Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Беременность, роды и обмен катехоламинов у женщин с нейро-циркуляторной астенией

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ Академії Медичних Наук України

ЧИТКАЙЛО НАТАЛІЯ ЄВГЕНІВНА

УДК 618.2/5+616-056.5:616.891.4

ВАГІТНІСТЬ, РОДИ ТА ОБМІН КАТЕХОЛАМІНІВ У ЖІНОК З НЕЙРО-ЦИРКУЛЯТОРНОЮ АСТЕНІЄЮ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертація виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник ШАГ АМН України, керівник відділення профілактики і лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві ТУМАНОВА ЛАРИСА ЄВГЕНІВНА

Науковий консультант:

доктор біологічних наук, професор, ІПАГ АМН України, керівник лабораторії ендокринології ТРАВЯНКО ТЕТЯНА ДАВИДІВНА

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця (м.Київ, ) кафедра акушерства і гінекології №1

СТЕПАНКОВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України і Росії, Київська медична академія післядипломної освіти, кафедра акушерства і гінекології

ТИМОШЕНКО ЛЕОНІД ВАСИЛЬОВИЧ

Провідна установа :

Харківський державний медичний університет МОЗ України

Захист дисертації відбудеться ” > “і >■ '! 1997 г. о"^___¿"годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д.50.14.01 по захисту дисертації на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальністями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (254050, г. Київ-50,вул.Мануїльського,8)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

■'-/ І- / ' Автореферат розісланий " "...........1997 г.

Вчений секретар -. - / /. ^ /

спеціалізованої вченої ради у/; ’ / ' КВАШНІНА Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

■ Антенатальна охорона плоду, профілактика

материнської і перинатально! захворюваності та смертності у вагітних з різною акушерською та екстрагенітальною патологією є однією з кардинальних проблем сучасного акушерства (Л.Б.Гутман, 1986; В.Є.Дашкевич,1986; В.М.Серов,1987; Т.В.Червакова,1988;

О.Т.Михайленко 1988, Г.М.Савельева, 1990; М.Dumont, 1985; J.Villar,1988).

Сучасні умови життя та діяльності потребують підвищених вимог до адаптаційних механізмів людини. Наслідком цього є виникнення і розвиток різних нервово-психічних і психо-соматичних захворювань. Найбільш поширеними серед них є: неврози та психози, захворювання серцево-судинної системи, органів дихання, травлення, порушення діяльності центральної нервової системи .

У структурі материнської і перинатально! захворюваності важливе місце посідає нейро-циркуляторна астенія (М.М.Шехтман, 1982; В.Е. Дашкевич, 1986;

Л.Б.Гутман ,1989). '

В основі патогенезу нейро-циркуляторної астенії лежить не тільки порушення нервових механізмів регуляції серцево-судинної системи,- але й її гуморальних ланок (И.Ш.Штеренталь, 1988). При цьому спостерігається порушення рівноваги між адренергічною та холінергічною системами, що впливає на тонус серцевих гілок вегетативної нервової системи. Вегетативно-судинні

розлади, порушення функцій нейро-гуморального апарату, який регулює кровообіг, призводять до порушень судинного тонусу і до зміни функціонального стану симпато-адреналової системи, зокрема обміну катехоламінів.

На думку багатьох авторів, симпато-адреналова система відіграє важливу роль у регулюванні багатьох функцій організму, зокрема в формуванні психо-емоційного статусу жінки. Останнє ,в свою чергу, визначає в певній мірі перебіг вагітності, родів та післяпологового періоду

(М.М.Шехтман, 1982; A.C. Бергман,1983; JI.B. Гутман ,1986;

В.Є. Дашкевич,1986).

Таким чином, вивчення обміну катехоламінів у вагітних являється особливо важливим і своєчасним для обумовлення і удосконалення методів профілактики 'і терапії акушерської патології при нейро-циркуляторній астенії (НЦА).

■ Разом з тим дані літератури щодо оцінки функціонального стану симпато-адреналової системи (САС) у вагітних, а також ролі катехоламінів у виникненні ускладнень вагітності і родів суперечать одне одному.

Відсутні роботи про особливості психо-соматичного статусу і обміну катехоламінів у вагітних з нейроциркуляторною астенією та їх роль у виникненні акушерської патології. Крім того, потребують

удосконалення лікувально-профілактичні заходи, що сприяють зниженню частоти ускладнень вагітності, прогресуванню захворюваності у жінок з цією патологією.

МЕТА ДИСЕРТАЦІЇ. Удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів, що сприяють зниженню частоти материнської і перинатальної захворюваності шляхом вивчення особливостей перебігу вагітності і родів у хворих з різними типами нейро-циркуляторної астенії, з урахуванням стану симпато-адреналової системи і психосоматичного статусу.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. У динаміці вагітності вивчити особливості екскреції катехоламінів у жінок з НЦА, враховуючи варіанти перебігу захворювання.

2. Вивчити особливості перебігу вагітності і

родів у жінок з НЦА, враховуючи стан симпато-адреналової системи, і визначити роль порушень обміну

катехоламінів у виникненні акушерської патології.

3. Вияснити особливості психо-соматичного статусу у вагітних з НЦА, визначити роль порушень адаптаційних механізмів у виникненні акушерської патології.

з

А. Вивчити стан плоду і новонародженого у вагітних з НЦА, враховуючи обмін катехоламінів і психо-соматичкий статус.

5. На підставі отриманих даних удосконалити комплекс лікувально - профілактичних заходів, які спрямовані на зниження частоти материнської і перинатальної патології у вагітних з НЦА ; обумовити термін його застосування, визначити ефективність і впровадити в' практичне акушерство.

НАУКОВА НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Вперше проведено комплексне дослідження в динаміці вагітності і родів стану симпато-адреналової системи і психо-соматичного статусу у жінок з різними типами НЦА. Виявлено вплив порушень обміну катехоламінів у вагітних з НЦА на виникнення ускладнень під час вагітності і родів. Виявлено особливості зміни психо-соматичного статусу у здорових жінок і вагітних з різними типами НЦА, визначена їх роль у розвитку акушерської патології.

Удосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів, який спрямований на підвищення адаптаційно-захисних механізмів організму вагітних з НЦА, нормалізацію обмінних процесів, застосування якого сприяє зниженню частоти акушерської і перинатальної патології.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Рекомендовано враховувати показники функціонального стану симпато-адреналової системи і психо-соматичного статусу під час протікання вагітності і родів у хворих з різними типами НЦА. Показана необхідність використовування визначення показників екскреції катехоламінів з сечею для прогнозу завершення вагітності і проведення лікувально-профілактичних заходів.

Прогностично цінними є ендокринологічні дослідження. Виявлено, що у вагітних з НЦА, у яких мав місце розвиток пізнього гестозу і слабкості родової діяльності, відмічається виснаження функції САС вже у 2028 тижнів, яке проявляється у зниженні екскреції адреналіну, норадреналіну, ДОФА і дофаміну.

Комплекс лікувально-профілактичних заходів,

спрямованих на нормалізацію обмінних процесів і

підвищення адаптаційно-захисних реакцій організму (дієта, релаксаційна музикотерапія, дозоване фізичне

навантаження, фітотерапія), сприяє зниженню частоти акушерської і перинатальної патології, що вказує на необхідність його впровадження в практику акушерських закладів. ■

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ЯКІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ:

1. У жінок з НЦА обмін катехоламінів зазнає значних відхилень, глибина змін яких залежить від типу перебігу НЦА і терміну вагітності.

2. У вагітних з НЦА, у яких у майбутньому розвивається пізній гестоз і слабкість родової діяльності, спостерігається пригнічення активності САС, про що свідчить зниження екскреції катехоламінів і їх

попередників. Значні і прогностично цінні зміни екскреції катехоламінів у даного контингенту жінок виявляються вже у 20-28 тижнів вагітності.

3. У вагітних з НЦА виявлено порушення функціональних можливос-тей психічної адаптації, фізичної і психічної

витривалості і саморегуляції, які не залежать від типу

перебігу захворювання. Наявність пізнього гестозу, гіпоксії плоду і слабкості родової діяльності збільшує процент жінок, які відносяться до класу "неадаптивних" майже в два рази.

4. У жінок з НЦА виявлені порушення адаптаційних можливостей фето-плацентарного комплексу, які залежать не від типу НЦА, а від наявності супутньої акушерської

патології.

5. Запропоновані методи дослідження психо-соматичного статусу і екскреції катехоламінів відіграють роль в оцінці стану вагітних з НЦА і прогнозі розвитку акушерських ускладнень, контролю ефективності терапії, яка проводиться. Дослідження показників обміну

катехоламінів у вагітних з НЦА має важливе значення для прогнозування пізнього гестозу і слабкості родової діяльності.

6. Вагітним з НЦА доцільне призначення терапії, яка спрямована на поліпшення обмінних процесів і підвищення адаптаційно-захисних механізмів.

ДЕКЛАРАЦІЯ КОНКРЕТНОГО ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ ДИСЕРТАНТА В РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ: вивчено функціональний

стан симпато-адреналової системи у 153 вагітних з НЦА і 25 жінок групи порівняння; проведено аналіз психосоматичного статусу у здорових жінок і вагітних з НЦА; вивчено ефективність профілактики і корекції виявлених порушень у 4 5 вагітних з НЦА; зроблено аналіз отриманих результатів та їх математичну обробку.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ В ПРАКТИКУ.

Основні принципи диспансерного спостереження за вагітними з НЦА, профілактики і лікування ускладнень при цій патології впроваджені в практику роботи рододопомічних закладів Києва, Донецька, Харкова і Київської області. Теоретичні положення і практичні рекомендації включені в цикл лекцій курсів інформації та стажування за темою "Екстрагенітальна патологія і вагітність" при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

АПРОБАЦІЯ ДИСЕРТАЦІЇ. Матеріали дисертації доповідалися на науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України (Донецьк, 1994),

конференції молодих . вчених України (Вінниця,1995),

X з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса,1996), наукових конференціях відділу екстрагенітальної патології Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (1994-1995).

ПУБЛІКАЦІЇ. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт.

СТРУКТУРА І ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ . Дисертація викладена на 132 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 31 таблицею, 3 рисунками і складається з вступу,огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, клінічної характеристики хворих, двох глав особистих досліджень, заключної частини, висновків і практичних рекомендацій. Бібліографічний показчик літератури містить 252 вітчизняних та зарубіжних джерела.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Для вирішення поставлених в роботі завдань у динаміці вагітності проведені клініко-параклінічні дослідження у 178 жінок, з них 153 жінки з різними типами НЦА і 25 здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності’ і родів(група порівняння).

Поряд із загальноклінічними обстеженнями (загальний аналіз крові і сечі, коагулограма, біохімічне дослідження крові, ЕКГ, дослідження центральної і периферичної гемодинаміки та огляди терапевта, окуліста, невропатолога, ультразвукове дослідження плоду) у 20-28 тижнів (період максимального гемодинамічного

навантаження) і в 36-40 тижнів у цих вагітних проводили дослідження по таких напрямках:

1. З метою вивчення стану симпато-адреналової

системи (САС) проведені дослідження, які включають визначення екскреції катехоламінів з сечею: ДОФА,

дофаміну, норадреналіну (НА) і адреналіну(А) за допомогою флюоріметричного методу Е.Ш.Матлиної (1973).

2. При вивченні адаптаційних можливостей

організму, зокрема психо-соматичної адаптивності, проводили оцінку особистої і реактивної тривожності,

визначення адаптивних ресурсів особи і резервів адаптивних механізмів за такими експрес-методиками:

- оцінка особистої і реактивної тривожності (тест

Спілбергера), одна з модифікацій якої (Бобров А.Ф. та співавт.,1988) дозволяє визначити рівень функціональних можливостей (РФМ) психічної адаптації (дуже високий,

високий, середній, низький, дуже низький);

- оцінка різних психо-соматичних і особистих параметрів людини, яка основана на методиці кольорового вибору (тест Люшера)> одна з модифікацій якої (А.М.Карпухіна,

В.І.Розов, 1993) дає можливість встановити ступінь

адаптивності людини.

3.Вивчення стану фето-плацентарного комплексу у вагітних з НЦА проводили за допомогою кардіотокографії.

визначення екскреції естріолу з сечею і даних кольпоцитограм .

Кардіотокограми плоду записувалися на

кардіотокографі фірми "Віотебіса".

Дослідження екстренії естріолу проводили за методом Іттріха (1958) в модифікації С.Д.Буліенко (1973).

По кольпоцитограмах визначення типів вагінальних мазків проводили відповідно до прийнятих у літературі класифікацій кольпоцитограм для періоду вагітності (Л.Л.Левінсон, 1975; Л.В.Тимошенко, 1981; М.А.Базарнова, 1985).

Отримані дані клініко-лабораторних досліджень оброблені методами варіаційної статистики, прийнятої в біології і медицині (Л.С.Камінський, 1964). .

Достовірність різниці для абсолютних величин оцінювали за критерієм Стьюдента-Фішера, а для відносних величин - за методом кутового перетворення Фішера (Е.В.Гублер, 1984).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Під нашим наглядом перебувало 153 вагітних з НЦА, із них 56-з гіпертонічним типом НЦА, 61-3 гіпотонічним і 36 - з кардіальним типом перебігу НЦА. 25 здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності склали групу порівняння.

Переважна більшість жінок з НЦА були у віці від 20 до ЗО років (71,2%). Середня тривалість хвороби у жінок з гіпертонічним типом НЦА складала 4,9 року, з гіпотонічним типом - 6,1 року, з кардіальним - 4,8 року.

Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез мав місце у 69 (45,0%) хворих з НЦА. У 63 (41,2%) вагітних

були порушення менструального циклу. Найбільш частішими змінами були альгоменорея (61,9%) і дісменорея (26,9%). Частота запальних захворювань матки і придатків у жінок усіх груп коливалася від 19,4% до 21,4%. У 9,8% обстежених жінок в анамнезі відмічалося безпліддя. Штучні аборти були у 23,5% жінок, самовільні - у 18,3%. У 2,6% жінок вагітність перервана за медичними показниками.

Серед обстежених вагітних з НЦА першовагітних було 78 (51,0%), повторновагітних - 75(49,0%), народивших

вперше - 104(68,0%), повторнонародивших - 49 (32,0%). У

22,4 % повторнонародивших в анамнезі мали місце

передчасні пологи.

Мертвонародження в анамнезі були у 2 жінок з гіпертонічним типом, у 1 жінки - з гіпотонічним типом НЦА.

У переважної більшості жінок (105 осіб - 68,6%) вагітність наступила на фоні нормальних показників артеріального тиску, і тільки у 20 (35,7%) жінок з

гіпертонічним типом перебігу НЦА і 4 (11,1%) жінок з

кардіальним типом відмічалися періодичні підвищення АТ у межах 150/90 мм рт.ст. Пониження АТ до 90/60 мм рт.ст. спрстерігалося у 19 (31,1%) жінок з гіпотонічним і у 5

(13,9%) жінок з кардіальним типом перебігу НЦА.

Нами проведено порівняльний аналіз перебігу вагітності і родів, стану плоду і новонародженого в залежності від типу перебігу НЦА, функціонального стану САС і психо-соматичного статусу.

При фізіологічному перебігу вагітності відбувається мобілізація адаптаційно-захисних реакцій організму, яка проявляється активацією симпато-адреналової системи і високим рівнем функціональних можливостей психічної адаптації (Л.В.Тимошенко, 1984; Т.Д.Травянко, 1984;

М.В.Карпухіна,1993).

Дані тесту Спілбергера показали, що 60% {Р<0,01)

вагітних з гіпертонічним типом НЦА, 56,4% (Р<0,04) жінок з кардіальним і 53,3% (Р<0,04) вагітних з гіпотонічним

типом НЦА відносяться до IV і V функціональних класів, які характеризуються низьким рівнем функціональних можливостей психічної адаптації. У здорових вагітних до IV і V класів відноситься 28,5% осіб. Одержані результати збігаються з даними тесту Люшера, згідно з яким 55,7% (Р<0,001) жінок з НЦА відносяться до класу

"неадаптивних" і мають низький рівень саморегуляції, у здорових вагітних - 2,7%. Тільки 44,3% вагітних(вдвічі менше, ніж у здорових, Р<0,05) відносяться до класу "адаптивних" і володіють доброю діяльністю

компенсаторно-захисних механізмів.

Різниці між показниками функціональних можливостей психічної адаптації у жінок з різними типами НЦА не виявлено.

При аналізі даних, отриманих при дослідженні психо-соматичної адаптивності з врахуванням акушерської патології, виявлено таке: при пізньому гестозі 77,8% жінок з НЦА відносяться до класу "неадаптивні" і володіють низьким РФМ психічної адаптації (при відсутності гестозу - 51,8 %), при слабкості родової

діяльності - 81,3 % осіб (при нормальній родовій

діяльності - 4 8,2 %), при гіпоксії плоду до класу "неадаптивних" відноситься 78,8 % вагітних з НЦА (при

відсутності гіпоксії плоду - 37,5%).

Аналіз показників стану симпато-адреналової системи виявив, що у 20 - 28 тижнів вагітності у. хворих з

кардіальним типом НЦА відмечаеться зниження екскреції адреналіну, а у вагітних з гіпотонічним типом - зниження екскреції ДОФА. У жінок з гіпертонічним і гіпотонічним типами захворювання в цьому періоді спостерігалося зниження екскреції дофаміну в порівнянні з показниками у здорових (табл.1).

У 36-40 тижнів вагітності відмічалося зниження екскреції А і ДОФА у хворих з гіпертонічним і кардіальним типами захворювання. У жінок з гіпертонічним і гіпотонічним типами НЦА в цьому періоді мало місце підвищення рівня дофаміну в сечі.

Таким чином, виявлені зміни в обміні катехоламінів у вагітних з НЦА, свідчать про виснаження адаптаційних можливостей САС, що збігається з дослідженнями

Л.В.Тимошенко,1980; Ю.М.Воронцова, 1986; О.А.Антонової,

1988; К.Р.Ьесіегтпап, 1988; Г.гизрап, 1987 .

Вивчення взаємозв'язку між рівнем катехоламінів і клінічним ускладненим перебігом вагітності і родів

показало таке: у вагітних, в яких у майбутньому

розвивався пізній гестоз, спостерігалося зниження

екскреції А і НА , а також їх попередників вже в 20-28 тижнів вагітності. Зниження всіх показників екскреції катехоламінів зберігалося і в III триместрі вагітності. Аналогічні зміни мали місце у групи жінок, в яких під час родів спостерігалася слабкість родової діяльності.

Таблиця 1. Екскреція катехоламінів (мкмоль/добу) з сечею

в обстежених вагітних у 20 - 28 тижнів, {М±т )

Групи обстежених вагітних - п Адреналін Норадре- налін ДОФА Дофамін

3- гіпертонічним типом НЦА 40 17,7±1,8 71,4±8,0 301,3±31,0 24 96,9±230,ІД

3 гіпотонічним типом НЦА 45 20,8 ±2,1 55,6±5,7 199,5±20,ОД 3158,41320,ОД

3 кардіальним типом НЦА 23 7, 6±0,9Д 58,3±5,9 232,3+23,5 2150,4±220,0

Здорові 25 23,5+3,1 59,1±5,6 277,3±31,4 1845,71131,2

Примітка: А- достовірність різниці з показниками у здорових (Р<0,05)-

Аналіз показників екскреції естріолу з сечею і даних кольпоцитограм виявив порушення функціонального стану фето-плацентарного комплексу. Так, у жінок з НЦА , екскреція естріолу змінювалася майже в 69% спостережень. Найбільш виражені зміни екскреції естріолу мали місце при наявності супутньої акушерської патології.

При гіпертонічному типі НЦА екскреція естріолу в 20-28 тижнів вагітності була порушена у 60% жінок. Переважали випадки (52,5%) з підвищеною екскрецією естріолу, яка досягала 67,5 ± 6,8 мкмоль/доб при 26,7±1,8 мкмоль/доб в контролі (Р<0,001).

У 7,5% осіб відмічалося зниження рівня вмісту естріолу в сечі в середньому до 15,8 ± 1,4 мкмоль/доб (Р<0,001).

У більшості жінок (66,4%) з гіпотонічним типом НЦА в 20-28 тижнів вагітності рівень вмісту естріолу в сечі підвищувався до 72,8 ± 7,0 мкмоль/доб при 26,7±1,8

мкмоль/доб в контролі(Р<0, 001) . Зниження екскреції естріолу відмічено .тільки в трьох спостереженнях з 45 (6,6%).

У жінок при кардіальному типі НЦА в 20 - 28 тижнів вагітності переважали випадки підвищеної (44,7%) екскреції естріолу. У 26,3% спостережень мали місце зниження його екскреції, що достовірно частіше, ніж при інших типах НЦА. У 29 % випадків показники екскреції

естріолу відповідали показникам у здорових. Підвищення рівня естріолу в цьому періоді досягало 62,6+5,4мкмоль/доО, зниження - 15,7±1,4 мкмоль/доб при 26,7±1,8 мкмоль/доб в контролі (Р<0,001).

У 36-40 тижнів переважали випадки з нормальною екскрецією естріолу, яка склала при гіпертонічному типі -79,2±5,4 мкмоль/доб; при гіпотонічному типі - 78,6+3,9

мкмоль/доб; при кардіальному типі - 77,3±4,4 мкмоль/доб.

Зниження екскреції естріолу з сечею до 40,5±3,8 мкмоль/доб(Р<0,001) у 36-40 тижнів вагітності виявлено у 8(20%) вагітних з гіпертонічним типом НЦА, у 15 (28,8%)

вагітних з гіпотонічним типом і 5 (21,7%) жінок з

кардіальним типом перебігу НЦА.

Рідше відмічалося підвищення екскреції естріолу до 104,9 ± 10,1 мкмоль/доб при 79,3±7,0 мкмоль/доб в

контролі (Р<0,001)- Підвищена екскреція естріолу

спостерігалася у 12,5% вагітних з гіпертонічним, у 13,3%

- з гіпотонічним і у 8,6% жінок з кардіальним типом НЦА.

Таким чином, можна передбачити, що високі показники екскреції естріолу з сечею у вагітних з НЦА вказують на інтенсивний синтез естрогенів плацентою і розцінюються як один з механізмів адаптації в системі мати-плацента-плід у таких хворих.

Вивчення взаємозв'язку між рівнем естріолу і наявністю ускладнень під час вагітності у жінок з НЦА показало таке: показники екскреції естріолу в 36-4 0

тижнів у вагітних з НЦА і супутньою акушерською патологією (пізній гестоз, гіпоксія плоду, слабкість родової діяльності)були достовірно знижені в порівнянні з такими у хворих з НЦА без супутньої акушерської патології, що свідчить про наявність фето-плацентарної недостатності у вагітних з НЦА і приєднаними ускладненнями вагітності.

Таким чином, у вагітних з НЦА без супутньої акушерської патології відмічається високий рівень

естріолу, що вказує на нормальну функцію фетоплацентарного комплексу і значні адаптаційні його можливості, які забезпечують благополучне завершення вагітності для матері і плоду. Розвиток ускладнень вагітності і родів призводить до зниження рівня естріолу в сечі, і вірогідно, свідчить про ослаблення- біосинтезу гормону і виснаження адаптаційних можливостей у таких хворих. •

Аналіз даних кольпоцитограм показав, що у більшості вагітних з НЦА в III триместрі переважали патологічні типи мазків, які склали на 29-38 тижні при гіпертонічному типі астенії. - 79,0%,при гіпотонічному - 79,8% , при

кардіальному типі - 82,3% від всіх спостережень (у

здорових вагітних - 22,7%, Р<0,001).

Гіпоксія плоду при всіх типах НЦА супроводжувалася мазками атрофічного або регресивного типів. Ці зміни кольпоцитологічної картини попереджали народженню дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар.

Регресивний і атрофічний типи мазків мали місце і при загрозі переривання вагітності.

Проведені нами дослідження свідчать про широкий діапазон порушень різноманітних систем організму у вагітних з НЦА. Порушення адаптаційних механізмів і функціонального стану симпато-адреналової системи у хворих з НЦА відмічалися з 20-го тижня вагітності, причому максимальні зміни мали місце в 20-28 тижнів.

Тому, лікувально-профілактичні заходи рекомендується проводити з ранніх термінів вагітності. Необхідність тривалого лікування обумовлює доцільність пошуку нетрадиційних засобів терапевтичного впливу, які не мають побічної дії.

Наведені нами дані стали основою для удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів, які спрямовані на поліпшення обмінних процесів, психосоматичного статусу і функції фето-плацентарного комплексу.

У клініках Інституту педіатрії, акушерства і гінекології за нашою участю розроблено лікувально-профілактичний комплекс, прямований на профілактику акушерської патології у вагітних з НЦА (див. Практичні рекомендації).

Ефективність запропонованого комплексу вивчена у 45 вагітних з НЦА (основна клінічна група). 108 жінок з НЦА, які перебували на загальноприйнятому лікуванні, склали контрольну групу. Обидві групи подібні за віком і тяжкістю захворювання. ■ При розподілі хворих використано принцип рондомізації.

Оцінюючи дію різних лікувально-профілактичних заходів, можна' відмітити позитивний вплив

рекомендованого комплексу на клінічний перебіг вагітності.

Порівнюючи показники рівня . функціональних можливостей психічної адаптації у вагітних контрольної та основної груп, нами встановлено таке: 91,1% вагітних

основної групи після лікування віднесені до І - III функціональних класів, і стан РФМ психічної адаптації у них можна трактувати як норму (в контрольній групі -43,3%,Р<0,05).1 тільки 8,9% вагітних за цим показником потрапляють до IV і V функціональних класів, в контрольній групі- 56,5%,Р<0,001).

Дані тесту Спілбергера збігаються з даними, отриманими за допомогою методу Люшера: 82,3% вагітних

основної групи віднесені до класу "адаптивних", і тільки 17,7% жінок - до класу "неадаптивних"(в контрольній групі відповідно 44,3% і 55,7%, Р<0,05).

Таким чином, проведення комплексної терапії у вагітних основної групи сприяло нормалізації психосоматичного статусу.

Під впливом проведеного лікування відбулася активація адреналової і медіаторної ланок САС, а також збільшення її резервних можливостей. Відмічено

підвищення екскреції катехоламінів у порівнянні з показниками в контролі і групі порівняння: у хворих

основної групи екскреція адреналіну підвищилася в 2,8 раза, норадреналіну - в 2,1 раза, ДОФА- в 1,6; дофаміну в 1,3 раза {Р<0,001) (табл.2).

Збільшення екскреції катехоламінів та їх попередників у вагітних основної групи, вірогідно, можна розглядати як поліпшення компенсаторних можливостей організму при НЦА.

Застосування рекомендованого комплексу терапії позитивно вплинуло на функціональний стан фето-

плацентарного комплексу, про що свідчить зростання концентрації естріолу в сечі в III триместрі у вагітних основної групи в 1,4 раза (Р<0,05), позитивна динаміка кардіотокографічного дослідження- і кольпоцитограм.

При аналізі кольпоцитограм виявлено, що у 88,9% вагітних основної групи- (Р < 0,001) мазок відповідав пізньому терміну вагітності, і тільки у 11,1% вагітних виявлені цитолітичні і запальні типи мазків, які не підлягають трактуванню.

Таблиця 2. Вплив комплексної терапії на показники

екскреції катехоламінів (мкмоль/доб) у 36-40 тижнів вагітності у обстежених жінок,(М ± ш)

Групи обстежених вагітних п Адреналін Норадре налін ДОФА Дофамін

Здорові 25 5,0±0,3 25,1+2,1 132,4110,2 800,0±51,0

Контр. Гр. 3 гіпертонічним типом НЦА 40 2,5±0,ІД 31,2+8,0 69, 2±16, 5Д 1330,71214,'

Контр.гр. 3 гіпотонічним типом НЦА 44 5,0 ±1,3 33, 3±7,3 140,5±26,4 1529,01216,(

Контр.гр.з кардіальним типом НЦА 23 3,6±0,5Д 28,5±6,3 75,1±8,ЗД 1114,3+187,:

Осн.гр. з гіпертонічним типом НЦА 16 * 13,2+3,3 Д * 81,1±16,5Д 151,8±43,1 1872,91337,2

Осн.гр.з гіпотонічним типом НЦА 16 9,7+2,5 69,1±18,5Д 183,2±36,2 1581,11238,7

Осн.гр.з кардіальним типом НЦА 13 * 9, 0+0, 5 Д 42,5±5,ІД * 136,7+19,3 1847,9±185,9

Примітка: * - достовірність різниці з показниками

контрольної групи (Р<0,05);

Д - достовірність різниці з показниками у здорових (Р<0,05).

Результатами позитивного впливу запропонованої нами терапії на матір і пліл є клінічні показники перебігу вагітності, родів, післяпологового періоду і стану новонародженого. ■

Так, у жінок основної групи не було передчасних родів. Зменшилася частота пізніх гестозів з 18,9 % до

4,4 % (Р<0,05), гіпоксії плоду - з 33,6% до 15,5%

(Р<0,05). Рідше спостерігалися ускладнення при родах. Частота несвоєчасного відходження навколоплідної рідини у жінок основної групи зменшилася до 13,3% (Р<0,05) ,

слабкості родової діяльності - з 26,6% до 4,4% (Р<0,001).

Зниження частоти ускладнень у жінок основної групи обумовило значне зменьшення кількості оперативних втручань при родах , в тому числі кесарських розтинів (Р<0,05).

Післяродовий період у жінок основної групи протікав більш сприятливо. Частота ускладнень у них в цьому періоді спостерігалася у 6,6% випадків проти 26,9% в контролі(Р<0,04).

Важливим показником ефективності проведеного лікування є стан новонароджених. Всього народилося 153 дитини (1 двійня), з них живими - 151, мертвими - 2. У жінок контрольної групи 1 плід загинув антенатально, 1 -інтранатально, в ранньому неонатальному періоді помер 1 новонароджений. Випадків загибелі плодів у вагітних основної групи не відмічено.

Стан новонароджених за шкалою Апгар у жінок основної групи був вищим. Так, 91,1% новонароджених основної групи народився з оцінкою за Апгар від 8 до 10 балів, в контрольній групі - 72,7%, Р<0,05; 4,4% - 7-7

балів, в контрольній групі - 17,9%; 4,4% - нижче 6

балів, в контрольній групі - 9,4%.

Внаслідок проведеного лікування значно знизилася частота ускладнень в ранньому неонатальному періоді у новонароджених основної групи. Асфіксія новонароджених мала місце в 8,9% випадків проти 27,4% в контрольній групі(РС0.001).

Випадків родового травматизму у новонароджених основної групи не спостерігалося, в контрольній - вони склали 1,9%.

Таким чином, проведення комплексу лікувальних

заходів у вагітних з НЦА, спрямованого на поліпшення функціонального стану САС, психо-соматичного статусу і функції фето-плацентарного комплексу, -сприяло зниженню материнської і перинатальної захворюваності.

Висока ефективність запропонованої терапії дає можливість рекомендувати її для широкого впровадження в практику охорони здоров'я. ■

ВИСНОВКИ •

1. У вагітних з НЦА, особливо при гіпертонічному типі, має місце висока частота ускладнень під час вагітності і родів ( пізній гестоз - 18,9%, передчасні роди - 11,2%, гіпоксія плоду - 33,61, слабкість родової

діяльності - 26,4%, асфіксія новонароджених 27,4%).

Перинатальна смертність при НЦА складає 27,6 %о .

2. У вагітних з НЦА виявлено порушення екскреції катехоламінів та їх попередників, яке виражається у виснаженні адаптаційних можливостей симпато-адреналової системи. Глибина змін залежить від типу перебігу захворювання і супутньої акушерської патології: у

вагітних з гіпертонічним типом НЦА у 20-28 тижнів має місце зниження екскреції дофаміну в порівнянні з показниками у здорових, у 36-40 тижнів - зниження екскреції адреналіну і ДОФА та підвищення екскреції дофаміну; у вагітних з гіпотонічним типом НЦА у 20-28 тижнів відмічається зниження екскреції ДОФА і дофаміну в порівнянні з показниками у здорових, у 36-40 тижнів вагітності - підвищення рівня дофаміну в сечі; при кардіальному типі НЦА у 20-28 тижнів виявлено зниження екскреції адреналіну, а в 36-40 тижнів -

зниження екскреції не тільки адреналіну, а також ДОФА в порівнянні з показниками у здорових.

3. У вагітних з НЦА при наявності акушерської патології виявлені зміни функціонального стану симпато-адреналової системи: при пізньому гестозі спостерігається пригнічення активності САС, про що свідчить зниження екскреції катехоламінів та їх попередників вже у 20-28 тижнів, причому в цьому періоді зміни були більш значними; при розвитку слабкості родової діяльності

у вагітних з НЦА має місце зниження екскреції адреналіну і норадреналіну, а також їх попередників як у 20-28 тижнів, так і в 36-40 тижнів, що свідчить про виснаження функції САС і порушення адаптаційно-пристосовних механізмів; розвиток гіпоксії плоду у вагітних з НЦА супроводжується активацією симпато-адреналової системи. Підвищення екскреції катехоламінів при гіпоксії плоду можна розцінювати як компенсаторну реакцію організму вагітної на патологічний процес.

4. У вагітних з НЦА мають місце зміни психосоматичного статусу: висока частота "неадаптованих" осіб

(53,3 - 60%) з низьким рівнем функціональних можливостей психічної адаптації і саморегуляції, яка не залежить від типу перебігу захворювання. Найбільш висока частота неадаптованих жінок спостерігається при пізньому гестозі (77,8%), слабкості родової діяльності (81,3%) і гіпоксії плоду (78,8%).

5.Комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямований на поліпшення обмінних процесів і підвищення адаптаційно-захисних механізмів, виявився ефективним з раннього терміну вагітності і сприяв зниженню частоти пізніх гестозів (з 18,9% до 4,4%), гіпоксії плоду (з 33,6% до 15,5%), слабкості родової діяльності (з 26,6% до 4,4%), перинатальної смертності (з 27,6%. до 0%.).

6. Позитивний вплив рекомендованої комплексної терапії на перебіг вагітності, родів, післяпологового періоду і стан новонороджених у жінок з НЦА дозволяє рекомендувати його до широкого впровадження в практичне акушерство.

7. Вивчення показників психо-соматичного статусу і

обміну катехоламінів, які відображають спрямованість адаптаційних процесів вагітної, можуть бути

рекомендовані як додаткові критерії для оцінки тяжкості стану вагітних з НЦА, прогнозу розвитку акушерських ускладнень, а також для контролю ефективності проведеної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітних з нейро-циркуляторною астенією потрібно відносити до групи високого ризику щодо розвитку пізніх

гестозів, порушення функції фето-плацентарного комплексу, слабкості родової діяльності.

2. З метою виділення груп підвищеного ризику у

вагітних з НЦА рекомендується застосовувати неінвазивні методи: оцінка психо-соматичного статусу за - допомогою

експрес-методів (тести Спілбергера і Люшера), визначення екскреції катехоламінів. Паралельно рекомендується проводити дослідження екскреції естріолу. •

3. З метою прогнозу стану плоду і новонародженого у вагітних з НЦА рекомендується визначення вміЬту катехоламінів у добовій сечі.

4. Профілактику акушерських ускладнень у жінок з

НЦА необхідно починати до 20 тижнів вагітності. У

комплексну терапію доцільно включати засоби, які підвищують адаптаційно-захисні реакції організму і нормалізують обмінні процеси (ЛФК, дозоване фізичне навантаження, релаксаційна музикотерапія, фітопрепарати, при наявності показників - гормональні препарати). Це

сприяє кращому перебігу НЦА, зниженню частоти ускладнень під час вагітності і родів.

Ми рекомендуємо застосовувати у вигляді настоїв і соків такі фітопрепарати: - при гіпертонічному типі НЦА:

плоди шипшини, траву спориша, траву пустирника, корінь валеріани, плоди калини,' буряк, плоди і квіти

глоду, листя і бруньки берези, листя барвінку; - при гіпотонічному типі НЦА: корінь левзеї, корінь аралії,

плоди шипшини, ягоди брусниці, траву ефедри, женьшень, китайський лимонник; - при кардіальному типі НЦА: плоди

і квіти глоду, корінь аралії, листя барвінку, женьшень, корінь валеріани, корінь левзеї, буряк, китайський лимонник, березові бруньки, плоди шипшини.

Важливим є застосування раціональної дієти, яка спрямована на підвищення імунних властивостей і опірності організму, нормалізацію обмінних процесів, поліпшення кровообігу в усіх органах і тканинах, функціональне розвантаження серцево-судинної системи, нирок, органів травлення (Л.Б.Гутман, 1988).

Дієта хворим . з НЦА призначається відповідно до методичних рекомендацій "Лечебное питание беременных при экстрагенитальной и акушерской патологии” (Москва,1979).

Одним з основних методів підвищення адаптаційних можливостей організму є ЛФК і дозоване фізичне навантаження (Ф.З.Меєрсон, 1981; Б.П.Преварський,1981; І.Н.Хомазюк,1984; Л.В.Діденко,1987). '

Позитивний вплив здійснює субмаксимальне фізичне навантаження (ходіння по рівній місцевості протягом години зі швидкістю 60 кроків за хвилину).

Враховуючи порушення адаптаційних можливостей

організму, зміни функціонального стану симпато-адреналової системи, у комплекс дородової підготовки показано включення релаксаційної музикальної терапії.

Під впливом індивідуальної релаксаційної

музикотерапії нормалізуються психо-ємоційний стан, функція фето-плацентарного комплексу, підвищується сила і частота скорочень матки, поліпшується динаміка

розкриття шийки матки, зменшується тривалість родів. Музикотерапія надає анальтезуючий, спазмолітичний, антистресовий ефект (В.О.Рєзніков, 1995).

Для профілактики порушень функції фетоплацентарного комплексу у вагітних з НЦА показано застосування курантилу (дипірідамолу),при наявності показників - гормональні препарати (прогестерон,

турінал, естрон).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Нейро-циркуляторна астенія і вагітність.

//Педіатрія, акушерство і гінекологія. -1994.-N5.-

С.49-53. (Співавт.В.В.Подольський, М.С.Фархат.)

2.Влияние комплексной терапии на показатели психосоматического статуса и обмена катехоламинов у беременных с нейро-циркуляторной астенией. //Медико-социальные проблемы семьи. - Донецк. - Том 2,№1. - 1997. - С.41-45.

3.Особливості психо-соматичного статусу та обміну катехоламінів у вагітних з нейро-циркуляторною астенією. // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1997. -№2.-

С.69-71.(Співавт. Л.Є.Туманова, Т.Д.Травянко).

4. Дослідження вегетативного гомеостазу вагітних з нейро-циркуляторною астенією за допомогою комп'ютерної кардіоінтервалографії. // Функціональні методи

дослідження в акушерстві та гінекології. Науково-

практична конференція акушерів-гінекологів України. Тези доповідей. Донецьк,- 1994,- С.166

(Співавт.Л.Є.Туманова, В.В.Подольський).

5. Стан симпато-адреналової системи у вагітних з

нейро-циркуляторною астенією. //Актуальні питання

акушерства та гінекології.Тези доповідей конференції молодих вчених. Вінниця.-1995.-С.197.

6. Стан психо-соматичної адаптивності у вагітних з нейро-циркуляторною астенією. //Актуальні питання акушерства та гінекології. Тези доповідей конференції молодих вчених. Вінниця. - 1995 - С.198.

7. Можливості прогнозування слабкості родової діяльності у вагітних з нейро-циркуляторною астенією.

//X з'ізд акушерів-гінекологів України. Тези

доповідей.- Одеса.-1996-С.40. (Співавт. Л.Є.Туманова, Т.Д.Травянко).

АНОТАЦІЯ

Н.Є. Читкайло. Вагітність, роди та обмін катехоламінів у жінок з нейро-циркуляторною астенією.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01.-акушерство і гінекологія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 1997. Рукопис.

Робота присвячена питанням діагностики і терапії порушень функціонального стану симпато-адреналової системи та психо-соматичному статусу у вагітних з різними типами нейро-циркуляторної астенії. Вивчені особливості обміну катехоламінів і психо-соматичного статусу, визначена їх роль у виникненні акушерської патології у жінок з даним захворюваням. Запропоновано комплекс лікувально-профілактичних заходів, який спрямований на поліпшення обмінних процесів і підвищення адаптаційно-захисних реакцій організму, показана його ефективність.

Ключові слова: обмін катехоламінів, психо-соматичний статус, вагітність, роди, нейроциркуляторна астенія.

АННОТАЦИЯ

Н.Е. Читкайло. Беременность, роды и обмен катехоламинов у женщин с нейро-циркуляторной астенией.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1997. Рукопись.

Работа посвящена вопросам диагностики и терапии нарушений функционального состояния симпато-авреналовой системы и психо-соматического статуса у беременных с различными типами нейро-циркуляторной астении. Изучены особенности обмена катехоламинов и психо-соматического статуса, определена их роль в развитии акушерской патологии у женщин с данным заболеванием. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий,

направленный на улучшение обменных процессов и повышение адаптационно-защитных реакций организма, показана его эффективность.

Ключевые слова: обмен катехоламинов, психо-соматический статус, беременность, роды, нейроциркуляторная астения.

ANNOTATION

N.Chitkajlo. Pregnancy, delivery, and

catecholamines exchange in women with neuro-circulatory astenia.

Dissertation for defending the scientific degree of Philosophy Doctor of Medicine (Ph.D.) in the speciality 14.01.01.- Obstetrics and Gynecology. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kiev, 1997. Manuscript.

This work is dedicated to the problems of diagnostics and therapy of sympathoadrenal system and psychosomatic status functional state disorders in pregnants with neuro-circulatory astenia of different types. It were studied the peculiarities of catecholamines exchange and psychosomatic status. It was also determined their role in the development of obstetric pathology in women with such disease. It was

suggested the complex of medical and prophylactic measures for improving the metabolic processes and increasing the adaptational and protective organism reactions. The efficiency of this complex was showed.

Key words: catecholamines exchange, psychosomatic status, pregnancy, delivery,neuro-circulatory astenia. ■