Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Динамика распространенности умственной отсталости и органических психических расстройств среди жителей Брянской области, родившихся после аварии на ЧАЭС

На правах рукописи

005054663

МУРАВЬЕВ Александр Ильич

ДИНАМИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ И ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ, РОДИВШИХСЯ ПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧАЭС.

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва 2012

005054663

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Михайловна Официальные оппоненты:

Казаковцев Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», руководитель отдела судебно-психиатрической профилактики.

Сухотина Нина Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отделения клинико-психологических проблем нарушений психического развития.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится <с£?> Н 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского» по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно познакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского»

Автореферат разослан «__»_ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Радиационные антропогенные катастрофы, к числу которых принадлежит и авария на Чернобыльской атомной станции отличаются как структурой стресса, так и особенностями и масштабностью ответа на него и занимают совершенно особое место в психиатрии катастроф.

Радиационные катастрофы, а также инциденты, в той или иной степени связанные с радиационным фактором, случаются в мире все чаще: Уральская, Уиндскейл, Три Майл Айленд, Гайана и самая крупная - авария на Чернобыльской атомной станции. К этой группе радиационных инцидентов относится и произошедшая в 2011 г. авария на АЭС Фукусима в Японии.

Оценка психиатрических последствий аварии - сложная проблема из-за специфических трудностей диагностики, связанных с полифакторностью стресса, а также сложностью патогенетического воздействия радиационного фактора, длительно остающегося в среде. В клинической картине болезней пострадавших присутствуют как симптомы экзогенно-органического, так и невротического, психогенного регистров. Одним из достоверных психиатрических эффектов, выявленных в результате катамнестического обследования выживших после радиационного облучения в результате взрыва атомной бомбы (Otake М., Schul! W.J., 1983), оказалось наличие у детей, находившихся в период взрыва in utero, микроцефалии и задержек умственного развития.

Однако, взрыв атомной бомбы и радиационная авария отличаются как по величине, так и структуре полученного облучения и перенос результатов из одной ситуации на другую невозможен. Ряд авторов рекомендуют искать причины психических расстройств у облученных внутриутробно в неблагоприятных социо-демографических факторах (Ульянова О.С. с соавт.,1995; Игумнов С.Н., 2000).

Наиболее серьезные исследования были проведены Н. К.Сухотиной с соавт. (2001), которые свидетельствовали, что наиболее пострадали дети, находившиеся к моменту аварии в периоде позднего цереброгенеза. Н.К. Сухотина и Л.А. Ермолина, проанализировав нервно-психическую патологию среди выборочных групп детей, облученных внутриутробно и в постнатальном периоде, пришли к выводу, что в обеих группах были выявлены признаки общего и парциального психического недоразвития, легкие формы задержек умственного развития а также пограничные проявления этиологически неустановленных форм экзогенно-органического поражения.

По мнению ряда ученых (А.Н. Нягу, Н.А. Прилипко, И.Н. Козлова и др.), проблема изучения особенностей психического развития детей, подвергшихся воздействию радионуклидов на разных стадиях гестации в результате аварии на ЧАЭС, является весьма актуальной. На определенном этапе поставарийной ситуации Всемирной Организацией Здравоохранения была предпринята попытка обследования всех детей, родившихся в первый год после аварии, однако проект ВОЗ так и не был закончен.

Таким образом, проблема повреждения психического здоровья лиц, родившихся после аварии на ЧАЭС, остается до настоящего времени актуальной, особенно для областей, получивших в результате аварии значительное загрязнение. В России наиболее загрязненной оказалась Брянская область.

До настоящего времени не был проведен анализ невыборочных, эпидемиологических данных о психическом здоровье детей, подвергшихся облучению внутриутробно или в первые годы жизни.

Поскольку после аварии на ЧАЭС прошло уже более 25 лет, в настоящее время возможно проследить распространенность умственной отсталости у детей, родившихся и непосредственно после аварии, и через различные сроки после нее. Результаты такого исследования важны в теоретическом плане, поскольку позволяют получить дополнительные

данные о возможном влиянии различных экопатогенных (в том числе и радиационных) факторов. Изучение контингентов страдающих умственной отсталостью имеет большое практическое значение, поскольку их увеличение оказывает влияние в дальнейшем на формирование демографических показателей, трудовых ресурсов и призывного контингента.

Цель исследования: проанализировать динамику распространённости умственной отсталости (Р70-Р79) и органических психических расстройств (Р06-Р07) среди детей и подростков - жителей Брянской области, родившихся после аварии на ЧАЭС с 1987 г. по 2008 г.г., и разработать рекомендации по их медико-социальной адаптации. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ данных о зарегистрированных больных (общую заболеваемость) умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами детей и подростков в радиационно загрязненных и чистых районах Брянской области после аварии на ЧАЭС.

2. Проанализировать амбулаторные карты детских и подростковых психиатрических кабинетов центральных районных больниц Новозыбковского (загрязненного) и Жуковского (чистого) районов для уточнения показателей распространённости умственной отсталости и органических психических расстройств среди детей и подростков -жителей Брянской области, родившихся с 1987 по 2008 г. г.

3. Проанализировать вероятностные факторы, влияющие на распространенность умственной отсталости и органических психических расстройств среди детей и подростков, родившихся с 1987 по 2008 г.г., в радиационно загрязненном (Новозыбковском) районе.

4. Разработать принципы системы реабилитации и адаптации больных умственной отсталостью и органическими психическими

расстройствами, родившихся после радиационной аварии, с учетом условий Брянской области.

Материал и методы исследования.

- статистические данные, содержащиеся в отчетных формах за 1991 — 2008 годы: № 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ)», № 36 «Сведения о контингентах психически больных», № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами», № 37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями»;

- медицинские карты амбулаторного больного № 025/У - 04 пациентов с умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами, родившихся с 1987 по 2008 г.г., состоящих под наблюдением в психоневрологических кабинетах Новозыбковской и Жуковской центральных районных больниц.

Из них:

- 518 карт больных указанными нозологиями — жителей Новозыбковского района;

- 253 карты больных указанными нозологиями - жителей Жуковского района.

Принцип исключения. Из исследования исключены больные органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга, вирусом иммунодефицита человека, нейросифилисом и другими вирусными и бактериальными инфекциями.

Все районы Брянской области, согласно Постановления Правительства РФ № 1582 от 18.12.1997, разделены на радиационно чистые, т.е не загрязненные после аварии на ЧАЭС (22 района и г. Брянск), и радиационно загрязненные (8 районов) с уровнями загрязнения на почве от 5 до 15 ки/км2. Для анализа были выбраны два района: Жуковский - радиационно чистый и Новозыбковский (включая г. Новозыбков) - один из самых загрязнённых

районов, с уровнем загрязнения более 15 ки/км2, средневзвешенная плотность радиоактивного загрязнения цезием-137 (по состоянию на 01 января 2008 года) 13,2, имеющий 10 зон отселения. В обоих районах имеются центральные районные больницы с психиатрическим взрослым и детским кабинетами, которые работали все годы после аварии. Жуковский район в большинстве радио-гигиенических исследований выбирается как район, не пострадавший после аварии. Учитывая благоприятную экологическую обстановку в районе, там были построены поселки для переселенных лиц, которые частично заселены выехавшими из зоны отселения, частично -русскими мигрантами из других стран СНГ.

Для статистической обработки полученных материалов использовались:

- абсолютные значения, интенсивные (заболеваемости первичная и общая) и экстенсивные (структуры по полу, возрасту, диагнозам) показатели;

- для выявления связей рассчитывались коэффициенты корреляции по методу Спирмена (Реброва О.Ю., 2006);

- для сравнения интенсивных показателей использовался t-тест для независимых групп (тест Стыодента).

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакетов прикладных программ STATISTIC A SnfnSoft Inc. 6.0 и SPSS 12.0.

Интенсивные показатели, рассчитывались на 1000 человек среднегодового населения соответствующего пола и возраста. При расчете показателей за 1991-2001 годы были учтены результаты переписи населения 2002 года.

Клиническая систематика изучаемых психопатологических состояний проводилась согласно международной классификации 10 пересмотра (МКБ-10).

Научная новизна исследования. Впервые проанализирована динамика показателей заболеваемости умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами среди детей и подростков, состоящих под наблюдением психиатрической службы в Брянской области в целом и в

2. Jan. ЯП. 7

загрязненных и чистых районах, на протяжении поставарийного периода с 1987 по 2003 г.г.

Полученные данные об увеличении заболеваемости умственной отсталостью были подтверждены анализом всех историй болезни детей и подростков с исследуемой патологией, проживающих в чистом и радиационно загрязненном районах Брянской области, родившихся после аварии на ЧАЭС.

Изучение факторов, ассоциированных с формированием умственной отсталости, позволило подтвердить гипотезу о многофакторном патогенезе умственной отсталости и органических психических расстройств у больных, родившихся после радиационной аварии. Статистически значимыми оказались факторы радиационного облучения, полученного внутриутробно и постнатально, и алкоголизм родителей. Проведенное исследование является значимым для прогнозирования последствий для психического здоровья после возможных радиационных аварий и катастроф.

Практическая значимость работы: Проведенное исследование заболеваемости умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами и факторов, влияющих на формирование данной патологии, позволило разработать и реализовать систему реабилитации больных умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами на территориях, пострадавших от аварии, и области в целом.

Система включает несколько направлений:

- медико-гигиеническое;

-специализированное — медицинское;

- психологическое;

- социально - педагогическое.

Система реабилитации позволяет минимизировать биологические (радиационные) влияния и сохранить остаточные способности, усвоение новых навыков и адаптацию пациентов в среде при постоянной помощи со стороны специализированной службы. Такая реабилитационная помощь помогает вернуть в социальную среду значительное количество пациентов,

что благотворно сказывается на качестве жизни не только самих пациентов, но и их окружения. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели распространенности умственной отсталости и органических психических расстройств среди детей и подростков, проживающих на загрязненных территориях, выше, чем среди аналогичного населения, проживающего в радиационно чистых районах.

2. Родившиеся после аварии на ЧАЭС в районах, пострадавших от катастрофы, страдают умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами значительно чаще, чем родившиеся на чистых территориях.

3. Формирование умственной отсталости и органических психических расстройств у детей и подростков, родившихся после радиационной аварии, имеет сложный полиморфный генез, в котором на разных этапах поставарийной ситуации превалируют либо экопатогенные (радиационные), либо наследственно - интоксикационные факторы.

4. Система реабилитации больных умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами, родившихся после радиационных аварий, включает не только медицинские и социально - педагогические звенья, но и систему мер, направленных на снижение дозовых нагрузок.

Апробация результатов диссертации: результаты исследования и основные положения доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Медико-психологическая реабилитация граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварий и катастроф: концептуальные подходы» (12 ноября 2008 г., г. Гомель); семинаре по вопросам выявления и реабилитации больных олигофренией и органическими психическими расстройствами (09 -10 октября 2009 г., г. Брянск); международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения - 2010» (15-16 апреля 2010 г., г.

Гомель); международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения - 2012» (19-20 апреля 2012 г., г. Гомель).

Результаты диссертационного исследования изложены в 5 печатных работах.

Структура работы. Диссертационная работа состоит из

введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы состоит из 116 источников. Диссертация содержит 12 таблиц и 32 рисунка. Объем работы - 114 страниц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ показателей общей заболеваемости умственной отсталостью (УО) выявил, что за период с 1991 по 2008 г.г. рост контингента больных УО в Новозыбковском и других загрязненных районах в сумме значительно превышал рост контингентов в Жуковском и других чистых районах.

Показатель общей заболеваемости УО детей в Новозыбковском районе за этот период увеличился в 3,8 раза (рис. 1).

30,0

0,0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 199S 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 А Жуковка —Ж— Новозыбков

......

Рисунок I. Зарегистрировано больных УО в возрасте 0-14 пет в Новозыбковском и Жуковском районах (на 1000 человек населения соответствующего возраста)

Обращает внимание резкий подъём показателя в Новозыбковском районе, начиная с 1999 г. (в 1999 г. произошел переход с МКБ-9 на МКБ-10). Менее выраженный подъём в этот же период наблюдается в загрязнённых районах в целом.

Начиная с 1995-1996 г.г., показатели в Новозыбковском районе резко увеличиваются. В эти годы больным УО, родившимся после аварии в 1987 -1988 годах, было 8-9 лет, что является возрастом начала обучения в школе и интенсивного выявления этой патологии. Показатели общей заболеваемости УО в Новозыбкове стабильно превышают уровни заболеваемости по остальным территориям и увеличиваются до 2001 г., после чего появляется тенденция к медленному снижению.

Несколько другая динамика показателей в Жуковском районе, которые значимо ниже, чем в загрязненных районах и Новозыбкове, но в 2002 г. делают резкий скачок, приближаясь к показателям Новозыбкова, а затем возвращаются на прежний уровень. Объяснения такой динамике не удается найти в изменении условий жизни, динамике экологических показателей или уровня стресса, можно было только предположить какую-то статистическую ошибку.

Общая заболеваемость УО подростков в Новозыбковском районе и в целом по загрязненным районам в основном выше, чем по другим территориям.

В Новозыбковском районе обнаруживается подъём уровней в 1996 -1999 годах (рис.2). По Жуковскому и суммарно по чистым районам, а также по области в целом преобладает тенденция к стабилизации на более низких уровнях. Выраженное увеличение показателя наблюдается в 2003 г., когда родившимся в 1987 г. исполнилось 16 лет и они были выявлены во время приписки в военкоматах. По загрязнённым районам показатели также в целом значимо выше, чем по другим территориям.

3. Ък. 51S7

11

Жуковка —з;—Нояозыбков

Рисунок 2. Зарегистрировано больных У О в возрасте 15-17 лет в Новозыбковском и Жуковском районах (на 1000 населения соответствующего возраста)

Анализ разных возрастных групп показывает, что увеличение контингента больных УО происходило в те годы, когда было наиболее вероятное выявление больных, родившихся в 1987 г., после аварии. Наиболее стабильно больные выявляются в начале школьного возраста, во время приписки в военкомате, когда все мальчики определенного возраста проходят специализированное обследование.

Можно предположить, что на распространенность УО в загрязненных районах могут влиять общие средовые факторы, к которым относятся радиационное загрязнение местности и сложная социально - психологическая обстановка.

Для более углублённого анализа из действующих картотек и архивов были выбраны все истории болезни пациентов с УО и органическими психическими расстройствами (ОПР), родившихся с 1987 по 2003 г.г.. Детям, родившимся позднее, на момент обследования еще не мог быть установлен диагноз.

Данных за 1986 г. в архивах не сохранилось, к тому же большая часть детей, которые могли получить облучение внутриутробно, родилась именно в 1987 г.

Всего было изучено 518 историй болезни в Новозыбковском районе и 253 в Жуковском.

На обеих территориях по всем диагностическим группам выявлено существенное преобладание больных мужского пола. В структуре проанализированных групп преобладает УО.

Характер распределения больных в зависимости от года рождения на обеих территориях схож: вначале происходит увеличение числа больных, затем - снижение. В Новозыбковском районе наибольшее количество больных выявлено среди родившихся в 1987-1991 г.г. (рис.3), а в Жуковском-в 1988-1990 г.г. (рис. 4).

108642-

■

I 1

I II!.«

1 987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Рисунок 3. Новозыбковский район. Распределение больных по году рождения (в %)

і I Il al

і | 11 1 1 « і « і « - ■

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Рисунок 4. Жуковский район. Распределение больных по году рождения (в %)

Характер распределения по возрасту обращения к психиатру на обеих территориях аналогичен общей тенденции по стране: пики обращений приходятся на возрастные группы: 3 года (возраст определения в детский сад) и 7-8 лет (начало обучения в школе), а также возраст приписки в военкомате (рис.5, 6). Различия между территориями выражаются только в уровнях: в Жуковском районе существенно менее выражен пик в возрастной группе 3 года и выше удельный вес выявлений в предпризывных возрастах. Возможно, это свидетельствует о более пристальном внимании к раннему выявлению патологии в Новозыбковском районе.

н н к \п-

в л ,1. . н н ь н її. ... ■ і

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Рисунок 5. Иовозыбкоеский район. Распределение больных по возрасту обращения (в %).

о....................

1 2 3 4 5 6 7 8 Э 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Рисунок 6. Жуковский район. Распределение больных по возрасту обращения (в %).

Другая картина выявляется при расчете интенсивных показателей. Показатели объединенной группы УО и ОГТР в Новозыбковском районе среди родившихся в 1987 - 2000 г.г. заметно превышают показатели в

1 . 8 і І 1 П 11 П и 1 ,.

Жуковском районе. Основная тенденция - постепенное нестабильное снижение и сближение уровней распространенности. Если среди родившихся в 1987 г. в Новозыбковском районе показатель составлял 51,9 (на 1 ООО населения соответствующего возраста), а в Жуковском - 24,6, то среди родившихся в 1994 г. - 40,4 и 38,1 соответственно. К 1998 г. рождения разрыв в показателях возрастает: Новозыбков - 53,6, Жуковка - 12,6 на 1000 человек населения соответствующего возраста, а среди родившихся в 2001 -2002 гг. уровни совпадают, после чего вновь расходятся, при этом наблюдается превышение показателей в Жуковском районе.

Достоверность различий (по методу Стьюдента) показателей заболеваемости УО и ОПР в Новозыбковском и Жуковском районах подтверждается в группах больных 1987, 1991 и 1998 гг. рождения (соответственно через 1 год, 5 лет , 12 лет после аварии).

Анализ интенсивных показателей распространенности отдельно УО обнаружил схожие тенденции (рис.7).

—•—Новозыбков -о—Жуковка

Рисунок 7. Распространённость УО и ОПР в зависимости от года рождения (на 1000 человек соответствующего населения)

Наибольшие показатели в обоих районах наблюдаются среди родившихся в 1988 г. Следующий подъём в Новозыбковском районе - среди родившихся в 1998 г. (через 12 лет после аварии), а в Жуковском - в 1994 и в 2000 гг. (8 лет и 14 лет после аварии соответственно). Достоверность

различий подтверждается среди групп больных рождения 1991, 1998 и 2000 г.г. (через 5, 12 и 14 лет после аварии).

Анализ факторов, гипотетически влияющих на возникновение и учащение УО и ОПР, был проведен по трем позициям:

- влияние радиационной составляющей;

- влияние стрессовой составляющей;

- влияние хронической алкогольной интоксикации.

Радиационная составляющая была представлена ежегодной средней накопленной эффективной дозой облучения (СГЭД). Данные о СГЭД получены из Санкт-Петербургского НИИ радиационной гигиены.

Основным дозообразуюшим радиоактивным элементом в момент аварии и некоторое время после был йод, который, как мы уже говорили выше, представлял опасность для беременных и плода. Внешнее облучение происходило за счет гамма и бета излучения, которые для населения были относительно низкими. В дальнейшем все поставарийные годы существовала вероятность внутреннего облучения за счет поступления долгоживущих радионуклидов (преимущественно цезия) с пищей и водой. Таким образом, на различных этапах поставарийной ситуации жители, особенно дети, могли подвергнуться различному по своему составу и интенсивности радиационному воздействию, которое может быть выражено в ежегодной средней эффективной накопленной дозе облучения (табл. 1).

Таблица 1 - Результаты корреляционного анализа Новозыбковский район

Переменная 1 Переменная 2 Спирмен Я Кол-во пар Р 1

Количество детей с УО и ОПР СГЭД 0,88 9 0,002 4,99

Количество детей с УО СГЭД 0,95 9 0,000 7,69

Одновременно была проанализирована возможная зависимость между распространенностью УО и показателями распространенности

алкоголизма и алкогольных психозов. Использование метода Спирмена позволило установить, что существует сильная корреляционная связь (Я>=0,25) между общей заболеваемостью УО детей и показателями общей и первичной заболеваемости алкогольными психозами (0,90 и 0,89). Т.е., чем больше в населении больных алкогольными психозами, тем выше будет уровень УО (табл.2).

Таблица 2- Результаты корреляционного анализа Брянская область

Переменная 1 Переменная 2 Коэф. корр. Кол-во пар Р

Общая заболеваемость УО подростков Общая заболеваемость алкогольными психозами 0,59 25 0,002

Общая заболеваемость УО подростков Первичная заболеваемость алкогольными психозами 0,56 25 0,004

Общая заболеваемость УО детей Общая заболеваемость алкогольными психозами 0,90 25 0,000

Общая заболеваемость УО детей Первичная заболеваемость алкогольными психозами 0,89 25 0,000

Однако это не значит, что другие средовые факторы не влияют на исследуемый параметр - увеличение заболеваемости УО. Доказательством существующей связи между УО и ОПР у детей и радиационным фактором является подъем показателя среди родившихся в 1987 г., а также выраженное увеличение контингентов в 1994 г., когда дети этого года рождения проходили специальное обследование.

Исследуя факторы, влияющие на динамику УО, нельзя забывать и о хроническом многолетнем стрессе, которому подвергается население пострадавших территорий. Это не только психологический стресс, связанный с особым восприятием радиационного воздействия. Это также стресс изменившихся социально-экономических условий, переселения, изменения образа жизни и питания и многое другое.

Однако негативные стрессовые воздействия способствуют формированию невротических расстройств и ассоциированных с ними нерезко выраженных нарушений развития (Сухотина Н.К., 2002), но не различных степеней УО.

Результатом проведенного анализа является гипотеза, что УО и ОПР, развившиеся у детей, родившихся после аварии на ЧАЭС, имеют многофакторный генез. На определенном этапе (непосредственно после аварии) радиационный фактор мог играть этиологическую роль. На более поздних этапах большую роль приобретает интоксикационно-наследственный фактор в виде хронического алкоголизма родителей. Стрессовый фактор является модифицирующим влиянием при формировании данной нозологии.

Накопление среди контингента психически больных Брянской области УО и ОПР определило необходимость создания многопрофильной системы реабилитации таких больных.

Система включает несколько направлений:

- медицинское (в том числе медико-гигиеническое);

- психологическое;

- социально - педагогическое.

Медико-гигиеническое направление является уникальным и развивается только после радиационных аварий. Оно включает в себя мероприятия, направленные на снижение дозовых нагрузок на радиационно загрязненных территориях. Эта работа осуществляется постоянно, начиная с 1986 г., и включает мероприятия, которые позволяли бы производить чистую продукцию.

Все медико-гигиенические мероприятия (по данным Санкт-Петербургского НИИ радиационной гигиены) позволили снизить средние накопленные (с 1986 по 2001 г.г.) эффективные дозы облучения для лиц, находившихся на момент аварии в возрасте до 1года, - до 53 мЗв , а для лиц 17 лет и старше (на момент аварии) - до 28 мЗв.

Начиная с 90-х годов, была разработана программа оздоровления детей в рамках программы «Дети Чернобыля», согласно которой все дети из загрязненных районов на 2 - 3 месяца в году вывозились в чистые районы страны или за рубеж. Это позволяло еще больше уменьшить радиационную нагрузку на организм детей.

Постепенно направление детей на отдых стало более целенаправленным. Так в 2001 - 2002 г.г. было организовано направление детей из коррекционных классов школы в г. Новозыбкове в школу для детей с нервно-психическими расстройствами в г. Зеленоград. Там дети, страдающие легкой УО и ОПР, получали новые методы лечения, способствующие оживлению их возможностей, психотерапевтические занятия, культгерапию с посещением музеев Москвы. Таким образом прошли оздоровление более 150 больных детей легкими формами УО и ОПР из г. Новозыбкова, что способствовало расширению их кругозора, увеличению объема знаний и лучшей дальнейшей компенсации в домашней и школьной среде. Катамнестическое наблюдение показало, что более 40% детей, проходивших такое оздоровление, в дальнейшем получили среднее образование.

Собственно медицинское направление реабилитации включает введение диспансеризации для всех групп населения, проживающего в районах с загрязнением более 15 ки/км2. Диспансеризация касалась как родившихся детей, так и будущих родителей.

Медицинская часть программы реабилитации предполагает постоянное наблюдение специалистами психиатрами по месту жительства. Первые комиссионные осмотры детей проводятся по показаниям в детских садах, затем при поступлении в школу. В загрязненных районах имеются ставки дефектологов, которые особенно внимательно относятся к выявлению УО и различных задержек развития.

При легких и средних степенях УО эффективными оказались реабилитационные программы, направленные на преодоление социальной

депривации, развитие памяти, воображения и речи, развитие сенсорной сферы. При этом используются психотерапевтические и

нейропсихологические методы коррекции нарушений высших психических функций.

Для более углубленного обследования детей с задержками умственного развития и ОПР в области существует 60 детских коек в психиатрических больницах, которые осуществляют лечение и решают экспертные вопросы. Кроме того, имеется детский дневной стационар на 40 мест.

Терапевтическая тактика в амбулаторных и в стационарных учреждениях строится с учетом многофакторной обусловленности психических расстройств, включающей биологическую, психогенную и социогенную составляющие.

Психолого-медико-педагогические комиссии, как часть системы специализированной помощи больным детям и подросткам с психическими расстройствами, являются важным звеном в реабилитации детей и подростков. Комиссия не только выносит решение о степени психических нарушений, но и определяет форму дальнейшей реабилитации. Так комиссия может вынести решение о необходимости направления ребенка или подростка во вспомогательную школу, корр,екционные классы общеобразовательных школ или интернат при Брянском областном Центре социально-психологической и педагогической помощи (который был организован в 1991 г.). Данный Центр является головным учреждением по оказанию индивидуальной и социальной психологической помощи.

Социально-психологическая служба представлена в Центре социальными педагогами, воспитателями, психологами, дефектологами, психиатрами. Для проведения реабилитационной работы Центр имеет интернат на 40 мест. Специалистами Центра разработаны психодиагностическая и психокоррекционная программы.

Центр является координатором психолого-образовательной деятельности всех других аналогичных учреждений области.

Важным звеном в реабилитационном процессе является Центр Юнеско-Чернобыль, расположенный в пос. Никольская Слобода Жуковского района. Задачами этого Центра является работа с детьми и их родителями, с подростками, с семьей в целом.

Центр был ориентирован на переселенцев и их детей, выехавших из зоны загрязнения.

При этом там оказывают помощь и здоровым детям, и имеющим те или иные психические отклонения. В Центре консультируют психотерапевты, дефектологи и психологи, имеется раздел развивающих игр.

По аналогии с двумя ведущими Центрами социально-психологической помощи подобные учреждения созданы в других «чистых» и загрязненных районах Брянской области и в каждом из них существуют программы работы с детьми, страдающими УО.

Одним из важнейших достижений является введение должности социального педагога - таковых должностей около 600, которые работают непосредственно с детьми, семьями, школами, общественностью. Местами их работы являются школы, интернаты, медико-педагогические комиссии, центры социально-психологической помощи. Подготовка социальных педагогов осуществляется Брянским государственным педагогическим Университетом.

Работа социального педагога является важным звеном в реабилитации пациентов, страдающих УО. Особенно это важно в тех случаях, когда клинически речь идет о легких степенях УО, которые преобладают среди исследованного контингента. Во вспомогательных школах, где имеются социальные педагоги, более 47 % пациентов получают навыки социальной жизни и в дальнейшем адаптируются в обществе на различных уровнях.

Таким образом, реабилитационные программы, направленные на адаптацию больных УО, на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, являются в определенной степени уникальными, определяются спецификой радиационного фактора. Они включают как общебиологические, медицинские воздействия, так и психолого - педагогические и социальные меры, направленные на сохранение остаточных способностей, усвоение новых навыков и адаптацию пациентов в среде при постоянной помощи со стороны специализированной службы. Такая реабилитационная и реадаптационная помощь способствует адаптации в социальной среде до 40% пациентов, что благотворно сказывается на качестве жизни не только самих пациентов, но и их окружения.

Выводы

1. Население радиационно чистых и радиационно загрязненных районов Брянской области значимо различается по показателям заболеваемости УО и ОПР (р<0,05). Эти факты подтверждают наличие определенных, схожих закономерностей в формировании психических расстройств в загрязненных районах.

2. В 1991 г. показатель общей заболеваемости УО был примерно одинаков и в области в целом, и в загрязненных районах, и в Новозыбкове. Начиная с 1995 - 1996 г.г., показатели в Новозыбковском районе резко увеличиваются, что может быть связано с выявлением больных, родившихся в 1987 - 1988 г.г. (возраст 8 - 9 лет), что является возрастом начала обучения в школе и интенсивного выявления этой патологии.

3. Контингент детей, больных УО, в радиационно загрязненном Новозыбковском районе за период с 1991 по 2008 г.г. увеличился в 3,8 раза. На остальных территориях выявлен достоверно меньший рост показателей (р<0,05).

4. Показатели распространённости объединенной нозологической группы (УО + ОПР) среди родившихся в 1987 - 2000 г.г. в Новозыбковском районе заметно превышают показатели в Жуковском районе.

Достоверность различий показателей подтверждается в группах больных 1987, 1991 и 1998 г.г. рождения (соответственно через 1 год, 5 лет и 12 лет после аварии).

5. Начиная с 2001 г., уровни общей заболеваемости УО среди населения Новозыбкова и загрязненных районов обнаруживают тенденцию к стабилизации. Эта же тенденция прослеживается в чистых районах.

6. УО и ОПР, развившиеся у детей, родившихся после аварии на ЧАЭС, имеют многофакторный генез. Радиационный фактор играет определенную роль на протяжении всего поставарийного периода, что подтверждается высоким уровнем корреляционных связей между средней годовой эффективной дозой, полученной жителями Новозыбковского района, и количеством детей с УО, и ОПР, родившихся в соответствующем году (R=0,88 при р=0,002). Причем связь дозы с количеством детей с УО является более сильной: R=0,95 при р=0,000.

7. На более поздних этапах большую роль приобретает интоксикационно - наследственный фактор в виде хронического алкоголизма родителей (R=0,56-0,90 при р=0,004-0,ООО). Стрессовый фактор является модифицирующим влиянием при формировании данной нозологии.

8. Реабилитационные программы, направленные на адаптацию больных УО на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, являются в определенной степени уникальными и определяются спецификой радиационного фактора. Они включают как радиационно-гигиенические воздействия, направленные на снижение дозовой нагрузки, медицинские воздействия, так и психолого-педагогические и социальные меры, направленные на сохранение остаточных способностей, усвоение новых навыков и адаптацию пациентов в среде при постоянной помощи со стороны специализированной службы.

Список публикаций соискателя по теме диссертации: 1. Муравьев А.И. Распространенность умственной отсталости и органических заболеваний ЦНС среди жителей Брянской области,

родившихся после аварии на ЧАЭС / Г.М. Румянцева, А.И. Муравьев, Т.М. Левина, О.В. Сидорюк //Н.-практ. ж. Радиационная гигиена.-т.З, №2.-2010.- С.24-32.

2. Муравьев А.И. Особенности психологической реабилитации населения, пострадавшего от антропогенного загрязнения /Г.М. Румянцева, А.И. Муравьев //Российский психиатрический журнал, № 4.-2012,- С.14-18.

3. Муравьев А.И. Сравнительный анализ распространенности умственной отсталости среди жителей радиационно загрязнённых и «чистых» районов Брянской области /Г.М. Румянцева, Т.М. Левина, А.И. Муравьев//Ж. "Медико-биологические проблемы жизнедеятельности" Беларусь, 1 (3), С. 104-113.

4. Муравьев А.И. Изменение структуры психических расстройств у населения, пострадавшего от экологической катастрофы /Г.М. Румянцева, Т.М. Левина, А.И. Муравьев //Городская научно-практическая конференция к 140-летию СПБ ГУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова» «Современные подходы к оказанию психиатрической помощи».-Санкт-Петербург,- 2010,- С. 139-141.

5. Муравьев А.И. Особенности реабилитации психически больных на территориях, пострадавших от антропогенного загрязнения /Г.М. Румянцева, А.И. Муравьев, Т.М. Левина, Т.Н. Соколова // Новые технологии организации психиатрической помощи. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 1000-летию единения мордовского народа с народами Российского государства.- Саранск - 2012. -С. 108-113.

Подписано к печати 10. 10. 2012 г. Формат 60x84 i/k,. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 5187.

Отпечатано в ГУП «Брянское областное полиграфическое объединение» 241019, г. Брянск, пр-т Ст. Димитрова, 40

Тел. (4832) 41-46-48, факс (4832) 41-46-64 E-mail: brobltip@online.debryansk.ru; brobltip@rambler.ru

Актуальность исследования.

Психическое здоровье населения определяется множеством факторов, которые в широком смысле могут быть разделены на факторы окружающей среды и адаптивные возможности человеческого организма.

Без постоянного контакта с окружающей средой не може т быть разви тия человека и человечества в целом, не будут созданы новые технологии, не будет достигнуто улучшение качества жизни. Однако, создавая новые технологии, человек все чаще теряет над иими контроль. В таких случаях возникают т.н. техногенные аварии, т.е. экстремальные ситуации, созданные руками или при участии человека. Плохо прогнозируемые, неожидаемые, такие катастрофы наносят огромный вред здоровью человека вообще, и психическому здоровью особенно. Изучение медицинских последствий одной из крупнейших радиационных аварий - катастрофы па Чернобыльской атомной станции явилось основой для выделения экологической психиатрии как самостоятельного направления.

Радиационные антропогенные катастрофы, отличающиеся как структурой стресса, так и особенностями и масштабностью ответа на него, занимают совершенно особое место. Они нередко оставляют в окружающей среде загрязнения, которые на длительное время изменяют экологическую среду и взаимоотношения в системе «человек-природа».

Радиационные катастрофы, а также инциденты, в той или иной степени связанные с радиационным фактором, случаются в мире все чаще: Уральская, Уиндскейл, Три Майл Айленд, Гайана и самая крупная - авария на Чернобыльской атомной станции. К этой группе радиационных инцидентов относится и произошедшая в 2011 г. авария на АЭС Фукусима в Японии. Радиационные катастрофы влекут за собой, кроме физических и биологических изменений в окружающей среде и нарушений соматического здоровья пострадавших, значительные психологические последствия.

Изменения психического здоровья в этих случаях могут быть обусловлены как воздействием комплекса физических и химических факторов аварии, так и психологическим стрессом. Поскольку преодоление последствий радиационных катастроф требует значительных материальных затрат, существенно затронутыми оказываются сферы экономики, политики, жизни общества в целом.

Оценка психиатрических последствий аварии - сложная проблема из-за специфических трудностей диагностики, связанных с полифакторностыо стресса, а также неопределенным количеством радиационного фактора в окружающей среде. В клинической картине болезней пострадавших присутствуют как симптомы экзогеппо-органического, так и невротического, психогенного регистров.

Авария на ЧАЭС была наиболее тяжелой в атомной промышленности, как отмечалось в международных отчетах, выпадение радионуклидов в результате аварийного выброса было зафиксировано на всей территории северного полушария.

Исходя из опыта изучения предыдущих атомных взрывов в Хиросима и Нагасаки (Otalce ML, Schull W.J., 1983), группу наибольшего риска представляли дети, матери которых находились в зоне экологического бедствия на различных сроках беременности, поскольку эмбрион и плод наиболее чувствительны как к патогенным влияниям внешней среды, так и к психофизиологическим факторам, обусловленным биологическим и психологическим дистрессом матери.

Одним из достоверных психиатрических эффектов, выявленных в результате катампестического обследования выживших после радиационного облучения в результате взрыва атомной бомбы, оказалось наличие у детей, находившихся в период взрыва in utero, микроцефалии и задержек умственного развития. Однако, взрыв атомной бомбы и радиационная авария отличаются как по величине, гак и структуре полученного облучения и перенос результатов из одной ситуации на другую невозможен. По мнению

Ю.С. Рябухина с соавт. (2002), до настоящего времени не выявлено фактов, подтверждающих исключительное воздействие радиации на развивающийся мозг. Ряд авторов рекомендуют искать причины психических расстройств, у облученных внутриутробно, в неблагоприятных социо-демографических факторах (Ульянова О.С. с соавт., 1995; Игумнов С.Н., 2000).

Наиболее серьезные исследования были проведены Н. К.Сухотиной с соавт. (2001), которые свидетельствовали, что наиболее иосфадали дети, находившиеся к моменту аварии в периоде позднего цереброгенеза. Н.К. Сухотина и JI.A. Ермолина, проанализировав нервно-психическую патологию среди выборочных групп детей, облученных внутриутробно и в постнатальном периоде, пришли к выводу, что в обеих группах были выявлены признаки общего и парциального психического недоразвития, легкие формы задержек умственного развития а также пограничные проявления этиологически неустановленных форм экзогенно-органического поражения. Пренатально облученные дети значительно чаще обнаруживали признаки общего и парциального психического недоразвития, а также пограничные проявления этиологически неустановленных форм экзогенно-органического поражения. Среди зачатых, выношенных и рожденных в послеаварийный период детей, подвергшихся внешнему и внутреннему облучению, авторы выявили рост пограничных форм экзогенно-органической патологии, и легких форм задержек умственного развития, обусловленных вредностями пре- и перинатального периодов.

По мнению ряда ученых (A.II. Пягу, H.A. Прилипко, H.H. Козлова и др.) проблема изучения особенностей психического развития детей, подвергшихся воздействию радионуклидов па разных стадиях гестации в результате аварии на ЧАЭС, является весьма актуальной. IIa определенном этапе поставарийной ситуации Всемирной Организацией Здравоохранения была предпринята попытка обследования всех детей, родившихся в первый год после аварии, однако проект ВОЗ так и не был закончен.

Психическое здоровье детей было затронуто и при других радиационных авариях (Алимханов Ж.А., 1995; Буторина U.E., 1996, 2002), причем речь шла прежде всего об увеличении органических психических расстройств, нарушений психического развития и умственной отсталости.

Таким образом, проблема повреждения психического здоровья лиц, родившихся после аварии на ЧАЭС, остается до настоящего времени актуальной, особенно для областей, получивших в результате аварии значительное загрязнение. В России наиболее загрязненной оказалась Брянская область. До настоящего времени не был проведен анализ иевыборочиых статистических данных о психическом здоровье детей, подвергшихся облучению внутриутробно или в первые годы жизни. Нередко результаты исследований оказываются противоречивыми из-за различий в методологии формирования выборок и технологии проведения исследований.

Поскольку после аварии на ЧАЭС прошло уже более 25 лет, в настоящее время возможно проследить распространенность различных форм психической патологии на протяжении длительного времени. Результаты такого исследования важны в теоретическом плане, поскольку позволяют провести анализ сплошного статистического обследования контингентов психически больных, родившихся после аварии, и факторов, гипотетически влияющих на патогенез этих расстройств. Еще большее практическое значение имеет динамическое изучение психических расстройств среди родившихся после аварии, поскольку психическая заболеваемость, выявленная в детстве (особенно умственная отсталость), оказывает влияние в дальнейшем па формирование демографических показателей, трудовых ресурсов и призывного контингента.

Цель исследования: проанализировать динамику распространённости умственной отсталости (F70-F79) и органических психических расстройств (F06-F07) среди детей и подростков - жителей

Брянской области, родившихся после аварии на ЧАЭС с 1987 г. по 2008 г.г., и разработать рекомендации по их медико-социальной адаптации.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ данных о зарегистрированных больных (общую заболеваемость) умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами детей и подростков в радиациоино загрязненных и чистых районах Брянской области после аварии на ЧАЭС.

2. Проанализировать амбулаторные карты детских и подростковых психиатрических кабинетов центральных районных больниц Новозыбковского (загрязненного) и Жуковского (чистого) районов для уточнения показателей распространённости умственной отсталости и органических психических расстройств среди детей и подростков -жителей Брянской области, родившихся с 1987 по 2008 г. г.

3. Проанализировать вероятностные факторы, влияющие на распространенность умственной отсталости и органических психических расстройств среди детей и подростков, родившихся с 1987 по 2008 г.г., в радиационно загрязненном (Новозыбковском) районе.

4. Разработать принципы системы реабилитации и адаптации больных умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами, родившихся после радиационной аварии, с учетом условий Брянской области.

Научная новизна исследования. Впервые проанализирована динамика показателей заболеваемости умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами среди детей и подростков, состоящих под наблюдением психиатрической службы в Брянской области в целом и в загрязненных и чистых районах, на протяжении поставарийного периода с 1987 по 2003 г.г.

Полученные данные об увеличении заболеваемости умственной отсталостью были подтверждены анализом всех историй болезни детей и подростков с исследуемой патологией, проживающих в чистом и радиационно загрязненном районах Брянской области, родившихся после аварии на ЧАЭС.

Изучение факторов, ассоциированных с формированием умственной отсталости, позволило подтвердить гипотезу о многофакторном патогенезе умственной отсталости и органических психических расстройств у больных, родившихся после радиационной аварии. Статистически значимыми оказались факторы радиационного облучения, полученного внутриутробно и постнатально, и алкоголизм родителей. Проведенное исследование является значимым для прогнозирования последствий для психического здоровья после возможных радиационных аварий и катастроф.

Практическая значимость работы: Проведенное исследование заболеваемости умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами и факторов, влияющих на формирование данной патологии, позволило разработать и реализовать систему реабилитации больных умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами па территориях, пострадавших от аварии, и области в целом.

Система включает несколько направлений:

- медико-гигиепичсское;

- специализированное - медицинское;

- психологическое;

- социально - педагогическое.

Система реабилитации позволяет минимизировать биологические (радиационные) влияния и сохранить остаточные способности, усвоение новых навыков и адаптацию пациентов в среде при постоянной помощи со стороны специализированной службы. Такая реабилитационная помощь помогает вернуть в социальную среду значительное количество пациентов, что благотворно сказывается па качестве жизни не только самих пациентов, но и их окружения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели распространенности умственной отсталости и органических психических расстройств среди детей и подростков, проживающих на загрязненных территориях, выше, чем среди аналогичного населения, проживающего в радиационно чистых районах.

2. Родившиеся после аварии на ЧАЭС в районах, пострадавших от катастрофы, страдают умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами значительно чаще, чем родившиеся на чистых территориях.

3. Формирование умственной отсталости и органических психических расстройств у детей и подростков, родившихся после радиационной аварии, имеет сложный полиморфный генез, в котором на разных этапах поставарийной ситуации превалируют либо экопатогенные (радиационные), либо наследственно - интоксикационные факторы.

4. Система реабилитации больных умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами, родившихся после радиационных аварий, включает не только медицинские и социально - педагогические звенья, но и систему мер, направленных на снижение дозовых нагрузок.

Выводы

1. Население радиационно чистых и радиационно загрязненных районов Брянской области значимо различается по показателям заболеваемости УО и ОПР (р<0,05). Эти факты подтверждают наличие определенных, схожих закономерностей в формировании психических расстройств в загрязненных районах.

2. В 1991 г. показатель общей заболеваемости У О был примерно одинаков и в области в целом, и в загрязненных районах, и в Новозыбкове. Начиная с 1995 - 1996 г.г., показатели в Новозыбковском районе резко увеличиваются, что может быть связано с выявлением больных, родившихся в 1987 - 1988 г.г. (возраст 8-9 лет), что связано первыми годами обучения в школе и интенсивного выявления этой патологии.

3. Контингент детей, больных УО, в радиационно загрязненном Новозыбковском районе за период с 1991 по 2008 г.г. увеличился в 3,8 раза. На остальных территориях выявлен достоверно меньший рост показателей (р<0,05).

4. Показатели распространённости объединенной нозологической группы (УО + ОПР) среди родившихся в 1987 - 2000 г.г. в Новозыбковском районе заметно превышают показатели в Жуковском районе. Достоверность различий показателей подтверждается в группах больных 1987, 1991 и 1998 г.г. рождения (соответственно через 1 год, 5 лет и 12 лет после аварии).

5. Начиная с 2001 г., уровни общей заболеваемости УО среди населения Новозыбкова и загрязненных районов обнаруживают тенденцию к стабилизации. Эта же тенденция прослеживается в чистых районах.

6. УО и ОПР, развившиеся у детей, родившихся после аварии на ЧАЭС, имеют многофакторный генез. Радиационный фактор играет определенную роль на протяжении всего поставарийного периода, что подтверждается высоким уровнем корреляционных связей между средней годовой эффективной дозой, полученной жителями Новозыбковского района, и количеством детей с УО, и ОПР, родившихся в соответствующем году (11=0,88 при р=0,002). Причем связь дозы с количеством детей с УО является более сильной: 11=0,95 при р=0,000.

7. На более поздних этапах большую роль приобретает интоксикационно - наследственный фактор в виде хронического алкоголизма родителей (Я=0,56-0,90 при р=0,004-0,ООО). Стрессовый фактор является модифицирующим влиянием при формировании данной нозологии.

8. Реабилитационные программы, направленные на адаптацию больных УО на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, являются в определенной степени уникальными и определяются спецификой радиационного фактора. Они включают как радиационно-гигиенические воздействия, направленные на снижение дозовой нагрузки, медицинские воздействия, так и психолого-педагогические и социальные меры, направленные на сохранение остаточных способностей, усвоение новых навыков и адаптацию пациентов в среде при постоянной помощи со стороны специализированной службы.

Заключение

Сравнительный анализ статистических данных распространенности психических расстройств среди населения Брянской области в целом и среди жителей «чистых» и загрязненных после аварии районов обнаружил резкое преобладание всех форм психических расстройств среди населения районов, пострадавших в результате аварии.

Общая заболеваемость в Брянской области за 18 лет после аварии равномерно увеличивалась с 19,8 на 1000 человек населения в 1991 г. до 25,6 в 2007 году.

В чистых районах увеличение происходило теми же темпами - с 18,5 на 1000 проживающего населения в 1991 г., до 24,6 на 1000 соответственно в 2008 г. Среднегодовые темпы прироста составили 1,1%.

В загрязненных районах с 1991 по 1996 год (в первое десятилетие после аварии на ЧАЭС) наблюдался значительный рост общей заболеваемости - на 45,4%. Среднегодовые темпы прироста составили 7,8%). Затем показатели стабилизируются на этом уровне с незначительной тенденцией к снижению.

Показатели общей заболеваемости всеми психическими расстройствами в Новозыбковском районе достоверно превышают показатели всех других районов и области в целом.

Общая заболеваемость психическими расстройствами в Новозыбкове была выше, чем в Жуковке в среднем на 14,3 %. Особенно значительный рост приходится на 1996 год, когда темпы прироста в Новозыбкове составили 19,7%, что превышает темпы прироста в Жуковке более чем в 2 раза.

Для целей настоящего исследования было важно выявить распространенность психических расстройств среди детского населения тех же районов.

Число зарегистрированных больных в возрасте 0-14 лет, начиная с 1991 г. (5 лет после аварии) по 2000 - 2001 г.г. (14-15 лет после аварии),

I I непрерывно растёт, причём наиболее интенсивный рост отмечается в Новозыбковском и в целом по загрязненным районам. После 2001 г. (через 15 лет после аварии) в Новозыбковском районе уровень учтённой болезненности практически стабилизируется с незначительной тенденцией к снижению. В целом по загрязнённым территориям наблюдается резкое снижение показателя. По «чистым» районам и области в целом с 2000 г. по 2006 г. идёт медленное снижение уровней с однократным подъёмом в 2007 г. В Жуковском районе рост показателей наблюдается до 2002 г., после чего идёт интенсивное снижение до уровня 1991 г.

Показатели учтённой болезненности подростков в

Новозыбковском и в загрязненных районах в целом подвержены значительным колебаниям. В Новозыбковском районе при общем превышении уровней по сравнению с другими территориями резкий подъём показателя произошёл в 1999 г. (лица, родившиеся в 1982 - 1984 гг.-до аварии) и ещё более высокий пик наблюдается в 2003 г. (год рождения 1986 - 1988 , после аварии). По загрязненным районам небольшой пик наблюдается в 2001 г. Такое разнонаправленное изменение показателей свидетельствует о влиянии комплекса средовых факторов, среди которых важное место принадлежит и радиационному воздействию.

Анализ показателей учтённой болезненности умственной отсталостью выявил, что на всем протяжении исследуемого периода контингент больных этой нозологией в загрязненных районах и Новозыбкове значимо превышал показатели «чистых» районов и Жуковки.

В Новозыбковском районе контингент больных умственной отсталостью в целом за исследуемый период увеличился в 2 раза. На остальных территориях выявлен небольшой рост показателей. Обращает внимание резкий подъём показателя в Новозыбковском районе, начиная с 1999 г. Менее выраженный подъём в этот же период наблюдается в загрязнённых районах.

Общая заболеваемость умственной отсталостью детей за этот же временной период претерпела изменения. В 1991 г. показатель умственной отсталости был примерно одинаков и в области в целом, и в загрязненных районах, и в Новозыбкове. Можно предположить, что в это время еще не были выявлены больные умственной отсталостью, родившиеся сразу после аварии. Первыми обнаруживают рост показатели умственной отсталостью среди детей в загрязненных районах в целом.

Начиная с 1995 - 1996 г.г., показатели в Новозыбковском районе резко увеличиваются. В эти годы больным умственной отсталостью, родившимся после аварии в 1987 - 1988 г.г., было 8-9 лет, что является возрастом начала обучения в школе и интенсивного выявления этой патологии. Показатели общей заболеваемости в Новозыбкове стабильно превышают уровни по остальным территориям и увеличиваются до 2001 г., после чего появляется тенденция к медленному снижению. По загрязнённым районам динамика показателей также обнаруживает рост до 2000 г. (уровни показателей ниже, чем в Новозыбкове, но выше, чем на остальных территориях), затем происходит медленное снижение.

Несколько другая динамика показателей в Жуковке, которые значимо ниже, чем в загрязненных районах и Новозыбкове, но в 2002 г. делают резкий скачок, приближаясь к показателям Повозыбкова, а затем возвращаются на прежний уровень. Объяснения такой динамике не удается найти в изменении условий жизни, динамике экологических показателей или уровня стресса, можно было только предположить какую-то статистическую ошибку.

Учтённая болезненность умственной отсталостью подростков в Новозыбковском районе и в целом по загрязненным районам в основном выше, чем по другим терри ториям.

В Новозыбковском районе обнаруживается подъём уровней в 1996-1999 г.г., когда пациентам, родившимся в 1987 г., еще не было 15 лет и они не входили в группу подростков. По Жуковскому и «чистым» районам, а также по области в целом преобладает тенденция к стабилизации па более низких уровнях. Выраженное увеличение контингента наблюдается в 2003 г., когда родившимся в 1987 г. исполнилось 16 лет и они были выявлены во время приписки в военкоматах. По загрязнённым районам показатели также в целом значимо выше, чем по другим территориям.

Таким образом, анализ статистических данных показывает, что население «чистых» и загрязненных районов Брянской области значимо различаются как по общей психической заболеваемости, так и по заболеваемости умственной отсталостью. Эти факты подтверждают наличие определенных, схожих закономерностей в формировании психических расстройств в загрязненных районах, которые были выявлены в более рапиих исследованиях (Сухотина Н.К., 2002).

Контингент больных умственной отсталостью в Новозыбковском районе за исследуемый период увеличился в 2 раза. Начальные показатели распространенности умственной отсталости 1991 г. были примерно одинаковы и в «чистых» и в загрязненных районах. Анализ разных возрастных групп показывает, что увеличение контингента происходило в те годы, когда было наиболее вероятное выявление больных, родившихся в 1987 г., после аварии. Наиболее стабильно больные выявляются в начале школьного обучения, во время приписки в военкомате, когда все мальчики определенного возраста проходят специализированное обследование.

Таким образом, анализ статистических данных позволяет предположить, что па распространенность умственной отсталости в загрязненных районах могут влиять общие средовые факторы, к которым относятся радиационное загрязнение местности и сложная социально-психологическая обстановка.

Данные отчётной статистики не могут ответить на наиболее существенный вопрос настоящего исследования: в какие годы после аварии наблюдалось увеличение числа детей, страдающих умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами, и различалось ли число больных, родившихся после аварии, в загрязненных и «чистых» районах. Контингенты включают больных всех возрастных групп, в них невозможно выделить пациентов, например, 1987 г. рождения, которые, возможно, могли подвергнуться внутриутробному облучению.

Для уточнения показателей были выбраны все истории болезни из действующих картотек и архивов по указанным выше болезненным формам за годы с 1987 по 2003. Детям, родившимся позднее, на момент обследования еще не мог быть установлен диагноз.

Данных за 1986 г. в архивах не сохранилось, к тому же большая часть детей, которые могли получить облучение внутриутробно, родилась именно в 1987 г.

Всего было выбрано и изучено 518 историй болезни в 11овозыбковском районе и 253 в Жуковском. Анализируемые показатели рассчитывались в процентах, а также на 1000 населения соответствующего возраста.

Был проведен анализ по году рождения, полу, диагностическим группам, возрасту выявления.

На обеих территориях по всем диагностическим группам выявлено существенное преобладание больных мужского пола. О схожем тендерном распределении больных олигофренией сообщалось и в других исследованиях (НягуА.И., Козлова И.А., Сухотина Н.К., 2002; Игумнов С.А, 2010).

В структуре проанализированных групп больных преобладает умственная отсталость.

Характер динамики абсолютных показателей в зависимости от года рождения па обеих территориях схож: вначале происходит увеличение числа больных, затем снижение. В Новозыбковском районе наибольшее количество больных выявлено среди родившихся в 1987 - 1991 г.г., а в Жуковском - в 1988-1990 г.г.

Характер распределений по возрасту обращения к психиатру на обеих территориях аналогичен общей тенденции по стране: пики обращений приходятся на возрастные группы 3 года (возраст определения в детский сад) и 7-8 лет (начало обучения в школе), а также возраст приписки в военкомате. Различия между территориями выражаются только в уровнях: в Жуковском районе существенно менее выражен пик в возрастной группе 3 года и выше удельный вес выявлений в предпризывных возрастах. Возможно, это свидетельствует о более пристальном внимании к раннему выявлению патологии в Ыовозыбковском районе.

Другая картина выявляется при расчете интенсивных показателей распространённости умственной отсталости и органических психических расстройств среди родившихся после аварии в однолетних интервалах.

Показатели распрстрапённости умственной отсталости и органических психических расстройств в Новозыбковском районе среди родившихся в 1987 - 2000 г.г. заметно превышают показатели в Жуковском районе. Основная тенденция - постепенное нестабильное снижение и сближение уровней. Если среди родившихся в 1987 г. в Новозыбковском районе, показатель составлял 51,9, а в Жуковском - 24,6 (в расчёте на 1000 населения соответствующего возраста), то среди родившихся в 1994 г. - 40,4 и 38,1 соответственно. К 1998 г. рождения разрыв в показателях возрастает: в Новозыбкове - 53,6, Жуковке - 12,6 на 1000 населения соответствующего возраста, а среди родившихся в 2001 - 2002 гг. уровни совпадают, после чего вновь расходятся, при этом наблюдается превышение показателей в Жуковском районе.

Достоверность различий показателей распространённости умственной отсталости и органических психических расстройств в Новозыбковском и Жуковском районах подтверждается в группах больных 1987, 1991 и 1998 гг. рождения (соответственно через 1 год, 5 лет и 12 лет после аварии.)

Анализ интенсивных показателей распространенности отдельно умственной отсталости обнаружил схожие тенденции. Наибольшие показатели в обоих районах наблюдаются среди родившихся в 1988 г.

Следующий подъём в Новозыбковском районе - среди родившихся в 1998 г. (через 12 лет после аварии), а в Жуковском - в 1994 и в 2000 г.г. (8 лет и 14 лет после аварии соответственно). Достоверность различий подтверждается среди групп больных рождения 1991, 1998 и 2000 г.г. (через 5, 12 и 14 лет после аварии).

Сравнение распространённости умственной отсталости с распространенностью расстройств психологического (психического) развития обнаруживает противоположный характер динамики. Если умственная отсталость снижается, то уровни показателей расстройств психологического (психического) развития растут. Схожие тенденции перемещения акцептов заболеваемости на органический полюс выявлены и в работах U.K. Сухотиной. Возможно, что уменьшение интенсивности экологических (радиационных) воздействий приводит к развитию более легкой парциальной психической патологии у детей. Возможно также, что здесь имеют значение особенности диагностических подходов, постановка «щадящих» диагнозов в более ранних возрастах.

Анализ факторов, гипотетически влияющих на возникновение и учащение психических расстройств в целом и конкретно умственной отсталости и органических психических расстройств, был проведен по трем позициям:

- влияние радиационной составляющей;

- влияние стрессовой составляющей;

- влияние хронической алкогольной интоксикации.

Был проанализирован вопрос о наличии возможных корреляций между числом ежегодно родившихся больных умственной отсталостью и ежегодной средней накопленной эффективной дозой облучения. Данные о величине ежегодной накопленной эффективной дозы облучения получены из Санкт-Петербурского института радиационной гигиены.

Основным дозообразующим радиоактивным элементом в момент аварии и некоторое время после был йод, который, как мы уже говорили выше, представлял опасность для беременных и плода. Все поставарийиые годы существовала вероятность внутреннего облучения за счет поступления долгоживущих радионуклидов (преимущественно цезия) с пищей и водой. Таким образом, на различных этапах поставарийной ситуации жители подверглись различному по своему составу и интенсивности радиационному воздействию, которое может быть выражено в ежегодной средней эффективной накопленной дозе облучения. Большинство исследователей сходятся во мнении, что радиационная составляющая могла играть роль и на постнатальном периоде развития, поскольку дети являются наиболее чувствительной группой.

Анализ статистических данных: достоверное увеличение показателей умственной отсталости и органических психических расстройств среди детей, родившихся в 1987 г., наибольшее выявление умственной отсталости среди детей, родившихся в первые годы после аварии, указывает на значительную роль радиационного фактора.

Корреляционный анализ по методу Спирмена связей между средней годовой эффективной дозой, полученной жителями Новозыбковского района, и количеством детей с умственной отсталостью, расстройствами психологического (психического) развития и органическими психических расстройствами, родившихся в соответствующем году, указывает на сильную связь (R=0,88 при р=0,002), причем связь дозы с количеством детей с умственной отсталостью является более сильной: R=0,95 при р=0,000.

Это значит, что радиационный фактор определенно принимал участие в формировании психических расстройств, однако механизмы его влияния не совсем ясны. Возможно не только прямое влияние на развивающийся мозг, но и влияние через нарушение репродуктивной функции матери, а также повышение риска анте-и перинатальных факторов у детей.

Одновременно была проанализирована возможная зависимость между распространенностью умственной отсталости и показателями распространенности алкоголизма и алкогольных психозов. Использование метода Спирмена позволило установить, что существует сильная корреляционная связь (Я>=0,25) между общей заболеваемостью умственной отсталостью детей и показателями общей и первичной заболеваемости алкогольными психозами (0,90 и 0,89). Т.е., чем больше в населении больных алкогольными психозами, тем выше будет уровень умственной отсталости.

Исследуя факторы, влияющие на динамику умственной отсталости, нельзя забывать и о хроническом многолетнем стрессе, которому подвергается население пострадавших территорий. Это не только психологический стресс, связанный с особым восприятием радиационного воздействия. Это также стресс изменившихся социально - экономических условий, переселения, изменения образа жизни и питания и многое другое.

Однако негативные стрессовые воздействия способствуют формированию невротических расстройств и ассоциированных с ними нерезко выраженных нарушений развития (Сухотина Н.К., 2002), но не различных степеней умственной отсталости. Конечно, в многофакторном генезе психических нарушений стресс играет свою модифицирующую роль, ио не является э тиологическим фактором.

Результатом проведенного анализа является гипотеза, что умственная отсталость и органические психические расстройства, развившиеся у детей, родившихся после аварии па ЧАЭС, имеют многофакторный гепез. На определенном этапе (непосредственно после аварии) радиационный фактор мог играть этиологическую роль. В дальнейшем радиационный фактор оказывал влияние через возможное внешнее и внутреннее облучение как матерей, так и маленьких детей.

На более поздних этапах большую роль приобретает интоксикациоино-наследственный фактор в виде хронического алкоголизма родителей.

Стрессовый фактор является модифицирующим влиянием при формировании данной нозологии.

Многофакторность воздействия, приводящего к росту числа пациентов с умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами, родившихся после аварии на ЧАЭС, а также значительный контингент таких больных, накопившихся в населении Брянской области, определили необходимость создания многопрофильной системы реабилитации и реадаптации таких больных.

Система включает несколько направлений:

- медицинское (в том числе медико-гигиеническое);

- психологическое;

- социально- педагогическое.

Медико-гигиепическое направление является уникальным и развивается только после радиационных аварий, включает в себя постоянное снижение дозовых нагрузок на радиационно загрязненных территориях. Эти меры осуществляются постоянно, начиная с 1986 г., и включают мероприятия по очистке территорий (в том числе и лесов), создание условий для сельского хозяйства, которые позволяли бы производить чистую продукцию.

Все медико-гигиенические мероприятия позволили снизить средние накопленные (с 1986 по 2001 г.г.) эффективные дозы облучения для лиц, находившихся на момент аварии в возрасте до 1 года, до 53 мЗв, а для лиц 17 лет и старше (па момент аварии) - до 28 мЗв.

Начиная с 90-х годов, была разработана программа оздоровления детей в рамках программы «Дети Чернобыля», согласно которой все дети из загрязненных районов на 2-3 месяца в году вывозились в чистые районы страны или за рубеж. Это позволяло еще более уменьшить радиационную нагрузку на организм детей.

Постепенно направление на отдых для детей стало более целенаправленным. Так в 2001-2002 г.г. было организовано направление детей из коррекционных классов школы в г. Новозыбкове в школу для детей с нервно-психическими расстройствами в г. Зеленоград. Там дети, страдающие легкой умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами, получали новые методы лечения, способствующие оживлению их возможностей, психотерапевтические занятия, культтерапию с посещением музеев Москвы. Таким образом, прошли оздоровление более 150 больных детей легкими формами умственной отсталости и органическими психическими расстройствами, из г. Новозыбкона, что способствовало расширению кругозора детей, увеличению объема знаний и их лучшей дальнейшей компенсации в домашней и школьной среде. Катампестическое наблюдение показало, что более 40% детей, проходивших такое оздоровление, в дальнейшем получили среднее специальное образование.

Собственно медицинское направление реабилитации включает введение диспансеризации для всех групп населения, проживающего в районах с загрязнением более 15 ки/км2. Диспансеризация касалась как родившихся детей, так и будущих родителей.

Медицинская часть программы реабилитации предполагает постоянное наблюдение специалистами психиатрами по месту жительства, диспансеризацию,специализированное лечение.

При легких и средних степенях умственной отсталости эффективными оказались реабилитационные программы, направленные на преодоление социальной депривации, развитие памяти, воображения и речи, развитие сенсорной сферы. При этом используются психотерапевтические и иейропсихологическис методы коррекции нарушений высших психических функций.

Для более углубленного обследования детей с задержками умственного развития и органическими психическими расстройствами в области существует 60 детских коек в психиатрических больницах, которые осуществляют лечение и решают экспертные вопросы. Кроме того имеется детский дневной стационар на 40 месг.

Терапевтическая тактика в амбулатории и в стационарных учреждениях строится с учетом многофакторной обусловленности психических расстройств, включающей биологическую, психогенную и социогенную составляющие.

Психолого-медико-педагогические комиссии, как часть системы специализированной помощи больным детям и подросткам с психическими расстройствами, являются важным звеном в реабилитации детей и подростков. Комиссия не только выносит решение о степени психических нарушений, по и определяет форму дальнейшей реабилитации. Так комиссия может вынести решение о необходимости направления ребенка или подростка во вспомогательную школу, коррекциопные классы общеобразовательных школ или интернат при Брянском областном Центре социально-психологической и педагогической помощи (который был организован в 1991 г.). Данный Центр является головным учреждением по оказанию индивидуальной и социальной психологической помощи.

Социально-психологическая служба представлена в Центре социальными педагогами, воспитателями, психологами, дефектологами, психиатрами. Для проведения реабилитационной работы Центр имеет интернат на 40 мест. Специалистами Центра разработаны психодиагностическая и психокоррекционная программы.

Центр является координатором психолого-образовательпой деятельности всех других аналогичных учреждений области.

Важным звеном в реабилитациоииом процессе является Центр Юпеско-Чсрпобыль, расположенный в пос. Никольская Слобода Жуковского района.

Задачами этого Центра является работа:

- с детьми и их родителями;

- с подростками;

- с семьей в целом;

Центр был ориентирован на переселенцев и их детей, выехавших из зоны загрязнения.

При этом там оказывают помощь и здоровым детям, и имеющим те или иные психические отклонения. В Центре консультируют психотерапевты, дефектологи и психологи, имеется раздел развивающих игр.

По аналогии с двумя ведущими Центрами социально-психологической помощи, подобные учреждения созданы в других «чистых» и загрязненных районах Брянской области, и в каждом из них существуют программы работы с детьми, страдающими умственной отсталостью.

Одним из важнейших достижений является введение должности социального педагога (таковых должностей около 600), которые работают непосредственно с детьми, семьями, школами, общественностью. Местами их работы являются школы, интернаты, медико-педагогические комиссии, центры социально-психологической помощи. Подготовка социальных педагогов осуществляется Брянским государственным педагогическим Университетом.

Работа социального педагога является важным звеном в реабилитации пациентов, страдающих умственной отсталостью. Особенно это важно в тех случаях, когда клинически речь идет о легких степенях умственной отсталости, которые преобладают среди исследованного контингента. Во вспомогательных школах, где имеются социальные педагоги, более 47 % пациентов получают навыки социальной жизни и в дальнейшем адаптируются в обществе на различных уровнях.

Таким образом, реабилитационные программы, направленные на адаптацию больных умственной отсталостью на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, являются в определенной степени уникальными, определяются спецификой радиационного фактора. Они включают как общебиологические, медицинские воздействия, так и психолого- педагогические и социальные меры, направленные на сохранение остаточных способностей, усвоение новых навыков и адаптацию пациентов в среде при постоянной помощи со стороны специализированной службы. Такая реабилитационная и реадаптационная помощь помогает вернуть в социальную среду значительное количество пациентов, что благотворно сказывается на качестве жизни не только самих пациентов, но и их окружения.