Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ АНКИЛОЗОВ И КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ (ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ)

(/

'' На правах рукописи

МУРАДЯН ДАВИД РУБЕНОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ АНКИЛОЗОВ И КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ (ошибки и осложнения)

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

□□347722В

003477226

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Оганесян Оганес Варданович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кожевников Олег Всеволодович доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоитс^У^' J^ 2009 г. в 1300 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий (127299, Москва, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова # //

Автореферат разослан "ч/ " /_" 2009 г. Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Михайлова Л. К.

Актуальность темы

Контрактуры и анкилозы локтевого сустава являются тяжелой ортопедической патологией, приводящей к длительному снижению трудоспособности и стойкой инвалидности больных, поэтому актуальность решения проблемы лечения этой патологии очевидна. К лечению стойких контрактур и анкилозов локтевого сустава современными методами следует предъявлять требования, заключающиеся не только в исправлении порочного положения конечности, но и в восстановлении ее формы и функции (Амбросенков A.B., 2002г.; Жабин Г .И.,2005г.). Выполнение этих требований существенно осложняется при лечении длительно существующих посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава, так как повреждение мягких тканей в дальнейшем ведет к значительным функциональным нарушениям (Оганесян О.В., 2004г., Jupiter J.B., Goodman L.F. 2002г., МсКее M., Jupiter J., Colton С., Karras K.K., 2004г.).

В настоящее время наиболее рациональным является метод лечения поврежденных локтевых суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна, позволяющий одновременно восстанавливать как форму сустава, так и его функцию. Этот метод является одним из эффективных при лечении анкилозов и контрактур локтевого сустава.

Шарнирно-дистракционный аппарат предназначен для полной статической и динамической разгрузки сустава, а также для устранения контрактуры с последующим восстановлением функции сустава.

Конструированию аппарата предшествовала большая исследовательская работа, выполненная по кинематике локтевого сустава на собаках и кроликах. Были тщательно изучены анатомические, биомеханические, физические, физиологические, клинические особенности локтевого сустава, которые легли в основу конструирования аппарата (Каплан A.B., Голяховский В.Ю., 1970г., Пьянов Н.И., 1971г., Тер-Егиазаров Г.М. 1974г., Миронов С.П. 1973,1984г., Тиляков Б.Т. 2002г.,. Оганесян О.В. 1970, 1996, 2004гг, Селезнев Н.В., 2006г.).

Лечение последствий контрактур и анкилозов локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов остается сложной и не полностью решенной задачей, поскольку получаемые результаты нередко не удовлетворяют и хирурга, и больного. Между тем, частота этих осложнений велика и, по данным ряда авторов (Тер-Егиазаров Г.М., 1971; Ахундов A.A., Бояринова М.В., Овсянкин H.A., 1971; Колесников Ю.П., 1971; Нуждин В.И., 1996; Copwog J.E., Jobe F.W., 1992; Timmerman L.A., Andrews J.R. 2005) составляет до 35%. Это обусловлено тем, что локтевой сустав представляет сложный динамический аппарат, выполняющий значительную по объему и разнообразию функцию.

Как показывает клинический опыт, успешное восстановление формы и функции поврежденного локтевого сустава зависит от состояния суставных поверхностей и мышц, давности контрактуры или анкилоза, возраста больного и, самое главное, от строгого соблюдения методики применения аппаратов. Многолетнее использование в клинической практике метода по восстановлению формы и функции локтевого сустава при контрактурах и анкилозах позволило исследовать влияние перечисленных факторов на исход лечения, т.е. по существу провести итоговый анализ метода.

Цель исследования: повысить эффективность лечения посттравматических- анкилозов и контрактур локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна.

Для выполнения цели поставлены следующие задачи:

1. В процессе изучения исходов лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с применением шарнирно-дистракционного аппарата определить ошибки и осложнения в методике лечения на различных ее этапах.

2. На основании результатов анализа методики лечения, сформулировать рекомендации для предупреждения и выявления ошибок при лечении анкилозов и контрактур локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна.

3. Разработать способы профилактики осложнений на основании их анализа.

4. Провести статистическую оценку результатов проведенного анализа лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов.

Научная новизна работы состоит в разработке системы поэтапного лечения посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов, уточнении показаний и противопоказаний к применению данного метода лечения.

• Обобщен 20-летний (1988-2008г.г.) клинический опыт лечения в ЦИТО 197 пациентов с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевых суставов

• Проведен анализ допущенных ошибок и осложнений при лечении данных больных

• Разработана технология поэтапного лечения посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна

• Уточнены показания и противопоказания к применению данного метода лечения

• Разработаны практические рекомендации по лечению посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава.

Практическая ценность работы заключается в том, что на основании большого клинического материала показана эффективность лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов, при условии точного соблюдения методики ведения больных. На основе анализа ошибок и осложнений сформулированы основные принципы лечения и разработаны методические рекомендации, которые станут руководством в практической деятельности

врачей, что позволит избежать ошибок и осложнений и улучшит результат лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушение методики лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов приводит к значительному числу осложнений и снижению эффективности лечения.

2. Правильный подбор деталей и узлов шарнирно-дистракционного аппарата и соблюдение техники наложения аппаратов обуславливают возможность успешного лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава.

3. Важнейшими требованиями соблюдения технологии поэтапного лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов являются: постепенная и дозированная разработка движений в суставе, разгрузка локтевого сустава после снятия аппарата с верхней конечности, проведение комплекса восстановительных мероприятий.

Материалы и методы исследования.

Для выявления и анализа ошибок и осложнений в ходе лечения посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава в работе были изучены архивный и собственный материалы 197 больных, лечившихся в ЦИТО с 1988 по 2008гг., с использованием клинического, рентгенографического и статистического методов исследования, проанализированы данные исследований больных, у которых выявлены те или иные ошибки и осложнения(всего 197 пациентов), В работе использовали щарнирно-дистракционный аппарат Оганесяна -регистрационный номер ФС 02262004/1048-05.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы диагностики и лечения плечевого и локтевого суставов», Киев, 2005г.

2. Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 2005г..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе и в зарубежных изданиях.

Внедрение результатов исследования в практику. ФГУ

«Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах текста, иллюстрирована 24 рисунками и 19 таблицами, содержит введение, обзор литературы, 4 главы, посвященные материалам и методам исследования и результатам собственного исследования, общее заключение, выводы и список использованной литературы. Указатель использованной литературы содержит 133 источника, из них 76 отечественных и 57 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы представлена история развития методов лечения посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава.

Значительное внимание уделено рекомендациям большого числа авторов по использованию шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна и Оганесяна у различных групп больных, а так же результатам применения аппаратов зарубежными специалистами. Приведены литературные данные по основным ошибкам и осложнениям при лечении

посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава, а так же методам их исправления.

С 1988 по 2008 г.г. в Центральном институте травматологии и ортопедии накоплен архивный и собственный клинический материал по применению шарнирно-дистракционного аппарата при лечении 197 больных с посттравматическими контрактурами и анкилозами локтевого сустава. Выявлено, что из 197 пациентов у 44 были допущены различные ошибки в диагностике и лечении. Наибольшее число больных с контрактурами локтевого сустава 167 (44%) составляли мужчины в возрасте 21-50 лет, причем в этой группе пациентов число выявленных ошибок наибольшее - 12 (6%). Среднее соотношение ошибок и осложнений при лечении больных в разных группах с различными амплитудами движений в локтевом суставе и угла сформировавшегося анкилоза составил 11% в каждой группе, в силу различных причин (несоблюдение методики, неправильное установление показаний и противопоказаний и т.д.).

Проведен тщательный анализ допущенных ошибок и осложнений на каждом этапе лечения больных: предоперационная подготовка, процесс наложения шарнирно-дистракционного аппарата, восстановление движений в локтевом суставе с помощью аппарата, восстановительное лечение после демонтажа аппарата.

Все ошибки и осложнения нами были сведены в таблицы, и разобраны по этапам лечения.

В предоперационном периоде основной ошибкой явилось недостаточное обследование больных, что привело к неправильной тактике лечения. При первом знакомстве с пациентом необходим тщательный сбор анамнеза заболевания, что подразумевает выявление давности контрактуры, причины возникновения, проводимое лечение, возникшие гнойные осложнения в ходе лечения и т.д. Ошибкой явилось и проведение повторного оперативного вмешательства после перенесенного остеомиелита ранее чем

через год после закрытия свища. В результате у 5 больных было обнаружено воспаление мягких тканей вокруг спиц. Таблица 1. Ошибки и осложнения I этапа - предоперационной подготовки

больных.

Ошибки Последствия ошибок, осложнения Число больных

Недостаточное обследование больных (клинико-анамнестические данные) Неправильная тактика лечения 3

Неправильный выбор метода печения Неудовлетворительный исход лечения 1

Недооценка состояния мягких тканей Нагноительные процессы 2

Применение шарнирно-цистракционного аппарата при резкой атрофии мышц Недостаточное восстановление объема активных движений в суставе 2

Недостаточная психологическая подготовка пациента к предполагаемому лечению Преждевременное завершение лечения -отказ больного от лечения 1

Применение слишком тонких СПИЦ Прорезывание остеопорозной кости, воспалительные явления 3

Неудовлетворительная заточка спиц Ожог костной ткани с образованием кольцевого секвестра 3

Излишне большой диаметр скоб Отсутствие жесткой фиксации суставных концов в аппарате 1

Слишком малый диаметр скоб Давление скоб на мягкие ткани при нарастании отека 2

Другой ошибкой, хотя и редко встречающейся, было выполнение рентгенограмм в одной проекции, частично отражающей состояние сустава, а так же пренебрежение функциональными снимками с возможно максимальным сгибанием и разгибанием в локтевом суставе. На рентгенограммах недостаточно оценивалась состояние суставных концов (конгруэнтность, наличие костных разрастаний, состояние параартикулярных тканей), а так же не учитывалась выраженность остеопороза.

При осмотре поврежденной конечности необходимо уделять внимание состоянию мягких тканей: их цвету, эластичности, подвижности относительно подлежащих тканей, наличие рубцов от предыдущих

оперативных вмешательств. У больных с измененными мягкими тканями увеличивается риск нагноения. Также необходимо учитывать степень атрофии мышц. При выраженности процесса спешное оперативное вмешательство, без предварительной подготовки мышечного аппарата (лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические и водные процедуры) также является ошибкой. Так, у 4 больных, гипотрофированный и слабый мышечный аппарат не позволил восстановить после лечения амплитуду движении в суставе в достаточном объеме.

Тщательная психологическая подготовка больного к предстоящему длительному и трудоемкому лечению, а так же к возможному исходу имеет огромное значение. Необходимо больному показать аппарат, ознакомить с принципом его действия, предупредить о темпе перемещения узлов аппарата при помощи гаек в ходе разработки движений, времени и интервалах между занятиями. Мы наблюдали непереносимость аппарата у 2 больных в послеоперационном периоде и вынуждены были его демонтировать, не достигнув желаемого результата.

Очень важно в предоперационном периоде правильно подобрать детали аппарата (спицы, скобы и т.д.). Выбор слишком большого диаметра скоб (по отношению к диаметру конечности) ведет к неправильному распределению внешней силы аппарата на спицы, которые могут прогибаться (2 больных). Соответственно, при малом диаметре скоб, нарастание отека конечности в послеоперационном периоде приводит к образованию пролежней мягких тканей (6 больных). Диаметр скоб не должен превышать диаметра соответствующего сегмента конечности более чем на 10 см. При выборе спиц необходимо обращать внимание на их диаметр (не менее 2 мм). Так, слишком тонкие спицы прорезают порозную кость, не выдерживая внешнюю силу, что является причиной местных воспалительных явлений (5 пациентов). Неудовлетворительная заточка спицы при проведении ее приводит к ожогу костной ткани с последующим образованием кольцевого

секвестра (7 пациентов). При несоответствии концевой части спицы и штуцера невозможно выполнить необходимое натяжение спицы.

На операции несоблюдение методики наложения шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна, может стать причиной различных осложнений. Так, неправильное проведение осевой спицы (10 пациентов) ведет к искажению кинематики локтевого сустава, что в свою очередь вызывает чрезмерное взаимодавление суставных концов при различных углах сгибания сустава (10 пациентов). Это осложняет восстановительный процесс. Наглядным примером неправильного проведения осевой спицы является образование кожного паруса. Осевую спицу необходимо вводить изнутри кнаружи во фронтальной плоскости на одинаковом расстоянии от суставной щели сустава и заднего края внутреннего мыщелка плеча (примерно 1,2 см) через отверстие осевого винта опорной скобы аппарата.

Форсированное проведение спицы через порозную кость может привести к ожогу и образованию кольцевого секвестра (3 пациента), поэтому вращение ротора дрели должно быть дозированным. Проведение же спицы без учета топографии сосудисто-нервного пучка приводит или к образованию пролежней сосудистой стенки, или к ее повреждению, с последующими гемодинамическими и неврологическими расстройствами в дистальных отделах верхней конечности (9 пациентов). Для предупреждения прорезывания, перерастяжения и гофрирования кожи необходимо создавать запас мягких тканей путем соответствующего смещения кожных покровов. В тех случаях, когда вокруг проведенной спицы собрался кожный валик, необходимо заново провести спицу, а не рассекать кожу.

Таблица 2. Ошибки и осложнения II этапа - наложение шарнирно-дистракционного аппарата

Ошибки Последствия ошибок, осложнения Число больных

Неправильное проведение осевой спицы Нарушение кинематики локтевого сустава 6

Недостаточное число спиц, фиксирующих суставной конец в аппарате Невозможность осуществить разгрузку сустава, воспаление мягких тканей 2

Форсированное проведение спиц Ожог костной ткани с образованием кольцевого секвестра 2

Проведение спиц вблизи сосудисто-нервного пучка Сосудисто-неврологические расстройства 3

Несоблюдение расстояния между проводимыми спицами Неправильное перераспределение силы аппарата 2

Недостаточное натяжение спиц Воспалительный процесс 5

Чрезмерная мобилизация, удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча при мобилизируюгцей операции Ослабление тонуса трехглавой мышцы плеча и несостоятельность разгибателыюго шпарата 1

Неправильное расположение сгибающе-разгибающего устройства Неправильное перераспределение силы аппарата 2

Частичное устранение контрактуры на операционном столе Травматическое повреждение параартикулярпых тканей, неврологические, сосудистые расстройства, болевой синдром 3

Чрезмерная дистракция суставных концов Повреждение внутрисуставного связочного аппарата, болевой синдром 2

Ошибкой является и несоблюдение расстояния между проведенными через конечность спицами, которое должно равняться примерно 7 см, что ведет к неправильному перераспределению внешней силы аппарата и чрезмерной нагрузке на отдельные его узлы при разработке движений в суставе (7 больных). Слабое натяжение спиц в скобах аппарата (у 21 пациента) не обеспечивает пространственно жесткую фиксацию суставных концов в аппарате, и, следовательно, аппарат не может взять на себя всю статическую и динамическую нагрузку сустава и полностью разгрузить

поврежденный сустав. С целью прочной фиксации суставных концов в аппарате и полной разгрузки сустава необходимо натягивать спицы до исчезновения остаточной деформации в спицах.

Сгибающее-разгибающее устройство должно находится на вершинах скоб. В противном случае часть внешней силы, предназначенной для устранения контрактуры затрачивается на деформацию скоб аппарата.

Таблица 3. Ошибки и осложнения III этапа - восстановление движении в

локтевом суставе после наложения шарнирно-дистракционного аппарата

Ошибки Последствия ошибок, осложнения Число Больных

Форсированное устранение контрактуры сустава 1 Резкие боли в суставе, усугубление развития контрактуры 5

Отсутствие контроля за натяжением спиц Воспалительные процессы в мягких тканях, лшжение внешней силы аппарата 1

Преждевременно начатая разработка движений после мобилизирующей операции Расхождение краев раны, краевой некроз 1

Непродолжительные активные движения в разгруженном аппаратом суставе Восстановление движений в небольшом объеме 2

Уменьшение диастаза между суставными концами Грение суставных концов при движениях 3

Чрезмерное растяжение суставных концов в аппарате [Терерастяжение параартикулярных тканей, отек, болевой синдром 2

Преждевременное снятие аппарата после устранения контрактуры Восстановление движений в небольшом объеме или увеличение контрактуры 2

По окончании операции частичное устранение контрактуры на операционном столе, а так же чрезмерная дистракция суставных концов противопоказана, поскольку, ведет к травматическим повреждениям параартикулярных тканей, неврологическим, сосудистым расстройствам, болевому синдрому.

У 10 пациентов мы не смогли достичь восстановления движений в достаточном объеме. Это произошло вследствие непродолжительных активных движений в разгруженном аппаратом суставе (в течение 1,5

месяцев), а так же из-за преждевременного демонтажа аппарата после устранения контрактуры. Таблица 4. Ошибки и осложнения IV этапа - восстановительное лечение после снятия шарнирно-дистракцнонного аппарата

Ошибки Последствия ошибок, осложнения Число больных

Не проводилась продолженная разгрузка локтевого сустава Сокращение амплитуды движений в суставе 1

Не накладывалась лонгета для закрепления достигнутой коррекции Сокращение амплитуды движений в суставе 1

Не продолжались активные и пассивные движения в густаве Частичная потеря достигнутой коррекции 3

Не проводились повторные курсы восстановительного иечения для закрепления полученного результата Частичная потеря достигнутой коррекции 1

После снятия шарнирно-дистракционного аппарата и проведения реабилитационных мероприятий у 5 больных отмечено сокращение амплитуды движений в оперированном локтевом суставе. Мы считаем, что причиной тому явились следующие факторы: отсутствие продолженной разгрузки сустава, не была наложена лонгета для закрепления достигнутой коррекции, не продолжены активные и пассивные движения в суставе, не проводились повторные курсы восстановительного лечения для закрепления полученного результата.

Неудовлетворительному результату лечения способствовали резко атрофированные мышцы конечности, которые не дали возможности после снятия аппарата увеличить амплитуду движения.

С целью закрепления достигнутого результата в аппарате, развития силовых качеств, восстановления мышечного тонуса поврежденного сегмента применяется лечебная физкультура, массаж, гидромассаж, занятия в бассейне. Для устранения гипотрофии мышц верхней конечности применяются упражнения с отягощением. Обычно используют грузы до 2 кг,

резиновая лента или упражнения на станке. Больной под контролем методиста разучивает комплекс упражнений, которые в последующем применяет самостоятельно. Немаловажную роль играют физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение трофики местных тканей (динамические токи), снятие отека (криотерапия), уменьшение болевого синдрома при разработке сустава (фонофорез с гидрокортизоном).

Для выработки критериев оценки исходов лечения мы руководствовались анатомо-морфологическим состоянием сустава, а также оценкой трудоспособности больного после проведенного оперативного лечения, учитывая при этом состояние суставных концов локтевого сустава, амплитуду движений, возможность восстановления трудоспособности больного.

Для статистической обработки данных все пациенты разделены на 2 группы по методу оперативного лечения: 1-ая - метод закрытого наложения шарнирно-дистракционного аппарата (48 больных) и 2-ая - артропластика локтевого сустава или мобилизирующая операция в сочетании с наложением шарнирно-дистракционного аппарата (48 больных). Проведена статистическая оценка данных 96 больных и математическая обработка цифровых показателей с применением метода статистического обсчета результатов на основе распределения данных по Стьюденту (критерий Стьюдента). Принцип статистической оценки результатов приведен ниже. Используемые математические обозначения при статистической обработке: М=2д/М, где;

х—балл данного больного,

М - средний арифметический балл,

N - число вариантов (число больных),

шм - погрешность средней арифметической,

о - среднее квадратичное отклонение, результатов оценки

тм= о/^Ы

Число степеней свободы необходимое для определения достоверности средней арифметической:

о=л!Х( хгМ)2/Ы-1.

Достоверность результатов исхода лечения оценивались на основе критерия Стьюдента по формуле:

Т=М/тм - критерий Стьюдента. Численное значение критерия Стьюдента определялось по стандартным таблицам.

Согласно полученным расчетам значение критерия Стьюдента для 1-ой группы 1=10,00, при у=12 и для 2-й группы 1=12,07 при у=15, что значительно выше табличного значения 1=4,318 соответствующего доверительному интервалу Р=99,9%. Следовательно, используемая нами оценка исхода лечения вполне достоверна, т.е. удовлетворяет достаточной точности результатов при 0,1%-ом уровне значимости.

Определение показаний и противопоказаний к закрытому наложению аппарата, в сочетании с мобилизирующей операцией или артропластикой проводится индивидуально, с учетом анатомо-физиологических особенностей пациента. Закрытое наложение аппарата показано:

• при сгибательной контрактуре локтевого сустава под углом

70°-90°

и наличии правильных соотношений суставных концов;

• при разгибательной контрактуре давностью не более года, удовлетворительном состоянии суставной щели и тонуса мышц верхней конечности;

• при наличии контрактуры локтевого сустава в сочетании с нейротрофическими расстройствами, Рубцовыми изменениями мягких тканей плеча;

• после перенесенного хронического остеомиелита, когда повышен риск некротизации тканей, возможно усугубление нейротрофических расстройств в условиях мобилизирующей операции.

Показаниями для устранения контрактур локтевого сустава с применением мобнлизирующей операции в сочетании с наложением шарнирно-дистракционного аппарата являются:

• контрактуры в сочетании с рубцово-измененными параартикулярнными тканями, сухожилиями и мышцами (качательные движения в пределах 10°- 30°);

• посттравматические фиброзные анкилозы;

• длительность срока образования контрактуры локтевого сустава более одного года в сочетании с деформацией суставных концов, не поддающейся консервативными методами лечения.

Противопоказания для закрытого наложения шарнирно-дистракционных аппаратов:

• нарушение психического состояния пациента;

• фиброзный и костный анкилоз локтевого сустава;

• нейротрофическая атрофия мышц верхней конечности, связанная с повреждением плечевого сплетения.

Противопоказания для открытого метода лечения:

• нарушение психического состояния больного;

• контрактуры локтевого сустава в сочетании с гемофилической артропатией;

• незаживающие раны, свищи в области плеча и локтевого сустава. Приводим ошибки выявленные на каждом этапе лечения и меры их

профилактики.

На I этапе необходимо уделить внимание подробному изучению анамнеза с выявлением давности контрактуры, причины ее возникновения, проводимого лечения, возникших гнойных осложнений в ходе лечения

При осмотре верхней конечности, оценивали анатомо-функциональные нарушения поврежденного сегмента (амплитуду активных и пассивных' движений в локтевом и смежных суставах, стабильность сустава, состояние

кожных покровов, степень атрофии мышц, гемодинамические и неврологические расстройства в дистальных отделах верхней конечности).

Всем пациентам выполняли рентгенографическое обследование области повреждения с захватом локтевого сустава. Анализируя рентгенограммы учитывали характер повреждения кости, изменение структуры кости (остеопороз, остеосклероз, наличие секвестров), конгруэнтность суставных поверхностей, ширину суставной щели, наличие оссификатов.

Психологическая подготовка заключается в ознакомлении пациента с целями и задачами лечения, сущности применяемого метода, предполагаемом плане лечения, длительности фиксации конечности в аппарате, возможных осложнениях и исходах. При этом следует больному продемонстрировать аппарат, ознакомить с принципом его действия, предупредить о темпе перемещения узлов аппарата при помощи гаек в ходе разработки движений, времени и интервалах между занятиями. Информированность пациента о преимуществах данного метода помогают настроить на лечение и поверить в его успех.

В предоперационную подготовку включали проведение подготовительного консервативного лечения (лечебная физкультура, механотерапия, массаж, медикаментозная терапия и т.д.), целью которого является улучшение состояния сухожильно-мышечного аппарата и функции сустава, а так же уменьшение трофических расстройств и других отягощающих факторов.

На II этапе лечения необходимо уделить внимание трем основным действиям: индивидуальный подбор шарнирно-дистракционного аппарата перед операцией, процесс наложения аппарата на верхнюю конечность, монтаж аппарата.

Индивидуальный подбор шарнирно-дистракционного аппарата перед операцией заключается в подборе скоб, оптимального для диаметра данного сегмента конечности, соединение шарнирных узлов со скобами с учетом

возможности максимального сгибания и разгибания в процессе устранения контрактуры с предварительной его примеркой на пациенте.

Обращаем внимание на детальное рассмотрение конструктивных особенностей аппарата VII модели, так как эта модель была использована в большинстве случаев для восстановления движений при посттравматических контрактурах локтевого сустава

Эти аппараты предназначены для лечения большинства заболеваний костей и суставов: вправления осложненных свежих и застарелых вывихов с последующей разработкой движений в суставе, восстановления функций суставов после артропластики, устранения контрактур суставов. Аппараты этой модели обеспечивают пространственную жесткую фиксацию суставных концов и воспроизведение движений в суставе, а также полную статическую и динамическую разгрузку сустава с точной центрацией суставных концов, активные и пассивные движения в разгруженном с помощью аппарата суставе.

Основным преимуществом аппаратов является наличие репонирующих устройств (направляющих с ползунами) для постепенного дозированного вправления суставных концов костей при вывихах и точной центрации их в статике и динамике. С одной парой дистракторов могут быть использованы скобы простой конструкции и разного размера в зависимости от сегмента конечности.

При применении аппарата для восстановления движений в локтевом суставе неподвижные концы дистракторов прикрепляли к поворотной жесткой системе параллельно браншам скоб. При использовании аппаратов для восстановления подвижности других суставов концы дистракторов прикрепляли к поворотной жесткой системе перпендикулярно брашнам скоб. Вершины осевой и внутренней поворотной скоб аппарата соединены между собой с помощью съемного сгибающее-разгибающего устройства для разработки сгибательно-разгибательных движений в суставе.

В аппарате собранном для вправления суставных концов и сохранения точной их центрации, каждый из дистракторов является составным со

встроенной в его средней части системой двух направляющих. В каждой направляющей с • помощью ходового винта передвигают ползун с зафиксированным в нем концом дистрактора, что приводит к перемещению одной жесткой системы относительно другой. Одновременным вращением ходовых винтов направляющих, расположенных поперечно относительно длинной оси браншей скобы, перемещают жесткие системы относительно друг друга во фронтальной плоскости. Вращением ходовых винтов продольно расположенных направляющих жесткие системы передвигают в сагиттальной плоскости. Для устранения ротационного смещения ходовые винты вращают в разные стороны.

В аппарате для восстановления функции локтевого сустава осевая скоба к опорным болтам укреплена под углом 60° с помощью скошенных шайб. Такое расположение указанных скоб в данном аппарате предотвращает их замыкание при разгибании разгруженном в аппарате локтевого сустава.

В настоящее время разработаны модели шарнирно-дистракционного аппарата выполненные из титановых сплавов и углеродистых соединений, сочетающих в себе такие качества как высокую прочность, легкость и ренттен негативность конструкции.

Основной задачей при наложении аппарата на верхнюю конечность являлось точное соблюдение инструкции по методике наложения аппарата, а так же техники выполнения мобилизирующей операции при их сочетании.

Мы считаем, что необходимой и достаточной первоначальной величиной диастаза между суставными концами является 1,5 мм, при которой нет трения между ними при движениях в локтевом суставе, а так же параартикулярные ткани не страдают от чрезмерного растяжения. При формировании новых суставных концов используются специальные фрезы, с сохранением анатомических соотношений в локтевом суставе и обязательным удалением субхондральной пластинки.

При мобилизирующей операций проводили разделение спаек между группой мышц разгибателей, рассечение фиброзных спаек между суставными

поверхностями, а при укорочении и напряжении сухожилия трехглавой мышцы плеча проводили его z-образное удлинение. Величина удлинения рассчитывается по формуле предложенной Jamada, Shinno:

С=7/140х/Т2-ТУ

Где, С -увеличенная длина сухожилья,

Ti - угол возможного сгибания локтевого сустава,

Т2 - 90 град.

На каждые 10°. разности между Т2 и Т] сухожилие нужно удлинять на

0,5 см.

Операцию заканчивали фиксацией вершин скоб аппарата сгибающе-разгибающим устройством в положении максимальной не насильственной коррекции при закрытом наложении аппарата. При открытой мобилизации локтевого сустава с последующим наложением аппарата, конечность фиксировали в положении сгибания в суставе до угла 150°-160°.

Задачей III этапа является восстановление движений локтевого сустава в аппарате путем дозированной, последовательной дистракции с соблюдением заданной величины суставной щели.

При наложении аппарата закрытым способом движения начинали с первого дня после операции, постепенными, дозированными по 2-6° в день при помощи сгибающе-разгибающего устройства.

В случае мобилизирующей операции движения начинали после заживления послеоперационной раны, т.е. примерно на 10-е сутки.

При сгибательных контрактурах разогнув локтевой сустав фиксировали его в таком положении в течении недели. Далее по 2-6° в день производили сгибание в суставе до 90°.

При разгибательных контрактурах, сгибание осуществляли до 145°-150°, с последующим одномоментным разгибанием и фиксацией в таком положении на сутки.

После завершения устранения контрактуры проводили чередование пассивных и активных движений в аппарате без сгибающе-разгибающего

устройства с использованием различных приспособлений с полированной поверхностью, функциональной шины с различными углами сгибания.

Продолжительность занятий до 15 мин. несколько раз в день. На ночь локтевой сустав поочередно фиксировали при помощи сгибающе-разгибающего устройства в положении максимального сгибания и разгибания. Больному назначали изометрические упражнения. Примерный срок лечения в аппарате 6-8 недель.

Учитывая то, что при движении в аппарате возможно ослабление натяжения спиц, необходимо на всем этапе восстановления следить чтобы в них не появлялась остаточная деформация. Для выполнения этого требования достаточно поворота гайки штуцера на один оборот в неделю. Необходимый и достаточный диастаз суставной щели контролировали этапными функциональными рентгеновскими снимкам локтевого сустава.

Демонтаж аппарата проводили только при достижении достаточной амплитуды движений в аппарате.

IV этап - восстановительное лечение после снятия шарнирно-дистракционного аппарата, направленное для закрепления достигнутого результата в аппарате, развития силовых качеств, восстановления мышечного тонуса поврежденного сегмента конечности по методике, разработанной в отделении восстановительного лечения ЦИТО.

С этой целью применяли лечебную физкультуру (пассивная, активная облегченная, активная), массаж, гидромассаж (давление струи 2-4 атм. через день с длительностью процедуры 10-15 мин), занятия в бассейне. Для укрепления мышц верхней конечности применяли упражнения с отягощением. Обычно используются грузы до 1 кг, резиновая лента или упражнения на станке. Больной под контролем методиста разучивал комплекс упражнений, которые в последующем делает самостоятельно. Немаловажную роль играет физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение трофики местных тканей (динамические токи: 6-8 процедур), криотерапия, озокеритопарафиновые аппликации (температура 46°С, продолжительность

процедуры 20 мин, 20-24 аппликаций), уменьшение болевого синдрома при разработке сустава (фонофорез с гидрокортизоном чередуя с электрофорезом лидазы продолжительностью процедуры 20 мин. через день, 10-12 процедур). Для укрепления мышц использовали электростимуляцию мышц плеча (продолжительность процедуры 10 мин., 10-20 процедур).

Одним из условий сохранения достигнутой амплитуды движений в суставе является разгрузка сустава после снятия аппарата, а так же применение специальных функциональных укладок с разными углами сгибания. Необходимо продолжение активных и пассивных движений в суставе в течении года, с прохождением курсов реабилитационного лечения два раза в год, включая санаторно-курортное лечение

Для выработки критериев оценки исходов лечения мы руководствовались анатомо-морфологическим состоянием сустава, а так же степенью восстановления трудоспособности больного после проведенного оперативного лечения, т.е. учитывали состояние суставных концов локтевого сустава, амплитуду движений в нем, возможность больного полноценно трудится.

Хорошим результатом мы считали отсутствие дегенеративно-дистрофических изменений суставных концов и трофических расстройств конечности, ограничение амплитуды движения не более 15-20° при разгибании и сгибании более 90 функция конечности не нарушена и больной способен к любой трудовой деятельности. Удовлетворительным -незначительные дегенеративно-дистрофические изменения суставных концов, амплитуда движений: сгибание 120-100 при разгибании до 170 умеренные боли после нагрузки. Неудовлетворительным мы считали ограничение движений более чем на 2/3 нормальной, т.е. сгибание менее 120 0 -, быстрая утомляемость при нагрузке, постоянные боли.

Оценку ближайших результатов производили сразу после проведения курса восстановительного лечения: хорошие результаты отмечены у 34 (77%) больных, удовлетворительные у 10 (23%).

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 15 лет у 56 больных, из них хорошие исходы лечения отмечены у 41 (73%) больного, удовлетворительные у 12 (20%) и неудовлетворительные у 3 (7%) больных. Средний койко-день составил 67,5 дней.

Выводы

1. Изучение исходов лечения больных с посттравматическими контрактурами и анкилозами локтевого сустава выявило ошибки и осложнения на различных этапах; из 197 пациентов у 44 были допущены различные ошибки в диагностике и осложнения в процессе лечения.

2. Показанием к артропластике локтевого сустава служит не только клинически выявленные признаки анкилоза или резко выраженная контрактура, но также макроскопическая картина суставных поверхностей, обнаруженная во время операции, которая у части наших больных характеризовалась значительными деформациями и выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями суставного хряща, вплоть до полного его рассасывания.

3. Ошибки и как их следствие осложнения, возникают в результате неправильного подхода к каждому больному на различных этапах лечения анкилозов и контрактур локтевого сустава с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна.

4. Соблюдение технологии лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна позволило получить хорошие результаты у 77,8 % больных, удовлетворительные - у 22,2 % больных.

5. Достоверность анализа результатов проведенного исследования подтверждена статистической обработкой данных по методу Стьюдента.

Практические рекомендации

1. Наложение шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна требует очень точного проведения осевой спицы через ось вращения новообразованного сустава, т.к. при эксцентричном положении осевой спицы может произойти смыкание суставных концов, что затруднит разработку движений в суставе. Чтобы это исключить рекомендуется переместить гайки боковых дистракторов на 5-7 мм в сторону поворотной скобы аппарата.

2. При артропластике локтевого сустава необходимо использовать специальные фрезы для придания суставным концам максимально возможную анатомическую форму сустава, что даст возможность сохранить постоянный диастаз между суставными поверхностями и не будет препятствовать восстановлению функции сустава.

3. Слабое натяжение и непрочная фиксация спиц приводит к воспалению мягких тканей вокруг спиц, появлению болей и отечности, основной причиной которых является вибрация спицы и раздражение мягких тканей и кости в результате слабого натяжения спицы. После повторного жесткого, постепенного натяжения спиц с помощью простого штуцерного устройства, воспалительные явления обычно проходят.

4. При наложении аппарата необходимо определить величину оптимального расстояния между спицами и придерживаться ее, т.к. затрудняется выполнение активных и пассивных движений в разгруженном аппаратом суставе, если спицы через суставные концы слишком далеко, или, наоборот, слишком близко расположены по отношению друг к другу.

5. Не следует форсировать разработку движений в разгруженном суставе, также как и не допустимо преждевременное снятие аппарата, т.к. при этом до формирования новых суставных концов и восстановления движений в суставе, суставные концы могут обрести

неправильные формы, появиться боли и отечность тканей в области сустава с ограничением его функции. Еще и есть опасность резко замедленной регенерации суставного хряща и восстановления субхондральной пластики

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Оганесян О. В., Мурадян Д. Р. Ошибки и осложнения после формирования нового локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционного аппарата // Актуальные проблемы диагностики и лечения плечевого и локтевого суставов. Всеукраинская научно-практическая конференция. - Киев, 2005. - С. 75-78.

2. Оганесян О. В., Мурадян Д. Р. Ошибки и осложнения при биологической артроплаешке локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционного аппарата // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Всероссийская научно-практическая конференция.. -Москва, 2005. - С. 260-262.

3. Оганесян О. В., Селезнев Н. В., Мурадян Д. Р. Восстановление формы и функции локтевого сустава (ошибки и осложнения) // Лечение травм верхней конечности и их последствий. Всеукраинская научно-практическая конференция. - Киев, 2007. - С. 98-99.

4. Оганесян О. В., Мурадян Д. Р. Восстановление формы и функции локтевого сустава (ошибки и осложнения) // Гений ортопедии. - №.2 -Курган, 2008.-С. 35 -42.

5. Оганесян О. В., Мурадян Д. Р. Ошибки и осложнения при восстановлении формы и функции локтевого сустава с использованием шарнирно-дистракционного аппарата // Вестник травматологии и ортопедии. - №.3 - М., 2008. - С. 33 - 39.

Подписано в печать 03.09.2009 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № П-420

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

Контрактуры и анкилозы локтевого сустава являются тяжелыми ортопедическими патологиями, приводящими к длительному снижению трудоспособности и стойкой инвалидности, поэтому актуальность решения проблемы лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава очевидна [15, 27,

Локтевой сустав из-за плохой защищенности мягкими тканями является одним из часто травмируемых суставов. По данным ряда авторов, травмы локтевого сустава составляют порядка 15% от общего числа внутрисуставных повреждений [18, 38, 40, 45, 46, 99, 105, 108, 113, 122, 131].

Больные с контрактурами и анкилозами локтевого сустава длительное время лечатся в поликлиниках и стационарах, однако лечение не всегда приводит к желаемым результатам. Нередко оно сводится лишь к исправлению порочного положения конечности.

К лечению стойких контрактур и анкилозов локтевого сустава современными методами следует предъявлять требования, заключающиеся не только в исправлении порочного положения конечности, но и в восстановлении ее формы и функции. Выполнение этих требований существенно осложняется при лечении длительно существующих посттравматических контрактур, так как повреждения мягких тканей ведет к значительным, функциональным нарушениям [23, 53, 77, 106, 121].

Наиболее распространенными методами лечения контрактур локтевого сустава являются устранение контрактур с помощью механотерапевтических аппаратов, редрессация и лечебная гимнастика [10, 23, 43, 98, 101, 111, 127,

Трудности в достижении существенных результатов с помощью консервативных методов лечения часто вынуждают хирургов прибегать к оперативному лечению контрактуры, которое устраняет контрактуру одномоментно, путем рассечения мягких тканей в суставе с последующей

96, 112].

130, 133]. вынужденной послеоперационной иммобилизацией. Оперативное вмешательство травматично само по себе и нередко приводит к спайкам и рецидиву контрактуры, следовательно, не может являться методом выбора [4, 18, 37, 67, 69, 74, 75, 95, 114, 115, 125, 128, 132].

Лечение контрактур локтевого сустава требует противоположных действий: с одной стороны необходим продолжительный покой для заживления поврежденных тканей сустава, с другой - ранние движения, которые поддерживают физиологический тонус мышц, препятствуют их атрофии, образованию спаек, облитерации суставной щели, оссификации околосуставных тканей, поддерживают нормальное кровообращение тканей, предупреждают ограничение движений в суставе и чрезмерное взаимное давление суставных концов [9, 30, 44, 61, 70, 71, 79, 116, 120, 123].

Все эти сложности обусловили поиски новых методов лечения контрактур локтевого сустава.

Одним из таких методов является метод лечения поврежденных локтевых суставов с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна и Оганесяна, позволяющих одновременно восстанавливать как форму сустава, так и его функцию. В настоящее время этот метод является одним из наиболее эффективных методов лечения контрактур локтевого сустава [2, 14, 57, 58, 107].

Шарнирно-дистракционный аппарат предназначен для полной статической и динамической разгрузки сустава, устранения контрактуры с последующим восстановлением его функции.

Конструированию аппарата предшествовала большая экспериментально-исследовательская работа, выполненная О. В. Оганесяном по кинематике локтевого сустава на собаках и кроликах. Были тщательно изучены анатомические, биомеханические, физические, физиологические, клинические особенности локтевого сустава, которые легли в основу конструирования аппарата [48, 60].

При устранении контрактуры локтевого сустава внешняя сила аппарата, устраняющая контрактуру, распределяется на суставные концы соответственно особенностям биомеханики сустава в пределах от полного сгибания до полного разгибания. Аппараты совершенствовались от модели к модели.

Последние модели аппарата обладают высокой маневренностью, имеют широкие функциональные возможности, обеспечивают пространственную жесткую фиксацию суставных концов и точное воспроизведение движений локтевого сустава.

Использование шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна позволило впервые в эксперименте и клинике осуществить полную разгрузку поврежденного сустава при движениях с сохранением постоянства щели между суставными поверхностями заданной величины, исключающую чрезмерное патологическое взаимодавление и трение суставных концов, возникающее во время ретракции мышц и разрушающе действующих на хрящ [3, 13, 47, 49, 59, 73, 109].

До создания шарнирно-дистракционных аппаратов для предупреждения срастания суставных концов после мобилизации анкилозированного локтевого сустава выполнялась резекция суставных концов, а для обеспечения скольжения между суставными поверхностями применялись самые различные биологические и искусственные прокладки. Однако эта методика не гарантировала полного восстановления функции сустава и нередко приводила к рецидиву контрактур [16, 29, 34, 41, 87, 93, 118].

В ЦИТО продолжались научные поиски эффективных методов лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава, которые привели к созданию различных моделей шарнирно-дистракционных аппаратов, способных обеспечить статическую и динамическую разгрузку вновь образованных суставных поверхностей, исключить боковые движения в суставе, предупреждать ретракцию мышц, приводящую к чрезмерному взаимному давлению и трению суставных концов, а так же восстановить форму и функцию вновь сформированного сустава.

Использование различных моделей шарнирно-дистракционных аппаратов, предложенных Волковым-Оганесяном и Оганесяном для восстановления формы и функции анкилозированных суставов, изучено в ряде работ различных авторов [11, 56, 72].

Авторы, изучавшие эту проблему, пришли к выводу, что наиболее рациональным методом лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава следует считать метод лечения с применением шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна или Оганесяна, так как они наиболее физиологичны и позволяют восстановить форму и функцию сустава при полной дозированной разгрузке суставных концов.

Тем не менее, лечение последствий повреждений локтевого сустава, встречающихся в виде контрактур и анкилозов, продолжает оставаться сложной и до конца нерешенной проблемой, поскольку получаемые результаты часто не удовлетворяют ни хирурга, ни больного. Между тем, частота этих осложнений велика и, по данным ряда авторов составляет от 20,5% до 65%. Это обусловлено тем, что локтевой сустав представляет сложный динамический аппарат, выполняющий значительную по объему и разнообразию функции [12, 32, 36, 50, 54, 55, 62, 63, 64, 65, 66, 79, 78, 80, 81, 89, 97, 103].

Как показывает клинический опыт, успешное восстановление формы и функции поврежденного сустава зависит от состояния суставных поверхностей и мышц, давности контрактуры, возраста больного и, главное, от строгого соблюдения правильности методики применения аппаратов. Многолетнее использование в клинической практике метода по восстановлению формы и функции локтевого сустава при контрактурах позволило исследовать влияние перечисленных факторов на исход лечения, т.е. по существу провести итоговый анализ ошибок и осложнений при применении данного метода.

В работе изложены основные принципы и рекомендации по профилактике ошибок и осложнений у больных при лечении анкилозов и контрактур локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов.

Цель исследования: повысить эффективность лечения посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна.

Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи:

1. В процессе изучения исходов лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с применением шарнирно-дистракционного аппарата определить ошибки и осложнения в методике лечения на различных ее этапах.

2. На основании результатов анализа методики лечения, сформулировать рекомендации для предупреждения и выявления ошибок при лечении.

3. На основании анализа причин осложнений разработать способы их профилактики.

4. Провести статистическую оценку результатов проведенного анализа лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов.

Научная новизна работы состоит в оптимизации и совершенствовании технологии поэтапного лечения посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов, уточнении показаний и противопоказаний к применению открытого и закрытого методов лечения.

Практическая ценность работы заключается в том, что на основании результатов анализа клинического материала показана эффективность лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна, при условии точного соблюдения методики ведения больных. На основе изучения ошибок и осложнений сформулированы основные принципы лечения и разработаны методические рекомендации, которые станут руководством в практической деятельности врачей.

Работа выполнена на базе клиники ортопедии взрослых Центрального Института Травматологии и Ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Выводы

1. Изучение исходов лечения больных с посттравматическими контрактурами и анкилозами локтевого сустава выявило ошибки и осложнения на различных этапах; из 197 пациентов у 44 были допущены различные ошибки в диагностике и осложнения в процессе лечения.

2. Показанием к артропластике локтевого сустава служит не только клинически выявленные признаки анкилоза или резко выраженная контрактура, но также макроскопическая картина суставных поверхностей, обнаруженная во время операции, которая у части наших больных характеризовалась значительными деформациями и выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями суставного хряща, вплоть до полного его рассасывания.

3. Ошибки и как их следствие осложнения, возникают в результате неправильного подхода к каждому больному на различных этапах лечения анкилозов и контрактур локтевого сустава с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна.

4. Соблюдение технологии лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна позволило получить хорошие результаты у 77,8 % больных, удовлетворительные - у 22,2 % больных.

5. Достоверность анализа результатов проведенного исследования подтверждена статистической обработкой данных по методу Стьюдента. Согласно полученным расчетам значение критерия Стьюдента для 1-ой группы t= 10,00, при v=12 и для 2-й группы t=12,07 при v=15, что значительно выше табличного значения t=4,318 соответствующего доверительному интервалу Р=99,9%.

Практические рекомендации

1. Наложение шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна требует очень точного проведения осевой спицы через ось вращения новообразованного сустава, т.к. при эксцентричном положении осевой спицы может произойти смыкание суставных концов, что затруднит разработку движений в суставе. Чтобы это исключить рекомендуется переместить гайки боковых дистракторов на 5-7 мм в сторону поворотной скобы аппарата.

2. При артропластике локтевого сустава необходимо использовать специальные фрезы для придания суставным концам максимально возможную анатомическую форму сустава, что даст возможность сохранить постоянный диастаз между суставными поверхностями и не будет препятствовать восстановлению функции сустава.

3. Слабое натяжение и непрочная фиксация спиц приводит к воспалению мягких тканей вокруг спиц, появлению болей и отечности, основной причиной которых является вибрация спицы и раздражение мягких тканей и кости в результате слабого натяжения спицы. После повторного жесткого, постепенного натяжения спиц с помощью простого штуцерного устройства, воспалительные явления обычно проходят.

4. При наложении аппарата необходимо определить величину оптимального расстояния между спицами и придерживаться ее, т.к. затрудняется выполнение активных и пассивных движений в разгруженном аппаратом суставе, если спицы через суставные концы слишком далеко, или, наоборот, слишком близко расположены по отношению друг к другу. .

5. Не следует форсировать разработку движений в разгруженном суставе, также как и не допустимо преждевременное снятие аппарата, т.к. при этом до формирования новых суставных концов и восстановления движений в суставе, суставные концы могут обрести неправильные формы, появиться боли и отечность тканей в области сустава с ограничением его функции. Еще и есть опасность резко замедленной регенерации суставного хряща и восстановления субхондральной пластики