Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор методов хирургического лечения и реабилитации мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста

ГБОУ ВПО

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» им. А.И. ЕВДОКИМОВА (Ректор -Заслуженны й врач РФ, д.м.н., профессор О.О. ЯНУШЕВИЧ) _МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ_

На правах рукописи

05201351680

Терещенко Сурен Александрович

Выбор методов хирургического лечения и реабилитации мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста

14.01.26. Сердечно-сосудистая хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор М.Д. Дибиров

Москва 2013 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................ 4

ВВЕДЕНИЕ............................................................................. 6

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15

1.1. Мультифокальный атеросклероз. Современное состояние вопроса о диагностике и лечении мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста......... 15

1.2. Диагностика мультифокального атеросклероза.................. 19

1.3. Принципы хирургического лечения мультифокального атеросклероза............................................................... 37

1.4. Эндоваскулярные методы лечения мультифокального атеросклероза............................................................... 45

Глава II. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ 58

2.1. Общая характеристика больных..................................... 58

2.1. Методы исследования.................................................... 63

Глава III. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА........................................ 93

Глава IV. ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ КАРОТИДНЫХ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЙ... 105

Глава V. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 141

Глава VI. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИНК ПОСЛЕ

КОРРЕКЦИИ ДРУГИХ БАССЕЙНОВ........................... 187

Глава VII. СОЧЕТАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОГОЭТАПНЫХ ПОРАЖЕНИЙ.......................................................... 198

1 , [ 'И

И „I, '

г ' I

Мц

*1 V

Глава VIII. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ...............................................................

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................................................................235

ВЫВОДЫ..............................................................................................................................................................281

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................................284

ЛИТЕРАТУРА....................................................................................................................................................286

ПРИЛОЖЕНИЯ..............................................................................................................................................325

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНК - артерии нижних конечностей АГ - артерии голени

БАБП - бифуркационное аорто-бедренное протезирование

БАБШ - бифуркационное аорто-бедренное шунтирование

БЛИ - брахио-лодыжечный индекс

БА - брюшная аорта

БЦС - брахиоцефальный ствол

БЦА - брахиоцефальная артерия

ВДА - ветви дуги аорты

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВРГ - вазоренальная гипертензия

ДС - дуплексное сканирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИПС - индекс периферического сопротивления

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КДО - конечно диастолический объем

КСО - конечно систолический объем

KT (РКТ) - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

КЭ - каротидная эндартерэктомия

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МРТ (ЯМР) - магнитно-резонансная томография

MP-ангиография (MPА) - магнитно-резонансная томография сосудов

МПР - мультипланарная реконструкция

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОВ - Огибающая ветвь левой коронарной артерии

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ПА - почечная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ГЖА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

РКАГ - рентгеноконтрастная аортоартериография

РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилатация

РЭП - рентгеноэндоваскулярное протезирование

СЛ - синдром Лериша

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ЦДК - цветовое дуплексное картирование

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧТБА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭЛТ - электронно-лучевая томография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смерти у взрослого населения (ВОЗ, 1996). Основной причиной большинства сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз -системное заболевание, поражающее различные отделы артериальной системы человека. За последние 40 лет отмечено наиболее тяжелое и ускоренное течение атеросклеротического процесса, особенно у мужской части населения, при этом изменения в социально-экономической сфере, происходящие в настоящее время, постоянные стресс - изменения в экологии, характера пищевых продуктов, трудности адаптации к ним привели к «омоложению» развития атеросклероза, ускоряя и утяжеляя его течение [Масленникова Г.Я., 2000; Оганов Р.Г., Саввинова В.Д. с соавт., 2005; Beaglehole R., 2000; Sternby N.H. с соавт., 2000].

В течение длительного времени в клинической практике основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротического процесса в том или ином сосудистом бассейне, однако клиницисты уже достаточно давно обратили внимание на высокую частоту «сопутствующих» (сочетанных) атеро-склеротических поражений у больных с доминирующей клинической картиной поражения одного из сосудистых бассейнов [Савельев B.C. с соавт., 2004.; Shi-mada Т. с соавт., 2005; Vinkers D.J. с соавт., 2005]. В настоящее время в классических патологоанатомических и клинических исследованиях показана высокая частота сочетанного атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов [Красников A.B. с соавт., 2004; Bulashova O.V. с соавт., 2003; Sukhija R. с соавт., 2005; Thomas C.S. с соавт., 2003]. В литературе и в клинической практике такие ситуации обозначаются термином «мультифокальный атеросклероз» (A.B. Покровский и соавторы; 2007)

Для определения тактики лечения и показаний к использованию того или иного метода хирургического лечения больных мультифокальным атеросклерозом в настоящее время используются различные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) и различные его модификации, спиральная и

мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией, магнитно-резонансная томография, в том числе MP-ангиография, дигитальная субтракци-онная ангиография, рентгеноконтрастная аортоартериография (РКАГ), чреспи-щеводная эхокардиография, электронно-лучевая томография. Широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологических методов лучевой диагностики позволило существенно улучшить топическую и нозологическую диагностику атеросклероза еще до развития у больных типичных клинических проявлений [Веселова Т.Н. с соавт., 2004; Щербюк А.Н. с соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2005, Ikee R. с соавт., 2005]. Вместе с тем, ряд практических и теоретических вопросов, связанных с диагностикой мультифокального атеросклероза различных артериальных бассейнов остается в настоящее время от-крытым.(Аракелян B.C., 2011). Среди клиницистов нет единого мнения об информативности каждого метода исследования. На этапе топического поиска отсутствует единый диагностический алгоритм, отвечающий таким требованиям, как высокая эффективность, безопасность (минимальная инвазивность, минимальная лучевая нагрузка на пациента и персонал) и экономичность. В связи с этим, довольно важной остается задача определения оптимального сочетания и последовательности применения диагностических методов в зависимости от предполагаемого характера атеросклеротического поражения и артериального бассейна [Щербюк А.Н. с соавт., 2005.; Михайлов И.П., 2008; Catani М. с соавт., 2004^Cherif^A_c соавт.,-2005|-Gehanne А. с соавт., 2005; Ikee R. с соавт., 2005].

Клинически, с учетом характера и выраженности поражения различных артериальных бассейнов и увеличения количества пациентов пожилого и старческого возраста, больные с мультифокальным атеросклеротическим поражением - это тяжелая группа пациентов, поэтому лечение их является одной из самых сложных и серьезных проблем сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии [Бокерия JI.A. с соавт., 2002; Леменев В.Л. с соавт., 2003; Затевахин И.И. и соват., 2009; Bosiers М. с соавт., 2005; Rigatelli G. с соавт., 2005].

Жизненный и социальный прогноз для больного мультифокальным ате-

росклерозом часто зависит от характера и степени сочетанного поражения нескольких жизненно важных артериальных бассейнов. Наличие у одного и того же пациента патологии ветвей дуги аорты (ВДА), коронарных артерий (КА), брюшного отдела аорты (БОА) и магистральных артерий нижних конечностей (АНК), требующей хирургической коррекции, встречается не менее чем в 50% среди всех больных атеросклерозом. В данной ситуации ангиохирург часто стоит перед проблемой: что, в какой последовательности и в каком объеме восстанавливать у пациента в первую очередь [Белов Ю.В. с соавт., 2005; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2004; Рудуш В.Э., 1999; Кунгурцев В.В., 2006; Inoue Т. с соавт., 2005].

Учитывая тяжелое клиническое состояние больных пожилого и старческого возраста, а также большой процент осложнений на раннем госпитальном этапе после хирургических реконструктивных операций при мультифокальном атеросклерозе, для лечения этой категории больных все чаще стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [Азовцев P.A. с соавт., 2002.; Бокерия JI.A. с соавт., 2002; Хамитов Ф.Ф. с соавт., 2004; Золкин В.Н., 2006; Sato О. С соавт., 2005; Zaidat О.О. с соавт., 2004]. При этом, все большее число сторонников находит тактика одновременной реконструкции ВДА, КА, БОА и АНК [Белов Ю.В. с соавт., 2001; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2004; Ramnarine I., 2005; Ricotta J.J. с соавт., 2005]. Данная тактика оправдывает себя у больных пожилого и старческого возраста как в физиологическом, так и в социальном аспекте, так как для них несколько реконструктивных операций за короткий период времени является большой не только психической, но и физической травмой [Рудуш В.Э., 1998; Minami Н. С соавт., 2005].

В настоящее время значительно расширился объем и увеличилось количество реконструктивных операций при облитерирующих поражениях различных артериальных бассейнов, но конкретной тактики, способов и методов хирургического лечения в зависимости от поражения того или иного артериального бассейна окончательно все еще не выработано, не определена очередность выполнения как хирургического, так и эндоваскулярного пособия у больных

* i

*; > ь $

i»! "»t f Ч 1

í;^' u

i«

fWí'i;.'

Vh(Vt(í

'.O

I I

мультифокальным атеросклерозом [Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Кохан Е.Л., 2007; Кунгурцев В.В., 2008; Троицкий А.В. и соавт., 2012].

Многие вопросы диагностики и хирургического лечения мультифокаль-ного атеросклероза, особенно у больных пожилого и старческого возраста, остаются все еще не решенными и требует дальнейшего совершенствования.

Цель работы - улучшить результаты лечения геронтологических больных с мультифокальным атеросклерозом. Задачи исследования:

1. Провести сравнительную характеристику информативности дуплексного ангиосканирования и различных видов ангиографии при атеросклероти-ческом поражении различных артериальных бассейнов.

2. Разработать алгоритм в зависимости от локализации доминирующего поражения и гемодинамически значимых стенозов.

3. Обосновать адекватность диагностического алгоритма и хирургической тактики при сочетанных стенозирующих и окклюзионных поражениях нескольких сосудистых бассейнов.

4. Обосновать необходимость комплексного обследования всех артериальных бассейнов, при первоначально выявленном поражении одной из магистральных артерий.

5. Определить частоту поражения различных артериальных бассейнов при мультифокальном атеросклерозе.

6. Определить миокардинальный и коронарные резервы, а также характер поражения коронарных артерий при мультифокальном атеросклерозе.

7. Определить характер и последовательность устранения окклюзионно-стенотического процесса у геронтологических больных при мультифокальном атеросклерозе.

8. Дать анализ применения оперативных вмешательств на аорте и подвздошных артериях через мини-доступ, с применением комплекса «Мини-ассистент»

9. Определить целесообразность и показания к использованию эндоваску-

лярных методов лечения у больных с гемодинамически значимыми стенозами при мультифокальном атеросклерозе с применением эндоваску-лярных вмешательств и операций через мини-доступ.

10. Разработать оптимальную схему профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от типа артериального бассейна, состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и риска.

11 .Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и эндова-скулярного методов лечения при мультифокальном атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.

Научная новизна

Разработан алгоритм диагностики мультифокального атеросклероза в зависимости от вида пораженного артериального бассейна, основанный на комплексном и оптимальном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования с учетом максимальной эффективности каждого из них.

Дана сравнительная характеристика информативности УЗДГ, дуплексного ангиосканирования и дигитальной ангиографии при атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.

Показаны потенциальные возможности неинвазивных методов исследования в диагностике стенозирующих (окклюзирующих) поражений артерий при мультифокальном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста как альтернатива рентгеноконтрастной ангиографии, особенно на первом этапе обследования.

Доказана необходимость комплексного и поэтапного использования ин-вазивных и неинвазивных методов исследования у больных пожилого и старческого возраста для своевременного обнаружения причин гемодинамически значимых стенозов и планирования адекватного объема хирургического вмешательства.

Установлены показания и целесообразность к использованию ми ниинва-

зивных хирургических методов лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.

Определены показания и необходимость использования этапных эндова-скулярных методов и операций через мини-доступ в лечении мультифокального атеросклероза при высоком риске у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.

Дана оценка результатов одномоментной миниинвазивной реконструкции и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургических (в том числе одномоментной реконструкции) и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов у больных пожилого и старческого возраста.

Разработаны оптимальные схемы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и типа сосудистого бассейна.

Практическая значимость

Для первичной диагностики и оценки степени стеноза или окклюзии артерий при мультифокальном атеросклерозе достаточна информативность неин-вазивных методов исследования(клиническая оценка, УЗДГ, ультразвуковое ангиосканирование с определением линейной и объемной скорости кровотока).

Ультразвуковое дуплексное исследование артерий, дополненное цветным допплеровским картированием, целесообразно использовать в качестве скрининга в диагностике мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста.

Для уточнения анатомической картины и точности локализации окклюзи-онно-стенотического процесса и оптимального планирования хирургического лечения необходимо выполнить ангиографическое исследование.

Разработанные алгоритмы комплексной диагностики при мультифокальном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста, позволяют оп-

ределить оптимальный вид лечения, уточнить риск и выполнить адекватный объем хирургического вмешательства.

Больные пожилого и старческого во�