Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика заболеваний органов грудной клетки в условиях поликлиники по опыту работы консилиума специалистов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

ИВАНЧУК Раиса Витальевна

УДК 616.24-07

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

ПО ОПЫТУ РАБОТЫ КОНСИЛИУМА СПЕЦИАЛИСТОВ

14.00.43 — Пульмонология

А#т ореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1991

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР.

Научные руководители — доктор медицинских наук,

профессор А. Н. КОКОСОВ;

доктор медицинских наук В. А. КАРТАВОВА

Официальные оппоненты — доктор > медицинских наук, профессор 3. И. КОСТИНА;

■ доктор медицинских наук В. П. ЕРКОВ

Ведущая организация — Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита состоится «_» 1992 г.

в «_з> часов на заседании специализированного совета Д 074.15;01 Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно .ознакомиться в библиотеке ВНИИП МЗ СССР.

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н. А. БОГДАНОВ.

. . •' - 3 -

Актуальность проблем. Вопроси диагностики бронхологочпоЛ патологии продолжают оставаться актуальнш.га до настоящего времени, несмотря на внедрение в клиническую практику совремешпос методов исследования: рентгенологических, бронхологическш:, бп-опсийинх, рздиоизотопних л др. (Виниор М.Г., 1971;■ Перель-ман М.И. и соапт., 1981; Гре^.ге^ М.С. и соавт., I9&4; Логч-гпн и.В. и соавт., 1985; Вагнер Р.И. и соавт,, 1986; Ворохов А.И. И соавт., 1988; Елиноп H.H., 1990; Vock Р., 1988; Loder P.A. ettüJ989; YiagJior 22.D., 1989; Zerhouni E., 1989; Shor-mn S., SL989; a hur в D., 1989; Blsdy Y., 1989).

Необходимо от?.:етить такхс, что своевреизяная и точная диагностика л'егочной патологии, особенно в сложнис случаях, до сщ. пор остается на низком качественном уровне.как в стационара, так и в условиях поликлиники (Портной Л.М., I9C6; Грид-ши С-Я. и соавт.';"1988; Пермяков H.K., 1991; Короткевич А.Г. и соавт., 1991). Подавляющее числоvбольнюс о заболеваниями органов дыхания впервые обращается к терапевту в поликлинику. Именно там чаще всего встречаются ошбкп в диагностике патологии легких (Вагнер Р.И. и соавт., ¡983; Гусейнов Г.К. и соавт., 1987;' Барс Э.С., 1989).

По данным различных авторов, омз'бочнап диагностика болезней органов дыхания (БОД) на амбулагоряо-полшуганическом этапе колеблется в пределах 20-40,1. При этом возмояни колебания как в сторону гипер-, гак и гиподиагностики. Например, гипердиагности-i:a острых пневмоний колеблется в пределах 16-30$ (Ворохов А.И. И соазт., 1988), а гиподиагностика - Ю-ЗЕЯ (Бабанова И.Г. и соавт., 1989). Гипердиагностика рака легкого, по данным различных авторов, выявлена в 30-70??, а гиподяагносгика - в 20-35$ (Вирой М.Г. и соавт., 1986; Байтов H.H., 1988; Блинов H.H. и соавт.,

1930). Гипердиагностика туберкулеза легких отмечена в 7-12$, а туберкулез легких не распознаатся в 10-15% (Ломако М.Н. и соавт.,-1983; Даниляк И.Г. и соавт., 1986). При сложной и относительно редко встречающейся патологии ошибки диагностики возрастают. Примером тому-могут служить диссеминированние процессы в легких (Костина З.И. и соавт., 1984; Илькович М.М., 1988).

Опыт практической работы показывает,, что применение современных сложных методов исследования не всегда разрешает вопрос достоверности диагностики БОД (Кокосов А.Н. и соавт., 1988; Вагнер Р.й. и соавт., 1990; Алексеева P.C. и ооавт., 1991). ВНИИ пульмонология Щ СССР накопил достаточно большой опыт работы в указанном плане, поскольку на его базе более 15 лет назад орга-■■ ниэовата дифференциально-диагностическая комиссия (ДДЮ, где проводится диагностика сложных случаев бронхолегочной патологии с одновременным участием специалистов различного профиля: пульмонолога, рентгенолога, фтизиатра, онколога, бронхолога.

Учитывая существующий низкий качественный уровень диагностики БОД на амбулаторно-полиюшшческом этапе, мы сочли целесообразным провести анализ работы ДДК и ее значения для своевременного распознавания заболеваний органов грудной клетки.

Цель исследования; обобщить опыт работы дифференциально-диагностической комиссии, оценить возможности и эффективность работы консилиума специалистов (пульмонолога, рентгенолога, фтизиатра, онколога, бронхолога) в диагностике сложных случаев заболеваний органов грудной клетки.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-рентгенологические формы бронхолегочнфй патологии, представляющие наибольшие трудности в диагностике.

2. На основе анализа контингента больных с верифицирован-

ними диагнозами определить частоту диагностических ошибок Fia амбулаторно-поликлиническом этапе, выявить юс-причина.

3. Определить наиболее инфорлативнне симптомокомплексн основных форм болезней органов дыхания, доступные для оценки в условиях поликлиники.

4. Разработать организационные принципы работы дифференциально-диагностической комиссии с целью улучшения диагностики сложных случаев патологии органов грудной клетки.

Основные положения. выноси.лые на защиту:

1. Ди#еренциально-диагностдческая комиссия с участием пульмонолога, рентгенолога, фтизиатра, онколога, бронхолога является оптимальной организационной формой для правильной диагностики сложных случаев заболеваний органов грудной платки в условиях поликлиники.

2. Совместная и одномоментная*работа специалистов на базе специализированного- пульмонологического формирования сокращает сроки обследования больного, значительно уменьшает процент диагностических оннбок и укорачивает маршрут больного до места оказания ему специализированной медицинской помощи.

3. Предложенные клинические и рентгенологические симптомо-кошшексы легочных заболеваний улучшают первичную диагностику' в условиях поликлиники, намечают пути дальнейшего исследования для установления нозологической принадлежности патологического процесса.

Научная новизна. Впервые проведен научный анализ многолетней работы диЙ-ерэндиальио-даагносгической комиссии, систематизированы клияико-рантгенологячёскле {орлы легочной патологии, представляющие наибольшэ трудности в диагностике, раскрыты причины этих трудностей. На основании статистической обработки наи-

• - 6 -

Солов часто встречающихся клинических л рентгенологических проявлений болезни составлены основные сикптонокомплексы и определена диагностическая ценность различных признаков. Использование указанных сшптомокомплексов для первичной диагностики на ачбулаторно-полпклиническоы этапе повышает ее точность или на-, мачает пути дальнейшего обследования больного для установления нозологической формы заболевания.

Практическая ценность работы:

1. Определены клшшко-рвигг'енологические форе.ш бронхолегоч- • ной патологии, представляющие наибольшие трудности в диагностике сложных случаев заболеваний органов грудной клетки.

2. Выявлены основные ошибки в диагностике бронхолегочной патологии и намечены пути их преодоления.

3. Определена наиболее информативные клшшко-рентгенологические симлтомокомплексы основных форг.1 болезней органов дыхания.

4. Разработаны организационно-методические принципы работы дифференциально-диагностической комиссии в условиях поликлиники.

Апробация результатов исследования. Основные результаты работы доложены на У съезде фтизиатров Белоруссии (Минск, октябрь 1988 г.); на конфсренцшГв Военно-медицинской академии-им.С.Ы.Кирова на тему: "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения" (Ленинград, март 1989 г.); на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, октябрь 1990 г.); на научно-практической конференции "Рак легкого" (Ленинград, декабрь 1930 г.); на заседании Ленинградского научного общества фтизиатров (Ленинград, апрель 1991 г.); на заседании Ленинградского научного общества врачей-пульмонологов (Ленинград, май 1991 г.).

Материалы диссертации использовались в практике подготовки

- ? -

врачей-пульмонологов во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР и на выездных семинарах в других городах о трапп.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура исследования. Диссертация состоит из вво-дения, обзора литературы, пяти глав, заключения, поводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на •{¿I{ стр. машинописи, в той числе основного текста 7»?/стр., включает $ таблиц, Л? рисунков. Библиографический указатель содержит отечественных и $-( зарубежных источников.

Материалы и метода исследования. Проведен анализ работы дафференциально-диагностической комиссии, созданной на базе ВНИИП МЗ СССР. В состав комиссии входила группа специалистов: пульмонолог, рэнтгонолог, фтизиатр, опколог, бронхолог. Консультативную помощь оказывал торакальный хирург.

За аиатазпруешй период работы с 1988 по 1990 гг. ДДК било проирдечо 1875 консультаций, из них первичных - 1276 и повторных - 599. Средний возраст пациентов составил 53,4 года'(разброс по возрасту - от 15 до 89 лет). Мужчин было 735 (57,6$), аеягон - 541 (42;4Й).

0 трудностях даМорг>иг.альной диагностики свидетельствовал тот факт, что треть больных - 376 (29,6%) была направлена из стационаров, 105 (8,2;?) - из противотуберкулезными онкологических диспгшеороз, 34 (2,6&) - из медицинских учроядений других городов, остальныэ - ил поликлиник п медико-санитарных частей (1'ГЛ) - 761 (59,6??)'. •

Исследование было основано яа изучении 1276 амбулаторных карт и 90 ;тсторг;й болезни (учитывались клинические, биохимические анализы крови, мочи, результаты спирография, ЭлГ и др.). Рентгенологическое исследование базировалось на изучении пред-

ставленной документации в динамике (рентгенограммы, томограммы и др.). При отсутствии необходимой диагностической информации проводилось дополнительное реитгено-томогра^ическое исследование в двух проекциях. Так, 16,3% исследований были выполнены в процессе работы консилиума. В некоторых случаях для верификации диагноза необходимо било-проведение броихофиброскопии (ВКЗ). Это исследование проводилось ембулаторно в отделении бронхологии ВШШ МЗ СССР (рук. - д.и.н., проф.В.А.Герасин). В результате проведенной В1С и выполненного гисто-морфологического исследования материала биопсии удалось подтвердить диагноз у 304 (23,8$) больных. Перед проведением Б1С у всех больных определялась вентиляционная способность легких по параметрам петли "поток-объем1' на аппарате "Пневмоскрин П " (рук. отделения - к.м.н. В.К.Кузнецова), записывалась стандартная ЭКГ (основные и груд, ныо отведения).-Последнее исследование проводилось обычно в условиях лечебного учреждения, которое направляло больного на ДДК. В отдельных случаях (1,1$) - при кардаомегалии,- подозрении на легочную гилертенэию и др. - проводилось эхокардаографическое исследование в лаборатории физиологии кровообращения (рук. -проф.Н.И.Бгурнов).

Полученные в результате проведенного исследования данные обрабатывались на ЭВМ в лаборатории медико.-математических исследований ВШШ МЗ СССР (рук. - канд.техн.наук А.А.Лаврушин).

Результаты я ях обсуждение. Из 1276 человек, направленных на ДДК, окончательный клинический диагноз выставлен у 1044 (81,8$), из них в 734 (5?,5&) - при первичном обращении пациентов, у 154 {21%) патологии в легких выявлено не было. Остальным больным потребовалось- проведение дополнительных методов исследования, динамическое юганико-рентгенологаческое наблюдение, либо проведение тест-терапии.

Исходим моментом характеристики материалов исследования (табл.1) являлись сведения по структуре болезни (нозологические форм), синдром»). В 74,9Я в направления указывалось то или иное - заболевание, в 23,6$ - нозологическая форт заменялась синдромом, что свидетельствовало о трудности распознавания болезни.■ В I,Ь% случаев больные били направлен« на ДЦК без диагноза.

Таблица I

Структура предварительных диагнозов я клинико-реятгенологичес.гах синдромов у больных, направленных на ДЕК

Диагноз направления Абс.ч, % Клинические и рентгенологические синдромы Абс.ч. %

Рак легкого 328 25,7 Инфильтрат 35 С,7

Острая пневмония 2?,Г 17,3 "Застойное легкое" 2 , 0,15

Хронический бронхит Бронхоэктазы Туберкулёз легких 93 65 58 7,3 5.1 4,5 Кровохарканье Ателектаз Дяссеюшпровашшй 1 процесс легких 49 38 37 3,0 3,0 2,9

Абсцесс легкого Киста легкого Саркоидоз органов днхания Заболевания сердечно-сосудистой системы (ТЭЛА и- 37 24 17 18 2,9 1,9 1.3 1.4 .Экссудативннй Плеврит Ограниченный пнев-москлороз Округлая тень Синдром средней доли 24 20 20 14 2,2. 1.6 1,6 1Д

лр.) Иегастазы опухоли в легкие 16 ' 1,25 Лямфоаденодатия { Всего 12 301 0,9 23,6

Атоническая пневмония 16 1,25 !Без диагноза 19 1,5

Добоокачзственная опухоль-легкого • 13 1,0 | • I Всего 1276™ 100

Прочие 50 3,9 !

Есего . 95Г>

- 10 -

Чаще всего врачи направляли на консультацию больных с диагнозом злокачественного процесса в легких. Так,-25,1% больных были налраплепи с предполоящтельным диагнозом рака легкого, кроме того 17,3$ - с подозрением на'оструп пневмонию и 2,2% - ■ по поводу экссудативного плеврита, где почти в какдом случае не исключалась вероятность злокачественного процесса. Здесь следует учитывать определенную онкологическую настороженность врачей практического здравоохранения, и это вполне обоснованно. По данным различных авторов (Вагнер Р.И. и соавт., 1989; Блинов H.H., 1990) число больных со злокачественными опухоляш за последнее 10 лог увеличилось на 26,5?,, при этом заболеваемость раком легкого за тот же период увеличилась в 2 раза.

При направлении больных с НЗЛ и ХНЗЛ, осложненных, как правило, кровохарканьем, ателектазом, гиповентилявдей, предполагалось, что сам факт направления являлся показателем тревоги врачей, ^не уверенных в диагнозе и опасающихся пропустить более.тяжелую патологию. .

Относительно небольшая группа больных била направлена с предположительным диагнозом туберкулеза легких (4 ,Ь%).' Сравнительно небольшой удельный вес туберкулеза в структуре предвари-тельных'диагноэов можно объяснить наличием широко!! сети противотуберкулезных диспансеров, где в первую очередь и проходят обследование эти больные. И только в тех случаях, когда врачи сомневались в правильности диагноза, пациенты направлялись-на ДЕК.

/ Следует отметить, что врачи практического здравоохранения стали чаще направлять больных на ДДК с подоэрениём на саркоидоз органов дыхания (1,3^). Это можно объяснить тем обстоятельством, что в последние годы число больных саркоидозом^органов дыхания увеличилось, а также созданием в 'Ленинграде городского центра по

лечению саркоидоза (Костина З.И. и соавт., 198.6; Илькович М.М., 1988; Греймер (Л.Г. и соавт., 1988, и др.).

С диагнозом хроническая пневмония било направлено. 16 человек (1,25). Эти больные поступали на консультацию из неспециализированных отделений, где еще применяют этот диагноз.

У 320 (25,1Я) больных заключительный диагноз представлял особые трудности, поскольку в направлении был указан только синдром, либо рентгенологическое заключение, или диагноз вообще отсутствовал. Во всех этих случаях врачи не исключали вероятность злокачественного" процесса в легких, и для верификации диагноза необходимо было проведение комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов, но доступных большинству общетеранэвтяческих стационаров, тем более поликлиник.

При направлении больных на ДДК имела место как шпор-, так и гиподиагносгика (табл.2) основных нозологических форм заболеваний органов грудной клетки.

На основании полученных данных при сопоставлении диагнозов направления и диагнозов, выставленных ДЙК, выявлено, что гипердиагностика рака легкого отмечена в 59,]$ (в 194 случаях из 291), несколько реже - в 49,5$ (в 94 случаях из 191) встречалась гппо-днагностика. Аналогичные данные приводятся в литературе, посвя-цепнол диагностике этого заболевания (Портной Л.М. и соавт., 1983; Трахтенберг А.Х., 1987-, Вагнер Р.И., 1989).-

Гипердиагностика туберкулеза легких имела место в 75,7% (з 43 из 55 случаев) и так же чаото был не распознан туберкулез - в 61,9% (в 2С случаях из 42). Сходная ситуация была отмечена в литературе, посвя.;?нно:! это.уу язлоооу (Ломака 'i1.fi. и соавт., 1983; Иеотезиина 1.1.3. и сспв?.. 1983; Бартоз Г.К. и соавт., 1991). По всей видимости, это связалочс ослаблением.насторожен-

Таблица 2

Структура диагностических ошибок, допущенных врачами лечебно-профилактпческдх учреждений

Диагноз направления Обследованные больные Диагнозы,под-тверзщенаке да Гипеодеагво-стхка Дополнительные диагнозы, выставленные ДЕК (гипода-агяосгика)' Диагнозы, не установленные ДДК

•абс.ч. % абс.ч. с» /о абс.ч. 1 абс.ч. % абс.ч. %

Рак легкого ■328 25,7 97 29,5 194 59,1 '94 49,2 37 11,2

Острая пневмония 221 17,3 .69 31,2 136 61,Et 75 ■ 52,4 16 7,2

-Хронический бронхит 93 7.2 42 51,2 40 43,0 107 71,8 II 11,8

Туберкулез легких 58 4,5 13 23,-2 43 76,7 .26 61,9 2 3,4'

Бронхоэктазы 65 5,4 23 38,9 36 57,4 31 ' 57,4 6 9,2

Абсцесс легкого 37 2,9 15 46,8 17 53,1 25 60,9 5 13,5

Киста легкого 24 1,9 12 54,5 10 45,4 6 33,3 2 8,3

Сарковдоз 17 1,3 8 47,0 - 9' 52,9 8 47,0 - -

Заболевания сердечнососудистой систеглы 17 1,3 II 64,7 6 35,3 79 . 87,7 - -

Метастазы 16 1,25 7 58,3 ' 5 41,6 17 70,8 4 25,0

Прочие ' 67 5,2 29 46,7 33 55,2 108 82,4 5 7,4

Всего 956 74,9* 326 37,6® 521 60,0® 608 66,6** 89 9,4**

м I

я От общего числа направлению на ДДК. ** От количества диагнозов при направлении на ДДК. ^^ От количества подтвержденных диагнозов.

- 13 -

поста врачей в отношении туберкулеза, вследствие некоторого улучшения эпидемиологической обстановки (Коваленко И.П., 1989; Кноранг Б.Е. и соавт., 1990).'

Из табл.2 видно, что диагностические ошибки были допущены п в плане дифференциальной диагностам острых НЗЛ и ХНЗЛ, таких как ХБ, бронхоэктазы, абсцесс легкого и др.; от 10 до 100$ при ХБ с наличием посттуберкулвзннх изменений в бронхах.

По результатам анализа работы ДДК ыохно заключить, что причинами диагностических ошибок врачей практического здравоохранения чаще всего являлись: недостаточная онкологическая настороженность врачей (гиподиагностика рака легкого отмечена в 49,случаев); малая осведомленность о некоторых сравнительно редких формах легочной патологии (в 36,6$ случаев не были распознаны лимфогрануломатоз (ЛПД), опухоль средостения, кистоз-ная гипоплазия легких); невозможность проведения бронхоскопии (23^8/5) вследствие плохой оснащенности аппаратурой ¡нарушение методики рентгенологического обследования (16,3$); неправильная

«ч

трактовка рентгенологической картины (л 12,5$ на ДДК от общего числа направленных пациентов патологии в легких выявлено не было).

Одним из преимуществ работы ДДК, кроме консультативно-диагностической помощи, являлась таккэ возможность госпитализации б&шш в специализированные лечебные учреждения фтизио-пульмо-нологического и онкологического профиля (табл.3). Как видно из таблицы, половина всех больных (52,65?) с уточненной патологией, не требующей лечения в специализированных клиниках, была направлена в поликлиники по месту жительства. Большая группа больных (18,95?) была направлена в стационар!!. Больнио с диагнозом рак легкого в 17 стадии направлялись в районные онкологические лис-

Таблица 3

Маршрут больных после ДДК -в лечебные учреждения города

Лечебные учреждения абс,ч. %

Поликлиники 613 32,6

Стационары города 217 18,9

ВШШ МЗ СССР НО 9,6

Онкодиспанееры 75 6,6

Противотуберкулезные диспансеры 73 6,4

НИИ онкологии 55 4,9

Всего 1143 100,0

. пансеры под наблюдение онколога для симптоматического лечения {6,6%). В случаях, когда предполагалась возможность оперативного лечения (табл.4), болыше направлялись в торакальное отделение БНШП или НИИ онкологии (10,6^).

Таблица 4

, Частота оперативных вмешательств у больных, направленных во ВНШП и ШШ онкологии по поводу рака легкого

Показатели 1 вншш НИИ онкологии Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Направлены Поступили на лечение Диагноз подтвердился Случаи признаны неоперабельными Оперированы 67 48 4Я 6 36 71,6 87,5 12,5 75,0 55 41. . 39 10 29 74,5 95,1 24,3 70,7 122 89 81 16' . 65 72,9 91,0 17,9 73,0

Из 122 больных, направленных для оперативного лечения, поступили в клиники 89 (72,9$), у 81 (91?) из 89 диагноз был подтвержден гистологически, у 16 (17,9$) рак легкого был признан

иноперабельным и только 65 человек (73$) балл прооперировали, то есть каадому второе больному из числа направленных' в торакальные отделения било проведено радлкаганое хирургическое лечение.

Некоторое несоответствие в количестве"направленних и поступивших больных можно объяснить тем обстоятельством, что ДДК давала лишь рекомендации лечащему врачу и больному о необходимости госпитализации в хирургическую клинику. Однако из 122 больных поступили на оперативное лечение линь 89 (72,9^), из чего следует, что лечащт врачи недостаточно ответственно относились к рекомендация?.'. консилиума.

Среднее число посещений больниг.и ДДК, потребовавшееся для установления клинического диагноза, составило 1,4 раза. Из 1276 пациентов, направленных на ДДК, у 135 (10,5%) клинически:! диагноз остался неустановленным, так как они не явились на повторную консультации. У 48 (4,2$) диагноз был выставлен предположительный, поскольку ДДК не смогла установить этиологию заболевания из-за сложности проведения инструментальных методов исследования в условиях поликлиники. Так, в 24 случаях (2,1%) были выявлены метастазы в легкие с неясной первичной локализацией процесса, в 7 - экссудативный плеврит, в 5 выставлен синдромный диагноз - диссеминированный процесс легких; в 12 случаях ДЩ могла лишь заподозрить туберкулез легких. Все больные были госпитализированы в специализированные лечебные учреждения, где бала окончательно установлена нозологическая форла заболевания.

При анализе структуры диагнозов ДНК у больных, направленных на стационарное лечение в специализированные клиники, выявлено, что в 49 случаях были допущены ошибки в диагностике > (табл.5), что составило 4,2? от общего числа больных, направленных на консультацию.

Таблица 5

Ошибочные диагнозы дифференциально-диагностической комиссии

Диагнозы направления ~ Абс. ч. Диагнозы ДДК Абс. ч.' Заключительные диагнозы Абс. ч.

I 2 3 4 5 т~

Рак легкого 10 Paie легкого 7 Бронхоэктазы Абсцесс легкого Туберкулез Острая пневмония ТЭЛА 1 2 1 2 I

Туберкулез I Рак легкого I

Острая пневмония I Рак легкого I

ХБ с наличием I Paie легкого I

посттубеэкулез-

иых изменений в

бронхах

Острая пнев- 13 Рак легкого ю Пневмо^иброз 4

мония Острая пневмония Туберкулез Экзогенный аллергически/. альвео-лпт 3 2 I

Туберкулез 2 Рак легкого 2

Абсцесс легкого I Кистозная гипоплазия легких I

Янфильтрат в 6 Paie легкого 3 Острая пневмония 3

легком Ла\т;:огра нуломатоз I Рак легкого I

Доброкачественная 2 Пневмофиброз 2

опухоль

Туберкулез 6 Рак легкого 2 Пяезмо^иброз I

легких Туберкулез I

Туберкулез 2 Поликастоз 2

Кистозная гипо- 2 Бронхоэктазы 2

плазия

Хронический .3 "Застойное лег- ' 2 Рак легкого 2

бронхит кое"

Туберкулез I Пневмофиброз I

I 2 3 4 5 G

Абсцесс лег- 4 Туберкулез 2 Абсцесс легкого 2

кого Абсцесс легкого 2 Рак легкого Б?онхоэкг"Ш I I

Киста легкого 2 Рак легкого 2 Добоокачественная опухоль легкого 2

Ателектаз 2 Paie легкого • 2 Хронический бронхит 2

ЛимТоадено- • патия 3 Опухоль средостения 2 Рак легкого 2

ДГМ I Саркоядоз органов дыхания I

Всего 49 (4,2%)*

* От общего числа установленных диагнозов.

Из табл.5 видно, что в 37 случаях из 49 ошибки касались диагностики' рака легкого и туберкулеза. Гипердиагностика рака_отмочена в 26, Цитодиагностика - в II случаях (из 49). Болызие трудности в плане дифференциальной диагностики представляли: туберкулез - в 4 случаях, затяжное течение острой пневмонии -в 8, пневмофиброз носпецифичеокой природя - в 8, абсцесс - ч 4, бронхоэктазы - в 4, тромбоэмболия легочнс'! артерии (ТЭЯА), киста легкого, экзогенный аллергический альвеолит - в отдельных случаях. ДЩ ошибочно диагностировала туберкулез в 3 случаях; острую пневмонию, лжфогрануломатоз (ЛШ), кисту легкого - в единичных случаях. Гипердиагностика туберкулеза была допущена в 8 случаях из 49. Трудности в плане дифференциальной диагностики представляли paît, поликистоз, пневмофиброз. Туберкулез легких был не распознан в 4 случаях. Во всех случаях был подтвержден туберкулез в противотуберкулезных диспансерах,' куда были направлены эти больные.

Таким образом, сравнивая уровень диагностических ошибок'в

сложных случаях патологии легких в условиях практического здравоохранения (по нааим данным 66,6%У и ДЦК (4,2%) можно сделать заключение о сравнительно высокой эффективности работы ДДК.

В задачи нгиае;: работы входило определение наиболее информативных симптомокомплексов основных форс.! болезней органов трудна! клетки в условиях поликлиника!. Для решения этой задачи наш на основании жалоб, анамнеза, данных физякального исследование был;; сформулированы ведущие, на ная взгляд, клинические симпто-ыокомплексы, В соответствии с литературными данными (Кокосов А.Н. и соавт., 1984; Ялькович Ы.М., 1984). Эти симптомокомллексы были условно обозначены как болевой, гипертершческиЯ, общих и дыхательных расстройств, раздражения бронхов, кровопотери.

В свою очередь, результата рентгенологического исследования по характеру изменении на рентгенограммах таюке были условно сгруппированы в целый ряд синдромов в зависимости от основного (ведущего) симптома: норлалышй легочный рисунок; усиление легочного рисунка за счет сосудистого или янтерстицпального компонента; обеднение легочного рисунка; затенение сливного характера одного или" нескольких сегментоз доли; округлое затенение; очаговые тени; уменьиение объема легкого (ателектаз, днетелектаз); полостные образования, плевральный внпот; расширение корней за счет лимфатических узлоз, интерстишш,сосудов.

Полученные в результате прозеденного исследования данные были обработаны на ЭЗ'.! СМ-1420 в лаборатории медико-математаче-ских исследований ВКИ1Ш !.!3 СССР (рук. - канд.техн.наук А.А.Лавру сш) . Обработка приводилась в два этапа. На первом этапе была разработана формализованная история болезни, в Которой содержался набор параметров, подленада вводу в, ЭВМ (Клькович М.М., 1978) - 774 карты по 90 признакам, способ описания и кодирования

качественных признаков медицинской ¡ш$<5ришуга (симптомы, синдромы, диагнозы), а также формулы для расчета вычисляемых в ЭВМ признаков. Первый этап обработки результатов исследования завершился построением гистограмм распределения всех признаков в основных группах заболевании. Эти гистограммы служили основой справочных таблиц и использовачись на птором этапа обработки данных дяя перевода качественных признаков в количественные путем выбора соответствующих градации. На втором этапе обработай данных проводился направленный поиск статистических связей между признакам:;. При этом: п) для оценки линейных связей между дОумя количественными признаками рассчитывался коэКнииент'кор-реляции и знач;шость его отличия от нуля; б), статистическая связь двух качественных признаков оценивалась с помощью анализа .таблицы сопряженности.

В работе установлено, что отдельно взятые симптоглокомплек-еы малойнфорыативни в распознавании патологии легких. Практически то или'иные симптомы встречались с разной частотой при многих нозологических формах.

Анализ нашх материалов показал, что в 32$ случаев заболевания органов грудной клетки были сложными в диагностическом плане и требовали дальнейшего уточнения диагноза путем применения специальных дополнительных методов исследования (БГС, рант-гено-томогр&Гия и др.). В литературе Ш не нашли сведений, указывающих на частоту сложных случаев заболеваний органов дыхания в плане дифференциальной диагностики.

В своей работа мы попытались сгруппировать клинические и рентгенологические симптомокомплексн таким образом, чтобы можно было получить более достоверный диагноз уже на амбулаторно-поли-глкническом этапе исследования больного. Нами были пропналпзиро-

ванн различные варианты сочетаний клинико-рентгенологических сгмптсмокомплексоп, выделены наиболее информативные из них. Так, например, более информативным в диагностике рака легкого оказалось сочетание постепенного начала заболевания ссимптомокош-лсксом дыхательных или общих расстройств, либо болями в грудной »клетке, кровохарканием л рентгенологическим синдромом - затенением одного г.ли нескольких сегментов доли и нарастанием изменений ня рентгенограммах. В указанной ситуации достоверность диагноза рака легкого более близка к 10($. Результаты рентгено-то::огра"1ического исследования являлись одним из основных критериев доМеренглальной диагностики злокачественных новообразований. Так, сочетание лвбого из вышеуказанных клинических симпто-иокомплексов с рентгенологическим! - затенение, ателектаз, а так:е нарастаний этих изменений - почти в 100/5 случаев позволили поставить диагноз рака легкого. Сочетание гипертермии,1 воспалительных изменений в периферической крови, острого начала заболевания, наличия капля с отхожиением гнойной мокроты в. большом количестве, рентгенологического синдрома полостных образован;!;; - в 90$ случаев позволили поставить диагноз абсцесса легкого и В Ю^.-'бронхоэктезы. В условиях специализированной .поликлиники при анализе фактического материала не удалось, вдавить информативных сочетаний клннпко-рентгено.югпческнх сг.мпто-мокомплексов при к-Керанциальной диагностике туберкулеза легких, так как вери^пкацпя диагноза туберкулеза в сомнительных случаях проводилась в противотуберкулезных диспансерах спецааль-ншда методами исследования.

Сочетание клинических и рентгенологических с^.аттомохог.ялск-сов в сложных случаях патологии значительно повысило достоверность диагностики основных нозологических 5орг.: болезней органов

- 21 -

г рудной клетки, в частности, рока легкого, острой пневмонии, бронхоэктазов, абсцесса легкого в условиях поликлиники.

ВЫВОДЫ

1. В целях организационного созерпенствования да^еренциаль-ной диагностики заболеваний органов грудной клетки целесообразна интеграция консультативной помощи легочным больным на базе специализированных пульмонологических учреждений путем создания диф?еренциачьно-диагностическях комиссий с участием пульмонолога, рентгенолога, фтизиатра, онколога, бронхолога.

2. Одновременная работа специалистов различного профиля на современном методическом уровне позволяет установить характер заболевания в 57,5% случаев при первичном'обращении больных, сократив сроки обследования в лечебно-профилактической сети от 2-3 месяцев до 10-14 дней.

3. Консилиум специалистов позволяет улучшить диагностическую работу, уменьшив процент расхождения диагнозов с' 66,65? при направлении из других учреждений да 4,2;'' - на заключительном этапе диагностики, й целенаправленно госпитализировать больных в соответствующие специализированные учреждения пульмонологического, онкологического и фтизиатрического прсхуиля.

4. Предложенные клинлко-рвнггенологическне симптоиокомп-лексн при заболеваниях органов грудной клетки и различные их сочетания улучшают первичную диагностику в условиях поликлиники, способствуют выбору оптимальной тактики исследования тля верифи-кадаи диагноза.

Практические рекомендации:

I. Для своевременной диагностики заболеваний органов груд-ноГт клетки рекомендуется создание диффеээнщально-диагностиче-

- 22 - .

склх комиссий на базах специализированных лечебных учреждений фтазпо-пульмонологичоского, хирургического или онкологического профиля, а также диагностических центров, оснаценных современной диагностической аппаратурой.

• 2. Д-тя работы, консилиума споциалпстов целесообразно привлечение пульмонолога, рентгенолога, фтизиатра, онколога, брон-холога.

3. Дня своевременно'.! и правильной диагностики целесообразно ;'.спольэо;ягль в г.гаиической практике наиболее информативные сочетания кдшнко-рентгенологических скмптоиокомплексов при заболеваниях органов грудной клетки, • ,

4. Дифференциально-диагностические комиссии, созданные при районных противотуберкулезных и онкологических диспансерах или ЦРБ, должны бить попользованы как база для повшэнпя квалификации врачей в диагностике болезней органов дыхания.

Список основчих габот. опубликованных по теме диссертации:

1. ДнКеронш'алыю-дпагностическая пульмонологическая ко- . миссия - оптимальная Фо;:.:а интеграции специалистов// Тез.докл. городской научно-практической конференции по актуальным вот роса;.! совершенствования диагностики и лечен:ш. - Л.: ВМэдА.

С.115 (соавт.Кокосов А.Н., Картавова В.А., Годес Ю.Э. и др.).

2. Диагностика сложных случаев легочной патологии

в условиях поликлиники// Тез.докл. У съезда Фтизиатров Белоруссии. - Минск, 1983. - С. 161 (согвт.Кокосов А.Н., Картп-вова В.А., Годес Ю.Э. и др.).

3. Роль ДЕК диагностике слохикх случсев хросеминирэван-ннх процессов легких// Актуарные ррпросы диагностик:! лечения диссешчлрованних процессов в леших/ Под рзд.М.Н.Ел*лэ21ла. -Д., 1989.' - С.12 (соапг.Кокосоз А.Н., Картапоза З.А., Годес Ю.Э. и др.).

- 23 -

4. Динамика качества диагноза в работа пульмонологической комиссии// Сб. реэше I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Каев, 1990. - XXX разд. - С.618 (соавт. Картаво-ва В.А., Годес В.Э., Хомяков il.II. и др.).

5. Геронтологические аспекты дифререшшальноп гиагностикп сломшх случаев бронхолегочной патологии// Гериатрические аспекты клинической пульмонологии/ Под ред.А.Н.Кокосова, - Л., 1990.-С.87-93 (соавт.Кокосов А.Н., Картавова В.А., Годёс Ю.З. и др.).

6. Уровень диагностики рака легкого в лечебных учреждениях Ленинграда// Тез.докл. городской научно-практичоской конференции "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение". - Л., 1990. -С.25-26 (соавт. Кокосов А.Н., Картавова В.А., Комяков.И.П. и др.Х

7. Об организации диагностической работы в условиях специализированной пульмонологической комиссии// Сб. резюме П Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.- - Челябинск, 1991. - XXIX разд. - С.243 (Картавова В.А., Годес Ю.Э., Комя- . ков И.П. и др.). '

8. Некоторые аспекты совершенствования работы дифференциально-диагностической пульмонологической комиссии// Организа да пульмонологической помощи взрослому насачению и подросткам. -Л.: ВШиШ, 1991. (Кбкосов А.Н., Картавова В.А., Годео Ю.Э. и др.).