Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и лечение функциональных нарушений зубочелюстного аппарата больных с концевыми дефектами зубных рядов

ж

Ьс-^/кни,

На правах рукописи

ОВСЯННИКОВ Константин Александрович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005561328

Санкт-Петербург 2015

005561328

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Цимбалистов Александр Викторович Официальные оппоненты:

Фищев Сергей Борисович - доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии;

Булычева Елена Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», профессор кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии. Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « /У »_АЛ, Г_2015 года

в АЗ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан « /7»

.2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных видов стоматологической патологии [Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002; Сирак C.B., 2003; Онуфриев А.Б., 2009]. Утрата зубов приводит к нарушению функции всех компонентов зубочелюстного аппарата (ЗЧА). Потеря боковых зубов вызывает перегрузку передних зубов и височно-нижнечелюстного сустава, нарушение работы жевательных мышц, является одним из факторов развития мышечно-суставной дисфункции [Жулев E.H., 2011; Трезубов В.Н., 2011; Аболмасов Н.Г., 2013].

При снижении компенсаторных возможностей патология зубочелюстного аппарата может приводить к включению в патогенез других органов и систем организма, связанных с ним функционально [Гаврилов Е.И., 1973; Хватова В.А., 2005]. Известно, что изменения, связанные с дефектами зубных рядов и патологией окклюзии, затрагивают не только жевательные мышцы, но и мышцы головы, шеи и позвоночника [Miles T.S., 2007; Тессо S. et al., 2010]. Это, в свою очередь, отягощает клиническую картину патологии зубочелюстного аппарата и приводит к формированию порочного круга.

По данным литературы, частота встречаемости клинических симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц у больных, имеющих зубные протезы, достигает 48% клинических наблюдений [Долгалев A.A., 2009; Al-Jabrah O.A., 2006; Garcia A.R., 2008].

Стспепь разработанности темы исследования

В последние годы появились исследования, указывающие на то, что лечение больных с мышечно-суставной дисфункцией должно осуществляться комплексно с привлечением врачей других специальностей [Долгалев A.A., 2009; Гайворонский И.В., 2013; Персии Л.С., Шаров М.Н., 2013; Grant R.L., 2006; de Felicio С.М. et al., 2008; Monaco A. et al., 2008; Cuccia A.M. et al., 2010]. Однако отсутствуют четкие показания к направлению указанной категории больных для лечения у врачей-интернистов. Остается открытым вопрос о диагностических критериях, позволяющих оценить вовлеченность шейного отдела позвоночника в патологический процесс формирования функциональных нарушений зубочелюстного аппарата.

Учитывая вышесказанное, большой интерес представляет комплексная оценка функционального состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника, а также оптимизация алгоритма лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов с учетом состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА и шейного отдела позвоночника.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики функциональных нарушений зубочелюстного аппарата и оптимизация лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата у больных с концевыми дефектами зубных рядов.

2. Выявить особенности функционального состояния шейного отдела позвоночника у больных с концевыми дефектами зубных рядов.

3. Разработать алгоритм диагностических мероприятий у больных с функциональными нарушениями зубочелюстного аппарата и концевыми дефектами зубных рядов.

4. Оптимизировать алгоритм лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов с учетом функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника.

Научная новизна исследования и полученных результатов

1. Выявлена взаимосвязь между функциональным состоянием мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата и шейным отделом позвоночника у больных с концевыми дефектами зубных рядов.

2. Разработан алгоритм оценки функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника у больных с концевыми дефектами зубных рядов.

3. Обоснована целесообразность включения специализированного лечения неврологической патологии в комплекс лечебных мероприятий у больных с концевыми дефектами зубных рядов при выявлении сочетания патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Обоснована необходимость комплексной оценки функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата у больных с концевыми дефектами зубных рядов.

2. Предложен алгоритм междисциплинарного взаимодействия стоматологов с врачами-неврологами при лечении больных с концевыми дефектами зубных рядов при выявлении дисфункции ВНЧС и сочетания патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника.

3. Разработан алгоритм проведения и анализа данных компьютерной стабилометрии при обследовании стоматологических больных (получено разрешение на применение новой медицинской технологии АА 0000242 ФС № 2010/213 от 9 июня 2010 г.).

4. Разработан способ диагностики мышечно-суставной дисфункции зубочелюстного аппарата (патент РФ на изобретение № 2471417).

5. Разработан способ оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата на основании данных поверхностной электромиографии собственно жевательных и височных мышц (патент РФ на изобретение № 2508071).

6. Разработан способ диагностики функционального состояния зубочелюстного аппарата на основании данных компьютерной стабилометрии (патент РФ на изобретение № 2502467).

7. Предложена диагностическая модель, позволяющая на основании клинико-анамнестических данных, без применения инструментальных методов обследования, выявить пациентов группы риска, нуждающихся в консультации врача-невролога.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Применялись клинические, инструментальные и статистические методы исследования. Объект исследования — больные с концевыми дефектами зубных рядов. Предмет исследования — функциональные нарушения зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника у больных с концевыми дефектами зубных рядов.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов функциональные нарушения зубочелюстного аппарата встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у больных с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов.

2. У больных с концевыми дефектами зубных рядов мышечно-суставная дисфункция зубочелюстного аппарата в большинстве случаев сопровождается асимметричным повышением биоэлектрической активности мышц шеи.

3. Своевременное выявление и специализированное лечение неврологической патологии в виде функциональных нарушений шейного отдела позвоночника на этапе подготовки к зубному протезированию повышает эффективность реабилитации больных с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, наличием групп сравнения, адекватными и современными методами исследования и статистической обработки данных.

Материалы исследования доложены и обсуждены на XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, май 2010 г.); Международном симпозиуме «Osteopathy Open 2010» (Санкт-Петербург, июнь 2010 г.); XXIV Всероссийской

научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, сентябрь 2010); XI научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2011» (Санкт-Петербург, 24 мая 2011 г.); XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, октябрь 2011 г.); XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); XXVII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, апрель 2012 г.); XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, октябрь 2013 г.); XIX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, октябрь 2014 г.).

Разработанный в ходе выполнения работы алгоритм анализа данных компьютерной стабилометрии используется в научно-исследовательской работе на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Предложенная методика для выявления сочетания патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника внедрена в практику работы стоматологической поликлиники № 20 г. Санкт-Петербурга.

Публикации

Основные положения диссертационного исследования представлены в 33 печатных работах, из которых 3 в журналах, рекомендуемых ВАК. Получены четыре патента РФ на изобретение и разрешение на применение новой медицинской технологии. Издано 2 учебных пособия.

Личное участие автора в получении результатов

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационного исследования, выполнены основные клинические и инструментальные обследования, проведено стоматологическое лечение больных, статистическая обработка и интерпретация полученных данных.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 88 таблицами, 32 рисунками. Список литературы включает 210 источников, в том числе 87 работ отечественных и 123 иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В период с 2009 по 2013 год проведено обследование 159 больных с концевыми дефектами зубных рядов (118 женщин и 41 мужчина) в возрасте от

25 до 40 лет (в среднем 33,2+1,7 года). Все больные, включенные в исследование, имели концевые дефекты зубных рядов 1-го или 2-го классов по классификации Е. Kennedy. Из исследования исключались больные с генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, заболеваниями слизистой оболочки рта, деформациями зубных рядов, зубочелюстными аномалиями, вторичным сниженным прикусом, больные с нозологическими формами заболеваний ВНЧС и болевой дисфункцией ВНЧС, соматическими заболеваниями в стадии обострения, больные, принимающие препараты, влияющие на мышечный тонус.

Применялись следующие методы обследования: клинико-анамнестический; лучевая диагностика (ортопантомография, магнитно-резонансная томография области ВНЧС); гнатодинамометрия; поверхностная электромиография жевательных мышц (m. masseter, т. temporalis) и мышц шеи (т. sternocleidomastoideus, т. trapezius) с гранулометрическим анализом жевательных проб, компьютерная стабилометрия, статистический анализ полученных данных.

По результатам первичного обследования больных с концевыми дефектами зубных рядов были выявлены пациенты без клинических признаков дисфункции ВНЧС (п=26) и больные с дисфункцией ВНЧС легкой и средней тяжести (п=133). Больные с дисфункцией ВНЧС разделены на группу контроля (п=78) и группу исследования (п=55). Всем пациентам проведено ортопедическое стоматологическое лечение. Пациенты группы исследования прошли обследование и лечение по показаниям у врача-невролога в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева.

Катамнез оценивался через 3 месяца после проведенного лечения.

При статистической обработке результатов обследования использовали t-критерий Стьюдента и х2-критерий Пирсона. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди больных с концевыми дефектами зубных рядов преобладали женщины (74,2%). Статистически достоверных различий в частоте встречаемости односторонних и двусторонних дефектов зубных рядов у мужчин и у женщин не выявлено (%2=0,69; р>0,10).

Для диагностики дисфункции ВНЧС и определения степепи ее выраженности применялся индекс М. Helkimo (1974). У больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов выраженность дисфункции ВНЧС достоверно выше, чем у пациентов с двусторонними концевыми дефектами (табл. 1). Отсутствие больных с тяжелой степенью дисфункции ВНЧС объясняется исключением из исследования больных с болевой дисфункцией.

Таблица 1. Степень выраженности дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с концевыми дефектами зубных рядов (п=159)

Дисфункция ВНЧС Концевые дефекты зубных рядов х2 Р

односторонние (п=77) двусторонние (п=82)

Отсутствует (п=26; 16,4%) 7 (9,1%) 19 (23,2%) 4,77 0,029

Легкая (п=83; 52,2%) 37 (48,0%) 46 (56,1%) 0,73 0,39

Средней тяжести (п=50; 31,4%) 33 (42,9%) 17(20,7%) 8,02 0,005

Примечание: %2=1\,49; р=0,004

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) области ВНЧС позволило выявить морфофункциональные изменения в виде дислокаций суставного диска с вправлением. Оценивалась симметричность морфофункциональных изменений (табл. 2).

Таблица 2. Морфофункциональные изменения височно-нижнечелюстного сустава (п=159)

Изменения ВНЧС Концевые дефекты зубных рядов х2 Р

односторонние (п=77) двусторонние (п=82)

Отсутствуют (п=42; 26,4%) 19 (24,7%) 23 (28,0%) 0,09 0,76

Имеются: (п=117; 73,6%) 58 (75,3%) 59 (71,9%)

— симметричные (п=48; 30,2%) 9(11,7%) 39 (47,6%) 22,58 0,001

— асимметричные (п=69; 43,4%) 49 (63,6%) 20 (24,4%) 23,33 0,001

X2 (симм. vs асимм.) 28,88 — —

р (симм. vs асимм.) 0,001 - -

Примечание: х2=31,19; р=0,001

Частота морфофункциональных изменений ВНЧС в группе больных с односторонними и в группе больных с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов не различалась (х2=0,09; р=0,76). Асимметричные поражения ВНЧС достоверно чаще встречались у больных с односторонними концевыми дефектами (х2=23,33; р=0,001).

Для оценки функционального состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА проанализированы показатели поверхностной электромиографии (ЭМГ) и компьютерной стабилометрии.

Таблица 3. Функциональное состояние мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата по данным поверхностной электромиографии (п=159)

Состояние мышечно-суставного комплекса ЗЧА Концевые дефекты зубных рядов Всего (п-159)

односторонние (п=77) двусторонние (п=82)

Сохранное 15 (19,5%) 33 (40,2%) 48 (30,2%)

Сниженное 32(41,6%) 32 (39,0%) 64 (40,3%)

Резко сниженное 30 (39,0%) 17 (20,7%) 47 (29,6%)

Примечание: х2=Ю,20; р=0,006

По данным ЭМГ более выраженное снижение функционального состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА выявлено у больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов (см. табл. 3). Различия между группами по данному признаку статистически значимы (^2= 10,20; р=0,006).

В ходе анализа изменения площади эллипса статокинезиграммы выявлены статистически достоверные различия между группами больных с односторонними и с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов по уровню функционального состояния ЗЧА (rs=0,19; р=0,02). В группе с односторонними концевыми дефектами зубных рядов отмечено преобладание больных со сниженным и резко сниженным функциональным состоянием.

По результатам гранулометрического анализа жевательных проб у 119 (74,8%) из 159 обследованных больных выявлено недостаточное измельчение тестового материала. В группе больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов недостаточное измельчение тестового материала выявлено у 43 (55,8%) из 77 больных. В группе больных с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов — у 76 (92,7%) из 82 больных. Различия между группами по данному признаку статистически значимы (%2=28,62; р=0,001).

У 86 (54,1%) из 159 больных отмечена неудовлетворительная полезная работа дробления. Это отражает функциональную неполноценность окклюзионных взаимоотношений у больных с концевыми дефектами зубных рядов. Достоверных различий по данному признаку между группой больных с односторонними и группой больных с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов не было (%2=0,56; р=0,46).

Степень поражения жевательного аппарата больных с концевыми дефектами зубных рядов определялась с учетом жевательного коэффициента по Н. И. Агапову. Выявлена статистическая связь степени измельчения тестового материала с тяжестью поражения жевательного аппарата. Меньшее значение жевательного коэффициента, отражающее большее количество отсутствующих зубов, соответствовало более низкой степени измельчения тестового материала (г= -0,51; р<0,001).

Оценка функционального состояния шейного отдела позвоночника больных с концевыми дефектами зубных рядов проводилась с учетом данных показателей компьютерной стабилометрии. По данным изменения площади эллипса статокинезиграммы в группе больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов отмечено более выраженное снижение функционального состояния шейного отдела позвоночника (%2=12,68; р=0,002). Резко сниженное функциональное состояние шейного отдела позвоночника выявлено у 35 (45,5%) из 77 больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов. В группе больных с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов — у 24 (29,3%) из 82 больных.

В таблицах 4 и 5 приведены результаты оценки биоэлектрической активности мышц шеи (m. sternocleidomastoideus, т. trapezius) на этапе измельчения тестового материала. Анализировались максимальная амплитуда сигнала и показатель асимметрии амплитуды биоэлектрической активности. Значения показателя амплитуды биоэлектрической активности исследуемой мышцы при проведении жевательной пробы сравнивались с соответствующими значениями на этапе отсутствия специфической функции (относительный функциональный покой). У больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов асимметричное повышение биоэлектрической активности мышц шеи на этапе измельчения тестового материала наблюдалось достоверно чаще, чем у больных с двусторонними концевыми дефектами (табл. 4).

Таблица 4. Биоэлектрическая активность мышц шеи на этапе измельчения тестового материала (п=159)

Асимметричное повышение биоэлектрической активности мышц шеи Концевые дефекты зубных рядов х2 Р

односторонние (п=77) двусторонние (п=82)

m. sternocleidomastoideus 41 (53,2%) 26 (31,7%) 6,70 0,010

т. trapezius 33 (42,9%) 19 (23,2%) 6,13 0,013

Как представлено в таблице 5, ' асимметричное повышение биоэлектрической активности мышц шеи (ш. sternocleidomastoideus, m. trapezius) на этапе измельчения тестового материала достоверно чаще наблюдалось у больных с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией ВНЧС, чем у больных с концевыми дефектами зубных рядов без клинических признаков дисфункции ВНЧС (р<0,05).

Асимметричное повышение биоэлектрической активности мышц шеи на этапе измельчения тестового материала у больных с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией ВНЧС носит компенсаторный характер и направлено, по всей видимости, на поддержание стабильного положения шейного отдела позвоночника при жевании. Дисфункция ВНЧС,

развивающаяся на фоне частичного отсутствия зубов, приводит к формированию сочетания патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника.

Таблица 5. Биоэлектрическая активность мышц шеи на этапе измельчения тестового материала (п=159)

Асимметричное повышение биоэлектрической активности мышц шеи Дисфункция ВНЧС х2 Р

отсутствует (п=26) имеется (п=133)

m. sternocleidomastoideus 3 (11,5%) 64 (48,1%) 10,48 <0,001

т. trapezius 2 (7,7%) 50 (37,6%) 7,53 0,006

Результаты ЭМГ подтверждаются данными, полученными в ходе проведения стабилометрических проб (рис. 1).

Односторонние дефекты Двусторонние дефекты (п=77) (п=82)

□ По данным площади эллипса статокинезиграммы

■ По данным показателя

качества функции равновесия (КФР)_

Рисунок 1. Патология зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника по данным компьютерной стабилометрии (п=159)

Сочетание патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника достоверно чаще наблюдалось у больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов (р<0,05).

По результатам первичного обследования больные с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией ВНЧС были разделены на группу контроля (п=78) и группу исследования (п=55). Всем пациентам проведено ортопедическое стоматологическое лечение. Пациенты группы исследования прошли обследование и по показаниям лечение у врача-невролога.

До начала лечения статистически значимых различий по степени выраженности дисфункции ВНЧС между группой исследования и группой контроля не было (х2=0,23; р=0,64). Частота наличия морфофункциональных изменений ВНЧС, по результатам МРТ, в обеих группах больных не различалась (х2=1,04; р=0,31); симметричные и асимметричные поражения сустава с одинаковой частотой встречались в контрольной и в основной группе обследованных пациентов (х2=0,06; р=0,81).

После завершения лечения выявлены статистически достоверные различия между группой исследования и группой контроля по степени выраженности дисфункции ВНЧС (х2=25,94; р=0,001). В группе исследования степень выраженности дисфункции ВНЧС ниже, чем в контрольной группе (табл. 6).

Таблица 6. Степень выраженности дисфункции височно-нижнечелюстного сустава после проведенного лечения (п=133)

Дисфункция Группа Группа Всего

ВНЧС контроля (п=78) исследования (п=55) (п= 133)

до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Отсутствует 0 24 0 41 0 65

(0,0%) (30,8%) (0,0%) (74,5%) (0,0%) (48,9%)

Легкая 50 32 33 11 83 43

(64,1%) (41,0%) (60,0%) (20,0%) (62,4%) (32,3%)

Средней 28 22 22 3 50 25

тяжести (35,9%) (28,2%) (40,0%) (5,5%) (37,6%) (18,8%)

Примечание: до лечения - различия отсутствуют (х2=0,23; р=0,64); после лечения—различия значимы (%2=25,94; р=0,001)

Результаты оценки функционального состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА по данным ЭМГ пациентов группы контроля и группы исследования представлены в таблице 7. До начала лечения различия в группах по данному признаку статистически не значимы (х2=4,09; р=0,13).

Таблица 7. Функциональное состояние мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата по данным поверхностной электромиографии после лечения (п=133)

Состояние мышечно-суставного комплекса ЗЧА Группа контроля (п=78) Группа исследования (п=55) Всего (п=133)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Сохранное 19 (24,4%) 29 (37,2%) 6 (10,9%) 37 (67,3%) 25 (18,8%) 66 (49,6%)

Сниженное 32 (41,0%) 28 (35,9%) 29 (52,7%) 15 (27,3%) 61 (45,9%) 43 (32,3%)

Резко сниженное 27 (34,6%) 21 (26,9%) 20 (36,4%) 3 (5,5%) 47 (35,3%) 24 (18,0%)

Примечание: до лечения — различия отсутствуют (/2=4,09; р=0,13); после лечения - различия значимы (х2=14,87; р=0,001)

Увеличение относительного количества пациентов с сохранным функциональным состоянием мышечно-суставного комплекса ЗЧА после лечения в группе исследования по сравнению с группой контроля свидетельствует об эффективности лечения у врача-невролога больных с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией ВНЧС (х2= 14,87; р=0,001) (см. табл. 7).

Данные, полученные при проведении компьютерной стабилометрии, подтверждают результаты ЭМГ. До начала лечения достоверных различий между группами контроля и исследования по уровню функционального состояния ЗЧА не выявлено (р>0,05). Отмечалось преобладание больных со сниженным и резко сниженным функциональным состоянием ЗЧА (табл. 8). После проведенного лечения в группе исследования наблюдалось преобладание пациентов с сохранным функциональным состоянием мышечно-суставного комплекса ЗЧА (табл. 8).

Таблица 8. Функциональное состояние мышечно-суставного комплекса ЗЧА по данным изменения площади эллипса статокинезиграммы (п=133)

Состояние Группа Группа Всего

мышечно- контроля исследования (п=133)

суставного (п=78) (п=55)

комплекса ДО после до после ДО после

ЗЧА лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Сохранное 26 31 19 40 45 71

(33,3%) (39,7%) (34,5%) (72,7%) (33,8%) (53,4%)

Сниженное 27 25 22 11 49 36

(34,6%) (32,1%) (40,0%) (20,0%) (36,8%) (27,1%)

Резко 25 22 14 4 39 26

сниженное (32,1%) (28,2%) (25,5%) (7,3%) (29,3%) (19,5%)

Примечание: до лечения — различия отсутствуют (%2=0,75; р=0,69); после лечения - различия значимы (х2=15,53; р=0,001)

В результате анализа полезной работы дробления до лечения не выявлены статистически достоверные различия между группой контроля и группой исследования (х2==0,06; р=0,79). После лечения в группе исследования выявлена достоверно большая доля пациентов с удовлетворительной полезной работой дробления, чем в группе контроля (х2=8,28; р=0,004). Это свидетельствует о большей эффективности проведенного лечения у пациентов группы исследования.

Результаты оценки функционального состояния шейного отдела позвоночника по данным изменения площади эллипса статокинезиграммы представлены в таблице 9. До начала лечения достоверных различий между фуппой контроля и группой исследования при анализе изменений площади эллипса статокинезиграммы не выявлено (х2=2,23; р=0,33). Сниженное и резко

сниженное функциональное состояние шейного отдела позвоночника отмечено у большинства обследованных больных.

Таблица 9. Функциональное состояние шейного отдела позвоночника по данным изменения площади эллипса статокинезиграммы (п=133)

Состояние шейного отдела позвоночника Группа контроля (п=78) Группа исследования (п=55) Всего (п=133)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Сохранное 14 (17,9%) 13 (16,7%) 13 (23,6%) 20 (36,4%) 27 (20,3%) 33 (24,8%)

Сниженное 27 (34,6%) 26 (33,3%) 23 (41,8%) 22 (40,0%) 50 (37,6%) 48 (36,1%)

Резко сниженное 37 (47,4%) 39 (50,0%) 19 (34,5%) 13 (23,6%) 56 (42,1%) 52 (39,1%)

Примечание: до лечения — различия отсутствуют (х2=2,23; р=0,33); после лечения - различия значимы (х2=11,17; р=0,004)

После завершения лечения выявлено достоверное увеличение количества пациентов с сохранным функциональным состоянием шейного отдела позвоночника в группе исследования (х2=11,17; р=0,004) (см. табл. 9).

В группе исследования после завершения лечения отмечается статистически достоверное уменьшение количества пациентов с асимметричным повышением биоэлектрической активности мышц шеи при жевании (табл. 10). Это отражает нормализацию состояния шейного отдела позвоночника и свидетельствует об эффективности лечения у врача-невролога.

Таблица 10. Биоэлектрическая активность мышц шеи на этапе измельчения тестового материала после лечения (п=133)

Асимметричное повышение биоэлектрической активности мышц шеи Группа контроля (п=78) Группа исследования (п=55)

до лечения после лечения до лечения после лечения

ш. sternocleidomastoideus 35 (44,8%) 29 (37,2%) 29 (52,7%) 8 (14,5%) *

и ш. trapezius 27 (34,6%) 24 (30,8%) 23 (41,8%) 5 (9,1%) **

Примечание: * х2=7,14; р<0,008; ** х2=7,66; р<0,006

Результаты ЭМГ подтверждаются данными, полученными в ходе проведения проб, направленных на выявление сочетания патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника (рис. 2).

Группа контроля (п=78) Группа исследования (п=55)

Рисунок 2. Патология зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника по данным изменения площади эллипса статокинезиграммы

(п=133)

До начала лечения по данным изменения площади эллипса статокинезиграммы не выявлено значимых различий между группами по частоте сочетания патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника (р>0,05). После завершения лечения отмечены достоверные различия между группой контроля и группой исследования по данному признаку (р<0,05). Лечение у врача-невролога привело к нормализации функционального состояния шейного отдела позвоночника и достоверному снижению относительного количества пациентов с сочетанием патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника в группе исследования.

На основании результатов обследования 159 больных выявлены наиболее существенные признаки (факторы риска) сочетания патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника, необходимые и достаточные для выполнения последующего статистического анализа, произведена их комплексная оценка с учетом клинической значимости каждого фактора. С использованием линейного дискриминантного анализа созданы математические модели (формулы 1 и 2, см. ниже), с помощью которых можно, основываясь на результатах определения ряда анамнестических и клинических показателей, делать вывод о наличии сочетания патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника.

ДФ(1) =-0,447хА + 0,057хВ + 0,274хС + 0,146x0 - 0,114хЕ (1)

ДФ(2) = 0,225хА + ОДЗЗхВ + 0,088хС + 0,182хБ + 0,092хЕ (2)

где: ДФ — дискриминантная функция (безразмерная величина); А — бруксизм (0 — нет, 1 — есть);

В — повышенная плотность височных мышц при пальпации (0 — нет, 1 — есть);

С — повышенная плотность грудино-ключично-сосцевидных мышц

при пальпации (0 — нет, 1 — есть);

D — повышенная плотность трапециевидных мышц при пальпации (О — нет, 1 — есть);

Е — отклонение нижней челюсти от прямолинейной траектории при открывании рта (0 - нет, 1 — есть).

Для диагностики сочетания патологии ЗЧА и шейного отдела позвоночника у конкретного пациента в клинических условиях может быть использована дискриминантная функции 1 (ДФ1). Применяется следующее решающее диагностическое правило. В случаях, когда значение ДФ1 менее или равно 0,425, можно предполагать отсутствие сочетания. В случаях, когда значение функции более 0,425, следует говорить о наличии сочетания патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника.

При выявлении сочетания указанной патологии рекомендуется направление стоматологических больных к врачу-неврологу.

Практическое значение предложенной диагностической модели заключается в возможности выявить пациентов группы риска, нуждающихся в консультации врача-невролога, без применения инструментальных методов обследования.

ВЫВОДЫ

1. Больные с концевыми дефектами зубных рядов в 83,6% случаев страдают дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава легкой (52,2%) и средней тяжести (31,4%). У больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов степень выраженности клинических признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава достоверно выше, чем у больных с двусторонними концевыми дефектами.

2. У пациентов с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава имеет место сочетание патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника, асимметричное повышение биоэлектрической активности мышц шеи (m. sternocleidomastoideus, т. trapezius) при жевании.

3. Включение поверхностной электромиографии и компьютерной стабилометрии в алгоритм диагностических мероприятий позволяет выявить сочетание патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника у больных с концевыми дефектами зубных рядов.

4. Комплексное лечение пациентов с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, включающее коррекцию неврологической патологии, повышает эффективность стоматологической реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с концевыми дефектами зубных рядов, сочетающимися с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, следует отнести к группе риска по развитию функциональных нарушений шейного отдела позвоночника.

2. Для своевременного выявления и лечения функциональных нарушений шейного отдела позвоночника больным с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходимо проводить поверхностную электромиографию жевательных мышц и мышц шеи, компьютерную стабилометрию на этапе подготовки к зубному протезированию.

3. Для выявления пациентов группы риска по функциональным нарушениям шейного отдела позвоночника среди больных с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава целесообразно использовать предложенную диагностическую модель, позволяю щую на основе анализа клинико-анамнестических данных прогнозировать наличие неврологической патологии.

4. Для повышения эффективности стоматологической реабилитаций больных с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией ВНЧС необходимо проведение обследования и лечения у врача-невролога на этапе подготовки к зубному протезированию.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы проведенного исследования связаны с продолжением изучения функциональных связей зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника, оптимизацией методов комплексного лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов, сочетающимися с дисфункцией ВНЧС и функциональными нарушениями шейного отдела позвоночника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лопушанская, Т. А. Доклиническая диагностика патологии опорно-двигательного аппарата у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по данным компьютерной стабилометрии / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Материалы 5-й Международной научной конференции «Донозология — 2009. Проблемы здорового образа жизни». — СПб., 2009. — С. 226.

2. Лопушанская, Т. А. Влияние стабилометрических проб на функцию равновесия у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Материалы 14-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». — Пенза, 2009. — С. 181.

3. Лопушанская, Т. А. Компьютерная стабилометрия как метод выявления патологии опорно-двигательного аппарата у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, Л. Б. Петросян, К. А. Овсянников // Материалы 3-й Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». — Белгород, 2009. - С. 208.

4. Лопушанская, Т. А. Применение компьютерной стабилометрии для выявлении патологии опорно-двигательного аппарата у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Материалы 15-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2010. - С. 115.

5. Цимбалистов, А. В. Возможности компьютерной стабилометрии в оценке функционального состояния зубочелюстного аппарата / А. В. Цимбалистов, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Материалы XXIII и XXIV Всероссийской научно-практической конференции. — М., 2010.-С. 240.

6. Овсянников, К. А. Функциональное состояние мышечно-суставного комплекса при разобщении зубных рядов у пациента с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / к. А. Овсянников, А. А. Симоненко И Материалы 10-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2010».-СПб., 2010.-С. 339.

7. Лопушанская, Т. А. Диагностика патологии опорно-двигательного аппарата у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Материалы 2-й научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ». — М., 2010. — С. 57.

8. Лопушанская, Т. А. Использование стабилометрических проб для диагностики дисфункциональных состояний зубочелюстного аппарата / Т. А. Лопушанская, К. А. Овсянников // Материалы VI Международной научной конференции «Здоровый образ жизни и полезные для здоровья факторы». -СПб., 2010.-С. 222.

9. Лопушанская, Т. А. Функциональное состояние шейного отдела позвоночника у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по данным компьютерной стабилометрии / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Материалы Международного симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика. Osteopathy Open 2010». - СПб., 2010. - С. 266.

10. Симоненко, А. А. Анализ функционального состояния стоматологических больных с полным отсутствием зубов / А. А. Симоненко, К. А. Овсянников // Сборник тезисов 11-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2011». - СПб., 2011. - С. 105.

11. Лопушанская, Т. А. Функциональное состояние статокинетической системы стоматологических больных с концевыми дефектами зубных рядов / Т. А. Лопушанская, Л. Б. Петросян, К. А. Овсянников // Материалы 16-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2010. - С. 116.

12. Овсянников, К. А. Комплексная оценка функционального состояния стоматологических больных с полным отсутствием зубов / К. А. Овсянников,

А. А. Симоненко, Б. И. Исхаков // Материалы 15-й Всероссийской научно-практической конференции СТАР. — М., 2011. — С. 97.

13. Цимбалистов, А. В. Применение компьютерной стабилометрии при планировании стоматологического лечения пациентов с зубоальвеолярными деформациями / А. В. Цимбалистов, Л. Б. Петросяп, К. А. Овсянников, Ю. А. Гуторов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. — 2011. — Вып. 15/1, № 16 (111). - С. 229-236.

14. Лопушанская, Т. А. Диагностическая значимость компьютерной стабиломстрии в клинике ортопедической стоматологии / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Институт стоматологии. - 2011. - № 4 (53). - С. 86-87.

15. Лопушанская, Т. А. Применение компьютерной стабилометрии как метода функциональной диагностики в стоматологии / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Стоматолог (Харьков). — 2011. - № 6 (156). -С. 43-44.

16. Овсянников, К. А. Влияние концевых дефектов зубных рядов на функциональное состояние зубочелюстного аппарата / К. А. Овсянников, А. А. Симоненко // Материалы 3-й Международной студенческой научно-практической конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». — М., 2011. — С. 114.

17. Лопушанская, Т. А. Нейрорегуляторное влияние на функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава со стороны шейного отдела позвоночника / Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников // Материалы научно-практической конференции «Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра». - М., 2012. — С. 160-164.

18. Овсянников, К. А. Применение компьютерной стабилометрии для оценки функционального состояния стоматологических больных с полным отсутствием зубов / К. А. Овсянников // Сборник тезисов докладов конференции «Актуальные вопросы фармацевтической и медицинской науки и практики». — Запорожье, 2011. — С. 127.

19. Цимбалистов, А. В. Повышение эффективности реабилитации стоматологических больных с применением компьютерной стабилометрии : учебное пособие / А. В. Цимбалистов, А. А. Синицкий, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, Л. Б. Петросян, К. А. Овсянников, А. Г. Зайцева, X. М. Геворгян - СПб. : Человек, 2011. - 48 с.

20. Овсянников, К. А. Применение компьютерной стабилометрии как дополнительного метода обследования у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / К. А. Овсянников // Сборник материалов научно-практической конференции «Комплексный подход к лечению основных стоматологических материалов». — СПб., 2012. — С. 69-71.

21. Лопушанская, Т. А. Оценка функциональных нарушений зубочелюстного аппарата стоматологических больных по данным компьютерной стабилометрии / Т. А. Лопушанская, К. А. Овсянников // Материалы 17-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 2012. — С. 107.

22. Цимбалистов, А. В. Соматический статус как фактор риска появления «трудного больного» / А. В. Цимбалистов, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая,

B. В. Бабич, К. А. Овсянников, А. А. Симоненко // Материалы XXVII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». - М., 2012. - С. 82-85.

23. Патент № 2465815 Российской Федерации. Способ диагностики дисфункции жевательных мышц / А. В. Цимбалистов, А. А. Синицкий, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, Э. А. Калмыкова, К. А. Овсянников, Л. Б. Петросян, А. А. Симоненко // Заявка № 2011133842, 11.08.2011; опубликован 10.11.2012 // Бюллетень № 31.

24. Овсянников, К. А. Применение оптимизированной схемы лечебных мероприятий у пациентов со сниженным функциональным состоянием мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата / К. А. Овсянников // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике». - СПб., 2013. -С. 86-88.

25. Лопушанская, Т. А. Функциональное состояние мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата стоматологических больных с концевыми дефектами зубных рядов / Т. А. Лопушанская, К. А. Овсянников, И. В. Войтяцкая // «Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова». -2013. - Т. 5, № 1. - С. 13-17.

26. Овсянников, К. А. Влияние функционального состояния шейного отдела позвоночника на состояние мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата у больных с дисфункцией ВНЧС / К. А. Овсянников, Л. М. Быкова // Стоматология. Наука и практика : сборник научных трудов к 30-летию стоматологической поликлиники № 20. - СПб. : Сатисъ, 2013. -

C. 110-111.

27. Овсянников, К. А. Оценка эффективности реабилитации больных с концевыми дефектами зубных рядов / К. А. Овсянников // Материалы 18-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2012. - С. 118.

28. Цимбалистов, А. В. Применение компьютерной стабилометрии для планирования стоматологического лечения : учебное пособие / А. В. Цимбалистов, А. В. Силин, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников//-СПб. : Человек, 2013.-48 с.

29. Патент № 2471417 Российской Федерации. Способ диагностики мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы / А. В. Цимбалистов, А. А. Синицкий, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников, Э. А. Калмыкова, Л. Б. Петросян, А. А. Симоненко // Заявка № 2011135719, 22.08.2011; опубликован 10.01.2013 // Бюллетень № 1.

30. Патент № 2502467 Российской Федерации. Способ диагностики функционального состояния зубочелюстной системы. / А. В. Цимбалистов, А. А. Синицкий, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, К. А. Овсянников,

Э. А. Калмыкова, Л. Б. Петросян, А. А. Симоненко // Заявка № 2012126488, 22.08.2011; опубликован 27.12.2013 //Бюллетень № 36.

31. Патент № 2508071 Российской Федерации. Способ оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата / А. В. Цимбалистов, А. А. Синицкий, Т. А. Лопушанская, И. В. Войтяцкая, А. А. Симоненко, К. А. Овсянников, Э. А. Калмыкова, Л. Б. Петросян, Б. И. Хлабустин, А. Ф. Кононов, Г. А. Перепелов // Заявка № 2011144049, 31.10.2011; опубликован 27.02.2014 // Бюллетень № 6.

32. Овсянников, К. А. Оценка эффективности комплексного лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов, осложненными мышечно-суставной дисфункцией / К. А. Овсянников // Материалы 74-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и фармации - 2014». —Запорожье, 2014. — С. 119.

33. Овсянников, К. А. Оценка морфофункционального состояния ВНЧС больных с концевыми дефектами зубных рядов / К. А. Овсянников // Материалы 19-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 2014. — С. 96-97.

Список сокращений

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав ЗЧА — зубочелюстной аппарат КФР — показатель качества функции равновесия МРТ — магнитно-резонансная томография ЭМГ — поверхностная электромиография

Подписано в печать 16.03.2015 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Уел. печ. л. 2,25 Тираж 100 экз. Заказ 121

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А