Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и лечебная бронхоскопия у больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением

На правах рукописи

ШИРЯЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ У БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ БРОНХИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□305Э572

Москва-2007

003059572

Работа выполнена в городской клинической больнице им С П Боткина

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чернеховская Наталья Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Топчиашвили Захро Аврамович

доктор медицинских наук, профессор Борисов Валерий Викторович

Ведущая организация - Государственный институт усовершенствования

врачей МО РФ

Защита диссертации состоится «» ь/Ы^ЭЯ 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208 022 01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 121165, г Москва, ул Студенческая, дом 40, строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дербенев В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Хронический бронхит представляет важнейшую социально-медицинскую проблему и по праву считается болезнью века (наряду с ишемической болезнью сердца) в связи с высокой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости и смертности и колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу (Chen Y и соавт , 2000)

Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей (Чиссов В И и соавт , 2000) Лишь диагностика бронхита на ранних этапах его развития и своевременно начатое лечение открывают пути к снижению распространенности этого заболевания (Дуганов В К и соавт, 2000, Краснова ЮН и соавт, 2005, Чернеховская НЕ и соавт, 2005, Вострикова Е А и соавт, 2006)

По определению А И Струкова и И М Кодоловой (1970), конечным этапом развития хронического бронхита является деформирующий бронхит Для него характерно хроническое рецидивирующее воспаление преимущественно средних и мелких бронхов с вовлечением в процесс эндо-, мезо- и перибронхиальных слоев стенки, заканчивающееся рубцовым стенозом бронха При деформирующем бронхите нарушается мукоцилиарный клиренс, снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, претерпевают изменения сосуды и создаются благоприятные условия для развития кровотечения, пневмонии, легочно-сердечной недостаточности и легочного сердца (Федосеев Г Б и соавт, 1998, Автандилов Г Г, 2001, Федорова ТА, 2003) Возникновению осложнений способствует и извращение местных иммунных реакций вплоть до развития вторичного иммунодефицита (Сапин М Р , 1999)

Лечение больных хроническим деформирующим бронхитом до настоящего времени остается нерешенной проблемой, так как общепринятые методы лечения, включая антибактериальные, противовоспалительные и отхаркивающие лекарственные средства, не дают положительного эффекта, несмотря на продолжительное их применение - в течение 1—2 мес (Бахрушина О Е и соавт, 2006, Бт^ Н А и соавт , 2001) В связи с тем, что деформирующий бронхит нередко осложняется кровотечением, и этим заболеванием страдают, в основном, больные молодого, работоспособного возраста, проблема лечения таких пациентов представляется чрезвычайно актуальной (Сидорова Л Д и соавт, 1994, Бейлина В Б и соавт, 2006)

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, путем применения комплексного обследования, включающего методы лучевой, эндоскопической и морфологической диагностики, и проведения в ранние сроки лечебных бронхоскопий в сочетании с интрабронхиальным лазерным излучением и ЫО-терапией

Задачи исследования

1 Дать сравнительную оценку диагностическому значению клинических, рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований с целью объективизации постановки диагноза деформирующего бронхита

2 Определить уровень иммуноглобулинов А, М и в в бронхиальных смывах у больных деформирующим бронхитом с целью коррекции местного иммунитета

3 Разработать критерии целесообразности проведения комплексной интрабронхиальной регионарной лимфатической терапии с

включением лазерного излучения и оксида азота у больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением 4 Проанализировать результаты лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, с применением интрабронхиапьной регионарной лимфатической, локальной лазеро- и МО-терапии

Научная новизна

С целью улучшения результатов лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, оптимизирована методика лечебной бронхоскопии

Выделены обязательные методы лечения с применением интрабронхиальной регионарной лимфатической терапии, локальной лазеро-и ТЧО-терапии Доказано, что использование интрабронхиальной регионарной лимфатической иммуннотерапии для лечения больных первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, позволяет добиться стабилизации иммунных показателей по классам 1§А, ^М и Установлено, что применение интрабронхиальной, локальной лазеротерапии больным с первично-дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением позволяет остановить кровотечение и добиться длительной ремиссии (свыше 10 лет) Выявлено, что интрабронхиальная терапия оксидом азота больных деформирующим боронхитом II и III степени интенсивности воспаления, осложненным кровотечением, проводимая во время санационной бронхоскопии, способствует остановке кровотечения, нормализации местных иммунных процессов и профилактике прогрессирования деформирующего бронхита

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при эндоскопическом лечении больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, позволяет остановить кровотечение и купировать воспалительный процесс в бронхах

Применение во время лечебной бронхоскопии локальной лазеротерапии у больных первично дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита способствует существенному увеличению продолжительности ремиссии (свыше 10 лет)

Разработанные в результате диссертационного исследования оптимизированные методы лечебной бронхоскопии (регионарная лимфатическая иммунотерапия, лазеро- и ЫО-герапия) могут успешно использоваться в хирургической, эндоскопической и пульмонологической практике при лечении больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением

Положения, выносимые на защиту

1 Для лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, необходимо применять санационную бронхоскопию с регионарным лимфатическим введением полиоксидония, интрабронхиальное локальное лазерное излучение и МО-терапию во время лечебной бронхоскопии

2 Использование интрабронхиальной регионарной лимфатической иммунотерапии для лечения больных первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, позволяет добиться стабилизации иммунных показателей по классам

и ^О

3 Применение интрабронхиальной локальной лазеротерапии больным с первично-дистрофической формой атрофического деформирующего

бронхита, осложненного кровотечением, позволяет остановить кровотечение и добиться длительной ремиссии (свыше 10 лет)

4 Интрабронхиальная терапия оксидом азота больных деформирующим бронхитом И и III степени интенсивности воспаления, осложненным кровотечением, проводимая во время санационной бронхоскопии, способствует остановке кровотечения, нормализации местных иммунных процессов и профилактике прогрессирования деформирующего бронхита

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (Москва, 2004), XXXV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2005), V юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» (Москва, 2006) По результатам исследований опубликовано 7 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, имеет 10 таблиц и 24 рисунка Указатель литературы содержит ссылки на 183 отечественных и 94 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Проведено комплексное обследование и лечение 237 больных, деформирующим бронхитом, находившихся в больнице им С П Боткина в период с 2002 по 2006 гт В зависимости от

особенностей деформирующего бронхита больные были разделены на 3 группы

В 1-ю группу вошли 73 пациента, у которых во время бронхоскопии обнаружен атрофический бронхит, первично-воспалительная форма

2-ю группу составили 111 больных с первично-дистрофической формой атрофического бронхита

В 3-ю группу вошли 53 пациента с диффузным, двусторонним бронхитом II и III степени интенсивности воспаления

Мужчин было 181, женщин - 56 в возрасте от 22 до 72 лет, средний возраст составил 44, 5±1,2 года (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных деформирующим бронхитом по полу и возрасту

Возраст 21- -30 31- -40 41- -50 51- -60 61- -70 71 с га] и ■>ше

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

1-я группа - - 1 3 37 2 24 2 2 1 1 -

2-я группа 23 18 27 8 19 7 3 2 2 2 - -

3-я группа - - 15 7 8 - 12 3 4 1 3 -

Всего 23 18 43 18 64 9 39 7 8 4 4 -

Как видно из таблицы 1, среди всех групп больных преобладали пациенты мужского пола (76,4%) в возрасте от 31 до 60 лет (75,1%) Первично-воспалительная форма атрофического бронхита имела место в основном у больных старше 40 лет (69 пациентов - 94,5%), тогда как первично-дистрофическая форма атрофического бронхита диагностирована в основном у молодых больных до 50 лет (102 человека — 91,9%)

Как выяснилось из анамнеза, продолжительность заболевания колебалась от 3 до 30 лет (табл 2)

Таблица 2

Продолжительность заболевания у 237 больных деформирующим бронхитом

Продолжительность заболевания (год)

№ группы 2-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30

1 -я группа 5 4 6 19 21 18

2-я группа 21 39 31 10 4 6

3-я группа 1 9 15 12 11 5

Как видно из таблицы 2, первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита большая часть пациентов страдали от 16 до 30 лет (58 больных - 79,5%) Во 2-й группе продолжительность заболевания у больных колебалась в широких пределах от 2 до 20 лет (101 пациент — 90,9%) Продолжительность заболевания больных 3-й группы колебалась от 6 до 25 лет (47 пациентов — 88,7%)

При анализе клинических симптомов у больных с диагностированным деформирующим бронхитом, независимо от продолжительности заболевания и распространенности процесса, установлено, что ведущими симптомами были кашель и кровотечение, которые отмечены у всех пациентов (табл 3)

Таблица 3

Основные клинические симптомы у 237 больных деформирующим бронхитом

Количество больных %

Кашель с мокротой 126 53,2

Кашель без мокроты 111 46,8

Кровотечение 237 100

Субфебрилъная температура 18 7,6

Одышка 126 53,2

Как видно из табл 3, сухой, «лающий», мучительный кашель беспокоил 111 больных (46,8%), тогда как у 126 пациентов (53,2%) кашель сопровождался отхождением большого количества вязкой слизисто — гнойной или гнойной мокроты Всех больных беспокоило кровотечение Чаще отмечались прожилки крови в мокроте (I степень кровотечения — кровохарканье), однако у 18 пациентов имело место кровотечение 2-й степени У 184 больных (77,6%) кровотечение было повторным Третьим по частоте симптомом явилась одышка при небольшой физической нагрузке, которая беспокоила 126 больных (53,2%) Субфебрильную температуру отмечали 18 пациентов (7,6%) Как правило, температура повышалась во время обострения заболевания у больных деформирующим бронхитом

Всем больным выполнялось комплексное рентгенологическое исследование, включающее обзорные снимки грудной полости в прямой и боковой проекциях, линейную томографию и КТ, бронхографию Кроме того, изучали функцию внешнего дыхания, производили бронхофиброскопию с забором материала для исследования на бактериальную флору, посев на чувствительность к антибиотикам, для определения иммуноглобулиов А, М, С Брали биопсию с последующими морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями биопсийного материала

В конце исследования, до взятия биопсии, через биопсийный канал эндоскопа вводили катетер и производили забор бронхиального секрета В дальнейшем в нем определяли показатели различных фракций иммуноглобулинов иммуноферментным методом За норму взяли показатели содержания иммуноглобулинов в бронхиальном секрете у 10 пациентов из группы условно здоровых лиц, которые не отличались от данных литературы

Обследование всех больных начинали с выполнения рентгенологического исследования, при котором обнаружено следующее (табл 4)

Таблица 4

Рентгенологические признаки, выявленные у 237 больных

Рентгенологические признаки Количество Больных %

Деформация и усиление легочного рисунка 79 33,3

Сетчатый иневмосклероз 34 14,3

Умеренная эмфизема легких с перибронхиальным фиброзом 38 16,1

Перибронхиальная инфильтрация 74 31,2

Выраженная эмфизема, перибронхиальный фиброз и фиброз легочной ткани 36 15,2

Затемнение тяжистого характера, связанное с корнем легкого 41 17,3

Подозрение на центральный рак легкого 9 3,8

Синдром средней доли 6 2,6

Бронхографию выполнили у 156 больных (у 144 - одностороннюю, у 12 — двустороннюю) Во время исследования обнаружены следующие признаки, на основании которых был диагностирован деформирующий бронхит и исключена бронхоэктатическая болезнь (табл.5)

Таблица 5

Бронхографические признаки деформирующего бронхита, выявленные у 156 болъньис

Бронхографические признаки Количество Больных %

Незаполнение мелких бронхиальных ветвей контрастным веществом 129 82,7

Мелкие бронхи V — VII порядка не суживаются к периферии 112 71,8

Выявление «культей» мелких бронхов 76 48,7

Зазубренность контуров бронхов 146 93,6

Неравномерный просвет бронхов 127 81,4

Компьютерная томография произведена 81 пациенту для исключения бронхоэктатической болезни, а также для подтверждения диагноза деформирующего бронхита

Бронхоскопическое исследование всем больным с кровотечением выполняли в первые сутки от момента поступления пациента в стационар Бронхоскопию выполняли фиброэндоскопом фирмы «Олимпас» и «Фуджинон» и видеобронхоскопом фирмы «Фуджинон», снабженными каналом, через который можно проводить биопсийные щипцы, щеточку, катетер для взятия бронхиального секрета и введения лекарственных препаратов, эндоскопический инъектор для регионарного лимфатического введения лекарственных препаратов и световод для подведения лазерного излучения, а также инсуффлировать оксид азота

Эндоскопическая картина хронического деформирующего бронхита имела следующие характерные особенности просвет сегментарных и

субсегментарных, реже — долевых бронхов неравномерно сужен, устья их и шпоры деформированы, ограничены в подвижности На слизистой оболочке в области шпор или устьев бронхов видны нежные, линейные, едва заметные белые рубчики или имели место грубые рубцы белого цвета, деформирующие и суживающие устья бронхов так, что они представлялись точечными Рисунок хрящевых колец стерт, сглажен, местами имеется деформация хрящей

При эндоскопическом исследовании у 184 больных слизистая оболочка бронхов была бледной окраски с сероватым оттенком, сосудистый рисунок усилен, местами имелось сгущение сосудистого рисунка, из-за чего слизистая представлялась пятнисто гиперемированной Хрящевые кольца подчеркнуты, межкольцевые промежутки углублены, устья слизистых желез расширены Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации выражена незначительно Устья всех видимых бронхов деформированы, зияли, видны до VI порядка включительно Междолевые и межсегментарные шпоры деформированы, ограничены в подвижности У 73 пациентов в просвете бронхиального дерева имелось большое количество слизисто-гнойного или гнойного, вязкого или жидкого секрета с примесью алой крови Таким образом, у этих больных диагностирован диффузный двусторонний атрофический бронхит, первично-воспалительная форма

У 111 больных была эндоскопическая картина диффузного двустороннего атрофического бронхита, однако секрет был слизистый, жидкий, в незначительном количестве Этим пациентам поставлен диагноз первично-дистрофической формы атрофического бронхита

При морфологическом исследовании биопсийного материала, взятого из шпор сегментарных бронхов у больных атрофическим деформирующим бронхитом, установлено, что эпителиальная выстилка представлена одним слоем уплощенного эпителия, на отдельных участках определялся лишь слой базальных клеток Отмечалась очаговая пролиферация эпителия и

десквамация его в просвет бронхов В подслизистом слое выявлялись единичные железы, инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками и гистиоцитами, замещение гладкомышечных клеток соединительнотканными элементами Таким образом, обнаружены глубокие изменения в эпителии трахеобронхиального дерева

При ультраструктурном исследовании биопсийного материала, взятого у больных атрофическим деформирующим бронхитом, имелись различия между двумя группами больных Для первично-дистрофической бронхопатии была характерна выраженная атрофия слизистой, а для первично-воспалительной формы - умеренно выраженная атрофия, тогда как визуально во время бронхоскопии и при морфологическом исследовании биопсийного материала эти различия определить невозможно

При первично-дистрофической бронхопатии отмечались очаговые деструктивные изменения в слизистой оболочке, эпителиальная выстилка или практически отсутствовала, или сохранена в виде монослоя базальных клеток, среди которых определялись «голые» ядра разрушенных клеток

При умеренно выраженной атрофии, которая характерна для первично-воспалительной формы атрофического деформирующего бронхита, имели место очаговые деструктивные изменения в слизистой оболочке, главным образом за счет разрушения светлых реснитчатых и нереснитчатых клеток, сопровождающиеся внутриклеточным отеком, мембранолизисом и микроклазматозом

У 53 пациентов слизистая оболочка бронхов была ярко гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не прослеживался, устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены за счет отека слизистой. В просвете бронхов секрет был слизисто-гнойный или гнойный, вязкий или жидкий, в умеренном или большом количестве Таким образом, у этой группы больных был диагностирован строго ограниченный или частично диффузный бронхит II или III степени интенсивности воспаления

При морфологическом исследовании биопсийного материала, взятого из шпор сегментарных бронхов у больных деформирующим бронхитом П степени интенсивности воспаления, обнаружена лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки с повреждением мерцательного эпителия При бронхите III степени интенсивности воспаления имела место мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки с разрушением эпителия У всех больных продолжалось кровотечение, что констатировано во время бронхоскопии Оно проявлялось помарками алой крови на стенках трахеи и крупных бронхов и сгустками темной крови в просвете долевых и сегментарных бронхов, причем у всех оно было повторным, поэтому лечение пациентов начинали с остановки кровотечения

Больным проводили местный гемостаз через бронхоскоп по разработанной нами методике Вначале выполняли отмывание бронхов, из которых поступала кровь, «ледяным» изотоническим раствором натрия хлорида В качестве гемостатического препарата применяли 1 — 2 мл 0,025% раствора адроксона или дицинона, разведя их предварительно в 3 - 4 мл «ледяного» физиологического раствора Для снятия воспаления к препаратам добавляли 125 мг гидрокортизона ацетата Эту смесь вводили с помощью длинного катетера в те сегментарные или более мелкие бронхи, из которых продолжалось кровотечение

После остановки кровотечения во время бронхоскопии всем больным выполняли исследование функции внешнего дыхания (табл 6)

Таблица 6

Типы и степень нарушения ФВДу 237 больных

Тип нарушения ФВД Степень нарушения Форма бронхита

Первично-воспалительная форма АБ и бронхит II и III CT ИНТ восп Первично-дистрофическая форма АБ

Обструктивный I ст 27 10

Ист 38 7

III CT 14 2

Рестриктивный I CT 13 10

II CT 8 8

III CT 1 3

Смешанный I CT 9 13

II CT 10 8

III ст 6 5

Отсутствие нарушений - 45

Всего 126 111

Как видно из таблицы 6, обструктивный тип дыхательной недостаточности имел место у 79 больных (62,7%) 1-й и 3-й групп и лишь у 19 пациентов (17,1%) 2-й группы Этот тип дыхательной недостаточности преобладал у больных с первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита (47 пациентов) и у 32 больных деформирующим бронхитом II и III степени интенсивности воспаления Рестриктивный тип дыхательной недостаточности несколько чаще имел место у больных с первично-дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита (21 больной — 18,9%), чем у пациентов деформирующим бронхитом И и III степени интенсивности воспаления (22 человека - 17,5%) У 25 больных 1-й и 3-й групп (19,8%) и у 26 пациентов 2-й группы (23,4%) наблюдалось сочетание обструктивного и рестриктивного типов дыхательной недостаточности Показатели легочной вентиляции были в пределах нормы у 45 больных 2-й группы (40,5%) 1-я степень нарушения бронхиальной проходимости диагностирована у 49 больных (38,9%) 1-й и 3-й групп и у 33 пациентов (29,7%) 2-й группы, 2-я степень - у 56 больных

(44,4%) 1-й и 3-й групп и у 23 пациентов (20,7%) 2-й группы, 3-я степень - у 21 пациента (16,7%) 1-й и 3-й групп и у 10 больных (9%) 2-й группы

Лечение через бронхоскоп проведено всем пациентам Распределение больных по способу лечения мы обосновали формой деформирующего бронхита

Больным 1-й группы (73 человека), у которых был диагностирован атрофический деформирующий бронхит (первично-воспалительная форма), выполняли санационные бронхоскопии с регионарным лимфатическим введением в конце санации 500 мг флуимуцила антибиотика ИТ и 0,006 г полиоксидония

2-ю группу составили 111 пациентов с первично-дистрофической формой атрофического бронхита, которым проводили лазеротерапию через бронхоскоп Лазеротерапию проводили с помощью гелий-неонового лазера — аппарат «Ягода» с длиной волны 632,8 нм, плотностью мощности 18 мВт/см2, экспозицией 5 мин, через день, 4-6 на курс лечения

Больным 3-й группы (53 человека), у которых на основании обследования был выявлен деформирующий бронхит II или III степени интенсивности воспаления, в дополнение к санационным бронхоскопиям выполняли инсуффляцию оксида азота от аппарата «Плазон» с содержанием NO в газовом потоке 2500 ррш, в минимальном режиме, подаваемый по каналу эндоскопа в течение 1 минуты Лечение проводили через день — 4 — 5 сеансов на курс лечения

После выполнения местного гемостаза через бронхоскоп из 73 больных 1-й группы во время второй лечебной бронхоскопии диагностировано продолжающееся кровотечение 1-й степени у 27 пациентов Им проведена санационная бронхоскопия и повторный местный гемостаз Во время третьей бронхоскопии установлено, что кровотечение прекратилось у всех пациентов Им выполнялись санационные бронхоскопии Всего выполнили 4 - 5 санационных бронхоскопий на курс лечения В бронхиальное дерево

вводили по 60 мл санирующего раствора за 1 сеанс лечебной бронхоскопии, а в конце санации вводили лимфотропно 500 мг флуимуцила антибиотика ИТ, который является не только антибактериальным препаратом, к которому чувствительна как грамположительная, так и грамотрицательная флора, но и муколитиком, и 0,006 полиоксидония У всех больных на фоне проведенного лечения полностью прекратился кашель, нормализовалась температура Слизистая оболочка бронхов имела прежнюю картину, однако секрет из слизисто-гнойного превратился в слизистый, и количество его значительно уменьшилось

Для оценки эффективности лечебных бронхоскопий всем больным после окончания курса лечения выполняли повторное определение функции внешнего дыхания и гистологическое и ультраструктурное исследования биопсийного материала На фоне санационных бронхоскопий показатели ФВД улучшились у 72 больных, что составило 98,6%, при этом у 19 пациентов (26%) они нормализовались У 47 больных первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита до лечения имело место снижение иммуноглобулинов А и М более чем в 2 раза и незначительное снижения показателя — 0,47±0,03, 0,71±0,1 и 9,17±0,63 соответственно (норма 1,05±0,07, 1,74±0,31 и 10,91 ±0,81 соответственно)

На фоне лимфотропного введения иммуномодулятора отмечено увеличение количества 1§А в 2,4 раза, ^М — в 2,8 раза и нормализация показателей (11±0,14, 2, 04±0,27 и 10,1±0,57 соответственно)

Анализ бронхобиоптатов, взятых из шпор сегментарных бронхов до лечения, свидетельствовал о том, что микрорельеф слизистой оболочки был представлен в основном популяциями клеток типичного однослойного эпителия, который уже не мог выполнять функции, присущие мерцательному эпителию При исследовании эпителия с помощью световой электронной микроскопии на больших площадях препаратов имелись участки деэпителизации с выраженной дезорганизацией эпителиоцитов, на

апикальной поверхности которых видны отдельные деформированные реснички На фоне лимфотропного введения антибиотика и иммуномодулятора отмечено формирование ресничек на апикальной поверхности клеток, а также восстановление единичных секреторных клеток Между клетками регистрировались плотные контакты Имеющаяся до лечения дезорганизация в системе бронхоассоциированной лимфоидной ткани (БАЛТ) в виде разволокнения ее матрикса, появления липоцитов, сменилась усилением пролиферативной активности клеток БАЛТ Формировались полноценные ретикулярные волокна с обилием лимфобластов, подверженных дифференцировке на полноценные лимфоциты с гладким рельефом

Больным 2-й группы после остановки кровотечения производили лазерное облучение слизистой оболочки бронхов с помощью гелий-неонового лазера «Ягода» через день, всего 4 — 6 сеансов на курс лечения

При анализе полученных данных установлено, что у всех больных после второго сеанса лазерного облучения уменьшался кашель, а к концу лечения кашель полностью прекратился у 87 (78,4%) больных. У 20 (18%) пациентов кашель уменьшился, однако полностью не купировался В связи с этим больным проведено еще от 1 до 3 курсов лазеротерапии по 3 сеанса на курс лечения с интервалом между курсами 4 — 6 месяцев У них также достигнута длительная ремиссия У 4 (3,6%) больных, поступивших с диагнозом бронхиальная астма, проводимое лечение с помощью лазерного облучения дало непродолжительное улучшение Все пациенты сразу же после лечения отмечали значительное улучшение, проявляющееся в уменьшении количества приступов удушья Однако через 1—2 месяца состояние их вновь ухудшалось

Для суждения об эффективности эндобронхиальной терапии лазерным излучением выполняли ультраструктурное исследование биоптатов, взятых у больных до и после лечения, как правило, из области межсегментарных шпор

базальных бронхов, как справа, так и слева Благодаря использованию сканирующей электронной микроскопии нами установлено, что у больных хроническим атрофическим бронхитом рельеф слизистой был видоизменен с почти полным отсутствием ресничек мерцательного эпителия или наличием последних в виде рудиментарных структур При морфологическом контроле после лечения установлено, что положительный эффект эндобронхиального применения лазерного излучения обусловлен стимуляцией пролиферации камбиальных клеточных элементов слизистой оболочки бронха с одной стороны, и появлением светлых реснитчатых и нереснитчатых клеточных элементов, с другой стороны

3-ю группу составили 53 больных, у которых во время бронхоскопии был диагностирован строго ограниченный бронхит II или III степени интенсивности воспаления Этим больным выполняли санационные бронхоскопии с введением в бронхиальное дерево 60 — 80 мл санирующего раствора Заканчивали каждую санацию инсуффляцией оксида азота от аппарата «Плазон» в течение 1 минуты Лечение проводили через день — 4 — 5 сеансов на курс лечения

Показанием к окончанию лечебных бронхоскопий служило улучшение состояния больных (уменьшение или исчезновение одышки, нормализация температуры, ослабление или прекращение кашля), а также положительная динамика эндоскопической картины — уменьшение или исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов, уменьшение количества секрета (последний имел преимущественно слизистый характер) Изучение местных иммунных реакций слизистой оболочки бронхов у больных деформирующим бронхитом до лечения выявило значительное уменьшение количества макрофагов и Т-хелперов (Тх) и увеличение Т-супрессоров (Тс) В связи с этим иммуно-регуляториьш индекс (ИРИ) составил 0,5 ед, что в 3 раза меньше нормы (N 1,5) После проведения сеансов NO-терапии отмечено увеличение количества Тх на 30% и такое же

снижение количества Тс ИРИ составил 1ед, что приближается к норме Количество В-лимфоцитов практически не менялось Таким образом, воздействие оксида азота нормализует местные иммунные механизмы, что благоприятно сказывается на купировании воспалительного процесса в бронхах.

Таким образом, проведенные клинические исследования показали, что интрабронхиальная, регионарная лимфатическая терапия, локальная лазеро и >ГО-терапия являются патогенетически обоснованными методами лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, позволяющими добиться хорошего гемостаза, быстрого купирования воспалительных изменений в бронхах и стойкой ремиссии

ВЫВОДЫ

1 Диагноз деформирующего бронхита устанавливается при сочетанном лучевом, эндоскопическом и морфологическом исследованиях биопсийного материала, полученного во время бронхоскопии, с точностью 99,6%

2 Выполнение больным с первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, санационной бронхоскопии и регионального лимфатического введения полиоксидония, позволили добиться стабилизации иммунных показателей к моменту купирования воспалительного процесса в бронхах ^А, ^М и 1§С находились на верхних границах нормы - 1,11±0,14 гр/л, 2,04±0,27 гр/л и 10,1±0,57 соответственно

3 Проведение локальной лазеротерапии больным с дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, позволяет добиться длительной ремиссии (свыше 10 лет) у 96,4% пациентов До лечения у больных рельеф слизистой видоизменен с полным отсутствием ресничек мерцательного эпителия или наличием последних в виде рудиментарных структур После лазеротерапии в структуре мукоцилиарного аппарата на фоне видоизмененной эпителиальной ткани отмечено обилие бластных форм лимфоцитов, указывающих на усиление защитных иммунологических реакций слизистой оболочки бронхов Кроме этого, виден процесс формирования ресничек на апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия, на отдельных участках отмечены целые поля мерцательных клеток с формированием на их апикальной поверхности реснитчатого аппарата

4 У больных деформирующим бронхитом II и III степени интенсивности воспаления, осложненным кровотечением, МО-терапия, проводимая во время санационной бронхоскопии, способствует остановке кровотечения, нормализации местных иммунных реакций и профилактике прогрессирования деформирующего бронхита (ремиссия свыше 3 лет)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем больным с заболеваниями легких, осложненными кровотечением, необходимо выполнять бронхоскопию в первые сутки от момента поступления для определения характера патологического процесса и выбора лечебной тактики

2 Больным первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, рекомендуется проводить санационные бронхоскопии через день, всего 4 — 5 на курс

лечения, с лимфотропным введением в конце каждой санации 500 мг флуимуцила антибиотика ИТ и 0,006 г иммуномодулятора полиоксидония

3 Больным первично-дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита, осложненной кровотечением, показан курс лазеротерапии с помощью гелий-неонового лазера с длиной волны 632 нм, плотностью мощности 18 мВт/см2, экспозицией 5 мин , через день, всего 4 — 6 сеансов на курс лечения

4 Для остановки кровотечения у больных деформирующим бронхитом П и III степени интенсивности воспаления показаны санационные бронхоскопии в сочетании с NO-терапией от аппарата «Плазон», с содержанием NO в газовом потоке 2500 ррт, который подается в минимальном режиме по каналу эндоскопа в течение 1 минуты Лечение следует проводить через день - 4 - 5 сеансов на курс лечения

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Применение лимфатической терапии в

бронхоскопии//Тематический сборник «Актуальные проблемы пульмонологии» Москва, 2004 С 94 — 05 (Соавт ЧернеховскаяН Е , Андреев В Г ) 2 Применение оксида азота в комплексном лечении больных туберкулезом//Тематический сборник «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» Красногорск 2005 С 313 -314 (Соавт Чернеховская Н Е , Свистунова А С , Шишло В К ) 3. Эндобронхиальная NO-терапия в комплексном лечении специфического и неспецифического бронхита у больных туберкулезом// Тематический сборник «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» Красногорск 2005 С 315 -316 (Соавт Чернеховская Н Е, Свистунова А С, Шишло В К)

4 Микроциркуляторное русло органов дыхания, пищеварения, сердца и почек//В кн, «Системная патология при ХОБЛ» Москва ООО «Экономика и информатика» 2005 С 7 - 23 (Соавт Повапяев А В )

5 Эндобронхиапьная терапия в комплексном лечении больных неспецифическим бронхитом/ЛГематический сборник «Современные проблемы терапии хирургических инфекций». Москва, 2006 С 48 — 49 (Соавт Чернеховская Н Е, Андреев ВГ)

6 Лазеротерапия в комплексном лечении больных атрофическим бронхитом, осложненным кровохарканьем//Тематический сборник «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» Москва 2006 С 177- 178 (Соавт Соавт Чернеховская Н Е, Андреев В Г )

7 Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии больных атрофическим деформирующим бронхитом, осложненным кровохарканьем // Лазерная медицина 2007 №1 С 4-7

Подписано к печати 27 04 2007. Формат 60x84 'А« Бумага ксероксная Печать трафаретная Уел печ л 1,5 Тираж 100. Заказ 8138

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО "Принта" 105264, г Москва, ул Верхняя Первомайская, д. 49, к 1 тел (495)786-41-20

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости хроническим бронхитом в большинстве стран мира. При существующей в настоящее время заболеваемости число больных хроническим бронхитом в течение 10-12 лет практически удваивается (Чучалин А.Г., 2005). Хронический бронхит представляет важнейшую социально-медицинскую проблему и по праву считается болезнью века (наряду с ишемической болезнью сердца) в связи с высокой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости и смертности и колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу (Chen Y. и соавт., 2000).

Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей (Чиссов В.И. и соавт., 2000). Лишь диагностика бронхита на ранних этапах его развития и своевременно начатое лечение открывают пути к снижению распространенности этого заболевания (Дуганов В.К. и соавт., 2000; Краснова Ю.Н. и соавт., 2005; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005; Вострикова Е.А. и соавт., 2006).

По определению А.И.Струкова и И.М.Кодоловой (1970), конечным этапом развития хронического бронхита является деформирующий бронхит. Для него характерно хроническое рецидивирующее воспаление преимущественно средних и мелких бронхов с вовлечением в процесс эндо-, мезо- и перибронхиальных слоев стенки, заканчивающееся рубцовым стенозом бронха. При деформирующем бронхите нарушается мукоцилиарный клиренс, снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, претерпевают изменения сосуды и создаются благоприятные условия для развития кровотечения, пневмонии, легочно-сердечной недостаточности и легочного сердца (Федосеев Г.Б. и соавт., 1998; Автандилов Г.Г, 2001; Федорова Т.А., 2003). Возникновению осложнений способствует и извращение местных иммунных реакций вплоть до развития вторичного иммунодефицита (Сапин М.Р., 1999).

Лечение больных хроническим деформирующим бронхитом до настоящего времени остается нерешенной проблемой, так как общепринятые методы лечения, включая антибактериальные, противовоспалительные и отхаркивающие лекарственные средства, не дают положительного эффекта, несмотря на продолжительное их применение - в течение 1 - 2 мес. (Бахрушина О.Е. и соавт., 2006; Smit Н.А. и соавт., 2001). В связи с тем, что деформирующий бронхит нередко осложняется кровотечением, и этим заболеванием страдают, в основном, больные молодого, работоспособного возраста, проблема лечения таких пациентов представляется чрезвычайно актуальной (Сидорова Л.Д. и соавт., 1994; Бейлина В.Б. и соавт., 2006).

Цель работы

Целью работы является повышение эффективности лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, путем применения комплексного обследования, включающего методы лучевой, эндоскопической и морфологической диагностики, и проведения в ранние сроки лечебных бронхоскопий в сочетании с интрабронхиальным лазерным излучением и NO-терапией.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку диагностическому значению клинических, рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований с целью объективизации постановки диагноза деформирующего бронхита.

2. Определить уровень иммуноглобулинов А, М и G в бронхиальных смывах у больных с деформирующим бронхитом с целью коррекции местного иммунитета.

3. Выработать критерии целесообразности проведения комплексной интрабронхиальной терапии с включением лазерного излучения и оксида азота у больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением.

4. Проанализировать результаты лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, с применением интрабронхиальной лазеро- и NO-терапии.

Научная новизна

С целью улучшения результатов лечения больных деформирующим бронхитом, осложненным кровотечением, оптимизирована методика лечебной бронхоскопии. Выделены обязательные методы лечения с применением интрабронхиальной лазеро- и NO-терапии, позволяющие остановить кровотечение, купировать воспаление и добиться длительной ремиссии.

Практическая ценность

Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при эндоскопическом лечении больных деформирующим бронхитом, осложненном кровотечением, позволяют остановить кровотечение и купировать воспалительный процесс в бронхах.

Применение во время лечебной бронхоскопии лазеро- и NO-терапии способствуют существенному увеличению продолжительности ремиссии.

Разработанные в результате диссертационного исследования оптимизированные методы лечебной бронхоскопии могут успешно использоваться в хирургической, эндоскопической и пульмонологической практике при лечении больных деформирующим бронхитом, осложненном кровотечением.

Основные положения, выносимые на защиту

Необходимость применения интрабронхиального лазерного излучения и NO-терапии во время лечебной бронхоскопии.

Эффективность лечебных бронхоскопий у больных деформирующим бронхитом, осложненном кровотечением.

Работа проводилась на кафедре эндоскопии РМАПО (зав. кафедрой — профессор В.Н.Сотников) на базе городской клинической больницы им. С.П.Боткина (главный врач - профессор В.Н. Яковлев) с участием врачей хирургического, пульмонологического, терапевтического отделений, а также диагностических служб, которых автор благодарит за поддержку и помощь в работе.

Морфологические, экспериментальные и иммуногистохимические исследования проводились в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО (зав. отделом - доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Выренков). Консультант — ведущий научный сотрудник, к.м.н. В.К.Шишло.

выводы

1. Диагноз деформирующего бронхита устанавливается при сочетанном лучевом, эндоскопическом и морфологическом исследованиях биопсийного материала, полученного во время бронхоскопии, с точностью 99,6%.

2. Выполнение больным с первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, санационной бронхоскопии и регионального лимфатического введения полиоксидония, позволили добиться стабилизации иммунных показателей: к моменту купирования воспалительного процесса в бронхах IgA, IgM и IgG находились на верхних границах нормы - 1,11±0,14 гр/л, 2,04±0,27 гр/л и 10,1 ±0,5 7 соответственно.

3. Проведение локальной лазеротерапии больным с дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, позволяет добиться длительной ремиссии (свыше 10 лет) у 96,4% пациентов. До лечения у больных рельеф слизистой видоизменен с полным отсутствием ресничек мерцательного эпителия или наличием последних в виде рудиментарных структур. После лазеротерапии в структуре мукоцилиарного аппарата на фоне видоизмененной эпителиальной ткани отмечено обилие бластных форм лимфоцитов, указывающих на усиление защитных иммунологических реакций слизистой оболочки бронхов. Кроме этого, виден процесс формирования ресничек на апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия, на отдельных участках отмечены целые поля мерцательных клеток с формированием на их апикальной поверхности реснитчатого аппарата.

4. У больных деформирующим бронхитом II и III степени интенсивности воспаления, осложненным кровотечением, NO-терапия, проводимая во время санационной бронхоскопии, способствует остановке кровотечения, нормализации местных иммунных процессов и профилактике прогрессирования деформирующего бронхита (ремиссия свыше 3 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с заболеваниями легких, осложненными кровотечением, необходимо выполнять бронхоскопию в первые сутки от момента поступления для определения характера патологического процесса и выбора лечебной тактики.

2. Больным первично-воспалительной формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, рекомендуется проводить санационные бронхоскопии через день, всего 4-5 на курс лечения, с лимфотропным введением в конце каждой санации 500 мг флуимуцила антибиотика ИТ и 0,006 г иммуномодулятора полиоксидония.

3. Больным первично-дистрофической формой атрофического деформирующего бронхита, осложненного кровотечением, показан курс лазеротерапии с помощью гелий-неонового лазера с длиной волны 632 нм, плотностью мощности 18 мВт/см , экспозицией 5 мин., через день, всего 4-6 сеансов на курс лечения.

4. Для остановки кровотечения у больных деформирующим бронхитом II и III степени интенсивности воспаления показаны санационные бронхоскопии в сочетании с NO-терапией от аппарата «Плазон», с содержанием NO в газовом потоке 2500 ррш, в минимальном режиме, подаваемый по каналу эндоскопа в течение 1 минуты. Лечение следует проводить через день - 4 - 5 сеансов на курс лечения.