Диагностика тяжелых форм гемолитической болезни плода

Нагорнева, Станислава Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностика тяжелых форм гемолитической болезни плода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Нагорнева, Станислава Владимировна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика тяжелых форм гемолитической болезни плода

На правах \

НАГОРНЕВА Станислава Владимировна

№4610865

ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ ?01д

Санкт-Петербург - 2010

004610805

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии

им. Д. О. Отта Северо-Западного отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павлова Наталия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мозговая Елена Витальевна

доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ

Защита диссертации состоится «

// »_7' 2010 г. в / часов на

заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан ^» _

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным зарубежных авторов, частота встречаемости ГБПН варьирует от 10 до 50 на 10000 всех детей, родившихся живыми. При этом перинатальные потери составляют 0,45 на 10000 родов (К. Нисвандер, 2002). В США изоиммунизация, развившаяся в результате несовместимости крови матери и плода по антигенам эритроцитов, встречается в 6,7 случаях на 1000 женщин. Вследствие этой иммунизации более 30000 плодов ежегодно имеют риск развития анемии (К. Нисвандер, 2002). С другой стороны, наиболее частой причиной анемического синдрома, приводящего у плода к развитию отечной формы заболевания, сопровождающейся неблагоприятными перинатальными исходами, является несовместимость крови плода и матери по антиэритроцитарным антигенам.

В России перинатальная заболеваемость и смертность от ГБПН превышает таковую, зарегистрированную в развитых странах Европы и Америки. Она составляет 9,9% и 1,46% от всех родившихся (Э.К. Айламазян, 2003; Н.П. Шабалов, 2004; В.М. Сидельникова, 2004). Это обусловлено тем, что до настоящего времени иммунопрофилактика ГБПН либо не применяется вообще, либо носит не повсеместный характер из-за отсутствия направленной на это федеральной программы. Следовательно, количество женщин, имеющих изоиммунизацию при беременности, остается высоким и не имеет тенденции к снижению.

Известно, что частота резус-отрицательной принадлежности крови у европейского населения составляет 15-16% (Э.К. Айламазян, 2003; M. Contreras, 1998). При этом вероятность рождения у резус-отрицательной женщины резус-положительного ребенка от резус-положительного супруга - 75%. С читается, что в процессе первой беременности иммунизируется только 1% женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови. У 16% резус-отрицательных женщин антитела вырабатываются после первых родов резус-положительным плодом (Э.К. Айламазян, 2003; В.М. Сидельникова и соавт., 2004).

Диагностика ГБП долгое время была основана только на анамнестических данных и оценке суммарного титра антител (Л.С. Персианинов, 1981; З.Ф. Васильева, 1984; J.M. Bowman, 2003). В последние десятилетия после внедрения в широкую врачебную практику ультразвуковой диагностики появилась возможность верифицировать сначала отечную форму ГБП, а затем - другие формы заболевания (К.Н. Nikolaides, 1998). Однако, как показали дальнейшие исследования, подобная диагностика оказалась несовершенной, поскольку не позволяла во всех случаях выявить анемический синдром у плода, являющийся причиной развития у него отека. До настоящего времени объективным и достоверным методом диагностики анемического синдрома у плода оставался кордоцентез (S. Daffos et al., 1985; J.C. Hobbins et al., 1985; A. Ludomirsky et al., 1988), являющийся инвазивной диагностической процедурой, сопровождающейся риском развития акушерских осложнений. По данным разных авторов, этот риск составляет от 2 до 5%, и связан, в том числе, с увеличением сенсибилизации (G. Mari, 2000). Еще одной диагностической процедурой, долгое время считавшейся основной в алгоритме диагностики ГБП, являлся амниоцентез (D. Bevis, 1953; A. Liley, 1960). Однако в последние десятилетия были дополнены представления о патогенезе изоиммунизации, которые позволили связать развитие заболевания не только с гемолизом эритроцитов плода, но и с угнетением у него гемопоэза под влиянием антител матери (J.I. Vaughan et al., 1994; Н. Van Dongen, 2005).

Антенатальная гибель плода происходит при развитии у него отечной формы заболевания, вызванного тяжелой анемией. Единственным методом лечения анемического синдрома у плода являются внутриутробные внутрисосудистые трансфузии, профилактирующие развитие отека и гипоксии и позволяющие ему дожить до жизнеспособного возраста (V.J. Freda et al., 1964; С.Н. Rodeck et al., 1981; К.Н. Nikolaides et al., 1985).

С целью своевременного выявления у плода анемического синдрома G. Mari et al. (1995) разработали допплерометрический метод выявления гипердинамического типа кровообращения, развивающегося при тяжелой анемии. Однако в нашей

популяции женщин эффективность этого метода с целью диагностики наличия и степени тяжести анемии у плода не анализировалась. Поскольку выраженная анемия является показанием к проведению внутриутробных трансфузий, этот метод, при его высокой чувствительности и специфичности, может быть внедрен в лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности при изоиммунизации для своевременной коррекции анемического синдрома.

Цель настоящего исследования - выявить комплекс клинических, иммуногематологических и ультразвуковых параметров, значимых для определения сроков проведения внутриутробных трансфузий и/или родоразрешения при изоиммунизации по антигенам эритроцитов во время беременности.

Для решения поставленной цели были сформулированы и последовательно решены следующие задачи:

1. Определить значение анамнестических и клинических факторов для формирования группы сенсибилизированных беременных, имеющих высокий риск развития анемического синдрома при гемолитической болезни плода.

2. Выявить значение суммарного титра антиэритроцитарных антител, их типов и субклассов в крови беременных для развития анемического синдрома у плода и его тяжести.

3. Оценить значение ультразвуковых биометрических маркеров гемолитической болезни плода (увеличения толщины плаценты, много-/маловодия, гепагомегалин, отека) в динамике беременности у сенсибилизированных пациенток для выявления наличия, формы и тяжести этого заболевания.

4. Определить в популяции РФ прогностическое значение выявления гипердинамического кровообращения для выявления и последующей коррекции тяжелого анемического синдрома у плода.

5. Выявить комплекс клинических, иммуногематологических и ультразвуковых параметров, значимых для формирования группы, сенсибилизированных по антигенам эритроцитов беременных, имеющих риск развития тяжелых форм анемического синдрома у плода.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Сформирован комплекс клинических, иммуногематологических и ультразвуковых параметров, значимых для формирования группы сенсибилизированных по антигенам эритроцитов беременных, имеющих риск развития тяжелых форм анемического синдрома у плода.

Показано, что среди анамнестических и клинических факторов для развития тяжелой аллоиммунной анемии у плода имеют значение паритет, наличие отягощенного анамнеза матери гемолитической болезнью плода и/или новорожденного.

Определено, что среди иммуногематологических исследований умеренную прогностическую значимость имеет выявление в крови матери анти-D изолированно или в сочетании с анти-С и/или анти-Е антител. Показано, что суммарный титр антиэритроцитарных антител достигает максимума в крови беременных в III триместре и прямо коррелирует с частотой выявления тяжелых форм анемического синдрома у плода, однако не отражает тяжесть клинических проявлений у новорожденного. Впервые в отечественной популяции определено значение выявления субклассов IgG для оценки агрессивности иммунологического процесса при изоиммунизации во время беременности. Показано, что тяжелая степень анемии наблюдается у 80% плодов беременных, имеющих в крови IgG) в высокой (1:100) концентрации. При этом IgGi в высокой концентрации имеет еще более высокую иммунологическую агрессивность по сравнению с IgGi. При выявлении в крови беременных IgG2 и IgG4 анемия у плодов и новорожденных не наблюдается.

Показано, что внутриутробные трансфузии способствуют полной ликвидации ультразвуковых признаков, характерных для отечного синдрома: наблюдается полная регрессия отека внутренних органов и подкожной жировой клетчатки у плода, достигаются физиологические значения толщины плаценты и количества околоплодных вод.

Установлено, что гипердинамический тип мозгового кровообращения у плодов сенсибилизированных женщин развивается при наличии у них тяжелого

анемического синдрома. Определена чувствительность и специфичность допплерометрического метода выявления гипердинамического типа кровообращения для прогноза тяжелой анемии у плода при изоиммунизации перед первым и последующими трансфузиями.

Практическая значимость работы

Выявлено, что у пациенток группы риска по развитию ГБПН помимо суммарного титра антител целесообразно проводить их идентификацию с оценкой субклассов и концентраций для решения вопроса о риске развития анемического синдрома у плода, а, следовательно, интенсивности динамического наблюдения во время беременности.

Показано, что оптическая плотность околоплодных вод, определенная с помощью ДОВ45(|, объективно не отражает наличие и степень тяжести у плода аллоиммунной анемии с частотой ложноотрицательного результата 10%, сомнительного результата - 70%.

Впервые в нашей популяции женщин произведена апробация метода неинвазивной диагностики тяжелой аллоиммунной анемии у плода на основании измерения максимальной систолической (МСС) кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плодов. Показано, что этот метод является адекватным для выявления среднетяжелой и тяжелой анемии у плодов и определения сроков проведения внутриутробных трансфузий. Произведен расчет чувствительности и специфичности метода перед проведением первой и последующих трансфузий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Прогностически значимыми для формирования группы риска по развитию аллоиммунной анемии у плодов являются такие клинико-анамнестические факторы, как паритет и отягощенный гемолитической болезнью плода и/или новорожденного анамнез.

2 .Прогностически значимыми для формирования группы риска по развитию аллоиммунной анемии у плодов являются следующие иммуногематологические

факторы: высокий суммарный титр антиэритроцитарных антител, наличие анти-D изолированно или в сочетании с анти-С и/или анти-Е в виде IgGi в высокой концентрации, выявляемых изолированно или в сочетании.

3. Гипердинамический тип мозгового кровообращения, характеризующийся увеличением более 1,5 МоМ максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плодов сенсибилизированных по эритроцитарным антигенам беременных, свидетельствует о наличии у них тяжелого анемического синдрома и является адекватным до 35-й недели для определения сроков внутриутробных трансфузий у плодов, имеющих тяжелую форму аллоиммунной анемии.

4.Внутриутробные трансфузии, проведенные плодам с выраженным анемическим синдромом, способствуют полной ликвидации ультразвуковых признаков отека и гипердинамического типа кровообращения у плода при сохранении гепатоспленомегалии.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. профессор Н.Г. Павлова). Иммуногсматологические исследования выполнялись в отделении переливания крови НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - к.м.н. И.В. Красильщикова). Спектрофотометрические исследования амниотической жидкости выполнялись в лаборатории перинатальной биохимии (руководитель - д.б.н. профессор A.B. Арутюнян). Внутриутробные трансфузии плоду выполнялись к.м.н. Е.В. Шелаевой и д.м.н. профессором Н.Г. Павловой. Остальные исследования и анализ их результатов проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК РФ.

Санкт-Петербург, 2007; на научном форуме "Мать и дитя", г. Казань, 2007; на форуме "Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья", г. Москва, 2009; на 4-ом Международном научном конгрессе "Оперативная гинекология - новые технологии", г. Санкт-Петербург, 2009; на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, г. Москва, 2009; на X Юбилейном Всероссийском научном форуме "Мать и дитя", г. Москва, 2009; на научно-практической конференции совместно с ООО Тагма и компанией Медиссон "Передовые технологии ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии", г. Санкт-Петербург, 2010; на семинаре "Избранные вопросы акушерства и перинатологии", г. Санкт-Петербург, 2010; на научно-практической конференции для врачей женских консультаций и врачей Санкт-Петербурга "Иммуногематологические обследования и ведение беременности при изоиммунизации", г. Санкт-Петербург 2010; на Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2010", г. Москва, 2010.

Основные положения диссертации внедрены в лечебно-диагностичсскую практику научно-поликлинического отделения, отделения переливания крови, акушерских отделений патологии беременности I, II, III НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 30 отечественных и 121 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 161 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано в динамике 160 беременных с 16 недель до момента родов. Из них 101 пациентка составила группу сравнения; 59 - основную группу. Всех

женщин основной группы наблюдали в динамике течения беременности на специализированном приеме в НПО НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, организованном для пациенток, беременность которых возникла в резус-конфликтном браке.

Критериями включения беременных в основную группу исследования являлись: резус-отрицательная принадлежность крови при наличии резус-положительной принадлежности крови у супруга; наличие в крови резус-огрицательных беременных ангиэритроцитарных антител, выявленных на любом этапе беременности; одноплодная беременность. Критерием исключения из основной группы исследования явились сенсибилизированные резус-отрицательные женщины, у которых родились дети с резус-отрицательной принадлежностью крови. Группу сравнения составили женщины с резус-положительной принадлежностью крови и физиологической беременностью.

Для обследования плодов и пациенток применяли клинические, иммунологические, ультразвуковые методы исследования. Кроме того, у беременных основной группы использовали инвазивные методы пренатальной диагностики и лечения плодов, выполняемые под ультразвуковым контролем: амниоцентез, кордоцентез и внутрисосудистые внутриутробные трансфузии.

Иммуногематологическое обследование пациенток основной группы и группы сравнения включало определение группы и резус-принадлежности крови. Кроме того, у пациенток основной группы выявляли антиэритроцитарные антитела. При их обнаружении проводили титрование, их идентификацию и определение субклассов. Группу и резус-принадлежность определяли в пробах крови плодов, полученных при кордоцентезах, и в крови новорожденных. При проведении внутриутробных внутрисосудистых трансфузий ex tempore определяли гематокрит крови плодов.

Наряду с иммуногематологическими исследованиями проводили ультразвуковые исследования, при которых анализировали ультразвуковые маркеры гемолитической болезни плода (увеличение толщины плаценты и изменение ее эхоструктуры, много- и маловодие, увеличение вертикального размера печени

плода, а также наличие у него отечного синдрома). Кроме этого, измеряли МСС кровотока в СМА и аорте плода. Полученные в абсолютных величинах результаты пересчитывали в МоМ соответственно сроку беременности. У всех женщин основной группы оценивали состояние новорожденных на 1-й и 5-й минуте по шкале Апгар, определяли гемоглобин и гематокрит пуповинной крови.

Ультразвуковые исследования выполнялись на ультразвуковом диагностическом приборе "Voluson-730 expert" (GE, США), оснащенном допплеровским блоком, позволяющим осуществлять триплексное сканирование: изображение в В-режиме, цветное доппплеровское картирование кровотока с одновременной регистрацией допплерограмм.

Инвазивные манипуляции (амниоцентез, кордоцентез) выполняли тем плодам, у которых были диагностированы ультразвуковые признаки гипердинамического типа кровообращения: увеличение МСС кровотока в СМА выше 1,5 МоМ относительно средней для данного срока беременности (метод G. Mari et al., 2000). При выявлении у плода анемии средней или тяжелой степени, проводили внутриутробные внутрисосудистые трансфузии. Абсолютные значения гемоглобина в крови плодов и новорожденных выражали в МоМ. Анемию у плодов считали легкой, если гемоглобин (НЬ) крови составлял 0,84-0,70 МоМ; среднюю степень диагностировали при гемоглобине менее 0,70, но более 0,55 МоМ; тяжелой - при гемоглобине менее 0,55 МоМ. Последнее переливание донорских эритроцитов плодам проводилось за 3-15 дней до родоразрешения. Расчет объема предполагаемой трансфузии производили эмпирически с учетом срока беременности на основании данных об исходных абсолютных значениях гематокрита крови плода и донора. С целью контроля адекватности трансфузии непосредственно после ее окончания повторно определяли гематокрит, а через 1-2 часа после окончания операции выполняли повторное измерение МСС кровотока в СМА плода.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин Х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спирмена и %2-критерия Пирсона. Для оценки комплексного характера факторов, влияющих на развитие анемии, использовали множественный регрессионный и линейный дискриминантный анализ.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Клиническая характеристика обследованных женщин

Все пациентки основной группы при первом обращении с 16-й по 38-ю неделю беременности имели антиэритроцитарные антитела в титре от 1:8 до 1:32768 и были обследованы в динамике. Иммуногематологическое обследование проводили 1 раз в месяц до 20-й недели беременности, 1 раз в 3 недели с 20-й по 28-ю неделю, 1 раз в 2 недели с 28-й недели до момента родоразрешения. При необходимости исследование повторяли перед проведением диагностических и лечебных инвазивных процедур и родоразрешением.

Все пациентки основной группы ретроспективно были разделены на три основные подгруппы в зависимости от того, проводились ли их плодам и новорожденным внутриутробные и/или постнатапьные (заменные) переливания донорской крови.

1-ю основную подгруппу составили 17 беременных, плоды которых получали внутриутробные трансфузии отмытых эритроцитов донора в связи с выявленной анемией средней или тяжелой степени с 19-й по 34-ю неделю беременности. Количество переливаний каждому плоду составило от 1 до 5.

14 из 17 новорожденным 1-й основной подгруппы беременных были проведены как внутриутробные, так и постнатальные заменные переливания крови (от одного до трех).

Во 2-ю основную подгруппу были включены 14 сенсибилизированных пациенток, у плодов которых во время беременности отсутствовали допплерометрические признаки анемического синдрома, а, следовательно, антенатальные инвазивные процедуры не проводились. Всем новорожденным этой подгруппы проводили от одного до трех заменных переливаний.

3-ю основную подгруппу составили 28 беременных, новорожденные и плоды которых не нуждались ни в антенатальном, ни в постнатальном инвазивном лечении, поскольку у них заболевание отсутствовало или была его легкая форма.

Результаты анализа паритета и данных анамнеза показали, что у пациенток 3 основных подгрупп имелись достоверные различия по наличию в анамнезе гемолитической болезни плода и/или новорожденного (X =56,88; р<0,05). Такой анамнез был выявлен у 58,8% женщин 1-й основной подгруппы, в том числе в 90% случаев наблюдалась антенатальная или постнатальная гибель плодов вследствие отечной формы гемолитической болезни, и у 25% женщин 3-й подгруппы. У беременных 2-й основной подгруппы анамнез был не отягощен гемолитической болезнью плода и новорожденного. Кроме того, беременные, имевшие отягощенный по ГБПН анамнез, раньше нуждались во внутриутробных трансфузиях по сравнению с пациентками, не имевшими такого анамнеза.

Обнаружены достоверные различия в распределении беременных трех подгрупп основной группы и группы сравнения по паритету (х2=56,88; р<0,001). Более 90% пациенток 1-й и 3-й подгрупп и более 75% пациенток 2-й подгруппы были повторнобеременными.

Данные соматического анамнеза у беременных основных подгрупп не различались.

Таким образом, тяжелый анемический синдром у плода, как правило, развивался у повторнобеременных, имевших отягощенный гемолитической болезнью плода и/или новорожденного анамнез. Однако данные анамнеза не позволяли прогнозировать степень тяжести заболевания у плода и новорожденного.

Иммуногематологическое обследование беременных основной группы

Как показали наши исследования, суммарный титр антиэритроцитарных антител у беременных основной группы зависел от паритета и наличия у них акушерско-гинекологического анамнеза, отягощенного ГБПН. Он достоверно различался у беременных трех основных подгрупп как при первом обращении к врачу, так и перед родами, нарастая в динамике беременности (табл. 1).

У беременных 1-й и 2-й подгруппы, плоды и новорожденные которых имели более тяжелое течение заболевания, суммарный титр антиэритроцитарных антител был достоверно выше и нарастал быстрее, чем у женщин 3-й подгруппы (х2=338,6; р<0,001). При этом он достигал максимальных значений у беременных всех основных подгрупп в третьем триместре беременности. Чем выше был суммарный титр антиэритроцитарных антител в крови матери, тем чаще развивался анемический синдром у плода (г=0,64; р<0,001; ге=0,39; р<0,001), однако его степень тяжести от высоты титра не зависела. Следовательно, несмотря на то, что величина и динамика суммарного титра антиэритроцитарных антител характеризует наличие и развитие заболевания, однако не свидетельствует о его тяжести, в том числе степени тяжести анемического синдрома. Таким образом, этот показатель нельзя использовать как самостоятельный для выбора времени осуществления внутриутробных трансфузий.

Как известно по данным литературы, наиболее выраженными иммуногенными свойствами обладает Б-антиген системы Резус. Он является причиной клинически значимых форм гемолитической болезни плода в 95% случаев (Н.В. Минеева, 2004). Однако более чем в половине этих случаев О-антиген сочетается с иными

антигенами этой же (С, Е и др.) и других эритроцитарных систем. При выявлении у беременных антигенов другой эритроцитарной системы, такой как Келл, наблюдается не гемолитическая, а апластическая анемия.

Таблица 1

Распределение беременных основной группы в зависимости от величины титра антиэритроцитарных антител при первом обращении

Основная группа исследования

Титр 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

антител (п= =17) (п= =14) (п=28)

абс. отн., % абс. отн., % абс. отн., %

1 2 - - - - - -

1 4 - - - - - -

1 8 - - - - 1 3,6

1 16 - - - - - -

1 32 - - - - 4 14,3

1 64 - - - 3 10,7

1 128 - 1 8,3 5 17,9

1 256 1 5,9 3 25,0 6 21,4

1 512 4 23,5 1 8,3 5 17,9

1 1024 2 11,8 - - 2 7,1

1 2048 5 29,4 2 16,7 - -

1 4096 4 23,5 2 16,7 - -

1 8192 - - 2 16,7 2 7,1

1 16384 - - 1 8,3 - -

1 32708 1 5,9 - - - -

Мы изучили иммуногенность разных сочетаний антиэритроцитарных антигенов, то есть их способность вызывать ту или иную форму ГБПН. Частота встречаемости различных типов антиэритроцитарных антител представлена в таблице 2.

Таблица 2

Идентификация антиэритроцитарных антител у беременных основной группы

Показатель Основная группа исследования (п=43) х2 Р

1-я подгруппа (п=16) 2-я подгруппа (п=9) 3-я подгруппа (п=18)

Анти-Э (п=43) 16 (100%) 9 (100%) 18 (100%) - -

Анти-С (п=15) 7 (43,8%) 2 (22,2%) 6 (33,3%) 1,21 >0,10

Анти-Е (п=4) 1 (6,3%) 1 (11,1%) 2 (11,1%) 0,28

Анти-К (п=1) 1 (6,3%) 0 (0%) 0 (0%) 1,73

В нашем исследовании у 47% пациенток в крови был выявлен только Б антиген, у остальных - сочетание антигенов системы Резус и одна пациентка имела сочетанную Резус и Келл-сенсибилизацию. По нашим данным, выявление в крови беременных анти-Т) изолированно или в сочетании с анти-С и анти-Е антителами имело умеренную прогностическую значимость в отношении развития у плодов и новорожденных тяжелой анемии.

Таким образом, идентификация циркулирующих в крови беременных антиэритроцитарных антител дает возможность предполагать патогенез иммунного процесса, однако не позволяет судить о развитии анемического синдрома у плодов и сроках проведения внутриутробных трансфузий.

Кроме идентификации мы проводили определение субклассов антиэритроцитарных антител. Более 80% сенсибилизированных беременных имели в крови ^О] в высокой концентрации (1:100). Выявлена прямая корреляция ^в] в высокой концентрации с выявлением тяжелой анемии у плодов и новорожденных. При этом агрессивность ^Оз в высокой концентрации (1:100) оказалась выше, чем у

IgGi в той же концентрации. Полученные нами данные согласуются с мнением других исследователей (В.М. Kumpel et al., 1989; L.K. Nielsen et al., 2006), выявивших различную функциональную активность у этих двух подклассов. IgGj в высокой концентрации встречались в крови беременных как 1-й, так и 2-й подгрупп. При выявлении в крови беременных IgG2 и IgG4 анемия у плодов и новорожденных не наблюдалась. Эти субклассы антител встречались только у беременных 3-й основной подгруппы.

У женщин 1-й и 2-й основных подгрупп более чем в 70% случаев встречалось сочетание IgGi и IgG3 в различных концентрациях, а у остальных беременных этих подгрупп - их изолированное выявление в высокой концентрации. В крови беременных 3-й основной подгруппы сочетание IgGi и IgG3 было выявлено лишь в трети случаев (39%). При этом большая часть женщин этой подгруппы имела выявленные изолированно IgGi в низкой концентрации.

Таким образом, субклассы антиэритроцитарных антител и их концентрация отражают агрессивность иммунного процесса, но не его форму и тяжесть на каждом этапе обследования.

Результаты исследования амниотической жидкости у

сенсибилизированных беременных

Долгое время для диагностики тяжести ГБП и определения сроков внутриутробных трансфузий оценивали оптическую плотность околоплодных вод при длине волны 450 нм по методу A. Liley. При этом, если результат попадал в среднюю (вторую) зону распределения шкалы A. Liley, для подтверждения тяжести анемии у плода требовалась уточняющая инвазивная диагностика - кордоцентез. С целью повышения прогностической значимости метода A. Liley позже другие авторы предлагали варианты модификации шкалы A. Liley путем дополнительного разделения средней зоны (Г.М. Савельева, А.Г. Конопляников, 2005). Однако этот метод продолжал оставаться косвенным, не учитывающим патогенез заболевания.

Проведенный нами ретроспективный анализ показал, что определение оптической плотности околоплодных вод по методу A. Liley позволило достоверно

выявить менее четверти плодов с тяжелой формой ГБ, требующей антенатальной коррекции анемии. При этом более чем в 10% случаях вообще был получен ложноотрицательный результат диагностики. Кроме того, оказалось, что в большинстве случаев (70%) у плодов, имевших тяжелую анемию, результаты определения ЛСЮ45() оказались во 2-й зоне распределения по шкале А. ЬПеу, что требует уточняющей инвазивной диагностики. А при апластической анемии метод А. ЬПеу вообще не имеет диагностической ценности, так как желтушное окрашивание околоплодных вод, обусловленное билирубином, отсутствует.

Таким образом, определение оптической плотности околоплодных вод по методу А. ЬПеу имеет относительную прогностическую значимость только при гемолитическом характере анемии.

Исследование ультразвуковых биометрических маркеров гемолитической

болезни плода

Из литературы известно, что все предложенные ранее ультразвуковые биометрические маркеры ГБПН (отечный синдром, увеличение толщины плаценты и изменение количества околоплодных вод, гепатоспленомегалия) не являются для нее патогномоничными (К.Н. ЫюоЫскв е1 а1., 1988).

По результатам нашего исследования выявлено, что у беременных 1-й основной подгруппы (плоды которых получали внутриутробные трансфузии) до начала лечения достоверно чаще наблюдались патологические значения всех ультразвуковых биометрических маркеров, характерных для ГБП. Так, у половины беременных 1-й основной подгруппы было выявлено увеличение толщины плаценты и многоводие (х2=82,26; р<0,001). После выполнения последней трансфузии частота встречаемости патологических значений этих показателей уменьшилась более чем в 3 раза. При этом гепатомегалия у плодов выявлялась достоверно чаще, чем нормальные значения вертикального размера печени (х2=22,06; р<0,001), и частота встречаемости этого симптома не менялась после окончания лечения.

Таким образом, ультразвуковые признаки, характеризующие у плода отечный синдром, на фоне лечения в большинстве случаев принимали физиологические значения, в то время как таковые, характеризующие активацию экстрамедуллярного гемопоэза (гепатомегалия), у большинства женщин не менялись.

У беременных 2-й основной подгруппы в начале наблюдения (20-22 недели) около 10% имели патологические значения толщины плаценты и амниотического индекса. К моменту родоразрешения количество таких женщин с увеличенной толщиной плаценты не менялось, однако в 2,5 раза увеличилось число женщин с многоводием. В начале наблюдения около трети пациенток этой подгруппы имели патологические значения размеров печени. Их количество к сроку родоразрешения увеличивалось вдвое.

Все пациентки 3-й подгруппы в начале обследования имели физиологические показатели толщины плаценты и амниотического индекса. К моменту родоразрешения число беременных с нормальной толщиной плаценты не изменилось (как и у беременных 2-й подгруппы), а с многоводием увеличилось на треть. Патологические размеры печени у плодов женщин 3-й основной подгруппы в начале беременности регистрировались в 10% случаев, а к концу беременности число таких плодов увеличивалось вчетверо.

Таким образом, все рассмотренные нами ультразвуковые биометрические маркеры ГБП позволяли заподозрить заболевание плода у сенсибилизированной матери, но не свидетельствовали о его тяжести, в том числе степени тяжести анемического синдрома.

Допплерометрические маркеры гемолитической болезни плода

Анализ результатов допплерометрических исследований максимальной систолической скорости кровотока в нисходящей аорте плодов сенсибилизированных женщин не выявил их связи с наличием и тяжестью анемии у плодов. В дальнейшем мы проводили свои исследования по выявлению гипердинамики мозгового кровообращения в СМА.

По результатам нашего исследования, у беременных 1-й основной подгруппы повышение МСС кровотока в СМА свыше 1,5 МоМ почти во всех случаях (98%) достоверно выявило у плодов анемию средней и/или тяжелой степени (НЬ<0,64 МоМ), что явилось показанием для проведения внутриутробных трансфузий. При этом было обнаружено, что гемоглобин в крови плодов при повторных трансфузиях был выше такового перед первым переливанием (0,62±0,03 МоМ и 0,46±0,02 МоМ соответственно). Этот факт свидетельствует о своевременном восполнении анемии у плодов при повторных трансфузиях. У беременных 2-й и 3-й основных подгрупп гипердинамический тип мозгового кровообращения у плодов, по данным допплерометрии, отсутствовал, а гемоглобин в их крови, определенный при кордоцентезах, выполненных по другим показаниям, соответствовал физиологическим показателям.

Значения МСС кровотока в СМА плодов (МоМ) сенсибилизированных женщин прямо зависели от паритета (г=0,83; р<0,001); наличия у беременных отягощенного по ГБПН анамнеза (г=0,48; р<0,05); суммарного титра антиэритроцитарных антител (г=0,35; р<0,001). Эти корреляции были наиболее выражены в 1-й основной подгруппе. МСС кровотока в СМА у плодов была тем выше, чем выше была степень проявления ультразвуковых маркеров ГБП: патологических значений толщины плаценты (г=0,26; р<0,05), количества околоплодных вод (г=0,54; р<0,05), вертикального размера печени плода (г=0,78; р<0,05), а также клинических симптомов ГБН. Максимальная систолическая скорость, превышающая 1,5 МоМ до первой трансфузии, достоверно коррелировала с тяжестью анемии у плодов (г=0,85; р<0,001) и новорожденных (г=0,53; р<0,001) женщин 1-й основной подгруппы. Чем выше была МСС, тем раньше плодам потребовалось внутриутробное лечение (г= -0,63; р<0,05).

Исследование показало, что в нашей популяции метод определения МСС кровотока в СМА плодов для диагностики у плодов анемического синдрома, при четком соблюдении методических требований, имел 100% чувствительность и 94% специфичность, что согласовывалось с данными большинства других авторов,

применили метод G. Mari на другой популяции женщин (К.Н. Nicolaides, 2001; Т. Stefos, 2002; R. Zimmermann, 2002; L. Pereira, 2003).

Высокая чувствительность и специфичность метода G. Mari для диагностики тяжелой анемии у плода позволили нам отказаться в процессе исследования от предварительно организованной операции диагностического кордоцентеза, подтверждающего анемический синдром у плода. В последующем диагностический кордоцентез выполняли как этап внутриутробной трансфузии.

Гипердинамический тип кровообращения у плода мы наблюдали, как и другие авторы, до 35-й недели беременности, поскольку позднее у плода созревают механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения.

Таким образом, метод G. Mari в нашей популяции женщин позволяет выявлять с высокой чувствительностью и специфичностью среднетяжелую и тяжелую анемию у плода. Следовательно, он может служить неинвазивным индикатором для определения сроков внутриутробных трансфузий, направленных на преодоление анемического синдрома у плода при тяжелой изоиммунизации. Подобный диагностический подход может применяться для определения показаний при первых и повторных операциях.

Нами разработан алгоритм ведения беременности при изоиммунизации, основанный на комплексе клинических, иммуногематологических и ультразвуковых параметров, значимых для формирования группы сенсибилизированных к антигенам эритроцитов беременных, имеющих риск развития тяжелых форм анемического синдрома у плода. Сенсибилизированные беременные, у которых выявлены IgGi и/или IgG3, особенно в высокой концентрации, наблюдали в динамике каждые 1-2 недели с определением биометрических и допплерометрических ультразвуковых маркеров ГБП. В случае выявления неагрессивных субклассов антител (IgG2, IgG4) подобные исследования выполняются каждые 4 недели.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен комплекс клинических, иммуногематологических и ультразвуковых параметров, значимых для формирования группы сенсибилизированных к антигенам эритроцитов беременных, имеющих риск развития тяжелых форм анемического синдрома у плода. Ими являются паритет, наличие в крови матери, как правило, в высокой концентрации и 1§(}3, а также выявленные при исследовании плаценты и плода ультразвуковые маркеры отечного синдрома и гипердинамического типа мозгового кровообращения.

2. При изоиммунизации по антигенам эритроцитов тяжелый анемический синдрома у плода чаще развивается у повторнобеременных, имеющих анамнез, отягощенный гемолитической болезнью плода и/или новорожденного.

3. Суммарный титр антиэритроцитарных антител достигает максимума в крови беременных в III триместре и прямо коррелирует с частотой выявления тяжелых форм анемического синдрома у плода, однако не отражает тяжесть клинических проявлений заболевания у новорожденного.

4. Выявление в крови беременых анти-Б антител изолированно или в сочетании с анти-С и/или анти-Е антителами имеет умеренную прогностическую значимость для развития анемии у плодов и новорожденных и не определяет ее тяжесть. Большую прогностическую значимость имеет выявление субклассов этих антител. Тяжелая степень анемии наблюдается у 80% плодов беременных, имеющих в крови ^й] в высокой концентрации. Еще более высокую иммунологическую агрессивность имеют ^Оз в высокой концентрации. При выявлении в крови беременных и 1§04 анемия у плодов и новорожденных не наблюдается.

5. Оптическая плотность околоплодных вод, определенная с помощью ДОВ45(|, объективно не отражает наличие и степень тяжести аллоиммунной анемии у плода с частотой ложноотрицательного результата 10%, сомнительного результата - 70%.

6. Гипердинамический тип мозгового кровообращения, характеризующийся увеличением более 1,5 МоМ максимальной систолической скорости кровотока в

средней мозговой артерии плода сенсибилизированной беременной, до 35-й недели свидетельствует о наличии у него тяжелого анемического синдрома с чувствительностью 100% и специфичностью 94,1%.

7. Допплерометрический метод определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода является адекватным для определения сроков внутриутробных трансфузий у плодов, имеющих тяжелую форму аллоиммунной анемии.

8. Тяжелые формы аллоиммунной анемии, требующие проведения внутриутробных трансфузий донорской крови, характеризуются высокой частотой встречаемости ультразвуковых биометрических маркеров, характерных для отечного синдрома, и активацией у плодов экстрамедуллярного гемопоэза. В большинстве случаев трансфузии способствуют полной ликвидации ультразвуковых признаков отека при сохранении гепатомегалии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения хороших перинатальных исходов, сенсибилизированные женщины должны наблюдаться в динамике беременности в перинатальных центрах, оснащенных иммуногематологическими и ультразвуковыми службами, обеспечивающими лечебно-диагностический алгоритм ведения таких пациенток.

2. К стандартному иммуногематологическому обследованию сенсибилизированных женщин в сроки 18-24 недели целесообразно добавить идентификацию антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации.

3. С целью своевременного выявления анемического синдрома у плодов и его последующей коррекции, помимо оценки стандартных ультразвуковых биометрических параметров, следует измерять МСС кровотока в СМА плодов до 35-й недели беременности.

4. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода определения анемического синдрома у плода с помощью измерения МСС кровотока в СМА,

считать нецелесообразным проведение диагностических амнио- и кордоцентезов до 35-й недели беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение исследования субклассов антиэритроцитарных антител в крови беременных для прогноза аллоиммунной анемии у плода и новорожденного / С.В Нагорнева, И.В. Красильщикова, Е.В. Шелаева, Н.Г. Павлова // Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья: сб. тезисов Всероссийской научно-практической конф. / ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская. - М„ 2009. - С. 184-185.

2. Нагорнева, C.B. Максимальная систолическая скорость в средней мозговой артерии плода - маркер тяжёлых форм аллоиммунной анемии / C.B. Нагорнева // Тезисы Невского радиологического форума. - СПб., 2007. - С. 358-359.

3. Павлова, Н.Г. Допплерометрия мозгового кровотока плода для диагностики тяжелых форм гемолитической болезни / Н.Г. Павлова, Е.В. Шелаева, C.B. Нагорнева // Пренатальная диагностика. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 175-179.

Подписано в печать 15.09.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 1724.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Оглавление диссертации Нагорнева, Станислава Владимировна :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ.;.:. ;.6;

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ;

1.1 Современные представления о патогенезе гемолитической болезни плода.:.

1.2 Методы оценки тяжести гемолитической болезни плода.

1.3 Определение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы иммуногематологического исследования.

2.1.1 Определение группы крови.

2.1.2 Определение резус-принадлежности крови.

2.1.3 Определение антиэритроцитарных антител в крови беременных: скрининг антител и их идентификация.

2.1.4 Титрование антиэритроцитарных антител.

2.1.5 Определение субклассов антиэритроцитарных антител.

2.1.6 Определение гематокрита крови плода и донора, расчет объема внутриматочных трансфузий перед началом внутрисосудистого переливания эритроцитов донора плоду.

2.1.7 Степень тяжести анемии у плодов и новорожденных.

2.2 Методы ультразвукового исследования.:.

2.2.1 Методы ультразвуковой фетометрии, плацентометрии,; оценки количества околоплодных вод и биометрии паренхиматозных, органов плода:.:.50■

2.2.1. Г Ультразвуковая фетометрия. . .:.

2.2.1.2 Ультразвуковая диагностика параметров, характерных для развития гемолитической болезни плода;.

2.2.2 Допплерометрические исследования в магистральных артериях функциональной системы «мать-плацента-плод>>.54 2.2.2.1 Допплерометрические исследования плодовоплацентарного кровотока.

2.2.2.2 Определение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

2.3 Инвазивные внутриматочные вмешательства, проводимые под контролем ультразвукового сканирования.

2.3.1 Трансабдоминальный амнио- и кордоцентез.

2.3.2 Внутрисосудистая трансфузия отмытых эритроцитов донора плоду.

2.4 Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Клиническая характеристика обследованных беременных.

3.2 Иммуногематологическое обследование беременных основной группы.

3.2.1 Суммарный титр антиэритроцитарных антител у беременных основной группы.

3.2.2 Результаты идентификации антиэритроцитарных антител у беременных основной группы.

3.2.3 Концентрация антиэритроцитарных антител, выявленных у беременных основной группы исследования.

3.2.4 Риск гемолиза эритроцитов плода, определенный на основании исследования субклассов антиэритроцитарных антител.

3.3 Исследование ультразвуковых маркеров гемолитической болезни плода.

3.3.1 Биометрические маркеры гемолитической болезни плода.

3.3.1.1 Встречаемость физиологических и патологических значений биометрических маркеров гемолитической болезни плода беременных 1-й основной подгруппы перед родами.

3.3.1.2 Встречаемость физиологических и патологических значений биометрических маркеров гемолитической болезни плода у беременных 2-й и 3-й основных подгрупп.

3.3.1.3 Значения биометрических маркеров гемолитической болезни плода у беременных основных подгрупп перед родами.

3.3.2 Допплерометрические маркеры гемолитической болезни плода.

3.3.2.1 Допплерометрическое исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плодов у беременных 1-й основной подгруппы.

3.3.2.2 Допплерометрическое исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плодов у беременных 2-й и 3-й основных подгрупп.

3.3.2.3 Корреляционный анализ значений максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плодов и анамнестических, иммуногематологических, ультразвуковых и клинических факторов.

3.3.2.4 Расчет чувствительности и специфичности метода оценки тяжести анемии у плодов сенсибилизированных женщин по допплерометрическому измерению МСС кровотока в СМА.

3.4 Результаты исследования амниотической жидкости у сенсибилизированных беременных.

3.5 Состояние детей, родившихся у сенсибилизированных женщин основной группы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Нагорнева, Станислава Владимировна, автореферат

Актуальность темы

По данным зарубежных авторов, частота встречаемости ГБПН варьирует от 10 до 50 на 10000 всех детей, родившихся живыми. При этом перинатальные потери составляют 0,45 на 10000 родов [4]. В США изоиммунизация, развившаяся в результате несовместимости крови матери и плода по антигенам эритроцитов, встречается в 6,7 случаях на 1000 женщин. Вследствие этой иммунизации, более 30000 плодов ежегодно имеют риск развития анемии [3]. С другой стороны, наиболее частой причиной анемического синдрома у плода, приводящего к развитию отечной формы заболевания, сопровождающейся неблагоприятными перинатальными исходами, является несовместимость крови плода и матери по антиэритроцитарным антигенам.

В России перинатальная заболеваемость и смертность от ГБПН превышает таковую, зарегистрированную в развитых странах Европы и Америки. Она составляет 9,9% и 1,46% от всех родившихся [1, 3, 21, 27]. Это обусловлено тем, что до настоящего времени иммунопрофилактика ГБПН либо не применяется вообще, либо носит не повсеместный характер из-за отсутствия направленной на это федеральной программы [39]. Следовательно, количество женщин, имеющих изоиммунизацию при беременности, остается высоким и не имеет тенденции к снижению.

Известно, что частота резус-отрицательной принадлежности крови у европейского населения составляет 15-16% [1, 47]. При этом вероятность рождения у резус-отрицательной женщины резус-положительного ребенка от резус-положительного супруга составляет 75%. Считается, что в процессе первой беременности иммунизируется только 1% женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови. У 16% резус-отрицательных женщин антитела вырабатываются после первых родов резус-положительным плодом [17].

Диагностика ГБП долгое время была основана только на анамнестических данных и оценке суммарного титра антител [6, 24]. В последние десятилетия после внедрения в широкую врачебную практику ультразвуковой диагностики, появилась возможность верифицировать сначала отечную форму ГБП, а затем - другие формы заболевания [61]. Однако, как показали дальнейшие исследования, подобная диагностика оказалась не совершенной, поскольку не позволяла во всех случаях выявить анемический синдром у плода, являющийся причиной развития у него отека.

До настоящего времени объективным и достоверным методом диагностики анемического синдрома у плода оставался кордоцентез [62, 114], представляющий собой инвазивную диагностическую процедуру, сопровождающуюся риском развития акушерских осложнений. По данным разных авторов, этот риск составляет от 2 до 5% и связан в том числе с увеличением сенсибилизации [97]. Еще одной диагностической процедурой, долгое время считавшейся основной в алгоритме диагностики ГБП, являлся амниоцентез [37, 88]. Однако в последние десятилетия были дополнены представления о патогенезе изоиммунизации, которые позволили связать развитие заболевания не только с гемолизом эритроцитов плода, но и с угнетением у него гемопоэза под влиянием антител матери [108, 130].

С целью своевременного выявления анемического синдрома, G. Mari et al. (1995) разработали допплерометрический метод выявления гипердинамического типа кровообращения у плода, развивающегося при тяжелой анемии [105]. Однако в нашей популяции женщин проверка эффективности этого метода с целью диагностики наличия и степени тяжести анемии у плода не анализировалась. Поскольку выраженная анемия является показанием к проведению внутриутробных трансфузий, этот метод, при его высокой чувствительности и специфичности, может быть внедрен в лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности при изоиммунизации для своевременной коррекции анемического синдрома.

Цель и задачи исследования

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

2. Выявить значение суммарного титра антиэритроцитарных антител, их типов и субклассов в крови беременных для развития анемического синдрома у плода и его тяжести

3. Оценить значение ультразвуковых биометрических маркеров гемолитической болезни плода (увеличения толщины плаценты, много-/маловодия, гепатомегалии, отека) в динамике беременности у сенсибилизированных пациенток для выявления наличия, формы и тяжести этого заболевания

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Сформирован комплекс клинических, иммуногематологических и ультразвуковых параметров, значимых для формирования группы, сенсибилизированных по антигенам эритроцитов беременных, имеющих риск развития тяжелых форм анемического синдрома у плода.

Показано, что среди анамнестических и клинических факторов для развития тяжелой аллоиммунной анемии у плода имеет значение паритет, наличие отягощенного анамнеза матери гемолитической болезнью плода и/или новорожденного.

Определено, что среди иммуногематологических исследований, умеренную прогностическую значимость имеет выявление в крови матери анти-О изолированно или в сочетании с анти-С и/или анти-Е. Показано, что суммарный титр антиэритроцитарных антител достигает максимума в крови беременных в III триместре и прямо коррелирует с частотой выявления тяжелых форм анемического синдрома у плода, однако не отражает тяжесть клинических проявлений у новорожденного. Впервые в отечественной популяции определено значение выявления субклассов ^О для оценки агрессивности иммунологического процесса при изоиммунизации во время беременности. Показано, что тяжелая степень анемии наблюдается у 80% плодов беременных, имеющих в крови ^вг в высокой концентрации (1:100). При этом ^вз в высокой концентрации имеют еще более высокую иммунологическую агрессивность по сравнению с ^вь При выявлении в крови беременных ^Ог и анемия у плодов не наблюдается.

Установлено, что гипердинамический тип мозгового кровообращения у плодов сенсибилизированных женщин развивается при наличии у них тяжелого анемического синдрома. Определена чувствительность и специфичность допплерометрического метода выявления гипердинамического типа кровообращения для прогноза тяжелой анемии у плода при изоиммунизации перед первым и последующими трансфузиями.

Практическая значимость работы

Выявлено, что у пациенток группы риска по развитию ГБПН, помимо суммарного титра антител, целесообразно проводить их идентификацию с оценкой субклассов и концентраций, для решения вопроса о риске развития анемического синдрома у плода, а, следовательно, интенсивности динамического наблюдения во время беременности.

Показано, что оптическая плотность околоплодных вод, определенная с помощью АОБ450, объективно не отражает наличие и степень тяжести аллоиммунной анемии у плода с частотой ложноотрицательного результата 10%, сомнительного результата - 70%.

Впервые в нашей популяции женщин произведена апробация метода неинвазивной диагностики тяжелой аллоиммунной анемии у плода на основании измерения МСС кровотока в СМА плодов. Показано, что этот метод является адекватным для выявления среднетяжелой и тяжелой анемии у плодов и определения сроков проведения внутриутробных трансфузий. Произведен расчет чувствительности и специфичности метода перед проведением первой и последующих трансфузий.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии; плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. профессор H.F. Цавлова). Иммуногематологические исследования выполнялись в отделении переливания крови НИИАГ им: Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - к.м.н. И.В. Красильщикова). Спектрофотометрические исследования амниотической жидкости выполнялись в лаборатории перинатальной биохимии (руководитель - д.б.н. профессор A.B. Арутюнян). Внутриутробные трансфузии плоду выполнялись к.м.н. Е.В. Шелаевой и д.м.н. профессором Н.Г. Павловой. Остальные исследования, а также обобщение и анализ результатов исследования проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК РФ.

Материалы диссертации доложены на 1-й междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина - здоровый новорождённый", г. Санкт-Петербург, 2006; на Невском радиологическом форуме, г. Санкт-Петербург, 2007; на научном форуме "Мать и дитя", г. Казань, 2007; на форуме "Амбулаторно-поликлинйческая практика - платформа женского здоровья", г. Москва, 2009; на 4-ом Международном: научном конгрессе "Оперативная' гинекология -новые технологии", г. Санкт-Петербург, 2009; на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, г. Москва, 2009; на X Юбилейном Всероссийском научном форуме "Мать и дитя", г. Москва, 2009; на научно-практической: конференции. совместно с ООО Тагма и компанией Медиссон "Передовые технологии ультразвуковой диагностики в акушерстве и. гинекологии", г. Санкт-Петербург, 2010; на семинаре "Избранные вопросы акушерства и перинатологии", г. Санкт-Петербург, 2010;. на научно-практической конференции для врачей женских консультаций и врачей Санкт-Петербурга "Иммуногематологические обследования и ведение беременности при изоиммунизации", г. Санкт-Петербург, 2010; на Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов,' и- терапевтов "Радиология - 2010", г. Москва, 2010.

Основные положения диссертации внедрены в- лечебно-диагностическую практику, научно-поликлинического отделения, отделения» переливания крови, акушерских отделений патологии беременности I, II, III НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 30 отечественных и 121 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 161 странице машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей и 23 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика тяжелых форм гемолитической болезни плода"

ВЫВОДЫ

1. Выявлен комплекс клинических, иммуногематологических и ультразвуковых параметров, значимых для формирования группы сенсибилизированных к антигенам эритроцитов беременных, имеющих риск развития тяжелых форм анемического синдрома у плода. Ими являются паритет, наличие в крови матери, как правило, в высокой концентрации ^в! и а также выявленные при исследовании плаценты и плода ультразвуковые маркеры отечного синдрома и гипердинамического типа мозгового кровообращения.

2. При изоиммунизации по антигенам эритроцитов тяжелый анемический синдрома у плода, как правило, развивается у повторнобеременных, имеющих отягощенный гемолитической болезнью плода и/или новорожденного анамнез.

4. Выявление в крови беременых анти-Б изолированно или в сочетании с анти-С и/или анти-Е имеет умеренную прогностическую значимость для развития анемии у плодов и новорожденных.

5. Тяжелая степень анемии наблюдается у 80% плодов беременных, имеющих в крови ^О! в высокой концентрации. При этом ^вз в высокой концентрации имеют еще более высокую иммунологическую агрессивность по сравнению с ^Оь А при выявлении в крови беременных ^вг и анемия у плодов и новорожденных не наблюдается.

6. Оптическая плотность околоплодных вод, определенная при АОО450, объективно не отражает наличие и степень тяжести аллоиммунной анемии у плода с частотой ложноотрицательного результата 10%, сомнительного результата - 70%.

7. Гипердинамический тип мозгового кровообращения, характеризующийся увеличением более 1,5 МоМ максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода сенсибилизированной беременной, до 35-й недели свидетельствует о наличии у него тяжелого анемического синдрома с чувствительностью 100% и специфичностью 94,1%.

8. Допплерометрический метод определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода является адекватным для определения сроков внутриутробных трансфузий у плодов, имеющих тяжелую форму аллоиммунной анемии.

9. Тяжелые формы аллоиммунной анемии, требующие проведения внутриутробных трансфузий донорской крови, характеризуются высокой частотой встречаемости ультразвуковых биометрических маркеров, характерных для отечного синдрома, и активации у плодов экстрамедуллярного гемопоэза. В большинстве случаев трансфузии способствуют полной ликвидации ультразвуковых признаков отека при сохранении гепатомегалии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Для достижения хороших перинатальных исходов сенсибилизированные женщины должны наблюдаться в динамике беременности в перинатальных центрах, оснащенных иммуногематологическими и ультразвуковыми службами, обеспечивающими лечебно-диагностический алгоритм ведения таких пациенток.

4. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода определения анемического синдрома у плода с помощью измерения МСС кровотока в СМА, считать нецелесообразным проведение диагностических амнио- и кордоцентезов до 35-й недели беременности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Нагорнева, Станислава Владимировна

1. Айламазян, Э.К. Интенсивная терапия при ведении резус изоиммунизированной беременности / Э.К. Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней. 2003: - Т. Ы1, Вып. 1. - С. 55-60.

2. Айламазян, Э.К. Кордоцентез в; антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода / Э.К. Айламазян // Вестник РАМН. 1998. -№1. - С. 6-11.

3. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.И. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

4. Акушерство. Справочник Калифорнийского Университета: пер. с англ. / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. М.: Практика, 1999. - 704 с.

5. Алтынник, М.А. Нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности / М.А. Алтынник, М.В. Медведев // Ультразвук, диагн. акуш. гинекол: педиатр. 2001. - Т. 9, № 1. - С. 38-40.

6. Васильева, З.Ф. Иммунологические основы акушерской патологии / З.Ф. Васильева, В.Н. Шабалин. М.: Медицина, 1984. - 192 с.

7. Волкова, Л.С. Изосенсибилизация женщин в связи с искусственным прерыванием беременности / Л.С. Волкова // Иммуно-биологические взаимоотношения организмов матери и плода. М.: Медицина, 1970. -С! 160-169. ;

8. Гомелла, Т.Л. Неонатология / Т.Л. Гомелла. М.: Медицина, 1998: -640 с.

9. Гуревич, П.С. Гемолитическая болезнь у новорожденных. Патоморфология, патогенез; онтогенез, иммуно-морфологические реакции механизмов гемолиза: автореф. дис. . д-ра мед. наук / П.С. Гуревич. Казань, 1970. - 33 с.

10. Ю.Демидов, В.Н. Ультразвуковая плацентография / В.Н. Демидов // Акуш. и гинек. 1981. - № И. - С. 55-57.

11. Н.Добронравов, A.B. Гемолитическая болезнь новорожденных / A.B. Добронравов, Н.П. Шабалов // Анемии у детей. Л.: Медицина, 1978. -С.156-159.

12. Коноплянников, А.Г. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Г. Коноплянников. М., 2009. - 48 с.

13. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода / Э.К. Айламазян, A.B. Михайлов, Е.В. Шелаева и др. // Ультразв. диагн. акуш. гинек. педиатр. -1993. — №3.- С. 33-39.

14. Кровь: клинический анализ. Диагностика анемий и лейкозов. Интерпретация результатов: практическое руководство / Г.И. Козинец, В.М. Погорелов, О.Н. Дягилева, И.Н. Наумова. М.: Медицина, 2006. -T. XXI. - 256 с.

15. Медведев, М.В. Нормативы фетометрии / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. -М., 1998.

16. Медведев, М.В. Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности / М.В. Медведев, В.В. Митьков // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. T.II / ред. В.В. Митьков, М.В. Медведев. М.: ВИДАР, 1996. - С. 29-52.

17. Минеева, Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии / Н-.В. Минеева. СПб., 2004. - 188 с.

18. Михайлов, A.B. Внутриматочные переливания крови плоду как способ лечения отечной формы гемолитической болезни / A.B. Михайлов, H.H. Константинова, Т.В. Пигина. // Акуш. и гинек. 1990. - № 7. - С. 41-45.

19. Михайлов, A.B. Современные медицинские технологии при ведении Rh-изоиммунизированной беременности / A.B. Михайлов, Э.К. Айламазян //

20. Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности: тез. Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинекологов. М.: МедПресс, 2000. - С. 152-153.

21. Михайлов, A.B. Ультразвуковая гепатометрия у плода во второй половине беременности и ее клиническое значение: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Михайлов. Л., 1990. - 21 с.

22. Основы перинатологии / ред. Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 640 с.

23. Павлова, Н.Г. Допплерометрия мозгового кровотока плода для диагностики тяжелых форм гемолитической болезни / Н.Г. Павлова, Е.В. Шелаева, C.B. Нагорнева // Пренатальная диагностика. 2007. - Т. 6, № 3. - С. 175-179.

24. Павлова, Н.Г. Современное представление о патогенезе и ультразвуковой диагностике анемии у плода / Н.Г. Павлова, Э.К. Айламазян // Пренатальная диагностика. 2007. - Т. 6, № 3. - С. 170-174.

25. Персианинов, Л.С. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного / Л.С. Персианинов, В.М. Сидельникова, И.П. Елизарова. М.: Медицина, 1981.-208 с.

26. Савельева, Г.М. Резус-сенсибилизация. Старые проблемы. Новые решения / Г.М. Савельева, А.Г. Конопляников, М.А. Курцер // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 3. - С. 8993.

27. Садыков, Г.Ф. Гемолитическая болезнь у новорожденных / Г.Ф. Садыков, Д.П. Игнатьева. Казань, 1988.

28. Сидельникова, В.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов // Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М.: Триада-Х, 2004. - С. 37-44.

29. Таболин, В.А. Профилактика и лечение гемолитической болезни новорожденных / В.А. Таболин // Пути снижения перинатальной смертности: сб. работ. -М., 1964. С. 155-160.

30. Харман, К. Роль эхографии при ведении беременных с иммунопатологией / К. Харман // Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика: пер. с англ. В II частях. Ч. II. 6-е изд. / ред. А. Фишер, Ф. и др.. - М.: Изд. дом Видар, 2004.

31. A retrospective study to determine the risk of red cell alloimmunization and transfusion during pregnancy / N.M. Heddle et al. // Transfusion. 1993. -Vol. 33, №3.-P. 217-220.

32. Accurate prediction of fetal hemoglobin by Doppler ultrasonography / G. Mari et al. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 99, № 4. - P. 589-593.

33. Amniotic fluid index measurements during pregnancy / J.P. Phelan et al. // J. Reprod. Med. 1987. - Vol. 32, № 8. - P. 601-604.

34. Bang, J. Ultra-sound guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemolytic disease / J. Bang, J.E. Bock, D. Trolle// Br. Med. J. 1982. -Vol. 284.-P. 373.

35. Berkowitz, R.L. Intrauterine transfusion utilizing ultrasound / R.L. Berkowitz, J.C. Hobbins // Obstet. Gynecol. 1981. - Vol. 57, № 1. - P. 33-36.

36. Bevis, D.C. The composition of liquor amnii in haemolytic disease of the newborn / D.C. Bevis // Br. J. Obstet. Gynaecol. Br. Emp. 1953. - Vol. 60, №2.-P. 244-251.

37. Bo wen, F.W. The detection of anti-D in Rh(D)-negative infants born of Rh(D)-positive mothers / F.W. Bo wen, M. Renfield // Pediatr. Res. 1976. -Vol. 10, №4.-P. 213-215.

38. Bowman, J. Thirty-five years of Rh prophylaxis // J. Bowman // Transfusion. -2003. -Vol. 43, № 12. P. 1661-1666.

39. Bowman, J.M. Blood group immunization in obstetric practice / J.M. Bowman // Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 1983. - Vol. 7. - P. 1.

40. Bowman, J.M. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery / J.M. Bowman, J.M. Pollock, L.E. Penston // Vox Sang. 1986. -Vol. 51, №2.-P. 117-121.

41. Bowman, J.M. The management of Rh-isoimmunization / Bowman J.M. // Obstet. Gynecol. 1978. - Vol. 52, № 1. - P. 1-16.

42. Byers, B.D. Severe hemolytic disease of the newborn due to anti-Cw / B.D. Byers, M.C. Gordon, K. Higby // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 106, № 5, Pt. 2.-P. 1180-1182.

43. Comparison of different reference values of fetal blood flow velocity in the middle cerebral artery for predicting fetal anemia / J.L. Bartha et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 25, № 4. - P. 335-340.

44. Complications of intrauterine intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization / I.L. van Kamp et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 192, № 1. - p. 171-177.

45. Contreras, M. The prevention of Rh haemolytic disease of the fetus and newborn general background / M. Contreras // Br. J. Obstet. Gynecol. -1998. - Vol. 105, Suppl. 18. - P. 7-10.

46. Contribution of Doppler examination in pregnancy at risk of alloimune fetus anemia / M. L'ubusky et al. // Ceska Gynekol. 2005. - Vol. 70, № 1.1. P. 27-29.

47. Correction of fetal anemia on the middle cerebral artery peak systolic velocity / T. Stefos et al. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 99, № 2. - P. 211-215.

48. Correlation between middle cerebral artery peak systolic velocity and fetal hemoglobin after 2 previous intrauterine transfusions / G. Mari et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 193, № 3, Pt. 2. - P. 1117-1120.

49. Delta OD450 and Doppler velocimetry of the middle cerebral artery peak systolic velocity in the evaluation for fetal alloimmune hemolytic disease: Which is best? / G. Mari et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 180, Suppl.-P. 18.

50. Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in Rh-immunized pregnancies from 14-40 weeks' gestation: A proposal for clinical management / J.T. Queenan et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. -Vol. 168, № 5. - P. 1370-1376.

51. DeVore, G.R. The prenatal diagnosis of congenital heart disease: A practical approach for the fetal sonographer / G.R. DeVore // J. Clin. Ultrasound. -1985. Vol. 13, № 4. - P. 229-245.

52. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization / G. Mari et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 5, № 6. - P. 400-405.

53. Diamond, L.K. Historic perspective on "exchange transfusions" / L.K. Diamond // Vox Sang. 1983. - Vol. 45, № 4. - P. 333-335.

54. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe Rhesus isoimmunisation / C.H. Rodeck et al. // Lancet. 1981. - Vol. 1, № 8221. -P. 625-627.

55. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia / D. Oepkes et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355, № 2. - P. 156-164.

56. Doppler, ultrasound velocimetry for timing the second-intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell'alloimmunization / L. Detti et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.-2001.-Vol. 185, №5.-P. 1048-1051.

57. Dziegiel, M.H. Massive antenatal fetomaternal hemorrhage: evidence for long-term survival of fetal red blood cells / M.H. Dziegiel, O. Koldkjier, A. Berkowicz // Transfusion. 2005. - Vol. 45, № 4. - P. 539-544.

58. Erythropoietic suppression in fetal anemia because of Kell alloimmunization / J.I. Vaughan et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 171, № 1. -P. 247-252.

59. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus isoimmunization / K.H. Nicolaides et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 158, № 4. - P. 920-926.

60. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound: a study of 606 consecutive cases / F. Daffos et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. - Vol. 153, № 6. - P. 655-660.

61. Fetal cerebral blood flow / G. Clerici et al. // Ultrasound Rev. Obstet. Gynecol. 2003: - Vol. 3. - P. 111-116.

62. Fetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunisation / K.H. Nicolaides et al. // Lancet. 1988. - Vol. 1, № 8594. - P. 10731075.

63. Fetal liver ultrasound measurements in isoimmunized pregnancies / A.M. Vintzileos et al. // Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 68, № 2. - P. 162-167.

64. Fetal middle cerebral artery maximal Systolic velocity and pulsality undex as indicators of fetal anemia / G. Mari et al. // Scientific program and abstracts of 37th Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation. St. Louis, 1990.-P.*253.

65. FetaPmiddle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of nonimmune hydrops / E. Hernandez-Andrade et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 23, № 5. - P. 442-445.

66. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization / R. Bahado-Singh et al. // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 92, № 5. - P. 828-832.

67. Fetal venous, arterial and intracardiac blood flows in red blood cell isoimmunization / K. Hecher et al. // Obstet. Gynecol. -1995. Vol. 85, № 1. - P. 122-128.

68. Fetomaternal* hemorrhage following funipuncture: increase in severity of maternal red-cell alloimmunization / J.M. Bowman et al. // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 84, № 5. - P. 839-843.

69. Freda, V.J. Exchange transfusion in utero: report of a case / V.J. Freda, S.K., Jr. Adamson // Am. J. Obstet. Gynecol. 1964. - Vol. 89. - P. 817-821.

70. Hadlock, F.P. Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns / F.P. Hadlock, R.L. Deter, R.B. Harrist // Clin. Obstet. Gynecol. 1984. - Vol. 7, №2.-P. 342-351.

71. Haemolytic disease of the newborn from a mother with anti-Kell, anti-E and anti-Vel antierythrocytes alloantibodies / M. Vucinovic et al. // Z. Geburtshilfe Neonatol. - 2004. - Bd. 208, № 5. - S. 197-202.

72. Harkness, U.F. Prevention and management of RhD isoimmunization / U.F. Harkness, J.A. Spinnato // Clin. Perinatol. 2004. - Vol. 31, № 4. - P. 721742.

73. Harman, C.R. Fetal monitoring in the alloimmunized pregnancy / C.R. Harman // Clinics in Perinatology / ed. M.K. Smith. Philadelphia: Saunders, 1989.

74. Harman, C.R. Invasive techniques in management of alloimmune anemia / C.R. Harman // Invasive Fetal Testing and Treatment / ed. C.R. Harman. -Cambridge: Blackwell Scientific Publications, 1995. P. 107-191.

75. Harrington, K. Predicting the severity of fetal anemia using time-domain measurement of volume flow in the fetal aorta / K. Harrington, A. Fayyad, K.H. Nicolaides // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 23, № 5. -P. 437-441.

76. Have Liley charts outlived their usefulness? / K.H. Nicolaides et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 155, № 1. - P. 90-94.

77. Hecher, K. Characteristics of fetal venous blood flow under normal circumstances and during fetal disease / K. Hecher, S. Campbell // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 7, № 1. - p. 68-83.

78. Hobbins, J.C. Fetoscopy and fetal blood sampling: the present state of the method / J.C. Hobbins, M.J. Mahoney // Clin. Obstet. Gynecol. 1976. -Vol. 19, №2.-P. 341-352.

79. Increase of fetal hematocrit decreases the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by rhesus alloimmunization / G. Mari et al. // J. Matern. Fetal Med. 1997. - Vol. 6, № 4. - P. 206-208.

80. Kleihauer, E. Demonstration von Fetalem Haemoglobin in den Erythrozyten eines Blutrasstriches / E. Kleihauer, H. Braun, K. Betke // Klin. Wochenschr. -1957. Bd. 35, № 12. - S. 637-638.

81. Kumar, S. Management of pregnancies with RhD alloimmunisation / S. Kumar, F. Regan // Br. Med. J. 2005. - Vol. 330, № 7502. - P. 1255-1258.

82. Landsteiner, K. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood / K. Landsteiner, S. Weiner // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1940. - Vol: 43. - P. 223.

83. Levine, P. Isoimmunization in pregnancy: its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis / P. Levine, E. Katzin, L. Burnham // J. Am. Med. Ass. 1941. - Vol. 116. - P. 825-827.

84. Liley, A.W. Intrauterine transfusion of fetus in haemolytic disease / A.W. Liley // Br. Med. J. 1963. - Vol. 2, № 5365. - P. 1107-1109.

85. Liley, A.W. The technique and complications of amniocentesis / A.W. Liley // N. Zeal. Med. J. 1960. - Vol. 59. - P. 581-586.

86. Long-term neurodevelopmental outcome and brain volume after treatment for hydrops fetalis by in utero intravascular transfusion / D.C. Harper et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 195, № 1. - P. 192-200.

87. Management of pregnancies complicated by anti-E alloimmunization / S.D. Joy et al. // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 105, № 1. - P. 24-28.

88. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story / G. Mari // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005.- Vol. 25, № 4. P. 323-330.

89. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia? / G. Mari // J. Ultrasound Med. 2005.- Vol. 24, № 5. P. 697-702.

90. Massive fetal ascites causing increased middle cerebral artery systolic velocity / G. Chiang et al. // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 104, № 5, Pt. 2. -P. 1136-1140.

91. Massive fetomaternal hemorrhage / L.F. Akanli et al. // Am. J. Perinatol. -1997. Vol. 14,.№ 5. - P. 271-273.

92. Massive fetomaternal transplacental hemorrhage as a perinatology problem, role of ABO fetomaternal compatibility case studies / Z. Zizka et al. // Med. Sci. Monit. - 2001. - Vol. 7, № 2. - P. 308-311.

93. Middle cerebral artery peak systolic velocity: Technique and variability / G. Mari et al. // J. Ultrasound Med. 2005. - Vol. 24, № 4. - P. 425-430.

94. Minimally invasive management of Rhesus alloimmunisation: Can amniotic fluid1 delta OD450 be replaced by Doppler studies? A prospective multicenter trial'/ D. Oepkes e et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 191, Suppli - P. S2.

95. Moise, KJ. Increased severity of fetal hemolytic disease with known rhesus alloimmunization after first-trimester transcervical chorionic villus biopsy / KJ. Moise, R.J. Carpenter // Fetal Diagn. Ther. 1990. - Vol. 5, № 2. -P. 76-78.

96. Moise, KJ. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy / KJ. Moise // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 112, № 1. - P. 164-176.

97. Nicolaides, K.H. Prediction of fetal anemia by measurement' of the mean blood velocity in the fetal aorta / K.H. Nicolaides, C.M. Bilardo, S. Campbell // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 162, № 1. - P. 209-212.

98. Noninvasive diagnosis-by Doppler ultrasonography of fetalf anemia due to maternal red-cell alloimmunization / G. Mari et al. // N. Engl. J. Med. -2000. Vol. 342, № 1. - P. 9-14.

99. Non-invasive diagnosis of fetal anemia due to1 maternal, red-cell alloimmunization / B. Ahmed et al..// Saudi Med. J. 2005. - Vol. 26, № 2. -P. 256-259.

100. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal Rhesus D: ready for Prime(r) Time / D.W. Bianchi et al. // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 106, № 4. - P. 841844.

101. Noninvasive techniques to detect fetal anemia due to red blood cell alloimmunization: a systematic review / T.G. Divakaran et al. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 98, № 3. - P. 509-517.

102. Non-invasive tests to predict fetal anemia in Kell-alloimmunised pregnancies / H. van Dongen et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. -Vol. 25, №4.-P. 341-345.

103. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters / D. Dukler et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. -Vol. 188, №5. -P. 1310-1314.

104. Ortenberg, R. Studies in isoagglutination. II. The occurrence of grouped isoagglutination in the lower animals / R. Ortenberg // J. Exp. Med. 1911. -Vol. 13,№5.-P. 531-535.

105. Pediatric outcome in Rhesus hemolytic disease treated with and without intrauterine transfusion / I.P. De Boer et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2008.-Vol. 198, № l.-P. 54.

106. Percutaneous fetal umbilical blood sampling: Procedure safety and normal fetal hematologic indices / A. Ludomirsky et al. // Am. J. Perinatol. 1988. -Vol. 5, № 3. - P. 264—266.

107. Percutaneous umbilical blood sampling / J.C. Hobbins et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. - Vol. 152, № 1. - P. 1-6.

108. Pereira, L. Conventional management of maternal red cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of middle cerebral arterypeak systolic velocity / L. Pereira, T.M. Jenkins, V. Berghella // Am. J. Obstet.t

109. Gynecol. 2003. - Vol. 189, № 4. - P. 1002-1006.

110. Pourbabak, S. Three cases of massive fetomaternal hemorrhage presenting without clinical suspicion / S. Pourbabak, C.R. Rund, K.P. Crookston // Arch. Pathol. Lab. Med. Vol. 128, № 4. - P. 463-465.

111. Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by Rhesus isoimmunization / M.M. Alshimmiri et al. // J. Perinatol. 2003. - Vol. 23, № 7. - P. 536-540.

112. Prediction of fetal anemia in pregnancies with red-cell alloimmunization: comparison of middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid OD450 / R. Bullock et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 25, №4.-P. 331-334.

113. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity / M. Scheier et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 23, № 5. - P. 432-436.

114. Prenatal diagnosis of acute massive fetomaternal hemorrhage / T. Ohshita et al. // Nippon Ika Daigaku Zasshi. 1999. - Vol. 66, № 4. - P. 266-269.

115. Prenatal diagnosis of fetal Rh-D status by molecular analysis of maternal plasma / Y.M. Lo et al. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339, № 24. -P. 1734-1738.

116. Pulsed Doppler flow-velocity waveforms in the prediction of fetal hematocrit of the severely isoimmunized pregnancy / J.A. Copel et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 161, № 2. - P. 341-344.

117. Reference values of fetal peak systolic blood flow velocity in the middle cerebral artery at 19-40 weeks of gestation / J. Kurmanavicius et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 17, № 1. - P. 50-53.

118. Rh disease: intravascular fetal blood transfusion by cordocentesis / K.H. Nicolaides et al. // Fetal Tlier. 1986. - Vol. 1, № 4. - P. 185-192.

119. Rodeck, C.H. Umbilical-cord insertion as a source of pure fetal blood for prenatal diagnosis / C.H. Rodeck, S. Campbell // Lancet. 1979. - Vol. 1, №8128.-P. 1244-1245.

120. Schumacher, B. Fetal transfusion for red blood cell alloimmunisation in pregnancy / B. Schumacher, K.J. Moise // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88, № 1. - P. 137-150.

121. Schwenzer, A. Die Erythroblastose in Lichte der neuen Rh-Forshung / A. Schwenzer. Darmstadt: Dieinkoff, 1953.

122. Segata, M. Fetal anemia: new technologies / M. Segata, G. Mari // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 16, № 2. - P. 153-158.

123. Shah, N.K. Middle cerebral artery Doppler velocimetric assessment in two cases of hydrops fetalis without fetal anaemia / N.K. Shah, W.L. Martin, M.J. Whittle // Prenat. Diagn. 2004. - Vol. 24, № 1. - P. 17-18.

124. Siberil, S. Selection of a human anti-RhD monoclonal antibody for therapeutic use: impact of IgG glycosylation on activating and inhibitory Fc gamma R functions / S. Siberil et al. // Clin. Immunol. 2006. - Vol. 118, № 2-3. - P. 170-179.

125. Sonographic demonstration of brain injury in fetuses with severe red blood cell alloimmunization undergoing intrauterine transfusions / T. Ghi et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 23, № 5. - P. 428-431.

126. Sonographic measurements of the fetal spleen: clinical implications / W. Schmidt et al. // J. Ultrasound Med. 1985. - Vol. 4, № 12. - P. 667-672.

127. Sueters, M. Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage / M. Sueters, B. Arabin, D. Oepkes // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 22, № 2. - P. 186-189.

128. Teixeira, J.M. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia / J.M. Teixeira et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. -Vol. 15, №3.-P. 205-208.

129. The predictive value of maternal serum testing for detection of fetal anemia in red blood cell alloimmunisation / K.J. Moise et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172, № 3. - P. 1003-1009.; . V 160

130. The role of sonography in assessing severity of fetal; anemia in Rh- and Kell-isoimmunized pregnancies / U. Chitkara et al. // Obstet. Gynecol. 1988. -Vol: 71, № 3, Et. r P. 393-398!

131. The role of the fetal immune system in the pathogenesis of RhD-hemolytic disease of-newborns / P. Gurevich et al. // Hum. Antibodies. 1997. — Vol. 8, №2;-P: 76-89.

132. Time domain measurement of blood flow in the human fetal aorta during normal pregnancy / O. Thompson et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2003. Vol. 23, № 3. - P. 257-261.

133. Ting, J.Y. A case of severe haemolytic disease of the newborn due to anti-Di(a) antibody / J.Y. Ting, E.S. Ma, K.Y. Wong // Hong Kong Med. J. 2004.- Vol. 10, № 5. P. 347-349.

134. Tovey, G.H. Antenatal diagnosis of rhesus incompatibility / G.H. Tovey // Perinatal Medicine: 1st European Congress. Berlin, 1969. - P. 44-47.

135. Trevett, T.N: Twin pregnancy complicated by severe hemolytic disease of the fetus and newborn due to anti-G and anti-C / T.N: Trevett, K.J; Moise // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol: 106, № 5, Pt. 2. - P. 1178-1180.

136. Ultrasonographic fetal spleen measurements in red cell alloimmunized pregnancies / D. Oepkes et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169, № 1.-P. 121-128.

137. Ultrasonography in the evaluation of mtrauterine transfusion./ P.W. Callen' et al. // Obstet; Gynecol. 1979: - Vol. 53, № 5; - P. 656-659;

138. Ultrasound assessment of the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity: a comparison of the near-field versus far-field vessel / D.E. Abel et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 189, № 4. - P. 986-989.

139. Ultrasound classification of fetal alloimmune disease. Correlation with fetal hematology / C.R. Harman et al. // Proceeding of the Society for Perinatal Obstetrics: abstract. New Orlean, 1989. - 19 abstr.

140. Urbaniak, S.J. The scientific basis of antenatal prophylaxis / S.J. Urbaniak // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 105, Suppl. 18. - P. 11-18.

141. Valenti, C. Antenatal detection of hemoglobinopathies. A preliminary report / C. Valenti // Am. J. Obstet. Gynecol. 1973. - Vol. 115, № 6. - P. 851-853.

142. Vyas, S. Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses / S. Vyas, K.H. Nicolaides, S. Campbell // Am. J. Obstet. Gynecol. -1990. Vol. 162, № 4. - P. 1066-1068.

143. Weiner, C.P. Diagnostic fetal blood sampling-technique related losses / C.P. Weiner, K. Okamura // Fetal Diagn. Ther. 1996. - Vol. 11, № 3. - P. 169175.