Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое значение хемилюминесцентных параметров свободнорадикального окисления слюны при бронхиальной астме у детей

На правах рукописи

ИЗВОЛЕНСКАЯ Марина Николаевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНТНЫХ ПАРАМЕТРОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ СЛЮНЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

ииииь-1244

003061244

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шабунина Евгения Ивановна доктор медицинских наук, профессор Спивак Евгений Маркович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Защита диссертации состоится «27» сентября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г Нижний Новгород, пл Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д За.

Автореферат разослан « 3 » СС/^хх^_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф.Лукушкина

Общая характеристика работы.

Актуальность.

Бронхиальной астмой (БА) болеют от 5 до 10% детского населения мира, что делает ее социально значимым заболеванием (Балаболкин ИИ., 2000; Чучалин А Г., 2002; Геппе H.A., Мизерницкий Ю.Л., Ревякина В А., Намазова Л С, 2006; Bousquet Е, 2006). Воспаление в бронхах играет ключевую роль в патогенезе и персистенции бронхиальной астмы Определение его интенсивности является объективным критерием диагностики обострения заболевания, необходимым для проведения адекватной терапии и реабилитации (Сохин А А , Чернушенко Е.Ф, 1984, Адо В А, Горячкина Л.А, Маянский ДН, 1995, Балаболкин ИИ, 1995, Соколова ТС, 1998, Чучалин А Г., 2001; Jatakanon A, Uasuf С, 1999; Larsen G , 2000, Tobin M., 2003, Мизерницкий Ю Л., Царегородцева А.Д, 2002-2005). Существующие методы оценки воспаления при этом заболевании имеют ограничения к применению у детей, либо вследствие своей инвазивности (биопсия), либо вследствие сложности выполнения. Поэтому разработка новых методов оценки воспаления, которые были бы не инвазивны, не сложны в исполнении, и могли бы применяться у детей различного возраста, является актуальной задачей (Чучалин АГ, 2001; Pauwels R, 2001; Hisako Matsumoto, 2006)

Известно, что процесс воспаления сопровождается интенсификацией реакций свободнорадикального окисления (СРО) (Соодаева С К, 1999, Grandje Е., 2000). Для анализа процессов СРО используется метод хемилюминесценции. Хемилюминесцентные (ХЛ) параметры, как считают многие авторы, высоко чувствительны к любой воспалительной патологии, но неспецифичны, они могут рассматриваться как объективные критерии воспаления при многих заболеваниях, в том числе при Б А (Журавлев А И., 1983; Кузьмина ЕИ, 1983; Фархутдинов P.P., 1985; Конторщикова К.Н, 1998).

Есть данные о том, что ХЛ параметры крови и слюны меняются при БА синхронно и параллельно (Харьков А С., Прокофьев В H, 1997). Поэтому мы предположили, что параметры слюны могут использоваться в диагностике остроты

и тяжести заболевания. Поскольку сбор слюны неинвазивен, исследование ее перспективно

В процессе изучения XJI параметров слюны было замечено, что эти параметры различаются у детей с разным исходным вегетативным тонусом (ИВТ), что важно учитывать для их правильной интерпретации (Педченко Е.Г., 1999). При этом особенности протекания свободнорадикальных реакций в зависимости от исходного вегетативного тонуса освещены в литературе недостаточно

Другим важным разделом работы явилось изучение воздействия на организм больного БА ребенка физической и дыхательной нагрузки Интерес к этой проблеме обусловлен тем, что дыхательные гиповентиляционные и физические упражнения давно и успешно применяются в реабилитации больных БА (Рапопорт Ж Ж., Свежинцева JI Г., 1988; Семенова НЮ , 1993; Сапин M Р , 1993; Маевский А.А, 1995; Кокосов А Н„ 1998; Воробьева И.И., 2000; Никитина Л.М, 2000; Агаджанян М.Г, 2001, Vandevenne А., 1995; Nixon Р., 1996; Hominick D, 1998) Однако механизмы влияния нагрузок на метаболические процессы при этом заболевании изучены недостаточно. Знание этих механизмов необходимо для эффективного и безопасного использования нагрузок в ходе реабилитации больных БА (Жбанкова H Ю, 1989; Добрынина Е.Я., 1991; Anderson S , Argyros G., 1997; Cabrai A., 1999; Tancredi G., Quattrucci S, Scalerio F., 2004) Хемилюминесцентные параметры слюны, отражающие свободнорадикальные и метаболические процессы, могут быть использованы для оценки воздействия реабилитационных нагрузок на больных БА детей

Таким образом, изучение значимости хемшпоминесцентных параметров слюны в диагностике периода и тяжести БА у детей и контроля эффективности реабилитационных нагрузок является актуальной задачей. Цель научного исследования - определить значение хемшпоминесцентных параметров свободнорадикального окисления слюны для косвенной оценки интенсивности воспаления при бронхиальной астме у детей Задачи исследования:

1. Изучить зависимость хемшпоминесцентных параметров слюны от периода и тяжести течения бронхиальной астмы.

2. Оценить влияние физической и дыхательной нагрузки на процессы воспаления при бронхиальной астме.

3. Представить характеристику хемшпоминесцентных параметров слюны в зависимости от исходного вегетативного тонуса у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования.

1. На основании изучения хемшпоминесцентных параметров слюны впервые определены особенности протекания процессов свободнорадикального окисления и косвенно - процессов воспаления в зависимости от периода и тяжести течения бронхиальной астмы у детей.

2. Представлены различия хемилюминесцентных параметров слюны в зависимости от типа вегетативной нервной регуляции у больных бронхиальной астмой детей

3 Изучено воздействие физической и дыхательной нагрузки на процессы свободнорадикального окисления и косвенно — на процессы воспаления при бронхиальной астме у детей.

4 На основании изучения хемилюминесцентных параметров слюны раскрыты некоторые патогенетические механизмы протекания процессов свободнорадикального окисления и процессов воспаления в

динамике заболевания в зависимости от исходного вегетативного тонуса и под действием физической и дыхательной нагрузки у детей с бронхиальной астмой.

Практическая значимость исследования.

1. Установлено диагностическое значение хемилюминесцентных параметров слюны при оценке периода бронхиальной астмы у детей

2. Обосновано использование метода хемилюминесценции слюны для контроля эффективности физической и дыхательной нагрузки в ходе проведения реабилитации

3. В соответствии с выявленными патогенетическими механизмами разработаны рекомендации по использованию физической и дыхательной нагрузки в реабилитации пациентов с бронхиальной астмой с учетом периода заболевания и исходного вегетативного тонуса.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001); XIV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), на заседании общества аллергологов и иммунологов (Нижний Новгород, 2007), на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2007)

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы аллергологического отделения МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1», Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Хемилюминесцентные параметры слюны объективно отражают период и тяжесть течения бронхиальной астмы у детей, что делает возможным их использование в диагностике интенсивности воспаления в динамике заболевания.

2. Хемилюминесцентные параметры слюны меняются под действием физической и дыхательной нагрузки, и могут использоваться при оценке эффективности нагрузок в ходе реабилитации больных бронхиальной астмой детей.

3. У больных бронхиальной астмой детей исходный вегетативный тонус влияет на интенсивность свободнорадикального окисления и антиоксидантную активность, измеренные и охарактеризованные методом хемилюминесценции слюны

Структура и объем диссертации.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 123 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором содержится 226 наименований работ, из них 132 работ отечественных и 994 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 5 рисунками Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено на базе многопрофильной клинической больницы МЛПУ «Детской городской клинической больницы № 1» г Нижнего Новгорода (главный врач Смирнова Л А ).

Проведено изучение параметров слюны методом ХЛ у детей с БА. Основную группу составили дети с Б А в количестве 171 человека, в возрасте

от 3 до 16 лет, из них 112 мальчиков и 59 девочек (табл 1) 115 человек из 171 - были обследованы в динамике заболевания, 127 детей обследованы в

Таблица 1

Пол

Возрастные Мальчики Девочки Всего

группы Абс % Абс % Абс. %

3-5 лет 17 10,1 10 5,2 27 15,4

5-10 лет 77 45,1 29 17,2 106 62,2

10-16 лет 18 10,5 20 11,9 38 22,4

Всего 112 65,7 59 34,3 171 100

период обострения, 159 - в период ремиссии Б А У 44 (26%) детей диагностирована тяжелая бронхиальная астма, у 92 (54%) - бронхиальная астма средней степени тяжести и у 35 (20%) - бронхиальная астма легкой степени тяжести.

Группу контроля составили здоровые дети от 5 до 15 лет в количестве 21 человека.

Верификация диагноза проводилась в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» (2004, 2006) и руководством для врачей «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002). Отбор больных осуществлялся в соответствии со следующими критериями.

Критерии включения в исследование:

Установленный диагноз БА.

Различные период и тяжесть заболевания. Постприступный период обострения - от 4 до 10 дней со времени купирования приступа.

Период ремиссии от 10 дней до 6 недель со времени купирования приступа

Критерием исключения из исследования являлось наличие любой сопутствующей воспалительной патологии

Методы исследования 1. XJI анализ параметров слюны по методу Кузьминой ЕИ. (1983) для оценки интенсивности воспаления с использованием биохемилюминометра БХЛ-06М. 2 Исследование вегетативного тонуса с помощью таблиц по Белоконь НА. (1985) и кардиоинтервалографическим методом по Баевскому P.M. (1989) с использованием электрокардиографа ЭК1Т-03М, кардиорегистратора Гном Н-100 3. Тест с физической нагрузкой проводился по методике кафедры физического воспитания Самарского Аэрокосмического института (2002)

4 Тесты с дыхательной нагрузкой - по методикам Штанге и Генче (Карпман B.JL, 1988).

Для изучения воздействия физической и дыхательной нагрузки на организм проводилось сравнение параметров слюны, собранной в покое, и собранной через 35 минут после упражнения, поскольку в это время при заданной интенсивности нагрузок отмечались наиболее выраженные изменения параметров (через 1 час значения параметров возвращались к исходным). Воздействие нагрузок изучалось у группы детей в возрасте от 7 до 16 лет, у 115 человек проведен гиповентиляционный тест, у 74 -гипервентиляционный тест, у 73 человек - тест с физической нагрузкой Получены и проанализированы следующие параметры 1) Imax (мВ), характеризующий интенсивность CFO, 2) S (мВ-с), обратно пропорциональный АОА (представляющий собой площадь под кривой зависимости Imax от времени), 3) Imax/S - отношение вышеуказанных

параметров, наиболее полно отражающее уровень АОА (Кузьмина ЕИ., 1983).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы «Statgraphics Plus 5.0» методами дисперсионного анализа: однофакторным дисперсионным анализом ANOVA (F-тест) и методом Дункана Результаты тестов с нагрузочными пробами оценивались при помощи парного /-критерия Стьюдента. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р < 0,05)

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты исследования зависимости XJI параметров слюны от периода и тяжести течения бронхиальной астмы.

Выявлены достоверные различия XJT параметров слюны в зависимости от периода БА (табл. 2). В период обострения отмечалось повышение в 2 раза значения Imax, характеризующего интенсивность СРО (2,64±0,14 против 1,31±0,33; F=75,76, р=0,000), а в ремиссию - снижение этого параметра в 3 раза (0,41±0,12 против 1,31±0,33; F=75,76, р=0,000) по сравнению со здоровыми детьми Значение показателя Imax/S, характеризующее АОА, было достоверно снижено по отношению к контролю как в период обострения (0,057±0,002 против 0,088±0,004, F=42,08, р=0,000), так и в период ремиссии (0,050±0,001 против 0,088±0,004; F=42,08, р=0,000). Таким образом, установлено, что XJI параметры слюны достоверно различаются в зависимости от периода заболевания и могут использоваться в качестве дополнительного критерия диагностики периода БА.

Проведено изучение зависимости параметров слюны от тяжести течения БА. Установлено, что выявленные различия использовать для определения тяжести течения БА нецелесообразно, т.к. не все параметры различаются достоверно, а достоверные различия не достаточны по амплитуде, чтобы судить о тяжести течения заболевания.

Таблица 2

ХЛ слюны в разные периоды БА_

Ггаах Б Гтах/Б

Период БА Ремиссия Обострение Контроль (п=159) (п=127) (п=21) Ремиссия Обострение Контроль (п=159) (п=127) (п=21) Ремиссия Обострение Контроль (п=159) (п=127) (п=21)

М±т 0,41±0,12 2,64±0,14 1,31±0,33 (0,40) (2,31) (0,55) 8,85±2,4б 50,44±2,76 15,55±6,78 (9,37) (47,05) (6,70) 0,050±0,001 0,057±0,002 0,088±0,004 (0,014) (0,018) (0,033)

Дисперсионный анализ АЫОУА

Б, р | ¥=15,16 р=0,000 | Р=64,60 р=0,000 | Р=42,08 р=0,000

Многоранговый тест Дункана

Ремиссия -Контроль *0,90 ± 0,70 6,70 ± 14,20 *0,037 ± 0,008

Обострение -Контроль *1,33 ± 0,71 ♦34,89 ± 14,40 *0,031 ± 0,008

Ремиссия -Обострение *2,23 ± 0,36 »41,59 ± 7,28 *0,007 ± 0,004

п - количество детей в группе М - среднее арифметическое т - среднеквадратичное отклонение о - дисперсия

Б - параметр дисперсионного анализа АЖ)УА р - вероятность

* различие в паре групп достоверно, если различие средних арифметических превышает рассчитанный пред

Результаты исследования зависимости ХЛ параметров слюны от исходного вегетативного тонуса

Выявлено, что в период обострения БА повышается тонус симпатической нервной системы и увеличивается количество детей с симпатико- и гиперсимпатикотонией, особенно значительно при тяжелой форме заболевания. В период ремиссии БА повышается тонус парасимпатической нервной системы и увеличивается число детей с нормо- и ваготонией. Полученные результаты показывают, что в любом периоде заболевания наиболее высокая интенсивность СРО отмечается у детей с симпатикотонией (в период обострения - 3,01±0,29, табл 3; в период ремиссии - 0,57±0,06, Р=4,41, р=0,01, табл.4), далее в порядке убывания по величине 1тах следуют дети с гиперсимпатикотонией, нормотонией и ваготонией (табл.3 и 4) АОА в период обострения БА соответствует по величине интенсивности СРО, т.е. порядок распределения пациентов с учетом исходного вегетативного тонуса по величине АОА такой же, что и по интенсивности СРО (табл 3). Однако, в период ремиссии заболевания АОА не соответствует интенсивности СРО (табл 4), величина АОА в период ремиссии наибольшая у детей с нормотонией (0,054±0,002), за ними следуют дети с симпатикотонией (0,053±0,002), гиперсимпатикотонией (0,048±0,003) и ваготонией (0,043±0,002) (Р=5,15, р=0,000)

Выявлено различие значения параметра Ьпах/Б в разные периоды заболевания при одном и том же исходном вегетативном тонусе: при симпатико- и гиперсимпатикотонии значение Ьпах/Б выше в период обострения (0,060±0,002 и 0,058±0,003 соответственно, табл.3) по сравнению с периодом ремиссии (0,053±0,002 и 0,048±0,003 соответственно, табл.4); а при нормо- и ваготонии - это значение выше в период ремиссии (0,054±0,002 и 0,043±0,002, табл.4) по сравнению с периодом обострения (0,053±0,004 и 0,039±0,007, табл.3) Таким образом, во время обострения БА при повышении тонуса симпатической нервной системы АОА повышается,

ХЛ параметры слюны у детей с разным типом ВНС в период обострения БА

Таблица 3

1тах 8 Ьпах/Б

тип вне ваго Т01ШЯ (п=6) нормо ТОНИЯ (4=22) симпати ко ТОНИЯ (п=65) гипер симпати ко ТОНИЯ (п=29) ваго ТОНИЯ (п=6) нормо ТОНИЯ (п=22) симпатик о Т01ШЯ (п=65) гипер симпат ико ТОНИЯ (п=29) ваго ТОНИЯ (п=6) нормо ТОНИЯ (11=22) симпат икотон ия (п=65) гипер симпатгосо ТОНИЯ (п=29)

М±ш (а) 1,23± 0,67 (0,81) 2,23± 0,49 (1,41) 3,01± 0,29 (2,72) 2,61± 0,43 (2,07) 34,25± 15,00 (26,68) 44,46± 10,15 (28,26) 57,78± 5,90 (57,99) 45,48± 8,86 (34,40) 0,039± 0,007 (0,008) 0,053± 0,004 (0,014) 0,060± 0,002 (0,021) 0,058± 0,003 (0,013)

Дисперсионный анализ А1ЧОУА

¥=1,49 р=0,22 Р=0,95 р=0,42 Р=3,33 р=0,02

Многоранговый тест Дункана

ваготония -нормотония 0,99 ± 2,12 10,25 ± 43,52 0,014 ± 0,016

ваготония -симпатикотония 1,77 ± 1,96 23,53 ± 40,32 *0,027 ± 0,015

ваготония -гиперсимпатикотон 1,39 ± 2,07 11,24 ± 42,38 *0,019 ± 0,016

нормотония -симпатикотония 0,78 ± 1,13 13,33 ± 23,21 0,007 ± 0,009

нормотония -гиперсимпатикотон 0,39 ± 1,30 1,03 ± 26,72 0,006 ± 0,010

симпатикотония -гиперсимпатикотон 0,39 ± 1,03 12,30 ± 21,10 0,002 ± 0,008

Таблица 4

ХЛ параметры слюны у детей с разным типом ВНС в период ремиссии БА

1тах Б Ьпах/Б

тип ВНС ваго ТОНИЯ (а=39) нормо ТОНИЯ (п=56) симпат ШС0Т01Г (п=41) гипер симпат ТОНИЯ (п=17) ваго ТОНИЯ (п=39 нормо ТОНИЯ (п=56) симпати котония (п=41) гипер симпати котония (п=17) ваго Т01ШЯ (11=39) нормо ТОНИЯ (п=56) симпати котония (п=41) гипер симпати котмшя (п=17)

М±т (о) 0,25± 0,06 (0,26) 0,42± 0,05 (0,37) 0,57± 0,06 (0,52) 0,41± 0,09 (0,35) 5,90± 1,51 (6,06) 9,28± 1,26 (9,90) 11,45± 1,47 (11,66) 9,10± 2,29 (7,67) 0,043± 0,002 (0,010) 0,054± 0,002 (0,016) 0,053± 0,002 (0,012) 0,048± 0,003 (0,0Ш

Дисперсионный анализ АЫОУА

Р.Р Р=4,41 р=0,01 Р=2,36 р=0,07 Р=5,15 р=0,000

Многоравговый тест Дункана

ваготония-нормотопия *0,17 ± 0,16 3,38 ± 3,87 *0,011 ± 0,006

ваготония -симпатикотония *0,32 ± 0,17 *5,55 ± 4,16 ♦0,010 ± 0,006

ваготония -пшерсимпатикотония 0,16 ± 0,23 3,20 ± 5,40 0,005 ± 0,008

пормотония -симпатикотония 0,15 ± 0,16 2,17 ± 3,82 0,0004 ± 0,006

пормотония -пшерсимпатикотония 0,01 ± 0,21 0,18 ± 5,14 0,006 ± 0,008

симпатикотония -гиперсимпатикотония 0,16 ± 0,22 2,35 ± 5,36 0,005 ± 0,008

следовательно, организм становится лучше защищенным от оксидативного повреждения, чем организм, сохраняющий в обострение преобладание парасимпатической нервной регуляции В период ремиссии, напротив, АОА повышается при усилении тонуса парасимпатической нервной системы, когда преобладают процессы восстановления. Известно, что активация симпатической нервной системы направлена на обеспечение приспособительных реакций воспаления и стресса, а активация парасимпатического отдела нервной системы обеспечивает процессы восстановления и трофики. Полученные данные показывают, что свободнорадикальные процессы, как составная часть метаболизма, принимают участие в регуляторных механизмах, связанных с функционированием вегетативной нервной системы.

Результаты исследования зависимости ХЛ параметров слюны от воздействия физической и дыхательной нагрузки.

Изучались изменения параметров слюны под действием физической нагрузки (ФН) (рис.1) Согласно полученной динамики в период ремиссии БА, под действием ФН отмечается повышение интенсивности СРО (1тах) и АОА (1шах/8) у всех детей, кроме детей с гиперсимпатикотонией, у которых АОА имеет тенденцию к снижению. Учитывая то, что в период ремиссии уровни СРО и АОА являются значительно сниженными, повышение их можно расценить как фактор положительный. Учитывая положительное воздействие ФН, ее можно применять в качестве фактора реабилитации в период ремиссии БА. Детям с гиперсимпатикотонией, у которых выявлена тенденция к снижению АОА под действием ФН, вероятно, следует воздержаться от применения ФН до момента снижения тонуса симпатической нервной системы, чтобы избежать возможных осложнений в виде обострения воспаления и бронхоспазма в ответ на воздействие ФН.

4 3

1 О

0,1 0,08

и 0,06

X

ГО

£ 0,04 0,02 0

Рисунок 1 Изменения ХЛ параметров слюны под действием ФН с учетом типа вегетативной регуляции в период ремиссии БА.

Изучались изменения ХЛ параметров слюны под действием гиповентиляции, результаты представлены на рисунке 2.

В период обострения отмечается тенденция к снижению СРО при симпатико- и гиперсимпатикотонии. АОА увеличивается достоверно при гиперсимпатикототонии, установлена тенденция к увеличению АОА при нормотонии (рис 2) Выявленные изменения отражают благоприятный характер метаболических изменений, заключающихся в снижении повышенных в период обострения процессов оксидации и повышении сниженной антиоксидантной активности. В период ремиссии под действием гиповентиляции выявлено значительное повышение сниженных уровней СРО и АОА у всех групп детей (повышение 1тах и 1тах/8, рис 2) Выявленные изменения, отражающие нормализацию интенсивности СРО и повышение АОА у всех детей в любом периоде заболевания, позволяют

до

считать воздействие гиповентиляции положительным в любом периоде БА у детей с любым исходным вегетативным тонусом.

обострение

ремиссия

да после

гиперсимпатакотония симпатакотония нормотония ваготония

Рисунок 2 Изменения ХЛ параметров слюны под действием гиповентиляции с учетом типа вегетативной нервной регуляции и периода БА.

Изучались изменения параметров слюны под действием гипервентиляции (рис.3) Согласно полученной динамики в период ремиссии БА выявлено достоверное повышение интенсивности СРО при гиперсимпатико-, симпатико- и ваготонии, у детей с нормотонией интенсивность СРО не меняется АОА имеет тенденцию к снижению при гиперсимпатико- и симпатикотонии, к повышению - при нормо- и ваготонии.

На основании полученных результатов установлено, что динамика показателей ХЛ параметров слюны под действием физической и гипервентиляционной нагрузки схожа. Это естественно, так как

гипервентиляционная нагрузка является неотъемлемой частью нагрузки физической. Под действием как той, так и другой нагрузки, в период

- гиперсимпатакотония

- симпатикотония -нормотония -ваготония

0,08

0,03

Рисунок 3. Изменения ХЛ параметров слюны под действием гипервентиляции в период ремиссии БА.

ремиссии БА отмечается достоверное значительное повышение уровня СРО Под действием как той, так и другой нагрузки, у детей с повышенным тонусом симпатической нервной системы отмечается тенденция к снижению АОА. При гиперсимпатикотонии АОА снижается под действием и гипервентиляции, и ФН При симпатикотонии АОА снижается только под действием гипервентиляции, но не ФН Однако мы полагаем, что при более интенсивной ФН, учитывая усиление гипервентиляционного компонента, АОА может снижаться при симпатикотонии так же Поэтому детям с повышенным тонусом симпатической нервной системы ФН в целях реабилитации может применяться, но с осторожностью, в небольших дозах, под строгим контролем метаболических изменений, и желательно с

ограничением гипервентшшционного компонента, для чего можно подключить одновременно с ФН гиповентиляционную нагрузку.

Преобладание тонуса симпатической нервной системы характерно для обострения БА и сохраняется у части детей в период ремиссии, особенно при тяжелых формах заболевания. Уменьшение симпатикотонических вегетативных влияний в динамике заболевания, согласно мнению ряда авторов (Елисеева Т.И., Ошевенский Л В, Прахов А.В, 2005), следует расценивать как положительный фактор, способствующий достижению полноценной ремиссии. По результатам нашего исследования установлено, что если в период ремиссии снижается тонус симпатической нервной системы, а парасимпатический вегетативный тонус повышается и начинает уравновешивать, или преобладать над симпатическим, организм больного БА ребенка реагирует повышением АОА как в ответ на ФН, так и в ответ на гипервентиляцию.

Следует отметить, что дети, страдающие БА, часто имеют склонность к гипервентиляции. Сама гипервентиляция нередко провоцирует приступы удушья, чем усугубляет течение заболевания (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика» 2006) Поэтому очевидно, что гипервентиляционная нагрузка противопоказана всем больным БА Тем не менее, при ваго- и нормотонии в период ремиссии БА явного неблагоприятного воздействия гипервентиляционная нагрузка, согласно полученным нами данным, не оказывает. Исходя из этого мы полагаем, что для реабилитации детей с ваго- и нормотонией может использоваться ФН относительно большой интенсивности, так как в данном случае воздействие гипервентиляционного компонента физической нагрузки не приводит к снижению АОА, как это наблюдается у детей с повышенным тонусом симпатической нервной системы. Контроль метаболических изменений при использовании в реабилитации физической нагрузки желательно проводить всем больным БА детям для предотвращения

возможных осложнений в форме посленагрузочного бронхоспазма (Добрынина Е.Я., 1991; Formanek D., Zwick H., 1995; Gurcan N.. Erbas D., 1998; Cabrai A, 1999, Tancredi G, Quattrucci S., Scalerio F., 2004) Для контроля метаболических изменений под действием физической нагрузки могут быть использованы XJI параметры слюны

Выводы.

1. Хемилюминесцентные параметры слюны достоверно отражают период бронхиальной астмы и могут применяться в качестве дополнительного диагностического критерия при установлении периода заболевания.

2 Интерпретацию хемилюминесцентных параметров слюны следует проводить с учетом исходного вегетативного тонуса АОА (Imax/S) при симпатико- и гиперсимпатикотонии выше в период обострения, чем в период ремиссии, при нормо- и ваготонии — АОА выше в период ремиссии бронхиальной астмы.

3. Под действием физической нагрузки в период ремиссии бронхиальной астмы у детей с ваго-, нормо- и симпатикотонией выявлено повышение интенсивности свободнорадикального окисления и повышение антиоксидантной активности, что может свидетельствовать о положительном эффекте физической нагрузки.

4 Под действием гиповентиляции у детей с бронхиальной астмой независимо от периода заболевания и типа вегетативной нервной регуляции установлена нормализация интенсивности свободнорадикального окисления и повышение антиоксидантной активности, что может быть расценено как положительный эффект гиповентиляции

5. Под действием гипервентиляции в период ремиссии бронхиальной астмы выявлено повышение интенсивности свободнорадикального окисления у детей с гиперсимпатико-, симпатико- и ваготонией. При ваго- и нормотонии выявлено повышение антиоксидантной активности, а при гиперсимпатико- и симпатикотонии установлено снижение антиоксидантной активности, что может расцениваться как отрицательный эффект гипервентиляции.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики периода бронхиальной астмы в качестве дополнительного критерия интенсивности воспаления рекомендуется использовать хемшпоминесцентные параметры слюны, интерпретацию которых следует проводить с учетом исходного вегетативного тонуса.

2. В ходе проведения реабилитации больных бронхиальной астмой для оценки эффективности воздействия физической и дыхательной нагрузки рекомендуется использовать хемшпоминесцентные параметры слюны 1тах и 1тах/8. Положительными метаболическими изменениями можно считать те, при которых происходит нормализация 1шах, отражающего интенсивность свободнорадикального окисления, и повышение Ьпах/Б, отражающего уровень антиоксидантной активности

3. Физическую нагрузку можно применять в целях реабилитации в период ремиссии бронхиальной астмы с обязательным контролем метаболических изменений по данным хемшпоминесцентных параметров слюны

о Детям с гиперсимпатикотонией рекомендуется временно (до уменьшения симпатикотонических влияний) воздержаться от применения физической нагрузки, учитывая тенденцию к снижению под ее воздействием антиоксидантной активности.

о Детям с симпатикотонией в целях реабилитации можно применять физическую нагрузку небольшой интенсивности, желательно с ограничением гипервентиляционного компонента (использовать сочетание физической и гиповентиляционной нагрузки)

о Детям с нормо- и ваготонией в целях реабилитации можно применять физическую нагрузку относительно высокой интенсивности

4. Гиповентиляционную нагрузку в целях реабилитации можно применять детям с бронхиальной астмой в любом периоде заболевания, независимо от исходного вегетативного тонуса.

Список работ, отражающий материалы диссертации.

1. Жизнеспособность мононуклеаров при бронхиальной астме у детей в присутствии глюкокортикоидов // Тезисы II Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». - Саратов, 1998 г. - с 26 (соавт. Талаев В Ю., Елисеева Т.И., Шиленок И.Г, Нестеров С Л).

2. Выбор методов реабилитации при бронхиальной астме у детей // Тезисы IX съезда педиатров России - Москва, 2001 г. - с.204-205 (соавт. Елисеева Т И., Прахов А В , Руина О В ).

3. Особенности вегетативной регуляции при бронхиальной астме у детей // Тезисы конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем». - Санкт-Петербург, 2001 г - с117-118 (соавт. Ошевенский Л В., Елисеева Т.И, Прахов А В , Руина О В )

4 Выбор методов реабилитации при бронхиальной астме у детей с учетом параметров липопероксидации // Тезисы конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем». - Санкт-Петербург, 2001 г —с.116 -117 (соавт. Елисеева ТИ, Прахов А.В , Руина О.В , Кирнус Н.И ).

5. Показатели перекисного окисления липидов при бронхиальной астме у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2003 г.- т. 2, прил.№1 -с 111 (соавт Елисеева Т И, Прахов А В , Руина О В ).

6. Состояние вгетативной нервной системы при бронхиальной астме у детей // Вопросы современной педиатрии - 2003 г.- т. 2, прил№1 -с.111-112 (соавт Елисеева Т И, Прахов А.В., Руина О.В.).

7. Анамнестические особенности бронхиальной астмы у детей // Тезисы докладов XIII национального конгресса по болезням органов дыхания -Санкт-Петербург, 2003 г - с.87 (соавт Елисеева Т.И, Бережнова И А, Прахов А В , Руина О В ).

8. Респираторное сопротивление при бронхиальной астме у детей // Тезисы докладов XIII национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 2003 г. - с 87 (соавт. Елисеева Т.И, Журавлева И В., Прахов А В., Руина О.В., Трофименко Т.В.)

9. Вегетативные изменения при бронхиальной астме у детей // Тезисы докладов I Всероссийской конференции «Медицина - детям». - Н. Новгород, 2003 г - с 55-56 (соавт. Елисеева Т.И, Прахов А.В., Руина О.В.)

Ю.Определение бронхиального сопротивления при бюронхиальной астме у детей // Проблемы клинической педиатрии. Межвузовский сборник научных трудов / Под ред С.Л Нестерова, И Г Шиленка - H Новгород. Изд-во НГМА - 2004 г - с.183-190 (соавт. Руина О В., Елисеева Т.И, Журавлева И В , Прахов А.В , Трофименко Т.В.).

11.Вегетативный статус при бронхиальной астме у детей // Тезисы XTV национальногои конгресса Российского Респираторного общества -

Москва, 2004 г - с 314 (соавт Елисеева Т.И., Прахов A.B., Руина О.В., Ошевенский Л.В ).

12. Общефизическая работоспособность при бронхиальной астме у детей // Тезисы XIV национальногои конгресса Российского Респираторного общества. - Москва, 2004 г. - с 314 (соавт. Елисеева Т.И., Прахов А.В , Руина О В , Ошевенский Л В )

13 Исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность при бронхиальной астме у детей // Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей Сборник научных трудов / Под общей редакцией С Ф Гнусаева - Тверь, 2004 г. - с.70-74 (соавт. Елисеева Т И., Прахов А.В , Руина О В , Ошевенский Л В ).

14 Влияние физической нагрузки на параметры оксидативного стресса у детей с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Межвузовский сборник- научных трудов / Под ред А В Прахова - Н Новгород- Изд-во ВМИ - 2006 г ,1П вып - с 53-56 (соавт Елисеева Т И, Прахов А В , Пекишев А Ю.).

15 Зависимость хемилюминесцентных параметров оксидативного стресса, определяемых в слюне у детей, от периода и тяжести бронхиальной астмы // Нижегородский медицинский журнал - 2006 г - №7 - с.36-40 (соавт. Елисеева Т.И., Прахов А В.)

Список сокращений.

АОА - антиоксидантная активность

АФК - активные формы кислорода

БА — бронхиальная астма

ИВТ — исходный вегетативный тонус

СРО - свободнорадикальное окисление

ФН - физическая нагрузка

ХЛ — хемшпоминесцетный

Подписано к печати 25 06 07 Формат 60x847.6 Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 114.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Бронхиальной астмой (БА) болеют от 5 до 10% детского населения мира, что делает ее социально значимым заболеванием [10, 18, 31, 63, 128]. Распространенность БА у детей в промышленно развитых странах увеличилась за последние 20 лет в 3-4 раза [113, 154, 193,203].

Воспаление в бронхах играет ключевую роль в патогенезе и персистен-ции бронхиальной астмы [9, 10, 29, 127, 128, 149, 154, 178, 193]. Определение его интенсивности является объективным критерием диагностики обострения заболевания, необходимым для проведения адекватной терапии и реабилитации [3, 10, 18, 31, 63, 98, 113, 184, 192, 217]. Существующие методы оценки воспаления при этом заболевании имеют ограничения к применению у детей, либо вследствие инвазивности, как биопсия, либо вследствие сложности выполнения (исследование оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей младшего возраста). Поэтому разработка новых методов оценки воспаления, которые были бы не инвазивны, не сложны в исполнении, и могли бы применяться у детей различного возраста, является актуальной задачей [18, 31, 63, 81, 113, 154, 176, 184, 192, 193,201].

Известно, что процесс воспаления сопровождается интенсификацией реакций свободнорадикального окисления (СРО) [48, 52, 68, 87, 88, 114, 115, 169, 205, 206, 215]. Для анализа процессов СРО используется метод хеми-люминесценции. Хемилюминесцентные (XJI) параметры, как считают многие авторы, высоко чувствительны к любой воспалительной патологии, но неспецифичны, они могут рассматриваться как объективные критерии воспаления при многих заболеваниях, в том числе при БА [48, 68, 114, 115, 120]. В литературе сообщается о повышении интенсивности свободнорадикального окисления крови в период обострения БА и о его затухании в период ремиссии [5, 15, 16, 67, 145]. Наиболее высокий уровень свободнорадикального окисления в крови отмечен при тяжелых формах заболевания [67].

Есть данные о том, что XJ1 параметры крови и слюны меняются при БА синхронно и параллельно [124]. Поэтому мы предположили, что XJI параметры слюны могут использоваться в диагностике остроты и тяжести заболевания. Поскольку сбор слюны неинвазивен, исследование ее перспективно.

В процессе изучения ХЛ параметров слюны было замечено, что эти параметры различаются у детей с разным исходным вегетативным тонусом (ИВТ), что важно учитывать для их правильной интерпретации [94]. Особенности протекания свободнорадикальных реакций в зависимости от исходного вегетативного тонуса освещены в литературе недостаточно. Есть сведения о более высокой интенсивности свободнорадикального окисления крови при симпатикотонии по отношению к другим типам вегетативной регуляции, а также - о более низкой антиоксидантной активности крови при симпатикотонии и ваготонии по сравнению с нормотонией [94].

Другим важным разделом работы явилось изучение воздействия на организм больного БА ребенка физической и дыхательной нагрузки. Интерес к этой проблеме обусловлен тем, что дыхательные гиповентиляционные и физические упражнения давно и успешно применяются в реабилитации больных БА [2, 25, 60, 61, 76, 85, 103, 106, 107, 179, 199, 221]. Однако механизмы влияния нагрузок на метаболические процессы при этом заболевании изучены мало. Знание этих механизмов необходимо для эффективного й безопасного использования нагрузок в ходе реабилитации больных БА.

При физической нагрузке, как известно, интенсивность свободнорадикального окисления повышается [187, 199, 206, 208, 218, 221]. Повышение интенсивности свободнорадикального окисления может вызвать в ряде случаев усиление бронхиального воспаления и вследствие этого - бронхоспазм [40, 151, 165, 172, 216]. Упражнения с задержкой дыхания применяются у больных Б А для восстановления дыхательных функций [7, 36, 37]. Установлено, что повышение концентрации углекислого газа в крови у больных БА ведет к ингибированию генерации активных форм кислорода и снижению интенсивности свободнорадикального окисления [16, 34, 145]. О воздействии гипервентиляционной нагрузки на организм больного БА сообщается, что управляемая гипервентиляция способна привести к бронхоспазму [47, 135]. Есть указание на то, что гипервентиляция вызывает повышение генерации клетками крови АФК [78]. Дети, больные БА, подвергаются воздействию гипервентиляционной нагрузки во время обострения заболевания и при выполнении любой физической нагрузки. Следует постоянно учитывать вероятность интенсификации бронхиального воспаления под действием физической нагрузки и гипервентиляции [40, 47, 135, 152, 215]. Хемилюминесцент-ные параметры слюны, отражающие свободнорадикальные и метаболические процессы, могут быть использованы для оценки воздействия реабилитационных нагрузок на больных Б А детей.

Таким образом, изучение хемилюминесцентных параметров слюны в зависимости от периода и тяжести БА у детей и под действием реабилитационных нагрузок является актуальной задачей.

Цель научного исследования - определить значение хемилюминесцентных параметров свободнорадикального окисления слюны для косвенной оценки интенсивности воспаления при бронхиальной астме у детей.

Задачи исследования

1. Определить корреляцию хемилюминесцентных параметров сыворотки крови и слюны у детей с бронхиальной астмой.

2. Изучить зависимость хемилюминесцентных параметров слюны от периода и тяжести течения бронхиальной астмы.

3. Представить характеристику хемилюминесцентных параметров слюны в зависимости от исходного вегетативного тонуса у детей с бронхиальной астмой.

4. Оценить влияние физической и дыхательной нагрузки на процессы воспаления при бронхиальной астме.

Объект исследования

Основная группа: дети, поступившие на лечение в аллергологическое отделение ДГКБ №1 с диагнозом бронхиальная астма - 171 человек. Контрольная группа: здоровые дети - 21 человек.

Методы исследования

1. Сбор слюны по Комаровой Л.Г. и Алексеевой О.П. [62], хемилюминес-центный анализ слюны (и сыворотки крови) с использованием биохе-милюминометра БХЛ-06М по Кузьминой Е.И. [68].

2. Исследование исходного вегетативного тонуса кардиоинтервалографи-ческим методом по Баевскому с использованием электрокардиографа ЭК1Т-03М, кардиорегистратора Гном Н-100 [66].

3. Тест с физической нагрузкой по методике кафедры физического воспитания Самарского Аэрокосмического института [91].

4. Тесты с дыхательной нагрузкой - по методикам Штанге и Генче [55].

Научная новизна

1. Установлено диагностическое значение хемилюминесцентных параметров слюны при оценке периода бронхиальной астмы у детей.

2. Представлены различия хемилюминесцентных параметров слюны в зависимости от типа вегетативной нервной регуляции у больных бронхиальной астмой.

3. Изучено воздействие физической и дыхательной нагрузки на процессы свободнорадикального окисления и косвенно - на процессы воспаления при бронхиальной астме.

4. На основании изменений хемилюминесцентных параметров слюны выявлены некоторые патогенетические механизмы протекания процессов свободнорадикального окисления и процессов воспаления в зависимости от исходного вегетативного тонуса, в динамике заболевания и под действием физической и дыхательной нагрузки.

Практическая значимость исследования

1. Предложено использовать неинвазивный метод хемилюминесценции слюны в качестве дополнительного диагностического метода при установлении периода бронхиальной астмы.

2. Обосновано использование метода хемилюминесценции слюны для контроля эффективности физической и дыхательной нагрузки в ходе проведения реабилитации.

3. В соответствии с выявленными патогенетическими механизмами разработаны рекомендации по использованию в реабилитации физической и дыхательной нагрузки с учетом периода бронхиальной астмы и исходного вегетативного тонуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хемилюминесцентные параметры слюны объективно отражают период и тяжесть бронхиальной астмы, что делает возможным их использование в диагностике интенсивности воспаления в динамике заболевания.

2. Исходный вегетативный тонус у больных бронхиальной астмой детей влияет на интенсивность свободнорадикального окисления и антиок-сидантную активность, измеренные и охарактеризованные методом хемилюминесценции слюны.

3. Хемилюминесцентные параметры слюны меняются под действием физической и дыхательной нагрузки, и могут использоваться при оценке эффективности нагрузок в ходе реабилитации больных бронхиальной астмой детей.

Ожидаемый социально-медицинский эффект - улучшение диагностики БА у детей, дифференцированные подходы к реабилитации больных позволят улучшить качество жизни пациентов, уменьшить вероятность инвали-дизации при БА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001); XIV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), на заседании общества аллергологов и иммунологов (Н. Новгород, 2007), на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2007). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы аллергологиче-ского отделения МЛПУ «Детская городская клиническая больница». Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. Хемилюминесцентные параметры слюны значительно изменяются в зависимости от периода бронхиальной астмы и могут применяться в качестве дополнительного диагностического критерия при установлении периода заболевания.

2. Интерпретацию хемилюминесцентных параметров слюны следует проводить с учетом исходного вегетативного тонуса. Суммарная АОА (1шах/8) при симпатико- и гиперсимпатикотонии выше в период обострения, чем в период ремиссии; при нормо- и ваготонии - АОА выше в период ремиссии бронхиальной астмы.

3. Под действием физической нагрузки в период ремиссии бронхиальной астмы выявлена нормализация интенсивности свободнорадикального окисления и повышение суммарной антиоксидантной активности, что может свидетельствовать о положительном эффекте физической нагрузки.

4. Под действием гиповентиляции независимо от периода бронхиальной астмы и исходного вегетативного тонуса установлена нормализация интенсивности свободнорадикального окисления и повышение суммарной антиоксидантной активности, что может быть расценено как положительный эффект гиповентиляции.

5. Под действием гипервентиляции в период ремиссии бронхиальной астмы выявлена тенденция к снижению суммарной антиоксидантной активности у детей с симпатико- и гиперсимпатикотонией, что может расцениваться как отрицательный эффект гипервентиляции при этих типах вегетативной нервной регуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики периода бронхиальной астмы в качестве дополнительного критерия интенсивности воспаления можно использовать хемилюминесцентные параметры слюны, интерпретацию которых следует проводить с учетом исходного вегетативного тонуса.

2. В ходе проведения реабилитации больных бронхиальной астмой для оценки эффективности воздействия физической и дыхательной нагрузки рекомендуется использовать хемилюминесцентные параметры слюны: 1шах и 1шах/8. Положительными метаболическими изменениями можно считать те, при которых происходит нормализация Ьпах, отражающего интенсивность свободнорадикального окисления, и повышение 1тах/8, отражающего уровень антиоксидантной активности.

3. Физическую нагрузку можно применять в целях реабилитации в период ремиссии бронхиальной астмы, для контроля метаболических изменений под действием нагрузки могут быть использованы хемилюминесцентные параметры слюны.

Детям с гиперсимпатикотонией рекомендуется временно (до уменьшения симпатикотонических влияний) воздержаться от применения физической нагрузки, учитывая тенденцию к снижению под ее воздействием суммарной антиоксидантной активности.

Детям с симпатикотонией в целях реабилитации можно применять физическую нагрузку небольшой интенсивности, желательно с ограничением гипервентиляционного компонента (использовать сочетание физической и гиповентиляционной нагрузки).

Детям с нормо- и ваготонией в целях реабилитации можно применять физическую нагрузку относительно высокой интенсивности.

Гиповентиляционную нагрузку в целях реабилитации можно применять детям с бронхиальной астмой в любом периоде заболевания, независимо от исходного вегетативного тонуса.