Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностическая значимость опухолевого маркера TU M2-PK при новообразованиях почки

На правах рукописи УДК 616.858-616.62-008.22

| 003053440

МОВСЕСЯН Ваге Ваняевич

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО МАРКЕРА ТО М2-РК ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПОЧКИ

14.00.40 - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Александр Васильевич Серегин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Андрей Владимирович Зайцев

Доктор медицинских наук,

i профессор

Асламазов Эдуард Гургенович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

Защита состоится «21» февраля 2007 года в y J часов на заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, Москва, ул.Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Долгоруковская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

2007г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, выявляется тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Причем, в последние годы отмечается устойчивый рост заболеваемости раком почки, с темпом прироста 4,5% в год. Среди опухолей мочеполовой системы рак почки занимает третье место, а по смертности находится на первом. Одной из главных причин такой высокой смертности, на наш взгляд, является большая распространенность опухолевого процесса примерно у трети первично выявленных больных. Так как клиническая картина рака почки изменчива и многолика, и, как правило, не имеет ярко выраженной симптоматики, то до 86% опухолей выявляется случайно. В связи с этим становятся очевидными необходимость разработки скрининговых программ, направленных на активное выявление рака почки и актуальность поиска общедоступного и малоинвазивного диагностического метода. Кроме того, общеизвестно, что успешное лечение больных раком почки (как и других онкологических больных) требует постоянного динамического контроля его эффективности с целью своевременного выявления прогрессирования заболевания. Одним из возможных путей решения этих задач является использование серологических опухолеассоциированных маркеров, так как на сегодня они уже заняли свое достойное место в диагностике и мониторинге других онкологических заболеваний (рак предстательной железы, яичников, молочной железы, кишки и др.).

В последние годы предпринимались попытки использования у больных раком почек таких известных ОМ, как SCC, СА-125, CEA, СА-50, СА-19-9, СА-15-3, TATI с целью уточняющей лабораторной диагностики, оценки эффективности проводимой терапии и доклинического выявления рецидивов. Однако, они не нашли широкого применения вследствие их низкой чувствительности и специфичности.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе, отдельные публикации, где описан пока что единственный представитель нового класса онкомаркеров - «метаболических маркеров» - Ти М2-РК, являющийся разновидностью пируваткиназы (РК), ассоциированной с опухолевыми клетками (Ти). Немногочисленные исследования данного маркера, проведенные при раке почки, дали обнадеживающие результаты: выявлены четкие различия в уровнях Ти М2 -РК у больных раком почки и у пациентов контрольной группы. Полученные предварительные данные позволяют предположить возможность использования этого маркера для диагностики и мониторинга больных раком почки. Все вышеизложенное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является определение диагностической значимости опухолевого маркера Ти М2-РК при новообразованиях почки.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи исследования:

Определить диагностическую значимость опухолевого маркера

Ти М2-РК:

1. при доброкачественных опухолях и кистах почек.

2. при начальных стадиях рака почки.

3. при местнораспространенном и метастатическом раке почки.

4. для выявления рецидива и прогрессирования заболевания.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые определена диагностическая значимость представителя нового класса ОМ-«метаболических маркеров» - Ти М2-РК при раке почки Установлены достоверные различия уровней данного маркера у больных раком почки и

пациентов с доброкачественными опухолями и кистами. На основании анализа уровней изучаемого ОМ у больных раком почки в период ремиссии, в динамике наблюдения и при клинически доказанном прогрессировании опухоли показана целесообразность применения Ти М2-РК для оценки эффективности проведенного лечения и доклинического выявления рецидивирования и метастаз ирования опухоли.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволят использовать онкомаркер Ти М2-РК в скрининговых программах для уточнения диагноза при подозрении на злокачественное заболевание, выявления рака почки на более ранних стадиях, в динамическом наблюдении после оперативного лечения с целью доклинического выявления прогрессирования опухолевого процесса и развития рецидива, что, в конечном итоге, позволит улучшить результаты лечения и существенно снизить смертность от этого заболевания.

Внедрение в практику

Лабораторное определение онкомаркера Ти М2-РК внедрено в практику исследования больных раком почки в урологическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина и в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

В соавторстве с коллективом авторов ФГУ МНИОИ им. П.А Герцена разработано и выпущено практическое пособие по использованию серологического маркера Ти М2-РК при раке почки.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Целесообразно включать в скрининговые программы по активному выявлению рака почки исследование уровня опухолевого маркера Ти М2-РК

2. С целью повышения качества диагностики рака почки определять уровень опухолевого маркера Ти М2-РК в комплексе с другими диагностическими методами.

3. Определить уровень Ти М2-РК при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почки.

4. Уровень Ти М2 -РК следует исследовать после операции, через 3 месяца, для оценки эффективности ее выполнения, тактики дальнейшего лечения, необходимости и целесообразности назначения адьювантной терапии. Так же в динамическом наблюдении больных раком почки с целью доклинического выявления прогрессирования заболевания. Апробация диссертация

Результаты диссертационного исследования отражены в докладах:

1. Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы» г.Москва декабрь 2004г.

2. Конгрессе: «Национальные дни лабораторной медицины России», 10 октября 2005г. г. Москва.

3. Конференции: «Онкоурология: основные аспекты» в рамках Российского Медицинского Форума.-2006г.

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и урологического отделения ГКБ им. С.П. Боткина 22.12.2006г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в соавторстве с коллективом авторов ФГУ МНИОИ им. П.А, Герцена, выпущено практическое пособие по использованию серологического маркера Ти М2-РК при раке почки.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 92 листах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 53 отечественных и 103 иностранных источников. Работа содержит 28 таблиц, 13 рисунков.

Основное содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений.

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений 138 больных с объемными образованиями почек, находившихся на лечении в урологической клинике ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2004 по 2006 гг. В зависимости от характера опухоли все больные были разделены на 4-грушш (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от характера опухоли

Группы ; Характеристика Количество

| 1. Больные с доброкачественными опухолями почек. , 15-11%

• 2. Больные с кистами почек. 18 -13%

! 3. Больные раком лоханки и мочеточника. ! 14 -10%

14. Больные почечно-клеточным раком. 91-66%

; Итого ......................138-100%

Соотношение мужчин и женщин составило - 1:1,4

Методы определения опухолевой пируваткиназы М2-типа.

Фермента пируваткиназы (ПК), играет важную роль в метаболизме клетки. Этот фермент был получен в кристаллическом виде (молекулярная масса- 250 кД) и хорошо изучен. Пируваткиназа является одним из ферментов гликолиза и катализирует перенос фосфатной группы от фосфоенолпирувата на АДФ с образованием АТФ и пирувата. При раке в опухолевых клетках обычную ПК

заменяет особый тип так называемой опухолевой ПК М2-типа, молекула, которой имеет форму димера (рис.1).

Рисунок 1. Экспрессия опухолевой пируваткиназы М2-типа (Ти М2-РК) в раковых клетках.

АТФ АДФ

Нормальная ПК М2-типа (высокийаффинитет к ФЕП)

Р Р

Опухолевая ПК М2-типа-Ти М2-РК (низкий аффинитет к ФЕП)

Алании, пролин

X У Клер, П. Харда, X. Е. Айгенбродг

Считаем необходимым еще раз напомнить, что целесообразность исследования Ти М2-РК при раке почки основана на том, что изменение данного фермента универсально и, как полагают исследователи, связано с особым метаболизмом клеток опухолей, в том числе и с их ускоренным ростом. Этот опухолевый тип метаболизма характеризуется тем, что клетки как бы "срезают углы" обмена в целях экономии энергии, необходимой для размножения клеток. При этом, в клетках опухолей возрастает количество особой формы пируваткиназы -

опухолевой М2-типа (Tu М2-РК) и, соответственно, отмечается повышение ее уровня в плазме крови.

Для определения уровня Tu М2-РК в плазме крови необходимо следующее материально-техническое обеспечение метода:

1. Набор реагентов диагностический для иммунологических исследований «ScheBo *Tu М2-РК» («ScheBo Biotech», Германия).

2. Анализатор-ридер иммуноферментный для микропланшетов, например, регистрационный номер 97/350,98/1412.

3. Стандартное оборудование клинико-диагностической лаборатории.

Определение уровння Tu М2-РК в исследуемых группах больных проводилось в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена.

Прежде всего, уровень Tu М2-РК определяют только в плазме крови, которую получают в результате обработки венозной крови пациента, взятой натощак, 1,5 % раствором ЭДГА. Полученные образцы ЭДТА - плазмы центрифугируют в течение 15-20 минут при 1500 об/минуту. Образцы плазмы крови можно хранить при +(4 - 8°) С до 3 дней или до 1 года при температуре -20°С. Перед анализом образцы ЭДГА - плазмы разводятся в 100 раз раствором фосфатно-солевого буфера (ФСБ), входящим в набор. Образцы с концентрацией Tu М2-РК, превышающей значения аналитического диапозона (больше 100 Ед/мл), необходимо разбавить дополнительно и повторить анализ, учтя коэффицент добавочного разведения.

Для определения уровня Tu М2-РК с помощью специфичных моноклональных антител в пробах ЭДГА-плазмы используется иммуноферментный метод на основе тест- системы ScheBo *Tu М2-РК («ScheBo Biotech», Германия), который выявляет димерную форму опухолеассоциированой пируваткиназы. Анализ представляет собой высокочувствительный ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) метод, основанный на использовании двух моноклональных антител (МКАТ), специфичных для антигена Tu М2-РК и не

реагирующих перекрестно с другими изоформами пируваткиназы (типов Ь, Я, М1).

Первый этап - исследуемый в плазме антиген Ти М2-РК связывается со специфическими МКАТ, иммобилизованными на поверхности полистиролового микропланшета.

Второй этап - добавленные биотинилированные МКАТ против Ти М2-РК связываются с комплексом антиген-антитело.

Третий этап - добавляется стрептавидин, конъюгированный с пероксидазой хрена (ПХ). Последний этап- добавление хромогенного субстрата (тетра-метил бензидина, ТМБ), разрушение которого катализируется ферментом пероксидазой хрена, входящим в состав иммобилизованного на поверхности плашки комплекса. В результате образуется окрашенный в голубой цвет продукт окисленного субстрата. Через 15 минут реакцию останавливают с помощью 0.5М серной кислоты, цвет продукта становится желтым. Оптическую плотность каждого образца измеряют фотометрически с использованием микропланшета ридера с фильтрами 450нм и 620нм. Концентрацию антигена Ти М2-РК в исследуемых образцах ЭДТА-плазмы определяют с помощью калибровочной кривой, построенной по стандартам с известными концентрациями Ти М2-РК.

Г")

Содержание маркера в исследуемых образцах рассчитывают с учетом фактора разведения ЭДТА-плазмы (1:100).

Тест -система включает:

1. Стрипованный полистироловый микропланшет с лунками, покрытыми МКАТ к антигену Ти М2-РК-1 планшет на 96 лунок (12 стрипов по 8 лунок) в запечатанном пакете с осушителем, что позволяет анализировать в дубликатах до 42 образцов.

2. Концентрированный ФСБ, рН 7.2 с консервантом (азид натрия).

3. Растворы стандартных препаратов Ти М2-РК (в сыворотке с консервантом) с разной концентрацией (5,0; 15,0; 40,0 и 100,0 Ед/мл) для построения калибровочной кривой.

4. Контроль - раствор антигена Ти М2-РК с известной концентрацией (в сыворотке с добавлением азида натрия).

5. Вторые антитела к Ти М2-РК, конъюгированные с биотином.

6. Ферментный конъюгат - конъюгат стрептовидина с ПХ.

7. Субстрат ТМБ — жидкии стабилизированный раствор (3.3'5,5'-тетра-метил бензидин).

8. «Стоп» - раствор для остановки ферментной реакции - 0,5М серная кислота.

Характеристика тест-системы для определения маркера Ти М2-РК представлена на таблице № 2.

Таблица 2

Характеристика тест-системы для определения Ти М2-РК

Показатель Характеристика тест-системы

Антитела МКАТ, специфические для антигена Ти М2-РК ;

, Метод Твердофазный иммуноферментный анализ

Аналитическая 5,0

чувствительность, ед/мл

Диапозон измерения, ед/мл 5,0-100

: Длительность анализа (час) 3,0

: Внутритестовый 3,5

! коэффицент вариации, % '

: Межтестовый коэффицент, 5,3

' вариации,%

Статистическая обработка

Анализ данных исследования проводился на основании набора статистических программ EXCEL ХР SP2 и Statistica 6.0.

Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности "р"<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первым этапом нашей работы было определение уровней Ти М2-РК в группе пациентов с доброкачественными опухолями (табл.3)

Таблица 3

Уровень Ти М2-РКу пациентовс доброкачественными опухолями почек

Кол-во Диапазон Средний Количество больных уровней уровень больных с Вид Ти М2-РК ТиМ2-РК повышенным

Опухоли (Ед/мл) (Ед/мл) уровнем

маркера

Ангиомиолипома 15 5,0-20,5 13,2 1- 6,7%

Результаты исследования показали: из 15 больных данной группы только у одного пациента (что составило 6,7%) было выявлено незначительное повышение (20,5 Ед/мл) уровня изучаемого маркера.

Средний уровень Ти М2-РК, равный 13,2 Ед/мл, не превышал дискриминационный.

Оперативное лечение больным этой группы не проводилось, пациенты находились под наблюдением. При этапном наблюдении (3,6, 12, 18 месяцев) уровень Ти М2-РК оставался в пределах нормы.

Таким образом, на основании вышесказанного можно предлагать использование маркера Ти М2-РК для дифференциальной диагностики между доброкачественными (ангиомиолипомами) и злокачественными опухолями почек.

Второй этап нашей работы заключался в исследовании уровней Ти М2-РК у пациентов с кистами почек (табл.4). Количество наблюдаемых - 18. 15 пациентам проведено оперативное лечение (пункции кист).

Таблица 4

Уровни маркера Ти М2-РК группе больных с кистами почек до операции.

\ \ Диапазон ; Средний Кол-во б-х, : %

' Кол-во уровней уровень повышен. ; повыш.

больных ТиМ2-РК ; ТиМ2-РК | уровнем ТиМ2- ! случаев

' в Ед/мл ! РК 1

; 1В , 5,4-50Д "18Л ' 5 27,7 |

Диапазон уровней маркера Ти М2-РК в этой группе больных колебался от 7,4 до 50,3 Ед/мл. Средний уровень маркера составил 18,1 Ед/мл и незначительно (на 1,1%) превысил дискриминационный, причем превышение ДУ было обусловлено 5 клиническими случаями, что составило 27,7%; также необходимо отметить, что 2-х пациентов отмечалось значительное превышение дискриминационного уровня Ти М2-РК (на 96% и 295% соответственно). Значение уровня Ти М2-РК в одном случае составило -33,4 Ед/мл; в другом -50,3 Ед/мл, в обоих случаях это были больные с поликисгозом почек, у остальных 3-х пациентов с повышенным уровнем Ти М2-РК кисты были больших размеров, более 60мм.

Так же нами был проведен анализ уровней маркера Ти М2-РК в зависимости от размеров и локализаций кист. Было установлено, что наименьшие показатели ОМ (7,4 Ед/мл -11,4 Ед/мл) отмечались у пациентов с размерами кист от 20 до 40 мм. При размерах кист от 40 до 60 мм максимальный уровень маркера (15,8 Ед/мл) также не превышал дискриминационный (17 Ед/мл). У пациентов с кистами, размером более 60 мм, выявлено незначительное (24%) превышение ДУ. После оперативного лечения - пункции кист, значения уровня маркера Ти М2-РК уменьшились незначительно, доля положительных результатов составила 23,3 %.

У пациентов данной исследуемой группы в процессе динамического наблюдения проводилось определение уровня Ти М2-РК через 3, 6, 12 и 18

месяцев. Полученные результаты не превышали ДУ и незначительно отличались от послеоперационных.

Мы считаем, что незначительное превышение среднего уровня маркера Ти М2-РК при кистах почек до оперативного лечения (18,1 против 17 Ед/мл), по-видимому, связано со значительным поражением почечной паренхимы и, как следствие этого, нарушением клеточного метаболизма. Таким образом маркер Ти М2-РК может быть использован для дифференциальной диагностики злокачественных образований и кист почек.

Следующим этапом нашего исследования было определение уровней Ти М2-РК у 14 больных раком почечной лоханки и мочеточника до и после операции, а также в процессе динамического наблюдения через 3, 6, 12, 18 месяцев.

Анализ уровней ОМ до операции в зависимости от стадии и гистологической формы рака представлен в таблице № 5.

Уровни Ти М2-РКу больных раком почечной лоханки и мочеточника до

рТ1 рТ2 рТЗ Диапазон , Средний Число б-ных 1

Таблица 5

операции.

ИоМо ЫоМо ЫоМо значений уровень ' с повыш. ур-: 1 Ти М2-РК ТцМ2-РК ' нем

' (Ед/мл) , (Ед/мл) ; Ти М2-РК

! еточный ,5 '8 ! (уротелиальн | ый) рак :

; 5,9-16,4 13,7 ; О

I Плоскоклеточ ; ныйрак

1

30,5 30,5

1

! ИТОГО:

14

15,9-30,5 15,4

1

Исследование показало: до операции уровень маркера Ти М2-РК у пациентов этой группы находился в пределах от 5,9 - 30,5 Ед/мл. При этом, только у одного больного в стадии рТЗШМо выявлено повышение уровня маркера до 30,5 Ед/мл, у 13-ти же больных уровень маркера оставался в пределах нормы.

Средний уровень Ти М2-РК в этой группе пациентов не превышал дискриминационный и составлял 15,4 Ед/мл, доля положительных результатов уровня Ти М2-РК составила 7,1%.

Всем больным этой группы проводилась операция: нефруретерэкгомия с резекцией мочевого пузыря.

Исследование уровня ОМ в послеоперационном периоде не выявило диагностически значимой разницы в до и послеоперационных значениях Ти М2-РК. Снижение уровня маркера было отмечено только в одном случае - при раке в стадии рТЗШМО, где исходный уровень ОМ был повышен изначально. При дальнейшем наблюдении через 6, 12 и 18 месяцев ни в одном случае не было зафиксировано превышение дискриминационного уровня Ти М2-РК.

Полученные результаты мы объяснили тем, что в исследуемую группу вошли пациенты с начальными стадиями рака (93% - Т1-2). Незначительное превышение ДУ исследуемого ОМ до операции отмечалось только в одном случае при опухоли рТЗ. Естественно, что единичный случай не позволяет сделать каких-либо выводов. Тем не менее, проведенное исследование свидетельствует о том, что изучаемый онкомаркер Ти М2-РК не может являться маркером в диагностике переходноклеточного рака мочеполовой системы в начальных стадиях заболевания.

Основную четвертую группу наблюдения составили больные почечно-клеточным раком. В исследуемую группу был включен 91 пациент. В зависимости от стадии опухолевого процесса больные были разделены на 4 подгруппы, им проведен анализ уровня Ти М2-РК до и после операции, а также в процессе наблюдения через 6,12 и 18 месяцев.

Результаты исследования уровней Ти М2-РК до операции представлены в таблице № 6.

Таблица 6

Уровни Ти М2-РК в группах больных первичным раком почки в зависимости

от стадии.

Стадия рТИМ

| РТШоМо . РТЖоМо ГРТЗЙоМо

I

| РТЗЖМо

Гты+Мо"'

; РТ4И+М+ ' Итого

Число больных

37 19 21

Диапазон значений Ти М2-РК (Ед/мл)

15,2- 178,6 7,5-176,5

Средний уровень Ти М2-РК (Ед/мл)

% повышенных случаев

4 ; 50.5-455,0

10 ' 30,5-482,7 91 6,9 -482,7

21,2 33,5 35,0

124,0

53,4

64%

77,4 % 79,0 %

100 %

80,1%

Наше исследование показало, что средний уровень Ти М2-РК в целом у больных первичным раком почки превышает дискриминационный, составляя 53,4 Ед/мл, при этом обращает внимание довольно широкий диапазон значений уровня изучаемого ОМ: от 6,9 до 482,7 Ед/мл.

Анализ уровней Ти М2-РК в зависимости от стадии заболевания показал следующее:

- при первой стадии: уже в 64% случаев отмечалось превышение ДУ маркера, хотя средний уровень был близок к верхней границы нормы и составлял 21,2 Ед/мл; Диапазон уровня ОМ колебался от 6,9 до 176,2 Ед/мл, причем только у 3-х

больных отмечалось значительное превышение уровня ОМ, из них: у 1-го пациента был двусторонний рак, а у 2-х - размер опухоли превышал 5 см;

- при второй стадии: превышение уровня Ти М2-РК отмечалось уже в 77,4% случаев, средний уровень также вырос и составил 33,5 Ед/мл, но максимальное его значение (178,6) вполне сопоставимо с таковым (176,2) при первой стадии;

- при третьей стадии: - % повышенных случаев составил 79%, средний уровень ОМ - 35,0 Ед/мл, максимальное значение ОМ -176,5 , т.е. все анализируемые показатели принципиально не отличались от аналогичных при 1 и 2 стадиях заболевания;

- при четвертой стадии: доля повышенных случаев уровня Ти М2-РК достигает 100% , средний уровень в 7,3 раза превышает ДУ, составляя 124,0 Ед/мл, максимальный показатель вырастает до 482,7 Ед/мл. Также необходимо отметить, что при данной стадии заболевания средний уровень ОМ в 3,5 раза превышает таковой при 3-ей.

Таким образом, проанализировав значения Ти М2-РК в каждой группе больных раком почки, мы отметили повышение (хотя и незначительное) среднего уровня изучаемого ОМ уже при первой стадии. Обращает на себя внимание и тот факт, что несмотря на то, что средние значения Ти М2-РК у больных 1-3 стадий превышают ДУ, между собой они мало отличаются (21,0Ед/мл; 33,5 Ед/мл; 35,0 Ед/мл). Также на данных стадиях заболевания нами не была выявлена и разница в максимальных значениях исследуемого ОМ (176,2; 178,6; 176,5 Ед/мл), иными словами, опухолевый маркер Ти М2-РК не проявляет свойства стадиоспецифичности, но с увеличением стадии заболевания отмечается рост (в процентах) выявления повышенных случаев маркера (64%; 77,4%; 79%; 100%), т.е. чувствительность изучаемого ОМ довольно высока (64%) уже в первой стадии. С увеличением стадийности заболевания возрастает и чувствительность маркера, доходя до 100% в стадии Т4.

Провести анализ связи уровня маркера Ти М2-РК с гистологической формой нам не представлялось возможным, так как, по данным гистологического исследования у 90% больных встречался светлоклеточный вариант почечно-

клеточного рака (табл.7). В связи с чем, нет достаточной информации о связи уровня маркера Ти М2-РК с гистологической формой.

Таблица 7

Клинике-морфологическв варианты рака почки.

1 Клинико- морфологический | вариант рака почки. | Светлоклеточный рак

Число больных

82

90,1

%

[ Зернисто-клеточный рак

3 3

3,3 3,3

и

~2Л

| Веретеноклеточный рак

[ Саркомоподобный рак

1

| Смешанно-клеточный рак

2

и

! Всего

91

100

Все больные подверглись оперативному лечению. Было выполнено: 72 органоуносящих и 19 органосохраняющих операций. После операции абсолютно во всех случаях уровень Ти М2-РК через 3 месяца снизился. Если до операции повышение уровня ОМ выявлено у 80,2% больных, то после операции эта цифра составила всего - 30,1%. Показатели максимального уровня изучаемого ОМ снизились в 3,8 раза, среднего - в 1,7.

Считаем необходимым отметить, что при опухоли в стадиях Т1, Т2, средние уровни исследуемого маркера снизились до значения ДУ ( 14,8; 16,2, 15,8 -соответственно); а максимальное значение в диапазоне полученных уровней Ти М2-РК при рТ1 и рТ2 превышало ДУ на 0,6 Ед/мл, т.е практически у всех больных уровень опухолевого маркера снизился до дискриминационного. Полученные результаты свидетельствовали о радикальности выполненных операций и отсутствии прогрессирования заболевания, что и было подтверждено инструментальными исследованиями.

В группе больных с опухолью в стадии ТЗ у 19 (90,5%) из 21 исследуемого, уровень Ти М2-РК снизился до ДУ. У 2-х (9,5%) больных, несмотря на значительное снижение по сравнению с дооперационным, оставался повышенным (39,5 Ед/мл и 27,8 Ед/мл), что заставило задуматься о радикальности выполненных операций и возможности прогрессирования заболевания. Проведенное обследование выявило в одном случае развитие рецидива в зоне операции, хотя клинические проявления отсутствовали. Больному выполнена повторная операция. Во втором случае прогрессирования процесса не выявлено, но, учитывая повышенный уровень Ти М2-РК, больному назначена иммунотерапия.

В группе больных с опухолью Т4 также отмечалось значительное снижение уровней Ти М2-РК: так средний уровень снизился на 37,8% ( со 124 ~Ед/мл до 77,1, Ед/мл), максимальный на 383% (с 482,7 до 125,9) и минимальный на 13%. Но сразу следует отметить, что ни в одном случае уровень ОМ не снизился до ДУ. Этому существует вполне логичное объяснение: удаление опухолевой массы влечет в какой-то степени нормализацию клеточного метаболизма, в результате чего мы видим снижение уровня Ти М2-РК, но так как операции у данных больных часто носят циторедуктивный характер, то опухолевый процесс продолжается, о чем свидетельствуют сохраняющиеся повышенные значения ОМ. Тем не менее, у всех больных данной группы через 3 месяца после операции отмечалось снижение уровня Ти М2 -РК по сравнению с дооперационным. Проведенное дополнительное обследование не выявило прогрессирования заболевания на данном этапе ни в одном случае.

Полученные нами результаты навели на мысль о возможности использования опухолевой пируваткиназы в мониторинге больных раком почки с целью доклинического выявления прогрессирования заболевания. Для подтверждения этого предположения мы провели исследование Ти М2-РК у больных раком почки через 6, 12 и 18 месяцев. Выяснилось, что при опухолях стадий Т1,2 диагностически незначимое превышение ДУ (на 0,6 Ед/мл), которое отмечалось через 3 месяца после операции, снизилось до нормы и не повышалось

в течение всего периода наблюдения. Не было выявлено и клинически доказанного прогрессирования заболевания.

Несколько иная картина наблюдалась у больных с опухолью рТЗ: после операции у 2-х пациентов отмечалось превышение ДУ (28,7 и 39,5 Ед/мл), и у одного из них выявлен рецидив опухоли. Через 6 месяцев - уровеньТи М2-РК во всех случаях не превышал ДУ, также не было и прогрессирования заболевания. Через 12 месяцев положительные значения уровня ОМ (превышающие ДУ) выявлены у 3 пациентов (14,3%), причем максимальное значение ОМ превышало дооперационное ( 214,8 Ед/мл и 176,5 Ед/мл соответственно). У 2 больных повышение уровня ОМ сопровождалось прогрессированием опухолевого процесса, к сожалению, закончившихся летальным исходом. Через 18 месяцев доля положительных результатов составила 5,2% (1 случай), уровень ОМ - 114,6 Ед/мл, и в этом случае выявлено клиническое подтверждение рецидива.

Следует сразу отметить, что при опухоли Т4 ни в одном случае за весь период наблюдения не отмечалось снижение уровня Ти М2-РК до ДУ, хотя после операции- через 3 месяца- (о чем уже говорилось выше) уровень Ти М2-РК снизился. В дальнейшем (6,12,18 месяцев наблюдения) отмечался постоянный рост изучаемого ОМ, причем его значения значительно превосходили первоначальные (731,7 - 482,7 Ед/мл). Во всех случаях отмечалось прогрессирование заболевания. Анализ этих случаев показал: в течение всего периода нашего наблюдения (2 года) клинически доказанное прогрессирование заболевания (рецидивирование, метастазирование) было выявлено у 18 пациентов, что составило 19,8% от общего количества больных, причем прогрессирование отмечалось у больных в 3 и 4 стадиях (19% и 100%) соответственно, и в 94,4 % случаев оно сопровождалось значительным повышением уровня Ти М2-РК. Только у одного больного (5,6%) онкомаркер оставался в пределах нормы. Средний уровень Ти М2-РК у данных больных (107,4 Ед/ мл) примерно в 6 раз превышал дискриминационный и был выше изначального в 2 раза. Также считаем необходимым отметить, что у больных в стадии ремиссии в 12,3% случаев уровень Ти М2-РК несколько превышал ДУ,

максимальное его значение составило 32,1 Ед/ мл . Эти больные, по нашему мнению, нуждаются в особенно тщательном наблюдении и, возможно, назначении адьювантной терапии.

Таким образом, наше исследование показало: Ти М2-РК опухолеассоциированная форма пируваткиназы может использоваться в качестве онкомаркера для диагностики и мониторинга больных раком почки, так как проявляет относительно высокую чувствительность (свыше 60%) уже при ранних (1 -2) стадиях опухолевого процесса. В период полной ремиссии у большей части больных остается в пределах нормы и повышается с прогрессированием заболевания, причем диагностическая чувствительность маркера при прогрессировании заболевания превосходит таковую при первичном раке. Мы считаем, что если с достаточной периодичностью (каждые 3 месяца) осуществлять маркерный мониторинг больных раком почек после оперативного лечения, рецидив можно будет обнаружить в более раннем периоде.

Выводы

1. Полученные результаты свидетельствуют о возможности и целесообразности применения нового опухолевого маркера Ти М2-РК в диагностике почечно-клеточного рака. Его чувствительность составляет 80,1%.

2. Выявлена высокая специфичность Ти М2-РК по отношению к пациентам с доброкачественными опухолями (93,3%) и кистами (72,7%) почек, это позволяет применять данный ОМ в дифференциальной диагностике объемных образований почек.

3. Установлено (на основании анализа средних и индивидуальных значений Ти М2-РК), что данный маркер не проявляет свойства стадиоспецифичности на ранних стадиях процесса, и только в 4 стадии оно резко возрастает.

4. Показано, что по степени выраженности уровня Ти М2-РК можно судить о распространенности и активности опухолевого процесса, так как его концентрация в плазме крови отражает массу опухоли и интенсивность жизнедеятельности опухолевых клеток.

5. Выявлена высокая (94,4%) диагностическая чувствительность Ти М2-РК при клиническом доказанном прогрессированни рака почки. Показано, что повышение уровня ОМ до клинического проявления рецидива заболевания свидетельствует о прогрессированни опухолевого процесса, что является аргументом в пользу использования Ти М2-РК в мониторинге больных раком почек с целью доклинического выявления рецидивирования и/или метастазирования.

Практические рекомендации

1. Исследование уровня опухолевого маркера Ти М2-РК целесообразно включать в скрининговые программы по активному выявлению рака почки, так как метод высокочувствительный, малоинвазивный и экономичный.

2. С целью повышения качества диагностики рака почки показано определение уровня опухолевого маркера Ти М2-РК в комплексе с другими диагностическими методами.

3. Исследование уровня Ти М2-РК необходимо использовать при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почки.

4. Уровень Ти М2 -РК следует исследовать после операции для оценки эффективности ее выполнения, тактики дальнейшего лечения, необходимости и целесообразности назначения адьювантной терапии.

5. Определение уровня Ти М2-РК показано в динамическом наблюдении больных раком почки с целью доклинического выявления прогрессирования заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Серегин A.B., Мовсесян В.В. Диагностическая значимость нового опухолевого маркера. метаболический онкомаркер Tu М2-РК. Предварительные результаты. //Актуальные вопросы урологии. Заболевание предстательной железы. Новые технологии в урологии. Здравоохранение Башкортостана. Спец.выпуск №3. 2005г., стр. 259.

2. Серегин A.B., Мовсесян В.В. Диагностическая значимость опухолевого маркера Tu М2-РК при раке почки.// Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний. «Онкоурология». М.,2005. стр.29.

3. Серегин A.B., Мовсесян В.В. Диагностическая значимость опухолевого маркера: метаболический онкомаркер Tu М2-РК . // Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященный 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко. Отечественная урология: история и перспективы май, 2006г. стр. 134.

4. Серегин A.B., Мовсесян В.В., Енгай В.А. Диагностическая значимость опухолевого маркера Tu М2-РК при новообразованиях почки //Материалы I Конгресса Российского Общества Онкоурологов: «Онкоурология»,М., октябрь 2006. стр. 158.

5. Сергеева Н.С., Маршугина Н.В., Родина Й.А., Лоран О.Б., Серегин A.B., Мовсесян В.В.

Tu М2-РК новый опухолеассоциированный маркер рака почки //Клиническая лабораторная диагностика. М.,2005г.-№9 стр.17

6. Сергеева Н.С, Русаков И.Г., Маршугина Н.В., Лоран О.Б., Серегин A.B., Мовсесян В.В. Использование серологического маркера Tu М2-РК при раке почки «практическое пособие». М.: ФГУ МНИОИ им.П.А.Герцена Росздрава, 2005.-25с. ил. ISBN 5-85502-110-6.

Заказ №523. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru