Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Динамика психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: клинические, иммунологические, социальные и реабилитационные аспекты

Сединина Наталья Степановна

ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС: КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00345Эиь>^

003459062

Сединина Наталья Степановна

ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС: КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» Росздрава.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Нина Константиновна Сухотина доктор медицинских наук, профессор Ада Александровна Быкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галина Петровна Киндрас ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

доктор медицинских наук Людмила Николаевна Горобец

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росдрава»

доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Зиньковский ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия»

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «_» 2009 г. в 14 часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» по адресу: 107076 г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ Росздрава. Автореферат разослан «_»_ 200 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. 26 апреля 1986 г. произошла одна из самых масштабных ядерных катастроф современности: реактор и здание 4-го энергоблока Чернобыльской АЭС были разрушены серией взрывов, в результате которых огромное количество радиоактивных веществ поступило в атмосферу. Эта авария, учитывая её специфику экономических, социальных, психологических и медицинских последствий, создала много проблем, решением которых будет заниматься не одно поколение. Многие проблемы актуальны не только для территорий, вовлеченных в этот экологический инцидент, но и для регионов, где проживают участники ликвидации последствий аварии па Чернобыльской АЭС (УЛПА на ЧАЭС). В одном только Пермском Крае проживают около 4000 человек, получивших радиационное воздействие в разных ситуациях, 3118 из них являются УЛПА на ЧАЭС. Этим в значительной мере определяется актуальность медицинских проблем последствий радиационной аварии.

Исследование психических расстройств в зоне аварии на ЧАЭС были начаты уже в апреле 1986 г. коллективом сотрудников под руководством Ю. А. Александровского. В последующем было опубликовано значительное количество работ (Ю.А.Александровский 1988, 2003; В.Н.Краснов 1993, 2008; Г.М.Румянцева 1993, 2000; К. Н. Логановский, А.И.Нягу 1993, 2003; Б. Н. Пивень 1993, 2003 и др.), в которых авторы убедительно показали, что психические нарушения играют ведущую роль в структуре всех медицинских последствий этой аварии. Отмечен высокий уровень заболеваемости и полиморфизм клинических синдромов у УЛПА, полисистемность общей патологии, прогрессирующей в отдаленные после аварии сроки.

Однако многие аспекты рассматриваемой проблемы изучены недостаточно и носят дискуссионный характер. Так, до настоящего времени нет полного единства взглядов в оценке генеза психических и полисистемных соматических расстройств у УЛПА. Одни исследователи причинное значение отводят исключительно психогенному фактору (3. Яворовски 1999;

А. К. Гуськова 2001; Г.М.Румянцева 2000), другие - радиационному (А. П. Ромоданов, А. Р. Винницкий 1993). Наиболее адекватным можно считать подход, согласно которому прогредиентное течение психических расстройств у УЛГТА на ЧАЭС зависит не только от дозы облучения, а от комплексного, сочетанного влияния многих моментов аварийной ситуации, различных неблагоприятных факторов, воздействующих до и после аварии, имеют многофакторную экзогенно-органическую природу (В.Н.Краснов 1993, 2003, 2008; Б.Н. Пивень 1995; Л. А. Крыжановская 1997; А. И. Нягу, К. Н. Логановский 1990, 1998).

До настоящего времени нет единства взглядов и в оценке патогенеза психических расстройств у УЛПА, вклада различных факторов (радиационных, психогенных, профессиональных, экологических, возрастных, иммунологических сдвигов, наличие полисистемных и полиорганных заболеваний) в формирование, динамику, прогредиентность клинических проявлений психических расстройств. Отсутствует единая концепция закономерностей становления и последующей динамики психических расстройств у УЛПА. Остаются расхождения в распознавании, клинической и экспертной оценке взаимосвязи имеющихся психических нарушений с сопутствующей полисистемной и полиорганной соматической патологией, не освещены вопросы дифференциальной диагностики, влияния психических нарушений на частоту и выраженность социальной, личностной дезадаптации, степени ограничения жизнедеятельности, а также определения реабилитационного потенциала и прогноза при оценке нарушенного здоровья у УЛПА.

Не изучены социальный статус УЛПА в отдаленном периоде, эффективность реабилитационных мероприятий.

Не исследовано иммунологическое состояние у УЛПА разных годов участия в работах в зоне аварии в отдаленном периоде, не определена взаимосвязь иммунологических, соматических и психических нарушений, причина поддержания вторичного иммунодефицита.

Проблемы здоровья, социального статуса УЛПА остаются актуальными и через 18 лет после аварии. Все большее количество УЛПА нуждают-

ся в социальной, психологической, психиатрической и иной медицинской помощи. Всё острее встают вопросы диагностики, лечения, оценки степени ограничения жизнедеятельности, причинной связи заболеваний с воздействием малых доз радиации и других факторов радиационной аварии, оценки реабилитационного потенциала УЛПА и эффективности различных видов лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель н задачи исследования. Целью настоящего исследования является выявление закономерностей формирования психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС с установлением факторов, обуславливающих эти закономерности и структурные особенности формирующихся психопатологических расстройств при наблюдении в течение 17-18 лет.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:

1. Выяснить динамику и структуру психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС в различные периоды: до аварии на ЧАЭС, во время пребывания в зоне аварии, в последующие годы (срок катамнеза 17-18 лет).

2. Установить зависимость между выраженностью и структурой психических нарушений у УЛПА и наличием соматических и иных заболеваний, особенностей реакции на факторы аварийной ситуации (стресс- и лучевые реакции).

3. Установить зависимость между сроками формирования психических нарушений у УЛПА и факторами аварийной ситуации.

4. Определить особенности формирования алкоголизма у УЛПА, оценить его влияние на формирование структуры психических нарушений и динамику.

5. Определить социальный статус УЛПА и возможности реабилитации на отдаленном этапе.

6. Разработать иммунологические способы выявления радионуклидов (стронция и цезия) и метод выявления антител к нуклиду в крови УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде в качестве маркеров радиационного воздействия.

7. Оценить состояние фагоцитарной системы иммунитета у УЛПА и её

ответ на радионуклиды: а/ % фагоцитоза, число, индекс б/ поглотительную активность фагоцитов, в/ в НСТ-тесте изучить состояние кислородза-висимых механизмов бактерицидное™ нейтрофилов (спонтанная, стимулированная зимозаном, стимулированная аналогом радионуклида пробы).

8. Установить нарушения иммунитета путем изучения состояния медиа-торных (серотонин-, Ах-, Дф-, адренергических) систем в тесте иммунного розеткообразования для доказательства наличия у УЛПА вторичного иммунодефицита в отдаленном периоде и обоснования необходимости соответствующей иммунореабилитации.

9. Определить влияние общественной занятости на психическое состояние УЛПА.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования непосредственно связаны с основной целью и реализацией поставленных научных задач.

1. Впервые проведено исследование динамики формирования клинической структуры психических расстройств и представленности их у УЛПА в отдаленном периоде через 17-18 лет после аварии на ЧАЭС.

2. Определен системный характер патологических сдвигов после многофакторного воздействия в зоне аварии у УЛПА, постепенное включение всех систем организма в болезненный процесс.

3. Сформирована концепция прогредиентного течения психических расстройств, системных соматических заболеваний, иммунологических нарушений за счет внешнего и внутреннего инкорпорированного воздействия радионуклидов и в зависимости от ряда факторов экстремальной ситуации.

4. Уточнена роль различных факторов (перенесенных заболеваний, ЧМТ, алкоголизации, работа в неблагоприятных условиях труда) влияющих на выраженность и динамику психических расстройств.

5. Доказано наличие нарушений иммунитета в отдаленном периоде, выявляющихся в фагоцитарном звене, в иммунной регуляции нейромедиато-ров, свидетельствующих о наличии у УЛПА вторичного иммунодефицита, показана необходимость проведения соответствующей иммунокоррекции и иммунореабилитации.

6. Разработаны оригинальные иммунологические способы выявления радионуклидов (стронция и цезия) в организме в качестве маркеров радиационного воздействия.

7. Впервые выявлены антитела ^ в к цезия хлориду в сыворотке крови УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде.

Практическая значимость результатов исследования

1. Результаты исследования позволяют оказывать комплексную медицинскую помощь и проводить организационные мероприятия, направленные на улучшение качества жизни УЛПА, основанные на выявленных особенностях их соматического и психического статуса.

2. Разработаны способы нахождения радионуклидов в организме, выявлены антитела к нуклиду в крови УЛПА в отдаленном периоде, что может быть использовано для подтверждения факта облучения в конфликтных, спорных ситуациях.

3. Результаты, полученные при проведении НСТ-теста, подтверждают глубокие нарушения метаболических процессов в нейтрофилах крови, дают возможность достоверно подтвердить наибольшую глубину нарушений у УЛПА 1986 г. участия в работах на ЧАЭС.

Внедрение результатов исследования

1. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Пермской государственной медицинской академии.

2. Изданы: Информационно-методическое письмо «Психические нарушения у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их лечение» (1995 г.), методические рекомендации «Фитотерапия в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС» (2002 г.), которые через Пермский областной отдел здравоохранения распространены среди врачей г. Перми и Пермской области, занимающихся проблемами здоровья УЛПА на ЧАЭС, методические рекомендации для студентов «Психическое здоровье УЛПА на ЧАЭС» (2006 г.), монография «Динамика психических нарушений у участни-

ков ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: клинические, иммунологические, социальные и реабилитационные аспекты» (2007 г.).

3. Способ выявления острого радиоактивного заражения организма. (Патент на изобретение № 2104544, зарегистрирован 10 февраля 1998 г.) в со-авт. с А. А. Быковой.

4. Способ выявления радионуклидов в организме. (Свидетельство на интеллектуальный продукт, № 73200000131, 15 ноября 2000 г. зарегистрирован в ВНТЦ.) в соавт. с А. А. Быковой.

5. Способ выявления радиоактивного облучения организма. (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300083, зарегистрирован в ВНТЦ 24.04.2003) в соавт. с А. А. Быковой и С. М. Шаклеиной.

6. Способ создания маркера для индикации радионуклида в организме (Патент на изобретение № 2256915, зарегистрирован 20 июля 2005 г.) в соавт. с Быковой А. А.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции. «Загрязнение окружающей среды. Проблемы токсикологии и эпидемиологии.» - Москва - Пермь, 1119 мая 1993; на Региональной научно-технической конференции «Экологическая безопасность населения в зонах градопромышленных агломераций Урала. - Пермь, 1995 г.; на конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 75-летию кафедры психиатрии ПГМА - Пермь, 1997 г.; на ежегодных заседаниях Научных сессий Пермской государственной медицинской академии в 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006 г.г.; на VIII Международной научной конференции "Family health in the XXI Century", г. Гоа (Индия) 2004 г.; на VI Международной конференции "Environmental pollution" Perm-Kazan-Perm, 20-25 сентября 2005 г.; на X 1 У съезде психиатров России, 15-18 ноября 2005; на XI Международной научной конференции "Family health in the XXI Century", Амстердам, 26 апреля - 6 мая 2007 г.; на межрегиональных научно-практических конференциях «Будущее клинической психологии» в Пермском государственном университете 27 апреля 2007 г. и 27 марта 2008 г.; на X 11 Международной конференции "Family health in the XXI Century", г. Эйлат, Израиль, май, 2008.

Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 9 статей в центральных резензи-руемых журналах, издана монография, имеется 2 патента на изобретение и 2 свидетельства на интеллектуальный продукт. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Личный вклад соискателя. Соискателем лично динамически прослежено на протяжении 17-18 лет 360 (из 440) участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в условиях пограничных отделений (клиническое и неврозов) Пермской клинической областной психиатрической больницы № 1 и в отделении психотерапии Пермского городского психотерапевтического центра. Остальные 120 человек осмотрены консультативно на амбулаторных приёмах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психические нарушения у УЛПА на ЧАЭС формируются поэтапно и имеют прогреднентный тип течения - от астенических реакций, к психовегетативным и астено-гиперестетическим состояниям, с постепенным присоединением неврозоподобных расстройств с астенодепрессивной и астеноипохондрической симптоматикой до различной структуры и выраженности психоорганических синдромов.

2. Генез формировании психических нарушений обусловлен комплексом факторов, большой вклад вносят социально-трудовые и биологические факторы, существовавшие в доаварийный период, а также факторы аварийной ситуации, важнейшими из которых являются год участия в работах на ЧАЭС, доза полученной радиации в этот период.

3. Психические нарушения углубляются за счет формирования системных соматических заболеваний, самая высокая степень влияния принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы, которые также имеют прогреднентный тип течения.

4. Все соматические заболевания и психические нарушения протекают на фоне вторичного иммунодефицита, проявления которого сохраняются в течение всех лет после облучения в зоне аварии. Наиболее выраженные иммунные нарушения наблюдаются у УЛПА, работавших в зоне аварии в 1986 году и имеющих более выраженные психические нарушения.

5. Разработанные нами методы иммунной диагностики на клеточном (индикация заражения стронцием и цезием прижизненным способом розет-кообразования) и гуморальном (иммуноферментным способом выявлены у УЛПА антитела к цезию) уровнях подтверждают наличие радионуклидов в организме УЛПА и через 17-18 лет после участия в работах в зоне аварии.

6. Проводимые лечебные и реабилитационные мероприятия имеют невысокую эффективность. Умеренные положительные результаты лечения кратковременны и не сдерживают прогредиентный тип течения заболеваний, скорее всего за счет воздействия инкорпорированных и продолжающих воздействовать радионуклидов.

7. В охране психического здоровья и реабилитации УЛПА должны присутствовать не только медицинские, но и социально ориентированные программы, включающие участие УЛПА в работах различных общественных организаций, а также индивидуально ориентированные программы с включением психотерапевтических методов лечения.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 355 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 88 таблицами, 32 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 620 источников, в том числе 471 отечественный и 149 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом обследования явились 440 участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Все - мужчины, призванные военкоматами и работавшие в зоне аварии в 1986 г., 1987 г. и 1988/89 г.г. На основании года призыва они были подразделены на 3 группы. 1 группа - 175 человек, работавшие на ЧАЭС в 1986 г., 2 группа -170 человек, работавшие в 1987 г. и 3 группа - 95 человек, работавшие в

1988/89 г.г. Все обследованные проживали в г. Перми и Пермской области в регионе зобной эндемии и экологически неблагополучной территории с интенсивным промышленным производством.

Обследование УЛПА проводилось в динамике в отделениях профессиональной патологии Областной клинической больницы и МСЧ № 2 г. Перми с 1989 года по 2004 год. В последующем на базе профпатологиче-ских отделений были организованы центры диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших от радиационного воздействия. Кроме этих учреждений УЛПА лечились в пограничных отделениях Пермской областной клинической психиатрической больницы № 1, куда поступали многократно, добровольно, часто по своей инициативе.

Всего сплошным безвыборочным методом в динамике с 1989 г. по 2004 г. обследовано 440 УЛПА. Во время участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС преобладал возраст УЛПА от 31 до 45 лет. К моменту первичного обследования возраст участников ликвидации аварии на ЧАЭС составил от 21 до 55 лет.

Группы сравнения: контролем служили данные, полученные при обследовании по единой схеме, с использованием тех же клинико-пснхопатологических и психологических методов, что и у УЛПА, 96 мужчин того же возраста, проживающих в аналогичных условиях. Всего было 2 группы сравнения:

• 1 группа сравнения - 66 мужчин, проживающих в том же регионе, работавших в различных производствах с неблагоприятными условиями труда, но не имевших контакта с радиацией. Обследование этих людей проводилось в условиях отделений профессиональной патологии Областной клинической больницы и МСЧ № 2 г. Перми, куда они поступали для обследования, диагноз профессионального заболевания им не выставлялся.

• 2 группа сравнения - 30 мужчин, больных хроническим алкоголизмом, проживающих в тех же условиях в Пермской области, не имевших контакта с радиацией. Обследование проводилось у условиях ста-

ционарного отделения Областного наркологического диспансера г. Перми, где больные проходили курс реабилитационного лечения. Возраст пациентов из групп сравнения на момент обследования преобладал в группах от 36 до 45 лет. Существенных достоверных различий между возрастными группами УЛПА и возрастными группами сравнения не было (х2 > 0,05).

Продолжительность работы в зоне аварии у УЛПА на ЧАЭС была от 20 до 186 дней. Доза облучения по документам составила от 0,6 до 32 сГр, в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. У 28 (6,4%) УЛПА доза не установлена, в основном это лица, командированные организациями и учреждениями в зону аварии в 1986 году.

Были использованы методики психологической диагностики: для оценки восприятия - методики «Сюжетных картинок», «Узнавание фигур»; внимания - методики «Таблицы Шулъте»; память - «Заучивание 10 слов», «пиктограммы», методики А. Н. Леонтьева; мышление - «Толкование пословиц», «Выделение существенных признаков», «исключение 4-го лишнего». При исследовании психологических свойств и состояний личности использованы: методика Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина, Айзенка, определения уровня невротизации и психопатизации (УНП), опросник САН, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ); для изучения признаков вегетативных изменений применялись анкеты двух вариантов - «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений».

Использованы иммунологические методы: проведена оценка состояния фагоцитарной системы у УЛПА (процент фагоцитоза, фагоцитарное число, индекс), НСТ-тест при изучении фагоцитарной системы крови у УЛПА, НСТ-тест: спонтанный и нагрузочный цезия хлоридом и никеля хлоридом, методы иммунного розеткообразования для определения количество розеткообразующих клеток специфичных серотонину, ацетилхоли-ну и дофамину, а также ферментно-сорбентный тест, разработанным доктором медицинских наук профессором О. В. Долгих, позволяющий определить специфические антитела к цезия хлориду.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении психического статуса УЛПА на ЧАЭС в динамике определена последовательность формирования психопатологических синдромов:

1. стресс-реакции (астенические нарушения, преходящая головная боль, нарушения сна, повышенная утомляемость, чувство напряженности) и лучевые реакции (раздражение слизистой ротовой полости и дыхательных путей с першением, кашлем, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, тошнота, диспептические расстройства, кровоточивость десен, увеличение лимфатических желез)

2. латентный период - период времени до обращения за медицинской помощью

3. простые астенические реакции (чувство общей слабости, состояние раздражительной слабости, повышенной возбудимости и истощаемости, утомляемость, разбитость, непродуктивность в деятельности)

4. психовегетативный синдром (долгое засыпание, частые пробуждения, укорочение продолжительности сна, неустойчивость артериального давления, патологическая метеотропность, зябкость кистей и стоп, онемение, чувство «ползания мурашек», гипестезия, потливость кистей и стоп)

5. неврозоподобные синдромы (астенодепрессивный — сочетание астенической симптоматики с отчетливо выраженными депрессивными компонентами; астеноипохондрический - присоединение опасений за свою жизнь, фиксация на признаках плохого самочувствия с тенденцией к образованию сверхценных идей ипохондрического содержания)

6. психоорганический синдром (церебрастенический вариант - интеллек-туально-мнестические нарушения, стойкая, монотонная астения - по МКБ 10 Р 06.6 или Р 06.7; энцефалопатический варианты - присоединяется неврологическая органическая микросимптоматика: рефлексы орального автоматизма, снижение брюшных рефлексов, тремор пальцев рук - по МКБ ЮР 07.0 или Р 07.9).

Нами проведен анализ динамики клинической структуры психических нарушений с учетом времени, для этого весь период наблюдения разделили на два этапа: с 1989 по 1994 год, так как к этому сроку уже наблюдалось формирование психоорганического синдрома у ряда УЛПА и с 1995 по 2004 год включительно.

Уже в 1994 г. у части УЛПА можно было констатировать наличие сформированных психоорганических расстройств. Из общего количества обследованных УЛПА психоорганические синдромы выявлены у 99 (22,5%), при этом преобладали церебрастенический вариант у 77 (17,5%) чел., а энцефалопатические у 22 (5%). В 2004 г. эти соотношения изменились: психоорганический синдром констатирован у 352 (80%) УЛПА, из них церебрастенический вариант наблюдался у 112 (22,45%), энцефалопа-тический у 240 (54,54%) УЛПА.

В 2004 г. количество УЛПА с психоорганическими расстройствами увеличилось в 3,5 раза, а имеющих энцефалопатический вариант психоорганического синдрома увеличилось в 10,9 раза.

При оценке психического состояния УЛПА на ЧАЭС выявлены медленная врабатываемость и увеличение времени на выполнение работы, нарушение функционирования процессов узнавания наглядного материала, снижение количества узнанных фигур, нарушается устойчивость, объем и распределение внимания, снижается память на текущие события, цифры, названия, имена, затрудняется воспроизведение информации в нужный момент, опосредование при исследовании памяти по методике А. Н. Леонтьева не улучшало запоминания, при работе с методикой пиктограмм у УЛПА наблюдалось большое количество конкретных рисунков, что позволяет предположить преобладание у испытуемых конкретно-действенного мышления, которое подразумевает оперирование непосредственно воспринимаемыми объектами и связями или практическое мышление, направленное на разрешение частных конкретных задач в практической деятельности. Мышление замедляется по темпу, снижается уровень суждений, происходит лексическое обеднение речи, часто преобладал неверный способ решения, при котором вместо существенных выде-

лялись частные конкретно-ситуационные признаки заданного слова, не улавливалось абстрактное значение тех или иных понятий.

Эмоционально-личностные нарушения становятся более выраженными, больные склонны к аффективным, эксплозивным, дисфорическим, паранойяльным реакциям, в их эффективности появляется вокальная откли-каемость, больные реагируют на изменившуюся тональность голоса собеседника. У некоторых УЛПА преобладает благодушие, эйфория, со временем учащаются слабодушные реакции, реже выявляется апатия со снижением побуждений к деятельности.

Теряются такие качества личности, как решительность, выдержка, самоконтроль, настойчивость, снижается активность, уверенность в принятии решений. В связи с этим решение обычных бытовых проблем больные перекладывают на своих жен, особенную несостоятельность обнаруживали в сложных, конфликтных ситуациях. Выявлено преобладание низких оценок самочувствия, активности и настроения, преобладание высокого уровня тревожности, высокие показатели по шкале нейротизма, что подтверждает высокую лабильность, склонность к раздражительности, к быстрой смене настроения, к депрессивным реакциям и неустойчивости в стрессовых ситуациях с легким формированием невротических состояний.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о прогредиентном типе течения психических нарушений у УЛПА. Особенностью формирования психических нарушений у УЛПА является постепенное включение в болезненный процесс практически всех систем организма. Возникшие заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой систем усиливают прогредиентность психических изменений. Среди обследованных 440 УЛПА практически здоровых в 1994 году было 6,1%; нуждающихся в дообследовании было 3,1%, больных - 90,8%.

В 2004 году практически здоровых не было, нуждающиеся в дообследовании составили 1,3%, больные - 98,7%.

Объяснить накопление заболеваний возрастным фактором не удается, т. к. имеющиеся болезни, начинаясь в молодом возрасте (до 40 лет), усложняются, вовлекая в болезненный процесс отдельные органы и системы (рис. 1).

Рис. 1. Рост количества заболеваний (по системам органов) у УЛПА на ЧАЭС с 1994 по 2004 г.г. (*р<0,05 показатели 2004 г. по сравнению с 1994 г.)

Для более полной оценки влияния различных факторов на возникновение психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС мы использовали методику факторного анализа. Выявление факторов риска и оценка их доли, силы и степени влияния на возникновение психической патологии у УЛПА на ЧАЭС проводилось по методике, разработанной Б. Д. Петраковым и Б. Д. Цыганковым (1996).

Комплексный анализ для установления значимости основных факторов риска для формирования психоорганического синдрома (церебрасте-нического и энцефалопатического вариантов) у УЛПА разных годов участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС проведен на 1994 и 2004 г.г. Все ведущие факторы риска были разделены на социально-трудовые и биологические, существовавшие до участия УЛПА в работах на ЧАЭС и связанные с самим пребыванием в зоне аварии, и вторичные, явившиеся следствием воздействия всей аварийной ситуации на здоровье УЛПА. Среди вторичных, в качестве наиболее значимых, рассмотрены факторы риска, связанные с соматическими заболеваниями, приоб-

ретающими на определенном этапе развития самостоятельное патогенное воздействие на головной мозг УЛПА, способствуя утяжелению и видоизменению психических нарушений.

В 1994г. анализ показателей интегрального коэффициента ИК (т.е. степени влияния фактора риска) показал, что самая высокая степень влияния на формирование энцефалопатического варианта ПОС в короткие сроки (к 1994 г.) принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы: у цереброваскулярной болезни (26,3); далее следует кардиосклероз (18,7); гипертоническая болезнь 2 ст. (10,8); инсульт (5,0); ИБС (2,9) - рис. 2.

доза больше 10 сГр

возраст старше 40 лет

1986 г. уч.

ИБС ГБ 2 ст.

ЦВБ

кардиосклероз

0 5 10 15 20 25 30

Рис. 2. Степень влияния основных ФР на возникновение энцефалопатического варианта ПОС у УЛПА на ЧАЭС в 1994 г.

В 2004 г. анализ показателей интегрального коэффициента ИК показал, что работа с неблагоприятными условиями труда, в частности на химическом производстве, увеличивает риск формирования энцефалопатического варианта ПОС в 1,2 раза; водительские профессии - в 1,7 раза. Во время пребывания в зоне аварии на ЧАЭС высокая степень влияния при-

надлежит фактору «1986 год участия в работах на ЧАЭС», у которого интегральный коэффициент (ИК) - 172,6; возрасту на момент призыва для работы на ЧАЭС более 35 лет, ИК - 4,6; нарушению мер защиты, ИК -29,8; нахождению в зоне аварии более 60 дней, ИК - 1,8; получению дозы облучения более 10 сГр, ИК - 14,6. Из соматических заболеваний самая высокая степень влияния на формирование энцефалопатического варианта ПОС к 2004 г. принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы: у гипертонической болезни 3 ст. - 22,7; у цереброваскулярной болезни -15,8; далее следует ИБС (11,9); стенокардия (11,6); гипертоническая болезнь 2 ст. (6,6); кардиосклероз (3,9) - рис. 3.

> 10 сГр ХАИТ хр. Алк. 1986 г. уч. ИБС ЦВБ ГБ 3 ст.

С 4,6 ■ 14.6 Ш 10,9 15,9

172,6

■ 11,9 15,8

0

50

100

150

200

Рис. 3. Степень влияния основных ФР на возникновение энцефалопатического варианта ПОС у УЛПА на ЧАЭС в 2004 г.

Иммунологические нарушения у УЛПА в отдаленном периоде

С применением ферментно-сорбентного теста (способ проф. О. В. Долгих) в сыворотке крови УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде обнаружены антитела ^вк цезия хлориду в количестве 0,25 нг/мл, в то время как у доноров их количество составило 0,02 нг/мл (*р<0,001).

Фагоцитарная активность лейкоцитов рассматривается как системный и наиболее чувствительный показатель иммунобиологической защиты (В. Н. Каплин, 1996, 1997). Оценка состояния фагоцитарной системы у УЛПА проведена в сравнении с состоянием фагоцитарной системы здоровых людей. Исследовали кровь 32 УЛПА: 16 из них находились в зоне аварии в 1986 г. (1 группа), 16 УЛПА - в 1987 г. (2 группа) и 10 необлу-ченных здоровых людей (3 группа).

Исследование показателей фагоцитоза (процент, число, индекс) проводился в 2 вариантах: с нагрузкой стабильным цезием и без нагрузки. Кроме этого, у УЛПА и 10 здоровых необлученных людей изучали (для сравнения действия на фагоцитоз иного металла) влияние никеля хлорида. При изучении фагоцитарной системы оказалось, что показатели фагоцитоза значительнее снижены у УЛПА, работавших в зоне аварии на ЧАЭС в 1986 г. (1-я группа) по сравнению с УЛПА, работавших в 1987 г. (2-я группа). Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели спонтанного фагоцитоза

Группы п % фагоцитоза Фагоцитарное число Индекс фагоцитоза

1 - УЛПА 1986 г. 16 25,0±2,6 0,34±0,02 1,56±0,07

2-УЛПА 1987 г. 16 39,7±2,9 0,79±0,1 1,86±0,1

3 - доноры 10 60,7±1,4 1,17±0,08 2,16±0,1

Достоверность различий 1-2 группы р < 0,001 1-2 группы р <0,001 1-2 группы р < 0,02

1-3 группы р < 0,02 1-3 группы р < 0,001 1-3 группы р< 0,001

2-3 группы р< 0,001 2-3 группы р< 0,001 2-3 группы р < 0,05

Проведенные исследования показывают сохраняющиеся нарушения в фагоцитарной системе иммунитета у УЛПА в течение прошедших 16-17 лет после воздействия ионизирующей радиации. Особенностью являются достоверно наиболее выраженные нарушения у УЛПА, работавших в зоне аварии в 1986 году.

Применение для контроля другого металла - никеля хлорида — подтверждает специфичность выявленных нарушений при воздействии цезия хлорида - аналога радионуклида.

Особенности алкоголизма у УЛПА на ЧАЭС

Из 160 обследованных УЛПА с установленным диагнозом алкоголизма работали на ЧАЭС в 1986 г. 68 (38,8%), в 1987 г. 62 (36,5%), в 1988/89 г.г. 30 (31,6%) человек. Наследственность, отягощенная по алкоголизму, среди УЛПА 1986 года участия была выявлена у 16 чел. (23,5%), среди УЛПА 1987 года участия - у 17 чел. (27,4%), среди УЛПА 1988/89 г.г. - у 8 чел. (26,7%), в группе сравнения - у 10 чел. (33,3).

Была проанализирована динамика алкоголизма у УЛПА на ЧАЭС (табл. 2). У УЛПА 1986, 1987, 1988/89 г.г. участия и у больных из группы сравнения возраст начала употребления алкоголя существенно не отличался, был соответственно 15,8±3,2 лет; 14,6±2,9 лет; 15,1±2,6 лет; 14,5±2,5 лет.

Возраст начала систематического употребления алкоголя (не реже одного раза в неделю) составил 35,6±5,6 лет; 35,6±6,2 лет; 34,3±6,1 лет (практически сразу же по возвращении из зоны ЧАЭС) и в группе сравнения 25,3±4,9 года.

Алкогольный абстинентный синдром сформировался в 37,8±6,2; 38,7±6,1; 38,1±7,1 года (через 2,2±0,6 - 3,1±1,1 - 3,8±1,3 года после начала систематического употребления алкоголя), а в группе сравнения в 33,4±5,2 года (через 8,1±2,1 года после начала систематического употребления алкоголя).

Таблица 2

Динамика алкоголизма у УЛПА

1 гр. УЛПА 2 гр. УЛПА 3 гр. УЛПА Группа срав-

1986 г. 1987 г. 1988/89 г. нения п =30

п=68 чел. п=62 чел. п=30 чел. чел.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Возраст начала употребления алкоголя 15,8±3,2 лет 14,6±2,9 лет 15,1 ±2,6 лет 14,5±2,5 лет

Возраст начала

систематическо- 35,6±5,6 35,6±6,2 34,3±6,1 25,3±4,9

го употребления лет лет лет лет

алкоголя

33,4±5,2

37,8±6,2 38,7±6,1 38,1±7,1 лет (че-

Возраст формирования абсти- (через 2,2 г.* (через 3,1 г.* (через 3,8 г.* рез 8,1 ±2,1 после систе-мат. у потреб.)

нентного синдрома ±0,6 после ±1,1 после ±1,2 после

ЧАЭС) ЧАЭС) ЧАЭС)

Наличие психоорганического синдрома 68 ** чел. 100 62** чел. 100 30** чел. 100 14 чел. 46,7

42,8±5,7 43,6±4,6 44,9±4,] 48,7±4,4

лет лет лет лет

Возраст форми- (через (через (через (через

рования психо- 5,0 5Д 6,8 15,3

органического ±1,1 г.* ±0,9 г.* ±2,3 г.* ±3,4 г.

синдрома после формир. ААС) после формир. ААС) после формир. ААС) после формир. ААС)

*р<0,05 отличие от группы сравнения

**р<0,001 отличие от группы сравнения

Таким образом, выявлено, что алкогольный абстинентный синдром и психоорганический синдром формируется у УЛПА на ЧАЭС, страдающих алкоголизмом, в гораздо более ранние сроки (р<0,05), чем в группе сравнения, что безусловно подтверждает комплексное воздействие факторов экстремальной ситуации на динамику алкоголизма у УЛПА на ЧАЭС.

Было также проведено исследование по выявлению преобладания того или иного варианта алкогольного абстинентного синдрома (ААС) у УЛПА, страдающих алкоголизмом, и у больных алкоголизмом из группы сравнения (по классификации проф. Иванца Н. Н.).

Базовый вариант ААС с астенией, вялостью, отечностью лица, повышенной потливостью, нарушением сна, плохим аппетитом, жаждой, сухостью в полости рта, повышением или понижением артериального давления, тахикардией, тремором пальцев рук был выявлен у 5(7,4%) УЛПА 1986 года участия, у 7 (11,3%) УЛПА 1987 года участия, у 13 (43,3%) УЛПА 1988/89 годов участия, у 21 (70%) больного алкоголизмом.

Церебральный вариант ААС с присоединением к симптоматике базового варианта ААС головной боли с тошнотой, головокружением, гипера-кузией, обмороками, резким вздрагиванием, эпилептиформными припадками был выявлен у 31 (45,6%) УЛПА 1986 года участия, у 27 (43,5%) УЛПА 1987 года участия, у 4 (13,3%) УЛПА 1988/89 годов участия и у 3 (10,0%) больных алкоголизмом.

Висцеральный (или соматический) вариант ААС с преобладанием в симптоматике тошноты, рвоты, метеоризма, жидкого стула, субиктеричности склер, стенокардии, сердечной аритмии, одышки был выявлен у 37 (54,4%) УЛПА 1986 года участия, у 24 (38,7%) УЛПА 1987 года участия, у 12 (40%) УЛПА 1988/89 годов участия и у 5 (16,7%) больных алкоголизмом.

Психопатологический ААС с суицидальными мыслями и поведением, страхом, тревогой, подавленностью, идеями отношения и виновности, дисфориями, бессонницей, гипногогическими галлюцинациями, слуховыми и зрительными иллюзорными обманами, «кошмарными» сновидениями, просоночными состояниями с временной дезориентировкой в окру-

жающем был выявлен у 5 (7,4%) УЛПА 1986 года участия, у 4 (6,5%) УЛ-ПА 1987 года участия, у 1 (3,3%) УЛПА 1988/89 годов участия и у 1 (3,3%) больного алкоголизмом (табл. 3).

Таблица 3

Клинические варненты ААС

Клинический вариант УЛПА УЛПА УЛПА Группа

алкогольного абсти- 1986 г. 1987 г. 1988/89 г. сравнения

нентного синдрома п=68 чел. п=62 чел. п=30 чел. п=30 чел.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Базовый 5 7,4 7 11,3 13 43,3 21 70,0

Церебральный 31* 45,6 27* 43,5 4 13,3 3 10,0

Висцеральный 27** 39,7 24** 38,7 12 40,0 5 16,7

Психопатологический 5 7,4 4 6,5 1 3,3 1 3,3

*р<0,05 отличие 1 и 2 гр. УЛПА от 3 гр. УЛПА и группы сравнения **р<0,05 отличие 1 и 2 гр. УЛПА от группы сравнения

Таким образом, у УЛПА 1986 и 1987 годов участия достоверно преобладали церебральный (р<0,05) вариант ААС по сравнению с УЛПА 1988/89 годов участия и с больными алкоголизмом, не имевшими в анамнезе контакта с радиацией, а также висцеральный (р<0,05) вариант ААС по сравнению с больными алкоголизмом, что следует объяснить воздействием факторов экстремальной ситуации во время ликвидации аварии на ЧАЭС и присоединившимися соматическими заболеваниями в последующий период.

У всех УЛПА, страдающих алкоголизмом, был констатирован в отдаленном периоде психоорганический синдром, энцефалопатический вариант, клиническая структура которого имела свои особенности. Наряду с общим психическим снижением по органическому типу в структуре психических нарушений присутствовали изменения личности, свойственные алкоголизму: заострение преморбидных свойств личности, эмоциональная неустойчивость, огрубение эмоций, возбудимость, отсутствие критики к злоупотреблению алкоголем и наличию соматических заболеваний, мо-

рально-этическое снижение, социальная дезадаптация, нарушение семейных взаимоотношений, уменьшение работоспособности, снижение памяти, внимания, интеллекта, упадок инициативы и активности. В группе сравнения психоорганический синдром был выявлен у 14 больных (46,7%), сформировался он у УЛПА на ЧАЭС в более раннем возрасте -соответственно в 42,8±5,7; 43,6±4,6; 44,9±4,1 года (через 5,0±1,1-5,1±0,9-6,8±2,3 года после формирования А АС), в группе сравнения - в 48,7±4,4 года (через 15,3±3,4 года после формирования ААС).

По ведущей симптоматике в психическом состоянии УЛПА, страдающих алкоголизмом, нами выделены следующие варианты психоорганического энцефалопатического синдрома: эйфорический, эксплозивный, апатический, паранойяльный и смешанный (табл. 4).

Таблица 4

Клинические варианты психоорганического синдрома у УЛПА, страдающих алкоголизмом

Варианты ПОС Эйфорический Эксплозивный Апатический Паранойяльный Смешанный

УЛПА 1986 г. п=б8 чел. 42,5% Абс. 6 38* 5 2 17

% 3,75 23,75 3,1 1,25 10,63

УЛПА 1987 г. п-62 чел. 38,75 % Абс. 4 36* 4 2 16

% 2,5 22,5 2,5 1,25 10,0

УЛПА 1988/89 г. п=30 чел. 18,75% Абс. 0 19* 1 1 9

% 0 11,9 0,6 0,6 3,75

Всего п=160 чел. 100% Абс. 10 93* 10 5 42

% 6,25 58,12 6,25 3,13 26,25

*р<0,05 преобладание у УЛПА эксплозивного варианта ПОС по сравнению с другими вариантами ПОС

Как видно из представленных данных, самым частым во всех группах УЛПА (р<0,05) был эксплозивный вариант психоорганического синдрома, в клинической структуре которого преобладала аффективная неустойчивость, готовность к эмоционально-насыщенному реагированию по незначительному поводу.

Социальный н семейный статус УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде

До участия в работах в зоне аварии все участники прошли действительную военную службу, не имели серьезных перенесенных заболеваний, работали в различных сферах производства, большинство имели семьи. Следовательно, к моменту призыва военкоматами на ликвидацию последствий аварии на ЧАЭС УЛПА были социально и профессионально адаптированы. Участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС постепенно изменило состояние здоровья УЛПА, а вместе с этим и их социальный статус.

Проведенное исследование по анализу инвалидности у УЛПА в 1994 и 2004 г.г. показывает увеличение числа УЛПА, имеющих группу инвалидности (табл. 5).

Таблица 5

Уровень инвалидности в 1994 и 2004 г.

1994 г. 2004 г.

Группы обследования 1 гр. инв. 2 гр. инв. 3 гр. инв. всего 1 гр. инв. 2 гр. инв. 3 гр. инв. Всего

1 гр. УЛПА 1986 г. Абс. 0 13 37 50 0 31** 100* 131*

% 0 7,4 21,1 28,6 0 17,7 57,1 74,8

2 гр. УЛПА 1987 г. Абс. 0 5 34 39 0 20** 96* 116*

% 0 2,9 20,0 22,9 0 11,8 56,5 68,2

3 гр. УЛПА 1988/89 г. Абс. 0 0 8 8 0 8 32* 40*

% 0 0 8,4 8,4 0 8,4 33,7 42,1

Всего Абс. 0 18 79 97 0 59* 228* 287*

% 0 4,1 18,0 22,0 0 13,4 51,8 65,2

*р<0,001 отличия показателя 2004 г. от показателя 1994 г.

**р<0,05 отличия показателя 2004 г. от показателя 1994 г.

В 1994 году имели группу инвалидности 97 (22%) УЛПА, в том числе в 1 группе (1986 года участия) - 50 (28,6%), во второй группе (1987 года участия) - 39 (22,9%), в третьей группе (1988/89 годов участия) - 8 (8,4%) человек. Вторую группу инвалидности имели УЛПА 1 и 2 групп - 18 (4,12%), третью группу инвалидности - 79 (17,9%) человек.

В 2004 году количество УЛПА, имевших группу инвалидности, достоверно возросло (р<0,001) до 287 (65,2%) чел.

В 1994 г. инвалидность, причинно связанную с работой в зоне аварии, имели 77 (17,5%) УЛПА, в 2004 г. инвалидность, связанная с работой в зоне аварии была у 206 (46,7%) УЛПА (рис. 4).

Психические нарушения до 1994 г. были представлены преимущественно неврозоподобным уровнем расстройств. В последующие годы в психическом состоянии все больше становится расстройств органического регистра, которые снижают возможность выполнять работу по специальности. Первыми меняли работу водители, объясняя это невозможностью следить за дорожными ситуациями, из-за замедленности реагирования, фрагментарности восприятия, неуверенности и опасений попасть в аварийную дорожную ситуацию. Повышенная утомляемость затрудняла выполнение работ с физической нагрузкой, а интеллектуально-мнестические нарушения затрудняли переобучение и освоение новых профессий. 28

Рис. 4. Связь группы инвалидности с пребыванием на ЧАЭС (р<0,001)

(6,3%) УЛПА, не имеющих группу инвалидности оставили работу за 2-3 года до выхода на пенсию по возрасту, заботу о них брала на себя семья.

Исследование трудовой деятельности в 1994 и 2004 г.г. показало, что в 1994 г. работали в профессии в первой группе УЛПА 48 (27,4%); во второй группе - 74 (43,5%); в третьей группе - 76 (80%) человек (рис. 5). Работали в облегченных условиях в первой группе 72 (41,2%); во второй группе 60 (35,3%); в третьей группе 14 (14,7%) УЛПА (рис. 6). Не работали в первой группе 55 (31,4%); во второй группе 36 (21,8%); в третьей группе 5 (5,26%) УЛПА (рис. 7).

3 группа

2 группа

1 группа

0 20 40 60 80 100 120

® работают к 2004 г. 8 работают к 1994 г.

Рис. 5. Количество УЛПА, работавших по профессии в 1994 и 2004 г. (р<0,001 по всем группам)

2 группа

Цнм 1

-|23 1

129 I

60

1 1

1

§§ , ! 34 1

1

О 20 40 60

¡Ш работают к 2004 г. @ работают к 1994 г.

Рис. 6. Количество УЛПА, работавших в облегченных условиях в 1994 и 2004 г. (р<0,001 по показателям 2 группы)

Щ не работают к 2004 г. а не работают к 1994 г.

Рис. 7. Количество неработающих УЛПА в 1994 и 2004 г. (р<0,001 по всем группам)

Семейный статус УЛПА имел свою динамику, сравнение проведено с доаварийным периодом и к 1994 и 2004 г.г. (таблица 6).

До аварии на ЧАЭС имели семью 407 (92,5%) УЛПА, в том числе повторные браки имели место у 19 (4,3%), не имели семьи 33 (7,5%) УЛПА, из них 13 (3,0%) были разведены, 20 (4,5%) не были женаты.

В 1994 г. количество УЛПА, не имеющих семью, увеличилось в 2 раза и составило 68 (15,4%), разводы увеличились с 3,0% до 13,8%.

В 2004 г. не имели семьи 82 (18.6%) УЛПА. На достаточно высоких цифрах остаются в течение всех лет разводы. До Чернобыльской аварии разводы составляли 3%; к 1994 г. - 13,8%; к 2004 г. - 10%. В 2004 г. из 358 семей гармоничные взаимоотношения имели место в 276 (77,1%), дисгармоничные в 54 (15,1%) и конфликтные в 28 (7,8%) семьях. Значительная часть УЛПА не уверены в прочности своего брака, в частности вследствие ухудшения здоровья, а также потому, многие вносят меньший вклад в бюджет семьи, чем остальные члены семьи.

Таблица б

Характеристика семейного статуса УЛПА в 1994 и 2004 г.г.

Группы 1994 г. 2004 г.

Имеют семью В том числе повторный брак Нет семьи В том числе разведен Вдовец Имеют семью В том числе повторный брак Нет семьи В том числе разведен Вдовец

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1гр. 1986 г. п=175 чел. 155 88,5 13 7,4 20 11,4 27 15,4 1 0.6 148 84,6 9 5,1 27 15,4 23 13,1 4 2,3

2 гр. 1987 г. п=170 чел. 140 82,3 10 5,9 30 17.6 26 15,3 0 0 133 78,2 13 7,6 37 21,7 16 9,4 3 1,8

3 гр. 1988/89 п= 95 чел. 77 81,0 1 1,1 18 18,9 8 8,4 4 4,2 77 81,0 2 2,1 18 18,9 5 5,2 1 1.1

Итого п=440 чел. 372 84,5 24 5,4 68 15,4 61 13,8 5 1,1 358 81,3 24 5,5 82 18,6 44 10,0 8 1,8

ю

V©

Оценка реабилитации УЛПА на ЧАЭС через общественные организации

Анализ значения общественных комитетов в проведении этой работы проведен нами на примере комитета «Чернобыль» Краснокамского района Пермского Края. Этот общественный комитет объединяет 130 УЛПА, проживающих на данной территории.

Для подтверждения положительного влияния на психическое здоровье УЛПА на ЧАЭС, эффективности деятельности общественного комитета «Чернобыль» Краснокамского района Пермского Края, нами было проведено исследование с помощью опросника для определения уровня невро-тизации и психопатизации (УНП), разработанным в Ленинградском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева в 1974 г.

При высоком уровне невротизации (высокая по абсолютной величине отрицательная оценка) может наблюдаться выраженная эмоциональная возбудимость, продуцирующая различные негативные переживания (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность). Личностная направленность людей с высоким уровнем невротизации проявляется как в склонности к ипохондрической фиксации на неприятных соматических нарушениях, так и в сосредоточенности на переживаниях своих личностных недостатков. Это, в свою очередь, формирует чувство собственной неполноценности и затрудненность в общении, социальную робость и зависимость. При низком уровне невротизации (высокая по абсолютной величине положительная оценка) отмечается эмоциональная устойчивость и положительный фон основных переживаний (спокойствие, оптимизм). Оптимизм и инициативность, простота в реализации своих желаний формирует чувство собственного достоинства, социальную смелость, независимость, легкость в общении.

Уровень психопатизации можно рассматривать как относительно более устойчивое свойство личности. Высокий уровень психопатизации свидетельствует о беспечности и легкомыслии, холодном отношении к людям, упрямстве в межличностных взаимодействиях. Этим людям при-

суща тенденция к выходу за рамки общепринятых норм и морали, что может приводить к непредсказуемости их поступков и созданию конфликтных ситуаций. Низкий уровень психопатизации говорит об осмотрительности, уступчивости, ориентированности на мнение окружающих, о приверженности к строгому соблюдению общепринятых правил и норм поведения. В качестве контроля использованы данные обследования здоровых лиц, приведенные в «Методических рекомендациях» по применению методики определения уровня невротизации и психопатизации (3 группа). Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Обследованные Уровень Уровень психопатизации

невротизации

УЛПА (1 группа)

г. Краснокамск +3,3±1,3* +6,7+0,4**

30 чел.

УЛПА (2 группа) -2,4±1,2 + 2,2±1,5

г. Пермь 30 чел.

Контроль + 27,3+4,7 + 2,9±1,8

(3 группа)

*р<0,001 достоверность отличия уровня невротизации УЛПА 1 гр. по сравнению с УЛПА 2 гр.

**р<0,05 достоверность отличия уровня психопатизации УЛПА 1 гр. по сравнению с УЛПА 2 гр.

Таким образом, представленные данные демонстрируют более высокий уровень невротизации и психопатизации (р<0,05) у УЛПА, не участвующих в работе никаких общественных организаций по сравнению с УЛПА, объединенными в общественный комитет «Чернобыль», что можно объяснить отсутствием микросоциума, способствующего уменьшению тревоги, напряженности и формированию эмоциональной устойчивости и положительного фона основных переживаний.

выводы

1. Психические нарушения у УЛПА на ЧАЭС формируются поэтапно и имеют прогредиентный тип течения - от астенических реакций к психовегетативным и астено-гиперестетическим состояниям, с постепенным присоединением неврозоподобных расстройств с астенодепрессивной и асте-ноипохондрической симптоматикой до психоорганических синдромов различной структуры и выраженности.

2. Генез формирования психических нарушений обусловлен комплексом факторов, включающих факторы доаварийного периода, факторы аварийной ситуации и вторичные, явившиеся следствием воздействия всей аварийной ситуации на здоровье УЛПА.

Среди факторов доаварийного периода наибольший вклад вносят социально-трудовые (связанные с воздействием вредных производственных факторов) и биологические факторы (перенесенные черепно-мозговые травмы, алкогольная зависимость, сформированная до работы на ЧАЭС). Из факторов аварийной ситуации, способствующих формированию психических нарушений, важнейшими являются фактор года участия в работах на ЧАЭС и доза полученной радиации в этот период. Среди вторичных факторов риска, в качестве наиболее значимых выступают факторы, связанные с соматическими заболеваниями, оказывающими на определенном этапе развития самостоятельное патогенное воздействие на нервную систему УЛПА.

3. Особенностью формирования психических нарушений у УЛПА является постепенное включение в болезненный процесс практически всех систем организма. Самая высокая степень влияния на формирование психических нарушений из соматических заболеваний принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы, которые также имеют прогредиентный характер течения.

4. Все психические нарушения и соматические заболевания протекают на фоне стойкого вторичного иммунодефицита. Наиболее выраженные пси-

хические нарушения наблюдаются у УЛПА, работавших в зоне аварии в 1986 году и имеющих более выраженные иммунные нарушения.

5. Клинические признаки хронического алкоголизма, в частности, алкогольный абстинентный синдром и его последствия - психоорганический синдром формируются у УЛПА на ЧАЭС в более ранние сроки, у УЛПА 1986 и 1987 годов участия преобладали церебральный и висцеральный варианты алкогольного абстинентного синдрома.

6. Выявленные, на клеточном и гуморальном уровнях, признаки иммунологических наршений, подтверждают наличие радионуклидов в организме УЛПА и через 17-18 лет после участия в работах в зоне аварии.

7. Нахождение в организме УЛПА антител к цезия хлориду на отдаленных этапах послеаварийной ситуации (через 17-18 лет) свидетельствуют о хроническом внутреннем облучении радионуклидами.

8. Для повышения общего уровня адаптации в проводимых лечебных и реабилитационных мероприятиях УЛПА должны присутствовать не только медицинские, но и социально ориентированные программы, включающие участие УЛПА в общественно значимых видах деятельности, а также индивидуально ориентированные программы с включением медикаментозных и психотерапевтических методов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременное выявление и лечение психических и соматических нарушений у УЛПА на ЧАЭС способствует улучшению качества жизни этой группы пациентов.

2. Для улучшения точности диагностики обследование УЛПА на ЧАЭС должно включать иммунологические методы, способные выявить наличие радионуклидов в организме больных и в отдаленные сроки после участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

3. Реабилитационные программы для УЛПА на ЧАЭС должны быть индивидуальными, включающими все возможные виды психотерапевтического воздействия и посильное участие в работе различных общественных организаций.

Список работ по теме диссертации

1. Сединина Н. С., Задорина И. И., Васильева О. А. Факторы естественной резистентности у людей в отдаленном периоде воздействия ионизирующего излучения // Тезисы международной конференции. «Загрязнение окружающей среды. Проблемы токсикологии и эпидемиологии.» - Москва -Пермь, 11-19 мая 1993. - С. 223-224.

2. Сединина Н. С., Кузнецов И. А., Васильева О. А. Психические нарушения у людей в отдаленном периоде воздействия радиации в условиях ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Международная конференция, посвященная 300-летию первого приезда Петра Великого в Архангельск. Пятый Соловецкий форум. - Архангельск, 1993. - Ч. 2. - С. 95-96.

3. Сединина Н. С., Урюпин В. 77. Пограничные нервно-психические расстройства и их значение в оценке трудоспособности у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических заболеваний. - Пермь, 1994. -С. 90-92.

4. Сединина Н. С., Кузнецов И. А. Роль сочетанных факторов в генезе психических нарушений при воздействии радиации // Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических заболеваний. - Пермь, 1994. - С. 87-88.

5. Сединина Н. С., Осетрова В. И. Клиническая динамика психических нарушений у лиц, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы XII Съезда психиатров России. М., 1-4 ноября 1995 г. -М., 1995.-С. 578-580.

6. Сединина Н. С. Психические нарушения у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их лечение // Информационно-методическое письмо. - Пермь, 1995. - 14 с.

7. Сединина Н. С., Урюпина М. Д. Нервно-психические нарушения у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Региональная научно-техническая конференция «Экологическая безо-

пасность населения в зонах градопромышленных агломераций Урала. -Пермь, 1995 г.-С. 154-156.

8. Седгшина Н. С. Клинические особенности астенических состояний у лиц участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Научная сессия ПГМА. - Пермь, 1996. - С. 299.

9. Сединина Н. С. Клинические проявления психических нарушений у лиц участвующих в ликвидации аварии на ЧАЭС // Вопросы гигиены труда и здоровье промышленных рабочих. - Пермь, 1996. - С. 54-56.

10. Сединина Н. С. Нозогении у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы.-М., 1997.-С. 192.

11. Сединина Н. С. Значение психотерапии в лечении участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Научная сессия ПГМА 1997 г. - Пермь, 1997. - С. 239.

12. Сединина Н. С. Психические и соматические расстройства у женщин, пострадавших от радиационного воздействия // Актуальные проблемы психиатрии: Тез. докл. конференции, посвященной 75-летию кафедры психиатрии ПГМА. - Пермь, 1997. - С. 63-65.

13. Сединина Н. С. Опыт применения фитотерапии в комплексном лечении участников ликвидации аварии на ЧАЭС // Актуальные проблемы психиатрии: Тез. докл. конференции, посвященной 75-летию кафедры психиатрии ПГМА. - Пермь, 1997. - С. 72-74.

14. Сединина Н. С. Проблемы деонтологии при лечении участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные проблемы психиатрии: Тез. докл. конференции, посвященной 75-летию кафедры психиатрии ПГМА. - Пермь, 1997. - С. 134-136.

15. Сединина Н. С,., Трегубое Л. 3. Психическое здоровье лиц, участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС и их реабилитация // Актуальные проблемы психиатрии: Тез. докл. конференции, посвященной 75-летию кафедры психиатрии ПГМА. - Пермь, 1997. - С. 68-70.

16. Сединина Н. С. Роль семьи в сохранении здоровья участников ликвидации аварии на ЧАЭС // Проблемы здоровья семьи - 2000. Матер. 11 меж-дунар. научной конф. Пермь-Халкидики, 1998. - С. 68-69.

17. Сединина Н. С. Супружеский статус участников ликвидации аварии на ЧАЭС // Проблемы здоровья семьи. Матер. 111 международной конференции Пермь-Хургада, 1999.-С. 102-103.

18. Сединина Н. С. Особенности «внутренней картины болезни» у участников ликвидации аварии на ЧАЭС, страдающих алкоголизмом // Научная сессия ПГМА 1999 г. - Пермь, 1999. - С. 198.

19. Сединина Н. С. Динамика алкоголизма у участников ликвидации аварии на ЧАЭС // ХШ Съезд психиатров России: Тезисы докл., М., 2000 -С. 266.

20. Сединина Н. С., Кузнецов И. А. Особенности клинических проявлений алкоголизма у участников ликвидации аварии на ЧАЭС // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Юбилейная научная конференция с международным участием, посвященная 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии 14-16 июня 2000 г. - СПтб, 2000. - С. 195.

21. Сединина Н. С. Особенности психического статуса у больных йодде-фицитным зобом // Клиническая медицина. - № 3. - 2000 г. - С. 33-35. (совместно с Голдыревой Т. П., Терещенко И. В., Урюпиной М. Д.)

22. Сединина Н. С. Отношение к болезни и социально-трудовая адаптация участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Научная сессия ПГМА, Пермь, 2001 г. - С. 34-35.

23. Сединина Н. С., Быкова А. А. Иммунные и аутоиммунные эффекты этанола // Экспериментальная и клиническая фармакология. - № 6, 2002 г. - С. 60-63.

24. Сединина Н. С. Характеристика клинических проявлений алкоголизма у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Депонирована в ГЦММБ. - 2002. - 24 с.

25. Сединина Н. С. Ароматерапия в комплексном лечении участников ликвидации аварии на ЧАЭС // Научная сессия ПГМА 2002 г. - С. 199.

26. Сединина Н. С. Динамика пограничных психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС И Научная сессия ПГМА 2002 г. - С. 194-195.

27. Сединина Н. С. Пограничные нервно-психические расстройства и их значение в оценке трудоспособности у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Научная сессия ПГМА 2002 г. - С. 90-92. (в соавт. с В. П. Урюпиным)

28. Сединина Н. С. К вопросу о «внутренней картине болезни» у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Научная сессия ПГМА

2002 г. - С. 237.

29. Сединина Н. С, Фитотерапия в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Методические рекомендации. - Пермь, 2002. - 23 с.

30. Сединина Н. С. Особенности тиреоидной функции у УЛПА в отдаленном периоде после облучения // Материалы 2 Всероссийского экологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. - 20-21 ноября 2002 г. - С. 202-203. (совместно с Терещенко И. В., Хребтовой Н. Л., Урюпиной М. Д.)

31. Сединина Н. С. Функциональное состояние тиреоидной системы и психический статус у УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде после облучения // Материалы 2 международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации». -Томск.-2003 г.-С. 51-53.

32. Сединина Н. С. Особенности реабилитации участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Все-росс. научно-практ. конф. с междунар. участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга. - 27-28 ноября 2003. - С. 125.

33. Сединина Н. С., Быкова А. А. Состояние фагоцитарной системы крови в НСТ-тесте у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Клиническая и лабораторная диагностика. - № 7, 2003 г. - С. 15-17.

34. Сединина Н. С. Вторичный иммунодефицит у УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде // Пермский медицинский журнал. - Т. 20. - № 2. -

2003 г. - С. 24-26. (совместно с Быковой А. А., Шаклеиной С. М.)

35. Сединима Н. С., Кузнецов О. И., Червенко Ю. П. Особенности психогенных реакций участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Здоровье семьи - 21 век. - Материалы Y 111 Международной научной конференции. - Гоа, Индия, - 2004. - С. 253-254.

36. Сединина Н. С., Урюпина М. Д., Червенко Ю. П., Кузнецов О. И. Особенности лечения психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Научная сессия ПГМА 2004 г. -С. 237-238.

37. Сединина Н. С. Эндемический зоб как фактор риска психических нарушений // Материалы Всероссийской научно-практической конференции памяти проф. А. И. Белкина. - М., 24-26 мая 2004 г. - С. 132-134.

38. Сединина Н. С. Особенности психического статуса УЛПА на ЧАЭС// Научная сессия ПГМА 2005 г. - С. 121-123.

39. Сединина Н. С. Органические психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». - Санкт-Петербург, - 16-17 июня 2005 г. -С.26-28.

40. Сединина Н. С. Особенности семейного статуса участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Материалы Международной научной конференции. - Китай, 2005 г. -С. 290-293.

41. Сединина Н. С. Оценка силы и степени влияния соматических заболеваний как факторов риска на возникновение и распространенность психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС // Материалы 14 съезда психиатров, 15-18 ноября 2005 г. - С. 146.

42. Сединина Н. С. Выявление антител к нуклиду в крови участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы У 1 Международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» 20-25 сентября 2005 г. - Пермь-Казань-Пермь - С. 104.

43. Сединина Н. С., Кузнецов О. И. К вопросу об охране и реабилитации психического здоровья участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы У 1 Международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» 20-25 сентября 2005 г. -Пермь-Казань-Пермь - С. 98.

44. Сединина Н. С., Кузнецов О. И. Значение общественных организаций в реабилитации участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 14 съезда психиатров 15-18 ноября 2005 г. -С. 63.

45. Сединина Н. С. Особенности социального статуса УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде // Юбилейная научная сессия ПГМА 2006 г. - С. 4647.

46. Сединина Н. С. Особенности органических психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС, страдающих алкоголизмом, в отдаленном периоде // Materials of X 1 International Scientific Conference «Family Health in the XX 1 Century» - апрель-май 2007 - Нидерланды-Германия-Франция - С. 244246.

47. Сединина И. С., Кузнецов О. И. Изучение внутренней картины болезни у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Всероссийская научно-практическая конференция «Будущее клинической психологии» - Пермь - 2007 г. - С. 25-27.

48. Сединина Н. С., Кузнецов О. И. Использование препарата «Олексин» в лечении участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС» // Пермская региональная научно-практическая конференция «Здоровье и долголетие с Олексином» 27 октября 2007 г. - С. 39-43.

49. Сединина Н. С., Кузнецов О. И., Пастухова Т. В. Реактивная и личностная тревожность у УЛПА на ЧАЭС с интрапсихическим типом реагирования на болезнь // Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции «Будущее клинической психологии» 27 марта 2008 г. - г. Пермь - С. 121-125.

50. Сединина Н. С. Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации УЛПА на ЧАЭС // Вестник новых медицинских технологий, 2008, № 1 - С. 159.

51. Сединина Н. С. Особенности формирования алкогольной зависимости у УЛПА на ЧАЭС // Вопросы наркологии, 2008, № 1 - С. 31-35.

52. Сединина Н. С., Кузнецов О. И. Оценка качества жизни участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Вестник новых медицинских технологий 2008, № 2 - С. 124-125.

53. Сединина Н. С., Владимирский Е. В. Использование препарата «Олек-син» в лечебно-реабилитационных программах УЛПА на ЧАЭС // Вестник восстановительной медицины, 2008, № 3 - С. 55-57.

54. Сединина Н. С. Эффективность немедикаментозных методов лечения УЛПА на ЧАЭС // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 2008, № 4 - С. 46.

55. Сединина Н. С. Особенности эмоционального состояния женщин, участвовавших в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Сибирский вестник испхиатрии и наркологии, 2008, № 2 - С. 139-140.

56. Сединина Н. С. Роль соматических заболеваний в утяжелении психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде // Вестник новых медицинских технологий, 2008. - Т. X 1 У, №. 3 - С. 96-98.

57. Сединина Н. С., Кузнецов О, И., Патрушева Л. М. Особенности качества жизни больных, страдающих алкоголизмом // Научная сессия ПГМА, 2008 г.-С. 49-51.

58. Сединина Н. С. Особенности психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС //Материалы Международной конференции «Здоровье семьи XXI век», 2008 г.-С. 199-201.

Монография

Сединина Н. С. Динамика психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Ченобыльской АЭС: клинические, иммунологические, социальные и реабилитационные аспекты. - Пермь.: изд-во Богатырев П. Г., 2007. 116 с.

Патенты и свидетельства на интеллектуальный продукт

1. «Способ выявления острого радиоактивного заражения организма» Патент на изобретение № 2104544 от 10.02.1998 г. (совместно с Быковой А. А.)

2. «Способ выявления радионуклидов в организме» Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200000131 от 15.11.2000 г. (совместное Быковой А. А.)

3. «Способ выявления радиоактивного облучения организма». Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300083 от 24.04.2003 г. (совместно с А. А. Быковой)

4. «Способ приготовления маркера для прижизненной индикации малых доз радионуклида в организме» Патент на изобретение № 2256915 от 20 июля 2005 г. (совместно с А. А. Быковой, С. М. Шаклеиной)

Сединина Наталья Степановна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издатель П. Г. Богатырев Тех. редактор Я А. Селиванова Подписано в печать 11.12.2008. Формат 60 х 84 1/ы Усл. печ. л. 2,75. Тираж 200 экз. Отпечатано с оригинал-макета на ризографе предпринимателем П. Г. Богатыревым. ОГРН 304590427400071 Адрес: г. Пермь, ул. Пушкина, 110, оф. 122 Тел. 236-53-43, тел./факс 236-53-53 e-mail: Id36@yandex.ru

Актуальность исследования.

26 апреля 1986 г. произошла одна из самых масштабных ядерных катастроф современности: реактор и здание 4-го энергоблока Чернобыльской АЭС были разрушены серией взрывов, в результате которых огромное количество радиоактивных веществ поступило в атмосферу. Эта авария, учитывая её специфику экономических, социальных, психологических и медицинских последствий, создала большое количество проблем, решением которых будет заниматься не одно поколение. Многие проблемы актуальны не только для территорий, вовлеченных в этот экологический инцидент, но и для регионов, где проживают участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (УЛПА на ЧАЭС). В одном только Пермском Крае проживают около 4000 человек, получивших радиационное воздействие в разных ситуациях, 3118 из них являются УЛПА на ЧАЭС. Этим в значительной мере определяется актуальность медицинских проблем последствий радиационной аварии.

Исследование психических расстройств у больных в зоне аварии на ЧАЭС были начаты уже в апреле 1986 г. коллективом сотрудников под руководством Ю.А.Александровского. В последующем было опубликовано значительное количество работ (Ю.А.Александровский 1988, 2003; В.Н.Краснов 1993, 2008; Г.М.Румянцева 1993, 2000; К.Н.Логановский, А.И.Нягу 1993, 2003; Б.Н.Пивень 1993, 2003 и др), в которых авторы убедительно показали, что психические нарушения играют ведущую роль в структуре всех медицинских последствий этой аварии. Отмечен высокий уровень заболеваемости и полиморфизм клинических синдромов у УЛПА, полисистемность общей патологии, прогрессирующей в отдаленные после аварии сроки.

Однако многие аспекты рассматриваемой проблемы изучены недостаточно и носят дискуссионный характер. Так, до настоящего времени нет полного единства взглядов в оценке генеза психических и полисистемных соматических расстройств у УЛПА. Одни исследователи отдают предпочтение психогенному фактору (З.Яворовски 1999; А.К.Гуськова 2001; Г.М.Румянцева 1995, 2000), другие — радиационному (А.П.Ромоданов, А.Р.Винницкий 1993). Наиболее адекватным можно считать подход, согласно которому прогредиентное течение психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС зависит не столько от дозы облучения, сколько от комплексного, сочетанного влияния многих моментов аварийной ситуации, различных неблагоприятных факторов, воздействующих до и после аварии, имеют многофакторную экзогенно-органическую природу (В.Н.Краснов 1993, 2008; Б.Н.Пивень 1995; Л.А.Крыжановская 1997; А.И.Нягу, К.Н.Логановский 1993, 1998).

До настоящего времени нет единства взглядов и в оценке патогенеза психических расстройств у УЛПА, вклада различных факторов (радиационных, психогенных, профессиональных, экологических, возрастных, иммунологических сдвигов, наличия полисистемных и полиорганных заболеваний), в формировании, динамике, прогредиентности клинических проявлений нервно-психических расстройств. Отсутствует единая концепция закономерностей становления и последующей динамики нервно-психических расстройств у УЛПА. Остаются расхождения в распознавании, клинической и экспертной оценке взаимосвязи имеющихся психических нарушений с сопутствующей полисистемной и полиорганной соматической патологией, не освещены вопросы дифференциальной диагностики, влияния психических нарушений на частоту и выраженность социальной, личностной дезадаптации, степени ограничения жизнедеятельности, а также определения реабилитационного потенциала и прогноза при оценке нарушенного здоровья у УЛПА. Не изучены социальный статус УЛПА в отдаленном периоде, эффективность реабилитационных мероприятий.

Не исследовано иммунологическое состояние у УЛПА разных годов участия в работах в зоне аварии в отдаленном периоде, не определена взаимосвязь иммунологических, соматических и психических нарушений, причина поддержания вторичного иммунодефицита

Проблемы здоровья, социального статуса УЛПА остаются актуальными и через 18 лет после аварии. Все большее количество УЛПА нуждаются в социальной, психологической, психиатрической и иной медицинской помощи. Всё острее встают вопросы диагностики, лечения, оценки степени ограничения жизнедеятельности, причинной связи заболеваний с воздействием малых доз радиации и других факторов радиационной аварии, оценки реабилитационного потенциала УЛПА и эффективности различных видов лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель работы.

Целью настоящего исследования является выявление закономерностей формирования психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС с установлением факторов, обуславливающих эти закономерности и структурные особенности формирующихся психопатологических расстройств при наблюдении в течение 17-18 лет.

Основные задачи исследования.

1. Выяснить динамику и структуру психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС в различные периоды: до аварии на ЧАЭС, во время пребывания в зоне аварии, в последующие годы (срок катамнеза 17-18 лет).

2. Установить зависимость между выраженностью и структурой психических нарушений у УЛПА и наличием соматических и иных заболеваний, особенностей реакции на факторы аварийной ситуации (стресс-и лучевые реакции).

3. Установить зависимость между сроками формирования психических нарушений у УЛПА и факторами аварийной ситуации.

4. Определить особенности формирования алкоголизма у .УЛПА, оценить его влияние на формирование структуры психических нарушений и динамику.

5. Определить социальный статус УЛПА и возможности реабилитации на отдаленном этапе.

6. Разработать иммунологические способы выявления радионуклидов (стронция и цезия) и метод выявления антител к нуклиду в крови УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде в качестве маркеров радиационного воздействия.

7. Оценить состояние фагоцитарной системы иммунитета у УЛПА и её ответ на радионуклиды: а/ % фагоцитоза, число, индекс б/ поглотительную активность фагоцитов, в/ в НСТ-тесте изучить состояние кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов (спонтанная, стимулированная зимозаном, стимулированная аналогом радионуклида пробы)

8. Установить нарушения иммунитета путем изучения состояния медиаторных (серотонин-, Ах-, Дф-, адренергических) систем в тесте иммунного розеткообразования для доказательства наличия у УЛПА вторичного иммунодефицита в отдаленном периоде и обоснования необходимости соответствующей иммунореабилитации.

9. Определить влияние общественной занятости на психическое состояние УЛПА.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведено исследование динамики формирования клинической структуры психических расстройств и представленности их у УЛПА в отдаленном периоде через 17-18 лет после аварии на ЧАЭС.

2. Определен системный характер патологических сдвигов после многофакторного воздействия в зоне аварии у УЛПА, постепенное включение всех систем организма в болезненный процесс.

3. Сформирована концепция прогредиентного течения психических расстройств, системных соматических заболеваний, иммунологических нарушений за счет внешнего и внутреннего инкорпорированного воздействия радионуклидов и в зависимости от ряда факторов экстремальной ситуации.

4. Уточнена роль различных факторов (перенесенных заболеваний, ЧМТ, алкоголизации, работа в неблагоприятных условиях труда) влияющих на выраженность и динамику психических расстройств.

5. Доказано наличие нарушений иммунитета в отдаленном периоде, выявляющихся в фагоцитарном звене, в иммунной регуляции нейромедиаторов, свидетельствующих о наличии у УЛПА вторичного иммунодефицита; показана необходимость проведения соответствующей иммунокоррекции и иммунореабилитации.

6. Разработаны оригинальные иммунологические способы выявления радионуклидов (стронция и цезия) в организме в качестве маркеров радиационного воздерйствия.

7. Впервые выявлены антитела ^Бк цезия хлориду в сыворотке крови УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Результаты исследования позволяют оказывать комплексную медицинскую помощь и проводить организационные мероприятия, направленные на улучшение качества жизни УЛПА, основанные на выявленных особенностях их соматического и психического статуса.

2. Разработаны способы нахождения радионуклидов в организме, выявлены антитела к нуклиду в крови УЛПА в отдаленном периоде, что может быть использовано для подтверждения факта облучения в конфликтных, спорных ситуациях.

3. Результаты, полученные при проведении НСТ-теста, подтверждают глубокие нарушения метаболических процессов в нейтрофилах крови, дают возможность достоверно подтвердить наибольшую глубину нарушений у УЛПА 1986 г. участия.

Внедрение.

1. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Пермской государственной медицинской академии:

2. Изданы: Информационно-методическое письмо «Психические нарушения у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их лечение» (1995 г.), и методические рекомендации «Фитотерапия в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС» (2002 г.), которые через Пермский областной отдел здравоохранения распространены среди врачей г. Перми и Пермской области, занимающихся проблемами здоровья УЛПА на ЧАЭС, методические рекомендации для студентов «Психическое здоровье УЛПА на ЧАЭС» (2006 г.), монография «Динамика психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: клинические, иммунологические, социальные и реабилитационные аспекты» (2007 г.).

3. Способ выявления острого радиоактивного заражения организма. (Патент на изобретение №2104544, зарегистрирован 10 февраля 1998 г.) в соавт. с А.А.Быковой.

4. Способ выявления радионуклидов в организме. (Свидетельство на интеллектуальный продукт, № 73200000131, 15 ноября 2000 г. зарегистрирован в ВНТЦ.) в соавт. с А.А.Быковой.

5. Способ выявления радиоактивного облучения организма. (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300083, зарегистрирован в ВНТЦ 24.04.2003) в соавт. с А.А.Быковой и С.М.Шаклеиной.

6. Способ создания маркера для индикации радионуклида в организме (Патент на изобретение № 2256915, зарегистрирован 20 июля 2005 г.) в соавт. с Быковой A.A.

Положения, выносимые на защиту.

1. Психические нарушения у УЛПА на ЧАЭС формируются поэтапно и имеют прогредиентный тип течения — от астенических реакций, состояний до психоорганических расстройств различной клинической выраженности, формирования органического заболевания головного мозга.

2. Психические нарушения углубляются за счет формирования системных соматических заболеваний самая высокая степень влияния принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы, которые также имеют прогредиентный тип течения.

3. Все соматические заболевания и психические нарушения протекают на фоне вторичного иммунодефицита, проявления которого сохраняются в течение всех лет после облучения в зоне аварии. Наиболее выраженные иммунные нарушения наблюдаются у УЛПА, работавших в зоне аварии в 1986 году и имеющих более выраженные психические нарушения.

4. Разработанные нами методы иммунной диагностики на клеточном (индикация заражения стронцием и цезием прижизненным способом розеткообразования) и гуморальном (иммуноферментным способом выявлены у УЛПА антитела к цезию) уровнях подтверждают наличие радионуклидов в организме УЛПА и через 17-18 лет после участия в работах в зоне аварии.

5. Сформировавшиеся и продолжающие углубляться психические нарушения по органическому типу и соматические заболевания способствуют нарушению социальной, семейной адаптации УЛПА и ведут к инвалидизации.

6. Проводимые лечебные и реабилитационные мероприятия имеют невысокую эффективность. Умеренные положительные результаты лечения кратковременны и не сдерживают прогредиентный тип течения заболеваний, скорее всего за счет воздействия инкорпорированных и продолжающих воздействовать радионуклидов.

7. В охране и реабилитации психического здоровья УЛПА должны присутствовать не только медицинские, но и социально ориентированные программы, включающие обязательное участие УЛПА в работах различных общественных организаций, а также индивидуально ориентированные программы с включением психотерапевтических методов лечения.

Материалы диссертации доложены на:

1. Научная сессия Пермской государственной медицинской академии 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006 г.г.

2. VIII Международная научная конференция "Family health in the XXI century", доклад «Особенности психогенных реакций УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде» г. Гоа (Индия) 2004 г.

3. XIУ съезд психиатров России, 2005, постерный доклад «Оценка силы и степени влияния соматических заболеваний как факторов риска на возникновение и распространенность психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС»

4. XI Международная научная конференция "Family health in the XXI century", доклад «Особенности органических психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС, страдающих алкоголизмом, в отдаленном периоде», 2007 г.

5. Всероссийская научно-практическая конференция в Пермском государственном университете «Будущее клинической психологии», 27 апреля 2007 г., доклад «Изучение внутренней картины болезни у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС»

6. Пермская региональная научно-практическая конференция «Здоровье и долголетие с «Олексином» 25 октября 2007 г.; доклад «Использование препарата «Олексин» в лечении участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС»

7. Вторая всероссийская научно-практическая конференция «Будущее клинической психологии» 27 марта 2008 г.; г.Пермь; доклад «Реактивная и личностная тревожность у УЛПА на ЧАЭС с интрапсихическим типом реагирования на болезнь»

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы. Работа содержит 88 таблиц, 32 рисунка. Список литературы включает 620. источников, в том числе 471 отечественных и 149 иностранных. Материалы диссертации отражены в 58 публикациях, в том числе - 9 статей в центральных рецензируемых жуналах.

253 Выводы.

1. Психические нарушения у УЛПА на ЧАЭС формируются поэтапно и имеют прогредиентный тип течения — от астенических реакций, к психовегетативным и астено-гиперестетическим состояниям, с постепенным присоединением неврозоподобных расстройств с астенодепрессивной и астеноипохондрической симптоматикой до различной структуры и выраженности психоорганических синдромов.

2. Генез формирования психических нарушений обусловлен комплексом факторов, включающих факторы доаварийного периода, факторы аварийной ситуации и вторичные, явившиеся следствием воздействия всей аварийной ситуации на здоровье УЛПА.

Среди факторов доаварийного периода наибольший вклад вносят социально-трудовые (связанные с воздействием вредных производственных факторов) и биологические факторы (перенесенные черепно-мозговые травмы, алкогольная зависимость, сформированная до работы на ЧАЭС).

Из факторов аварийной ситуации, способствующих формированию психических нарушений, важнейшими являются год участия в работах на ЧАЭС и доза полученной радиации в этот период.

Среди вторичных факторов риска, в качестве наиболее значимых выступают факторы, связанные с соматическими заболеваниями, приобретающими на определенном этапе развития самостоятельное патогенное воздействие на нервную систему УЛПА.

3. Особенностью формирования психических нарушений у УЛПА является постепенное включение в болезненный процесс практически всех систем организма. Самая высокая степень влияния на формирование психических нарушений из соматических заболеваний принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы, которые также имеют прогредиентный тип течения.

4. Все психические нарушения и соматические заболевания протекают на фоне стойкого вторичного иммунодефицита. Наиболее выраженные психические нарушения наблюдаются у УЛПА, работавших в зоне аварии в 1986 году и имеющих более выраженные иммунные нарушения.

5. Клинические признаки хронического алкоголизма, в частности, алкогольный абстинентный синдром и его последствия - психоорганический синдром формируются у УЛПА на ЧАЭС в более ранние сроки, у УЛПА 1986 и 1987 годов участия преобладали церебральный и висцеральный варианты алкогольного абстинентного синдрома.

6. Выявленные, на клеточном и гуморальном уровнях, признаки иммунологических нарушений, подтверждают наличие радионуклидов в организме УЛПА и через 17-18 лет после участия в работах в зоне аварии.

7. Нахождение в организме УЛПА антител к цезия хлориду на отдаленных этапах послеаварийной ситуации (через 17-18 лет) свидетельствуют о хроническом внутреннем облучении радионуклидами.

8. Для повышения общего уровня адаптации в проводимых лечебных и реабилитационных мероприятиях УЛПА должны присутствовать не только медицинские, но и социально ориентированные программы, включающие обязательное участие УЛПА в общественно значимых видах деятельности, а также индивидуально ориентированные программы с включением медикаментозных и психотерапевтических методов лечения.

255

Заключение.

За годы, прошедшие после аварии на Чернобыльской АЭС, были выявлены значительные медицинские последствия для здоровья вовлеченных в нее людей. Особой группой пострадавших являются участники ликвидации последствий этой аварии, которые подверглись воздействию целого комплекса факторов аварийной ситуации. К настоящему времени у УЛПА наблюдается прогрессирующее ухудшение здоровья, высокий уровень соматической заболеваемости, значительный рост психических нарушений, (Ю.А.Александровский 1988, 2003; Г.М.Румянцева 1993, 2000; К.Н.Логановский, А.И.Нягу 1993, 2003; Б.Н.Пивень 1993, 2003; В.Н.Краснов 1993, 2003, 2008 и др.). Все большее количество УЛПА нуждаются в социальной, психологической, психиатрической и иной медицинской помощи. Всё острее встают вопросы диагностики, лечения, выявления причинной связи заболеваний с воздействием малых доз радиации и других факторов радиационной аварии, оценки реабилитационного потенциала УЛПА и эффективности различных видов лечебно-реабилитационных мероприятий. Многие аспекты рассматриваемой проблемы изучены недостаточно и носят дискуссионный характер. Так, до настоящего времени нет полного единства взглядов в оценке генеза психических и полисистемных соматических расстройств у УЛПА. Одни исследователи причинное значение присуждают исключительно психогенному фактору (З.Яворовски 1999; А.К.Гуськова 2001; Г.М.Румянцева 2000), другие -радиационному (А.П.Ромоданов, А.Р.Винницкий 1993). Наиболее адекватным можно считать подход, согласно которому прогредиентное течение психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС зависит не только от дозы облучения, а от комплексного, сочетанного влияния многих моментов аварийной ситуации, различных неблагоприятных факторов, воздействующих до и после аварии, имеет многофакторную экзогенноорганическую природу (Б.Н.Пивень 1995; Л.А.Крыжановская 1997; А.И.Нягу, К.Н.Логановский 1990, 1998; В.Н.Краснов 1993, 2003, 2008).

Нами была сформулирована концепция формирования и прогрессирования психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС под влиянием различных факторов, среди которых выделяются факторы доаварийного периода, факторы аварийной ситуации и вторичные, явившиеся следствием воздействия всей аварийной ситуации на здоровье УЛПА. Среди факторов доаварийного периода наибольший вклад внесли социально-трудовые (связанные с воздействием вредных производственных факторов) и биологические факторы (перенесенные черепно-мозговые травмы, алкогольная зависимость, сформированная до работы на ЧАЭС). Из факторов аварийной ситуации, способствующих формированию психических нарушений, важнейшими являются год участия в работах на ЧАЭС и доза полученной радиации в этот период. Среди вторичных факторов риска, в качестве наиболее значимых рассматривались факторы, связанные с соматическими заболеваниями, сопровождающимися вторичным иммунодефицитом и приобретающими на определенном этапе развития самостоятельное патогенное воздействие на нервную систему УЛПА. Нахождение в организме УЛПА инкорпорированных во время пребывания в зоне аварии радионуклидов на отдаленных этапах послеаварийной ситуации (через 17-18 лет) свидетельствуют о хроническом внутреннем облучении малыми дозами радиации, которое поддерживает прогредиентный характер течения психических и соматических расстройств.

Под нашим наблюдением находились 440 УЛПА на ЧАЭС. Все -мужчины, призванные военкоматами и работавшие в зоне аварии в 1986 г., 1987 г. и 1988/89 г.г. На основании года призыва они были подразделены на 3 группы. 1 группа - 175 человек, работавшие на ЧАЭС в 1986 г., 2 группа -170 человек - в 1987 г. и 3 группа - 95 человек - в 1988/89 г.г. Все обследованные проживали в г. Перми и Пермском крае. Продолжительность работы в зоне аварии у УЛПА на ЧАЭС была от 20 до 186 дней, доза облучения по документам составила от 0,6 до 32 сГр, в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. В группу сравнения вошли 66 мужчин, проживающих в том же регионе, работавших в различных производствах с неблагоприятными условиями труда, но не имевших контакта с радиацией и 30 мужчин, больных хроническим алкоголизмом, проживающих в тех же условиях в Пермском крае, также не имевших контакта с радиацией

При длительном наблюдении за УЛПА на ЧАЭС было подтверждено значительное нарушение их психического здоровья через 16-18 лет после участия в работах в зоне аварии на ЧАЭС, впервые показана динамика психических расстройств у УЛПА в отдаленном периоде.

Было выяснено, что психические нарушения у УЛПА на ЧАЭС формируются поэтапно и имеют прогредиентный тип течения — от астенических реакций, состояний до психоорганических расстройств различной степени выраженности, формирования органического заболевания головного мозга. Определена последовательность формирования психопатологических синдромов: стресс-реакции (астенические нарушения, преходящая головная боль, нарушения сна, повышенная утомляемость, чувство напряженности) и лучевые реакции (раздражение слизистой ротовой полости и дыхательных путей с першением, кашлем, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, тошнота, диспептические расстройства, кровоточивость десен, увеличение лимфатических желез) латентный период - период времени до обращения за медицинской помощью простые астенические реакции (чувство общей слабости, состояние раздражительной слабости, повышенной возбудимости и цстощаемости, утомляемость, разбитость, непродуктивность в деятельности) психовегетативный синдром (долгое засыпание, частые пробуждения, укорочение продолжительности сна, неустойчивость артериального давления, патологическая метеотропность, зябкость кистей и стоп, онемение, чувство «ползания мурашек», гипестезия, потливость кистей и стоп) неврозоподобные синдромы (астенодепрессивный - сочетание астенической симптоматики с отчетливо выраженными депрессивными компонентами; астеноипохондрический - присоединение опасений за свою жизнь, фиксация на признаках плохого самочувствия с тенденцией к образованию сверхценных идей ипохондрического содержания) психоорганический синдром (церебрастенический вариант интеллектуально-мнестические нарушения, стойкая, монотонная астения; энцефалопатический варианты — присоединяется неврологическая органическая микросимптоматика: рефлексы орального автоматизма, снижение брюшных рефлексов, тремор пальцев рук).

При оценке психического состояния УЛПА на ЧАЭС выявлены медленная врабатываемость и увеличение времени на выполнение работы, нарушение функционирования процессов узнавания наглядного материала, нарушение устойчивости, объема и распределения внимания, снижение памяти на текущие события, цифры, названия, имена, затруднение воспроизведения информации в нужный момент. Опосредование при исследовании памяти по методике А.Н.Леонтьева не улучшало запоминания, при работе с методикой пиктограмм у УЛПА наблюдалось большое количество конкретных рисунков, что позволяет предположить преобладание у испытуемых конкретно-действенного мышления, когда происходит оперирование непосредственно воспринимаемыми объектами и связями или практического мышления, направленного на разрешение частных конкретных задач в практической деятельности. Мышление замедляется по темпу, снижается уровень суждений, происходит лексическое обеднение речи, часто преобладает неверный способ решения, при котором вместо существенных выделяются частные конкретно-ситуационные признаки заданного слова, не улавливалось абстрактное значение тех или иных понятий. Эмоционально-личностные нарушения становятся более выраженными, больные склонны к аффективным, эксплозивным, дисфорическим реакциям, в их аффективности появляется вокальная откликаемость, больные реагируют на изменившуюся тональность голоса собеседника. У некоторых УЛПА преобладает благодушие, эйфория, со временем учащаются слабодушные реакции, реже выявляется апатия со снижением побуждений к деятельности. Теряются такие качества личности, как решительность, выдержка, самоконтроль, настойчивость, снижается активность, уверенность в принятии решений, особенную несостоятельность обнаруживали в сложных, конфликтных ситуациях. Выявлялось преобладание низких оценок самочувствия, активности и настроения, преобладание высокого уровня тревожности, высокие показатели по шкале нейротизма, что подтверждало высокую лабильность, склонность к раздражительности, к быстрой смене настроения, к депрессивным реакциям и неустойчивости в стрессовых ситуациях с легким формированием невротических состояний.

Нами проведен анализ динамики клинической структуры психических нарушений с учетом времени, для этого весь период наблюдения разделили на два этапа: с 1989 по 1994 год и с 1995 по 2004 год включительно. Уже в 1994 г. психоорганические синдромы (ПОС) у УЛПА выявлены у 99 (22,5%), при этом преобладали церебрастенический вариант у 77 (17,5%) чел., а энцефалопатические наблюдался у 22 (5%). В 2004 г. эти соотношения изменились: ПОС синдром констатирован у 352 (80%) УЛПА, из них церебрастенический вариант наблюдался у 112 (22,45%), энцефалопатический у 240 (54,54%) УЛПА. В 2004 г. количество УЛПА с психоорганическими расстройствами увеличилось в 3,5 раза, а имеющих энцефалопатический вариант ПОС увеличилось в 10,9 раза. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о прогредиентном типе течения психических нарушений у УЛПА.

Возникшие заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой систем усиливают прогредиентность психических изменений. Среди обследованных 440 УЛПА практически здоровых на 1994 год было 6,1%; нуждающихся в дообследовании было 3,1%, больных — 90,8%. В 2004 году практически здоровых не было, нуждающиеся в дообследовании составили 1,3%, больные - 98,7%. Для более полной оценки влияния соматических заболеваний, выявления факторов риска и оценки их доли, силы и степени влияния на возникновение психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС мы использовали методику факторного анализа, разработанную Б.Д.Петраковым и Б.Д.Цыганковым (1996).

Комплексный анализ для установления значимости основных факторов риска для формирования ПОС (церебрастенического и энцефалопатического вариантов) у УЛПА разных годов участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС проведен на 1994 и 2004 г.г. Все ведущие факторы риска были разделены на социально-трудовые и биологические, существовавшие до участия УЛПА в работах на ЧАЭС и связанные с самим пребыванием в зоне аварии, и вторичные, явившиеся следствием воздействия всей аварийной ситуации на здоровье УЛПА. Среди вторичных, в качестве наиболее значимых, рассмотрены факторы риска, связанные с соматическими заболеваниями, приобретающими на определенном этапе развития самостоятельное патогенное воздействие на головной мозг УЛПА, способствуя утяжелению и видоизменению психических нарушений.

В 1994 г. анализ показателей интегрального коэффициента ИК (т.е. степени влияния фактора риска) показал, что самая высокая степень влияния на формирование энцефалопатического варианта ПОС в короткие сроки (к 1994 г.) принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы: у цереброваскулярной болезни (26,3); далее следует кардиосклероз (18,7); гипертоническая болезнь 2 ст. (10,8); инсульт (5,0); ИБС (2,9). Увеличивается риск формирования энцефалопатического варианта ПОС в случае наличия в анамнезе черепно-мозговой травмы в 3,9 раза; работы в неблагоприятных условиях труда, в частности на химическом производстве - в 4,0 раза; злоупотребление алкоголем в 1,3 раза.

В 2004 г. анализ показателей интегрального коэффициента ИК показал, что достаточно высокая степень влияния на формирование энцефалопатического варианта ПОС также принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы: у гипертонической болезни 3 ст. - 22,7; у цереброваскулярной болезни - 15,8; далее следует ИБС (11,9); стенокардия (11,6); гипертоническая болезнь 2 ст. (6,6); кардиосклероз (3,9). Но наибольшая степень влияния принадлежит фактору «1986 год участия в работах на ЧАЭС», интегральный коэффициент ИК=172,6. Работа с неблагоприятными условиями труда до призыва на работу в зоне ЧАЭС, в частности на химическом производстве, увеличивает риск формирования энцефалопатического варианта ПОС в 1,2 раза; водительские профессии — в 1,7 раза; возраст на момент призыва для работы на ЧАЭС более 35 лет — в 4,6; нарушение мер защиты в зоне аварии - в 29,8; нахождение в зоне аварии более 60 дней — в 1,8; получение дозы облучения более 10 сГр — в 14,6.

Таким образом, было показано, что психические нарушения начинают формироваться у УЛПА под воздействием всего комплекса различных экстремальных факторов аварийной ситуации, утяжеляются при наличии социально-трудовых и биологических факторов риска, существовавших до участия УЛПА в работах на ЧАЭС, вследствие присоединяющихся соматических заболеваний, протекающих на фоне иммунодефицита, длительной психической травматизации, а таюке продолжающегося воздействия инкорпорированных радионуклидов, полученных во время работы в зоне аварии.

При исследовании иммунологических особенностей УЛПА доказана устойчивость нарушений иммунитета в отдаленном периоде, выявляющихся в фагоцитарном звене, в иммунной регуляции нейромедиаторов, свидетельствующих о наличии у УЛПА вторичного иммунодефицита; показана необходимость проведения соответствующей иммунокоррекции и иммунореабилитации. Разработанные нами методы иммунной диагностики на клеточном (индикация заражения стронцием и цезием прижизненным способом розеткообразования) и гуморальном (иммуноферментным способом выявлены у УЛПА антитела к цезию) уровнях подтверждают наличие радионуклидов в организме УЛПА и через 17-18 лет после участия в работах в зоне аварии. Эти методы могут быть использованы для подтверждения факта облучения в конфликтных, спорных ситуациях. Результаты, полученные при проведении НСТ-теста, подтверждают глубокие нарушения метаболических процессов в нейтрофилах крови, дают возможность достоверно подтвердить наибольшую глубину нарушений у УЛПА 1986 г. участия. Было проведено вычисление коэффициента ранговой корреляции Спирмена между показателями количества антитела к цезию в сыворотке крови у обследованных УЛПА и уровнем полученных ими доз облучения. Коэффициент Спирмена (г) составил 0,7, что больше критического значения коэффициента для уровня значимости 0,001 и объема выборки п=28 (0,598). Тем самым корреляция статистически значима (р<0,001), что доказывает, что последствия отрицательного воздействия ярче выражены у УЛПА, получивших большую дозу облучения.

При изучении особенностей динамики алкоголизма у УЛПА выявлено, что скорость формирования алкоголизма у УЛПА на ЧАЭС быстрее, чем у больных с алкогольной зависимостью, не имевших контакта с радиацией. В частности, алкогольный абстинентный синдром у УЛПА на ЧАЭС сформировался через 2,2±0,6 года (1986 г. участия в работах в зоне аварии); 3,1±1,1 года (1987 г.); 3,8±1,3 года (1988/89 г.) после начала систематического употребления алкоголя, а в группе сравнения в через 8,1±2,1 года после начала систематического употребления алкоголя.

У УЛПА 1986 и 1987 годов участия преобладали церебральный и висцеральный варианты алкогольного абстинентного синдрома по сравнению с УЛПА 1988/89 годов участия и особенно с больными алкоголизмом, не имевшими в анамнезе контакта с радиацией.

Психоорганический синдром был выявлен у всех УЛПА на ЧАЭС, страдающих алкоголизмом, а в группе сравнения у 14 больных (46,7%), сформировался он у УЛПА на ЧАЭС в более раннем возрасте — в 42,8±5,7 лет (1986 г. участия); в 43,6±4,6 лет (1987 г.); в 44,9±4,1 лет (1988/89 г.) - через 5,0±1,1 - 5,1±0,9 - 6,8±2,3 лет соответственно после формирования абстинентного синдрома, в группе сравнения — в 48,7±4,4 лет (через 15,3±3,4 лет после формирования абстинентного синдрома).

Ускорение темпа формирования симптоматики алкогольной зависимости у УЛПА на ЧАЭС следует объяснить воздействием факторов экстремальной ситуации во время ликвидации аварии на ЧАЭС и присоединившимися соматическими заболеваниями в последующий период .

При оценке социального и семейного статуса УЛПА на ЧАЭС было показано, что до участия в работах в зоне аварии все участники работали в различных сферах производства, большинство имели семьи, были социально и профессионально адаптированы. Участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС постепенно изменило состояние здоровья УЛПА, а вместе с этим и их социальный статус.

До аварии на ЧАЭС имели семью 407 (92,5%) УЛПА, не имели семьи 33 (7,5%) УЛПА, из них 13 (3,0%) были разведены, 20 (4,5%) не были женаты. В 1994 г. количество УЛПА, неимеющих семью, увеличилось в 2 раза и составило 68 (15,4%), разводы увеличились до 13,8%. В 2004 г. не имели семьи 82 (18,6%) УЛПА. В 2004 г. из 358 семей, гармоничные взаимоотношения имели место в 276 (77,1%), дисгармоничные в 54 (15,1%) и конфликтные в 28 (7,8%) семьях. Значительная часть УЛПА не уверены в прочности своего брака, в первую очередь вследствие ухудшения здоровья. Семья является значимым звеном в проведении реабилитационных, лечебных и оздоровительных мероприятий, в организации занятости неработающих УЛПА. Семья, особенно с гармоничными взаимоотношениями, является стабилизирующим фактором при смене социального стереотипа, который нередко ведет к личностной декомпенсации.

Проведенное исследование по анализу инвалидности у УЛПА в 1994 и 2004 г.г. показало увеличение числа УЛПА, имеющих группу инвалидности, в три раза. Если в 1994 году из обследованных нами УЛПА имели группу инвалидности 97 (22%) чел., то в 2004 году имели группу инвалидности - 287 (65,2%) чел. В 1994 г. инвалидность, причинно связанную с работой в зоне аварии, имели 77 (17,5%) УЛПА, в 2004 г. инвалидность, связанная с работой в зоне аварии была у 206 (46,7%) УЛПА.

Постепенно в психическом состоянии УЛПА все больше становится расстройств органического регистра, которые снижают возможность выполнять работу по специальности. Повышенная утомляемость затрудняла выполнение работ с физической нагрузкой, а интеллектуально-мнестические нарушения затрудняли переобучение и освоение новых профессий. Исследование трудовой деятельности показало, что в 1994 г. работали по основной профессии в первой группе УЛПА 48 (27,4%); во второй группе -74 (43,5%); в третьей группе - 76 (80%) человек. Работали в облегченных условиях в первой группе 72 (41,2%); во второй группе 60 (35,3%); в третьей группе 14 (14,7%) УЛПА. Не работали в первой группе 55 (31,4%); во второй группе 36 (21,8%); в третьей группе 5 (5,26%) УЛПА. Невозможность заниматься привычными видами профессиональной деятельности становится у УЛПА дополнительным психотравмирующим фактором.

На первый план у УЛПА на ЧАЭС выходят различные виды реабилитации. Это особенно важно, учитывая то, что проводимые лечебные мероприятия имеют невысокую эффективность, умеренные положительные результаты лечения кратковременны и не сдерживают прогредиентный тип течения заболеваний. Причем в охране и реабилитации психического здоровья УЛПА должны присутствовать не только медицинские, но и социально ориентированные программы, включающие обязательное участие УЛПА в общественно значимых видах деятельности, а также индивидуально ориентированные программы с включением медикаментозных и психотерапевтических методов лечения.

Нами был проведен анализ значения работы общественных комитетов УЛПА на примере комитета «Чернобыль» Краснокамского района Пермского Края, который объединяет 130 УЛПА, проживающих на данной территории. Для подтверждения его положительного влияния на психическое здоровье УЛПА нами было проведено исследование с помощью опросника для определения уровня невротизации и психопатизации (УНП), разработанным в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1974 г. Уровень невротизации у УЛПА, объединенных и участвовавших в работе комитета «Чернобыль» составил +3,3±1,3; уровень психопатизации +6,7±0,4; в группе УЛПА, не участвовавших в работе никаких общественных организаций уровень невротизации был —2,4±1,2; уровень психопатизации +2,2±1,5. Показатели нормы соответственно составляют +27,3±4,7 по невротизации и 2,9±1,8 по психопатизации, чем выше положительная сумма баллов (+), тем ниже уровень невротизации и психопатизации; чем выше отрицательная сумма баллов (-), тем выше уровень невротизации и психопатизации.

Таким образом, представленные данные демонстрируют более высокий уровень невротизации и психопатизации (р<0,05) у УЛПА, не участвовавших в работе никаких общественных организаций по сравнению с УЛПА, объединенными в общественный комитет «Чернобыль», что можно объяснить отсутствием микросоциума, способствующего уменьшению тревоги, напряженности и формированию эмоциональной устойчивости и положительного фона основных переживаний. Поэтому, конечно же, реабилитационные программы для УЛПА на ЧАЭС должны быть индивидуальными, включающими все возможные виды воздействия и обязательное посильное участие в работе различных общественных организаций

Таким образом, было показано, что психические нарушения начинают формироваться у УЛПА под воздействием всего комплекса различных экстремальных факторов аварийной ситуации, утяжеляются при наличии социально-трудовых и биологических факторов риска, существовавших до участия УЛПА в работах на ЧАЭС, вследствие присоединяющихся соматических заболеваний, протекающих на фоне иммунодефицита, длительной психической травматизации, а также продолжающегося воздействия инкорпорированных радионуклидов, полученных во время работы в зоне аварии.

Результаты наших исследований позволяют улучшить своевременное выявление и лечение психических и соматических нарушений у УЛПА на ЧАЭС, оказывать комплексную медицинскую помощь, и проводить организационные мероприятия, направленные на улучшение качества жизни УЛПА, основанные на выявленных особенностях их соматического и психического статуса и реабилитационного потенциала.

Для улучшения точности диагностики обследование УЛПА на ЧАЭС должно включать иммунологические методы, способные выявить наличие радионуклидов в организме больных и в отдаленные сроки после участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Важно продолжать исследования отдаленных воздействий всех факторов Чернобыльской аварии на здоровье УЛПА на ЧАЭС и других категорий пострадавших людей для расширения знаний в области механизмов действия ионизирующего излучения, как при внешнем, так и при внутреннем облучении, с целью разработки способов снижения отдаленных неблагоприятных в отношении здоровья человека последствий.