Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диабетическая макулопатия: клиника, прогноз развития, дифференцированный подход к лечению

На правах рукописи

Олевская Елена Александровна

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКУЛОПАТИЯ: КЛИНИКА, ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:: Доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Валерий Федорович Экгардт

Сергей Александрович Коротких Олег Вячеславович Родионов

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 25 марта 2004

в «_» часов на заседании диссертационного совета

К 280.019.01 при Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «Ы(0 2004г.

Ученный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А. И. Кузин

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в мире отмечен быстрый рост числа пациентов страдающих сахарным диабетом (СД). По данным К King с соавт. (1998), распространенность сахарного диабета 2 типа составляет не менее 4% населения земного шара. По прогнозам экспертов, это число будет увеличиваться, особенно за счет развивающихся стран.

Рост числа больных СД и определенные успехи в его диагностике и лечении, приведшие к увеличению продолжительности жизни этих пациентов, послужили причиной увеличения числа поздних осложнений диабета. Одним из наиболее частых и инвалидизирующих осложнений, по праву, считается диабетическая ретинопатия (ДР). По данным ВОЗ (1997), частота слепоты у больных СД в 25 раз выше, чем в общей популяции.

Одной из главных причин снижения зрения, при ДР, является поражение макулярной области - диабетическая макулопатия (ДМ) (Klein R. с соавт., 1984, 1991; Bresnick G.H., 1986; Moss S.E. с соавт., 1988; ETDRS, 1999; Ferris F.L, 1999). Частота ДМ, в зависимости от длительности СД, j колеблется от 15% до 42% (Klein R. с соавт., 1989; Javitt J.C. с соавт., 1989; Zander E. с соавт., 2000; Voutilainen-Kaunisto R. с соавт., 2001). В связи с этим, организация четкой системы диагностики и лечения ДМ* может позволить стабилизировать зрительные функции и избежать развития слабовидения и слепоты у этих пациентов.

Общепринято деление ДМ на отечную и ишемическую формы (Кац-нельсон ЛА, 1991; Kohner E.,1978; Bresnick G.H., 1986). В патогенезе этой патологии установлена роль нарушения наружного и внутреннего -гематоретинальных барьеров (Bresnick G.H., 1986; Kent D.C. с соавт., 2000), влияние медиаторов и тракционного воздействия со стороны стекловидного тела (Antonetti DA с соавт. 1998; Ikeda Т. с соавт., 2000; Kaiser P.K. с соавт., 2001). Тем не менее, остается мало изученной роль изменений гемодинамики глаза и орбиты в развитии различных форм ДМ. Много исследований посвящено лазерному (Иванишко Ю.А., 1988, 2002; Кацнельсон Л.А, Форофонова ТА, и др., 1991; Салдан И.Р., 1992; Измайлов А.С., 2002; ETDRS, 1985, 1987; Oik R. J., 1986; Bresnick G.H., 1986) и хирургическому (Глинчук Я.И., 1988; Ikeda Т. с соавт., 1999; Kazuaki Kadonosono с соавт., 2000; Lewis H., 2001) лечению отечной формы ДМ. Вместе с тем, в литературе практически не представлены данные о лечении ишемической формы ДМ. Нет схемы дифференцированного патогенетически ориентированного лечения различных форм ДМ. Не изучены факторы отрицательно влияющие на результат лазер-коагуляции при отечной формеДМ.

В связи с этим, цель настоящего исследования заключалась в оптимизации диагностики, прогноза развития и дифференцированного лечения различных форм диабетической макулопатии.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и особенности клинического течения ишемиче-ской и отечной формы ДМ.

2. Исследовать состояние гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при различных формах ДМ.

3. Разработать схему дифференцированного подхода к лечению различных форм диабетической макулопатии, оценить ее эффективность.

4. Определить прогностически неблагоприятные факторы течения различных форм ДМ.

Научная новизна.

Впервые на основе допплерографических исследований сосудов глаза и орбиты установлено снижение скоростных показателей в задних коротких цилиарных артериях, что свидетельствует о важной роли нарушения хориодального кровообращения в патогенезе ишемической формы диабетической макулопатии.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению различных форм диабетической макулопатии: при ишемической форме - операция реваскуляризирующего типа, при отечной форме -лазеркоагуляция сетчатки с рядом особенностей, в зависимости от фокального или диффузного характера макулярного отека.

Впервые доказана эффективность лечебного ретросклеропломби-рования в лечении ишемической формы диабетической макулопатии, заключающаяся в повышении и стабилизации зрительных функций.

Впервые доказана возможность перехода отечной формы диабетической макулопатии в ишемическую после лазеркоагуляции сетчатки.

Впервые установлены неблагоприятные факторы прогноза зрительных функций при лазерном лечении отечной формы диабетической макулопатии, а именно: исходная острота зрения ниже 0,5 при фокальном и ниже 0,3 при диффузном макулярном отеке; снижение У/тш, в сочетании с повышением RI в ЦАС и снижение Ут|„ в ЗКЦА..

Практическая значимость.

Использование допплерографических исследований сосудов глаза и орбиты способствует ранней диагностике и прогнозированию развития различных форм, диабетической макулопатии и проведению своевременного и дифференцированного их лечения.

Доказанная эффективность лечебного ретросклеропломбирования в лечении ишемической формы диабетической макулопатии позволяет рекомендовать его к широкому применению, тем более, что операция проста в исполнении и может производиться даже в амбулаторных условиях.

Показана возможность перехода отечной формы диабетической макулопатии в ишемическую после лазеркоагуляции сетчатки, что ориентирует врачей офтальмологов на особенности динамического наблюдения за соответствующей категорией пациентов и на оказание адекватного лечения.

Знание неблагоприятных факторов прогноза развития зрительных функций после лазерной коагуляции сетчатки при отечной форме* диабетической макулопатии позволяет врачу офтальмологу прогнозировать исход лазерного лечения макулопатии и соответственно ориентировать пациента.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Снижение скоростных показателей в задних коротких цилиарных артериях свидетельствует о важной роли нарушения хориодаль-ного кровообращения в патогенезе ишемической формы диабетической макулопатии.

2. Дифференцированный подход к лечению различных форм диабетической макулопатии заключается в проведении-операции реваскуляризирующего типа при ишемической форме и в лазерной коагуляции сетчатки, с некоторыми особенностями в зависимости от фокального или диффузного отека, - при отечной форме.

3. Возможен переход отечной формы диабетической макулопатии в ишемическую, после лазеркоагуляции сетчатки.

4. Неблагоприятными факторами прогноза зрительных функций после лазерной коагуляции сетчатки при отечной форме диабетической макулопатии являются: исходная острота зрения ниже 0,5 при фокальном и ниже 0,3 при диффузном макулярном отеке; снижение Ут|П) \/те(), в сочетании с повышением в ЦАС и снижение Ущщ вЗКЦА..

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на: Российской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2002), на четвертой научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2002), X научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатерин-

бург, 2002), пятой научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2003), заседании областного офтальмологического общества (Челябинск, 2003), в рамках семинара - круглый стол «Макула 2004» (Ростов - на -Дону, февраль 2004).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов лечения, результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель цитируемой литературы. Работа содержит 30 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель включает 154 источника, из них 89 отечественных и 63 иностранных.

Материалы и методы исследования.

Исследование состояло из проспективного наблюдения 57 пациентов (99 глаз) и ретроспективного анализа историй болезни 303 пациентов (458 глаз) со 2 типом сахарного диабета, имеющих диабетическую ретинопатию и макулопатию. В проспективной группе было 8 мужчин и 49 женщин, в ретроспективной - 49 мужчин и 254 женщины. Средний возраст пациентов составил 63,3±7,7 года (в пределах от 41 до 79 лет). Весь отобранный контингент - 360 человек (557 глаз) был разделены на 2 группы:

1 группа - глаза с ишемической формой ДМ- 41 глаз: 16 глаз - в

проспективной группе, 25 - в ретроспективной.;

2 группа - глаза с отечной формой ДМ - 516 глаз: 83 глаза - в

проспективной группе и 433 - в ретроспективной. Вторая фуппа подразделялась на 2 подгруппы:

2.1 глаза с фокальным отеком - 51 глаз в проспективной группе и 118 - в ретроспективной;

2.2 глаза с диффузным отеком - 32 глаза в проспективной фуппе и 315 - в ретроспективной.

Критериями исключения были: СД 1 типа, наличие лазеркоагуляции в анамнезе или другой глазной патологии, которая могла повлиять на результаты лечения.

Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана и панфундус-линзой. При подозрении на ишемическую форму ДМ и в сложных случаях при отечной форме ДМ, проводилась телевизионная флюоресцентная ангиография глазного дна (ТФАГ).

С помощью триплексного сканирования глаза и орбиты исследовались показатели гемодинамики в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС) и задних кротких цилиарных артериях (ЗКЦА) при различных формах ДМ.

Оценивались:

- максимальная систолическая скорость (Vmax), в см/с;

- минимальная диастолическая скорость (Vnm), в см/с;

-усредненная по времени скорость кровотока (Vmed), в см/с;

- индекс периферического сопротивления (RI=Vmax—m¡n/Vmax);

- пульсационный индекс (PI =Vmax—Vm¡n/Vmed);

- систоло-диастолическое отношение (S/D = Vmax/Vm¡n).

Исследования выполнялись на многоцелевой диагностической системе «Acuson Aspen» (США), с использованием линейного датчика с рабочей частотой 7,5 МГц в импульсном доплеровском режиме. Полученные результаты сравнивались с результатами исследований группы контроля (20 глаз 13 пациентов, сопоставимых по возрасту и длительности СД, имеющих непролиферативную стадию ДР, без признаков макулопа-тии). Для объективной оценки влияния ЛРСП на течение ишемической формы ДМ проводились контрольные исследования регионарной гемодинамики через 6 месяцев после операции.

Пациентам с отечной формой ДМ проводилась лазеркоагуляция сетчатки с помощью диодного лазера Visulas Diod «Zeiss», длина волны 810 нм. До начала лечения все пациенты получали курс противоотечной и ретинопротективной терапии в условиях офтальмо-эндокринологического отделения. При непролиферативной стадии ДР выполнялась лазеркоагуляция по методике модифицированной решетки, приближенной по плотности коагулятов к панретинальной лазеркоа-гуляции. Коагуляты наносились как внутри сосудистых аркад, так и за их пределами, в направлении средней периферии с интервалом 1,5-2 диаметра коагулята. В среднем наносилось 350-450 аппликаций, с экспозицией 0,15-0,25 с и диаметром коагулятов 50-200 мкм в зависимости от приближения к макулярной области. При фокальном отеке коагуляты решетки доходили до границы парафовеолярной области (1,5 диаметра ДЗН от центра фовеолы), при этом она сочеталась с элементами фокальной J1K (при преимущественной локализации зоны отека за пределами фовеолярной области) или с барражем макулярной области (при распространении отека на фовеолярную область). При диффузном отеке коагуляты решетки подходили вплотную к области фовеа (1 диаметр ДЗН от центра фовеолы) и наносились с интервалом 1,5 диаметра коагулята. Мощность подбиралась до получения коагулятов II степени внутри сосудистых аркад и III - за их пределами. При пролиферативной стадии ДР выполнялась панретинальная лазеркоагуляция, в среднем наносилось 1500 -2200 коагулятов.

Пациентам с ишемической формой ДМ выполнялась операция лечебного ретросклеропломбирования (ЛРСП) с помощью диспергированного биоматериала Аллоплант. При наличии показаний, в зависимости от стадии ретинопатии, до операции выполнялась лазеркоагуляция сетчатки по изложенным выше принципам, но не приближаясь к перифове-олярной области (2 диаметра ДЗН от центра фовеолы). Суть данного хирургического вмешательства состояла во введении через изогнутую по кривизне глаза иглу (к заднему полюсу глаза, между теноновой капсулой и склерой), суспензии биоматериала Аллоплант.

Контрольные обследования проводились через 1 месяц после начала лечения и затем каждые 3 месяца. Учитывалось изменение остроты зрения не менее чем на 0,2.

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического (т). Достоверность отличий средних значений двух независимых выборок определялась с помощью t-критерий Стьюдента. При сравнении групп с малым объемом выборки, при анализе порядковых данных или отклонении от нормального распределения данных, применялись непараметрические U-критерий Манна-Уитни и двухфакторного тест Колмагорова-Смирнова. При сравнении данных до и после лечения использовался Т-критекий Уилкоксона для попарно связанных выборок. Различия считались достоверными при р < 0,05. Статистическая связь между результатом лечения и параметрами гемодинамики выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Математический алгоритм, позволяющий спрогнозировать функциональный результат ЛК при отечной форме ДМ, был разработан с использованием методов дискриминантного анализа. Статистическая обработка проводилась с помощью прикладного пакета программ STATISTICA v.6.0 (Stat Soft Inc.).

Результаты собственных исследований.

а) Частота и клиника различных форм ДМ. При ретроспективном анализе историй болезни пациентов со 2 типом СД и диабетической ретинопатией, находившихся на лечении в Челябинском городском офталь-моэндокринологическом центре, из 1836 пациентов ДМ была диагностирована у 359, что составило 19,6%. Пик частоты развития ДМ приходился на возраст пациентов 61-70 лет (в 57,2% случаев). Она развивалась при средней длительности диабета 13,2 ± 6,35 года и, в среднем, через 2,1±1 "2 года от появления первых признаков ретинопатии. Не было выявлено достоверных различий во времени развития ДМ в зависимости от пола (р < 0,5). Артериальная гипертензия было обнаружена у 260 (72,4%) пациентов. В 21,4% глаз ДМ сочеталась с пролиферативной стадией ДР.

Ишемическая форма ДМ была диагностирована на 41(7,4%) глазу, отечная - на 516 (92,6%) глазах. При этом фокальный отек встречался реже - на 169 (32,8%) глазах, диффузный чаще - на 347 (67,8%) глаз. Исследования показали, что ишемическая форма ДМ развивалась при достоверно большей длительности СД, чем отечная (через 15,7±5,08 года и 12,9±6,37 года соответственно, р < 0,04) и достоверно позже после появления признаков ретинопатии (через 2,6±1,0 года и 2,0 ± 1,22 года соответственно, р < 0,01).

При анализе офтальмоскопической картины было установлено, что при ишемической форме ДМ макулярная область выглядит почти нормальной. Характерным было наличие единичных парамакулярно расположенных микроаневризм и мелких геморрагии, при практически полном отсутствии твердого экссудата. Было обнаружено достоверно более частое сочетание этой формы макулопатии с пролиферативной стадией ДР (р < 0,015), что указывает на роль тяжелой гипоксии в ее патогенезе.

Отечная форма ДМ характеризовалась наличием отека сетчатки, который в 80,7% случаев распространялся на фовеолярную область. Скоплениями микроаневризм, точечных геморрагии, в сочетании с отложением твердого экссудата. При фокальном отеке было типичным наличие зоны или зон утолщения сетчатки в пределах одного диаметра ДДЗ, отложения твердого экссудата, часто в виде полукольца, вокруг зоны отека. При отечной форме ДМ с диффузным отеком, кроме площади отека, отличия состояли в большем количестве микроаневризм, разного размера кровоизлияний и диффузном отложении твердого экссудата. А так же в более частом кистозном характере отека и сочетании с проли-феративной стадией ДР.

б) Допплерографические исследования при различных формах ДМ. При анализе показателей регионарной гемодинамики, были выявлены изменения при ишемической форме ДМ. Было установлено статистически достоверное снижение \/тах в ЗКЦА, в сравнении, как с отечной формой ДМ (р < 0,01), так и с группой контроля (р< 0,01) и снижение Ч/тес1 в ЗКЦА, в сравнении с группой контроля (р < 0,03). Достоверность различий подтверждалась двумя статистическими критериями. Так же было отмечено снижение RI в сравнении с отечной формой (р < 0,02), подтверждаемое одним критерием. Эти изменения указывают на снижение кровотока в ЗКЦА, что свидетельствует о нарушении хориоидального кровообращения в патогенезе этой формы.

В то же время, при отечной форме ДМ в целом, а так же при фокальном и диффузном отеке не было обнаружено достоверных изменений показателей регионарного кровотока в исследуемых сосудах в сравнении с группой контроля.

Указанные особенности патогенеза подтверждают необходимость в дифференцированном подходе к лечению различных форм ДМ. Предложенная нами схема лечения заключалась в проведении операции ре-васкуляризирующего типа при ишемической форме ДМ, и в лазеркоагу-ляции сетчатки - при отечной форме, с некоторыми особенностями, в зависимости от характера макулярного отека.

в) Клиническая оценка эффективности схемы лечения ДМ Операция ЛРСП была выполнена на 16 глазах с ишемической формой ДМ. Анализу подвергались глаза со сроком наблюдения не менее 6 месяцев (13 глаз). Из них 6 глаз имели пролиферативную стадию ретинопатии. К концу указанного срока острота зрения повысилась на 5 глазах, не изменилась - на 7 глазах. Ухудшение произошло только на 1 глазу, с неоваску-ляризацией диска зрительного нерва. Максимальный эффект от операции наблюдался через 6 месяцев (рис.1).

Рис.1 Динамика остроты зрения на глазах с ишемической формой ДМ в течение 6 месяцев после ЛРСП.

Повышение зрительных функций наблюдалось при исходной остроте зрения не менее 0,3. Положительное влияние ЛРСП подтвердилось данными допплерографических исследований. На 5, из 7 повторно обследованных глаз, было зафиксировано повышение Утах в ЗКЦА до нормального уровня, на 2 - она осталась прежней.

При анализе отдаленных результатов ЛРСП при ишемической форме ДМ мы провели ретроспективный анализ историй болезней 14 пациентов (21 глаз) со сроком наблюдения 3 года. На 12 глазах было выполнено ЛРСП, из них на 3 глазах была пролиферативная стадия ДР. На 9 глазах - ЛРСП не выполнялась, все они имели непролиферативную стадию ДР. Через 3 года в группе с ЛРСП стабилизация зрительных функций наблюдалась на 9 из 12 глаз (рис.2).

Рис 2 Динамика остроты зрения на глазах с ишемической формой ДМ в течение 3 лет поле ЛРСП.

В группе, где ЛРСП не выполнялось, произошло статистически достоверное снижение остроты зрения (р < 0,01). Стабилизация зрительных функций наблюдалась лишь на 5 глазах.

Лазерное лечение отечной формы ДМ в виде фокального и диффузного отека отличалось по объему вмешательства, т.е. требовало некоторого дифференцированного подхода, поэтому мы рассматривали лечение указанных форм раздельно.

Под нашим наблюдением находилось 32 пациента (51 глаз) с фокальным отеком. В анализ были включены пациенты со сроком наблюдения не менее 12 месяцев (30 глаз). Из них 2 глаза имели пролифера-тивную стадию ДР. Через указанный период времени повышение зрительных функций на 0,2 и более наблюдалось на 1 глазу, острота зрения не изменилась на 18 глазах и ухудшилась - на 11 (рис.3).

ч\з 1 мес ч!з 3 мес ч1з 6 мес ч\з 9 мес 12

мес

Рис 3 Динамика остроты зрения на глазах с фокальным отеком в течение 12 месяцев после Л К.

При этом высокие зрительные функции 0,9-1,0 сохранилась на 8 из исходных 11 глаз. Таким образом, стабилизация зрительных функций в течение 1 года была достигнута в 63% глаз. Эта цифра несколько ниже, чем приводится в литературе. Возможно, это связано с тем, что ряд авторов учитывали изменения остроты зрения на 0,1, а не на 0,2. Кроме того, имеет значение срок проведения ЛК. Так Ю.А. Иванишко (2002) указывает, что эффективность лазеркоагуляции сетчатки при давности отека до 2 месяцев составляет 91%, от 3 до 6 мес. - 52%, от 6 до 12 месяцев - лишь 19%.

Динамика зрительных функций была различной и в зависимости от исходной остроты зрения. Улучшение зрительных функций наблюдалось при исходных ее значениях не менее 0,5. У пациентов с исходно сниженными зрительными функциями (0,3-0,1) дальнейшее снижение остроты зрения, как правило, не происходило.

Резорбция отека наблюдалась через 1 месяц после Л К в 63,3% глаз, через 3 - в 20,0%, через 6 - в 13,4% глаз и через 9 месяцев - в 3,3%. Рецидив отека наблюдался на 8 глазах - через 6-12 месяцев после ЛК. Таким образом, при фокальном отеке в 80,3% его резорбция происходит через 1-3 месяца после ЛК.

Анализ отдаленных результатов лазерного лечения фокального отека (22 глаза 16 пациентов, со сроком наблюдения 3 года) показал, что стабилизация и даже незначительное улучшение зрительных функций были достигнуты в 50% случаев (рис.4).

Под нашим наблюдением находился 21 пациент (32 глаза) с диффузным макулярным отеком. Анализу были подвергнуты 24 глаза со сроком наблюдения 12 месяцев. Пролиферативная стадия ДР была диагностирована на 6 из них. Через указанный срок острота зрения повысилась на 1 глазу, не изменилась - на 15, ухудшилась - на 8 (рис 5).

При диффузном отеке динамика остроты зрения также была различной в зависимости от исходных зрительных функций. При высокой остроте зрения 0,7-1,0, прогноз был менее благоприятным, так как в дальнейшем, как правило, происходило ее снижение. Повышение зрительных функций наблюдалось при исходных значениях остроты зрения не менее 0,3.

Таким образом, в течение года стабилизация зрительных функций была достигнута в 67% глаз с диффузным отеком. В процентном соотношении эффективность лазеркоагуляции при фокальном и диффузном отеке через 12 месяцев оказалась сопоставимой. Это можно объяснить тем, что у большинства глаз с диффузным отеком процесс был близок к исходу, и поэтому, при дальнейшем наблюдении острота зрения уже не снижалась. В целом, функциональные результаты при лечении фокального отека были значительно выше. Средняя острота зрения через 12 месяцев после ЛК при фокальном отеке составила 0,60±0,25, а при диффузном - всего 0,29±0,23.

Резорбция отека наблюдалась через 1 месяц после ЛК в 16,6% глаз, через 3 месяца - в 54,2%, через 6 месяцев - в 20,8%, через 9 месяцев -в 4,2% глаз, через 12 месяцев - в 4,2% глаз. Таким образом, в 75% глазах с диффузным отеком его резорбция произошла через 3-6 месяцев после Л К. Рецидив отека наблюдался на 6 глазах: на 3 глазах - через 6 месяцев, на 2 глазах - через 12 и на 1 глазу - через 15 месяцев.

При анализе отдаленных результатов лечения диффузного отека (25 глаз со сроком наблюдения 3 года), стабилизация зрительных функций наблюдалась в 48% случаев.

Рис. 6 Динамика остроты зрения на глазах с диффузным отеком в течение 3 лет после ЛК.

Основной причиной снижения остроты зрения и при фокальном и при диффузном отеке являлось прогрессирование диабетических изменений в макулярной области. Однако особое внимание привлекла еще одна группа причин. На 3 глазах проспективной группы с фокальным отеком через месяц после последнего сеанса ЛК, по данным ФАГ, наряду с резорбцией отека, было обнаружено развитие ишемической формы ДМ. Как и в других случаях развития ишемической макулопатии, этим пациентам была выполнена операции ЛРСП. На одном глазу острота зрения повысилась с 0,5 до 0,7 и сохранялась в течение 15 месяцев, на двух других - осталась прежней.

Был проведен сравнительный анализ исходных показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты между глазами, на которых произошло снижение остроты зрения после ЛК (13 глаз) и глазами, на которых она повысилась или сохранилась на высоких значениях 0,9-1,0 (16 глаз). При этом были установлены достоверно более низкие значения ЧптФ < 0,01), \/те(1(р < 0,03) и более высокие (р < 0,05) в ЦАС, а также более низкие значения Ут,п в ЗКЦА (р < 0,04) на глазах со снижением остроты зрения. Наличие связи между показателями гемодинамики и результатом ЛК подтверждалось данными корреляционного анализа (коэффициент Спирмена: -0,59, -0,41, +0,38, -0,41 соответственно). С помощью дискриминантного анализа был разработан алгоритм, позволяющий по исходным допплерографическим данным отнести пациента в группу вероятной стабилизации зрительных функций или в группу вероятного их снижения. Для этого вычислялась дискриминантная функция, которая имела следующий вид:

Р= 132,497- Утт-2,650

где: - минимальная диастолическая скорость в ЦАС

Значения F меньше - 0,057 свидетельствовали о вероятном снижении зрительных функций, несмотря на проведение ЛК. Значения F больше - 0, 057 свидетельствовали о возможной стабилизации остроты зрения после лазерного лечения. Прогностические возможности алгоритма составили 78,6%.

Обсуждение.

Результаты исследований показали, что, несмотря на присутствие той или иной степени ишемии при обеих формах ДМ, на глазах с ишеми-ческой формой макулопатии происходит достоверное снижение скоростных показателей в ЗКЦА. В литературе есть указания на значительное снижение скоростей кровотока в перифовеолярных капиллярах, относящихся к бассейну ЦАС, на глазах с более выраженной ишемией (Grunwald J.E. с соавт., 1993; Arend О. с соавт.,1997). Однако на основании полученных нами данных можно с большой долей вероятности говорить и о роли снижения кровотока в хориоидеи в развитии ишемиче-ской формы ДМ. По всей видимости, снижение кровотока связано с облитерацией сосудов хориокапилляриса, на что указывает достоверное снижение Vmax, Vmed, RI в ЗКЦА. При развитии отечной формы ДМ ведущая роль, по видимому, принадлежит не изменению кровотока, а нарушениям проницаемости гематоретинальных барьеров.

Указанные выше особенности патогенеза позволили обосновать необходимость дифференцированного подхода к лечению различных форм диабетической макулопатии. В процессе лечения ишемической формы целесообразно активизировать кровообращение на обоих уровнях: как в бассейне центральной артерии, так и в хориокапиллярном слое сосудистой оболочки. В связи с чем, мы рекомендуем применять операцию лечебного ретросклеропломбирования, как патогенетически обоснованный, малотравматичный и эффективный метод хирургического лечения. При лечении отечной формы ДМ наиболее эффективным методом, бесспорно, остается лазеркоагуляция сетчатки. Описанный нами переход отечной формы ДМ в ишемическую, является не осложнением, а следствием лазерного лечения. Этот факт необходимо учитывать при динамическом наблюдении пациентов для оказания своевременного адекватного лечения.

Прогнозирование состояния зрительных функций по исходным доп-плерографическим данным необходимо как для особенностей динамического наблюдения, так и для планирования тактики дальнейшего лечения.

Выводы.

1. По данным Челябинского городского офтальмоэндокринологи-ческого центра частота ДМ среди пациентов с диабетической ретинопатией на фоне 2 типа СД составляет 19,6%. При этом, на ишемическую форму приходится 7,4% случаев, на отечную -92,6%. Последняя чаще встречалась в виде диффузного отека -в 67,2% случаев, реже в виде фокального - в 32,8%.

2. Ишемическая форма ДМ характеризуется практически нормальной офтальмоскопической картиной макулярной области с единичными парамакулярными микроаневризмами и точечными ге-моррагиями, при отсутствии твердого экссудата.

3. Отечная форма ДМ в виде фокального отека проявляется зонами утолщения сетчатки в пределах одного диаметра диска, отложением твердого экссудата в виде полукольца вокруг этих зон. Для диффузного отека типично наличие обширной зоны утолщения сетчатки (более 1 диаметра ДЗН), большое количество микроаневризм, разнокалиберных кровоизлияний и - твердого экссудата.

4. При ишемической форме ДМ установлено снижение скоростных показателей в ЗКЦА, что свидетельствует о роли нарушения хо-риоидального кровотока в ее патогенезе. При отечной форме макулопатии значимых гемодинамических нарушений в сосудах глаза и орбиты не выявлено.

5. Дифференцированный подход к лечению различных форм ДМ состоит в следующем: при ишемической форме выполняется операция реваскуляризирующего типа (лечебный ретросклероп-ломбаж), при отечной форме - лазеркоагуляция сетчатки с рядом особенностей, в зависимости от характера макулярного отека.

6. После лазерхирургического лечения отечной формы ДМ возможен переход в ишемическую форму заболевания, для лечения которой можно так же использовать лечебный ретросклероп-ломбаж.

7. Неблагоприятными факторами развития ишемической формы ДМ следует считать исходную остроту зрения менее 0,3 и снижение показателей гемодинамики в ЗКЦА.

8. Неблагоприятными факторами прогноза зрительных функций при отечной форме ДМ являются: исходная острота зрения ниже 0,5 при фокальном и ниже 0,3 при диффузном макулярном отеке; снижение Утт, Утэс1 и повышение Я! в центральной артерии ЦАС, снижение Утт в ЗКЦА.

Практические рекомендации.

Допплерографические исследования сосудов глаза и орбиты рекомендуется использовать для ранней диагностики и прогнозирования течения различных форм ДМ и проведения своевременного и дифференцированного их лечения.

Лечебный ретросклеропломбаж рекомендуется применять в лечении ишемической формы ДМ, тем более что операция проста в исполнении и может осуществляться в амбулаторных условиях.

В практической офтальмологии необходимо учитывать возможность перехода, после лазеркоагуляции сетчатки, отечной формы ДМ в ишемическую при динамическом наблюдении за соответствующей категорией пациентов для оказания своевременной и адекватной коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.-»

1. О необходимости дифференцированного подхода к лечению диабетической макулопатии // Сб. мат. IX науч.-практ. конф. Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2001 - с. 246-248 (соавт. Экгардт В.Ф.).

2. Динамика остроты зрения после лечебного ретроскперопломба-жа ишемической формы диабетической макулопатии // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы Четвертой Уральской науч.-практ. конф., Челябинск 2002 - с. 182-183(соавт. Экгардт В.Ф.).

3. Эффективность диодной лазеркоагуляции сетчатки при лечении отечной формы диабетической макулопатии // Лазерная рефракционная и интроокулярная хирургия: Сб. мат. Российской науч. конф. Санкт-Петербург, 2002 - с. 69-70 (соавт. Экгардт В.Ф., Поздеева О.Г.).

4. Диодная лазеркоагуляция сетчатки в лечении отечной формы диабетической макулопатии // Сб. мат. X науч.- практ. конф. Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2002 - с 155-156 (соавт. Экгардт В.Ф., Поздеева О.Г.).

5. Ультразвуковые допплерографические исследования у больных с диабетической макулопатией // Мат. докл. Ill Евро-азиатской конференции по оо"лгальмо хирургии 26-29 апреля 2003 - Екатеринбург, 2003 - с. 55-56 (соавт. Экгардт В.Ф., Курицына ОА).

6. Частота развития и особенности течения диабетической макулопатии по данным Челябинского городского офтальмоэндокрино-логического центра // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Сб. мат. Пятой Уральской науч.-практ. конф., Челябинск 2003 - с.193-194 (соавт. Экгардт В.Ф.).

7. Особенности регионарной гемодинамики при различных формах диабетической макулопатии по данным ультразвуковой доппле-рографии // Сб. статей межрегионарной конференции офтальмологов, посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края, Красноярск , 2003 - с.164-165 (соавт. Экгардт В.Ф., Курицына О.А).

8. Причины снижения остроты зрения у пациентов с отечной формой диабетической макулопатии после лазеркоагуляции сетчатки // Новые технологии в микрохирургии глаза: Сб. мат. науч.-практ. конф., Оренбург, 2003-с. 158-160 (соавт. Экгардт В.Ф.).

9. Сравнительная эффективность аргоновой (529нм) и диодной (810нм) лазеркоагуляции сетчатки при лечении диабетического макулярного отека // Материалы XI научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2003г - с. 150-151 (соавт. Экгардт В.Ф., Поздеева СП-

Список использованных в автореферате сокращений.

ГА глазничная артерия

ДЗН диск зрительного нерва ДМ диабетическая макулопатия

ДР диабетическая ретинопатия

ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии ПК лазеркоагуляция сетчатки

ЛРСП лечебный ретросклеропломбаж СД сахарный диабет

ФАГ флюоресцентная ангиография глазного дна ЦАС центральная артерия сетчатки ЦВС центральная вена сетчатки

максимальная систолическая скорость

Vmln минимальная диастолическая скорость ^^ усредненная по времени скорость кровотока RI индекс периферического сопротивления

На правах рукописи

Олевская Елена Александровна

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКУЛОПАТИЯ: КЛИНИКА, ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Набрано и отпечатано в издательском центре НТЦ НИИОГР. Лицензия ИД № 00365 от 29.10.99 г. Принято в печать 19.02 2004г. Объем 1 п. л. Формат 64*64. Гарнитура «Ариал». Бумага белая «Снегурочка», 80мг/м2. Тираж 100 экз.

Актуальность исследований В последнее десятилетие во многих странах, особенно экономически развитых, отмечен быстрый рост числа пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 120 млн. больных СД и примерно столько же больных с невыявленным диабетом. Причем, по прогнозам экспертов, каждые 10 лет их число будет удваиваться [6].

Рост числа больных СД и определенные успехи в его диагностике и лечении привели к увеличению продолжительности жизни пациентов и послужили причиной увеличения числа поздних осложнений диабета. Одним из наиболее грозных осложнений справедливо считается диабетическая ретинопатия (ДР), так как она приводит к прогрессивному и необратимому снижению зрения. По данным ВОЗ (1997), частота слепоты у больных СД в 25 раз выше, чем в общей популяции [67]. Инвалидизация лиц молодого и трудоспособного возраста создает серьезные проблемы не только медицинского, но и социально-экономического характера [45, 46, 68, 136, 148, 149]. Тем не менее, анкетирование пациентов с СД показало, что удовлетворительные знания о поражении органа зрения при диабете имеют 81% пациентов до 50 лет и лишь 50% пациентов старше 50 лет. Около четверти больных с отсутствием признаков снижения зрения не хотят, чтобы им проводилась лазеркоагуляция сетчатки, хотя именно в этот период она наиболее эффективна [13].

Одной из главных причин снижения зрения при ДР является поражение макулярной области - диабетическая макулопатия (ДМ) [100, 112, 126, 136, 148, 151]. Так, по данным А. Хадия (1989), причины снижения остроты зрения у пациентов с СД располагаются в следующем порядке: макулопатия занимает первое место -55%, на втором месте гемофтальм - 23%, на третьем катаракта - 8%, на четвертом и пятом - неоваскулярная глаукома и отслойка сетчатки — по 6% и 2% приходится на увеит и поражение зрительного нерва [1]. Только своевременное и адекватное лечение может позволить стабилизировать зрительные функции и избежать развития слабовидения и слепоты у этих пациентов. Изучению макулопатии в настоящее время посвящено большое число публикаций [1, 34, 65, 102, 109]. Установлена частота [120, 148, 149, 154], изучены факторы риска ее развития [4, 131], клинические проявления [1, 35, 49], представлены различные классификации ДМ [24, 27, 65, 145], в диагностику широко внедрена флюоресцентная ангиография [79, 85, 97]. Установлено ведущее значение метаболических нарушений в патогенезе ДР и ДМ, сдвигов в системе гемостаза, системе местного и общего иммунитета. Большое число работ посвящено консервативному [31, 34, 38, 70, 75], лазерному [4, 25, 28, 29, 49, 58, 100, 109, 110, 141] и хирургическому [54, 119, 124, 128, 130] лечению диабетического маку-лярного отека.

Несмотря на достижения в изучении диабетической макулопатии, многие вопросы остаются недостаточно изученными и дискутабельными.

Так, остается мало исследованной роль изменений регионарной гемодинамики как в развитии и прогрессировании ДР, так и в патогенезе различных форм ДМ. Большое колличество исследований посвящено лечению диабетического макулярного отека, вместе с тем в литературе практически не представлены данные о лечении ишемической формы ДМ. Нет схемы дифференцированного патогенетически ориентированного лечения различных форм ДМ. Не изучены факторы, отрицательно влияющие на результат лазеркоагуляции при отечной форме ДМ.

Все эти вопросы явились предметом настоящей диссертационной работы.

В связи с этим, целью нашего исследования явилась - оптимизация диагностики, прогноза развития и дифференцированного лечения различных форм диабетической макулопатии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить частоту и особенности клинического течения ишемической и отечной форм диабетической макулопатии.

2. Исследовать состояние гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при различных формах диабетической макулопатии.

3. Разработать схему дифференцированного подхода к лечению различных форм диабетической макулопатии, оценить ее эффективность.

4. Определить прогностически неблагоприятные факторы течения различных форм диабетической макулопатии.

Научная новизна

Впервые на основе допплерографических исследований сосудов глаза и орбиты установлено снижение скоростных показателей в задних коротких ци-лиарных артериях, что свидетельствует о важной роли нарушения хориоидаль-ного кровообращения в патогенезе ишемической формы диабетической макулопатии.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению различных форм диабетической макулопатии: при ишемической форме - операция реваскуляризирующего типа, при отечной форме - лазерная коагуляция сетчатки, с рядом особенностей в зависимости от диффузного или фокального характера макулярного отека.

Впервые доказана эффективность лечебного ретросклеропломбирования в лечении ишемической формы диабетической макулопатии, заключающаяся в повышении и стабилизации зрительных функций.

Впервые показана возможность перехода отечной формы диабетической макулопатии в ишемическую после лазеркоагуляции сетчатки.

Впервые установлены такие неблагоприятные факторы прогноза зрительных функций при лазерном лечении отечной формы диабетической макулопатии, как: исходная острота зрения ниже 0,5 при фокальном и ниже 0,3 -при диффузном макулярном отеке; снижение Vmin, Vmed, в сочетании с повышением RI в ЦАС и снижение Vmin в ЗКЦА.

Практическая значимость работы

Использование допплерографических исследований сосудов глаза и орбиты способствует ранней диагностике и прогнозированию развития различных форм диабетической макулопатии и проведению ее своевременного дифференцированного лечения.

Доказанная эффективность лечебного ретросклеропломбирования в лечении ишемической формы диабетической макулопатии позволяет рекомендовать его к широкому применению, тем более, что операция проста в исполнении и может производиться даже в амбулаторных условиях.

Показана возможность перехода отечной формы диабетической макулопатии в ишемическую после лазеркоагуляции сетчатки, что ориентирует врачей-офтальмологов на особенности динамического наблюдения за соответствующей категорией больных и на оказание адекватного лечения.

Знание неблагоприятных факторов прогноза развития зрительных функций после лазерной коагуляции сетчатки при отечной форме диабетической макулопатии позволяет врачу-офтальмологу прогнозировать исход лазерного лечения макулопатии и соответственно ориентировать пациента.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Снижение скоростных показателей в задних коротких цилиарных артериях свидетельствует о важной роли нарушения хориоидального кровообращения в патогенезе ишемической формы диабетической макулопатии.

Дифференцированный подход к лечению различных форм диабетической макулопатии заключается в проведении операции реваскуляризирующего типа при ишемической форме, в лазерной коагуляции сетчатки с некоторыми особенностями в зависимости от характера макулярного отека - при отечной форме.

Возможен переход отечной формы диабетической макулопатии в ише-мическую после лазеркоагуляции сетчатки.

Неблагоприятными факторами прогноза зрительных функций после лазерной коагуляции сетчатки при отечной форме диабетической макулопатии являются: исходная острота зрения ниже 0,5 при фокальном и ниже 0,3 - при диффузном макулярном отеке; снижение Vmin, Vmed, в сочетании с повышением RI в ЦАС и снижение Vmjn в ЗКЦА.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, разработанные при выполнении диссертации, используются в работе офтальмологами Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г.Уфа), областной офтальмологической больницы (г. Курган), челябинского городского офтальмоэндокринологического центра (МУЗ ГКБ №11), городского центра травмы и неотложных состояний органа зрения (МУЗ ГКБ №3, г. Челябинск).

Материалы диссертации включены в подготовку врачей-интрнов, клинических ординаторов, проходящих обучение на базе кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31таблицой, 37 рисунками.

Библиографический список содержит 155 работ, из которых 91 - отечественных авторов, 63 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. По данным Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра, частота ДМ среди пациентов с диабетической ретинопатией на фоне 2 типа СД составляет 19,6%. При этом на ишемическую форму приходится 7,4% случаев, на отечную - 92,6%. Последняя чаще встречалась в виде диффузного отека — 67,2% случаев, реже - в виде фокального -32,8%.

2. Ишемическая форма ДМ характеризуется практически нормальной офтальмоскопической картиной макулярной области с единичными парама-кулярными микроаневризмами и точечными геморрагиями при отсутствии твердого экссудата.

3. Отечная форма ДМ в виде фокального отека проявляется зонами утолщения сетчатки в пределах одного диаметра диска, отложениями твердого экссудата, часто в виде полукольца вокруг зоны отека. Для диффузного отека типично наличие обширной зоны утолщения сетчатки (более 1 PD), большое количество микроаневризм, разнокалиберных кровоизлияний и твердого экссудата.

4. При ишемической форме ДМ установлено снижение скоростных показателей в ЗКЦА, что свидетельствует о роли нарушения хориоидального кровотока в ее патогенезе. При отечной форме макулопатии значимых ге-модинамических нарушений в сосудах глаза и орбиты не выявлено.

5. Дифференцированный подхода к лечению различных форм диабетической макулопатии состоит в следующем: при ишемической форме выполняется операция реваскуляризирующего типа (лечебное ретросклероп-ломбирование), при отечной форме - лазерная коагуляция сетчатки с рядом особенностей, в зависимости от характера макулярного отека.

6. После лазерхирургического лечения возможен переход отечной формы ДМ в ишемическую, для лечения которой можно так же использовать лечебное ретросклеропломбирование.

7. Неблагоприятными факторами развития ишемической формы ДМ следует считать исходную остроту зрения менее 0,3 и снижение показателей гемодинамики в ЗКЦА.

8. Неблагоприятными факторами прогноза зрительных функций при отечной форме ДМ являются: исходная острота зрения ниже 0,5 при фокальном и ниже 0,3 при диффузном макулярном отеке; снижение Vmin, Vmecj и повышение RI в центральной артерии ЦАС, снижение Vmjn в ЗКЦА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Допплерографические исследования сосудов глаза и орбиты рекомендуется использовать для ранней диагностики и прогнозирования течения различных форм ДМ и проведения своевременного и дифференцированного их лечения.

2. Лечебное ретросклеропломбирование рекомендуется применять в лечении ишемической формы ДМ, тем более что операция проста в исполнении и может осуществляться в амбулаторных условиях.

3. В практической офтальмологии необходимо учитывать возможность перехода, после лазеркоагуляции сетчатки, отечной формы ДМ в ишемиче-скую при динамическом наблюдении за соответствующей категорией пациентов для оказания своевременной и адекватной коррекции