Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диагностика и лечение гипотиреоза по показателям общетканевого дефицита тиреоидных гормонов

1 п а I

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.441-008.64-07—08

ГУБКИНА Валерия Алексеевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ОБЩЕТКАНЕВОГО ДЕФИЦИТА ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

14.00.03 — эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в Московском областном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском клиническом институте им.

М. Ф. Владимирского.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Златкина А. Р. доктор биологических наук Верещагина Г. В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Большакова Т. Д. кандидат медицинских наук, доцент Зефирова Г. С.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Казанский медицинский институт.

Защита состоится « » 1990 г. в час. на заседании специализированного Совета К. 074.05.02 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, Большая Пироговская ул., 2—6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В. П. Фисенко

Л!:Л'ктуадъностъ работн. Актуальность изучения гипотиреоза осыозы-гется на следующих полозэниях: неуклонности нарастания частоты того заболевания /в особенности его скрытых фору//Калинин А.П., змайлов Г.И., 1983; Потемкин В.В., 1985/; отсутствии обьектив-IX количественных критериев оценки тяжести гипотиреоидных состо-шй, а такге четкой методологии индивидуализации подбора дозы и зепарата для заместительной гормональной терапии.

Разнообразие факторов, способствующих развитию гипотиреоза, при-здит к повреждению разных зон в системе физиологической организа-га тиреоидного статуса организма. В связи с этим могут быть выде-знн четыре его основные формы: первичный, вторичный, третичный и зриферический гипотиреоз. Объединяет эти формы единая сущность: в знове их развития лежит одно ж то же явление - дефицит тиреоидных зрмонов в периферической крови с нарушением реализации их физио-згического эффекта в тканях.

Несмотря на успехи последних лет в диагностике и лечении дан-)ГО заболевания, существует еще много проблем, требующих даль-эйлей разработки. В настоящее время при исследовании ключевых зеньев формирования гипотиреоза основное внимание уделяется оцен-э тиреоидного и транспортно - органического этапов формирования !реоидного статуса организш.. При этом можно отметить лишь еди-гсные попытки оценки нарушений обмена тиреоидных гормонов на таса-эвом уровне.

Нет единого подхода и к применению отдельных препаратов, их до-зровке при проведении заместительной терапии гипотиреоза. Прева-фувдей при этом является точка зрения, что для этой цели следу-г использовать только тироксин. До настоящего времени считалось, го невозможно заранее определить дозу тиреоидных гормонов, кото-щ потребуется для достижения клинической и гормональной компэн-щки заболевания ¡.¡Я/аса/лЖ.и соавт., 1976; Ъ-ж.^ге-/?/-/. и соазт.,

19^7/. Несовершенство подбора дозы, а также несовпадение количественных признаков компенсации с лабораторными.данными вадет к тому, что ьшогие больные хронически находятся в фазе субкошенсации /Эстер K.M., Асташкина A.B., 1981/. Это способствует возникновению осложнений /гипотиреоидной миокардиодистрофии, кардиопатии/. До настоящего времени нет четких критериев и для разделения гшоя реоза по степени тяжести заболевания. Утверждение представления о том, что среди форы тиреоидных гормонов, циркулирующих в крови, максимально выраженной физиологической активностью обладает гри-йодтиронжн /Тд/, а также введение в клиническую практику функциональной пробы, позволяющей оценить общетканевый дефицит этого гормона б организме, создает основу для оптимизации диагностики и лечения гипотиреоза.

Цель г основные задачи исследования. Целью данной раооты явилась разработка объективных количественных критериев оценки тяжести клинического состояния больных гипотиреозом, а также коррекция этого заболевания на принципах индивидуализации подбора дозы и препарата. Для достижения поставленной цели необходимо бк-лэ рэпшть следующие задачи:

1. Разработать клинические критерии оценки степени тякести ги-готиреоза;

2. Сформировать группы больных по степени тяжести заболевания на основе разработанных характеристик;

3. Сравнить эффективность использования различных параметров, характеризующих тиреоидный статус организма, для оценки степени тякестк гипотиреоза;

4. Разработать объективные критерии для заместительной гормонотерапии на принципах индивидуализации подбора дозы и препарата /тироксина, тригодтиронина или zx сочетаний/.

а. Проверить эффективность использования параметра "дефицит лу-трийодтиронина"' /Д^Тд/ для контроля за адекватностью подобрак-I дозы заместительной терапии гипотиреоза.

Научная новизна исследований. В настоящей работе впервые пред-тята попытка решить центральные проблемы оптимизации дпагкости-и лечения гипотиреоза на основе понимания патогенетических меха-змов его формирования. Основой этому служат данные фундаменталъ-& биологии и эндокринологии о том, что заключительным звеном реа-залии эффектов тиреоидных гормонов в организме является взаетэ-йствие трийодтиронива с ядерно-рецепторным комплексом тканей ос~ вных систем организма /печени, почек, желудочно-кишечного тракта, зга и т.п./.

Впервые у больных гипотиреозом наряду с общепринятыми критерия-оценки тиреовдного статуса организма /определением в крови со-ргания Тд, тироксина /Г^/, тиреогропного гормона гипофиза /ТТГ// пользуется такой параметр, как дефицит пула трийодтирснина, отрг-лщиё общеткакевую недостаточность его в организме. Впервые показано, что Я^Тд наиболее четко коррелирует с оцен-

тяяести клинического состояния больных гипотиреозом. Зпервуе разработан способ лечения гипотнреоидкнх состояний на тнцЕгах индивидуализации подбора дозн и препаратов заместитель-|й гормонотерапии.

Лракгетрская значимость работы. Результаты проведенного исследо-шия позволили:

- разработать объективные количественные критерии оценки отепе-I тяжести клинического состояния больных гипотиреозом;

- разработать способ заместительной гормонотерапия гяпоаареоЕД-а: состояний на принципах индивидуального подбора доеы и препара-эв /положительное решение по заявке на изобретение £ 4624441/14

/177295/ от 24.03.89 г./.

Внедрение результатов исследований^. Результаты исследований внедрены в практику работы консультативно-диагностического отделе-нея и эндокринологического подразделения отделения гастроэнтерологии - гематологии ШНИЕИ ем. М.Ф. Владимирского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Материала исследования были представлены в виде стенда на Выставке научно-технического творчества колоде.тки в II - XI - 1986 г. /КШ - 86/ на ВДНХ СССР, удостоены бронзовой медали ВДНХ СССР /Постановление от- 30/1У-87 г., Л 159 - Я "За достигнутые успехи б развигии народного хвзяйства СССР"/.

Адтооасия работа. Уатериалы диссертации доложены:

1. На научно - практической конференции молодых ученых и специалистов Московской Области /Москва, 1983/.

2. На заседании Московского областного научного общества эндокринологов /Москва, 1983/.

3. Еа Всесоюзной конференции по медицинскому микроанализу /Москва, 1984/.

4. На 1 Всероссийском съезде эндокринологов /Уфа, 1984/.

5. Ка 1У Мездународном симпозиуме стран - членов СЭВ по радио-фарг/ацевткческшл препаратам и наборам для радиошслунологического анализа /Обнинск, 1986/.

6. На научно - практической конференции отделения гастроэнтеро-лсгиг-ге?.зтологии ?»!0НИКИ им. М.Ф. Владимирского /Москва, 1989/.

7. На проблемно — плановой комиссии & 7 аЮНИЕИ им. М.Ф. Влади-гжрского /Шсква, 1989/.

8. На заседании Московского городского научного общества эндокринологов /Москва, 1990/.

9» На конференции кафедры эндокринологии I Шй им. ИЛА. Сече-5а /Москва, 1990/.

XI. На международном симпозиуме •'Факторы роста доброкачественных ¡лскачественных опухолей щитовидной железы" /Москва, 1990/.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на страницах лшописного текста. Состоит из 5 глаз, введения, заключения, выдав,. практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация гострирована 29 таблица!® и 9 рисунками. Библиография состоит из отечественных и 177 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 102 больных гипотиреозом. Среди них было 18 мужчин 54 женщины. Из общего количества наблюдавшихся пациентов у 52 : спонтанный гипотиреоз, у 43 - послеоперационный, у 2 - врож-шнй. У 5 больных Еыявлен синдром низкого трииодтирошша. При гтии на учет 56 больных лечения не получали, 46 - приникали ти-'идные гормоны. Однако клиническая и гормональная компенсация злена при первом обращении лишь у 2 из них. С целью сравнитель— •о анализа гормональный профиль изучен у 125 практически здоро-: лиц.

Степень тяжести гипотиреоза оценивалась по клиническим симпто-! заболевания у нелеченых ранее больных:.

Состояние сердечно-сосудистой системы изучалось по данным ЭКГ,. ', ЭхоКГ. У пациентов контролировались тагеке пульс и артериаль-давление.

При оценке функции щитовидной яелезы предпочтение отдавалось ис-дованию конечных этапов ее деятельности: определению содержания аудирующих в крови Тд и Т^, а также оценке дефицита пула тряйод-онина - параметра, отражающего общетканевую недостаточность зто-горшна в организме. Изучение активности функции гипофиза прокз-

водилось пттек определения в крови /ровня ТТГ. Все гормональные параметры, характеризующие тиреоцдннй статус организма и функцию ги-псглга, огределялись методами радиоиммунного анализа с использование?.: коммерческих тест - наборов фирмы ■?>•/&■ /ФРГ/.

Летишл 5онда Т3 в тканях организма определялся с помощью оригинально!; методики /Авторское свидетельство $ 3413781/28 - 13/. Основой этого гетода служит функциональная проба с введением лиотиронина /203 мкг/. "количественная недостаточность пула Тд в организме рассчитывалась по соотношению дозы введенного гормона к динамике его в крови относительно разнидн ме~ду концентрацией горюна в норме и исходно!: концентрацией.

~.У1 проведении функциональной пробы с Т3 осуществлялся контроль 32 состоянием больных: до и после нагрузки, а также на следующие сутки оценивались клиническое состояние пациентов, пульс, артериальное давление, электрокардиограмма.

Контроль биохимической компенсации гипотиреоза осуществлялся по ""-о-лгентрадии холестерина. Определение электролитов /кальция и рос-%*ра/ в онзоротке крови служило основой для разграничения симптомов гипотиреоза и гипопаратиреоза.

В ходе обследования ряду больных производилась такъе пункционная ^-опспя щитовидной железы, что позволяло уточнить диагноз.

Долтченн"е результаты и их обсуждение.

Разработка объективных количественных критериев опенки тяжести --л; :-"• час кого состояния больных гипотиреозом. В связи с отсутствием в доступно" литературе четких клинических признаков степеней тя-г.ести гипотиреоза на первом этапе исследования была предпринята ■попытка их разработки, Для решения поставленной задачи проанализирована клиническая картина 48 нелеченых ранее больных гипотиреозом, гозкольку на гоне заместительной гормонотерапии сжптош данного

болевания становятся менее выраженными или исчезают, что затруд-эт определение его степени тяжести. 5 пациентов с синдромом низ-го Тд не взяты для сравнения, т.к. это состояние не всегда сопро-ждается появлением клинических признаков гипотиреоза. После уточнил возможных сочетаний и степени выраженности отдельных сикпто-в у отобранной группы больных были выделены клинические критерии, зволивлше разделить их на группы с легкой /9 человек/, среднетя^е-й /16 человек/ и тяжелой /23 человека/ формами заболевания. Сочетая симптомов, отражающие клинические особенности степеней тяг:ес-гипотиреоза представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические особенности степеней тят.ести гипотиреоза

Симптомы

.'Степень тяжести '.легкая ! средняя ! тяжелая

Метаболические расстройства

а. Отечность

б. Зябкость

в. Снижение текператп?ц тела

г. Слабость

д. Гкдеркератоз

е. Бяедно-тедтсватая окраска кота

+ +- +

+ +

локтей ч- об'ди:

т.. Выпадение и ломкость волос

з. Ломкость ногтей

и. Утолщение языка -

к. Отпечатки зубов на языке + + +

л. Огрубение голоса + + +

Расстройства деятельности нервной и мыаечной систем

а. Снижение памяти - +

б. Сонливость днем + +

4- + +

-!- + + + + ■»

й + + + +

+

+ + + + +

т + +

-ь +• +•

+ -Г* + +

- 10 -

Продолжение таблицы 1

Симптомы Г С т е п е н ь т я ^ е с

г { легкая I средняя 1 тяжелая

Е. 'Медлительность + +- + +- + +

X** Агашия - ± + + +

7Т ^ Голов экруже нже + +- +■ + +

Головные боли - + +

П.. Парестезии + + + + + +

Мышечные боли - + +

Е. Судорога в мышцах + + + +- +

рдиалъные нарушения

а. Ъгадпкзрдия-ЧСС менее 60 уд. в' тан. - + + + -(- +

Зовплеете диастолкческого АД до £С мм рт. ст. г более + + + +• +■ +

в. Г^отония-систолическое АД меньше 100 мм рт- ст. - - +

г. Глухость тонов сердца + + + + + +

д. ЭкссудатизныЕ "перикардит" - - +

Проявления дисфункции яелудочно - кишечного тракта

а. Запоры + + + + + +

5. га остро^ства в половой с^ере

а» Дггсмекорея - + + +

Галакторея - - +

В. Скн&еше потенции - - т

С. "г ■мнения в гемограмме

Анемия - +

V. Еп :хнягческке нарушения

3. Гстерхолестеринемия ± + + +

-11 -

На следующем этапе предстояло выяснеть, какой из исследуемых ракетров, характеризующих тиреоидный статус больных гипотиреозе:/.. |лыла соответствует клинической степени тязг.ести заболевания. Для <зения этой задачи сравнивались уровни Т3, Т4, ТТГ и Л^Тд в груп-х больных с различной тягестыо заболевания. Для того, чтобы анх— ;з данных носил объективный характер, использовались не абсолпт-:е значения содержания в крови того или иного горшка, а был вве-н такой критерий, как отклонение ст норга. Он вычисляется се от-шекшо разности медду исходной и нормальной кояцека-рацияглп гор'да-1 к нормальному уровню его в крови з процентах. Анализ полученных :нных показал, что у больных с легким и средне тяжелы?«! гипотирэо-¡м нет существенных различий в отклонениях от нормы концентраций реоидных гормонов в периферической кроЕИ. Такую хв закономерное?: сто отметить относительно этих параметров у больных с тяжелой а >еднетят.елой формами гипотиреоза. Уровни отклонения от норш ТТГ впадали у больных из всех трех групп. С другой стороны, у боль-□с с различней выраженностью клинической картины гипотиреоза дос-точео четко прослейЕвалась корреляция ггезду степенью тяяеети задавания и абсолютны?,® количественными значениями дефицита пула I в организме. Выявленная особенность была-настодько четкс зкр?-¡ка, что позволила определить границы этого критерия у больных о 13личной степенью гязг.ести заболевания. Так у больных с легкой фэр->£ гипотиреоза Д^Гд находился в пределах от 5 до 20 каст, при >еднек тяжести заболевания - от 20 до 3? гаг, при тяжелой рор?.ге -■ 37 мкг и более /см. рисунок 1/.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют, что средг ¿гетров, характеризукдЕС ткреегдккй статус организма г. зуякгк пю^ига /уровней Т3, Т^, ТТГ г Д^Т^ с клинической тяхеслю зс.->леЕания наиболее четко хоррелгрузт де&шг? пула отра.'зх.З'й тканевую недостаточность этеге гср!.:она в орггагпз.

гтг

Пане 22000. юооц

81хэ

6аВ

кш

АЛВ

Л..« &

«Си шна

Л

®

в® в

с,

л»

о«

»49

О легкое Форма

гипотиреоза А гипгтиреоз

средней твжести в тяжело? срорна

гипотиреоза

аю

ад

200

т,

о

О

ГТГ

о

Рис. 1. Гссгограмиа распределения единичных показателей отклонений от норш Т3, ТГГ л Дд-Тд 7 больных гипотиреозом з зависимости от тязестк клинического состояния. Левая шкала - отклонение от норма Тд, Тл, ТТГ /в Й/. Правая икала - величина Д^Л^ /в ют/.

Однако необходимо отметить, что среди больных с тягзлой. дар:,гай спонтанного гипотиреоза была выяздена группа лиц /9 человек/, у которых уровень Т* бил равен ш близок к нулю /0 - 0,63 - 4,3 '.тх/л/, а уровни То достигали лишь средних значении отклонения от пстлЕ» В этой группе дефицит пула Гд в организме находится г предела::. характерных дася больных гипотиреозом средней геезсге /ск. рисунок 2/. Этот фенокен, вероятно, объясняется позванной пэрифе-ргческо£ конверсЕвй Т. в То, что шхао расценивать еш: защитную ре-

ТТГ таю Втя»оилние нарны в £ ОТ о

ЕМО

5аж а о

«.юс сто 0 а

ЯМ оо

то

3 т,

ТТГ

20 а

« са а

а

ВЦ

та °гз □□□□□СП

□сО

о □ 2°

Лт.Т,

нкг

70 «

Я

ч я га 1С о

зо. 2. Гистограмма распределения единичных показателей отклонений от нормы Т3, Т4, ТТГ и ДрдТд у больных гипотиреозом с Т^ равным шш близким к нулю. -Левая '.жала - отклонение от нормы Тд, Т^, ТТГ /з Правая икала - величина ЛщТд /з мкг/.

щию на снижение уровней тиреоидных гормонов в периферической зови. Эта гипотеза согласуется с данными ряда авторов, показание, что во всех случаях гипотиреоза вне зависимости от тянести п гиологии заболевания показатели общего и свободного Т. снижаются злее значительно, чем аналогичные параметры для Т3. ¡.-йхаыезм этой шггивно - коетексаторной реакции сопрязен с активацией ткань^сй знверсии 14 в Т3 а снижением конверсии Т4 в рТд /Логалсь Б., Ьир-

бацоз В., Захариева Б., 1982/. Очевидно, что в данном конкретном случае при тяжелом спонтанном гипотиреозе на начальных стадиях заболевания зта компенсаторная реакция оказывается наиболее Еыраяен-еой. Б дальнейшем, с течением времени, прогрессирование гипотиреоза. вероятно, приводит к истощенна комхенсаторкых возможностей организма, что выратается снижением уровня Тд и увеличением Д^Тд. Подобное явление наблюдалось ната у ? больных с уровнем равным или близким к нулю. Однако поскольку описанное явление носит преходящий характер, то рассматриваемое исключение не противоречит выявленной закономерности о корреляционной связи кеяду степенью тяжести гипотиреоза и количественными значениями дефицита пула Тд.

Итак, из всех исследованных параметров /Т3, Т4, ТТТ, Д^з/ лгль Д^Тд коррелирует с клинической степенью тякестп гипотиреоза. Ис^озчение составляют случаи тяжелого спонтанного гипотиреоза с внрагзнным компенсаторным повниением конверсии Т^ в Тд.

Разработка объективных критериев лтя заместительной гормонотерапии на принципах индивидуального подбора дюзн и тгоенаратоз. Уста-ло^леанэ корреляционной связи дакцу количественны?,35 значениями дефицита пула Тд в организме и клинической степенью тягхеоти гипоти-рсоьа свидетельствует о том, что среда всех параметров, кспользуэ-щглся для характеристики тгрзогдного статуса организма, шашо Д.,КТЧ соответствует выраженности нарушений процессов рзаяазацкв фпгиодопггескЕХ эффектов Тд, т.е. отратяет естцекыз патогенетические механизмы формирования данного заболевания, сто положение по-слу.-пх-^о осковоё для разработки новой методологии заместительной гормонотерапии гипотиреоза на приншшах КБзепвглуальЕого подбора доъи и препаратов. Она базируется на тек, что хда г.о:леЕсашк на-Р'"?кий тзпзооидного статуса организма при сякфако! конверсии ^ 34 ееодпк? дозз препаратов тареогдньк гормонов долккы равняться

- 15 -

дефициту фондов /пудов/ Тд и Т^ и восполнить их.

Определяем дефицит пулов тиреоидных гормонов в организме. Общий пул гормона /?/ вычисляется по формуле: Р = V * С, где С -концентрация гормона в плазме крови, а V - объем распределения этого гормона. Дефицит гула вычисляется по формуле: д? = V • дС, где дС = С/норм/ - С/исходнад/

В процессе исследования использовался тиреоидин, как наиболее распространенный отечественный препарат. Поскольку концентрации Тд и Т^ в препарате тиреоидин не тестированы, то при определении доза тиреоидина V заменяется на К^, отра^ашщй не только объем пространственного распредатения Т^, ко и содержание его в тиреоидине. К^ = 2,5 * 103 /л/ Из изложенного следует, что доза тиреоидина = К^ • '

где Сф - концентрация Т^ в сыворотко крови, а

Сгр ~ Сф — Ст

4 4/норм/ Ч/исходная,/ Особенностью системы тиреоидных гормоноз язляется наличие процесса конверсии Т4 з Тд, т.е. часть введенной дозы Т^ ггрзвразается в Тд. Поэтому необходимо определить количество Тд, получающееся из рассчитанной дозы тиреоидина. Количество Тд равно произведения до-лугенгв*. гсгя т^ргогтдаа на где = 0,15 * 10 . К2 отсегасг степйЕг "оквэрспи прЕНН1.гемого больным с заместительной целью Тд, а тглг.з содержите Тд в тиреоидине.

Егконец, зггскеляет.* дозу Т-з, необзтоданув для ксгагеясации недоста-Тд в организме. Доза Тд равна разности ме.тду и До-

зе!" 1-5, ЩМ'ЧбНЕОЙ ЕЗ ТИрЗОЕЗЕНа.

ЗгзП:ся83зн определены путем сравнения прироста кенцентрашй тирс-епднкх гормонов, происходящих у больных гипотиреозом в результате проводимого лечения, с получаемыми дозаш тиреоидина.

Для доказательства прзяикветв предлагаемого способа лечения х-п-

Таблица 2

Уровни Тд, Т4, ТТГ е ЛткТд у больных гипотиреозом, леченых общепринятым Е предлагаемым способами в сравнении с нормальными значениями этих параметров _ г г

груп-|группы наблюдения

пы г

г

Изучаемые параметры

Т3 Т4 ТТГ Л^Тз

икг/л мкг/л мед/л мкг

1. Леченые общепринятым

способом 1,09±р,07 4В,£¡±5,0 27,£¡±5,1 26,9+3,8 н = 44

2- Леченые предлагаемым

способом 1,73±0'05 79,£¿2,1 2,37+0,33 1,93^1,16 н = 55

3, Здоровые лвди

н = 125 1,75+0,13 81±о,4 1,04±0,18 0±5

Р1_3<0,001 Р1_3<о,оо1 5^*0,001^

р2_3>0,05 Р2_з>0,05 Р2-3<0»°£ 0>05

рт -,<0,001 тл ,><0,001 Р, 9<0,001

1-2 1-2 1-2 Р;1_2<0,001

потиреоийнызс состояний по сравнении с общепринятым методом проанализировали результаты лечения 99 больных.'44 из них взяты под наблюдение на фоне заместительной терапии тиреовдными гормонами, проводившейся традиционным методом эндокринологами Московской области /1 гр./.. В эту группу вошло 7 мужчин и 37 женщин в возрасте от 18 до 62 лег. У 19 человек был спонтанный гипотиреоз, у 23 — послеоперационный, у 2 - вро-дешшй. Из 102 наблздавшихся больных гипотиреозом лечение предлагаемым способом проведено у 55 человек /2 гр./. 27 из них были субкомпенсированными /взяты из 1 группы/, а 28 челозэк лечение ранее не получали. Во 2 группе было. 9

гуячин 3 45 »енщтн в возрасте от 15 до 50 лет. 7 25 больных диаг-юстирован спонтанный гипотиреоз, у 25 - послеоперационный, у 4 -¡шщром низкого Т^. Лечение предлагаемым способом не проводилось г лиц, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудис-•ой системы /темическуя болезнь сердца, гипертоническую болезнь Ш, Ш ст., выраженные проявления атеросклероза сосудоз головного гозга и т.д./, кз-за возможных: осложнений на фоне достижения компенсации гипотиреоза. Для обвсоечглзя максимальной безопасности 'етода определять Д^Тд с нагрузкой 200 мкг Тд и применять предла-аешй способ лечения целесообразно у лиц не старше 50 лет при ус-:овии отсутствия у них указанных тяжелых сопутствующих заболеваний. : обеих группах лечение проводилось тиреоидином, а в 50% случаез -иреоидином в сочетании с лиотгронином. Пациента с синдромом низ-ого Тд получали только лиотлронин. Результаты" проведенного лече-ня представлены в таблице 2.

Р!з таблицы видно,' что гормональный профиль здоровых лиц досто-ерно отличается от такового у леченых общепринятым способом и не тличается по Т^, Д^Тд от леченых предлагав!,зал способом. Уров-и ТТТ у больных, леченых предлагавши способом и у здоровых дссто-ерно отличаются, если нормой ТГГ считать величины, полученные для ителей Московской области /1,04 * 0,18 мед/л/. Если та нормой счи-ать уровни ТТГ от<0,5 до 3,8 мед/л, предложенные в аннотации к сполъзуэмому коммерческому набору Л 7Я-/-.иг1-,у $/-/ ЛуА, ¿ко.', <;е /5РГ/, то разня» будет недостоверной. Кроме того, выяв-

гза достовэрине различия К83Д7 велетинакя, харазтеразруцякя тирзо-дный статус бквзхз, лечэных обзепринязш з црздвагаешм способом.

Та;<ик <х5рлгс:г, тгрэдаагаекзй способ лечения гаютиреовднкх состс-йгт? гозбодпзг точно определить дозу тиреоздных гормонов, необходи-для заместительной терапии заболевания, и выбрать еоогветствую-е2 врэлара?. Он гарантирует достгоензе клинической и гормональной

конденсации гипотиреоза, предотвращая осложнения, связанные с передозировке:": препаратов.

1;рс:..е го го, разработанный способ позволяет добиться компенсации заболевания у большего количества больных /у 55 из 102 - 53,9%/, че;.' общепринятый /у 2 из 44 - 4,5,2/. При этом основная пасса симп-тул.оь гипотиреоза исчезает полноегьв, а остающиеся - неспецифичнэ или слабо вкрагеЕЫ.

~:::::лъ:-:/ предлагаемый способ, кар: правило, дает возможность рассчитать "теоретическую дозу" уке при первом обращении больного 1-рачу, то срокг клинической и гормональной кот-сенсацпи определя-возможностями индивидуальной адаптации больного к рскотленду-т-ирзоидных гормонов. П^гллагавжй способ лечения не требует условий стационара и ;ло-т ярозодцтьол на сазе радиогплмунолопгческих лабораторий в амбу-латор:с:х условиях, что позволяет широко использозать его з практи— ~~.cr.of уедгетна.

::-"••:-. з?уТектявности использования Д^Тд для контроля за адвк-- г':с,стьк1 подобранной дозн заместительной терапии гипотиреоза. Для :-:-:::" ото;: задачи Д^Тд сравнивался с общепризнанными зарзжгра-, •.»;п:<агргзунхдаа ткреоютый статус органазыа /7д, Т4, ТТГ/, ь д —лгзмвскэго наблэдеыш за 76 больнк:а: гипотиреозе:.; в про-ации заболевания. Полученные при это:-: результаты об-

■ - -дсва^гя пациентов представлены в таблице 3.

таблицы видно, что все параметры, включая Д^д, по мере :::-7!";а111п: пиотиреоза приблизится к нормальным значенкям. Сле-г-:л:-нс, Д^Тд правильно отражает процессы, происходящие в ти-

■ :. - ;;.::•• статусе сольного. Отмечено, что наиболее последовательно "7г-:—тгскуг компенсацию гипотиреоза огразало еншвнге уровня ТТГ

г"-:н>л^кк? 7. ,.Т- в организме, ~ри контрольных обследованиях :/"-

Таблица 3

Динамика тиреоидного статуса у больных гипотиреозом на фоне заместительной гормонотерапии /в абсолютных цифрах/

Рпупин об- - Параметры, характеризующие тиреоидныЁ статус обследо-г ванных лиц

лиц I Т3 мкг/л [ Т^ мкг/л 1 ТТТ мед/л *ткТ3 ют

Группы больных

а. н = 75 ' 0,93 ± 0,06 36,35 + 4,30 36,76 ± 4,61 31,18 + 2.60

б. н = 76 1,36 + 0,05 52,18 ± 2,99 12,86 +.2,03 15,65 ± 2,45

в. н = 44 1,68 ± 0,08 59,78 + 2,98 5,36 ± 1,13 4,63 + 1,82

г. н = 18 1,77 ± 0,06 70,66 ± 4,94 3,01 + 0,79 1,43 ± 1,47

Здоровые ч = 125 1,75 ± 0,13 81,00 + 5,40 1,04 ± 0,18 0 ± 5,00

Условные обозначения: а. - первичное обследование; б. - обследование на фоне начальной дозы тиреоидных гормонов;' в. и г. - 1 и 2 /соответственно/ контрольные обследования на фоне откоррегированяых доз тиреоидных гормонов.

тановлено, что после коррекции доз тиреоидных гормонов в ходе заместительной терапии гипотиреоза эти параметры практически нормализовались. Те .т.е результаты получены и дри пересчете приведенных данных в проценты отклонения от нормы, что исключает влияние пола и возраста и доказывает правильность сделанных выводов.

Однако при наблюдении за отдельными больными мезду ТТГ и А^з выявлены существенные различия. 7 трех больных /К., Г., !.:./ назначение тиреоидных гормонов в дозах, недостаточных для компенсации заболевания, вызвало снижение уровней ТТГ шгае нормальных значений. При зтогл у двух из трех больных сохранились выраженные клинические проявления гипотиреоза, а уровни Т3 и Т^ были значительно

°ис. 3. Динамка показателей ТТГ, Г3, Т^ и Д^Тд в процессе лечения больных: К. - а/, Г. - б/, М. - в/ тиреоидными гормонами. 1, П, Ш, 17 - этапы обследования пациентов. Левая лкала - отклонение от нормы /в %/ для Т3, Т4, ТТГ; правая ¡икала - величина Д^Тд /в мкг/.

нормы / всех трех больных. Это свидетельствовало об отсутствии клинической т гормональной компенсации заболевания. Если бы ТТГ оценивали как основной параметр в контроле за проводами лечением, то гипотиреоз следовало бы считать медикаментезно компенсированным, но это не соответствовало действительности. Следовательно, _ориентация лишь на низкий уровень ТТГ могла привести к олибоч;.ым выводам об адекватности дозы тиреоидных гормонов. Дина-мига уровней Тд, Т4, ТТГ и ДткТд на фоне заместительной терапии

гипотиреоза у больных с аномалиями подавления ТТГ представлена на рисунке 3.

Из рисунка видно, что декомпенсация гипотиреоза во всех случаях подтверждалась повышенным ДуКТд. Определение его в подобных случаях позволяло более достоверно и объективно судить о компенсации заболевания, чем до сиг пор используемые параметры.

Объяснение изложенных фактов можно найти анализируя сущность сравниваемых параметров: ТТГ отражает ответную реакцию гипофиза на шзкиё уровень тиреоидных гормонов, а Л^Тд - истинную недостаточ-гость Тд в организме. Для диагностики гипотиреоза ТТГ действительно является самым лучшим параметром. Однако ответная реакция организма может меняться в зависимости от воздействия разнообразных знепших факторов. Этим, вероятно, и объясняются описанные аномаль-гые отклонения ТТГ в процессе заместительной терапии. Поэтому по фовнго ТТГ мы не всегда можем судить о степени компенсация гипоти-моза и адекватности дозы тиреоидных гормонов. Этот параметр не мс-'ет также использоваться для уточнения степени тяжести гипотиреоза.

Следовательно, при контроле за эффективностью лечения гипотиреоза ДткТд имеет преимущества по сравнении с ТТГ. Он ме-1ее подверчен внешним влияниям к снитлется лишь после нормализации ■ровня Тд. Это доказывается отсутствием подавления параметра Д^Тд :еадекватно малыми дозами тиреоидина и лиотиронина з процессе заместительной. терапии данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Дефицит пула трийодтиронина в организме наряду с об:цепрккя-П7 параметра:^ /содержанием в крови тиреоидных гормонов и ТТГ глефиза/ целесообразно использовать для количественное сценки

его тиреоидного статуса.

2. Дефицит пула То в организме в пределах от 5 до 20 гкг ссттря-

нен с легкой степенью выраженности симптомов гипотиреоза, от 20 до 37 мкг - со средней степенью их проявления, а от 37 в более мкг соответствует, как правило, тяжелой форме заболевания, что в совокупности позволяет рекомендовать этот критерий для объективной оценки тякести гипотиреоза.

3. Использование количественной оценки дефицита пула трийодти-ронина в тканях организма наряду с общеприняты!,ж критериями позволяет разработать подходы к заместительной гормонотерапии гипотиреоза на принципах индивидуального подбора дозы и препарата, а такие контролировать эффективность его лечения.

4. Предлагаемый способ заместительной терапии гппотиреоидных состояний гарантирует достижение клинико-биохимической и гормональной компенсации без явлений передозировки.

ПРАХТОТЕСКИЕ РЕК0!'5ЕЭДАЩШ

1. При оценке степени тяжести гипотиреоза у больных следует учитывать не только клинические проявления заболевания, но г. уровень Дт-Д^. Легкой степени гипотиреоза соответствует Д^дТд от 5 до 20 мкг, средней тят.ести - от 20 до 37 мкг, тяжелой форме - от 37 и белее мкг.

2. При контроле за адекватностью дозы заместительной терапии гипотиреоза желательно учитывать не только-урозень ТТГ, но и Д^-Тд, повышенный уровень которого свидетельствует о неполной компенсации заболевания.

3. Для огределения индивидуальной дозы тиреоидных гормонов, необходимой для достижения клинической и гормональной компенсации гипотиреоза необходимо:

а. Определить конпентрации Тд, Т^ в сыворотке крови и Д^.Тд.

б. "сходя пз кокпентрапгл Т4, вычислить дТ^.

= ^/корм/ ~ Н/исходная/' где Т4/норм/ = 80 гшг/-л•

з. Вычислять дозу тиреоидина, необходимую для компенсации недостаточности организма в Т^.

Доза тиреоидина = К^ • Т4> где К^ = 2,5 - 10°. V Определить количество Тд, получащееся из этой дозы тиреоидина. Доза Т3 /полученная из тиреоидина/ = ^ ► /доза тиреоидина/, где = 0,15 - 10~3. и Рассчитать количество Тд, необходимое для компенсации недостаточности Тд в организме.

Доза Тд = Д-т^з - Д°за тз /полученная из тиреоидина/.

7 больных с уровнем Т4 равным или близким к нулю теоретическую юзу заместительной терапии рекомендуется определять после предва-штельного лечения и достижения субкомпенсации процесса. 3 против-гом случае при рассчетах получается завышенная доза тиреоидина, да-)щач излишек Тд.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕМКОВАШШ ПО ТКЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование метода определения потребности организма в три-¡одтиронине /Тд-тест/ в диагностике гжпстиреоиднкх состояний. Погашение эффективности использования достижений науки в .практике дравоохранепкя: Тез. докл. науч.-практ. конф. мол. ученнх и спе-¡иалзстов »'осковской обл. - М., 1283. - С.27-28.

2. Определение недостаточности трийодтировина у больных гглготн-¡еозом. Тез. докл. 1 Всероссийского съезда эндокринологов. - /фа,. .984. - С.155-155 /в соавт. с А.?. Златкиной, М.В. Сиделькнковой, '.В. ВерещагиноЕ/.

3. Оценка дефицита пула трикодтиронина при гипотиреозе. .\'ед. радиология. - 1385. - й 2. - С.43-46 /в соавт. с Г.В. Верещагиной, ..Р. Златкиной, М.В. Сидельниковой/.

4. Новый параметр для оценки тязести гипотиреоза. Сов. медкци-¡а. - 1985. - й 8. - С.46-48 /в соавт. с А.?. Златкиной, М.В. Си-

- 24 -

дельягксвой, Г.В. Верещагиной, A.A. Трапковой/.

5. Использование радиоиммунологическ.ого определения трийодтиро-нгк.с. в кроьи для оценки распределения и дефицита пула гормона в организме. Возможности практического использования. Тез. докл. 1У !'кгдунаридного симпозиума стран - членов СЭЗ по радиофармацевтически препаратам к наборам для радкоишлунологического анализа. -\нгнск, 1У£6. - С. 126-127 /в соавт. с Г.В. Верещагиной, A.A. 1рап-козой, А.?, слаткиной, Р.Г. Саркисянов.

с. Гнгеаиреопдный "перикардит". Вопросы эндокринологии: Респ. сг. науч. трудов. - 1SSS. - C.S0-B4 /в соавт. с Т.О. Камыьк-

, 3.Ü. Прониной, К.В. Скзринко/.

7. Бовке подходы к лечению гипотнреоидных состояний. Тез. до:--". Г союзного съезда эндокринологов. - Ташкент, 193S. - С.427 /в сгав.. с Г.Б. Ьерещагикой, A.A. Трапкозой/.

£ с г ? s т 5 н z я

1, Способ лечения гипотнреоидных состояний. Положительное реще-:-:•--- : о заявке на изобретение й 4624441/14 /177295/ от 24.03.89 г. /л осадт. с A.A. Трапковой, А.?. Златкикой, Г.В. Верещагиной, U.B. ^.лслье^кобой/.