Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Дезинтоксикационная и иммунокорригирующая терапия тяжелых рецидивирующих увеитов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОЯСР

московский ордена трудового'красного знамени

НАУЧВСь-ЖХЗЛЕЖЖАТЕЛЬСКЙЙ ИШТИГУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМ. ГЕДЬМГОЛЬЦА

На правах _ рукописи ГРЕЧАНЫЙ МИХАИЛ ПАВЛОВИЧ

УДК 617.721. б: 612.017.1

ДЕЗИНГОКСИКАЦЙОННАЯ И ЮИУВЭЮРРЙГЬ.'УЩАЯ ТЕРАПИЯ ТЯВЕЛК РЕЦИДИВИРУКЦИХ УЕ0ГГОВ.

(14.00.08. - главные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЮСКВА 1992 г.

'^"¿АЛГЛГ (!

/ -

I

Ог^сл | МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМ. ГЕЛЬЫГОЛЬЦА

На правах рукописи ГРЕЧАНЫЙ МИХАИЛ ПАВЛОВИЧ

УДК 617.721.6:612.017.1

ДЕЗИНТОКСИКАШОННАЯ И ИЫЫУЖЖОРРИГИРУКЩАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ УВЕИТОЕ

„ (14.00.08.- глазные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992 г.

Работа выполнена в Московском областном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском - институте т Ы. Ф. Вваддаирсиого (директор - профессор Г. А. Оноприенко)

Научные руководители: член-корреспондент АМН СССР, д. м. н.,профессор В. Е Шабалин, д. м. н., профессор О. Б. Ченцова.

Официальные оппоненты: д. м. н., профессор Л. А. Кацнельсон,

д. к н. Л Ф. Лазаренко.

Ведущэе учреждение: Российский государственный медицинский университет. ,

Защита состоится

/V " О**рСЛ£ на заседании

специализированного Совета в Московском научно-исследовательс институте им. Гельмгольца 103064,Йосква,ул. Садово:Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "

Л.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук и. К Кодзов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным ЕС.Зайцевой, Л.£Нацнельсона (1984) слепота при тяжелых формах увеитов составляет 102, а инвалидность по зрению достигает ЭОЖ. Это обусловлено не только тяжестью течения и исходов заболевания, но и недостаточной эффективностью существующей терапии, фи этом большинство больных находится в поводом трудоспособном возрасте (802), что обуславливает социальную значимость проблемы.

Поэтому разработка аффективных методов лечения тяжелых увеитов является важным и перспективном направлением в офтальмологии.

1Ь данным отечественных и иностранных авторов увеиты представляют собой группу заболеваний, в.основе которых лежат аутоиммунные реакции в сосудистой оболочке глава, возникающие при . повреждении защитных барьеров глава и контакта антигенов с иммунной системой организма, вызывающего специфическую пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию аутоиммунных антител, освобождение медиаторов воспаления, биохимически и фармакологически активных веществ (ЕС.Зайцева, Л.А.Кацнельсои,1984, О.КЧенцова с соавт. ,1985,1989,1990,1991).

Вот почему мероприятия, направленные на коррекцию юмунных нарушений в организме больного и в глазу,' являются патогенетически обоснованными методами лечения заболеваний сосудистого тракта глаза В комплексное лечение увеитов должны включаться этиотропные, физические, лазерные, хирургические методы для

сохранения нормальной структуры тканей глаза и его функционал-

« •

ной способности. Достижение этой конечной цели мояет осучест-

- в -

влиться при эффективной воздействии ва воспалительный процесс и иммунопатологические реакции глаза (М. А. Пеньков с соавт., 1989,1990, В. И. Савиных, 1990, С.Е.Стукалов с соавт. ,1990, -О. В. Ченцова с соавт.,1989,1990).

Тяжесть течения, частые рецидивы, осложнения увеитов, недостаточная эффективность комплексных традиционных методов лечения заставляют продолжить поиск более действенных иммунологических методов терапии этого, тяяелого заболевания.

принципиально новые возможности при лечении тяжелых форм увеитов открывается с внедрением в клиническую практику обменного плазмафереза Этот метод применяется с успехом в клинике при лечении целого ряда аутоиммунных заболеваний (Р. А. йокее-ва,1969, А.К.Голенков,1983, А. И. Воробьев с соавт. ,1983,1984, О. К. Гаврилов с соавт. ,1983,1984, А. iL Сазонов, 1984).

Предпосылкой к его применению у больных увеитом служит концепция об аутоиммунной природе этого заболевания (ЕС.Зайцева, JL А. Кацнельсон, 1984, С. Е. Стукалов, 1990, О. Б. Ченцова с со-

N

авт. ,1989,1990,1991). В то яг время проблема применения обменного плазмафереза в лечении увеитов по существу не освещена. В га-рубежной литературе имеются единичные исследования, касающиеся применения этого метода при лечении таких заболеваний глаз как диабетическая ретинопатия, язва Мурена, болезнь Граве (Carmichael T.R. ,1985, Deschenes J. et al. ,1988, De Rosa & ,1990, SI moer D. ,1986, Kelly W.et al. ,1983, Lardenet F. ,1983, Little H.L. et al..1983).

Авторы, основываясь ва ограниченном числе наблюдений, высказываются о большой практической ценности обменного плазмафе-

' рева По целому ряду основных вопросов еще нет достаточно полноценных и объективных сведений. Это особенно наглядно проявляется при определении места обменного плазмафереза в комплексном лечении тяжелых рецидивирувдих увеитов при установлении показаний и противопоказаний к его применению, выборе наиболее рациональных режимов и оптимальной схемы проведения обменного плазмафереза Кроме того не установлены критерии эффективности обменного плазмафереза, недостаточно полно исследована динамика иммунологических показателей и переносимость процедуры обменного плазмафереза.

Важное значение в регуляции иммунной системы организма имеет эффект лазерного облучения крови, что доказано в целом ряде экспериментальных и клинических работ. Под действием лазерного облучения крови происходит нормализация РН, снижение дефицита буферных оснований, уменьшение р СО^, существенный прирост насыщения &>и напряжения р 0?. Низкоинтевсивное лазерное облучение обладает активным действием на иммунокомпетентные клетки, усиливает перекисное окисление липидов (P.C.Бабаянц с соавт. ,1974, Б. Р. Бабадяанов с соавт., 1986, И. К Данилова с со-авт. ,1987, Е К Шабалин с соавт. ,1989,1990).

Вам представлялось обоснованным и актуальным разработать комплексный метод лечения тяяелых"рецидивирующих увеитов, в том числе при симпатической офтальмии при помощи обменного плазмафереза и сочетанного применения обменного плазмафереза и экстракорпорального лазерного облучения реинфундируемой крови.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработать методы детоксикацнонной и иммунокорригируюшрй терапии тяжелых рецидивирующих увеитов и. оценить юс эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- Разработать методику лечения -.тостов с помоиыо обменного плазмафереза и определить место обменного плазмафереза в комплексном лечении увеитов.

- Изучить эффективность обменного плазмафереза при тяжелых рецидивирующих увектах, его переносимость, показания и противо показания к применению.

- Разработать методику сочетанного применения обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением реинфун-дируемой крови при тяжелых рецидивирующих -увеитах.

- Привести сравнительную клиническую оценку еффективностк обменного плазмафереза и обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением реинфундируемой крови.

- Изучить влияние обменного плазмафереза и зкстракорпораш ного лазерного .облучения реинфундируемой крови н?. гидро I гемодинамику и некоторые электрофизиологические показатели пр! увеитах.

- Оценить в динамике влияние обменного плазмафереза и экстракорпорального лазерного облучения реинфундируемой крови ш состояние иммунитета, биохимических, гематологических показателей у больных увеитами.

- о -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:. ...

- Впервые при лечении тяжелых увеитов эффективно применен ОП и ОП в сочетании с ЭЛОРК, что позволит снизить, процент слепоты и инвалидности в этой группе больных.

- Получен положительный клинический эффект в лечении симпатической офтальмии (СО).

- Показано, что при увеитах имеет место нарушение иммунного гомеостаза больного, а ОП нормализует его, действуя как иммунокоррегегор.

- Обоснованы рациональные режимы и- оптимальная схема проведения ОП и сочетанного применения ОП с ЭЛОРК у больных увеи-тами, разработаны показания и противопоказания.

- Сочетанное применение ОП и ЭЛОРК ускоряет наступление положительного клинического эффекта за счет неспецифической им-мунокоррекпии и усиления иммунокорригирувдего действия ОН, что позволяет сократить количество сеансов OIL

- Впервые проведено комплексное исследование гидро и гемодинамики глаза у больных увеитаыи в процессе лечения ОП.

- Клинический эффект подтвержден комплексом объективных методов исследования включая визометрию, офтальмоскопию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию, тонографию, а также электрическую чувствительность и лабильность зрительного нерва, электроокулографию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Впервые разработан метод лечения больных тяжелыми увеитами с помощью Ш и ОП в сочетании с ЭЛОРК, что позволяет быстро купировать воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза,

/

уменьшить частоту рецидивов ваболевания в 2-3^раза, подготовить к хирургическому этапу лечения, сократить пребывание больного в стационаре, снизить число слепых и слабовидящих.

Учитывая, что большая часть больных находится в молодом трудоспособном возрасте,эффективные методы лечения увеитов имеют важное социально-экономическое значение.

Благодаря простоте предложенной методики ОП и ОП в сочетании с ЗЛОРК может найти широкое применение в практике лечения тяяелых увеитов, не поддающихся традиционной терапии.

Для более широкого использования разработанной методики подготовлены к публикации методические рекомендации. Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических эаня-тий на ®УВ ИОНИКИ им. Е Ф. Владимирского. Получено положительное решение по заявке на изобретение N 4936810/14 (Способ лечения аутоиммунных заболеваний) от 13.01.92 г.

Публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано 5 статей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Московского областного научно-медицинского общества офтальмологов (1988,1989,1990гг.), на конференции с участием иностранных'специалистов "Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза'Ч 1989г.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы диссертации включены в учебный процесс курсов усовершенствования и. специализации врачей Московской области. Разработанный метод "Детоксикационная и иммунокорригирующая терапия тяжелых рецидивирующих увеитов" внедрен в работу офтальмологического отделения МОНИКИ им. М.Ф.

Владимирского.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ. Работа изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация включает 26 таблиц, 8 рисунков. Библиографический указатель содержи1 281 источник.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ШВОСШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанный метод ОП является эффективным и патогенетически обоснованным в комплексном лечении тяжелых рецидивирующих не поддавшихся традиционной медикаментозной терапии увеитов, в том числе симпатической офтальмии, вызывая их быструю и стойкую ремиссию.

2. ОП эффективно нормализует иммунный гомеостаг больного и глаза путем детоксикационвого и яммунокорригирувдего действия.

3. Этот метод нормализует гидро-гемодинамику глаза, уровень обменных процессов в наружных слоях сетчатки, быстро купирует воспалительный процесс в глазу, способствует улучшению функциональных показателей.

4. Разработанный наш способ лечения не нарушает геморео-• логических и биохимических показателей организма, хорошо переносится больными и не дает общих и местных осложнений.

5. Оочетанное применение Ш и ЭЛОРК является эффективным га счет неспецифической иммунокоррекции в лечении тяжелых рецидивирующих увеитов и симпатической офтальмии.

о

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материал исследования составили наблюдения над 82 больными (125 глав), которые находились на лечении по поводу тяжелых рецидивирующих увеитов в клинике глазных болезней МОНИКИ им. К Ф. Владимирского с 1885 по 1991 гг. Клинические исследования базировались на анализе результатов комплексного лечения и данных клинико-функциональных обследований, проведенных до и в различные сроки после лечения. Среди обследованных больных мужчин было 44, женщин 38, в возрасте от 8 до 62 лет. Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 13 лет. Частота рецидивов от 1 до 4 в год. Во всех 3 группах больных преобладали пациенты молодого трудоспособного возраста. Вольные моложе 50 лет составили .62,21.

Исследовали три группы больных: в первой группе 31 человек (46 глаз) в комплексное ■ лечение был включен обменный пла-змаферез, так как медикаментозное лечение давало кратковременный эффект, наблюдались частые рецидивы. Во второй группе 21 человек (16 глаз) с целью детоксикации и иммунокоррекции и для усиления иммунокорригируицего действия обменного плазмафереза было применено экстракорпоральное лазерное облучение реинфундируемой крови. В эту группу вошли также больные симпатической офтальмией 5 человек (5 глаз). В третьей группе 30 человек (47 глаз) обменный плазмаферез не проводили, больные получали медикаментозное лечение. Эту группу рассматривали как контрольную.

В процессе лечения кроме офтальмологических проводились обшеклинические, специально-инструментальные, лабораторные, им-

мунологические методы исследования. Использовались такие статистические методы прикладной математики.

Вани разработан метод прерывистого обменного плазмафереза: этот метод использовали при наличии только одного доступа к вене больного (кубитальной). Время процедуры от 1 до 1,5 часов. После пункции вены и гепариниааши производили экс фузию 500 мл крови в полимерный контейнер, который содержал в качестве гемо-консерванта 100 ил цитроглюкофосфата. Для достижения струйной экефузии на плечо накладывали резиновый жгут. Наполнившийся кровью больного контейнер помещали в рефрижераторную центрифугу, а больному в это время вводили по мере необходимости кристаллоид-ные или коллоидные плазмазаменители.

Объемы переливаемых препаратов устанавливали по индивидуальным показаниям. В контейнере после центрифугирования происходило разделение крови на фракции таким образом, что эритроциты под действием сил гравитации оседали, а плазма крови и взвешенные в ней белые форменные элементы оставались над осадком. С помощью плазмаэкстрактора плазму удаляли, а зритроцитарную массу ресуспендкровали в 50 ыл 0,9% раствора хлорида натрия и струйно реинфундировали больному.

• После окончания релнфувии проводили повторно эксфузию 500 мл крови и все этапы повторяли в том же порядке. Всего проводили 2-3 таких цикла. После последней эксфувии больному вводили белковые препараты в полном объеме плазмалотери, около 500-750 мл, и реинфундировали эритроциты. Ва этом заканчивали сеанс обменного плазиафереза.

Этот метод был применен 41 больному (выполнена 131 проце-

дура). ' • -

Метод непрерывного шааыафереза: этот метод отличается тем, что через одну вену непрерывно проводилась эксфугия крови, а через другую - трансфувия эритроцитарной массы и плаамазаме-нителей. Это существенно сокращало сроки проведения процедуры (0,5-1 час) и приводило к меньшим нарушениям гемодинамики.

Доводили пункцию вен. Гепаринизацию осуществляли одновременно с эксфузией крови. Шсле наполнения кровью контейнера его помешали в центрифугу, а аа его место помещали следующий. Контейнеры подключали один за другим практически непрерывно. В другую вену реинфундировали эритромассу и по мере необходимости для восполнения плаамапотери и поддержания гемодинамики- вводили крксталлоидные и (или) коллоидные плазмазаменители. Скорость эксфузии и трансфузии подбарали таким образом, чтобы одномоментный объем плаамапотери не превышал 500-750 мл. Процесс повторяли 3-4 раза. По окончании эксфузии плазмапотерю компенсировали необходимым количеством плазмы или белковым плазмазамени-телей.

Этот метод был проведен 11 больным (выполнена 31 процедура). Для получения более выраженного эффекта был разработан метод обменного плазмафереза в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучение реинфундируемой крови.

Выл проведен расчет мощности лазерного облучения, попадающего в систему для переливания крови и кровезаменителей с уче-томпоглощенкя, отражения и рассеивания.

1. Поглощение одной стенкой системы для переливания крови и кровезаменителей мощности излучения составляет 1,2%.

-"Ii -

2. Отраквние лазерного излучения, падающего на стенку системы для переливания крови и кровезаменителей составляет 82L

3.85-902 от мощности излучения с конца световода проникает в трубку, то есть в кровь, находящуюся в вей.

4. Толщина крови в 1 мм пропускает через себя не более 0,52 от мощности падающего излучения.

5. Кровь, сильно рассеивает излучение лазера, поэтому происходит равномерное облучение по сечению трубки.

фи этом проведение обменного плазмафереза реинфунда-руемая эритромасса облучалась гелий-неоновым лазером низкой интенсивности посредством световода, крепящегося на системе переливания крови и кровезаменителей без нарушения ее целостности.

Этот метод был применен 21 больному (выполнено 62 процедуры). ;

Мы применили режим центрифугирования, при котором частота вращения ротора центрифуги "вшошг или "К-70" составляла 3000 оборотов в 1 минуту, время центрифугирования 6-8 минут при температуре +15 +20 град С. При этом происходило осаждение эритроцитов на дно контейнера с образованием плотной зри-троцитарной массы и четкой траницой разделения между ней и плазмой. Часть лейкоцитов (около 50%) не успевала осаждаться и находилась в плазме во взвешенном состоянии. Таким образом за

9

сеанс обменного плазмафереза с плазмой удаляли от 3 х 10 до 4 х 1С? лейкоцитов. Дополнительное удаление сенсибилизированных лимфоцитов и иммунокомпетентных клеток усиливает лечебный эф-. фект процедуры обменного плазмафереза

Интервал между отдельными процедурами обменного пяазиафе-

рева: при выборе оптимального, интервала между отдельными процедурами обменного плазмафереза мы руководствовались достижением наибольшего положительного клинического эффекта, временем его наступления и безопасностью для больного.

Общее количество процедур обменного плазмафереза на курс лечения: обменный плвзмаферез проводили до достижения выраженного клинического эффекта. Необходимое для этого количество сеансов зависит от периода лечения, исходной тяжести процесса в сосудистой оболочке и от частоты рецидивов увеита. Кроме этого, сочетанное применение обменного плазмафереза и экстракорпорального лазерного облучения реинфундируеыой крови существенно ускоряло достижение положительного клинического эффекта.

Основной плазмааамевдидий раствор: при выборе плазмазаме-нителей мы учитывали этап проведения обменного плазмафереза, коллоидно-осмотические свойства раствора, длительность его циркуляции, переносимость, особенно при массивных повторных трансфузиях, возможность передачи вирусных и других заболеваний. Кристаллоиды (0,92 раствор хлорида натрия) мы применяли главным образом в начале процедуры, в процессе экефузии крови. Коллоидные растворы (желатиноль) применяли при появлении гемодинами-ческих нарушений, перед последней эксфузией крови. Свежезамороженная плазма была применена 6 больным (21 процедура), концентрат свежеаамороиэнной плазмы был применен 14 больным (56 процедур).

- • 13 -

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ осложнений в процессе проведения обменного плазмафереза показал, что он в большинстве случаев переносится больными хорошо. Менее выраженные гемэ динамические нарушения отмечались при непрерывном способе обменного плазмафереза» что было обусловлено возможностью компенсирования плазмапотери в ходе процедуры по мере необходимости. Это создавало более благоприятные условия проведения обменного плазмафереза.

Для обеспечения безопасности процедуры с достаточно выраженным клиническим эффектом мы ограничивались обменом за сеанс 750 ил плазмы. Осложнений, связанных с гиповолемическим синдромом при проведении обменного плазмафереза этим способом, не было. Лечебный эффект был более выражен и наступил значительно быстрее у тех больных, которым обменный плазмаферез проводили ежедневно, это обусловлено быстрым истощением факторов аутоим-мунизации.

Вами установлено, что сочетанное применение обменного плазмафереза и экстракорпорального лазерного облучения реинфун-дируемой крови существенно ускоряло достижение положительного • клинического эффекта, фи рецидивирующем течении увеита для достижения положительного клинического эффекта необходимо 3-4 сеанса обменного плазмафереза и 2-3 сеанса обменного плазмафереза в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением реинфун-дируемой ьфови. Вольным с симпатической офтальмией для достижения положительного клинического эффекта необходимо не менее 3-4 сеансов обменного пльэафереза и 2-3 сеансов его сочетания с эк-

- 14 - .

стракорпоральным лазерным облучением реинфундируе мой крови.

Нами установлено, что нлазмапотеря 500 мл без замещения донорскими белковыми препаратами не вызывает гекодцнамических нарушений в организме больизго и проведение обменного плазмафе-реза с интервалом в 24 часа в течение 3-х дней имеет то преимущество, что более бистро происходит истощение аутоишунизации. Кроме этого совершенно отсутствует риск инфицирования вирусом гепатита "В" и иммунодефицита, отсутствуют тагааэ аллергические и пирогенные реакции.

.фи проведении обменного плазмафереза необходимо соблвдать следующие меры предосторожности:

1. ООменный шшгиаферез должен проводиться под постоянным контролем гемодинамических показателей (частота пульса, величина артериального давления и центрального венозного давления) для предотвращения «сосудистого коллапса.

фи снижении систолического давления до 90 мм рт. столба и дн&столического до 50 мы рг. столба экефузию крови следует приостановить и начать немедленно компенсировать плазмгпотерю.

2. Для предупреждения тромбообразования в системе и пунктирующей игле.перед началом проведения обменного плазмафереза провести умеренную гепариннаацшо больного из расчета 150 ЕД гепарина на 1 кг веса больного.

3. Для предупреэдения нитратных реакций следует в/в вводить 10% раствор хлористого кальция по 10 мл на каждые 400 ш плазмы.

4. Уменьшение вероятности возникновения аллергических реакций на донорскую плазму требует выяснения индивидуальной пе-

- 1Б -

реносимоети препаратов донорской плазмы путем проведения биологической пробы.

На основании исследования иммунологических показателей отмечено, что у больных перед обменным плазшфэрезом повышено процентное содержание Т-акг. клеток. Шсле обменного плазмафереза отмечено увеличение В-рок. -лимфоцитов статистически достоверное (от 15,26 + 4 % до 33,13 + 3,76 X и соответственно от 302,3 _+ 22,9 до 616,01 + 65,9 при Р<0,001). Это может быть связано с хроническим рецидивирующим течением увеита и компенсаторным выбросом мало дифференцированных лимфоцитов. Существенных изменений Т-рок. лимфоцитов до и после обменного плазмафереза не определялось, происходило снижение их процентного содержания, что может Сыть связано с механическим удалением их из кровяного русла, фи этом статистически значимого изменения относительного уровня Т-рок. лимфоцитов не происходило.

При исследовании фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови у больных увеитами было отмечено уменьшение процентного содержания фагоцитирующих клеток по сравнению с нормой и увеличение после курса обменного плазмафереза (27,9 + 5,3 до 72,7 _+ 4,3 при Р<0,05), что южно объяснить за счет снятия "блока" с мембран нейтрофилов.

Исследование концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных увеитами показало, что статистически достоверно происходит снижение концентрации иммуноглобулина Б после курса обменного плазмафереза (от 10,58 + 0,69 до 7,74 .± 0,87 при Р<0,05).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) у больных увеитами -

повышались (Р<0,05). После проведенного курса обменного плазмафереза отмечено значительное снижение ЦИК (Р<0,05). Снижение ; ДИК после курса обменого плаамаферева связано с массивным удалением их из сосудистого русла больного, ' что существенно .удуч- ' шает клинический статус.

Ори увеитах концентрация секреторного иммуноглобулина А в слезной жидкости значительно увеличивается по сравнению с нормой, что является подтверждением аутоиммунной природы увеитов (до обменного плазмафереза 1,085 + 0,089 при норме 0,65 + 0,09 Р<0,05). После курса обменного плазмафереза: концентрация секреторного иммуноглобулина А снижается практически до нормы (0,985 + 0,16 Р<0,05>, что связано со снижением аутоиммунизации.

У больных симпатической офтальмией отмечалось статистически достоверное снижение концентрации иммуноглобулина А" и Б в сыворотке крови по' сравнению с нормой (от 2,0 + 0,6 до 1,64 + 0,2.при Р<0,05 и от 11,5 + 3,0 до 3,76 + 0,87 при Р<0,05). После проведенного курса обменного плазмафереза не происходило изменения концентрации иммуноглобулинов. Кроме. того у больных симпатической офтальмией отмечено повышение концентрации секреторного иммуноглобулина А в слезной жидкости до 1,5 + 0,85. После проведения обменного плазмафереза происходит нормализация концентрации секреторного иммуноглобулина А.

Мы изучали также биохимические, гематологические показатели, свертывающую систему крови, электролитный состав периферической крови и отметили, что не происходило существенных изменений этих показателей.

Отмечено снижение концентрации холестерина в крови от 5,76

+ 0,54 до 4,6 +.0,24 ммоль/л при РФ,05, что расцениваем как положительное действие обменного плазмафереза. После проведенного курса обменного плазмафереза не происходило существенного уменьшения уровня общего белка и соотношения белковых фракций в сыворотке крови больных уве^аыи. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов значительных изменений не претерпевали. Количество тромбоцитов незначительно снижалось в процессе обменного плазмафереза, но не выходило за пределы нормальных значений. . ;

Незначительные изменения были отмечены со стороны белых клеток крови. Общий уровень лейкоцитов после курса обменного плазмафереза уменьшался (Р<0,05). Это уменьшение обусловлено за счет лимфоцитов. В Процессе обменного плазмафереза происходило

I

замедление СОЭ (Р<0,05). Вероятно, под действием обменного : плазмафереза с изъятием большого количества лейкоцитов из периферического русла происходит мобилизация в кровь гранулоцитов из маргинальных и тканевых пулов. Замедление COQ'связано с деп-лазмирующим действием на эритроциты, что свидетельствует об улучшении обшей суспензионной стабильности крови. В результате -проведенного курса обменного плазмафереза не происходило существенных изменений в показателях коагулограммы.

ИсследовалйГ группы больных тяжелыми увеитами. В первой группе 31 человек (46 глаз) в комплексное лечение был включен обменный одазмаф&рез, так как медикаментозные методы традиционной терапии давали кратковременный эффект и частые рецидивы. В этой группе панувеит был у 8 человек, задний увеит у 17 человек, передний увеит у б человек. У 2/3 больных отмечались еле-

. дунцие изменения: задние синехии у 12 человек,, экссудат у 27 человек, грубая деструкция стекловидного тела у 23 человек, изменения на глазном дне у 16 человек. В 41 глазу из 46 центральная острота зрения была меньше 0,3. У всех больных этой группы отмечались рецидивы заболевания до 3-х - 4-х раз в год.

После проведенного обменного плазмафереза в комплексной терапии у больных этой группы клиническая ремиссия достигнута у 30 больных (44 глаза). Клиническое улучшение наступало уже после второго сеанса обменного плазмафереза, а максимальный положительный клинический эффект - после 4-го сеанса обменного плазмафереза. После лечения низкая острота зрения сохранилась в • 18 глазах из 46, из-за наличия осложнений: катаракта, изменения на глазном дне. Вели, до обменного плазмафереза острота зрения 0,6-1,0 была в 3-х глазах из 46, то после - в 17 глазах из 46. У 2-х больных возникли рецидивы воспалительного процесса в глазу. После повторно проведенного обменного плазмафереза достигнуто купирование увеита. У 1-го больного было временное улучшение. Лечение малоэффективно в связи с тяжелым процессом. -Сроки наблюдения от.б месяцев до 3,5 лет.

Во второй группе больных тяжелыми увеитами 16 человек (27 глаз) и 5 человек <5 глаз) симпатической офтальмией мы использовали сочетание обменного плазмафереза и экстракорпорального

лазерного облучения реинфундируемой крови. В этой группе боль©

ных панувеит был у 7 человек, задний увей? у 5 человек, перед-

«

ний увеит у 4 человек. У 2/3 больных были отмечены следующие изменения: задние синехии у 12 человек, экссудат у 9 человек, грубая деструкция стекловидного тела у 10 человек, изменения на

глазноы дне у 12 человек. До лечения центральная острота зрения меньше 0,3 отмечалась в 21 из 27 глаз, в б-ти глазах больше 0,3. Не было больных с остротой зрения 0,9-1,0. У всех больных этой группы наблюдались рецидивы заболевания до 3-4 раз в год.

После проведенного сбчетанного лечения при помоши обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением реин-фундируемой крови клиническая ремиссия достигнута у всех больных. Клиническое улучшение в этой группе больных наступало быстрее, после 1-го сеанса сочетания методов, а максимальный положительный клинический эффект после 3-го сеанса обменного плаэмаферега с экстракорпоральным лазерным облучением реинфун-дируемой крови. После лечения центральная острота зрения меньше 0,3 сохранилась в 18 глазах из 27, из-за наличия осложнений: катаракта, изменения на глазном дне. В 9 глазах центральная острота зрения после лечения была больше 0,3. Кроме этого, у больных этой группы не наблюдалось рецидивов заболевания. Сроки наблюдения от б месяцев до 3,5 лет.

Среди больных контрольной группы 30 человек (47 глаз) у 18 рецидивы не прекращались, а у 2-х развилась субатрофия глазного яблока Острота зрения меньше 0,3 до лечения отмечалась в 39 глазах из 47. После лечения низкая острота зрения сохранилась в 31 глазу из 45.

Клиническая сравнительная оценка эффективности обменного плазмафереза и его сочетания с экстракорпоральным лазерным облучением реинфундируемой крови показала, что положительный клинический эффект наступал быстрее при сочетании этих методов. Рецидивов воспалителсного процесса в сосудистой оболочке не

наблюдалось в течение 3,5 лет после проведенного курса обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением реинфундируемой крови. Это может быть связано с усилением шдгао-корригирувдэго действия обменного плазмафереза при сочетании с экстракорпоральным лагерным облучением реинфундируемой крови.

Наиболее выраженный результат лечения был отмечен в группе больных симпатической офтальмией, получивших лечение обменным плазМаферезоы в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением реинфундируемой крови. Все больные были мужчины в возрасте от 21 до 44 лет, перенесшие проникающее ранение глаза. У 4-х был удален травмированный глаз, тем не"менее процесс на парном глазу не купировался.

У всех 5-ти больных уже после первого сеанса обменного плазмафереза отмечалось значительное улучшение, заключающееся в уменьшении инъекции глазного яблока, уменьшении корнеальнэго синдрома, количества преципитатов, помутнений в стекловидном теле. Значительно повысилась центральная острота зрения, прекратились рецидивы, сроки наблюдения от 1 до 3,5 лет.

Разработанная и использованная нами терапевтическая методика лечения симпатической офтальмии позволила не только оставить глаз как орган, но и сохранить его зрительные функции.

Для изучения воздействия обменного плазмафереза и экстракорпорального лазерного облучения реинфундируемой крови на гемо-гидродинамику глаза и обменные процессы в наружных слоях сетчатки и пигментном эпителии были проведены комплексные исследования с использованием офтальмосфигмографии, электроокулографии и определение электрической чувствительности и лабильности зри-

- 21 -

тельного нерва. *

Исследование регионарной гемодинамики методом офтальмос-фигмографии выявило нарушение кровообращения глазного яблока у больных увеитами. Показатели кровенаполнения внутриглазных со- . судов по площади и амплитуде пульсового комплекса по сравнению с нормой увеличены: амплитуда в начале исследования при увеитах 1,93 + 0,13 куб. мм (норма 1,75 + 0,67 куб. мм) и в конце тоно-графии 1,71 + 0,11 куб.мм (норма 1,57 ± 0,49 куб. мм). Реакция на топографическую компрессию при увеитах выражена иначе, чем в норме: показатели кровенаполнения более подвержены изменениям

я

от воздействия компрессионной нагрузки (в 96,2% случаев при увеитах и в 87,5%. наблюдений в норме), фи этом происходило увеличение кровенаполнения после компрессии при увеитах в 46,1% случаев, а в норме такая реакция встречалась только у 29,1% пациентов. .

После проведения лечения обменным плазмаферезом у больных ' увеитами показатели кровенаполнения внутриглазных сосудов увеличивались, а реакция сосудов на компрессионную нагрузку практически нормализовалась: увеличение кровенаполнения отмечено у 34,4% пациентов вместо 46,1%.

Аналогичные изменения пульсовой волны происходили и у больных симпатической офтальмией, но проявлялись они более ярко.

• Эти данные отражают изменения реактивности внутриглазных сосудов и объема их кровенаполнения у больных увеитами и тенденцию к нормализации кровоснабжения глазного яблока в результате лечения обменным плазмаферезом.

Одновременно с описанными выше параметрами волны глазного

пульса были исследованы показатели кровоснабжения, характеризующие изменения объема крови, поступающей в сосуды в различные фазы сердечного щкла. Отмечена тенденция к увеличению объемов как систолического, так и диастолического периода пульсового комплекса Анализ длительности систолы и диастолы волны отразил . их ускорение при отсутствии различий с нормальными показателями по соотношению систолического прироста и диастолического оттока крови из сосудов глаза анакрота при увеитах 300 + 12,7 мсек ; (норма 325,2 + 47,2 мсек), катакрота при увеитах 523 + 96,1 мсек (норма 576,5 + 99,7 мсек), отношение анакроты к катакроте 0,56 + 0,13 (нор« 0,58 + 0,13). Статистически достоверных различий не получено. При этом более ярко изменялась. под воздействием тонографии катакрота, что вероятно свидетельствует об изменениях тонуса виутригяазных сосудов при увеитах.

Сокращение времени переходного периода между пульсовыми ; комплексами при проведении обменного плазмафереза до 178,9 + \ 12,1 мсек (норма 211,6 + 52,7 мсек) отражают компенсаторную реакцию организма уменьшить дефицит кровоснабяения глазного яблока при увеитах посредством учащения пульса По окончании лечения обменным плазмаферевом этот показатель практически нормализуется (194,4 + 9,6 мсек).

При симпатической офтальмии имеет место нарушение кровоснабжения глазного яблока, определяемое методом офтальмосфигмо-графии. После лечения обменным плазмаферезом отмечено статистически достоверное увеличение кровенаполнения сосудов глаза (увеличение амплитуды волны, уменьшение разности амплитуд начальной и конечной волн сфигмограммы) и улучшение функциональ-

кого состояния стенки внутриглазных сосудов (нормализация соотношения катакроты и анакроты).

Аналиг изменений показателей гидродинамики у больных увеи-тами выявил повышение истинного и тонометрического внутриглазного давления до лечения, снижение коэффициента легкости оттока, значительное повышение коэффициента Беккера, а также тенденцию к снижению секреции водянистой влаги.

Шсле обменного плазмафереза офгальмотонус также превышал норму, но увеличился отток внутриглазной жидкости. При этом коэффициент Беккера отразил снижение повреждающего эффекта повышенного ЕГД. Выявлено повышение секреторной активности далиар-ного тела.

Эти данные свидетельствуют об относительной нормализации гидродинамических процессов.

Для объективизации данных о состоянии функциональных показателей наблюдавшихся больных был использован метод злектрооку-лографии, позволяющий определить уровень обменных процессов" в наружных слоях сетчатки и пигментном эпителии, что важно при наличии изменений в оптических средах глаза.

В результате статистического анализа отличий амплитудно-временных и относительных показателей ЭОГ по Т-критерию Стыо-деита выявлено, что. при тяжелых рецидивирующих увеитах происходит снижение базового потенциала от 18,32 + 0,88 мкВ/град в норме до 13,01+ 1,30 мкВ/град до применения обменного плазмафереза (Р<0,01). Дальнейшее повышение базового потенциала практически до яормы(19,43 + 2,09 мкВ/град) после проведенного обменного плазмафереза свидетельствует о благоприятном воздействии

- 24 -

его на выс отдифференцированные ткани глаза.

Показатель тешовой адаптации глаза Ат при увеитах до об-дленного плазмафереза снимен, но не выходит за нижнюю границу нормы: 9,9 + 0,95 шВТрад при норме 12,63.+ 0,80 мкВ/град (Р<0,05). 1Ьсле обменного плазмафереза он повышается до 17,46 + 0,34 мкВ/град (Р<0,05).

Анализ периода световой адаптации ЭОГ отразил достоверное снижение (Р<0,05) потенциала при увеитах с 30,9 + 1,24 мкВ/град до 22,7 + 2,0 мкВ/град (Р<0,05) и его нормализацию после применения обменного плазмафереза до 29,23.+ 26,65 (Р<0,05). Похожие изменения имел базовый потенциал. Возможно, причина этих вариаций одинакова. Коэффициент Ардена при увеитах несколько повышается, разница статистически недостоверна (Р>0,05), и после обменного плазмафереза происходит его снижение (Р<0,05). Однако эти изменения не выходят за пределы нормы. Коэффициенты Глиема 1 и 3 статистически достоверно (Р<0,05) увеличиваются при увеитах и после курса обменного плазмафереза. Коэффициент Глиема 2 уменьшается после курса лечения (Р<0,05).

Таким образом разработана методика обменного плазмафереза в комплексном лечении больных тяжелыми рецидивирующими увеитами, установлена ее хорошая переносимость и отсутствие обших и местных осложнений при ее применений. Функциональные показатели при лечении обменнш плазмаферезом в 2 раза превышали показатели контрольной группы, при отдаленных наблюдениях в течение 3,5 лет у 95% больных не наблюдалось рецидивов заболевания.

Обменный плазмаферез вупирует воспалительный процесс в глазу, способствует нормализации гидро- и гемодинамических по-

казателей и уровня обменных процессов в наружных слоях сетчатки.

Обменный плазыаферез эффективно нормализует иммунный гоме-остаз больного и глаза путем дегоксикационного и аэдувокорриги-ругздего действия. Отшчено корригирующего влияние обменного плазмафереза на состояние клеточного и гуморального иммунитета. Обменный плазмаферез не нарушает гемореологических и биохимических показателей организма.

Разработана методика сочетанного применения обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением реинфун-дируемой крови, получены лучшие исходы: более быстро купировался воспалительный процесс, отсутствие осложнений и рецидивов.

Полученные ь настоящем исследовании результаты позволяют сформулировать следующие предложения для использования в широкой офтальмологической практике:

1. Для тяжелых рецидивирующих увеитов и симпатической офтальмии рекомендован обменный плазмаферез, обеспечивающий противовоспалительное, детоксикацяонное и иммунокорригирушее действие. Экстракорпоральное лазерное облучение реикфундируемой крови усиливает иммунокорригирукаций эффект обменного плазмафереза.

2. Предложен курс лечения, состоящий из 3-4 процедур обменного плазмафереза с интервалом между ними 24 часа. - Наиболее предпочтителен прерывистый обменный плазмаферез. Однократный объем изъятия плазмы составляет 500-750 мл.

3. Основным критерием эффективности обменного плазмафереза при увеитах и симпатической офтальмии является купирование воспалительного процесса в глазу и прекращение рецидивов в катам-

неэе. Цри оценке эффективности необходимо использовать также инструментальные, клинические, лабораторные, иммунологические методы обследования.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика обменного плазмафереза в комплексном лечении больных тяжелыми рецидивирующими увеитами, установлена ее хорошая переносимость и - отсутствие общих и местных осложнений при ее применении.

2. Функциональные показатели при лечении обменным цлазма-ферезом в 2 раза превыпали показатели контрольной группы, при отдаленных наблюдениях в течение 3,5 лет у 95% больных не наблюдалось рецидивов заболевания.

3. Обменный плазмаферез купирует воспалительный процесс в глазу, способствует нормализации гидро и гемодинамических "показателей и уровня обменных процессов в наружных слоях сетчатки.

4. Обменный плазмаферез эффективно нормализует иммунный ■ гомеостаз больного и глаза путем детоксикационного и иммунокор-ригируюшего действия. Отмечено корригирующее влияние обменного плазмафереза на состояние клеточного и гуморального иммунитета.

5. Обменный плазмаферез не нарушает гемореологических и биохимических показателей организма.

6. Разработана методика сочетакного применения обменного плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением реинфун-дируемой крови, получены лучшие исходы: более быстро купировался воспалительный процесс, отсутствие осложнений и рецидивов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ченцова О. Б., Гречаный М.П., Кильдюшевский А. К Обменный плазмаферез в комплексном лечении тяжелых увеи-тов//Бестн. офтальмологии. - 1989.- N1.- С. 40-43.

2. Ченцова О. Б., Гречаный Е П. , .Рябцева А. А., Нресдавская Е. Е. Дезинтоксикационная терапия при тяжелых рецидивирующих увеитах//Тез. докл. конф. с участием иностранных специалистов. -Одесса- 1989.- С.84-85.

3. Ченцова О. Б., Гречалый м. П.. Рябцева А. А. , Кильдюшевс-кий А. Е Иммунокорригирующая терапия симпатической офтадь-мии//Вестн. офтальмологии. - 1991.- N2.- С. 38-39.

4. Ченцова О. Б., Гречаный М. И , Кильдюшевский А. Е , Рябцева А. А., Жуков Е Б. Влияние обменного плазмаферева на гидро- и гемодинамику и функциональные показатели глаза при увеитах// Офтальмологический журнал. - 1991. - N5. - С. 361-365.'

5. Ченцова О.Б., Гречаный М.П., Рябцева-А. А. Изменения гидро- и гемодинамики глаза после плазмафереза при аутоиммунных процессах/'/ Сб. науч. тр.- Москва - 1991.- С. 42-47.

. 6. Ченцова О. Б., Ольшанский А. Я , Кильдюшевский А. Е , Гречаный М. П. , Рябцева А. А., Фиалковский С. Ю. Способ лечения аутоиммунных заболеваний (Положительное решение по заявке на изобретение N 4936810/14/041705 от. 13. 01. 92 Г.).