Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дерматокосметологические аспекты применения лазерных технологий в амбулаторном хирургическом лечении базально-клеточного рака кожи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ЮСУПОВА ЖАННА МАЖИТОВНА

ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АМБУЛАТОРНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ЮСУПОВА ЖАННА МАЖИТОВНА

ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АМБУЛАТОРНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Гейниц А.В.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Странадко Е.Ф.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Башилов В. П.

Доктор медицинских наук, профессор Пак Д.Д.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Защита СОСТОИТСЯ/Э&З^ 2005 г. в 1400 на заседа-

нии Диссертационного совета К. 208.022.01 Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и СР РФ. Адрес: Москва, ул. Студенческая, д. 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан 25 мая 2005 г. Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета ГНЦ ЛМ МЗ и СР РФ Доктор медицинских наук В.А. Дербенев

Актуальность проблемы: Проблема лечения базальноклеточного рака кожи (БКР) являющегося, наиболее распространенной опухолью в мире, несмотря на достигнутый в последние десятилетия прогресс в ее лечении, остается актуальной в современной онкохирургии (Н.Н.Блохин, 1970, А.В.Чаклин и др., 1976, Н.Н. Трапезников, 2002, И.САнищенко и др., 2000, M.lchihashi et al., 1995, J.R.Hughes et al., 1995, L.H.Goldberg, 1996 и др.). По имеющимся свидетельствам, в большинстве стран мира в последние годы заболеваемость БКР увеличивается, и процесс приобретает характер «бесшумной эпидемии» (M.M.Sabatini, 1995).

По данным И.САнищенко (2000) в 1996 г заболеваемость населения РФ ЗН кожи составляла 8,9% и занимала 3 место у мужчин и 2 у женщин. К концу XX столетия, по отечественной статистике в общей структуре онкологической заболеваемости в России, рак кожи занимал 3 место, а к началу XXI века вышел на 2 место (В.И.Чисов, 2004). По распространенности среди новообразований, в США данная патология занимает 1 место (М.А. Weinstock, HABoggars et al., 1991). По расчетам L.H.Goldberg (1996) в 1995 г в США было зарегистрировано 1200000 первичных больных БКР. По свидетельству большинства специалистов, БКР локализуется в основном на голове и шее, хотя в последние годы возросло число случаев, когда ЗН локализуется на туловище и ногах. Известно, что пациенты БКР кожи могут страдать как от одиночных, так и множественных опухолей различных размеров, в том числе и больших (свыше 3-4 см в диаметре). Сложность лечения БКР кожи, при наблюдаемой относительной «доброкачественности» течения и редких случаях метастазирования патологии, заключается в достаточно частых случаях развития рецидивов, что большинство авторов объясняют недостаточной эффективностью некоторых применяемых методик лечения. По мнению ряда ученых, пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке кожи II стадии составляет 73%, III - 30,1%. Пятилетние позитивные результаты лечения пациентов страдающих ПКР конечностей, приводимые рядом авторов и составляющие от 19,88% до 43%, мнению И.САнищенко и др. (2000) нельзя считать удовлетворительными.

Для лечения ЗН кожи в современной клинике используют различные методики, основанные как на использовании фармпрепаратов, так и проведении лучевой терапии, хирургического лечения, криодеструкции опухоли, комбинированного лечения или фотодинамической терапии (E.F.Stranadko et al., 1996, М.В.Рябов, 2002). По мнению некоторых авторитетных исследователей, до настоящего времени, к сожалению, окончательно не сформулировано четких показаний к использованию хирургического, лучевого, криохирургического, лазерного или комбинированных методик лечения, учитывающих стадию, локализацию и фоновое состояние пациентов (И.САнищенко и др., 2000). При этом, хирургическое иссечение является наиболее распространенным методом. Однако, по мнению специалистов, хирургическое удаление БКР кожи при расположении первичного очага на шее, туловище или конечностях достаточно часто сопровождается развитием рецидивов опухоли. Например, S.D.AIbright (1982), M.K.Silverman (1991), E.F.Stranadko et al. (1996) сообщают о случаях рецидивирования при расположении БКР на тубовище и конечностях в 1-10%, а при локализации на голове в 8,4-42,9% случаев. По наблюдениям некоторых исследователей, хирургическое иссечение рецидива опухоли БКР кожи, приводит к повторным рецидивированиям в среднем в 17,4 % случаев (D.E.Rowe et al., 1989). При лечении рецидивов методами лучевой терапии приводит к повторным рецидивам в 39% и 62 % случаев (H.Menn et al., 1971 и др.). По имеющимся данным (Л.А.Чурилова, 1989), наиболее экономич- ным методом лечения подобных пациентов является криодеструкция опухоли, более дорогим -хирургический метод иссечения, еще более дорогим - применение лазерной технологии и наименее экономичным - метод близкофокусной рентгенотерапии ЗН

кожи Из представленных данных следует, что до настоящего времени не выработано оптимальных методов лечения БКР кожи и их многообразие является фактом нерешенности проблемы лечения БКР кожи

Следует заметить, что экспериментальными исследованиями, выполненными в прошлом веке, была показана большая чувствительность опухолевой и особенно маланинсодержащей ткани к воздействию ЛИ рубинового и неодимового лазеров (Н Ф Гамалея, 1975) И Р Лазарев (1973), продемонстрировав позитивные результаты применения ЛИ, показал, что для разрушения различных ЗН кожи следует применять различную плотность энергии ЛИ Например, для деструкции рака кожи - 250-300 Дж/см2, меланобластом - 300-400 Дж/см2, папиллом - 250-270 Дж/см2, невусов - 200-220 Дж/см2, татуировок - 60-80 Дж/см2. Наряду с другими исследователями И Р Лазарев считал, что лазерные хирургические установки следует внедрять в онкологическую практику, но методики облучения требуют дальнейшего совершенствования В связи с чем, в конце прошлого столетия стали интенсивно разрабатываться различные модели лазерного хирургического оборудования и совершенствоваться лазерные методики хирургии По мнению Н А Данилина (1993), попытки совершенствования хирургического метода иссечения ЗН кожи с помощью «лазерного скальпеля» в первую очередь были во многом связаны с ограниченностью хирургических возможностей, обусловленных тем, что редко « .можно удалить радикально рак кожи без значительного обезображивания » Кроме того, по его мнению, как впрочем, и мнению многих других авторов, при «скальпельном иссечении» в тканях могут оставаться жизнеспособные опухолевые клетки, в последующем являющиеся источником рецидивов ЛИ, в отличие от иссечения скальпелем позволяет практически бескровно рассекать биоткани, обеспечивать надежные условия асептики, испарять и коагулировать патологические образования, благодаря коагуляции соединять биоткани, обеспечивая лучшие косметические и функциональные результаты, а также стимулировать репа-ративные процессы заживления операционной раны Указанные позитивные моменты использования ЛИ в конце прошлого века стимулировали интерес к разработке «лазерной» хирургии, в том числе и при лечении БКР кожи, несмотря на высокую стоимость и громоздкость лазерной аппаратуры (С Д Плетнев и др , 1985)

Цель работы: Совершенствование и повышение эффективности амбулаторного лечения больных БКР кожи на основе использования современной портативной лазерной хирургической аппаратуры

Задачи:

1 Разработать и внедрить методы амбулаторного хирургического лечения ба-зальноклеточного рака кожи на основе использования лазерных технологий и лазерных хирургических аппаратов последних поколений

2 Разработать и уточнить показания к проведению лазерного хирургического вмешательства при лечении указанной патологии

3 Оценить непосредственные результаты лазерной фотодеструкции базаль-ноклеточного рака кожи и их зависимость от характера роста опухоли и ее локализации

4 В сравнении с традиционными способами хирургического лечения, оценить эффективность применения разработанного метода в амбулаторных условиях, характер, количество осложнений и другие особенности, обусловленные применением современных хирургических лазерных технологий

5 Изучить отдаленные результаты лазерного хирургического лечения базаль-ноклеточного рака кожи и оценить эффективность применения его при ре-

цидивах рака кожи, на фоне ранее примененных традиционных методов хирургического лечения.

Научная новизна полученных результатов:

1. Впервые доказана высокая эффективность применения усовершенствованной хирургической лазерной технологии при амбулаторном лечении базальнокле-точного рака кожи применением лазерных хирургических аппаратов «Ланцет -1» и «Аткус-15». Разработана лечебная стратегия применения лазерной установки «Ланцет-1» и «Аткус-15» при хирургическом лечении данной патологии в качестве самостоятельного метода удаления опухоли, позволяющего добиться полного эффективного излечения 93-98% больных.

2. Оценены непосредственные и отдаленные результаты применения разработанной методики лазерного хирургического лечения пациентов при БКР кожи за период, превышающий 2 года. Результаты лазерного хирургического лечения доказывают, что иссечение опухоли с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» по эффективности удаления злокачественного новообразования и частоте развития рецидивов превосходят традиционные хирургические методы, обеспечивая также и лучшие функциональные и косметические результаты операций.

3. Впервые продемонстрирована высокая клиническая эффективность применения современных моделей лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» в амбулаторных условиях, позволяющих существенно сократить экономические затраты на лечение рассматриваемого контингента больных, за счет сокращения случаев развития послеоперационных осложнений, наблюдаемых при традиционных методах хирургического лечения и соответственно сроков послеоперационного лечения.

Практическое значимость исследований: Разработанная методика амбулаторного лечения больных базальноклеточным раком кожи с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» позволяет выполнить в условиях местной анестезии амбулаторно прецизионное удаление опухоли с хорошими клиническими, косметическими результатами и существенно сократить сроки заживления послеоперационной раны.

Положения, выносимые на защиту:

1. При удалении базальноклеточного рака кожи с помощью лазерных хирургич-ских аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15», в отличие от традиционно используемых хирургических методов, обеспечивается возможность прецизионного удаления опухоли.

2. Иссечение базальноклеточного рака кожи воздействием ЛИ уменьшает частоту развития послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков заживления операционной раны.

3. Косметические результаты хирургического лечения базальноклеточного рака кожи с применением современных лазерных хирургических аппаратов существенно лучше, результатов достигаемых при традиционных способах хирургического лечения.

Апробация работы и внедрение результатов исследований: Материалы работы доложены на 1-ой научно-практической конференции Северо-западного региона РФ с международным участием, Санкт-Петербург - 20-21 ноября, 2003 и Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практике здравоохранения», Москва, 7-8 октября, 2004. Апробация работы проведена на научно-практической конференции клинического от-

дела Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и СР РФ 17 марта 2005 г.

На основе полученных результатов, разработанная методика хирургического лазерного лечения БКР кожи с использованием ЛХА «Ланцет-1» и «Аткус-15» внедрена в амбулаторную хирургическую практику поликлиники ГНЦ ЛМ МЗ и СР РФ.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 работы в периодической медицинской печати.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 102 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 104 работы отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования и хирургического лечения

Настоящее исследование основано на данных обследования и амбулаторного лечения 225 пациентов с БКР кожи лица, волосистой части головы и туловища в период с ноября 2002 по сентябрь 2004 гг. в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ и СР РФ. Среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу новообразований кожи, наблюдались 71 мужчина и 154 женщины (рис. 1).

О женщин ■ мужчин

Рис. 1 Распределение больных по полу

Из представленных данных следует, что основную массу больных составляли женщины (68,4%), а возраст пациентов находился в диапазоне от 31 до 80 и более лет (средний возраст 43,8±19,8 лет). У всех пациентов был верифицирован базальноклеточный рак лица, волосистой части головы и туловища. Лица молодого возраста составляли лишь 3,3%, а старческого - 10,8% от всех наблюдавшихся пациентов (рис. 2).

Рис. 2 Распределение пациентов по возрасту

Наиболее часто опухоль локализовалась в области верхней губы, височной области и на волосистой части головы. В ряде наблюдений опухоль локализовалась в наиболее сложной для оперирования области - на ушной раковине.

Площадь поражения составляла от 0,3±0,3 см2 до 3,2±1,2 см2(Т1-Тг). В настоящее исследование были отобраны случаи морфологически верифицированных первичных БКР кожи и их рецидивов различных локализаций.

Краткая клиническая характеристика БКР и особенности локализации процесса у обследованных пациентов приведены на рис. 3 и табл. 1.

56,00%

29%

□ БКР ■ Ми очаги БКР

□ Рецидивы БКР □ Ми рецидивы БКР

Рис. 3 Характеристика новообразований у обследованных больных.

Таблица 1

Характеристика локализаций новообразований и частота их встречаемости (п=225).

Число

ДИАГНОЗ наблюдений

Базальноклеточный рак кожи

Правой половины верхней губы 4

Левой половины верхней губы 5

Правой височной области 1

Внутреннего угла левого глава 2

Базальноклеточный рак кожи

Волосистой части головы 4

Затылочной области 6

Лба 5

Носа 20

Носа и верхней губы справа 1

Передней брюшной стенки справа 6

Спины 6

Правой щеки 1

Левой щеки 2

Правой носогубной складки 3

Множественные очаги базальноклеточного рака кожи

Лба и носа 4

Продолжение таблицы 1

Число

ДИАГНОЗ наблюдений

Лица 6

Затылочной области 7

Носа 1

Носа и щеки справа 1

Носа и щеки слева 1

Спины 10

Шеи и щеки справа 1

Рецидивы базальноклеточного рака кожи

Верхней губы 1

Височной области справа 12

Височной области и правой щеки 1

Височной области справа 12

Заушной области справа 10

Заушной области слева 8

Лба 14

Лба справа 1

Надбровной области слева 8

Нижнего века справа 6

Носа 12

Носа и щеки справа 6

Правого внутреннего угла левого глаза 6

Правой ушной раковины 2

Спины 2

Щеки справа 13

Щеки слева 12

Множественные рецидивы базальноклеточного рака кожи

Правой щеки 1

Левой ушной раковины 1

Из данных, приведенных в табл. 1 следует, что первичные опухоли были диагностированы у 97 пациентов (43,1%), причем первичные множественные очаги БКР кожи (1-3 очага) мы встретили в 14,7% наблюдений.

По поводу рецидивов БКР кожи за амбулаторной помощью в ГНЦ ЛМ МЗ и СР РФ обратились 128 больных (56,9% от общего числа обратившихся), у 2 из которых (0,9%) были множественные рецидивы БКР кожи.

Из представленных в табл. 5 данных следует, что наиболее часто у обследованных нами пациентов, опухоли локализовались в области носа - 18%, лобной области - 6,6%, области щек и заушных областей - по 4,4%, височных областях -3,8 %, области спины - 2,6%.

В надбровной области и области угла глаза опухоли мы наблюдали только у 3,5% больных, на верхней губе, как и в затылочной области, опухоли встречались одинаково часто (в 2,4% случаев). Сложные случаи расположения опухоли - на ушной раковине мы встретили в 1,7% случаев, на передней брюшной стенке в 2,6%, а на волосистой части головы -1,7%.

Все пациенты были обследованы по стандартной схеме. Первичный клинический осмотр осуществляли в день обращения больного в клинику, во время которого обращали внимание на характер и локализацию новообразования, его размеры, длительность заболевания (срок развития опухоли). У всех больных проводили морфологическое исследование материала ткани опухоли (цитология, гистология). Лабораторное обследование включало общее клиническое исследование крови и мочи, биохимические анализы крови. В обязательном порядке вы-

полняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки и по показаниям ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Все 225 пациентов, составившие материал настоящей работы, были разделены на две группы, различавшиеся по примененному методу хирургического удаления новообразований.

Контрольная (I группа) состояла из 63 пациентов (женщин - 53, мужчин - 10). Основная (II группа) состояла из 162 пациентов (женщин -105, мужчин - 57).

После выполнения хирургической операции осмотр осуществляли на 1, 3, 7 и 14 сутки.

Отдаленные результаты хирургического лечения 45% пациентов были прослежены нами в сроки от 1,5 до 12 месяцев, остальные больные после проведенного лечения по различным причинам выбыли из дальнейшего наблюдения.

В контрольной группе амбулаторное удаление опухоли у пациентов проводили традиционным способом с использованием различных электокаутеров. В основной группе у больных для удаления новообразования использовали воздействие лазерным излучением с помощью ЛХА (малогабаритные лазерные хирургические аппараты - «Ланцет-1 и «Аткус-15»).

Клиническая характеристика больных

Как было указано ранее, основную массу составили больные в возрасте 51+8,2 - 71 ±9,1 лет. Большинство из них имело сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническую болезнь М! б ст., диабет и др.), которые, как правило, не являлись препятствием к проведению амбулаторного хирургического вмешательства по поводу БКР (табл. 2).

Таблица 2

Общая характеристика сопутствующих заболеваний у пациентов.

Сопутствующие заболевания Кол-во больных Частота встречаемости (%)

Общий атеросклероз 160 71,1

Гипертоническая болезнь !-!! Б ст. 120 54,1

Бронхолегочные заболевания 15 6,7

Сахарный диабет 26 11,6

Прочие 35 15,5

Перед проведением вмешательства, как было указано ранее, у всех пациентов осуществляли обязательные, стандартные исследования (общий и биохимический анализы крови, ВИЧ и др.), которые выполняют у хирургических больных.

Амбулаторные операции у всех пациентов были осуществлены в условиях местной инфильтрационной анестезии (по методу А.В. Вишневского) 0,25% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина, обеспечивающей адекватное обезболивание.

Методика лазерного хирургического лечения и характеристика использованной аппаратуры

При использовании лазерной технологии удаления новообразований при амбулаторном хирургическом лечении больных мы использовали современную, портативную, горизонтальную модель лазерного хирургического аппарата - «Ланцет -1» и полупроводниковый хирургический лазер «Аткус-15» (Россия). Существенными отличиями указанных приборов являются: малые габариты и простота управления лазерным излучением.

Лазерный хирургический аппарат «Ланцет -1» отличается спектральной чистотой и высокой степенью когерентности излучения. Аппарат генерирует излучение длиной волны 10,6 мкм в непрерывном, импульсно-периодическом и суперимпульсном режимах «Медимпульс» (длительность импульса - 500 мкс). Выходная регулируемая мощность излучения составляет 0,1-20 Вт (в режиме «Медимпульс» - 50 Вт), регулируемая длительность импульса 0,01-2,0 с. В наконечник манипулятора вмонтирована оптическая система, обеспечивающая фокусировку лазерного луча в диапазоне - 0,2; 0,3; 0,5 мм, позволяющая менять плотность мощности лазерного излучения в точке фокусировки и ширину разреза биологических тканей. Экспозицию лазерного излучения устанавливают в пределах 5-995 с. Для микроскопических операций предусмотрен специальный микроманипулятор к оптико-механическому манипулятору ЛХА.

Режим «Медимпульс» является оригинальным воздействием излучения СОг-лазера («Ланцет-1») на биоткани, отличающимся высокой степенью концентрации лазерной энергии (20 мДж) в очень короткие импульсы (500 мкс), практически исключающим эффект карбонизации тканей и обеспечивающий минимальное тепловое повреждение тканей. Благодаря имеющейся возможности изменять длительность паузы между импульсами, частоту импульсов можно варьировать в пределах от 1 до 650 Гц.

Лазерный хирургический аппарат «Аткус-15» является источником мощного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм, генерируемого полупроводниковым, многомодовым лазером. Прибор работает в импульсном или непрерывном режиме, позволяя получить от 0,1 Вт до 15 Вт С\М на выходе оптического волокна диаметром 600 мкм.

Аппарат способен генерировать импульсы лазерного излучения длительностью от 0,01 с до 10 с со скважностью импульсов от 2 до 99, не нуждается в воздушном внешнем и водяном охлаждении, имеет малые габариты и массу, что позволяет успешно использовать его в амбулаторных условиях при выполнении хирургических операций.

Использование двух лазерных приборов во время операции было обусловлено необходимостью выполнения разных по содержанию и смыслу этапов вмешательства.

На первом этапе осуществляли лазерное иссечение опухоли кожи в пределах здоровых тканей сфокусированным лучом СО2-лазера в суперимпульсном режиме. Пиковая мощность импульса при этом составляла 50 Вт при его длительности 500 мкс. Частота следования импульсов была различной, поскольку мы подбирали ее во время вмешательства индивидуально применительно к решению конкретной хирургической задачи. Это позволяло осуществлять прецизионное иссечение опухоли разных размеров, максимально сохраняя окружающую здоровую ткань. Глубина воздействия зависела от локализации и степени пенетрации опухоли, которую мы оценивали визуально с помощью оптического увеличителя.

Обычно опухоль (БКР), локализующаяся на голове обильно васкуляризирова-на, что при выполнении первого этапа операции обусловливало, как правило, капиллярное кровотечение. Для снижения кровоточивости тканей и обеспечения полноценного гемостаза мы использовали лазерное излучение длиной волны 0,81 мкм, которое, как известно, обладает выраженными коагуляционными свойствами. Окончательную остановку кровотечения осуществляли контактным способом с помощью кварцевого световода, используя непрерывный режим работы лазерного аппарата при мощности излучения 5-7 Вт.

На завершающем этапе операции проводили выравнивание краев раны и шлифовку раневой поверхности расфокусированным лучом СО2-лазера в суперимпульсном режиме, используя метод сканирования. Тщательное выполнение

именно этого этапа операции обеспечивало необходимый, адекватный косметический результат.

После проведения ЛФД опухоли, раневую поверхность обрабатывали 5% раствором марганцовокислого калия и в дальнейшем вели открытым способом.

СОг-лазер «Ланцет-1» генерирует излучение мощностью 0,1-20 Вт, позволяющее проводить все виды хирургических операций, поскольку конструкция аппарата предусматривает возможность варьирования глубины проникновения луча и ширину разреза. Модель ЛХА «Аткус-15» позволяет проводить оперативное вмешательство при помощи кварцевых световодов в контактном режиме практически на сухом операционном поле, так как генерируемое им лазерное излучение обладает высокими коагуляционными свойствами и данный прибор может использоваться как «скальпель-коагулятор».

Для оценки результатов примененных методов амбулаторного лечения больных мы учитывали клинические и косметологические показатели:

► динамику течения раневого процесса

► сроки заживления операционной раны

► частоту развития и характер послеоперационных осложнений

► косметический результат операции

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на ПЭВМ IBM PC DX-2-80, методом вариационной статистики (А.П. Боровиков и др., 1998), с использованием пакета программ "ExceN-5". Результаты рассматривали как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по t-критерию Стьюдента была менее 5% (р<0,05).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для адекватной оценки результатов планируемого исследования, все обследованные и впоследствии оперированные пациенты, были разделены на две группы: контрольная (I) и основная (II).

Верифицированные диагнозы, по поводу которых были оперированы пациенты в обследованных группах, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика видов БКР у пациентов контрольной и основной групп.

ДИАГНОЗ Контрольная группа Основная фуппа Всего:

Количество пациентов

БКР кожи 29 (46,03%) 52 (32%) 81

Множественные очаги БКР кожи 10(15,87%) 57 (35,2%) 67

Рецидивы БКР кожи 23 (36,5%) 52 (32%) 75

Множественные рецидивы БКР кожи 1(1,5%) 1 (0,6%) 2

Всего: 63 (100%) 162(100%) 225

По характеру заболеваний, первичным БКР кожи пациенты основной (32%) и контрольной (46%) страдали практически в равной степени. Первичные множественные очаги у пациентов контрольной группы встречались в 2 раза меньше, рецидивы БКР кожи в равной степени (36,5% у пациентов контрольной и 32% - основной группы). По поводу множественных рецидивов

Результаты хирургического лечения БКР кожи традиционным способом

Как было указано ранее, под традиционным выполнением оперативного вмешательства при БКР кожи, мы подразумевали иссечение патологического очага при помощи электроножа и специальных сферических электродов, которыми производили фульгурацию и коагуляцию опухоли При этом площадь образующейся раневой поверхности превышала исходные размеры опухоли на 2-3 мм в диаметре, что обусловливалось необходимостью соблюдения принципов абластического выполнения операции Таким образом, при традиционном способе выполнения вмешательства, площадь послеоперационной раневой поверхности зависела от исходных размеров опухоли и глубины ее пенетрации Описанный выше метод удаления опухоли был применен у 63 больных

В послеоперационном периоде, при осмотре на 1-е сутки, пациенты предъявляли жалобы на наличие выраженной боли в области операционной раны, общее недомогание У некоторых пациентов отмечали повышение температуры тела до субфебрильных цифр При осмотре отмечалось наличие гиперемии и отека кожных покровов вокруг раны, раневая поверхность была покрыта струпом темно-коричневого цвета

У 7 пациентов на 1-е сутки после операции нами не было отмечено образования коагуляционного струпа, несмотря на идентичную обработку Как следствие, у этих больных мы отмечали наличие раневого экссудата, в связи с чем возникала необходимость в использовании повязок с антисептическими средствами

При осмотре на 3 сутки, у большинства больных мы отмечали сохранение болевого синдрома разной степени выраженности, наличие равномерного отека кожи вокруг раны В эти сроки струп, покрывающий раневую поверхность, выглядел плотным, темно-коричневого цвета, не отделяющимся от краев кожи

В 7 случаях раневое отделяемое значительно уменьшилось, поверхность раны выглядела подсохшей с образованием раневого струпа

На 7 сутки боль практически исчезала, отек сохранялся у 12 больных, однако, он был незначительным, а рана не имела признаков острого воспаления

Коагуляционный струп был темно-коричневого цвета, покрывал всю раневую поверхность, плотно прилегая к краям кожи В 11 случаях у больных имелись признаки воспалительного процесса гиперемия кожи вокруг раны, болезненность при пальпации и наличие скудных выделений из-под раневого струпа Отторжение раневого струпа у пациентов контрольной группы мы наблюдали, начиная с 12 суток после операции

При отторжении струпа формировалась эпителизируюшаяся раневая поверхность ярко красного цвета В основном эпителизация начиналась от краев раневого дефекта и имела направление к центру В ряде случаев при заживлении ран мы наблюдали очаговую эпителизацию с признаками патологических грануляций, что свидетельствовало о возможности продолженного роста опухоли, то есть не радикальном ее удалении

У 2 больных цитологическое исследование, проведенное в ближайшем послеоперационном периоде, позволило выявить наличие остаточной опухоли В данном случае мы, не откладывая, производили повторное вмешательство с целью радикального удаления опухоли

Обобщенные данные анализа результатов (послеоперационные осложнения), полученных при традиционном методе хирургического лечения БКР у пациентов в контрольной фуппе (п=63), обобщены и представлены в табл 4

На 16 сутки у большинства больных мы наблюдали эпителизацию раневой поверхности с образованием рубца ярко-красного цвета с невыраженным углублением в центре

Полное созревание рубца происходило к 28-30 суткам после операции. При этом формирование гипертрофического рубца было зафиксировано у 12 больных, что потребовало в 8 наблюдениях проведения в дальнейшем консервативных терапевтических мероприятий, а в 6 случаях - лазерной шлифовки рубцов.

Приведенные данные, позволяют оценить результаты хирургического лечения пациентов, однако рассмотренные критерии не были единственными при окончательной оценке результатов. Существенное внимание мы придавали также и оценке косметического результата операции, которая была основана на учете ряда показателей. В первую очередь мы обращали внимание на наличие или отсутствие дисхромий кожи (гиперпигментация и гипопигментация послеоперационного рубца), вид рубцевания (грубый или гипертрофический), наличие или отсутствие выраженных углублений в области послеоперационного рубца, наличие кело-идных рубцов, степень эластичности кожи в области послеоперационного рубца, а также наличие признаков атрофии кожи в области вмешательства.

Исходя из вышеперечисленного, мы оценивали косметический эффект вмешательства по 3-х бальной шкале: хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный результат. Результаты оценки космического результата операции у пациентов I (контрольной) группы обобщены и представлены в табл. 5.

Таблица 4

Характеристика послеоперационных осложнений и сроки заживления операционной раны у пациентов контрольной группы, оперированных традиционным

методом (п=63).

ДИАГНОЗ Размер опухоли (см2) Послеоперационные осложнения Сроки заживления операции Оной Раны (сутки)

Нагноения Грубый ги-пертрофиче-ский рубец Продолженный рост опухоли

БКР кожи (п=29) 1,5-3,2 4 (13,8%) 6 (20,7%) 1 (3,5%) 15-16

Множественные очаги БКР кожи (п=10) 0,5-1,4 2 (20%) 3 (30%) 1 (10%) 14-16

Рецидивы БКР кожи (п=23) 0,7-0,9 1 (4,3%) 2 (8,7%) - 16-19

Множественные рецидивы БКР кожи (п=1) 0,3-0,6 - 1 (100%) - 16-19

Всего' 7(11,1%) 12(19%) 2(3,1%)

К хорошим результатам мы относили те случаи, когда после операции у пациентов отсутствовали признаки дисхромий кожи или имелись гипопигментации. При этом, послеоперационный рубец не возвышался над уровнем окружающей его кожи, характеризовался невыраженной экскавацией или имелись признаки незначительной его атрофии, был мягким, эластичным, отличаясь от окружающей кожи невыраженной гипопигментацией.

Удовлетворительным результатом считали те случаи, когда в результате операции наблюдали наличие невыраженной дисхромий кожи, значительную атрофию кожи и грубое рубцевание, не соответствующее уровню окружающей кожи и гипертрофию рубца.

Неудовлетворительным мы признавали случаи, когда в результате хирургического лечения у пациента формировался грубый гипертрофический или келоид-ный рубец, с выраженной дисхромией кожи в области оперативного вмешательства и выраженным нарушением эластичности кожи в зоне операции.

Таблица 5

Косметические результаты лечения пациентов контрольной группы в зависимости от диагноза (п= 63).

ДИАГНОЗ Косметический результат

Неудовлетворительный Удовлетворительный Хороший

БКР кожи (п=29) 6 (20,7%) 9 (30,03%) 14 (48,3%)

Множественные очаги БКР кожи (п=10) 2 (20%) 5 (50%) 3 (30%)

Рецидивы БКР кожи (п=23) 7 (30 4%) 4 (17,4%) 12 ((52,2%)

Множественные рецидивы БКР кожи (п=1) - 1 (100%) -

Всего 15 (23 8%) 19 (30,2%) 29 (46,03%)

Оценивая в целом результаты, наблюдаемые у больных, оперированных традиционным хирургическим способом, можно заключить, что послеоперационные осложнения у пациентов с БКР кожи в виде нагноения развились у 13,8%, грубый гипертрофический рубец у 20,7%, а продолженный рост опухоли у 3,5% оперированных.

Результаты, зафиксированные у пациентов имевших множественные очаги БКР кожи, несколько отличались от данных, полученных при лечении одиночных опухолей БКР. Нагноения развились у большего числа оперированных - 20% больных. Грубый гипертрофический послеоперационный рубец сформировался также у большего числа оперированных, по сравнению с результатами, зафиксированными у больных БКР кожи - в 30% случаев, а продолженный рост опухоли мы наблюдали в 10% наблюдений.

При хирургическом лечении рецидивов БКР кожи у 4,3% оперированных мы наблюдали нагноение операционной раны, у 8,7% - в результате операции сформировался грубый гипертрофический рубец, однако, у этой категории больных мы не наблюдали ни одного случая продолженного роста опухоли.

При множественном рецидиве БКР (1 наблюдение) у пациента сформировался грубый гипертрофический рубец Обобщенные результаты свидетельствуют о том, что нагноения у пациентов данной группы развились в 11,1% случаев, грубый гипертрофический рубец сформировался у 19% больных, а продолженный рост опухоли мы регистрировали у 3,1 % оперированных.

Касаясь же оценки косметологических результатов в пациентов этой (контрольной) группы следует заключить, что традиционный способ хирургического иссечения БКР кожи, примененный в амбулаторных условиях у 23,8% пациентов приводил к неудовлетворительному косметологическому результату, в 30,2% обеспечил удовлетворительный, а в 46,0,3% -хороший косметический результат.

Результаты хирургического лечения БКР кожи с использованием современных лазерных технологий

Разработка новой методики основанной на применении современных ЛХА для лечения пациентов основной группы, было обусловлено признанном рядом специалистов фактом того, что воздействие ЛИ в режимах, используемых в хирургической практике, исключает чрезмерные (негативные) воздействия на биологиче-

ские ткани, наблюдаемые при использовании электрокаутеров или метода крио-деструкции ткани.

Современные лазерные хирургические аппараты, предусматривающие возможность компьютерного управления физическими параметрами лазерного излучения, и обеспечивающие прецизионность воздействия на патологические ткани, позволяют существенно ограничить воздействие ЛИ на здоровую окружающую ткань, обеспечивая при этом хороший конечный косметический эффект.

Лазерное воздействие, по имеющимся и полученным нами данным, также позволяет обеспечить заживление раны под струпом, без наложения швов, что также улучшает конечный результат операции. При расположении опухоли на коже уха, примененные нами ЛХА, предоставляющие возможность тонкой (компьютерной) регуляции параметров лазерного воздействия, позволяют аккуратно, с заданными пределами проникновения лазерного излучения, исключить или существенно снизить риск повреждения подлежащего хряща ушной раковины. Сказанное имеет также важное значение при необходимости удаления новообразования, расположенного около жизненно-важных органов, например, угла глаза.

Оперативное вмешательство, проводимое нами по поводу БКР кожи, с применением лазерных технологий отличалось от хода операции, выполняемой традиционным хирургическим методом. У пациентов контрольной группы вмешательство мы выполняли одномоментно. Только в 5 случаях, при множественном поражении кожи опухолью и множественных рецидивах заболевания, потребовалось выполнение вмешательства на 2 этапа.

У пациентов обеих групп вмешательства были осуществлены в условиях местной анестезии. Однако, у пациентов основной группы мы после создания гидравлической подушки в области опухолевого очага нагнетали р-р лидокаина, распространяя границу инфильтрирования ткани на 1-1,5 см от краев опухоли. После очерчивания границ патологического очага стерильным маркером, на первом этапе осуществляли иссечение опухоли СОг-лазером в суперимпульсном режиме с различной частотой следования импульсов от 0,001 до 0,005 мкс. Все операции мы выполняли прецизионно, осуществляя визуальный контроль удаляемой опухоли с применением оптического увеличителя. Известно, что СОг-лазер не обладает достаточными коагулирующими свойствами, вследствие чего на первом этапе операции мы фиксировали капиллярное кровотечение, порой значительное. В связи с указанным на втором этапе операции у больных основной группы мы применяли полупроводниковый лазер «Аткус-15» в качестве скальпеля-коагулятора. Кварцевым световодом аппарата «Аткус-15», контактным способом, используя мощность 5-7 Вт в непрерывном режиме работы лазера, мы производили дальнейшее иссечение опухоли и тщательную коагуляцию кровоточащих сосудов. В конце вмешательства, на завершающем этапе воздействием ЛИ осуществляли выравнивание дна и краев раневой поверхности и ее микрошлифовку. При этом мы использовали СОг-лазер «Ланцет-1» в суперимпульсном режиме, мощностью в импульсе 50 Вт и длительностью импульса от 100 до 500 мкс, расстояние между импульсами при этом колебалась в пределах от 0,001 до 0,005 мкс. На этом же этапе оперативного вмешательства мы осуществляли облучение раневой поверхности расфокусированным лучом СО2-лазера, что на фоне созданной за счет введенного анестетика (2% р-ра лидокаина), гидравлической подушки приводило к сокращению размеров раны.

Анализ характера течения послеоперационного периода у больных оперированных с использованием лазерной технологии показал, что пациенты данной группы существенно легче переносили вмешательство, которое мы связываем с меньшим травмированием тканей, которое невозможно обеспечить при удалении опухоли традиционным хирургическим методом с применением электрокаутера.

Так на 1-е сутки после операции болевой синдром отмечался только у 30% больных. При этом для купирования боли практически не требовалось применения ненаркотических аналгетиков, которые применялись в исключительных случаях.

В отличие от результатов, зафиксированных у больных контрольной группы, у пациентов основной группы мы отмечали отсутствие или мало выраженную отечность тканей, прилежащих к раневому струпу, который с 1-ых суток выглядел плотным и был темного цвета.

У 9 больных на 1-е сутки после операции была отмечена гиперемия кожи вокруг ран. У этих больных также мы наблюдали наличие неполного прилегания струпа и его рыхлость, с наличием незначительного сукровичного отделяемого из-под раневого струпа. На 3 сутки болевой синдром и отек кожи вокруг ран исчезал практически у всех больных. Только у 3 пациентов сохранялись признаки гиперемии кожи и имелись незначительные выделения из отдельных участков раневого струпа. Несмотря на легкость купирования вышеупомянутых проявлений послеоперационной реакции, мы расценивали указанные признаки, как начинающееся нагноение раны, в связи с чем назначали применение антисептических мазей. На 7 сутки у всех больных признаки воспалительного процесса отсутствовали. Раневая поверхность, как правило, была покрыта плотным струпом черного цвета, начинавшим отторгаться у большинства больных. Форсированного отторжения струпа мы не проводили, не смотря на безболезненность манипуляций в области ран. Самостоятельное отторжение струпа начиналось на 8 сутки и заканчивалось у пациентов основной группы на 10-11 сутки с образованием эпителизированной поверхности бледно-розового цвета, что мы рассматривали как завершение этапа заживления раны под струпом. Только в 1-ом наблюдении нами отмечено наличие продолженного роста опухоли, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Полное созревание рубца мы наблюдали на 19-21 сутки. При этом, цвет эпителизированной поверхности на месте опухоли менялся, приобретая цвет окружающей кожи в течение 1,5-2 месяцев после операции. Углубление в области послеоперационного рубца постепенно сравнивалось с уровнем окружающей его кожи. В отдаленном послеоперационном периоде на месте опухоли оставался только депигментированный участок на фоне неизмененной кожи.

В 9 случаях нами отмечено заживление ран с образованием грубых рубцов с элементами гипертрофии кожи по краю эпителизированной поверхности, что в дальнейшем потребовало применения консервативной терапии и лазерной шлифовки рубца и окружающей его кожи.

Данные анализа послеоперационных осложнений, полученные при применении лазерных хирургических технологий в лечении БКР кожи у пациентов в основной группе (п=162), представлены в табл. 6.

Применение лазерной методики удаления опухоли, в отличие от результатов, полученных у пациентов контрольной группы, характеризовалось тем, что у пациентов основной фуппы отмечалось более легкое течение послеоперационного периода, выражающееся в менее выраженном проявлении болевого синдрома и отека в области ран, а также практическом отсутствии инфекционных осложнений после операции.

Анализ результатов хирургического лечения больных рассматриваемой основной группы свидетельствуют о том, послеоперационные осложнения в основной фуппе у пациентов с БКР кожи, в виде нагноения развились в 1,9% случаев, грубый гипертрофический рубец сформировался у 7,6%, а продолженный рост опухоли был отмечен только у 1,9% оперированных.

Таблица 6

Характеристика послеоперационных осложнений и сроки заживления операционной раны у пациентов основной группы, оперированных с применением ЛХА

(п-162)

ДИАГНОЗ Размер опухоли (см2) Послеоперационные Осложнения Сроки заживления операционной раны (сутки)

Нагноения Грубый гипертрофический Рубец Продолженный рост опухоли

БКР кожи (п=52) 1,5-3,2 1 (1,9%) 4 (7,6%) 1 (1,9%) 9-10

Множественные очаги БКР кожи (п=57) 0,5-1,4 1 (1,75%) 2 (3,5%) - 10-11

Рецидивы БКР кожи (п=52) 0,7-0,9 - 2 (3,84%) - 9-11

Множественные рецидивы БКР кожи (п=1) 0,3-0,6 - 1 (100%) - 10-12

Всего 2 (1 2%) 9 (5,6%) 1 (0 6%) -

Результаты, зафиксированные у пациентов имевших множественные очаги БКР кожи, несколько отличались от данных, полученных при лечении одиночных опухолей БКР. Нагноения развились у 1,75% больных. Грубый гипертрофический послеоперационный рубец, по сравнению с результатами, зафиксированными у больных БКР кожи, сформировался лишь в 3,5% случаев, а продолженного роста опухоли мы наблюдали ни в одном случае у рассматриваемой категории больных.

При хирургическом лечении рецидивов БКР кожи с применением лазерных технологий мы не наблюдали случаев нагноения операционной раны, у 3,84% в результате операции сформировался грубый гипертрофический рубец. У этой категории больных мы также не наблюдали ни одного случая продолженного роста опухоли.

При множественном рецидиве БКР (1 наблюдение) у пациента (как и в контрольной группе) сформировался грубый гипертрофический рубец

Обобщенные результаты свидетельствуют о том, что нагноения у пациентов основной группы развились в 1,2% случаев, грубый гипертрофический рубец сформировался у 5,6% больных, а продолженный рост опухоли мы регистрировали у 0,6% оперированных.

Применение лазерной техники во время операции по поводу БКР кожи позволило сократить сроки эпителизации раневой поверхности на 4-5 дней, значительно уменьшить число случаев продолженного роста опухоли до 0,6%.

Оценку косметологического эффекта операций у пациентов основной группы, мы проводили с учетом тех же признаков, что и у пациентов контрольной группы (табл. 7).

Результаты зафиксированные у пациентов основной группы дают основание заключить, что примененный способ хирургического удаления опухоли, обеспечил хороший косметический эффект вмешательства у 51,9% пациентов. Удовлетворительный результат был зарегистрирован у 34,6% оперированных, а неудовлетворительный только лишь у 13,6% оперированных.

Таблица 7

Косметические результаты лечения пациентов основной группы в зависимости от диагноза (п= 162).

ДИАГНОЗ Косметический результат (кол-во пациентов и %)

Неудовлетворительный Удовлетворительный Хороший

БКР кожи (п=52) 5 (10,5%) 22 (42%) 25 (47,5%)

Множественные очаги БКР кожи (п=57) 8 (15%) 25 (44%) 24 (41%)

Рецидивы БКР кожи (п=52) 9 (17,2%) 8 (14,8%) 35 (68%)

Множественные рецидивы БКР кожи (п=1) - 1 (100%) -

Всего: 22 (13,6%) 56 (34,6%) 84 (51,9%)

Обобщая полученными результаты, следует заключить, что разработанная нами методика основанная на применении в амбулаторной хирургической практике современных моделей ЛХА при лечении БКР, свидетельствует о том, что она позволяет адекватно и прецизионно выполнить лазерную фотодеструкцию опухоли, с максимальным сохранением окружающей ткани, на фоне соблюдения принципов абластики. Поскольку разработанный способ хирургического лечения обеспечивал хороший косметический эффект, несомненна перспективность внедрения его в амбулаторную практику.

Сравнительный анализ и оценка двух методов лечения пациентов, по полученным данным, демонстрирует убедительные преимущества разработанной методики.

При оценке методик с учетом характера развития некоторых послеоперационных осложнений у пациентов контрольной и основной групп (табл. 8), были получены результаты свидетельствующие в пользу разработанной методики, основанной на применении современных лазерных технологий. Например, применение ЛИ во время операции способствовало существенному достоверному (р<0,05) снижению числа случаев развития послеоперационных нагноений в ране (1,85%), в то время, как у пациентов контрольной группы нагноения развились в 17,5% случаев.

У пациентов основной группы мы также наблюдали лучшие косметические результаты: грубое рубцевание было отмечено в 6,7%, в то время, как применение электрокоагуляции опухоли у 22,2% пациентов привело к формированию грубого послеоперационного рубца.

То же самое можно сказать и в отношении случаев рецидивирования БКР: в контрольной группе мы наблюдали подобные случаи у 6,3% пациентов, а у пациентов основной группы только в 1,85% наблюдений.

По полученным данным, сроки заживления операционной раны у пациентов контрольной группы (16+2,5 суток) были существенно больше, чем у больных основной (10±2 суток). В первом случае (контрольная группа): при БКР кожи заживление раны происходило в течение 15-16 дней; множественных очагах БКР кожи -14-16; рецидивах БКР - 16-19, а множественных рецидивах БКР -16-19 дней. Во

втором случае (основная группа): при БКР кожи мы наблюдали заживление раны в течение 9-10 дней; множественных очагах БКР кожи - 10-11; рецидивах БКР - 911, а множественных рецидивах БКР -10-12 дней.

Таблица 8

Сравнительные данные о характере послеоперационных осложнений и сроках заживления послеоперационной раны при различных амбулаторных хирургических методах лечения БКР кожи.

Группа Нагноение Грубое Сроки

оперированных раны рубцевание Рецидив БКР заживления

раны (сутки)

1 Контрольная 14 4

(п=63) 11(17,46%) (22,2%) (6,3%) 16±2,5

II Основная 3 11 3

(п=162) (1,85%) (6,7%) (1,85%) 10±2

Р р<0,05 р>0,05 р>0,05

Примечания: р<0,05 достоверные различия по Стьюденту

Сравнительные данные по косметологической оценке результатов хирургического лечения пациентов представлены в табл. 9.

Таблица 9

Сравнительные данные по оценке косметического результата операций у пациентов контрольной и основных групп

Косметический результат

контрольная группа основная фуппа

Диагноз Неудовлетворительный Удовлетворительный Хороший Неудов-летвори-тельный Удовлетворительный Хороший

БКР кожи 20,7% 30,03% 48,3% 10,5% 42% 47,5%

Множественные очаги БКР кожи 20% 50% 30% 15% 44% 41%

Рецидивы БКР кожи 30,4% 17,4% 52,2% 17,2% 14,8% 68%

Множественные рецидивы БКР кожи - 100% - - 100% -

Всего: 23,8% 30,2% 46,03% 13,6% 34,6% 51,9%

Хороший косметический результат у пациентов, страдавших первичным БКР кожи был достигнут в обеих группах практически в равной степени 47,5% (основная группа) и 48,3% (контрольная группа), однако неудовлетворительный косметический результат при рассматриваемой патологии наблюдался в 2 раза чаще при удалении БКР традиционным способом. При множественных первичных очагах БКР результаты в обеих группах практически были идентичными, а при рецидивах опухоли результаты различались: неудовлетворительный результат мы наблюдали чаще у пациентов контрольной группы (30,4%), а хороший на 15,8% чаще в основной группе оперированных.

Представленные объединенные данные по двум группам пациентов, убедительно свидетельствуют о преимуществах выполнения операций по разработанной нами методике.

В наших наблюдениях у пациентов основной группы в послеоперационном периоде нагноения развивалась практически в 2 раза реже, чем при выполнении операции традиционным способом. Косметически удовлетворительный результат у пациентов основной группы на 4,4% превышал результаты по контрольной группе, а хороший на 5,8%.

Завершая обсуждение результатов, следует указать, что наш опыт лечения БКР кожи с применением методики ЛФД свидетельствует о том, что лучший лечебный эффект достигается при использовании ЛИ для фотодеструкции опухоли. Современные модели ЛХА «Ланцет -1» и «Актус-15», характеризуются возможностями генерирования таких режимов ЛИ, которые позволяют прецизионно иссечь-опухоль в пределах здоровых тканей, осуществить надежную коагуляцию сосудов и обеспечить необходимую лазерную шлифовку тканей.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и внедренная в амбулаторную клиническую практику методика применения современных лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» с использованием суперимпульсного лазерного воздействия, обеспечивает адекватное хирургически радикальное лечение БКР кожи.

2. Показанием к применению разработанной методики лазерного хирургического лечения БКР кожи является наличие новообразования кожи.

3. Лазерная фотодеструкция БКР кожи с помощью современных моделей ЛХА позволяет осуществить прецизионное удаление опухоли любого размера и локализации, обеспечивая при этом, максимальное сохранение окружающих здоровых тканей и соблюдение принципа абластики.

4. Б сравнении с традиционным способом лечения, применение лазерных технологий позволяет существенно снизить развитие послеоперационных осложнений: нагноений в 2 раза, развития гипертрофических рубцов на 15,5% меньше. Неудовлетворительный косметический результат наблюдается в 1,75 раз реже, удовлетворительный в 1,2 раза, а хороший в 1,13 раз чаще, чем при традиционном методе удаления опухоли.

5. Анализ отдаленных результатов лечения БКР кожи демонстрирует факт того, что при традиционном способе удаления опухоли, рецидивы наблюдаются в 6,3% случаев, а при использовании лазерной технологии - 1,85% наблюдений.

Практические рекомендации

Для адекватного удаления новообразования (БКР кожи) мы рекомендуем использовать воздействие сфокусированного луча излучения СОг-лазера «Ланцет -1» и «Аткус-15» в суперимпульсном режиме в пределах здоровых тканей. Во время выполнения операции следует применять пиковую мощность импульса в 50 Вт с длительностью 500 мкс. Частоту следования импульсов, которую следует подбирать во время выполнения операции индивидуально, применительно к решению конкретной хирургической задачи, может быть различной.

Применение ЛХА в указанных режимах, позволяет осуществлять прецизионное, радикальное иссечение опухоли любых размеров, максимально сохраняя при этом окружающую здоровую ткань. Глубину воздействия ЛИ следует определять в

зависимости от локализации и степени пеиетрации опухоли, определяемой визуально с помощью оптического увеличителя.

Для снижения кровоточивости тканей и обеспечения полноценного гемостаза следует использовать ЛИ длиной волны 0,81 мкм, обладающее выраженными коагуляционными свойствами. Окончательную остановку кровотечения во время операции следует осуществлять контактным способом с помощью кварцевого световода, используя непрерывный режим работы лазерного аппарата при мощности излучения 5-7 Вт.

Режим «Медимпульс» рекомендуемый нами для амбулаторной практики являясь оригинальным режимом воздействия излучения ЛХА «Ланцет-1» на биоткани, отличающимся высокой степенью концентрации лазерной энергии (20 мДж) в очень короткие импульсы (500 мкс), практически исключающим эффект карбонизации тканей и обеспечивает минимальное тепловое повреждение тканей. Благодаря имеющейся возможности изменять длительность паузы между импульсами, частоту импульсов в зависимости от конкретной клинической ситуации следует варьировать в пределах от 1 до 650 Гц.

Для адекватного удаления новообразования мы рекомендуем применять во время операции также и ЛХА «Аткус-15», генерирующего импульсы ЛИ длительностью от 0,01 с до 10 с, со скважностью импульсов от 2 до 99 и позволяющим воздействовать на ткани при помощи кварцевых световодов в контактном режиме, практически на сухом операционном поле. Наши рекомендации основаны на том, что генерируемое аппаратом «Аткус-15» лазерное излучение обладает высокими коагуляционными свойствами и данный прибор может использоваться как «скальпель-коагулятор».

Использование двух лазерных приборов, различающихся по ряду генерируемых физических параметров, позволяет оптимально решить конкретные хирургические задачи на различных этапах вмешательства.

На завершающем этапе операции необходимо осуществлять выравнивание краев раны и шлифовку раневой поверхности расфокусированным лучом СОг-лазера в суперимпульсном режиме, используя метод сканирования. Тщательное выполнение именно этого этапа операции обеспечивает необходимый окончательный косметический результат.

После проведения ЛФД, раневую поверхность следует обработать 5% раствором марганцовокислого калия, а в дальнейшем вести открытым способом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. А.В.Гейниц, Е.Ф Странадко, Ж.М Юсупова., А.Г.Новиков - Лазерные технологии в хирургическом лечении базальноклеточного рака кожи//Лазерная медицина -8 (3) - 2004 - Мат. межд. науч.-практ. конф. «Лазерные технологии в мед. науке и практ. здравоохр.», Москва, 7-8 октября, 2004 - с. 13-14.

2. А.В.Гейниц, С.Б.Ткаченко, НАМаркелов, Ж.М.Юсупова - Применение лазерной техники в хирургическом лечении базальноклеточного рака кожи//Мат. 1-ой науч.-практ. конф. Северо-западного региона РФ с межд. участием - Санкт-Петербург, 20-21 ноября, 2003 - с. 98-99.

3. А.В.Гейниц, Е.Ф.Странадко, Ж.М.Юсупова, СБ. Ткаченко - Дерматологические аспекты лечения базальноклеточного рака кожи//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология - 4 - 2004 - с. 34-38

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

БКР - Базальноклеточный рак кожи

ДНК - Доброкачественные новообразования кожи

ЗН - Злокачественные новообразования

ЗНК - Злокачественные новообразования кожи

ЛИ - Лазерное излучение

ЛФД - Лазерная фотодеструкция

ЛХА - Лазерная хирургическая аппаратура

ПКР - Плоскоклеточный рак кожи

УИ - Ультрафиолетовое излучение

ФДТ - Фотодинамическая терапия

Формат - А4 Тираж 100 экз

Отпечатано в ЗАО "КопиЦентр" Москва 115054 Павелецкая пл. 2 стр. 1

"î^i L'i'.tettbftítJ

286

Актуальность проблемы: Проблема лечения базальноклеточного рака кожи (БКР) являющегося, по мнению большинства специалистов, наиболее распространенной опухолью в мире, несмотря на существенные достижения в ее лечении, остается сложной проблемой современной онкохирургии (Н.Н.Блохин, 1970; А.В.Чаклин и др., 1976; И.С, Ани-щенко и др., 2000; M.lchihashi et al„ 1995; J.R.Hughes et al„ 1995; L.H. Goldberg, 1996 и др.). Более того, по имеющимся свидетельствам, в большинстве стран мира заболеваемость злокачественными опухолями кожи прогрессивно увеличивается и процесс приобретает характер «бесшумной эпидемии» (M.M.Sabatini, 1995). При поражении процессом кожи головы и шеи правильный диагноз устанавливается у подавляющего большинства (71,5%) в пределах 1 месяца. К концу прошлого столетия по отечественной статистике в общей структуре онкологической заболеваемости в России рак кожи занимал 3 место, но к началу настоящего века вышел на 2 место (В.И.Чиссов и др., 2004). По данным И.С. Анищенко (2000), в 1996 г заболеваемость населения РФ злокачественными новообразованиями кожи составляла 8,9% и занимала 3 место у мужчин и 2 у женщин (13,7%). По обобщенным данным американской статистики, в США данная патология среди других новообразований по распространенности занимает 1 место (M.A.Weinstock, H.A.Boggars et al. 1991), а по данным L.H.Goldberg (1996) в 1995 г в стране было зарегистрировано 1200000 первичных больных БКР, при этом средний возраст пациентов равнялся 50 годам, а больные в возрасте более 80 лет составляли 40%. По сведениям немецких исследователей (Н. Biermann, A.Lippold et al., 2000), анализировавших материал по БКР в Германии, оказалось, что в период за 1927-1999 гг. лечение проходили 20 136 пациентов. При этом, в период с 1927 по 1969 гг. было зарегистрировано 2 762, а в 1990-1999 гг. - 7 437 больных БКР.

Указанные авторы, уточняя данные, сообщают о том, что БКР локализуется в основном на голове и шее, хотя в последние годы возросла частота локализации БКР на туловище у мужчин и на ногах у женщин. В сравнении с результатами, зарегистрированными в 1927 г, к концу прошлого столетия локализация БКР на туловище у мужчин стала встречаться в 3, а на конечностях у женщин в 4 раза чаще. Известно, что рассматриваемая категория пациентов может страдать как от одиночных, так и от множественных опухолей различных размеров, в том числе и больших (свыше 3-4 см в диаметре).

Сложность их лечения при наблюдаемой относительной «доброкачественности» течения и редких случаев метастазирования заключается в достаточно частом развитии рецидивов, что большинство авторов объясняет недостаточной эффективностью применяемых методик лечения.

По мнению ряда ученых, пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке кожи II стадии составляет 73%, III -30,1%. Пятилетние позитивные результаты лечения пациентов страдающих ПКР конечностей, приводимые рядом авторов и составляющие от 19,88% до 43%, нельзя считать удовлетворительными (И.С.Анищенко и др., 2000).

При лечении ЗН кожи в современной клинике используют различные методики, основанные на проведении лучевой терапии, хирургического лечения, криодеструкции опухоли или комбинированного лечения. Следует заметить, что, по мнению некоторых авторитетных исследователей, до настоящего времени окончательно не сформулировано четких показаний к использованию хирургического, лучевого, криохирургического, лазерного или комбинированных методик лечения, учитывающих стадию, локализацию и фоновое состояние пациентов (И.С.Анищенко, А.В. Важенин, 2000).

Хирургическое иссечение, до настоящего времени остающееся наиболее распространенным методом лечения БКР, при расположении первичного очага на шее, туловище или конечностях в 1-10% случаев сопровождается развитием рецидивов опухоли (S.D.Albright, 1982; М.К. Silverman, 1991; E.F.Stranadko et а!., 1996), а при локализации на голове в 8,4-42,9%. Частота развития рецидивов, по мнению ряда авторов, напрямую зависит от исходных размеров опухоли (Т.Е.Сухова, 2001; М.К.

Silverman, 1991). Применение хирургического иссечения при рецидивах базальноклеточного рака сопровождается повторным рецидивированием в среднем в 17,4 % случаев (D.E.Rowe et al., 1989). При лечении рецидивов после хирургического лечения и лучевой терапии эта цифра может достигать 39% и 62 % (H.Menn et'al., 1971 и др.). По имеющимся данным (Л.А.Чурилова, 1989), наиболее экономичным методом лечения подобных пациентов является криодеструкция опухоли, более дорогим - хирургический метод иссечения, еще более дорогим - применение лазерной технологии и наименее экономичным - метод близкофокусной рентгенотерапии. При этом, по мнению автора, наилучшие косметические результаты могут быть обеспечены методом криодеструкции или применением лазерного излучения. Из представленных данных следует, что до настоящего времени не выработано оптимальных методов лечения БКР кожи, в связи с чем было запланировано настоящее исследование.

Цель исследования: Повышение эффективности и совершенствование амбулаторного лечения больных злокачественными новообразованиями кожи на основе использования современной лазерной хирургической аппаратуры.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить методы амбулаторного хирургического лечения базальноклеточного рака кожи на основе использования лазерных технологий и лазерных хирургических аппаратов последних поколений.

2. Разработать и уточнить показания к проведению лазерного хирургического вмешательства при лечении указанной патологии.

3. Оценить непосредственные результаты лазерной фотодеструкции базальноклеточного рака кожи и их зависимость от характера роста опухоли и ее локализации.

4. В сравнении с традиционными способами хирургического лечения оценить эффективность применения разработанного метода в амбулаторных условиях, характер, количество осложнений и другие особенности, обусловленные применением современных хирургических лазерных технологий.

5. Изучить отдаленные результаты лазерного хирургического лечения базальноклеточного рака кожи и оценить эффективность применения его при рецидивах рака кожи на фоне ранее примененных традиционных методов хирургического лечения.

Научная новизна исследования:

1. Впервые доказана высокая эффективность применения усовершенствованной хирургической лазерной технологии при амбулаторном лечении базальноклеточного рака кожи с использованием лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15». Разработана лечебная стратегия применения лазерной установки «Ланцет-1» и «Аткус-15» при хирургическом лечении данной патологии в качестве самостоятельного метода удаления опухоли, позволяющего добиться полного эффективного излечения 93-98% больных.

2. Оценены непосредственные и отдаленные результаты применения разработанной методики лазерного хирургического лечения пациентов при БКР кожи за период, превышающий 2 года. Результаты лазерного хирургического лечения доказывают, что иссечение опухоли лазерными хирургическими аппаратами «Ланцет-1» и «Аткус-15» по эффективности лечения и частоте развития рецидивов превосходит традиционные хирургические методы, обеспечивая также и лучшие функциональные и косметические результаты операций.

3. Впервые продемонстрирована высокая клиническая эффективность применения современных моделей лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» в амбулаторных условиях, позволяющих существенно сократить экономические затраты на лечение рассматриваемого контингента больных за счет более благоприятного течения послеоперационного периода и сокращения частоты случаев развития послеоперационных осложнений, наблюдаемых при традиционных методах хирургического лечения.

Практическая значимость работы:

Разработанная методика амбулаторного лечения больных базальнок-леточным раком кожи с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» позволяет выполнить в условиях местной анестезии амбулаторное прецизионное удаление опухоли с хорошими клиническими, косметическими результатами и существенно сократить сроки заживления послеоперационной раны.

Положения, выносимые на защиту:

1. При удалении базальноклеточного рака кожи с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» в отличие от традиционно используемых хирургических методов обеспечивается возможность прецизионного удаления опухоли.

2. Иссечение БКР кожи воздействием лазерного излучения способствует уменьшению частоты развития послеоперационных осложнений и сокращению сроков заживления операционной раны.

3. Косметические результаты хирургического лечения базальноклеточного рака кожи с применением современных лазерных хирургических аппаратов существенно лучше результатов, достигаемых при традиционных способах хирургического лечения.

Апробация работы и внедрение результатов исследований:

Апробация работы проведена на научно-практической конференции клинического отдела Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ 17 марта 2005 г. На основе полученных результатов разработанная методика хирургического лазерного лечения БКР кожи с использованием ЛХА «Ланцет-1» и «Аткус-15» внедрена в амбулаторную хирургическую практику поликлиники ГНЦ ЛМ МЗ и СР РФ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 работы в периодической медицинской печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 104 работы отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и внедренная в амбулаторную клиническую практику методика применения современных лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» с использованием суперимпульсного лазерного воздействия, обеспечивает адекватное, хирургически радикальное лечение БКР кожи.

2. Показанием к применению разработанной методики лазерного хирургического лечения БКР кожи является наличие новообразования кожи относительно небольших размеров.

3. Лазерная фотодеструкция БКР кожи с помощью современных моделей ЛХА позволяет осуществить прецизионное удаление опухоли любой локализации, обеспечивая при этом максимальное сохранение окружающих здоровых тканей и соблюдение принципа абластики.

4. В сравнении с традиционным способом лечения, применение лазерных технологий позволяет существенно снизить частоту развития послеоперационных осложнений: нагноений в 2 раза, гипертрофических рубцов на 15,5%. Неудовлетворительный косметический результат наблюдается в 1,75 раз реже, удовлетворительный в 1,2 раза, а хороший в 1,13 раз чаще, чем при традиционном методе удаления опухоли.

5. Анализ отдаленных результатов лечения БКР кожи показал, что при традиционном способе удаления опухоли рецидивы наблюдаются в 6,3% случаев, а при использовании лазерной технологии -1,85% наблюдений.

Практические рекомендации

Для адекватного удаления новообразования (БКР кожи) мы рекомендуем использовать воздействие сфокусированного луча излучения СОг-лазера «Ланцет-1» и «Аткус-15» в суперимпульсном режиме в пределах здоровых тканей. Во время выполнения операции следует применять пиковую мощность импульса в 50 Вт с длительностью 500 мкс. Частота следования импульсов, которую надлежит подбирать во время выполнения операции индивидуально, применительно к решению конкретной хирургической задачи, может быть различной.

Применение ЛХА в указанных режимах позволяет осуществлять прецизионное, радикальное иссечение опухоли различных размеров, максимально сохраняя при этом окружающую здоровую ткань. Глубину воздействия ЛИ следует определять в зависимости от локализации и степени пенетрации опухоли, определяемой визуально с помощью оптического увеличителя.

Для снижения кровоточивости тканей и обеспечения полноценного гемостаза следует использовать ЛИ длиной волны 0,81 мкм, обладающее выраженными коагуляционными свойствами. Окончательную остановку кровотечения во время операции следует осуществлять контактным способом с помощью кварцевого световода, используя непрерывный режим работы лазерного аппарата при мощности излучения 5-7 Вт.

Режим «Медимпульс» рекомендуемый нами для амбулаторной практики, являясь оригинальным режимом воздействия излучения ЛХА «Лан-цет-1» на биоткани, отличающимся высокой степенью концентрации лазерной энергии (20 мДж) в очень короткие импульсы (500 мкс), практически исключает эффект карбонизации тканей и обеспечивает минимальное тепловое повреждение окружающих тканей. Благодаря имеющейся возможности изменять длительность паузы между импульсами, частоту импульсов в зависимости от конкретной клинической ситуации следует варьировать в пределах от 1 до 650 Гц.

Для адекватного удаления новообразования мы рекомендуем применять во время операции также и ЛХА «Аткус-15», генерирующий импульсы ЛИ длительностью от 0,01 с до 10 с, со скважностью импульсов от 2 до 99 и позволяющий воздействовать на ткани при помощи кварцевых световодов в контактном режиме, практически на сухом операционном поле. Наши рекомендации основаны на том, что генерируемое аппаратом «Аткус-15» лазерное излучение обладает высокими коагуляционны-ми свойствами и данный прибор может использоваться как «скальпель-коагулятор».

Использование двух лазерных приборов, различающихся по ряду физических параметров, позволяет оптимально решить конкретные хирургические задачи (иссечение опухоли, гемостаз, шлифовка краев раны) на различных этапах вмешательства.

На завершающем этапе операции необходимо осуществлять выравнивание краев раны и шлифовку раневой поверхности расфокусированным лучом СОг-лазера в суперимпульсном режиме, используя метод сканирования. Тщательное выполнение этого этапа операции обеспечивает необходимый окончательный косметический результат.

После проведения ЛФД раневую поверхность следует обработать 5% раствором марганцовокислого калия, а в дальнейшем вести открытым способом.