Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца: клинико-инструментальные и электрофизиологические аспекты, возможности коррекции

На правах рукописи

0034Э2334

СЕКЕРКО Светлана Александровна

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

Специальности: 14.01.05 - кардиология; 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕНЗА 2010

1 О ФЕВ 2010

003492334

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Татарченко Иван Порфирьевич;

доктор медицинских наук Позднякова Надежда Викторовна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рахматуллов Фагим Касымович;

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация - ФГУ «Учебно-научный медицинский центр управления делами Президента РФ».

Защита диссертации состоится «Р9 »МО^/ЯСУ 2010 года, в /3 часов, на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» и на сайте www.pnzgu.ru

Автореферат разослан « Л6 » ЯЛу&АЯ^ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор [//^ // Калмин О. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В начале XXI в. сердечно-сосудистая патология остается актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2007; Petersen S. et al., 2005; Fox К. et al., 2006]. По данным ВОЗ от сердечнососудистых заболеваний ежегодно погибают 17 млн человек, из них от ишемической болезни сердца более 54 % [D'Agostino R. В. et al.,

2000]. По данным Федеральной службы государственной статистики [www. gks.ru] в 2008 г. доля сердечно-сосудистых заболеваний в России составила 57,1 % в общей структуре смертности. Ишемическая болезнь сердца на протяжении десятилетий остается ведущей причиной инвалидизации и смертности населения многих стран, включая Россию [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003; Allender S. et al., 2008]. У 50 % больных манифестация ишемической болезни сердца происходит сразу с хронической формы - стенокардии напряжения [Pepine С. et al., 1994], ускоряя формирование и прогрессирование хронической сердечной недостаточности, сокращая продолжительность жизни и ухудшая ее качество.

По данным исследований SOLVD, «ЭПОХА-О-ХСН» и I-PRESERVE в 60-68 % случаев ишемическая болезнь сердца является причиной развития хронической сердечной недостаточности, выживаемость таких больных на 2-15 % ниже, чем у пациентов с неишемическим генезом заболевания [Агеев Ф. Т. и др., 2000; Беленков Ю. Н., Маре-ев В. Ю. и др., 2008; Massie В. М. et al., 2008]. В последние годы все чаще встречаются пациенты с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, имеющие практически нормальную сократимость миокарда - фракция выброса более 50 % [Терещенко С. Н. и др., 2000; Мареев В. Ю. и др., 2007; Swedberg К. et al., 1992; Duxbury А. et al., 2002]. Частота встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка при хронической сердечной недостаточности составляет свыше 55 % [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В.,

2001]. Отмечена тенденция к увеличению числа таких больных - ежегодный прирост до 1,5 % [Беленков Ю. Н. и др., 2006; Burgess М. I. et al., 2007], что объясняет усиление интереса физиологов и клиницистов к диастолической функции левого желудочка и ее роли в возникновении хронической сердечной недостаточности.

В то же время важно отметить, что имеющиеся противоречивые данные не позволяют полностью определить истинное место и значение диастолической функции в ряду других факторов патогенеза хронической сердечной недостаточности, а также самостоятельное влияние диастолической дисфункции на клинические проявления и прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения [Бар-тош JL Ф., 2008; Burgess М. I. et al., 2007]. Вопрос о выраженности структурно-функциональных изменений сердца как факторов риска развития хронической сердечной недостаточности у больных ише-мической болезнью сердца с сохраненной фракцией выброса до сих пор остается открытым. Необходимы дальнейшие исследования для оценки влияния ишемических проявлений на диастолическую функцию левого желудочка. Не изучена значимость диастолической дисфункции левого желудочка при формировании электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца. В настоящее время не существует общепринятых методов терапии изолированной диастолической сердечной недостаточности.

Таким образом, углубление знаний о патофизиологических закономерностях формирования диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и поиск обоснованных медикаментозных вмешательств делают тему исследования актуальной, так как позволяют оптимизировать методы патогенетической коррекции хронической сердечной недостаточности на стадии доклинических проявлений и способствуют профилактике ее прогрессирования.

Цель исследования: изучение патофизиологических механизмов формирования диастолической дисфункции левого желудочка и определение тактической целесообразности применения современных методов патогенетической терапии у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией.

Задачи исследования:

1) оценить диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией при стабильном течении заболевания;

2) оценить структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при нарушениях диастолической функции левого желудочка;

3) определить патогенетическую значимость нарушения диасто-лической функции левого желудочка в формировании электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца;

4) изучить реактивность вегетативной нервной системы и вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка;

5) изучить эффекты антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка, выявить клинические и электрофизиологические критерии эффективности терапии.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ структуры ишемии миокарда при нагрузочном тесте и холтеровском мониторировании, параметров эхокардиографии, вариабельности ритма сердца, показателей электрической гетерогенности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различными типами диастолической дисфункции левого желудочка при стабильном течении заболевания. Установлена связь структурно-функциональных изменений сердца, частоты регистрации клинических признаков хронической сердечной недостаточности со степенью нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Впервые изучены показатели неоднородности электрофизиологических свойств миокарда с применением сигнал-усредненной ЭКГ и анализа реполяри-зации желудочков, параметры вегетативного обеспечения сердечного ритма при прогрессировании нарушений диастолической функции левого желудочка. Обоснована целесообразность использования в схеме лечения больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией по типу аномальной релаксации антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) на основании оценки клинико-гемодинамических и электрофизиологических показателей.

Практическое значение исследования

Полученные данные позволяют дополнить современные представления о патофизиологических механизмах прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка, о значимости гемо-динамических составляющих при формировании электрической гетерогенности миокарда у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания. Проведен анализ параметров,

отражающих функциональное состояние миокарда, взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различной тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка. Доказана необходимость оценки показателей диастолической функции левого желудочка при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца. Обоснована значимость при динамическом наблюдении анализа суточной ишемии миокарда, показателей электрической гетерогенности и вариабельности ритма сердца с целью вторичной профилактики прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Определены критерии эффективности проводимой терапии антагонистами ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации при долгосрочном наблюдении.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания определяется степенью поражения миокарда. У пациентов с ре-стриктивным типом диастолической дисфункции преобладали количество болевых и безболевых эпизодов ишемии, суточная ишемия миокарда, максимальная глубина снижения сегмента БТ, установлена положительная связь с длительностью заболевания, перенесенным (^-инфарктом миокарда.

2. У больных ишемической болезнью сердца прогрессирование нарушения диастолической функции усиливает неоднородность электрофизиологических свойств миокарда: ухудшение показателей сигнал-усредненной ЭКГ, увеличение корригированного О-Т интервала и дисперсии <3-Т интервала.

3. Выраженность нарушений диастолической функции связана с изменениями нейрогуморальной регуляции: установлена зависимость между показателями вариабельности ритма сердца и показателями диастолической функции левого желудочка.

4. Включение антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) в схему лечения больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации, улучшая диастолическую функцию, оказывает достоверное положительное

влияние на процессы электрофизиологического и структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка.

Внедрение результатов исследования

Результаты полученных исследований внедрены в практику ГУЗ «Медико-санитарная часть Управления внутренних дел по Пензенской области», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» г. Пензы и ФГУЗ МСЧ-59 ФМБА России г. Заречного Пензенской области, включены в учебный процесс кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава».

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на X Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, март 2009 г.), III Всероссийском съезде аритмоло-гов (Москва, июнь 2009 г.), XIV Межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, октябрь 2009 г.), на кафедральных заседаниях (февраль, сентябрь 2009 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликованы 22 работы, в том числе в рецензируемых ВАК научных журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 195 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Диссертация содержит 15 таблиц, 33 рисунка. Список литературы включает всего 278 источников, из которых 123 отечественных и 155 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включали пациентов в возрасте не старше 70 лет со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) на протяжении предшествующего месяца, с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не менее 45 %. Обязательным критерием являлось наличие у больного устойчивого синусового ритма.

Критерии исключения: 1) острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; 2) сердечная недостаточность IV ФК (функцио-

нального класса) по классификации NYHA; 3) клинически значимые пороки сердца; 4) инсулинзависимый сахарный диабет, а также де-компенсированный инсулиннезависимый сахарный диабет; 5) симптоматическая артериальная гипертония или сопутствующая артериальная гипертония (АГ) 3 степени (артериальное давление (АД) выше 160/100 мм рт. ст.); 6) синдром слабости синусового узла;

7) любое состояние, которое препятствует выполнению или трактовке тестов с физической нагрузкой, сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ);

8) нарушение функции печени и почек; 9) кардиомиопатия; 10) хронический алкоголизм.

Исследование проводилось в соответствии с протоколом, утвержденным решением локального этического комитета ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава». За период с января 2008 г. по сентябрь 2009 г. под наблюдением находились 120 больных ИБС (мужчины, средний возраст 54,7 ¿5,6 года). При выполнении I раздела работы было выделено три группы больных ИБС в зависимости от типа нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ): I группа - 59 больных с аномальной релаксацией ЛЖ, II группа - 31 пациент с псевдонормальным типом диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ, III группа - 30 больных с рест-риктивным типом ДД ЛЖ. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ИБС

Показатели I группа -ДЦ ЛЖ по типу аномальной II группа -псевдонормальный тип III группа -рестриктивный тип ДД ЛЖ

релаксации ДД ЛЖ

1 2 3 4

Количество пациентов, п 59 31 30

Длительность заболевания, лет 5,9 ±2,6 8,3+2,1 9,8 ± 2,2

Перенесенный ИМ, п/%, 31/52,5 24/77,4. 28/93,3

в том числе 0-инфаркт, п 8 15 18

АГ, п/% 41/69,5 19/61,3 20/68

Дислипидемия*, п/% 46/78 23/74,2 . 25/83,3

Отягощенный наследственный анамнез, п/% 40/67,8 22/71 22/73

1 2 3 4

Курение, п/% 45/76,3 26/83,9 25/83,3

ХСН, п/% 24/40,7 22/71 29/96,7

Примечания: ИМ - инфаркт миокарда; п/% - абсолютное число лиц/процент числа пациентов, имеющих данный признак от общего числа больных данной группы; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

* Общий холестерин более 5,0 ммоль/л и/или холестерин липолротеидов низкой плотности более 3,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л.

При выполнении II раздела работы больные ИБС с ДД JDK по типу аномальной релаксации рандомизировались простым методом с использованием запечатанных конвертов на две группы: основная группа - 26 больных, которым в схему стандартной терапии (дезаг-реганты, статины, нитраты и ß-блокаторы по показаниям) был включен антагонист ангиотензиновых рецепторов (АРА) - телмисартан (микардис, Boehringer Ingelheim Pharma); группа сравнения -25 больных, которые к схеме стандартной терапии получали ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) - эналаприл (энап, KRKA). Анализируемые группы не различались по возрасту, длительности заболевания, сопоставимы по основным факторам риска (табл. 2). Исследование проводилось с письменного информированного согласия больного при отсутствии противопоказаний к применению иАПФ и АРА; общая продолжительность - 28 недель, из которых две недели - период «отмыва», две недели - период титрования дозы.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных в группах лечения_

Показатели Группа сравнения Основная группа

+ эналаприл + телмисартан

1 2 3

Количество больных, п 25 26

Возраст, года 57,9 ± 6 56,4 ± 3,2

Наличие ИМ в анамнезе, п/% 15/60 16/61,5

в том числе О-инфарк г, п 4 4

АГ, п/% 20/80 21/81

Дислипидемия*, п/% 21/84 23/88,5

Курение, п 23 22

СД 2 типа, п 2 2

1 2 3

ИМТ — 25 кг/м2, п 8 7

ХСН, п 11 13

Отягощенный наследственный анам-

нез, п/% 20/80 % 20/76,9 %

Примечания: ИМ - инфаркт миокарда; АГ - артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; ИМТ - индекс массы тела; п - число больных, имеющих данный признак; п/% - абсолютное число лиц/процент числа пациентов, имеющих данный признак от общего числа больных данной группы.

* Общий холестерин более 5,0 ммоль/л и/или холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л при холестерине липопротеидов высокой плотности менее 1 ммоль/л.

В основной группе (+телмисартан) средняя доза микардиса в течение первых четырех недель составила 80 мг/сут, в последующем средняя доза у 20 пациентов - 40 мг/сут, у шести пациентов -80 мг/сут. В группе сравнения (+эналаприл) средняя доза энапа в начале лечения - 20 мг/сут, однако в дальнейшем по истечении четырех недель после коррекции у 18 больных - 15 мг/сут, у семи пациентов - 20 мг/сут.

Комплекс обследования помимо стандартного клинического и лабораторного включал электрокардиографию в 12 отведениях с оценкой временной реполяризации желудочков, холтеровское монитори-рование ЭКГ (ХМ ЭКГ), нагрузочный тест (велоэргометрию - ВЭМ), регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением поздних потенциалов желудочков (ППЖ), анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), эхокардиографию (ЭхоКГ).

Ультразвуковое исследование сердца выполняли на аппарате LOGIQ 3 (General Electric) с использованием режимов спектральной допплеровской эхокардиографии и цветового допплеровского картирования кровотока. Проводили оценку геометрии левого желудочка и левого предсердия (конечного диастолического размера (КДР), конечного систолического размера (КСР); конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО); индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), относительной толщины стенки (ОТС ЛЖ); показателя изменения объема левого предсердия (ЛП)); систолической функции левого желудочка (фракции выброса (ФВ), %; ударно-

го индекса (УИ), мл/л; AS, %); локальной сократимости миокарда (диагностика зон нарушения локальной сократимости); диастоличе-ской функции левого желудочка. При изучении трансмитрального диастолического потока (ТМДП) анализировались показатели потока в раннюю и позднюю диастолу (Е, А, м/с), их соотношение (E/A), время замедления (DT, мс) и ускорения потока в фазу быстрого заполнения (AT, мс), время изоволюметрического расслабления (IVRT, мс), продолжительность диастолы (ET). С помощью импульсной Доппле-рЭхоКГ изучался кровоток в устье легочных вен (D, см/с; Ar, см/с; Adur/Ar). В качестве диагностических критериев нарушения ДФ JDK использованы ультразвуковые нормативы Европейского общества кардиологов, рекомендованные Всероссийским научным обществом кардиологов. Для выявления нарушения диастолической податливости ЛЖ при псевдонормализации ТМДП выполняли пробу Вальсальвы.

Для проведения ХМ ЭКГ использовали комплекс Astrocard (Россия). Применяли стандартное расположение электродов на грудной клетке с целью получения модифицированных грудных отведений V2,V5hV6.

Субмаксимальный тест с физической нагрузкой проводили в первой половине дня на велоэргометре «Tunturi» (Финляндия), для регистрации ЭКГ в 12 отведениях использовали CARDIO VIT AT-10 (Швейцария). ВЭМ проводили в режиме непрерывных ступенеобразно возрастающих нагрузок по протоколу R. Bruce.

Для регистрации СУ-ЭКГ использовали программное обеспечение аппарата CARDIOVIT AT-10 (Швейцария). Исследование проводили по методике М. Simson [1981] с вычислением количественных значений трех показателей: продолжительности фильтрованного комплекса QRS (HF QRS-Dauer), среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40), продолжительности низкоамплитудных сигналов в конце фильтрованного комплекса QRS (LAH Fd). Патологическими параметрами СУ-ЭКГ считали HF QRS-Dauer -более 114 мс, RMS 40 - менее 25 мкВ, LAH Fd - более 38 мс.

ВРС изучали на основании временного и спектрального анализа с помощью программного обеспечения аппарата CARDIOVIT AT-10 (Швейцария) и данных суточной вариабельности R-R интервалов при ХМ ЭКГ. При временном анализе ВРС оценивали: rMSSD (среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних си-

нусовых интервалов R-R, мс), ВВ 50 (доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс, %), SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, мс). При спектральном анализе ВРС анализировали диапазоны частот: высокие частоты - HF, низкие частоты — LF, соотношение симпатических и парасимпатических влияний на ВРС -LF/HF.

При анализе интервала Q-T вычисляли корригированный интервал Q-T (QTC), дисперсию интервала Q-T (QTa).

Статистический анализ производился с помощью программного пакета «STATISTIKA 6.0» с использованием стандартных методов вариационной статистики. За статистическую достоверность различий принималось значение р < 0,05 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении I раздела работы для изучения патофизиологических механизмов формирования и прогрессирования ДД ЛЖ проводили многофакторный корреляционный анализ структурно-геометрических и электрофизиологических показателей, показателей ишемии миокарда и ВРС при различных типах ДД ЛЖ.

По клинико-анамнестическим данным (табл. 1) в III группе длительность ИБС (9,8 i 2,2 лет) достоверно преобладала в сравнении с аналогичным показателем I группы (5,9 ± 2,6 лет), р < 0,05, различие получено между II (8,3 ± 2,1 лет) и I группами, р < 0,05. Преобладающим вариантом ДД у пациентов со стенокардией без ИМ в анамнезе был тип с нарушенной релаксацией миокарда ЛЖ - 75,7 %, затем псевдонормальный -18,9 % и рестриктивный - 5,4 %.

Мы связываем возникновение и прогрессирование ДД ЛЖ с нарушением диастолического расслабления на фоне острой или хронической ишемии, с повышением жесткости миокарда, в том числе в месте постинфарктного рубца: у больных с нарушением релаксации частота перенесенного ИМ значимо ниже при сравнении с рестрик-тивным типом ДД, соответственно 52,5 и 93,3 %, % =4,1.

Выявлена закономерность: степень нарушения ДФ ЛЖ нарастала у больных с крупноочаговым ИМ в сравнении с мелкоочаговым, соответственно тип аномальной релаксации - 19,5 и 54,8% (р = 0,047), псевдонормальный - 36,6 и 21,4 % (р = 0,05), рестриктивный тип -

43,9 и 23,8 % (р = 0,0476). Считаем, что у больных с перенесенным С>-инфарктом наблюдается персистирующее ухудшение функции ЛЖ при явлении гибернирования миокарда, для которого характерно хроническое снижение сократительной способности кардиомиоцитов при сохраненной их жизнеспособности, при этом отдаленный от зоны инфаркта жизнеспособный миокард подвергается диастолическо-му миокардиальному стрессу.

Установлена положительная корреляционная связь рестриктивно-го типа ДД ЛЖ с С>-инфарктом миокарда г = 0,536 (р < 0,001). В III группе (рестриктивный тип) (^-инфаркт отмечен в 18 (60 %) случаях, что достоверно меньше в сравнении с I группой (аномальная релаксация) - 8 (13,56 %) наблюдений, р < 0,01. Получено достоверное различие по глубине поражения (наличие С|-инфаркта в анамнезе) между II и I группами, соответственно 15 (48 %) и 8 (13,56 %) случаев, р < 0,03.

При ИБС характер показателей диастолы ЛЖ (табл. 3), её функции претерпевают сложные изменения, связанные как с усугублением диастолических нарушений, так и с развитием гемодинамических приспособительных реакций, действующих через повышение давления в левом предсердии и/или конечного диастолического давления ЛЖ и приводящих к формированию различных типов диастоличе-ской дисфункции: аномальной релаксации, псевдонормального и ре-стриктивного.

Таблица 3

Эхокардиографические показатели у больных ИБС_

Показатели I группа II группа III группа

1 2 3 4

Число пациентов, п 59 31 30

Е, м/с 0,65±0,06* 0,81 ±0,03 1,07±0,05***

А, м/с 0,93±0,09* 0,65±0,02 0,36±0,03*

Е/А 0,82±0,05* 1,25±0,02 3,15±0,08***

АТ, мс 99,47±2,1 94,1±3,2 97,3±3,3

ОТ,мс 267,6±11,4* 169,6±7,9 143,5±3,2***

IV ИТ, мс П6,8±7,4* 88,3±2,3 58,9±4,8***

Аг, см/с 24,1±2,2** 36,б±1,3 55,3±1,6

УИ, мл/м2 40,3±2,8 41,2±1,4 41,7±2,6

ИКДО, мл/м2 82,1±5,3* 85,8±4,58 100,8±6,7

ИКСО, мл/м2 37,85±2,1* 39,2±1,1 41,61±2,5

ФВ ЛЖ, % 55,93±4,7* 53,1±4,17 49,6±4,06

ИКСОЛП, мл/м2 39,5±2,3* 44,37±3,2 50,43±3,61

1 2 3 4

ПИОЛП,% 37,65±1,5 * 34,1±2Д 24,9±2,7

ИММ ЛЖ, г/м2 126,35±9,7* 132,1±6,3 148,2±11Д

ОТС ЛЖ, см 0,44±0,06* 0,45±0,05 0,50±0,02

Примечания: ИКДО - индекс конечного диастолического объема; ИКСО -индекс конечного систолического объема; ИКСОЛП - индекс конечного систолического объема левого предсердия; ПИОЛП - показатель изменения объема левого предсердия.

* р < 0,05 - достоверность различий группы больных с ДЦ по типу аномальной релаксации с группой ДЦ по псевдонормальному типу; ** р < 0,05 - достоверность различия показателя группы с ДЦ по типу аномальной релаксации с группами ДЦ по псевдонормальному и рестриктивному типу; ***р < 0,05 - достоверность различий группы с ДЦ по рестриктивному типу с группами ДЦ по псевдонормальному типу и аномальной релаксации.

Анализ структурно-геометрических показателей левых камер сердца показал, что в III группе в сравнении с 1 группой имели место нарастание дилатации полостей ЛЖ и ЛП, увеличение массы миокарда ЛЖ, снижение сократительной функции (ФВ в III группе - более 45 %, но менее 50 %, в I - более 50 %). Установлена корреляционная связь степени тяжести ДЦ ЛЖ с показателем изменения объема ЛП - г = -0,43 (р = 0,032), с ФВ ЛЖ - г = -0,48 (р < 0,04), с индексом конечного диастолического объема - г = 0,51 (р = 0,02), с индексом массы миокарда ЛЖ - г = 0,45 (р = 0,034). У больных с перенесенным ИМ получена зависимость степени выраженности ДЦ с индексом сократимости WMSI - г = 0,91 (р -- 0,01).

Считаем, что ДЦ у больных ИБС является значимым фактором в формировании ХСН, однако не всегда свидетельствует о клинике сердечной недостаточности. Клинические проявления ХСН зарегистрированы у 75 (62,5 %) пациентов: ХСН I ФК - у 28 больных, II ФК - у 29, III ФК - у 18 больных. По мере прогрессирования ХСН степень выраженности диастолических расстройств нарастала, что проявлялось в увеличении частоты рестриктивного типа ДД, достигающем у пациентов с признаками III ФК 77,8 % случаев.

Мы получили высокую зависимость г = 0,830 (р < 0,01) частоты выявления ХСН от типа ДД: при нарастании степени ДД ЛЖ возрастала частота регистрации ХСН при типе аномальной релаксации

в 40,7 % случаев, псевдонормальном типе - в 71 %, при рестриктив-ном - в 96,7 %.

Одной из детерминант развития ХСН является именно ДД сердца, которую можно рассматривать и как начальный этап, и как патофизиологическое звено в «порочном круге» недостаточности кровообращения, влияющей отрицательно на прогноз у больных ИБС. Исходя из этого представляет интерес оценка процесса ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с ДД при наличии признаков и без проявлений ХСН. Различные варианты ремоделирования ЛЖ отмечались у 75 % больных ИБС с ХСН (56 человек), у больных без проявлений ХСН аналогичный показатель значительно ниже - 42,2 %, р < 0,05. Преобладающими типами ремоделирования у больных с ХСН были эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - 33,3 % и концентрическая гипертрофия ЛЖ - 34,7 %.

По мере прогрессировать ХСН увеличивалось количество пациентов с эксцентрическим типом ремоделирования ЛЖ и уменьшалось число больных с нормальной геометрией полости ЛЖ. При I ФК ХСН нормальная геометрия полости ЛЖ выявлена у 35,71 % (10 человек) пациентов, концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ соответственно у 35,71 % (10 человек) и у 21,44% (6 человек). При II ФК ХСН нормальная геометрия полости ЛЖ отмечена у 24,14 % (7 человек) пациентов, концентрическая гипертрофия у 37,9% (11 человек) и эксцентрическое ремоделирование - у 31 % (9 человек). Нормальная геометрия полости ЛЖ у представителей III ФК ХСН (18 пациентов) имела место лишь в 11,1 % (2 человека) наблюдений, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - в 55,56 % (10 человек), концентрическая - в 27,78 % (5 человек).

При анализе ФК ХСН у пациентов ИБС установлено, что имеет место увеличение ИКДО ЛЖ, ИММЛЖ в сочетании со снижением сократительной способности миокарда (ФВ ЛЖ) и прогрессировани-ем ДД ЛЖ, при этом между «соседними» ФК отсутствуют значимые отличия, появляющиеся лишь при сравнении начальных и уже выраженных стадий ХСН (рис.1).

Нарушение диастолических свойств ЛЖ имеет важнейшее значение наряду с другими структурно-функциональными изменениями ЛЖ (дилатация и гипертрофия), формирующими понятие «ремоделирование».

160 140 120 1G0 80 60 40 20 0

больные ИБС без ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК

ХСН

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рис. 1. Динамика изменения состояния левых отделов сердца, сердечного выброса у больных ИБС с ДД при прогрессировании ХСН: ЭГ ЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка;

ДД III типа - рестриктивный тип диастолической дисфункции

Развитие у больных ИБС рестриктивного типа ДД свидетельствует о том, что ремоделирование ЛЖ достигло такого этапа, когда компенсаторно-адаптационные механизмы, запускаемые при развитии ХСН, отягощают течение ИБС, хотя систолическая дисфункция еще не приобрела основного значения для становления ХСН.

Мы провели оценку показателей ХМ ЭКГ и ВЭМ у больных ИБС с различными вариантами ДД (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей нагрузочного теста и ХМ ЭКГ

в г руппах больных ИБС

Показатели I группа (аномальная релаксация) II группа (псевдонормальный тип ДД) III группа (рестриктивный тип ДД)

1 2 3 4

Число наблюдений 30 27 25

Сравнительный анализ показателей нагрузочного теста

Объем выполненной работы, Вт 700 ± 18,4* 665+ 14,3** 569+ 16***

ДП, усл. ед. 256 + 3 238 + 2,9** 214 + 4,1***

Пороговая мощность, Вт 92,5 + 2,3* 78,5 + 5,8** 69,3+2,1***

Время нагрузки, мин 10,9 + 0,8 9,2 + 0,7** 5,9 + 0,2***

1 2 3 4

Время появления болевого синдрома, мин 10,5 + 0,4 8,9 + 0,5** 5,6 + 0,2***

Максимальная глубина депрессии 8Т сегмента, мм 1.2 ±0,2 1,4 ±0,2 [,55 + 0,12***

Число отведений

депрессии БТ сегмента 3,2 + 0,4* 4,4 ±0,2 6,2 ±0,3***

Сравнительный анализ показателей ХМ ЭКГ

СИМ<30 мин и ИИ<2,0; п/% 26/86,7*** 19/70** 10/40

СИМ>30 мин и ИИ>2,0; п/% 4/13,3 8/30** 15/60

ЖНР; п/% 18/60 18/66.7 21/84

ЖНР во время эпизодов ишемии; п/% 2/61*** 5/18,5* 8/32

Количество БЭИМ 1,8+0,1*** 2,3±0,2 3,2+0,1

Количество БИМ 1,2±0,2*** 1,6±0,3** 2,4+0,2

Продолжительность, мин СИМ 24,3+6,5*** 28,2+5,8 32,6+5,3

БЭИМ 16,4+5,2 20,3+1,8 19,1±1,7

БИМ 8,1±1,5*** 9,1±2,1** 13,4±0.2

Глубина депрессии сегмента 8Т, мм

средняя 1,1+0,1 1,2+0,2 1,4+0,1

максимальная 1,4+0,1*** 1,5+0,1 2,4+0,1

Средняя ЧСС в начале эпизода

ишемии, уд./мин 123+1,8*** 119+2,1 109+2,1

Примечания: ДП- двойное произведение; СИМ- суточная ишемия миокарда; БИМ- безболевая ишемия миокарда; ЧСС-частота сердечных сокращений; БЭИМ- болевой эпизод ишемии миокарда; ЖНР - желудочковые нарушения ритма; ИИ - индекс ишемии.

Различия достоверны: * pWI< 0,05; ** pII4II< 0,05; *** pHii < 0,05.

Толерантность к физической нагрузке преобладала у больных I группы (ДД по типу аномальной релаксации): достоверно больше объем выполненной работы 700 ± 18,4 Вт, выше пороговая мощность 92,5 ± 2,3 Вт в сравнении с аналогичными показателями III группы, соответственно 569 ± 16 и 69,3 ± 2,1 Вт, р < 0,05. Высокая и средняя толерантность к физической нагрузке отмечена у 15 (55,56 %) больных II группы.

Время физической нагрузки у больных с нарушением релаксации превышало значение данного показателя у пациентов III группы, со-

ответственно 10,9 ± 0,8 и 5,9 ± 0,2 мин, р < 0,05, при этом число отведений с депрессией 8Т сегмента значимо меньше: 3,2 ± 0,4 и 6,2 ± 0,3, р < 0,05.

У пациентов III группы (с рестриктивным типом ДД) по сравнению с I группой отмечено большее количество болевых (соответственно 13,4 ±0,2 и 8,1 ± 1,5, р<0,05) и безболевых (соответственно 2,4 ±0,2 и 1,2 + 0,2, р < 0,05) эпизодов ишемии, общая продолжительность ишемии (соответственно 32,6 ± 3,3 и 24,3 ± 6,5, р<0,05), максимальная глубина депрессии сегмента БТ (соответственно 2,4 ±0,1 и 1,4 ±0,1 мм, р<0,05). При этом у больных III группы по сравнению с I группой эпизоды ишемии миокарда регистрировались при более низких значениях ЧСС (соответственно 109 ± 2,1 и 123 ± 1,8 уд./мин).

В I группе мы получили достоверную связь суточной ишемии миокарда и максимальной глубины депрессии БТ сегмента с показателями ДФ: СИМ с Р/ЛТ (г = 0,64, р = 0,03), с БТ (г = 0,56, р = 0,01), с соотношением Е/А (г = 0,58, р = 0,02) и максимальной глубины депрессии БТ сегмента с 1У11Т (г = 0,49, р = 0,02), с БТ (г = 0,53, р = 0,026).

У больных ИБС оценка изменений электрофизиологических свойств миокарда представляется важным аспектом в поиске новых диагностических тестов тяжести ишемического поражения миокарда.

Патологические показатели СУ-ЭКГ зарегистрированы у 22 (18,3 %) больных ИБС. В I группе (с аномальной релаксацией) ППЖ выделены у шести пациентов (10,2%), во II группе (с псевдонормальным типом) у пяти (16,2%), в III группе (с рестриктивным типом) у 11 (36,7 %). У пациентов с ППЖ достоверно чаще регистрировали признаки локальной гипо- и асинергии - в 17 из 22 наблюдений (77,3 %), в сравнении с больными без признаков замедленной фрагмен-тированной активности - в 24 из 98 наблюдений (24,5 %), %2 = 12,3, р < 0,05.

У больных ИБС с аномальной релаксацией желудочковая экстра-систолия (ЖЭ) наблюдалась у 83 % больных, при этом сложные формы ЖЭ 1У-У градации - у четырех (6,8 %) больных, из них в трех случаях отмечены критерии ППЖ (табл. 5).

Сравнительный анализ желудочковых нарушений ритма, поздних потенциалов сердца, (З-Т интервала у больных ИБС_

Показатель Варианты диастолической дисфункции

аномальной релаксации псевдонормальный рестриктивный

Число пациентов, п 59 31 30

Число больных с ППЖ, п 6/10,2 5/16,1 11/36,7

Число больных с ЖНР, п 49 30 30

Анализ ЖЭ

I градация, п/% 29/49,2 9/29 1/3,3

II градация, п/% 6/10 5/16,1 5/16,7

III градация, п/% 10/17 12/38,7 11/36,7

IV-V градации, п/% 4/6,8 4/12,9 13/43,3

Анализ Q-T интервала

RRNN, мс 788 ± 98 840 + 94 693 + 132

QTC, мс 405,5 + 5,2* 422,3 +2,6** 450,2 + 5,4

QTd, мс 39,7 + 2,7* 49,6 + 3,3** 64,2 + 3,1

Примечания: ППЖ - поздние потенциалы желудочков; ЖНР - желудочковые нарушения ритма; п/% - абсолютное число больных, имеющих данный признак / процент от числа больных данной группы.

*ры,< 0,05; **PrW[r< 0,05.

У пациентов III группы (рестриктивный тип ДД) чаще выявлялись ППЖ (х2 = 4,1, р <0,05), выше была частота визуализации зон аномальной сократимости - 60 %; ЖЭ регистрировалась в 100 % случаев, ЖЭ IV-V градации отмечена у 13 (43,3 %) больных, из них у десяти пациентов диагностирована замедленная фрагментация в конце желудочкового комплекса. Величины длительности интервала QTC и его дисперсии QTd превосходили свой пороговый уровень, соответственно 450,2 ± 5,4 и 64,2 ± 3,1 мс, причем данные показатели достоверно отличались от аналогичных в I группе (аномальной релаксации), при р< 0,001. Установлена связь продолжительности QTd с градациями ЖЭ г = 0,643352 (р < 0,001).

Анализ показателей электрического и структурного ремоделиро-вания у больных ИБС с различными вариантами ДД ЛЖ позволил установить четкую закономерность (рис. 2): с увеличением степени нарушения ДФ чаще регистрировались ППЖ, желудочковые аритмии высоких градаций, отмечено усиление негомогенности процессов репо-ляризации с увеличением дисперсии Q-T интервала.

120 ВФВЛЖ-

1 """""

сложные

ЖНР

100 ро%

120 00%

-■ ао,оо% -- 60,00%

40,00%

о

--20,00% 0.00%

ДЦ I типа

ДДИ типа

ДЦ III типа

Рис. 2. Анализ показателей структурно-геометрического и электрического ремоделирования у больных ИБС с ДД

На наш взгляд, полученная зависимость служит отражением негомогенности процессов реполяризации и деполяризации желудочков, создаются условия для злокачественных нарушений ритма у больных ИБС при ДЦ ЛЖ. Считаем, что электрическая стабильность миокарда и его глобальная сократительная способность являются интегральными характеристиками, определяющими функционирование сердца как саморегулирующейся системы. Нарушение биоэлектрической активности миокарда неизбежно приводит к его механической несостоятельности.

Важным независимым от ФВ ЛЖ предиктором внезапной смерти является симпатический дистресс - критическое падение мощности нейрогуморальной регуляции со смещением симпатовагального баланса в сторону симпатического звена [Bigger J. Т. et al., 1988]. При оценке нейрогуморальной регуляции сердечного ритма мы анализировали количественные показатели ВРС. У больных III группы резко снижены показатели ВВ50, SDNN index, rMSSD, значения которых свидетельствуют о нарушении защитного вагусного влияния на величину «порога фибрилляции» сердца. Отмечена следующая закономерность: при нарастании степени ДЦ ЛЖ усиливался вегетативный дисбаланс с повышением симпатической активности. В I группе (с аномальной релаксацией) это зарегистрировано у 52,5 % больных, во II группе (при псевдонормальном типе ДД) — у 77,4 %, в III группе (с рестриктивным типом) - в 93,3 % случаев.

При выполнении раздела II работы мы изучали клинико-гемо-динамические и электрофизиологические показатели у больных ИБС

с ДД по типу аномальной релаксации на фоне лечения антагонистами ангиотензиновых рецепторов (телмисартаном). В качестве препарата сравнения использовали эналаприл.

Назначение лекарственных препаратов с нейромодулирующей активностью (АРА, иАПФ) позволило улучшить переносимость физической нагрузки и снизить количество приступов стенокардии в основной группе (+ телмисартан) у 84,6 % пациентов, в группе сравнения (+ эналаприл) у 72 %, уменьшить количество пациентов с клиническими проявлениями ХСН на 31 % (р < 0,01) и 16 % соответственно.

Курсовая терапия с включением телмисартана позволила улучшить показатели ТМДП: уменьшились значения IVRT на 25 %, DT на 13,4 %, возросло соотношение E/A на 23 %. Улучшение показателей ДФ отмечено на фоне снижения ИММ ЛЖ на 5,6 %, увеличения ФВ на 10,6 %, В группе сравнения изменения показателей ДФ были статистически не значимыми (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей морфометрии левых отделов сердца, трансмитрального диастолического потока у больных ИБС с аномальной релаксацией ЛЖ на фоне лечения телмисартаном и эналаприлом

Показатели Группа сравнения n = 25 Основная группа n = 26

исходно через 24 недели исходно через 24 недели

1 2 3 4 5

Переднезадний размер ЛП, мм 38,77 ±0,68 37,6 ±0,5 40,33 ± 0,34 37,2 ±0,21

КДО ЛЖ, мм 159,6±4,8 65,1±I,7 52,0±2,9 27,8±0,8 156,9±2,6 64,4±1,8 54,9±1,7 29,2±0,7 160,8±4,2 146,3±3,8*

КСО ЛЖ, мм ФВ ЛЖ, % 66,4±2,1 58,3±2,9*

51,7±2,3 57,8±1,8*

AS, % 28,3±1,1 34,2±0,8*

ИММ ЛЖ, г/м" 127,35±5,1 125,5±4,8 131,02±4,2 124,4±4,3*

ОТС ЛЖ, см 0,45±0,03 0,43±0,04 0,46±0,02 0,42±0,03

Е, м/с 0,65±0,06 0,72±0,07 0,67±0,07 0,94±0ß5*

E/A 0,74±0,03 0,79±0,02 0,69±0,03 0,93±0,04*

AT, мс 99,47±2,1 97, 7±1,9 98,94±1,9 92,3±1,8*

DT, мс 267,6± 11,4 258,6±9,5 271,0 ± 12,4 238,7±8,3*

IVRT, мс 117,8±6,4 112,8±5,9 118,6±7,1 87,4±4,9*

Примечания: А8 - фракция систолического укорочения переднезаднего размера ЛФ.

* р < 0,05 - различия достоверны между числовыми значениями исходно и через 24 недели лечения.

На фоне терапии телмисартаном улучшение показателей ДФ ЛЖ со-провояедалось уменьшением суточной ишемии миокарда с 36,2 ±3,3 до 10,3 ±2,1 мин, при достоверном снижении количества как болевых (1,7 ±0,4 и 0,7 ±0,3), так и безболевых эпизодов ишемии (1,9 ±0,4 и 0,6 ±0,3, р<0,05). В группе сравнения мы отметили уменьшение СИМ с 33,4 ±2,2 до 26,5 ±2,1 мин (р<0,05), однако снижение количества БЭИМ (1,4 ± 0,5 и 1,1 ±0,4) и периодов БИМ (2,1 ±0,6 и 1,5+0,4) было недостоверным. В основной группе получена положительная динамика показателей, характеризующих электрическую нестабильность сердца: улучшились показатели СУ-ЭКГ (уменьшились НБ (^118-Оаиег до 11,2 % и ЬАН Бё до 18 %, уменьшилась частота регистрации ППЖ на 33 %); улучшились показатели временной реполяризации желудочков (уменьшилась дисперсия интервала 0>Т на 14,4 %).

Терапия телмисартаном сопровождалась восстановлением вегетативной регуляции сердечного ритма: уменьшилась симпатическая активность (снизился ЬР/НГ на 33,8 %, р < 0,05) и усилилось влияние парасимпатического отдела (увеличился на 8,5 %, р < 0,05).

В группе сравнения мы отмечали положительную направленность в изменении показателей, но они были недостоверными.

Полученные различия на фоне телмисартана и эналаприла связываем с прямым блокирующим влиянием антагонистов ангиотензино-вых рецепторов на АТгрецепторы и опосредованным, через ангио-тензин II, стимулирующим влиянием на АТ2-рецепторы, что вызывает вазодилатацию и улучшение коронарной перфузии, а также способствует торможению гипертрофии кардиомиоцитов и пролиферации фибробластов в миокарде, тем самым положительно влияя на процесс ремоделирования ЛЖ. Органопротективные эффекты телмисартана с опосредованным улучшением коронарной перфузии способствовали уменьшению электрической гетерогенности миокарда и сопровождались восстановлением вегетативного баланса. Включение антагонистов рецепторов ангиотензина (телмисартана) в схему лечения больных ИБС с аномальной релаксацией при сохраненной систолической функции ЛЖ способствует профилактике прогрессиро-вания заболевания, проявлений ХСН.

выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией выявлены различные варианты нарушения диастолической функции левого желудочка: по типу аномальной релаксации - у 49,2 %, по псевдонормальному типу - у 25,8 %, рест-риктивному типу - у 25 % пациентов. При нарастании степени диастолической дисфункции левого желудочка возрастала частота регистрации клинических признаков хронической сердечной недостаточности: при типе аномальной релаксации в 40,7 % случаев, псевдонормальном типе - в 71 %, при рестриктивном - в 96,7 %.

2. Ухудшение диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца связано со структурно-функциональным ремоделированием левого желудочка. Установлена корреляционная связь степени тяжести диастолической дисфункции левого желудочка с показателем изменения объема левого предсердия - г = -0,43 (р = 0,032), с фракцией выброса левого желудочка - г = -0,48 (р <0,04), с индексом конечного диастолического объема - г = 0,51 (р = 0,02), с индексом массы миокарда левого желудочка - г = 0,45 (р = 0,034).

3. Прогрессирование диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца сопровождается увеличением суточной ишемии миокарда, количеством болевых и безболевых эпизодов ишемии, максимальной глубиной снижения сегмента ЭТ. В группе пациентов с аномальной релаксацией левого желудочка установлена достоверная связь суточной ишемии миокарда с показателями диастолической функции: с 1У11Т (г = 0,64, р = 0,03), с БТ (г = 0,56, р = 0,01), с соотношением Е/А (г = 0,58, р = 0,02).

4. У больных ишемической болезнью сердца выраженность нарушения диастолической функции усиливает неоднородность электрофизиологических свойств миокарда: частота регистрации поздних потенциалов желудочков при аномальной релаксации - 10,2 % наблюдений, при рестриктивном варианте - 36,7 %. При рестриктивном типе диастолической дисфункции увеличивается доля больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (43,3 %), дисперсией С2-Т интервала более 50 мс (56,7 %).

5. Прогрессирование нарушений диастолической функции связано с изменениями нейрогуморальной регуляции: установлена зависимость показателей вариабельности ритма сердца с показателями

диастолической функции левого желудочка. При рестриктивном варианте диастолической дисфункции в 93,3 % случаев диагностированы нарушения нейрогуморальной регуляции со смещением симпа-товагального баланса в сторону симпатического звена.

6. Курсовая терапия с включением телмисартана у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации позволила улучшить показатели трансмитрального диастолического потока: уменьшились значения IVRT на 25 %, DT на 13,4 %, возросло соотношение E/A на 23 %. Улучшение показателей диастолической функции отмечено на фоне снижения индекса массы миокарда левого желудочка на 5,6 %, увеличения фракции выброса на 10,6 %, фракции систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка на 17,2 %.

7. На фоне терапии телмисартаном позитивные изменения диастолической функции левого желудочка сопровождались уменьшением суточной ишемии миокарда и электрофизиологической гетерогенности: улучшились показатели сигнал-усредненной ЭКГ и временной реполяризации желудочков, отмечена положительная динамика в балансе эфферентной активности симпатического и парасимпатического отделов при анализе вариабельности ритма сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ишемической болезнью сердца при эхокардиографи-ческом исследовании наряду с морфометрией отделов сердца, оценкой систолической функции левого желудочка целесообразно определение основных параметров диастолической функции левого желудочка.

2. Отсутствие достоверных различий в клинических проявлениях диастолической, систолодиастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, требует эхокардиографи-ческой оценки состояния сердца минимум раз в полгода.

3. У больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка по рестриктивному типу с целью прогнозирования неблагоприятного течения, даже при отсутствии стенокардии/ее эквивалентов, необходимы холтеровское монитори-рование ЭКГ для определения суточной ишемии миокарда, анализ показателей сигнал-усредненной ЭКГ, временной реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца.

4. При диспансерном наблюдении больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией по типу аномальной релаксации рекомендуется включение в схему терапии телмисартана с целью оптимизации фармакотерапии, повышения приверженности больных к терапии, для защиты органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений.

5. На фоне курсовой терапии телмисартаном улучшение диасто-лического наполнения левого желудочка через опосредованное влияние на изменение коронарной перфузии сопровождается улучшением показателей, характеризующих электрическую нестабильность сердца, что необходимо для улучшения прогноза.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК России

1. Оценка клинической эффективности включения ивабрадина и небиволола в комплексную терапию больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, М. В. Бирюченко, С. А. Секерко, В. Ю. Капелович // Терапевтический архив. - 2008. - № 9. - С. 40-44.

2. Артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа: клиническая оценка гемодинамических показателей, возможности в коррекции / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина, О. И. Морозова // Клиническая медицина. - 2009. - № 10. - С. 21-26.

3. Секерко, С. А. Клинико-гемодинамическая оценка эффективности телмисартана и эналаприла в коррекции диастолической дисфункции левого желудочка при ишемической болезни сердца / С. А. Секерко // Аспирантский вестник Поволжья. - 2009. - № 7-8. - С. 60-66.

Другие публикации

4. Электрическая нестабильность сердца: возможности коррекции при ишемической болезни сердца / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, М. В. Бирюченко // Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2008.-С. 295.

5. Избранные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца в амбулаторной практике: моногр. / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, О. И. Морозова, С. А. Секерко, В. Ю. Капелович. - Пенза, 2008. - 203 с.

6. Клинико-гемодинамическая эффективность телмисартана у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Сердечная недостаточность-2008 : материалы III Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С. 43.

7. Сравнительная эффективность эналаприла и телмисартана у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа с дисфункцией левого

желудочка / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Сердечная недостаточность-2008 : материалы III Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С. 85.

8. Клиническая оценка гемодинамических показателей у больных артериальной гипертензией / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Клиническая электрокардиология : материалы 3 Всероссийского конгресса // Вестник аритмологии. - 2009. - А. - С. 50.

9. Возможности прогнозирования электрической нестабильности миокарда при ишемической болезни сердца / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, М. В. Бирюченко // Клиническая электрокардиология: материалы 3 Всероссийского конгресса // Вестник аритмологии. - 2009. - А. - С. 100.

10. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа: диагностическая значимость вазомоторной функции сосудистого эндотелия / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина, О. И. Морозова // Клиническая электрокардиология : материалы 3 Всероссийского конгресса// Вестник аритмологии. - 2009. - А. - С. 96-97.

11. Функциональная оценка эффективности гипотензивной терапии блока-торами рецепторов ангиотензина / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Материалы Всероссийской конференции // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2009. - № 4 : прил. № 2. - С. 57.

12. Коррекция ремоделирования сердца у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа при терапии эналаприлом и телмисаргганом / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Материалы Всероссийской конференции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 4 : прил. № 2. - С. 59.

13. Прогностическая значимость желудочковых нарушений ритма при ишемической болезни сердца / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, М. В. Бирюченко // Материалы III Всероссийского съезда аритмологов // Анналы аритмологии. - 2009. - № 2. - С. 333.

14. Хроническая коронарная недостаточность: клинико-инструментальный анализ предикторов неблагоприятного течения / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Материалы III Всероссийского съезда аритмологов // Анналы аритмологии. - 2009. - № 2. - С. 370.

15. Функциональные методы исследования в оценке эффективности блока-торов ангиотензиновых рецепторов при коррекции артериальной гипертензии / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий : материалы III научно-практической конференции. - М., 2009.-С. 175-177.

16. Органопротективные эффекты блокаторов ангиотензиновых рецепторов в гипотензивной терапии больных с нарушением углеводного обмена / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Кардиология:

реалии и перспективы : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М„ 2009. - С. 286-287.

17. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ишемической болезни сердца (клинические и инструментальные аспекты, оптимизация терапии) / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, О. И. Морозова, А. В. Зайцева. - Пенза, 2009. - 147 с.

18. Ритм-урежаюгцая терапия при ишемической болезни сердца: эффект ивабрадина и р-блокаторов : моногр. / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, О. И. Морозова, В. Ю. Капелович. - Пенза, 2009. - 144 с.

19. Диастолическая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца: возможности телмисартана в коррекции / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, С. А. Секерко, А. Г. Мордовина // Сердечная недостаточность - 2009 : материалы IV Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 11.

20. Эффективность эналаприла и телмисартана у больных артериальной гипертонией с диастолической дисфункцией левого желудочка / И. П. Татарченко, КВ. Позднякова, С. А. Секерко // Сердечная недостаточность - 2009 : материалы IV Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 10-11.

Научное издание

Секерко Светлана Александровна

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

Специальности: 14.01.05 - кардиология; 14.03.03 - патологическая физиология

Редактор Е. П. Мухина Технический редактор Я. А. Вьялкова

Корректор Н. А. Сидельникова Компьютерная верстка Я. В. Ивановой

Сдано в производство 14.01.10. Формат 60x84^/16. Усл. печ. л. 1,39. Заказ № 15. Тираж 120.

Издательство ПГУ. 440026, Пенза, Красная, 40.

Актуальность проблемы

Ежегодно во всем мире умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) более 17 миллионов человек, причем более половины из них - больные ишемической болезнью сердца (ИБС) [D'Agostino R.B. et al., 2000]. Несмотря на успехи в инструментальной диагностике и лечении, ИБС остается наиболее частым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, вызывая высокую инвалидизацию и смертность. По данным Федеральной службы государственной статистики [www. gks.ru] в общей структуре смертности доля ССЗ в России в 2008 году составила 57,1%.

Результаты исследований Euro Heart Survey Study с участием России и «Эпоха ХСН» показали, что именно ИБС является наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), ее вклад в структуру этиологии заболевания составляет 60-80%, выживаемость больных с ишемической этиологией на 2-15 % ниже, чем пациентов с неишемическим генезом заболевания [Агеев Ф.Т. и др., 2000; Оганов Р.Г., 2002; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; Cleland J.G. et al., 2003]. Быстрое развитие ХСН возможно при ИБС и без перенесенного инфаркта миокарда [Collins R., 2001].

Развитие социально значимых ССЗ, в основе которых лежит прогрес-сирование атеросклероза, в последние 15 лет рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума» [Dzau V., Braunwald Е., 1991], представляющего собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода.

Создание теории единого сердечно-сосудистого континуума позволило сформировать новый взгляд на сущность структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистых системы и привело к пониманию роли ремоделирования сердца, как необходимой стадии развития континуума. В этих условиях дисфункция миокарда, приводящая к ХСН, представляется зависимой от двух биологических детерминант: неблагоприятных последствий адаптационных процессов и фиброза.

В последние годы претерпели изменения представления о приоритетных патогенетических механизмах, ответственных за развитие ХСН. Пришло понимание физиологов и клиницистов по поводу того, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной способности сердца [Мареев В. Ю. и др., 2007; Little W. S., Dowries T.R., 1990; Swedberg К. et al., 1992]. В течение многих лет прогноз пациентов с ХСН связывали только с показателями систолической дисфункции. Однако низкие сократимость и фракция выброса не всегда определяют тяжесть декомпенсации, толерантность к физическим нагрузкам и даже прогноз больных ИБС, осложненной ХСН. В настоящее время получены убедительные доказательства того, что показатели диастолической функции в большей степени, чем снижение сократимости, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации, и могут быть использованы как надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного, страдающего коронарной болезнью сердца [Бартош Л.Ф., 1997; Беленков Ю. Н. и др., 2006; Алехин М. Н., 2008; Doughty R.N. et al., 1997; Massie B.M. et al., 2008].

При анализе прогрессирования ХСН усиливается интерес к изучению диастолической функции левого желудочка, изменения которой являются, по мнению отдельных авторов [Katz A.M., 1992], наиболее ранними. В патогенезе заболевания обсуждаются вопросы о различном «вкладе» систолической и диастолической дисфункции [Бартош Л.Ф., 1997; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Агеев Ф.Т. и др., 2000; Bonow R.O. et al., 1998; Cowie M. R. et al., 2002], а также о систоло-диастолических взаимоотношениях на фоне активации важнейших нейрогуморальных систем. [Davies S.W. et al., 1992]

Среди множества факторов, которые определяют диастолическое наполнение левого желудочка наибольшее значение придают активному расслаблению миокарда левого желудочка в раннюю фазу диастолы, эластическим свойствам самого миокарда, степени его ригидности. С патофизиологической точки зрения именно нарушение диастолического расслабления при повреждении миокарда обычно предшествует нарушению систолы, которое присоединяется позже, но появление систолической дисфункции (в дополнение к диастолическим расстройствам), по мнению ряда исследователей [Агеев Ф.Т. и др., 2000; Cowie M.R. et al., 1997; Zile M.R. et al., 2003], часто манифестирует клиническую картину сердечной недостаточности.

В настоящее время наиболее изученным и доказанным считается, что при артериальной гипертензии (АГ) диастолическая дисфункция (ДД) возникает раньше систолической [Джумагулова А.С. и др., 1998; Беленков Ю.Н. и др., 2006; Brutsaert D.L., Sys S.U., 1996] и является одним из самых ранних проявлений ремоделирования сердца [Шляхто Е.В. и др., 2003; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2006; Cohn J.N. et al., 1990; Covi G. et al., 1996]. Известно, что ДД может носить транзиторный характер [Сумин А.Н. и др., 2004; Nguyen С.Т. et al., 2001], но по мере развития фиброза в миокарде она становится постоянной и носит органический характер [Капелько В.И., 1991].

Патофизиологически оправданным следует считать, что диастола «чувствительна» к ишемии, ее расстройство может раньше и точнее всех других признаков свидетельствовать о вовлечении миокарда в патологический процесс.

Особое-положение в общей структуре ССЗ занимают больные ИБС, особенно - перенесшие инфаркт миокарда (ИМ). Гибель части кардиомиоци-тов в результате ИМ приводит к активации регуляторных нейрогуморальных систем, которые запускают процесс ремоделирования ЛЖ, продолжающийся и после непосредственного повреждающего воздействия на миокард ишемического фактора [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Никитин Н.П. и др., 1999].

Современная концепция патогенеза сердечной недостаточности при постинфарктном ремоделировании сердца рассматривается как совокупность изменения геометрии и объемов ЛЖ, гипертрофии миокарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. [Pfeffer М. A. et al., 2003].

Снижение контрактильной способности миокарда в большинстве случаев, по мнению Brutsaert D. L., Sys S. U. [1996], должно сопровождаться хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка. В ряде случаев, диастолическая дисфункция сердца может даже опережать развитие систолической дисфункции левого желудочка и изолированно приводить к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности [Poulsen S. Н. et al., 2001].

Причинно-следственные связи, лежащие в основе комплекса постинфарктных изменений в миокарде, стали предметом пристального изучения относительно недавно. Несмотря на наличие научных работ, посвященных разным аспектам процесса ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), вопросы адаптации миокарда, взаимосвязи структурно-геометрических и функциональных изменений, сегментарной кинетики и клинической картины заболевания все же изучены явно недостаточно. На сегодняшний день накоплен определенный материал, посвященный изучению нарушений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [Барбараш О. Л. и др., 2000; Вечерский Г.А. и др., 2000; Vasan R. S. et al., 1996], при этом нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда. Одной из основных проблем практической кардиологии остается вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы [Сидоренко Б.А. и др. 1998; Мареев В.Ю. и др., 2003; Weber К.Т., 1997; Mancia G. et al., 2002].

В то же время важно отметить, что имеющиеся противоречивые данные не позволяет полностью определить истинное место и значение диастолической функции в ряду других факторов патогенеза ХСН, таких как состояние периферической гемодинамики, активность нейрогуморальных систем, а также оценить самостоятельное влияние диастолической дисфункции на клинические проявления и прогноз у больных ИБС при стабильном течении заболевания [Burgess М. I. et al., 2007].

Оценка конкретных свойств диастолы и характеристик патофизиологических проявлений в период диастолы заслуживают внимания и изучения со стороны клиницистов для определения критериев тяжести патологического процесса. Актуальность изучения нарушения диастолической функции обусловлена тем, что она является важнейшим звеном патологической цепочки, ведущей к развитию сердечной недостаточности [Galderisi М. et al., 2006].

Следует иметь в виду трудности диагностики диастолической ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Дело в том, что в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии диастолической дисфункции ЛЖ. Например, эксперты Европейского общества кардиологов [European of Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998] рекомендуют диагностировать диастолическую сердечную недостаточность лишь при обнаружении определенных признаков нарушения диастолической функции ЛЖ у больных с типичными проявлениями застойной сердечной недостаточности и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Таким образом, верификация диагноза диастолической сердечной недостаточности у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ требует проведения дополнительных инструментальных исследований.

Основной проблемой у больных ИБС, особенно после перенесенного инфаркта миокарда и развития ремоделирования ЛЖ, является предупреждение не только повторного ИМ, ХСН, но и нарушений ритма сердца. Взаимосвязь проаритмических показателей с показателями систолической функции достаточно четко определена [Бокерия Л.А. и др., 1998; Kleber A. G., Rudy Y., 2004], однако роль диастолической дисфункции в формировании электрической нестабильности миокарда остаётся невыясненной. Необходимо уточнить роль аритмогенных механизмов формирования желудочковых нарушений ритма у больных ИБС в зависимости от степени дисфункции левого желудочка.

Поскольку ИБС - хроническое заболевание, требующее многолетнего лечения, важно учитывать влияние рекомендованной терапии на качество жизни больных в долгосрочной перспективе. Рекомендации, оказывающие существенное негативое влияние на качество жизни, могут стать причиной полного отказа от лечения со стороны пациента. Более пристального внимания заслуживают также вопросы стратегии и тактики медикаментозного лечения больных ИБС с диастолической дисфункцией.

Вопрос о выборе лекарственных препаратов для длительной терапии ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ остается открытым, поскольку в рандомизированные исследования по изучению эффективности и безопасности лекарственных препаратов отбирались главным образом больные с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса меньше 38-35%).

Это диктует необходимость поиска новых сочетаний медикаментов и их внедрения в практику для профилактики прогрессирования ИБС и улучшения качества жизни этих пациентов.

Цель исследования: изучение патофизиологических механизмов формирования диастолической дисфункции левого желудочка и определение тактической целесообразности применения современных методов патогенетической терапии у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией.

Задачи исследования: 1. Оценить диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией при стабильном течении заболевания.

2. Оценить структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при нарушении диастолической функции левого желудочка.

3. Определить патогенетическую значимость нарушения диастолической функции левого желудочка в формировании электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

4. Изучить реактивность вегетативной нервной системы и вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка.

5. Изучить эффекты антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисарта-на) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка, выявить клинические и электрофизиологические критерии эффективности терапии.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ структуры ишемии миокарда при нагрузочном тесте и холтеровском мониторировании, параметров эхо-кардиографии, вариабельности ритма сердца, показателей электрической гетерогенности миокарда у больных ИБС с различными типами диастолической дисфункции левого желудочка при стабильном течении заболевания.

Установлена связь структурно-функциональных изменений сердца, частоты регистрации клинических признаков хронической сердечной недостаточности со степенью нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.

Впервые изучены показатели неоднородности электрофизиологических свойств миокарда с применением сигнал-усредненной ЭКГ и анализа репо-ляризации желудочков, параметры вегетативного обеспечения сердечного ритма при прогрессировании нарушений диастолической функции левого желудочка.

Обоснована целесообразность использования в схеме лечения больных ИБС с диастолической дисфункции по типу аномальной релаксации антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) на основании оценки клинико-гемодинамических и электрофизиологических показателей.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют дополнить современные представления о патофизиологических механизмах прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка, о значимости гемодинамических составляющих при формировании электрической гетерогенности миокарда у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания.

Проведен анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоде-лирования миокарда у больных ИБС с различной тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка.

Доказана необходимость оценки показателей диастолической функции левого желудочка при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца. Обоснована значимость при динамическом наблюдении анализа суточной ишемии миокарда, показателей электрической гетерогенности и вариабельности ритма сердца с целью вторичной профилактики прогрессирования ХСН.

Определены критерии эффективности проводимой терапии антагонистами ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации при долгосрочном наблюдении.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания определяется степенью поражения миокарда. У пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции преобладали: количество болевых и безболевых эпизодов ишемии, суточная ишемия миокарда, максимальная глубина снижения сегмента ST, установлена положительная связь с длительностью заболевания, перенесенным Q-инфарктом миокарда.

2. У больных ишемической болезнью сердца прогрессирование нарушения диастолической функции усиливает неоднородность электрофизиологических свойств миокарда: ухудшение показателей сигнал-усредненной ЭКГ, увеличение корригированного Q-T интервала и дисперсии Q-T интервала.

3. Выраженность нарушений диастолической функции связано с изменениями нейрогуморальной регуляции: установлена зависимость между показателями вариабельности ритма сердца и показателями диастолической функции левого желудочка.

4. Включение антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) в схему лечения больных ИБС с диастолической дисфункции левого желудочка по типу аномальной релаксации, улучшая диастолическую функцию, оказывает достоверное положительное влияние на процессы электрофизиологического и структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на X Конгрессе Российского общества холтеровского мони-торирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, март 2009), III Всероссийском съезде аритмологов (Москва, июнь 2009), XIV межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, октябрь 2009), на кафедральных заседаниях (февраль, сентябрь 2009).

Публикации

По материалам исследования опубликованы 22 работы, в том числе в рецензируемых ВАК научных журналах «Кардиологиоваскулярная терапия и профилактика», «Терапевтический архив», «Клиническая медицина», «Вестник аритмологии», результаты исследования обсуждены и представлены в монографии «Диастолическая дисфункция левого желудочки при ишемиче-ской болезни сердца (патофизиологические, клинические и инструментальные аспекты, оптимизация терапии)», в отдельных главах монографий «Избранные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца в амбулаторной практике», «Ритм-урежающая терапия при ишемической болезни сердца: эффект ивабрадина и р-б локаторов».

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 195 страницах текста, набранного в программе Microsoft Word, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает всего источников - 280, из которых 123 отечественных и 157 зарубежных.

выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией выявлены различные варианты нарушения диастолической функции левого желудочка: по типу аномальной релаксации - у 49,2%, по псевдонормальному типу - у 25,8%, рестриктивному типу - у 25% пациентов. При нарастании степени диастолической дисфункции левого желудочка возрастала частота регистрации клинических признаков хронической сердечной недостаточности: при типе аномальной релаксации в 40,7% случаев, псевдонормальном типе в 71%, при рест-риктивном - в 96,7%.

2. Ухудшение диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца связано со структурно-функциональным ремоделированием левого желудочка. Установлена корреляционная связь степени тяжести диастолической дисфункции левого желудочка с показателем изменения объема левого предсердия - г= -0,43 (р=0,032), с фракцией выброса левого желудочка - г= -0,48 (р<0,04), с индексом конечного диастолического объема - г=0,51 (р=0,02), с индексом массы миокарда левого желудочка - г=0,45 (р=0,034).

3. Прогрессирование диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИБС сопровождается увеличением суточной ишемии миокарда, количеством болевых и безболевых эпизодов ишемии, максимальной глубиной снижения сегмента ST. В группе пациентов с аномальной релаксацией левого желудочка установлена достоверная связь суточной ишемии миокарда с показателями диастолической функции: с IVRT (г=0,64, р=0,03), с DT (г=0,56, р=0,01), с соотношением Е/А (г=0,58 , р=0,02).

4. У больных ишемической болезнью сердца выраженность нарушения диастолической функции усиливает неоднородность электрофизиологических свойств миокарда: частота регистрации поздних потенциалов желудочков при аномальной релаксации - 10,2% наблюдений, при ре-стриктивном варианте - 36,7%. При рестриктивном типе диастолической дисфункции увеличивается доля больных с желудочковой экстра-систолией высоких градаций (43,3%), дисперсией Q-T интервала более 50 мс (56,7%).

5. Прогрессирование нарушений диастолической функции связано с изменениями нейрогуморальной регуляции: установлена зависимость показателей вариабельности ритма сердца с показателями диастолической функции левого желудочка. При рестриктивном варианте диастолической дисфункции в 93,3% случаев диагностированы нарушения нейрогуморальной регуляции со смещением симпатовагального баланса в сторону симпатического звена.

6. Курсовая терапия с включением телмисартана у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации позволила улучшить показатели трансмитрального диастолического потока: уменьшились значения IVRT на 25%, DT на 13,4%, возросло соотношение Е/А на 23%. Улучшение показателей диастолической функции отмечено на фоне снижения индекса массы миокарда левого желудочка на 5,6%, увеличения фракции выброса на 10,6%, фракции систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка на 17,2%.

7. На фоне терапии телмисартаном позитивные изменения диастолической функции левого желудочка сопровождались уменьшением суточной ишемии миокарда, уменьшением электрофизиологической гетерогенности: улучшились показатели сигнал-усредненной ЭКГ и временной реполяризации желудочков, отмечена положительная динамика в балансе эфферентной активности симпатического и парасимпатического отделов при анализе вариабельности ритма сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ишемической болезнью сердца при эхокардиографическом исследовании наряду с морфометрией отделов сердца, оценкой систолической функцией левого желудочка целесообразно определение основных параметров диастолической функции левого желудочка.

2. Отсутствие достоверных различий в клинических проявлениях диастолической, систоло-диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, требует эхокардиографической оценки состояния сердца минимум раз в полгода.

3. У больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункции левого желудочка по рестриктивному типу с целью прогнозирования неблагоприятного течения даже при отсутствии стенокардии/её эквивалентов необходимы холтеровское мониторирование ЭКГ для определения суточной ишемии миокарда, анализ показателей сигнал-усредненной ЭКГ, временной реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца.

4. При диспансерном наблюдении больных ИБС с диастолической дисфункцией по типу аномальной релаксации рекомендуется включение в схему терапии телмисартана с целью оптимизации фармакотерапии, повышения приверженности больных к терапии, для защиты органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений.

5. На фоне курсовой терапии телмисартаном улучшение диастолического наполнения левого желудочка через опосредованное влияние на изменение коронарной перфузии сопровождается улучшением показателей, характеризующих электрическую нестабильность сердца, что необходимо для улучшения прогноза.