Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и хирургическое лечение повреждений структур задней черепной ямки

РРВ од

27 ФЕЗ 2002

На правах рукописи

Талыпов Александр Эрнестович

ДИАГНОСТИКА II ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТРУКТУР ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

14.00.28 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002г

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Комитета здравоохранения г.Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Крылов

Научный консультант:

кандидат биологических наук Н.С. Куксова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лихтерман доктор медицинских наук, профессор E.H. Кондаков

Ведущая организация: Научно - исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится "_"_200 г.

в "_" час. на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-

исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. (129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д.З).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Автореферат разослан "_"_2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

Р6 32, чч о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Травматизм занимает в России второе место в структуре смертности населения, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Почти в половине случаев причиной смерти вследствие травматизма является ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ люди трудоспособного возраста. Характерная для ЧМТ инвалидизация пострадавших требует огромных сил и средств на их реабилитацию и социальную адаптацию. Среди причин инвалидизации вследствие травматизма черепно-мозговая травма занимает ведущее место я составляет 25-30%.

Повреждения структур задней черепной ямки являются одним из тяжелых видов ЧМТ. Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%. В литературе описывались единичные наблюдения положительных исходов при повреждениях структур ЗЧЯ.

С появлением новых методов визуализации - КТ и МРТ, диагностика повреждений ЗЧЯ значительно улучшилась, появилась возможность определять количественные характеристики повреждения, состояния окружающих структур головного мозга, проводить динамическое наблюдение за патологическим процессом. Этим объясняется увеличение доли повреждений образований ЗЧЯ в структуре ЧМТ, составляя 0,1-0,3%.

Среди больных, оперированных по поводу ЧМТ, на их долю приходится 1,1-6,5%. (ДБ.Лихтерман и Л.Х. Хитрин 1973; A.Ciurea и соавт., 1993; Holzchuh и соавт.; 1991, Н. Karasawa и соавт., 1997).

К повреждениям структур ЗЧЯ относят эпидуральные и субдуральные гематомы, локализующиеся ниже намета мозжечка, повреждения мозжечка, а также кровоизлияния в Ш и IV желудочки, повреждения ствола мозга. Редкость данной патологии затрудняет ее систематизацию и выработку критериев лечения.

Определение патогенетически обоснованных методов хирургического и консервативного лечения повреждений образований ЗЧЯ с учетом клинических и инструментальных данных (КТ, АСВП) позволит обосновать сроки и объем оперативного вмешательства, разработать тактику консервативного лечения.

В литературе, как в отечественной, так и в зарубежной, имеются единичные описания наблюдений пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ (В.В.Крючков и А.А. Луцик, 1991, G. Brambilla и соавт., 1986; S Otsuka и соавт., 1990). Поэтому вопросы диагностики и лечения повреждений ЗЧЯ представляется актуальными.

Цель исследования: разработать критерии диагностики и обосновать тактику лечения повреждений структур 34Я. Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости повреждений образований ЗЧЯ в структуре ЧМТ.

2. Изучить особенности клинической картины повреждений структур ЗЧЯ.

3. Разработать клинико-анатомическую классификацию повреждений структур ЗЧЯ.

4. Выявить диагностические критерии повреждений структур ЗЧЯ на основании анализа КТ и регистрации слуховых стволовых вызванных потенциалов.

5. Уточнить тактику лечения больных с повреждениями структур ЗЧЯ. Основные положения, выносимые на защиту

1. Повреждения структур ЗЧЯ имеют 3 клинико - анатомические формы, отличающиеся по клиническому течению, КТ- признакам, исходу.

2. Клиническая картина повреждений структур ЗЧЯ характеризуется тяжестью течения заболевания, выраженный угнетением сознания у большинства пострадавших, сочетанием мозжечковой, менингеальной симптоматики на фоне быстрого развития дислокационного стволового синдрома. Характерным является развитие окклюзионно-гидроцефального синдрома в ранние сроки при небольшом объеме повреждения структур ЗЧЯ. Для менингеального синдрома при повреждениях структур ЗЧЯ характерно преобладание ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига.

3. Степень выраженности основных клинических симптомов (уровень сознания, наличие и степень выраженности мозжечковой и стволовой симптоматики) зависит от объема повреждения структур ЗЧЯ. Объем супратенториальных повреждений, не зависит от объема ЭГЗЧЯ и имеет прямую зависимость от объема повреждения мозжечка.

4. Использование КТ позволяет наиболее точно выявить характер и степень выраженности повреждений структур ЗЧЯ, уточнить показания к хирургическому лечению. Метод регистрации вызванных потенциалов, позволяющий определить функциональное состояние ствола мозга, необходим для определения тактики лечения и прогноза.

5. В зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ может быть применено консервативное лечение, выжидательная тактика или активное хирургическое лечение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ являются: объем ЭГЗЧЯ свыше 25 см3, повреждения мозжечка свыше 20 см3, латеральная дислокация IV желудочка более чем на 2 мм, наличие окклюзионной гидроцефалии.

Научная новизна: Определена частота повреждений образований ЗЧЯ в структуре черепно-мозговой травмы.

Выделены клинико-анатомические формы повреждений структур ЗЧЯ, определены их клинические проявления и выделены варианты клинического течения.

Определены закономерности развития клинических симптомов, окклюзионного и дислокационного синдромов, изменений функционального состояния ствола головного мозга (по данным АСВП) в зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ (наличия и объема эпидуральной гематомы ЗЧЯ, ушиба мозжечка и внутримозжечковой гематомы).

Практическая значимость

Разработанная система диагностики и дифференцированного лечения повреждений структур ЗЧЯ позволяет улучшить исходы при этой тяжелой травматической патологии. Разработана тактика лечения больных с различными формами повреждениями структур ЗЧЯ, выделены клинические и инструментальные критерии выбора оптимальной тактики лечения. Определена тактика лечения сочетанной супра-субгенториальной травмы.

Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ. Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии НИИСП им. Н.В.Склифосовского, опубликовано информационное письмо для практических врачей. По материалам диссертации опубликовано 11 работ в виде статей, главы в многотомном руководстве по черепно-мозговой травме, тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах. Апробация работы

Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga rivera (Москва, 1997 г.), И Съезде нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998 г.), городском семинаре «Острые сдавления головного мозга» (Москва, 1998 г.), заседании Московского общества нейрохирургов (29.03.2001 г.), Международном симпозиуме по нейротравме (Москва, 2001 г), Международном симпозиуме по малоинвазивной медицине (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 рисунками и 10 таблицами, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 124 работ отечественных и зарубежных авторов.

Сокращения, используемые в диссертации

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

ВКИ - вентрикуло-краниальный индекс

вмзг -внутримозжечковая гематома

вчг - внутричерепная гематома

кт - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

оог -острая окклюзионная гидроцефалия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

сгзчя - субдуральная гематома задней черепной ямки

тмо - твёрдая мозговая оболочка

ЧМТ - черепно-мозговая травма

шкг - шкала комы Глазго

эгзчя - эпидуральная гематома задней черепной ямки

ээг - электроэнцефалография

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 61 больного с повреждениями структур ЗЧЯ, находившихся в НЙИСП им. Н.В. Склифосовского с 1.01.1990 по 1.05.2001 гг.

Повреждения ЗЧЯ составили 0,6% от всех пострадавших с ЧМТ и 1,4% от всех оперированных по поводу черепно-мозговой травмы. Мужчин было 51 (83,6%), женщин - 10 (16,3%). Возраст больных - от 16 до 68 лет. Средний возраст больных 40,7±11,9 года. Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (15 -50 лет) - 48 человек, что составило 78,6%.

Методы исследования больных Оценка неврологического статуса и тяжести состояния.

При поступлении больным проводили общий осмотр и неврологическое исследование. Неврологические симптомы подразделяли на общемозговые, очаговые,

менингеальные, мозжечковые и стволовые. Оценивали тяжесть состояния и уровень сознания.

Тяжесть состояния больных оценивали по следующим параметрам (А.Н. Коновалов и соавт., 1986 г.).

а) удовлетворительное состояние больных - сознание ясное, отсутствие нарушений жизненно-важных функций, неврологических симптомов;

б) средней тяжести - сознание ясное или умеренное оглушение, жизненно-важные функции не нарушены, нет вторичных очаговых симптомов, возможны различные очаговые симптомы, выступающие чаще избирательно;

в) тяжелое - уровень сознания - глубокое оглушение или сопор, жизненно-важные функции нарушены умеренно по 1-2 показателям, имеются единичные, негрубо выраженные вторичные очаговые симптомы, могут быть грубо выражены первичные очаговые полушарные и кранио-базапьные, мозжечковые симптомы раздражения и выпадения;

г) крайне тяжелое - умеренная или глубокая кома при грубом нарушении жизненно важных функций по нескольким параметрам, дислокационная симптоматика;

д) терминальное - терминальная кома при катастрофическом состоянии жизненно-важных функций и двухстороннем фиксированном минриазе;

К общемозговым симптомам относили уровень сознания пострадавших и симптомы внутричерепной гипертензии: головную боль, рвоту.

Уровень сознания оценивали по шкале комы Глазго и по принятой в нашей стране (Лихтерман Л.Б., Потапов A.A.,1998) классификации; ясное (по ШКГ 15 баллов), умеренное оглушение (13-14 баллов), глубокое оглушение (11-12 баллов), сопор (9-10 баллов), умеренная кома (7-8 баллов), глубокая кома (4-6 баллов), терминальная кома (3 балла).

Неврологическое исследование.

Оценку неврологического статуса и тяжести состояния пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ проводили по общепринятым методикам. Очаговые полушарные неврологические расстройства оценивали как:

а) легкие - при анизорефлексии, парезе конечностей при мышечной силе в 4 балла, частичной афазии, нарушениях чувствительности, нестойких парезах лицевой мускулатуры;

б) умеренные - при моно- или гемипарезе в 2-3 балла, односторонних патологических стопных рефлексах, пароксизмах клонических или тонико-клонических судорог, умеренных афатических расстройствах, гемиаиопсии

в) выраженные - при парезах до 1 балла и\или плегии, грубых парезах лицевой мускулатуры, тотальной афазии, часто (в течение нескольких часов) повторяющихся судорогах.

Среди мозжечковых симптомов выделяли мышечную гипотонию, координаторные нарушения в виде тремора конечностей и мимопопадания при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, адиадохокинез. Также выявлялись асинергия, атаксия, крупноразмашистый спонтанный нистагм.

Стволовую симптоматику разделяли на верхне-стволовой (мезенцефальный) и нижне-стволовой (бульбарный) синдромы.

Мезенцефальный синдром: четверохолмная (парез взора вверх, расстройство конвергенции, нарушение зрачковых реакций, вертикальный нистагм) и тегментарная симптоматика (поражение Ш и IV черепных нервов, контрлатеральные нарушения координации движений, децеребрационная ригидность, гипертермия), диссоциация сухожильных рефлексов по оси тела, нарушение мышечного тонуса, симптомы компрессии ножек мозга (гомолатеральные гемипарезы).

Бульбарный синдром, боль в затылочной и шейной областях, вынужденное положение головы, парестезии в каудальных зонах Зельдера и в зонах иннервации 1-Ш шейных сегментов, дизартрия, дисфагия, дисфония, рвота, икота, двусторонние патологические симптомы, брадикардия, повышение АД, цианоз, острая мышечная гипотония, нарушения дыхания.

Рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследования.

Обзорную рентгенографию черепа выполняли всем пострадавшим при поступлении в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой (боковая на стороне травмы мягких тканей) при фокусном расстоянии 0,5 м. Если позволяло состояние больного при подозрении на перелом затылочной кости или следы травмы в области затылка, производили рентгенограммы в задней полуаксиальной проекции.

КТ исследования в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского проводили круглосуточно на аппарате «СТ МАХ» производства фирмы «General Electric», USA. Толщина среза и шаг томографа составлял 5-10 мм. Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных не являлась противопоказанием для проведения КТ головного мозга.

Объем очага повреждения вычисляли по специальной программе, поставляемой с компьютерным томографом. При описании ушибов мозга использовали градацию ушибов на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й вид (В.Н.Корниенко и соавт., 1987). Плотностные показатели измеряли путем денситометрии в единицах по шкале Hounsfieid (Н).

Измеряли геометрические размеры очага повреждения, для гематом определяли максимальную толщину гематомы суб - и супратенториально. Измеряли смещение срединных структур головного мозга на уровне тела III желудочка в миллиметрах, субтенториальную дислокацию оценивали по величине смещения IV желудочка Производили измерения вентрикулокраниальных коэффициентов (ВКК) для определения степени расширения или компрессии желудочков мозга. Оценивали степень компрессии стволовых цистерн, наличие очагов повышенной плотности в желудочковой системе. Оценивали состояние цистерн головного мозга: заполнение цистерн кровью, их деформацию, визуализацию. Отмечали наличие отека доли, полушария мозга или тотального отёка мозга. При наличии гигромы или воздуха (пневмоцефалии) измеряли их объём.

Электроэнцефалография и акустические стволовые вызванные потенциалы.

Регистрацию спонтанной электрической активности головного мозга (ЭЭГ) осуществляли на отечественных установках для цифровой электроэнцефалографии МБН (Москва) и «Нейрософт» (Иваново), позволяющих проводить компьютерную обработку полученных данных с построением графиков и топографических карт спектральной мощности ритмов ЭЭГ. АСВП регистрировали на установке «Нейропак-2» производства «Нихон Коден» (Япония) на моноауральную стимуляцию при интенсивности стимула 80 дБ над слуховым порогом и частоте стимуляции 10 Гц. При оценке полученных результатов анализировали пиковые латентности компонентов ответа (с первого по пятый) и межпиковые интервалы I-III, III-V и I-V. Достоверно нарушенными указанные параметры считали в тех случаях, когда они отличались от соответствующих средних нормативных значений на величину, превышающую 2,5 d. Нормативные параметры получены при обследовании контрольной группы из 25 здоровых испытуемых. ЭЭГ и регистрация АСВП выполнены - 20 пациентам.

Характеристика видев оперативных вмешательств.

При удалении повреждений 34Я использовали следующие виды операций: резекционную декомпрессивную трепанацию ЗЧЯ (рис.1) и резекционную трепанацию ЗЧЯ (рис. 2 и 3).

Резекционная декомпрессивная трепанация ЗЧЯ.

Операции производили в положении лежа на боку, на стороне, противоположной локализации повреждения. Линейный разрез кожи и мягких тканей - по Наффцигер-Тоуну. Производили резекцию дужки первого шейного позвонка и удаляли нижнюю часть чешуи затылочной кости (заднее полукольцо). Размер трепанации выбирали исходя из объема повреждения и с учетом возможности полного удаления гематомы или

очага повреждения мозжечка, ревизии оболочечных пространств с целью выявления источника кровотечения. При внутримозжечковых гематомах границы дефекта не выходили за проекцию поперечного синуса, при супратенториальном распространении гематомы затылочную кость резецировали выше проекции поперечного синуса.

О восстановлении проводимости лккворных путей судили по выделению ликвора в полость IV желудочка из водопровода мозга. Ушивание ТМО, дренирование субдурального или эпидурального пространства не проводили. Рис.1. Схема резекционной декомпрессивной трепанации

зчя.

Резекционная трепанация ЗЧЯ.

В зависимости от локализации повреждения использовались два варианта операций.

1. Резекционная трепанация ЗЧЯ из срединного разреза. Резекционную трепанацию ЗЧЯ из срединного разреза выполняли аналогично декомпрессивной краниотомии ЗЧЯ но ограничивали одно- или двусторонней резекцией чешуи затылочной кости (не проводили резекцию дужки С-1 и ТМО не вскрывали).

Рис.2. Схема резекционной трепанации ЗЧЯ т срединного разреза.

2. Резекционная трепанация и из парамедиаиного разреза.

Резекционную трепанацию из парамедиаиного доступа осуществляли через линейный или полуовальный разрез кожи и мягких тканей, который проводили от уровня I шейного позвонка на 2,5-3 си кнутри от сосцевидного отростка.

Рис.3. Схема резекционной трепанации ЗЧЯ нз парамедианиого разреза.

При наличии у больного выраженных супратеиториальных повреждений, требующих хирургического лечения, операцию начинали с удаления супратенториального очага повреждения, затем выполняли пункцию заднего рога бокового желудочка с целью уменьшения супра-субтенториального градиента ликворного давления, предотвращения нарастания аксиальной дислокации ствола мозга, облегчения хирургических манипуляций в ЗЧЯ.

При наличии у больного ВМЗГ или ЭГЗЧЯ, т.е., когда не предполагалось выполнение обширной краниотомии выше проекции намета мозжечка, пункцию проводили из фрезевого отверстия, наложенного в типичной точке. При выполнении резекции выше намета мозжечка пункцию заднего рога производили из трепанационного дефекта перед вскрытием ТМО. После проведения вентрикулодренирования производили краниотомию ЗЧЯ и удаление субтенториального очага.

Статистическая обработка материала.

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA (version 5.5) фирмы StatSofl@ Inc., USA. Использовались параметрические и непараметрические статистики. Для выявления корреляционной зависимости использовали коэффициент Пирсона (г) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R), для определения достоверности групповых различий - однофакторный дисперсионный анализ, Ii-критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллиса.

Результаты исследований.

Наиболее распространенным видом повреждений ЗЧЯ являлись эпидуральные гематомы-33 больных (54%). У 16 пациентов (26%) ЭГЗЧЯ распространялись супратенториально. Внутримозжечковые гематомы обнаружены у 7 пострадавших (11%), ушибы мозжечка у 21- (35%) (рис.4).

28% □ Эпидуральные гематоы

35% _ г—— □ Супрэ-субтенториальные гематомы

О Внутримозжечковые гематомы

L^SI □ Ушибы мозжечка

11* 26%

Рис.4. Виды повреждений структур ЗЧЯ (п=61).

У 9 (14,7%) пострадавших отмечено сочетание различных повреждений структур ЗЧЯ. У 2-х больных ВМЗГ сочетались с ЭГЗЧЯ, у 2- ВМЗГ с субдуральными гематомами ЗЧЯ (изолированных субдуральных гематом ЗЧЯ в нашем наблюдении не было), у одного пострадавшего ушиб мозжечка сочетался с кровоизлиянием в IV желудочек. У 4-х больных с ЭГЗЧЯ были выявлены ушибы мозжечка. Часто встречались супратенториальные повреждения у 41 больного (67,2%) (рис.5).

Рис.5. Виды супратепторнальной патологии (п=41).

Чаще сочетанные супратенториальные повреждения встречались у пострадавших о повреждениями мозжечка - в 85%. Среди сочетанной супратенториальной патологии в 83 % наблюдений были выявлены ушибы головного мозга, среди которых преобладали ушибы 1-И видов. Субдуральные гематомы выявлены у 12% пострадавших с сочетаниями супра-субгенториальными повреждениями. Нами выявлена достоверная прямая корреляционная связь между объемом повреждения мозжечка и объемом супратенториального повреждения (г=0,85,р<0,01;п=24) (рис.6). Для пострадавших с ЭГЗЧЯ такой связи мы не обнаружили.

Согге1аИоп: г= .85342

К -а

г

Е

К

к

Объем повреждения мозжечка смЗ

Рис.6. Зависимость объема повреждений мозжечка от объема супратенториальных повреждений (п=28).

У подавляющего большинства больных очаги повреждений локализовались в лобной и височной долях. Достоверных, различий в локализации супратенториальных повреждений у больных с ЭГЗЧЯ и повреждениями мозжечка нами не обнаружено.

Достоверных различий в степени тяжести состояния в группах больных с ЭГЗЧЯ и повреждениями мозжечка не было. С увеличением объема повреждения структур ЗЧЯ увеличивалось количество больных в тяжелом и в крайне тяжелом состоянии

(коэффициент корреляции г=0,72;р<0,01;п=33 для ЭГЗЧЯ и для повреждений мозжечка г=0,42;р<0,05;п=28). Наиболее тяжелое состояние было у пострадавших с супра-субтенториальными ЭГЗЧЯ большого объема. Тяжесть состояния также была обусловлена наличием и объемом супратенториального очага повреждения коэффициент корреляции между объемом супратенториального повреждения и тяжестью состояния (г=0,41;р< 0,01,п=61).

Сознание было нарушено у 48 (86,8%) больных. Среднее значение уровня сознания по ШКГ составило 11,7:12,8 балла. У 29,5% сознание было угнетено до сопора и комы. Среднее значение для ЭГЗЧЯ -11,6±3,0 балла (от 3 до 15 баллов), для повреждений мозжечка- 11,8+2,2 балла (от 6 до 15 баллов) (рис.7).

Уровень сознания ШКГ

Рнс.7. Распределение пострадавших с повреждениями ЗЧЯ по уровню сознания при посту плении.( п=61).

В таблице 1. приведены факторы, имеющие достоверно значимую отрицательную корреляционную связь с уровнем сознания у больных с повреждениями ЗЧЯ.

Таблица 1.

Зависимость уровня сознания от повреждающих факторов

Факторы Степень значимости

Толщина эпидуральной гематомы ЗЧЯ р<0,001

Объем эпидуральной гематомы ЗЧЯ р<0,01

Ишемия ствола мозга р<0,05

Объем повреждения мозжечка р<0,05

Объем супратенториального повреждения р<0,05

Очаговые полушарные симптомы выявлены у 29,5% пострадавших с повреждениями ЗЧЯ и у 44% пострадавших с супратенториальными повреждениями.

Мозжечковые симптомы являлись единственными патогномоничными признаками в клинической диагностике повреждений структур ЗЧЯ. Трудность их выявления заключалась в необходимости иметь продуктивный вербальный контакт с больным, что было не всегда возможным из-за тяжести состояния больного или алкогольного опьянения. Симптомы поражения мозжечка выявлены у 27 больных (44,2%). Среди 33 пострадавших с ЭГЗЧЯ мозжечковая симптоматика была у 12 больных (36,3%), среди 28 пациентов с повреждениями мозжечка - у 15 (53,5%). У пациентов с повреждениями мозжечка достоверной корреляции между объемом ушиба мозжечка и наличием мозжечковой симптоматики не вьивлено, но мозжечковая симптоматика выявлена у больных с ВМЗГ и ушибами мозжечка с объемом высокоплотной части более 8 см3.

Симптомы поражения ствола мозга были отмечены у 41 пациента (67,2%). Среди пострадавших с ЭГЗЧЯ стволовая симптоматика выявлена у 26 (78,7%), среди пострадавших с повреждениями мозжечка - у 15 (53,5%). Имелась корреляционная связь между наличием у больных стволовой симптоматики и объемом ЭГЗЧЯ, повреждений мозжечка (р<0,05;г=0,47 и р<0,01,г=0,36 соответственно) а также с величиной смещения IV желудочка (р<0,01;г=0,57). Выявлена взаимосвязь между величиной латеральной дислокации на супратенгориальном уровне и наличием стволового синдрома (р<0,05; г=0,40), что свидетельствует о большой роли аксиального смещения вызываемого супратенториальным очагом в развитии стволового синдрома. Особенностью стволового синдрома при повреждениях структур ЗЧЯ явились его более частое возникновение у пострадавших с ЭГЗЧЯ, преобладание вторичной стволовой симптоматики, выявление при повреждениях малого объема.

Менингеальная симптоматика отмечена у 53 пациентов (86,8%). Характерным было наличие диссоциации между ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига.

Варианты клинического течения повреждений ЗЧЯ.

На основании динамики состояния больных с повреждениями ЗЧЯ нами выделено 4 варианта их клинического течения (табл .2).

Таблица 2.

Варианты клинического течения повреждений ЗЧЯ.

Варианты клинического течения ЭГЗЧЯ Поврежд. мозжечка Кол-во больных

Без светлого промежутка 2 1 3(5,3%)

С развернутым светлым промежутком 10 5 15(26,7%)

Со стертым светлым промежутком 8 4 12(21,5%)

С постепенным восстановлением сознания 6 15 21(34,4%)

Всего 26 25 51(83,6%)

Клинико-анатомические формы повреждений структур ЗЧЯ.

На основании наших клинических данных, результатов КТ исследований и других инструментальных методов, мы выделили несколько клинико-анатомических форм повреждений структур ЗЧЯ.

1-я клинико-анатомнческая форма. В эту группу больных мы относили пострадавших с повреждениями ЗЧЯ, не выходившие за пределы намета мозжечка: ушибы мозжечка и ВМЗГ, ЭГЗЧЯ. Супратенториальные повреждения у этих больных не вызывали латеральной дислокации.

Пострадавших с такими повреждениями было 35 (57,3%). У 14 больных были ЭГЗЧЯ, у 21 повреждения мозжечка (рис.8).

Рис.8. Схема 1-й клинико-анатомической формы.

И-я клинико-анатомическая форма.

К этой форме мы относили больных с повреждением, распространяющимся из ЗЧЯ супратенториально (рис.9).

С такой формой повреждений было 16 больных (26,2%). У 15 пациентов были супра-субтенториальные ЭГЗЧЯ и у одного сочетание ВМЗГ с супра-субгенториальной ЭГЗЧЯ. Супратенториальные повреждения были выявлены у 7 больных (43,2%). Для данной группы больных характерна значительная тяжесть состояния при поступлении. Нарушения сознания были у всех больных, у 52,6% сознание было угнетено до сопора и комы. Полушарной симптоматики не выявлялось. У больных с объемами ЭГЗЧЯ до 70 см3 преобладали симптомы аксиальной дислокации ствола мозга. При большем объеме -

преимущественно симптомы латеральной дислокации (контрлатеральные парезы, анизокория, гемианопсия).

Окклюзионная гидроцефалия обнаружена у 13 человек (81,2%). Оперированы все больные из этой группы. Послеоперационная летальность составила 43,7% Рис.9. Сжема Л-й клинико-анатомической формы.

ГО-я клинико-анатомическая форма.

При данной форме повреждение структур ЗЧЯ сочеталось с значительным изменениями в больших полушариях, вызывающих латеральную дислокацию на супратенториальномуровне (рис.Ю). Всего было 10 больных (16,3%). Среди пострадавших 4 больных были с ЭГЗЧЯ и б больных с повреждениями мозжечка. Клиническое течение у больных с выраженными сочетанными супра-субтенториальными повреждениями характеризовалось значительной тяжестью состояния, выраженными нарушениями сознания, быстрым развитием дислокационной стволовой симптоматики вследствие развития дислокации на супра- и субтенториальном уровнях.

Рис.10 Схема Ш-й клинико-анатомической формы.

Особенностью клинических проявлений было «наслоение» полушарных, стволовых и мозжечковых проявлений, что приводило к полиморфизму симптоматики.

Нами проведен статистический анализ различий клинических симптомов и данных инструментальных методов обследования больных трех клинико-анатомических форм методом однофакторного дисперсионного анализа и критерия Краскела-Уоллиса В таблице 3. указана степень значимости (р) данных признаков.

Таблица 3.

Формы повреждений структур ЗЧЯ. Различия в клинических признаках и инструментальных данных (п=61).

Признаки Степень значимости (р)

Возраст <0,07

Пол <0,78

Уровень сознания < 0,0002

Объсч повреждения < 0,0001

Дислокация IV желудочка < 0,0001

Исход < 0,0001

Окклюэиоиная гидроцефалия < 0,0001

Полушарная силтоматока < 0,001

Механизм -травмы <0,59

Перелом затылочной костн <0,62

Менингеальная симптоматика <0,86

Жирным шрифтом выделены параметры, имеющие достоверные различия во всех трех группах больных. Как видно из таблицы нами не выявлено достоверных различий в возрасте, половом составе больных, механизме травмы, таких клинических признаках, как наличие менингеальной симптоматики, перелома затылочной кости.

Напротив, имелись достоверные различия в основных клинических проявлениях и признаках. На рис. 11. показаны диаграммы размаха для объема повреждения и уровня сознания у пострадавших с разными клинико-анатомическими формами повреждений структур ЗЧЯ.

I 2 3

Формы лсвре-мений

I 2

(оры аовревдеюй

Рис.11. Формы повреждений структур ЗЧЯ. Различия в уровне сознания и величине дислокации IV желудочка (р<0,0002;п=61).

Инструментальная диагностика повреждений ЗЧЯ Рентгенография черепа.

Перелом костей черепа у пострадавших с повреждениями ЗЧЯ выявлен у 55 человек (91%), Переломы костей черепа обнаружены у всех больных с ЭГЗЧЯ. Перелом затылочной кости выявлен у 30 из 33 (90,9%) пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ. Среди больных с повреждениями мозжечка переломы обнаружены у 22 из 28 человек (78,5%). Затылочная кость была поврежденау 19 больных (86,3%). Перелома не было выявлено у 6 пострадавших с небольшими ушибами мозжечка. При КТ исследовании достоверность выявления перелома затылочной кости составляла 97,2% при отсутствии значительных нарушений сознания у больных (более 12 баллов по ШКГ) и 94,7% при нарушенном сознании. При рентгенологическом исследовании - 47,2% и 21,0% соответственно.

Компьютерная томография КТ-диагиостнка эпидуральньи гематом ЗЧЯ.

Эпидуральные гематомы ЗЧЯ определялись как зона повышенной денситометрической плотности в форме двояковыпуклой линзы. Большая часть гематом имела плотность от 57 до 78 ед Н. Распространение гематомы выше намета мозжечка являлось признаком эпидуральной гематомы. Объем ЭГЗЧЯ колебался от 6 до 110 см5. Средний объем составил 45,3+31,9 см3. Наиболее часто (45,5%) встречались гематомы объемом от 16 до 60 см5. Гематомы, объемом до 35 см3 локализовались только в ЗЧЯ. Все ЭГЗЧЯ объемом свыше 35 см3 были супра-субтенториальными. Толщина ЭГЗЧЯ была от 5 мм до 40 мм. Средняя толщина составила 21,0±13,0 мм п=33.

КТ- диагностика повреждений мозжечка.

Повреждения мозжечка были представлены ушибами II,III и IV вида (внутримозговыми гематомами) (рис 12).

□ Ушиб II вида в Ушиб Ш вида

□ Внутримозжечковая гематома

Рис. 12. Виды повреждений мозжечка (п=28).

Ушибы I вида, характеризующиеся снижением плотности от 18 до 25 ед.Н в виде изолированной формы повреждения, нами не рассматривались. Ушибы II вида обнаружены у 18 пострадавших, что составило 64% от всех пострадавших с повреждениями мозжечка. У 3 из них они сочетались с ЭГЗЧЯ. Объем плотной части составлял от 3 до 5 см3 (средний объем 2,9±1,2 см3), общий объем колебался от 9 до 15 см5 (средний 11,2+3,2 см3).

Ушибы III вида встретились у 3 больных (11% повреждений мозжечка). Объем плотной части ушибов колебался от 6 до 12 см3 (средний объем составил 9,3 +3,7 см3), общий объем составлял от 18 до 32 см (средний объем 23,8±6,6 см3).

Внугримозжечковые гематомы - выявлены у 7 пострадавших, что составило 12,5% от всех повреждений ЗЧЯ и 25% повреждений мозжечка. Гематомы располагались в белом веществе полушарий большого мозга - субкортикально у 5 пострадавших или кортикально-субкортикально у 2-х больных и сочетались со смежными субдуральными гематомами ЗЧЯ. Объем ВМЗГ колебался от 20 до 50 см3, средний объем составил 31,1±10,3 см5.

Субдуральные гематомы ЗЧЯ определялись как зона неправильной формы небольшой толщины (до Змм), плотностью до 72-78 ед.Н., распространяющаяся над полушарием мозжечка или в околостволовой части. В нашем наблюдении СГЗЧЯ встречались только в сочетании с внутримозговой гематомой при ее кортикально-субкортикальной локализации. Объем СГЗЧЯ колебался от 10 до 15 см3 (средний объем составил 12,7±2,2 см3).

При КТ внутрижелудочковое кровоизлияние определялось как зона повышенной до 70-78 ед.Н плотности, локализующейся в просвете П1, IV и тел боковых желудочков.

ВЖК выявлено у 9 больных с повреждениями структур ЗЧЯ, но только у одного отмечалась гемотампонада IV желудочка.

Оценка состояния желудочковой системы при повреждениях структур ЗЧЯ по данным КТ головного мозга.

О степени и уровне воздействия патологического очага на структуры ЗЧЯ судили по степени дислокации IV желудочков, базальных цистерн мозга. Компрессия базальных цистерн обнаружена у 45 больных (73,7%). Компрессия IV желудочка на КТ выявлена у 43 (70,4%),

Выявлена достоверная прямая корреляция между объемом ЭГЗЧЯ и величиной смещения (р<0,01; г=0,71;п=33), толщиной ЭГЗЧЯ и смещением (р<0,01;г=0,69;п=33), латеральная дислокация также зависела от объема ушиба мозжечка. (р<0,01; г=0,79;п=28). Компрессию IV желудочка вызывали эпидуральные гематомы ЗЧЯ

объемом более 12см3 и толщиной более 10 мм, ушиб мозжечка объемом плотной части свыше 15см5.

Согг©1аКоп; г - ,79229

9 ---------

о

-20 -----------------

-1 012346678

Величина смещения IV желудочка мм

Рис. 13. Зависимость величины смешения IV желудочка от объема повреждении

(г=0,79;р<0,01;п=61).

Компрессию и латеральную дислокацию вызывали все ЭГЗЧЯ объемом свыше 25 см3 и ВМЗГ объемом более 20см3 (рис. 13).

Окклюзионная гидроцефалия при повреждениях структур ЗЧЯ.

ООГ выявлена у 24 (39,3%) больных с повреждениями ЗЧЯ, среди больных с ЭГЗЧЯ - у 17 (51,5%). Обнаружена слабая корреляция между объемом ЭГЗЧЯ и наличием ООГ (р<0,05; 11=0,61 ;п=33) (рис.16). Более высокая степень корреляции обнаружена между толщиной ЭГЗЧЯ и ООГ (р< 0,01; Я= 0.73;п=33). Гидроцефалия возникла у 8 из 9 пострадавших с объемом ЭГЗЧЯ, превышавшим 61 см3 (88,8%) и у 8 из 13 (72,7%) больных с объемом гематомы от 31 до 60 см3.

В группе больных с повреждениями мозжечка ООГ обнаружена у 7(25%). Развитие ООГ у больных с повреждениями мозжечка находилось в прямой корреляционной взаимосвязи от объема плотной части повреждения (11=0,65;р<0,01;п=28) (рис.14). Достоверной корреляции между общим объемом повреждения мозжечка и наличием у больных ООГ выявлено не было.

С(жв|а11оп: г в ,61273

Оккл«)ави«я щарооефалва

Н|г есть

Окклюзаомя гцроцефалня

Рис.14. Зависимость развития ООГ от объема ЭГЗЧЯ и повреждения мозжечка (г=0,65;р<0,01;п=28).

Имелась выраженная корреляционная взаимосвязь между величиной ВКИ-2 и объемом ЭГЗЧЯ (г=0,64;р<0,05;п=33).

Достоверной взаимосвязи между объемом повреждения мозжечка и величиной ВКИ-2 нами не выявлено.

Наличие супратенториальных повреждений, приводящих к латеральной и аксиальной дислокации мозга, вероятно, тоже влияет на развитие ООГ. Нами вьивлена невыраженная, но достоверная корреляция между объемом супратенториального повреждения и возникновением ООГ 11=0,31;р<0,05;п=40).

Вызванные потенциалы а диагностике повреждений образований структур ЗЧЯ.

Нарушения АСВП выявлены у 12 из 20 пациентов, которым проводилась их регистрация. Изменения АСВП были определены на стороне локализации повреждения при небольших их объемах. Нарушения АСВП коррелировали с объемом очага повреждения ЗЧЯ и наличием и степенью выраженности стволовой симптоматики (р<0,01).

Выявлена корреляция высокой значимости между значениями абсолютной пиковой латентности (АЛЛ) V волны и толщиной ЭГЗЧЯ (г=0,83;р<0,01) и менее достоверная (р<0,05) между значениями межпикового интервала (МПИ) 1-У, объемом и толщиной гематомы, а также величиной смещения 1У желудочка. Данные АСВП использовали для определения показаний к хирургическому лечению. Выявлена корреляция между величинами АПЛ-У и МПИ 1-У и оперативным вмешательством у этих больных,(г=0,8;р<0,01 и г=0,72;р<0,01 соответственно). Оперированы все больные, у которых АПЛ-У превышал 6,2 мс и МПИ 1-У 4,5 мс.

Таким образом, изменения при регистрации АСВП достоверно зависели от толщины ЭГЗЧЯ и величины смещения ГУ желудочка. Наличие достоверных нарушений

АСВП может служить одним из факторов при определении показаний к хирургическому лечению больных. Больные с выявленными изменениями при регистрации АСВП должны находиться под тщательным наблюдением ввиду высокого риска развития вклинения ствола мозга.

Хирургическое лечение пострадавших с повреждениями ЗЧЯ.

Из 61 больного с повреждениями ЗЧЯ оперировано 30 человек (49,1 %). Среди 30 оперированных у 22 (73,3%) были ЭГЗЧЯ и у 8 (26,7%) повреждения мозжечка.

Объем повреждения явился одним из определяющих факторов в выборе вида лечения при травме структур ЗЧЯ. Объем повреждения определял вторичные внутричерепные осложнения (дислокация мозга, гидроцефалия). Нами обнаружены достоверные различия объемов повреждения в группах оперированных и неоперированных больных с ЭГЗЧЯ и повреждениями мозжечка (рис. 15).

1

Соггв1а5ог:1=,8828(1

е.. Резгкйи 95% ЯШ.

■2 12»

и <03 0

з X Редгезшп 3

г N 95% сила а , - • •

п

и

л • * ^ Л'~'

£ 3

и 4а 5

ё э

0 в

а У

, ■!)

шоперяровяивые опервршаваые

Рис. 15. Различия объемов ЭГЗЧЯ н повреждений мозжечка у оперированных и неоперированных больных (р<0,01).

На тактику лечения в значительной степени влияло состояние желудочковой системы. Состояние IV желудочка являлось одним из важных критериев при определении показаний к хирургическому лечению. Выявлены достоверные различия в величине смещения IV желудочка в группах оперированных и неоперированных больных (рис. 16),

№

15

§ Согге1аАоп: г= ,еЭ511

« в -.-—,-:-----

I "

а'4*

иеоперяровянныс оперированные

Рис. 16. Различия величины смещения IV желудочка в группах оперированных и неопернрованных больных (р<0,01;п=61).

В нашем наблюдении бьши оперированы все больные, у которых развилась ООГ, которая явилась одним из наиболее тяжелых осложнений клинического течения повреждений ЗЧЯ.

На основании анализа результатов клинических и инструментальных методов исследования мы определили следующие показания к хирургическому лечению пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ.

Абсолютные показания к хирургическому лечению повреждений структур ЗЧЯ (наличие даже одного из признаков является показанием к хирургическому лечению):

1. Объем эпидуральной гематомы ЗЧЯ свыше 25 см';

2. Объем повреждения мозжечка свыше 20 см3 при латеральной его локализации;

3. Компрессия и латеральная дислокация IV желудочка патологическим очагом

более чем на 2 мм;

4. Окюпозионная гидроцефалия;

На тактику лечения оказывали влияние и другие факторы: уровень сознания и тяжесть состояния больньгх, состояние базальных цистерн, наличие стволовой дислокационной симптоматики, данные АСВП, наличие признаков гипертензии на глазном дне (табл, 4).

Таблица£

Критерии выбора тактики лечения повреждений структур ЗЧЯ

Критерии Тактика лечения

Хирургическая Консервативная Выжидательная

Общее состояние Тяжелое и крайне тяжелое Удовлетворительное Средней тяжесгв

Уровень сознания (ШКГ) <11 баллов 15-14 баллов 12-13 баллов

Стволовая симптоматика Грубая Нет Негрубая

Общемозговая симптоматика Выраженная Отсутствует ила невыраженная Умеренная, поддающаяся терапии

Состояние цистерн основания Выраженная компрессия Норма Умеренная компрессия

Состояние глазного дна Выраженные признаки гипергевзии Начальные признаки пшертснзш Отсутствие признаков гипертензии

АСВП Грубое нарушение Норма Небольшие нарушения одной стороны

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с повреждениями структу ЗЧЯ указаны в таблице 5.

Таблица:

Виды операций у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ (п=30).

Виды операций Вид повреждений Кол-во Больных

ЭГЗЧЯ ВМЗГ

Декомпрессивная трепанация ЗЧЯ 4 3 7

Резекционная трепанация ЗЧЯ б 0 6

Парамедианная резекционная трепанация ЗЧЯ 10 0 10

Удаление супратенториального очага+ вентрикулопункция+ удаление очага повреждения ЗЧЯ I 4 5

Удаление супратенториального очага+удаление очага повреждения ЗЧЯ 1 1 2

Всего 22 8 30

Исходы лечения больных с повреждениями образований 34Я.

Общая летальность в группе больных с повреждениями ЗЧЯ составила 31,2% (из 61 умерли 19 больных) (рис. 17).

Виды лечения □Хороший ВУдовл. □ Летальный

Рис. 17. Исходы у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ.

Из 30 оперированных больных умерли 15, послеоперационная летальность составила 50%. В группе больных, получавших консервативное лечение, летальность составила 13%. Причинами смерти у погибших с повреждениями ЗЧЯ были отек и дислокация головного мозга (8 человек), пневмония (7), менингит (2) У всех погибших неоперированных больных были ушибы мозжечка.

Среди неоперированых больных основной причиной смерти была пневмония.

Анализ факторов, влиявших на исход хирургического лечения.

Объем повреждения образований ЗЧЯ.

Объем повреждения ЗЧЯ определял степень компрессии структур ЗЧЯ, ликворопроводящих путей и как следствие - дислокационного синдрома, окклюзионной гидроцефалии, поэтому объем повреждения оказывал самое непосредственное влияние на исход. Прямой корреляционной зависимости на исход объема повреждения (ЭГЗЧЯ и повреждения мозжечка) нами не выявлено. Достоверно выше летальность была только среди пострадавших с большими гематомами объемом более 61 см3. Отсутствие достоверной взаимосвязи между объемом повреждений ЗЧЯ и исходом объясняется разными сроками оперативного лечения (нарастание дислокационного синдрома), наличием сочетанных супратенториальных повреждений, сочетанной внечерепной патологии.

Уровень сознания (как критерий тяжести черепно-мозговой травмы).

Уровень сознания у больных с повреждениями структур ЗЧЯ перед операцией являлся одним из наиболее значимых факторов, влияющих на исход. Погибли все больные находившиеся в глубокой и атонической коме, 64% пострадавших в сопоре и умеренной коме и 35%, находившихся в оглушении. Имелась выраженная

корреляционная связь между уровнем сознания и исходом у оперированных больных (рис. 18).

Correlation: г ^-£725

1 18

« 14 f-.

а 12

S ю

£ 6 ■U

со

:" ~ - с>- - о о

о о о--

о - - _ _ ег--

о о о ~ - - _•

о

Regression

95% confid.

Исходы

Рис. 18. Зависимость исхода от уровня сознания оперированных больных (г= 0,67;р<0,05;п=30).

Супратеиториальные повреждения.

Наличие сочетанных супратенториальных повреждений значительно отягощал исход повреждений структур ЗЧЯ (рис. 19).

5 14°

1 1=° ^ =

к с юо

А. м

Ш Ш оо

й а

а в 530

6 40

а 13

? 20

о о

-20

Рнс.19. Зависимость исхода хирургического лечения от обье» супратенториального повреждения (г=0,49;р<0,05;и=30).

Из 8 оперированных больных с супратенториальными повреждениями умерло (легальность 87%).

Окклюзионная гидроцефалия.

ООГ явилась одним их факторов, значительно ухудшающим прогноз. Наличие больных ООГ свидетельствовало о глубине патологического процесса. Градиент супр и субтенториального давления при ООГ усиливает дислокацию ствола моз! выраженность стволового синдрома. При развитии оккпюзионной гидроцефалии

Correlation: г - .496S9

Regreseiori 95% confict.

иехклкниА

ИСЖОДЬ!

большое значение имеют сроки оперативного лечения. Коэффициент корреляции составил г=0,53; р<0,01;

Дислокационный синдром.

Влияние дислокационного синдрома на исход заболевания определялось фазой дислокации мозга на момент операции. В начальных фазах дислокации, преимущественно выражавшихся в нетяжелых формах четверохолмного синдрома, исход заболевания значительно лучше, чем в крайних фазах развития.

Тяжесть состояния больных..

Фактор, отражающий как степень тяжести черепно-мозговой травмы, так и другой сочетанной патологии (сочетанная травма, соматическая патология) оказывал значительное влияние на исход у оперированных больных. Имелась статистически достоверная взаимосвязь между тяжестью состояния и исходом (г=0,64;р<0,01).

На исход повреждений ЗЧЯ также влияли внутричерепные и внечерепные осложнения. Пневмония и трахеобронхит, развивающиеся в результате нарушения нервно-трофической функции поврежденного мозга, нарушения дыхания по центральному типу, аспирация желудочным содержимым, гиподинамия, менингит являются дополнительными значительными отягчающими факторами на фоне патологического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения структур задней черепной ямки составляют 0,6% от всех больных с черепно-мозговой травмой и 1,4% от числа оперированных по поводу ЧМТ.

2. В структуре повреждений ЗЧЯ эпядуральные гематомы встречаются в 56%, (почти половина из них имеют супрагенториальное распространение), ушибы мозжечка в 32%, внутримозжечковые гематомы в 11% наблюдений. Сочетанные супра-су&генториальные повреждения развиваются у 67% больных.

3. Особенностью клинического проявления повреждений структур ЗЧЯ является выраженное угнетение сознания, сочетание мозжечковой, менингеальной и дислокационной стволовой симптоматики, раннее развитие окклюзионного синдрома. Патогномоничным является перелом затылочной кости (в 91% при травме структур ЗЧЯ и в 100% при эпидуральных гематомах ЗЧЯ).

4. Среди повреждений структур ЗЧЯ установлены 3 клинико-анатомических формы (1- повреждение локализуется только в ЗЧЯ, 2- повреждение ЗЧЯ, распространяющееся на супратенториальный уровень и 3 - повреждения структур ЗЧЯ анатомически не связанные с супратенториалышм повреждением), имеющие достоверно различные анатомические и клинические особенности.

5. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждения ЗЧЯ являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечк латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральнг дислокация IV желудочка.

6. Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можн проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральнь повреждениях мозжечка менее 10 см5, отсутствии смещения IV желудочка и стволовс симптоматики.

7. Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возмож» при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждениях мозжечка 10-20 см3 nf латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитыва-уровень сознания, состояние глазного дна, данные АСВП. Таким больным необходим динамические КГ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гетто: быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

8. Изменения при регистрации АСВП достоверно зависят от толщины ЭГЗЧЯ величины смещения IV желудочка и могут служить одним из критериев определен! показаний к хирургическому лечению больных и прогноза.

9. Наиболее значимыми факторами, влияющими на исход у больных повреждениями ЗЧЯ, являются: уровень сознания, тяжесть состояния, обы повреждения ЗЧЯ, наличие выраженных супратенториальных повреждена окклюзионной гидроцефалии, грубого стволового синдрома.

Рекомендации в практику.

У больных с ЧМТ при выраженном угнетении сознания, появлении мозжечков и дислокационной стволовой симптоматики, диссоциации менингеального синдрои наличии следов травмы в шейно-затылочной области следует предполагать поврежден структур ЗЧЯ. При подозрении на травму структур ЗЧЯ больным необходи: выполнять КТ или МРТ исследование.

Рентгенографию затылочной кости необходимо проводить всем больным следами травмы в затылочной области или указанием на травму данной области анамнезе. Развитие острого окклюзионного синдрома при ЧМТ также позвол) предполагать повреждение структур ЗЧЯ.

При определении лечебной тактики при повреждении структур 3' целесообразно использовать разработанные алгоритмы ведения больных.

У пострадавших с выявленным переломом затылочной кости и нарастанием дислокационной симптоматики при отсутствии смещения М-ЭХО показано наложение диагностических фрезевых отверстий в затылочной области.

При наличии у пострадавшего супратенториальных повреждений, требующих хирургического лечения, в первую очередь необходимо удалять супратенториальное повреждение, затем проводить пункцию заднего рога бокового желудочка и удаление очага повреждения в 34Я.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Травматические повреждения задней черепной ямки. // Вестник практической неврологии. 1997,- ,№3.-С.231-237, (соавт. Крылов В В.).

2. Traumatic hematomas supra-subtentorial localization // Neurotrauma symposium cruise Moscow- Volga river. July 12-17, 1997, Programme and abstracts.M.,-1997-P.27. (V. Krylov, A. Talypov, A. Borzunov, F. SharifUllin, I. Kuznetsova).

3. Диагностика и хирургическое лечение повреждений задней черепной ямки.// В сб.научно-пракгической конференции «Черепно-мозговая травма и ее последствия» Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко. Москва. 9 апреля 1998 г. С.38. (совт. Крылов. В.В., Ишмухаметов А.И.).

4. Повреждения задней черепной ямки // Тезисы II съезда ассоциации нейрохирургов России. Н. Новгород,- 1998.-С.34. (соавт. Крылов В В., Иоффе Ю.С.).

5. Травмы задней черепной ямки // Неврологический журнал. 1998.-№6.-С.23-26. (соавт. Крылов В В., Иоффе Ю.С., Мятчин М.Ю., Ишмухаметов А.И., Куксова Н.С.).

6. Хирургическое лечение эпидуральных гематом задней черепной ямки. // В сб. конференции "Острые сдавления головного мозга". Москва., 1998,- С.43. (соавт. Крылов В.В., Иоффе Ю.С. Шарифуллин Ф. А).

7. Повреждения задней черепной ямки (клиника, диагностика, лечение).// Нейрохирургия,- М., 1999, №1.-С.4-13. (соавт. Крылов В В., Иоффе Ю.С., Куксова Н.С., Мятчин М.Ю.).

8. Нейрофизиологическая диагностика повреждений образований задней черепной ямки.// В c6.V международного симпозиума «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)». СПб., 1999,- С. 33. (соавт. Куксова Н.С., Крылов В.В., Иоффе Ю.С.).

9. Surgery of the posterior fossa (PF) traumatic lesions // Second Symposium of th. International Society for Neuroemergencies, -Abano Terms, Italy. 1999. P. 62. (Kxylo' V., Ioffe Y., KuksovaN., Gelfenbein M.)

10. Traumatic lesions of the posterior cranial fossa (PF) // 6th Congress of the EMN. Moscow., Russia., 2001 P.61. (Kiylov V., Ioffe Y., KuksovaN).

11. Повреждения образований задней черепной ямки // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме ИД «Энциклопедия интернешнл», «Антидор», Москва

2001,Том П., С. 408-418. (соавт. Крылов В.В., Шффе Ю.С., Сумский Л.И.).

)

Актуальность темы

Травматизм, как причина смерти, занимает в России второе место в структуре смертности населения, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Почти в половине случаев травмы причиной смерти является ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ люди трудоспособного возраста. Характерная для ЧМТ частая инвалидизация пострадавших требует огромных сил и средств на их реабилитацию и социальную адаптацию. Среди причин инвалидизации вследствие травматизма черепно-мозговая травма занимает ведущее место и составляет 25-30%.

Повреждения образований задней черепной ямки являются одним из тяжелых видов ЧМТ. Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%. В литературе описывались единичные наблюдения положительных исходов при повреждениях структур ЗЧЯ [12,30,47,59,65,66,68,73,82,90,109,120].

С появлением новых методов визуализации - КТ и МРТ, диагностик повреждений ЗЧЯ значительно улучшилась, появилась возможность определять количественные характеристики повреждения, состояния окружающих структур головного мозга, появилась возможность динамического наблюдения за патологическим процессом. Этим объясняется увеличение доли повреждений ЗЧЯ в структуре ЧМТ составляя 0.1 - 0,3%. Среди больных, оперированных по поводу ЧМТ на их долю приходится 1,1-6,5% [8,30,41,50,56,67,69,84,99]. К повреждениям образований ЗЧЯ относят эпидуральные, субдуральные гематомы, локализующиеся ниже намета мозжечка, повреждения мозжечка, а также кровоизлияния в III и IV желудочки, повреждения ствола мозга. Редкость данной патологии затрудняет ее систематизацию, выработку критериев лечения.

Определение патогенетически обоснованных методов хирургического и консервативного /лечения повреждений образований ЗЧЯ с учет<^1 клинических и инструментальных данных (КТ, АСВП) позволит обосновать сроки и объем оперативного вмешательства, разработать тактику ф консервативного лечения.

В литературе, как в отечественной так и в зарубежной, имеются единичные описания случаев наблюдения пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ. Поэтому вопросы диагностики и лечения повреждений ЗЧЯ представляется актуальными. Цель исследования:

Разработать критерии диагностики и обосновать тактику лечения повреждений ЗЧЯ.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости повреждений образований ЗЧЯ в структуре ЧМТ.

2. Изучить особенности клинического течения повреждений структур ЗЧЯ

3. Разработать клинико-анатомическую классификацию повреждений структур * ЗЧЯ

4. Выявить диагностические критерии повреждений структур ЗЧЯ на основании анализа КТ и регистрации слуховых стволовых вызванных потенциалов.

5. Уточнить тактику лечения больных с повреждениями структур ЗЧЯ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Повреждения структур ЗЧЯ имеют 3 клинико - анатомические формы, отличающиеся по клиническому течению, КТ- признакам, исходу.

2. Клиническая картина повреждений структур ЗЧЯ характеризуется тяжестью течения заболевания, выраженным угнетением сознания у большинства пострадавших, сочетанием мозжечковой, менингеальной симптоматики на фоне быстрого развития дислокационного стволового синдрома. Характерным является развитие окклюзионно-гидроцефальнок- синдрома в ранние сроки при небольшом объеме повреждения структур ЗЧЯ. Для менингеального синдрома при повреждениях структур ЗЧЯ характерно преобладание ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига.

3. Степень выраженности основных клинических симптомов (уровень сознания, наличие и степень выраженности мозжечковой и стволовой симптоматики) зависит от объема повреждения структур ЗЧЯ. Объем супратенториальных повреждений, не зависит от объема ЭГЗЧЯ и имеет прямую зависимость от объема повреждения мозжечка.

4. Использование КТ позволяет наиболее точно выявить характер и степень выраженности повреждений структур ЗЧЯ, уточнить показания к хирургическому лечению. Метод регистрации вызванных потенциалов, позволяющий определить функциональное состояние ствола мозга, необходим для определения тактики лечения и прогноза. В зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ может быть применено консервативное лечение, выжидательная тактика или активное хирургическое лечение.

5. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ являются: объем ЭГЗЧЯ свыше 25 см3, повреждения мозжечка свыше 20 см3, латеральная дислокация IV желудочка более чем на 2 мм, наличие окклюзионной гидроцефалии.

Научная новизна.

Определена частота повреждений образований ЗЧЯ в структуре черепно-мозговой травмы.

Выделены клинико-анатомические формы повреждений структур ЗЧЯ, определены их клинические проявления и выделены варианты клинического течения.

Определены закономерности развития клинических симптомов, окклюзионного и дислокационного синдромов, изменений функционального состояния ствола головного мозга (по данным АСВП) в зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ (наличия и объема эпидуральной гематомы ЗЧЯ, ушиба мозжечка и внутримозжечковой гематомы). § Практическая значимость.

Разработанная система диагностики и дифференцированного лечения повреждений структур ЗЧЯ позволяет улучшить исходы при этой тяжелой травматической патологии. Разработана тактика лечения больных с различными формами повреждениями структур ЗЧЯ, выделены клинические и инструментальные критерии выбора оптимальной тактики лечения. Определена тактика лечения сочетанной супра-субтенториальной травмы.

Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ. Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии НИИСП им. Н.В.Склифосовского, опубликовано информационное письмо для практических врачей. По материалам диссертации ^ опубликовано 11 работ в виде статей, главы в многотомном руководстве по черепно-мозговой травме, тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах. Апробация работы.

Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga river» (Москва, 1997 г.), II Съезде нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998 г.), городском семинаре «Острые сдавления головного мозга» (Москва, 1998 г.), заседании Московского общества нейрохирургов (29.03.2001 г.), Международном симпозиуме по нейротравме (Москва, 2001 г), Международном симпозиуме по малоинвазивной медицине (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 рисунками и 10 таблицами, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 124 работ отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. Повреждения структур задней черепной ямки составляют 0,6% от всех больных с черепно-мозговой травмой и 1,4% от числа оперированных по поводу ЧМТ.

2. В структуре повреждений ЗЧЯ эпидуральные гематомы встречаются в 5 6%,(почти половина из них имеют супратенториальное распространение), ушибы мозжечка в 32%, внутримозжечковые гематомы в 11% наблюдений. Сочетанные супра- субтенториальные повреждения развиваются у 67% больных.

3. Особенностью клинического проявления повреждений структур ЗЧЯ является выраженное угнетение сознания, сочетание мозжечковой, менингеальной и дислокационной стволовой симптоматики, раннее развитие окклюзионного синдрома. Патогномоничным является перелом затылочной кости (в 91% при травме структур ЗЧЯ и в 100% при эпидуральных гематомах ЗЧЯ).

4. Среди повреждений структур ЗЧЯ установлены 3 клинико-анатомических формы (1- повреждение локализуется только в ЗЧЯ, 2-повреждение ЗЧЯ, распространяющееся на супратенториальный уровень и 3 -повреждения структур ЗЧЯ анатомически не связанным с супратенториальным повреждением имеющие достоверно различные анатомические и клинические особенности.

5. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях ЗЧЯ являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

6. Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3 отсутствие смещения IV желудочка и стволовой симптоматики.

7. Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждением мозжечка 10-20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные АСВП. Таким больным необходимы динамические КТ исследования учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

8. Изменения при регистрации АСВП достоверно зависят от толщины ЭГЗЧЯ и величины смещения IV желудочка и могут служить одним из факторов при определении показаний к хирургическому лечению больных, прогнозу.

9. Наиболее значимыми факторами, влияющими на исход у больных с повреждениями ЗЧЯ являются: уровень сознания, тяжесть состояния, объем повреждения ЗЧЯ, наличие выраженный супратенториальных повреждений, окклюзионной гидроцефалии, грубого стволового синдрома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Еще 10-15 лет назад прижизненная диагностика повреждений структур ЗЧЯ считалась редкостью. Публикации на эту тему в медицинской литературе были единичны. С увеличением автомобильного и бытового травматизма, ухудшением криминальной обстановки в обществе, частота встречаемости повреждений структур ЗЧЯ возрастает. Важную роль в выявлении повреждений структур ЗЧЯ играет улучшение оснащенности стационаров диагностическим оборудованием, главным образом внедрением КТ головного мозга, позволившей проводить достоверную диагностику повреждений структур ЗЧЯ. Недостаточное знакомство врачей с клиникой, вариантами течения, тактикой лечения повреждений структур ЗЧЯ, частое их сочетание с супратенториальными повреждениями, вынуждающее проводить операции как на ЗЧЯ так и супратенториально, обусловливают и ошибки в диагностике и высокую летальность среди этих больных. В настоящее время не существует общепринятого подхода к таким вопросам, как необходимость наружного вентрикулярного дренирования при развитии ООГ, объеме операции при повреждениях структур ЗЧЯ.

Целью нашей работы было определение частоты встречаемости повреждений ЗЧЯ среди ЧМТ, их нозологической структуры, выявление особенностей клинического течения, разработка клинико-анатомической классификации, выявление критериев диагностики на основании КТ и АСВП, разработка тактики лечения.

Нами проанализированы истории болезни 61 больного находившихся в нашем институте в течении 10 лет. Учитывая профиль нашего института как скоропомощного учреждения и пользуясь возможностью проводить круглосуточную экстренную диагностику мы определили частоту встречаемости повреждений структур ЗЧЯ в городе Москве. Повреждения ЗЧЯ являются редким видом ЧМТ и встречаются всего в 0,6%. Больные оперированные по поводу повреждений ЗЧЯ составляют 1,4% от всех оперированных больных. Большое количество больных позволило нам проанализировать клинические проявления повреждений ЗЧЯ, результаты инструментальных методов обследования и сделать статистически достоверные выводы.

Повреждения ЗЧЯ главным образом встречаются у молодых мужчин, средний возраст пострадавших составил 40 лет. Среди причин травмы преобладают автоаварии и бытовая травма. У большинства пострадавших имелись следы травмы мягких тканей в затылочной области. В структуре повреждений ЗЧЯ приблизительно поровну представлены ЭГЗЧЯ и повреждения мозжечка. Объем ЭГЗЧЯ колебался от 6 до 110 см3, средний объем гематомы составил 45,3 см3. Такой разброс значений объясняется анатомическими особенностями ЗЧЯ, разным диаметром поврежденных сосудов, разным давлением крови. ЭГЗЧЯ большого объема с значительным супратенториальным распространением образуются при повреждении синусов или крупных вен впадающих в них и распространяются в обе стороны от места прикрепления ТМО.

Но даже относительно небольшие по объему ЭГЗЧЯ имеют значительную толщину вследствие выраженной кривизны затылочной кости и локализуются в области ствола мозга, что приводит к значимым клиническим проявлениям. Повреждения мозжечка в среднем были значительно меньшего объема, наиболее часто встречались повреждения объек* ■■? плотной части до 15 см3. Но близость к стволовым структурам, развивающийся отек вещества мозга также обусловливал выраженные клинические проявления. Вероятно, небольшие по объему повреждения мозжечка могут быть признаками первичного ушиба ствола головного мозга, что определяет значительную тяжесть состояния больных при отсутствии признаков компрессии головного мозга.

Характерным было нарушение у сознания у значительного числа больных. Нарушения сознания были выявлены у 86% больных. У 29,5% больных сознание было угнетено до сопора и комы. На уровень сознания достоверно влияли объем и толщина ЭГЗЧЯ, объем повреждения мозжечка, объем супратенториальных повреждений.

Мозжечковая симптоматика, патогномоничная для повреждений структур ЗЧЯ была обнаружена у 48% пострадавших. Достаточную трудность представляло ее выявление и клиническая интерпретация из-за нарушения сознания у больных и наличия стволовой и полушарной симптоматики.

Стволовая симптоматика также встречалась достаточно часто у 67% больных. Ее многообразие форм объяснялось как непосредственным воздействием повреждения на ствол мозга, так и различными формами дислокации.

Для повреждений структур ЗЧЯ были характерны нарушения ликвороциркуляции вследствие объемного воздействия повреждения на IV желудочек, дистальный отдел водопровода, базальные цистерны а также возможной окклюзии ликворных путей сгустками крови или детритом. ООГ была выявлена у 39% больных. Отмечалась достоверная взаимосвязь между объемом повреждения ЗЧЯ и развитием ООГ.

Перелом затылочной кости явился одним из важнейших признаков травмы структур ЗЧЯ. Переломы костей черепа были выявлены у 91% больного и у всех 100% пострадавших ЭГЗЧЯ. В подавляющем большинстве это был перелом затылочной кости. Выявление перелома затылочной кости при рентгенографическом исследовании являлось практически единственным признаком, позволяющим заподозрить повреждение структур ЗЧЯ при отсутствии современных методов визуализации (КТ и МРТ).

Изучено функциональное состояние ствола мозга у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ- метод АСВП. Выявлены корреляционные связи между параметрами АСВП и КТ параметрами прч повреждениях структур ЗЧЯ. Показана возможность использования АСВП для определения тактики лечения и прогноза повреждений структур ЗЧЯ.

Достоверных различий в клинической симптоматике ЭГЗЧЯ и повреждений мозжечка нами не выявлено; клинически дифференцировать эти виды повреждений нам не представляется возможным.

Нам представляется лучшим применять клинико-анатомическую классификацию повреждений структур ЗЧЯ. Мы выделяем три клинико-анатомические формы статистически достоверно различающиеся по клиническим особенностям и критериям инструментальной диагностики.

Первая форма- это повреждения структур ЗЧЯ в «чистом» виде, без супратенториальных повреждений. Для них характерны небольшой объем повреждения, сохраненное сознание у большинства больных, относительно нечастая встречаемость стволовых проявлений и их меньшая степень выраженности, отсутствие полушарной симптоматики, редкость развития нарушений ликвороциркуляции (ООГ обнаружена у 11% больных). Больные получали главным образом консервативное лечение (оперировано 17% больных). Летальность у больных с данной формой повреждения была наименьшая и составила 11,5%.

Вторая форма- это главным образом больные с супра-субтенториальными ЭГЗЧЯ. Значительный объем гематом, распространение на супратенториальный уровень, вызываемая ими дислокация как в ЗЧЯ так и супратенториально обусловливают значительную тяжесть течения. Сознание до сопора и комы угнетено у 60% больных. У всех пострадавших имеются стволовые дислокационные проявления. Нами выявлены преимущественные клинические проявления стволового синдрома в форме аксиальной дислокации или латерального смещения в зависимости от объема гематомы. У большинства больных имелись нарушения ликвороциркуляции в виде ООГ (у 81,2% пострадавших). Всем больным проводилось хирургическое лечение. Летальность составила 43,7%.

Третья форма- пострадавшие с выраженными супратенториальными повреждениями. Это наиболее тяжелая форма, вследствие двухуровневой компрессии мозга. Характерно угнетение сознания (до сопора и комы у 50% больных), наличие полушарных симптомов. Оперировано 80% больных, летальность была самая высокая и составила 80%.

Исходя из клинических данных и данных инструментальных методов обследования, нами определены показания к хирургическому лечению и возможности консервативной терапии.

Безусловным показанием к хирургическому лечению явилось наличие патологического объема в ЗЧЯ, вызывающего вторичные проявления в виде дислокации структур ЗЧЯ, которые приводят к компрессии IV желудочка, базальных цистерн и водопровода мозга, развитию ООГ, угнетению сознания. Таким объемом являлась ЭГЗЧЯ свыше 25 см3 и латеральная гематома мозжечка объемом свыше 20 см3. Наличие в ЗЧЯ артефактов из-за близости костных структур, а также возможность нахождения гематомы в изоденсивной фазе не исключает ошибки в определении объема и размеров гематомы, поэтому особое внимание следует уделять признакам компрессии структур ЗЧЯ и развитию нарушений ликвороциркуляции - окклюзионной гидроцефалии. При объеме ЭГЗЧЯ и латеральном повреждении мозжечка менее 10 см3 целесообразно проводить консервативную терапию. Выжидательная тактика при постоянном клиническом и КТ контроле возможна при промежуточных значениях. При этом необходимо учитывать уровень сознания, выраженность общемозговой и стволовой симптоматики, состояние глазного дна и данные АСВП.

Хирургическое лечение проведено 30 больным (49%)

Целью хирургического лечения являлось устранение компрессии головного мозга патологическим очагом, восстановление нормальной ликвороциркуляции. При удалении внутримозжечковых гематом и ЭГЗЧЯ при наличии КТ признаков окклюзии ликворопроводящих путей мы применяли декомпрессивную трепанацию ЗЧЯ с резекцией дужки I шейного позвонка и заднего полукольца, проводили ревизию ликворопроводящих путей с целью устранения их окклюзии. При ЭГЗЧЯ без признаков окклюзии кровью или детритом выполняли резекционную трепанацию в затылочной области из срединного или парамедианного разреза мягких тканей. Особенностями хирургического лечения сочетанных супра-субтенториальных повреждений является то, что первоначально удаляется супратенториальный очаг, затем для уменьшения супра-субтенториального градиента давления, нарастания аксиальной дислокации, облегчения манипуляций на структурах ЗЧЯ целесообразно до удаления супратенториального повреждения провести пункцию заднего рога бокового желудочка.

Далеко не во всех лечебных учреждениях куда поступают пострадавшие с черепно- мозговой травмой имеются КТ или МРТ и вопросы диагностики и хирургического лечения больных с подозрением на травму структур ЗЧЯ при отсутствии современных методов визуализации представляет значительную трудность для хирурга.

Наиболее актуальным является вопрос диагностики и тактики лечения пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ требующих немедленного хирургического лечения.

В.В. Крючков и А.А. Луцик (1991) в своей работе говорят о необходимости наложения фрезевых отверстий в ЗЧЯ при наличии в анамнезе падения на затылок или удара по затылочной области, наличия следов травмы в затылочной области, перелома затылочной ости, мозжечковых симптомах или их сочетание с симптомами поражения ствола мозга, признаков гидроцефалии выявляемых при ЭХО-КГ, ангиографическом исследовании, обнаружения признаков гипертензии на глазном дне.

У больных с ЧМТ при выраженном угнетении сознания, появлении мозжечковой и дислокационной стволовой симптоматики, диссоциации менингеального синдрома, наличии следов травмы в шейно-затылочной области следует предполагать повреждение структур ЗЧЯ. При подозрении на травму структур ЗЧЯ больным необходимо выполнять КТ или МРТ исследование.

Рентгенографию затылочной кости необходимо проводить всем больным со следами травмы в затылочной области или указанием на травму данной области в анамнезе. Развитие острого окклюзионного синдрома при ЧМТ также позволяет предполагать повреждение структур ЗЧЯ.

При определении лечебной тактики при повреждении структур ЗЧЯ целесообразно использовать разработанные алгоритмы ведения больных.

У пострадавших с выявленным переломом затылочной кости и нарастанием дислокационной симптоматики при отсутствии смещения М-ЭХО показано наложение диагностических фрезевых отверстий в затылочной области.

При наличии у пострадавшего супратенториальных повреждений, требующих хирургического лечения, в первую очередь необходимо удалять супратенториальное повреждение, затем проводить пункцию заднего рога бокового желудочка и удаление очага повреждения в ЗЧЯ.

Общая летальность составила 31,2%, летальность среди больных получавших хирургическое лечение 50%, среди лечившихся консервативно-13%.

В результате анализа выделены факторы достоверно влияющие на исход. Уровень сознания, как критерий тяжести черепно-мозговой травмы. Тяжесть состояния больных как фактор отражающий тяжесть повреждения мозга и внемозговых повреждений: а) объем повреждения ЗЧЯ- фактор определяющий степень воздействия на головной мозг, развитие вторичных факторов(дислокационный синдром, ООГ). б) повреждения распространяющиеся на супратенториальный уровень из ЗЧЯ которые вызывали двухуровневую дислокацию ствола головного мозга. в) окклюзионная гидроцефалия - значительно усугублявшая дислокационный синдром вследствие супра-субтенториального градиента давления. г) сочетанные супратенториальные повреждения вынуждающие проводить хирургическое удаление и супра- и субтенториального очага повреждения и вызывая двухуровневую дислокацию.

Таким образом, выявленные особенности клинической картины, наиболее достоверные факторы, влияющие на выбор тактики лечения и на исход, позволят улучшить результаты лечения больных с повреждениями структур ЗЧЯ.