Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Динамика физической работоспособности у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом

г 7ВО На правах рукописи

КОРОСТЕЛЕВА Наталья Юрьевна

ДИНАМИКА ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.48 - нефрология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003477685

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

доктор медицинских наук, Александр Шаликович Румянцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Шишкин

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального Росздрава».

Диссертационнс , , , ;ПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, доцент И.В.Юрков

Защита

час. на заседании ■

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Длительность жизни пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на гемодиализе (ГД) определяется множеством различных факторов. Наиболее высокой является смертность от кардиальной патологии (Meyer T.W., Hostetter Т.Н., 2007; Смирнов А.В. и др., 2004). Механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек тесно взаимосвязаны, что позволяет говорить о наличии кардиоренального синдрома (Ronco С., et al 2009; Jessup М., Costanzo M.R., 2009; Мухин Н.А. и др., 2004), во многом определяет прогноз и требует проведения комплекса реабилитационных кардиопротективных мероприятий.

Больные, получающие лечение ГД отличаются плохой переносимостью физической нагрузки (ФН), слабостью, повышенной утомляемостью. Эти особенности считают вторичными по отношению к интоксикации, анемии, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, белково-энергетической недостаточности, детренированности, полиневропатии (Suh M.R. et al., 2002, Violan M.A. et al., 2002). Несмотря на успехи в развитии техники ГД, применение новых классов лекарственных препаратов, как например, эритропоэтин и активные формы витамина D3, мышечная сила и выносливость у больных остаются существенно сниженными.

Дозированные ФН оказывают корригирующее влияние на деятельность сердца и сосудов, приводят к стабилизации работы вегетативной нервной системы, увеличению физической работоспособности (ФР). Вместе с тем, у диализных больных убедительных результатов удается достичь не всегда. Одной из причин может быть нерегулярность тренировок, механизмы которой не изучены. Возможно, что это связано с высокой частотой сопутствующей патологии, особенно при неадекватном ГД (Mucsi I. et al., 2008; Bossola M. et al., 2009; Udayaraj U. et al., 2009). Следует учесть, что до 50% диализных больных не склонны соблюдать лечебный режим (Ghaddar S. et al., 2009; Schatell D., Alt P.S., 2008), вероятно в связи с влиянием психического состояния пациентов и их субъективной удовлетворенности жизнью, создающих предпосылки для формирования установки на физическую активность в одних случаях, и препятствующих ей в других. Регулярные ФН улучшают состояние скелетной мускулатуры и ведут к увеличению выносливости и работоспособности диализных пациентов (Deligiannis А., 2004). Они помогают влиять на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также облегчают решение ряда психосоциальных проблем, стоящих перед пациентами и не имеют побочных эффектов (Daul А.Е. et al., 2004). Применяют разные виды ФН во время сеанса ГД (Kouidi Е. et al., 2004) и в междиализные дни ГД (Konstantinidou Е. et al., 2002). Однако, нет четких рекомендаций по использованию определенной схемы тренировок. Неясно, следует ли их начинать в период адаптации к ГД и как часто проводить. Большинство исследований кратковременны и охватывают период от 3 до 6 месяцев (Levendoglu F. et al., 2004, Oh-Park M. et al, 2002, Moisted S. at al, 2004,

Оаявекаг Д., 2004). Отсутствует информация о том, как влияют нерегулярные физические тренировки на ФР, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у диализных больных.

Цель исследования: изучить факторы, влияющие на физическую работоспособность, а также реабилитационные и адаптационные возможности дозированных физических нагрузок у пациентов на разных этапах лечения гемодиализом.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать физическую работоспособность диализных больных.

2. Изучить влияние дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы у больных, получающих лечение гемодиализом.

3. Оценить влияние дозированных физических нагрузок на состояние дыхательной системы при лечении гемодиализом.

4. Определить оптимальные сроки начала физической реабилитации и кратность занятий лечебной физкультурой у больных на гемодиализе.

5. Уточнить влияние дозированной физической нагрузки на качество жизни у больных на гемодиализе.

6. Выяснить причины недостаточной эффективности физической реабилитации у больных на гемодиализе.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен обобщенный анализ и определена структура снижения физической работоспособности у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Впервые показаны преимущества ежедневных дозированных физических нагрузок в процессе адаптации к заместительной почечной терапии.

Определены основные механизмы, лежащие в основе тренирующего эффекта дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при хронической болезни почек, получающих лечение программным гемодиализом.

Впервые выявлены объективные показатели физической работоспособности, определяющие физическое и ролевое функционирование диализных пациентов.

Продемонстрировано влияние психологических и социальных факторов на результативность физической реабилитации.

Впервые проанализировано влияние дозированных физических нагрузок на длительность и качество жизни больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Практическая значимость работы.

Изучено влияние однократной максимальной физической нагрузки на состояние кардиореспираторной системы у больных, получающих лечение ГД.

Разработан лечебный алгоритм физической реабилитации больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Обосновано положительное влияние дозированных физических нагрузок на процесс адаптации больных к программному гемодиализу.

Показано, что использование опросника качества жизни ЗИ-Зб, помогает отличить пациентов, которые могут заниматься самостоятельно, от пациентов, требующих регулярного контроля.

Основные положения, выносимые на защиту.

У клинически стабильных пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью снижение физической работоспособности не зависит от длительности лечения программным гемодиализом.

Улучшения физической работоспособности у диализных больных при ежедневном применении дозированных физических нагрузок можно добиться даже при наличии анемии средней степени тяжести.

Ежедневные физические тренировки сопровождаются стабилизацией артериального давления, предотвращают прогрессирование структурно-функциональных изменений левого желудочка, способствуют улучшению работы дыхательной мускулатуры и вентиляционно-перфузионного соотношения.

Использование дозированных физических нагрузок улучшает качество и длительность жизни пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным ГД.

Вклад автора в проведенное исследование.

Автору принадлежит идея изучения влияния регулярных дозированных физических нагрузок на состояние кардиореспираторной системы у больных в процессе адаптации к программному гемодиализу. Автором разработана методика физической реабилитации и проводились занятия ЛФК у 147 больных, получающих лечение программным гемодиализом. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация и реализация результатов работы.

Результаты диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» Санкт-Петербург, 2003, Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение», Кызыл, 2004, Российском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века», Москва, 2005, IV конференции Российского диализного общества, Санкт-Петербург, 2005, заседаниях проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2006, 2007, 2008) и совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, НИИ нефрологии и кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2008, 2009). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах, получен патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в учебный процесс курса клинической нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 222 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 70 источников на русском и 280 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. Для решения поставленных задач в исследование включено 147 больных, из них 64 женщины и 83 мужчины, средний возраст составил 42,1±1,8 лет. После контрольного обследования и уточнения степени снижения ФР обследуемым назначалась индивидуальная программа ФН в течение 12 месяцев под контролем врача ЛФК. Общая длительность наблюдения за пациентами составила 70 месяцев. Критериями включения были: наличие ХБП 5 стадии, анемии средней степени тяжести, отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения основного заболевания. В критерии исключения вошли: нежелание заниматься ЛФК; госпитализации в течение предшествующих 3 месяцев, осложнения во время процедуры ГД в течение предшествующего месяца; наличие клинических признаков ИБС; патологии опорно-двигательного аппарата; сахарного диабета; выраженные проявления полиневропатии; активность хронического гепатита; некорригируемая артериальная гипертензия (АГ); хронические заболевания дыхательной системы; регулярная терапия эритропоэтином и/или анаболическими стероидами, белково-энергетическая недостаточность 3-4 степени.

У всех пациентов ХБП развивалась постепенно, больные находились под наблюдением нефролога от 5 до 17 лет (в среднем 9,2±2,7 лет) и в плановом порядке направлялись на лечение хроническим ГД. АГ формировалась в среднем к 6 году заболевания почек и предшествовала появлению лабораторных признаков ХПН. У 78 больных (53%) АД не превышало 140/90 мм тр. ст., у 69 отмечалась АГ I ст.

Адекватность процедур ГД определяли путем расчета дозы диализа (J.T.Daugirdas, 1993), степени редукции мочевины (E.G.Lowrie, 1991), индекса Лоури (E.G.Lowrie, 1999), диализного произведения (B.H.Scribner, 2000). О степени утраты ФР судили по результатам спировелоэргометрии на аппарате Exercise testing System фирмы Morgan (Великобритания) с учетом возраста и пола (Карпман В.Л. и др., 1988). Во время сеанса бикарбонатного ГД под руководством врача ЛФК дважды проводили комплекс лечебной гимнастики по 1а—16 двигательному режиму, продолжительностью 10 минут. В междиализные дни пациентам предлагалось проводить тренировки в зависимости от степени снижения ФР.

Для достижения клинической эффективности физических тренировок считали необходимым выполнение следующих условий.

1. Интенсивность физических нагрузок от 40 до 80% от уровня МПК для данного пациента в данной тренировке.

2. Корректировка программ врачом ЛФК не реже 1 раза в месяц, так как пороговый уровень тренировки меняется.

3. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой не менее 30 минут ежедневно, помимо занятий во время ГД.

4. Общее недельное время тренировки 210-240 минут.

Пациентам до и после процедуры ГД выполнялись стандартные биохимические исследования крови. Для оценки пищевого статуса применяли метод антропометрии с использованием скользящего бикондиллярного калипера. Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 Health Status Survey (Ware j.E. et. al., 1993). Для определения уровня ситуативной и личностной тревожности использовали шкалу самооценки Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Д.Ханина (Ханин Ю.Л. 1976). С целью количественной оценки выраженности депрессии применялась шкала Zung (Zung W.W.K., Durham N.C., 1965). Для определения степени невротизации применяли методику «Уровень невротической астении» (Вассерман Л.И. и соавт., 1998). Полученные результаты обрабатывались с использованием методов параметрической и непараметрической статистики в пакете статистических программ Statistica 6.0. и представлены в виде средняя арифметическая ± ошибка средней. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные особенности пациентов. Пациенты были распределены на группы с учетом возможных сочетаний двух факторов: сроков начала диализной терапии и частоты тренировок. Под нерегулярными ФН понимали частоту занятий 3 раза в неделю (только в дни проведения процедуры ГД), под регулярными - ежедневные ФН. Были сформированы следующие 4 группы: 1 гр. (18 чел., длительность ГД менее 12 мес., тренировки 3 раза в неделю), 2 гр. (38 чел, длительность ГД менее 12 мес., тренировки 7 раз в неделю), 3 гр. (36 чел, длительность ГД более 12 мес., тренировки 3 раза в неделю), 4 гр. (55 чел., длительность ГД более 12 мес., тренировки 7 раз в неделю). Исходно все пациенты были ознакомлены с целями и задачами исследования и дали добровольное информированное согласие на участие в нем. Группы были сравнимы по полу и возрасту и основным клинико-лабораторным показателям. Достоверность различий отмечена только по длительности диализной терапии, которая была выше у пациентов 3 и 4 групп. Кроме того, средняя величина офисного АД была выше у больных 1 группы, что учитывали при дальнейшей статистической обработке данных.

Пищевой статус. Исходно общий объем жидкости (ООЖ) колебался от 55,2±1,3% до 57,5±1,1% от МТ, жировая масса от 22,3±5,6% до 24,3±5,0% от МТ, тощая масса тела (ТМТ) от 19,7±3,6% до 20,7±5,4% от МТ; различий между группами не выявлено. Исходная средняя величина ИМТ, концентрация

общего белка и альбумина крови во всех группах были нормальными. Таким образом, у пациентов всех групп величина энергетических запасов (подкожно-жировая клетчатка), а также соматического пула (мышечная масса тела) и висцерального пула (альбумин и общий белок крови) белка были удовлетворительными. Были выявлены взаимосвязи для ТМТ: с ИМТ (г=0,444; р<0,0001), креатинином до ГД (г=0,311; р<0,007), гемоглобином (г=0,236; р<0,043), МПК (г=-0,198; р<0,021), длительностью выполнения ФН (г^-0,242; р<0,005), Уа при максимальной ФН (г=0,274; р<0,017), ДЛ в покое (г=0,311; р<0,005). Таким образом, ТМТ отражала состояние соматического пула белка. Обратная взаимосвязь между ТМТ и показателями ФР могла объясняться детренированностью скелетной мускулатуры и сердечно-сосудистой системы пациентов. Полученные данные свидетельствуют о том, что величина мышечной МТ у диализных больных, в отличие от здоровых лиц, не может использоваться в качестве косвенного показателя ФР. Можно предполагать, что транспорт 02 к миоцитам был нарушен вследствие дисфункции кардиореспираторной системы, либо вследствие анемии или сочетания этих причин.

Показатели липидограммы. В 1 группе уровень ХС был умеренно повышен до 5,49±0,03 ммоль/л; р<0,05, во 2 группе - нормальный в 3 группе умеренно повышен до 5,31±0,37 ммоль/л; р<0,05, в 4 группе умеренно повышен до 5,30±0,24 ммоль/л; р<0,05. Во всех группах концентрация ЛПНП, ЛПОНП и ТГ были нормальными, а ЛПВП снижена. Достоверных различий между группами по результатам липидограммы выявлено не было. При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между показателями липидограммы и основными клинико-лабораторными показателями до начала тренировок не выявлено.

Структурно-функциональные показатели миокарда. По сравнению с нормой ИММЛЖ был умеренно увеличен во всех группах от 149,4±31,0 г/м2, до 188,0±74,6 г/м2, отношение пиков Е/А снижено в пределах от 0,77±0,27 до 0,91±0,28; время изоволюмического расслабления (ВИВР) увеличено от 102,7±3,7 мс до 138,2±6,3 мс, время замедления раннего диастолического потока (ОТ) увеличено от 200,0±3,1 до 237,9±6,6 мс. ОПСС в 1 группе был нормальным (9401127 дин/схсм"5; р>0,1), во 2(865+122 дин/схсм"5; р<0,05), 3 (872±132 дин/схсм"5; р.<0,05) и 4 группах (8691136 дин/схсм"5; р<0,05) умеренно снижен. Глобальная сократимость ЛЖ, диаметр ЛЖ, ударный и минутный объемы, систолический индекс были нормальными во всех группах. Достоверных различий между группами по изучаемым показателям выявлено не было. Таким образом, при нормальной сократительной способности миокарда зарегистрированы признаки ГЛЖ, а также выявлены признаки умеренной диастолической дисфункции ЛЖ, Достоверных различий между группами в частоте встречаемости концентрической и эксцентрической ГЛЖ выявлено не было.

Были выявлены взаимосвязи для показателей ЭХОКГ и показателей ФР: между МПК и ИММЛЖ (г=-0,241; р<0,007), между МПК и ВТ (г=-0,341;

р<0,001), между мощностью ФН и БТ (г=М),232; р<0,008), между длительностью ФН и БТ (гМ),213; р<0,009), между длительностью ФН и ИММЛЖ (г=—0,210; р<0,009). Таким образом, до начала тренировок имелись взаимосвязи между ГЛЖ и/или диастолической дисфункцией миокарда и снижением показателей ФР.

Показатели функции внешнего дыхания. Все функциональные показатели внешнего дыхания в покое были нормальными. ЖЕЛ достоверно не менялась при ФН во всех группах. При ФН МОД возрастал в 5-6 раз за счет увеличения ЧДД и ДО (р<0,05), поглощение 02 в 5-7 раз (р<0,05), продукция С02 в 6-8 раз (р<0,05). Это можно объяснить выведением дополнительного объема С02, находившегося в связанном состоянии. Величина дыхательного коэффициента увеличивалась в 1,3-1,5 раза (р<0,05), содержание 02 в выдыхаемом воздухе - в пределах 5-7% (р<0,05). Следовательно, не весь объем вентилируемого 02 использовался организмом.

Величина вентиляционного эквивалента в покое была увеличена по сравнению с нормой в 1,4-1,7 раза (р<0,05), а при возрастала дополнительно в 1,2 раза (р<0,05). Таким образом, работа дыхательной системы была недостаточно эффективна даже в покое, и данная дисфункция увеличивалась при ФН. ДЛ была снижена в покое по сравнению с нормой во всех группах в 1,5 раза (р<0,05), а при ФН увеличивалась не более чем на 4 %, различия недостоверны. Междугрупповые различия по изучаемым показателям не зарегистрированы ни в покое, ни при ФН. Были выявлены взаимосвязи между показателями ФР и показателями функции внешнего дыхания на фоне ФН. Для величины выполненной работы: с потреблением 02 (г=0,749 р<0,0001) продукцией С02 (г=0,715; р<0,0001), ДО (г=0,501; р<0,0001), МОД (г=0,591; р<0,0001), ЖЕЛ (г=0,426; р<0,0001), Уа (г=0,403; р<0,0001) ДЛ (г=0,282; р<0,009). Для времени выполнения ФН: с потреблением 02 (1=0,596; р<0,0001) продукцией С02, (г=0,522; р<0,0001), вентиляционным эквивалентом по 02 (г=0,273; р<0,001), ДО (г=0,392; р<0,0001), МОД (г=0,462; р<0,0001), содержанием 02 в выдыхаемом воздухе (г=0,293; р<0,001), ЖЕЛ (г=0,415; р<0,0001), Уа (г=0,487; р<0,0001) ДЛ (г=0,287; р<0,009). Для мощности ФН: с потреблением 02 (г=0,731; р<0,0001) продукцией С02 (г=0,742; р<0,0001), дыхательным коэффициентом (г=0,172; р<0,046), вентиляционным эквивалентом по 02 (г=-0,269; р<0,002) ДО (г=0,665; р<0,0001), МОД (г=0,664; р<0,0001), содержанием 02 в выдыхаемом воздухе (г=-0,336; р<0,001) ЖЕЛ (г=0,574; р<0,0001), Уа (г=0,534; р<0,0001) ДЛ (г=0,342; р<0,001). Для МПК: с потреблением 02 (г=0,808; р<0,0001) продукцией С02 (г=0,716; р<0,0001), вентиляционным эквивалентом по Ог (г=-0,186; р<0,031) ДО (г=0,447; р<0,0001), МОД (г=0,559; р<0,0001), ЖЕЛ (г=0,351; р<0,0001), Уа (г=0,228; р<0,0047) ДЛ (г=0,280; р<0,009).

Показатели качества жизни и психологического статуса. Величина уровня депрессии по шкале Зунга колебалась от 47,1+2,5 балла до 54,7+1,3 баллов, междугрупповые различия недостоверны. Были выявлены взаимосвязи между уровнем депрессии по шкале Зунга и концентрацией гемоглобина (г=-

0,412; р<0,007), МПК (г=-0,354; р<0,0001), выполненной работой (г=-0,348; р<0,0001), длительностью выполнения ФН (г=—0,234; р<0,012), мощностью ФН (г=-0,544; р<0,0001), систолическим АД (т=0,716; р<0,0001), диастолическим АД (г=0,569; р<0,0001), концентрацией общего белка (г=-0,248; р<0,034) и альбумина (г=-0,251; р<0,032), ИММЛЖ (г=0,403; р<0,0001). Таким образом, даже минимальная выраженность депрессии ассоциировалась со снижением показателей ФР и уменьшением пула соматических белков.

Уровень реактивной тревожности для 1 группы колебался от 43,6±2,0 балла до 52,б±4,6 балла, уровень личностной тревожности от 44,2±1,7 балла до 54,7±5,1 балла, междугрупповых различий не выявлено. Были выявлены взаимосвязи между уровнем реактивной тревожности и возрастом (г=0,252; р<0,008), МПК (г=—0,232; р<0,015), мощностью ФН (г=-0,303; р<0,001), величиной систолического АД (г=0,681; р<0,0001) и диастолического АД (г=0,335; р<0,001), концентрацией общего белка (г=—0,288; р<0,015) и альбумина (г=-0,311; р<0,008), ИММЛЖ (г=0,234; р<0,025). Были выявлены также взаимосвязи между уровнем личностной тревожности и возрастом (г=0,440; р<0,0001), длительностью ГД (г=0,363; р<0,0001), 02 пульсом (г=-0,324; р<0,001), мощностью ФН (г=-0,243; р<0,011), величиной систолического АД (г=0,557; р<0,0001), величиной диастолического АД (г=0,419; р<0,0001), ВИВР (г=0,227; р<0,019), ОТ (г=0,353; р<0,0001). Увеличение как реактивной, так и личностной тревожности ассоциировалось со снижением показателей ФР, уменьшением пула соматических белков, АГ, ГЛЖ, диастолической дисфункцией.

Уровень невротической астении независимо от длительности ГД был высоким у пациентов, которые в дальнейшем тренировались нерегулярно, соответственно для 1 группы -47,5±32,4 балла, для 2 группы 16,2±13,5 балла, междугрупповые различия достоверны р<0,0001; для 3 группы -67,2±31,3 балла, для 4 группы 21,5±15,3 балла междугрупповые различия достоверны р<0,0001. Были выявлены взаимосвязи между вероятностью невротической астении и длительностью ГД (г=0,256; р<0,008), МПК (г=-0,299; р<0,002), величиной выполненной работы (г=-0,225; р<0,019), максимальной мощностью ФН (г=—0,215; р<0,025), величиной систолического АД (г=0,635; р<0,0001) и диастолического АД (г=0,483; р<0,012), ВИВР (г=0,243; р<0,012), ОТ (г=0,271; р<0,005). Таким образом, даже минимально выраженная депрессия ситуативного и невротического характера ассоциировалось со снижением ФР.

Суммарный показатель физического здоровья в тесте БР-Зб колебался от 242±8 балла до 262±11 баллов, междугрупповые различия недостоверны. Обращало на себя внимание, что показатель физического функционирования был достоверно выше в группах пациентов, которые в дальнейшем тренировались нерегулярно: для 1 группы 83,7±4,2 балла, для 2 группы 50,0±4,8 балла (р<0,001); для 3 группы 70,5±4,8 балла, для 4 группы 56,0±3,7 балла (р<0,01). То же можно сказать и о величине показателя ролевого функционирования: для 1 группы 81,2±11,9 балла, для 2 группы 33,3±2,1 балла

(р<0,0001); для 3 группы 45,0±2,3 балла, для 4 группы 35,2±1,8 балла (р<0,01). Таким образом, нерегулярные занятия ЛФК могут быть обусловлены переоценкой больными своей тренированности.

Были выявлены взаимосвязи между показателем физического функционирования и длительностью ГД (г=-0,249; р<0,012), МПК (г=0,391; р<0,0001), величиной выполненной работы (г=0,316; р<0,0001), мощностью ФН (г=0,318; р<0,001), уровнем альбумина (г=0,890; р<0,0001). Также были выявлены взаимосвязи между показателем ролевого функционирования и длительностью ГД (г=—0,321; р<0,0001), уровнем гемоглобина (г=0,28б; р<0,012), МПК (г=0,372; р<0,001), величиной выполненной работы (г=0,262; р<0,004), мощностью ФН (г=0,255; р<0,005), уровнем альбумина (г=0,319; р<0,0001). Таким образом, исходная величина обоих показателей была взаимосвязана с уровнем ФР.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что выраженность депрессии, тревожности и других составляющих психологического состояния больных ассоциированы со снижением ФР, АГ, ГЛЖ, диастолической дисфункцией, уменьшением висцерального пула белков.

Степень снижения ФР. МПК составил: для 1 группы 20,6±1,5 мл/кг/мин (р<0,001), для 2 группы 19,2±0,9 мл/кг/мин (р<0,001), для 3 группы 22,1 ±1,1 мл/кг/мин (р<0,001), для 4 группы 21,1±0,8 мл/кг/мин (р<0,001), междугрупповых различий не выявлено. Величина Ог пульса для 1 группы 10,4±1,0 мл/уд (р<0,001), для 2 группы 9,5±0,5 мл/уд (р<0,001), для 3 группы 10,4±0,6 мл/уд (р<0,001), для 4 группы 10,3±0,5 мл/уд (р<0,001); различий между группами не выявлено. Величина метаболического индекса (METS) для 1 группы 5,90±0,43 у.е. (р<0,001), для 2 группы 5,3±0,2 у.е. (р<0,001), для 3 группы 6,0±0,4 у.е. (р<0,001), для 4 группы 6,2±0,3 у.е. (р<0,001); различий между группами не выявлено. Величина выполненной работы для 1 группы 16013±4719 Дж (р<0,001), для 2 группы 15315±1893 Дж (р<0,001), для 3 группы 21864±4306 Дж (р<0,001), для 4 группы 16635±1833 Дж (р<0,001); различий между группами не выявлено. Длительность выполнения ФН: для 1 группы 5,21±0,58 мин. (р<0,001), для 2 группы 5,35±0,36 мин. (р<0,001), для 3 группы 5,91 ±0,41 мин. (р<0,001), для 4 группы 5,27±0,18 мин. (р<0,001); различий между группами не выявлено. Максимальная мощность ФН: для 1 группы 110±8 Вт (р<0,001), для 2 группы 115±6 Вт (р<0,001), для 3 группы 106±8 Вт (р<0,001), для 4 группы 116±5 Вт (р<0,001); различий между группами не выявлено. При длительности ГД менее 12 месяцев реже встречались пациенты со 2 степенью (ТМФ р<0,03) и чаще пациенты с 3 степенью (ТМФ р<0,03) снижения ФР. Однако, в целом по группе эти различия были несущественны (анализ соответствий: ^=6,45; р=0,091). Среди больных, занимавшихся в дальнейшем нерегулярно, чаще встречались пациенты с 1 степенью снижения ФР (ТМФ р<0,03). Вместе с тем в целом различия между двумя группами были несущественны (анализ соответствий х,2=4,42; р>0,1). Не выявлено взаимосвязи между длительностью ГД и дальнейшей регулярностью тренировок (ТМФ; Р>0,1).

Приведенные выше результаты обследования до начала тренировок позволяют сделать вывод, что группы были сопоставимы по основным данным клинико-лабораторного и инструментального исследования.

Были выявлены взаимосвязи для величины 02 пульса при ФН: с концентрацией гемоглобина (г=0,458; р<0,0001), ЧСС (г=-0,207; р<0,016), поглощением 02 (г=0,417; р<0,0001), ДО (г=0,255; р<0,0001), Уа (г=0,297; р<0,009), величиной пика Е (г=0,241; р<0,0001). При проведении множественного пошагового регрессионного анализа получена математическая модель следующего вида:

02 пульс при ФН, мл/уд. = 0,017+0,0008хпотреблепие02-0,002хГемоглобин; Я2= 0,363: Р=13,1; р<0,0001.

Таким образом, к снижению величины 02 пульса при ФН приводило снижение альвеолярной вентиляции, дополнительным фактором служила выраженность анемии.

Были выявлены взаимосвязи МПК с возрастом (г=—0,253; р<0,003), креатинином (г=0,264; р<0,002) ИМТ (г=-0,173; р<0,044), ЧСС (г=0,440; р<0,0001), ДО (г=0,446; р<0,0001), уровнем гемоглобина (г=0,341; р<0,002) и общего белка (г=0,238; р<0,031), величиной пика Е (г=-0,336; р<0,0001). При проведении множественного пошагового регрессионного анализа получена математическая модель следующего вида:

МПК, мл/мин./кг = 31,1+0,11хГемоглобин-0,10хВозраст\ Я2= 0,273; Р=6,11; р<0,003.

Таким образом, исходно величина МПК определялась выраженностью анемии и возрастом пациентов.

Были выявлены взаимосвязи для величины выполненной работы: с концентрацией креатинина (г=0,401; р<0,0001) гемоглобина (г=0,428; р<0,0001), общего белка (г=0,228; р<0,031), величиной пика Е ЛЖ (г=-0,317; р<0,0001), ЧСС (г=0,224; р<0,0001), ДО (г=0,502; р<0,0001), потреблением 02 (г=0,794; р<0,0001). При проведении множественного пошагового регрессионного анализа получена математическая модель следующего вида:

Работа, Дж = -22544+24, бхпотребление С>2+85,1 хГемоглобин-, 1Г= 0,640; Р=59,7; р<0,0001.

Следовательно, исходная величина выполненной работы зависела от состояния транспортной системы кислорода. При проведении корреляционного анализа для длительности выполнения ФН выявлены взаимосвязи с ООЖ (г=0,374; р<0,0001), концентрацией креатинина (т=0,381; р<0,001), мочевины (г=0,487; р<0,0001), гемоглобина (г=0,516; р<0,0001), потреблением 02 (г=0,596; р<0,0001), выделением С02 (г=0,522; р<0,0001), ДО (г=0,392; р<0,0001), Уа (г=0,487; р<0,0001), величиной пика Е, ИММЛЖ (г=-0,235; р<0,019). При проведении множественного пошагового регрессионного анализа получена математическая модель следующего вида:

Длительность выполнения ФН,мин. = -3,54+0,002хпотребление О2+0,028хГемоглобин+0,499хУа\ Я2= 0,525; РЧ1/7; р<0,0001.

Таким образом, длительность выполнения ФН определялась состоянием системы вентиляции и выраженностью анемии.

Были выявлены взаимосвязи для величины максимальной мощности ФН: с возрастом (г=-0,261; р<0,002), длительностью ГД (г=-0,211; р<0,022), ООЖ (г=0,419; р<0,0001), концентрацией креатинина (г=0,392; р<0,0001), гемоглобина (г=0,388; р<0,0001), альбумина (г=0,250; р<0,031), ЧСС (1=0,350; р<0,0001), потреблением 02 (г=0,731; р<0,0001), выделением С02 (г=0,742; р<0,0001), ДО (г=0,666; р<0,0001), Уа (г=0,534; р<0,0001), пиком Е (г=0,327; р<0,0001). При проведении множественного пошагового регрессионного анализа получена математическая модель следующего вида:

Мощность, Вт = 34,6-0,82хВозраст + 0,04хПотреблепие 02 + 2,29 XVа\ Я2= 0,656; Б=34,9; р<0,0001.

Таким образом, максимальная мощность ФН определялась состоянием системы вентиляции и возрастом больных.

Проведенный статистический анализ подтвердил, что на различные показатели ФР отрицательно влияли практически одни и те же факторы, а именно - возраст, низкое поглощение 02 и выраженность анемии.

Влияние дозированных ФН на показатели пищевого статуса. На фоне дозированных физических нагрузок масса тела у больных 1 и 2 групп (ГД в периоде адаптации) снизилась за счет уменьшения ООЖ: соответственно в 1 группе с 77,3±3,1 кг до 75,1±2,5 кг, р<0,05; во 2 группе с 73,3±2,1 кг до 71,2±2,2 кг, р<0,05. Было отмечено увеличение мышечной МТ у больных, тренировавшихся ежедневно: соответственно во 2 группе с 12,9±0,6 кг до 14,1+0,9 кг, р<0,05; в 4 группе с 13,3±0,6кг до 14,7±0,6 кг, р<0,05. Величина жировой массы, концентрация общего белка и альбумина крови достоверно не изменились, уровень общего белка у пациентов в периоде адаптации по-прежнему был ниже (в пределах нормальных колебаний показателя) по сравнению с больными 3 и 4 групп (период стабилизации). Важно отметить, что у пациентов в периоде адаптации снизилась степень гипергидратации, а при ежедневных тренировках отмечено увеличение соматического пула белка.

При проведении множественного пошагового регрессионного анализа получена математическая модель следующего вида:

ТМТ, кг = -21,6+0,47хО2 пульс+0,35 хИМТ+1,5* Уа при ФН+ 0,24 * Индекс Скрибнера; Я2= 0,437; Е=27,8; р<0,0001.

Таким образом, при длительном применении дозированных ФН появляется положительная взаимосвязь между величиной ТМТ и состоянием сердечно-сосудистой системы (02 пульс), дыхательной системы (Уа при ФН) и качеством диализной терапии (индекс Скрибнера).

Следует отметить, что даже с учетом нерегулярности физических тренировок признаки белково-энергетической недостаточности у пациентов уменьшились, появилась взаимосвязь между мышечной МТ и показателями ФР.

Влияние дозированных ФН на показатели ФР. Исходная величина выполненной работы у пациентов всех групп не различалась. Однако, пациенты в периоде адаптации к ГД выполняли работу на 30% меньшую, чем больные в

периоде стабилизации, р<0,01. Через год обследуемые 1 гр. показали результаты, не отличавшиеся от исходных - 254±25 Дж/кг, р>0,1. У больных 2 гр. отмечалось увеличение показателя более, чем в 1,5 раза: 447±47 Дж/кг, р<0,001. Среди больных в периоде стабилизации наблюдалась похожая картина. Так, пациенты, тренировавшиеся 3 раза в неделю через 12 мес. выполняли меньшую работу: 338±30 Дж/кг, р<0,05. У больных, тренировавшихся ежедневно, величина выполняемой работы возросла до 393±31 Дж/кг, р<0,05.

В 1 группе отмечено постепенное снижение времени выполнения ФН с 5,2±0,5 мин. до 3,6±0,5 мин. (р<0,05), в 3 группе величина показателя достоверно не изменилась. Напротив, для 2 и 4 групп отмечено постепенное увеличение времени выполнения ФН: соответственно с 5,3+0,3 мин до 6,3±0,4 мин. (р<0,05) и с 5,2±0,1 до 6,1±0,3 мин. (р<0,05).

Величина мощности ФН исходно между группами не различалась. У пациентов, которые тренировались ежедневно, мощность ФН достоверно увеличилась, во 2 группе с 1,97 Вт/кг до 3,19 Вт/кг (р<0,05) и в 4 группе с 1,97 Вт/кг до 2,91 Вт/кг (р<0,05). Вместе с тем, у больных, 1 и 3 групп, величина показателя достоверно не изменилась.

Величина МПК исходно между группами не различалась. Величина показателя увеличилась во 2 группе с 19,2±0,9 мл/кг/мин до 25,3±0,9 мл/кг/мин, (р<0,05), в 4 группе с 21,1 ±0,8 мл/кг/мин до 23,5±0,8 мл/кг/мин (р<0,05). В 1 группе, показатель снизился с 20,6±1,5 мл/кг/мин до 15,3±0,9 мл/кг/мин (р<0,05), а в 3 группе не изменился. Таким образом, регулярность тренировок у больных получавших ГД более 12 месяцев, оказывала меньшее влияние на МПК, по сравнению с пациентами в периоде адаптации к ГД. В 1 группе больных, имевших 1 ст. снижения ФР, выявлено не было; количество пациентов со 2 ст. снижения ФР уменьшилось до 20% и в 2 раза увеличилось количество пациентов с 3 ст. снижения ФР; количество больных с 4 ст. снижения ФР не изменилось. Во 2 группе число пациентов с 1 ст. снижения ФР увеличилось до 30%; со 2 ст. снижения ФР увеличилось в 2 раза; с 3 ст. снижения ФР уменьшилось в 2,5 раза; с 4 ст. снижения ФР не было выявлено. В 3 группе количество больных, имевших 1 ст. снижения ФР снизилось до 18%, со 2 ст. снижения ФР увеличилось до 52%, с 3 ст. снижения ФР увеличилось до 26% и появилось 4% пациентов с 4 ст. снижения ФР. У больных 4 группы пациентов число больных с 1 ст. снижения ФР увеличилось до 52%, со 2 ст. снижения ФР - до 31%, число больных с 3 ст. снижения ФР снизилось до 15%, больных с 4 ст. снижения ФР не было выявлено. Таким образом, кратность тренировок 3 раза в неделю недостаточна для увеличения ФР, независимо от длительности диализной терапии.

Влияние дозированных ФН на состояние сердечно-сосудистой системы. Исходно величина 02 пульса между группами не различалась. В 1 группе величина показателя снизилась с 10,411,0 до 8,210,8 мл/уд (р<0,05); во 2 группе - увеличилась с 9,510,5 до 12,210,7 мл/уд (р<0,05), в 3 группе не изменилась, в 4 группе - увеличилась с 10,310,5 до 11,6Ю,5 мл/уд (р<0,05). У

больных, тренировавшихся регулярно, отмечалось постепенное увеличение показателя, начиная с 8 месяца исследования. Этот позитивный процесс продолжался и в дальнейшем, вплоть до окончания исследования и наиболее активно в у пациентов в периоде адаптации к ГД.

По результатам суточного мониторирования тенденция к нормализации АД отмечалась только в группах, тренировавшихся ежедневно. Во 2 группе среднее систолическое АД днем снизилось с 148±5 мм рт. ст. до 140±4 мм рт. ст. (р<0,05), пульсовое АД днем с 55±2 мм рт. ст. до 52±2 мм рт. ст. (р<0,05), а также уменьшилась нагрузка систолическим АД с 47±4 % до 37±5 % (р<0,05) и диастолическим АД с 51±4 % до 45±4 % (р<0,05). В 4 группе среднее систолическое АД днем снизилось с 150±5 мм рт. ст. до 140±4 мм рт. ст. (р<0,05), пульсовое АД днем с 57±3 мм рт. ст. до 45±2 мм рт. ст. (р<0,05), среднее систолическое АД ночью с 145+4 мм рт. ст. до 135±3 мм рт. ст. (р<0,05), а также уменьшилась нагрузка систолическим АД с 50±4 % до 39±4 % (р<0,05). Таким образом, ежедневные тренировки сопровождались снижением систолического и пульсового АД как в периоде адаптации, так и в периоде стабилизации.

Важную роль в поддержании артериальной гипертензии играет уровень натрия в сыворотке крови. В 1 группе показатель увеличился с 137±1 до 141±1 ммоль/л (р<0,05), во 2 группе снизился с 139±1 ммоль/л до 135±1 ммоль/л (р<0,05), в 3 и 4 группах - не изменился. Тенденции изменения уровня натрия в сыворотке крови соответствуют изменению величины АД в 1 и 2 группах.

Величина ИММЛЖ изменилась следующим образом: в 1 группе увеличилась с 149±31 г/м2 до 167±35 г/м2 (р<0,05), во 2 и 3 группах не изменилась, а в 4 группе снизилась со 188±74 г/м2 до 151±37 г/м2 (р<0,05). Таким образом, ежедневные тренировки способствовали либо регрессу, либо замедлению прогрессирования ГЛЖ. При проведении трехфакторного дисперсионного анализа для больных с ГЛЖ, было выявлено, что комбинация типа ГЛЖ, длительности ГД и частоты тренировок влияет на величину 02 пульса, МПК, объем выполненной работы, МОД. Так, величина 02 пульса была максимальна у больных с концентрической ГЛЖ во 2 группе и минимальна у пациентов с эксцентрической ГЛЖ в 3 группе, Р=4,23; р<0,04. Величина МПК была максимальна у больных с концентрической ГЛЖ во 2 группе и минимальна у пациентов с эксцентрической ГЛЖ в 3 группе: соответственно 25,7±1,7 мл/мин/кг и 14,3±2,1 мл/мин/кг (Р=5,26; р<0,02). Объем выполненной работы максимален у больных с концентрической ГЛЖ во 2 группе и минимален у пациентов с эксцентрической ГЛЖ в 3 группе: соответственно 18009±3561 Дж и 37156±5166 Дж (Б=5,3б; р<0,02). Величина МОД при ФН максимальна у больных с концентрической ГЛЖ, тренировавшихся 7 раз в неделю и минимальна у пациентов с эксцентрической ГЛЖ, тренировавшихся 3 раза в неделю Р=5,36; р<0,02. Таким образом, при эксцентрической ГЛЖ эффективность дозированных физических нагрузок была меньше, чем при концентрической ГЛЖ.

Глобальная сократимость миокарда ЛЖ у пациентов всех групп сохранялась нормальной в течение года тренировок. Вместе с тем, показатели диастолической дисфункции изменились следующим образом. Отношение пиков Е/А увеличилось в группе 2 с 0,77±0,27 до 0,98±0,29 (р<0,05) и в группе 4 с 0,91±0,28 до 1,05+0,31 (р<0,05). ВИВР в 1 группе увеличилось с 102,7±3,7 мс 129,0±9,1 мс (р<0,05), во 2 группе 102,6±2,1 мс до 95,3+2,7 мс (р<0,05), в 3 группе не изменилось, а в 4 снизилось с 136,4±3,3 мс до 121,4±5,7 мс (р<0,05). БТ в 1 группе увеличилось с 202,0±6,1 мс до 229,3±6,5 мс (р<0,05), во 2 и 3 группах не изменилось, в 4 группе снизилось с 234,2+4,0 до 223,9±6,1 (р<0,05). Таким образом, при сохранной систолической функции миокарда у больных всех групп, ежедневные тренировки способствовали уменьшению степени диастолической дисфункции, хотя полной нормализации показателей достигнуто не было.

Средняя величина ударного объема ЛЖ изменилась следующим образом. В 1 группе показатель снизился с 54,8±5,9 мл до ±51,2±3,4 мл (р<0,05), во 2 группе увеличился с 53,4±5,7 мл до 57,7±3,5 мл (р<0,05), в 3 группе не изменился, в 4 группе увеличился с 55,6±5,0 до 57,9±3,3 мл (р<0,05). Таким образом, ежедневные физические тренировки приводили к увеличению ударного объема за счет улучшения диастолической функции ЛЖ. Динамика 02 пульса у диализных пациентов реально отражала динамику ударного объема ЛЖ.

В ходе исследования пациенты получали стандартную антианемическую терапию, не различавшуюся между группами по количеству препаратов и их средним дозировкам. В 1 и 3 группах уровень гемоглобина не изменился, во 2 группе увеличился с 80±3 г/л до 86 г/л (р<0,05), в 4 с 84±3 г/л до 94±4 г/л (р<0,05). Таким образом, ежедневные тренировки ассоциируются с уменьшением степени анемии.

Определенное влияние физические тренировки оказывали на профиль липидограммы во 2 и 4 группах. Так, уровень общего ХС снизился соответственно с 5,11±0,22 ммоль/л до 4,59±0,15 ммоль/л (р<0,05) и с 5,45+0,24 ммоль/л до 4,44±0,14 ммоль/л (р<0,05); уровень ТГ снизился соответственно с 1,58±0,21 ммоль/л до 1,22±0,11 ммоль/л (р<0,05) и с 1,81±0,35 ммоль/л до 1,24+0,12 ммоль/л (р<0,05); концентрация ЛПВП возросла соответственно с 0,8410,11 ммоль/л (р<0,05) и с 1,12±0,13 ммоль/л до 1,14±0,15 ммоль/л (р<0,05). Следовательно, ежедневные тренировки могут способствовать профилактике атеросклероза у диализных больных.

Исходно у больных всех групп Уа на фоне ФН не различалась. Через 12 месяцев от начала исследования в 1 группе показатель увеличился с 5,8910,41 л/мин. до 7,4210,44 л/мин. (р<0,05), во 2 группе с 6,3010,43 л/мин. до 7,6210,36 л/мин. (р<0,05), в 3 группе с 5,7710,30 л/мин. до 6,56Ю,57 л/мин. (р<0,05), в 4 группе с 5,9110,31 л/мин. до 6,9910,36 л/мин. (р<0,05). Уа увеличилась во всех группах испытуемых, однако, по разным причинам. Так, у пациентов 1 и 3 групп показатель увеличивался при неизменном дыхательном объеме за счет увеличения частоты дыхания, У пациентов 2 и 4 групп происходило при

снижении частоты дыхания и увеличении дыхательного объема, то есть Уа становилась более эффективной.

ДЛ исходно у пациентов всех групп была снижена. В дальнейшем величина показателя увеличилась только у больных 2 группы с 58,0+2,4 % до 66,0±2,5% должной величины (р<0,05). Таким образом, ежедневные ФН в периоде адаптации к ГД способствуют улучшению ДЛ. Следует отметить, что коэффициент диффузии 02 увеличивался только во 2 и 4 группах: соответственно с 49±2% должной величины до 59±3 % должной величины (р<0,05) и с 61 ±2 % должной величины до 65±2 % должной величины (р<0,05). ДЛ при переходе из состояния покоя к ФН линейно увеличивается относительно сердечного выброса, что отражает процесс открытия ранее закрытых резервных капилляров для газообмена, которые полностью не используются в состоянии покоя. Происходит разворачивание мембранных поверхностей, открытие и растяжение капилляров с увеличением легочной перфузии и более гомогенным потоком эритроцитов в капиллярах. Подобный процесс отмечен только у пациентов 2 и 4 групп, тренировавшихся ежедневно. Рекруитирование капилляров наряду с увеличением сердечного выброса приводит к улучшению микроциркуляции и увеличению перфузии в тех зонах, где она ранее была снижена.

Продукция С02 при ФН в 1 группе снизилась с 1506±142 мл/мин. до1150+101 мл/мин. (р<0,05), в 3 группе не изменилась, а во 2 и 4 группах увеличилась соответственно с 1531±88 мл/мин. до 1955±201 мл/мин. (р<0,05) и с 1532±77 мл/мин. до 1925±205 мл/мин. (р<0,05). Таким образом, в подгруппах, тренировавшихся ежедневно, отмечено увеличение продукции С02 тканями. Поскольку величина рН при ФН достоверно не изменилась, можно предположить, что длительные ежедневные дозированные ФН могут способствовать компенсации метаболического ацидоза за счет увеличения выведения С02 во время тренировок.

Для выяснения психологических причин нерегулярности тренировок использовали психологические опросники. Количеством баллов по шкале Зунга в течение года тренировок снижалось только в периоде адаптации к ГД: у больных, 1 группы с 52,8+2,0 баллов до 42,5+1,0 баллов (р<0,05), у больных 2 группы с 51,5± 1,3 баллов до 42,3±0,5 баллов (р<0,05).

Вероятность невротической астении снизилась в 1 группе с 0,55±0,09 до 0,39±0,08 (р<0,05), во 2 группе с 0,52±0,03 до 0,25+0,03 (р<0,05), в 3 группе с 0,58+0,07 до 0,45+0,05 (р<0,05), в 4 группе с 0,66+0,05 до 0,50+0,04 (р<0,05). При завершении исследования вероятность невротической астении в группах пациентов в периоде адаптации была ниже, чем в группах пациентов в периоде стабилизации.

Уровень реактивной тревожности в 1 группе снизился с 47,5+1,7 до 43,3+0,7 баллов (р<0,05), во 2 группе с 46,5+1,2 до 42,8+0,4 баллов (р<0,05). У больных в периоде стабилизации достоверной динамики показателя не произошло. При завершении исследования уровень реактивной тревожности в группах пациентов в периоде адаптации был ниже, чем в группах пациентов в

периоде стабилизации. Уровень личностной тревожности в 1 группе снизился с 51Д±1,2 до 43,3±0,8 баллов (р<0,0001), во 2 группе с 49,7±0,9 до 42,6±0,5 баллов (р<0,0001), в 3 группе с 52,5±1,1 и 46,7±0,8 баллов (р<0,0001), в 4 группе с 52,3±0,8 и 46,6±0,8 баллов (р<0,0001). Взаимосвязи между уровнем личностной тревожности и МПК не было выявлено ни в начале, ни в конце исследования. При завершении исследования уровень личностной тревожности в группах пациентов в периоде адаптации был ниже, чем в группах пациентов в периоде стабилизации. Таким образом, по мере физической адаптации к ГД реактивная и личностная тревожность снижалась, от кратности тренировок она не зависела.

По результатам опросника БР-Зб суммарный показатель физического здоровья не изменился в 1 и 3 группах и увеличился во 2 (с 24316 баллов до 275±6 баллов, р<0,001) и 4 группах (с 242±8 баллов до 256±9 баллов, р<0,05). Суммарный показатель психического здоровья не изменился. Таким образом, отдельные показатели и суммарный показатель физического здоровья увеличились только у пациентов, тренировавшихся ежедневно.

Среди наших пациентов семья имелась у 90 человека, и у 57 ее не было. Выяснилось, что одинокие пациенты в периоде адаптации к ГД чаще занимались ЛФК 3 раза в неделю (ТМФ %г=18,6; р<0,0001). При проведении двухфакторного дисперсионного анализа было выявлено, что пациенты, не имевшие семьи, как в периоде адаптации (ТМФ ^=14,1; р<0,025), так и в периоде стабилизации (ТМФ х,2=18,2; р<0,017).постепенно теряли интерес к самостоятельным занятиям.

Была проанализирована кумулятивная выживаемость пациентов в течение 70 месяцев по методу Каплана-Мейера (%2=14,6; р=0,008). За это время умерли 46 человек, то есть смертность составила 31,2%. Причинами смерти послужили: острый инфаркт миокарда у 25 человек, острое нарушение мозгового кровообращения у 9 человек, сепсис у 6 человек, желудочно-кишечное кровотечение у 5 человек, черепно-мозговая травма у 1 человека. Увеличение частоты тренировок с 3 до 7 в неделю снижало риск смерти в 1,8 раза. Увеличение длительности ГД более 1 года повышало риск смерти в 1,7 раза. Таким образом, регулярность тренировок наиболее важна для больных, получающих лечение программным ГД более 1 года.

Были выявлены взаимосвязи между выживаемостью пациентов и длительностью ГД (г=0,391; р<0,0001), исходным уровнем ЛПВП (г=0,498; р<0,0001), исходным ВИВР (г=-0,311; р<0,0001), а также исходным БТ (г=0,234; р<0,0001), исходной величиной МПК (г=0,396; р<0,001). Возможно, что небольшое количество корреляционных взаимосвязей обусловлено клинически стабильным состоянием больных и адекватным ГД. Медиана для 1 группы составила 51 месяц, для 2 группы 70 месяцев, для 3 группы, для 4 группы 70 месяцев. При проведении множественного пошагового регрессионного анализа получена следующая математическая модель:

Выживаемость, мес. =120,4+0,56 ^длительность ГД+0,238* МПК исходно; 1^=0,365 Р=5,19; р<0,016.

Таким образом, наибольшее влияние на выживаемость больных оказала исходная степень снижения физической работоспособности и длительность ГД. Ежедневные тренировки ассоциированы с большей продолжительностью жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У всех клинически стабильных пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью физическая работоспособность снижена, вне зависимости от длительности диализной терапии.

2. Ежедневное выполнение индивидуально подобранных физических нагрузок способствует стабилизации пульсового артериального давления, уменьшению выраженности гипертрофии и степени диастолической дисфункции миокарда левого желудочка,

3. Регулярное применение дозированных физических нагрузок способствует улучшению альвеолярной вентиляции и диффузионной способности легких на 15-25%.

4. Применение методов лечебной физкультуры в комплексе реабилитационных мероприятий необходимо начинать в периоде адаптации к гемодиализу.

5. К улучшению качества жизни и выживаемости больных на гемодиализе приводят только ежедневные физические тренировки.

6. Причинами нерегулярности тренировок являются наличие минимальной невротической астении и депрессии, отсутствие семьи и субъективная переоценка больными своего физического состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программу физической реабилитации необходимо начинать одновременно с началом диализной терапии.

2. Для распределения больных в группы для самостоятельных тренировок и тренировок под контролем врача показано проведение психологического тестирования.

3. Для уточнения степени снижения физической работоспособности и определения тренирующего уровня физических нагрузок всем диализным пациентам следует выполнять эргоспирометрию.

4. Для улучшения работы кардиореспираторной системы, профилактики атеросклероза, уменьшения степени анемии физические тренировки необходимо проводить ежедневно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Румянцев А.Ш., Коростелева Н.Ю. Влияние физических тренировок на белковый катаболизм при терапии гемодиализом // Нефрология. - 1998. - Т. 2-1.-С. 80-83.

2. Румянцев А.Ш., Коростелева Н.Ю., Васильева И.А. Взаимовлияние психологических характеристик и результативности лечебной физкультуры у диализных больных // Нефрология. - 2002. - Т. 6. - 3. - С. 54-59.

3. Васильева И.А., Коростелева Н.Ю., Румянцев А.Ш. Взаимосвязь между копинг стратегиями и показателями состояния сердечно-сосудистой системы у больных, находящихся на лечении гемодиализом // Нефрология. - 2003. - Т. 7-1.-С.318.

4. Коростелева Н.Ю., Васильева И.А., Румянцев А.Ш. Влияние регулярных физических тренировок на клинико-лабораторные показатели у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. -2003.-Т.7.-1.-С. 319.

5. Коростелева Н.Ю., Румянцев А.Ш., Синицына Т.М. Динамика максимального потребления кислорода на фоне дозированных физических нагрузок у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология и диализ. - 2005. - Т. 7. - 3. - С. 290.

6. Коростелева Н.Ю., Румянцев А.Ш., Синицына Т.М. Влияние дозированных физических нагрузок на состояние дыхательной мускулатуры у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология и диализ. - 2005. - Т.7. - 3. - С. 290.

7. Коростелева Н. Ю., Румянцев А. Ш. Адекватно ли использование частоты сердечных сокращений в оценке физической работоспособности у больных хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология. - 2006. - Т. 10. - 2. 60-64.

8. Пат. 2309719 РФ, МПК А61Н 1/00. Способ физической реабилитации больных хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом / A.B. Смирнов, Н. Ю. Коростелева, А. Ш. Румянцев (РФ). - 2006110499/14; Заявлено 22.03.2006; Опубл. 10.11.2007. Бюл. 31. - С. 2.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИВР - время изоволюмического расслабления

гд - гемодиализ

дл -диффузионная способность легких

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

имт - индекс массы тела

оож - общий объем жидкости

лп - левое предсердие

мпк - максимальное потребление кислорода

мт - масса тела

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

пп - правое предсердие

тзслж - толщина задней стенки левого желудочка

тмжп - толщина межжелудочковой перегородки

тмт - тощая масса тела

ФН - физическая нагрузка

ФР - физическая работоспособность

ХБП - хроническая болезнь почек

БТ - время замедления раннего диастолического наполнения

МЕТЭ - метаболический индекс

О2 пульс - кислородный пульс

Уа - альвеолярная вентиляция

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 10.09.2009. Ф-т 60x84'/,,. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N9 64_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы.

Длительность жизни пациентов с хронической болезнью почек на гемодиализе определяется множеством различных факторов. Наиболее высокой является смертность от кардиальной патологии [Смирнов А.В. и др., 2004; Meyer T.W., Hostetter Т.Н., 2007]. Механизмы прогрессирования сердечнососудистых заболеваний и заболеваний почек тесно взаимосвязаны, что позволяет говорить о наличии кардиоренального синдрома [Мухин Н.А. и др., 2004; Jessup М., Costanzo M.R., 2009; Ronco С., et al 2009], во многом определяющего прогноз и требующего проведения комплекса реабилитационных кардиопротективных мероприятий.

Больные, получающие лечение ГД, отличаются плохой переносимостью физической нагрузки, слабостью, повышенной утомляемостью. Эти особенности считают вторичными по отношению к интоксикации, анемии, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, белково-энергетической недостаточности, детренированности, полиневропатии [Suh M.R. et al., 2002; Violan M.A. et al., 2002]. Несмотря на успехи в развитии техники гемодиализа, применение новых классов лекарственных препаратов, как, например, эритропоэтин и активные формы витамина D3, мышечная сила и выносливость у больных остаются существенно сниженными.

Дозированные ФН оказывают корригирующее влияние на деятельность сердца и сосудов, приводят к стабилизации работы вегетативной нервной системы, увеличению физической работоспособности. Вместе с тем, у диализных больных убедительных результатов удается достичь не всегда. Одной из причин может быть нерегулярность тренировок, механизмы которой не изучены. Возможно, что это связано с высокой частотой сопутствующей патологии, особенно при неадекватном ГД [Bossola М. et al., 2009; Mucsi I. et al. 2008; Udayaraj U. et al., 2009]. Следует учесть, что до 50 % диализных больных не склонны соблюдать лечебный режим [Schatell D., Alt P.S., 2008; Ghaddar S. et al., 2009], вероятно, в связи с влиянием психического состояния пациентов и их субъективной неудовлетворенностью жизнью, создающих предпосылки для формирования установки на физическую активность в одних случаях, и препятствующих ей в других. Регулярные ФН улучшают состояние скелетной мускулатуры и ведут к увеличению выносливости и работоспособности диализных пациентов [Deligiannis А., 2004]. Они помогают влиять на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также облегчают решение ряда психосоциальных проблем, стоящих перед пациентами, и не имеют побочных эффектов [Daul А.Е. et al., 2004]. Применяют разные виды ФН во время сеанса ГД [Kouidi Е. et al., 2004] и в междиализные дни [Konstantinidou Е. et al., 2002]. Однако, нет четких рекомендаций по использованию определенной схемы тренировок. Неясно, следует ли их начинать в период адаптации к ГД и как часто проводить. Большинство исследований кратковременны и охватывают период от 3 до 6 месяцев [Oh-Park М. et al, 2002; Dasselaar J., 2004; Levendoglu F. et al., 2004; Moisted S. at al, 2004]. Отсутствует информация о том, как влияют нерегулярные физические тренировки на ФР, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у диализных больных.

Цель работы: изучить факторы, влияющие на физическую работоспособность, а также реабилитационные и адаптационные возможности дозированных физических нагрузок у пациентов с хронической болезнью почек на разных этапах лечения программным гемодиализом.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать физическую работоспособность диализных больных.

2. Изучить влияние дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы у больных, получающих лечение гемодиализом.

3. Оценить влияние дозированных физических нагрузок на состояние дыхательной системы при лечении гемодиализом.

4. Определить оптимальные сроки начала физической реабилитации и кратность занятий лечебной физкультурой у больных на гемодиализе.

5. Уточнить влияние дозированной физической нагрузки на качество жизни у больных на гемодиализе.

6. Выяснить причины недостаточной эффективности физической реабилитации у больных на гемодиализе.

Научная новизна.

Впервые проведен обобщенный анализ и определена структура снижения физической работоспособности у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Впервые показаны преимущества ежедневных дозированных физических нагрузок в процессе адаптации к заместительной почечной терапии.

Определены основные механизмы, лежащие в основе тренирующего эффекта дозированных физических нагрузок, на состояние сердечнососудистой и дыхательной систем при хронической болезни почек, получающих лечение программным гемодиализом.

Впервые выявлены объективные показатели физической работоспособности, определяющие физическое и ролевое функционирование диализных пациентов.

Продемонстрировано влияние психологических и социальных факторов на результативность физической реабилитации.

Впервые проанализировано влияние дозированных физических нагрузок на длительность и качество жизни больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Практическая значимость работы.

Изучено влияние однократной максимальной физической нагрузки на состояние кардиореспираторной системы у больных, получающих лечение гемодиализом.

Разработан лечебный алгоритм физической реабилитации больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Обосновано положительное влияние дозированных физических нагрузок на процесс адаптации больных к программному гемодиализу.

Показано, что использование опросника качества жизни SF-36, помогает отличить пациентов, которые могут заниматься самостоятельно, от пациентов, требующих регулярного контроля.

Основные положения, выносимые на защиту.

У клинически стабильных пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью снижение физической работоспособности не зависит от длительности лечения программным гемодиализом.

Улучшения физической работоспособности у диализных больных при ежедневном применении дозированных физических нагрузок можно добиться даже при наличии анемии средней степени тяжести.

Ежедневные физические тренировки сопровождаются стабилизацией артериального давления, предотвращают прогрессирование структурно-функциональных изменений левого желудочка, способствуют улучшению работы дыхательной мускулатуры и вентиляционно-перфузионного соотношения.

Использование дозированных физических нагрузок улучшает качество и длительность жизни пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Вклад автора в проведенное исследование.

Автору принадлежит идея изучения влияния регулярных дозированных физических нагрузок на состояние кардиореспираторной системы у больных в процессе адаптации к программному гемодиализу. Автором разработана методика физической реабилитации и проводились тренировки у 147 больных, получающих лечение программным гемодиализом. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация и реализация результатов работы.

Результаты диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», Санкт-Петербург, 2003; Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение», Кызыл, 2004; Российском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века», Москва, 2005; IV конференции Российского диализного общества, Санкт-Петербург, 2005; заседаниях проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2006, 2007, 2008) и совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, НИИ нефрологии и кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2008, 2009). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах, а также получен патент РФ на изобретение.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в учебный процесс курса клинической нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 70 источников на русском и 280 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 42 рисунками.

выводы

1. Физическая работоспособность снижена у всех клинически стабильных больных, получающих лечение программным ГД.

2. Ежедневное выполнение индивидуально подобранных физических нагрузок способствует стабилизации гемодинамики, уменьшению выраженности гипертрофии и степени диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

3. Регулярное применение дозированных физических нагрузок способствует улучшению альвеолярной вентиляции и диффузионной способности легких.

4. Применение методов лечебной физкультуры в комплексе реабилитационных мероприятий целесообразно начинать в периоде адаптации к гемодиализу. /

5. К улучшению качества жизни больных на гемодиализе приводят только ежедневные физические тренировки.

6. Эффективность дозированных физических нагрузок у клинически стабильных больных, получающих лечение программным ГД, недостаточна при проведении менее 7 тренировок в неделю, что связано с влиянием психологических и социальных причин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программу физической реабилитации необходимо начинать одновременно с началом диализной терапии.

2. Для распределения больных в группы для самостоятельных тренировок и тренировок под контролем врача показано проведение психологического тестирования.

3. Для уточнения степени снижения физической работоспособности и определения тренирующего уровня физических нагрузок всем диализным пациентам следует выполнять эргоспирометрию.

4. Для улучшения работы кардиореспираторной системы, профилактики атеросклероза, уменьшения степени анемии физические тренировки необходимо проводить ежедневно.