Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия врожденной гиперплазии коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников

Па правах рукописи

СОБОЛЕВА Елена Леонидовна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ И СИНДРОМА поликистозных ЯИЧНИКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4849085

' 9 ИЮН 2011

Санкт-Петербург - 2011

4849085

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских паук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Опа Северо-Западного отделения РАМН

науки РФ,

Айламазян Эдуард Карпович

Потин Владимир Всеволодович

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный деятель доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский институт акушерства и гинекологии

Репина Маргарита Александровна Косгючек Дина Федоровна Халимов Юрии Шавкатович

областной научно-исследовательский

Защита состоится « 2011 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Опа СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Автореферат разослан « » ^¿¿ЙуС-_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся гиперандрогенемией, в настоящее время является одной из самых актуальных в гинекологической эндокринологии. Это связано с тем, что гипе-рандрогенемия может оказывать влияние на все стороны жизни женщины - начиная от внешности и заканчивая состоянием репродуктивной функции. Наиболее частыми причинами гиперандрогенемии у женщин являются синдром поликистоз-ных яичников (СПЯ) и неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (НФ ВГКН), а также нарушение синтеза фермента 5а-редуктазы и повышение чувствительности к андрогенам в тканях-мишенях, приводящее к развитию "идиопатического" гирсутизма (Blume-Peytavi U., Hahn S., 2008, Brodeil L.A., Mercurio M.G., 2010, Castelo-Branco С., Cancelo M.J., 2010). Распространенность СПЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 5-10% (Дедов И.И. и соавт., 2010, Azziz R. et al., 2004, Ehrmann D.A., 2005), при этом частота встречаемости в структуре бесплодия - 8,5 - 12%, а среди женщин с эндокринным бесплодием частота возрастает до 30 - 40% (Алиева Э.А., 1991, Franks S., 1989). Частота НФ ВГКН широко варьирует в различных этнических группах и составляет среди европейцев 1:1000, а в гетерогенной популяции Нью-Йорка - 1:100 человек (Speiser P.W. et al., 1985, New M.I., 2006). У женщин с НФ ВГКН может быть нарушение функции яичников в виде ановуляции, приводящей к бесплодию (Дзе-нис И.Г., 1995, London D., 1987, New M.I., 2006). Частота невынашивания беременности при НФ ВГКН может достигать 25% (Bidet М. et al., 2010, Feldman S. et al., 1992, Moran С. et al., 2006).

До настоящего времени вопросы диагностики и лечения андрогензависимых состояний у женщин остаются до конца не изученными. Ввиду общности клинической симптоматики СПЯ и НФ ВГКН затруднена дифференциальная диагностика. При гормональном обследовании повышенный уровень дегидроэпиандро-стерона-сульфата (ДЭА-С), андрогена, преимущественно синтезируемого в надпочечниках, наблюдается у 20-30% больных СПЯ (Young М. et al., 1989). "Золотым стандартом" для диагностики НФ ВГКН считается проба с ддренокортикотропным гормоном (АКТГ) (New M.I., 2006). При уровне стимулированного 17-

гидроксипрогестерона (17-ОНГТ) более 30 нмоль/л диагностируется НФ ВГКН (Манухина Е.И. и соавт., 2010, Azziz R. et al., 1999, Huerta R. et al., 2000, Kelestimur F., 2006). В нашей стране применяется препарат АКТГ пролонгированного действия - синактен-депо. Однако в настоящее время нет единой точки зрения о методике проведения и критериях оценки данной пробы. Кроме того, продолжается обсуждение вопроса о показаниях к проведению пробы с АКТГ. Часть авторов считает, что проведение пробы с АКТГ целесообразно только в том случае, если базальный уровень 17-ОНП в крови превышает 6 нмоль/л (Чагай Н.Б., Геворкян М.А., 2007, Azziz R. et al., 1994, Dewailly D., 2002). Другие авторы полагают, что пробу с АКТГ следует проводить независимо от базального уровня 17-ОНП (Rumsby G. et al., 1988). В настоящее время все большее распространение получает молекулярно-генетический метод обследования больных с подозрением на НФ ВГКН. Хорошо известно, что наличие носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы (21-Г) в гомозиготном или компаундном гетерозиготном носитель-стве трактуется как наличие у больной ВГКН (New M.I., 2006). При этом остается открыть™ вопрос о том, вызывает ли гетерозиготное носительство мутаций в гене 21-Г развитие НФ ВГКН (Дзенис И.Г., 1995, Azziz R., Ovverbach D„ 1995, Moran С., 2006 , New M.I., 2006). Кроме того, изучение спектра мутаций в гене 21-Г может помочь не только в плане диагностики НФ ВГКН, но и в профилактике рождения детей с классической формой ВГКН (Azziz R. et al., 1994, Moran С., 2006, New M.I., 1998). Риск рождения ребенка с классической формой ВГКН от матерей с НФ ВГКН составляет 2,5%, а ребенка с НФ ВГКН - 15% (Moran С. et al. 2006). В настоящее время применение глюкокортикостероидов рекомендовано больным НФ ВГКН на этапе планирования беременности (Castelo-Branco С., Cancelo M.J., 2009, Feldman S. et al., 1992, New M.I., 2006). Однако в России достаточно часто назначение глюкокортикостероидов происходит уже после наступления беременности, на основании определения уровня 17-ОНП и ДЭА-С в крови. При этом в работе Храмовой Е. Б. в 2007 году было убедительно доказано, что при беременности верификация диагноза НФ ВГКН возможна только путем молекулярно-генетического исследования, а определение уровня адреналовых андрогенов в крови не является информативным. Для лечения симптомов андрогензависимой

дермопатии широко применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в состав которых входят гестагены с антиандрогенной активностью, но остается не ясным вопрос о продолжительности и безопасности применения анти-андрогенов (Castelo-Braneo С., Cancelo M.J., 2009, Dewailly D., 2000). Данные о применении агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) для лечения СПЯ и гирсутизма носят противоречивый характер. На фоне применения аГн-РГ у больных отмечалось подавление гонадотропной функции гипофиза, уменьшение объема яичников, уменьшение гирсутизма (Манухина Е.И., 2002, De Leo V. et al., 2000]. В то же время Szilagyi A. et al., 2000, не обнаружили уменьшения гирсутизма на фоне применения аГн-РГ. Некоторые авторы [Castelo-Branco С., Cancelo M.J., 2009) указывают на более низкую эффективность терапии гирсутизма при применении аГн-РГ в сочетании с КОК по сравнению с сочетанием КОК и ципро-терона ацетата. Дискутируется вопрос о целесообразности предварительной подготовки больных СПЯ антиандрогенами и/или аГн-РГ перед индукцией овуляции (Дедов И.И. и соавт., 2010, Carmina Е., Lobo R.A., 1997). Кроме того, до настоящего времени не решен вопрос о целесообразности и продолжительности применения глюкокортикостероидов у больных НФ ВГКН, предъявляющих жалобы на гирсутизм. По данным Spritzer Р. et al., 1998, глюкокортикостероиды не уменьшают выраженность гирсутизма, в то время как на фоне ципротерона ацетата наблюдается редукция гирсутизма. В представленных в последние годы обзорах литературы (Brodell L.A., Mercurio M.G., 2010, Castelo-Branco С., Cancelo M.J., 2009, Lumachi F., Basso S.M.M., 2010), обобщающих данные мировых исследований по лечению гирсутизма, глюкокортикостероиды даже не рассматриваются как метод лечения гирсутизма. В то же время отечественные авторы (Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г., 2005, Чагай Н.Б., Фадеев В.В., 2009) рекомендуют применение глюкокортикостероидов для лечения гирсутизма, причем и во время беременности. Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, связанной с диагностикой и лечением гиперандрогенемии у женщин.

Цель исследования заключалась в разработке критериев диагностики и оптимизации патогенетических методов терапии врожденной гиперплазии коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников.

Задачи исследования

1. Выяснить диагностическую ценность клинических, гормональных и эхографических показателей для СПЯ и НФ ВГКН.

2. Установить диагностические критерии функциональной пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгировашюго действия для диагностики НФ ВГКН.

3. Оценить частоту и характер метаболических нарушений у больных СПЯ.

4. Выяснить диагностическую ценность выявления мутаций в гене 21-гидроксилазы для верификации НФ ВГКН.

5. Изучить эффективность применения глюкокортикостероидных препаратов у больных НФ ВГКН для лечения андрогензависимой дермопатии и нарушения репродуктивной функции.

6. Определить показания к применению метформина у больных СПЯ.

7. Оценить эффективность применения комбинированных оральных контрацептивов, а также их сочетания с антиандрогенами и агонистами гонадотропин-рилизинг гормона для лечения больных СПЯ.

8. Выяснить клиническую эффективность медикаментозной терапии андрогензависимой дермопатии.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Показано, что подъем уровня 17-ОНП в крови выше 26 нмоль/л в ответ на стимуляцию пролонгированным препаратом АКТГ указывает на наличие НФ ВГКН с высокой точностью предсказания (91,2%). Впервые проведен анализ гетерозиготного носительства мутаций в гене 21 -гидроксилазы у больных с андрогензависимой дермопатией независимо от генеза заболевания. Выявлена высокая частота нарушения репродуктивной функции у гетерозиготных носителей мутаций в гене 21-гидроксилазы независимо от результатов пробы с АКТГ. Обнаружено, что при нормальной пробе с АКТГ могут быть выявлены мутации в гене 21-Г в виде компаундного гетерозиготного носительства, указывающие на наличие НФ ВГКН.

Показано, что при СПЯ нормогонадотропная недостаточность яичников в виде хронической ановуляции встречается у подавляющего числа больных. При этом установлено, что при СПЯ значительно чаще наблюдается повышение секре-

ции гонадотропинов гипофизом, сопровождающееся нарушением функции яичников в виде хронической ановуляции, чем у больных НФ ВГКН. В то же время содержание базалышго и стимулированного 17-ОНП в крови больных СПЯ не отличается от показателей у здоровых женщин и значительно ниже, чем у больных НФ ВГКН, что свидетельствует об отсутствии дефекта синтеза надпочечниковых ан-дрогенов. Установлено, что нарушение толерантности к глюкозе выявляется у трети больных СПЯ и встречается с одинаковой частотой при нормальной и избыточной массе тела. При этом более выраженная гиперинсулинемия наблюдается при наличии избытка массы тела. Показано, что развитие гирсутизма связано не только с гиперандрогенемией, но и с рецепцией андрогенов в тканях, на что указывает отсутствие корреляции между уровнем андрогенов в крови и гирсутным числом, независимо от этиологии гиперандрогенемии.

Продемонстрировано, что применение патогенетической терапии глюко-кортикостероидами у больных НФ ВГКН на этапе восстановления репродуктивной функции приводит к снижению частоты невынашивания беременности. Установлено, что применение антиандрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов у больных СПЯ является патогенетическим методом лечения, приводящим к нормализации секреции гонадотропинов гипофизом, андрогенов яичниками и к нормализации объема яичников. Разработаны медикаментозные принципы лечения андрогензависимой дермопатии.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики гиперандрогенемии различного происхождения, включающий в себя данные гормонального, ультразвукового, молекулярно-генетического исследования и функциональной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия. Доказана необходимость проведения пробы на толерантность к глюкозе всем больным СПЯ с определением уровня инсулина натощак для своевременного выявления гиперинсулинемии и/или нарушения углеводного обмена и назначения патогенетической терапии. Показана целесообразность проведения предварительной медикаментозной подготовки больных СПЯ перед индукцией овуляции. Обнаружена высокая эффективность применения терапии глюкокортикостероидами у больных НФ ВГКН для

восстановления репродуктивной функции. Установлено, что применение глюко-кортикостероидов не приводит к уменьшению степени выраженности гирсутизма у больных НФ ВГКН. Продемонстрирована высокая эффективность применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих гестаген с антиандро-генным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон) при лечении симптомов ан-дрогензависимой дермопатии (вульгарных угрей, гирсутизма). Установлено, что ципротерона ацетат имеет дозозависимый эффект, в связи с чем при гирсутизме средней и тяжелой степени целесообразно применение комбинированных оральных контрацептивов в сочетании с ципротерона ацетатом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышенное содержание общего и свободного тестостерона, андростен-диона и низкий уровень глобулина, связывающего половые стероиды, в крови больных СПЯ обусловлено гиперсекрецией лютеинизирующего гормона гипофизом и гиперинсулинемией. При этом реакция 17-гидроксипрогестерона на экзогенный АКТГ не нарушена.

2. Диагностическими признаками НФ ВГКН являются мутации в гене 21-гидроксилазы (мутация сплайсинга во 2 интроне, делеция гена в 3 экзоне; точко-вые мутации: I172N в 4 экзоне, V237E в 6 экзоне, V281L в 7 экзоне, Q318X в 8 экзоне; "химерные" гены 1-го и 2-го типа в гомозиготном, гетерозиготном и ком-паундном носительстве) и/или повышение базального и стимулированного АКТГ уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в ответ на экзогенный АКТГ более 26 нмоль/л указывает на наличие НФ ВГКН с точностью предсказания 91,2%.

3. Терапия глюкокортикостероидами является высокоэффективным методом лечения нарушения репродуктивной функции у больных НФ ВГКН, приводящим к восстановлению фертильности у большинства больных и значительному снижению частоты невынашивания беременности.

4. Комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входят рецепторные антагонисты андрогенов (ципротерона ацетат, дроспиренон), вызывают у больных СПЯ через 3 месяца лечения нормализацию секреции ЛГ гипофизом, размеров яичников и продукцию ими андрогенов.

5. Ципротерона ацетат оказывает дозозависимый эффект на снижение гирсутного числа у больных как с овариалыюй, так и с надпочечниковой гиперавдрогенемией.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации представлены на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), на научно-практической конференции молодых ученых и врачей (Москва,

1996), на II съезде Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Москва,

1997), на Балтийской конференции акушеров-гинекологов (Санкт-Петербург, 1999), на юбилейной Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г. Баранова (Санкт-Петербург, 2000), на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2001), на конференции "Контрацепция и ги-перандрогенемия" (Архангельск, 2002), на отчетной конференции акушеров-гинекологов в г. Мурманске и Новгороде в 2002 году, на конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии" (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д. Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), на отчетной конференции акушеров-гинекологов Петрозаводска в 2003 году, на Европейской конференции "European human genetic conference" (Прага, 2005), на конференции "Гиперандрогенемия у женщин" для акушеров-гинекологов и эндокринологов (Псков, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов "Высокие медицинские технологии в эндокринологии" (Москва, 2006), на Международном конгрессе "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии" (Москва 2006), на конференции "Метаболический синдром у женщин" (Санкт-Петербург, 2006), на конференции "Современная контрацепция" (Сыктывкар, 2007) и на отчетной конференции эндокринологов (Сыктывкар, 2009), на конференции "Эндокринное бесплодие у женщин" (Тюмень, 2010), на конференции "Гиперандрогенемия у женщин" (Калининград, 2010), на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011); на ежегодных семинарах в НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН "Актуальные вопросы гинекологической эндо-

кринологии", проводимых для врачей России, стран СНГ и ближнего зарубежья. Результаты работы также были доложены на научно-практических семинарах для акушеров-гинекологов и эндокринологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003-2010), на заседании акушеров-гинекологов Ленинградской области (2006), па обществе эндокринологов Санкт-Петербурга (2009), на обществе акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга (1998, 2007, 2011).

Основные результаты исследования используются в работе отделения гинекологической эндокринологии, научно-поликлинического отделения и лаборатории пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций № 9 и № 20, используются в учебно-педагогической работе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии СПб Государственного Университета и кафедры акушерства и гинекологии СПб Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 15 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, одно учебное пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 82 отечественных и 225 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 282 страницах машинописного текста, иллюстрированы 87 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование выполнено в отделении гинекологической эндокринологии, в научно-поликлиническом отделении и в лабораториях эндокринологии и пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Для решения поставленных задач в период с 1995 по 2010 гг. было обследовано 595 женщин: 35 женщин вошли в контрольную группу и 560 больных составили основную группу. Для проведения исследования и решения

поставленных задач были сформированы несколько групп больных. Первую группу составили 145 больных НФ ВГКН. Возраст больных колебался от 18 до 37 лет и в среднем составил 24,3±0,4 года. Нарушение менструального цикла было у 91 (62,8%) больной. Симптомы андрогензависимой дермопатии были у 133 (91,7%) больных. Во вторую группу вошли 197 больных СПЯ. Возраст больных колебался от 18 до 37 лет и в среднем составил 23,9±0,4 года. Нарушение менструального цикла было у 191 (97%) больной. Симптомы андрогензависимой дермопатии выявлены у 169 (85,7%) женщин. В третью группу были включены 218 больных с симптомами андрогензависимой дермопатии неясного генеза. Возраст женщин колебался от 18 до 40 лет и в среднем составил 24,2±0,4 года. Ввиду выраженной неоднородности данной группы было проведено разделение больных на 2 подгруппы в зависимости от уровня прогестерона в крови на 21-23-й день менструального цикла. В первую подгруппу (подгруппа За) вошли 105 женщин с уровнем прогестерона в крови ниже 28 нмоль/л - больные с нормогонадотропной недостаточностью яичников. Вторую подгруппу (подгруппа 36) составили 74 женщины с регулярным овуляторным менструальным циклом (уровень прогестерона в крови выше или равен 28 нмоль/л, при ультразвуковом исследовании яичников (УЗИ) - наличие желтого тела в яичнике) - больные с «идиопатической» андрогенизацией. Контрольную группу составили 35 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 25,5±0,3 года) с регулярным овуляторным менструальным циклом без симптомов андрогензависимой дермопатии. Популяцион-ную выборку составили 47 здоровых доноров из Северо-Западного региона России.

Всем больным проводилось клиническое и лабораторное обследование, включающее в себя оценку менструального цикла и репродуктивной функции, ве-со-ростовых показателей, степени тяжести гирсутизма и вульгарных угрей, а также биохимическое, гормональное, ультразвуковое и молекулярно-генетическое исследования. Всем больным проводилось лабораторное обследование, которое включало в себя биохимические исследования (липидный профиль, коагулограм-ма, определение уровней AJIT, ACT в крови), проведение пробы на толерантность к глюкозе (ГПТ) и определение содержания гормонов в крови. Определение уров-

ня гормонов в крови проводилось в лаборатории эндокринологии НИИ АГ им. Д.О.Отта СЗО РАМН (руководитель отдела эндокринологии - з.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.В. Потин). Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, прогестерона, тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), ДЭА-С в крови определяли имму-ноферментным методом с использованием наборов фирмы "Алкор-Био" (Россия). Уровень андростендиона, свободного тестостерона, дигидротестостерона, 17-ОНП, инсулина определяли иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы "DRG-Diagnostics" (Германия). Пробу с синтетическим аналогом АКТГ продленного действия - тетракозактидом (синактен-депо) проводили на 58-й день менструального цикла в модификации, разработанной в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [Дзенис И.Г., 1995]. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате Medison SA-8000. Генетическое исследование проводилось в лаборатории пренаталыюй диагностики врожденных и наследственных болезней НИИ АГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН (руководитель лаборатории - член.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор B.C. Баранов). Методом полимеразной цепной реакции с использованием анализа полиморфизма дайны рестрикционных фрагментов исследованы спектр и частоты мутаций в гене 21-Г у 107 больных, а также у 47 здоровых доноров Северо-Западного региона России.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - ^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). При сравнении парных (сопряженных) выборок использовали парный td-критерий (Стьюдента), парный Ud-критерий (Вилкоксона) и парный критерий МакНемара. Для решения дифференциально-диагностических задач применяли линейный дискриминантный анализ. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Крита-

ческий уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования Характеристика больных НФ ВГКН В исследуемую группу вошли 145 больных. Средний возраст наступления менархе составил 13,2±0,1 года и не отличался от показателя в контрольной группе (13,0±0,1; р>0,1). По нашим данным, недостаточность функции яичников встречалась у 77,2% больных, в виде хронической ановуляции - у 89,3% из них. Нарушение менструального цикла (НМЦ), чаще всего по типу опсоменореи, отмечено у 63% больных. Частота бесплодия при НФ ВГКН составила 24% (у 35 из 145 больных). Невынашиванием закончились 50,9% беременностей, у 17% больных было привычное невынашивание. Симптомы андрогензависимой дермопатии наблюдались у 133 (91,7%) больных и у большинства появлялись одновременно с нарушением менструального цикла, что подтверждает роль гиперандрогенемии в нарушении функции яичников. Однако у 12 (14%) женщин возраст появления гир-сутизма опережал возраст менархе, что может указывать на наличие гиперандрогенемии в допубертатный период вследствие врожденного ферментного дефекта синтеза андрогенов надпочечниками. Гирсутизм обнаружен у 84 (57,9%) больных, вульгарные угри - у 72 (49,7%). Избыток массы тела встречался относительно редко - у 21 (17%) больной. У 17 (11,7%) больных были указания на быстрый рост до пубертатного возраста, после чего произошло резкое его прекращение; преждевременное прекращение роста (в 12-14 лет) наблюдалось у 16 (11%) больных и низкий рост по сравнению с родителями имели 26 (17,9%) больных. Нарушение нормальных темпов роста может быть связано с гиперпродукцией адреналовых андрогенов в пре- и пубертатном возрасте, которая приводит к преждевременному закрытию "зон роста". При оценке гормональных показателей было обнаружено (табл. 1), что у больных НФ ВГКН имеется значительное повышение в крови уровней ДЭА-С, 17-ОНП, свободного тестостерона, андростендиона и дигид-ротестостерона, снижение ГСПС, приводящее к повышению расчетного индекса свободного андрогена (ИСА) по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

Таблица 1

Содержание андрогенов в крови больных НФ ВГКН и у здоровых женщин

Гормоны НФ ВГКН М±ш Контроль М±ш Р

Тестостерон (нмоль/л) 2,9±0,2 п=81 1,4±0,1 п=30 <0,001

ГСПС (нмоль/л) 49,9±4,7 п=35 68,8±3,9 п=30 =0,001

ИСА (%) 8,6±1,2 п=35 2,3±0,3 п=30 <0,001

Свободный тестостерон (пмоль/л) 77,5±24,3 п=71 4,02±0,63 п=23 <0,001

Андростендион (нмоль/л) 10,8±1,0 п=59 7,0±0,8 п=30 =0,006

ДЭА-С (мкмоль/л) 10,6±0,6 п=96 4,4±0,4 п=23 <0,001

Дигидротестостерон (нмоль/л) 2,6±0,3 п—61 0,77±0,05 п=21 <0,001

17-ОНП (нмоль/л) 8,2±0,9 п=137 3,4±0,3 п=13 <0,001

Примечание: при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни (и)

Известно, что содержание ДЭА-С в крови линейно снижается с возрастом, начиная с 20 лет. Однако в группе больных НФ ВГКН отсутствовала отрицательная корреляция между возрастом и уровнем ДЭА-С в крови, что указывает на постоянную монотонную гиперсекрецию ДЭА-С надпочечниками, не изменящу-юся с возрастом. Не было обнаружено достоверной корреляции между гирсутным числом и уровнем андрогенов в крови. Полученные данные указывают на то, что степень выраженности гирсутизма зависит не только от уровня андрогенов в крови, но и от многих других факторов (активность фермента 5а-редуктазы, чувствительность тканевых рецепторов андрогенов, наследственная предрасположенность и др.). Базальный уровень 17-ОНП в крови выше 15 нмоль/л был выявлен у 14 (9,7%) больных, что является диагностическим критерием наличия НФ ВГКН. В настоящее время нет единой точки зрения о критериях оценки пробы с АКТГ пролонгированного действия (синактен-депо), в связи с чем мы сочли необходимым попытаться установить диагностический уровень базального и стимулиро-

ванного 17-ОНП в крови. Для этого был применен метод последовательного приближения к точкам максимума двух целевых функций - /2-критерия и общей точности прогноза. Сравнение проводилось между больными НФ ВГКН и суммарной группой, в которую были включены больные СПЯ и женщины с симптомами ан-дрогензависимой дермопатии неясного происхождения. В результате проведенного анализа (рис. 1) был установлен абсолютный максимум базалыюго уровня 17-ОНП в крови - 5,6 нмоль/л (}С2=71,0; р<0,001). X2

Общая точность, % 80

75 70 65 60 55

75,7%

71,0

\ У - -ч

N_________/_________Чч

ч

- -Х2

— — - общая точность

5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5

17-ОНР (нмоль/л)

Рис. 1. Общая точность прогноза для уровня 17-ОНП в крови до введения АКТГ при цене деления уровня 17-ОНП в крови - 0,1 нмоль/л

При этом абсолютный максимум уровня 17-ОНР в крови после введения АКТГ составил 26 нмоль/л (рис. 2), %2 был равен 211,8 (р<0,001). Такое высокое значение %2 убедительно демонстрирует, что более высокая точность диагностики достигается при определении содержания 17-ОНП в крови после пробы (до пробы Х2=71,0; р<0,001, после пробы %2=211,8; р<0,001). Зона неопределенности больше для исходных значений 17-ОНП и на нее приходится довольно большое количество несовпадений со значениями 17-ОНП после пробы. Полученное значение для стимулированного уровня 17-ОНП в крови имеет очень высокую точность предсказания-91,2%.

Общая точность, %

17-ОНР (нмоль/л)

Рис. 2. Общая точность прогноза для уровня 17-ОНП в крови после введения АКТГ

В настоящее время спорным остается вопрос: нужно ли принимать во внимание базальный уровень 17-ОНП в крови для решения вопроса о необходимости проведения пробы с целью диагностики НФ ВГКН. В нашем исследовании у 45 больных с НФ ВГКН, имевших повышение содержания 17-ОНП в крови в ответ на введение синактена-депо более 26 нмоль/л (42,4±2,7 нмоль/л), базальный уровень 17-ОНП в крови был менее 6 нмоль/л (4,0±0,2 нмоль/л). Полученные данные указывают на то, что базальный уровень 17-ОНП в крови ниже 6 нмоль/л не может служить критерием исключения НФ ВГКН.

При оценке данных ультразвукового исследования у 10% больных НФ ВГКН были обнаружены поликистозно измененные яичники. Появление полики-стоза может быть связано с ановуляцией. Однако структурные изменения яичников у больных НФ ВГКН отличаются от изменений, свойственных СПЯ.

Характеристика больных СПЯ

В исследование вошли 197 больных СПЯ. Характерным признаком СПЯ являлось нарушение функции яичников в виде хронической ановуляции (у 99,3% больных). При этом нарушение менструального цикла было у 97,8% больных, чаще всего проявляющееся в виде опсоменореи. Наиболее часто (у 77,8% больных)

НМЦ возникало с возраста менархе. Первичное бесплодие было у 43 (81,1%) больных, вторичное - у 10 (18,9%), при этом у восьми из них беременность наступила самостоятельно в возрасте 18-20 лет и у двух - на фоне лечения. Наличие положительной корреляции между возрастом больных и длительностью первичного бесплодия указывает на развитие стойкой хронической аповуляции с увеличением продолжительности заболевания. Симптомы андрогензависимой дермо-патии встречались у подавляющего числа больных (85,8%). Появление гирсутизма совпало с возрастом менархе у 40% больных, при этом у 60% он был легкой степени. Обнаруженная положительная корреляция между возрастом нарушения менструального цикла и возрастом появления гирсутизма и между возрастом нарушения менструального цикла и возрастом появления угревой сыпи указывает на роль гиперандрогенемии в развитии симптомов андрогенизации и нарушении функции яичников. При оценке весо-ростовых показателей было установлено, что у 39,4% больных СПЯ имелся избыток массы тела. Была также выявлена зависимость между возрастом и индексом массы тела (ИМТ) (х2=20,59; р=0,009). Полученные данные указывают на то, что ожирение не играет определяющей роли в развитии СПЯ, являясь лишь его проявлением. При оценке данных гормонального обследования было обнаружено, что уровень андрогенов в крови больных СПЯ значительно превышал показатели у здоровых женщин (табл. 2). Соотношение ЛГ/ФСГ было значительно выше у больных СПЯ. Повышение уровня ЛГ в крови, которое приводило к увеличению соотношения ЛГ/ФСГ>2, было выявлено у 44% больных. В настоящее время выявление высокого уровня ЛГ в крови не является обязательным условием для подтверждения диагноза СПЯ. Вторичная гиперпролактинемия (95% доверительный интервал в контрольной группе: 127,3-567,3 мМЕ/л) была выявлена у 17 (8,7%) больных. Базальный и стимулированный АКТГ уровень 17-ОНП в крови больных СПЯ не отличался от аналогичных показателей в контрольной группе.

Оценка состояния углеводного обмена показала высокую частоту выявления нарушения толерантности к глюкозе (у 36% больных). Частота выявления нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) у больных СПЯ была существенно выше, чем в здоровой популяции женщин репродуктивного возраста — 7,8%.

Таблица 2

Содержание ФСГ, ЛГ и андрогенов в крови больных СПЯ и у здоровых женщин

Гормоны СПЯ (М±т) Контроль (М±т) Р

ФСГ (МЕ/л) 5,4±0,1 п=190 6,8±0,3 п= 15 <0,001

ЛГ (МЕ/л) 10,0±0,5 п=190 3,8±0,4 п= 15 <0,001

ЛГ/ФСГ 1,93±0,09 п=190 0,56±0,06 п=15 <0,001

Тестостерон (нмоль/л) 3,0±0,1 п=134 1,4±0,1 п=30 <0,001

ГСПС (нмоль/л) 44,5±3,3 п=83 68,8±3,9 п=30 <0,001

ИСА (%) 9,7±0,9 п=82 2,3±0,3 п=30 <0,001

Свободный тестостерон (пмоль/л) 21,2±3,3 п=92 4,0±0,6 п=23 <0,001

Андростендион (нмоль/л) 11,6±0,6 п=115 7,0±0,8 п=30 <0,001

ДЭА-С (мкмоль/л) 7,4±0,3 п=138 4,4±0,4 п=23 <0,001

Дигидротестостерон (нмоль/л) 1,8±0,1 п=82 0,77±0,05 п=21 <0,001

17-ОНП-О (нмоль/л) 4,3±0,2 п=138 3,4±0,3 п=13 =0,06

17-ОНП-1 (нмоль/л) 16,5±0,2 п=104 15,9±1,4 п=11 >0,1

Примечание: 17-ОНП-О - базальный уровень 17-ОНП в крови;

17-ОНП-1 - уровень 17-ОНП в крови через 9 часов после введения синактена-депо; при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни

Было обнаружено, что НТГ у большинства (85,7%) больных выявлялось в возрасте до 30 лет. Независимым фактором, влияющим на развитие сахарного диабета 2 типа, является возраст. Такая же тенденция сохраняется и при СПЯ, но увеличение доли больных с НТГ происходит в более раннем возрасте, чем в популяции. Обращает на себя внимание одинаковая частота выявления НТГ у больных как с нормальной, так и с избыточной массой тела (32,7% и 38,7% соответственно, р>0,1). Полученные данные указывают на необходимость проведения пробы на

толерантность к глюкозе всем больным с подозрением на СПЯ, независимо от возраста и ИМТ. Даже при нормальной ПТГ уровень инсулина в крови был достоверно выше у больных СПЯ по сравнению с показателем в контрольной группе. Гиперинсулинемия натощак встречалась у 43% больных с нормальной ПТГ и у 62,5% - с НТГ, в то время как повышенные уровни инсулина в крови в ответ на прием глюкозы были у 50% и 83% больных соответственно. Оценка наличия ин-сулинорезистентности (по индексам НОМА и Саго) показала, что у больных с дефицитом массы тела или нормальным ИМТ инсулинорезистентность и гиперинсулинемия встречаются значительно реже, чем у больных с избытком массы тела и ожирением. Частота встречаемости инсулинорезистентности составила 32%. Выявленные положительная корреляция между ИМТ и уровнем инсулина в крови натощак, между ИМТ и индексом Саго и отрицательная - между ИМТ и индексом НОМА указывают на роль инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в развитии ожирения. Различий в уровне гонадотропинов и андрогенов в крови больных СПЯ в зависимости от толерантности к глюкозе не было. Выявленная в группе больных с НТГ высокая положительная корреляция между гирсутным числом, индексом свободного андрогена и уровнем инсулина в крови как натощак, так и после приема глюкозы подтверждает роль гиперинсулинемии в гиперсекреции андрогенов яичниками и последующем развитии симптомов андрогенизации. Оценка данных ультразвукового исследования органов малого таза показала, что у большинства (81,2%) больных СПЯ имеется увеличение объема яичников, которое происходит за счет возрастания числа фолликулов в них (более 12). Об этом свидетельствует наличие положительной корреляции между объемом яичников и числом фолликулов в них. У 82,7% больных была гиперплазия стромы, которая занимала всю центральную часть яичника, периферическое расположение фолликулов было у 75,6% больных.

Характеристика больных с андрогепзависимой дермопатией неясного происхождения В третью группу вошли 215 женщин с симптомами андрогензависимой дер-.мопатии неясного происхождения. Содержание андрогенов в крови больных 3-й группы, исключая дигидротестостерон, было в пределах нормальных значений (по

нормам производителей коммерческих наборов для определения уровня гормонов в крови). При этом содержание в крови общего и свободного тестостерона, ДЭА-С было достоверно выше, а ГСПС ниже, чем аналогичных показателей в контрольной группе. Содержание андростендиона в крови, а также базального и стимулированного 17-ОНП (при проведении пробы с АКТГ) не отличалось от аналогичных показателей у здоровых женщин. При ультразвуковом исследовании органов малого таза объем яичников и число фолликулов в них не отличались от показателей в контрольной группе. У 8 (4,6%) больных был вторичный поликистоз яичников. Было произведено разделение больных 3-й группы на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия недостаточности функции яичников. В исследуемой группе "идиопатическую" андрогенизацию имели 74 больные (36 подгруппа). У них были симптомы андрогензависимой дермопатии на фоне полноценного ову-ляторного менструального цикла. Нормогонадотропная недостаточность яичников в сочетании с симптомами андрогензависимой дермопатии была у 105 больных (За подгруппа). Далее было проведено сравнение между этими двумя подгруппами, в результате которого обнаружено, что больные были идентичны по клинической картине заболевания и содержанию уровня гонадотропинов и андрогенов в крови. Единственное различие заключалось в более высоком уровне тестостерона в крови больных За подгруппы (с нормогонадотропной недостаточностью яичников), при этом его значения не превышали лабораторную норму. У больных обеих подгрупп был достоверно повышенный уровень дигидротестостерона в крови, что может указывать на дефект фермента 5а-редуктазы.

Результаты молекулярно-генетического исследования Молекулярно-генетическое исследование гена 21-Г было проведено 66 больным НФ ВГКН. Мутации были выявлены у 33 (50%) из них. Это были как точковые мутации и делеция гена, так и "химерные" гены 1 и 2 типа. У больных встречались как "легкие" мутации, соответствующие НФ ВГКН, так и "тяжелые" мутации, характерные для сольтеряющей и простой вирильной формы заболевания. "Тяжелые" мутации встречались как в гетерозиготном состоянии, так и в виде компаундного гетерозиготного носительства. У одной больной была "тяжелая"

мутация сплайсинга во втором интроне в гомозиготном состоянии. В таблице 3 представлен спектр выявленных мутаций и уровни 17-ОНП в крови.

Таблица 3

Содержание базалыюго (17-ОНП-О) и стимулированного (17-ОНП-1) в крови больных с идентифицированными точковыми мутациями и дслецией в гене 21-гидроксилазы

Мутации 17-ОНП-О (нмоль/л) 17-ОНП-1 (нмоль/л)

Q318Х в гетерозиготе 15,1 -

1172N + "химерные" гены 1 и 2 типа 65,8 143,2

delA2 в гетерозиготе 6,1 110,4

delA2 в гетерозиготе 6,13 28,5

delA2 в гетерозиготе 6,1 34,1

delA2 в гетерозиготе 9,6 27,0

delA2 в гетерозиготе 4,64 25,4

delA2 в гетерозиготе 4,36 24,6

¡2splice в гетерозиготе 3,7 38,5

i2splice + "химерный" ген 2 типа 33,8 64,4

i2splice/i2splice + "химерный" ген 2типа 8,1 38,0

V281L + delA2 + "химерный" ген 1 типа 65,9 176,5

V281L + delA2 4,3 26,6

V281L + delA2 45,0 -

V281L в гетерозиготе 3,5 27,2

V281L/ V281L 53,5 161,5

V28IL + V237E 4,9 27,4

V237E в гетерозиготе 3,7 22,7

Точковые мутации выявлялись у больных как при базальном уровне 17-ОНП в крови более 6 нмоль/л, так и при более низких значениях. При этом две больные с низким исходным значением 17-ОНП в крови были компаундными гстерозиготами. Также были обнаружены значительные колебания стимулированного уровня 17-ОНП в крови - при гетерозиготном носительстве от 22,7 нмоль/л до 110,4 нмоль/л; в случае гомозиготного и компаундного гетерозиготного носи-тельства - от 26,6 нмоль/л до 176,5 нмоль/л. При этом не прослеживалось

взаимосвязи между наличием определенной мутации и стимулированным уровнем 17-ОНП в крови. Например, при носительстве делеции гена в гетерозиготном состоянии (delA2) минимальный уровень 17-ОНП в крови после введения АКТГ составил 24,6 нмоль/л, а максимальный - 110,4 нмоль/л.

Хорошо известно, что наличие носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы в гомозиготном или компаундном гетерозиготном носительстве трактуется как наличие у больной ВГКН. До настоящего времени остается открытым вопрос о том, вызывает ли гетерозиготное носительство мутаций в гене 21 -Г развитие НФ ВГКН. В проведенном исследовании все женщины, являющиеся гетерозиготными носителями мутаций в гене 21-гидроксилазы, имели нарушение менструального цикла и/или репродуктивной функции, а также симптомы андро-генизации. У большинства женщин, вошедших в исследование, было выявлено гетерозиготное носительство "тяжелых" мутаций (делеция гена, мутация сплайсинга, точковые мутации: I172N в 4 экзоне, V237E в 6 экзоне и Q318X в 8 экзоне), приводящих в гомозиготном носительстве к развитию классической формы заболевания. Учитывая наличие нарушения функции яичников, целесообразно женщин - гетерозиготных носительниц мутаций в гене 21 -Г, расценивать как больных НФ ВГКН. Что касается больных, у которых мутации не были выявлены, то это, по-видимому, может быть связано с тем, что у них имеются более редкие мутации, которые можно было бы выявить, проведя секвенирование гена, а также с возможным существованием других генов, отвечающих за дефект стероидогенеза в надпочечниках. Мы исследовали ген 21-Г на наличие только 10 наиболее часто встречающихся мутаций, тогда как к настоящему времени известно 127 мутаций. У 24 из 33 больных, у которых не были выявлены мутации, стимулированный уровень 17-ОНП в крови колебался от 31 до 112 нмоль/л, у четырех женщин с не идентифицированными мутациями базальный уровень 17-ОНП в крови был выше 15 нмоль/л (16,7 - 48,9 нмоль/л). Ни у одной из 16 больных СПЯ, которым проводилось молекулярно-генетическое исследование гена 21-Г, мутации не были обнаружены (табл. 4).

В то же время у 33 (50%) из 66 больных 1-й группы и у 11 (44%) из 25 больных 3-й группы были обнаружены как точковые мутации и делеция гена, так и

"химерные" гены 1-го и 2-го типа. В популяционной выборке "химерные" гены 1-го и 2-го типа были обнаружены у 7 (15%) из 47 человек, точковых мутаций и делеции гена выявлено не было. Больные 1-й и 3-й групп значимо отличались как от больных 2-й группы, так и от популяционной выборки по частоте выявленных мутаций. Однако не было различий между больными 1-й и 3-й групп как по общему количеству идентифицированных мутаций, так и по количеству точковых мутаций и "химерных" генов.

Таблица 4

Частоты встречаемости различных мутаций у больных трех исследуемых групп и в популяционной выборке

Мутации в 1 группа 3 группа 2 группа Популяционная

гене 21-Г (п =66) (п =25) (п=16) выборка (п =47)

Точковые му- 18* 3* 0 0

тации и деле- Х2=4,11;р=0,043 Х2=0,54;р>0,10

ния гена ТМФ: р=0,017

"Химерные" 15* 8* 0 7

гены 1 и 2 типа Х2=3,06; р=0,080 Х2=4,49; р=0,034

ТМФ: р=0,035 ТМФ: р=0,014

Нет мутаций 33* 14* 16 40

Х2=11,39; р<0,001 Х2=9,54; р<0,002

Примечание: * - отличие от популяционной выборки при р<0,05;

X2, ТМФ - для сравнения частот встречаемости мутаций у больных 2-й группы по сравнению с больными 1-й и 3-й групп

Точковые мутации были обнаружены у трех больных 3-й группы, при этом у двух из них (с ановуляцией и опсоменореей) была идентифицирована мутация У281Ь в сочетании с У237Е (у одной) и с (}318Х (у второй). При этом у них были нормальные показатели пробы с АКТГ. У третьей больной выявлена мутация (}318Х в 8 экзоне в гетерозиготном состоянии (женщина с "идиопатической" ан-дрогенизацией). Из 8 женщин, имевших мутации в гене 21-Г в виде "химерных" генов 1-го и 2-го типа, две были с "идиопатической" андрогенизацией и 6 - с нор-могонадотропной недостаточностью яичников. Полученные данные свидетельствуют о том, что часть женщин с "идиопатической" андрогенизацией является гетерозиготными носителями мутантных аллелей гена 21-Г, что может быть одной

из причин невынашивания беременности у них. С другой стороны, у части больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников и симптомами андроген-зависимой дермопатии, которые (согласно Роттердамскому консенсусу) должны быть отнесены к СПЯ, было диагностировано наличие НФ ВГКН. Следовательно, молекулярно-генетический анализ может быть использован как дополнительный метод исследования для определения гетерозиготного носительства мутаций в гене 21 -Г и для подтверждения наличия НФ ВГКН.

Дифференциальный диагноз между больными с гиперандрогенемией различного генеза Было проведено сравнение клинических, гормональных и ультразвуковых показателей между тремя группами больных. Обнаружено, что в группе больных СПЯ значительно чаще наблюдалась нормогонадотропная недостаточность яичников и нарушение менструального цикла (НМЦ), чем у больных НФ ВГКН, однако различий по видам НМЦ не было. Кроме того, у больных СПЯ содержание в крови гонадотропинов было значительно выше, чем у больных 1-й и 3-й групп. Более выраженная гиперандрогенемия была характерна для больных НФ ВГКН - содержание в крови ДЭА-С, свободного тестостерона и дигидротестостерона значительно превышало показатели не только у здоровых женщин, но и у больных 2-й и 3-й групп. Отсутствие корреляции между уровнем андрогенов в крови и гирсут-ным числом у больных всех трех обследованных групп указывает на то, что развитие гирсутизма связано не только с гиперандрогенемией, но и с рецепцией андрогенов в тканях. При сравнении динамики уровня 17-ОНП в крови во время проведения пробы с АКТГ (рис. 3) было обнаружено, что наибольшие значения как базального, так и стимулированного 17-ОНП наблюдались у больных НФ ВГКН по сравнению как с показателями у больных двух других исследуемых групп, так и по сравнению с показателями в контрольной группе.

Значительные различия были обнаружены при сравнении данных ультразвукового исследования: у больных СПЯ был увеличен объем яичников с характерными изменениями их структуры, в то время как у больных 1-й и 3-й групп объем и структура яичников не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе. Аналогичные различия были обнаружены и при сравнении показате-

лей у больных СПЯ с показателями у больных За и 36 подгрупп. Полученные данные демонстрируют наличие двух значительно различающихся между собой групп больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников (2 группа и За подгруппа).

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

17-ОНП

(нмоль/д)......

8,2*

Ш

42,9*

16,5

15,6

15,9

4,3

3,7 3 А

т

И До введения АКТГ

□ Через 9ч после введения АКТГ

1 группа 2 группа 3 группа Контроль

*-отличие от уровня 17-ОНП в крови больных 1 группы при р<0,05

Рис. 3. Результаты пробы с АКТГ у больных трех исследуемых групп

Кроме того, у части больных За подгруппы были выявлены другие причины, вызывающие недостаточность яичников: аутоиммунный оофорит, наружный генитальный эндометриоз, функциональная гиперпролактинемия, ожирение, дефицит массы тела. Следовательно, существует достаточно большая группа больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников и симптомами андрогени-зации, которая не может быть отнесена к СПЯ. У этих больных могут быть различные причины, вызывающие недостаточность яичников, в том числе НФ ВГКН. Дифференциально-диагностические критерии диагностики НФ ВГКН и СПЯ приведены в приложении 1.

Оценка эффективности медикаментозной терапии С целью восстановления репродуктивной функции терапию глюкокортико-стероидами получали 40 больных НФ ВГКН. В анамнезе у 13 женщин были беременности, которые закончились невынашиванием у 11 (84,6%). Первичное бесплодие было у 16 (40%), вторичное - у 8 (20%) больных. Для лечения применяли

дексаметазон или преднизолон. Дексаметазон (0,5 мг) применяли по '/2 - 1 таблетке 2 раза в день после еды, преднизолон (5 мг) применяли по '/г - 3/4- 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 3-6 месяцев. На фоне применения глюкокортико-стероидов одной больной проводилась искусственная инсеминация спермой донора, пять больных получали глюкокортикостероиды в сочетании с кломифена цитратом. Мутации в гене 21-Г были обнаружены у 12 больных, заинтересованных в беременности, в связи с чем было произведено исследование гена 21-Г у супругов. Ни у одного из супругов мутации не были найдены, поэтому пренатальная диагностика при наступлении беременности не проводилась. Применение глюко-кортикостероидов привело к наступлению беременности у 31 (77,5%) больной (через 1-3 месяца у 27, через 6 месяцев - еще у четырех больных). При этом у 5 (16%) из них беременность закончилась невынашиванием, у одной была внематочная беременность и у 25 произошли срочные роды. Частота невынашивания беременности при применении глюкокортикостероидов достоверно снизилась с 84,6% до 16,7% (р<0,001). Повторное назначение глюкокортикостероидов привело к наступлению беременностей у 4 женщин, которые закончились родами. Следовательно, повторное назначение терапии глюкокортикостероидами привело к полному решению проблемы невынашивания в исследуемой группе больных. В итоге родами завершились 29 (93,6%) беременностей. Полученные результаты показывают высокую эффективность терапии глюкокортикостероидами в восстановлении фертильности (лечение бесплодия и снижение частоты невынашивания беременности) у больных НФ ВГКН. Однако на данной терапии не было обнаружено изменения степени выраженности гирсутизма. По-видимому, отсутствие эффекта при лечении гирсутизма может бьггь связано как с малой продолжительностью терапии, так и с тем, что у этих препаратов нет прямого антиандрогенного действия (блокады рецепторов андрогенов).

Лечение больных СПЯ при наличии метаболических нарушений начиналось с их коррекции. С этой целью 24 больные получали терапию метформином в сочетании с диетотерапией. 18 больных получали метформин в сочетании с КОК или с аГн-РГ. Через 6 месяцев от начала лечения обнаружено достоверное снижение как базального, так и стимулированного глюкозой уровня инсулина в крови. У 21

больной произошла нормализация ПТГ. На фоне терапии наблюдалась редукция массы тела у всех больных с избыточным весом. Однако эффективность метфор-мина в восстановлении овуляторного менструального цикла (13%) и наступлении беременности (8,7%) была низкой. Не было обнаружено влияния метформина на степень выраженности гирсутизма, размеры и структуру яичников. Следовательно, терапия метформином показана только для преодоления инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и нарушения углеводного обмена.

Одной из задач исследования была оценка эффективности различных методов лечения с целью подготовки больных СПЯ к дальнейшей индукции овуляции. Для решения поставленной задачи проведено сравнение эффективности применения монотерапии КОК, содержащих дроспиренон (ДСП) или ципротерона ацетат (ЦПА), КОК в сочетании с 10 мг ципротерона ацетата и КОК в сочетании с аГн-РГ. При сравнении динамики уровней гонадотропных гормонов в крови было обнаружено, что максимальное подавление секреции гонадотропинов происходило на фоне применения аГн-РГ уже через 3 месяца лечения, что являлось весьма закономерным. При использовании других схем лечения происходило менее выраженное, но достоверное снижение уровня ЛГ в крови больных СПЯ уже через 3 месяца лечения. Максимальный антиандрогенный эффект был обнаружен на фоне применения сочетания КОК с 10 мг ЦПА, что выражалось в более значительном снижении содержания в крови андростендиона и тестостерона. При этом не происходило снижения уровня андрогенов в крови ниже физиологических значений. Не было выявлено различий в динамике уменьшения объема яичников и числа фолликулов в них на фоне применения различных схем лечения. На всех схемах лечения достоверное уменьшение объема яичников происходило через 3 месяца терапии. Наименьшее число больных, у которых сохранялось периферическое расположение фолликулов в яичниках, наблюдалось через 3 месяца лечения на фоне применения аГн-РГ в сочетании с КОК. Не было обнаружено различий в частоте нормализации стромы на разных схемах лечения. Применение комбинированной терапии: КОК, содержащий ЦПА, в сочетании с 10 мг ЦПА приводило к нормализации структуры яичников через 6 месяцев лечения у значительно большего числа больных СПЯ, чем монотерапия КОК, содержащими ЦПА или ДСП.

Во всех остальных случаях одинаковой эффективностью для подготовки больных к индукции овуляции обладают как сочетание КОК с аГн-РГ, так и КОК в сочетании с 10 мг ЦПА. После нормализации гормональных и ультразвуковых показателей была начата индукция овуляции. Для восстановления репродуктивной функции у больных СПЯ применялась стимуляция овуляции кломифена цитратом, го-надотропинами, проводилось оперативное лечение и ЭКО. В результате из 43 больных беременность наступила у 29 (67,4%), из них у трех произошло самопроизвольное прерывание беременности, родами закончились 23 (79,3%), к настоящему времени беременность прогрессирует у 3 женщин. Результаты исследования продемонстрировали достаточно высокую частоту восстановления репродуктивной функции у больных СПЯ, что указывает на необходимость поэтапного лечения СПЯ, включающего коррекцию метаболических нарушений, а также нормализацию гормональных и ультразвуковых показателей перед проведением индукции овуляции.

Для лечения андрогензависимой дермопатии применялась терапия КОК, в состав которых входил ЦПА или ДСП, и их сочетание с 10 мг ЦПА. Применение антиандрогенов было одинаково эффективным для лечения симптомов андрогензависимой дермопатии как у больных НФ ВГКН, так и у больных СПЯ. Было обнаружено (рис. 4), что при лечении угревой сыпи эффективность КОК, в состав которых входили ЦПА или ДСП, была одинаково высока и существенно не изменялась при добавлении 10 мг ЦПА.

При оценке эффективности применения различных препаратов для лечения гирсутизма было продемонстрировано (рис. 5) более выраженное подавление роста волос на фоне применения комбинированной терапии: КОК в сочетании с 10 мг ЦПА. На терапию КОК в сочетании с антиандрогеном отбирались больные со значительно более высокими значениями гирсутного числа, чем на ионотерапию КОК. При этом на комбинированной терапии было более быстрое и выраженное уменьшение разницы гирсутного числа, что приводило, к одинаковым значениям гирсутного числа через 12 месяцев лечения как на монотерапии КОК, так и на комбинированной терапии. Полученные данные указывают на дозозависимый эффект ЦПА при лечении гирсутизма.

Рис.4. Сравнение эффективности применения монотерапии КОК, содержащего этинилэстрадиол/ципротерона ацетат (ЭЭ/ЦПА), этинилэстрадиол/дроспиренон (ЭЭ/ДСП) и ЭЭ/ЦПА в сочетании с 10 мг ЦПА у больных СПЯ в лечении угревой сыпи

месяцы

*- отличие от гирсутного числа до лечения прир<0,05

Рис. 5. Динамика гирсутного числа у больных СПЯ на фоне применения различных схем лечения

Не было достоверного уменьшения гирсутного числа через 6 месяцев применения ЭЭ/ДСП, однако при увеличении продолжительности терапии до 1 года гирсутное число достоверно уменьшалось, что позволяет рекомендовать применение КОК с

ДСП для лечения легкой степени гирсутизма. Алгоритм медикаментозной терапии андрогензависимой дермопатии представлен в приложении 2. ,

В исследуемой группе больных указание на применение КОК в анамнезе было у 27 больных НФ ВГКН и у 71 больной СПЯ. Однако на отмене лечения у всех произошел рецидив симптомов андрогензависимой дермопатии, что послужило поводом для обращения и повторного назначения данного вида терапии. Следовательно, КОК, содержащие гестаген с антиандрогенным эффектом, целесообразно применять постоянно из-за высокого риска развития рецидива симптомов андрогензависимой дермопатии. При оценке липидного спектра крови на фоне применения ЭЭ/ЦПА не было обнаружено статистически значимых изменений, что не позволяет говорить о негативном влиянии препарата на жировой обмен.

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать заключение о том, что дифференциальная диагностика гиперандрогенных состояний у женщин должна быть комплексной и включать в себя все современные методы исследования (проба с АКТГ, определение содержания гонадотропинов и андроге-нов в крови, ультразвуковое исследование органов малого таза, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене 21-Г). Для восстановления репродуктивной функции у больных НФ ВГКН применяются глюкокортикостероиды, а также их сочетание с кломифеном. Для подготовки больных СПЯ к индукции овуляции целесообразно применение комбинированной терапии: КОК в сочетании с 10 мг ЦПА или аГн-РГ в сочетании с КОК. Лечение андрогензависимой дермопатии, независимо от этиологии заболевания, должно включать в себя применение КОК, в состав которого входит гестаген с антиандрогенным действием, при тяжелых формах гирсутизма - в сочетании с дополнительным приемом антиандрогена. При наличии у больных СПЯ симптомов андрогензависимой дермопатии и отсутствия заинтересованности в беременности, целесообразно применение КОК с антиандрогенным эффектом в течение длительного времени для стойкой нормализации клинических, гормональных и ультразвуковых проявлений заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников.

(НФ ВГКН) сопровождается нормогонадотропной недостаточностью яичников у 77% женщин, из них в виде хронической ановуляции у - 89% и лютеиновой недостаточности - у 11% больных. Овариальная недостаточность проявляется нарушением менструального цикла у 81 % больных, которое у большинства женщин (80%) проявляется опсоменореей, реже - вторичной аменореей (16%), первичной аменореей (3%) и меноррагией (1%). Симптомы апдрогензависимой дер-мопатии наблюдаются у 92% больных НФ ВГКН. Избыток массы тела встречается относительно редко - у 17% больных.

2. Содержание в крови больных НФ ВГКН свободного тестостерона, де-гидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона и дигидротестостерона достоверно превышает аналогичные показатели как у здоровых женщин, так и у больных синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Повышение уровня 17-гидроксипрогестеропа в крови в ответ на стимуляцию АКТГ выше 26 нмоль/л указывает на наличие НФ ВГКН с точностью предсказания 91,2%.

3. Эхографическая картина органов малого таза у большинства больных НФ ВГКН характеризуется уменьшением объема матки при нормальном объеме яичников. Вторичный поликистоз яичников встречается у 10% больных.

4. Синдром поликистозных яичников у 99,3% женщин репродуктивного возраста сопровождается нормогонадотропной недостаточностью яичников. Хроническая ановуляция встречается у 90% больных, у 10% - лютеиновая недостаточность. Наиболее частым нарушением менструального цикла является опсоме-норея (78,2%). Частота встречаемости вторичной аменореи составляет 14,5%, первичной аменореи - 2,1%, меноррагии встречаются у 5,2% больных. Клинические проявления андрогензависимой дермопатии в виде вульгарных угрей и гир-сутизма наблюдаются у 85,8% больных СПЯ.

5. Синдром поликистозных яичников характеризуется гиперсекрецией ЛГ гипофизом, о чем свидетельствует повышение соотношения ЛГ/ФСГ более 2, встречающееся у 44% больных СПЯ. Содержание в крови больных СПЯ тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата и дигидротестостерона достоверно превышает аналогичные показатели у здоровых женщин. Содержание базального и стимулированного 17-

гидроксипрогестерона в крови больных СПЯ не отличается от показателей у здоровых женщин, что указывает на отсутствие дефекта синтеза надпочечниковых андрогенов. Вторичная гиперпролактинемия выявляется у 8,7% больных.

6. Эхографическая картина органов малого таза при СПЯ характеризуется увеличением объема яичников у 81,2% больных. Фолликулы располагаются по периферии яичника у 76% больных, гиперплазия стромы выявляется у 83% больных. Имеется положительная корреляция между объемом яичников и числом ан-тральных фолликулов в них.

7. Избыточная масса тела выявляется у 39% больных СПЯ, наиболее часто - избыток массы тела (21%) и ожирение I степени (13%). При увеличении индекса массы тела в 1,5 раза возрастает гирсутное число, при этом наблюдается снижение содержания в крови глобулина, связывающего половые стероиды, и в 2 раза увеличивается значение индекса свободного андрогена.

8. Нарушение толерантности к глюкозе встречается у 36% больных СПЯ. При этом у половины больных с нарушением толерантности к глюкозе отсутствует избыток массы тела. Гиперинсулинемия приводит к гиперандрогенемии и гир-сутизму, о чем свидетельствует наличие положительной корреляции между уровнем инсулина в крови натощак и индексом свободного андрогена, а также между уровнем инсулина натощак и гирсутным числом у больных с нарушением толерантности к глюкозе.

9. У 50% больных НФ ВГКН выявляются мутации в гене 21-гидроксилазы: мутация сплайсинга во 2 интроне, делеция гена в 3 экзоне, 1172Ы в 4 экзоне, У237Е в 6 экзоне, У281Ь в 7 экзоне, 0318Х в 8 экзоне, "химерные" гены 1-го и 2-го типа в гомозиготном, гетерозиготном и компаундном носительстве. При СПЯ мутации в гене 21-гидроксилазы не выявляются, что указывает на необходимость проведения молекулярно-генетического исследования как одного из этапов диагностики НФ ВГКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы. Отсутствие взаимосвязи между наличием мутаций в гене 21 -гидроксилазы и базальным уровнем 17-гидроксипрогестерона в крови указывает на необходимость дополнительного проведения пробы с АКТГ для диагностики НФ ВГКН.

10. Андрогензависимая дермопатия неясного происхождения у 58,7%

больных сопровождается иормогонадотропной недостаточностью яичников (70,5% больных - ановуляция, 29,5% - лютеиновая недостаточность). Содержание в крови общего и свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и дигидротестостерона достоверно выше этих показателей у здоровых женщин, но ниже, чем у больных НФ ВГКН и СПЯ. Несмотря на нормальный базальный и стимулированный уровень 17-гидроксипрогестерона в крови, у 44% больных выявляются мутации в гене 21-гидроксилазы (У237Е в 6 экзоне, У281Ь в 7 экзоне, (3318Х в 8 экзоне, "химерные" гены 1-го и 2-го типа), что говорит в пользу наличия у них НФ ВГКН.

11. Использование глюкокортикостероидных препаратов у больных НФ ВГКН с целью лечения гирсутизма является неэффективным. Применение глюко-кортикостероидов на этапе планирования беременности у больных с нарушением репродуктивной функции приводит к восстановлению регулярного овуляторного менструального цикла у 83% больных и к наступлению беременности у 77,5% женщин, которые заканчиваются родами у 93,6% из них.

12. Использование метформина у больных СПЯ приводит к уменьшению гиперинсулинемии и нормализации углеводного обмена, что указывает на целесообразность его применения для коррекции метаболических нарушений.

13. Применение у больных СПЯ рецепторных антагонистов андрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов, а также в сочетании с дополнительным приемом ципротерона ацетата, приводит к нормализации секреции гонадотропинов гипофизом и андрогенов яичниками через 3 месяца лечения. Нормализация структуры яичников происходит через 6-12 месяцев лечения и зависит от дозы антиандрогена. Подавление гонадотропной функции гипофиза с помощью агониста гонадотропин-рилизинг гормона в сочетании с комбинированными оральными контрацептивами сопровождается нормализацией содержания андрогенов в крови больных СПЯ, размеров и структуры яичников уже через 3 месяца лечения.

14. Высокоэффективным методом лечения андрогензависимой дермопа-тии независимо от этиологии заболевания является использование антиандрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов и их сочетания с дополни-

тельным приемом цииротерона ацетата. Дозозависимый эффект при лечении гир-сутизма проявляется через 6 месяцев и возрастает с увеличением продолжительности лечения. Через 2 года терапии нормализация гирсутного числа происходит более чем у 80% больных с гирсутизмом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики НФ ВГКН целесообразно использовать определение базального уровня 17-ОНП в крови в фолликулярную фазу цикла. На наличие НФ ВГКН указывает уровень 17-ОНП в крови более 15 нмоль/л. При более низких значениях показано проведение пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия и молекулярно-генетического исследования гена 21-гидроксилазы. Повышение содержания 17-ОНР в крови через 9 часов после введения препарата АКТГ пролонгированного действия более 26 нмоль/л и/или наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы позволяет установить наличие заболевания.

2. В алгоритм диагностики СПЯ необходимо включать оценку функции яичников, уровня андрогенов в крови и данных ультразвукового исследования органов малого таза. Наличие недостаточности яичников в виде ановуляции или лютеиновой недостаточности в сочетании с гиперандрогенемией в виде повышения уровней общего и свободного тестостерона, андростендиона в крови и снижение глобулина, связывающего половые стероиды, а также увеличение объема яичников и числа фолликулов в них при нормальных значениях 17-ОНР в крови на пробе с АКТГ свидетельствует о СПЯ.

3. При наличии у больной НФ ВГКН носительства "тяжелых" мутаций (отвечающих за развитие классической формы заболевания) при планировании беременности показано проведение молекулярно-генетического исследования гена 21-гидроксилазы у супруга больной. При обнаружении носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы у обоих супругов при наступлении беременности целесообразно проведение пренатальной диагностики для своевременного выявления классической формы ВГКН у плода.

4. Больным НФ ВГКН на этапе планирования беременности показано назначение глюкокортикостероидов. При отсутствии восстановления овуляторно-

го менструального цикла возможно применение индукции овуляции или методов вспомогательных репродуктивных технологий на фоне применения терапии глю-кокортикостероидами.

5. Как больным с недостаточностью функции яичников и симптомами андрогензависимой дермопатии, так и больным с "идиопатическим" гирсутизмом при планировании беременности показано проведение исследования гена 21-гидроксилазы. При обнаружении у них гетерозиготного носительства "тяжелых" мутаций или в сочетании с "легкими" (отвечающими за развитие неклассической формы заболевания) мутациями или с "химерными" генами целесообразно таких больных расценивать как имеющих НФ ВГКН.

6. Больным с подозрением на СПЯ, независимо от массы тела, необходимо проведение пробы на толерантность к глюкозе и определение базального уровня инсулина в крови. При выявлении нарушения толерантности к глюкозе и/или гиперинсулинемии показана диетотерапия в сочетании с метформином.

7. Для подготовки больных СПЯ к индукции овуляции целесообразно использовать терапию аГн-РГ в сочетании с КОК в течение 3 месяцев или терапию КОК в сочетании с 10 мг ципротерона ацетата в течение 3-6 месяцев. Переход к стимуляции овуляции осуществляется после нормализации гормональных показателей и ультразвуковых параметров яичников.

8. Женщинам с симптомами андрогензависимой дермопатии как овари-ального, так и надпочечникового генеза показана терапия КОК, в состав которых входят рецепторные антагонисты андрогенов, а также их сочетание с антиандро-геном (ципротерона ацетатом). Для лечения угревой сыпи и гирсутизма легкой степени предпочтение следует отдавать монотерапии КОК, содержащими дроспи-ренон или ципротерона ацетат. Лечение выраженного гирсутизма целесообразно начинать с применения комбинированной терапии: сочетание КОК с 10 мг ципротерона ацетата. После достижения выраженного клинического улучшения осуществляется переход на монотерапию КОК с антиандрогенным действием. После достижения ремиссии гирсутизма или угревой сыпи больным целесообразно продолжение применения КОК ввиду высокого риска рецидива симптомов андрогензависимой дермопатии на отмене лечения.

Приложение 1

Дифференциально-диагностические критерии диагностики СПЯ и НФ ВГКП

Признак СПЯ НФ ВГКН

17-ОНП более 15 нмоль/л нет да

Проба с АКТГ Уровень 17-ОНП в крови после введения АКТГ -менее 26 нмоль/л Уровень 17-ОНП в крови после введения АКТГ -более 26 нмоль/л

Мутации в гене 21-гидроксилазы нет есть

Привычное невынашивание нет есть

Недостаточность яичников есть есть/нет

Гиперандрогенемия и/или симптомы андрогенизации есть есть

ЛГ/ФСГ более 2 да нет

Увеличение и поликистоз яичников есть нет

Приложение 2

Алгоритм медикаментозной терапии андрогензависимой дермопатии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в сочетании с низкодозированными эстроген-гестагенными оральными контрацептивами в терапии синдрома поликистозных яичников / Е.Л. Соболева, Е.А. Златина, В.В. Потин, М.А. Тарасова // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. -2006.-№ 1.-С. 25-27.

2. Анализ спектра мутационных повреждений гена 21-гидроксилазы у больных с адреногеиитальным синдромом / Н.С. Осиновская, Т.Э. Иващенко, Е.Л. Соболева, B.C. Баранов, В.В. Потин, Е.В. Плотникова // Генетика. - 2000. -Т. 36,№8.-С. 1147-1149.

3. Антиандрогены и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в терапии синдрома поликистозных яичников / Е.А. Златина, В.В. Потин, Е.Л. Соболева, М.А. Тарасова // Эфферентная терапия. - 2007. - Т. 13, № 1. - С. 2528.

4. Диагностика и лечение неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников / Э.К. Айламазян, Е.Л. Соболева, В.В. Потин, Н.С. Осиновская // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -Т. LX, вып. 1.-С. 85-94.

5. Клиническая эффективность ципротерона ацетата при лечении больных с синдромом поликистозных яичников / Э.К. Айламазян, A.M. Гзгзян, Д.А. Ниаури, С.А. Никанорова, В.В. Потин, Е.Л. Соболева II Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2000. - № 1. - С. 76-79.

6. Комбинированная терапия синдрома поликистозных яичников антиандрогенами в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона / Е.Л. Соболева, Е.А. Златина, В.В. Потин, М.А. Тарасова // Тезисы докладов Международного конгресса "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии".-М., 2006.-С. 171-172.

7. Лечебное применение агониста гонадотропин-рилизинг гормона при синдроме поликистозных яичников / Е.А. Златина, В.В. Потин, Е.Л. Соболева, М.А. Тарасова // Здоровье женщины - матери: вопросы теории и практики: сборник научных трудов. Ч. II. - СПб., 2006. - С. 15-17.

8. Мутационные нарушения при различных формах ВГКН и особенности молекулярной диагностики дефицита 21-гидроксилазы при стертых формах заболевания / Н.С. Осиновская, Т.Э. Иващенко, Е.Л.

Соболева, B.C. Баранов // Медицинская генетика. - 2007. - Т. 6, № 4. - С. 3541.

9. Мутационные повреждения гена 21-гидроксилазы как молекулярная основа врожденной гиперплазии коры надпочечников / Н.С. Осиновская, Т.Э. Иващенко, E.JI. Соболева, B.C. Баранов // Медицинская генетика. - 2006. - Т. 5, прилож. 1. - С. 30-37.

10. Неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (этиология, патогенез, диагностика) / E.JI. Соболева, Н.С. Осиновская, B.C. Баранов, Т.Э. Иващенко, В.В. Потин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т. LV, вып. 2. - С. 53-57.

11. Новые подходы к диагностике неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников / E.JI. Соболева, Н.С. Осиновская, Т.Э. Иващенко, В.В. Потин // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: тезисы V Всероссийского конгресса эндокринологов - М., 2006. - С. 49.

12. Принципы лечения синдрома поликистозиых яичников / Е.А. Златина, В.В. Потин, E.JI. Соболева, М А. Тарасова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. LI V, вып. 2. - С. 73-78.

13. Соболева, E.JI. Эффективность ципротерона ацетата в лечении гиперандрогенемии и гирсутизма / E.JI. Соболева, С.А. Никанорова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и врачей. - М., 1996. - С. 2223.

14. Соболева, E.JI. Изучение мутаций 21-гидроксилазного гена у женщин с гирсутизмом / E.JI. Соболева, С.П. Шевцов, В.В. Потин // Материалы III Всероссийского съезда эндокринологов. - М., 1996. - С. 235-236.

15. Соболева, E.JI. Применение аитиандрогенов в лечении гирсутизма различного происхождения / E.JI. Соболева, С.А. Никанорова, В.В. Потин // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 4. - С. 9497.

16. Соболева, E.J1. Использование антиандрогенных препаратов в лечении синдрома поликистозиых яичников / E.JI. Соболева, С.А. Никанорова // Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. - М., 1997.-С. 106.

17. Соболева, E.JI. Антиандрогены в терапии гирсутизма / E.JI. Соболева, В.В. Потин // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 6. - С. 47-49.

18. Соболева, E.JI. Ципротерона ацетат в лечении гирсутизма / E.JI. Соболева, В.В. Потин // Актуальные вопросы эндокринологии: материалы

юбилейной Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова. - СПб., 2000. - С. 246.

19. Соболева, E.JI. Проба с АКТГ в диагностике неклассической формы адреногениталыюго синдрома / E.J1. Соболева, Н.С. Осиновская, В.В. Потин // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб., 2001. - С. 510.

20. Соболева, E.JI. Антиандрогены в лечении гирсутизма / E.JI. Соболева, В.В. Потип // Aqua Vitae. - 2001. - № 1. - С.58-59.

21. Соболева, E.J1. Применение комбинированной терапии антиандрогенами при синдроме поликистозных яичников / E.JI. Соболева, В.В. Потин, А.М. Гзгзян // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы конференции. - Петрозаводск, 2002. - С. 49.

22. Соболева, Е.Л. Ципротерона ацетат в терапии различных форм гирсутизма / Е.Л. Соболева // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д.Я.Шурыгина. - СПб, 2003. - С. 344-345.

23. Терапевтический эффект ципротерона ацетата и агониста гонадотропин-рилизинг гормона при синдроме поликистозных яичников / Е.А. Златина, М.А. Тарасова, В.В. Потин, Е.Л. Соболева // Проблемы репродукции. -2006. - спецвып. - С. 252-253. - (Тезисы первого международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2006).

24. Соболева, Е.Л. Гирсутизм: пособие для врачей / Е.Л. Соболева, В.В. Потин, М.А. Тарасова; ред. Э.К. Айламазян. - СПб., 2007. - 50 с.

25. Соболева, Е.Л. Диагностика и патогенетическая терапия синдрома поликистозных яичников / Е.Л. Соболева // Доктор Ру. - 2007. - № 6. - С. 25-27.

26. Соболева, Е.Л. Содержание инсулиноподобного фактора роста-1 в крови женщин с синдромом поликистозных яичников / Е.Л. Соболева, Д.В. Гринвальд // Эфферентная терапия. - 2007. - Т. 13, № 1. - С. 101-102. - (Тезисы научной конференции "Метаболический синдром у женщин". - СПб., 2007).

27. Соболева, Е.Л. Синдром поликистозных яичников / Е.Л. Соболева // Signatura. - 2007. № 2. - С. 41-45.

28. Соболева, Е.Л. Тактика ведения больных с синдромом поликистозных яичников, сопровождающимся инсулинорезистентностью / Е.Л. Соболева // Эфферентная терапия. - 2007. - Т. 13, № 1. - С. 55-56.

29. Соболева, E.JI. Диагностика и патогенетическая терапия неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников / Е.Л. Соболева / / Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. - Т. LVII, вып. 4.-С. 108-113.

30. Соболева, Е.Л. Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие дроспирснон или ципротсрона ацетат, в терапии угревой сыпи / Е.Л. Соболева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, вып. 2. - С. 55-58.

31. Соболева, Е.Л. Лечение андрогензависимой дермопатии / Е.Л. Соболева, В.В. Потин, М.А.Тарасова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. LIX, вып. 3. - С.60-67.

32. Соболева, Е.Л. Эффективность различных видов терапии синдрома поликистозных яичников / Е.Л. Соболева, В.В. Потин // Журнал акушерства и женских болезней. -2011. - Т. LX, вып. 1. - С. 57-66.

33. Osinovskaya, N. CYP21-B - CYP21P chimeric molecule as a possible cause of nonclassical form of congenital adrenal hyperplasia / N. Osinovskaya, T. Ivaschenko, E. Soboleva // European human genetic conference. - Praga, 2005. - P. 270.

34. Soboleva, E. The study of two points mutations (Pro-30-Leu and Val-281-Leu) in 21-hydroxylase gene among hirsutism women / E. Soboleva, S. Shevtsov, E. Shwartz//Medizinische Genetik. - 1995. - Vol. 2. - P. 218.

35. Soboleva, E.L. Antigonadotropic effect of high doses cyproterone acetate / E.L. Soboleva, V.V. Poteen // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. -Прил.1. - С. 152. - (VII Baltic Sea Congr. on Obstetrics Gynecol.: book of abstr.)

Подписано в печать 18.03.2011. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2,75 Тираж 100 экз. Заказ 104

Отпечатано в типографии ООО «Адмирал»

199048, Санкт-Петербург, В. О., 6-я линия, д. 59 корп. 1, оф. 40Н

Актуальность темы: Проблема диагностики и лечения заболеваний-сопровождающихся^ гиперандрогенемией, в. настоящее: времени является одной; из самых актуальных в; гинекологической- эндокринологии; Это связано* с: тем, что гиперандрогенемия может оказывать влияние на все стороны жизни женщины - начиная от внешности и заканчивая состоянием , репродуктивной функции; Наиболее частыми причинами гиперандрогенемии у женщин являются синдром поликистозных яичников (СПЯ) и неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (НФ ВГКН), а также нарушение синтеза фермента 5а-редуктазы и повышение чувствительности к андрогенам в тканях-мишенях, приводящее к развитию "идиопатического" гирсутизма [106, 108, 109;; 117]. Частота встречаемости СЕМ среди женщин репродуктивного возраста составляет 5-10% [58, 84, 96, 153], при этом частота встречаемости в структуре бесплодия - 8,5 - 12%, а среди женщин с эндокринным бесплодием частота возрастает до 30 - 40% [2, 172]. Частота НФ ВГКН широко варьирует в различных этнических группах и составляет среди европейцев 1:1000' а в гетерогенной популяции Нью-Йорка - 1:100 человек [185, 231]. У женщин с НФ ВГКН может быть нарушение функции яичников в виде нарушения менструального цикла (НМЦ) и ановуляции, приводящей к бесплодию [24, 212, 231]. Частота невынашивания беременности при НФ ВГКН может достигать 25% [167, 254].

До настоящего времени вопросы диагностики и лечения андрогензависимых состояний у женщин остаются до конца не изученными. Ввиду общности клинической симптоматики СПЯ и НФ ВГКН затруднена дифференциальная диагностика. При гормональном исследовании повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), андрогена, преимущественно синтезируемого в надпочечниках, наблюдается у 20-30% больных СПЯ [307]. "Золотым стандартом" для диагностики НФ ВГКН считается проба с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) [231]. При уровне стимулированного- 17-гидроксипрогестерона (17:ОНП) более 30 нмоль/л устанавливается НФ ВГКН [61, 90, 140, 203, 263]. В нашей стране применяется препарат АКТГ пролонгированного действия - синактен-депо. Однако в настоящее время нет единой точки зрения о методике проведения и критериях оценки данной пробы. Кроме того, продолжается обсуждение вопроса о показаниях к проведению пробы с АКТГ. Часть авторов считает, что проведение пробы с АКТГ целесообразно только в том случае, если базальный уровень 17-ОНП в крови выше 6 нмоль/л [75, 101, 146]. Другие авторы полагают, что пробу с АКТГ следует проводить независимо от базального уровня 17-ОНП [176]. В настоящее время все большее распространение получает молекулярно-генетический метод обследования, больных с подозрением на НФ ВГКН. Хорошо известно, что наличие носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы (21-Г) в гомозиготном- или компаундном гетерозиготном носительстве трактуется как наличие у больной ВГКН [231]. При этом остается открытым вопрос о том, вызывает ли гетерозиготное носительство мутаций в гене 21-Г развитие НФ ВГКН [24, 93, 102, 229, 231]. Кроме того, изучение спектра мутаций вгене 21-Г может помочь не только в плане диагностики НФ ВГКН, но и в плане профилактики рождения детей с классической формой ВГКН [101, 229, 230]. Риск рождения ребенка с классической формой ВГКН от матерей с НФ ВГКН составляет 2,5%, а ребенка с НФ ВГКН - 15% [254]. В настоящее время применение глюкокортикостероидов рекомендовано больным НФ ВГКН на этапе планирования беременности [117, 167, 231]. Однако в России достаточно часто назначение глюкокортикостероидов происходит уже после наступления беременности, на основании уровней 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона сульфата в крови. При этом в работе Храмовой Е. Б. [73] было убедительно доказано, что при беременности верификация-диагноза НФ ВГКН возможна только путем молекулярно-генетического исследования, а определение уровня адреналовых андрогенов в крови не является информативным. Для лечения симптомов андрогензависимой дермопатии широко применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в.состав которых входят гестагены с антиандрогенной активностью; но1 остается не ясным вопрос о продолжительности и безопасности применения антиандрогенов [117,1451. Данные о применении агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) для лечения СПЯ и гирсутизма носят противоречивый характер. На фоне применения аГн-РГ у больных отмечалось подавление гонадотропной функции гипофиза, уменьшение объема яичников, уменьшение гирсутизма [69, 180, 190, 217]. В то же время Szilagyi А. и соавт. [188] не обнаружили уменьшения гирсутизма на фоне применения аГн-РГ. Некоторые авторы [117] указывают на более низкую эффективность терапии гирсутизма при применении аГн-РГ в сочетании, с КОК по сравнению с сочетанием КОК и ципротерона ацетата (ЦПА). Дискутируется вопрос о целесообразности предварительной подготовки больных СПЯ антиандрогенами и/или аГн-РГ перед индукцией овуляции [22, 112]. Кроме того, до настоящего времени-не решен вопрос о целесообразности и продолжительности применения глюкокортикостероидов у больных НФ ВГКН, предъявляющих жалобы на гирсутизм. По данным Spritzer Р. и соавт. [138] глюкокортикостероиды не уменьшают выраженность гирсутизма, в то время как на фоне ципротерона ацетата наблюдается редукция гирсутизма. В представленных в 2010 году обзорах литературы [109, 117, 216] обобщающих данные мировых исследований, глюкокортикостероиды даже не рассматриваются как метод лечения гирсутизма. В то же время отечественные авторы [4, 74] рекомендуют применение глюкокортикостероидов для лечения гирсутизма, причем и во время беременности [74].

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, связанной с диагностикой и лечением гиперандрогенемии у женщин.

Цель исследования состоит в разработке критериев диагностики и оптимизации патогенетических методов терапии врожденной гиперплазии коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников.

Задачи исследования:

1. Выяснить диагностическую ценность клинических, гормональных и эхографических показателей для СПЯ и НФ ВГКН.

2. Установить диагностические критерии функциональной пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия для диагностики НФ ВГКН.

3. Оценить частоту и характер метаболических нарушений у больных СПЯ.

4. Выяснить диагностическую ценность выявления мутаций' в гене 21-гидроксилазы для верификации НФ ВГКН.

5. Изучить эффективность применения глюкокортикостероидных препаратов у больных НФ ВГКН для лечения андрогензависимой дермопатии и нарушения репродуктивной функции.

6. Определить показания к применению метформина у больных' СПЯ.

7. Оценить эффективность применения комбинированных оральных контрацептивов, а также их сочетания с антиандрогенами и агонистами гонадотропин-рилизинг гормона для лечения больных СПЯ.

8. Выяснить клиническую эффективность медикаментозной терапии андрогензависимой дермопатии.

Научная новизна и значимость

Показано, что подъем уровня 17-ОНП в крови в ответ на стимуляцию пролонгированным препаратом АКТГ выше 26 нмоль/л указывает на наличие НФ ВГКН с высокой точностью предсказания (91,2%). Впервые проведен анализ гетерозиготного носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы у больных с андрогензависимой дермопатией независимо от генеза заболевания. Выявлена высокая частота нарушения репродуктивной функции у гетерозиготных носителей мутаций в гене 21-гидроксилазы независимо от результатов пробы с АКТГ. Обнаружено, что при нормальной пробе с АКТГ могут быть выявлены мутации в гене 21-гидроксилазы в виде компаундного гетерозиготного носительства, указывающие на наличие НФ ВГКН. Показано, что при СПЯ нормогонадотропная недостаточность яичников в виде хронической ановуляции встречается у подавляющего числа больных. При этом установлено, что при СПЯ значительно чаще наблюдается повышение секреции гонадотропинов гипофизом, сопровождающееся нарушением функции яичников в виде хронической ановуляции, чем у больных НФ ВГКН. В то же время содержание базального и стимулированного 17-ОНП в крови больных СПЯ не отличается от показателей у здоровых женщин и значительно ниже, чем у больных НФ ВГКН, что свидетельствует об отсутствии дефекта синтеза надпочечниковых андрогенов. Установлено, что нарушение толерантности к глюкозе выявляется у трети больных СПЯ и встречается с одинаковой частотой при нормальной и избыточной массе тела. При этом более выраженная гиперинсулинемия наблюдается при наличии избытка массы тела. Показано, что развитие гирсутизма связано не только с гиперандрогенемией, но и с рецепцией андрогенов в тканях, на что указывает отсутствие корреляции между уровнем андрогенов в крови и гирсутным числом, независимо от этиологии гиперандрогенемии.

Продемонстрировано, что применение патогенетической терапии глюкокортикостероидами у больных НФ ВГКН на этапе восстановления репродуктивной функции приводит к снижению частоты невынашивания беременности. Установлено, что применение антиандрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов у больных СПЯ является патогенетическим методом лечения, приводящим к нормализации секреции гонадотропинов гипофизом, андрогенов яичниками и к нормализации объема яичников. Разработаны медикаментозные принципы лечения андрогензависимой дермопатии.

Практическая значимость

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики гиперандрогенемии различного происхождения, включающий в себя данные гормонального, ультразвукового, молекулярно-генетического исследования и функциональной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия. Доказана необходимость проведения пробы на толерантность к глюкозе всем больным СПЯ с определением уровня инсулина натощак для своевременного выявления гиперинсулинемии и/или нарушения углеводного обмена и назначения патогенетической терапии. Показана целесообразность проведения предварительной медикаментозной подготовки больных СПЯ перед индукцией овуляции. Обнаружена высокая эффективность применения терапии глюкокортикостероидами у больных НФ ВГКН для восстановления репродуктивной функции. Установлено, что применение глюкокортикостероидов не приводит к уменьшению степени выраженности гирсутизма у больных НФ ВГКН. Продемонстрирована высокая эффективность применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих гестаген с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон) при лечении симптомов андрогензависимой дермопатии (вульгарных угрей, гирсутизма). Установлено, что ципротерона ацетат имеет дозозависимый эффект, в связи с чем при тяжелых формах гирсутизма целесообразно применение комбинированных оральных контрацептивов в сочетании с ципротерона ацетатом.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования используются в работе отделения гинекологической эндокринологии, научно-поликлинического отделения и лаборатории пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней НИИ- АГ им. Д. О: Отта СЗО РАМН. Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций № 9 и № 20, используются в учебно-педагогической работе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии СПб Государственного Университета и кафедры акушерства и гинекологии СПб Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Материалы диссертации представлены на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), на- научно-практической конференции молодых ученых и врачей (Москва, 1996), на II съезде Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Москва, 1997), на Балтийской конференции акушеров-гинекологов (Санкт-Петербург, 1999), на юбилейной Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова (Санкт-Петербург, 2000), на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2001), на конференции "Контрацепция и гиперандрогенемия" (Архангельск, 2002), на отчетной конференции акушеров-гинекологов в Мурманске и Новгороде в 2002г., на конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии" (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы", посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д. Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), на отчетной конференции акушеров-гинекологов Петрозаводска в 2003году, на Европейской конференции "European human genetic conference" (Прага, 2005), на конференции "Гиперандрогенемия у женщин" для акушеров-гинекологов и эндокринологов (Псков, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов "Высокие медицинские технологии в эндокринологии" (Москва, 2006), на Международном конгрессе "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии" (Москва 2006), на конференции "Метаболический синдром у женщин" (Санкт-Петербург, 2006г), на конференции "Современная контрацепция" (Сыктывкар? 2007)' и на отчетной конференции эндокринологов (Сыктывкар, 2009), на конференции "Эндокринное бесплодие у женщин" (Тюмень, 2010), и на конференции "Гиперандрогенемия у женщин" (Калининград, 2010), на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011); на ежегодных семинарах, проводимых для врачей России, стран СНГ и ближнего зарубежья в ИАГ им. Д.О. Отта "Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии". Результаты работы также были доложены на научно-практических семинарах для акушеров-гинекологов и эндокринологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003-2010), на заседании акушеров-гинекологов Ленинградской области (2006), на обществе эндокринологов Санкт-Петербурга (2009), на обществе акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга (1998, 2007, 2011).

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 15 в. ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, одно учебное пособие для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышенное содержание общего и свободного тестостерона, андростендиона и низкий уровень глобулина, связывающего половые стероиды, в крови больных СПЯ обусловлено гиперсекрецией лютеинизирующего гормона гипофизом и гиперинсулинемией. При этом реакция 17-гидроксипрогестерона на экзогенный АКТГ не нарушена.

2. Диагностическими признаками НФ ВГКН являются мутации в гене 21-гидроксилазы (мутация сплайсинга во 2 интроне, делеция гена в 3 экзоне, И72Ы в 4 экзоне, У237Е в 6 экзоне, У281Ь в 7 экзоне, С>318Х в 8 экзоне, "химерные" гены 1-го и 2-го типа в гомозиготном, гетерозиготном и компаундном носительстве) и/или повышение базального и стимулированного АКТГ уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в ответ на экзогенный АКТГ более 26 нмоль/л указывает на наличие НФ ВГКН с точностью 91,2%.

3. Терапия глюкокортикостероидами является высокоэффективным методом лечения нарушения репродуктивной функции у больных НФ ВГКН, приводящим к восстановлению фертильности у большинства больных и значительному снижению частоты невынашивания беременности.

4. Комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входят рецепторные антагонисты андрогенов (ципротерона ацетат, дроспиренон) вызывают у больных СПЯ через 3 месяца лечения нормализацию секреции лютеинизирующего гормона гипофизом, размеров яичников и продукцию ими андрогенов.

5. Ципротерона ацетат оказывает дозозависимый эффект на снижение гирсутного числа у больных как с овариальной, так и с надпочечниковой гиперандрогенемией.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

9. ВЫВОДЫ

Неклассическая форма врожденной гиперплазии^ коры надпочечников» (НФ ВГКН) сопровождается нормогонадотропной недостаточностью-яичников у 77% женщин, из них в виде хронической ановуляции у 89% и лютеиновой недостаточности - у 11% больных. Овариальная недостаточность проявляется нарушением менструального цикла у 81% больных, которое у большинства, женщин (80%) проявляется опсоменореей, реже - вторичной (16%), первичной аменореей (3%) и меноррагией (1%). Симптомы андрогензависимой дермопатии наблюдаются у 92% больных НФ ВГКН. Избыток массы тела встречается относительно редко - у 17% больных. Содержание в крови больных НФ" ВИСН' свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона и дигидротестостерона достоверно превышает аналогичные показатели как у здоровых женщин, так и у больных синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в ответ на стимуляцию АКТГ выше 26 нмоль/л указывает на наличие НФ ВГКН с точностью предсказания 91,2%.

Эхографическая картина органов малого таза у большинства больных НФ ВГКН характеризуется уменьшением объема матки при нормальном объеме яичников. Вторичный поликистоз яичников встречается у 10% больных.

Синдром поликистозных яичников у 99,3% женщин репродуктивного возраста сопровождается нормогонадотропной недостаточностью яичников. Хроническая ановуляция встречается у 90% больных, у 10% - лютеиновая недостаточность. Наиболее частым нарушением менструального цикла является опсоменорея (78,2%). Частота встречаемости вторичной аменореи составляет 14,5%, первичной аменореи - 2,1%, меноррагии встречаются у 5,2% больных.

Клинические проявления андрогензависимой дермопатии в виде вульгарных угрей и гирсутизма наблюдаются у 85,8% больных СПЯ.

5. Синдром поликистозных яичников характеризуется гиперсекрецией ЛГ гипофизом, о чем свидетельствует повышение соотношения ЛГ/ФСГ более 2, встречающееся у 44% больных СПЯ. Содержание в, крови больных СПЯ тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата и дигидротестостерона достоверно превышает аналогичные показатели у здоровых женщин. Содержание базального и стимулированного 17-гидроксипрогестерона в крови больных СПЯ не отличается от показателей у здоровых женщин, что указывает на отсутствие дефекта синтеза надпочечниковых андрогенов. Вторичная гиперпролактинемия выявляется у 8,7% больных.

6. Эхографическая картина органов малого таза при СПЯ характеризуется увеличением объема яичников у 81,2% больных. Фолликулы располагаются по периферии яичника у 76% больных, гиперплазия стромы выявляется у 83% больных. Имеется положительная корреляция между объемом яичников и числом антральных фолликулов в них.

7. Избыточная масса тела выявляется у 39% больных СПЯ, наиболее часто - избыток массы тела (21%) и ожирение I степени (13%). При увеличении индекса массы тела в 1,5 раза возрастает гирсутное число, при этом наблюдается снижение содержания в крови глобулина, связывающего половые стероиды, и в 2 раза увеличивается значение индекса свободного андрогена.

8. Нарушение толерантности к глюкозе встречается у 36% больных СПЯ. При этом у половины больных с нарушением толерантности к глюкозе отсутствует избыток массы тела. Гиперинсулинемия приводит к гиперандрогенемии и гирсутизму, о чем свидетельствует наличие положительной корреляции между уровнем инсулина в крови натощак и индексом свободного андрогена, а также между уровнем инсулина натощак и гирсутным числом у больных с нарушением толерантности к глюкозе.

9. У 50% больных НФ ВГКН выявляются мутации в гене' 21-гидроксилазы: мутация сплайсинга во1 2 интроне, делеция гена в 3 экзоне, 1172К в 4 экзоне,, У237Е в-6 экзоне, У281Ь в 7 экзоне, С>318Х в 8 экзоне, "химерные"' гены 1-го и 2-го типа в гомозиготном; гетерозиготном и компаундном носительстве. При. СПЯ мутации-в гене 21-гидроксилазы не выявляются, что указывает на необходимость проведения молекулярно-генетического исследования как одного из этапов, диагностики НФ ВГКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы. Отсутствие взаимосвязи между наличием мутаций в гене 21-гидроксилазы и базальным уровнем 17-гидроксипрогестерона в крови указывает на необходимость дополнительного проведения пробы с АКТГ для диагностики НФ ВГКН.

10. Андрогензависимая дермопатия неясного происхождения у 58,7% . больных сопровождается нормогонадотропной недостаточностью яичников (70,5% больных - ановуляция, 29,5% - лютеиновая недостаточность). Содержание в крови общего и свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и дигидротестостерона достоверно выше этих показателей у здоровых женщин, но ниже, чем у больных НФ ВГКН и СПЯ. Несмотря на нормальный базальный и стимулированный уровень 17-гидроксипрогестерона в крови, у 44% больных выявляются мутации в гене 21-гидроксилазы (У237Е в 6 экзоне, У281Ь в<7 экзоне, С>318Х в 8 экзоне, "химерные" гены 1-го и 2-го типа), что говорит в пользу наличия у них НФ ВГКН.

11. Использование глюкокортикостероидных препаратов у больных НФ ВГКН с целью лечения гирсутизма является неэффективным. Применение глюкокортикостероидов на этапе планирования беременности у больных с нарушением репродуктивной функции приводит к восстановлению регулярного овуляторного менструального цикла у 83% больных и наступлению беременности у 77,5% женщин, которые заканчиваются родами у 93,6% из них.

12. Использование метформина у больных СИЯ; приводит к уменьшению-гиперинсулинемииш нормализации углеводного обменам что,< указывает, на целесообразность его применения- для коррекции метаболических нарушений]

13. Применение у больных СПЯ рецепторных антагонистов андрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов, а также в сочетании с дополнительным приемом ципротерона ацетата, приводит к нормализации секреции гонадотропинов гипофизом и андрогенов? яичниками через 3 месяца лечения. Нормализация структуры яичников происходит через 6-12 месяцев лечения и зависит от дозы антиандрогена. Подавление гонадотропной функции? гипофиза с помощью агониста гонадотропин-рилизинг гормона в сочетании с. комбинированными оральными контрацептивами сопровождается нормализацией содержания андрогенов в крови больных СПЯ, размеров и структуры яичников уже через 3 месяца лечения.

14. Высокоэффективным методом лечения андрогензависимой дермопатии независимо от этиологии заболевания является использование антиандрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов и их сочетания с дополнительным приемом-ципротерона ацетата. Дозозависимый эффект при лечении гирсутизма проявляется через 6 месяцев и возрастает с увеличением продолжительности лечения. Через 2 года терапии нормализация гирсутного числа происходит более чем у 80% больных с гирсутизмом.

10. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики НФ ВГКН целесообразно использовать, определение базального уровня 17-ОНП в, крови в фолликулярную фазу цикла. На наличие НФ* ВГКН указывает уровень 17-ОНП в крови более 15 нмоль/л. При более низких значениях показано! проведение пробы, с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия и молекулярно-генетического исследования гена 21-гидроксилазы. Повышение содержания 17-ОНР в крови через 9 часов после введения препарата АКТГ пролонгированного действия более 26 нмоль/л и/или наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы позволяет установить наличие заболевания.

2. В алгоритм диагностики СПЯ необходимо включать оценку функции яичников, уровня андрогенов в крови и данных ультразвукового исследования органов малого таза. Наличие недостаточности яичников в виде ановуляции или лютеиновой недостаточности в сочетании с гиперандрогенемией в виде повышения уровней общего и свободного тестостерона, андростендиона в крови и снижение глобулина, связывающего половые стероиды, а также увеличение объема яичников и числа фолликулов в них при нормальных значениях 17-ОНР в крови на пробе с АКТГ свидетельствует о СПЯ.

3. При наличии у больной НФ ВГКН носительства "тяжелых" мутаций (отвечающих за развитие классической формы заболевания) при планировании беременности показано проведение молекулярно-генетического исследования гена 21-гидроксилазы у супруга больной. При обнаружении носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы у обоих супругов при наступлении беременности целесообразно проведение пренатальной диагностики для своевременного выявления классической формы ВГКН у плода.

4. Больным НФ ВГКН на этапе планирования беременности показано назначение глюкокортикостероидов. При отсутствии восстановления овуляторного менструального цикла возможно применение индукции овуляции или методов вспомогательных репродуктивных технологий! на фоне применения терапии глюкокортикостероидами.

5. Как больным с недостаточностью функции яичников и симптомами андрогензависимой дермопатии, так и больным с "идиопатическим" гирсутизмом при планировании беременности показано проведение исследования гена 21-гидроксилазы. При обнаружении у них гетерозиготного носительства "тяжелых" мутаций или в сочетании с "легкими" (отвечающими за развитие неклассической формы заболевания) мутациями или с "химерными" генами целесообразно таких больных расценивать как имеющих НФ ВГКН.

6. Больным с подозрением на СПЯ, независимо от массы тела, необходимо проведение пробы на толерантность к глюкозе и определение базального уровня инсулина в крови. При выявлении нарушения толерантности к глюкозе и/или гиперинсулинемии показана диетотерапия в сочетании с метформином.

7. Для подготовки больных СПЯ к индукции овуляции целесообразно использовать терапию аГн-РГ в сочетании с КОК в течение 3 месяцев или терапию КОК в сочетании с 10 мг ципротерона ацетата в течение 3-6 месяцев. Переход к стимуляции овуляции осуществляется после нормализации гормональных показателей и ультразвуковых параметров яичников.

8. Женщинам с симптомами андрогензависимой дермопатии как овариального, так и надпочечникового генеза показана терапия КОК, в состав которых входят рецепторные антагонисты андрогенов, а также их сочетание с антиандрогеном (ципротерона ацетатом). Для лечения угревой сыпи и гирсутизма легкой степени предпочтение следует отдавать монотерапии КОК, содержащими дроспиренон или ципротерона ацетат.

Лечение выраженного гирсутизма целесообразно начинать с применения комбинированной терапии: сочетание КОК с 10 мг ципротерона ацетата. После достижения выраженного клинического улучшения осуществляется переход на монотерапию КОК с антиандрогенным действием. После достижения ремиссии гирсутизма или угревой сыпи больным целесообразно продолжение применения КОК ввиду высокого риска рецидива симптомов андрогензависимой дермопатии на отмене лечения.