Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диагностика, профилактика и лечение диабетической ретинопатии у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом

РГБ ОД

2 '6 АВГ

На правах рукописи

МИЛЕНЬКАЯ Тамара Мирославовна

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.03 - эндокринология. 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии медицинских наук.

Научный консультант:

академик РАМН, профессор И.И. Дедов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Древаль А. В;

доктор медицинских наук " Шестакова М.В.;

доктор медицинских наук, профессор Акопян B.C.

Ведущее учреждение - Российский Государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится К/ 1999 г.

в_часов на заседании специализированного совета Д 001.13.01

при Эндокринологическом Научном Центре РАМН по адресу: Моема, ул. Дм. Ульянова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН Автореферат разослан М 7 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук В.Я. Игнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета (СД) и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере зрения, особенно у пациентов молодого возраста.

Извесгао, что стоимость обеспечения скрининга ДР в США обходится в среднем 1757 долларов на каждого человека в год, а уход за незрячими больными - 3190 долларов. Эти цифры свидетельствуют о том, что более целесообразно выделять средства на самоконтроль и компенсацию СД, проведение скрининга и лечение на ранних стадиях заболевания, чем на лечение тяжелых осложнений ДР.

Опасность поражения сетчатки заключается в том, что на ранних стадиях ДР, когда отсутствуют субъективные ощущения, выявление сосудистых изменений без современного оборудования практически невозможно. Исследования динамики развития ДР у больных с различной продолжительностью СД (I типа) показали, что через 10 лет после манифестации последнего диабетическое поражение сетчатки встречается у 50% пациентов. При длительности заболевания свыше 15 лет ретинопатия наблюдается уже в 75 - 90% случаев [Moss S.E., 1988; Klein R., 1989; Charles A., 1992]. Вместе с тем показано, что частые и продолжительные периоды декомпенсации, подтвержденные определением уровня пикированного гемоглобина (HbAi, HbAic), являются основным фактором риска развития ДР.

Среди других значительных факторов развития ДР выделяют длительность заболевания и генетическую предрасположенность. Поиск наиболее эффективной тактики метаболического контроля у больных инсулннзависимым диабетом (ИЗСД) приводит к широкому внедрению в практику интенсивной инсулинотерапии, которая позволяет компенсировать гликемию и максимально отсрочить развитие сосудистых осложнений [Балаболкин МИ., 1994; Дедов И.И., 1995].

В настоящее врет, кроме корригирующих метаболических критериев, наиболее перспективным методом лечения ДР является лазерная коагуляция сетчатки. К сожалению применение лазерной коагуляции при СД не всегда приводит к положительным результатам. В большинстве случаев стабилизировать выраженные сосудистые изменения сетчатки не удается. Это связано с поздней диагностикой ДР и несвоевременностью лечения.

Таким образом, ранняя диагностика сосудистых изменений на глазном дне, своевременность лечения и определение группы риска развития ДР при ИЗСД, безусловно, являются актуальными современными диабетическими проблемами.

Цель работы - ранняя диагностика и прогнозирование развития ДР, оценка эффективности лазерной коагуляции сетчатки в группах риска и криокоагуляции у больных с прогрессирующей ДР.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития и прогрессирования ДР.

2. Определить стандарты мониторинга больных ИЗСД и разработать наиболее эффективные алгоритмы лечения и профилактики ДР.

3. Установить влияние продолжительности заболевания и степени метаболической компенсации в процессе прогрессирования ДР у детей.

4. Определить показания к применению лазерной коагуляции сетчатки у детей.

5. Изучить эффективность лазерной коагуляции при условии максимального улучшения метаболического контроля.

6. Определить эффективность лазерной коагуляции у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии - с непролиферативной, препролиферативной и пролиферативной ДР.

7. • Оценить эффективность применения трансконъюнктивальнон и транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса

глазного яблока у больных с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне.

Научная новизна. В настоящем исследовании проведена оценка комплексного обследования и офтальмологического мониторинга, выявление факторов риска развитая и прогрессирования ДР, предложены стандарты мониторинга и разработаны наиболее эффективные алгоритмы лечения и профилактики ДР.

Доказана зависимость развития и прогрессирования ДР от двух ключевых факторов - длительности заболевания и показателей углеводного обмена.

Впервые проведен подробный анализ начальных сосудистых изменений сетчатки, что позволило прогнозировать развитие ДР и выя вить группы риска с быстрым развитием пролиферативной ДР.

Разработаны показания к применению лазерной коагуляции у детей.

Доказана необходимость максимального улучшения метаболического контроля у больных ИЗСД для достижения эффективности лазерной коагуляции сетчатки.

В результате проведенных исследований разработан оптимальный алгоритм мониторинга при ИЗСД.

Доказана целесообразность применения трансконъюнктивальной и транссклеральной криокоагуляции в сочетании со склеропластикой заднего полюса у больных с грубыми пролиферативными изменениями и локальной тракционной отслойкой сетчатки.

Практическая значимость. Полученные данные обосновывают необходимость применять с целью профилактики и /или эффективности лечения ДР алгоритм обследования больных ИЗСД, наряду с биохимическими исследованиями необходимость включить исследование глазного дна и создание компьютерной базы данных изображений глазного дна, которые позволяют наблюдать

микрососудистые изменения сетчатки в. • динамике в течение длительного периода болезни.

Разработанные стандарты мониторинга больных ИЗСД позволяют выявить начальные сосудистые изменения сетчатки.

В настоящем исследовании проведена оценка взаимосвязи мёжду начальными сосудистыми изменениями сетчатки и продолжительностью заболевания, степенью метаболической компенсации в процессе прогрессирования ДР у детей.

Разработанные к проведению лазерной коагуляции сетчатки у детей показания позволяют приостановить развитие ДР на самых начальных стадиях и тем самым сохранить зрение больным СД.

Полученными результатами подтверждается необходимость компенсирование СД (НЬА] < 8%) для обеспечения стойкой эффективности лазерной коагуляций При неудовлетворительном метаболическом контроле и недостаточной компенсации СД (НЬА] > 9%) лазерной коагуляции должен предшествовать период компенсации СД , включающий обучение больных, коррекцию инсулинотерапиии, режим питания и индивидуальных физических нагрузок.

Разработанные методики криокоагуляции и склеропластики заднего полюса глазного яблока позволили приостановить развитие выраженных сосудистых изменений сетчатки, связанных с СД, и даже повысить остроту зрения.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы успешно применяются при обследовании и лечении больных, наблюдающихся в отделении диабета и детском отделении Эндокринологического научного центра РАМН, в эндокринологической клинике ММА им. И.М. Сеченова; используются в лекционных курсах для студентов кафедры эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова и врачей-офтальмоэндокринологов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 работ, из них(Я - в центральных медицинских журналах, 6 - приняты к докладу на международных симпозиумах и включены в международные журналы в виде тезисов.

Реализация работы и ее апробация. Материалы диссертации представлялись на научные конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики эндокринопатий» (Москва, 1996) и «Современные принципы лечения Сахарного Диабета II типа и его осложнений» (Москва, 1996), III Пленуме Российской ассоциации эндокринологов (Москва, 1995), IY Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), Московской ассоциации эндокринологов (Москва, 1997), I Московском съезде эндокринологов (Москва, 1997), на Симпозиуме «Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи» (Москва, 1995), на Московском офтальмологическом обществе (Москва, 1998), в виде докладов на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии и офтальмологии» (Владивосток, 1998), докладов на Первом Российском Диабетологическом Конгрессе, (Москва, 1998), в виде стендового доклада на XXVIII Международном конгрессе офтальмологов (Амстердам, 1998).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсувдения, - заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 206 страницах компьютерного набора, содержит 14 таблиц, 52 рисунка. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 173 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

' Клинические исследования проведены у 621 больного ИЗСД, из них у 185 детей в возрасте от 2 до 15 лет и 436 взрослых. Больные находились на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении в ЭНЦ РАМН и на кафедре эндокринологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова в период с 1994 по 1998 г.

В зависимости от методов обследования и лечения все больные были разделены на 4 группы:

1-я группа -185 детей (93 мальчика и 92 девочки) в возрасте от 2 до 15 лет, которым проводилась диагностика и только 26 больным с ДР -лазерная коагуляция сетчатки.

2-я группа - 231 больной (119 мужчин и 112 женщин) в возрасте от 15 до 49 лет) с начальной и выраженной стадиями ДР. Им проводилась аргоновая лазерная коагуляция.

3-я группа - 72 больных (38 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 18 до 48 лет с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне и частичными кровоизлияниями в стекловидное тело или грубыми витреоретинальными изменениями. Этим больным была проведена трансконъюнктивальная или транссклеральная криокоагуляция в сочетании со склеропластикой заднего полюса.

4- я группа - 79 больных (39 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 15 до 57 лет, проводившим исследование с целью изучения генетической предрасположенности (полиморфизм гена АСЕ).

В контрольную группу вошли 54 больных ИЗСД с ДР (26 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 15 до 48 лет (табл. 1).

Всем наблюдаемым больным проводились общепринятые лабораторные методы исследования: общие анализы крови и мочи, анализ крови на гликированный гемоглобин, биохимический анализ крови. У пациентов с пролиферативной ДР или обширным кровоизлиянием изучалась коагулограмма.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ИЗСД (М ±т)

Показатели 1 группа (п=185) 2 группа (п=231) 3 группа (п=72) 4 группа (п=79) Контрольная группа (п=54)

Пол (М\Ж) 93\92 95\87 25/23 39/40 26/28

Возраст (годы) 10,7 ± 2,5 27,7 + 8,5 (15-49) 31,6 + 9,6 (18-48) 28,3 ± 8,7 (15-49) 28,9 ± 7,6 (15-48)

Продолжительность СД (годы) 5,2 ± 3,2 14,4 ± 4,5 (10-31) 16,4 +6,2 (3-31) 17,4 ± 6,8 (1-35) 16,2 ± 43 (8-30)

Уровень НЬА) (%) 13,2 ± 3,2 (6,6-24) 10,8 ±2,05 (7,5-15,7) 11,2 ± 3,8 (8,6-16,8) 10,5± 5,3 (6,7-14,8) 10,2 ±2,8 (8,1-12,3)

У части наблюдаемых больных кроме микрососудистых поражений сетчатки были выявлены и другие осложнения СД (табл.2). Таблица 2. Микро и макрососудистые осложнения у больных ИЗСД

Осложнения Число больных

(п=621) (%)

Нефропатия 354 57%

Полинейропатия 265 42,7%

Диабетическая стопа 173 27,9%

Ишемическая болезнь сердца 107 17,2%

В работе использовалась классификация Е.КоЬпег и соавт. (1992), в основу которой положены сосудистые изменения глазного дна (непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная ДР).

Офтальмологические методы исследования: В определение остроты зрения при узких зрачках, ■ определение уровня внутриглазного давления (ВГД) тонометром Максакова;

И исследование полей зрения (на периметре Гольдмана); В исследование переднего отдела глаза (роговица, радужка, угол передней камеры глаза).

Дальнейшее исследование проводилось при широком зрачке, если позволял уровень внутриглазного давления:

И биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы SL -30 фирмы «Opton»;

В обратная и прямая офтальмоскопия (офтальмоскопы фирм «Keller» или «Sckepens-Pomeranceff MIRA») осуществлялась последовательно от центра до крайней периферии, во всех меридианах, с тщательным осмотром диска зрительного нерва и макулярной области; ^ В исследование стекловидного тела и сетчатки с помощью щелевой лампы и трехзеркальной линзы Гольдмана;

И исследование глазного дна с помощью стандартной фундус-камеры FF5 (фирма «Zeiss») или немидриатической камеры (CANON).

Всем обследуемым пациентам проводилось исследование глазного дна на сканирующей лазерной фундус-камере (CSLO) фирмы «Zeiss» с последующей видеозаписью и архивацией документации (программа преобразования и цифровой обработки изображений на ПЭВМ была разработана инженером B.C. Терентьевым).

В виде электронных изображений были зафиксированы и сохранялись в компьютере следующие участки глазного дна: область диска зрительного нерва, макулярная и парамакулярные области, 2-3 параценгральные зоны или локальные участки выраженных патологических изменений.

Через 4-6 мес, при повторных осмотрах, были зафиксированы те же самые участки глазного дна и визуально проведена сравнительная характеристика сосудистых изменений на глазном дне в динамике. Разрешающая способность сканирующей лазерной фундус-камеры (CLSO) фирмы «Zeiss» намного выше: на глазном дне удается различать более мелкие детали и начальные сосудистые изменения, которые не видны на обычных или полароидных фотографиях, сделанных с помощью фундус-камеры. У большинства пациентов удалось избежать, проведения флюоресцентной ангиографии.

Для сравнения изображений глазного дна 20 больным с непролифератавной и пролиферативной ДР проводилась флюоресцентная ангиография сосудов сетчатки на обычной и лазерной сканирующей (CLSO) фундус-камере фирмы «Zeiss»

При флюоресцентной ангиографии фотосъемка велась на высокочувствительную пленку 400АА со скоростью 2 кадра в секунду. В качестве флюоресцирующего вещества больным вводили внутривенно 2,5 мл 20% раствора флюоресцеина натрия. Кратковременность достаточно интенсивной флюоресценции и малая разрешающая способность фотокамеры не позволяли наблюдать и фиксировать все

детали мелких патологических изменений. Некоторым больным проводилась телевизионная флюоресцентная ангиография с записью на видеопленку. Видеозапись позволяла получить многократное воспроизведение гемодинамической картины глазного дна на телевизионном мониторе. Однако фото- и видеосъемки при флюоресцентной ангиографии не обеспечивали высокого контраста получаемого изображения на обычных фотографиях, а изображение на экране монитора не давало достаточной информации о мелких деталях. Применение флюоресцентной ангиографии затруднено у детей, а также у больных с грубыми изменениями сосудов сетчатки и помутнений в стекловидном теле.

На картинах изображений глазного дна, сделанных с помощью сканирующей лазерной фундус-камеры (CLSO) фирмы «Zeiss» были зафиксированы самые начальные изменения сетчатки и ретинальных сосудов. К ранней диагностике относится исследование глазного дна с помощью сканирующей лазерной фундус-камеры (CLSO) фирмы «Zeiss» с последующей архивацией данных.

Лазерная аргоновая коагуляция. Для проведения лазерной коагуляции был использован аргоновый лазерный аппарат фирмы «Coherent» Novus-2000. Этот аппарат работает в непрерывном режиме в сине-зеленой части видимого спектра с длиной волны от 454 до 514,5 нм.

-Непременными условиями проведения лазерной коагуляции являлись максимально широкий зрачок и прозрачность преломляющих сред глаза.

Энергию излучения подбирали индивидуально - в зависимости, от состояния преломляющих сред, степени пигментации глазного дна, рефракции глаза и локализации поражений. Во всех случаях лечение начинали с определения пороговой энергии излучения, под которой понимают энергию, способную.- вызвать минимальное,

офтальмоскопически видимое поражение сетчатки, наблюдаемое непосредственно после облучения.

Для получения оптимальных очагов применяли лазерное излучение мощностью 80-140 Вт. Диаметр светового пучка - парацентрально - 200 микрон, парамакулярно - 100 микрон. Длительность экспозиции -0,1 сек.

Лазерные очаги наносили парамакулярно, парапапиллярно, по ходу сосудов в шахматном порядке. Прицельно коагуляцию проводили в зонах ишемии и преретинальных кровоизлияний или в других локальных патологических участках сетчатки. За 1 сеанс наносили 200-350 импульсов. Методика выполнялась за 1-3 сеанса с интервалом 3-6 дней.

При наличии обширных сосудистых изменений или прогрессировании процесса на глазном дне повторный курс лазерной коагуляции проводили через 4-6 мес.

У детей аргоновая лазерная коагуляция осуществлялась фокально, в щадящем режиме. Коагуляты наносили парамакулярно, по ходу сосудов и парапапиллярно; за 1 сеанс - 150-200 очагов, с пороговой энергией 60 -80 mW.

Трансконъюнктивальная криокоагуляция._Криокоагуляцию

проводили с помощью криоаппликатора собственной разработки (информационное письмо N15 от 1988 г.). Рабочая поверхность контактного участка наконечника представляет собой овальную площадку размером 6 мм х 2 мм. Для охлаждения аппликатор погружали на 4-7 мин в жидкий азот (температура - 196° С). Использование сверхнизких температур имеет ряд преимуществ: болыпаую проникающую способность в условиях короткой экспозиции и отсутствие эффекта прилипания к тканям, оптимизирует условия оперативного подхода.

Криокоагуляция производилась в амбулаторных условиях под эпибульбарнсй анестезией 0.5% раствором дикаина. За 1 сеанс наносили

4-5 аппликаций в зоне экватора (на расстоянии 12-16 мм от лимба) через конъюнктиву. Длительность экспозиции - 2-3 сек.

Трассклеральная крнокоагуляция и склеропластика заднего полюса глазного яблока. Операцию проводили в операционном зале. Предоперационная подготовка больного осуществлялась с применением седативных средств, под контролем А/Д и уровня гликемии.

После эпибульбарной и инфильтрационной анестезии 2 % раствором лидокаина конъюнктива была отсепарована в нижней половине глазного яблока на расстоянии 4 - 5 мм от лимба. На расстоянии

18-20 мм от лимба наносили 4-5 аппликаций наконечником, охлажденным при сверхнизких температурах. Длительность экспозиции

2-4 Сек: В задний полюс в нижненаружном и нижневнутреннем квадрантах подводили 2 полоски гемостатической губки или силиконовые пластинки (размером 0,6 см х 1,5 см), предварительно смоченные 0,1 % раствором дексаметазона. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление начальных стадий ДР представляет определенные сложности, особенно у детей.

Сахарный диабет занимает ведущее место в структуре хронических заболеваний у детей и является причиной тяжелых осложнений, ранней инвалидовации и смертности.

До недавнего времени считалось, что микрососудистые осложнения у детей и подростков встречается редко.

В московской популяции детей с ИЗСД, несмотря на небольшую среднюю длительность заболевания (4 года), начальная, стадия непролиферативной ДР выявлена у 4,5 % обследованных. При

непролиферативной ДР средний возраст детей составил 11,8 лет, средняя длительность заболевания - 8,2 года. Частота выявления ДР зависела от продолжительности СД: при длительности 5-10 лет она наблюдалась у 11,3 %, более 10 лет - у 47,6 % обследованных детей. Средний уровень HbAi у детей с ДР составлял 14.9 ± 3.7 % [Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. и др.,1997].

При анализе данных Московского областного регистра средний уровень HbAj у детей ИЗСД составил 14,56±4,06%. В структуре осложнений СД у детей Московской области отмечается преобладание ДР-7,69 % [Древаль А.В, Лосева В. А, 1997].

Учитывая возможность регресса начальных проявлений диабетических осложнений при достижении компенсации углеводного обмена, их раннюю диагностику и мониторирование с контролем уровня НЬАь своевременное лечение следует считать средством профилактики развития диабетических осложнений.

С целью диагностики ДР обследовано 185 детей (370 глаз) из различных регионов России находившиеся на лечении в детском отделении ЭНЦ РАМН было; среди них - 93 мальчика и 92 девочки в возрасте от 2 до 15 лет. Средний возраст детей - 10,7± 2,5 года. 57,3% обследованных детей были в возрасте от 10 до 15 лет.

У наблюдаемых детей продолжительность СД составила от нескольких месяцев до 13 лет.

У большинства из них (53,5 %) СД бьхл продолжительностью до 5 лет, только у 16 детей (8,7 %) - более 10 лет. Средняя продолжительность заболевания - 5,2 года.

В большинстве случаев (45,9 %) СД диагностировали в возрасте 510 лет.

В среднем возраст дебюта ИЗСД составил 6,9 лет. Уровень HbAi колебался в пределах от 6,6 до 24 %, составляя в среднем - 13,2 ± 3,17 %.

У большинства детей степень метаболического контроля была неудовлетворительной.

При первичном офтальмологическом обследовании из 185 обследуемых было выявлено 14 больных (7,6 %) с выраженными микрососудистыми изменениями (значительное количество микроаневризм и ретинальных геморрагий - непролиферативная ДР). Ангиопатия сетчатки или доклиническая стадия ДР (единичные микроаневризмы, ретинальные точечные геморрагии) были обнаружены у 42 больных (22,7 %), причем у 8 из них с продолжительностью СД менее 5 лег. Гиперемия диска зрительного нерва и нечеткость границ по всей окружности (папиллит) выявлены у 58 детей (31,4 %) (рис.1). Друзы сетчатки в парамакулярной области обнаружены у 5 детей (2,7 %). У 129 больных микрососудистые изменения на глазном дне отсутствовали. У всех детей микрососудистые изменения глазного дна на обоих глазах были симметричными.

Офтальмологический мониторинг исследованной группы детей с ИЗСД. Наблюдение проводилось в течение 4 лет всех 185 детей 1 или 2 раза в год. Результаты исследований взаимосвязи микрососудистых изменений глазного дна с возрастом детей и продолжительностью СД показали, что почти у половины детей (44,5%) старше 10 лет с продолжительностью СД 10-13 лет, была обнаружена не только начальная, но и выраженная стадия непролиферативной ДР в 7,6% случаев, а пролиферативная ДР в 1,1 % случаев. У детей того же возраста (10-15 лет), но с продолжительностью СД до 5 лет начальные микрососудистые изменения выявлены только в 4,5 % случаев, а при длительности СД 5-10 лет - в 20,2 % случаев. У детей в возрасте до 10 лет при продолжительности СД до 5 лет начальные изменения на глазном дне были обнаружены только в 2,7 % случаев, а с продолжительностью СД до 10 лег - в 8,4 % случаев.

Рис.1. Характеристика сосудистых изменений на глазном дне у детей с ИЗСД (п-185)

число

ПАЦИЕНТОВ МИКРОАНЕВРИЗМЫ

200

РЕТИНАЛЬНЫЕ ГЕМОРРАГИИ

ГИПЕРЕМИЯ ДИСКА

ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА,НЕЧЕТКОСТЬ ГРАНИЦ

ИЗВИТОСТЬ СОСУДОВ

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

I - ЕДИНИЧНЫЕ, II - БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО

У больных с некомпенсированным СД встречаются сосудистые изменения на глазном дне чаще. У 86 % детей с ДР уровень НЪ А1 был выше 11%. Обнаружена зависимость развития ДР от уровня гликемии и

■ продолжительности СД.

Л. ЛоЬапБеп и соавт. [1994] выявили ретинопатию у 4,8%

■ обследованных детей, при продолжительности СД - в среднем 4 года.

У обследованных нами детей процент микрососудистых осложнений был несколько выше. Это обусловлено тем, что мы проводили исследования глазного дна с помощью современной высокочувствительной техники с более высокой разрешающей способностью. Помимо этого, продолжительность ИЗСД почти у . половины наблюдаемых больных (46,5 %) была от 5 до 13 лет. ; Полученные нами результаты подтверждаются данными БЛ.Вескег [1996], которая с помощью фундус-камеры выявила микроаневризмы у 20 % детей с продолжительностью СД менее 5 лет. У 60 % детей при ! длительности заболевания от 5 до 10 лет автор выявила начальную стадию непролиферативной ретинопатии. При длительности СД более 10 лет ДР выявлена у 80-90 % детей

Наблюдаемые нами дети прошли обучение в школе самоконтроля и находились на оптимальной схеме инсулинотерапии. У большинства из них улучшился метаболический контроль и отмечалось снижение уровня гликемии. Средний уровень НЬА1 снизился с 13,4 до 11,5%. Стабилизация процесса на глазном дне отмечалась у 138 детей (87,9 %), у 7 (4,5 %) - произошло улучшение, у 17 (9,2 %).- процесс на глазном дне прогрессировал (у некоторых, несмотря на снижение уровня гликемии). У больных на глазном дне появились множество ретинальных геморрагии, микроаневризм, расширения капилляров и выраженная извитость мелких сосудов, что свидетельствовало о развитии непролиферативной ДР. У 2 детей в возрасте 13 и 15 лет с продолжительностью заболевания 12 лет через 3 мес после первичного

исследования на фоне начальных сосудистых изменений произошел быстрый рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва и других участков сетчатки, сопровождавшийся ретинальными и преретинальнкми кровоизлияниями. Эти изменения свидетельствовали о наличии пролиферативной ДР. У 29 детей (58 глаз) выявлена непролиферативная ДР и у 2 детей (4 глаза) ггролиферативная ДР.

Таким образом, пациенты с Неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена при длительности СД более 5 лет и наличии на глазном дне множества ретинальных геморрагии в парацентральной области, множества микроаневризм в иарамакулярной области, расширения капилляров, выраженной извитости мелких сосудов в парамакулярной области, гиперемии и нечеткости границ диска зрительного нерва и расширения вен составляют группу риска развития пролиферативной ДР.

Общая характеристика детей с ИЗСД и ДР. их лечение. Выявленные при первичном осмотре 14 детей с выраженными сосудистыми изменениями и 17 детей с прогрессировавшем начальных микрососудистых изменений на глазном дне спустя 6 -12 мес после первичного осмотра составили группу больных с ДР, которым проводилось детальное исследование н лечение (табл. 3). Таблица 3. Клиническая характеристика детей сДР (М±т)

Пол (м / ж) 18/13 (п=31)

Возраст (годы) 13,6 ±2,3 (6- 15)

Дебют заболевания ИЗСД (годы) 3,4 ±2,1 (1-8)

Продолжительность ИЗСД (годы) 10,4 ±3,1 (1-14)

Холестерин в крови (ммоль/л) 4,83 ±1,0 (3,45-6,77)

Уровень НЬ А1 (%) 13,4 ±3,1 (8,1-18,5)

У наблюдаемых детей СД был выявлен в возрасте от 1 года до 8 лет (рис.2).

Средняя продолжительность заболевания превышала 10 лет (рис.3).

Рис.2. Возраст детей с диабетической ретинопатией в дебюте

ИЗСД

15 5 10 10 14

годы

Рис.3. Продолжительность СДу детей с диабетической ретинопатией.

Число больных

Рис.4. Уровень гликированного гемоглобина (.НЬА¡) у детей с диабетической ретинопатией (п=31)

При биохимических исследованиях у 2 больных наблюдали повышение содержания холестерина, у 4 — микроальбуминурия. Уровень НЬ А], несмотря на интенсифицированный режим инсулинотерапии и обучите, в среднем составлял 13,4 ±3,1%.

У 29 детей на обоих глазах была диагностирована непролиферативная, а у 2 - пролиферативная ДР. Острота зрения у 31 наблюдаемого больного - 1,0 (у 6 детей осуществлялась коррекция зрения с помощью линз).

У 6,45 % детей с ДР при хорошем метаболическом контроле уровень НЬА] был менее 8 %, удовлетворительная компенсация углеводного обмена (НЬА1 10-12 %) отмечена у 32,26 % детей, неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (уровень НЬА] выше 12 %) —составляла 61,29 % наблюдаемых детей (рис.4).

Через 12-14 мес после стационарного лечения было проведено повторное обследование наблюдаемой группы детей.

У 5 детей (16,1 %) уменьшилось количество микроаневризм и ретинальных геморрагии, отмечалось снижение уровня гликированного гемоглобина (средний уровень НЬА) - 10,8 %).

У 9 детей (29%) микрососудистые изменения сохранялись на прежнем уровне.

У 17 детей (54,8%) микрососудистые изменения на глазном дне прогрессировали на фоне высокого уровня гликированного гемоглобина (средний уровень НЬА: -13,7 %) (рис.5).

24 больным с непролиферативной и 2 с пролиферативной ДР проводили лазерную аргоновую коагуляцию сетчатки; 5 детям, у которых наблюдалось улучшение, лазерная коагуляция не проводилась.

Через 3-6 мес у половины детей нами был проведен повторный сеанс лазерной коагуляции, так как у этих больных отмечалось обширное поражение глазного дна или прогрессирование процесса.

Рис.5.

Мониторинг диабетической ретинопатии у детей с ИЗСД спустя 1 год после

первичного обследования (п=31)

с УЛУЧШЕНИЕ

V

I

к>

--1

(10,8+2,4%)

БЕЗ

ПЕРЕМЕН

(12,4 +2,8%)

УХУДШЕНИЕ

1 -----г (13.7+2.5%)

О

МИКРОАНЕВРИЗМЫ

ГЕМОРРАГИИ НЬА1

ЧИСЛО

12 15 ПАЦИЕНТОВ

г

В отдаленные сроки (до 4 лет) после проведения лазерной коагуляции улучшение в виде рассасывания геморрагии и уменьшения микроаневризм наблюдалось у 13 детей (50%), стойкая стабилизация процесса у 11 детей (42,3 %).

Прогрессирование сосудистых изменений на глазном дне отмечалось у 2 детей - с непролиферативной и пролиферативной ДР. У девочки 13 лет на обоих глазах с некомпенсированным СД, продолжительностью заболевания 8 лет, нефропатией и повышением АД, пролиферативная ДР развилась в течение 2 мес и характеризовалась быстрым прогрессированием, ростом неоваскуляризации и пролиферативной ткани в стекловидное тело, а также частыми кровоизлияниями. Было отмечено резкое снижение зрения (от 0.8 до 0,01). У мальчика 14 лет на одном глазу с продолжительностью СД -10,5 лет, увеличилось количество твердых экссудативных очагов в парамакулярной области, снижение зрения не отмечалось. После повторной лазерной коагуляции через 4 мес на глазном дне твердые экссудативные очаги полностью рассосались, количество ретинальных геморрашй и микроаневризм значительно уменьшилось.

В отдаленные сроки (в течение 4 лет) стойкая стабилизация процесса на глазном дне у детей после проведения лазерной коагуляции отмечена в 92,3% случаев.

Полученные результаты дают основание считать показанием к проведению лазерной коагуляции у детей следующие изменения на глазном дне:

• множество ретинальных геморрагии в парацентральной области;

• множество микроаневризм в парамакулярной области;

• расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области;

• сочетание упомянутых выше факторов с гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного нерва, расширением вен и прогрессирование этих изменений в течение 3-4 мес;

• наличие на глазном дне твердых экссудативных очагов или роста новообразованных сосудов.

Проведенные исследования доказали необходимость:

• своевременной диагностики микрососудистых изменений на глазном дне и наблюдения за этими изменениями в динамике;

• фотографирования глазного дна и сохранения изображений в базе данных компьютера для сравнения при повторных осмотрах;

• лазерной коагуляции в начальных стадиях ДР;

• своевременного лечения ДР, что позволяет снизить процент потери зрения не только у детей, но и в последующем у взрослых, заболевших ИЗСД в детском возрасте.

• постоянного наблюдения за детьми с СД и строгого гликемического контроля.

Общая характеристика группы взрослых больных ИЗСД.

осложненной ДР и методы их лечения.

• Исследования и лазерная аргоновая коагуляция были выполнены у 231 больного ИЗСД (119 мужчин и 112 женщин) в возрасте от 15 до 49 (в среднем 27,7 ± 8,5) лет. Продолжительность СД составляла от 10 лет до 31 года (в среднем 14,4 ±4,5 лет). У большинства больных продолжительность диабета была 15 лет. В основном это были лица молодого возраста - от 21 года до 28 лет (78,2%) с длительностью СД 10-15 лет. В подавляющем большинстве случаев (77,5 %) в исследованной нами группе больных ИЗСД был выявлен в 5-10 летаем возрасте.

Всем больным проводилась оценка уровня пикированного гемоглобина, обследование с целью выявления протеинурии или микроальбуминурии и контроль А/Д. Уровень НЬ А] колебался в

пределах от 7,0 до 15,7% (в среднем 10,8% ±2,1 %), у большинства больных он был равен 8,9.%.

В зависимости от изменений на глазном дне, с учетом, общепринятой классификации, все наблюдаемые больные были разделены па 3 группы:

П группа с непролиферативной ДР - 60 больных (115 глаз); И группа с препролиферативной ДР - 50 больных; Ö группа с пролиферативной ДР -121 больной; И контрольная группа - 54 больных.

Сосудистые изменения на глазном дне были на обоих глазах в большинстве случаев симметричными. Из 231 больного только у 6 наблюдали на одном глазу непролиферативную ДР, а на втором -пролиферативную. У 5 больных (12,2%) на обоих глазах были различия в зависимости от тяжести процесса. Лазерная коагуляция проводилась на 114 глазах с непролиферативной ДР у 60 больных, у больных с препролиферативной ДР на обоих глазах, у больных с пролиферативной ДР на 115 глазах.

Указанные группы были однородными по длительности заболевания, возрасту и результатам биохимических исследований. Только у больных с пролиферативной ДР чаще отмечались в анамнезе резкие колебания уровня гликемии в течение суток от 1,3 до 25 ммоль/л и выше.

Группа с непролиферативной ДР (п =60). Больные с непролиферативной ДР (114 глаз) в зависимости от характера изменений на глазном дне и начала развития СД были разделены на 2 подгруппы. У 25 больных первой подгруппы СД был выявлен в возрасте от 5 до 10 лет. У них на глазном дне отмечалось множество ретиналышх геморрагий в виде точек, пятен и штрихов по ходу сосудов, а в парамакулярной области — большое количество микроаневризм, неравномерное расширение капилляров, бледно-розовый или розовый с нечеткими

границами и расширением вен диск зрительного нерва. Снижение зрения не отмечалось.

У 35 больных второй подгруппы в основном в возрасте старше 30 лет СД выявлен после 18 лет. В отличие от первой подгруппы, у этих больных основными проявлениями изменений на глазном дне являлись твердые экссудатавные очаги и небольшое количество микроаневризм. Твердые экссудатавные очажки желтого цвета с четкими границами обычно располагались вдоль крупных сосудов или парамакулярно. Количество очагов увеличивалось в зависимости от тяжести процесса и они располагались ближе к макулярной области или же в макуле, что приводило к потере зрения. При осмотре с помощью контактной линзы и щелевой лампы у 78% больных был обнаружен отек сетчатки, расположенный локально в зоне скопления твердых экссудативных очагов. При более выраженных изменениях отек сетчатки распространялся на парамакулярную и макулярную области. У этих больных отмечалось резкое снижение зрения.

Больные, входившие в первую группу, наблюдались в течение

4-6 мес без проведения предварительного лечения. У 3 больных (12 %) .. первой подгруппы на обоих глазах в этот период при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (уровень НЬА] более 12 %) развилась пролиферативная форма ДР (наблюдался рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва или по ходу темпоральных сосудов на обоих глазах). У 6 больных (17,1 %) второй подгруппы при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (уровень НЬА1 более 12 %) увеличилось количество твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий и появился или стал более обширным отек сетчатки на обоих глазах. У 1 пациента (2,9 %) отмечен рост новообразованных сосудов. За этот период у больных, прошедших обучение при удовлетворительной компенсации СД (уровень НЬА) ниже 10%) прогрессирование сосудистых изменений отмечено только в 6,7 % случаев.

Группа с препролиферативной ДР. У второй группы больных (п = 50) с препролиферативной ДР на обоих глазах были отмечены.

П множество ретанальных геморрагий;

П выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием;

П образование соединений между артериолами и венами (шунтирование);

П мягкие экссудативные очаги в зоне ишемических участков;

Я неравномерный калибр вен.

У части больных эти изменения сочетались с твердыми экссудативными очагами.

Группа больных с пролиферативной ДР (п = 121.) В зависимости от изменений на глазном дне больные с пролиферативной ДР были также разделены на две подгруппы.

В первую подгруппу входило 77 больных с начальной стадией пролиферативной ДР (154 глаза). У них на глазном дне был выявлен рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва или парацентрально по ходу крупных сосудов. В некоторых случаях начальный рост новообразованных сосудов в виде тоненьких веточек распространялся не только на область диска зрительного нерва, но и на другие участки сетчатки, парапапиллярно, по ходу темпоральных вен, или поражал эти зоны одновременно. У пациентов этой подгруппы острота'зреЬия' была равна 0,8 - 1.0, почти у всех изменения сетчатки на обоих глазах были симметричными..

Вторую подгруппу составляли 44 больных (83 глаза), у которых был выявлен рост новообразованных сосудов в сочетании с твердыми или мягкими экссудативными очагами. Острота зрения колебалась от 0.5 до 1.0. Снижение зрения отмечали только те больные, у которых произошло кровоизлияние или наблюдалось распространение процесса на макулярную область. У 13 больны* (29.6%) отмечался выраженный рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва и по

ходу темпоральных сосудов; макулярная область была без изменений; соответственно острота зрения сохранялась и была равна 1.0. У 5 больных на одном глазу были более выраженные изменения сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело, острота зрения = 0,04-0,08.

Контрольную группу составили 54 больных с ИЗСД (26 мужчин и 28 женщин), в возрасте от 15 до 48 (в среднем 28,9 ± 7,6) лет и продолжительностью СД от 8 до 30 (в среднем составила 16,2 ± 4,3) лет. Уровень НЬА1 был от 8,1 до 12,3 % (в среднем 10,2 ± 2,8 %). Эту группу составили 24 больных с непролифератавной, 13 - с препролиферативной и 17 больных с пролиферативной ДР. На глазном дне у этих больных были начальные и выраженные микрососсудистые изменения. Лазерная коагуляция сетчатки им не проводилась в связи с их отказом от этого вмешательства. Некоторым из них по месту жительства применялась медикаментозная терапия (доксиум, дицинон, грентал и др.)

Всем наблюдаемым больным трех групп проводили аргоновую лазерную коагуляцию сетчатки на 451 глазу. Больным, входившим в первую группу, лазерная коагуляция осуществлялась через 4-6 мес после первичной диагностики ДР, больным, входившим во вторую и третью группы, непосредственно после выявления изменений на глазном дне.

У больных СД, которым проводилась лазерная коагуляция, АД было в пределах нормы, уровень НЬА] не превышал 10 %. В случаях с выраженной декомпенсацией СД лазерная коагуляция применялась после улучшения показателей гликемического контроля. Этим больным индивидуально подбирали инсулинотерапию, некоторые из них проходили обучение в школе самоконтроля.

Наблюдения за больными ДР после проведения лазерной коагуляции в течение 4 лет (п=231). Через 4-6 мес. после проведения лазерной коагуляции для офтальмологического контроля обратились из 231 только 164 пациента. Почта половине больных (53,8%) проводилась

офтальмологическая диагностика в ЭНЦ РАМН через каждые 3-6 мес, а остальным реже (обращались 1 раз в 12-15 мес).

В течение первых 4-6 мес после проведения лазерной коагуляции у 14 больных (56%) с непролиферативной ДР (первая подгруппа первой группы) изменения на глазном дне не прогрессировали, было отмечено улучшение состояния капилляров; уменьшилась их извитость и количество микроаневризм. У остальных 11 больных в течение этого периода микрососудистые изменения и поражение сетчатки сохранялись на прежнем уровне. При повторных осмотрах дополнительно было проведено исследование глазного дна на сканирующей лазерной фундус-камере (CSLO) фирмы «Zeiss». При этом зафиксированы те же'участки глазного дна, проводилась сравнительная характеристика сосудистых изменений на глазном дне в развитии.

У 8 больных (22,9 %) второй подгруппы с непролиферативной ДР на глазном дне обоих глаз было отмечалось улучшение: частичное рассасывание твердых экссудативных очагов и ретинальных геморрагии. У 23 больных (65,7 %) наблюдалась стабилизация процесса, у 4 больных (11,4%) увеличилось количество твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий (у 2 появился рост новообразованных сосудов).

При достижении улучшения или стойкой стабилизации процесса после дополнительной лазерной коагуляции повторные обследования больных проводились через 6-8 мес. При этом предусматривалась обязательная фото регистрация глазного дна для сравнения с ранее записанным электронным изображениемцоследнего, которое хранится в истории болезни или в базе данных компьютера.

У 11 больных (22 %) с препролйферативной ДР на глазном дне также было отмечались частичное рассасывание мягких экссудативных очажков, уменьшение количества ретинальных геморрагий и микроаневризм. У 34 больных (68 %) на глазном дне процесс стабилизировался. У 5 больных (10 %) зарегистрировано увеличение

количества мягких экссудативных очагов, ретинальных геморрагии и отека сетчатки.

У 30 больных (24,8 %) с пролиферативной ДР наблюдались обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов, рассасывание преретинальных кровоизлияний. У 67 больных (55,4 %) регистрировалась стабилизация процесса. У остальных 24 больных (19,8%) увеличился рост новообразованных сосудов, у 14 из них произошло преретинальное кровоизлияние. У 88 больных (72,7%) из 121 проводили повторные сеансы лазерной коагуляции. Предпочиталось поэтапное щадящее лазерное вмешательство.

Повторные сеансы лазерной коагуляции проводились у больных с обширными микрососудистыми изменениями и поражениями сетчатки. Показанием к назначению дополнительной лазерной коагуляции служило также прогрессирование процесса на глазном дне, вызванное некомпенсированным течением СД.

Многие из пациентов прошли обучение в школе самоконтроля. В 74,9% случаев отмечалось улучшение показателей уровня HbAi (в среднем наблюдалось снижение до 1,8 %). В большинстве случаев (65%) повторные сеансы лазерной коагуляции проводили в течение первого года, а в последующие проводилась только офтальмодиагностика.

По полученным нами данным отдаленные результаты лазерной коагуляции сетчатки зависели от степени тяжести процесса. Эффективность лечения в первой подгруппе первой группы оказалась выше, чем во второй, где у больных были твердые экссудатовные очаги.

В группе больных с пролиферативной ДР лазерная коагуляция в подгруппе больных, у которых отмечался рост новообразованных сосудов, пролиферативной ткани и даже имелись преретинальные

кровоизлияния оказалась эффективнее, чем в подгруппе больных с сочетанием неоваскуляризации и твердых экссудатйвных очагов.

За 4 года наблюдений стойкая стабилизация достигнута нами у 52 больных (86,7%) с непролиферативной ДР, у 42 (84%) - с препролиферативпой диабетической ретинопатией и у 101 больного (83,5 %) с пролиферативной ДР. Некоторыми авторами установлено, что лазерная аргоновая коагуляция способствует не только стабилизации патологического процесса, но и улучшению зрения у больных [Rogell G., 1983; Sullivan P., 1990; Ivanisevic M., 1992; Karacorlu S„ 1993; Koemer F., 1995]. Лазерная коагуляция сетчатки также способствует запустеванию новообразованных сосудов и обратному развитию пролиферативной ткани.

Прогрессировать процесса на глазном дне отмечено у 13,3% больных с непролиферативной, в 16 % - с препролиферативной и у 2 больных (16,5%) с пролиферативной ДР. Это были пациенты с более выраженными изменениями на глазном дне при первичном обращении и неудовлетворительной компенсацией СД, хотя у части го них отмечалось снижение уровня HbAi, в среднем от 12,3 до 10,5 %.

Многие авторы проводили сравнительный анализ клинических наблюдений за больными с ДР, подвергшимися лазерной коагуляции сетчатки, и больными, у которых не было лазерного вмешательства. Этот анализ показал, что в группе без применения лазерного вмешательства ухудшение наблюдалось в 42 % случаев, а с применением лазерной коагуляции только в 18 % случаев [Rehak J., 1992; Rencova Е., 1992].

В наблюдаемой нами контрольной группе стойкая стабилизация в течение 4 лет отмечалась у 19 больных (35,2 %), у остальных — 35 (64,8 %) на глазном дне процесс прогрессировал, это было достоверно выше, чем у других группах, больным которым проводилась лазерная коагуляция сетчатки (р < 0,01).

Для определения зависимости прогрессирования процесса от компенсации СД у больных, которым проводилась аргоновая лазерная коагуляция, нами дополнительно проанализированы истории болезни 49 больных (98 глаз) с начальной стадией пролиферативной ДР в возрасте от 18 до 40 лет. Длительность СД - от 10 до 16 лет.

Проведен анализ результатов лечения в отдаленные сроки (до 4 лет) путем сравнивания изображений глазного дна. Из 49 обследованных и леченых больных только 20 постоянно контролировали содержание глюкозы в крови, уровень гликированного гемоглобина, А/Д. Эти пациенты каждые 3-6 мес консультировались офтальмологом. У 3 больных было выявлено незначительное прогрессирование процесса через 3 мес после проведения лазерной коагуляции и проведен повторный сеанс лазерной коагуляции. На протяжении 4 лет у 18 из 20 пациентов этой группы (90 %) процесс на глазном дне не прогрессировал. Уровень НЬА] колебался в пределах от 7,7 до 11,2 %, (в среднем - 8,8 %).

Остальные 29 больных после проведения лазерной коагуляции обращались к офтальмологу 1 раз 1-2 года, чаще с жалобами на снижение зрения (табл.4).

Таблица 4. Эффективность лазерной коагуляции у больных с начальной стадией пролиферативной ДР спустя 4 года.

Число больных N=20 п=29

Острота зрения: после лечения (до лечения) 0,8 - 1,0 0,8 - 1,0 0,1-0,8 0,8-1,0

Обращаемость к офтальмологу 2-3 раза в год 1 раз в 1-2 года

НЬА1 (%) 8,8 ±3,5 13,6 ±4,4

Стабилизация процесса на глазном дне 19 (95 %) 4 (21,1 %)

Дополнительная лазерная коагуляция 3(15 %) 15(51,7%)

* - р < 0,05 - достоверные отличия между группами

У этих больных отмечен плохой метаболический контроль. Уровень НЬА] колебался в пределах от 10,4 до 18 % (в среднем 13,6 %).

Только у 14 больных (48,3 %) из 29 наблюдалась стойкая стабилизация процесса на глазном дне, а у остальных 15 пациентов (51,7 %) этот процесс прогрессировал. Им всем дополнительно проводили лазерную коагуляцию, а 4 из них - в сочетании с. трансконъюнктивальной криокоагуляцией.

Анализ клинических данных показал, что эффективность лазерной коагуляции у больных с ДР зависит от компенсации углеводного обмена и постоянного контроля офтальмолога.

Криокоагуляпия. Поолиферативная ДР при прогрессировали!! процесса в 50-70% случаев [Яигстщ Н.С., ег а1., 1974., БисисЬ М., 1994] приводит к тяжелым осложнениям: частым кровоизлияниям в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки, рубеозной глаукоме с полной потерей зрения. Для того, чтобы избежать дополнительных осложнений у больных с тяжелыми стадиями пролиферативной ДР, нами применялась криокоагуляция сетчатки.

В ЭНЦ РАМН проводилось лечение 72 больных ИЗСД (38 мужчин и 34 женщины) с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне, частичным гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки. Возраст наблюдаемых больных - от 18 до 48 (в среднем 31,6 ± 9,5) лет, продолжительность СД от 10 до 31 (в среднем 16,4 ± 6,7) лет. Средний уровень гликированного гемоглобина составлял 10,6 ±4,9%. Практически у всех пациентов отмечались резкие колебания гликемии в течение суток и лишь у 5 из них (6,9 %) уровень НЪ А] не превышал 7,6 %.

Из 72 больных у 38 было двустороннее симметричное поражение глаз (у 34 наблюдались менее выраженные сосудистые изменения). 22 пациента (30,6 %) впервые обратились к окулисту когда появились жалобы на резкое снижение зрения.

Острота зрения у 55 больных (76,4%) была на обоих глазах от светоощущения до 0,1; у остальных 17 (23,6 %) - от 0,1 до 0,3.

Анализ динамики развития и прогрессировал™ ДР у этих больных показал, что в 8 случаях с выраженной стадией пролиферативной ДР несмотря на проведенную нами лазерную коагуляцию, отмечалось про грассирование процесса,. У 3 пациентов наблюдался рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в стекловидное тело. У 4 пациентов произошли обширные преретинальные кровоизлияния с быстрым ростом новообразованных сосудов и пролиферативной ткани. У 1 больного наблюдалось интенсивное кровоизлияние в стекловидное тело. Этим больным невозможно было провести дополнительную лазерную коагуляцию из-за гемофтальма или выраженного роста пролиферативной ткани. У 17 больных, которым ранее была проведена панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в других офтальмологических центрах, мы наблюдали прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани, наличие частых повторных кровоизлияний в стекловидное тело. Прогрессирование сосудистых осложнений наблюдалось у 25 пациентов, которым проводилось только медикаментозное лечение (трентал, доксиум, дицинон, диваскан и др.). У 22 пациентов грубые изменения и рост новообразованных сосудов были выявлены впервые. В центральной области глазного дна отмечался рост новообразованных сосудов не только в плоскости сетчатки, но и в стекловидное тело; наблюдались грубые пролиферативно-экссудативные изменения с частичным гемофтальмом. С целью сохранения или улучшения зрения у этих больных применялась трансконъюнктив альная криокоагуляция или транссклеральная криокоагуляция в сочетании со склеропластикой заднего полюса глазного яблока.

Тпансконъюнктивальная криокоагуляция проводилась 48 больным (25 мужчинам и 23 женщинам) на 64 глазах с пролиферативной ДР, осложненной частыми кровоизлияниями в стекловидное тело, грубым

ростом новообразованных сосудов и пролиферативной ткани. Уровень НЬ А) бьш в большинстве случаев выше 10,3 % (табл.5).

Транссклеральная криокоагуляция и склеропластика заднего полюса осуществлена 24 больным (13 мужчинам и 11 женщинам) на 46 глазах (табл.5).

Таблица 5. Клиническая характеристика больных ИЗСД с пролиферативной ДР (М ±т).

Показатель Больные с выраженными пролиферативными изменениями, частичным гемофтальмом (п=48) Больные с грубыми пролиферативными изменениями, частичной тракционной отслойкой сетчатки (п=24)

Пол(м/ ж) 25/23 13/11

Возраст, (годы) 30,9 ± 11,4(18-49) 32,3 ± 7,9 (24-48)

Длительность диабета, (годы) 16,1+4,3(10-31) 16,8 ± 7,9 (13-30)

Дебют (годы) 15,8 ±8,7 (2-33) 13,9 ±4,1 (5-21)

Уровень НЬ А] 10,9 ±3,2 (9,3-18,7) 10, 4 ±4,7 (8,6-16,8)

Содержание холестерина в крови (ммолЬ/л) 5,1 ± 1,2 (3.9- 6.4) 5,0 ±1,1 (3,7-6,2)

На глазном дне пациентов этой группы были грубые пролиферативно-экссудативные изменения, в основном в центральной зоне сетчатки, с витреоретиналышми тяжами и частичной тракционной отслойкой сетчатки в заднем полюсе. У 22 больных изменения на глазном дне обоих глаз были симметричными, острота зрения - от светоощущения до 0,06. Уровень НЬА] в большинстве случаев - выше 10,4%.

Результаты лечения и их обсуждение. После проведения трансконъюпктивальной криокоагуляции у 18 из 48 больных,

улучшилось зрение на следующий день после вмешательства. Объективно - уменьшение помутнения в стекловидном теле. Во время проведения криокоагуляции и в ранний послеоперационный период осложнений не наблюдалось. По данным некоторых авторов частыми осложнениями криокоагуляции являются отслойка сосудистой оболочки, экссудативная отслойка сетчатки или кровоизлияние в стекловидное тело или в переднюю камеру глаза, а также иридоциклиг [Robert С., 1982; Mark J. et al., 1984; Segato Т., 1984]. Учитывая свой опыт применения криокоагуляции, мы пришли к выводу, что эти осложнения в первую очередь связаны с интенсивностью силы воздействия.

Через 1,5-2 мес после трансконъюнкгивальной криокоагуляции у 29 больных (60,4 %) наблюдалось значительное рассасывание помутнений в стекловидном теле, у 21 (43,7%) - обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов. Острота зрения повысилась от 0,01 - 0,05 до 0,1 - 0,3 и сохранялась стабильной длительный период (от 2 до 24 месяцев). R. Benedett и соавт. [1987] через 6 мес после криокоагуляции также отмечены просветление стекловидного тела в 52 % случаев - в связи с полным рассасыванием и уменьшением кровоизлияний.

После трансконъюгасшвальной криокоагуляции в 27,1 % случаев отмечена стабилизация зрительных функций и изменений на глазном дне. Кроме этого уменьшилось количество повторных кровоизлияний в стекловидное тело. Лишь у 6 больных (12,5 %), несмотря на проведение криокоагуляции, рост пролиферативной ткани и новообразованных сосудов прогрессировал. Характерно, что у этих пациентов отмечали повышенные показатели А/Д и развитие микроальбуминурии.

Повторная трансконюнкшвальная криокоагуляция у 27 больных проводилась нами через 2-4 мес при наличии свежих кровоизлияний или при стабилизации процесса, но при обширной зоне поражения сетчатки.

У 16 больных после рассасывания кровоизлияний в стекловидном теле мы проводили дополнительно лазерную коагуляцию сетчатки. По наши« данным и данным других авторов трансконыонктивальная криокоагуляция значительно ускоряет рассасывание кровоизлияния в стекловидном теле [Кацнельсон Л.А., 1990; (Зиигог Н., 1986; I.,

1995].

Таким образом, показаниями к проведению криокоагуляуии являются: частые кровоизлияния - преретинальные и в стекловидное тело; прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани не только в плоскости сетчатки, но и в стекловидное тело после панрешнальной лазерной коагуляции; грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и частичной тракционной отслойкой сетчатки; помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение ВГД.

В ранний послеоперационный период, после транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса, осложнений нами не наблюдалось. Через 3 мес после операции улучшение зрения отмечено у 17 больных (70,8 %); состояние стабилизировалось у 4 больных (16,6 %), лишь у 3 больных (12,5 %) ухудшение наблюдалось: у 2 -прогрессировали явления неоваскуляризация в области заднего полюса, у одного - развилась вторичная рубеозная глаукома. Спустя 4 года после оперативного вмешательства стойкая стабилизация процесса сохранялась у 18 больных (75 %). Ухудшение отмечалось у 6 больных (25 %) - у них, кроме прогрессирования глазных изменений, возникли осложнения в других органах.

У больных, которым проводилась транссклеральная криокоагуляция или склеропластика заднего полюса, острота зрения из-за грубых изменений сетчатки в центральной зоне повышалась лишь на несколько сотых долей единицы. Несмотря на незначительное улучшение остроты зрения, благодаря этим вмешательствам больные

получили возможность ориентироваться в пространстве и обходиться без посторонней помощи.

Полиморфизм гена АСЕ изучали у 79 больных ИЗСД (39 мужчин и 40 женщин), в возрасте от 15 до 49 (в среднем - 28,9 ± 7,6) лет, продолжительность СД - от 8 до 30 ( в среднем - 16,2 ± 4,3) лет, уровень НЬА1 - от 8,1до 12,3% (в среднем - 10,2 ±2,8%). В группу с диабетической ретинопатией (ДР+) входило 46 больных ИЗСД. Из них у 24 больных выявлена пролиферативная ДР. Контрольную группу составили 33 больных ИЗСД без диабетической ретинопатии.

Проведя исследования Л.М. Демуров (1997), установил, что генотип II встречался значительно реже у больных ИЗСД с ретинопатией, чем у больных без ретинопатии, в то время как содержание гомозигот ОБ оставалось практически без изменений. Это приводило к некоторому уменьшению встречаемости аллеля Б. Проведенные нами исследования также выявили тенденцию к проявлению защитной роли аллеля II к раннему развитию ДР у больных ИЗСД. Эта тенденция была слабо выражена, поэтому можно говорить об отсутствии ассоциации между полиморфизмомо гена АСЕ и диабетической ретинопатии у больных ИЗСД (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов гена АСЕ в общей популяции и у больных ИЗСД с наличием (ДР+) ши отсутствием (ДР-) диабетической ретинопатии

Генетический Частота встречаемости Р (Фишер)

Маркер ДР+ ДР- ДР+-ДР-

(п=46) (п=33)

Аллель I 0,435 0,500 0,28997

Аллель Э 0,565 0,500 0,28997

Генотип II 0,129 0,242 0,20085

Генотип Ю 0,613 0,516 0,29639

Генотип ОБ 0,258 0,242 0,66760

Таким образом, у больных ИЗСД с диабетической ретинопатией наблюдалась тенденция к снижению содержания защитного генотипа II при том, что доля предрасполагающего генотипа ББ оставалась практически неизменной: 0,258 в группе (ДР+) и 0,242 в группе (ДР-) Это может свидетельствовать о большей связи гомозигот II с данной патологией по сравнению с носителями генотипа ОБ. Тем не менее, данные изменения не носили достоверного характера, что позволяет сделать вывод об отсутствии тесной ассоциации гена АСЕ с диабетической ретинопатией. У обследованных нами больных с ДР чаще встречался генотип ГО в группе с пролиферативной ДР - 61%, непролиферативной - 55,6% и в контрольной группе - 50%, однако данные различия не были статистически значимыми (р > 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование и офтальмологический мониторинг 621 больного ИЗСД, включая 185 детей и 436 взрослых, с использованием современных технологий диагностики и лечения диабетической ретинопатии (ДР) позволили выявить главные факторы риска развития и прогрессирования этого осложнения, предложить стандарты мониторинга и разработать наиболее эффективные алгоритмы его профилактики и лечения ДР.

2. Развитие и прогрессирование ДР прямо зависит от двух ключевых факторов: продолжительности заболевания и степени метаболической компенсации. У детей поражение сетчатки зависит от возраста, в котором дебютирует СД: чем раньше развивается болезнь, тем выше риск и глубина поражения сетчатки с частичной или полной потерей зрения. В пубертатном возрасте обостряются деструктивные процессы сетчатки, поэтому в этот период требуется более четкий режим питания, более тщательный самоконтроль, психологическая поддержка и коррекция инсулин отер ал ии.

3. Современные методы обследования, включая исследование глазного дна с помощью сканирующей фундус-камеры, показали следующую зависимость развития ДР от продолжительности ИЗСД у детей: доклиническая стадия ДР (единичные микрососудистые изменения) при продолжительности заболевания менее 5 лет выявлена у 5,4 % больных, при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет у 20,2% больных. При продолжительности ИЗСД более 10 лет доклиническая стадия ДР диагностирована у 44,5 % детей, непролиферативная ДР - у 12,9 %, пролиферативная-у 1,1 % обследованных детей.

4. У детей с ИЗСД при хорошем метаболическом контроле (уровень НЬА1 < 8% ) частота ДР составила 14,5 %, при удовлетворительной компенсации углеводного обмена (НЬА( - 10-12 %) — 32,3 %, при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (уровень НЬА[ выше 12 %) - частота ДР составляет 53,2 %.

5. У детей с дебютом ИЗСД в возрасте от 1 до 5 лет и продолжительностью заболевания более 5 лет, с доклинической стадией ДР и неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (уровень НЬА) выше 12 %) через 4-6 мес после первичного обследования в 7,6 % случаев развилась начальная стадия непролиферативной ДР. Эти данные свидетельствуют о том, что врач должен иметь в своем арсенале все средства (обучение пациентов, строгай режим питания, отдых детей, интенсивная терапия) для достижения оптимального метаболического контроля и об исключительной важности мониторинга здоровья детей с ИЗСД.

6. Взрослые пациенты, заболевшие ИЗСД в возрасте 5-10 лет, с продолжительностью СД 10-15 лет и начальной стадией непролиферативной ДР (множество геморрагий и микроаневризм, расширение и выраженная извитость мелких сосудов, нечеткость границ диска зрительного нерва, расширение вен) составляют группу риска развития пролиферативной формы ДР. При неудовлетворительной

компенсации углеводного обмена (уровень НЬА, выше 12 %) у 12,6 % таких больных через 4-6 мес после первичного обследования развилась пролиферативная форма ДР. Пациенты, заболевшие СД после 18 лет, с начальной стадией непролиферативной ДР (твердые экссудативные очаги, небольшое количество микроаневризм и точечные ретиналыше геморрагии) более резистентны к развитию пролиферативной ДР. Среди повторно обследуемых через 4-6 мес при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (уровень HbAi выше 12 %) признаки пролиферативных изменений сетчатки выявлены только у 2,9 %. У остальных "17,1 % больных отмечены увеличение количества твердых экссудатйвнь1х очагов и отек сетчатки. В группе с начальной стадией непролиферативной ДР, проходившей обучение, с удовлетворительной компенсацией СД (уровень HbAi ниже 10 %) прогрессировала сосудистых изменений отмечено только у 6,7 % больных.

7. При условии максимального улучшения метаболического контроля самым эффективным методом инструментального лечения ДР является " лазерная коагуляция, позволяющая остановить прогрессирование ДР в течение 4 лет у 91,7% детей. Наличие микроаневризм, ретинальных кровоизлияний, расширение капилляров в парамакулярной области и при хороших или удовлетворительных показателях уровня НЬА] в течение 3-4 мес без признаков регрессии этих сосудистых изменений является абсолютным показаниям для проведения лазерной коагуляции у детей.

8. Наблюдение за 185 больными в течение 4 лет позволило разработать оптимальный алгоритм мониторинга пациентов: дети с продолжительностью СД до 5 лет должны обследоваться 1 раз в год, с продолжительностью СД 5-10 лет - 1-2 раза в год, с продолжительностью СД свыше 10 лет - 2 раза в год. У взрослых больных ИЗСД частота посещений зависит от стадии и формы ДР;.при

непролиферативной форме - 2 раза в год, при препролиферативной - 2-3 раза в год, при пролиферативной - 3 - 4 раза в год.

9. На протяжении 4 лет мониторинга пациентов ИЗСД с пролиферативной ДР лазерная коагуляция является эффективным методом лечения у 90 % больных с компенсированным СД: у них отмечались стойкая стабилизация и регрессия пролиферативной ткани и новообразованных сосудов. Стойкая стабилизация процесса на глазном дне при некомпенсированном СД наблюдалась только у 48,3 % больных.

10. Мониторинг результатов лазерной коагуляции при хорошей компенсации СД показал, что стойкая стабилизация при непролиферативной ДР сохранялась в 86,7 % случаев, при препролиферативной в 84 %, при пролиферативной в 83,5 % случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что применяемая лазерная коагуляция давала положительный одинаковый эффект практически во всех 3 группах больных.

11. У больных ИЗСД с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне, кровоизлияниями в стекловидное тело, когда проведение фотокоагуляции и витрэктомии невозможно из-за дополнительных осложнений, показаны разработанные нами методики трансконьюктивальной и транссклеральной криокоагуляции со склеропластикой заднего полюса глазного яблока, ведущие к стабилизации процессов в далеко зашедшей стадии ДР в 75 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики и /или эффективности лечения ДР у детей страдающих ИЗСД, предлагаем следующий алгоритм обследования: наряду с рутинными биохимическими исследованиями крови на НЬА1, мочи на микроальбуминурию и др. необходимо включать исследование глазного дна и создание компьютерной базы данных изображений глазного дна, которые позволяют наблюдать

микрососудистые изменения сетчатки в динамике в течение длительного периода болезни.

2. ■ У детей с продолжительностью СД до 5 лет необходима частота посещений- 1 раз в год, с СД от 5 до 10 лет - 2 раза в год, при СД более 10 лет- 2-3 раза в год.

При выявлении непролиферативной ДР (микроаневризмы, ретинальные геморрагии, твердые экссудативные очаги) независимо от возраста и длительности СД необходимо обследовать пациентов с ИЗСД 3 раза в год. При препролиферативной ДР (множество ретинальных геморрагии, выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием, образование соединений между артериолами и венами - шунтирование, мягкие экссудативные очаги в зоне ишемических участков, неравномерный калибр вен) рекомендуем обследовать больных 3-4 раза в год, а при пролиферативной ДР (рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва или парацентрально по ходу крупных сосудов и / или в сочетании с твердыми или мягкими экссудатавными очагами) - 4 раза в год и чаще.

3. Лазерная коагуляция показана больным, страдающим СД с детского возраста и / или детям с ИЗСД в начальных стадиях непролиферативной ДР (множество ретинальных геморрагии, микроаневризм, расширения капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области, гиперемии и нечеткости границ диска зрительного нерва, расширения вен, твердые экссудативные очаги в небольшом количестве). Этим больным должна проводится фокальная лазерная коагуляция. Больным с пролиферативной ДР и обширными преретинальными кровоизлияниями показана поэтапная панретинальная лазерная коагуляция.

4. При неудовлетворительном метаболическом контроле и недостаточной компенсации СД (уровень НЬА1 > 9 %) лазерной коагуляции должен предшествовать период компенсации СД,

включающий обучение больных, коррекцию инсулин отерапии, режим питания и индивидуальных физических нагрузок. Стойкая эффективность лазерной коагуляции может быть достигнута только у больных с компенсированным СД (уровень НЬА] - 8 %).

5. Абсолютными показаниями для проведения

трансконъюктивальной и транссклеральной, криокоагуляции со склеропластикой заднего полюса глазного яблока у больных ИЗСД являются грубые пролиферативные изменения на глазном дне, свежие кровоизлияния в стекловидное тело и / или грубые витреоретинальные тракции с множеством новообразованных сосудов, когда проведение фотокоагуляции или витрэктомии из-за частого возникновения осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушение кровообращения глаза при сахарном диабете и применение тканевых препаратов в комплексной терапии больных с ранними стадиями диабетических изменений глазного дна (соавт. Л.Т.Кашинцева, Л.А.Козина и др.) П Офтальмол. журн. - 1985.- № 4 - С. 139-143.

2. Коагуляция в комплексном лечении пролиферирующей диабетической ретинопатии // Тез. докл. междунар конф: " Эффективные методы диагностики и лечения при тяжелой патологии органа зрения". -Одесса, 1985. - С. 322-323

3. Склеропластические операции в сочетании с криокоагуляцией при диабетической тракционной отслойке сетчатки // Офтальмол. журн. -1986,-№5.-С.270-271.

. 4. Фотокоагуляция при выраженной пролиферирующей диабетической ретинопатии. II Тез. докл. Междунар. симп. «Применение лазеров в хирургии и медицине»,- Москва, 1989.- С. 378-380.

5. Витрэктомия при осложненной диабетической ретинопатии (соавт. А.К. Кривицкий) // Офтальмол. журн.-1991,- № 2,- С. 385-389.

6. Поражение глаз при инсулиннезависимом сахарном диабете // Сборн. лекций по современным принципам лечения сахарного диабета II типа и его осложнений. - Москва, 1995. - С. 46-49.

7. Диабетическая ретинопатия. Диагностика и лечение // Тез. докл. на симп. «Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи»,- Москва, 1995. - С.71-74.

8. Диабетическая ретинопатия //Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. - Москва, 1995.- С. 46-51.

9. Диабетическая ретинопатия // Осложнения сахарного диабета. -Москва, - 1995,-С. 54-61.

10. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у детей и подростков (соавт. В.А.Петеркова, JI.H. Щербачева и др.). И Тез докл III Всероссийского съезда эндокринологов. -Москва, - 1996. - С. 74.

11. Национальный регистр сахарного диабета. Сообщение 2. Эпидемиология инсулинозависимого сахарного диабета и частота его осложнений в детской популяции г. Москвы (соавт. В. А. Петеркова, JI.H. Щербачева и др.). // Пробл. эндокринол. - 1996. - С. 176-179.

12. Ранняя диагностика и лечение диабетической ретинопатии у детей (соавт. В.А.Петеркова, Л.Н. Щербачева и др.) // Тез. докл. менодунар. конф. -Одесса, 1997. - № 3. - С. 125.

13. Диабетическая ретинопатия (соавт. Е.Г. Бессмертная, B.C. Терентьев) // Тез. докл. 1-го Московского съезда эндокринологов. Москва, 1997. - С. 56-61.

14. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики диабетической ретинопатии // Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных. - Москва, 1997. - С. 145-147.

15. Результаты криокоагуляцин и склероиластики заднего полюса у больных с диабетической ретинопатией, осложненной частичным гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки // Пробл. эндокринол. -1998.-т.44. - № 6. - С.9-13.

16. Мониторинг диабетической ретинопатии у детей с ИЗСД (соавт. Л.Н.Щербачова, В.А Петеркова, В.С.Терентьев, В.П.Максимова И.И. Дедов) // Пробл. эндокринол. - 1998.-.Т.44.- № 3. - С. 3-7.

17. Результаты лечения диабетической ретинопатии аргоновой лазерной коагуляцией (соавт В.С.Терентьев, Е.Г. Бессмертная, И.И. Дедов) // Пробл. эндокринол. - 1998. - Т.44.- № 4,- С. 7-12.

18. Диабетическая ретинопатия. (соавт В.С. Терешъев, Е.Г.Бессмертная, И.И.Дедов) // Русск. Мед. журнал. - 1998. - Т.6. - № 12. -С. 791-797.

19. Эффективность применения лазерной коагуляции у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией //Тез. докл. "Первый Российский Диабетологический Конгресс".- Москва, 1998. - С. 217.

20. Пролиферативпая диабетическая ретинопатия у больных с ИЗСД и эффективность применения лазерной коагуляции //Сахарный диабет. - 1999. -. № 2 - С. 31- 35.

21. Применение метформина-БМС у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (II тип) и с сосудистыми поражениями сетчатки //Пробл. эндокринол. -1999. - № 4 - С. 6-8.

22. Исследование полиморфизма динуклеотидного повтора внутри гена альдозоредуктазы в норме и среди больных ИЗСД с сосудистыми