Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Усовершенствование лечения непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Ж-

Дубинина Лариса Николаевна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 НАР 2314

Красноярск - 2014

005545749

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом ПО имени профессора М.А. Дмитриева ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гололобов Владимир Трофимович Официальные оппоненты:

Шилова Ольга Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Экгардт Валерий Федорович - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Защита диссертации состоится 18 марта 2014 г. в -/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан 16 февраля 2014 года. Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.02

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет занимает особое место среди хронических заболеваний и является одной из ведущих причин слепоты в развитых странах, при этом на диабетическую ретинопатию (ДР) приходится до 70% случаев (Балаболкин М.И., 2001; Conway B.N. et al., 2009). Сахарный диабет (СД) 2 типа составляет почти 90% от общего числа больных диабетом. За последние три года 86 млн. человек пополнили ряды больных диабетом, сегодня это 371 млн. больных, к 2025 году ожидается, что число увеличится до 552 млн. человек (Дедов И.И., 2013). Одними из основных причин, вызывающих развитие СД 2 типа, считаются ожирение, малоподвижный образ жизни и нерациональное питание.

Диабетическая ретинопатия является одним из основных микрососудистых осложнений СД, представляющим собой поражение сосудов сетчатой оболочки глазного яблока. Для диабетической ретинопатии характерны микроаневризмы, кровоизлияния, экссудативные изменения и явления пролиферации на глазном дне, приводящие к снижению зрения и слепоте (Маслова О.В., 2011). Диабетическая ретинопатия часто обнаруживается в момент установления основного диагноза, однако, нередко, вначале регистрируется поражение сетчатой оболочки, а затем уже сахарный диабет (Астахов Ю.С. с соавт., 2005).

По результатам многочисленных исследований установлено, что неблагоприятному течению СД в целом, и диабетической ретинопатии, в частности, способствуют высокий уровень гликемии, следствием которого являются функциональные нарушения, и гипертония (Селиванова Л.Ю., 2005; Астахов Ю.С. с соавт., 2007; Дедов И.И., 2008; Маслова О.В., 2011; Klein R., 1984; Gonzalez - demente J. M. et al., 1996; Matthews D. R., 2004; Singh R. et al., 2008; Dodson P. M., 2009). Помимо сдвигов углеводного обмена, на течение СД и развитие его осложнений оказывают существенное влияние нарушения липидного обмена. Однако убедительного подтверждения влияния дислипидемии на течение ДР на сегодняшний день не получено (Балашевич Л.И. с соавт., 2012).

В настоящее время эффективные стратегии комплексного лечения ДР рекомендуют раннюю диагностику заболевания и своевременно назначенное

лечение, направленное на достижение оптимального контроля уровней гликемии и артериального давления, а также управление дислипидемией (Шадричев Ф.Е., 2008; Дедов И.И., 2013; Dodson Р. М., 2009). Необходимо отметить, что, несмотря на проводимое лечение, довольно часто не удается достичь желаемого результата, что приводит к дальнейшему ухудшению зрительных функций у больных ДР. Вероятно, это обусловлено тем, что лечение направлено на проявления ретинопатии, без коррекции метаболических нарушений и компенсации основного заболевания. Между тем, доказано, что перспективным направлением в профилактике и лечении СД, а также его осложнений является комплексный подход с использованием физических нагрузок (Белая Ж.Е., 2005; Albright А., 2005; Blair S.N., 2008; Gale J., 2009).

Благоприятное действие физической культуры на углеводный обмен признавалось еще в доинсулиновый период, физические упражнения для лечения диабета применялись в Индии за 600 лет до н.э. Более 100 лет назад, благодаря работам M. Bouchardat (1865г.) и A. Trousseau (1892г.), физическая нагрузка была включена в комплекс лечения больных сахарным диабетом, однако вопрос о влиянии физических нагрузок на течение диабетической ретинопатии изучен недостаточно.

В связи с вышеуказанными фактами, изучение влияния дозированных физических нагрузок на течение диабетической ретинопатии у больных СД является актуальным, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — повышение эффективности лечения непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности офтальмологического статуса у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа в зависимости от их сопутствующих клинических состояний.

2. В динамике изучить влияние дозированных физических нагрузок на зрительные функции больных с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с

непролиферативной стадией ДР при сахарном диабете 2 типа, получавших медикаментозное лечение, и лечение в сочетании с дозированными физическими нагрузками, на протяжении трех лет наблюдения. 4. Исследовать влияние дозированных физических нагрузок на темп прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа и выявить факторы, возможно способствующие стабилизации ее течения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Использование в комплексном лечении дозированных физических нагрузок способствует замедлению темпа прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа.

Установлено, что факторами, обусловливающими положительное влияние дозированных физических нагрузок па течение непролиферативной диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа, являются снижение уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в крови пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использование дозированных физических нагрузок в комплексном лечении диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа позволяет замедлить прогрессирование патологического процесса, повысить эффективность лечения, доступно в исполнении и не требует дополнительных экономических затрат.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о положительном влиянии физических нагрузок на весь организм больных СД 2 типа и состояние органа зрения, в частности, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование дозированных физических нагрузок в комплексном лечении непролиферативной ДР у больных сахарным диабетом 2 типа

обусловливает в 5 раз менее выраженное снижение остроты зрения; в 1,3 раза меньшее количество вновь образованных микроаневризм; в 1,4 раза меньшее количество кровоизлияний и в 3,3 раза меньшее количество «твердых» экссудатов, что на фоне снижения уровня АД, веса и нормализации показателей углеводного и липидного обменов, замедляет теми прогрессирования ДР.

2. Основными факторами, обусловливающими положительное влияние дозированных физических нагрузок на течение непролиферативной диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа, являются снижение уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности.

3. Имеется прямая, средней степени силы корреляционная зависимость между состоянием и функционированием сетчатой оболочки и уровнями глюкозы крови и АД, состоянием липидного обмена и весом у больных непролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры офтальмологии с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ. Клиническая апробация метода проведена в отделении дневного пребывания КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница имени профессора П.Г. Макарова».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены на: третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Красноярск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2012); заседаниях общества офтальмологов (Красноярск, 2009-2012).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них - 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора заключается в проведении патентно-информационного поиска, комплексном обследовании больных, систематизации и интерпретации полученных результатов исследований.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых сокращений. Список литературы включает 96 работ отечественных и 89 - зарубежных авторов, всего 185 источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ с согласия локального этического комитета. До начала исследования все пациенты подписывали информированное согласие. По результатам обследований была создана компьютерная база данных.

Материалы исследования

Комплексное офтальмологическое обследование проведено в отделении дневного пребывания КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница имени профессора П.Г. Макарова» у 64 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией (НДР), из них: у 48 женщин (75%) и 16 мужчин (25%), что согласуется с сообщениями о большей

распространенности ДР у женщин (Скоробогатова Е. С., 2006; Rodriguez J., 2002).

Изначально все пациенты были проконсультированы терапевтом, эндокринологом, а также, по показаниям, невропатологом и/или хирургом для диагностики и медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний.

На основе «понедельной» выборки были сформированы две клинические группы: в основную группу вошли больные СД, обратившиеся в первую и третью недели, в контрольную группу - больные СД, обратившиеся во вторую и четвертую недели одного месяца года. Таким образом, в основную клиническую группу вошли 34 больных (64 глаза) СД с непролиферативной диабетической ретинопатией, средний возраст которых был 58 [55; 66] лет. Длительность СД у больных основной группы составила 11 лет [8; 20] лет. В контрольной группе было 30 больных СД (60 глаз) с непролиферативной диабетической ретинопатией (НДР), средний возраст которых составил 59,5 [49,5; 69] лет. Длительность СД 2 типа у больных контрольной группы была в пределах 10 [1,5; 16,5] лет. Тендерное распределение в обеих группах было следующим: 24 женщины (71%) и 10 мужчин (29%) в основной группе и 24 женщины (80%) и 6 мужчин (20%) в контрольной группе. Срок наблюдения составил 3 года.

Сахарный диабет был компенсирован у всех пациентов обеих групп - исходный уровень гликемии составил в среднем 5,5 ммоль/л [4,89; 6,6], уровень гликированного гемоглобина - 7% [6,17; 7,66].

По поводу СД 2 типа больные обеих групп получали базовое лечение в виде сахароснижающих препаратов и инсулина. У 5 больных (7,8%) компенсация СД была достигнута с помощью диеты, 27 больных (42,2%) получали per os сахароснижающие препараты. Вторичная инсулиновая зависимость была у 17 больных (50%) основной ipynnbi, уровень глюкозы крови в среднем составил 5,5 [4,89; 6,83] ммоль/л. У больных контрольной группы вторичная инсулиновая зависимость была у 15 больных (50%), уровень глюкозы крови в среднем составил 5,53 [4,63; 6,25] ммоль/л.

Гипертонической болезнью (ГБ) разной степени тяжести страдали 39 больных (60,9%) обеих клинических групп. Уровень систолического АД составил в среднем 145 »мм рт. ст. [130; 160], уровень диастолического АД - 90

мм рт. ст. [85; 95]. Все больные ГБ были проконсультированы кардиологом и получали гипотензивную терапию в соответствии со степенью тяжести и стадией заболевания. 13 больных СД (20,3%) обеих клинических групп страдали заболеваниями почек: 6 человек - диабетической нефропатией, 7 человек — хронической воспалительной патологией почек в состоянии ремиссии. У 2 больных (3,1%) была выявлена диабетическая полинейропатия. Все больные обеих групп страдали абдоминальным ожирением, их вес составил в среднем 91 [82; 102] кг.

Таким образом, критериями включения в исследование служили: СД 2 типа; возраст больных в пределах 45-75 лет; достаточная прозрачность оптических сред глаз; диагностированная непролиферативная ДР; отсутствие диабетического отека макулярной области сетчатки; отсутствие возрастной макулярной дегенерации; отсутствие лазерного лечения сетчатой оболочки в анамнезе; отсутствие в анамнезе противопоказаний для физических нагрузок (диабетическая стопа, болезни органов дыхания); отсутствие в анамнезе нарушений кровообращения в миокарде, сосудах головного мозга.

Критериями исключения из исследования служили: СД 1 типа; уровень гликированного гемоглобина свыше 8%; тяжелые сопутствующие клинические состояния. Кроме того, возникшие в процессе наблюдения клинически значимые отек макулярной области сетчатки, ишемия сетчатки, требующая проведения лазеркоагуляции, или геморрагическая макулопатия также являлись критериями исключения.

Для подробной оценки офтальмоскопической картины использовали модифицированную классификацию ЕТОИБ (Балашевич Л. И., 2004), согласно которой распределение НДР по стадиям у больных СД было следующим. В основной группе НДР 1 диагностирована у 8 пациентов (16 глаз), НДР 2 - у 12 пациентов (24 глаза), НДР 3 — у 14 пациентов (24 глаза). В контрольной группе НДР 1 выявлена у 5 пациентов (10 глаз), НДР 2 - у 14 пациентов (28 глаз), НДР 3 - у 11 человек (22 глаза). Распределение больных обеих клинических групп в зависимости от стадии НДР в течение проведенного исследования представлено в таблице 1.

Достоверных различий между клиническими группами по тендерному соотношению, возрасту, длительности и компенсации СД, показателям

углеводного и липидного обменов, уровню АД, массе тела, а также исходному офтальмологическому состоянию не было.

Методы исследования Офтальмологические методы: визометрию проводили по таблице Сивцсва-Головина стандартным способом; рефрактометрию и пневмотонометрию выполняли на автокераторефрактометре фирмы «Canon» (модель RKT 7700, Япония); биомикроскопию проводили с использованием щелевой лампы ЩЛ-2Б (Россия), прямую офтальмоскопию выполняли с использованием офтальмоскопа BETA 200 (HEINE, Германия). При отсутствии противопоказаний прямую офтальмоскопию проводили в условиях медикаментозного мидриаза, последовательно, от центра к крайней периферии, с тщательным осмотром диска зрительного нерва (ДЗН) и макулярной области. Для мидриаза применяли раствор тропикамида 1%. Обязательным был осмотр глазного дна с Зх-зеркальной линзой Гольдмана.

Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование глаза на приборе для аксиального сканирования UD 6000, определяли порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ), критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) с помощью аппарата «ЭФОМ - 1 Диагност».

Ретинальную томографию в режиме оценки макулы выполняли на приборе HRT 3 (Германия), ири этом оценивали среднюю толщину сетчатки в центральной зоне, а также индекс макулярного отека в центральной зоне и 8 секторах макулярной карты. Фоторегистрацию состояния глазного дна выполняли на цифровой фундус - камере «Canon CF-60U» (Япония).

Офтальмоскопическую картину глазного дна у больных обеих групп оценивали при помощи программы ImageJ, применяемой в медицинских исследованиях. Проводили исходный и динамический, на протяжении 3 лет наблюдений, учет количества микроаневризм, кровоизлияний, количества и локализацию «твердых» экссудатов на сетчатой оболочке глаз в соответствии с тем, что это позволяет выявить прогрессирование ДР у больных сахарным диабетом 2 типа (Al-Ghamdi A.A., 2004; Балашевич Л.И., 2012). Оценку офтальмологического и обще-клинического статусов проводили в начале исследования, затем на фоне проводимого лечения - через 6 месяцев, 1 год, 2 года и 3 года наблюдения.

Всем больным проводили измерение веса, уровня АД и частоты сердечных сокращений.

Биохимические методы исследования: определение уровня гликемии натощак, уровня пикированного гемоглобина, определение липидного спектра (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности). Расчет содержания в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) проводили по формуле: ЛПНП = ОХС - (ЛПОНП - ЛПВП).

Методы лечения больных

Всем больным была проведена медикаментозная терапия, включающая в себя: антиоксидантную терапию - метилэтилпиридинол (эмоксипин), 1% раствор, парабульбарные инъекции 0,5 мл 1 раз в сутки, в течение 10 дней; аскорбиновая кислота 5% раствор внутримышечно 2,0 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней; для улучшения обменных процессов в сетчатке - мельдоний (милдронат) внутрь, по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пациентам основной клинической группы дополнительно были назначены дозированные физические нагрузки (ФН), в виде ходьбы в среднем до 90 шагов в минуту или умеренно-ускоренном до 110 шагов в минуту темпах, продолжительностью 40 минут три раза в неделю. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в пределах 120-130 ударов в минуту, рекомендованная для массовой физической культуры и контролируемая самими больными служила критерием допустимой интенсивности нагрузки (Носков С.М., 2007). Физическая нагрузка в виде ходьбы является наиболее доступным способом, не требующим специальной подготовки. Занятия проводились через час после приема пищи с целью исключения гипо- или гипергликемических состояний. Принимая во внимание, что физическая нагрузка снижает потребность в инсулине, всем пациентам, получавшим инсулин, эндокринологом была скорректирована его дозировка с учетом гликемии. Позже пациенты сами контролировали дозу вводимого препарата. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена обследуемым пациентам нами не проводилась.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистической программы Statistica 6.0 (StatSoft, США). Использовали

значения медианы (Ме), 10-й и 90-й ироцентили [Рш; Рад] - для данных с распределением, отличным от нормального. Выборки результатов проверялись на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости межгрупповых различий применяли критерии Манна-Уитни (для независимых выборок), \У-Уилкоксона (для зависимых выборок) - при распределении, отличающемся от нормального. Проводили корреляционный анализ по Спирмену для оценки связи изучаемых признаков. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основную клиническую группу составили 34 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией (64 глаза), в лечение которым, помимо медикаментозной терапии, были включены дозированные физические нагрузки. В контрольную группу вошли 30 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией (60 глаз), получавшие только медикаментозную терапию. Лечение и наблюдение осуществляли в течение 3-х лет.

Динамика остроты зрения п состояния сетчатой оболочки.

Одним из основных показателей стабилизации ДР является острота зрения больных СД. У пациентов основной клинической группы в целом на фоне проводимого нами лечения корригированная острота зрения (03) снизилась на 12,5%, оставаясь, впрочем, на достаточно высоком уровне (0,7 [0,6; 0,9]). У 27 больных (42,2%) острота зрения осталась на прежнем уровне, у 37 больных (57,8%) произошло незначительное снижение остроты зрения, динамика составила А = -0,1 [-0,2; 0]. В контрольной группе острота зрения с коррекций снизилась в целом на 62,5% у всех больных (30 человек, 100%) и была равной 0,3 [0,1; 0,6], в динамике составив Д= -0,4 [-0,6; -0,3] (р<0,001) (рис. 1).

Кроме того, у больных основной группы отмечено снижение остроты зрения только через один год наблюдения против снижения у больных контрольной группы уже через 6 месяцев наблюдения.

о ---.-.-.-.-

исходно 6 месяцев I год 2 года 3 года

период наблюдения

—#— основная группа_—-Ш-- 1руппа контроля |

Рисунок 1 - Динамика остроты зрения у больных обеих клинических групп на протяжении всего срока наблюдения.

Объективная картина состояния глазного дна пациентов обеих групп с НДР на фоне СД 2 типа через 6 месяцев и 1 год наблюдения с момента начала исследования существенно не отличалась от исходной. Несмотря на снижение остроты зрения, количество микроаневризм, «твердых» экссудатов и кровоизлияний практически оставалось неизменным. Распределение и динамика количественных параметров и степени тяжести ДР на протяжении 3-х лет наблюдений у больных обеих клинических групп отражены в таблице I в сравнении с исходным состоянием.

Таблица 1

Динамика распределения больных обеих групп в зависимости от тяжести непролиферативной диабетической ретинопатии

СРОК НАБЛЮДЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА, N = 34 БОЛЬНЫХ/64 ГЛАЗА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА, N = 30 БОЛЬНЫХ/бО ГЛАЗ

НДР 1 НДР 2 НДРЗ НДР 1 НДР 2 НДРЗ

Исходное состояние 8/16 12/24 14/24 5/10 14/28 11/22

1 год 8/16 12/24 14/24 5/10 14/28 11/22

2 года 4/8 16/32 14/24 2/4 15/30 13/26

3 года 4/8 16/32 14/24 1/2 9/18 13/26

^Примечание: полученные результаты статистически достоверны (р < 0,01).

Таким образом, через 2 года наблюдения в основной группе отмечен «переход» пациентов из подгруппы НДР 1 в подгруппу НДР 2. Распределение больных было следующим: НДР 1 - 4 человека (8 глаз), НДР 2-16 человек (32 глаза), НДР 3-14 человек (24 глаза). В группе контроля НДР 1 была диагностирована у 2 человек (4 глаза), НДР 2 - у 15 пациентов (30 глаз) и НДР 3-13 человек (26 глаз). Через 3 года наблюдения при осмотре глазного дна пациентов основной группы несколько увеличилось число микроаневризм, геморрагий и количество «твердого» экссудата, однако до конца исследования сохранялось распределение пациентов с НДР по подгруппам.

На момент окончания исследования в контрольной группе распределение больных по степени тяжести ДР было следующим: НДР 1 - 1 пациент (2 глаза), НДР 2 - 9 пациентов (18 глаз) и НДР 3-13 пациентов (26 глаз). На глазном дне пациентов контрольной группы произошло значительное увеличение количества кровоизлияний, которые часто носили «сливной» характер и были в форме «подковы», штрихов. Локализация кровоизлияний была различной: в макулярной области, по ходу вен и на периферии сетчатой оболочки. Увеличилось также количество «твердых» экссудатов, которые чаще располагались возле ДЗН и в макулярной области, выявлялись «мягкие» экссудаты.

При проведении внепланового осмотра пациентов через 2,5 года из контрольной группы были исключены 7 пациентов (5 женщин и 2 мужчин). У 4 пациентов был диагностирован клинически значимый отек макулярной области сетчатой оболочки, у 3 пациентов выявлена ишемия сетчатки, требующие лазерного лечения. К концу 3 года наблюдения у 9 больных (39%) офтальмоскопически был выявлен отек макулярной области сетчатой оболочки. Все пациенты контрольной группы к окончанию срока наблюдения нуждались в проведении лазерного лечения.

На рисунках 2-4 представлена динамика количества микроаневризм, кровоизлияний и «твердых» экссудатов за время наблюдения у больных с НДР на фоне сахарного диабета 2 типа обеих клинических групп.

По мере прогрессирования основного заболевания на глазном дне больных обеих групп произошло статистически значимое увеличение количества вышеперечисленных показателей. Так, в основной группе количество микроаневризм за 3 года увеличилось в 2 раза (с 26,03±2,8 до

53,59±3,37), тогда как в контрольной группе - в 2,6 раза (с 30,08±2,42 до 79,06±3,49), р <0,04 (рис.2). Выявлено достоверное увеличение количества «твердых» экссудатов у пациентов обеих групп. В основной группе за 3 года наблюдения увеличение произошло в 2 раза (с 5,33±1,5 до 10,99±1,81), тогда как в контрольной группе - в 6,7 раза (с 6,0±1,3 до 40,17±2,85), р <0,03 (рис.3). Такая же динамика просматривается и в отношении увеличения количества кровоизлияний (рис. 4). Установлено, что в основной группе пациентов количество кровоизлияний в динамике возросло в 1,5 раза (с 44,69±3,56 до 67,96±5,15), тогда как в контрольной группе - в 2,1 раза (с 45,17±2,63 до 95,3±8,19), р< 0,04.

6 месяце»

1 год Срок наблюдения

2 года

3 годя

" основная фунпа

• контрольная группа

Рисунок 2 - Динамика количества микроневризм у больных обеих клинических групп за 3 года наблюдения.

I Ё

25

а 15 е. = 10

5

6 месяцев 1 год

Срок наблюдения

2 года

ос яовя я я группа —♦ коп тр ольн ая гр унпа

Рисунок 3 - Динамика количества «твердых» экссудатов у больных обеих линических групп за 3 года наблюдения.

О -—-'--1-<--'-'

исходно 6 меся пев 1 год 2 года 3 года

Срок наблюдения —♦—основная группа —• контрильная группа |

Рисунок 4 - Динамика количества кровоизлияний у больных обеих клинических групп за 3 года наблюдения.

При исследовании взаимосвязей между показателями остроты зрения и количественными показателями, характеризующими изменения глазного дна, как в основной группе, так и в контрольной группе, выявлены следующие закономерности. В обеих группах у больных с НДР выявлена отрицательная сильная зависимость между остротой зрения и количеством «твердых» экссудатов: г = - 0,62 (р<0,05) и г = - 0,91 (р<0,05), соответственно. Данная зависимость прослеживается уже через 1 год и сохраняется на протяжении всего срока наблюдения (г=- 0,81; р<0,05 и г=- 0,87; р<0,05) соответственно. Примерно такая же степень взаимосвязи выявлена между остротой зрения и количеством кровоизлияний: г = - 0,5 (р<0,05) и г = - 0,71 (р<0,05), соответственно, при этом усиления связи в зависимости от степени тяжести НДР обнаружено не было.

Динамика морфометрических параметров сетчатой оболочки.

Через 1 год наблюдения, наряду со снижением остроты зрения, у больных контрольной группы отмечено увеличение толщины сетчатки в зоне центральной ямки с 271 мкм [220; 351] до 304 мкм [269,5; 461] (р < 0,001), против оставшейся прежней - 239 мкм [156; 367] - у больных основной группы. Динамика толщины сетчатки в ее центральной зоне за 3 года наблюдения в основной группе была равна Д= 4 мкм [-1; 14], тогда как в контрольной группе составила Л^ 52 мкм [14; 96] (р <0,001).

В контрольной группе через 3 года наблюдения выявлено увеличение толщины сетчатки в зоне центральной ямки на 18%, увеличение индекса

отека макулярной области сетчатой оболочки в центральной зоне на 58% в сравнении с основной группой, где прирост составил 1 % и 19%, соответственно (р < 0,001). При оценке взаимосвязи между показателями динамики остроты зрения и исходным показателем толщины сетчатки в зоне центральной ямки в контрольной группе выявлена слабая положительная связь, г = 0,3 (р < 0,05). Установлено, что в основной группе, в отличие от контрольной, показатели толщины сетчатки в центральной ямке и внутренних секторах минимальны, при этом достоверная разница между группами имеется только среди показателей толщины сетчатки во внутреннем назальном секторе (р < 0,01).

Минимальная толщина сетчатки в обеих группах обнаружена в центральной ямке: 239 мкм [156; 365] - в основной группе и 262 мкм [213; 349] — в контрольной. При оценке данных макулярной карты в обеих группах достоверная разница среди показателей индекса ретинального отека (ИРО) выявлена в наружном носовом секторе (р < 0,05), при этом все показатели оказались достаточно вариабельны, с максимальной величиной в наружном нижнем секторе: 1,33 усл. ед. [1,05; 1,91] - в основной группе и 1,28 усл. ед. [1,09; 1,92] - в контрольной.

Через 3 года наблюдения достоверная разница между группами выявлена по всем показателям, характеризующим толщину сетчатки, и индексу ретинального отека, за исключением внутреннего и наружного верхних секторов макулярной карты. При этом изменение толщины сетчатки в основной группе является минимальным и варьирует от 1 мкм (в нижнем внутреннем секторе) до 11 мкм (во внутреннем назальном секторе). По ИРО наибольшие значения отмечены в нижних и назальных секторах.

В контрольной группе отмечено увеличение толщины сетчатки во всех секторах, с максимумом в височных отделах. Однако при сравнении исходного показателя толщины сетчатки именно во внутреннем височном секторе отмечается наименьшее значение «прироста», равное 14,5 мкм, а максимальное - в центральной ямке, равное 52 мкм. Наибольшее значение ИРО выявлено в назальном секторе - 1,8 усл. ед. [1,24; 2,54]. В целом, в контрольной группе увеличение индекса ретинального отека за 3 года наблюдения составило А ИРО = 0,51 усл. ед. [0,13; 1,07], тогда как в основной группе, лечившейся

с дополнительной дозированной физической нагрузкой, А ИРО была равной 0,19 усл. ед. [0,06; 0,52] (р < 0,001).

Влияние дозированных физических нагрузок на соматический статус больных сахарным диабетом 2 типа.

Было выявлено общее положительное влияние физических нагрузок на организм пациентов, страдающих СД 2 типа. У пациентов контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, положительных изменений в общесоматическом статусе отмечено не было. В отличие от этого, у больных основной группы в целом, через 3 года наблюдения наблюдалось снижение массы тела на 6%, снижение уровня АД на 4%, нормализация показателей углеводного и липидного обменов в виде снижения уровня глюкозы крови на 20%, пикированного гемоглобина - на 22%, уменьшение содержания общего холестерина сыворотки крови (ОХС) на 21 %, триглицеридов - на 29%, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - на 38%, увеличение ЛПВП на 42% (р < 0,001). Динамика изученных показателей отражена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика значений изученных показателей у больных обеих клинических групп за 3 года наблюдения.

ДИНАМИКА ЗНАЧЕНИЙ Д ГРУППЫ

Основная, п-34 чел. (64 глаза) Контрольная, п=23 чел. (46 глаз)

Масса тела (кг) -5,5 [-8; -3] 5 [4; 8]

САД (мм рт. ст.) -5 [-15; 0] 2,5 [-5; 17,5]

ДАД (мм рт. ст.) -5[-5;0] 0 [0; 7,5]

ЧСС (ул. в мин.) 0 [-6; 1] 0 [-2; 10]

ОХС (ммоль/л) -0,96 [-1,9; -0,16] 0,60 [0,11; 0,90]

ТГ (ммоль/л) -0,5[-0,88; -0,13] 0,35 [0,12; 0,59]

ЛПВП (ммоль/л) 0,41 [0,22; 0,58] -0,25 [-0,36;-0,07]

ЛПНП (ммоль/л) -0,54[-1,1; -0,18] 0,37 [0,02; 0,8]

Глюкоза крови (ммоль/л) -1,05 [-2,1; -0,2] 1,75 [0,85;3,51]

НЬА1с (%) -1,51 [-2,17;-0,51 ] 1,35 [0,48; 3,03]

* Примечание: полученные результаты статистически достоверны (р < 0,001).

У пациентов контрольной группы через 3 года наблюдения отмечено увеличение содержания общего холестерина сыворотки крови на 14%, триглицеридов - на 13%, ЛПНП - на 16%, снижение концентрации ЛПВП на 15% (р< 0,001).

При изучении взаимосвязи клинического офтальмологического и общесоматического статусов выявили следующее: при НДР на состояние остроты зрения влияет уровень САД (г = - 0,32; р < 0,05), ДАД (г = - 0,38; р < 0,05), а также концентрация ОХС и ТГ в плазме крови (г = - 0,19 и г = - 0,37; р < 0,05, соответственно), а также снижение массы тела (г = 0,47; (р < 0,05). Каких-либо взаимосвязей между состоянием зрительных функций и содержанием глюкозы крови нами выявлено не было. Обнаружена слабоположительная корреляционная связь между уровнем гликированного гемоглобина и лабильностью зрительного нерва (г = - 0,21; р < 0,05), что может указывать на вовлечение зрительно-нервного аппарата в патологический процесс на самых ранних этапах его развития.

При исследовании взаимосвязей между показателями углеводного и липидного обменов с количеством патогномоничных для СД изменений глазного дна вне зависимости от стадии НДР нами выявлено не было. Однако при НДР 1 количество микроаневризм тесно связано с гликемией (г = 0,62; р < 0,05), а при НДР 2 и НДР 3 на увеличение количества микроаневризм оказывает влияние снижение уровня ЛПВП (г = - 0,48; р < 0,05) и (г = - 0,59; р < 0,05), соответственно. Количество «твердых» экссудатов ассоциируется с повышенным уровнем ТГ. При этом сила этой зависимости повышается от г = 0,37 при НДР 1 до г = 0,7 при НДР 3 (р < 0,05).

На появление ретинальных кровоизлияний оказывают влияние нарушение метаболизма жиров и углеводов, а также наличие артериальной гипертензии. Количество кровоизлияний множится по мере увеличения «стадийности» НДР на фоне увеличения массы тела больных СД (г = 0,31 - 0,46; р < 0,05), повышения ДАД (г = 0,29 - 0,43; р < 0,05), концентрации ЛПНП (г = 0,30-0,44; р < 0,05) и глюкозы крови (г = 0,31 - 0,35; р < 0,05).

Для выявления роли диелииидемии в течении ДР мы оценили взаимосвязь между остротой зрения и липидным профилем больных СД 2 типа обеих групп на момент начала исследования, через 6 месяцев, 1 год, 2 и 3 года. Корреляционный анализ между показателями ОЗ и ОХС, 03 и ТГ, 03 и ЛПВП, ОЗ и ЛПНП выявил наибольшую отрицательную зависимость между показателями остроты зрения и уровнем ТГ (г = - 0,4; р < 0,05) уже через 1 год наблюдения, слабую исходную взаимосвязь »между показателями ОЗ и ОХС (г = - 0,36; р < 0,05) и между показателем ОЗ и ЛПНП (г = 0,3; р < 0,05). Коэффициенты корреляции между показателями ОЗ и ЛПВП оказались статистически недостоверны (р > 0,05).

Более высокая взаимосвязь выявлена между показателями динамики остроты зрения и липидного профиля: для показателя ДОЗ и уровнем ОХС г = -0,7(р<0,01);г = -0,8(р<0,001)для показателя А ОЗ и уровнем ТГ; г = - 0,7 (р < 0,03) - А ОЗ и ЛПНП; г = 0,7 (р < 0,01) - между показателем А ОЗ и концентрацией ЛПВП. Таким образом, выявлено, что отрицательная динамика офтальмологических показателей у лиц контрольной группы, лечившихся только медикаментозно, обусловлена, в том числе, недостаточной коррекцией липидного обмена.

Сравнительный анализ показателей толщины макулярной сетчатки у больных разных групп свидетельствует, что через 3 года наблюдения в группе получавших только медикаментозную терапию, выявлено значительное увеличение толщины сетчатки в центральной ямке на фоне выраженного увеличения концентрации гликированного гемоглобина, ОХС и ТГ сыворотки крови (р < 0,001). Таким образом, определена роль общесоматического статуса в динамике изменений морфометрических показателей сетчатки у больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией. Корреляционная зависимость между показателями представлена в таблице 3.

Таблица 3

Коэффициенты корреляции морфометрических показателей и показателей углеводного и липидного обменов у пациентов обеих

групп в динамике

А ПОКАЗАТЕЛЬ КОЭФФИЦИЕНТЫ КОРРЕЛЯЦИЙ

А1ШТ, мкм А ИРО, усл. ед.

Д веса, кг 0,7 0,4

А сАД, мм.рт.ст. 0,4 0,5

А дАД, мм.рт.ст. 0,5 0,4

А уровня глюкозы крови, ммоль/л 0,6 0,4

А уровня НЬА, с, % 0,7 0,3

А содержания ОХС, ммоль/л 0,6 0,3

А содержания ТГ, ммоль/л 0,6 0,3

А концентрации ЛПНП, ммоль/л 0,6 0,4

А концентрации ЛПВП, ммоль/л -0,6 -0,5

Статистическое различие, р <0,05 <0,05

Полученные результаты свидетельствуют о зависимости офтальмологических показателей от общесоматического статуса и риске развития отека макулы. Данное предположение подтверждается результатами корреляционного анализа между количеством «твердых» экссудатов, которые расцениваются как основной признак существующего или ранее существовавшего отека макулярной области сетчатой оболочки (Балашевич Л.И., 2012), и показателями липидного обмена в группе пациентов, получавших только медикаментозное лечение. Была выявлена сильная прямая зависимость (г = 0,7, р < 0,01) между количеством «твердых» экссудатов и динамикой ОХС, ТГ, ЛПНП и сильная обратная зависимость между количеством «твердых» экссудатов и динамикой ЛПВП (г = - 0,7, р < 0,01). Выявленные корреляционные взаимосвязи демонстрируют роль декомпенсации углеводного и липидного обменов в возможном развитии диабетического отека макулярной области сетчатой оболочки и прогрессировании диабетической ретинопатии.

ВЫВОДЫ:

1. Клинический офтальмологический статус находится в непосредственной зависимости от общесоматического статуса больных непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне сахарного диабета 2 типа.

2. Использование в течение трех лет дозированных физических нагрузок в комплексном лечении непролиферативной ДР позволило достичь значимых положительных клинических эффектов в виде сохранения остроты зрения и стабилизации патологических изменений на глазном дне у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Использование дозированных физических нагрузок при СД 2 типа способствует снижению веса у всех больных, нормализации АД в 59% случаев, нормализации показателей углеводного и липидного обменов (снижение уровня глюкозы крови в динамике на 20%; гликированного гемоглобина на 22%; ОХС - на 21%; ТГ - на 29%; ЛПНП - на 38% и повышение уровня ЛПВП на 42% от исходного, р < 0,001), что позволяет замедлить прогрессирование диабетической ретинопатии.

4. Основными факторами, обусловливающими положительное влияние физических нагрузок на течение непролиферативной диабетической ретинопатии у больных на фоне сахарного диабета 2 типа, являются снижение уровня глюкозы, общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в крови обследуемых пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Дозированные физические нагрузки показаны как составная часть комплексного лечения больных с нспролиферативной диабетической ретинопатией на фоне СД 2 типа, начиная с ранних стадий заболевания, при НДР 1 и НДР 2.

2. Всем больным СД 2 типа необходимо проводить Н11Т- исследование. Метод НИТ позволяет выявить признаки первичной манифестации диабетического макулярного отека у больных ДР, наиболее информативными из которых являются увеличение показателя толщины сетчатки в височных секторах, а также увеличение показателя индекса ретинального отека в назальном секторе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дубинина, J1.H. К вопросу о лечении диабетической ретинопатии /Л.Н. Дубинина, В.Т. Гололобов // III Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр.- Москва. — 2010. - Том 2. - С. 125129.

2. Дубинина, Л.Н. Сахарный диабет и глаза / В.Т. Гололобов, Е.В. Козина, Л.Н. Дубинина и др. // Учебн. пос. для ИПО. - Красноярск, КрасГМУ. -2010. -85 с.

3. Дубинина, Л.Н. Влияние дозированных физических нагрузок на течение диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом II типа / JI.H. Дубинина, В. Т. Гололобов, Е.В. Козина, С.Н. Лапин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - Том 82. -№6.- С. 25-28.

4. Дубинина, Л. Н. Проблема диабетической ретинопатии и возможность применения дозированных физических нагрузок в ее комплексном лечении / Л.Н. Дубинина, Н.Б. Осетрова, В.Т. Гололобов, Е.В. Козина // Сибирский медицин, жури. - Иркутск, 2011. — ЛЬ 4. - С. 10-13.

5. Дубинина, Л.Н. Физические нагрузки в лечении диабетической ретинопатии / Л.Н. Дубинина, В.Т. Гололобов // Актуальные вопросы офтальмологии: матер, межрегион. науч.-практ. конф. офтальмологов, посвящ. 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края - Красноярск. - 2011. - С. 76-78.

6. Дубинина, Л.Н. Динамика морфометрических параметров сетчатки у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией под влиянием дозированных физических нагрузок / Л.Н. Дубинина, В.Т. Гололобов, Е.В. Козина // V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. - Москва. - 2012. - Том 1. - С. 363-366.

7. Дубинина, Л.Н. Динамика показателей липидного обмена и состояния остроты зрения у больных диабетической ретинопатией под влиянием дозированных физических нагрузок / Л.Н. Дубинина // Актуальные вопросы офтальмологии: матер, юбил. науч.-практ. конф. - Омск. -2012.— С. 73-77.

24

8. Дубинина, Л.Н. К вопросу о первичной топографической локализации диабетического макулярного отека /Л.Н. Дубинина, В.Т. Гололобов, Е.В. Козина, Л.В. Юрина // Новые технологии в офтальмологии: матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Казань. —2012. - С. 74-76.

9. Дубинина, Л.Н. Состояние остроты зрения и физические нагрузки в лечении больных непролиферативной диабетической ретинопатией / Л.Н. Дубинина, В.Т. Гололобов, Е.В. Козина, М.В. Дьякова // «Восток-Запад»: сб. науч. тр. - Уфа. - 2012. - С. 273-275.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ДР - диабетическая ретинопатия

ИРО - индекс ретинального отека

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

НДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

03 — острота зрения

ОХС - общий холестерин сыворотки крови

СД - сахарный диабет

ТГ — триглицериды

ФН - физические нагрузки

ЧСС - частота сердечных сокращений

Дубинина Лариса Николаевна Усовершенствование лечения непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа Автореф. дисс... канд. мед. наук

Подписано в печать 2.02.2014 г. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Семицвет» 660049, г. Красноярск, ул. Урицкого, 117 (391)294-85-78