Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и выбор хирургического метода лечения лкклюзионно-стенотических поражений брюшной аорты и ее ветвей у больных пожилого и старческого возраста

рГ Б ой

..^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ^fl М" 'Учи? МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК: 616.136—007.271/272—089—053.9

КИРТАДЗЕ Демури Григорьевич

ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 —Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (ректор — академик РАМН, профессор Е. И. Соколов)-

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Кунгурцев

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. В. Покровский,

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Белов, доктор медицинских наук, профессор П. А. Иванов

Ведущее учреждение —Н&УЧНЫЙ центр сердечно-сосудистой хирургии РАН.

Защита диссертации состоится « » 1995 г.

в 14 часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.083.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Адрес института: 103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, дом 10 А.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

И. В. Ярема

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изменение возрастного состава населения в последние десятилетия привело к тому, что среди больных с окклюзиошшми заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей 50 и более процентов составляют лица пожилого и старческого возраста. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в сосудистой хирургии (Б.В.Петровский, В.С.Савельев, А.В.Покровский, И.И.Затевахин, И.А.Беличенко, А.А.Спиридонов и др.), лечение этой категории больных, особенно в стадии декомпенсации периферического кровообращения, остается одной из самых трудных и нерешенных проблем.

В то время как послеоперационная летальность при коррекции аорто-подвздошной зоны у лиц молодого и среднего возраста снижена до 2-9$ (М.Д.Князев с соавт., 1980; А.В.Покровский с соавт., 1983-1994; Ю.В.Белов с соавт., 1992-1994; Де Векеу М.Е. 1985), она остается очень высокой у пациентов пожилого и старческого возраста, достигая 22-475» . (А.В.Губка, 1990; В.В.Замятин с соавт., 1992-1994; СИаг ¿ехиог^Ь Ъ> 1990).

Трудности хирургического лечения во многом связаны с анатомо-физиологичеекпми особенностями Старческого организма, более длительным и распространенным поражением сосудов, преобладанием декомпенсированннх форм заболевания, наличием тяжелой сопутствующей патологии, пониженной сопротивляемостью организма к травме, кровопотере, инфекции.

Если учесть то обстоятельство, что реконструктивные операции на сосудах предотвращают неминуемую ампутацию, восстанавливая функцию пораженной конечности, активизируют больного и способствуют продлению продолжительности жизни, то становиться понятпым актуальность дальнейшего совершенствования методов лечения, направленных на снижение летальности и осложнений послеоперацион-

ного периода у больных с окклюзионными поражениями артерий.

До настоящего времени многие вопросы хирургической тактики в зависимости от состояния больного, степени поражения сосудов, состояния периферического русла далеки от решения и требуют дальнейшей разработки.

Нет единого мнения в определении показаний к экстраанатомическим шунтированиям, эндоваскулярной далатации артерий в сочетании с реконструктивными операциями.

Требуется дальнейшая разработка реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения.

Цели и задачи.

Цели исследования: разработать и обосновать комплексную программу рациональных методов хирургического лечения и реабилитации больных пожилого и старческого возраста с аорто-подвздош-ными и бедренно-подколенно-берцовыми окклюзиями.

Задачи исследования:

1. Изучить нарушения липидного обмена и гемокоагуляции в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения сосудов и стадии заболевания.

2. Изучить возможности применения непрямой стимуляции лимфо-; тока и гемосорбции в комплексном лечении больных.

3. Разработать показания к различным методам консервативного и хирургического лечения.

4. Определить оптимальный выбор хирургических вмешательств в зависимости от уровня и распространенности поражения артерий, а также тяжести ишемии и состояния больного.

5. Определить роль рентгенэндоваскулярной дилатации в комплексном лечении больных с многоэтажными окклюзиями артерий.

6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов больных старческого и пожилого возраста в зависимости от метода операции и состояния периферического'русла.

7. Обосновать систему реабилитационных мероприятий и изучить их влияние на течение послеоперационного периода.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании изучения липвдного обмена и гемокоагу-ляции у больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей показано нарастание изменений в этих звеньях в зависимости от распространенности процесса и тяжести артериальной ишемии.

Проведен анализ возможности коррекции липвдных и гемокоагу-ллционнцх нарушений с помощью непрямой стимуляции лимфотока и гсмосорбцш.

Разработан дифференцированный подход к выбору различных методов хирургического лечения в зависимости от возраста и тяжести больного, локализации и протяженности окклюзии, выраженности ишемических проявлений, причем подобраны наиболее оптимальные сочетания методов для каздого конкретного случая.

Разработаны технические аспекты сочетания реконструктивных операций с балонной дилатацией.

Проведен анализ возможности использования отечественного протеза "Элтекс" в хирургии бедренно-подколенных окклюзий.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзионннми поражениями брюшной аорты и ее ветвей в зависимости от состояния больного, вида и объема выполненного вмешательства.

Определены пути медицинской и социальной реабилитации.

Практическая ценность работы.

С целью коррекции имеющихся у больных нарушений липидного ,

обмена и гемокоа гуляции в комплексе лечения может быть использована непрямая стимуляция лимфотока и гемосорбция.

Определены показания к различным методам хирургического лечения больных в зависимости от возраста, тяжести больного, распространенности процесса и выраженности ишемии нижних конечностей.

Дифференцированный подход к выбору метода лечения в плане оптимального сочетания консервативных и оперативных методов, выбор объема реконструктивных операции и соответствующего трансплантата позволил улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Применение отечественного протеза "Злтекс" расширяет возможности восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поранениях бедренных артерии.

Научно обоснованные реабилитационные мероприятия позволяют частично или полностью компенсировать кровообращение в ишемизи-рованной конечности, улучшить отдаленные результаты реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и ее ветвей.

Основные положения, выносимые на защиту:

- больные пожилого и старческого возраста представляют осо--бую группу с присущей ей распространенностью и тяжестью поражения артерий, изменениями в нервно-психическом статусе, сердечнососудистой системе, липидном обмене, которые требуют соответствующей коррекции;

- больным с II стадией артериальной ишемии юшшх конечностей показана консервативная терапия и диспансерное наблюдение, с Ш-1У стадией - оперативное лечение, выбор которого зависит от возраста бального, тяжести и локализации поражения артерий,

сопутствующей патологии;

- больным старше 70 лет с окклюзией брюшной аорты необходимо отдавать предпочтение экстраанатомическим операциям;

- сочетание балонной дилатадаи артерий с реконструктивными операциями расширяют возможности хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий;

- поясничная симпатэктомия, выполненная по четким показаниям, является малотравматичным и эффективным методом улучшения кровообращения в конечности;

- в диспансеризации и реабилитации больных совместно с ангио-хирургом должны участвовать также психоневрологи, терапевты, врачи ВТЭК.

Реализация результатов работы.

Предлагаемые методы оперативного лечения бальных пожилого и старческого возраста с окклюзионными поражениями брюшной аорты и'ее ветвей внедрены и применяются в Госпитале для ветеранов войн & I, центральном госпитале МВД РФ, на кафедре общей хирургии с/ф ШСИ игл. Н.А.Семашко, на кафедре общей хирургии л/ф И,ЮТ.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе курса клинической ангиологии ФУВ при кафедре хирургических болезней с/ф ШСИ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих заседаниях:

1) на Всесоюзной конференции по вопросам нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике. (Москва, 1984);

2) на Республиканской конференции по актуальным вопросам клинической медицины. (Москва, 1991);

3) на II Всероссийской конференции по ангиологии. (Саратов, 1993);

4) на Всероссийской конференции по вопросам лимфологии. (Москва, 1993);

5) на конференции по восстановительному лечению и медицинской реабилитации. (Новокузнецк, 1993);

6) на заседании общества геронтологов Москвы и Московской области. 1994;

7) на Всероссийской конференции ангиологов. (Москва-Тула, 1994);

8) на Съезде хирургов Дагистана. (Махачкала, 1994);

9) на III td.J4ee.tiy ж/ ^ос/е^/ех Пип/ ,Ли?с/ег/ , 1994).

Публикации.

Теоретические и практические аспекты работы освещены в 22 публикациях, в том числе и в центральной печати.

По теме работы получено авторское свидетельство й 1516092 от 20.03.87 г. и одно рационализаторское предложение й 31 (622) от 5.08.85 г.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 36 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 410 источников, из них 221 отечествен-шо: и 189 иностранных, авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРКАНИЕ РАБОТЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обобщен клинический опыт обследования и лечения 509 болышх с атеросклеротическими поражениями брюшной аорты и ее ветвей, возраст больных колебался от 62 до 92 лет. Причиной тле-

мии конечности у 469 (92,1$) больных был атеросклероз и у 40 (7,9!?) - диабетическая ангиопатия.

По уровню нарушения магистрального кровотока больные распределились на четыре группы: I - окклюзия аорто-подвздошно-бедренного сегмента (46,4$), II - окклюзия бедренно-подколенно-го сегмента (33,6$), III - окклюзия артерий голени (8,4$), 1У -диффузное поражение артерий на всех уровнях (11,8$). У 89$ обследованных больных выявлено поражение двух и более сегментов артериального русла конечностей, что вызывает значительные трудности в выборе вида операции, трансплантата и профилактике тромбоза.

В основу оценки функциональных и ишемических расстройств нами положена классификация А.В.Покровского, 1979 г. II стадия диагностирована у 139 (27,3$), III - у 261 (51,3$) и у 17 -106 (20,8$).

Длительность заболевания, от проявления первых симптомов артериальной недостаточности до поступления в стационар, колебалась от нескольких месяцев до 25 лет. Трофические нарушения в дистальных участках шгакпх конешюстей имелись у 119 (23,4$) больных. Большинство обследованных бальных имело 3 и более сопутствующих заболеваний.

Среди наиболее часто встречащейся сопутствующей патологии следует отметить ишемическую болезнь сердца у 501 (93,4$), гипертоническую болезнь - у 300 (60,0$), хроническая церебро-васкулярная недостаточность - у 280 (55,0$) больных. Это объясняется системным характером сосудистой патологии у бальных пожилого и старческого возраста.

Из функциональных методов исследования, позволяющих судить о количественном и качественном нарушении кровообращения в ко-ч

вечности, использовали реовазографию, полярографию, допплеро-графию.

При диагностике уровня и распространенности поранения магистральных сосудов мы отдавали предпочтение неинвазивным методам исследования: ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии. В тех случаях когда не удается получить достаточную информацию о состоянии артериального русла выполняли внутривенную субтракционную ангиографию или интрраоперационную ангиографию.

Данные исследования всегда оценивались с точки зрения выполняемое™ реконструктивной операции на магистральных артериях. Особое внимание уделяли состоянию кровотока в двух "ключевых" зонах - глубокой артерии бедра и подколенно-берцовой зоне.

Учитывая влияние лишщных и гемокоагуляциокных нарушений на эффективность консервативного и хирургического лечения, нами изучены эти показатели у 394 больных в зависимости от распространенности поражения артериального русла и стадии ишемии.

Изменения липцдного обмена оценивали по следующим основным показателям: ,

I) общему холестерину; 2) сывороточной концентрации липидов; 3) общим фосфолшщдам; 4) уровню триглицеридов.

Функциональное состояние коагуляциошюго коскада в целом, а также его отдельных.механизмов, оценивали на основании:

I) время свертываемости крови по Ди-Уайту; 2) активное время рекалыдафикации; 3) активное тромбиновое время; 4) тромботичес-киГ; индекс по методу Хрущевой; 5) фибриноген по суховоздушному методу Рутберга; 6) время лизиса эуглобуллнового сгустка; 7) тромбиновое время; 8) ретракция кровяного сгустка; 9) фибри-нолитическая активность плазмы крови по методу Ковальского;

10) толерантность плазмы к гепарину.

Перечисленные методы вполне себя оправдали в практической работе и дают четкое представление о состоянии свертывающей к фибринолитической систем крови как до операции, так и в послеоперационном периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОГОУЩНИЕ

Изменения лппидного обмена и гемокоагуляши. Некоторые пути их коррекции

Анализируя в целом состояние лппидного обмена, отмечено, что у 90$ больных отмечается значительное повышение липидов крови. При этом наряду с гиперхолестеринемией повышается содержание триглицеридов и в меньшей степени изменяются фосфолипиды. С нарастанием тяжести ишемии имеет место достоверное увеличение холестеринов до 8,3+0,16 г/л, липопротеидов низкой и очень низкой плотности - до 6,78+0,33 г/л, триглицеридов - до 1,67+0,1 ммоль/л. При исследовании нарушений липидного обмена в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения выявлено достоверное увеличение показателей липидного обмена у больных с диффузным атеросклерозом по сравнению с сегментарными окклюзиями.

При изучении состояния гемокоагуляции у обследованных больных отмечено повышение активности свертывающей и снижение активнос-'ти противосвертывающей систем крови. Эти изменения увеличиваются по мере прогрессирования заболевания.

Сопоставляя показатели коагулограмм и уровни холестерина в сыворотки крови, было обнаружено достоверное увеличение АУТВ по мере увеличения содержания холестерина (Р-^0,05). Одновременно, с этим отмечалось укорочение тромбинового времени. Вместе с тем

фибринолитическая активность крови снижалась тем больше, чем вше степень холестеринемии (Р-с0,001).

Все это указывает на то, что нарушения лишщного обмена оказывают существенное влияние на свертывающую систему крови. Полученные данные в последующем были учтены при проведении консервативной терапии и в пред- и послеоперационном ведении больных. В комплексном лечении особое внимание уделяли коррекщш липидных и гемокоагуляиионных нарушений.

Мы не останавливаемся на многочисленных методах коррекции гиперлипидемии, а только изучили возможности непрямой стимуляции лимфотока и гемосорбции у этой категории больных.

Проведенные на кафедре исследования показали, что с нарастанием атеросклеротического поражения артерий нарушается транспортная функция лимфатической системы, особенно в ее терминальном отделе. Нарушения лимфотического дренажа тканей способствует задержке в стенке артерий липидных образований и прогрессированию окклюзионно-стенотического процесса.

В связи с этим в лечении нарушений липидного обмена мы изучили эффективность стимуляции лимфотока. В качестве средства, ускоряющего лимфоток, использовали 20$ раствор маннитола, из расчета I г/кг веса, который вводили внутривенно после предварительного введения 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия. При исследовании липидного обмена после проведенного -курса лечения у 58,3$ отмечалось уменьшение содержания липидов в крови, преимущественно за счет фосфолипидов, эфпров холестерина, общего холестерина и достоверное снижение соотношения фосфолипидов (общий холестерин). В большинстве случаев нормализовался кислородны;'! режим тканей, уменьшались клинические проявления премии конечностей.

У 57 большие изучено влияние гемосорбции на гемокоагуляцион-ный и липидный обмены. Несмотря на исходную гиперкоагуляцию, ге-мосорбция приводила к нормализации гемокоагуляционных показателей, особенно у болышх с II-III стадией заболевания. Также отмечено снижение общего холестерина и атерогенных фракций лопро-теидов. Причем липидный эффект гемосорбции реализуется уже с третьих суток постсорбвдонного периода.

Хирургические методы лечения

Из 509 обследованных больных оперировано 425.

Показаниям к прямым реконструктивным операциям при окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий считаем прогрессирующее ухудшение кровообращения в нижних конечностях, неэффективность консервативной терапии, когда развивается реальная угроза ампутации конечности у больных до 70 лет с отсутствием тяжелых сопутствующих заболеваний. При сегментарных окклюзиях подвздошных и бедренных артерий возрастные показания расширяли до 75 лет.

У,больных старше 75 лет и болышх о наличием более 2 сопутствующих заболеваний отдавали предпочтение малотравматичным операциям (ПГАБ, ПСЭ, РЭД, экстраанатомическому шунтированию).

Локальная операбельность зависит от состояния дистального русла, распространенности гангренозно-язвенных изменений.

Всем больным в предоперационном периоде проводилась коррекция липидных и гемокоагуляционных нарушений, лечение сопутствующей патологии.

При наличии трофических нарушений у больных с бедренно-лод-коленными окклюзияыи первым этапом проводили длительную внутри-артериальную инфузию дезагрегантов, спазмалитиков, анальгетиков и антибиотиков. Только после стихания воспалительных явлений, ,

уменьшения гаюстатического отека, улучшения регионарного кровообращения ставили вопрос об оперативном лечении. Важным в предоперационной подготовке у больных старческого и пожилого возраста является психопрофилактика и терапия имеющихся у них нарушений в нервно-психической сфере.

Прямые реконструктивные операции на аорто-подвздошной зоне выполнены у 124 больных в возрасте от 60 до 74 лет.

Низкая окклюзия диагносцирована у 32 больных, средняя - у 40, высокая у 29, изолированная окклюзия одной из подвздошных артерии - у 23. У 30 больных имела место ишемия II стадии, у 58 - III стадии и у 38 - 1У стадии.

Решающим в исходе'реконструктивных операций в аорто-подвздош-нои зоне является состояние ГАБ и коллатерального перетока через коленный сустав.

Наш опыт показал, что даже при плохом перетоке через каленный сустав не следует отказываться от реконструктивной операции в аорто-подвздошной зоне с реконструкцией глубокой артерии бедра, так как у части больных удается спасти конечность или же снизить уровень ампутации.

Сложным является вопрос тактики при "многоэтажных" поражениях. В связи с тем, что у большинства больных пожилого и старческого. . возраста имеется тяжелая сопутствующая патология, угнетение иммунного статуса, снижение .функциональных возможностей сердца, мы планируем сначала устранение только аорто-подвздошного блока с реконструкцией глубокой артерии бедра при ее стенозе. Длительные и сложные одновременные реконструкции "верхнего" и "нижнего" (бедренно-подколенного) се тентов у большинства больных не показаны.

Восстановив адекватный кровоток по протезу и (ГАБ) при прохо-

димой подколенной артерии, удовлетворительном и хорошем перетоке через коленный сустав по естественному бедренно-подколенному шунту, мы в большинстве случаев (92,8$) получили улучшение кровоснабжения конечности. Только у 9 (7,2$) больных возникла необходимость в реконструкции обеих сегментов.

При выделешш брюшной аорты мы использовали только забрюшш-ный доступ (авторское свидетельство й 1516092), что позволило избежать тяжелых порезов кишечника, которые составили лишь 0,6$ случаев.

Эффективность хирургического лечения в ближаГппем и отдаленном периодах оценивалась на основании ликвидации симптомов ишемии нижких конечностей или их снижении, выживаемости больных, сохранении или ампутации конечности. Ближайшие результаты изучены до 6 месяцев у 124 больных. Хорошие и удовлетворительные результаты оценивались как положительные.

Хорошие и'удовлетворительные результаты получены у 82,3$ больных. В ближайший послеоперационный период умерло 14 больных (11,3$). Одна из основных причин смерти явилась сердечно-сосудистая недостаточность - 10 больных. Как правило, она возникала на фоне тяжелых ошшззионно-стенотическлх поражений коронарных артерий. У 2 больных причиной смерти было нарушение мозгового кровообращения I больной умер от перитонита вследствии ишеми-ческого некроза сигмовидной кишки, I - от гангрены конечности и интоксикации.

В последнее время, в связи с расширением показаний к малотравматическим операциям и строгим отбором больных для прямых реконструктивных операций, имеется тенденция к снижению послеоперационной летальности.

Отмечен довольно высокий процент нагноений в области после* операционных ран (20,1$), что обусловлено тяжелой ишемией, спи-

кением репаратишшх возможностей тканей у больных пожилого и старческого возраста. Инфицирование протеза отмечено у 2 больных. У одного из них выполнена повторная реконструкция, у другого -удаление протеза с последующим летальным исходом.

Тромбоз протеза, возникший у 9 больных, в 3 случаях был связан с техническими ошибками, в 5 - вследствие недооценки периферического русла и в I - в связи с гипотензией. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет у 82 больных.

В течение всего периода наблюдения из 82 человек умерло 19 (23,1$). Непосредственной причиной смерти у II больных (52,8$) был инфаркт миокарда, у 4 (21$) - нарушение мозгового кровообращения, у 5 (26,3$) - онкологические заболевания, тромбоэмбомпя легочной артерии. Повторные операции выполнены у 7 больных, в результате которых у 5 удалось восстановить кровообращение в нижней конечности.

Поздние реоклюзии развились у 20 больных (24,2$). Основной причиной поздних реоклюзий было прогрессирующее поражение путей оттока и притока, стенозы анастамозов. Ампутации конечности произведены у II (13,4$) больных.

При сравнении проходимости щунтов, в зависимости от путей оттока, отмечено, что у больных с сохраненной подколенной арте- . рией и 2 берцовыми артериями проходимость до 5 лет достигает 74,6$ случаев, в то же время, при окклюзии бедренной артерии и диффузном поражении подколенной и берцовой артерий она составляет 38,0$.

Экстраанатомическое шунтирование выполнено у 24 больных в возрасте от 63 до 80 лет. У 14 больных диагносцирована окклюзия брюшной аорты и у 20 - односторонняя окклюзия подвздошных артерий. У всех больных имела место окклюзия бедренных артерий. III

стадия ишемии отмечена у 16 большее, 1У - у В.

Прямые реконструктивные операции из-за тяжести состояния или возраста больных выполнить было невозможно.

Подключично-бедренное шунтирование

Этот вид операций выполнялся у больных с окклюзионно-стено-тическими поражешшчи брюшной аорты и подвздошных артерий.

Одностороннее подключично-бедренное шунтирование проводили в тех случаях, когда кровообращение в другой ноге было субком-пенсировано и не требовало хирургической коррекции (6 больных), а также у больных с ранее ампутированной одной нижней конечностью (2 больных). Подключично-бифеморальное шунтирование осуществляли при прогрессирующей ишемии обеих нижних конечностей.

Операцию проводили под местной анестезией в сочетании с ней-ролептаналгезией или под эвдотрахеальшш наркозом.

На первом этапе проводили ревизию бедренных артерий. У всех больных выявлен стеноз общей бедренной артерии, стеноз ствола или устья глубокой бедренной артерии и окклюзия поверхностной бедренной артерии. В 8 , случаях произведена эндартерэктомия из ствола и ветвей ГЕА. с последующей аутовенозной или аутоартериаль-ной пластикой. У 4 больных устье ГЕА расширено выкроенным протезом при наложении дистального анастомоза.

Реконструкция ГЕА позволила добиться достаточного ретроградного кровотока.

Убедившись в операбельноети готовили протез, в качестве шунта в 2 случаях использовалась вена пупочного канатика и в остальных - дакроновый протез, диаметром 10-12 мм. Протез замачивали аутокровью и оставляли в лотке до полной подготовки артерий и ложа.

Во всех случаях проксимальный анастомоз накладывали с III порцией подключичной артерии. При формировании дисталького анастомоза в 12 случаях потребовалась пластика ГЕА.

В раннем послеоперационном периоде тромбоз шунта возник у одного больного. После непрямой тромэктомии функция шунта была восстановлена. У 4 больных имело место поверхностное нагноение раны без вовлечения в воспалительный процесс протеза. Детальных исходов не было, с улучшением выписано 13 больных. Проходимость шунта к концу I года сохранена у 12 больных, к концу второго -у 6 и к конну третьего года - у 4. В сроки до 3 лет умерло 6 больных, двое из них от нарушения мозгового кровообращения и четве- . ро - от сердечно-сосудистой недостаточности.

Перекрестное подвздошно-бедренное и бедренно-бедренное шунтирование

Всего оперировано 20 больных. У всех диагносцнрована односторонняя окклюзия подвздошной артерии и у 7 из них - стеноз доноро-кой подвздошной артерии. На стороне ишемизированной конечности в 15 случаях выполнена расширенная пластика ГЕА и в 5 - балонная дилатация ее ветвей. С донорской стороны к пластике ГЕА прибегли в II случаях.

Устранение стеноза подвздошной артерии и ГЕА с донорской стороны является условияем профилактики обкрадывания периферического русла.

Объемный кровоток по общей бедренной или наружной подвздошной артерии измеряли с помощью флоуметрии или интраоперационной ультразвуковой допллерографни. Снижение кровотока по "донорским" артериям ниже 300 мл/мкн требовало устранения имеющегося стеноза. С этой целью мы у 7 больных проводили интраоперационную балонную

днлатацпю подвздошпк артерий.

При проведении балсшюго катетера измеряли давление вике и ниже стеноза. Градиент давления вше 20 мм.рт.ст. являлся прямым показанием к дплатащш. После установки балопа л зоне стеноза выполняется 2-3 кратная днлатацля. В результате проведенных манипуляции градиент давления во всех случаях ппзглнровался.

После получения достаточного кровотока по донорским артериям и устранения стенозов ГЕ/1 формировали анастомоз трансплантата с общей бодренной пли наружной подвздошной артерий. В качестве трансплантата в I случаев использовали вены пупочного канатика, в 9 - аутовену и в 10 случаях - протез "Элтекс" диаметром 8 ш. Протез предварительно замачивали кровью. Из трансплантата аепп-рировали сгустки и последней над лоном подкожно проводили на противоположное бедро, где апастомозпровалл с обще!'! бедренной артерией. Ни отдавали предпочтение наложению анастомоза на донорской стороне с подвздошной артерией, которую выделяли из доступа по Пирогову выше пупартовой связки, при этом шунт располагался подкожно, косо-поперечно, что гемодкнамически благоприятней, чем поперечный шунт. Кроме того, зона анастомоза в меньшей степени подвержена риску инфицирования, чем это встречается при бедренных доступах. После включения в кровоток шунта скорость кровотока по нему составила в среднем 265+58 мл/мин. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных возник тромбоз шунта. Тромбэктомия оказалась удачной в одном случае. Один больной умер на 10 сутки от тромбэглбешш легочной артерии. Проходимость шунта через год оставалась у 15 больных, через 2 - у 13 и через 3 года - у 10 человек.

При проведении соответствующей предоперационной подготовки и соблюдения технических условий экстраанатомлческие опорадзти „

носят небольшой риск развития интраоиерацпошшх и послеоперационных осложнений, улучшая кровоток в шемизированной конечности.

Ведренно-подколенное шунтирование

Нами выполнено 62 онерац::11 бодрешю-подколенного шунтирования у 66 болышх. Причиной ишемии у всех больных явилась атеро-склеротическая окклюзия бедренной артерии. Возраст больных колебался от 60 до 78 лет. В стадии субкомпенсации периферического кровообращения выполнено 6 операций (11,0$), в прегангренозной стадии - 40 (С0,0%)п гангренозной - 1С (24,5$). По поводу сегментарных окклюзий выполнено 5 операций (7,4$), субтотальной -51 (75$), тотальной - 9 (13,2$) и при сочетании поражений с вовлечением наружной подвздошной артерии - 3 (4,4$). Пути оттока в 36 случаях (53$) расценены как хорошие и в 32-х случаях (47$) как плохие. Поясничная симпатэктомия выполнена у 53 болышх.

В качестве пластического материала использовали в 40 (66,2$) случаях аутовену и в 22 (33,8$) - отечественный протез "Элтекс". Во всех случаях при поражении П&, наряду с шунтированием, выполняли ПГАБ. Скорость кровотока по шуиту в среднем составила 260 мл/мин. В раннем послеопераицонном периоде тромбоз на участке реконструкции возник в 7 случаях (10,3$) с ухудшением крово-. обращения в конечности у 5 больных, в связи с чем им была произведена аг. шутацпя на уровне бедра.

Проведенное сравнение анатомических и функциональных результатов показало, что, несмотря на тромбоз трансплантата, в отдаленном послеоперационном периоде в 44$ при аутовенозном шунтировании и 43$ при шунтировании протезом "Элтекс" через 3 года кровообращение в конечности расценивалось как удовлетворительное у 57$ больных с трестированными шунтами.

Причиной ранних тромбозов в наша наблюдениях были: технические ошибки во время операции, высокое периферическое сопротивление вследствии плохих путей оттока, неадекватность трансплантата, общая и местная гиперкоагуллция.

Поздние тромбозы развивались из-за несоответствия методу притоком и оттоком крови при прогрессировании атеросклероза, что приводило к постепенному стенозировагего просвета сосуда с последующим тромбозом трансплантата.

Одним из тяжелых осложнений раннего послеоперационного периода является глубокая раневая инфекция с вовлечением в процесс функционирующего шунта, такие осложнение имели место в 4 наблюдениях. Несмотря на проведение интенсивной терапии, включающей применение больших доз антибиотиков, антисептических средств, протеолитичсских ферментов, в двух случаях возникло аррозивное кровотечение и у двух болышх - тромбоз трансплантата с ухудшением кровообращения в конечности. Для уменьшения вероятности нагноения послеоперационных ран необходимо строжайшсе совладение всех правил асептики, и антисептики, улучшение техники оперативного вмешательства, атравматическое обращение с тканями, уменьшение времени операции за счет двухбригадного метода, тщательное укрытие трансплантатов жизнеспособными тканями, применение в послеоперационном периоде антимикробных средств.

Нами проведен анализ результатов обходного шунтирования ауто-веной и протезом "Элтекс". Рис. I, 2.

Наибольшее количество неудач наблюдалось в ближайшем послеоперационном периоде. В сроки 3,4,5,6 лет проходимость на участке реконструкции при аутовенозном шунтировании по данным кумулятивного анализа составила 60,2$, 64,9$ и 54,9$, 52,5$ соответственно. При шунтировании протезом "Элтекс" через 1,2 и 3 года про-ч ходимость шунта била сохранена в 66,2$, 52,8$, 50,2$.

рис. I

Ртяупшгягы шуптмроявпмя шутошвиой и протезом 'Элгако' при хороших путях оттока

ОПрот.а "Элт«коа ПАутоаана

12 24 36 48 60 72

Аутовена

Протва "Элике"

рис. 2

Разультаты шунтирования аутованой и протазом "Элтакс" при плохих путях оттока

И

в о

II*

5 о -

вр«мя,м»сяцы

Отмечается существенная разница в результатах операции в зависимости от характера путей оттока. При сохранении проходимости основных артерий голени в раннем послеоперационном периоде тромбоз шунта возник у 14,7$ больных. В 55,3% пунт оставался проход:"! при аутовснозноп шунмфовании и в 75% - при пунифова-нт протезом "Элтекс". Кумуляигвкы;'; анализ показал, что при ::о-, роших путях оттока в отдаленные срок;: наблвденпя через 2,3,4 и 5 лет при аутозепозном шунтировании проходимость на участке реконструкции сохранялась в 82,5, 77,8, 68,1 и 63,соответственно. При шунтировании протезом "Элтекс" через 1,2 и З.года проходимость сохранялась в 72,2, 60,9 и 60,2%.

Сравнительный анализ проходимости аутовены я протеза "Еятекс" при хороших путях оттока показывает отсутствие большой разницы при использовании их в качестве цунтов.

По данным полярограуил реконструктивная операция у этой группы больных способствовала повышению парциального давлешш кислорода как в коке, так н в шидах конечностей. Измерения Р02 уже в первые сутки после операции показало повышение на всех уровнях измерения как исходного уровня ?02» так и функциональной пробы с кислородной нагрузкой.

Уровень напряжения кислорода при проведении кислородной пробы на стопе повышается на 185£, а в мышце голени - на 186,4,1. Показатели неходкого уровня л увеличения Р0£ после функциональной пробы приближаются к контрольным данным. Усиление кислородного снабжения тканей совпадает с клиническими улучшение!,I.

В то же время бедренно-подколенное щунтирование при плохих путях оттока, когда остается проходима одна артерия голени или ее сегаент, давала значительно худше результаты. Процент тромбоза в раннем послеоперационном периоде достигал 23,0 для аутове-

иы и 37,2 для протеза "Элтекс". Проходимость аутовенозного шунта через 1,2,3,4,5 лет составила соответственно 69,3$, 53;44,2, 44,2 и 35,3$. Проходимость протеза "Элтекс" через 1,2 и 3 года была сохранена в 43,7, 34,3, 15,2$.

Несмотря на высокий процент неудачных исходов при шунтировании у больных с поражением артерий голени, у 44$ болышх в отдаленные периоды удается сохранить конечность, что подтверждает необходимость попытки восстановления магистрального кровотока у этой категории больных. Поясничная симпатэктомия, проведенная на стороне поражения, улучшает результаты реконструктивных операций. ;

Болышс, оперированные в стадии субкомпенсапци и декомпенсации без трофических расстройств, давали более благоприятные функциональные и анатомические результаты, У этой группы больных проходимость трансплантатов в ближашем послеоперационном периоде составила 79,2$ для аутовены и 70$ для протеза "Элтекс". Через 3 года после операции функция шунтов сохранена в 69$ для аутовены и 42$ для протеза "Элтекс". У больных с трофичесш.я расстройствами в области стопы и голени результаты оказались значительно хуже. Ранние тромбозы возникали у 35$ больных, а через 3 года прохода,шми оставались-35$ аутовенозных шунтов и 11$ трансплантатов "Элтекс".

Реконструктивные операции у этой группы больных не оказали существенного эффекта в плане улучшения кислородного режима тканей.

Летальность после операции бедрешю-подколенного шунтирования составила 4,3$ (3 человека). Один больной умер от инфаркта миокарда. Причиной смерти двух других больных явился сепсис, развившийся в результате глубокого нагноения послеоперационной

рани с вовлечением трансплантата.

После выписки из стационара в сроки до 5 лет умерло II человек, что составило 19,35« по отношению к 57 больным, судьба которых была прослежена в отдаленном периоде. Причиной смерти 6-х болышх явилась острая сердечная недостаточность, у одного больного имело место злокачественное заболевание, и трое больных умерло от нарушения мозгового кровообращения. Ш не отметили раз-нищ з летальности и смертности в зависимости от применяемого трансплантата.

Ампутации в раннем послеоперационном периоде выполнены у 9 большее (13$), из них у 3-х при использовании синтетического протеза. Эти болышс тлели выраженные трофические изменения ди-стальных отделов конечности и плохие пути оттока.

Сравнительный анализ отдаленных результатов бедренно-подко-ленного шунтирования показал высокую эффективность этой операции, особенно у бальных в стадии субкомпенсации п декомпенсации периферического кровообращения без трофических расстройств. Все это говорит о необходимости своевременного определения показаний к реконструктивным операциям.

Изолированная пластика глубокой артерии бедра при . бедренно-подколенных окклюзяях

. Глубокая артерия бедра является исключительно важным коллектором коллатерального перетока при иарупении магистрального кровотока вследствш облитерации артерий нижних конечностей. Вовлечение в окклюзиошшй процесс глубокой артерии бедра усугубляет явление ппемии и зачастую ставит под угрозу жизнеспособность конечности. Пластика ГАБ при окклюзионных поражениях ниже пупартовой связки выполнена вами у 36 больных на 39 конечностях. Возраст

больных колебался от 62 до СО лет. У всех больных отмечалась стадия декомпенсации периферического кровообращения.

Показанием к изолированной цроуувдопластике считал:: случаи тяжелой ишемии конечностей у больных старше 70 лет с различными сопутствующей заболеваниями, исключающие длительное оперативное вмешательство из-за высокого риска.

Рассматривая результаты пластики ГЛБ мы отметили, что, несмотря на высокую кумулятивную проходимость артерий на участке реконструкции - 86,-1$, в отдаленном периоде хорошие функциональные результаты отмечены лишь у 56,6$, что связываем с недостаточностью перфузионного давления через систему ГАБ при диСуузном поражены! подколенной артерии и артерии голени. Необходимо отмстить, что профувдопластика приводила только к уменьшению лаемип, не устраняя ее полностью. Летальность после профувдопластики составила 2,7$, смертность - 6,&$.

На основании накопленного опаты, ш пришли к заключению, что изолированная пластика глубокой артерии бедра показана при невозможности выполнения реконструктивных операций, с целью включения в магистральный кровоток подколенной артерии или артерий голени.. Тем не менее, у больных с тяжелыми сопутствующий заболеваниями профувдопластика является порой единственной возможностью функционального сохранения конечности.

Поясничная спнпатэктомия

По-прежнему велико значение для клинической практики изыскание и совершенствование методов стелуляцпи коллатерального кровообращения.

Наиболее эффективным методом стимуляции коллатерального кровообращения остается симпатэктомия. Однако, вопросы целесообразное-

ти этого метода лечения, особенно у больных с декомпенсацией кровообращения в конечности, остаются до сих пор спорными. Нами проведен анализ 155 поясничных симпатэктомш у 149 больных, и на основании этого рассмотрен вопрос о показаниях к ее выполнению, в зависимости от нозологической форш и стадии заболевания. В ' 94 случаях симпатэктомия производилась как самостоятельный метод лечения, в 23 - в сочетании с длительной внутриартериальной инфу-зией и в 38 - в сочетании с восстановительными операциями на артериях, следует отметить, что симпатэктомия, выполненная во II стадии заболевания,была эффективной в 88,5$ случаев. В группе больных с III стадией заболевания - в 76,2$, в 1У стадии эффективность ее составила 40$ в раннем периоде. В отдаленном послеоперационном периоде из 10 больных с 17 стадией конечность удалось сохранить лишь у двух. Больным с влажной гангреной ни в одном случае не удалось избежать ампутации.

Лучшие результаты были получены при моносегаентарных окклю-зиях. Менее ободряющиз результаты - при распространенных поражениях артерий, когда выключается из кровообращения основные кол- ■ латеральные ветви глубокой артерии бедра и подколенной артерии. Летальность после операции составила 2,9$, смертность - 8,4$.

Поясничная симпатэктомия, выполненная в JJ стадии, в большинстве случаев оказывается малоэффективной. В то же время со-'

»

четание ее с длительной внутриартериальной инфузией позволяет _ расширить показания к римпатэктомии у этой категории больных.

Сочетание поясличной симпатэктомил с реконструктивными операциями преследует цель снизить периферическое сопротивление за счет расширения коллатералей и тем самым создать лучшие условия для функции шунта.

У больных, которым выполнена симпатэктомия о реконструктивной операцией, в случае тромбоза трансплантата кровообращение .

в ноге обычно резко не ухудшается. Процент успеха был выше у тех больных, у которых восстановительная операция сочеталась с симпатэктомией (72,5?) по сравнению без таковой (43,5$).

Таким образом, сочетание поясничной симпатэктомии с длительной внутриартериальной инфузией расширяет показания к ее применению у больных с тяжелой декомпенсацией кровообращения в конечности. При недостаточных путях оттока реконструктивную операцию .целесообразно сочетать с поясничной симпатэктомией.

. Рентгено-эндоваскулярная балонная дилатация

Одним из новых, малотравматичных и постоянно совершенствующих методов реканализации сосудов является балонная дилатация. Этот метод применялся наш у 25 больных в возрасте от 60 до 79 лет. У всех больных была стадия декомпенсации периферического кровообращения. Показаниями к РЭД служило наличие сешентарных окклюзий и органических стенозов артерий. Как самостоятельный метод восстановления магистрального кровотока РЭД применен у 17 больных. Дилатация участков стеноза и окклюзии ГЕ\ выполнено у 15 больных, подвздошных - у 2 бальных.

Сочетание реконструктивной операции с дилатацией участков стеноза выше и ниже реконструкции (8 больных) позволяет создать лучшие условия для функционирования шунта, уменьшить травматич-ность операции.

Из 25 больных, которым проводилась рентгено-эндоваскулярная дилатация артерий, у 23 (89,4$) восстановлен магистральный кровоток. У 2-х больных с окклюзиями бедренных артерий более 10 см пройти окклюзированный участок не удалось. У одного больного проводником была перфорирована бедренная артерия, у другого больного наступил восходящий тромбоз с явлениями с острой ишемии ко-

нечности. Оба больных были оперированы. 11м произведено бедренно-подколенное шунтирование. У 9 больных с реканализированными бед-реннкми и подколенными артериями проходимость сосуда была сохранена в течение всего периода наблвдения с макет,ильным сроком -3 года.

Во всех случаях, где удалось провести реканализацию артерии, .отмечено улучшение кровообращения в конечности, явление ишемии у больных полностью исчезли, у 7 значительно уменьшились. У больных с трофическими расстройствам!; наступила полная эпителизация язв и у 2-х больных с ограктченшя! некрозами паддав стоды мумифицировались и больные были выписаны под поликлиническое наблюдение. Один больной умер через 2 месяда после дилатации с проходимой артерией от нарушения мозгового кровообращения. Из 6 больных, у которых дилатация сочеталась с реконструктивной операцией, у одного после дилатации подвздошной артерии и пластики глубокой артерии бедра оставался выраженный болевой сивдром, в связи с чем ему произведена ампутация на уровне голени. Этот случай мы не считаем отрицательным, так как произведенная опера-, ция позволила у больного с тяжелой ишемией конечности улучшить кровоток по глубокой артерии бедра и снизить уровень ампутации.

Опыт, применения дилатации дает, основание считать, что этот метод реканализации артерий найдет широкое применение в лечении бальных пожилого и старческого возраста. Кроме того,, необходимо отметить, что неудачи дилатации или реоклюзия артерии в отдаленном периоде не исключает возможности реконструктивной операции.

Таким образом, из приведенного анализа хирургического лечения окклюзяошшх поражений артерий у больных старческого и пожилого возраста становится очевидный,- что применение комплекса це-

ленаправленной медикаментозной терапии, подбор в каждом конкретном случае оптимального варианта восстановления кровообращения в конечности.

Все больные, оперированные по поводу артериальной ишемии нижних конечностей, нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, у них требуется особый подход к проведению лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

С целью улучшения результатов оперативного лечения мы используем схему реабилитационных мероприятий, предусматривающих непрерывность, последовательность и приемственность лечения, состоящую из трех этапов.

I этап - ранний послеоперационный реабилитации до выписки больного из стационара, II этап - после выписки из сосудистого отделения и лечения в условиях поликлиники, санатория или больницы, III этап - повторная госпитализация в сосудистое отделение через 6-12 месяцев доя проведения обследования и подбора дальнейшей терапии.

На первом этапе в комплексе предоперационной подготовки, кроме общепринятых методов, используем гемосорбцию для уменыпе-г-кия количества холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, улучшения реологических свойств крови. Гемосорбцию проводили по 2-3 сеанса с интервалом в 3 дня, что приводило к снижению холестерина с 7,68+0,3 г/л до 5,32+0,31 г/л (Р ' 0,05). Липопротеидов низкой и очень низкой плотности с 6,78+0,4 г/л до 6,32+0,4 г/л.

Учитывая наличие ишемической болезни сердца у всех больных, в комплексе предоперационной подготовки в течение 5-12 дней назначаем препараты, улучшающие коронарное кровообращение и функцию сердечной мышцы, что позволяло подготовить больных к операции,

улучшив показатели ЭКГ, увеличить сердечный и ударный выброс.

Залогом успешно выполненной операции является адекватная предоперационная подготовка, квалификация хирурга, выбор наиболее оптимального хирургического пособия. Восстановительное послеоперационное лечение проводилось в стационаре, поликлинике и ' по возможности в реабилитационном санатории. Оно включало в себя физический аспект (дозированную ходьбу, оксигено-, физиотерапию) и психологический аспект (психотерапию, аутогенную тренировку).

Дня оценки эффективности восстановительного лечения больных в ранние сроки после операции обследовано 380 человек. Критериями эффективности первичной реабилитации мы считали: улучшение клинического состояния бсльных, исчезновения или уменьшения болей в ногах, повышение толерантности к физической нагрузке, количество возникших осложнений. Непосредственные результаты представлены в таблице Уг I.

После восстановительного лечения, согласно названным параметрам, хорошие и удовлетворительные результаты после прямых'реконструктивных операций на аорто-подвздошной зоне составили 80,6$, летальность - 11,3$, на бедренно-подколенной - 88,7$, летальность - 4,8$. Необходимо отметить, что экстраанатомические операции позволили добиться хороших и удовлетворительных

I

результатов у 91,2$, с летальностью 2,9$, хотя они выполнялись в группе больных с выс.оким операционным риском. Причины летальных исходов у 10 бальных был инфаркт миокарда, у 3 - инсульт, у 2 - тромбоэмания легочной артерии.

Тромбозы наиболее часто возникали у больных с плохими путями оттока.

Отмечен довольно высокий процент нагноений в области после-

Таблица $ I

Непосредственные результаты хирургического лечения артериальной ишемии нижних конечностей

. (в скобках %)

Взд оперативного ' вмешательства К-во б-ных Результаты Осложнения

хор. удовл. неуд. смерть крово-течен. нагноение тромбоз общие

I. Прямые реконструктивные операции на аорто-подвздошной зоне 124 65 , (52,4) 35 (28,2) 8 ч (6,5) 14 X (11,3) 3 ч (2,4) (14,5) 9 (7,2) 30 л (24,2)

2. Экстроанатомическое шунтирование 34 20 , (58,8) II (32,3) 3 , (8,8) I , (2,9) - 3 (8,8) ?8,8) 6 ч (16,6)

3. Бедренно-подколенное шунтирование 62 ?62,Э) 16 ^ (25,8) 7 (11,3) 3 ч (4,8) 2 (3,2) 7 (11,3) II ч (17,7) 20 ч (32,2)

4. Пластика глубокой артерии бедра 36 25 , (64,1) 9 (23,1) 5 (12,8) (2,8) 3 ч (8,3) 5 (13,9) 4 ч (II) 12 X (33,3)

5. Поясничная симлат-эктомия 56 ?3 X (41,7) 20 ч (35,7) 13 , (23,2) 2 (3,5) (1,8) 4 ч (7,1) - 5 , (8,9)

6. Рентгено-эндоваску-лярная дилатацггя 25 ^72.0) 5 (20,1) 2 ч (8,0) 4 (16,0) 2 (8,0) 6 (24,0)

операционных ран (12,7$), что обусловлено снижением иммунореак-тивности, наличием ишемии тканей с трофическими язвами и некрозами.

К общи осложнения.! у всех оперированных больгак мы отнесли' инфаркт миокарда - у 16 больных (4,2$), инсульт у 2 болышх (0,5$), пневмонию - у 20 (5,3$).

Если местные осложнения повышали реальность потери конечности, то общие осложнения определяли послеоперационную летальность.

Вторичная реабилитация проводилась с целью увеличения числа трудоспособности больных, улучшения социальной и медицинской реабилитации.

Через 6-12 месяцев пациенты направлялись в специализированный стационар, где проводилось инструментальное и лабораторное обследование для выявления групп риска и проведения соответствующего лечения.

К группе риска относили больных с развивающимися стенозами выше и ниже участка реконструкции или в области анастомозов, а такзе пациентов с высокими цифрами холестерина- и нарушением ге- • мокоагулвдии. Больные этой группы обследовались в дальнейшем через каждые 2-3 месяца, что позволяло проводить адекватную терапию и профилактику осложнений.

Консервативная терапия проводилась с учетом состояния лшщд-ного обмена, гемокоагулящи, центральной и периферической гемсь-динамшш.

Особое значение имеет диета, ограничивающая прием холестеро-носодержацсй пищи и глюкозы.

Вторич1!ая реабилитация позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.

Анализ отдаленных результатов представлен в таблице И 2.

Таблггпа К 2

Отдаленные результаты хирургического лечения артериальной ишемии нижних конечностей

асы оперативного вмешательства Кол-во больных Р е з у л ь т а т ы

Х0Р^ удозл. неудовл. ампутации умерли

Прямые реконструктивные операции на аорто-подвздоцной зоне 82 40 (48,7) 24 (29,3) I8 , (21,9) II , (13,4) 19 (23,1)

Экстроанатомическое шунтирование 30 7 % (23,3) ^43,6) 5 (16,6) 5 ^ (16,6) 12 V (40,0)

Бедренно-подколенное шунтирование 57 33 % (57,8) 15 V (26,3) 9 , (15,8) 9 (15,8) II ч (19,3)

Пластика глубокой артерии бедра 28 Г? (56,6) 10 ч (33,3) 3 ч (10,1) 4 ч (14,3) 5 ч (17,8)

Поясничная симпат-эктомия 45 18 V (40,0) II (24,4) 7 ч (15,5) 7 ч (15,5) 8 ч (17,7)

рентгено-эвдоваскуляр-ная дилатация 19 9 (47,3) 4 ч (21,1) 5 ч (26,3) 2 ч (10,5) 3 ч (15,8)

Все изложенное свидетельствует о необходимости постоянного диспансерного наблвдения за бальными с диагностированными заболеваниями аорто-артерпального русла в до и после операционном периодах.

ВЫВОДЫ

1. У больных пошлого и старческого возраста с атеросклеро-тическим поражением брюшной аорты и ее ветвей в комплексе исследований должно■отдаваться предпочтемте главным образом неинвазив-ннм методам. Ультразвуковое ангиосканирование, компьютерная томографии, ультразвуковая допплерография с определением показателей регионарной гемодинамики позволяют объективно оценить состояние сосудистого русла и выбрать оптимальный вид и объем хирургического лечения.

2. Атеросклеротическиэ окклюзионные заболевания артерий сопровождаются выраженными нар/шениями лшщцного обмена и гемокоа-гуляцпи. Степень этих нарушении зажсит от распространенности процесса и тяжести ишемии.

3. Выбор метода лечения артериальной ишемии нижних конечностей должен осуществляться с учетом особенностей клинического течения заболевания, выраженности липндных и гемокоагуляшонных нарушений, распространенности атеросклеротического процесса,

I

состояния центральной и периферической гемодинамики, тяжести сопутствующих заболеваний. Болышм 1-11 стадиями ишилии показано проведешге консервативной терапии. Больше с 111-17 стадией пиемии нуждаются в оперативном лечении.

4. При атеросклеротической окклюзии брюшной аорты до 70 лет, отягощенных не более чем двумя сопутствующими заболеваниями вне обострения, следует отдавать предпочтение прямым аорто- плл под-

вздошно-бедренным реконструкциям» наиболее полно восстанавливающим магистральный кровоток в конечности.

5. У больных старше 70 лет с критической ишемией конечности и высоким операционным риском при односторонних окклюзиях подвздошных артерий наиболее оптимальной операцией является под-вздошно-бедренное или бедренно-бедренное перекрестное шунтирование, при окклюзиях брюшной аорты - подклгочично- или подмышеч-но-бедренное шунтирование.

6. При стенозах подвздошных артерий с окклюзией бедренно-подколенного сешента операций выбора может считаться интраопе-рационная дилатация подвздошной артерии и реконструкция бедренной артерии с использованием протеза "Элтекс".

7. В случаях распространенных атеросклеротических поражений бедренно-подколешюго сешснта у больных с высоким операционным риском необходимо отдавать предпочтение пластике глубокой артерии бедра, результаты которой зависят от состояния глубоко-под-коленно-берцового перетока. Бедренно-подколенное шунтирование может быть выполнено у больных, кеотягощенных тяжелей сопутствующей патологией.

N

8. -Дифференцированный подход к выбору метода операции с применением малотравматичяых вмешательств и комплекса медикаментозной терапии позволяет расширить возможность хирургического лечения и улучшить его результаты у больных - пожилого и старческого возраста с артериальной ишемией нижних конечностей.

. 9. Отдаленные результаты хирургического лечения зависят от правильно организованной диспансеризации больных. Своевременная и всесторонняя медицинская -реабилитация позволяет частично или полностью восстановить трубоспособность и самообслуживание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШВДЩШ

1. У больных пожилого и старческого возраста в диагностике уровня и распространенности поражения аорто-артериального русла целесообразно использовать неинвазивные методы диагностики' (ультразвуковое ангиосканирование, компьютерная томография, УЗДГ, ■ВВГ).

2. Включение в комплекс консервативного лечения непрямой стимуляции лимфотока позволяет снизить гиперлипедимию, улучшить кислородный режим тканей ишемнзированной конечности.

3. Выбор метода лечения больных должен основываться на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов с учетом тяжести сопутствующей патологии, динамики течения заболевания, распространенности поражения сосудов, стадии ишемии.

4. Хирурпгческое лечение может быть обосновано только в тех случаях, когда консервативная терапия оказывает кратковременный эффект (менее 5 месяцев), а также в случаях прогрессирования ишемии конечности.

■5. У больных до 70 лет с наличием не более'двух сопутствующих заболеваний вне обострения возможно выполнение прямых реконструктивных операций.

6. у-больных с отягощенными несколькими сопутствующими заболевания:®! и старше 70 лет необходимо отдавать предпочтение облегченным операциям (ПГАБ, экстраанатомпческое шунтирование, балон-ная дилатация).

7. Больные после операций при огсклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении врача-ангиолога для систематического лечения

и проведения антисклеротической и антикоагулянтной терапии. Целенаправленная и активная профилактическая терапия с вклтеияем

гемосорбции, проводимая 1-2 раза в год в условиях стационара, способствует улучшению отдаленных результатов лечения и продлению жизни больного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕЗ,IE ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение нагноившихся послеоперационных ран. В кн.: Актуальные вопросы экспериментальных и клинических исследований. Сб. кауч.трудов I ШИ ш. И.Ы.Сеченова. -I,!., 1983 г., с. 89-91. Ильина T.U.

2. Роль шкроциркуляторных расстройств в патогенезе трофических язв. В кн.: Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляция микроциркуляции в клинике и эксперименте. Тез.Всес.науч. конф. LI., 1984 г., с. 317-319. Шехтер А.Б.

3. Морфологические особенности грануляционной ткани трофических язв голени у больных с варикозным расширением вен. Азербайджанский мед.журнал. 1984 г., J5 8, с. 41-43. Шехтер А.Б., Ыаме-дов Э.И.

4. Морфобиохимические особенности грануляционной ткани гнойных ран н .трофических язв венозной этиологии, леченных коллаге-' новыми препаратами. Журнал "Сабчота медицина" (Советская медики- . на). 1984 г., й 3, с. 51-52. Шехтер А.Б., Ильина T.I.I.

5. Случай успешного ушивания бокового ранения супраренальной части брюшной аорты. Хирургия. 1986 г., J5 12, с. 104-105. Дро-нов A.i.

6. Способ внебрюшинного доступа в забрюшинное пространство. Авторское свидетельство ß I5I6092 от 22 июня 1989 года. Дронов А.й., Кротовский Г.С.

7. К вопросу о прогнозировании проходимости сосудистых протезов при операции подвздошно-бедренного шунтирования. В кн.:

Актуальные вопросы клин, медицины. Сб.научн.трудов. М., 1991 г., с. 81-82. Деменев в.Л.

8. Особенности повторных операций при гнойно-септических осложнениях в сосудистой хирурпга. В кн.: Актуальные вопроды клин.медицины. Сб.научн.трудов. 1,1., 1991 г., с. 76-77. Леменев -В.Л.

9. Пути снижения ампутации при диабетической гангрене. Тез. Всер.конф., г. Саратов, 1993 г., с. 150-152. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д.

10. Особенности лечения тяжелой ишемии при диабетической ангиопатии. Тезисы Всероссийской конф. г. Саратов, 1993 г., с. 175-177. Кунгурцев В.В., Дибиров П.Д.

11. Длительная эидолимфапгческая терапия при хрсшг-геской артериальной недостаточности. в кн.: Новое в лимфолопш (материалы научно-практ. конф.). Москва, 1993 г., с. 42-43. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д.

12. Аутотрансплантация почки при вазоренатьной гипертензии, вызванной поражением терминального отдела почечной артерии и ее ветвей. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы.' докл. и сообщешй на 2-ом съезде. С-Пб., 1993 г., с. 148. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д.

13. Пнтраоперационная балонная ангиопластика в сочетании с реконструктивными операциями на брюшной аорте и ее ветвях. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, тез.докл. и соЬб-цений на 2-ом съезде. С-Пб., 1993 г., с. 124-125. Кунгурцев В.В., Дибиров 1,1.Д.

14. Пути снижения уровня ампутацш'1 при диабетической гангрене. Материалы П Всероссийского симпозиума по хирургической эндокри-1:олопп1. Саратов, 1993 г., с. 175-176. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д.

15. Принципы реабилитации больных с тяжелой ишемией единствен-

ной шишей конечности. В кн.: Восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Сб.научн.трудов. Новокузнецк, 1993 г., с. 127-133. Дибиров 1.1.Д., Адалов 1,1.1,1.

16. Лечение и реабилитация больных после реконструктивных операций на брюшной аорте, осложненных тромбозами шунтов. В кн.: Восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Сб.научн. трудов. Новокузнецк, 1993 г., с. 133-135. Кунгурцев В.В., Диби-

.ров Ы.Д.

17. Применение магнитно-резонанской томографии у пациентов с патологией брюшной аорты и ее ветвей. ХИ съезд хирургов. Дагестан. Тезисы докладов. Махачкала, 1994 г., с. 203-206.

18. Тактика лечения больных с облитерирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей при критической ишемии нижней конечности. В кн.: Хроническая критическая ишемия конечности. Тез.науч.кокф. Москва-Тула, I9S4 г., с. 154-155. Кунгурцев В.В., Дибиров Ы.Д.

19. Особенности хирургического лечения гнойно-некротических поражений конечностей при диабетической ангиопатии. В кн.: Восстановительное лечение и медицинская' реабилитация. Сб.науч.трудов. Новокузнецк, 1993 г., с. I40-I4I. Дибиров М.Д., Кунгурцев Е.В.

20. Острые тромбоэмбомии брюшной аорты и магистральных артерий конечностей. Тактика лечения. В кн.: Диагностика и лечение неотложный состояний. Ыат.науч.-практ.конф. Белгород, 1994 г., с. 65-67.

21. Тактика лечения острых тромбозов артериальных импланта-тов после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. В кн.: Диагностик лечения неотложных состояний. Ыат.научн.-практ. конф. Белгород, 1994 г., с. 88-90.

Jysuï-cASJ' .

J. , '/Д fi S¿>£,