Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и хирургическое лечение артериовенозных ангиодисплазий конечностей

РГВ од

О 3 ФЕЗ

На правах рукописи

ЦЫГЕЛЫШ1СОВ Станислав Анатольевич

ДИАГНОСТИКА II ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ■АРТЕРИ0ВЕН03НЫХ АНГИОДИШАЗИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

.Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук Дан В.Н.

доктор медицинский наук, профессор Коков Л.С.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицински^ наук, профессор Шафранов В.В. доктор медицинских наук, профессор Кокан Е.П.

Ведущая организация - Московский Медицинский

Стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится "..'.".............. 1997 г. . .

в часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.19.01) в Институте хирургии им. A.B.Вишневского РАМН по адресу: 113811, г.Москва, Б.Серпуховская ул., дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Автореферат разослан "...".............. 1997.

Ученый секретарь . Диссертационного совета канд. мед. наук

Шульгина H.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Артериовенозные ангиодисплазии конечностей (ABA) находятся на 5 месте в структуре пороков развития периферических сосудов 6.2% (Баиров Г.А.. Юрьева В.К.. Купатадзе Д. Д. 1992). По сообщению Nakata Y. (1980), Дан В.H. (1989). число больных с данной патологией составляет 1,65% от общего количества больных в отделениях .хирургии сосудов и интервенционной радиологии. В последнее десятилетие вышло довольно много публикаций в зарубежной литературе, посвященных данному заболеванию. Некоторые специализированные сосудистые клиники имеет достаточно большое количество наблюдений больных с данным заболеванием. Наибольшим опытом располагают Raso A. M.. Rlspoli Р. и соавторы (1993). которые за период с 1978 по 1991 г. наблюдали 157 больных с поражением нижних и 23 верхних конечностей. .

При ABA слишком часто выполняются ненужные или малоинформативные исследования, и, тем не..менее, лишь у 30% детей диагноз ABA ставится на 1 году жизни. Это объясняется тем, что данная патология недостаточно известна широкому кругу практических врачей. Неймотря на большое количество диагностических • методик, предложенных к настоящему времени для изучения ангиодисплазий, достаточно мало работ об их комплексном использовании, информационных взаимосвязях и .взаимодополняемости (Rutherford R.В., Anderson В. 0. 1990).

ABA. являясь врожденным заболеванием, проявляются в молодом, трудоспособном возрасте. По данным Дан В.Н. (1989) основная масса больных поступает в возрасте от И до 40 лет, 'который в среднем составляет 19,5 лет (Raso A.M., Rlsppll-P. 1990). При отсутствии ■ лечения прогрессирование ангиодисплазий рано или. поздно приводит к инвалидизации больных. В то же время, несмотря на большое количество предложенных способов их коррекции, остается высоким число неудовлетворительных результатов и осложнений, которое, по данным ряда авторов, составляет 18-67% (Malan Е. 1974; Szilagyi Е. 1976; Mattassi 1990; Calllgoro K.D. 1992; Hill R.A 1993).

С внедрением в 1930 году эндоваскулярной окклюзии (Brooks), дальнейшим ее развитием и совершенствованием техники рентгеноэн-доваскулярной окклюзии (РЭО) Gianturgo G. (1972).. Сербиненко Ф.А. (1974)., Волынский Ю.Д. (1981)., Athanasoulis С.А. (1982)., Рабкин И.X. (1987).. Yakes М. (1992), последняя некоторыми авторами стала рассматриваться как альтернатива хирургическому мето-

ду Stahley R.J. (1975).. Joyce P.F. (1980). Другие считают пред-, интра- и постхирургическую эмболизацию более предпочтительным методом лечени:-:! (Weber J. 1990; Дан В.Н. 1989). Однако на сегодняшний день единого мнения ло поводу показаний, тактики и методов лечения не существует. В литературе достаточно мало работ, анализирующих эффективность существующих методов, при различных локализациях ангиодисплазий в пределах конечности и конкретизирующих лечебную тактику по отношению к ним.

Все это определило необходимость данного исследования, целью которого являлось: улучшение диагностики и результатов лечения артериовенозных ангиодисплазий конечностей. .'

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить возможности и взаимодополняемость различных методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения.больных с артериовенозными ангиодисплазиями конечностей.

2. Уточнить показания к лечению артериовенозных ангиодисплазий' конечностей различной локализации и формы.

3. Оценить гемодинамическую эффективность различных способов лечения нейнвазивными методами исследования.

4. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения дать оценку различным хирургическим вмешательствам и способам эндоваскулярной окклюзии, - а также определить их наиболее оптимальные сочетания при различной локализации и форме поражения.

5. Определить оптимальную тактику лечения артериовенозных ангиодисплазий конечностей в зависимости от формы и локализации.

Научная новизна.

На основе большого клинического материала оценены возможности неинвазивных методов исследования (окклюзионной плетизмографии, ультразвуковой доиплерографии, дуплексного сканирования, радиоизотопного определения объема артериовенозного сброса, компьютерной томографии, эхокардиографии), а также ангиографии и разработан алгоритм их использования в диагностике и выборе тактики лечения артериовенозных ангиодисплазий конечностей.

Впервые произведено определение величины артериовенозного сброса у больных с-разточными формами ангиодисплазий с использованием микросфер альбумина меченных радиоактивным технецием и дана оценка диагностической значимости методики при артериове-

нозных ангйодисплазиях.

Практическая ценность работы.

На основании изучения непосредственных и отдалённых результатов- у большой группы больных оценена эффективность различных хирургических вмешательств, способов эндоваскулярной окклюеии и -определены их наиболее оптимальные сочетания при лечении артери-овенозных ангиодисплазий конечностей различной локализации и формы.

. Впервые в качестве эмболизирущего вещества использовался 96% спирт, отработана методика его применения и оценена эффективность.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции: "Хроническая критическая ишемия конечности'-'. Москва-Тула, 1994 г., на международной конференции: "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии". Москва, 1995 г., на научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского: "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995 г.

Публикации. Основные положения диссертации отражены. в 10 печатных работах.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на ____

страницах машинописного текста, состоит из введения, 5.глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 37 отечественных и 152 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован ... таблицами и ... ■ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных. Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения 100 больных с артери-овенозными ангиодисплазиями конечностей, находившихся в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1984 по 1/11/96. Больные были в возрасте от 2,5 до 61 года, средний возраст составил 23 года. Мужчин было '45, женщин 55. Поражение верхних конечностей имели 29 человек, нижних 71.. Мак-рофистулбзную форму поражения имели 78 пациентов, микрсфистулез-ную 22 (таб.' 1). В группу ангиодисплазий ягодичной области и стенки таза включены больные без поражения висцеральных органов. •Микрофистулезная форма характеризовалась диффузным поражением

конечности, и мы наблюдали ее только на нижних конечностях.

Мы считали ангиодисплазии ограниченными,, если они располагались в пределах одного анатомического сегмента конечности.• распространёнными, если они захватывали два сегмента и диффузными. если были поражены более чей два сегмента. В- зависимости от глубины . поражения мы разделяли их на поверхностные, если они располагались в пределах подкожно-жировой клетчатки и инфильтра-•тивные. если помимо подкожной клетчатки были поражены мышцы и кости.

Таблица 1.

Распределение больных по локализациям аягиодисплазий.

ч Локализация Больных

Диффузное поражение в/к 12

Плечо, плечевой пояс 2

Кисть, пальцы 9

Кисть+предплечье . 6

Диффузное поражение н/к 13

Бедро, стенка таза, ягод. 6.

Стопа 21

Голень+стопа 9

Микрофистулёзная форма 22

Тридцать.девять процентов больных поступили с язвенно-некротическими изменениями, . которые наиболее часто встречались при ангиодисплазиях, расположенных дистальнее коленного и локтевого сустава и сопровождавшихся кровотечениями у 10. Боли различно!! интенсивности отмечал 61 пациент, причем выраженный болевоИ синдром был у И (11%). Одышка при нагрузке и в покое, сердцебиения отмечены у 14 (56%) больных с диффузными АВА.

1 Из 100 больных 52 (52%) ранее уже оперированы в других лечебных учреждениях, большинство неоднократно. Наиболее часто выполнялась скелетизация - 33, иссечение пораженных тканей - 22. Флебэктомии выполнены 5. а перевязки магистральных артерий на различных уровнях конечности 27 пациентам.

Диагноз макрофистулезной Формы основывался на данных физи-кального обследования, при котором наиболее диагностически значимым было выявление систолодиастолического шума (в 76 случаях), усиленной или патологической пульсации в (72 (92%)) (таб. 2). При микрофисгулезной Форме одних клинических данных .(варикозного расширения вен, наличия сосудистого невуса, гипертрофии конечности, ассиметрии кожной температуры) было явно недостаточно и уточнение диагноза требовало дополнительного инструментального обследования.

Таблица 2.

Частота встречаемости симптомов у больных с артериовенозныш ангиодисплазиями конечностей.

Локализация Макрофист бо ль ны с-д шум патология пульс повышение г ВРВ сосуд невус увел, конеч ности тахикардия сниж. диаст АД

Диффузн. 25 25 25 25 2.5 25 25 25 25

Пл. пояс, ягод, бедр 8 7-* 88 4*50 8*100 2*25 2*25 - - -

Диет.локт и колена 45 44*98 43*96 45*100 19*42 3*7 23*62 3*7 3*7

Микрофист 22 1*4,5 5*23 13*59 16*72 17*77 - -

* число - частота встечаемости симптома в %. "ВРВ - варикозное расширение вен

Методы исследования.

В своей работе мы использовали комплекс неинвазивных диагностических методик: 1. Окклюзионная плетизмография 2. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) 3. Дуплексное сканирование (ДС) 4. ■ Радиоизотопное определение объема артериовенозного шунтирования. 5. Для оценки размеров полостей сердца и сократительной способ-, ности миокарда больным выполнялась эхокардиография. 6. Определение анатомической распространённости поражения производили с помощью компьютерной томографии (КТ). Из инвазивных методик использовалась артериографил.

Статистическую обработку количественных показателей проводили на ЭВМ 'Чаььат" с использованием пакета статистических программ "микростат" с определением средних значений (М), сред-■ ней ошибки (м). Достоверность отличия показателей определялась с использованием I - .критерия Стъюдента с достоверностью Р<0,05.

- б -

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Окклюзионная плетизмография.

Исследование проведено 51 больному. Определяли объемную скорость кровотока (ОСК) в конечности. При макрофистулезной форме асимметрия кровотока выявлена у всех больных, за исключением пациентов с поражением плечевого пояса, ягодичной области, где датчик располагался дистальнее зоны а-в шунтирования. При установке датчика над местом а-в сброса или проксимальнее' ОСК была, максимально увеличенной и зависела от распространенности, и"формы ангиодисплазии. Так, у больных с поражением кисти она была максимальной в нижней трети предплечья - 10+2,8 мл/мин/100 смз ткани (на здоровой ,1,8+0,8) (Р<0.025). При диффузных и распространенных АВА, максимальное увеличение ОСК определялось на разных уровнях. Это зависело от уровня максимального сброса на момент исследования. Максимальная ОСК отмечена при диффузном поражении верхней конечности, где она составила 35+3,9 (на здоровой 3.8+1,6) (Р<0,01). При микрофистулбзной форме достоверное увеличение ОСК 9,5+2,6 мл/мин/100 смЗ (Р<0,002), по сравнению со здоровой конечностью 1,4+0,7 выявлено у 8 больных, у 3 асимметрии кровотока не выявлено.

Объёмная скорость кровотока по данным плетизмографии в зависимости от формы и локализации ангиодисплазии.

Локализация ОСК (мл/мин/ЮОсмЗ) ■Р больных

пораженная здоровая

Диффузное поражение в/к 35,2+3, 89 3.57+1,62 < 0,01 3

Плечо+плечевой пояс 6.56 8,75 - 1

Кисть, пальцы 10.12+2,75 1.78+0,83 <0,025 5

Кисть+предплечье 35.6+4,3 5,59+1,83 <0. 01 4 '

Диффузное поражение н/к 20,47+3,03 3,16+1,77 <0,001 7

Бедро, ягодичная область 2,27+0, 9 2+0.55 - 3

Стопа 12,35+2,78 2,1311.13 <0,001 ' 13

Голень+стопа 20, 8+2. 86 1,6+0,54 <0.001 4

Микрофистулёзная форма 9,5+2.6 1.4+0.7 <0,002 8

2,2+0,74 1.8+0,42 - • 3

Дуплексное сканирование.

С помощью ДС определение ОСК по общей бедренной и плечевой артерии выполнено 33 больным. ОСК зависела от распространенности и формы поражения (таб.4). При сопоставлении клинических данных и величины ОСК, мы выявили, что подавляющее большинство больных с локализацией ABA дистальнее коленного и локтевого сустава, с поражением плечевого пояса, ягодичной области, стенки таза, бедра, а также микр'офистулезной формой, с ОСК от 763+19 до 1138+21 мл/мин, не имели жалоб, связанных с нарушением центральной гемодинамики, и существенных изменений ее.показателей по данным эхо-кардиографии.

Таблица 4.

Величина ОСК в зависимости от распространённости и формы поражения по данным дуплексного сканирования.

Локализация ОСК (мл/мин) Р больных

пораженная здоровая

Диффузное поражение в/к 2265+46 119+8 <0, 025 5 .

Плечо+плечевой пояс 470 40 - 1

Кисть, пальцы 763+19 36+4 <0.01 3

Кисть+предплечье 1008 55 - 2

Диффузное поражение н/к 2446+29 324+17 <0. 001 • 7

Бедро.■ягодичная область 1479 238 - 2

Стопа 1138+21 320+11 <0, 02 3

Голень+стопа■ 1654+26 242+9 <0,01 3

Микрофистулёзная форма 1023+23' 313+10 <0,002 7

' Ультразвуковая допплерография.

Исследование выполнено 50 больным. При анализе результатов оценивали: линейную (ЛСК) скорость кровотока по магистральным артериям на разных уровнях, форму волны кривой скорости. У'всех 36 больных с макрофистулезной формой выявлено изменение формы волны, которая характеризовалась высокой диастолической составляющей. и асимметрия скорости кровотока. ЛСК по.общей бедренной

артерии составила 31+3,2 см/сек (на контрлатеральной стороне 9,6+2.3 см/сек (Р<0.001), по плечевой артерии 34+4,8 и 8,9+2.4 см/сек соответственно (Р<0,001). При микрофистулезной форме изменение формы волны и асимметрия кровотока выявлены у 10 (29+3.9 см/сек на контрлатеральной 11+2,2см/'сек, Р<0,003). У 4 больных изменения формы волны и достоверной асимметрии кровотока не выявлено.

Определение величины артериовенозлого сброса с использованием микросфер альбумина, меченых радиоактивном технецием. •

Исследование проведено 13 больным и 10 пациентам контрольной, группы, без поражения сосудистого русла конечностей (таб.5).

Таблица 5.

Объем а-в шунтирования в зависимости от Форш ангиодисплазии.

Форма ангиодисплазии больных обьем а-в сброса {%)

Макрофистулёзная 5 49-75

Микрофистулезная 4 11-30

Венозная 4 4-9

Норма • 10 4-7

Из 8 пациентов, которым поставить точный'диагноз на основании физикального и ультразвукового обследования не удалось, у 4 объем а-в сброса составил от 4 до 9% и при дальнейшем обследовании этих больных у них выявлена венозная ангиодисплазия. У оставшихся 4 объем а-в шунтирования составил 11-30%, что, по нашему мнению, соответствует микрофистулезной форме, одному больному с ABA стопы исследование выполнено во время ангиографии: произведено определение величины артериовенозного сброса по артериям голени, который составил 38%. 49% и 45%.

Эхокарднография.

Оценка центральной гемодинамики выполнена 40 больным.' Сократительная функция миокарда левого желудочка (ЛЖ) оценивалась по следующим показателям: сердечный индекс (СИ), Фракция выброса (ФВ). S-степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка (ЛЖ). Vcf-скорость укорочения циркулярных волокон миокарда ЛЖ. Оценивались также размеры правых и левых полостей сердца.

При ABA макрофистулбзной формы, расположенных дистальнее коленного и локтевого суставов, а также при микрофистулезной

форме существенных отклонений от нормы не отмечено. У больных с диффузным поражением наблюдалась значительная гиперфункция сердечно-сосудистой системы. СИ составил 5,9+1,5 л/мин/м2 при поражении нижней и 5,5+1,3 л/мин/м2 верхней конечности. В этой группе обнаружена достоверная зависимость между величиной СИ и размером ЛЕ. При СИ 4.5 л/мин/м2 и менее размеры ЛЖ были нормальными, а при значениях СИ более 4,5 л/мин/м2_ отмечалось увеличение полости ЛЖ. При изучении зависимости показателей .сократимости сердечной мышцы (ФВ, Vcf, S) от длительности существования заболевания мы отметили, что существует достоверная тенденция к снижению показателей сократимости с увеличением возраста, которые в большинстве случаев снижались после 16 лет. Поэтому мы считаем, что значения СИ более 4.5 л/мин/м2 являются абсолютным показанием к хирургическому лечению, и гемодинамическую коррекцию порока необходимо выполнять до 16 лет.

Компьютерная томография.

КТ выполнена 24 больным. Основные.КТ признаки ABA, на основании которых судили о локализации и распространенности поражения, представлены в таблице 6.

Таблица 6.

КТ признаки и частота их встречаемости при ABA конечностей

Увеличение S сегмента Утолщение кожи Уплотнение п/к/ж клет Фле боли-ты Патологические сосуды Структура мышц

од но- род неод-нород <мышц неод- нород. Ссосуд

цирку л. ло-кал цир-кул. ло-кал. п/к/ж клет. мышцы кос та

24 * 100 2 . *8, 3 18 *75 2 *8, 3 15 *63 5 *21 20 *83 17 * 71 6 *25 7 *29 13 *54 4 *16,8

*' число - частота встречаемости признака в %.

Из 24 больных поверхностную локализацию ангиодисплазтг имели всего 3 С12,5%) больных, у остальных диагностировано инфиль-тративное поражение с вовлечением подкожно-жировой клетчатки и мышц, у 6(25%) были поражены все ткани конечности, включая кости. Однородность структуры мышц, выявленная у 7(291} больных, не означала их интактности, так как у 5 (20,8?!) их плотность оказалась сниженной. Это косвенно свидетельствовало об инфильтратив-ном микрофистулйзном характере поражения. КТ по нашим данным, мало информативна при ABA кисти, ввиду малого объема изучаемого

сегмента и большого количества костных структур. Методика играла решающую роль в определении тактики лечения "больных с ангиодисп-лазиями плечевого пояса, ягодичной области, бедра.

Динамическое контрастное усиление изображения, выполненное у 6 больных, подтвердило -наличие патологических сосудов в зоне умеренного понижения-плотности мышц. При макрофистулбзных формах отмечалось одновременное контрастирование артерий и вен, что на .томограмме выглядело как многочисленные поперечные срезы сосудов магистрального типа. Методика не давала дополнительной информации. когда имело место инфильтративное микрофистулезное поражение без крупных сосудистых полостей в толще мягких тканей.

Артериография.

Результаты анализа 'ангиограмм 82 больных (65 с макро- и 17 с-мивдофистулезной формой) представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Частота встречаемости ангиографических признаков в зависимости от формы артериовенозной агиодисплазин.

Форма боль ных АБС на1 кот вен 1-3 тало грает сек) 4-5 гипервас-куляриза-ция.ангио матоз . расширение маг. артерий расширение арте РИЙ 2-3 порядка усиление перифер. рисунка

Макрофистул 65 4 6% 37 57% 28 43% 64(98,5%) 65(100%) 65(100%) -

МикроФистул 17 . - - 4 24% 1 (5.9%) 12(71%) 12(71%) 14(82%)

Всего: 82. 4 5% 37 45% 32 39% 65(79.3%) 77(94%) 77(94%) 14(17%)

АВС-артерио-венозный свищ

Непосредственно артериовенозные соустья выявлены всего лишь у 4 (655) больных с макрофистулбзной формой. У остальных об их наличии судили по косвенным признакам: расширение приводящих артерий, раннее контрастирование венозного русла, гиперваскуляри-зация мягких тканей или скопление патологических сосудов в них. Эти признаки встречались практически в 100% случаев при макро-фистулезной форме, в то время как при микрофистулбзной форме расширение магистральных артерий и их ветвей 1-3 порядка, менее выраженное чем при макрофистулезной форме, выявлено в 12 (71%) случаев, раннее контрастирование вен (на 4-5 секунде) только в 4

(24%), а гиперваскуляризация тканей в 1 (5.9%). В 29% случаев при микрофистулбзной форме четких ангиографических признаков ABA не отмечено. По нашему мнению, усиление периферического рисунка, так называемый симптом "вуали", обнаруженный в 14 (82%) случаев при микрофистулбзной форме, в изолированном виде не является достоверным.признаком микрофистул.

Таким образом, учитывая, с одной стороны, информативность артериографии: 1. Позволяет выявлять непосредственно артериове-нозные соустья в только 5% случаев, в остальных случаях диагноз основывается на косвенных признаках., 2.. При микрофистулбзной форме в 29,4% случаев ее данные в пределах нормы. С другой стороны, это инвазивное исследование с риском определенного числа осложнений, и мы считаем, что она должна выполняться только в тех случаях, когда будет проводиться хирургическое лечение или эмболизация. Использование комплекса неинвазивных диагностических методик (плетизмографии, УЗДГ, ДС, радиоизотопного определения объема а-е сброса) позволяет поставить правильный диагноз микрофистулбзной формы ABA во всех случаях и дифференцированно подходить к использованию артериографии. Первоначально оценивается форма волны и ассиметрия кровотока с помощью УЗДГ, и окклю-зионной плетизмографии, данные которых могут быть как положительными, так и сомнительными при микрофистулёзной форме. Поэтому, с нашей точки зрения, в независимости от результата обязательно определение объема а-в шунтирования с использованием микросфер альбумина. Значения а-в сброса 11-30% свидетельствуют о наличии микрофистул, при меньшем объеме а-в шунтирования необхо-. димо дообследование больного в плане выявления венозной или лимфатической патологии.

Лечение артериовенозных ангиодисплазий конечностей.

Из 100 больных 91 подвергнут хирургическому лечению. Мы в своей практике использовали 3 основные группы хирургических вмешательств: изолированный хирургический метод, рентгеноэндоваску-лярную окклюзию, комбинированный метод (таб. 8).'

В лечении данных больных мы руководствовались абсолютными и относительными показаниями. К абсолютным показаниям мы относили: язвенно-некротические изменения, кровотечения, выраженный болевой синдром, ухудшение показателей центральной гемодинамики (СИ больше 4,5 л/мин/м2). Относительными показаниями мы считали на-

личие умеренных болей, снижение толерантности конечности к физической нагрузке; отек конечности, гипертрофия конечности, варикозное расширение вен, наличие опухолевидного образования.

Таблица 8.

Основные хирургические вмешательства, использовавшиеся в лечении АВА конечностей.

Хирургический метод РЗО Комбинированный

I. Радикальные а. Иссечение б. Ампутация • - а. предоперационная РЭО+иссеч§ние

II. Гемоди--намические а. Скелетизация б. Резекция артерии с протезированием в. Селективная перевязка прямых ABC РЭО б. пред-, послеоперационная РЭ0+-скелетизация в. ИОЭ г.Скелетиз-я+ИОЭ

III. Допол-нитель ные а. Флебэктомии. перевязка перфорантных вен б. Аутодермопластика (лоскутами на МСА. расщепленными лоскутами)

МСА - микрососудистые анастомозы. ИОЭ - интраоперационная эмбо-лизация.

Всего выполнено 133 этапа РЭО. Для РЭО использовались в основном калиброванные эмболы из гидрогеля цилиндрической и сферической формы диаметром 0,5-0,75 мм, у 19 больных, в начале анализируемого периода, использовались спирали Гиантурко. Однако, на основании анализа ангиограмм, мы пришли к заключению, что и спирали, и эмболы из гидрогеля из-за своих размеров вызывают, так называемую "проксимальную окклюзию", не позволяя облитериро-вать артериовенозные свищи более мелкого диаметра. Это приводит к быстрому развитию сети коллатералей. часто недоступных для последующей эмболизации и осуществляющих кровоток через область а-в сброса. Поэтому у последних 7 больных для РЭО использовали 96% спирт, который позволяет облитерировать именно зону ABC, инфильтрирующих мягкие ткани. Спирт вводили только при селективном положении катетера, который максимально дистально вводился в ветвь 1 или 2 порядка до достижения, так называемого "заклиненного" положения, когда катетер обтурирует артерию своим наружным диаметром. После этого раздувалась манжетка для прекращения артериального кровотока и болюсным введением контраста определи-

лось его количество для адекватного распределения в бассейне эм-. болизируемой артерии. Этот же прием показывал отсутствие рефлюк-са в магистральную артерию. Эмболизацию спиртом проводили только при отсутствии рефлюкса в магистральную артерию конечности. Для этого после наложения артериального жгута медленно (со скоростью 0,1 мл/сек) вводился спирт в объеме от 1.5 до 3 мл. Внутриарте-риальное введение чистого спирта сопровождалось выраженным болевым синдромом и артериоспазмом. Поэтому в б1 случаях его введение выполнялось на фоне глубокой анестезин с использованием фентани-ла, а в одном - перидуральной анестезии.

ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По данным плетизмографии (таб. 9). ИОЭ и РЭО артерий стопы, а также иссечение пораженных тканей и перевязка крупных а-в соустий дали наилучший гемодинамический эффект (снижение ОСК). Пликация плечевой артерии, а также скелетизация магистральных артерий при диффузных макрофистулезных поражениях оказались малоэффективными вмешательствами. Причем у 3 больных после скеле-тизации наблюдалось увеличение ОСК в результате' перераспределения кровотока и увеличения артериовенозного шунтирования в других сегментах. РЭО одной магистральной артерии голени или предплечья дала незначительное снижение кровотока.

Таблица 9.

Результаты изменения ОСК по данным плетизмографии в зависимости от характера проведенного лечения.

Вид лечения ОСК (мл/мин/100смЗ) Р количество сред, срок наблюдения (в днях)

до лечения после

ИОЭ, АТС 15,4+2.3 7.2+1,6 < 0.01 4 670+28.5

РЭО артерий стопы 13.3+2.7 9,7+2 - 4 . 366+28.6

Иссечение 14, 2+3.8 7.25+1.9 - 2 18.5+4.5

Перевязка ABC 104, 5+4. 5 11.2+4.1 - 2 12.5+2,5

Скелетизация 25,3+3. 2 37+4.5 - 6 80+8,1

Пликация ПА 47.4 48,5 - 1

РЭО маг. артерий голени/предплечья 17.8+3,2 15+3.0 <0,001 12/2 47.1+9.7

ПА-плёчевая артерия

По данным дуплексного сканирования (таб.10), скелетизация магистральной артерии оказалась эффективной при микрофистулезной форме, где отмечено снижение ОСК с 1367+17 до 515+10 мл/мин (РчО, 002> при сроке наблюдения 47+8 дней. При макрофистулйзной форме у больных с поражением двух и более сегментов конечности-существэнного уменьшения кровотока непосредственно после скеле-тизации (в среднем через 9,3+2,1 дней) не отмечено, а при более длительно!.: наблюдении (170+14.5 дней) отмечалось ее увеличение.

Существенная редукция кровотока с 1556+9 до 901+19 мл/мин •(Р<0, 005) достигалась РЭО 2 магистральных артерий голени при ABA, стопы, а также голени и стопы. РЗО одной артерии при подобной локализации ангиодисплазии малоэффективна. При диффузных ангио-дисплазиях снижение ОСК с 2779+39 до 1388+27 мл/мин удалось получить только при селективной окклюзии 3 и более ветвей, ' участвующих в артериовенозном сбросе, при сроке наблюдения в 54+10.3 дня. ■ РЭО менее 3 ветвей было недостаточно. При ограниченных поражениях (кисть, стопа, плечо) РЗО позволила в два раза уменьшить кровоток:

Таблица 10.

Изменение ОСК в зависимости от характера проведённого лечения, (по данным дуплексного сканирования).

Вид лечения ОСК (мл/мин) Р количество сред, срок наблюдения (в днях)

до леч-я после

РЭО 2 маг.арт. голени 1556¿9 90Iii9 <0,005 4 43+7.9

РЗО 1 маг.арт. голени 1380+13 1087+18 - 7 2416.6

РЭО менее 3 арт.1пор. при диффузных ABA 2620+30 3004132 - 4 4217.6

РЭО более 3 арт. 1пор. при диффузных ABA 2779^39 1388+27 - 4 54+10.3

РЭО при огранич. ABA (кисть, стопа, плечо) 934±23 555+22 - 3 3.7 + 1.2

Скел-я при микрофист. 1367Ц7 515+10 <0.002 3 4718 .

Скелетизация при макрофистулах 2273+40 2000+35 - 8 9.312.1

L633+2-7 1843129 - 8 170Ц4.5

С помощью УЗДГ определение ЛСК по артериям конечности выполнено на разных уровнях до и после лечения, что позволило оценить .перераспределение кровотока в зависимости от вида и места вмешательства (таб. 11).

Таблица И.

Изменение линейной скорости кровотока (ЛСК) в зависимости от ' вида вмешательства при различных локализациях ангиодисплазии.

Вид вмешательства Локализация Боль ных ОБА (ПКА) ПоА (ПА) ЗббА(ЛуА) ПббА(ЛоА)

до пос. ДО пос. ДО ' пос. ДО пос.

РЭО ПЛА гидрогелем Стопа 4 32+2 см/с 22+3 * 14+3 14+2 10+2 4+2. 8+2 18+2 *

РЭО ветви АТС(спирт) Стопа 2 26 26 22 13 19,5 5,5 9.5 7

Скелетиза-ция ПБА Диффуз н/к 2 47 24 24 20 6,5 12 И 16

РЭО ветвей ПКА Диффуз в/к. 5 15+3 24+3 25+3 43+2 * 15+2 26+3 15+4 21+3

РЭО МБА Стопа 4 28+3 26+3 15+2 14+3 4+1 9+2 12+3 11+2

РЭО МКА Диффуз 2 ' 12 24 10 29 8 26,5 И ■24

РЭО ЛУА Диффуз 1 38 30 10 16 8 5 6 10

РЭО ветвей локт.суст. Диффуз в/к 4 29+1 23+3 25+3 19+3 4+2 6+1 8+2 7+2

МБА-малоберцовая артерия., ПКА-подключичная артерия., ОБА-об-щая бедренная артерия., ПоА-подколенная артерия.. ПА-плечевая. артерия., ЗббА-задняя большеберцовая артерия., ПббА-передняя большеберцовая артерия.. ЛоА-локтевая артерия., ЛуА-лучевая ар- • терия.. ПЛА-плантарные артерии., АТС-артерия тыла стопы.. знак * обозначает достоверное изменение показателей (t-критерий Стъ-юдента меньше 0,05).

Как видно из таблицы 11. после эмболизации плантарных артерий ШЛА) гидрогелем кровоток по подколенной артерии не изменил-. ся, по задней большеберцовой артерии он снизился с 10±2 до 4+2 см/сек, и. в то же время, отмечено увеличение ЛСК по передней большеберцозой артерии (ПббА) с 8+2 до 18+2 см/сёк (Р<0.05). Эти данные свидетельствуют о том, что эмболы из гидрогеля не ойклю-зировали непосредственно зону АБС, кровоток через которую начинает осуществлять ПббА. Очевидно, что при использовании гидрогеля эмболизации только ПЛА недостаточно и в последующем необходима окклюзия артерии тыла стопы или ее ветвей. ' у- 2 больных с ABA

стопы РЗО 96% спиртом ветви артерии тыла стопы привела к существенной редукции кровотока как по подколенной артерии с 22 до 13 см/сек, так и по артериям голени (с 19.5, до 5.5 см/сек и 9.5 до 7 см/сек), что свидетельствовало об уменьшении а-в сброса. При диффузном поражении после скелетизации бедренно-подколенного сегмента и РЭО ветвей подключичной и подмышечной артерии наблюдалось значительное увеличение кровотока в дистальных отделах конечности. После РЭО одной артерии голени или предплечья происходило увеличение кровоток^ по другим артериям сегмента. -Таким перераспределением кровотока можно объяснит^ отсутствие гемоди-н^мического эффекта и прогрессирование ангиодисплазии в дисталь-. ных отделах у ряда пациентов.

. АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

У большинства больных поражение тканей было инфильтратив-ным. Это делало невозможным их удаление в независимости от локализации и распространенности без нарушения или утраты функции конечности. Поэтому лечение, направленное на сохранение ее функции, носило паллиативный характер. В -связи с этим дальнейшее прогрессирование заболевания и "рецидив" симптомов были неизбежными, что требовало повторной госпитализации больных. Во время каждой госпитализации, как правило, выполнялось несколько различных вмешательств, поэтому нам кажется рациональным оценивать непосредственные и результаты наблюдения после каждой госпитализации. Такой подход, с нашей точки зрения, дает представление об эффективности различных способов лечения. Отдаленные результаты оценивались после последней госпитализации больного. Оценка результатов проводилась на основании следующих критериев:

1.Хороший результат: пациенты без субъективных симптомов'и функциональных расстройств, либо пациенты со значительным уменьшением степени выраженности симптомов и с незначительными функциональными нарушениями.

2.Результат без изменений: а) для непосредственных результатов - симптомы и функциональные нарушения (регионарные и центральные) остались без какой-либо динамики, б) для отдаленных -возврат симптоматики и функциональных нарушений (регионарных и центральных) к дооперационному уроЕНЮ.

• 3.Неудовлетворительный результат: прогрессирование • снмпто-

mob. функциональных нарушений и ухудшение показателей центральной гемодинамики, некрозы тканей конечности, требующие ее ампутации.

Результаты лечения артерновенозны» ангиоднеплазий стопы.

Непосредственные результаты лечения 20 больных в зависимости от его характера представлены в таблице 12. Из .таблицы 12 видно, что при использовании РЗО, интраоперационной эмболизации артерий стопы и комбинированного способа в 02%, 87,5% и 87.5% случаев соответственно удалось получить хорошие непосредственные результаты. Следует отметить.' что при использовании только эмболизации артерий стопы хорошие результаты удалось получить в основном в случаях, когда лечение выполнялось впервые или второй раз. и при изолированной эмболизации. и комбинированном методе у больных с хорошими результатами мы использовали последовательную окклюзию двух артерий стопы с интервалом в 14-30 дней.

Таблица 12.

Непосредственные результата лечения ДВА стопы.

Вид вмешательства Непосредств. результаты лечения Всего:

Хороший Без изменений Неуд.

РЭО артерий стопы 9(82%) 1(9%) 1(9%) И

РЭО стволов артерий голени 3(33,3%) 5(55.6%) 1(11.1%) 9

ИОЭ артерий стопы 7(87,5%) 1(12,5%) 0 . 8

Эмболизация+иссеч-е 7(87,5%) 1(12,5%) 0 8

Иссечение' 1(16,7%) 2(33,3%) 3(50%) 6

Всего: 25(59.5%) 12(28.6%) 5(11.9%) 42

Отсутствие эффекта от РЭО и ИСЭ артерий стопы с. нашей точки зрения связано с тем. что была выполнена окклюзия только одной артерии стопы эмболами из гидрогеля. Происходившее после этого перераспределение кровотока с его увеличением по неэмболизиро-ванной артерии стопы поддерживало а-в сброс на дооперационком уровне, поэтому лечение было явно недостаточным.

РЭО стволов артерий голени, а также только иссечение пораженных тканей оказались в большинстве случаев (66.7% и 83,3% со-

ответственно) малоэффективными. Все неудовлетворительные результаты были связаны с осложнениями: 1. Иссечение сопровождалось высоким числом (50%) краевых некрозов кожи с образованием трофических язв. 2. После РЭО у 2 больных возникла ишемия тканей ,сто-,пы.

При наблюдении (таб. 13) мы выявили, что комбинированный способ позволил добиться длительной ремиссии симптомов в 87, случаев в сроки от 6 мес до 9 лет (в среднем 36,6+6.8 мес). У 2 больных этой группы для закрытия послеоперационного дефекта мягких тканей использовали лопаточные лоскуту на микрососудистих анастомозах и в 1 случае расщепленный кожный'лоскут. Во всех, случаях выполнялось только частичное иссечение пораженных тканей, которое провбдилось на основании данных КТ.

Таблица 13.

Результаты наблюдения за больными с ABA стопы.

. Вид вмешательства Результаты наблюдения Всего:

Хороший Без изменений Неуд.

РЭО артерий стопы 0 1 (16,7S<) 5(83,3%) 6 ■

РЭО стволов артерий голени 0 3(60%) 2(40%) 5 ■

ИОЭ артерий стопы 2(25%) 0 6(7555) 8

Змболизация+иссеч-е 6(85,1%) 0 1(14,3%) 7

Иссечение 1(33,3%) 2(66,7Й) 0 3

Всего: 9(31%) 6(20.7??) 14(48, ЗХ) 29

У больных, после изолированной РЭО или ИОЭ артерий стопы в последующем отмечено возобновление и прогрессировать степени выраженности симптомов в 83,3% и 75% случаев соответственно. При сравнении сроков "рецидива" симптомов оказалось, что при использовании ИОЭ артерий стопы он наступил раньше (через 25+4 мес). чем после РЭО артерий стопы {49+6 мес). Поэ.тому показанием к ИОЭ считаем те случаи, когда выполнение РЭО невозможно по техническим причинам: ранее перевязанная артерия, выраженный артериос-пазм на введение катетера, перегибы и извитость артерий. Двум больным выполнили РЭО. ветви артерии тыла стопы 96% спиртом с хо-

рошим клиническим и ангиографическим эффектом.

В отдалённые сроки от i года до 9 лет (в среднем через 52+6.5 нес.) результаты изучены у И оперированных больных (Таб.14).

Таблица 14.

Отдаленные результаты лечения ABA стопи.

Отдаленный результат Больных (%)

хороший ' без изменений неудовлетворительный 7 (64%) 2 (18%) 2 (18%)

Шести больным с хорошими результатами проведено комбинированное лечение. Как хороший, мы расценили результат ампутации стопы по Лисфранку (через 6 лет культя без признаков рецидива заболевания, функционально адаптирована). У 4 (36%) пациентов отмочено прогрессировать заболевания, требующее лечения.'Состояние больной с изолированным ABC, отказавшейся от лечения, через 5 лат существенно не изменилось.

Результаты лечения ABA голени и стогш.

Непосредственные результаты лечения 9 больных представлены в таблице 15, из которой видно, что в большинстве случаев 12 (75%) удалось получить положительные результаты. Которые в половине случаев получены за счёт использования РЭО, оказавшейся "эффективной в 75%. В основном выполнялась' окклюзия магистральных артерий голени (6) и лишь дважды селективная окклюзия их ветвей.

Таблица 15.

Непосредственные результаты лечения АБА голени и стопы в зависимости от характера проведенного лечения.

Вид лечения непосредственные результаты лечения Всего:

хороший без изменений неудов.

РЗО 6(75%) 2(25%) 8

Скэлетизация 3(75%) 1(25%) 4

РЭО+скелетизация 1(100%) 1

Эконом, ампутации 1(100%) 1

Иссеч.+перевязка перфорантов 2(100%) 2

Всего: 12(7555) 2(12,5%) 2(12, 5л) 16

При последующем наблюдении (таб. 16), в' среднем через 25,7+4,2 месяца, в большинстве (8 (66,755)) случаев отмечено прогрессирЪвание заболевания и ухудшение местного статуса (показатели центральной гемодинамики оставались стабильными). В. 1 (8,3%) случае после экономной ампутации стопы результат расценен как хороший, поскольку отсутствовали трофические нарушения и функционально конечность была адаптирована. УЗ (25%) состояние соответствовало дооперационному уровню. .

Следует подчеркнуть, что проведенный анализ ангиограмм показал, что после РЭО магистральных артерий голени в последующем происходило выраженное развитие.сети коллатералей, которые не могли быть эмболизированы в связи с отсутствием доступа к ним. Поэтому мы считаем, что несмотря на хорошие непосредственные результаты,- использовать РЭО магистральных артерий голени, нецелесообразно, оптимальным методом у таких больных является селективная РЭО их ветвей, что дает.возможность в последующем при необходимости, выполнять повторные эмболизации.

Результаты наблюдения за больными с ABA голени и стопы в зависимости от характера проведённого лечения.

Вид лечения Результаты наблюдения Всего: /

хороший без изменений неудов.

РЭО 2(33,3%) 4(66,1%) 6

Скелетизация 1(33,3%) 2(66,7%) 3

РЭО+скелетизация • 1(100%) 1

Эконом, ампутации 1(100%) 1

Иссеч.+перевязка перфорантов 1(100%) 1

Всего: 1(8.3%) 3(25%) 8(66.7%) 12

Отдаленные результаты изучены у 5 больных в среднем через 31,9+4,4 мес. (Таб. 17). ' .

Отдалённые результаты лечения ABA голени и стопы.

'Отдаленный результат Количество больных (%)

хороший без изменений неудов. 1 (2055) 2(40й) 2(40^)

Ампутация в верхней трети голени выполнена 1(20%) больному. Трое пациентов нуждаются в хирургическом лечении.

Результаты лечения ЛВЛ, расположенных днстальнее локтевого сустава.

Из 15 больных с ABA данной локализации 14 подвергнуты хирургическому лечению (таб. 18). Отдаленные результаты изучены у 7 оперированных больных (таб. 19) и у одной неоперированной в сроки от 1 года до И лет (средний срок 39,7+6.6 мес).

Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения ABA, расположенных дистальнее локтевого сустава (таб. 18 и 19) показал, что иссечение пораженных тканей на кисти и РЭО магистральных артерий предплечья сопровождались частыми осложненениями - краевыми некрозами, ишемией дистальных отделов пальцев в 43% и 6055 случаев соответственно. Это обусловило неудовлетворительные непосредственные результаты в 2755: отдаленные в 60%.

Таблица 10.

Непосредствешшз результаты лечения ABA, расположенных днстальнее локтевого сустава.

Вид лечения » «ч непосредств. результаты лечения Всего:

хороший без изменений неудов.

Эконом, ампутации 4(100%) - - 4

РЗО(ИОЭ) маг.арт. 2(40%) ■ - • 3(60%) 5

Иссечение 2(28,6!?) 2(28,635) 3(42.8%) 7

Скелетизация 4(66,755) 2(33, 3%) - 6 •

Всего: 12(54.556) 4(18,2%) 6(27,3%) 22

маг.арт. - магистральная артерия

С нашей точки зрения, при поражении мягких тканей кисти, включая межпястные промежутки или 2 и более пальцев, попытки хирургического удаления кеоправданы. В таких ситуациях ампутация беспокоящего пальца наилучший лечебный выход. Результаты экономных ампутаций мы рассматривали как хорошие, поскольку удаление беспокоящего ^функционирующего пальца при сохранении функции кисти в целом, приносило облегчение больным. Скелетизация арта-рий предплечья, выполненная при наличии прямых а-з свищей, дала

хорошие результаты в (66,-7%) случаев.

Отдалённые результаты лечения ЛВЛ, расположенных дистаяьнее локтевого сустава.

Вид лечения отдаленные результаты лечения Всего:

хороший без изменений неудов.

Экономные ампутации 2(100%) - 2

РЭО(ИОЭ) маг.арт.- 1(33,3%) • - 2(66,7%) 3

Иссечение - 1(100%)' • 1

Скелетизация 1(100%) - - 1

Всего: 4(57%) - 3(43%) 7

Всем 5 больным с ABA кисти, у которых изучены отдаленные результаты, выполнены ампутации пальцев. Неоперированная больная с поражением гипотенара.и 5 пальца по нашей рекомендации носила эластичную перчатку. Через год субъективных и объективных данных об ухудшении локального статуса не выявлено. Отдаленные результаты лечения 2 больных с ABA предплечья и кисти через'3 года и И лет расценены как хорошие. •

Таким образом, учитывая высокую частоту осложнений Хирургического лечения АБА кисти и предплечья, мы пришли к выводу, что малосимптомные ангиодисплазии этой локализации целесообразно наблюдать, а начинать лечение при наличии абсолютных показаний.

Результаты лечения артериовенозных ангиодисплазии плечевого пояса, ягодичной области, бедра. Непосредственные результаты леуекия 8 больных представлены в таблице 20. В 92% случаев удалось получить хорошие непосредственные результаты. Как видно из таблицы 20, изолированная РЭО ветвей внутренней подвздошной и глубокой бедренной артерий (4). и ветвей подк'лочичной и подмышечной артерий (1) позволила получить хорошие результаты. При этом производилась окклюзия от 2 до' 4 ветвей. В случае ангиодисплазии коленного сустава РЭО крупной нисходящей ветви поверхностной бедренной артерии к суставу позволила уменьшить боли и увеличить объем движений.

Комбинированный способ (предоперационная РЭО и последующее иссечение), выполненный 4 больным, позволил во всех случаях'по-

лучить хороший результат. В 2 случаях оно выполнялось в связи с возобновлением симптомов заболевании после ранее выполненных РЭО, в оставшихся 2 как первичное лечение. В 3 случаях удалось радикально удалить пораженные ткани. Скелетизация бедренно-под-коленного сегмента у больной с АВА нижней трети бедра и коленного сустава оказалась малоэффективной.

Таблица 20.

Непосредственные результаты лечения АВА плечевого пояса, ягодичной области, бедра.

Вид вмешательства Непосред. результаты лечения Всего

Хороший Без изменений Неуд.

РЭО 6(100%) - - 6

РЭО + иссечение 4(100/5) - - 4

ИОЭ ГБА+скелетизация 1(100?«) -- - 1

Скелетизация - 1(100%) - 1

Всего: 11(92%) 1(8%) - 12

ГБА - глубокая бедренная артерия

Результаты наблюдения за 8 больными в сроки 6 мес до 9 'лет (в среднем 36+6 мес) отражены в таблице 21.

Таблица 21,

Результаты наблюдения за больными с АВА плечевого пояса, ягодичной области, бедра.

Вид вмешательства Результаты наблюдения Всего

Хороший Без изменений Неудов.

РЭО 4 (66, 75?) 2(33.Зл) - 6

РЭО+иссечек 3(100%) - - 3

Скелетизация - 1(100%) 1

ИСЭ+скелетизация 1 (100?)) - 1

Всего: 7(63.65«) 4(36.4.0 - п

При наблюдении, у 3 больных после комб!шк[иванного лечения клинических данных за рецидив заболевания не выявлено. В 2 (33,3%) случаях после РЭО отмечено возобновление симптомов, пот-

ребовавшре дальнейшего лечения. Отдаленные результаты изучены у 6 больных в сроки от 1-года до .4 лет (в среднем через 35.3+3,5 мес) (таб.22)

Таблица 22.

Отдалённые результаты лечения АВА плечевого пояса, ягодичной области, бедрам

'Отдаленный результат Больных (%)

Хороший Без изменений 5 (8355) 1 (17%)

Таким образом, при лечении ABA ягодичной области, бедра, плечевого пояса в большинстве случаев получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты (92% и 8355 соответственно). У этой группы больных большое значение в определении вида лечения играет КТ. позволяющая определить глубину и распространенность поражения. Так, если по данным КТ ABA располагается поверхностно, то комбинация РЭО и последующего иссечения-пораженных тканей в сроки 3-10 дней является оптимальным видом лечения, сопровождающимся минимальной кровопотерей, позволяющим излечить больного. При инфильтративном распространенном поражении тканей поэтапная РЭО всех питающих, артерий является методом, выбора, позволяющим получить длительную ремиссию симптомов. Следует отметить, что при ABA данной локализации можно производить достаточно обширные резекции пораженных тканей, включая мышцы,, без риска нарушить функцию конечности.

Результаты лечения диффузных ABA верхней и нижней конечности.

. Из 25 больных 22 подвергнуты хирургическому лечению. Двое больных от предложенного лечения отйазались. Третьей больной (BZ лер с прогрессированием ангиодисплазии культи плеча, сердечной недостаточностью 3 ст. проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Из 22 подвергнутых лечению больных 2 оперированы по поводу прогрессирования ангиодисплазии культа нижней конечности. По нашим данным (таб.23)..хороший результат в основной удалось получить при использовании;" РЭО '¿более- 3 артерий, участвующих в а-в .сбросе', -в 9 (81,8£). случаях.'-, комбинированного способа (сочетания или послеоперационной РЭО и скелетизации, или комбинаций скелетизации и ИОЭ ее ветвей) в 10 (100%) случаях. Хороший гемодйнамический эффект отмечен после изолированной

перевязки крупных (4-8 мм) а-в соустий во. всех 3 случаях.

Скелетизация и резекция магистральной артерии с протезированием гемодинамически однотипные вмешательства, оказавшиеся эффективными только в половине случаев. Отсутствие эффекта у остальной половины было обусловлено перераспределением кровотока и увеличением размеров артериовенозных свищей, расположенных днс-тальнее скелетизированного сегмента артерии. Пликация плечевой артерии в одном случае оказалась гемодинамически неэффективным вмешательством.

РЭО менее 3 ветвей оказалась недостаточной для коррекции гемодинамики в большинстве случаев. Неудовлетворительный результат РЭО в I случае .(6.3%) был связан с ослорением (перфорацией проводником подключичной артерии) и смертью больной.

Экономные ампутации, а также сочетание РЭО магистральных артерий предплечья и попыток частичного иссечения пораженных тканей на кисти также дали неудовлетворительные результаты во всех случаях.

Таблица 23.

Непосредственные результаты лечения диффузных ЛВА конечности.

Вид лечения - ' Непосредств. результаты лечения Всего:-

хороший без изменений неудов

РЭО более 3 артерий 9(81. 855) 2(18.2%) И

РЭО(ИОЭ)+скелетиз-я 10(100%) 10

РЭО менее 3 артерий 2(12,5%) 13(81.2%) 1(6.3%) 16

Скелетизация . 5(5035) 5(50%) 10

Протезир. артерии 1(50%) 1(50%) 2

Перевяз. круп. ABC 3(100%) 3

РЭО+иссечение 2(100%) 2

Пликация артерии 1(100%) 1

Эконом, ампутация 3(100%) 3

Большие ампутации (реампутации) 7(87,5%) 1(12,5%) 8

Всего: 37(56,1%) 22(33,3%) 7(10,6%) 66

Все большие ампутации выполнены в связи с прогрессировать некротических изменений дистальных отделов конечности и ухудшением показателей центральной гемодинамики. После всех ампутаций отмечалось значительное улучшение показателей центральной гемодинамики и хорошее заживление культи. Двум больным с прогрессировавшем ангиодисплазии• культи бедра выполнены реампутации. В одном случае культя незажила, в связи с чем выполнена повторная реампутация.

Как видно из таблицы 24, только РЭО более 3 артерий, и.' комбинация РЭО и скелетизации позволила успешно редуцировать аномальный кровоток в 44,5% и 42,8% случаев соответственно в течение периода наблюдения. После всех остальных вмешательств состояние локального статуса и показатели центральной гемодинамики вернулись к исходным или отмечено прогрессирование заболевания с ухудшением регионарной и центральной гемодинамики.

После всех высоких ампутаций и реампутаций конечности отмечено прогрессирование ангиодисплазии в культе, образование трофических язв и ухудшение центральной гемодинамики в 2 случаях, что требовало более высокой ампутации или экзартикуляции конечности. Наш опыт позволяет утверждать, что ампутация конечности при диффузных ангиодисплазиях должна быть максимально радикальной сразу (при необходимости следует выполнять экзартикуляции конечности с удалением тканей ее пояса).

Результаты наблюдения (через 13+3.6 мес.) представлены в таб.24. Локальный статус, показатели регионарной и центральной гемодинамики после скелетизации быстро возвращались к доопераци-онному уровню. При анализе ангиограмм этих больных мь: обнаружили. что имеется увеличение вероятно пропущенных ветвей поверхностной бедренной и подколенной артерий или гипертрофия vasa va-snrum, принимающих участие в а-в сбросе в области коленного сустава, а также увеличение артерий и зоны гиперваскуляризации в дистальных отделах конечности. РЗО этих ветвей позволила значительно улучшить регионарную и центральную гемодинамику.

Таблица 24.

Результаты наблюдения за вольными с диффузным» ABA.

Вид лечения Результаты наблюдения Всего:

хороший без изменений неудов.

РЭО более 3 артерий 4(44,5%) 3(33.3%) 2(22,2%) 9

РЭО + скелетизация 3(42,8%) 2(28,6%) 2(28,6%) 7

РЭО менее 3 артерий 8(61,5%) 5(38,5%) 13

Скелетизация 5(83,3%) 1(16.7%) 6

Протезир. артерии 2(100%) 2

Плинация артерии. 1(100%) 1

Перевяз. круп. ABC 2(100%) 2

РЭО*иссечение 2(100%) 2

Экономная ампутация 1(100%) 1

Большие ампутации (реампутации) 2(40%) 3(60%) 5

Всего: 7(14.6%)' 23(47,9%) 18(37,5%) 48 '

Отдаленные результаты изучены у 17 больных в среднем через 19.9+3.9 мес (Таб. 25).

Таблица 25. Отдалённые результаты лечения диффузных ЛВЛ.

Отдаленный результат Больных (%)

Хороший . Без изменений Неудовлетворительный 7 (41%) , 2 (12%) 8 (47%)

Таким образом, из 17 оперированных нами больных у 8 (4755) отмечен неудовлетворительный результат. В эту группу вошли четверо больных (24%), которым выполнены ампутации конечности.- Хороший гемодинамический и клинический эффект получен у 7 (41*) больных, которые нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении и при необходимости в последующем лечении.

Итак, по нашим данным, оптимальным методом лечения диффузных артериовенозных ангиодисплазий конечностей является селен ■

пшная последовательная РЭО и ее сочетание со скелегизацией, при наличии прямых артериовенозных свищей. При этом перевязывать боковые ветви нецелесообразно, те ветви диаметр которых позволяет, следует эмболизировать интраоперационно. В последующем при увеличении размеров оставленных ветвей, их можно окклюзировать рентгеноэндоваскулярно. При неудаче лечения и дальнейшем прог-рессировании заболевания ампутация конечности является единственным лечебным выбором, причем последняя должна выполняться радикально сразу.

Рзультаты лечения микрофистулёзной формы АБА шшшх конечностей.

Из 22 больных с микрофистулбзной формой хирургическому лечению подвергнуты 18 (таб. 26).

Таблица 26.

Непосредственные результаты лечения микрофистулёзной формы АВА низшей конечности..

Вид лечения Непосредств. результаты лечения Всего:

хороший без изменений неудов.

Скелетизация 8(72.7%) 3(27,3%) 11

Скелет, -i- иссечение 2(100%) - 2

Скелет.+флебэктомия перев-ка перфорант. 3(100%) 3

Скелетизация+ИОЭ 2(66,7%) 1(33,3%) 3

Флебэктомия,пере-рязка перфорантов 7(100%) 7

Рэо 4(80%) 1(20%) 5

Иссечение + АДП 1(100%) ** 1

Всего: 27(84.4%) 5 (15.6%) 32

ГБА-глубокая бедренная артерия, АДП-аутодермопластика.

, Как видно из таблицы 26. в большинстве случаев 27 (84,4%), удалось получить хорошие непосредственные результаты. В основном лечение заключалось либо только в .скелетизации магистральной артерии (8), либо в ее. сочетании С•'Другими хирургическими вмешательствами: иссечением пораженных тканей (2), флебэктомией (3). перевязкой иерфорантных вен в 1 случае и ИОЗ глубокой артерии бедра .(2). Из 5 выполненных РЭО 4 (80%) оказались успешным:!, при

этом РЭО боковых ветвей магистральных артерий нами выполнены дважды, с использованием чистого спирта в 1 случае, в остальных 2 произведена РЭО малоберцовой артерии. Все 7 операций на поверхностных и коммуникантных венах произведены-после ранее выполненных скелетизаций, . если имелось выраженное расширение поверхностных вен и явления венозной недостаточности.

Результаты наблюдения за 17 больными в сроки от 6' мес до 11 лет (через 63+7,4 мес) представлены в таблице 27. Следует отметить, что эффект лечения микрофистулбзной формы продолжительнее (63+7,4 мес). чем при макрофистулёзной форме той же локализации и распространённости 25,7+4,2 мес. (голень и стопа) и 19.9+7 мес. (диффузное поражение).

Таблица 27.

Результаты наблюдения за больным! с микрофистулбзной формой ABA нижней конечности.

Вид лечения Результата наблюдения Всего:

хороший без изменений неудов.

Скелетизация 4(4055) 1(10%) 5(50%) 10

Скелет.+ иссечение 2(100/5) 2

Скелет. +флебэктомия перев-ка перфорант. 2(100%) 2

Скелетизация+ ИОЭ 2(66, 7/5) 1 (33,355) 3

Флебэктомия.перевязка перфорантов 1(2535) 3(7555) 4

РЭО 2(50%) 2(50%) 4 '

Иссечение + АДП 1(10055) 1

Всего: 11(42.3%) 3(11.555) 12(46.255 26

АДП-аутодермопластика.

Практически в половине случаев 12.(46.2%) отмечено дальнейшее прогрессировать заболевания, заключавшееся в нарастании хронической венозной недостаточности, а в 1 случае в значительном усилении болевого синдрома. При наблюдении за' 2 из 4 неопе-рированных больных, ■ использовавших эластическое бинтование, ь течении 1 и 2 лет не отмечено ухудшения их состояния. Отдаленные результаты изучены у 12 больных через 43,267,7 мес (Таб. 28).

Таблица 28.

Отдалённые результаты лечения микрофистулёэной формы артериовенозных ангиодисплазий нижней конечности.

Отдаленный результат Количество больных (%)

Хороший Без изменений Неудов. 7 (58,3%) 3 (25%) 2 (16,7%)

На основании нашего опыта мы считаем, что наилучшими методиками лечения микрофистулёэной формы являются скелетизация магистральной артерии с интраоперационной эмболизацией боковых ветвей, скелетизация с удалением пораженных тканей, селективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия. Дополнительные вмешательства на венах возможны после основного вида лечения, причем перевязка перфорантов является наиболее оптимальным методом. Наши данные-указывают на то. что несмотря на более благоприятное течение микрофистулёзных форм ABA, лечение их носит паллиативный характер ввиду инфильтративного поражения мягких тканей. Дальнейшее прогрессирование заболевания неизбежно, и, по нашим данным "рецидив" возникает в 41,1%.

Подводя окончательный итог анализу результатов Диагностики и лечения ABA конечностей, мы пришли к следующим Выводам:

ВЫВОДЫ:

1. Определение объема артериовенозного шунтирования с использованием микросфер альбумина меченых радиоактивным технецием является решающим методом в диагностике микрофистулёэной формы артёриовенозных ангиодисплазий конечностей.

2. Хирургическое лечение макрофистулёзной формы артериовенозных ангиодисплазий, расположенныйдистальнее коленного и локтевого сустава необходимо проводить только при наличии абсолютных) показаний (трофические язвы, некрозы, кровотечения, нарушение-центральной гемодинамики).

! 3. Оптимальной Тактикой при микрофистулёэной форме является наблюдение и консервативное лечение с использованием эластичес-' кого бандажа. • Скелетизация магистральных артерий конечности является гемодинамически эффективным вмешательством только при микрофистулёэной форме.

4. Комбинированное хирургическое лечение (сочетание предоперационной эмболизации -и последующего, через-3-10 дней, иссече-

ння поражённых тканей) является оптимальным методом лечения больных с удалимыми поражениями плечевого пояса, ягодичной области, бедра, а также стопы.

5. Селективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия более эффективна, чем интраоперационная эмболизация и является методом выбора при неудалимых артериовенозных макрофистулбзных ангио-дисплазиях ягодичной области; стенки таза, плечевого пояса, области коленного и локтевого суставов, голени и стопы, диффузном поражении конечности. При диффузных макрофистулбзных ангиодисп-лазиях рентгеноэндоваскулярная окклюзия 3 и более артерий, участвующих в артёриовенозном. сбросе, позволяет существенно улучшить регионарную гемодинамику.

Эмболизация магистральных артерий голени и предплечья малоэффективна и сопровождается высоким риском развития дистальной ишемии.. '

6. Наиболее оптимальным субстратом для эмболизации является 96% спирт или его сочетание с гидрогелем. Использование только эмболов из гидрогеля не. позволяет окклюзировать артериовенозные свищи более мелкого диаметра, что вызывает их быструю реваскуля-ризацию и дальнейшее прогрессирование заболевания.

ПРАКТИЧЕС1ШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении, на микрофистулёзную форму определение объема артериовенозного шунтирования с помощью микросфер альбумина следует проводить внезависимости от данных окклюзионной плетизмографии, ультразвуковой допплерографии. дуплексного сканирования и ангиографии.

2. Скелетизацию' рекомендуется использовать только при мнк-рофистулезной форме. При макрофистулбзной форме ее выполнение целесообразно только при наличии прямых артериовенозных свищей между магистральной артерией и веной.

3. Интраоперационную эмболизацию рекомендуется использовать при технической невыполнимости рентгеноэндсваскулярной окклюзии (ранее выполненные перевязки артерий, их извитость, артериос-пазм), а также во время скелетизащш, когда следует эмболизиро-вать боковые ветви. Мелкие ветви, диаметр которых не позволяет их катетеризировать, перевязывать нецелесообразно. В последующем, при увеличении диаметра, они могут быть окклюзировани рейт-геноэндоваскулярно.

4. Обширное иссечение пораженных тканей, включая мышцы, можно выполнять в ягодичной области, на бедре, плече и области плечевого пояса без существенного риска ухудшения функции конечности.

5. Использование васкуляризированных лоскутов позволяет увеличить обьем иссечения пораженных тканей и проводить пластику больших длительно незаживающих язв в дистальных отделах конечности. Васкуляризированные и расщепленные кожные лоскуты целесообразно использовать в.отсроченном периоде, чтобы предотвратить их отслойку гематомой. В качестве донорских сосудов могут быть использованы артерии и вены, осуществляющие кровоток через пораженные ткани.

6. Эмболизацию чистым спиртом следует проводить только при заклиненном положении кончика катетера или при использовании двухпросветных баллонных катетеров, когда отсутствует рефлюкс в магистральную артерию.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Критическая ишемия конечностей у больных с артериовенозными ангиодисплазиями // Материалы научной конференции: "Хроническая критическая ишемия конечности". Москва-Тула 1994.- С.85-86 (со-авт. В.Н.Дан, Л.С.Коков. И.'С.Цыганов).

2. Диагностический подход к выбору метода и вида оперативного вмешательства при артериовенозных ангиодисплазиях верхних конечностей // Материалы научно-практической конференции: "Клиническая ангиология, современные достижения, перспективы диагностики и лечения". Москва - 1994.- С.53 (соавт. В.Н.Дан, В.В.Голома, Л. С.Коков).

3. Комбинированное хирургическое леЗейие артериовенозных ангио-дисплазий конечностей с язвенно-некротическими изменениями // Материалы международной конференции:. "Новые направления' в ангиологии и сосудистой хирургии". / Ангиология и сосудистая хирургия,- 1995.- N2.- С.20 (соавт. В.Н.Дан. Л.С.Коков, И.С.Цыганов. В. В. Голома).

4'. ■ Значение транскутанного определения насыщения кислорода (Тс Р02) при артериовенозных ангиодисплазиях конечностей // Материалы международной конференции: "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии". /Ангиология и' сосудистая хирургия.-1995.- N2,- С.41 (соавт. Л.С.Махмудова).

5. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия гидрогелем артериовенозных ангиодисплазий таза и нижних'конечностей // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии. Центр эндохирургии и литотрипсии. Москва - 1995,- С.115 (соавт. И.С.Цыганов. Л.С.Коков. В. В.Голома, В.Н.Дан. М.И.Титова, к. А.Адамян).

6. Ангиографическая диагностика и рентгеноэндоваскулярная окклюзия гидрогелем врожденных артериовенозных ангиодисплазий голени, стопы // Материалы международной конференции. ЦССХ им. А. Н.Бакулева, Москва - 1995,- С.45 (соавт. Л.С.Коков, В.Н.Дан. И.С.Цыганов, В.В.Голома).

7. Комбинированное хирургическое лечение диффузных форм артериовенозных ангиодиоплазйй верхней конечности // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН: "Актуальные проблемы хирургии". Москва.- 1995.- С. 87 (соавт. И.С.Цыганов. И.В. Шутихина. В.Ю. Сатрапинский).

8. Диагностическая значимость вторичйого варикозного расширения вен и отношение к нему хирургов при артериовенозных ангиодиспла-зиях нижних конечностей // Материалы международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. Москва-Петрозаводск. - 1996.- С.68-69. (соавт. В.Н.Дан, Л.С.Коков, В.Ф.Гордеев, И. В. Шутихина).

9. Comblned treatment of arteriovenous malformations of the foot // 45th International Congress of'the European Society of Cardl-ovascular Surgery. Venlce, Italy 1996.- P.35 (соавт. 'v.Я.Dan. L.S.Kokov. I.S.Tsyganôv. p.V.Sarlgln).

10. Комбинированное лечение артериовенозных ангиодисплазий стопы.// Ангиология и сосудистая хирургия 1997; N1.- С. .(соавт. В.Н.Дан. В.В.Голома. П.В.Сарыгин, И.С.Цыганов. И.В.Шутихина).