Диагностика и профилактика остеопороза и его осложнений у женщин в постменопаузе

Душенкова, Татьяна Анатольевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и профилактика остеопороза и его осложнений у женщин в постменопаузе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Душенкова, Татьяна Анатольевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и профилактика остеопороза и его осложнений у женщин в постменопаузе

На правах рукописи

ДУШЕНКОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕО-ПОРОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор

Костючек Дина Федоровна

доктор медицинских наук, профессор

Хаджиева Эллерина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор

Ниаури Дарико Александровна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия. -

Защита диссертации состоится " (р " X_ 2005 года в

13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан 2005 года

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

OZ3L

¿I604W

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проблемы остеопороза определяется его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией, а в ряде случаев, смертью больных в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости (Беневоленская Л.И., 1998, 1999, 2000; Зазер-скаяИ.Е., Ниаури Д.А., 2001; Насонов ЕЛ. 1998, 2001; Kanis J.A., 1991; Melton L.S., 1997).

По мнению ряда исследователей (Беневоленская Л.И., 2000; Лесняк О.М., 2000) это заболевание, особенно в развитых странах, приобрело характер "безмолвной" эпидемии. Широкомасштабные популяционные исследования в области эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики остеопороза в странах Европы, Северной Америки, Японии и других, стали возможны за последние 20 лет, когда появились условия для проведения диагностики, были разработаны средства лечения и профилактики.

В России изучение остеопороза проводится в течение последних 10 лет в нескольких научных центрах определенными научными группами. Эта проблема исследуется в сфере гинекологии, травматологии, эндокринологии, ревматологии, нефрологии. В апреле 1995г. состоялся 1-й Всероссийский симпозиум по остео-порозу с международным участием. Этот форум собрал самых разных специалистов, поскольку с проблемами остеопороза приходится сталкиваться практически всем. На симпозиуме была создана Российская ассоциация по остеопорозу, одной из главных задач которой является расширение научных исследований по остеопорозу (Рожинская Л.Я.,2000).

В эпидемиологическом исследовании в России, выполненном под руководством Л.И. Беневоленской (1998) в рамках Европейского многоцентрового исследования, остеопороз выявлен у 28 % обследованных женщин, остеопения - у 50 %.

Распространенность остеопороза в женской популяции существенно различается в зависимости от региона (Горобец Н. и др., 1999; Лоренс Риггз, Джозеф Мелтон, 2000). Северо-Западный регион является с экологических позиций неблагополучным по этому заболеванию. Жители Северо-Западного региона России испытывают дефи-

цит как витамина О, из-за малого количества солнечных лучей в году, так и дефицит кальция, из-за малого его содержания в Невской воде, а также резкого изменения питания населения, особенно пенсионеров, в связи с ухудшением их материального положения (До-ценко В.А., 2001). К этому следует добавить, что Санкт-Петербург считается "городом пожилых людей", количество пенсионеров в городе составляет 30 % от всей численности населения (Основные показатели состояния здоровья населения, ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, 2004).

Лечение и реабилитация больных остеопорозом, осложненным переломами костей, требует значительных материальных затрат. Поэтому меры, направленные на выявление групп риска развития ос-теопороза и, как следствие, на раннюю диагностику, качественное лечение и профилактику заболевания будут способствовать улучшению здоровья и качества жизни больших групп населения и дадут существенную экономию материальных средств (Лесняк О.Н., 2000). В связи с этим и было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: совершенствование ранней диагностики и профилактики остеопороза и его осложнений у женщин в постменопаузе.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить частоту остеопороза у женщин в возрастной группе 45-65 лет.

2. Выявить ведущие клинико-анамнестические факторы риска возникновения остеопороза у женщин в постменопаузе.

3. Определить значимость биохимических показателей костного обмена (В-СговзЬарз и остеокальцин) для формирования группы риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе.

4. Разработать алгоритм отбора женщин в постменопаузе на денситометрическое обследование с целью ранней диагностики остеопороза, проведение лечебных и профилактических мероприятий.

5. Оценить целесообразность использования магнитотерапии для вторичной профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе.

Научная новизна

С помощью денситометрии в трех точках скелета получены новые данные о частоте остеопороза у женщин, отобранных на профилактических осмотрах.

Обоснована роль уровня В-СгозвЬарз и остеокальцина в сыворотке крови для формирования группы риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе.

С учетом биохимических маркеров (В-СговвЬарз и остекаль-цин) и клинико-анамнестических факторов риска разработан алгоритм ранней диагностики остеопороза у женщин в постменопаузе и дальнейшей тактики ведения этих женщин.

Показана целесообразность использования магнитотерапии для вторичной профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. Теоретическая и практическая значимость

Определена частота остеопороза и остеопении у женщин возрастной группы 45-65 лет при профилактическом осмотре. Дана оценка различных методов выявления остеопороза и остеопении.

Проранжированы факторы риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе.

Доказано наличие двух биохимических вариантов в группе "высокого обмена": один из них (с повышением уровня В-СговзЬарБ и остеокальцина) коррелировал с наибольшей частотой формирования остеопороза; другой (с изолированным повышением уровня В-СгоэвЬарз) по частоте выявляемое™ патологии кости не отличался от контрольной группы.

Разработан алгоритм по ранней диагностике остеопороза у женщин постменопаузального возраста.

На основании полученных данных утверждено на городском уровне и опубликовано информационное письмо "Ранняя диагностика и профилактика остеопороза у женщин, вступивших в период менопаузы" для специалистов первичного звена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для формирования группы риска развития остеопороза всем женщинам в постменопаузе необходимо проводить биохимические исследования маркеров костного обмена (В-СговвЬарз и осте-кальцин).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития остеопороза являются наличие менопаузы и симптомов климактерического синдрома, неблагоприятная наследственность, проявления гипоэстро-гении. Частота остеопороза закономерно возрастает с увеличением возраста женщины и срока, прошедшего с момента менопаузы.

3. Использование алгоритма, учитывающего уровни маркеров костного обмена (В-СгозвЬарв и остеокальцина) и основные кли-нико-анамнестические факторы риска, позволит в более ранние сроки выявить остеопороз у женщин в постменопаузе и своевременно провести его коррекцию.

4. У женщин в постменопаузе применение магнитотерапии в сочетании с препаратами кальция может быть использовано для вторичной профилактики остеопороза и остеопении.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава 10 мая 2005 года

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И. И. Мечникова 23 апреля 2004 года.

• научно-практической конференции "Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления" (Санкт-Петербург, 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений.

Работа иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 218 источников, из них 57 отечественных и 161 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в период с 2001 по 2004 год на базе нескольких учреждений Санкт-Петербурга: НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, в Центре диагностики и лечения остеопороза и метаболических заболеваний скелета ЦМСЧ № 122, Городской больнице для ветеранов войн и лаборатории иммунологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

В НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена были собраны данные о 811 женщинах, поступивших в это учреждение в течение 2003 года. Для анализа были использованы сведения, которые имелись в базе данных этого учреждения.

В Центре диагностики и лечения остеопороза и метаболических заболеваний скелета ЦМСЧ № 122 методом случайной выборки бы' ли отобраны 100 женщин возрастной группы 45-65 лет, из числа направленных на профилактический осмотр. Они прошли обследование методом денситометрии с использованием рентгеновской абсорб-( циометрии в трех точках скелета (поясничном отделе позвоночника-L1-L4, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе предплечья). Потерю костной ткани оценивали с помощью аппарата QDR-4500 Elite фирмы Hologic, USA в рентгеновском отделении ЦМСЧ № 122. Калибровка прибора проводилась ежедневно.

Сканирование происходило в автоматическом режиме. По окончании сканирования пациентка получала результат анализа с графическим изображением каждой обследованной области кости.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводилась на основании Т-критерия: нормой считали значения, отклоняющиеся менее чем на 1 SD; отклонения от - 1 SD до - 2,5 SD расценивали как остеопению; отклонение более - 2,5 SD считали остеопорозом.

Для определения ведущих факторов риска возникновения остеопороза были отобраны 22 женщины с остеопорозом (основная группа) и 40 женщин без остеопороза (контрольная группа) из общего числа женщин, обследованных в ЦМСЧ № 122. Была разработана карта сбора сведений, состоящая из 103 вопросов. Карта была составлена на основании изучения литературных источников и некоторых собственных наблюдений. Для определения степени выраженности менопаузального синдрома использовалась шкала оценки модифицированного менопаузального индекса. Карта заполнялась каждой женщиной самостоятельно. Некоторые вопросы в случае необходимости уточнялись диссертантом. Анализ полученных данных осуществлялся с помощью программы StatCalc. Определялось значение OR (отношение преобладания) каждого фактора риска и доверительный интервал этого значения.

В городской больнице для ветеранов войн была обследована 141 женщина возрастной группы 45-65 лет методом двухэнерге-тической рентгеновской абсорбциометрии, но на точечном денситометре ЬехаЗсап ОХ-10 фирмы ЭГЯЕХ (Израиль). Измерение производилось на 2-х уровнях предплечья: в ультрадистальной части, состоящей в основном из губчатого вещества, и в медиоди-стальной части, состоящей в основном из кортикального вещества костной ткани. Диагностика остеопороза и остеопении также проводилась на основании Т-критерия.

В лаборатории иммунологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН проводились скрининговые биохимические исследования 89 женщинам, отобранным в ЦМСЧ-122.

Для проведения биохимических исследований кровь забиралась из вены натощак утром (с 9 до 10 часов) непосредственно в лаборатории и подвергалась анализу немедленно.

Исследовался уровень маркера резорбции кости - В-сго551арз, уровень маркера образования кости - остеокальцин и содержание паратиреоидного гормона и кальция (для исключения тяжелых метаболических болезней костной ткани). Диагностика основных параметров костного обмена проводилась одновременно на одном приборе в одной пробе крови, что является очень важным.

Определение уровня маркера резорбции кости (В-спкв^рв), уровня маркера образования кости (остеокальцин) и паратиреоидного гормона проводилось на автоматическом анализаторе Элек-сис 1010 и 2010 фирмы Хоффманн-Ла Рош. Были использованы тест-системы "РЛесэуз В-Сгозз-крв-зегиш", "Е^свив Ы-МШ-остеокальцин" и набор реагентов "РЛесвиз -РТН".

В этих тест-системах используются моноклональные антитела.

Результаты определялись с помощью калибровочной кривой, получаемой специальным для данного прибора способом калибровки по двум точкам, и референсной калибровочной кривой, получаемой от штрихового кода реактива. Элексис 1010 и 2010 автоматически вычислял концентрацию маркеров в каждом образце, результаты указывались в нг/мл или пг/мл.

Определение кальция проводилось общепринятым рутинным методом.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы ЕрНпбэ 6 и обычных биометрических методов.

Анализ всех собранных материалов был полностью проведен автором диссертации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе для получения сведений об осложнениях остео-пороза нами были проанализированы данные о переломах различных локализаций среди женщин, госпитализированных в НИИ им. Вре-дена в течение 2003 года. За указанный период в этот институт поступило 811 женщин с переломами различной локализации. Для ос-теопороза характерны компрессионные переломы позвоночника, переломы дистального отдела лучевой кисти и проксимального отдела бедренной кости, которые обычно возникают после минимальной травмы. Таким образом, наличие переломов данной локализации позволяет заподозрить остеопороз. Переломы дистального отдела костей предплечья диагностированы в 9 % случаев, переломы позвоночника в 4 %, переломы проксимального отдела бедра в 20 % случаев. По всей вероятности, 33 % переломов были связаны с остеопорозом. Эти данные подчеркивают важность проблемы остеопороза и показывают, что профилактическая работа, направленная на предотвращение остеопоретических переломов, недостаточна и несовершенна. Для организации такой работы необходимо, прежде всего, понимать, какова частота поражения женщин остеопорозом.

Нами для выявления остеопороза и остеопении у женщин в возрасте 45-65 лет применялся метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), который является "золотым стандартом" диагностики остеопороза на современном этапе медицинской науки. Методом случайной выборки были отобраны 100 женщин среди тех, кто направлялся на профилактический осмотр в поликлинику ЦМСЧ № 122 из различных предприятий.

Пораженность остеопорозом женщин в изучаемой возрастной группе (45-65 лет) оказалась равной 22±4,1 %, а остеопенией 38±4,9 %. У 40±4,9 % женщин выявлена нормальная минеральная плотность костной ткани.

Сравнение превалентности остеопороза в Российской Федерации и Санкт-Петербурге (средняя за 1999-2003 года) с данными, полученными нами, позволяет констатировать, что официальная статистика абсолютно не отражает истинной ситуации по этой патологии - см. рис 1. Это приводит к недостаточному вниманию органов здравоохранения к этой проблеме.

[ СТИофиципьнывданиыв научногоисспвлрмими |

Рис 1 Сравнительная превалентность остеопороза по официальным данным и данным научного исследования.

Частота этой патологии существенно изменялась в зависимости от возраста.

□остеопения Востеопороз

45-50 51-55 56-60 61-65 всего возраст, лет

Рис. 2. Пораженность остеопорозом и остеопенией женщин 45-65 лет, обследованных в связи с профилактическим осмотром по возрастам.

Как видно из рис. 2, частота остеопороза в возрастной группе 6165 лет составила 54,5±10,6 %, т.е. каждая вторая женщина этой возрастной группы имеет данную патологию. В норме минеральная плотность костной ткани у женщин этой возрастной группы была выявлена только у 4 женщин из 22 обследованных (18,2±8,2 %).

Значительно ниже (р<0,05) частота остеопороза в возрастной группе 56-60 лет - 25±8,8 %, т.е. каждая четвертая женщина этого возраста имеет данную патологию.

Еще ниже частота остеопороза в возрастной группе 51-55 лет -10,7±5,8 % и в возрастной группе 45-50 лет - 3,9±3,8 %.

Следует подчеркнуть, что все обследованные женщины не знали о своей патологии и не получали лечение.

Кроме того, важно подчеркнуть тот факт, что частота выявления женщин с нормальной минеральной плотностью костной ткани в возрастной группе 45-50 статистически достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с женщинами в возрасте 56-60 и 61-65. Следовательно, раннее начало обследования женщин является профилактическим мероприятием, позволяющим своевременно приступить к лечению.

В связи с тем, что диагностика остеопороза в трех точках затруднена для многих женщин по экономическим соображениям, нами были проанализированы диагностические возможности выявления этой патологии путем обследования в какой-то одной точке. Однако, мы убедились, что в этих случаях не все женщины, страдающие остеопорозом, выявляются, особенно в возрастной группе 45-50. По-видимому, целесообразно рекомендовать проводить первичное обследование женщин в трех точках (поясничном отделе позвоночника-Ы-Ь4, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе предплечья), так как только в этом случае можно быть уверенным в достоверности диагностики.

Кроме женщин, направленных на профилактический осмотр в ЦМСЧ № 122, нами была обследована на остеопороз 141 женщина в возрасте 45-65 лет в госпитале ветеранов войн. Показаниями для обследования их на остеопороз были: наличие болевого синдрома, наличие переломов в анамнезе, лечение переломов в госпитале, данные рентгенодиагностики, проведенной по другому поводу, и т.п. Частота остеопороза в этой группе женщин оказалась равной

27±3,7 %. Среди женщин 61-65 лет только 7,2±3,5 % имели нормальную минеральную плотность костной ткани.

Следует подчеркнуть, что при сравнении частоты выявления женщин с нормальной МПКТ, обследованных в связи с профилактическим осмотром и по медицинским показаниям, достоверно чаще (р <0,01) были выявлены женщины с нормальной МПКТ среди тех, кто обследовался профилактически. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость более раннего обследования женщин для своевременного выявления патологии.

Не менее важным вопросом является разработка тактики выявления этого заболевания среди женской популяции. Наиболее целесообразно выявлять остеопороз не путем массового скрининга всего населения, а путем обследования групп риска.

Для выявления ведущих факторов риска возникновения остео-пороза у женщин в постменопаузе были сформированы две группы - основная и контрольная из общего числа женщин, обследованных в ЦМСЧ № 122. Основную группу составили женщины с диагнозом остеопороз (22 человека), а контрольную - женщины, у которых МПКТ соответствовала норме (40 человек). Среди женщин этих групп было проведено анкетирование по разработанной нами карте для сбора данных, содержащей 103 вопроса. Эти вопросы касались анамнеза жизни, экстрагенитальной патологии, приема лекарственных препаратов, менструальной и генеративной функции, наличия менопаузы, ее продолжительное™, наличия климактерических симптомов. Каждая женщина была осмотрена для выявления гинекологических заболеваний.

Исследование было организовано по принципу - "случай-контроль". В результате были выявлены четыре ведущих фактора риска: это участие в войне и проживание в блокадном Ленинграде, наличие менопаузы и симптомов климактерического синдрома, неблагоприятная наследственность, проявления гипоэстрогении. Наши исследования также показали, что риск возникновения ос-теопороза зависит от срока, прошедшего после менопаузы (р<0,00002). Чем больше этот срок, тем больше риск возникновения остеопороза. Это положение еще раз подчеркивает необходимость ранней диагностики остеопороза, чему может способствовать обследование женщин после вступления в период менопаузы.

Изменение уровня маркеров костного обмена в сыворотке крови, как по данным литературы, так и в наших исследованиях явилось предвестником возникновения остеопороза и даже связанных с ним переломов. У 89 женщин из 100 в сыворотке крови были определены уровни маркера костной резорбции (В-СгоБзЬарв) и уровни маркера костеобразования (остеокальцин). Из обследованных женщин были отобраны 53 человека для изучения влияния уровня обмена в костной ткани на возникновение остеопороза. Основную группу составили 20 женщин с выявленным в ходе денситометри-ческого обследования остеопорозом, а контрольную группу - 33 женщины с нормальной минеральной плотностью костной ткани. В каждой из этих групп определялось количество женщин с высоким и низким уровнем обмена костной ткани. Оказалось, что у женщин, страдающих остеопорозом, статистически достоверно чаще (ОЯ=5,85; р<0,05), выявлялся высокий уровень обмена. Это следует учитывать при формировании группы риска развития остеопороза.

Исходя из того, что показатели костного обмена варьируют, были рассмотрены различные варианты сочетаний уровней маркера резорбции и костеобразования. В зависимости от этих вариантов все обследованные женщины (89 человек) были разделены на три группы.

Женщины, в сыворотке крови которых:

1. В-СговвЬарз выше нормы, остеокальцин выше нормы.

2. В-СговвЬарз выше нормы, остеокальцин в пределах нормы.

3. В-СговвЬарв и остеокальцин в пределах нормы.

Первые две группы относятся к высокому обмену.

В каждой группе женщин был рассчитан средний уровень В-СгоззЬарв, остеокальцина и паратиреоидного гормона, а также определена частота остеопороза, остеопении и нормальных значений МПКТ, полученных в результате денситометрического обследования. Полученные результаты представлены в табл. 1.

Это исследование убедило нас в том, что женщины с высоким уровнем обмена в костной ткани составляют группу риска развития остеопороза, при этом самым значимым для развития этого заболевания является повышение как В-СгсюзЬарз, так и остеокальцина.

Таблица 1

Сравнительная характеристика уровней маркеров костного обмена и

паратиреондного гормона, а также результатов денситометрии у _обследованных женщин__

X а V еа Результаты денситометрии Па-рати-

Группы женщи О 5 3" о ш ь <и т к ц о ^ Возраст (М± т) В-Сговв-ЬарБ (М±ш) Остеокальцин (М±ш) Остеопороз и остео пения Норма реоид ный

Абс. знач. %±ш Абс. знач. %±ш гормон (М± т)

1 31 57,2± 1,0 0,767± 0,046 44,71± 1,42 25 80,6± 7,0 6 19,4± 7,0 71,82± 4,96

2 30 55,5± 0,88 0,492± 0,018 21,Ш 0,79 16 53,3± 9,1 14 46,7± 9,4 56,74± 2,68

3 28 53,2± 1,2 0,365± 0,046 21,14± 1,02 15 53,5± 9,4 13 46,4± 9,4 56,95± 3,52

Р (вероят ность) 1-3 р<0,05 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001 2-3 р<0,001 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001 2-3 р<0,001 1-2 р<0,05 1-3 р<0,05 1-2 р<0,05 1-3 р<0,05 1-2 р<0,01 1-3 р<0,05

Группы женщин:

1. В-СговвЬарз выше нормы, осгеокальцин выше нормы.

2. В-СпшЬарв выше нормы, осгеокальцин в пределах нормы.

3. В-СгозвЬаря и остеокальцин в пределах нормы.

Интересен тот факт, что, помимо повышения уровней маркеров костного обмена у женщин первой группы, средний уровень паратиреондного гормона в сыворотке крови также повышен.

Полученные данные были использованы при разработке алгоритма отбора женщин для дальнейшего обследования и проведения лечебных и профилактических мероприятий. Этот алгоритм представлен ниже.

Постменопауза

Биохимическое исследование маркеров костного обмена

В-СговвЬарз выше В-СгазяЬарз выше В-СгоБзЬарз в нор-нормы, остеокаль- нормы, остеокальцин ме, остеокальцин в цин выше нормы в пределах нормы норме

Денситометрия лечение

Клинико-анамнестические факторы риска

Наличие

Отсутствие

Денситометрия

Наблюдение, профилактика

Норма Патология

(наблюдение, (лечение) профилактика)

Суть алгоритма заключается в том, что женщин, вступивших в период постменопаузы, следует направлять на биохимическое исследование уровней маркеров костного обмена. Если по данным исследования женщины попадают в 1 группу, то они подлежат проведению денситометрического обследования и лечению. Если женщины попадают во 2 или 3 группу и имеют клинико-анамнестические факторы риска, они подлежат денситометриче-скому обследованию. Женщины с нормальной МПКТ в дальнейшем подлежат наблюдению с систематическим определением

уровней биохимических маркеров костного обмена (1 раз в 6 мес.) и первичной профилактике. Если же в ходе денситометрического обследования выявлена патология, женщины подвергаются лечению. Женщины 2 и 3 группы при отсутствии клинико-анамнестических факторов риска подлежат наблюдению с систематическим определением уровней биохимических маркеров костного обмена (1 раз в год) и первичной профилактике.

Целесообразно вклеивать алгоритм отбора женщин и лист клини-ко-анамнестических факторов риска в амбулаторные карты женщин, вступивших в период менопаузы, где отмечать наличие или отсутствие факторов риска, данные денситометрического обследования и дальнейшие меры лечения и профилактики. Наличие этих данных в амбулаторной карте поможет всем гинекологам амбулаторного звена обратить внимание на эту проблему как можно раньше. Для реализации этого предложения нами разработано и утверждено на городском уровне информационное письмо для специалистов первичного звена, в котором предлагаются эти мероприятия по ранней диагностике остеопороза. При выявлении остеопении или осгеопороза женщине назначается лечение этими специалистами или она направляется в Центр, специализирующийся по лечению данной патологии.

Для вторичной профилактики остеопороза нами была проведена оценка целесообразности лечения этого заболевания с помощью магнитного поля.

В госпитале для ветеранов войн была использована установка "Магитрон Мв-Ю", которая является первой такого рода терапевтической установкой для лечения остеопороза. Магнитотерапии было подвергнуто 25 женщин, которые получили от 19 до 35 процедур. Количество процедур, необходимых для лечения конкретной женщины, определялось с помощью программы, входящей в установку для магнитной терапии, в которую вводились данные обследования этой женщины. Эффект от лечения определялся через шесть или двенадцать месяцев после окончания лечения. Количественная характеристика МПКТ до лечения принималась за 100%, а после окончания лечения рассчитывался прирост или убыль МПКТ, определяемой в двух отделах предплечья: ультра-дистальном (губчатая ткань кости) и медиодистальном (кортикальная ткань). Практически во всех случаях (22 чел.) женщины

отмечали снижение болевого синдрома (хотя в начале лечения некоторые отмечали даже усиление болей). Что касается прироста МПКТ, то этот способ лечения оказался более эффективным для лечения кортикальной ткани по сравнению с губчатой. Из 25 женщин, подвергшихся этому лечению, прирост МПКТ в медиоди-стальном отделе предплечья (где преобладает кортикальная ткань) наблюдался у 13, у 1 - стабилизация. У 11 женщин выявлена убыль МПКТ от 1 до 5 %. Прирост МПКТ в ультрадистальном отделе предплечья (где преобладает губчатая ткань) был отмечен только у 8 пациентов из 25, в 2-х случаях имела место стабилизация процесса. Соответственно убыль МПКТ наблюдалась у 15 женщин, причем интенсивность этого процесса колебалась от 1 до 10 %, т.е. больше, чем в кортикальной ткани.

Таким образом, терапия магнитным полем - это неинвазив-ный метод, который может входить в комплекс терапии остеопо-роза и иметь преимущество для пациентов, которым применение определенных лекарственных средств (ЗГТ, бифосфонаты) противопоказано.

ВЫВОДЫ

1. Частота остеопороза среди женщин в возрасте 45-65 лет, обследованных на профилактических осмотрах, составляет 22 на 100, а среди женщин этой же возрастной группы, обследованных по медицинскими показаниями, составляет 27 на 100. Частота остеопороза возрастает с увеличением возраста женщины с 3,9 % в возрастной группе 45-50 лет до 54,4 % в возрастной группе 61—65 лет, что подчеркивает значение раннего выявления остеопороза, как важного профилактического мероприятия.

2. Ведущими клинико-анамнестическими факторами риска возникновения остеопороза у женщин в постменопаузе являются: наличие менопаузы и симптомов климактерического синдрома (011-11,31 и 011-9,6 соответственно), неблагоприятная наследственность (011-4,16), проявления гипоэстрогении (011-4,0). Возрастание риска остеопороза зависит от срока, прошедшего после наступления менопаузы. Чем больше этот срок, тем выше риск возникновения этой патологии (р<0,0002).

3. Для формирования групп риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе необходимо определение уровней биохимических маркеров костного обмена (В-СгоззЬарв, остеокаль-цин). У женщин с высоким риском развития остеопороза определяется высокий уровень костного обмена (СЖ=5,85).

4. На основании биохимических исследований уровней маркеров костного обмена (В-Сгс^арз и остеокальцин) и оценки кли-нико-анамнестических факторов риска у женщин, находящихся в постменопаузе, разработан алгоритм, определяющий проведение денситометрического обследования, лечебных и профилактических мероприятий, в зависимости от сформированных групп риска развития остеопороза.

5. Обоснована целесообразность первичного денситометрического обследования женщин на остеопороз методом ДРА в трех точках: поясничный отдел позвоночника (Ы - Ь4), проксимальный отдел бедренной кости и дистальный отдел предплечья.

6. Показана целесообразность использования в качестве вторичной профилактики остеопороза и остеопении у женщин в постменопаузе магнитотерапии в сочетании с препаратами кальция, на фоне которой снижается болевой синдром, увеличивается МПКТ в медиодистальном и ультрадистальном отделе предплечья у большинства пролеченных женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления остеопороза и остеопении у женщин в постменопаузе необходимо первичное обследование с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) в трех точках - поясничном отделе, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе предплечья.

2. Для раннего выявления групп риска развития остеопороза, необходимо проведение биохимических исследований уровней маркеров костного обмена (В-СговвГарв и остеокальцин) в сыворотке крови. Дальнейшее обследование, лечение и профилактику проводить в зависимости от результатов биохимического обследования с учетом клинико-анамнестических факторов риска.

3. Женщинам в постменопаузе для вторичной профилактики остеопороза можно рекомендовать магнитотерапию, на фоне которой улучшается качество жизни таких пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Т.А. Душенкова. Распространенность остеопороза у женщин в возрасте 35-70 лет (по материалам госпиталя для ветеранов войн Санкт-Петербурга)/ Е.М. Беляев, Д.Ф. Костючек, В.А. Леоско // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова, СПб., 2003, № 1, с. 64-65

2. Т.А.Душенкова. Оценка эффективности лечения остеопороза и остеопении с помощью магнитного поля / Е.М. Беляев, Д.Ф. Костючек, Д.М. Кулибаба // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова, СПб., 2003, № 1, с. 35

3. Т.А. Душенкова. Пораженность остеопорозом и остеопенией женщин различных возрастных групп и оценка эффективности лечения данной патологии электромагнитным полем / Е.М. Беляев, Д.Ф. Костючек, В.А. Леоско, Д.М. Кулибаба // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова, СПб., 2003, №4, с. 96-98

4. Т.А. Душенкова. К вопросу о профилактике остеопороза / Дадали В.А.// Материалы научно-практической конференции 2027 апреля 2004 года "Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний", СПб, 2004, с. 85-86

5. Т.А. Душенкова. Анализ переломов различной локализации среди женщин, госпитализированных в НИИ им. Вредена в течение 2003 г. / Михайлов С.А. // Материалы научно-практической конференции 20-27 апреля 2004 года "Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний", СПб, 2004, с. 191

6. Т.А.Душенкова Основные направления профилактики остеопороза в Санкт-Петербурге /Е.Н. Колосовская // Материалы научно-практической конференции 2-4 марта 2005 г." Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления" СПб.,2005, с. 12-15

7. Т.А.Душенкова. Роль В-СгозвЬарз в профилактике остеопоре-тических переломов у женщин в менопаузе / Д.Ф. Костючек// Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 20-30 апреля 2005 г., СПб; 2005, с. 83

ЛР № 020496

Подписано в печать 24.06.2005 г. Заказ № 86 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

»1314J

РНБ Русский фонд

2006-4 10072

Оглавление диссертации Душенкова, Татьяна Анатольевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.8

1.1 Распространенность остеопороза.8

1.2 Факторы риска возникновения остеопороза в женской популяции.12

1.3 Методы диагностики остеопороза и их оценка на современном этапе.17

1.4 Профилактические мероприятия и оценка их эффективности.28

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.33

2.1 Денситометрическое обследование методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в трех точках.33

2.2 Денситометрическое обследование на двух уровнях предплечья на точечном денситометре.37

2.3 Факторы риска возникновения остеопороза у обследованных женщин.

2.4 Скрининговые биохимические исследования сыворотки крови у обследованных женщин.40

2.5 Статистическая обработка материала.

Глава 3. ПОРАЖЕННОСТЬ ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ОСТЕОПОРОЗОМ И ОСТЕОПЕНИЕЙ. ОЦЕНКА МЕТОДОВ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ.42

3.1 Структура переломов в зависимости от возраста обследованных женщин.42

3.2 Результаты денситометрии у женщин, обследованных на профилактических осмотрах.44

3.3 Сравнение частоты остеопороза и остеопении при обследовании женщин в одной и в трех точках.51

3.4 Результаты денситометрии у женщин, обследованных по медицинским показаниям.53

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНЖО-АНАМНЕСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ МАРКЕРОВ КОСТНОГО ОБМЕНА У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.58

4.1 Роль клинико-анамнестических факторов риска в возникновении остеопороза.58

4.2 Биохимические маркеры костного обмена как показатели риска возникновения остеопороза.73

Глава 5. ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ.79

5.1 Принципы ранней диагностики остеопороза у женщин в постменопаузе.80

5.2 Вторичная профилактика остеопороза с помощью магнитотерапии.83

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Душенкова, Татьяна Анатольевна, автореферат

Системный остеопороз, относящийся к группе метаболических остеопатий, является самым распространенным заболеванием костной ткани и заслуживает пристального внимания врачей различных специальностей, прежде всего из-за высокого риска переломов при незначительной травме. Увеличивающийся вследствие переломов процент инвалидизации и • смертности больных делает остеопороз актуальной медико-социальной проблемой для здравоохранения экономически развитых стран мира, в том числе и России (2).

Наиболее распространенными видами остеопороза являются постмеиопаузальный и сенильный, на долю которых приходится до 85% всех метаболических (связанных с нарушением обмена веществ в тканях) заболеваний. Таким образом, женщины в постменопаузальном периоде являются группой риска по остеопорозу.

Учитывая то, что жители Северо-Западного региона России испытывают дефицит как витамина D, из-за малого количества солнечных лучей в году, так и кальция, из-за малого его содержания в Невской воде, а также учитывая резкое изменение питания, особенно пенсионеров, здесь эта проблема встает особенно остро (33).

Эффективность лечения остеопороза напрямую зависит от точности и своевременности диагностики, поэтому выбор диагностической тактики очень важен.

Отчетливо проявившаяся во второй половине XX столетия тенденция к увеличению продолжительности жизни послужила причиной того, что современная популяция женщин треть своей жизни проводит в состоянии менопаузы. С увеличением продолжительности жизни возрастает и частота остеопороза. Необходимы обоснованные профилактические программы, способные существенно снизить частоту и тяжесть остеопороза и дать определенный социально-экономический результат (23).

Остеопороз развивается медленно, протекает длительно и поражает значительную часть населения. Потеря костной ткани происходит исподволь и зачастую диагностируется только после уже случившегося осложнения -перелома позвоночника, шейки бедра или предплечья. Поэтому одной из важнейших научных и практических проблем является разработка и внедрение методов ранней диагностики остеопороза и, соответственно, мер профилактики этого тяжелого недуга. В связи с этим и было предпринято настоящее исследование.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование ранней диагностики и профилактики остеопороза и его осложнений у женщин в постменопаузе.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить частоту остеопороза у женщин в возрастной группе 45-65 лет.

3. Определить значимость биохимических показателей костного обмена (B-CrossLaps и остеокальцин) для формирования группы риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе.

4. Разработать алгоритм отбора женщин в постменопаузе на денситометрическое обследование с целью ранней диагностики остеопороза, проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Научная новизна.

Обоснована роль уровня В - CrossLaps и остеокальцина в сыворотке крови для формирования группы риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе.

С учетом биохимических маркеров (B-CrossLaps и остекальцин) и кпинико-анамнестических факторов риска разработан алгоритм ранней диагностики остеопороза у женщин в постменопаузе и дальнейшей тактики ведения этих женщин.

Показана целесообразность использования магнитотерапии для вторичной профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе.

Теоретическая и практическая значимость.

Проранжированы факторы риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе.

Доказано наличие двух биохимических вариантов в группе "высокого обмена": один из них (с повышением уровня B-CrossLaps и остеокальцина) коррелировал с наибольшей частотой формирования остеопороза; другой (с изолированным повышением уровня B-CrossLaps) по частоте выявляемое™ патологии кости не отличался от контрольной группы.

Разработан алгоритм по ранней диагностике остеопороза у женщин постменопаузального возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для формирования группы риска развития остеопороза всем женщинам в постменопаузе необходимо проводить биохимические исследования маркеров костного обмена (B-CrossLaps и остекальцин).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития остеопороза являются наличие менопаузы и симптомов климактерического синдрома, неблагоприятная наследственность, проявления гипоэстрогении. Частота остеопороза закономерно возрастает с увеличением возраста женщины и срока, прошедшего с момента менопаузы.

3. Использование алгоритма, учитывающего уровни маркеров костного обмена (B-CrossLaps и остеокальцина) и основные клинико-анамнестические факторы риска, позволит в более ранние сроки выявить остеопороз у женщин в постменопаузе и своевременно провести его коррекцию.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и профилактика остеопороза и его осложнений у женщин в постменопаузе"

ВЫВОДЫ

1. Частота остеопороза среди женщин в возрасте 45-65 лет, обследованных на профилактических осмотрах, составляет 22 на 100, а среди женщин этой же возрастной группы, обследованных по медицинскими показаниями, составляет 27 на 100. Частота остеопороза возрастает с увеличением возраста женщины с 3,9 % в возрастной группе 45-50 лет до 54,4 % в возрастной группе 61-65 лет, что подчеркивает значение раннего выявления остеопороза, как важного профилактического мероприятия.

2. Ведущими клинико-анамнестическими факторами риска возникновения остеопороза у женщин в постменопаузе являются: наличие менопаузы и симптомов климактерического синдрома (OR-11,31 и OR-9,6 соответственно), неблагоприятная наследственность (OR-4,16), проявления гипоэстрогении (OR-4,0). Возрастание риска остеопороза зависит от срока, прошедшего после наступления менопаузы. Чем больше этот срок, тем выше риск возникновения этой патологии (р<0,0002).

3. Для формирования группы риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе необходимо определение уровней биохимических маркеров костного обмена (B-CrossLaps, остеокальцин). У женщин с высоким риском развития остеопороза определяется высокий уровень костного обмена (OR=5,85).

4. На основании биохимических исследований уровней маркеров костного обмена (B-Crosslaps и остеокальцин) и оценки клинико-анамнестических факторов риска у женщин, находящихся в постменопаузе, разработан алгоритм, определяющий проведение денситометрического обследования, лечебных и профилактических мероприятий, в зависимости от сформированных групп риска развития остеопороза.

5. Обоснована целесообразность первичного денситометрического обследования женщин на остеопороз методом ДРА в трех точках: поясничный отдел позвоночника (LI - L4), проксимальный отдел бедренной кости и дистальный отдел предплечья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для раннего выявления групп риска развития остеопороза, необходимо проведение биохимических исследований уровней маркеров костного обмена (B-Crosslaps и остеокальцин) в сыворотке крови. Дальнейшее обследование, лечение и профилактику проводить в зависимости от результатов биохимического обследования с учетом клинико-анамнестических факторов риска.

3. Женщинам в постменопаузе для вторичной профилактики остеопороза можно рекомендовать магнитотерапию, на фоне которой улучшается качество жизни таких пациентов.Для выявления остеопороза и остеопении необходимо первичное обследование женщин проводить с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) в трех точках - поясничном отделе, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе предплечья.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Душенкова, Татьяна Анатольевна

1. Беневоленская Л.И. Генетика остеопороза. Исследование значимости генетических факторов в детерминации заболевания (обзор литературы)// Остеопороз и остеопатии. 1992 № 2 С. 23-25.

2. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины// Остеопороз и остеопатии. 1998 № 1 С. 4-7.

3. Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты в терапии и профилактике остеопороза//Росс, ревматология, 1998 № 2 С. 2-9.

4. Беневоленская Л.И. Миакальцин (кальцитонин лосося) для интералыюго введения в лечении и профилактике остеопороза// Росс, ревматология, 1999, № 2 С. 9-17.

5. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза: изучение ' роли гена рецептора витамина Д// Остеопороз и остеопатии. 1999. № 3 С. 28-32

6. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза: изучение роли отдельных генов в возникновении и развитии остеопороза// Остеопороз и остеопатии. 1999. № 4 С. 26-30.

7. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза//Консилиум 2000. Том 2 № 6 С. 1-6.

8. Берестовая Н.А., Васьков Е.Е., Константинова Т.Д. Оценка состояния плотной костной ткани у лиц с ХПН// Мат. Всеросс. конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003. М. С. 119.

9. Доклад рабочей группы ВОЗ. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза. Женева. 1994. 183 с.

10. Ермакова Н.П., Пронченко И.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 24-27

11. Ермакова И.П. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническое использование//Журнал лаборатория. 2001. № 1 С. 3-5.

12. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты перспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста// Остеопороз и остеопатии. 2000. № 1. С. 9-10.

13. Зазерская И.Е., Ниаури Д.А., Эммануэль B.JI. и др. Остеопороз и репродуктивная система женщины: Метод, пособие для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов. НИИАГ, СПбГМУ, СПб: СОТИС. 1998. 46 с.

14. Кевин Кинселла, Виктория Волкофф. Старение поколения как свидетельство крупных демографичесих перемен// Наше здоровье. 1999. Том 6. Вып. 2. С. 171-191. •

15. Колондаев А.Ф. Особенности образа жизни и лечебной физкультуры в комплексах лечения остеопороза// Остеопороз и остеопатия. 1999. № 4. С. 34-36.

16. Котова С.М., Чихун Е.В, Санькова Т.П. и др. Особенности реабилитации костной ткани у пациентоввв с отягощенной по остеопорозу наследственностью//. Мат. Росс, конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003 г. в Москве. С. 38.

17. Красножон Д. Кости климакса боятся, http:// old. Vesti. ru\ health (2000 03|22| osteopos).

18. Крылов М.Ю, Гриченко A.B., Мякотник B.A. и др. Полиморфизм гена рецептора витамина Д у женщин в менопаузе с первичным остеопорозом// Мат. Росс, конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003 г. в Москве. С. 39.

19. Кудрявцев П.С. Методы и аппаратура для ультразвуковой денситометрии// Остеопороз и остеопатия. 1999. № 2 .С. 44-47.

20. Лисняк О.М, Кузьмина Л.И. Социально-экономические аспекты профилактики и лечения остеопороза (обзор литературы)// Остеопрорз и остеопатия. 2000. № 1. С. 35-39.

21. Лоренс Риггз, Л. Джозеф Мелтон. Остеопороз (этиология, диагностика, лечение). Пер. с англ. М. СПб.: ЗАО"Издательство БИНОМ", "Невский диалект". 2000. 560 с.

22. Марченкова Л.А., Древель А.В, Полякова ЕЛО и др. Оценка эффективности осина при стеройдном остеопорозе в постменопаузе с помощью биохимических маркеров костного метаболизма// Остеопороз и остеопатия. 2000. № 1 С. 20-27.

23. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика и заместительная гормональная терапия). М. 1996. с.

24. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г и др. Частота перелом проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России// Остеопороз и остеопатия. 1999. №3. С. 2-6.

25. Мякотник В.А. Генетика остеопороза// Мат. Росс, конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003 г. в Москве С. 27-29.

26. Насонов Е.Л. Профилактика и лечение остеопороза Современное состояние проблемы// Русский медицинский журнал. 1998. № 6 С. 1-15.

27. Насонов E.JT. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы// Русский медицинский журнал. 1998. № 18 С. 1-18.

28. Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения// Консилиум. 2001. Том 3. № 9 С. 1-10.

29. Оганов B.C. Гипокинезия- фактор риска остеопороза// Остеопороз и остеопатия. 1998. № 1 С. 13-17.

30. Основные показатели состояния здоровья населения, ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга 1996-2003. СПб., 2004.

31. Остеопороз и репродуктивное состояние женщины Методическое пособие: Издательство «Олбис». СПб. 2001. 48 с.

32. Писаревская М.А. Прогнозирование и ранняя диагностика • остеопороза у женщин с хирургической и естественной менопаузой.

33. Автореферат канд. дисс. М. 1998.

34. Поворознюк В.В Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика, лечение//Журнал практического врача. 1996. № 6. С. 18-22.

35. Прилепская В.Н., Ледина А.В., Малышева О.И. и др. Постменопаузальный остеопороз, контрацепция и заместительная гормонотерапия// Консилиум. 2000. Т. 2. № 6 С. 1-11.

36. Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Миацильцик (синтетический кальцитонин лосося) в лечении и профилактике остеопороза// Клиническая фармакология и терапия. 1996. № 1. С. 61-65.

37. Рожинская Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения остеопороза// Остеопророз и остеопатия. 1998. № 1. С. 36-38.

38. Рожинская Jl.Я., Марова Е.И., Мищенко Б.П. Лечение тяжелой формы постменопаузального остеопороза кальцетонином: применение интраназального кальцетонина в интермитирующем режиме// Остеопороз и остеопатия. 1999. № 3 С. 23-27.

39. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. М. Издатель Макеев. 2000. 195 с.

40. Руденко Э.В. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия -метод количественной диагностики остеопороза// Новости лучевой диагностики. 1998. № 3. С. 16-17.

41. Руководство по климактерии (под редакцией В.И. Кулакова и

42. B.П. Сметник). М. 2001. 678 с.

43. Серова Л.Д., Чеботарева Е.В. Диагностика, профилактика и лечение остеопороза// Здравоохранение Российской Федерации. 2004. № 5. С. 30-32.

44. Сметник В.П., Кугилинский Н.Е., Болдырева Н.Е. Эффективность заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в лечении и профилактике постменопаузального остеопороза// Остеопороз и остеопатия. 1999. № 2.1. C. 16-19.

45. Сметник В.П. Роль дефицита половых гормонов в патогенезе постменопаузального остеопороза// Мат. Росс, конгресса по остеопорозу 2022 октября 2003 г. в Москве. С. 21-22.

46. Статистический сборник. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2003 году. СПб.2004.

47. Торопцева Н. Остеопороз: современные подходы к профилактике и лечению// Фармацевтический вестник. 2001. № 22. С. 301.

48. Чернова Т.О., Игнатьев В.Я. Визуализация и качественный анализ при денситометрических исследованиях// Клиническая эндокринология. 2002. № 5. С. 56-60.

49. Шапиро К.И., Санникова Е.В. Эпидемиология переломов у взрослых жителей Санкт-Петербурга// Методическая конференция с международным участием. «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии». М. 13-17 февраля 2000. С. 47-48.

50. Шаповаленко С.А. Применение препарата Кальций ДЗ никомед для профилактики стероидного остеопороза у женщин с ранней менопаузой// Остеопороз и остеопатия. 1999. № 1 С. 46-48.

51. Щербовская Э.А. Маркеры костного метаболизма в динамике лактации// Мат. Росс, конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003г. в Москве. С. 42-43.

52. Щербовская Э.А. Оценка плотности костной ткани в течение периода беременности// Мат. Росс, конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003 г. в Москве. С. 88-89.

53. Цейтлин О.Я. Диагностика, профилактика, распространенность остеопороза и связанных с ним переломов (на примере популяции Самарской области). Автореферат докторской диссертации. М., 2003. 42 с.

54. Яковлева Н.В., Кораблева Н.Н., Гончаров Н.Г. Перспективы комплексной профилактики и лечения остеопороза в условиях поликлиники// Мат. Росс, конгресса по остеопорозу 20-22 октября 2003 г. в Москве. С. 104.

55. Adinoff A.D., Hollister M.D. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma. New England Journal of Medicine 1983; 309(5): 265-268.

56. AP, Brot C., Gram J., KolthoffN., Mosekilde L. Premenopausal smoking and bone density in 2015 perimenopausal women. Journal of Bone and Mineral Research 2000; 15(4): 780-787.

57. Avioli L. V. Salmon calcitonin nasal spray. Endocrine. -1996 v. 5 p. 115-127.

58. Avioli L.V. Calcitonin therapy in osteoporotic syndromes. In Osteoporosis, eds. S. Stevenson and R. Lindsay. Chapman. Hall Medical, London. - 1998 p. 207-214.

59. Baran D.T., Faulkner K.G., Genaut H.K. et all. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии// Остеопороз и остеопатии. 1998. № 3 С. 10-16.

60. Barret-Connor Е., Chang J.C., Edelstain S.Z. Coffee associated osteoporosis offset daily milk consumption. JAMA, 1994 vol. 271(4) p. 280-283.

61. Bauer D.C., Gluer C.C., Cauley J.A. et all. Broadband ultrasound attenuation predicts fracture strongly and independenly of densitometry in 157: 629 older women's a prospective study. Archives of Internal Medicine 1997, -634.

62. Beardsworth S.A., Kearney C.E., Purdie D.W. Prevention of postmenopausal bone loss at lumber spine and upper femur with tibolone: A two-year randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999; 106(7): 678-683.

63. Bendich A., Leader S., Muhuri P. Supplemental calcium for the prevention of hip-fracture: potential health-economic benefits. Clinical Therapeutics 1999: 21(6): 1058-1072.

64. Bjarnason N.H., Christiansen C. The influence of thinness and smoking on bone loss and response to hormone replacement therapy in early postmenopausal women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000; 85(2): 590-596.

65. Black D.M., Cummings S.R., Karfp D.B. et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Lancet 1996; 348: 1535-1541.

66. Black D.M., Steinbuch M., Palermo L. et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporosis International 2001; 12:519-528.

67. Bonaiuti D., Shea В., Iovine R. et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2001, Issue 4.

68. Caraballo P.J., Gabriel S.E., Castro M.R., Atkinson E.J., Melton L.J. Changes in bone density after exposure to oral anticoagulants: a meta-analysis. Osteoporosis International 1999; 9(5): 441-448.

69. Cardona J.M., Pastor E. Calcitonin versus etidronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a meta-analysis of published clinical trials. Osteoporosis International 1997; 7(3): 165-174.

70. Cepollaro C., Gonnelli S., Pondrelli C. et all. The combined use of . ultrasound and densitometry in the prediction of vertebral fracture. Br. J. Radiol.1997.70 (5) p. 691-696.

71. Chapuy M.C, Arlot M.E, Dubeouf F. et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in elderly women. New England Journal of Medicine 1992; 327:1637-1642.

72. Cheng S., Tylavsky F., Carbone L. Utility of ultrasound to assess risk of fracture. J. Am. Geriatr. Soc. 1997. 45 (11) p. 1382-1394.

73. Christianset C., Riis В., Roedro P. Prediction of rapid bone loss in postmenopausal women. Lancet. 1987 p.l 105-1108.

74. Commentary in Shin KR. Review: smoking is associated with decreased bone mineral density and increased risk of hip fracture in postmenopausal women. Evidence Based Nursing 1998; 1 (3): 88.

75. Consensus of World Congress on Osteoporosis Amsterdam. 1996 p.372378.

76. Cooper C., Stakkestad J.A., Radowicki S. et al. For the International Study Group. Matrix delivery transdermal 17beta-estradiol for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis International 1999; 9: 358-366.

77. Cooper G.S., Umbach D.M. Are vitamin D receptor polymorphisms associated with bone mineral density? A meta-analysis. Journal of Bone and Mineral Research 1996; 11: 1841-1849.

78. Coyle D., Cranney A., Lee K.M., Welch V., Tugwell P. Cost-effectiveness research in osteoporosis. Dnig Development Research 2000; 49(3): 135-140.

79. Cranney A., Shea В., Wells G., Reginster J.Y., Adachi R., Tugwell P. Calcitonin for treating osteoporosis in postmenopausal women. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2001, Issue 4.

80. Cumming R.G., Nevitt M.C. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Journal of Bone and Mineral Research 1997; 12(9): 1321-1329.

81. Daly E., Vessey M.P., Hawkins M.M., Carson J.L., Gougli P., Marsh S. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996; 348: 977-980.

82. Dargent-Molina P., Favier F., Grandjean H. et al. Fall-related factors and risk of hip fracture : the EPIDOS prospective study. Lancet 1996; 348: 145-149.

83. Dawson-Hughes В., Harris S.S., Krall E.A., Dallal G.E. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. New England Journal of Medicine 1997; 337: 670-676.

84. Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B.H. et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations and uterine endometrium in postmenopausal women. New England Journal of Medicine 1997; 337 (23): 16411647.

85. Delmas P.D., Pornel В., Felsenberg D. et al. For the International Study Group. A dose-ranging trial of a matrix transdermal 17beta-estradiol for the prevention of bone loss in early postmenopausal women. Bone 1999; 24: 517-523.

86. Docio S., Riancho J.A., Perez A., Olmos J.M., Amado J.A., Gonzalez-Macias J. Seasonal deficiency of vitamin D in children: a potential target for osteoporosis-preventing strategies? Journal of Bone and Mineral Research 1998; 13(4): 544-548.

87. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R. et al. Osteoporosis: Review of the evidence for prevention, disgnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis International 1998; 8(suppl.4): S1-S88.

88. Ellerington M.C. et all. Intranasal salmon calcitonin for prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Calcif. Tissue Int. 1996 v.59 p.6-11.

89. Ensrud K.E., Duong Т., Cauley J.A. et al. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Low fractional calcium absorption increases the risk for hip fracture in women with low calcium intake. Annals of Internal Medicine 2000; 132(5): 345-353.

90. Ernst E. Exercise for female osteoporosis. A systematic review of ■ randomised clinical trials. Sports Medicine 1998; 25(6): 359-368.

91. Fan В., Augat P., Uffinann M et al. Ultrasound velocity of the tibia in women with osteoporotic hip fracture. 12-th International Bone Densitometry Workshop. Scotland. UK. Osteoporosis Int. 1997, 7 (3) p. 151.

92. Feskanich D., Weber P., Willett W.C., Rockett H., Booth S.L., ColditzC.A. Vitamin К intake and hip fractures in women: a prospective study. American Journal of Clinical Nutrition 1999; 69(1): 74-79.

93. Fogelman J., Ryan P. Measurement of bone mass. Bone. 1992 vol. 13 p. 23-29.

94. Garg P.P., Kerlikowski K., Subak L., Grady D. Hormone replacement therapy and the risk of epithelial ovarian cancer: a meta-analysis. Obstetrics & Gynecology 1998; 92(3): 472-479.

95. Genant H.K., Cooper C., Poor G. Interim report and recommendations of the World Health Organisation Task-Force for osteoporosis. Short report. Osteoporosis International 1999; 10(4): 259-264.

96. Gluer C.C., Felsenberg D. Kosten und Nutzen unterschiedlicher strategien zur Diagnose von Osteoporose. Radiologe. 1996 Vol. 36 № 4 s. 315-326.

97. Gluer C.C. Роль количественной ультразвуковой денситометрии в диагностике остеопороза// Остеопороз и остеопатии. 1999. № 3. С. 26-31.

98. Grady D., Gebretsadik Т., Kerlikowske К., Ernster V., Petitti D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 1995; 85(2): 304-313.

99. Grant S.F.A., Reid D.M., Blake G., Herd R., Fogelman I., Ralston S.H. Reduced bone density and osteoporosis associated with a polymorphic Spl binding site in the collagen type I a 1 gene. Nature Genetics 1996; 14: 203-205.

100. Gregory J., Lowe S. National Diet and Nutrition Survey: Diets of British Schoolchildren aged 4-18 years. Vol.1. Report of the National Diet and Nutrition Survey. London: The Stationery Office, 2000.

101. Hannan M.T., Felson D.T., Dawson-Hughes B. et al. Risk factors for longitudinal bone loss in elderly men and women: the Framingham Osteoporosis Study. Journal of Bone and Mineral Research 2000; 15(4): 710-720.

102. Hans D., Dargent-Molina P., Schott A.M. et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996, 348, 511-514.

103. Harris S.S. Effects of caffeine consumption on hip fracture, bone density and calcium retention. In Nutritional Aspects of Osteoporosis (ed. В Dawson-Hughes, RP Heaney). SA Publication. New York: Springer Verlag. 1998.

104. Heaney R.P. Calcium, dairy products and osteoporosis. Journal of the American College of Nutrition 2000; 19(2): 83S-99S.

105. Heikkinen A.M., Kroger H., Niskanen L. et al. Does apolipoprotein E genotype relate to BMD and bone markers in postmenopausal women? Maturitas 2000; 34(1): 33-41.

106. Heilmann P., Wuster C., Anstett K. et al. Ultrasound velocity of tibia in German women with and without estrogen substitution. 12-th International Bone Densitometry Workshop. Scotland. UK. Osteoporosis Int. 1997, 7 (3) p. 299.

107. Hemminki E., McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. British Medical Journal 1997; 315: 149-153.

108. Hemminki E., McPherson K. Value of drug- licensing documents in studying the effect of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular disease. Lancet 2000; 355: 566-569.

109. Herrington D.M., Reboussin D.M., Brosnihan K.B. et al. Effect of estrogen replacement on the progression of coronary artery atherosclerosis. New England Journal of Medicine 2000; 343(8): 522-529.

110. Hidji P. Quantitative ultrasound sonography at the calcaneus in gynecology. A new promising method. 8-th International congress on the Menopause. Sydney. Australia. 1996 p. 125.

111. Hopper J.L., Seeman E. The bone density of femaletuins discordant for tobacco use. N. Engl. J. Med. 1994, 330 p.387-392.

112. Hulley S., Grady D., Bush T. et al. Randomised trial of estrogen and progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Journal of the American Medical Association 1998; 280: 605-613.

113. Janet R. Guthrie, MSc, Dip Ed, PhD, Lorraine Dennerstein, AO, MBBS, PhD et al. Risk factors for Osteoporosis. Medscape women's Health 2000 №5 (4) p. 1-8.

114. Jonsson В., Kanis J.A., Dawson A., Oden A., Johnell D. Effect and offset of effect of treatment for hip fracture on health outcomes. Osteoporosis International 1999; 10(3): 193-199.

115. Kanis J.A. The epidemiology of hip fracture in Europe. The MEDOS study. Revista Clin. Espanola.1991 v. 188 p. 12-15.

116. Kanis J.A. Calcium nutrition and its implications for osteoporosis. Parts I and II. European Journal of Clinical Nutrition 1994; 48: 757-767, 833-841.

117. Kanis J.A., Delmas P., Buckhardt P., Cooper C., Torgerson D. On behalf of the European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis International 1997; 7: 390-406.

118. Kanis J.A., McCloskey E.V. Effect of calcitonin on vertebral and other fractures. QJ Medicine 1999; 92: 143-149.

119. Kanis J.A., Gluer C.C. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis International 2000; 11: 192-202.

120. Kaufman J.M. Role of calcium and vitamin D in the prevention and the treatment of postmenopausal osteoporosis: an overview. Clinical Rheumatology 1995; 14 (suppl. 3): 9-13.

121. Kelley G.A. Exercise and regional bone mineral density in postmenopausal women. A meta-analytic review of randomized trials. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 1998; 77(1): 76- 87.

122. Kemper H.C.G., Bakker I., van Tulder M.W., Kostense P.J., Courtiex D. Exercise for preventing low bone mass in young males and females (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2001, Issue 4.

123. Kill D.P., Baron J.A., Anderson S.S et al. Smoking eliminatis the protective effect of oral estrogens on the risk for hip fracture among women. Ann Inter Med. 1992, 116 p.716-721.

124. Komulainen M., Kroger II., Tuppurainen M.T., Heikkinen A.-M., Honkanen R., Saarikoski S. Identification of early postmenopausal women with no bone response to HRT: results of a five-year clinical trial. Osteoporosis International 2000; 11(3): 211-218.

125. Krall E.A., Dauson-Hughes B. Smoking and bone loss among postmenopausal .women. J. Bone Miner. Res. 1991 № 6 p. 331-337.

126. Langton C.H., Ballard P.A., Langton D. et al. Maximizing the cost effectiveness of BMD referral for DXA using ultrasound as a selective population pre-screen. Technol. Health Care. 1997 vol. 5 № 3 p. 235-241.

127. Law M.R., Hackshaw A.K. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. British Medical Journal 1997; 315(7112): 841-846.

128. Lee S.C., Coan B.S., Bouxsein M.L. et al. Tibial ultrasound velocity measured in situ predicts the material properties of tibial cortical bone. Bone, 1997, 21(1) p. 119-125.

129. Ligata A.A. Some thoughts of osteoporosis in women. Cleveland clinic. J.of Med. 1998 vol. 55 (3) p. 233-238.

130. Lips P., Graafmans W.C., Ooms M.E., Bezemer D., Bouter L.M. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Annals of Internal Medicine 1996; 124: 400-406.

131. Looker A.C., Bauer D.C., Chesnut C.H. et al. Clinical use of biochemical markers of bone remodeling: current status and future direction. Osteoporosis Int. 2000 v. 11 № 6 p. 467-480.

132. Mackerras D., Lumley T. First and second year effects in trials of calcium supplementation on the loss of bone density in postmenopausal women. Bone 1997; 21(6): 527-533.

133. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of now well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fracture. British Medical Journal. 1996, 312 p. 1254-1259.

134. Meunier P.J. Calcium, vitamin D and vitamin К in the prevention of fractures due to osteoporosis. Osteoporosis International 1999; 9(suppl.2): S48-S52.

135. Michaelsson K., Baron J.A., Farahmand B.Y. et al. Hormone ■ replacement therapy and risk of hip fracture: population based case-control study. British Medical Journal 1998; 316: 1858-1863.

136. Morrison N.A., Qi J.L., Tokata A. et al. Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles. Nature, 1994 № 367 p. 284-287.

137. Mosca L., Collins P., Herrington D.M. et al. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. A statement for healtcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 104: 499-503.

138. Mosekilde L., Beck-Nielsen II., Sorensen O.H. et al. Hormonal replacement therapy reduces forearm fracture incidence in recent postmenopausal women Results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. Maturitas 2000; 36(3): 181-193.

139. National Dairy Council. Diet and Bone Health, Topical Update. November 1999. London: National Dairy Council, 1999.

140. National Osteoporosis Society. Diet and Bone Health. London: National Osteoporosis Society, 1999. pp. 8-9.

141. National Osteoporosis Society. Section 4. Is this strategy cost-effective? In Primary Care Strategy for Falls and Osteoporosis. London: National Osteoporosis Society, July 2001 pp. 20-21.

142. National Osteoporosis Society. Information Sheet on Calcium Rich Foods and Bone Health. London: National Osteoporosis Society, July 2001.

143. New SA, Bolton-Smith C, Grubb DA, Reid DM. Nutritional influences on bone mineral density: a cross-sectional study in premenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition 1997; 65: 1831-1839.

144. New S.A., Robins S.P., Campbell M.K. et al. Dietary influences on bone mass and bone metabolism: further evidence of a positive link between fruit and vegetable consumption and bone health. American Journal of Clinical Nutrition 2000; 7: 142-151.

145. Nguyen Т.V., Center J.R., Eisman J.A. Osteoporosis in elderly men and women: effects of dietary calcium, physical activity, and body mass index. Journal of Bone and Mineral Research 2000; 15(2): 322-331.

146. Oger E., Scarabin P.Y. Hormone replacement therapy in menopause and the risk of cerebrovascular accident French. Annals d'Endocrinologie (Paris) 1999; 60(3): 232-241.

147. O'Neill T.W., Felsenberg D., Varlow J., Cooper C., Janis J.A., Silman A.J. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. Journal of Bone and Mineral Research 1996; 11(7): 1010-1018.

148. Osteoporosis. Clinical Guidelines for Prevention and Treatment. London: Royal College of Physicians, 1999.

149. Osteoporosis: Clinical Guidelines for Prevention and Treatment. Update on pharmacological interventions and an algorithm for management. London: Royal College of Physicians, 2000.

150. Papadimitropoulos E., Shea В., Wells G. et al. Vitamin D with or without calcium for treating osteoporosis in postmenopausal women. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2001 Issue 4.

151. Papapoulos S.E. The role of bisphosphonates in the prevention and treatment of osteoporosis. Amer.J. of Med. 1993, v.95 (suppl. 5-A) p.485-495.

152. Patrick Garnero, Olivier Borel, Pierre D. Delmas. Evaluation of a Fully Automated Serum assay for C-Terminal Cross-Linking Telopeptide of Type I Collagen in Osteoporosis. Clinical chemistry, 2001, 47: 4, p. 694-702.

153. Peacock M., Liu G., Carey M. et al. Effect of calcium or 250H vitamin D3 dietary supplementation on bone loss at the hip in men and women over the age . of 60. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2000; 85(9): 3011-3019.

154. Pike M.C., Peters R.K., Cozen W. et al. Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer. Journal of the National Cancer Institute 1997; 89: 1110-1116.

155. Plosker G.L. and VcTavish D. Intranasal Salcatonin (salmon calcitonin): a review of its pharmacological properties and role in the management of postmenopausal osteoporosis. J. Drug. Aging., 1996 v.8 (5) p. 378-400.

156. Primary Care Rheumatology Society. Osteoporosis: Minimum Standard Guidelines. Northallerton, North Yorkshire: Primary Care Rheumatology Society, 1999.

157. Province M.A., Hadley E.C., Hornbrook M.C. et al. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT trials. Journal of the American Medical Association 1995; 273(17): 1341-1347.

158. Puins S.H., Jorgensen H.L., Jorgensen L.V.et al. The role of quantitative ultrasound in the assessment of bone: a review. Clinical Physiology. 1998, 18 (1) p. 3-17.

159. Reid I.R., Hague W., Emberson J. et al, on behalf of the LIPID Study Group. Effect of pravastatin on frequency of fracture in the LIPID study: secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2001; 357: 509-512.

160. Reid J.R., Ames R., Evans M.C. et al. Determinants of total body and • regional bone mineral density in normal postmenopausal women: a key role for fat mass. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992, 75 p.45-51.

161. Reid J.R., Plank L.D., Evans M.C. Fat mass is a important determinant of whole body bone density in postmenopausal women but not in men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992, 75, p. 779-782.

162. Reid J.R. et all. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and fracture in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA, 1995, v.98 (4) p.331-335.

163. Reiko Onabe, Kiyoshi Nakatsuka, Masaaki Jnaba et al. Clinical Evaluation of the Elecsys B-CrossLaps Serum Assay, a new Assay for Degradation Products of Type I Collagen C-Telopeptides. Clinical chemistry, 2001, 47: 8, p. 1410-1414.

164. Review: Postmenopausal hormone replacement therapy is associated with increased invasive ovarian cancer, especially after long-term use. ACP Journal Club 1999; 130:23.

165. Ringertz H., Marshall D., Johannsson C. et al. Bone Density Measurement A Systematic Review. Journal of Internal Medicine 1997; 241(suppl 739): 1-60.

166. Rowe R. The management of osteoporosis in general practice: Results of a National Survey. Osteoporosis Review 1999; 7: 1-3.

167. Sanches T.V., Mickelsen O., Marsh A.G. Bone mineral in elderly vegetarian and omnivorous females. In: Mazess R.B. Proceedings fourth international conference on bone measurement. NIH Publication. 1980, v. 80 (1938), p. 94-98.

168. Scane A.C., Francis R.M., Sutcliffe A.M., Francis S.J.D., Rawlings D.J., Chappie C.L. Case-control study of the pathogenesis and sequelae of symptomatic vertebral fractures in men. Osteoporosis International 1999; 9: 91-97.

169. Schapira D., Schapira C. Osteoporosis: The evolution of scientific term. Osteoporosis Jnt. 1992, v. 2 (1), p. 164-167.

170. Scott E.M., Gaywood I., Scott B.B. Guidelines for osteoporosis in coeliac disease and inflammatory bowel disease. British Society of Gastroenterology. Gut 2000; 46S1: il-i8.

171. Shea В., Cranney A., Tugwell P., Welch V. et al. Calcium for treating osteoporosis in postmenopausal women. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2001, Issue 4.

172. Shea В., Tugwell P., Wells G., Cranney A., Adachi R. et al. Calcium for treating osteoporosis in postmenopausal women. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2001, Issue 4.

173. Silman A.J., O'Neill T.W., Cooper C., Kanis J., Felsenberg D. Influence of physical activity on vertebral deformity in men and women: Results from the European Vertebral Osteoporosis Study. Journal of Bone and Mineral Research 1997; 12(5): 813-819.

174. Silverman S.L., Chtsnut C. et al. Salmon calcitonin nasal spray in osteoporosis; accrued 5-year worldwide data of the PROOF study. Bone. 1998, v. 23 (5, suppl.) S.174. A 1108.

175. Tenenhouse A., Kreiger N., Hanley D. Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Drug Development Research 2000; 49(3): 201-205.

176. The MRC Record Trial. MREC 97/0/7. A randomised placebo controlled trial of daily oral vitamin D and calcium for the secondary prevention of osteoporosis related fractures in the elderly. Ends 2003.

177. Torgerson D.J., Bell-Syer S.E.M. Hormone replacement therapy and prevention of vertebral fractures: A meta-analysis of randomised trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2001; 2:7.

178. Torgerson D.J., Bell-Syer S.E.M. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures. A meta-analysis of randomised trials. Journal of the American Medical Association 2001; 285(22): 2891-2897.

179. Torgerson D.J., Bell-Syer S.E.M. A meta-analysis of hormone replacement therapy for fracture prevention. Journal of the American Medical ■Association 2001; 286(17): 2096-2097.

180. Tugwell P., Wells G., Shea B. et al. Hormone replacement therapy for osteoporosis in postmenopausal women (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2001, Issue 4.

181. Udoff L., Langenberg P., Adachi E. Combined continuous hormone replacement therapy: a critical review. Obstetrics and Gynecology 1995; 86(2): 306-316.

182. Viscoli C.M., Brass L.M., Kernan W.N., Sarrel P.M., Suissa S., Horowitz R.I. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. New England Journal of Medicine 2001; 345(17): 1243-1249.

183. Wallace B.A., Cumming R.G. Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcified Tissue International 2000; 67(1): 10-18.

184. Weinsier R.L., Krumdieck C.L. Dairy foods and bone health: Examination of the evidence. American Journal of Clinical Nutrition 2000; 72(3): 681-689.

185. Weiss S.R., Ellman H., Dolker M. A randomized controlled trial of four doses of transdermal estradiol for preventing postmenopausal bone loss. Obstetrics and Gynecology 1999; 94(3): 330-336.

186. Welsh Medicines Resource Centre. Hormone replacement therapy I: The benefits and risks. WeMeReC Bulletin 2000; 8(2): 1-4.

187. Welsh Medicines Resource Centre. Hormone replacement therapy II: Selecting and prescribing therapy. WeMeReC Bulletin 2000; 8(3): 1-6.

188. West R.V. The female athlete. The triad of disordered eating, amenorrhoea and osteoporosis. Sports Medicine 1998; 26(2): 63-71.

189. World Health Organisation. Assessment of Fracture Risk and its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis. WHO Technical Report Series 843. Geneva: WHO, 1994.