Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностическое и прогностическое значение определения кардиального тропонина I у больных острым инфарктом миокарда

На правах рукописи

- ■' УДК 616.217-005.8-074:61б.127-008.9]-037

Павлов Алексей Борисович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАРДИАЛЬНОГО ТРОПОНИНА I У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - хардиологня

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в клинической больнице Центрально] медико-санитарной части N 119 Федерального управления меди ко-биологических и экстремальных проблем при Министерств! здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.П.Борисенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А.Орлов доктор медицинских наук, профессор В.А.Люсов

Ведущая организация — Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_»_1999г. в « 14 » часо)

на заседании диссертационного совета К084.14.08 Российского го сударственного медицинского университета (г.Москва, ул.Остро витянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.М.АЛЕХИШ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика острого инфаркта миокарда (ОИМ), особенно безболевого и атипичных его вариантов, при позднем поступлении больного в стационар; при сочетании инфаркта миокарда (ИМ) с блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; при развитии заболевания в раннем послеоперационном периоде представляет собой актуальную проблему в современной неотложной кардиологии. Трудности диагностики заставляют врача-кардиолога прибегать к назначению целого ряда лабораторных и инструментальных тестов (определение активности сывороточных ферментов, содержания миоглобина (МГ), электро- и эхо-кардиография, сцинтиграфия миокарда), так как отдельно взятое каждое из них недостаточно чувствительно и специфично. Применение целого комплекса исследований удлиняет время диагностики, ложится тяжелым бременем на бюджет лечебного учреждения.

В последнее время создан новый диагностический лабораторный тест — определение содержания в крови кардиаль-ного тропонина, применение которого позволит частично решить эти проблемы.

За рубежом предложено использовать определение карди-ального тропонина I (КТ1) для диагностики острого инфаркта миокарда и его осложнений (Е.М.АгЦтап et а1., 1995; Р.8.Арр1е ег а1м 1997; З.Мак ^ а1., 1996). При этом исследователи отмечают, что преимущество определения кардиального тропонина I состоит в наличии широкого по времени «диагностического окна» и отсутствии необходимости в частом заборе крови (D.T.Mangano, 1994).

Однако отечественных исследований, посвященных диагностическим возможностям КТ I нет. Имеются только обзорные работы с использованием литературных данных, полученных за рубежом (Т.Е.Добротворская и соавт., 1997) и работы общебиологического характера (Н.В.Гусев, 1986; А.Д.Верин, 1990; А.В.Крылатов, 1990).

В имеющихся литературных источниках нет обобщающих материалов по кардиальному тропонину I, не изучалась диагностическая возможность кардиального тропонина I на более поздних этапах заболевания, не исследовалась чувствительность и специфичность кардиального тропонина I по сравнению с другими традиционными маркерами ОИМ (КФК, ЛДГ, ACT, МГ), иммунологическими показателями, не изучалась прогностическая ценность определения кардиального тропонина I при остром инфаркте миокарда.

Цель исследования. Оценить диагностическое и прогностическое значение определения кардиального тропонина I при различных формах острого инфаркта миокарда, его осложнениях и сопоставить показатели кардиального тропонина I и других лабораторных маркеров острого инфаркта миокарда, выявить сдвиги в иммунограмме у больных ОИМ.

Задачи исследования:

1. Определить уровень кардиального тропонина I в динамике развития острого инфаркта миокарда (в том числе атипичных и безболевых форм ОИМ).

2. Определить прогностическое значение кардиального тропонина I в развитии осложнений ОИМ.

3. Определить уровень миоглобина в крови у больных острым инфарктом миокарда.

4. Исследовать содержание иммуноглобулинов (Иг) классов G, М и А, Т- и В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и тканевого комплемента (ТК) у больных острым инфарктом миокарда.

5. Сопоставить результаты исследования кардиального тропонина I и других лабораторных маркеров (ACT, ЛДГ, КФК, МГ), иммунологических показателей.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При обследовании выявили, что из 22 больных острым первичным крупноноочаговым ИМ у 20 содержание КТ I было высоким — 1,23+0,38 нг/мл (р < 0,01). У больных с острым повторным крупноочаговым ИМ уровень КТ I был увеличен у 23 из 26 пациентов и составлял — 1,26±0,31 нг/мл (р<0,001). Из 21 больного с острым мелкоочаговым ИМ содержание КТ I было повышено у 15 — 0,97±0,43 нг/мл (р<0,005). В контрольной группе уровень КТ I был следующим: при НС (18 больных - 0-,40+0,09 нг/мл, при СН II - III ФК (11 больных) - 0,06+0,01 нг/мл, а при кардиалгиях различного происхождения (11 больных) — 0,04±0,01 нг/мл. В таблице 1 представлены показатели концентрации КТ I у больных ОИМ и пациентов контрольной группы. Полученные данные говорят о несомненной диагностической ценности КТ I.

Таблица I.

Уровень кардиального тропонина I у больных острым инфарктом мио карда по сравнению с контрольной группой (М ± т в нг/мл).

NN Нозологические формы болезни Число больных Показатели

КТ I в нг/мл (М ± т ) Р <

1. Острый первичный крупноочаговый инфаркт миокарда 22 1.23±0.38 <0.01* <0.01**

2. Острый повторный крупноочаговый инфаркт миокарда 26 1.26±0.31 <0.001* <0.001*

3. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда 21 0.97±0.43 <0.05* <0.05**

4. Нестабильная стенокардия 18 0.4(Ш).09 <0.01

5. Стенокардия напряжения 11 0.06±0.01

6. Кардиалгии различного происхождения 11 0.04±0.01

Прим.: * -с группой контроля (стенокардия напряжения),

»»-с группой контроля (кардиалгии различного происхождения).

При исследовании динамики содержания КТ I в течение 1-х суток заболевания у 24 больных с крупноочаговьш ОИМ установили, что через 1 час после начала ангинозной боли этот показатель не превышал нормального значения. Через 3-4 часа уровень КТ I колебался от 0,266 до 6,68 нг/мл; через 6-8 часов от 0,308 до 0,335 нг/мл, а спустя 14-17 часов от 0.92 до 7,76 нг/мл.

Динамика концентрации КТ I у 10 больных с острым мелкоочаговым ИМ в течение первых 6 суток после ангинозного приступа была следующей: на 1-е сутки — 1,79 ± 0,4 нг/мл, на 2-е сутки — 0,98 ± 0,3 нг/мл, на 3-й сутки — 1,47 ± 0,2 нг/мл, на 4-е сутки — 0,63 ± 0,2 нг/мл, на 5-е сутки — 0,19 ± 0,007 нг/мл, на 6-е сутки — 0,85 ± 0,2 нг/мл.

У 12 больных с острым крупноочаговым ИМ (первичным и повторным) динамика КТ I в течение первых 6 суток после ангинозного приступа была следующей: на 1-е сутки — 1,74 ± 0,69 нг/мл, на 2-е сутки — 0,94 ± 0,18 нг/мл, на 3-й сутки — 1,63 ± 0,39 нг/мл, на 4-е сутки — 1,33 ± 0,35 нг/мл, на 5-е сутки — 1,65 ± 0,7 нг/мл, на 6-е сутки — 0,61 ±0,11 нг/мл.

На рисунке 1 представлена динамика концентрации КТ I в течение первых 6 суток после ангинозного приступа у больных острым крупноочаговьш и острым мелкоочаговым ИМ, которая имеет характер изломанной кривой.

Установили, что при остром крупноочаговом и остром мелкоочаговом ОИМ в первые 3-е суток динамика содержания КТ I имеет одинаковую направленность. Однако при крупноочаговом ИМ уровень КТ I оставался высоким еще на 4-5 сутки, а на 6-е сутки приближался к таковому при мелкоочаговом ИМ. Вероятно более высокий уровень КТ I у больных с крупноочаговым ИМ на 4-5 сутки заболевания связан с более обширным поражением миокарда.

нг/мл

1,7«

1.Т41 i 1,8^ 1

\ А > / , / у 9АГ < s s \ \

/ \ t' 1ЛЗ \ . \ \

\ / \ \

9,14 fl.es \ \

г<ш /

ч /

\ /

0,1«

o.es

3,81

12 3 4 5

Дни заболевания

Рис.1. Динамика содержания кардиального тропонина I у больных ОИМ в течение первых шести суток от начала болевого приступа. Обозначения:

по вертикали — уровень кардиального тропонина I в нг/мл, по горизонтали — дни наблюдения. Ромбиками обозначены средние значения. Сплошная линия — при мелкоочаговом инфаркте миокарда. Пунктиром — при первичном и повторном крупноочаговом инфаркте миокарда.

Следует отметить, что у 8 пациентов с острым крупноочаговым ИМ содержание КТ I оставалось увеличенным еще на 9-10-е, 13-е и 17-е сутки болезни. Причиной этого явилось рецидивирующее течение ИМ с расширением зоны некроза.

При сопоставлении диагностической ценности КТ I и сывороточных ферментов мы выявили, что у 22 больных с ОИМ при содержании КТ I в 10 и более раз выше нормы, у 4 пациентов диагностически незначимой (повышение менее, чем на 25% от нормы) была активность КФК, у 7 — активность ACT и у 12 больных активность AJIT.

При этом среди больных с незначительной активностью сывороточных ферментов (КФК, ACT, AJIT) лишь у 3 был острый мелкоочаговый ИМ, остальные переносили острый первичный или острый повторный крупноочаговый ИМ.

При анализе активности КФК у всех 69 больных основной группы отметили, что она была в диагностически незначимой i 2 случаях при первичном ОИМ, в 7 случаях при повторном ОИМ, а при мелкоочаговом ОИМ у 9 пациентов. В таких случаях определение КТ I являлось важным диагностическим лабораторным тестом.

В 5 случаях затрудненной диагностики ОИМ (1 пациент с церебральным вариантом ИМ, 2 случая безболевого ИМ. у 2-х больных сочетание ОИМ с блокадой обеих ветвей левой ножки пучка Гиса на ЭКГ) диагностика также базировалась на определении КТ I.

Сравнение диагностической значимости КТ I и традицонных сывороточных маркеров провели у 47 больных, поступивших в отделение реанимации с приступом ангинозной боли (23 пациента с подтвержденным диагнозом ОИМ и 24 больных, у которых ОИМ в дальнейшем верифицирован не был). На этой популяции больных была определена чувствительность и специфичность КТ I и сывороточных ферментов (КФК, ACT, ЛДГ), что представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Чувствительность и специфичность лабораторных маркеров острого инфаркта миокарда.

Показатели Чувствительность в % Специфичность в %

Кардиальный тропонин I

- с 03 = 0,1 нг/мл 95,6 58,3

- с 03 = 0,3 нг/мл 91,7

ЛДГ с ОЗ = 460 мМЕ/мл 78,3 72,7

КФК с 03 - 190 мМе/мл 69,6 77,3

ACT с 03 = 50 мМе/мл 60,9 70,8

Прим.: * — ОЗ — отсекающее значение (верхняя граница нормы для каждого маркера).

Следует отметить, что при увеличении отсекающего значения для КТ I до 0,3 нг/мл отмечается резкий скачок специфичности с 58,3% до 91,7%. Концентрация КТ I менее

0,1 нг/мл позволяет с уверенностью 95,6% случаев отвергнуть диагноз ОИМ. Больные с концентрацией КТ I от 0,1 до 0,3 нг/мл могут с равной вероятностью иметь как ОИМ, так и острую ишемию миокарда. В таких случаях необходим комплексный подход с учетом всех клинических и лабораторно-инструментальных данных. При значениях КТ I 0,3 нг/мл и выше можно с более высокой, по сравнению с другими отдельно взятыми показателями, специфичностью (91,7%) поставить диагноз ОИМ. Результаты свидетельствуют об относительно более высокой чувствительности и специфичности КТ I по сравнению с сывороточными ферментами.

На данной популяции больных мы обнаружили высокую положительную корреляцию максимальной концентрации (Мах К) с 2 клиническими признаками: 1) сумма осложнений в остром периоде ИМ, куда включались такие события, как клиническая смерть, рецидивирующее течение ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, желудочковая экстрасистолия II — III класса по Лауну, островозникшие атриовентрикулярные и внутрижелудоч-ковые блокады, эпистенокардический перикардит, острые язвы желудка, острый психоз; 2) класс миокардиальной недостаточности по классификации Т.КШр (1967) (от I до IV ФК) (табл.3), что указывало на прогностическое значение уровня КТ I.

Таблица 3.

Корреляция максимальной концентрации кардиального тропонина I с клиническими характеристиками острого инфаркта миокарда.

Клиническая характеристика Коэффициент корреляции (г) Уровень значимости (р)

Количество осложнений в остром периоде ИМ г = + 0,65 Р - 0,0008

Класс миокардиальной недостаточности в остром периоде ИМ г - + 0,42 Р - 0,05

Учитывая, что МГ, как и КТ I белок мышечной ткани серд-

_ \> и «

ца, но с меньшей молекулярной массой, мы сопоставили динамику концентрации МГ в течение первых 5 суток заболевания у 15 больных с крупноочаговым ОИМ и динамику концентрации КТ I.

Уровень МГ в 1-е сутки составлял 224 ± 86 нг/мл, во 2-е сутки — 285 ± 101 нг/мл, в 3-й сутки — 84 ± 27 нг/мл, в 4-е сутки — 64 ± 22,7 нг/мл, в 5-е сутки — 107 ± 41,3 нг/мл.

Кривая изменения концентрации МГ имеет изломанный характер с Мах Кик концу 1-х — началу 2-х суток, с минимальной концентрацией (Мш К) к 4 суткам, повторный пик отмечали к 5 суткам. КТ 1 имел Мах К к концу 1-х суток, повторный пик к 3 суткам, Мт К к 5 суткам. Чувствительность и специфичность МГ в данной группе больных составила 69% и 62% соответственно. Учитывая возможную роль миог-лобина и актомиозина в антигенной стимуляции компонентов иммунной системы при ОИМ (Гринштейн И.А., 1996) мы выявили сдвиги в иммунограмме у больных с этим заболеванием, которые в свою очередь вероятно могут отражать стадию, тяжесть и характер течения общепатологического процесса, каким является для организма ОИМ.

В качестве гуморального компонента иммунной системы мы определили содержание Иг классов в, М и А, ЦИК и ТК у 21 больного с острым первичным крупноочаговым ИМ, 10 больных с острым повторным крупноочаговым ИМ и у 25 пациентов с НС. Полученные данные представлены в таблице 4.

В группах больных с ОИМ отметили снижение уровня Игв и ИгМ, увеличение ЦИК и уменьшение ТК. Возможно это обусловлено либо сорбцией Иг на клетках поврежденного миокарда, либо влиянием факторов, вызванных стрессом и интенсивным лечением в острой стадии заболевания, приводящим к изменениям свойств крови (ионного и клеточного состава, рН, вязкости, осмотического давления) и вызывающих колебания содержания Иг в плазме.

Таблица 4.

Содержание иммуноглобулинов, ¡циркулирующих иммуных комплексов и титра комплемента у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокадией.

NN Диагноз Число больных Классы иммуноглобулинов, г/л Циркулирующие иммунные комплексы Титр комплемента

Игв Иг М Им А

1. Острый первичный крупноочаговый инфаркт миокарда 21 7,98±0,75 1,23±0,19 2,75+0,73 0,090+0,1 3,6+0,25

2. Острый повторный крупноочаговьш инфаркт миокарда 10 8,82+1,2 1,И±0Д 3,4+0,7 0,112+0,025 4,5+0,7

3. Нестабильная стенокардия 25 10,43+1,0 1,08+0,15 3,21+0,55 0,103±0,012 4,(Ш),4

Для оценки клеточного компонента иммунной системы мы определили содержание Т- и В-лимфоцитов в крови больных с ОИМ. У обследованных 14 больных с острым первичным крупноочаговым ИМ и 6 больных с острым повторным крупноочаговым ИМ по сравнению с 16 пациентами с НС выявили тенденцию к снижению уровня Т -лимфоцитов общих (То), Т-лимфоцитов-супрессоров (Тс) и Т -лимфоцитов-хелперов.

Так при остром первичном крупноочаговом ОИМ содержание То-лимфоцитов было снижено у 3 больных до 29 — 36% (при норме 40—60%), содержание Тс- лимфоцитов у 6 больных до 5 — 8% (при норме 10 — 20%), уровень Тх

— лимфоцитов у 3 больных — 18 — 20% (при норме 25 — 45%). В среднем количество То-лимфоцитов при остром первичном крупноочаговом ОИМ составляло 47±2,6%, Тс

— 15±2,6%, Тх — 31±2,7%, В-лифоцитов — 16±1,3%. При остром повторном крупноочаговом ОИМ содержание Т-лимфоцитов равнялось соответственно 49±2,9%, 14+2,0%, 35±43, а В — лимфоцитов — 14±1,8%. У больных НС То

— лимфоциты составляли 52+3,3%, Тс — 14±2,0%, Тх — 38 ± 2,2%, В — лимфоциты — 16±1,4%. Таким образом, средние показатели содержания Т- и В- лимфоцитов у больных с ОИМ в сравнении с пациентами с НС существенно не отличались, имелась тенденция к снижению уровня То-, Тс- и Тх-лимфоцитов, но она была недостоверной (Р <0,1).

выводы

1. Кардиальный тропонин I — новый лабораторный маркер острого инфаркта миокарда. Повышение уровня кардиального тропонина I отмечалось через 4-5 часов от начала ангинозного приступа, достигало максимума к концу 1-х суток, затем снижалось в течение 5 — 6 суток. Это давало возможность осуществить как раннюю, так и позднюю диагностику ОИМ, в том числе его атипичных и безболевых форм, а также вариантов с блокадой обеих ветвей левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

У больных крупноочаговым ОИМ при пролонгированном или рецидивирующем течении содержание кардиального тропонина I было высоким и после 6 суток от начала ангинозного приступа.

2. Чувствительность и специфичность кардиального тропонина I была выше, чем у сывороточных ферментов (ACT, ЛДГ, КФК) и миоглобина. Определение кардиального тропонина I позволяло поставить диагноз ОИМ при неизмененной активности традиционных маркеров некроза в миокарде.

3. Уровень кардиального тропонина I зависал от величины некроза в миокарде — у больных крупноочаговым ОИМ он был выше, чем у пациентов с мелкоочаговым ОИМ.

4. Содержание кардиального тропонина I имело прогностическое значение, поскольку коррелировало с числом осложнений в острой стадии ИМ и величиной класса миокардиаль-ной недостаточности по классификации T.Killip.

5. Высокий уровень МГ у больных ОИМ отмечался в крови в первые сутки после ангинозного приступа, МГ снижался раньше (на 3 — 5 сут.), чем кардиальный тропонин I (к 6 сут.); чувствительность и специфичность МГ была ниже, чем KTI (69% и 62%).

6. Наряду с высоким содержанием кардиального тропонина I у больных ОИМ наблюдались изменения лабораторных показателей иммунологического статуса (снижение уровня Иг-G и Иг-М, тенденция к уменьшению Т-лимфоцитов общих, Т-лимфоцитов-супрессоров и Т-лимфоцитов-хелперов, увеличению ЦИК), уменьшению ТК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение кардиального тропонина I может быть использовано в лечебных учреждениях при решении следующих задач:

а) для диагностики ОИМ как в ранние (через 4-5 часов после начала ангинозного приступа), так и в поздние сроки (на 5-6 сутки), а при пролонгированном и рецидивирующем течении заболевания и в более поздние сроки;

б) для диагностики атипичных и безболевых форм ОИМ, а также при сочетании ОИМ с блокадой обеих ветвей левой ножки пучка Гиса;

в) для дифференциальной диагностики между ангинозным приступом и кардиалгиями различного происхождения;

г) для прогнозирования развития осложнений и возможного неблагоприятного исхода в остром периоде ИМ.

2. При сохранении повышенного уровня кардиального тропонина I после 6 суток ОИМ переход на очередную ступеш больничной фазы реабилитации необходимо отстрочить.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изменения показателей иммунологического статуса при ИБС (в соавт. с В.В.Хоробрых). — В кн.: Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тезисы докладов к XI научной конференции. — Челябинск, 1992. — с.78.

2. О значении миоглобина в диагностике различных форм ише-мической болезни сердца (в соавт. с А.В.Кейяном, В.В.Хоробрых, Е.С.Князевой, В.П.Космачевой). — В кн.: Научные достижения в практическую работу: Выпуск 6. -М., 1992. -с. 120-125.

3. Анализ изображений клеток крови для цитоморфодиагности-ки, контроля эффективности лечения и прогноза заболевания (в соавт. с А.В.Жукоцким, Э.М.Коганом, В.В.Хоробрых). — В кн.: V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике: Тезисы докладов: в 3-х частях: М., 1995. -4.1. -с.101-102.

4. Иммунный статус при ишемической болезни сердца (в соавт. с A.B. Кейяном, В.П.Космачевой, И.П.Кочетковой, Т.В.Яшиной, Е.С.Князевой, О.Б.Корепановой, В.В.Хоробрых).- В кн.: Научные достижения в практическую работу. Выпуск 8. -М., 1996. -с.142-150.

5. Определение кардиального тропонина I для диагностики острого инфаркта миокарда и подострых форм ИБС (В соавт. с В.П.Космачевой, И.П.Кочетковой, Т.В.Яшиной, М.Г.Багдатьевой, В.В.Хоробрых). — В кн.: Научные достижения в практическую работу. Выпуск 8.-М., 1996. — с.151-153.

6. Содержание иммуноглобулинов у больных с различными формами ИБС (в соавт. с В.В.Хоробрых). — В кн.: Факторы меточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тезисы докладов к XIII Российской научной конференции. — Челябинск, 1997. — с. 115.

7.Диагностические и прогностические возможности определения кардиального тропонина I у больных острым инфарктом миокарда (в соавт. с А.П.Борисенко, М.Г.Багдатьевой, Е.А.Исаченковой, В.В. Хоробрых).- В кн.: Сборник научных трудов, посвященный 50-летию клинической больницы N6 Федерального управления «Медбиоэкстрем». -М., 1998. — с.225-231.

8. Кардиальный тропонин I — новый ценный маркер в лабораторной диагностике острого инфаркта миокарда (в соавт. с М.Г.Багдатьевой, В.В.Хоробрых, Е.А.Исаченковой, В.П.Космаче-вой). — В кн.: Труды научно-практической конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации. -М., 1998. -с.320-322.

9. Уровень кардиального тропонина I у больных, умерших от острого инфаркта миокарда (в соавТ. с М.Г.Багдатьевой, В.В.Хоробрых). -В кн.: Научные достижения в практическую работу. Выпуск 9. — М., 1998. -С. 109-112.

10. Кардиальный тропонин I в диагностике острого инфаркта миокарда (в соавт. с М.Г.Багдатьевой, В.В.Хоробрых, В.П.Космаче-вой, Е.А.Исаченковой, Т.Б.Берзиной). -В кн.: Научные достижения в практическую работу. Выпуск 9. -Мм 1998. -С.64-71.

11. Ценность кардиального тропонина I как лабораторного маркера острого инфаркта миокарда (в соавт. с А.П.Борисенко, В.В.Хоробрых). В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины: Сб.науч.тр., посвященный 15-летшо кафедры кардиологии ФУВ РГМУ и 25-летию клинической больницы Управления Делами Президента РФ. -М., 1999. -с.13-15.