Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к хирургической коррекции больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (экспериментально-клиническое исследование)

Г,6 9*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

ШАНЬГИН Николай Николаевич УДК 616.12-008.311-089

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД !К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — Хирургия

14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 1992

Работа выполнена в Самарском медицинском институте имени Д. И. Ульянова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор В. П. Поляков.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

Ведущее учреждение — институт сердечно-сосудистой

хирургии АМН СССР имени А. Н. Бакулева.

в _

ученого Совета Д 084.27.01 Самарского медицинского института (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ■ библиотеке Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

профессор Г. Л. Ратнер, доктор медицинских наук, Е. В. Колпаков.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, профессор

В. Д. ИВАНОВА

- 2 -ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.

Широкое распространение различных форм тахиаритмий является одной из причин временной или стойкой утраты трудоспособности, тяжелой инвалидности и даже внезапной смерти людей в расцвете активной деятельности. Эти обстоятельства выдвинули лечение нарушений сердечного ритма в разряд важнейших проблем современной кардиологии. По данным ЮЗ каждый третий кардиологический больной страдает нарушениями сердечного ритма, которые разделены на приобретенные и врожденные. К последним относится синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта , имеющий в своей, основе дополнительное атриовентрикулярное соединение . Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта отмечается у 0,1 - 0,3% людей.

Дополнительные соединения, обходящие естественные пути проводящей системы или ее части., а также сочетание нескольких соединений, являются важным звеном в возникновении приступов наджелудочковой тахикардии, часто сопровождающихся острой недостаточностью кровообращения. ^

Консервативное лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта не всегда является эффективным средством для профилактики приступов наджелудочковой тахикардии. Поэтому в последние годы усилия многих ученых направлены на поиск новых, в том числе хирургических, способов лечения синдрома Вольфа-Паркинсона- Уайта. Радикальная коррекция это патологии направлена на ликвидацию дополнительного-атриовентрикулярного соединения. Хотя первая попытка пересечения пучка Кента описана Cobb и др. еще в 1968 году, только в последнее десятилетие были разрабо-

таны различные способы радикальной и паллиативной коррекции синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Классические методы оперативного лечения этого заболевания требуют использования искусственного кровообращения и фар-макохолодовой кардиоплегии, что иногда ограничивает возможность оказания хирургической помощи больным с повышенным риском операции.

С 1977 года начато использование криохирургии в лечении пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Криовоэдействие на •дополнительное-атриовентрикулярное соединение позволило уменьшить объем операции, сократить время ИК, а в части случаев полностью отказаться от него. Анализ накопленного опыта, большое количество применяемых способов, неоднозначные результаты выдвигают на первый план разработку тактики хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определить закономерности дифференцированного подхода к хирургической коррекции у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, позволяющего в каждом конкретном случае находить оптимальное решение, что позволит снизить количество неудач и рецидивов заболевания.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и обосновать параметры криодеструкции до-полнигельного-атриовектрикулярного соединения аппаратом "Кри-оэлектроника - 2" в эксперименте.

2. Разработать показания к хирургической корреюши в зависимости от локализации пучка Кента и сопутствующей патологии.

3. Разработать комплекс серийной отечественной аппаратуры и электроды для интраоперационного картирования у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

4. Дать сравнительную оценку различных методов хирургического лечения у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта в зависимости от локализации пучка Кента.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

- впервые экспериментально обоснован режим криодеструкции пучка Кента с помошью серийного аппарата "Криоэлектроника-2" (отечественного производства),

- Предложен дифференцированный подход к выбору . хирургических способов лечения различных групп пациентов с синдромом-Вольфа-Паркинсона-Уайта, уточнены показания для оперативного лечения,

- впервые использован диагностический комплекс отечественной аппаратуры для интраоперационного картирования, включающий полианализатор кардиограмм ЭКАЗ-02 и усилитель биопотен- . циалов УБФ4-01.

- впервые дана сравнительная оценка способов хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсон-Уайта

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЧ.

Использование дифференцированного подхода у различных групп больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта позволило

заметно улучшить результаты хирургического лечения и снизить частоту рецидивов заболевания. Использование серийных отечественных аппаратов УЕ34-01, ЭКАЗ-02, "Криоэлектроника - 2" позволило расширить возрастной диапазон радикально оперированных пациентов, а такле сократить время и объем самой операции. Внедрение "закрытого" метода радикальной коррекции синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта дало возможность значительно сократить пребывание этих пациентов в условиях стационара.

ВНЕДРЕНИЕ.

• В процессе научной работы в Самарском и Челябинском кар-диохирургических центрах внедрены;

- методика дооперацнонного отбора больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта,

- принципы дифференцированного подхода к хирургическому лечению у различных групп больных,

- операция криодеструкции дополнительного-атриовентрику-лярного соединения без ИК с использованием комплекса аппаратуры включающей ЭКАЗ-02, УБФ4-01," Криозлектроника-2".

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции кардиологов (Ленинград, 1987), Республиканской конференции кардиохирургов (Уфа, 1989), Куйбышевских областных конференциях БОИРи ВНМГО (1988 и 1989), Всесоюзной конференции кардиологов и школе-семинаре молодых ученых (Москва, 1990).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе в центральной медицинской печати - 2.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Дифференцированный подход к хирургическому лечению различных групп больных с синдромом Вольфа-Паркинсо-на-Уайта.

2. Обоснование параметров и способа криодеструкции допол-нителыюго-атриовентрикулярного соединения в зависимости от локализация пучка Кента аппаратом "Криоэлект-роника-2" на операциях с использованием ИК и без него.

• • СОДЕРЖАШЕ ДИССЕРТАЦИИ

.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С декабря 1980 года по декабрь 1989 года в Самарском межобластном кардиохирургическом центре выполнено 52 операции по поводу синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Среди оперированных больных было 34 женщины и 18 мужчин. Возраст больных колебался от 15 до 69 лет. В среднем составил 48+2,03 лет. Из 52 пациентов, у 10 отмечалась сопутствующая патология сердца. У шести синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта сочетался с дефектом меж -предсердной перегородки, у двух с аневризмой восходящего отдела аорты, у двух больных с митральным пороком сердца.

Повторные операции по поводу рецидива тахикардии были выполнены двум пациентам.

В зависимости от способа оперативного лечения, пациенты с синдромом предвозбуждения были распределены на три группы:

- больные 1 группы оперированы по методу V/. 5еа1у в условиях искусственного кровообращения:

- пациенты второй группы оперированы по методике в. би^гаибоп без искусственного кровообращения с использованием криогенной техники:

- больным третьей группы выполняли имплантацию радиочастотной системы.

В зависимости от сроков возникновения клинических проявлений синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта пациенты распределились следующим образом :

до З-'х месяцев -1 человек, от 3 до 6 месяцев -4 человека, от 6 месяцев до 1 года -4 человека, от 1 года до 3 лет -11 человек, от 4 до 6 лет -5 человек, от 7-10 лет -9 человек, более 10 лет-18 человек.

По локализации пучка Кента больные распределились так: правосторонние были у 16 больных, левосторонние у 13, а задние у 21 больного .

У 10 пациентов , оперированных радикально , отмечался скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, а у остальных 37 он был манифестным. У трех из последней группы были выявленные множественные дополнительные атриовентрикулярные соединения.

Первым этапом в отборе больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта для оперативного лечения являлось амбулаторное обследование в кабинете электрофизиологических исследований сердца( ЭФИ), где пациентам проводилось чреспищеводное электрофизиологическое исследование( ЧГЙС).

Для ЧПЭС использовались биполярные электроды ЭДЭСП-2 и электрокардиостимуляторы ЭКСК-04, а так же ЭКСП-02 конструкции В. А. Христюка, изготовленные в лаборатории биофизической элект-

- 8 -

роники Самарского авиационного института

На основании полученных данных; неинвазивного электрофизиологического исследования сердца и использования таблицы полярности дельта-волны больным с синдромом Вольфа-Паргагасо-на-Уайта уже на догоспитальном этапе ставился диагноз с уточненной локализацией пучка Кента и определялся метод предстоящей операции.

Для уточнения диагноза в стационаре части больным проводили длительную запись ЭКГ аппаратом "Лента-МГ".

,На следующем этапе 15 пациентам- для более точной локализации, зоны предвозбуждения. проводили зндокардиальное ЭЖ . Как правило, это были больные с сопутствующими пороками сердца или скрыты!.! синдромом Вольфа-Шркннсона-Уайта.

Эпикардиальйое картирование проводили на уровне предсерд-но-желудочковой борозда, стандартно-распределяв точки картирования. Точка 1 находилась на правом предсердии позади восходящего отдела аорты. Точка' 6-7 соответствовала острому краю сердца, Точка 16 - задней мезгавлудочковой борозде. Точка 22 соответствовала основанию левого ушка.

Для интраолерационного: картирования использовали электроды-присоски и электрод-палочку собственной конструкции. Зону предвозбулдення определяли по минимальному времени от стимула до дельта-волны на ЭКГ. Этот отрезок измеряли на экране осциллоскопа ЗКАЗ-02 с помощью двух визиров с автоматической выдачей его цифрового значения на экране. На основании полученных цифровых данных интраоперационного картирования как на стимуляции, так и на тахикардии строился график зон пред-возбуждения миокарда, на основании которого и,определялся метод и объем операции.

- st -

При использовании методики W. С. "Seal у для радикальной коррекции синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта 25 Сольным доступ к ■ сердцу осуществляли посредством продольной стернотомии. Одной пациентке по косметическим соображениям использовали чреа-двухплевральный доступ.

С 1986 года стали использовать криодеструкцию жировой клетчатки заднего пирамидального пространства со стороны эндокарда. Деструкцию проводили .при температуре -120 С в течение 60 сек. Выполняли 2-3 аппликации . Операцию заканчивали ушиванием эндокарда и стенки правого предсердия обвивным швом.

•Для'проведения радикальной коррекции синдрома Вольфа-Пар-кинсока-Уайта по методике предложенной G. Guiraudori ("закрытый" метод) с применением криогенной техники , использовали три варианта торакотомного доступа к сердцу . Переднебоковая торако-томия в четвертом межреберье, слева использовалась при локализации дополнительного атриовентрикулярного соединения в передней части левого предсердия или в свободной стенке. Срединная стернотомия и чрездвухплевральная торакотомия использовалась при расположении пучка Кента в оставшейся зоне фиброзного кольца.

После проведения интраоперационного картирования и определения зоны предвоабуждения проводили широкое отделение жировой клетчатки вдоль фиброзного кольца. Для этого у ряда пациентов использовали ультразвуковой скальпель УРСК-7Н с набором специальных насадок.

Вгорьв* этапом проводили криодеструкцию вдоль фиброзного кольца зоны вредвозбуждения, которую осуществляли под контролем ЭКГ. Наконечник криозонда, имеющий диаметр 6 мм, устанавливали на фиброзное кольцо таким образом , чтобы ледяной валик

- 10 -

равномерно распространялся на предсердие и желудочек.

Для предупреждения повреждения коронарных артерий во время криовоздействия их отводили на турникете , а если они попадали в эту зону и на ЭКГ появлялись признаки ишемии, то манипуляцию прекращали. Ее заканчивали та!Шэ при возникновении блокады 2 степени у пациентов с заднесепталыгой локализацией дополнительное атриовентрикулярного соединения. У части больных для усиления деструктивного эффекта криоцикл повторяли дважды.

Паллиативно в нашем центром оперировано 5 пациентов. Операция заключалась в имплантации радиочастотной катушки У первых трех больных использовали радиочастотную систему ЭКСР-01, а у остальных пациентов имплантировалась ЭКС-РЧ разработанная в лаборатории биофизической электрокики самарского авиационного института.

Под местным обезболиванием , в рентгеноперационной , обычно выделялась правая наружная яремная вена, через которую под контролем рентгентелевизионной установки ТУР-ДЕ-19 в правое предсердие проводили электрод с первичной фиксацией , где его устанавливали. Ниже правой ключицы ( на 3-4 см) в жировой клетчаше формировали лоте для радиочастотной катушки.

После соединения установленного электрода с радиочастотной катушкой перед ушиванием раны провоцировали тахикардию, которую затем купировали радиопередающим устройством. Его параметры устанавливались заранее на основании проведенного чреспищеводного ЭФИ. Убедившись в эффективности работы радиочастотной системы , рану послойно ушивали.

Впервые криогенная техника для ликвидации пучка Кента нами была применена 14/Х-88Г. Для криовоздействия использовали

универсальную отечественную установку "Криоэлектроника-2".

Для криодеструкции дополнительного атриовентрикулярного соединения аппаратом "Криоэлектроника-2" были изготовлены кри-озонды совместно с лабораторией криогенной техники Самарского авиационного института и Самарским филиала НИИР.

Набор состоит из трех криозондов:

- криозонд 1 - прямой с диаметром 6 мм, цилиндрической кри-оактивной частью и диаметром 6x4 мм;

- криозонд 2 - изогнутый с радиусом 100 мм, цилиндрической криоактивной частью и диаметром 6x4 мм;

'- криозонд 3 - изогнутый с радиусом 150 мм, криоактивной частью трапециевидной формы с размером контактной части 15 х 3 мм.

Для выбора параметров криодеструкции дополнительного атриовентрикулярного соединения и отработки метода операции с использованием аппарата" Криоэлектроника-2",

было проведено экспериментальное исследование. Оно проводилось в ЦНИЛ Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова . Было проведено 15 экспериментов на беспородных собаках весом 15 до 38 кг.

Учитывая , что интенсивность криодеструкции зависит от индивидуальной устойчивости к холоду, температуры,скорости охлаждения, длительности экспозиции, скорости времени оттаивания, экспериментальные животные по продолжительности криодеструкции были разделены на три группы. Первая группа подвергалась криовоздействию в режиме - 120 С с экспозицией 30 сек и временем отогрева 60 сек.

Во второй группе животных криоцикл был следующим -120 С с

- 12 -

экспозицией 60 сек и временем отогрева 60 сек..

У третьей группы режим был -120 С, время экспозиш:и 90 сек и временем отогрева 60 сек.

После окончания криоцикла, через 5 минут самостоятельной работы сердца, животное выводилось из эксперимента. Для гистологического исследования иссекались участки миокарда размерами 10х 0,7x0,7 см. Их брали с таким расчетом , чтобы в него вошли все зоны криоповреждения , обязательно с участком неповрежденного миокарда.

Взятьй материал фиксировали 10 Z нейтральным раствором формалина, заливали в парафин, после чего готовили срезы толщиной 5 мкм. После депарафинирования срезы окрашивали эозин-гематоксилином по Ван-Гизон, Наллори и оценивали морфологически . Изучено 250 микропрепаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате криовоздействия аппаратом "Криоэлектрони-ка-2" на поверхность миокарда левого желудочка экспериментального животного на нем оставалось геморрагическое пятно тем-но-вишнегюго цвета, а при рассечении миокарда через зону деструкции вглубь был виден конус с той же окраской, основанием которого был эпикард. Зону этого конуса повторяла другая узкая зона, видимая на глаз, имеюаая Солее светлый оттенок, которая являлась как бы переходной от зоны криоповреждения к зоне ин-тактного миокарда.

Различными были участки криоповреждения, которые зависели от времени экспозиции. На поверхности они были следующими:'

деструкция тканей при экспозиции 30 сек. составила в диа-

метре 10,1+0,2 мм.

При 60 сек. воздействия зона криодеструкции расширяется до 13 + 0,1 мм.

При экспозиции 90 сек. эта зона возросла до 13,9 +0,1

мм.

При микроскопическом исследовании миокарда в зоне криопов-реадения отмечены явления деструкции жировой, соединительной и мышечной тканей. В коронарных артериях, попавших в зону криодеструкции, отмечено отслоение участков адвентиции, пикноз ядер адвентициальных клеток и наружных слоев мышечной оболочки. •

При микроскопическом исследовании некоторых участков миокарда из зоны криодеструкции отмечены полости в цитоплазме сердечно-мышечных клеток, которые образовались, видимо, в результате криовоздействия.

Таким образом, криоцикл проводимый аппаратом "Криоэлект-роника-2" с температуратурным режимом -120 С и временем экспозиции 60 сек. позволяет провести деструкцию миокарда на глубину 5 мм, что необходимо для ликвидации зоны предвозбувдения.

Показанием к радикальной коррекции синдрома Вольфа-Пар-кинсона-Уайта у наших больных было :

- частые приступы с синкопальными состояниями - 5 больных;

- рефрактерность к медикаментозному лечению - 15 больных;

- короткий эффективный рефрактерный период пучка Кента (менее 250 мск.) - 7 больных;

- сочетанные пороки сердца, требующие хирургической коррекции - 10 больных;

- наличие в анамнезе фибрилляции желудочков - 5 больных;

- длительная антиаритмичесая терапия - 10 больных;

Обследовано и радикально оперировано 47 пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Длительность заболевания колебалась от полугода до 48 лет и в среднем была 10,4 + 0,65. Частота приступов наджелудочковой тахикардии колебалась от 12 до 365 раз в год, что в среднем составило 107,3 +3,1. У 5 пациентов были синкопальиые состояния. У 5 больных были эпизоды фибрилляции сердца.

Эффективный рефрактерный период пучка Кента колебался от 200 до 360 мск и в среднем был 267 + 2,5 мск.

Левосторонняя локализация пучка Кента была выявлена у 13 пациентов. Правосторонней она была у 16 больных, а в 21 случае она имела заднюю локализацию.

По методике, предложенной а М. 6тгаис1оп, нами с октября 1988 года по март 1990 года оперирован 21 пациент, средний* возраст которых составил 40,7+3,26 лет. У 10 больных пучок Кента находился в левой свободной облает" и у двух в заднесеп-тальной. У 5 больных он располагался в свободной стенке и два справа спереди.

У 14 больных для доступа к сердцу использовали левостороннюю торакотомию. У 4 больных применяли серединную стерното-мию, и у трех пациенток доступ был черездвухплевральный. В 10 случаях пучок Кента располагался в левой свободной стенке, у двух больных в левой парасептальной зоне сзади и двух в зад-несептальной области.

В результате анализа проведенного оперативного лечения 21 больного "закрытым" методом с применением криогенной техники были получены следующие данные : у 18 больных получены хорошие результаты, под которыми мы понимаем отсутствие приступов та-

хикардии и нормализацию ЭКГ, у трех пациентов (14,2%) получили неудовлетворительный результат, т.е. был отмечен рецидив тахикардии

В послеоперационном периоде все больные были экстубирова-ны на столе с адекватной гемодинамикой без послеоперационного кровотечения. Находились в палате интенсивной терапии в течении 16-17 часов. Послеоперационный койко-день колебался от 17 до 35 и в среднем составил 19,4+0,31 день.

Таким образом, применение "закрытой" методики хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта с применением криогенной техники позволяет проводить радикальную коррекцию этой патологии с минимальной операционной травмой и хорошим клиническим эффектом (86,8% больных) при любой локализации пучка Кента, кроме перегородочных и задних парасептальных зон его расположения.

По методике предложенной V. С. 5еа1у нами с мая 1980 года по апрель 1990 года оперировано 26 больных, средний возраст которых составил 31,5+2,0 лет. Двое пациентов из этой группы были оперированы повторно, после неудачной первичной коррекции " закрытым" методом.

У пяти из 26 больных пучок Кента локализовался в левой свободной стенке, у шести он был в левой задней парасептальной области, у трех располагался заднесептально. у трех в правой задней парасептальной зоне, у шести больных он был в правой сйободной и переднесептальной области.

4 У трех человек было по два пучка Кента которые располагались следующим образом : у двух больных они были в правой свободной стенке и задних парасептальных зонах, а у третьего пациента е заднесептальяой . и правой задней парасептальной об-

ласти.

Для доступа ¡с сердцу у 25 пациентов была выполнена продольная стернотомия, а у одной больной 30 лет, по косметическим соображениям провели чрездвухплевральный доступ к сердцу. При проведении радшсалыюй коррекции синдрома Вольфа-Пар-кинсона-Уайта "открытым" методом были получены следующие результаты: у 20 больных(76,8%) хорошие результаты , 4 пациента имели рецидив тахикардии (15,7%). Летальность составила 7,8%(два больных).

У двух первых больных оперированных " открытым" методом рецидив тахикардии объясняется неудовлетворительной техникой интраоперационного картирования. У остальных двух пациентов пучок Кента локализовался в заднесептальной области , а рассечение эндокарда проводили только справа с отделением клетчатки заднего пирамидального пространства с последующей ее криодест- , рукцией. Проведения такой операции приводило к временной ликвидации предвозбуждения.

В послеоперационном периоде все больные в течении двух суток находились в отделении реанимации . На искусственной вентиляции легких они были от 5 до 16 часов (8,0+1,2 часа).

Послеоперационный койко-день в этой группе оперированных составил 31+0,38 день.

Таким образом применение "открытого" метода хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта позволяет в 76,87. наблюдений провести радикальную коррекцию этой патологии при любой локализации пучка Кента.

Из 52 пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта оперированных нами, пяти больным была проведена паллиативная операция - имплантация радиочастотной катушки. Из пяти пациентов

было четыре женщины и один мужчина, их возраст колебался от 36 до 75 лет (61,6+4,03). В послеоперационном периоде ни у одного больного осложнений не наблюдали.

Таким образом , считаем целесообразным применение паллиативных операций у пациентов, имеющих противопоказания для радикальной коррекции синдрома Вольфа-Паргашсона-Уайта с редкими приступами тахикардии, и небольшим числом сердечным сокращений в период тахикардии (не более 200 ударов в минуту).

выводы

1. Дифференцированный подход к хирургическому лечению синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта является необходимым для оптимизации хирургической помощи этим больным.

2. Хирургическая коррекция синдрома Вольфа-Паркинсона- Уайта с локализацией . дополш1тельного-атриовентрикулярного соединения в свободных стенках и спереди может успешно проводиться "закрытым" методом с использованием криогенной техники.

3. Хирургическая коррекция синдрома Вольфа-Паркинсо-на-Уайта с локализацией дополнительного-атриовентрикулярного соединения в заднесептальной и задних парасептальных областях с большим успехом проводится по методике W.С.Sealy (с искусственным кровообращением) с применением широкого рассече-" ния эндокарда и дополнением ее криодеструкцией заднего пирамидального пространства

•4. Паллиативная операция. показана больным преклонного возраста с редкими приступами тахикардии , невысокой частотой сердечных сокращений и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволявшими провести радикальную коррекцию синдрома Вольфа- Паркинсона- Уайта

б. Наиболее оптимальным режимом проведения криодеструкции дополнительного-атриовентрикулярного соединения аппаратом "Криоэлектроника-2", является криоцикл с температурным режимом -120 С и временем экспозиции 60 сек.

6. Стандартный криоцикл позволяет провести криодеструкцию миокарда на глубину 5 мм, что ярляется гарантией деструкции фиброзного кольца в зоне предвозбуждения.

- 19 - •

7. Комплекс аппаратуры для обработки данных интраопераци-онного картирования» включающий алектрокардиоанализатор ЭКАЗ-02 и усилитель биопотенциалов УБ'24,-01 , а также оригинальные электроды позволяют упростить и ускорить локализацию дополнительного-атриовентрйкулярного соединения с высокой точностью.

8. Набор криозондов собственной конструкции позволяет в зависимости от локализации дополнительного-атриовентрикулярно-го соединения и ширины зоны предвозбуждения наиболее физиологично ликвидировать ее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обработки данных интраоперационного картирования у больных с синдромом Волы}а-Паркинсона-Уайта рекомендуем применять кардиоанализатор ЭКГ ЭКАЗ-02 , усилитель биопотенциалов УБФ4-01, электроды нашей конструкции.

2. Для проведения операции "закрытым" методом рекомендуем использовать аппарат "Криоэлектроника-2".

3. Операция по методике G. Guiraudon рекомендуется при расположении пучка Кента впереди и в обеих свободных стенках. -

4. Классическая методика W. С. Seal у рекомендуется при локализации дополнительного-атриовентрикулярного соединения в заднесептальных и задних парасептальных позициях, как наиболее радикальная.

5. При ликвидации дополнительного-атриовентрикулярного' соединения с задней локализацией, методику V. С. Seal у рекомендуется дополнять криодеструкцией заднего пирамидального пространства для усиления деструктивного эффекта в этой зоне.

6. Паллиативная операция рекомендуется пожилым больным о сопутствующим^ хроническими заболеваниями , редкими приступами тахикардии и невысокой частотой сердечных сокращений.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО . ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш опыт хирургического лечения больных со сложными нарушениями сердечного ритма// Научно-технический прогресс и медицина. Тез. докл. науч. - практ. конф. - Куйбышев, 1988.-С. 7-8. (Соавторы Е П. Поляков, Е 8. Лапшина, II А. Фэменко).

2. Результаты хирургического лечения наджелудочковых та-хикардий//Современные. достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. Тез. докл. науч. -практ. конф. -Ленинград, 1987. -С. 8. (Соавт. Е П. Поляков, В. С. Белый).

3. Использование микропроцессорной и электронновычисли-тельной техники для интраоперационной диагностики у хирургических больных с нарушениями сердечного ритма//Куйбышевская межотраслевая конфзренция. тез. докл.-Куйбышев, 1988.-С. 6. (Соавторы В. Е Медведев).

4. Система отбора и результаты хирургического лечения больных со сложными нарушениями сердечного ритма//Актуальные вопросы хирургии сердечно-сосудистой системы и отдельных областей. Теэ. докл. XIV науной конференции хирургов БАССР. -Уфа, 1989. _С. 9-10. (Соавторы Е П. Поляков, Е Е Лапшина, Е Я. Медведев).

ч б. Швые способы хирургического лечения тяжелых тахиарит-ний//.Теа. докл. юбмллейной научной сессии посвященной 70-летию Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова -Куйбышев, 1989.-С. 194-195. (Соавторы Е П. Поляков, И. А. Фоменко).

6. Результаты хирургического лечения надя.елудочкових та-хикардий//Современные достижения в диагностике и лечении и:'рушений ритма сердиа. Сборник научных трудов под редакцией Е А. Алмазова. - Ленинград, 1989.-С. 116-120, (Соавторы Е П. Поляков, ЕВ. Лапшина, Е Я. Медведев).

7. Обследование и диспансеризация детей с аритмиями //Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у детей. Тез. докл. науч. -практ. конф. - Ленинград, 1990. -С. 1990. -С. 18. (Соавторы Е П. Поляков, Е Е Лапшина, Л. Е Волкова).

8. Дифференцированный подход к хирургической i коррекции у больных с синдромом Вольфа-Паркиисона-Уайта//Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов.Тез. докл. III Всесоюзной конф. молодых ученых и специалистов с участием стран- членов СЭЕ -Москва, 1990.-97. (Соавторы IL В. Лапшина, Е Я. Медведев).

9. Десятилетний опыт коррекции надкелудочковых тахиарит-мий //¡Всесоюзный' съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Шск-ва, 1990. -С. 242-243. (Соавторы Е Е Поляков, И. А. Фоменко, Е С. Белый, Е Е Лапшина, JL Е Волкова, Е Я Медведев).

10. Катамнез больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и атриовентрикулярной узловой тахикардией// II Всероссийская научно-практическая конференция по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции. -Санкт-ПетерОург,1991. -С. 62-63, (Савторы

ЕЕ Поляков, Е. Е Ильина, Г.Г.Савельев, И. А. Фоменко).

11. Результаты оперативного лечения наджелудочковых тахикардия// IY Съезд кардиологов СССР, 1991,-Пенза.-С. 112. (Соавторы В. Е Поляков, И. А.Фоменко, ЕС. БелыГ., R Е Лапшина,Г. Г.Савельева).