Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артропластика локтевого сустава (резекционная и эндопротезирование различными конструкциями) при его повреждениях и заболеваниях (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Амбросенков Андрей Васильевич

Артропластика локтевого сустава (резекционная и эндопротезирование различными конструкциями) при его повреждениях и заболеваниях.

14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003445794

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ФГУ «РНИИТО им. Р Р.Вре-дена Росмедтехнологий»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Жабин Георгий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович

доктор медицинских наук Ненашев Дмитрий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская

медицинская академия постдипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится « Ж сентября 2008 года в /i часов на заседании диссертационного совета Д 208 075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан « 'а » августа 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, *-----

доктор медицинских наук, профетоорт^^^-«-^"4^' И.А.Кузнецов

Актуальность исследования

Локтевой сустав по своим особенностям является одним из самых сложных крупных суставов. Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав до настоящего времени является одной из наиболее трудных задач современной травматологии Трудности эти связаны, прежде всего, со сложностью анатомического строения и биомеханики сустава, быстрым развитием после травмы стойких контрактур и наклонностью сустава к параартикулярной ос-сификации (Ritler G, Walda М, 1974), которые приводят к прогрессированию болевого синдрома и выраженному нарушению функции верхней конечности

ВИКушхабиев и ЕМКармаков (1995), проведя исследование заболеваемости крупных суставов в условиях поликлиники, определили, что заболевания суставов верхней конечности составляют 18,4%, из них локтевых - 4% (Григорьев А М 2000). Кроме того, локтевой сустав чаще других крупных суставов поражается ревматоидный артритом, исходом которого является деструкция суставных концов и нестабильность сустава (Ewald F , Scheinberg R, 1981, Morrey В , 1985; 1991, 1994)

Ввиду того, что сохранение движений в локтевом суставе жизненно важно для человека, предложены различные реконструктивные операции. Резекционная артропластика дает неплохие результаты, но не устраняет нестабильности сустава и, в полной мере, болевые ощущения (ГИЖабин, 1994) Также эта операция неприемлема при ревматоидном артрите со значительной деструкцией суставных концов и дефектах костей

Альтернативой этим операциям является эндопротезирование локтевого сустава Оно позволяет устранить болевой синдром, восстановить амплитуду движений и стабильность сустава (Ewald F , 1984).

В настоящее время применяются современные двухполюсные эндопро-тезы локтевого сустава, имеющие различные типы соединения шарнира или без него К этим протезам относятся конструкции Kudo, Wadsworth, Prichard и другие (Inglis А ,1980, Kudo Н, 1985; Kudo Н, Wrano К, 1990, Connor Р, Morrey В.,1998), конструкции GSB III, Coonrad-Morrey, Bacsi. Из отечественных конструкций применяются протез Сиваша и эндопротез ОРТО-Л, сконструированный и апробированный в РНИИТО им Р.Р Вредена (патент № 2082358) В России эндопротезирование локтевого сустава не получило должного распространения из-за дороговизны импортных конструкций и отсутствия разнообразия отечественных протезов В РНИИТО им Р Р Вредена накоплен опыт

эндопротезирования разными типами имплантатов, начиная с 1993 года Однако назрела необходимость в анализе имеющегося опыта, выработке четких показаний к применению разных типов эндопротезов и методик послеоперационного ведения больных Кроме того, остро встал вопрос в конструировании отечественного протеза локтевого сустава связанного типа

На основании анализа литературы по данному вопросу выяснено, что.

- в отечественной литературе сведения о результатах эндопротезирования локтевого сустава отражены лишь в единичных публикациях и основаны на небольшом количестве наблюдений,

- в иностранной литературе имеется множество публикаций по применению одного из типов эндопротезов, но отсутствуют материалы по применению различных типов конструкций одним автором или группой хирургов

- отечественная промышленность не выпускает эндопротезы локтевого сустава связанного (полужесткого типа), потребность в которых назрела

Все вышеперечисленное определяет актуальность выбранной темы диссертационного исследования

Цель исследования.

Изучить эффективность лечения пациентов с последствиями повреждений и заболеваниями локтевого сустава с использованием операций резекционной артропластики и эндопротезирования сустава различными типами им-плантов, включая разработанную собственную конструкцию эндопротеза связанного типа

Задачи исследования.

1. Изучить отдаленные результаты резекционной артропластики локтевого сустава

2 Проанализировать отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава с использованием различных конструкций.

3 Разработать конструкцию эндопротеза локтевого сустава связанного типа с полужестким шарниром и апробировать ее в клинике

4 Уточнить показания к выполнению операций резекционной артропластики и эндопротезирования локтевого сустава

Научная новизна исследования

В работе впервые дана сравнительная оценка эффективности эндопроте-зирования локтевого сустава различными конструкциями эндопротезов и определены показания и противопоказания к их применению

Была разработана, апробирована на анатомическом материале и применена в клинической практике новая конструкции эндопротеза локтевого сустава связанного типа (Патент РФ № 51490 от 27 02 2006г.), на которую получено регистрационное удостоверение (№ ФС 02032005/2557-05 от ЗОЛ 1 2005 г.)

Практическая значимость работы

Разработанная система реконструктивно-восстановительного лечения с использованием различных конструкций эндопротезов позволит шире применять это оперативное вмешательство в республиканских, краевых и областных травматолого-ортопедических отделениях, клиниках НИИТО для восстановления функции локтевого сустава

Определение четких показаний для использования различных конструкций эндопротезов локтевого сустава поможет практическим врачам облегчить выбор той или иной конструкции в клинике

Разрешение на использование новой отечественной конструкции эндопротеза связанного типа расширяет возможности хирургов при выборе методики хирургического восстановления функции локтевого сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

> Результаты артропластики локтевого сустава в настоящее время не могут успешно конкурировать с эндопротезированием. Поэтому показания к ее использованию ограничены

> Применение современных конструкций эндопротезов полужесткого типа для замещения локтевого сустава позволило доказать их эффективность по сравнению с другими типами эндопротезов

> Новая отечественная конструкция эндопротеза локтевого сустава связанного типа, разработанная в РНИИТО им Р Р.Вредена, отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к современным конструкциям подобного типа

Реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу клиники РНИИТО им Р Р.Вредена и городской больницы № 12 г Барнаула Они также используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в журналах и сборниках научных работ, в том числе две публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях и заседаниях научных обществ- Третьей городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2000 г.), Международном конгрессе «Травматология и ортопедия современность и будущее» (Москва, 2003 г), заседании Научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003 г), а также на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004 г)

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 173 страницах, в том 147 страницах текста, иллюстрирована 44 рисунками и 27 таблицами, содержит одно приложение

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения

Библиографический список использованной литературы содержит 175 источников, в том числе 55 отечественных и 120 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во «Ведении» диссертации освещена актуальность проблемы, обоснованы цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, представлены положения, выносимые на защиту, а также сведения о реализации и апробации результатов работы, объеме и структуре диссертации

Глава 1, «Современное состояние проблемы лечения последствий травм и заболеваний локтевого сустава» представляет собой обзор литературы, где на основе изучения отечественных и зарубежных публикаций по проблеме освещена роль артропластики и эндопротезирования локтевого сустава Приведена классификация эндопротезов локтевого сустава

В этой главе подробно, с историческими справками, виды применяемых имплантов на начальных этапах развития эндопротезирования локтевого сустава

Анализ изученной нами отечественной и зарубежной литературы показал, что последствия травм локтевого сустава и его заболевания необходимо рассматривать как серьезную проблему современной ортопедии, неадекватное решение которой может привести к тяжелым, а порой и необратимым последствиям Освещены перспективные направления развития эндопротезирования локтевого сустава, обоснована актуальность цели и задач исследования

Глава 2, «Материалы и методы исследования».

Материалом исследования послужили результаты обследования и лечения 59 больных, находившихся на лечении в клинике РНИИТО им Р Р Вре-дена с 1999 по 2006 год, а также данные, полученные при анализе и статистической обработке архивных историй болезни 47 больных, лечившихся по поводу последствий травм и заболеваний локтевого сустава с 1972 по 1998 год

При обработке данных учитывали возраст и пол пациента, вид травмы, характер повреждения локтевого сустава, продолжительность заболевания, наличие сопутствующих повреждений, вид анестезии, общие сроки госпитализации и восстановительного лечения, объем движений в локтевом суставе на этапах лечения, а также осложнения в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения В контрольную группу вошли 47 (44,3 %) пациентов, которым в период с 1972 по 1996 год была выполнена резекционная артропла-стика локтевого сустава, а в основную - 59 (55,7%) больных, перенесших операцию эндопротезирования этого сустава с 1993 по 2006 год

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучали по данным историй болезни, амбулаторных карт, рентгенограмм, анкет, которые рассылали

иногородним пациентам, а также при осмотре больных в поликлинике института во время контрольных осмотров

Из всех существующих оценок нами были выбраны критерии, приведенные С. Burry и G Lob (1982) Выбор данной методики объясняется тем, что анализ отдаленных результатов проводился в группе пациентов после артро-пластики локтевого сустава

Нами были использованы следующие критерии оценки

Отличный результат;

- полная пригодность к предыдущей работе,

- уменьшение амплитуды движений по сравнению с нормой менее чем на 10% (амплитуда 126° и более),

- стабильность сустава;

- отсутствие болевого синдрома,

- субъективная оценка функции больным как «очень хорошая».

Хороший результат:

- полная рабочая пригодность к некоторым работам,

- уменьшение амплитуды движений в суставе менее чем на 33,3% (амплитуда 94° и более);

- стабильность сустава,

- появление болевого синдрома при больших нагрузках,

- субъективная оценка пациента как «хорошая».

Удовлетворительный результат:

- полная рабочая пригодность к облегченному труду,

- уменьшение амплитуды движений в суставе менее чем на 50% (амплитуда 70° и более),

- наличие незначительной нестабильности в суставе,

- появление болей при умеренных нагрузках;

- субъективная оценка больного как «удовлетворительная»

Плохой результат:

- непригодность к облегченному труду,

- уменьшение амплитуды движений более чем на 50% (амплитуда движений в суставе менее 70°),

- разболтанность сустава,

- наличие постоянного болевого синдрома,

- субъективная оценка пациента - «плохая»

Результаты лечения в сроки от полугода до 7 лет (в среднем 3,6±1,29) удалось изучить у 94 (88,7 %) пациентов, из них после резекционной артро-пластики - у 41 (87,2 %) и после эндопротезирования - у 53 (89,8 %)

Большую часть пациентов, которым была выполнена артропластика, составили мужчины - 29 (61,7%), женщин - 18 (38,3%) Самое большое количество операций, как мужчинам, так и женщинам было выполнено по поводу посттравматической деформации костей и выраженного остеоартроза локтевого сустава - 31 (66%) Реже всего артропластику применяли при ложных суставах мыщелков плеча - 3 (6%) и застарелых переломо-вывихах в локтевом суставе -5(11%)

Начиная с 1980 года, использовали метод артропластики, описанный Гассом в 1930 году Но, в отличие от автора, не резецировали локтевой отросток, превращая проксимальную часть костей предплечья в "лоток" Модификация операции заключалась в создании диастаза между суставными концами и сохранении его с помощью фиксации последних двумя спицами в течение трех недель Артропластика локтевого сустава по Гассу была выполнена 30 больным, артропластика с применением деминерализованного костного трансплантата -11

Эндопротезирование локтевого сустава было выполнено 59 пациентам с заболеваниями, травмами локтевого сустава, а также их последствиями, находившимся на лечении в РНИИТО им. Р Р Вредена с 1993 до 2006 годы При этом использовали пять конструкций эндопротезов локтевого сустава, в частности OPTO-JI, Сиваша, GSB III, Coonrad-Morrey, АРЕТЕ

Из 59 больных женщин было 33, мужчин - 26, то есть женщины составили почти 2/3 наших пациентов. Основной контингент составили больные с повреждениями локтевого сустава и их последствиями (88,2%) Если учесть, что фиброзный и костный анкилоз также являлись результатом травмы сустава, то доля этой категории больных возрастает до 90% Самую многочисленную группу составили больные с посттравматической деформацией - 21 (36%), из которых было 9 мужчин и 12 женщин Деформации возникли в результате неправильно сросшегося перелома мыщелка плечевой кости - у 15 пациентов, проксимального конца предплечья - у 4, вывиха или переломо-вывиха - у 2 У всех больных с данньми повреждениями имелся посттравматический остеоартроз локтевого сустава Таким образом, наибольшее количество пациентов основной группы имели последствия травм локтевого сустава

и относились к категории наиболее трудоспособного населения, что является социально значимой проблемой

При поступлении на стационарное лечение проводили необходимое тщательное клиническое обследование больных, которое начинали с осмотра При этом определяли ось конечности по сравнению со здоровой рукой, учитывая физиологически допустимые отклонения предплечья; угломером измеряли амплитуду движений в локтевом суставе, определяли выраженность гипотрофии мышц конечности, наличие признаков неврологических нарушений

Лабораторное исследование на догоспитальном этапе включало следующие анализы клинический и биохимический анализы крови, маркеры гепатитов В и С, общий анализ мочи. Для планирования восстановительных операций и прогнозирования результата лечения проводили проверку функции мышц плеча и предплечья (электромиография) С 2000 года 31 пациенту была выполнена сравнительная электромиография мышц плеча и предплечья на больной и здоровой руках в предоперационном периоде. Данная процедура проводилась для решения вопроса о целесообразности операции и прогнозирования вероятности эффективного восстановления функции локтевого сустава и конечности в целом Как правило, рентгенографию локтевого сустава выполняли в двух стандартных проекциях, а при необходимости назначали две дополнительные косые проекции Только рентгенологическая картина, в конечном итоге, позволяла выявить характер повреждения сустава и поставить окончательный диагноз.

В 2002 году при содействии ЗАО «АРЕТЕ» был создан опытный образец эндопротеза локтевого сустава полужесткого типа За основу была взята уже существующая модель OPTO-Л, относящаяся к эндопротезам анатомического типа (патент № 51490 от 12 09.04 г) Экспериментальные исследования по установке опытного образца осуществлялись на анатомическом материале Изучалась техника установки новой конструкции локтевого эндопротеза, совершенствовался алгоритм сборки компонентов шарнира. Также был изготовлен набор инструментария, необходимый для установки данной конструкции на-правители (для правого и левого сустава), а также рашпили для обработки костномозговых каналов плечевой и локтевой костей.

Протез изготавливается для правой и левой конечностей Конструкция состоит из плечевого и локтевого компонентов, выполненных из сплава титана, которые в костномозговой канал устанавливаются на костный цемент Уг-

лы между ножками обоих компонентов по отношению к оси протеза составляют по 3,5°, а при разгибании в сумме - 7° Это соответствует физиологическому вальгусному углу в локтевом суставе, что снижает риск расшатывания эндопротеза В области шарнира имеется неполный контакт полиэтиленового вкладыша, который выполнен из высокопрочного полиэтилена и плечевого компонента по окружности, благодаря чему возможен небольшой люфт (приведение-отведение) в пределах 3° - 5° Отличие этого эндопротеза является простота сборки и установки компонентов, а особенность устройства шарнира и форма компонентов позволяет применять данную конструкцию у больных с патологией локтевого сустава различной этиологии

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием программы «Статистика, версия 6.0» При сравнении количественных признаков в выборках использовали критерий Стьюдента, который позволял оценить статистическую достоверность сравниваемых количественных показателей (амплитуда движений до операции и на контрольных осмотрах в зависимости от выполненных вмешательств артропластика или эндопротези-рование, от типа протеза). Для количественных показателей вычисляли также среднюю величину М и среднее квадратичное отклонение 5

Глава 3, «Оперативное лечение больных с патологией локтевого сустава».

Анестезиологическое обеспечение при артропластике и эндопробировании было аналогичным Блокаду плечевого сплетения травмированной конечности проводили надключичным или подмышечным доступом, используя 1% раствор лидокаина 300 - 500 мг или 0,25% раствор маркаина в объеме 100 - 200 мл Общая анестезия использовалась при нестабильном или отягощенном соматическом состоянии пациентов.

Артротомию локтевого сустава выполняли пациентам контрольной и основной групп тремя способами В контрольной группе больных артропластику осуществляли в основном путем рассечения сухожилия трехглавой мышцы (доступ Van Gorder-Campbell) Эндопротезирование выполняли из доступов с продольным рассечением трехглавой мышцы или поднадкостничным отделением разгибательного аппарата кнаружи (доступ Bryan-Morrey) Дополнительно нами применялся доступ, предложенный для установки эндопротеза GSB III, который является модификацией заднего продольного доступа

Наиболее часто выполняли артропластику по Гассу - у 30 (64%) пациентов Артропластика с прокладкой из деминерализованного костного трансплантата была выполнена 11 (23%) пациентам, а резекционная артропластика -6(13%)

Задним продольным разрезом с выделением локтевого нерва и отведением его в сторону производили углообразное пересечение сухожилия трехглавой мышцы (доступ по Кемпбеллу) и поднадкостнично скелетировали дис-тальный конец плечевой кости, при этом сухожилие мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам, прошивали толстой лигатурой Предварительно производили резекцию суставного конца мыщелка плеча по длине Величина резецируемого участка зависела от степени контрактуры и составляла 1 - 2 см Преимущество формирования клинообразной формы мыщелка плеча перед другими видами обработки заключалось в том, что уменьшалась площадь соприкосновения суставных концов Затем перед ушиванием раны проверяли степень разгибания в сформированном суставе и возможность адаптации и ушивали сухожилие трицепса. До ушивания раны суставные концы сопоставляли под углом 100° относительно друг друга и фиксировали трансартикулярно двумя ичи тремя перекрестными спицами Киршнера или винтом. Затем к надмыщелкам чрескостно подшивали мышцы и сшивали сухожилие трицепса Сустав дренировали из дополнительного разреза по наружной его поверхности активным способом в течение 1 - 2 суток Иммобилизацию передней гипсовой лангетой осуществляли в течение 3-4 недель Такие сроки иммобилизации были необходимы для того, чтобы образовалась рубцовая капсула сустава, и срослось пересеченное сухожилие трехглавой мышцы

В качестве интерпозита использовали деминерализованный костный трансплантат С помощью специальной фрезы, конфигурация которой соответствовала очертаниям суставной поверхности мыщелка, формировали суставной конец мыщелка плеча Затем после проверки подвижности в суставе на культю плеча одевали деминерализованный ортотопический костно-хрящевой колпачок (правый или левый), который представлял собой хрящевую и под-хрящевую оболочку мыщелка плеча с боковыми кортикальными полосками длиной 5 - 6 см, которые соответствовали боковым столбам мыщелка плеча В боковых отделах метафиза плеча в сагиттальной плоскости формировали два параллельных канала, в которых фиксировали лигатурой кортикальные полоски трансплантата, с помощью которых колпачок прочно удерживался на мы-

щелке плеча Использование в качестве интерпозита декальцинированного ор-тотопического трансплантата позволило на некоторое время создать подобие нормальной конфигурации мыщелка и, следовательно, конгруэнтность суставных концов, уменьшить величину резекции кости и предотвратить образование внутрисуставных спаек

В основной группе 59 пациентам было выполнено 72 операции эндопро-тезирования локтевого сустава с использованием двух основных типов конструкций протезов несвязанного (ОРТО-Л) и связанного (Сиваша, JohnsonSehlem, GSB III, Coonrad-Morrey, APETE) типов Троим больным реэндопроте-зирование выполнялось один раз, троим - два раза и одному - три. Кроме того, двоим пациентам было выполнено двустороннее эндопротезирование локтевых суставов.

Эндопротезирование локтевого сустава проводилось под проводниковой анестезией У 16 пациентов был использован эндотрахеальный наркоз Положение пациента - на здоровом боку. Здоровую конечность располагали на горизонтальной (анестезиологической) подставке, а оперируемую укладывали на отводящую подставку в положении сгибания в локтевом суставе под углом в 90° Доступ выполняли по задней поверхности локтевого сустава, продольно, по средней линии протяженностью до 15 см Выделяли локтевой нерв из локтевой борозды и отводили медиально По медиальной межмышечной перегородке трехглавую мышцу отделяли от плечевой кости Фасцию предплечья рассекали на протяжении 6 см до надкостницы по медиальной стороне локтевого отростка Надкостницу и фасцию отделяли как одно целое изнутри кнаружи Сухожилие трехглавой мышцы отделяли локтевого отростка вместе с кортикальной пластиной При необходимости резецировали верхушку локтевого отростка и отделяли локтевые коллатеральные связки от плеча Головку лучевой кости резецировали в тех случаях, когда она препятствовала восстановлению ротационных движений

Линейкой замеряли ширину суставной поверхности плечевой кости от головки мыщелка до внутреннего вала блока и находили ее середину После этого шилом, а затем и сверлом вскрывали костномозговой канал В сформированный канал внедряли проводник, на который помещали шаблон суставной поверхности плечевого компонента (существуют правые и левые образцы). Осциллирующей пилой производили моделирование площадки для плечевого компонента Затем разверткой расширяли костномозговой канал, который

рашпилями подготавливали по размеру ножки плечевого компонента Шилом вскрывали костномозговой канал в локтевой кости. Рашпилями обрабатывали костномозговой канал локтевой кости под размер ножки эндопротеза

На порции костного цемента устанавливали оба компонента в каналы плечевой и локтевой костей. В зависимости от конструкции эндопротеза локтевого сустава, сборка компонентов могла отличаться После окончательной установки эндопротеза локтевого сустава проверяли амплитуду движений в локтевом суставе и стабильность эндопротеза Сухожилие трехглавой мышцы трансоссально подшивали на локтевой кости к месту его подкрепления Активный дренаж устанавливали в передний отдел локтевого сустава и выводили на его наружную поверхность Затем рану послойно ушивали наглухо Накладывали гипсовую лангету по заднее-латеральной поверхности конечности от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти

Выявлены различия в ведении пациентов после артропластики и эндо-протезирования локтевого сустава в ближайшем (первые две недели с момента операции) и отдаленном (до 3-4 недель) послеоперационном периодах- сроках иммобилизации сустава, особенностях реабилитации.

Сроки иммобилизации после артропластики в контрольной группе составляли порядка 3-4 недель, а в основной группе после эндопротезирования локтевого сустава - 10-20 дней Это объяснимо отсутствием стабильности в локтевом суставе после резекционной артропластики, а современные конструкции имплантов позволяют начинать восстановительное лечение уже после двух недель В дополнение к этому реабилитация зависела не только от вида артропластики и конструкции эндопротеза, но и от состояния костных и околосуставных мягкотканых структур

Глава 4, «Результаты артропластики и эндопротезирования локтевого сустава».

Отдаленные результаты артропластики в контрольной группе были прослежены нами в течение первых 3 лет после операции у 41 (87,2%) пациента, а через 7 лет - у 30 больных (64%) Сроки наблюдения составили от 1,5 лет до 12 лет, средний срок давности оценки отдаленных результатов лечения -5,5±0,7 лет

Через 3 года отличных результатов нам удалось добиться у 5 (12%) пациентов, хороших - у 18 (44%), удовлетворительных - у 11 (27%) больных (таблица 1)

Таблица 1

Отдаленные результаты через 3 года после различных видов артропластики

Вид операции Отдаленный результат Итого

отличный хороший удовлете-творит плохой абс ч %

Резекционная артропластика 5 13 7 6 31 76

Артропластика сДКТ — 5 4 1 10 24

Всего абс ч 5 18 11 7 41 -

% 12 44 27 17 — 100

В 7 (17%) наблюдениях результат был плохим После резекционной артропластики по Гассу в 5 (16 %) случаях из 31 был получен отличный результат, в 13 (42 %) - хороший, в 7 (23%) - удовлетворительный Плохой отдаленный результат был зафиксирован у 6 (19%) пациентов

После артропластики с использованием прокладки из деминерализованного костного трансплантата в группе из 10 пациентов ни одного отличного результата добиться не удалось У 5 (50%) больных был получен хороший результат, у 4 (40%) - удовлетворительный, у 1 (10%) - плохой У 95% больных амплитуда движений в суставе увеличилась по сравнению с исходной

Можно отметить отсутствие у пациентов отличных результатов через 7 лет после выполнения резекционной артропластики. Это связано с тем, что со временем происходили необратимые изменения в оперированном суставе, ведущие к прогрессированию нестабильности, усилению болевого синдрома и, как следствие, нарушению функции конечности Это связано с тем, что со временем происходили необратимые изменения в оперированном суставе, ведущие к прогрессированию нестабильности, усилению болевого синдрома и, как следствие, нарушению функции конечности (таблица 2)

Таблица 2

Отдаленные результаты через 7 лет после различных видов артропластики

Вид операции Отдаленный результат Итого

отличный хороший удовлететв плохой абс ч %

Резекционная артропластика — 5 6 11 22 73

Артропластика с ДКТ — 2 2 4 8 27

Всего абс ч — 7 8 15 30 —

% — 23 27 50 — 100

Из 30 пациентов у 7 (23%) получены хорошие результаты, у 8 (27%) -удовлетворительные и у 15 (50%) - плохие После резекционной артропластики из 22 пациентов у 5 отмечены хорошие результаты, у 6 - удовлетворительные и у 11 - плохие После артропластики с ДКТ из 8 пациентов у 2 имелся хороший результат, у 2 - удовлетворительный и у 4 - плохой.

Отрицательная динамика полученных результатов связана с увеличившейся нестабильностью в оперированном суставе, появлением и усилением болевого синдрома при незначительных нагрузках Вследствие этого снижалась трудоспособность пациенты могли заниматься только легким физическим трудом Несмотря на это, артропластика локтевого сустава остается одним из немногих эффективных методов лечения, позволяющих улучшить функцию локтевого сустава без использования дополнительных имплантатов и конструкций

Все послеоперационные осложнения, развившиеся у пациентов после операций артропластики и эндопротезирования локтевого сустава, нами были разделены на ранние, которые произошли в течение первого месяца после операции, и поздние, развившиеся в более поздние сроки и включали нагноение, неврит локтевого нерва и подвывих костей предплечья.

Для предотвращения нагноения необходимо выполнять дренирование полости одним или двумя активными дренажами При появлении признаков воспаления (температура до 38° и выше, гиперемия конечности, изменения в клиническом анализе крови) следует раскрыть рану, промывать и затем дрени-

ровать сустав растворами антисептиков Невропатия локтевого нерва возникала из-за грубых манипуляций во время операции, следовательно, во время доступа необходимо аккуратно выделять нерв, взяв его на резиновую держалку Подвывих костей предплечья развивался во время восстановительного лечения и устранялся при оптимизации реабилитационного лечения из-за увеличения мышечной силы

Отдаленные результаты в основной группе нами были изучены у 53 из 59 пациентов, что составляет 90% от числа оперированных больных в течение 5 лет У 16 (47%) больных они оценены как хорошие, у 7 (20,5%) - как удовлетворительные, у 11 (32,5%) - как плохие Отличных результатов получено не было (таблица 3)

Таблица 3

Распределение результатов в зависимости от типа эндопротезов

Результат Тип эндопротеза Итого

I типа (ОРТО-Л) II типа (Сиваша, Johnson-Sehlem, GSB III, Coonrad-Morrey, APETE) абс %

Хорошие 2 32 34 64

Удовлетворительные 3 4 7 13

Плохие 7 5 12 23

Всего абс ч 12 41 53 -

% 23 77 - 100

Из 12 случаев имплантации протезов I типа хорошие результаты получены в 2 случаях, удовлетворительные - в 3 и плохие - в 7 Неудовлетворительные результаты объясняются тем, что первым пациентам компоненты эн-допротеза устанавливались без использования костного цемента Это привело к развитию нестабильности и расшатыванию компонентов и, как следствие, удалению протеза у 6 больных. Следующей причиной нестабильности явилось то, что были неоправданно расширены показания к установке данной конструкции

Конструкции эндопротезов локтевого сустава второго типа были имплантированы 41 (77%) пациенту. При этом в подавляющем большинстве слу-

чаев были получены хорошие результаты - у 32 больных, что по отношению к общему числу имплантированных протезов И типа составило (78%) Исходы были оценены как плохие у 5 (12,2%) прооперированных больных, а удовлетворительные - у 4 (9,8%)

Хорошие отдаленные результаты эндопротезирования чаще наблюдались у пациентов, которым были установлены более современные конструкции эндопротезов (GSB III, Coonrad-Morrey) с цементной фиксацией компонентов Плохие результаты связаны с осложнениями, возникшими при применении эндопротеза OPTO-JI и Сиваша, или связаны с ошибками при установке различных конструкций и послеоперационной реабилитацией

У больных основной группы после эндопротезирования локтевого сустава мы наблюдали как ранние, так и поздние осложнения, которые можно разделить на нагноение и разобщение компонентов эндопротеза Для профилактики развития воспалительного процесса необходимо дренировать рану и проводить адекватную антибиотикопрофилактику Чтобы исключить разобщение компонентов протеза надо правильно определять показания к установке каждой конструкции эндопротеза и руководствоваться общепринятыми методиками для их установки.

На основании проведенного анализа полученных результатов было выявлено, что артропластика локтевого сустава показана при* посттравматической деформации костей и остеоартрозе локтевого сустава, ложном суставе мыщелка плеча, фиброзном или костном анкилозе, застарелом переломо-вывихе в локтевом суставе

Накопленный опыт применения различных конструкций протезов и его анализ позволили определить четкие показания к эндопротезированию локтевого сустава свежие и застарелые многооскольчатые переломы мыщелка плеча, посттравматическая деформация костей и остеоартроз локтевого сустава, посттравматический дефект костей, ложный сустав мыщелка плеча, фиброзный или костный анкилоз, опухоли костей, ревматоидный артрит, полисуставная форма, застарелый переломовывих в локтевом суставе

Анализ ошибок и развившихся осложнений позволил выявить абсолютные (нагноительные процессы в области пораженного сустава, давность которых менее 1 года, очаги хронической инфекции, декомпенсированные хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, легких, почек, психические расстройства, беременность) и относительные (значительное

рубцовое перерождение кожных покровов в проекции локтевого сустава, дефекты суставных концов с повреждением двуглавой и трехглавой мышц, хронические соматические заболевания в стадии обострения, вялый или спастический паралич верхней конечности, параоссальная гетеротопическая оссифика-ция (незавершенный процесс), молодой возраст больного) противопоказания для артропластики и эндопротезирования локтевого сустава

В заключении суммированы основные результаты проведенного диссертационного исследования, рассмотрены теоретические аспекты и дискуссионные вопросы применения артропластики и эндопротезирования локтевого сустава В целом, можно констатировать, что артропластика применима при сохранном капсульно-связачном аппарате локтевого сустава и незначительной деструкции суставных концов, а эндопротезирование может быть использовано при широком спектре посттравматических изменений и заболеваниях локтевого сустава. Важную роль в успехе хирургического лечения пациентов с различной патологией локтевого сустава играет предоперационное планирование, выбор способа операции и конструкции эндопротеза Проведенный анализ клинического материала позволяет надеяться, что применение современных конструкций эндопротезов (GSB III, Coonrad-Morrey, «APETE») улучшит результаты лечения пациентов с различной патологией локтевого сустава и сократит период реабилитационного лечения. Кроме того, в диссертации предложена новая конструкция эндопротеза полужесткого типа, особенностями которой являются универсальность и простота установки и монтажа

В клинике эндопротез «APETE» был установлен пятерым пациентам с посттравматическим деформирующим остеоартрозом и ревматоидным артритом локтевого сустава Сроки наблюдения составили от года до двух лет При анализе результаты лечения нами были оценены как хорошие и удовлетворительные. Следовательно, полученные результаты не хуже, чем при установке зарубежных конструкций подобного типа Поэтому данный эндопротез может быть рекомендован к клиническому использованию по соответствующим показаниям

20

Выводы.

1 Резекционная артропластика локтевого сустава позволяет обеспечить отличные и хорошие результаты лечения через три года после операции у 56% пациентов Однако через семь лет после такого вмешательства прогрессирова-ние необратимых деструктивных процессов в костях приводят к нестабильности оперированного сустава и усилению болевого синдрома, обуславливающих неудовлетворительные исходы в половине клинических наблюдений

2. Эндопротезирование локтевого сустава конструкциями анатомического типа (OPTO-Л) позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов лечения через три года после проведенных операций лишь у 41,6% больных, а серьезные осложнения наблюдаются в каждом третьем случае. Использование для эндопротезирования современных имплантов полужесткого типа с цементной фиксацией компонентов позволяет начинать восстановительное лечение уже с 10-14 суток после операции и обеспечивает через три года достижение хороших результатов лечения в 90,3% наблюдений, снижая вероятность развития осложнений до 3,2% случаев

3 Разработанная новая конструкция отечественного эндопротеза локтевого сустава связанного типа с полужестким шарниром соответствует всем современным требованиям, предъявляемым к таким имплантам, успешно прошла необходимые испытания и может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику

4 Проведенный сравнительный анализ клинического материала позволил уточнить показания к использованию различных методов хирургического лечения больных с последствиями травм и заболеваниями локтевого сустава, в частности

- резекционная артропластика показана при посттравматических деформациях костей и остеоартрозе локтевого сустава, а также при фиброзном и костном анкилозе,

- эндопротезирование конструкциями анатомического (несвязанного) типа целесообразно при сохранении связочного аппарата локтевого сустава,

- применение однополюсных моделей эндопротеза показано при опухолях дистального отдела плечевой кости;

- использование полужестких конструкций эндопротезов необходимо у больных с широким спектром патологии локтевого сустава, посттравматиче-

скими дефектами или ложными суставами мыщелка плечевой кости (с одномоментной костной пластикой), посттравматическими деформациями костей, застарелым переломо-вывихом и выраженным остеоартрозом сустава, фиброзным или костным анкилозом, а также ревматоидным артритом третьей и четвертой стадий

Практические рекомендации.

1 При эндопротезировании локтевого сустава помимо общепринятого предоперационного обследования пациента, которое заключается в получении клинико-лабораторных и рентгенологических данных, необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов в области оперативного вмешательства и функцию мышц плеча Из дополнительных методов обследования пациентов рекомендуется производить электромиографию мышц оперируемой и здоровой конечностей Это необходимо для оценки перспективности выполняемой операции и выработки тактики индивидуальной реабилитации

2 При наличии грубых изменений кожи и несостоятельности разгиба-тельного аппарата локтевого сустава после установки эндопротеза следует выполнять кожно-мышечную пластику (например, посредством транспозиции осевого торакодорзального лоскута)

3. При эндопротезировании локтевого сустава наиболее предпочтительными являются задние доступы с сохранением целостности разгибательного аппарата, которые характеризуются сберегательным отношением к мягкотка-ным структурам сустава К ним, в частности, относится доступ Вгуап-Моггеу и продольный доступ, рекомендуемый для установки эндопротеза ввВ III

4 В случаях, когда имеется выраженный дефект костных структур по медиальной поверхности дистального отдела плечевой кости, в ходе операции необходимо проводить транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава. Благодаря этому, исключается вероятность нежелательного контакта нерва с компонентами эндопротеза

5. Длительность послеоперационной иммобилизации после эндопроте-зирования локтевого сустава зависит от особенностей проводящейся операции, течения послеоперационного периода, состояния разгибательного аппарата сустава и степени выраженности его контрактуры до вмешательства Ее следует определять в соответствии с рекомендациями производителей конкретных моделей эндопротезов

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Амбросенков А В Эндопротезирование локтевого сустава // Актуальные вопросы современной медицины - Санкт-Петербург, 1999г - С 83

2 Амбросенков А В. Результаты эндопротезирования локтевого сустава// Третья городская конференция молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, 2000г - С 7-8

3 Жабин Г.И, Башуров З.К., Войтович А В , Федюнина с Ю , Пеньков В Л, Амбросенков А В Эндопротезирование локтевого сустава / / Материалы Научно-практической конференции травматологов Северо-Западного региона, Актуальные вопросы современной хирургии повреждений Санкт-Петербург-Петрозаводск, 2000г.-С 32-33

4. Амбросенков А.В Результаты эндопротезирования локтевого сустава различными типами конструкций// Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им акад.И.П.Павлова Санкт-Петербург, 2001г-С 11

5. Амбросенков А В , Жабин Г И Результаты эндопротезирования локтевого сустава // Тезисы докладов 13-й научно-практической конференции SICOT.- Санкт-Петербург, 2002г -С.27.

6 Жабин Г И, Амбросенков А В , Егоров В И, Богданов А В , Дульцев И А Эндопротезирование локтевого сустава при заболеваниях и травмах// Материалы Международного конгресса Травматология и ортопедия- современность и будущее - Москва, 2003г -С 10

7 Жабин Г И, Амбросенков А В , Попков В М, Паршуто В П, Утехин А И Ближайший результат эндопротезирования локтевого сустава новой конструкцией протеза связанного типа// Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции посвященной памяти профессора К.М.Сиваша -Москва, 2005г -С 147

8 Жабин Г.И., Амбросенков А В., Попков В.М., Паршуто В.П, Утехин А И Эндопротезирование локтевого сустава протезами связанного типа (тезисы) - VIII съезд травматологов и ортопедов России- материалы науч тр.- Самара, 2006-С 516

9 Жабин Г И, Богданов А В , Амбросенков А В Оперативное лечение повреждений головки мыщелка плечевой кости. Обзор литературы (статья) -Травматология и ортопедия России - 2006 - №3 -С 84-90

10 Жабин Г И, Амбросенков А В Эндопротезирование суставов (глава в национальном руководстве)- Ортопедия (национальное руководство) - М, Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2008.- Гл 7 - С 251-255.

Изобретения.

1 Патент № 51490 (РФ), Эндопротез локтевого сустава - Бюллетень № 6 - 2006 (Соавт. В.П Паршуто, В М Попков, Г И Жабин, А И Утехин)

Подписано в печать 11 08 2008 Объем 2,75 п л Тираж 120 экз Заказ № 135 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова 1 Лицензия ПДЦ № 69-338 от 12 02 99г

Актуальность исследования

Локтевой сустав в силу клинико-анатомических и биомеханических особенностей относится к одним из самых сложных крупных суставов. Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав до настоящего времени является одной из наиболее трудных задач современной травматологии. Трудности эти связаны, прежде всего, со сложностью анатомического строения и биомеханики сустава, быстрым развитием после травмы стойких контрактур и наклонностью сустава к параартикулярной оссификации (Ritler G., Walda H.-J., 1974), что приводит к прогрессированию болевого синдрома и выраженному нарушению функции верхней конечности. Нередко тяжелые повреждения локтевого сустава заканчиваются фиброзным или костным анкилозом.

В.И. Кушхабиев и Е.М. Кармаков (1995), проведя в условиях поликлиники исследование заболеваемости крупных суставов, определили, что заболевания суставов верхней конечности составляют 18,4%, из них локтевых — 4% (Григорьев A.M., 1997).

Кроме того, локтевой сустав чаще других поражается ревматоидным артритом, исход которого заключается в развитии деструкции суставных концов и нестабильности сустава (Ewald F. etal., 1981; Money В., 1985, 1991, 1994).

Следующая по важности проблема — это образование дефектов костей локтевого сустава, которые могут возникать в результате тяжелой травмы или после резекции опухоли (Hanna S.A. et al., 2007).

В виду того, что сохранение движений в локтевом суставе жизненно важно для человека, предложены различные реконструктивные операции. Арт-родез локтевого сустава в настоящее время применяется редко, эта операция в основном имеет историческое значение.

В иностранной научной литературе под термином «артропластика» понимается реконструктивная операция, направленная на восстановление функции сустава с использованием имплантатов или без их применения. В отечественной литературе определение «артропластика», в том числе и резекционная, означает операцию без использования имплантатов, а эндопротезирование — операцию с использованием различных конструкций протезов. Поэтому в работе под термином «артропластика» мы подразумеваем операцию без использования эндопро-тезов.

Резекционная артропластика дает положительные результаты, но не устраняет в полной мере нестабильность сустава и болевые ощущения (Жабин Г.И., 1995). Кроме того, эта операция не приемлема при ревматоидном артрите со значительной деструкцией суставных концов и дефектах костей.

Альтернативой этим операциям является эндопротезирование локтевого сустава, которое позволяет устранить болевой синдром, восстановить амплитуду движений и стабильность сустава (Ewald F., Jacobs М., 1984).

Существует два основных современных типа двухполюсных эндопроте-зов локтевого сустава. Протезы I типа имеют раздельные компоненты (локтевой и плечевой), их применение показано при сохранении целостности связочно-капсульного аппарата. К ним относятся конструкции Kudo, Wadsworth, Prichard и др. (Inglis A., Pellicci P., 1980; Kudo H. et al., 1980). К этому же типу относится эндопротез OPTO-JT, сконструированный и апробированный в РНИИТО им. P.P. Вредена (патент № 2082358).

Протезы II типа имеют замкнутый шарнир, который в современных конструкциях допускает определенную степень ротации и приведения-отведения локтевой кости при сгибании-разгибании. Это уменьшает нагрузку па границе металл-кость и снижает риск расшатывания эндопротеза. К таким протезам относятся конструкции GSB III, Coonrad-Morrey, Bacsi (Geschwend N., 1987; Mor-rey В., 1991; Athwall G.S. et al, 2005; Cesar M., 2007; Shi L.L. et al., 2007). Из отечественных конструкций к подобному типу относится протез Сиваша. Для замещения дефектов кости используют протезы, изготовленные по индивидуальному заказу.

В России эндопротезирование локтевого сустава не получило должного распространения из-за дороговизны импортных конструкций и недостаточного ассортимента отечественных. В РНИИТО им. P.P. Вредена эндопротезирование разными типами протезов осуществляется с 1993 года. Назрела необходимость анализа накопленного опыта, выработки четких показаний к применению разных типов протезов и методик послеоперационного ведения больных. Кроме того, остро встал вопрос создания отечественного протеза локтевого сустава связанного типа.

На основании изучения литературы по данному вопросу нами сделаны следующие выводы:

- в отечественной литературе результаты эндопротезирования локтевого сустава отражены лишь в единичных публикациях и основаны на небольшом количестве наблюдений;

- в иностранной литературе имеется множество публикаций по применению одного из типов протезов, но всего несколько работ посвящены сравнительному анализу использования различных конструкций;

- отечественная промышленность не выпускает эндопротезы локтевого сустава полужесткого типа, потребность в которых назрела.

Все вышеперечисленное определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования — изучить эффективность лечения пациентов с последствиями повреждений и заболеваниями локтевого сустава с использованием операций резекционной артропластики и эндопротезирования сустава различными типами имплантов, включая разработанную собственную конструкцию эндопротеза связанного типа.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты резекционной артропластики локтевого сустава.

2. Проанализировать отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава с использованием различных конструкций.

3. Разработать конструкцию эндопротеза локтевого сустава связанного типа с полужестким шарниром и апробировать ее в клинике.

4. Уточнить показания к выполнению операций резекционной артро-пластики и эндопротезирования локтевого сустава.

Материалы и методы исследования

В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 106 больных с последствиями повреждений и заболеваниями локтевого сустава за период с 1972 по 2006 гг., из них с заболеваниями локтевого сустава — 5 (4,7%), с посттравматическими изменениями — 101 (95,3%). Возраст пациентов колебался от 18 до 76 лет. Эндопротезирование локтевого сустава различными конструкциями была выполнено 59 (55,7%) пациентам, артропластика — 47 (44,3%).

При обследовании пациентов использовались: клинический, электромиографический, лабораторный, рентгенологический методы исследования, а начиная с 2002 года выполняли исследование электропроводимости нервов и электромиографию мышц верхней конечности при нарушении их функции. Пяти пациентам проводилось магнитно-резонансное исследование.

Научная новизна исследования

Впервые дана сравнительная оценка эффективности эндопротезирования локтевого сустава различными конструкциями и определены показания и противопоказания к их применению.

Была разработана, апробирована на трупах и применена в клинической практике новая конструкции эндопротеза локтевого сустава связанного типа (патент № 51490 от 27.02.2006г.), на которую получено регистрационное удостоверение (№ ФС 02032005/2557-05 от 30.11.2005 г.).

Практическая значимость работы

Разработанная система реконструктивно-восстановительного лечения с использованием различных конструкций эндопротезов позволит шире применять этот метод оперативного вмешательства в республиканских, краевых и областных травматолого-ортопедичсских отделениях, клиниках НИИТО для восстановления функции локтевого сустава.

Определение четких показаний для использования различных эндопротезов локтевого сустава поможет практическим врачам облегчить выбор той или иной конструкции.

Разрешение на использование новой отечественной конструкции эндо-протеза связанного типа расширяет возможности хирургов при выборе методов замещения локтевого сустава.

Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 10 научных статей в центральных журналах и сборниках научных работ. Сделано 4 доклада на научных конференциях и обществах (Третья городская конференция молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга, 2000 г.; Международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва, 2003 г.; заседание научного общества ортопедов-травматологов, Санкт-Петербург, 2003г.; IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 173 страницах, в том 147 страницах текста, иллюстрирована 44 рисунками и 27 таблицами, содержит приложение.

Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

Библиографический список использованной литературы содержит 175 источников, в том числе 55 отечественных и 120 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

Результаты артропластики локтевого сустава в настоящее время не могут успешно конкурировать с результатами эндопротезирования, поэтому показания к её использованию ограничены.

Применение современных конструкций эндопротезов полужесткого типа для замещения локтевого сустава позволило доказать их эффективность по сравнению с другими типами эндопротезов.

Разработана новая отечественная конструкция эндопротеза локтевого сустава связанного типа, которая отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к современным эндопротезам подобного типа.

ВЫВОДЫ

1. Резекционная артропластика локтевого сустава позволяет обеспечить отличные и хорошие результаты лечения через три года после операции у 56% пациентов. Однако через семь лет после такого вмешательства прогрессирова-ние необратимых деструктивных процессов в костях приводят к нестабильности оперированного сустава и усилению болевого синдрома, обуславливающих неудовлетворительные исходы в половине клинических наблюдений.

2. Эндопротезирование локтевого сустава конструкциями анатомического типа (OPTO-J1) позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов лечения через три года после проведенных операций лишь у 41,6% больных, а серьезные осложнения наблюдаются в каждом третьем случае. Использование для эндопротезирования современных имплантов полужесткого типа с цементной фиксацией компонентов позволяет начинать восстановительное лечение уже с 10 — 14 суток после операции и обеспечивает через три года достижение хороших результатов лечения в 90,3% наблюдений, снижая вероятность развития осложнений до 3,2% случаев.

3. Разработанная новая конструкция отечественного эндопротеза локтевого сустава связанного типа с полужестким шарниром соответствует всем современным требованиям, предъявляемым к таким имплантам, успешно прошла необходимые испытания и может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику.

4. Проведенный сравнительный анализ клинического материала позволил уточнить показания к использованию различных методов хирургического лечения больных с последствиями травм и заболеваниями локтевого сустава, в частности: резекционная артропластика показана при посттравматических деформациях костей и остеоартрозе локтевого сустава, а также при фиброзном и костном анкилозе; эндопротезирование конструкциями анатомического (несвязанного) типа целесообразно при сохранении связочного аппарата локтевого сустава; применение однополюсных моделей эндопротеза показано при опухолях дистального отдела плечевой кости; использование полужестких конструкций эндопротезов необходимо у больных с широким спектром патологии локтевого сустава: посттравматическими дефектами или ложными суставами мыщелка плечевой кости (с одномоментной костной пластикой), посттравматическими деформациями костей, застарелым переломо-вывихом и выраженным остеоартрозом сустава, фиброзным или костным анкилозом, а также ревматоидным артритом третьей и четвертой стадий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эидопротезироваиии локтевого сустава помимо общепринятого предоперационного обследования пациента, которое заключается в получении клинико-лабораторных, рентгенологических данных, необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов и функцию мышц плеча. Из дополнительных методов обследования пациентов рекомендуется производить электромиографию мышц оперируемой и здоровой конечностей. Это необходимо для оценки перспективности выполняемой операции и выработки тактики индивидуальной реабилитации.

2. В случае имеющихся грубых изменениях кожи и несостоятельности разгибательного аппарата, следует выполнять кожно-мышечную пластику (например, торако-дорзальным лоскутом).

3. При эндопротезировании локтевого сустава наиболее предпочтительными являются задние доступы с сохранением целостности разгибательного аппарата, которые характеризуются сберегательным отношением к мягкотканым структурам сустава. К ним относится доступ Bryan-Morrey и продольный доступ, рекомендуемый фирмой «Sulzer».

4. В случаях, когда имеется выраженный дефект костных структур по медиальной поверхности дистального отдела плечевой кости, необходимо проводить транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность. Благодаря этому исключается вероятность контакта нерва с компонентами эндопротеза.

5. Длительность послеоперационной иммобилизации после эндопротезирования локтевого сустава зависит от особенностей, возникающих во время операции, течения послеоперационного периода, состояния разгибательного аппарата и степени выраженности контрактуры до операции и должна выдерживаться соответственно рекомендаций производителей протезов.