Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение асцит-перитонита у больных с портальной гипертензией

На правах рукописи

Краснова Татьяна Георгиевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТ-ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003164993

Работа выполнена в ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор Лебезев Виктор Михайлович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич, заведующий отделением общей амбулаторной хирургии, ГУ Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургии, Сенякович Владимир Михайлович, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «/<#» ¡М&Ф^У 2008 г в часов

на заседании Диссертационного совета (Д 001 027 02) ГУ Российского научного центра хирургии им академика Б В Петровского РАМН Адрес 119991, г Москва, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «7>* » Ык Си1Л 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Э А Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

Асцит-перитонит у больных с портальной гипертензией (ПГ) - особый вид перитонита, встречающийся у больных с асцитическим синдромом

Исследованию этого грозного осложнения ПГ посвящено много работ, как в отечественной, так и в иностранной литературе (Диденко В М,

1996 г, Нужина В С , 2000 г, Буеверов А 0 , 2002 г, Павлов Ч С , 2002 г, Hoefs J С , 1985 г , Runyuon В А , 1986 г, Rimóla А , 1995 г , Navasa М ,

1997 г, Garcia-Tsao G , 2004 г ) Подавляющее большинство исследований посвящено спонтанному бактериальному перитониту (СБП) СБП - это инфицирование асцитической жидкости у больных циррозом печени (ЦП) без явного источника инфекции в брюшной полости или передней брюшной стенке СБП отличается стертостью клинических проявлений, длительным течением и, в отличие от классического перитонита, поддается консервативному лечению цефалоспоринами и фторхинолонами Летальность от этого осложнения среди госпитализированных больных ЦП высока, и составляет от 10 до 30% (Буеверов АО, 2002 г, Parsi МА, 2004 г ), в связи с чем специалистами Международного клуба асцита (IAC,

1998 г) разработаны критерии диагностики и лечения СБП (Rimóla А, 2000 г)

Основными методами диагностики признаны микробиологическое исследование асцитической жидкости и подсчет лейкоцитов в асцитической жидкости На основании сочетания наличия или отсутствия роста микрофлоры и различного количества лейкоцитов в асцитической жидкости, принято различать 3 разновидности СБП полный вариант, бактерасцит (или мономикробный ненейтрофильный бактериальный асцит) и культуронегативный нейтрофильный (или лейкоцитарный) асцит Отсутствует единое мнение по поводу терминологии в работах разных

авторов (Буеверов А О , 2002 г, Павлов Ч С , 2002 г , Федосьина Е А , 2006 г, Runyon В А , 1990 г , Rimóla А , 2000 г , Garcia-Tsao G , 2004 г )

Учитывая особенности патогенеза СБП, изменений иммунного статуса больных ЦП, часто встречающуюся бактериемию, СБП в настоящее время рассматривается в рамках сепсиса у больных ЦП (Wong F, 2005 г) Несмотря на распространение этого вида перитонита, анализ многочисленных исследований, проведенных в Европе, Азии и Америке, показал, что принципиально ничего нового в лечении СБП, кроме внедрения антибактериальной терапии цефалоспоринами и фторхинолонами, нет

Также обращает на себя внимание факт, что подавляющее большинство информации об асцит-перитоните в литературе относится к «терапевтическим» больным И, если в отечественной литературе встречаются единичные сообщения об асцит-перитоните, развившемся в послеоперационном периоде у больных с портальной гипертензией, подвергшихся различным операциям на органах брюшной полости и передней брюшной стенке (Пациора М Д , 1984 г , Шерцингер А Г , 1986 г, Горев В К , 1987 г , Келимбердиев С М , 1987 г , Шитов В П , 2004 г ), то в иностранной литературе такая информация отсутствует Этот факт обусловлен тем, что в настоящее время для лечения ЦП во mhoi их странах широко применяется трансплантация печени, а осложнения ПГ в виде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) и асцитического синдрома принято устранять с помощью малоинвазивных методик, таких как эндоскопическое лигирование, склерозирование вен пищевода или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

В ряде стран, в том числе и в России в настоящее время трансплантация печени пока не может быть произведена всем нуждающимся больным

Поэтому хирургические методы лечения осложнений ПГ в виде прошивания ВРВПиЖ, выполняемого как с профилактической, так и с лечебной целью, а также наложения различных типов портокавальных анастомозов (ПКА), перитонео-венозного шунтирования (ПВШ) остаются востребованными, и позволяют большинству больных с ПГ значительно увеличить сроки выживаемости после момента установки диагноза и улучшить качество их жизни

Учитывая отсутствие работ в доступной литературе, посвященных диагностике и лечению послеоперационного асцит-перитонита у больных с ПГ, исследования по данной проблеме представляются нам безусловно актуальными

Цель работы: на основании оптимизации методов диагностики разработать основные принципы лечения и профилактики асцит-перитонита у больных с портальной гипертензией

Задачи исследования

1 Уточнить предрасполагающие факторы развития послеоперационного асцит-перитонита и спонтанного бактериального перитонита у больных с портальной гипертензией

2 Изучить видовой состав микрофлоры асцитической жидкости у больных с послеоперационным асцит-перитонитом и со спонтанным бактериальным перитонитом

3 Выявить наиболее характерные симптомы и лабораторные показатели при послеоперационном асцит-перитоните и при спонтанном бактериальном перитоните

з

4 Провести анализ различных методов лечения послеоперационного асцит-перитонита и спонтанного бактериального перитонита, а также сформулировать единую тактику лечения вышеуказанных осложнений

Научная новизна

Впервые в нашей стране выявлены предрасполагающие факторы развития асцит-перитонита в раннем послеоперационном периоде у больных с портальной гипертензией после операций на органах брюшной полости

Изучена микробиологическая характеристика послеоперационного асцит-перитонита и спонтанного бактериального перитонита у больных с портальной гипертензией в хирургическом стационаре

Установлены основные симптомы послеоперационного асцит-перитонита и их ведущая роль в диагностике вышеуказанного осложнения

Определена зависимость развития послеоперационного асцит-перитонита от раннего удаления дренажей из брюшной полости в послеоперационном периоде

Проведена оценка хирургических методов лечения спонтанного бактериального перитонита и доказана целесообразность выполнения лапароскопии для диагностики и лечения этого осложнения

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили выявить характер микрофлоры асцитической жидкости у пациентов с портальной гипертензией и определить антибактериальные препараты, к которым микрофлора наиболее чувствительна, что облегчает выбор антибактериальной терапии у этого контингента больных

Доказано, что исследование асцитической жидкости в анаэробных условиях является нецелесообразным, что позволяет снизить стоимость проводимых диагностических методик при клинике асцит-перитонита

Показана значимость коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с портальной гипертензией, санации желудка при гастроэзофагеальных кровотечениях и превентивной антибиотикотерапии для профилактики послеоперационного асцит-перитонита

Определена лечебная тактика при развитии послеоперационного асцит-перитонита, выработаны меры профилактики скопления большого объема асцитической жидкости и ее инфицирования в раннем послеоперационном периоде Показано, что ранняя диагностика асцит-перитонита позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией

Реализация результатов работы

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук проф А Г Шерцингер) ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН (дир акад РАМН проф Б А Константинов) на базе ГКБ № 20 г Москвы (глав врач Л Л Тутанцев)

Апробация работы

- основные положения диссертации доложены на VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России Москва, февраль, 2006 г

- апробация диссертации проведена на совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН на базе 20 ГКБ и кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова Москва, октябрь, 2007г

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в центральной печати и 4 работы в виде тезисов в научных сборниках

Объем и структура диссертации- диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 9 рисунками содержит 18 таблиц Библиографический список содержит 197 источников, из них 58 отечественных и 139 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика клинического материала и методов исследований

В основу данной работы легли результаты исследования историй болезни больных ЦП и с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ), оперированных в плановом или экстренном порядке в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН в период с 1990 по 2007 гг, а также историй болезни больных с СБП, находившихся на лечении в клинике в тот же период времени

Было сформировано 2 группы больных общая, включающая в себя 668 больных с ПГ, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, а также больных с СБП, и основная, включающая в себя 73 больных с асцит-перитонитом Общая группа сформирована для оценки частоты встречаемости асцит-перитонита после различных оперативных вмешательств Основная группа сформирована для изучения предрасполагающих факторов, основных клинико-лабораторных характеристик и ближайших результатов лечения послеоперационного асцит-перитонита и СБП Определяющим критерием для отбора больных в

основную группу являлось наличие признаков инфицирования асцитической жидкости (АЖ) лабораторных, клинических и макроскопических интраоперационных

56% в общей группе составляют больные с ВПГ, 43% - больные ЦП и 1% -больные с синдромом Бадда-Киари

650 больным были выполнены оперативные вмешательства на органах брюшной полости различные виды ПКА - 305 больных (46,9%), гастротомия (ГТ) с прошиванием ВРВПиЖ - 253 больных (38,9%), сочетанные операции (ПКА и ГТ с прошиванием ВРВПиЖ) - 67 больных (10,3%), ПВШ - 25 больных (3,9%) (табл 1)

Таблица 1. Операции у больных с портальной гипертензией, после которых

развился асцит-перитонит

Операции Общее количество больных Количество больных с послеоперационным асцит-перитонитом

плановые экстренные плановые экстренные

ГТ (п=253) 134 119 6 (4,5%) 44 (36,9%)

ПКА (п=305) 305 - 1 (0,3%) -

ПКА + ГТ (п=67) 67 3 (4,5%)

ПВШ (п=25) 25 - 1 (4%) -

Всего (п=650) 531 119 11 (2,1%) 44 (36,9%)

Выявлено, что наиболее часто асцит-перитонит развивается после ГТ с прошиванием ВРВПиЖ, выполненной по экстренным показаниям (36,9%)

В основной группе асцит-перитонит наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 70 лет Причиной ПГ в данной группе наиболее часто

является ЦП (92%) функционального класса В по Чайлду-Пью (57%) (рис.1 и 2)

(п=67) 92%

ЦП

класс В (п=38) 57%

ВПГ

(п=6) 8%

класс С

(п=28)

42%

класс А (п=1) 1%

Рис. 1 Соотношение больных ЦП и с ВПГ в основной группе

Рис. 2 Распределение больных ЦП по критериям Чайлда-Пью в основной группе

В основной группе мы дополнительно выделили 2 подгруппы больных. I подгруппа включает 55 больных с послеоперационным асцит-перитонитом. II подгруппа включает 18 больных с СБП.

Микробиологические исследования АЖ проводилось в лаборатории профилактики и лечения хирургических инфекции ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (руководитель - к.м.н. Богомолова Н.С.) ведущим научным сотрудником, к.биол.н. Большаковым Л.В.

Для исследования мы брали 8-10 мл АЖ в шприц, которая немедленно засевалась с соблюдением асептики во флаконы для раздельного культивирования аэробов и анаэробов. Посевы помещались в термостат и инкубировались при 37°С до 5 суток. По истечении 5 суток, а также в более ранние сроки, если питательные среды прорастали раньше, производился высев на шотные питательные среды (5% кровяной агар, среду Эндо и среду Сабуро) и жидкие питательные среды накопления (сахарный бульон).

После выделения чистой культуры проводилась микроскопия по Граму, идентификация и определение антибиотикочувствительности в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 22.04.1985 г. № 535 «Об

унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» Идентификация бактерий семейства ЕШегоЬаЛепасеае проводилась при помощи стрипов ММТЕ-1 и ММТЕ-2 («Аллерген», Ставрополь) Исследования клинического материала на облигатно анаэробную микрофлору проводились в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР от 1986 г «Микробиологическая диагностика заболеваний, вызываемых неспорообразующими анаэробными бактериями» Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам устанавливалась методом дисков

Обработка данных микробиологического исследования проводилась с использованием программ «Микроб» и «Микроб-2» В работе использованы непараметрические методы статистического анализа с использованием программы БТАТВТГСА-б Для выявления достоверных различий между сравниваемыми величинами в зависимых группах использовали критерий Вилкоксона, в независимых группах - критерий Манна-Уитни Критический уровень значимости «р» равен 0,05

Результаты исследований

При исследовании уровня белка в крови больных с послеоперационным асцит-перитонитом обнаружено, что у пациентов с исходно нормальным уровнем белка происходит его статистически достоверное снижение к моменту развития асцит-перитонита У пациентов с исходно выраженной гипопротеинемией наблюдалась противоположная ситуация на момент диагностики асцит-перитонита концентрация белка в сыворотке крови выше, чем при поступлении, но все-таки ниже нормы (табл 2)

Таблица 2 Концентрация общего белка в сыворотке крови больных при поступлении в стационар и на момент диагностики послеоперационного асцит-перитонита

Подгруппы больных с Концентрация белка Р

послеоперационным

асцит-перитонитом при поступлении, г/л на момент диагностики асцит-перитонита, г/л

С исходно нормальным 71,7 + 9 61,5 ±5,6 р<0,05

уровнем белка в крови

(п=29)

С исходной 49,7 + 5,5 57,8 ± 6,8 р<0,05

гипопротеинемией

(п=26)

Снижение белка у пациентов с исходно нормальным уровнем происходит вследствие усиленного катаболизма в первые сутки после хирургического вмешательства, дооперационной и интраоперационной кровопотери, истечения асцитической жидкости Повышение белка у больных с исходной гипопротеинемией происходит вследствие интенсивной терапии белковыми препаратами, но, тем не менее, остается ниже нормы

Уровень белка в АЖ больных с послеоперационным асцит-перитонитом на момент его диагностики составлял 4,0 + 2,8 г/л, а у больных с СБП составлял 1,2 + 0,7 г/л В соответствии с предположениями специалистов 1АС (1998 г), риск инфицирования АЖ увеличивается при концентрации белка в ней ниже 10 г/л, что свидетельствует о ее низкой опсонической активности

Таким образом, гипопротеинемия и низкий уровень белка в АЖ явтяются

предрасполагающими факторами развития послеоперационного

ю

асцит-перитонита у больных с ПГ Следовательно, для профилактики и терапии асцит-перитонита в комплексную терапию целесообразно включать специализированные питательные смеси, разработанные специально для парентерального и энтерального питания больных с печеночной недостаточностью, такие как «Аминостерил Гепа», «Аминоплазмаль-Гепа», а также цельные препараты крови свежезамороженную плазму, альбумин Начинать специализированную нутритивно-метаболическую терапию в послеоперационном периоде необходимо как можно раньше, так как в первые 2-3 суток после хирургического вмешательства организм находится в условиях крайне интенсивного катаболизма Целесообразно раннее проведение еюнального питания, особенно при тяжелых трофических расстройствах слизистой оболочки пищевода и желудка (Манукьян Г В , 2003 г)

Для оценки влияния гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) в дооперационном периоде на частоту развития асцит-перитонита в послеоперационном периоде мы из общей группы сформировали 2 подгруппы больных а) больные, оперированные в связи с ГЭК, у которых кровотечение продолжалось от 1 до 7 суток, б) больные без предшествующего ГЭК, которым ГТ с прошиванием ВРВПиЖ выполнена в плановом порядке Обнаружено, что у пациентов, перенесших ГЭК, асцит-перитонит встречается намного чаще, чем у пациентов без ГЭК (37,9% и 4,5% соответственно, р<0,05) Этот факт обусловлен транслокацией бактерий через стенку заполненного кровью кишечника и мезентериальные лимфоузлы, инфицированием АЖ во время гастротомии, а также длительно сохраняющимся асцитом в послеоперационном периоде

Очевидно, что для уменьшения вероятности развития асцит-перитонита в послеоперационном периоде у больных с кровотечением из ВРВПиЖ необходимо тщательно санировать желудок непосредственно перед

операцией, чтобы избежать инфицирования АЖ во время гастротомии, а также не затягивать с выполнением оперативного вмешательства во избежание вероятности транслокационного пути инфицирования АЖ

В отношении больных с перитонео-венозными шунтами следует отметить, что из 25 больных, перенесших ПВШ, тромбоз абдоминального конца шунта развился у 7 (28%) больных, среди которых асцит-перитонит верифицирован лишь у 1 пациентки, поэтому судить о роли перитонео-венозных шунтов в развитии асцит-перитонита не представляется возможным

Микробиологическая характеристика асцитической жидкости при асцит-перитоните

Среди микрофлоры, выявленной у больных с ПГ в АЖ, оперированных на органах брюшной полости, преобладают ассоциации микроорганизмов и грамотрицагельные палочки (табл 3 и 4)

Таблица 3 Ассоциации микроорганизмов, обнаруженные в асцитической

жидкости в послеоперационном периоде

Ассоциации микроорганизмов Количество больных

Staphylococcus aureus + Escherichia coli + Enterococcus faecalis 1

Staphylococcus aureus + Enterococcus faecium 2

Staphylococcus aureus + Acinetobacter baumannn 1

Pseudomonas aeruginosa + Enterococcus faecium 2

Escherichia vulneris + Staphylococcus epidermidis 1

Enterococcus faecium + неферментирующие грамотрицательные бактерии 1

Таблица 4. Микроорганизмы, обнаруженные в асцитической жидкости в

послеоперационном периоде (в виде моноинфекции)

Микроорганизмы Количество

больных

Escherichia coli 3

Enterococcus faecahs 3

Enterococcus faecium 5

Klebsiella oxytoca 1

Staphylococcus aureus 3

Staphylococcus epidermidis 5

Pantoea agglomerans 1

Proteus mirabilis 2

Proteus vulgaris 1

Такое видовое разнообразие микроорганизмов в АЖ объясняется наличием в послеоперационном периоде дренажей, обуславливающих связь брюшной полости с внешней средой, содержащей в хирургическом стационаре большое количество специфичных микроорганизмов Отмечено, что чем больше срок послеоперационного периода и чем дольше дренаж находится в брюшной полости, тем разнообразней микрофлора

Микрофлора АЖ больных с СБП менее разнообразна и представлена в основном грамположительными кокками в виде моноинфекции (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecahs, Enterobacter)

Следует отметить, что анаэробные микроорганизмы не обнаружены ни при послеоперационном асцит-перитоните, ни при СБП, что является одной из отличительных черт асцит-перитонита от классического перитонита, при

котором наиболее частым обнаруживаемым патогеном являются представители неклостридиальной анаэробной микрофлоры

Из этого следует, что микробиологическое исследование АЖ в анаэробных условиях у больных с ПГ и асцитом нецелесообразно

Особый интерес представляет обнаружение эпидермального стафилококка в АЖ Известно, что эпидермальный стафилококк является комменсалом, представителем условно-патогенной микрофлоры кожного покрова и обладает высоким сродством к поверхности полимерных материалов Нами оценивались такие параметры, как лихорадка или субфебрильная температура тела, наличие болей в животе, длительно сохраняющегося пареза кишечника в послеоперационном периоде и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующий о воспалительном ответе организма на инфекцию Обнаружено, что достоверной связи между выявлением эпидермального стафилококка в АЖ и развитием клиники асцит-перитонита в послеоперационном периоде нет

При исследовании чувствительности микрофлоры к антибиотикам у больных с послеоперационным асцит-перитонитом выявлено, что in vitro микрофлора, выделенная в первые 5 суток после операции наиболее чувствительна к левомицетину, зивоксу и ванкомицину, а наиболее устойчива к тиментину, карбенициллину и ампициллину После 5 суток микрофлора наиболее чувствительна к зивоксу, ванкомицину, фузидину, левомицетину, имипенему, а наиболее устойчива к цефотаксиму, тиментину, гентамицину, ампициллину, офлоксацину и ципрофлоксацину

Клинико-лабораторная характеристика асцит-перитонита

Для оценки клинических проявлений послеоперационного асцит-перитонита исследовались такие признаки, как нарушение моторной

деятельности кишечника (длительно сохраняющийся парез в послеоперационном периоде или диарея), субфебрильная температура, наличие или отсутствие дефанса передней брюшной стенки, изменение характера АЖ, дебют или прогрессирование печеночной энцефалопатии, количество лейкоцитов крови, в том числе палочкоядерных, СОЭ в общем анализе крови (табл 5)

Таблица 5. Симптомы, выявленные при осмотре больных с

послеоперационным асцит-перитонитом (п=55)

Симптомы Количество больных

Субфебрильная температура 21 (38,1%)

Нарушение моторики кишечника (парез /диарея) 12(21,8%)

Дебют /прогрессирование печеночной энцефалопатии 12 (21,8%)

Изменение характера асцитической жидкости 12 (21,8%)

Дефанс передней брюшной стенки 3 (5,5%)

Выявлено, что наиболее часто при асцит-перитоните, развившемся в послеоперационном периоде имели место такие симптомы, как субфебрильная температура (38,1%), нарушение моторики кишечника (21,8%), изменение характера асцитической жидкости (мутная, с хлопьями фибрина) (21,8%) и дебют или прогрессирование печеночной энцефалопатии (21,8%)

Среди лабораторных показателей отмечается тенденция к увечичению лейкоцитов крови и к увеличению палочкоядерных форм нейтрофилов, но это повышение статистически не достоверно (табл 6)

Таблица 6. Динамика основных лабораторных показателей у пациентов

с послеоперационным асцит-перитонитом (п=55)

Показатели Значения Р

при поступлении на момент диагностики асцит-перитонита

Лейкоциты 9 ±5,6 (х10%) 12,4 ± 8,4 (х107л) р>0,05

Палочкоядерные нейтрофилы 6,5 + 4,5 (%) 9,8 ± 8 (%)

соэ 20+15 (мм/ч) 21,2 + 16 (мм/ч)

Таким образом, развитие асцит-перитонита в послеоперационном периоде можно заподозрить на основании субфебрильной температуры тела, нарушения моторики кишечника (длительно сохраняющегося послеоперационного пареза или диареи), изменения визуальных характеристик АЖ (мутный характер, осадок в виде хлопьев фибрина), дебюта или прогрессирования печеночной энцефалопатии и лейкоцитоза крови с палочкоядерным сдвигом формулы влево

На основании клинической картины и макроскопических изменений в брюшной полости во время операции диагноз асцит-перитонита был установлен в среднем на 8-е сутки после первичной операции, в то время как результаты микробиологического исследования становились известными лишь через 10 суток (это срок, необходимый для окончательной верификации микроорганизма и определения его антибиотикочувствительности) Таким образом, решающая роль в диагностике послеоперационного асцит-перитонита принадлежит не микробиологическому исследованию, а клинической симптоматике и в некоторых наблюдениях изменениям в общем анализе крови (лейкоцитоз)

Микробиологическое исследование в данной ситуации целесообразно для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам

При исследовании АЖ, полученной с помощью пункции брюшной полости у больных с СБП, у 1 больной был диагностирован культуронегативный лейкоцитарный асцит, у 5 больных - мономикробный ненейтрофильный асцит СБП в его полном варианте не был выявлен У 7 больных диагноз СБП установлен на основании данных лапароскопии и у 5 больных на основании данных лапаротомии

Клинических проявлений инфицирования АЖ среди больных, подвергшихся пункции брюшной полости не было за исключением субфебрильной температуры При установлении диагноза с помощью лапароскопии среди клинико-лабораторных признаков отмечался «перитонизм» и лейкоцитоз со сдвигом влево (лейкоциты 14,7 + 8,9, палочкоядерные формы 22+16) У 4 больных, которым выполнена лапаротомия, преобладал выраженный болевой абдоминальный синдром и интоксикация 1 больному с СБП выполнена лапаротомия в связи с произошедшим на его фоне ущемлении пупочной грыжи

Ближайшие результаты лечения асцит-перитонита

Характерной особенностью ведения послеоперационного периода у больных с асцитом является длительное дренирование брюшной полости с подключением на 5-6 сутки послеоперационного периода мочегонных препаратов (верошпирон, триампур и фуросемид) для предотвращения накопления в брюшной полости большого объема АЖ и развития эвентрации Установлено, что наименьшее количество релапаротомий с санацией брюшной полости в связи с развитием асцит-перитонита выполнено при удалении дренажей на 8-10 сутки (17,6%) Наименьшее

количество смертельных исходов (23,5%) также отмечается при удалении дренажей на 8-10 сутки Наихудшие результаты получены при удалении дренажей раньше 8 суток как по количеству релапаротомий (60%), так и по количеству смертельных исходов (70%) При развитии асцит-перитонита дренажи использовались для проведения перитонеального лаважа с раствором диоксидина (60 мл 1% раствора на 400 мл физиологического раствора) Следует отметить, что заводом-изготовителем для внутриполостного введения рекомендуется 1% раствор диоксидина Максимальная суточная доза препарата составляет 70 мл (0,7 г), но этот объем слишком мал для брюшной полости, поэтому мы разводили препарат физиологическим раствором до объема, оптимального для введения в брюшную полость

Тактика лечения асцит-перитонита во многом зависела от состояния послеоперационной раны (заживление первичным натяжением или расхождение краев, нагноение раны или эвентрация) При заживлении раны первичным натяжением применялась консервативная тактика лечения (п=28) антибактериальная терапия со сменой антибиотика с учетом чувствительности микрофлоры, диуретическая терапия (верошпирон, триампур и фуросемид), нутритивно-метаболическая терапия (свежезамороженная плазма, альбумин, аминостерил-гепа, аминоплазмаль-гепа), перитонеальный лаваж с раствором диоксидина

При расхождении краев послеоперационной раны с подтеканием АЖ (п=12) лечение начиналось с вышеуказанных мероприятий, но при отсутствии эффекта в течение 5 суток выполнялась релапаротомии с адекватной санацией и дренированием брюшной полости

При развитии эвентрации или появлении хлопьев фибрина в АЖ (п=15) в день появления симптомов выполнялась релапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости с последующим применением

антибактериальной терапии со сменой антибиотика с учетом чувствительности микрофлоры, проведение нутритивно-метаболической терапии, дезинтоксикационной терапии и перитонеального лаважа Уменьшение асцита, разрешение послеоперационного пареза кишечника и снижение температуры тела в послеоперационном периоде при выполнении релапаротомии происходило нескоаько раньше, чем при консервативной тактике лечения (8,0 + 6,2, 4,3 ± 1,0, 6,5 ± 3,3 суток и 9,6 + 8,7, 5,8 + 2,8, 11,6 + 5 суток соответственно) Выписка бочьных при выполнении релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости после установления диагноза послеоперационного асцит-перитонита происходила несколько позже, чем при консервативной тактике лечения (26 +11 и 18 + 7 суток соответственно) Летальность была одинаково высокая в обеих группах и составляла 48,1% и 35,7% соответственно Причинами летальных исходов после выполнения релапаротомии являлись продолжающийся перитонит (п=5), гепатоцеллюлярная недостаточность (п=4), рецидив ГЭК (п=1), внутрибрюшное кровотечение встедствие повреждения сосуда передней брюшной стенки при выполнении пункции брюшной полости (п=1), острая сердечно-сосудистая недостаточность (п=1) При консервативной тактике причинами летальных исходов были продолжающийся перитонит (п=4), гепатоцеллюлярная недостаточность (п=4), рецидив кровотечения (п=1), внутрибрюшное кровотечение после травмы сосуда передней брюшной стенки при выполнении лапароцентеза (п=1) По структуре летальность при релапаротомии сопоставима с летальностью при консервативной тактике лечения, но следует отметить, что смерть больных от продолжающегося перитонита в группе с релапаротомией наступала при имеющейся тяжелой сопутствующей патологии, которая сама по себе может являться причиной смерти, чего нельзя сказать о группе больных с консервативной тактикой лечения Это

свидетельствует о недостаточности только консервативных мероприятий для лечения послеоперационного асцит-перитонита При отсутствии ответа на лечение более 5 дней целесообразно выполнить релапаротомию с адекватной санацией и дренированием брюшной полости

Лечение СБП проводилось как консервативными методами (антибактериальная, дезинтоксикационная и мочегонная терапия), так и оперативными методами (лапароскопия с санацией и дренированием брюшной полости, лапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости в сочетании с антибактериальной, дезинтоксикационной и мочегонной терапией и перитонеальным лаважем) Результаты лечения оценить оказалось сложно из-за немногочисленности группы больных Можно лишь отметить, что летальные исходы были связаны не с перитонеальной инфекцией, а с тяжелой сопутствующей патологией (хроническая алкогольная интоксикация, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность)

Выявлено, что, как и у больных общехирургического профиля, показанием к лапаротомии является наличие перитонеальной симптоматики, которая как было показано выше, может иметь место у больных с СБП Сомнения в отношении выполнения лапароскопии нужно решать в пользу последней при неясном абдоминальном болевом синдроме, так как исследование позволяет верифицировать наличие или отсутствие очага инфекции в брюшной полости для выбора дальнейшей тактики, а также установить дренаж с контрольной и лечебной целью Вследствие своей малоинвазивности существенного влияния на системы организма исследование не оказывает Кровотечение из места прокола является достаточно редким осложнением и зависит от мастерства и опыта хирурга, проводящего исследование

выводы

Предрасполагающими факторами развития послеоперационного асцит-перитонита у больных с портальной гипертензией, являются гипопротеинемия, снижение концентрации белка в асцитической жидкости, гастроэзофагеальное кровотечение в дооперационном периоде

При послеоперационном асцит-перитоните в асцитической жидкости преобладают ассоциации микроорганизмов и грамотрицательные палочки При спонтанном бактериальном перитоните преобладают грамположительные кокки в виде моноинфекции Анаэробы не были обнаружены ни у одного больного

Наиболее характерными симптомами при послеоперационном асцит-перитоните являлись субфебрильная температура тела, длительно сохраняющийся послеоперационный парез кишечника, изменение характера асцитической жидкости (появление мутности, хлопьев фибрина), в отдельных наблюдениях расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация, а также лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в крови

Тактика лечения послеоперационного асцит-перитонита определяется выраженностью интоксикации, наличием перитонеальных симптомов и состоянием послеоперационной раны

а) при развитии клиники послеоперационного асцит-перитонита на фоне зажившей послеоперационной раны возможно применение консервативной терапии (антибиотики, диуретики, нутритивно-метаболическая терапия, перитонеальный лаваж)

б) при расхождении краев послеоперационной раны возможно применение консервативного лечения, но при отсутствии эффекта от лечения более 5 суток необходимо выполнить

релапаротомию с санацией и дренированием брюшной полости в) при появлении в асцитической жидкости хлопьев фибрина или развитии эвентрации необходимо в день появления симптомов выполнение релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Асцитическую жидкость для исследования следует набирать в объеме не менее 8 мл и предварительно засевать на среды для выделения гемокультур Проведение исследования асцитической жидкости в анаэробных условиях нецелесообразно так как анаэробная флора не характерна для асцит-перитонита

2 Для профилактики восходящего инфицирования асцитической жидкости использовать емкости с клапанным механизмом для предотвращения обратного затекания асцитической жидкости

3 Для предотвращения накопления асцитической жидкости в послеоперационном периоде, целесообразно длительно осуществлять дренирование брюшной полости до полного заживления послеоперационной раны, с назначением на 5-е сутки после операции мочегонных препаратов (верошпирон, триампур и фуросемид)

4 Для профилактики развития послеоперационного асцит-перитонита целесообразно назначать антибактериальные препараты в раннем послеоперационном периоде (цефотаксим)

5 Для профилактики развития послеоперационного асцит-перитонита необходимо проводить коррекцию нутритивно-метаболического статуса больных с помощью питательных смесей, разработанных специально для парентерального и энтерального питания больных с печеночной недостаточностью («Аминостерил-Гепа»,

«Аминоплазмаль-Гепа», «Гепэнцефамин», «Гепамин», «Гепамин-специал»)

6 При проведении перитонеального лаважа оптимальным является использование раствора диоксидина (60 мл 1% раствора на 400 мл физиологического раствора)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Асцит-перитонит у больных с портальной гипертензией IV Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция перитонит» 29 июня-1 июля 2005 г , тезисы докладов Приложение к журналу «Инфекции в хирургии» Москва - 2005г -стр 50 Соавт В М Лебезев,

Н С Богомолова, Л В Большаков

2 Асцит-перитонит у больных портальной гипертензией в хирургической Клинике VI съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 1-3 февраля 2006 г, тезисы докладов Москва Анахарсис -2006 г - стр 216 Соавт В М Лебезев, Л В Большаков

3 Профилактика инфицирования асцитической жидкости госпитальными штаммами у оперированных больных с портальной гипертензией V Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ «Актуальные проблемы хирургических инфекций» 7-8 июня 2006 г, тезисы докладов Материалы конференции -Москва -2006 г -стр 31-33 Соавт

В М Лебезев, Л В Большаков

4 Асцит-перитонит у больных с портальной гипертензией Анналы хирургии Москва -2006 г -№6-стр 19-22 Соавт ВМ Лебезев, Л В Большаков

5 Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных

портальной гипертензией Анналы хирургической гепатологии Москва -2007 г-Том 12 -№2 -стр 22-25 Соавт ВМ Лебезев, РА Мусин, РВ Чуб

6 Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных с портальной гипертензией VII съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 20-23 марта 2007 г , тезисы докладов Москва -2007 г -стр 342-343 Соавт В М Лебезев, Р А Мусин, Р В Чуб

Подписано в печать 15 02 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 80 Тираж 100экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы:

Вопросы, связанные с инфицированием асцитической жидкости (АЖ) у больных с синдромом портальной гипертензии (ПГ) были подняты еще в начале XIX века.

За последние 40 лет в иностранной литературе появилось много работ, посвященных спонтанному бактериальному перитониту (СБП) и его разновидностям, а также диагностике, лечению и профилактике этого осложнения [69, 91, 103, 104, 147]. Немногочисленные работы появились за последние 10 лет и в отечественной литературе [18, 38, 39, 49].

Не вызывает разногласий у разных авторов тот факт, что асцит-перитонит, больше известный в литературе как СБП, особенностями своего течения и диагностики отличается от классического хирургического перитонита.

Сформировалась единая точка зрения на консервативное лечение СБП как на единственное правильное решение для избежания прогрессирования декомпенсации цирроза печени (ЦП). Между тем, летальность от СБП по данным разных авторов составляет 10-30% [39, 156].

Огромное внимание уделяется вопросам лабораторного исследования АЖ, на основании которого выделяют несколько разновидностей СБП. Доказано, что тактика лечения и выбор антибактериальных препаратов при его разных вариантах принципиально не отличаются. Не вызывает сомнений факт, что асцит-перитонит чаще встречается у больных ЦП в стадии декомпенсации.

В литературе имеются единичные сообщения о вторичном бактериальном перитоните у больных с ПГ, асцитом и очагом инфекции в брюшной полости или передней брюшной стенке [39, 156]. Немного информации имеется и об асцит-перитоните, развившемся у больных с ПГ после перенесенных оперативных вмешательствах на органах брюшной' полости [33, 52, 55]. Это в частности объясняется тем, что в мировой практике больные ЦП вносятся в лист ожидания трансплантации печени, а возникшие проблемы в виде кровотечений из ВРВ или выраженного асцитического синдрома устраняются с помощью малоинвазивных методик (эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, TIPS) [123, 149, 195].

В отличие от трансплантации печени, решающей проблему ЦП и его осложнений радикально, малоинвазивные методики позволяют лишь на время-устранить эти осложнения.

В России трансплантация печени встречает на своем пути немало трудностей, поэтому оперативные вмешательства, направленные на устранение угрозы кровотечения из ВРВПиЖ, самого кровотечения из ВРВПиЖ или выраженного асцитического синдрома, являются наиболее оптимальными методами лечения осложнений ПГ, позволяющими сохранить жизнь таким пациентам или значительно улучшить качество их жизни [33].

Таким образом, проблема инфицирования АЖ у больных с ПГ, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, является актуальной в нашей стране.

Известно, что у 15-35% пациентов с ЦП, госпитализированных в стационар, развиваются нозокомиальные бактериальные инфекции, к которым относятся СБП, инфекции мочевыделительной системы, респираторной системы (пневмония и спонтанная бактериальная эмпиема) и бактериемия [28, 195].

Так как операции, направленные на устранение осложнений ПГ, не устраняют её причину - ЦП, появление асцита в послеоперационном периоде у таких больных неизбежно.

Оперированные больные с ПГ, находясь в хирургическом отделении и имея дренажи в брюшной полости, в большей степени подвержены риску нозокомиальной инфекции.

Асцит-перитонит, развившийся у этих больных, не является СБП, так как в брюшной полости имеется потенциальный источник инфекции дренаж, однако такие особенности, как малосимптомность, отсутствие перитонеальной симптоматики, длительное течение до наступления летального исхода, позволяют рассматривать данную патологию отдельно от классического перитонита.

Таким образом, несмотря на то, что проблемой асцит-перитонита занимались многие исследователи, часть вопросов, связанных с диагностикой, тактикой лечения и профилактикой этого осложнения у больных хирургического профиля осталась нерешенной.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы:

На основании оптимизации методов диагностики разработать основные принципы лечения и профилактики асцит-перитонита у больных с портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Уточнить предрасполагающие факторы развития послеоперационного асцит-перитонита у больных с портальной гипертензией.

2. Изучить видовой состав микрофлоры асцитической жидкости у больных с послеоперационным асцит-перитонитом и со спонтанным бактериальным перитонитом в условиях хирургического стационара

3. Выявить наиболее характерные симптомы и лабораторные показатели при послеоперационном асцит-перитоните и при спонтанном бактериальном перитоните.

4. Провести анализ различных методов лечения послеоперационного асцит-перитонита и спонтанного бактериального перитонита и сформулировать единую тактику лечения вышеуказанных осложнений

Положения, выносимые на защиту:

1. Белково-энергетическая недостаточность и гастроэзофагеальное кровотечение (ГЭК) являются предрасполагающими факторами развития послеоперационного асцит-перитонита.

2. Микрофлора асцитической жидкости при послеоперационном асцит-перитоните и при спонтанном бактериальном перитоните характеризуется наличием в большей степени условно-патогенных микроорганизмов и отсутствием анаэробов.

3. Характерными симптомами послеоперационного асцит-перитонита являются субфебрильная температура тела, длительно сохраняющийся послеоперационный парез кишечника, изменение характера асцитической жидкости, дебют или прогрессирование печеночной энцефалопатии.

4. Тактика лечения послеоперационного асцит-перитонита определяется наличием перитонеальной симптоматики, интоксикации и состоянием послеоперационной раны.

Научная новизна:

Впервые в нашей стране выявлены предрасполагающие факторы развития асцит-перитонита в раннем послеоперационном периоде у больных с портальной гипертензией после операций на органах брюшной полости.

Изучена микробиологическая характеристика послеоперационного асцит-перитонита и спонтанного бактериального перитонита у больных с портальной гипертензией в хирургическом стационаре.

Установлены основные симптомы послеоперационного асцит-перитонита и их ведущая роль в диагностике вышеуказанного осложнения.

Определена зависимость развития послеоперационного асцит-перитонита от раннего удаления дренажей из брюшной полости в послеоперационном периоде.

Проведена оценка хирургических методов лечения спонтанного бактериального перитонита и доказана целесообразность выполнения лапароскопии для диагностики и лечения этого осложнения

Практическая ценность:

Проведенные исследования позволили выявить характер микрофлоры асцитической жидкости у пациентов с портальной гипертензией и определить антибактериальные препараты, к которым микрофлора наиболее чувствительна, что облегчает выбор антибактериальной терапии у этого контингента больных.

Доказано, что исследование асцитической жидкости в анаэробных условиях является нецелесообразным, что позволяет снизить стоимость проводимых диагностических методик при клинике асцит-перитонита.

Показана значимость коррекции белково-энергетической, недостаточности у больных с портальной гипертензией, санации желудка при гастроэзофагеальных кровотечениях и превентивной антибиотикотерапии для профилактики послеоперационного асцит-перитонита.

Определена лечебная тактика при развитии послеоперационного асцит-перитонита, выработаны меры профилактики скопления большого объема асцитической жидкости и её инфицирования в раннем послеоперационном периоде.

Показано, что ранняя диагностика асцит-перитонита позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Реализация результатов работы:

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. проф. А.Г. Шерцингер) ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. акад. РАМН проф. Б.А. Константинов) на базе ГКБ № 20 г. Москвы (глав, врач Л.Л. Тутанцев).

Апробация работы:

• основные положения диссертации доложены на VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России. Москва, февраль, 2006 г.

• апробация диссертации проведена на совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на базе 20 ГКБ и кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Москва, октябрь, 2007г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в центральной печати и 4 работы в виде тезисов в научных сборниках.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, содержит 18 таблиц. Библиографический список содержит 197 источников, из них 58 отечественных и 139 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими факторами развития послеоперационного асцит-перитонита у больных с ПГ, являются гипопротеинемия, снижение концентрации белка в асцитической жидкости, гастроэзофагеальное кровотечение в дооперационном периоде.

2. При послеоперационном асцит-перитоните в асцитической жидкости преобладают ассоциации микроорганизмов и грамотрицательные палочки. При СБП преобладают грамположительные кокки в виде моноинфекции. Анаэробы не были обнаружены ни у одного больного.

3. Наиболее характерными симптомами при послеоперационном асцит-перитоните являлись субфебрильная температура тела, длительно сохраняющийся послеоперационный парез кишечника, изменение характера асцитической жидкости (появление мутности, хлопьев фибрина)-в отдельных наблюдениях расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация, а также лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в крови.

4. Тактика лечения послеоперационного асцит-перитонита определяется выраженностью интоксикации, наличием перитонеальных симптомов и состоянием послеоперационной раны: а) при развитии клиники послеоперационного асцит-перитонита на фоне зажившей послеоперационной раны возможно применение консервативной терапии (антибиотики, диуретики, нутритивно-метаболическая терапия, перитонеальный лаваж). б) при расхождении краев послеоперационной раны возможно применение консервативного лечения, но при отсутствии эффекта от лечения более 5 суток необходимо выполнить релапаротомию с санацией и дренированием брюшной полости в) при появлении в асцитической жидкости хлопьев фибрина или развитии эвентрации необходимо в день появления симптомов выполнение релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Асцитическую жидкость для исследования следует набирать в объеме не менее 8 мл и предварительно засевать на среды для выделения гемокультур. Проведение исследования асцитической жидкости в анаэробных условиях нецелесообразно так как анаэробная флора не характерна для асцит-перитонита.

2. Для профилактики восходящего инфицирования асцитической жидкости использовать емкости с клапанным механизмом для предотвращения обратного затекания асцитической жидкости.

3. Для предотвращения накопления асцитической жидкости в послеоперационном периоде, целесообразно длительно осуществлять дренирование брюшной полости до полного заживления послеоперационной раны, с назначением на 5-е сутки после операции мочегонных препаратов (верошпирон, триампур и фуросемид).

4. Для профилактики развития послеоперационного асцит-перитонита целесообразно назначать антибактериальные препараты в раннем послеоперационном периоде (цефотаксим).

5. Для профилактики развития послеоперационного асцит-перитонита необходимо проводить коррекцию нутритивно-метаболического статуса больных с помощью питательных смесей, разработанные специально для парентерального и энтерального питания больных с печеночной недостаточностью («Аминостерил-Гепа», «Аминоплазмаль-Гепа», «Гепэнцефамин», «Гепамин», «Гепамин-специал»).

6. При проведении перитонеального лаважа оптимальным является использование раствора диоксидина (60 мл 1% раствора на 400 мл физиологического раствора).