Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Артериальная гипертония у детей в различных климато-географических регионах Сибири

На правах рукописи

ЭВЕРТ ЛИДИЯ СЕМЕНОВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ СИБИРИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2007 г.

003061703

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Прахин Ефим Исаакович доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шульман Владимир Абрамович, ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пантелеевич, ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Валентинович, ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

на заседании диссертационного совета Д 208. 037. 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Защита состоится

» часов

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема артериальной гипертонии (АГ) в современной России приобрела особую остроту вследствие чрезвычайно широкой распространенности заболевания и неуклонного роста сердечно-сосудистых осложнений, стойко лидирующих в структуре смертности взрослого населения страны. АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ИБС и мозгового инсульта [Оганов Р.Г., 1991, 1997; Александров A.A., 1997].

В педиатрии эта проблема остается одной из приоритетных, что связано с распространенностью АГ в детской популяции и высокой вероятностью ее трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни взрослых [Баранов A.A., 1999; Леонтьева И.В., 2002]. АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% [Александров A.A., 1998; Кондратенко В.А., 1999; Корнюшина М.К., 1993]. Вариабельность результатов эпидемиологических исследований в РФ может быть обусловлена климато-географическими, экологическими и этническими особенностями, а также различиями возрастно-половых групп обследуемых, которые необходимо учитывать в ходе исследований [Бушуева Е.В., 2000; Гакова Е.И., 1993; Лапко A.B., Поликарпов Л.С., 1994; Matthews К.А., 2003].

Изучение распространенности АГ и роли основных факторов риска в развитии АГ у детей и подростков являются ведущими направлениями научных исследований по данной проблеме [Александров A.A., 1991; Александров A.A., Розанов В.Б., 1998; Долгах В.В., 1999; Леонтьева И.В., 1999; Емельянчик Е.Ю., 2003; Гакова Е.И., 1993; Кондратенко В.А., 1999; Gillman M.W., 1993; Sadowsky M.D., 1996].

Следует отметить малочисленность и разрозненность данных о функциональном состоянии сердечно-сосудистой и ВНС у детей на Крайнем Севере, об особенностях клинического течения АГ у детей различных регионов Сибири, этнических особенностях АГ и факторов риска ССЗ, недостаточную изученность эпидемиологии факторов риска у детей, проживающих в различных климато-географических зонах, малочисленность сведений о наличии у них ранних доклинических (донозологических) изменений ряда биохимических, биофизических, регуляторных и структурно-метаболических параметров, их взаимозависимостей и этиопатогенетической роли в процессе формирования артериальной гипертонии.

Недостаточная изученность течения АГ в детском возрасте и необходимость оптимизации диагностики определяют важность изучения структурно-функциональных особенностей наиболее рано поражающихся органов-мишеней, и в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Однако работы, посвященные выявлению ранних изменений морфометрических параметров сердца [Автандилов Ф.Г., 1999; Долгих В.В. с соавт., 2000; Севостьянова Т.В. с соавт., 2001; Филиппов Г.П., Плотникова И.В., 2005; Моп С. е1 а1., 1992; СЬатоШт В. е! а1., 1994; 5рпп£а{е Т.Е., 1997], немногочисленны и не представляют подробной информации по данному вопросу.

Пути снижения заболеваемости артериальной гипертонией и смертности от сосудистых осложнений намечены в Проекте Федеральной Программы по борьбе с данной болезнью на территории РФ и включают исследование эпидемиологии заболевания в разных регионах и возрастных группах, совершенствование диагностики и лечения, организацию профилактических мероприятий.

Изучение распространенности с учетом региональных особенностей, поиск основных факторов риска развития артериальной гипертонии, организация раннего выявления больных детей и подростков и определение клинических особенностей течения болезни у детей, проживающих в различных климато-географических регионах, являются важной частью реализации этой программы.

Подход к оценке АД, критерии диагностики АГ у детей и апробированные схемы лечения представлены в "Методических рекомендациях по диагностике и лечению АГ у детей», разработанных ведущими специалистами страны по данной проблеме (Автандилов А.Г., Александров А. А., Леонтьева И. В. и др.) в 2003 г. Между тем, количественная оценка степени участия основных факторов риска в развитии АГ в детском возрасте до сих пор проводилась в единичных исследованиях и разработана крайне недостаточно [Емельянчик Е. Ю., 2003].

Все вышеизложенное предопределило необходимость данного исследования, результаты которого позволят подойти . к ранней (донозологической) диагностике АГ у детей с учетом количественной оценки «традиционных» и индивидуальных факторов риска развития АГ.

Цель исследования

Изучить распространенность, факторы риска артериальной гипертонии у детей различных регионов Сибири, выявить закономерности изменения клинико-функциональных и метаболических показателей, их взаимосвязи и на

оснозе полученных данных разработать систему количественной оценки риска развития АГ.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность артериальной гипертонии и ее факторов риска у детей, проживающих в различных климато-географических регионах Сибири. Оценить роль эндогенных и экзогенных факторов в их развитии (медико-биологических, социально-гигиенических и экологических).

2. Выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса у детей с АГ различных регионов Сибири (коренного и пришлого населения).

3. Изучить морфометрические и гемодинамические параметры сердечнососудистой системы, особенности изменений структурно-функциональных показателей сердца и церебрального кровообращения у детей с артериальной гипертонией.

4. Провести анализ показателей липидного спектра крови, жирнокислотного состава эритроцитов и плазмы, уровня инсулина и мочевой кислоты у детей с артериальной гипертонией.

5. Определить особенности некоторых регуляторных параметров (катехоламинов, серотонина) лимфоцитов и метаболических показателей (дегидрогеназ, глутатионредуктазы) периферической крови у детей с артериальной гипертонией.

6. Выявить взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических и регуляторных параметров, их ассоциацию с АГ, определить прогностическую значимость данных показателей и разработать систему количественной оценки степени риска развития АГ у детей.

Научная ксзпзна работы Впервые на статистически представительном контингенте обследованных детей с использованием унифицированного подхода и критериев, предложенных экспертами Второй Рабочей Группы (МНЬВ1. 1987, 1996), установлена распространенность АГ у детей коренного и пришлого населения различных климато-географических регионов Сибири.

Впервые у детей, проживающих в экологических условиях Сибири, использована комплексная многоуровневая оценка АГ и выявлены ее особенности на популяционном (распространенность), организменном (психоэмоциональный статус), системном (ССС, ВНС), тканевом (кровь),

клеточном (эритроциты) и молекулярном (биорегуляторы ВНС - КА и серотонин) уровне.

Проведен структурный анализ факторов риска ССЗ (АГ и ИБС) у детей, проживающих в различных экологических условиях в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, климато-географических условий региона проживания, социально-гигиенических и экологических факторов.

Изучены особенности клинического течения АГ у детей коренного и пришлого населения различных климато-географических регионов Сибири. Выявлены особенности функционирования ВНС у детей с АГ. Определены особенности психоэмоционального статуса детей с АГ коренного и пришлого населения, проживающего в различных регионах Сибири.

Исследованы структурно-функциональные показатели сердца у детей с АГ с позиции характеристики ремоделирования миокарда. Впервые проведено исследование и выявлены изменения комплекса параметров системы кровообращения, вегетативной регуляции, физической работоспособности и особенности адаптивных реакций детей с АГ коренного и пришлого населения различных регионов Сибири.

Впервые представлена сравнительная оценка показателей липидного спектра сыворотки крови детей в зависимости от уровня АД и региона проживания. Изучены особенности липидного профиля мембран эритроцитов, лимфоцитов и плазмы крови, биофизических свойств клеточных мембран детей с АГ.

Изучен жирнокислотный состав эритроцитов и плазмы крови детей с АГ, выявлены особенности структурного перераспределения отдельных жирных кислот, показано их значение в качестве метаболических маркеров ранней стадии формирования АГ у детей.

Впервые у детей с АГ выявлены взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических, регуляторных и структурно-метаболических параметров организма, оценена их диагностическая и прогностическая значимость в формировании артериальной гипертонии по показателям абсолютного и относительного риска, отношения шансов и их доверительных интервалов. По данным множественного регрессионного анализа выявлены ассоциации большого числа показателей с наличием АГ, показана возможность использования их в качестве клинико-функциональных и метаболических маркеров риска формирования АГ у детей.

Предложена система количественной оценки степени риска развития АГ у детей по показателям относительного риска, отношения шансов (ОШ) (в баллах) и показателю «р» (уровень риска в долях единицы), которая может быть использована при формировании групп риска у детей, мониторинге индивидуальных факторов риска в процессе проведения многофакторной индивидуально ориентированной первичной (донозологической) профилактики АГ и оценке эффективности лечебных мероприятий у детей с уже имеющейся АГ.

Теоретическая и практическая значимость В соответствии с критериями диагноза АГ у детей и подростков, предложенными Второй Рабочей Группой по контролю АД у детей (ЫНЬВ1. 1987, 1996) и установленными величинами влияния факторов риска, разработана и предложена для практического здравоохранения диагностическая таблица, включающая критерии оценки риска развития АГ у детей по показателям функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, медико-биологическим и метаболическим параметрам.

По результатам скринингового исследования АД в детских популяциях Сибири разработаны таблицы процентильного распределения роста, систолического и диастолического АД с учетом роста, индекса массы тела для детей коренного и пришлого населения северных (ЯМНО, Таймырский АО), центральных (Красноярск, Дивногорск) и южных (Тыва, Хакасия) регионов.

Изучен комплекс ультразвуковых показателей сердца (ДАо, ДЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, УИ, УО, МОК) с позиции ремоделирования миокарда, определена их диагностическая значимость в качестве маркеров ранней стадии развития АГ у детей.

Определение показателей психоэмоционального статуса рекомендовано при проведении скрининговых исследований коренного и пришлого детского населения Сибири. Предложены новые критерии риска развития АГ у детей, в т.ч. на уровне целостного организма (по параметрам психоэмоционального статуса — наличие интравертированного типа личности, высокого уровня личностной тревожности, высокого уровня школьной тревожности). В качестве региональных факторов риска развития АГ у детей пришлого населения северных регионов Сибири предложена длительность полярного стажа свыше 10 лет.

Использование некоторых показателей спектра жирных кислот эритроцитов и плазмы крови позволяет выделить метаболические маркеры

риска формирования АГ у детей на доклинической стадии. Полученные результаты расширяют и углубляют фундаментальные представления о патогенезе АГ у детей, в значительной степени дополняют сформировавшееся в последнее время в медицине понятие о гипертонической конституции у детей и подростков (Долгих В.В., 1999), которая может быть использована при формировании групп риска.

Выявленные критерии имеют диагностическое и прогностическое значение и позволяют формирование «группы риска» детей по показателям высокоинформативных лабораторных тестов (определению содержания катехоламинов и серотонина в лимфоцитах люминесцентно-гистохимическим методом, определению спектра жирных кислот эритроцитов и плазмы крови методом газожидкостной хроматографии и т.д.), кроме того, они могут применяться в качестве критериев эффективности проведения лечебных и профилактических мероприятий у детей на ранних этапах формирования АГ.

Работа над диссертацией осуществлялась в рамках выполнения Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства РФ от 17.07.2001 № 540; Федеральной целевой программы «Дети Севера», утвержденной постановлением Правительства РФ от 25.08.2000 № 625; краевой целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае», утвержденной Управлением здравоохранения администрации Красноярского края (приказ № 155-орг. от 29.03.2001); комплексных тем НИР 003: «Некоторые механизмы формирования артериальной гипертонии, особенностей клинического течения вегетососудистой дистонии и нарушений сердечного ритма у детей Севера и Сибири» (2000-2002гг.), «Прогнозирование развития и клинического течения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у больных с метаболическим синдромом и при наличии отдельных факторов риска (ожирение, НТУ, дислипидемия, гиперинсулинемия) в условиях Севера и Сибири в онтогенезе» (2003-2005гг.). Задачи, решаемые в диссертации, соответствуют основным положениям национального приоритетного проекта «Здоровье », стартовавшего в России с 1 января 2006 года.

Личный вклад

Планирование работы, поиск и анализ литературы по изучаемой проблеме, проведение скрининга, клинического обследования детей при формировании групп, проведение функциональных методов исследования в условиях

экспедиций (ЭКГ, кардиоинтервалография с клиноортостатической пробой, степэргометрия), в/венный забор крови, статистическая обработка, анализ результатов, оформление работы, публикации; участие в 12-ти экспедициях в регионы Крайнего Севера и Сибири.

Осиозньне паложгкня, выносимые на защиту

1. Дети, проживающие в различных климато-географических регионах Сибири, имеют особенности артериальной гипертонии на популяционном (распространенность), организменном (психоэмоциональный статус), системном (ССС, ВНС), тканевом (кровь), клеточном (эритроциты) и молекулярном (биорегуляторы ВНС - КА и серотонин) уровне,

2. Формирование артериальной гипертонии у детей в условиях Сибири детерминируется различными по значимости факторами (медико-биологическими, этническими, экологическими, социально-гигиеническими), высокой концентрацией «традиционных» факторов риска, а у пришлого детского населения, кроме того, и длительностью полярного стажа.

3. Воздействие экстремальных факторов внешней среды обуславливает напряженное функционирование сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с АГ, что сопровождается изменением реактивности организма и ведет к формированию конституциональных особенностей на этапах онтогенетического развития.

4. Дети с артериальной гипертонией имеют особенности морфо-функциональных показателей сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы, церебрального кровообращения и метаболизма.

5. Прогностически значимыми критериями донозологической стадии АГ у детей служат медико-биологические показатели, структурно-функциональные параметры сердца, показатели ВНС и психоэмоционального статуса; метаболическими маркерами является наличие ГТГ, гиперинсулинемии, гиперурикемии, высокого уровня серотонина и структурное перераспределение части жирных кислот эритроцитов и плазмы крови.

Апробация работы Материалы научных исследований доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г.Красноярск, 2001, 2002, 2004, 2005); на VII Конгрессе педиатров России (Москва, 12-14 февраля 2002 г.); на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 16-19 октября 2002 г.); на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской

помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.); на Русско-Японском международном медицинском симпозиуме (г.Благовещенск, 21-22 сентября 2000г.); на Конгрессе «Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования» (Октябрь 2001г., Киев, Украина); на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005г.); на XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 20-21 сентября 2005г.); V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004г.); VI Российско-Японском медицинском симпозиуме (Хабаровск, 1998); на научно-практической конференции «Образовательная среда и здоровье» (Красноярск, 12-14 ноября 2001г.); на Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень 12-16 сентября 2005г.); Международном симпозиуме «Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи» (Красноярск, 27-29 июня 2001г.); на Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, Югра, Россия, 11-13 ноября 2004г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кемерово, 20-21 июня 2001г.);

Внедрение в практику

Подготовлен раздел региональной краевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае», написано пособие для врачей-педиатров по реализации данной программы. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу 2-го детского отделения клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, детского соматического отделения Клинической Дорожной больницы ст.Красноярск, в МУЗ ГДБ № 4 Октябрьского района г. Красноярска, в Центральной окружной больнице Эвенкийского национального округа (п.Ванавара). Результаты работы представлены в виде 5-ти методических рекомендаций и методического пособия для врачей педиатров. Оформлено 15 актов внедрений.

Результаты диссертационной работы, изложенные в методических рекомендациях, используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре детских болезней лечебного факультета, кафедре поликлинической педиатрии и кафедре клинической иммунологии ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и рекомендуются для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-методических

центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с артериальной гипертонией. Результаты исследований рекомендованы' для включения в методические разработки циклов усовершенствования врачей педиатров, кардиологов медицинских вузов.

Для внедрения в практику работы детских ЛПУ разрабатывается компьютерная программа, которая объединяет результаты, представленные в диссертации, и включает количественную оценку риска развития АГ у детей (рискометрию) по показателям ОШ (в баллах) и величине уровня риска «р» в различных возрастных группах (7-11 лет и 12-15 лет).

, Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 работ, из них 9 - в рецензируемых журналах.

Объем н структура диссертации Диссертация содержит 370 страниц машинописного текста, 95 таблиц и 30 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 431 источник, в том числе 271 отечественных и 160 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа выполнена в Отделении соматического и психического здоровья детей (рук.отд,- д.м.н., проф. С. Ю. Терещенко) ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (дир,- член. корр. РАМН В.Т. Манчук). Исследования проводились в соответствии с унифицированной методикой изучения эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, разработанной в ГНИЦ профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития РФ (дир.- д.м.н., проф. Р. Г. Оганов, Москва), освоенной и апробированной автором в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Объектом изучения являлись дети 7-15 лет (мальчики и девочки) с АГ, коренного и пришлого населения, проживающие в различных регионах Сибири. Группой сравнения были дети аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Изучение особенностей АГ у детей проводилось на популяционном, организменном, системном, тканевом, клеточном и молекулярном уровне.

Среди городского детского населения осуществлялась случайная 20% выборка по алфавитным спискам и таблице случайных чисел (с использованием компьютерной программы). При обследовании детей сельской местности

применялся метод сплошного охвата с откликом не менее 75 %. Выбор районов обследования был обусловлен наличием типичного по возрастно-половому составу детского населения, осуществлялся с учетом стабильности населения и незначительного процента миграции.

Обследование детей проводилось в условиях комплексных экспедиций в северные (Таймыр, Эвенкия, Якутия, Ямало-Ненецкий национальный округ), центральные (г. Красноярск, г. Дивногорск) и южные (Хакасия, Тыва) регионы Сибири. Всего обследовано 6863 ребенка, из них 3700 - в условиях экспедиций (в т.ч. 1342 жителя коренного и 1086 - пришлого детского населения) и 3163 - в г. Красноярске.

Первичным скринингом охвачено 3163 школьника 7-15 лет города Красноярска, Норильска (420 чел.), Игарки (308 чел.), Якутска (158 чел.), Дивногорска (544 чел.), детей коренного и пришлого населения Ямало-Ненецкого округа (п.Тарко-Сале - 1171 чел.), Эвенкийского автономного округа (п.Байкит - 120 чел.), Хакасии (п.Матур, п.Анжуль - 381 чел.) и республики Тыва (596 чел.).

В городах Норильске, Игарке, Якутске и Дивногорске обследовались дети двух типичных по району расположения, возрастно-половому составу и форме обучения школ. Обследование школьников Красноярска проводилось на базе 12-ти типичных школ семи районов города. Школьники с высоким АД обследовались в специализированном детском отделении клиники ГУ НИИ МПС СО РАМН (гл. врач - д.м.н., проф. Э.В. Каспаров).

Программа первичного скрининга в экспедиционных условиях включала: анкетирование, общеклинический осмотр педиатра, антропометрию (масса и длина тела), 3-кратное измерение АД, осмотр узкими специалистами (офтальмолог, оториноларинголог, эндокринолог, гастроэнтеролог), оценку факторов риска ССЗ - НО по АГ (наличие у родственников 1-2 степеней родства АГ, инсульта, ИБС и ИМ в возрасте до 55 лет), СВД, курение, ИМТ, НДА, ГХС, ГТГ, гипо-а-ХС), регистрацию ЭКГ, проведение кардиоинтервалографии с клиноортостатической пробой, степэргометрию, в/венный забор крови для определения липидного спектра сыворотки крови, определение уровня невротизадии детей (по шкале «нейротизм-эмоциональная стабильность» Г.Ю. Айзенка), изучение психологических особенностей личности детей с АГ и нормальным АД (по шкале «интра-экстраверсии» Г.Ю. Айзенка), определение уровня школьной тревожности (по шкале Кондаш). Оценивалась суммарная антропогенная нагрузка (по опроснику).

Общий объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1.

_Объем проведенных исследований__

№ Наименование исследований Число набл.

1 Анкетирование 6863

2 Антропометрия 6863

3 Измерение АД по методике ВОЗ 6863

4 Оценка факторов риска ССЗ 6863

5 Электрокардиография 1905

6 Кардиоинтервалография с КОП 2025

7 Эхокардиография с допплерографией 1467

8 Холтеровское мониторирование ЭКГ 183

9 Стресс-эхокардиография 216

10 Степэргометрия 513

И УЗДГ сосудов брахиоцефальной области 197

12 Изучение липидного спектра сыворотки крови 1869

13 Определение ферментов (дегидрогеназ) и ГР в крови 132

14 Определение катехоламинов в лимфоцитах 150

15 Содержание серотонина в лимфоцитах 147

16 Изучение физико-химических свойств мембран эритроцитов

методом флюоресцентного зондирования 86

17 Исследование спектра липидов мембран эритроцитов, лимфоцитов

и плазмы методом тонкослойной хроматографии (ТСХ) 95

18 Определение содержания инсулина в крови 57

19 Определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови 58

20 Определение состава жирных кислот эритроцитов и плазмы крови 51

21 Определение уровня невротизации, уровня тревожности и

психологических особенностей личности детей 737

Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам процентильного распределения АД с учетом возраста, пола и роста детей и подростков, предложенным экспертами Рабочей Группы Национального Института Сердца, Легких и Крови (ЫНЬВ1, США, 1996). В соответствии с рекомендациями К1НЬВ1, 1987г. в качестве нормальных рассматривались значения систолического и диастолического АД ниже 90%о, высокими считались значения от 95%о и выше, уровень САД и ДАД в пределах от 90 до 94%о было рекомендовано называть "высокое нормальное АД". В работе использована классификация АГ у детей, разработанная экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2003).

Дети с высоким АД (после динамического наблюдения в течение месяца с двухкратным измерением АД) направлялись на углубленное обследование для верификации диагноза АГ в условиях специализированного детского отделения с проведением комплекса приведенных в таблице 1 исследований.

По результатам углубленного обследования дети были разделены на группы с артериальной гипертонией (АГ) (с выделением двух подгрупп - AT 1 степ, и АГ 2 степ.) (основные группы) и с нормальным АД (группа сравнения). Критериями включения детей в группу с АГ было наличие у детей САД и/или ДАД выше или = 95 %о.

В связи с неравномерностью морфофункционального развития детей в различные периоды жизни все обследованные были разделены на две возрастные группы - 7-11 и 12-15 лет.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы Электрокардиография. Регистрация электрокардиограммы проводилась в 12-ти общепринятых отведениях на аппарате «Cardiofax» (Япония). ЭКГ записывали в состоянии покоя в положении больного лежа на спине.

Холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялось на системе суточной регистрации ЭКГ фирмы «Шиллер» (Швейцария) с использованием персонального компьютера IBM-486. Запись анализировалась на персональном компьютере. Выявляемые нарушения ритма и проводимости интерпретировались по стандартным критериям визуально с экрана и автоматизированно с последующей распечаткой стандартного протокола исследования.

Эхокардиографическое исследование проводилось с использованием двухмерного режима на аппарате «Alloka 1100» (Япония), в положении лежа на спине. Количественный анализ эхокардиографических показателей производился с помощью формулы Teichholz (L. Teichholz et al., 1976). MM ЛЖ расчитывалась по формуле Devereux в модификации Simone et al. к росту в м2'7 (1992). Оценивались следующие функции миокарда: ФС (%), ФВ (%), К ДО (мл), КСО (мл), УО (мл), МОК (л/мин). Для исключения влияния физического развития на структурно-функциональные параметры сердца, последние анализировались в пересчете на площадь тела.

Стресс-эхокардиография. С целью определения толерантности к физической нагрузке, выявления гемодинамических изменений и нарушений ритма и проводимости сердца проводилось стресс-эхокардиографическое исследование с регистрацией эхокардиографических данных в покое,

непосредственно после нагрузки и периодически в фазе восстановления. Предлагалась нагрузка мощностью 1 Вт/кг, 60 об/мин с постепенным нарастанием мощности в зависимости от массы тела ребенка.

Определение физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке. В качестве вида нагрузочного теста в экспедиционных условиях нами была использована двухступенчатая лестничная проба (степ-тест) по методике PWCi70, рекомендованной ВОЗ (1970). Расчетным способом определяли ряд параметров, позволяющих объективно оценить происходящие при физической нагрузке изменения со стороны ССС: (зргометрических, гемодинамических). Оценка типа реакции гемодинамики на нагрузку проводилась согласно рекомендациям JI.B. Петруниной и соавт. (1979).

Уровень напряжения адаптационных механизмов организма детей оценивался по величине показателя ИФИ, предложенного Агаджаняном H.A., Баевским P.M., Берсеневой А.П. (2000). Использовалась классификация адаптационных состояний P.M. Баевского (1989).

Изучение вегетативного гомеостаза у детей с АГ и нормальным АД проводилось методом кардиоинтервалографии (КИГ) с помощью компьютерного комплекса «KARDi v 3.21». Характер вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности оценивались в ходе клинооростатической пробы (Осокина Г.Г., 1987).

Оценка церебрального кровообращения методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) проводилась на аппарате «Ангиодин» (Россия), оценивались линейные скорости кровотока (JICK) в систолу (S), в диастолу (D), их интегральная средняя скорость за один сердечный цикл (М), ЧСС (HR) во время исследования. Кроме того, учитывали показатели, отражающие количественные параметры кровотока: пульсационный индекс (PI) — индекс резистивности, индекс периферического сосудистого сопротивления (RI), систоло-диастолическое соотношение (S/D), коэффициент межполушарной асимметрии скорости кровотока в одноименных сосудах (Kmas). Проводился анализ допплерографических сигналов экстракраниальных сосудов (ВСА, НСА, ОСА), позвоночных и надблоковых (глазных) артерий с обеих сторон.

Определение показателей липидного спектра сыворотки крови: Проводилось на автоанализаторе АА-2 фирмы «Техникон» (США) в лаборатории популяционных липидных исследований (зав. лаб.- A.JI. Клещев, г. Иркутск) и в лаборатории клинической биохимии (д.м.н., проф. Г.И. Симонова, м.н.с. М.Б. Иванова) Института терапии (дир.- академик РАМН М.И.

Воевода, г. Новосибирск) по стандартным методикам, рекомендованным Лабораторией стандартизации биохимических исследований ГНИЦ профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития РФ (дир,- д.м.н., проф. Р.Г.Оганов, Москва) для эпидемиологических исследований.

Определение содержания инсулина в крови: Иммунореактивный инсулин (ИРИ) в венозной крови определялся (натощак и через 2 часа после нагрузки 50-75г глюкозы) радиоиммунологическим методом с использованием тест-системы рио-ИНС-ПГ|251 Института биоорганической химии (Беларусь).

Физико-химические характеристики биологических мембран исследованы методами флуоресцентной спектроскопии в соответствии с рекомендациями Ю.А. Владимирова и Г.Е. Добрецова (1980) на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония).

Липидный спектр плазмы и клеточных мембран оценивали методом тонкослойной хроматографии в соответствии с рекомендациями В.Н. Ростовцева и Г.Е. Резника с модификациями С.Ю. Терещенко (2002). Хроматограммы денситометрировали в отраженном свете на денситометре «Chromoscan-200» (Германия).

Определение содержания жирных кислот е эритроцитах и плазме крови проводилось в лаборатории аналитической химии (зав. лаб - к.б.н. Калачева Г.С., аспирант Киреева Н.Е. Института биофизики СО РАН (дир.-член.корр. РАН, доктор физ-мат.наук А.Г. Дегерменжи, г. Красноярск) методом газожидкостной хромато-масспектрометрии. Экстракцию липидов проводили согласно общепринятому методу Фолча. Анализ метиловых зфиров ЖК (МЭЖК) осуществляли на газовом хроматографе с масс-спектрометрическим детектором GCD Plus («Hewlett-Packard», США) на капиллярной колонке НР-FFAP длиной 30 м и внутренним диаметром 0,32 мм.

Определение активности дегидрогеназ и глутатионредуктазы в периферической крови проводили с помощью метода, разработанного сотрудниками ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и Института биофизики СО РАН (Савченко A.A., Сунцова Л.Н., 1989) (г.Красноярск).

Содержание катехоламинов и серотонина в лимфоцитах периферической крови определяли люминисцентно-гистохимическим методом H.Yokoo (1982) в модификации В.П. Новицкой (2000) при помощи флюоресцентного микроскопа «ЛЮМАМ-РЗ» с насадкой ФМЭЛ (напряжение - 700 В, сопротивление - 5'10"6 Ом, зонд 0,5). Полученный результат выражали в мкВ.

Определение уровня невротизации, тревожности и психологических особенностей личности. Изучение уровня невротизации детей проводили по шкале Г.Ю. Айзенка "нейротизм-эмоциональная стабильность". Уровень школьной тревожности оценивали по шкале Кондаш. Психологические особенности личности изучали по методике Г.Ю. Айзенка, используя шкалу оценки "интра-экстраверсии".

Оценка риска развития АГ у детей проводилась согласно рекомендациям О.Ю. Ребровой (2003) по следующим показателям: абсолютный риск (АР), относительный риск (ОР), отношение шансов (ОШ) - отношение шансов события (развития АГ) в одной группе (в группе с факторами риска) к шансам этого же события в другой группе (без факторов риска): ОШ=(А/В)/(СЛЭ).

Кроме того, рассчитывались значения доверительных интервалов (ДИ) для разности относительных частот, для относительного риска (ДИ для ОР) и отношения шансов) (ДИ для ОШ). Статистическую значимость различий между двумя группами оценивали по величине минимальных и максимальных значений ДИ для разности относительных частот, ДИ для ОР и ДИ для ОШ.

Методом линейного регрессионного анализа при помощи обратной пошаговой регрессии установлен порядок значимых прогностических клинико-анамнестических, функциональных и биохимических признаков по силе их влияния на формирование АГ у детей. Проводилась оценка весовых коэффициентов (В) и их стандартной ошибки (Бгё.Егг.), стандартизованных эквивалентов коэффициентов В - (Ве1а) и их стандартной ошибки (81<1.Егг.), критерия х2 - Фишера; уровень статистической значимости различий принимался равным 0,05.

Для оценки вероятности развития АГ мы использовали показатель «р», расчитанный по формуле: р=еу / (1+ еу ), где е (основание натурального логарифма) = 2,718, у — натуральный логарифм ОШ (отношения шансов). Вероятность рисха развития АГ измерялась в интервале от 0,0 до 1,0. Чем ближе к 1,0 находилось значение получаемой величины, тем выше вероятность наличия АГ у конкретного индивидуума. Точка разделения - 0,5; если величина «р» не превышала 0,5 - риск развития АГ незначительный, при значении «р» в пределах 0,5-0,7 - риск формирования АГ значительный, при р=0,8-0,9 - риск высокий и при р > 0,9 — риск развития АГ очень высокий.

Проведена проверка работоспособности модели прогноза. Применяли способы оценки точности диагностических методов путем расчета их операционных характеристик (ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦПР и ПЦОР).

Статистические методы анализа: Полученные результаты подвергнуты статистической обработке к а персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistics 5.5 for Windows». Вир распределения рядов количественных признаков определяли по критериям Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова к Лиллкефорса, В соответствии с рекомендациями Ребровой О.Ю. (2003) статистическую значимость различий для двух не связанных выборок анализировали с помощью критерия Манна-Уитни, дня множественного сравнения более чем двух выборок использовали критерий Крускайа-Уоллиса. Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критериев jf, %2 с поправкой Йетса. & для малых выборок - двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки силы связи между признаками использован коэффициент ранговой корреляции Спирмеяа (А)-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенный нами скрининг показал, что большая часть школьников з изученных регионах имеет нормальные уровни САД и ДА Д. РисЛ демонстрирует распространенность высокого нормального АД и АГ у детей различных, климато-географических регион оь Сибири. Распространенность АГ

Рис. ! Рас пространен кость высокого нормального АД к АГ у детей ра^питаых регканоь Сибири

1 - Норильск, 2 - Игарка, 3 - Якуткк, 4 - ЯМНО, 5 - Эвенкия, 6 - Красноярск, 7 - Дивно горек, S - Хакасия. Ч - Тыва

оказалась выше у детей северных (Норильск, Игарка), чем центральных (Красноярск) и южных (Хакасия, Тыва) регионов Сибири. Реже встречается АГ у детей коренного населения, чем пришлого (рис.2).

ЯМКО Эвенкия Хакасия

^Коренные Е! Пришлые

Рис. 2. Распространенность АГ у детей коренного и пришлого населения различных регионов Сибири

* - статистическая значимость различий в группах коренных и пришлых школьников Р = 0,0542 (ЯМНС)

Распространенность АГ различна у детей разных этнических групп: реже встречается АГ у ненцев, якутов, хакасов и чаще - у эвенков и тувинцев (ркс.З).

Неняы Хакасы Эвеикн Тувинцы Якуты

Ряс. 3. Распространённость АГ у детей различных этнических групп

У детей пришлого населения северных регионов частота АГ нарастает с увеличением длительности проживания на Севере (рис.4).

1-Згсдя 3-5 лет 5-10 лет > 16 лет Уроженцы

Севера

Рис. 4, Распространенность АГ у детей пришлого населения в зависимости от длительности полярного стажа

ф

- Р < 0,05 (статистическая значимость различий в группах детей е длительностью полярного стажа саыше 10 лет и 1-3 года, 3 -5 лет}

Распределение измененного АД в воз растнс-половых группах выявило | отчетливую зависимость распространенности АГ от возраста и пола обследованных. Выявление АГ увеличивается с возрастом. У 7-11 -летних детей показатели распространенности АГ являются наименьшими и не имеют половых различий, в группе детей 12-15 лет выявление АГ нарастало в сравнении с предыдущей возрастной группой.

В целом АГ чаще регистрировалась у мальчиков (2,65%), чем у девочек (1,77%), Однако, у девочек-подростков данные величины были больше, чем у мальчиков. Полученные результаты согласуются с литературными данными, з которых факт преобладания частоты высокого АД у девочек пубертатного возраста связывают с увеличением синдрома вегетативной дисфункции в данной группе наблюдаемых [Студеникаы М.Я., 1989; Избенко Н.Л., 1999].

Частота АГ у подростков выше и составляет по данным разных авторов до 30,6% ¡"Воронцов И.М, и соавт,, 1986; Липозецкий Б.М. и соавт., '988; Образцова Г.И,, 1998]. В нашем исследовании у подростков 14-15 лет отмечаются максимальные значения распространенности АГ. которые были более значительными у мальчиков, что подтверждает литературные данный о преобладании среди Больных АГ до 50 лет лиц мужского пола (ДАТ 1, 2000).

Школьников с АГ было больше среди городского детского населения, чем среди сельского. В группах сельского населения число детей с АГ 1 степ, было

в 1,5-2 раза больше, чем с АГ 2 степ. Чаще регистрировалась у детей диастолическая АГ, чем систолическая и систоло-дйастоличеекая.

По данным Тургунова К.И. (1990) верхние пороговые уровни САД у сельских школьников статистически значимо ниже, чем у детей городской популяции, эти данные согласуются с результатами наших исследований, которые продемонстрировали более низкие средние значения САД и ДАД у детей, проживающих в сельских районах (Эвенкия, Хакасия, Тыва, ЯМНО).

Скрининг АД включал анкетирование обследуемых и членов их семей для выявления основных факторов, влияющих на формирование АГ у детей и подростков (табл.2).

У детей с АГ концентрация ФР была выше, чем в группе с нормальным АД (Рис.5). В большем % случаев имели факторы риска ССЗ мальчики, чем девочки, при этом у 40,31% из них было по одному ФР, у 17,08% - 2 ФР, у 8,98% - 3 ФР, у 3,08% - 4 ФР, соответственно у девочек частота анализируемых показателей составляла 37,21%, 15,82%, 7,52% и 2,80%. Более высокой концентрацией факторов риска отличались городские школьники в сравнении с

нет ФР 1 Ф? 2 ФР 3 ФР 4 ФР 5 ФР

АГ В НАД |

Рис. 5. Концентрация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей с АГ и нормальным АД

* - Р<0,05

сельскими. В группе школьников, проживающих а условиях высокой антропогенной нагрузки, было больше число детей с ФР (по 2 ФР у 18,36%, по 3 фр - у 9,80%, по 4 ФР - у 3,55% и по 5 ФР - у 1,06%), соответствующие

показатели детей, проживающих в условиях низкого антропогенного загрязнения - 14,99%, 7,03%, 2,48% и 0,38%.

1,84 0,52

нет ФР

1 ФР

2 ФР

ЗФР

I ЕЭЯришлиЗ ¡ШКоренны^ [

Рис. 6 Конпентрация факторов ряска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний у детей коренного и пришлого населений Сибири

* - Р < 0.05

Дети коренного населения чаще имели небольшое число ФР к выше была их концентрация у пришлого населения (рис,6).

Концентрация ФР у детей пришлого населения возрастала с увеличением длительности проживания на Севере. Симпатикотсяический тип ОВД чаще встречается у детей пришлого населения, чем коренного, чаше у городских школьников, чем у сельских.

Среди факторов повышенного риска возникновения АГ особое внимание обращено на генетические аспекты, наследственную предрасположенность [Ю.И.Ровда, Т.С.Ровда. 2002]. По нашим данным, наличие гипертонической болезни и/или инсульта у родственников 1-й сЦпши родства отмечено у 6,34% детей, среди родственников 2-й степени у 31,64%, одновременно у родственников 1 -й к 2-й степени родстза - у ] 2,22% всех обследованных детей, Аналогичные показатели наследственной отягощенности по ИБС у детей равнялись соответственно 1,72%, 23,26%, 1,25% и 73,77%.

Проблема увеличения числа детей с ИМТ и ожирением является актуальной во всем мире [Й.Ь.Ооптакег, А.N.50001, С.АЖеЫег,

Таблица 2. Распространенность АГ и факторов риска ССЗ у детей коренного и пришлого населения различных климато-географических регионов Сибири (%)

РЕГИОНЫ СИБИРИ Гр. п АГ СВД ИМТ НДА НО АГ

Норильск 1 420 9,29 28,90 10,48 68,30 33,10

Игарка 2 308 8,77 15,91 5,19 60,71 38,30

Якутия коренные 3 158 0,63 25,92 5,10 61,40 29,10

Север- ямно коренные 4 276 0,72 8,68 2,90 63,41 18,10

ные пришлые 5 895 2,79 10,61 10,61 76,65 31,40

Эвенкия коренные 6 46 2,17 21,70 4,35 73,90 15,20

пришлые 7 74 4,05 18,92 8,11 77,02 28,40

Централь Красноярск 8 1244 4,42 18,65 9,22 54,26 50,16

ные Дивногорск 9 544 2,76 14,71 7,37 64,34 37,50

Хакасия коренные 10 266 0,75 13,91 3,76 74,81 21,10

Южные пришлые И 115 2,61 22,61 7,83 81,74 35,80

Тыва коренные 12 596 2,35 19,97 2,53 59,06 25,70

Р(пох")

1-3 0,0003 2-4,5 <0,001 3-8 0,0221 5-8 0,0501

1-4,5,9,10,12 <0,001 2-10,12 <0,001 4-5 0,0452 5-10 0,0527

АГ 1-8 0,0002 2-8 0,0023 4-7 0,0325 7-10 0,0376

1-11 0,0226 2-9 0,0001 4-8 0,0035 8-10 0,0044

2-3 0,0005 2-11 0,0287 4-9 0,0531 8-12 0,0288

1-2,4,5,8,9,10 <0,001 3-9 0,0011 4-11 0,0002 5-12 <0,001

1-12 0,0010 3-10 0,0022 4-12 <0,001 8-9 0,0436

2-3 0,0098 4-6 0,0081 5-6 0,0200 9-11 0,0366

свд 2-4 0,0086 4-7 0,0123 5-7 0,0299 9-12 0,0196

2-5 0,0136 4-8 0,0001 5-8 <0,001 10-11 0,0365

3-4,5 <0,001 4-9 0,0144 5-9 0,0212 10-12 0,0331

3-8 0,0299 4-10 0,0546 5-11 0,0002

1-2 0,0105 2-8 0,0227 4-9 0,0102 8-10 0,0034

1-3 0,0445 2-12 0,0377 4-11 0,0300 8-12 <0,001

имт 1-4 0,0002 3-5 0,0318 5-9 0,0412 9-10 0,0455

1-10 0,0015 4-5 0,0001 5-10 0,0006 9-12 0,0002

1-12 <0,001 4-7 0,0431 5-12 <0,001 11-12 0,0041

2-5 0,0047 4-8 0,0005 7-12 0,0097

1-2 0,0341 2-11 0,0001 4-10 0,0043 7-12 0,0029

1-5 0,0013 3-5 0,0001 2-10 0,0004 8-9 0,0001

1-8 <0,001 3-7 0,0198 4-11 0,0004 8-10,11 <0,001

НДА 1-11 0,0050 3-10 0,0038 5-8,9,12 <0,001 8-12 0,0525

1-12 0,0027 3-11 0,0004 6-8 0,0087 9-10 0,0028

2-5 <0,001 4-5 <0,001 6-12 0,0481 9-11 0,0003

2-7 0,0091 4-7 0,0285 7-8 0,0001 10-12 <0,001

2-8 0,0416 4-8 0,0057 7-9 0,0313 11-12 <0,001

1-4,8 <0,001 2-8 0,0002 4-8,9 <0,001 6-8 <0,001

1-6 0,0133 2-10 <0,001 4-11 0,0002 6-11 0,0108

1-10 0,0007 2-12 0,0001 4-12 0,0137 7-8 0,0003

НО АГ 1-12 0,0104 3-4 0,0082 5-6 0,0203 8-9,11 <0,001

2-3 0,0496 3-8 <0,001 5-8 <0,001 8-11 0,0033

2-4,10 <0,001 3-9 0,0526 5-9 0,0177 9-10,12 <0,001

|2-5 0,0267|4-5 <0,001 5-10 0,0012] 10-11 0,0027

1987]. Полученные нами данные согласуются с данной тенденцией. Частота встречаемости ИМТ была наиболее высокой у школьников Норильска, Красноярска, Игарки, менее высоким процент детей с избытком массы тела оказался в Игарке и Якутске. Среди коренного детского населения ИМТ встречалась реже, чем среди пришлого (2,90 и 10,61%, Р < 0,001).

В сельской местности более высокой была частота встречаемости ИМТ в ЯМНО - 8,0 %, промежуточное положение занимали школьники Эвенкии (6,03 %) и Хакасии (5,07 %), и самой низкой была частота ИМТ в Тыве - 2,53%.

Частота встречаемости такого фактора риска, как НДА, оказалась наиболее высокой — от 1/2 до 2/3 всех обследованных школьников имели низкий уровень физической активности. Частота курения составила от 2,99% до 45% опрошенных школьников в зависимости от возраста и пола.

Значение атерогенных дислипидемий в патогенезе ССЗ подтверждена многочисленными эпидемиологическими исследованиями [Р.Г.Оганов и соазт.,

1988]. Данные о распространении нарушений липидного спектра крови (дислипидемий) очень варьируют. По нашим данным, частота ГХС составила в Красноярске 4,82%, выше был процент детей с этим видом дислипидемии в Норильске (6,67%) и Игарке (5,84%). Соответствующие показатели гипертриглицеридемии (и гипер-пре-Р-ХС) равнялись 7,56%, 11,67% и 10,39%. Уровень ГХС у детей Красноярска ниже аналогичных данных московских школьников. В то же время, частота встречаемости ГХС и ГТГ у детей, проживающих в северных регионах (Норильск, Игарка), сопоставима с аналогичными показателями школьников Москвы.

Обследование детей 11-14 лет в Москве, Таллине, Оренбурге и Новосибирске проведенные Тубол И. Б. и соавт. (1988), показало, что различия в уровне АД совпадали с различиями в степени полового созревания. В наших исследованиях данное положение нашло свое подтверждение, нами также была выявлена сопряженность уровня АД и степени полового созревания - у детей с опережающим половым развитием частота АГ была выше.

Дети с АГ чаще имеют такие ФР, как наследственная отягощенность и ИМТ, в отличие от более редко встречающихся ГХС, ГТГ и курения (рис.7).

Число детей с АГ было больше в семьях медико-социального риска - 17,4%, против 5,62% в семьях без факторов медико-социального неблагополучия.

1,0 --' . -- --- I '--=™—|---'" Г .-п-г.-ж- ,--■-I—--1 —

НО АГ НДА. ГХС ГТГ Гяпо-А- Г-В-ХС ИМТ Курение

ХС

□ Нереальное АД й о АГ

Рис. 7. Факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний у детей с АГ к нормальным АД

* -Р <0,05

Школьники северных регионов отличались более высокими показателями массы тела, длины тела и ЙК (Норильск, Игарка, ЯМНО), чем дети, проживающие в центральных и южных регионах Сибири (Хакасия, Тыва). Масса тела детей городского населения (Красноярск, Норильсх, Игарка) была выше, чем сельского (ЯМНО, Эвенкия, Хакасия, Тыва).

Таблица 3

Показатели гемодинамики у детей разных этнических групп, проживающих в различных кдймато-геог-рафнческих регионах Сибири

Показатели Гр- N М Ме 25% 75% Р

САД Якуты 1гр 108 94,79 94,00 88,00 104.00 1-2 <0,0001 3-4 0,0047

(мм рт.ет.) Ненцы 2Ф 140 88,62 87.00 82,00 92,00 1-4 0,0006 4-5 <0,0001

Эвенки Згр 22 96,32 95,00 90,00 101,00 1-5 0,0240

Хакасы 4гр 152 90,58 90,00 84,00 96,00 2-3 0,0005

Тувинцы 5ф 133 97,93 101,00 90,00 104,00 2-5 <0,0001

ДАД Якуты 1гр 108 56,15 56,00 49,00 62,00 1-3 0,0049 2-5 <0,000!

(мм рт.ст.) Ненцы 2гр 140 55,54 58,00 50.00 60,00 1-4 0,0407 3-4 0,0284

Эвенки Згр 22 52.18 60,00 60,00 64,00 1-5 <0,0001 4-5 <0,0001

Хакасы 4гр 152 58,37 60.00 54,00 62,00 2-3 0,0007

Тувинцы 5гр 133 64,95 66,00 60,00 70,00 2-4 0,0037

ЧСС Якуты 1гр 60 92,55 93,00 85,00 101,00 1-2 0,0004 2-5 <0.0001

(уд/мин) Ненцы 2гр 140 85,11 84,00 72,00 96,00 1-3 0,0032 3-5 0,0003

Эвенки З.р 21 82,71 83,00 73,00 96,00 1-4 <0,0001 4-5 <0,0001

Хакасы 4гр 152 79,75 80,00 72.00 84,00 1-5 <0,0001

Тувинны 5ф 131 69,96 74,00 52,00 82,00]2-4 0,0003

Установлены особенности функционального состояния ССС у детей различных регионов Сибири и их зависимость от этнической принадлежности обследованных (табл.3). Северяне, в отличие от детей центральных регионов Сибири, имели более высокие уровни, ДАД и ЧСС. У коренного детского населения Сибири, в сравнении с пришлым, регистрировался более низкий уровень САД, ДАД и меньшая ЧСС (табл.4).

Таблица 4

Показатели гемодинамики у детей коренного и пришлого населения

_Ямало-Ненецкого национального округа__

Показатели Гр. N М Ме 25% 75% Р

САД коренные 1гр 140 88,62 87,00 82,00 92,00 <0,0001

(мм рт.ст.) пришлые 2гр 598 93,41 90,00 86,00 101,00

ДАД коренные 1гр 140 55,54 58,00 50,00 60,00 0,0756

(мм рт.ст.) пришлые 2гр 593 57,04 60,00 50,00 60,00

ЧСС коренные 1гр 140 85,11 84,00 72,00 96,00 0,0275

(уд/мин) пришлые 2гр 595 87,88 84,00 80,00 92,00

У них чаще, чем у некоренного, регистрировались такие номотопные нарушения ритма и проводимости сердца, как синусовая брадикардия (6,58% и 2,39%, Р=0,0027), синусовая брадиаритмия (5,12% и 2,11%, Р=0,0443), чаще выявлялась МБР (5,07% и 2,13%, Р=0,0512) и нарушения проводимости в виде АВ-блокады 1-ой степени (0,87% и 0,35%, Р=0,0469). Различия в частоте аритмий у детей коренного и пришлого населения, у детей с АГ, проживающих в различных регионах Сибири, в большей степени обусловлены наличием АГ и в меньшей степени - региональными климато-географическими условиями.

Показаны различия физической работоспособности детей с АГ и нормальным АД, детей с АГ, живущих в условиях Севера, и школьников с АГ в центральных регионах Сибири. У северян с АГ (в сопоставлении со сверстниками, имеющими нормальное АД) был ниже уровень физической работоспособности по показателю удельной мощности нагрузки (РУ/Спо/кг), удельной выполненной работе, ниже толерантность к физической нагрузке по показателю ИЭРС (табл.5). При исходно более высоких значениях САД, ДАД и ЧСС у них определялась менее выраженная хронотропная реакция и инотропный резерв миокарда на нагрузку, чаще регистрировались дезадаптивные типы реакции гемодинамики на нагрузку -гипертонический (34,7%), дистонический (26,5%) и гипотонический (11,2%).

У северян, в сравнении с детьми центральных регионов Сибири, установлен более напряженный уровень функционирования системы кровообращения и более

выраженное напряжение адаптационных механизмов, свидетельством чего являлась более частая встречаемость у них напряженной (7,04% и 1,48%), неудовлетворительной адаптации (5,80% и 0,37%) или ее срыва (2,49% и 0,0%).

Таблица 5

Эргометрическке и гемодинамические показатели у школьников Норильска с АГ и нормальным АД

Показатели Группа М N Ме 25% 75% Р

Р\УС 170 НАД 338,83 175 295,83 239,73 400,60 0,3881

(кгм/мин) АГ 320,19 55 292,75 235,85 368,65

Р\УС/кг НАД 11,62 175 10,27 8,30 14,25 0,0063

(кгм/мин/кг) АГ 9,63 55 8,40 7,28 11,04

А общ НАД 1546,82 175 1522,50 1349,25 1669,50 0,0047

(кгм) АГ 1698,49 55 1643,25 1491,00 1869,00

А уд НАД 52,39 175 52,50 52,50 52,50 0,0538

(кгм/кг) АГ 50,62 55 52,50 52,50 52,50

ЧСС натр НАД 144,90 122 143,00 133,00 152,00 0,0010

(уд/мин) АГ 154,20 40 151,50 150,00 161,00

ДПисх НАД 95,16 122 92,26 81,90 107,38 0,0012

АГ 106,47 40 99,44 90,79 125,00

ДПнагр НАД 178,51 122 . 176,80 155,00 197,12 0,0018

АГ 197,43 40 197,3! 175,40 218,60

ИЭРС НАД 2,05 122 1,74 1,29 2,50 0,0048

АГ 1,50 40 1,41 1,02 1,75

ПЭ НАД 11,48 122 10,85 8,89 13,17 0,5466

(усл.ед.) АГ 11,06 40 9,94 8,22 12,82

(!ЧСС/ЧССисх НАД 85,30 122 71,23 54,24 109,52 0,9542

АГ 84,78 40 74,22 52,32 117,49

А САД/ САДисх НАД 15,35 122 12,34 6,92 21,54 0,1237

АГ 12,13 40 10,07 5,01 19,93

По данным степзргометрии, коренные северяне с АГ, в отличие от сверстников с нормальным АД, имели меньшие величины САД (94,24 и 118,11 мм рт.ст., Р=0,0041), ДАД (50,92 и 71,63 мм рт.ст., Р=0,0412) и ЧСС (110,30 и 149,84 уд/мин, Р<0,001) на высоте нагрузочного теста, у них оказались ниже значения ДП„ (134,61 и 176,65, Р=0,0065) и ПЭ (8,82 и 14,41, Р=0,0531), была менее выражена хронотропная реакция и ниже - мобилизация инотропного резерва. Коренные северяне с АГ чаще имели неадекватные типы реакции гемодинамики на нагрузку, чем дети коренного населения с АГ, проживающие на юге. У них чаще регистрировались гипотонический (23,6% и 12,8%) и дистонический тип реакции (27,4% и 11,6%), чем у коренных школьников с АГ в южных регионах Сибири.

У детей пришлого населения и у детей, имеющих АГ, имеет место более напряженный уровень функционирования системы кровообращения, отмечалось более выраженное напряжение адаптационных механизмов, свидетельством чего являлась более частая встречаемость напряженной, неудовлетворительной адаптации или ее срыва. Сердечно-сосудистая система детей коренного населения, детей с нормальным уровнем АД, функционирует в более оптимальном режиме, что, очевидно, связано с долговременной адаптацией коренных жителей к экологическим условиям данного региона проживания.

Более напряженное функционирование ВНС отмечалось у детей северных, чем центральных регионов Сибири, данный факт подтверждался наличием у северян большего числа детей с симпатикотоническим ИВТ (21,69% и 12,37%), гиперсимпатикотонической ВР (29,63% и 17,89%), большей встречаемостью дезадаптивных типов реакции гемодинамики на КОП (асимпатикотонического -25,40% и 15,00%), меньшими значениями Мо и ДХ и более высокими - ВПР, АМо, ИВР, АМо/Мо и индекса напряжения (ИН-1).

У детей коренного населения преобладали парасимпатические влияния (частота ваготонии у них составляла 39,7%, асимпатикотонической ВР — 33,4% и асимпатикотонического варианта КОП - 16,1%), у школьников пришлого населения было более значимым влияние симпатического отдела ВНС (37,5% симпатикотонии, 38,2% - гиперсимпатикотонической ВР, 17,8% гипердиастолического и 19,7% - гиперсимпатикотонического варианта КОП).

Школьники с АГ (коренные и пришлые), характеризовались напряженным функционированием ВНС в сравнении с детьми, имевшими нормальное АД. Это подтверждалось более частой встречаемостью у детей с АГ симпатикотонии, гиперсимпатикотонической ВР, дезадаптиЕных типов реакции гемодинамики на КОП (гиперсимпатикотонического — 28,1% у коренных, 34,8% - у пришлых и гипердиастолического - 22,9% у коренных, 31,5% - у пришлых), а также изменением показателей КИТ - снижением Мо и ДХ и повышением - АМо, АМо/Мо, ВПР, ИВР и индекса напряжения.

Исследованиями многих авторов [Казначеев В.П., 1986; Соколов В.П., Панин Л.Е., 1986; Хаснулин В.И., 2003; Гафаров В.В., 2004] показано, что жители регионов Крайнего Севера находятся в состоянии специфического, в т.ч. психоэмоционального напряжения, получившего название «синдрома полярного напряжения», расцениваемого авторами в качестве интегрального фактора риска.

Анализ психоэмоционального статуса обследованных показал, что дети с АГ отличались большей частотой эмоциональных и вегетативных нарушений

(55,6%), чем школьники, имевшие нормальное АД (5,8%, Р<0,001), причем на Севере число таких детей был больше, чем в це!1тралькых и южных регионах Сибири (рис. 8).

® Интраверты 0 Экстраверта!

Риг, 9 Частота интра- и Рис. 8. Частота встречаемое™ экстраяертированного типа личности

ЯЫЙШГО уррвнч тюяреявш у детей у детей с АГ и нормальным АД

с АГ в различных регионах Сибири Б северных регионах Сибири

*-Р<0,0001, ** - Р = 0,0018 Хорошо известна связь между артериальной гипертонией и тревогой. Личностная тревога является характерологической особенностью индивидуума, реактивная тревога - реакция к а стрессовую ситуацию. Для детей с АГ характерен более высокий уровень как реактивной, так и личностной тревоги [И.В. Леонтьева, 2000].

Результаты наших исследований подтвердили данный факт, продемонстрировав, что для детей с АГ был характерен более высокий уровень личностной (72,36% и 20,06% - б группе с НАД, Р<0,001) к школьной тревожности (68,29% и 15,04%, Р<0,001), степень выраженности данных изменений была более значительна у детей-северян.

В группе с АГ была статистически значимо больше доля детей с ингравертированным типом личности (68,29% и 31,95%, Р<0,001) и, наоборот, дети-зкетраверты чаще встречались среди школьников с нормальным АД (68,05% и 31,71%- в группе с АГ, Р<0,001) (рис. 9).

Учитывая известный факт, что в условиях Крайнего Севера имеет место высокий уровень пскхо-эмоционального напряжения у лиц с АГ, а на смену

О Северные решоны ЕЯ Центральные регионь; Н Южн^е регионы

метеогелиофизических факторов в популяции реагирует 1/3 населения, причем этот показатель возрастает в группе лиц с АГ до 49,6% [Поликарпов Л.С., 1987], мы сочли необходимым проанализировать частоту психо-змоциональных нарушений и проявлений метеолабильности у детей с АГ и НАД, проживающих в условиях северных, центральных и южных регионов Сибири.

У детей с АГ значительно чаще отмечались проявления метеолабильности, причем у северян чаще, чем у детей центральных и южных регионов Сибири. У северян оказалось значительно выше число детей с кризовым течением, чем у детей с АГ в центральных и южных регионах Сибири (табл.6).

Таблица б

Частота встречаемости метеолабильности и кризового течения у детей с АГ, проживающих в различных юшато-географических регионах Сибири (%)

Регионы Сибири

Показатели Северные Центральные Южные Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

(п=204) (п=134) (п=55)

1 2 3

Метеолабильность 32,3 19,8 7,4 0,0121 0,0003 0,0369

Кризовое течение АГ 21,4 12,8 5,5 0,0449 0,0080 0,1733

Школьники с АГ, как коренного, так и пришлого населения, отличались от сверстников с нормальным АД более высокой частотой эмоциональных и астеновегетативных нарушений, для них был характерен более высокий уровень личностной и школьной тревожности. Уровень невротизации был ниже среди детей коренного населения с АГ (33,33%) в сравнении с пришлым (60,00%), реже отмечались психоэмоциональные нарушения и проявления метеолабильности, они реже имели кризовое течение АГ, продолжительность кризов у них была меньше, чем у некоренного населения.

Структурно-функциональные особенности сердца у детей с АГ проявлялись гиперфункцией миокарда (частота ГКС - 45,16% в группе с АГ 1 степ, и 75,3% - с АГ 2 степ.), изменением гемодинамических параметров (выше УО и МОК у детей с АГ), гиперкинетическим (22,22%), реже - гипокинетическим типом кровообращения (13,97%).

Согласно современным представлениям [Плотникова И.В., 2005; Чазова И.Е., 2002] основным проявлением структурно-геометрических изменений левого желудочка у пациентов с АГ является его гипертрофия (ГЛЖ). Дети с АГ имеют проявления гипертрофии миокарда левого желудочка, что подтверждается

наличием у них большей ММЛЖ (154,91 и 129,30 г, Р<0ДШ), индексированного показателя ММЛЖУм2'7 (35,71 и 32,48 г/'м3,7, р=0,0220) и индекса относительной толщины ЛЖ (И01=0,35 у детей с АГ 1 степ, к 0,41 - с АГ 2 степ.).

У детей с АГ отмечается изменение геометрии левого желудочка, преимущественно е виде концентрического ремоделирования, реже — в виде концентрической и эксцентрической ГЛЖ и асимметричной гипертрофии МЖП (рис. 10).

%

70-г^

бе 50 40' 30' 20 10

56,25

Ü

*

1S,75

iSSi! lll 3,13 3,13 М» 3,13 6,25

——лшйИР—¡лшйЩ-^

коицепгркчккоЕ

ре^одызрайЕкке

ГШЕ^рофВЕ

ПШСТрвфия

иегзммстричиин

§! НАД

□ аг

Рис. 10, Типы ремодепкрования сердца у детей с АГ * - Р = 0,0450

Использование только показателей ИММЛЖ и ИОТ у детей с АГ не позволяет адекватно оценить степень и характер геометрических и функциональных изменений миокарда. Для решения этой задачи и в соответствии с предложенными Кореневым Н.М. и соавторами (2005) типами перестройки сердца у детей, был проведен анализ структуряо-фушщиональных преобразований сердца, з котором использовались показатели, характеризующие как структуру миокарда, так и состояние общей гемодинамики (ДЛЖ, ДЛП, КДР,

дпж, вхпж, мок и опес).

J0,58%

6,9Í%-

16,67%

45,83%

□ t ТИП 9 2 Тип ШЭтип

£ 4 гил

Рис. И, Частота встречаемости и структура типов морфофункцнонвльной перестройки сердца у детей с АГ

Пс нашим данным, для детей с АГ' характерны начальные проявления морфофункционаяышй перестройки сердца, чаще Щ-го (45.83%) и IV (30,56%) типа (рис.11). Структурно-

геометрическая перестройка ЛЖ чаще регистрируется у детей с .Ai" 2 степени, чем с АГ 1 степени.

Как известно, сердечно-сосудистая система является индикатором адаптационно-приспособительных реакций целостного организма. Ваевсккм P.M. (1989) предложено четыре уровня адаптации организма к условиям окружающей среды (удовлетворительная адаптация, состояние напряжения механизмов адаптации, состояние неудовлетворительной адаптации и срыв адаптации). Нами вь:явлен высокий урозень напряжения адаптационных механизмов у детей с АГ, о чем свидетельствовал более высокий удельный вес напряженной, неудовлетворительной адаптации или ее срыва в данной группе (ряс,: 2).

Значительнее были выражены данные изменения у детей с АГ 2 степ., чем с АГ 1 степ. Дети с АГ имели более высокие показатели ИФИ (2,55 у.е.. у детей с НАД • 1,81 у.е., Р<0,001), Средние значения ИФИ у детей с АГ 2 степ. (2,66 у.е.) значительна превышали ИФИ детей с АГ 1 степ. (2,20 у.е.) и НАД (1,81 у.е.).

Дети с А Г'

□ УдО0-"Е. ЯДЫПЛЦКЯ Я Напряженная едешаияя

¡3 НеуД- адапт«дкн ЁСрыа цд вот один

Рис. 12 Структура адаптационных состояний у детей с АГ и нормальным АД

Стресс-зхо кардиографическое обследование позволило нам оценить толерантность К физической нагрузке, выявить дезадаптивные гемодинамичесвде сдвиги, возникающие при нагрузке, диагностировать скрытую сосудистую гиперреактивность, динамику нарушений ритма и проводимости сердца у немые формы малых аномалий развития сердца у детей с АГ и нормальным АД. Это определяет значимость данного метода для диагностики и прогнозирования риска сердечно-сосудистой патологии у детей.

Характерными особенностями вегетативной регуляции для детей с АГ являлось повышение активности симпатического отдела ВНС. Паттерн вегетативного реагирования детей с Л Г включал наличке симпатической направленности ИВТ {74,40%), г/с ВР (75,93%) и наиболее дез адаптивных вариантов КОП (г/с - 15,65%, г/д - 30,61% и симп/аст. - 31,29%), У детей с АГ I

Дети с нормальным АД

6,41%

3,85%

степ, чаще встречался симпатикоаетенический, а у детей с АГ 2 степ. -гипердиастолическяЙ (34,55%) и ошпатакоастенический варианты КОГТ (28,18%).

Особенностями церебрального кровообращения у детей с АГ по данным ультразвуковой допплорографии являлась склонность к гиперкинетическому типу кровотока и гиперконстрикторной реакции сосудов, доказательством чего является выявленная нами у детей с АГ тенденция к повышению средней интегральней скорости кровотока (М) по экстракраниальным сосудам, склонность к усиленной пульсации сосудистой стенки (PI), повышению сосудистого сопротивления (RI) и более зыргженной асимметрии скорости кровотока в бассейне сонных артерий (iiirias).

Полученные нами данные совпадают с изменениями, выявленными В.Е. Долгих с соавторами (2000) у детей с АГ при допплервазографии зкстракраниалышх сосудов. Кроме того, выя зле иные нами изменения церебрального кровоснабжения у детей с АГ имеют одинаковую направленность со взрослыми больными с АГ [Акрамов A.B., 2000; Касьянова H.H., 2000], но степень их выраженности у детей значительно меньше.

Метаболическими особенностями детей с АГ являлась атерсгенная направленность липидного спектра крови в виде наличия ГХС (4,1%), ГТГ (4,0 %) и Г-пре-ß-XC (4,0 %), более частая встречаемость гиперурикемии (рис.13), более высокая концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови (0,447 и 0,33В ммоль/л - у детей с НАД), большая частота гштеринсулинемии и более высокий средний уровень инсулина крови (20,36 и 16,20 мкМЕ/мл - в группе с НАД, Р=0,0151).

Известно, что липидный обмен функционирует в неразрывном единстве липидов плазмы и клеточных мембран. По мнению II.B. Рязанцевой, Л.Е. Панина и др. (2002) развитие болезни всегда сопряжено с функциональным дисбалансом тех иди иных клеточных систем. С помощью метода флюоресцентного зондирования нами была проведена оценка структурно-функционального состояния клеточных мембран у детей

Рис. 13 Частота гнперурнкем ни и гнперинсулшсмий в сынурэтке Kjinpu лете Vi с АГ и нормальным АД

Примечание: * - Р < 0,С5

с АГ и НАД. Регистрировались биофизические характеристики молекулярного состояния мембранных белков, лигтидкого бислая и области белок-липидного вззимодейстзия. Анализ изученных показателей не выявил статистически значимых различий в группах детей с АГ и нормальным АД.

Нам также не удалось выявить статистически значимых различий биохимического статуса спектра липидов мембран эритроцитов, лимфоцитов и плазмы крози у детей с АГ и нормальным уровнем АД.

Мы попытались провести параллель между направленностью и степенью выраженности мембран опатологических изменений у детей и взрослых из групп риска по ИБС (Рис.14-15). Медведевой И.В. с соавт, (2001) показано, что у взрослых по мере увеличения степени риска развития ИБС (в группах с незначительным, умеренным и высоким риском) отмечалось повышение ЛФХ при одновременном снижении ФХ, повышение процентного содержания фракции

СМ, ОХС и ОХС/ОФЛ при параллельном уменьшении

количества общих ФЛ.

Аналогичные изменения в липидном спектре эритроцитарных мембран наблюдались нами и у детей с АГ: у них также, как у взрослых, регистрировалось

повышение СМ, ЛФХ при одновременном снижении ФХ и уменьшение ОФЛ. Отличие от взрослых из групп риска заключалось в неизменном содержании ОХС у дгтек, тогда как у взрослых данный показатель по мере увеличения степени риска ИБС имел тенденцию к повышению, увеличивалось у взрослых и отношение ОХС/ОФЛ (у детей око несколько снижалось). Кроме того, у детей с АГ чаще взрослых регистрировалось снижение мембраностабилизирующих фракций ФЛ - ФЭА и ФС. тогда взрослых эти фракции з количественном отношении были

Дети { АГ : . V- Взрослый 1> 1.

у^рьа^ис»-.

Рис. 1А V

детей

с АГ и взрослых с риском развития ИБС

кмоль/л

Доги с АГ Взросли* ннк. Взрослы* Взрослы р

риск ГнеР- рисм высокчц риск

|ио©л жохе □ ОХС/ОФЛ I

Ркс. 15, Фра кики ебшкх ,1нпндоп у ДСГСЙ с АГ и взрослых с рисЕчга VI [итнтва ИБС

относительно неизменными.

Следует отметить, что дети отличались от взрослых менее высокими средними значениями показателей дестабилизирующих фракций ФЛ, в то же время у них были больше средние величины мембраностабилизирующих фракций фосфолипидов. Они имели одинаковую со взрослыми направленность мембранопатологических изменений, но меньшую степень их выраженности. Это может свидетельствовать о наличии у детей лишь начальных минимальных изменений биохимического статуса клеточных мембран на этапах становления сердечно-сосудистой патологии - АГ и ИБС.

Новая точка зрения «атеросклероз для XXI века» объясняет нарушение

функционирования мембранных структур патологическим изменением

кругооборота полиеновых жирных кислот в организме и их дефицитом в клетках

[Титов В.Н, 1998]. Анализ данных литературы [Новгородцева Т.П., Эндакова

Э.А., 1993; Simon J.A. et al., 1995] свидетельствует, что характер изменений

жирнокислотного состава клеток и плазмы крови детей с АГ имеет одинаковую

направленность с таковыми у взрослых с заболеваниями сердечно-сосудистой

системы (АГ и ИБС). В частности, увеличение содержания олеиновой кислоты, по

данным ряда исследователей, характеризует состояние артериальной гипертонии

Таблица 7

Содержание жирных кислот в эритроцитах и плазме крови у детей с АГ и нормальным АД

Жирная кислота Гр. АД NM Ме 25% 75% Р

Миристолеиновая (%, эр) 14:lvv5 1 гр НАД 2гр АГ 39 0,011 0,000 0,000 0,000 12 0,031 0,033 0,000 0,052 0,0176

Докозатетраеновая (%, эр) 22:4w3 1 гр НАД 2гр АГ 39 0,380 0,314 0,277 0,414 12 0,262 0,214 0,142 0,406 0,0411

Докозапентаеновая (%, эр) 22:5w3 i гр НАД 2гр АГ 39 1,165 1,166 0,966 1,399 12 0,960 0,901 0,679 1,111 39 0,021 0,000 0,000 0,000 12 0,043 0,034 0,000 0,078 0,0249 0,0308

Миристолеиновая (абс., эр) 14:lw5 1 гр НАД 2гр АГ

Гамма-линоленовая (абс., эр) gl 8:3 1гр НАД 2гр АГ 39 0,170 .0,132 0,076 0,223 12 0,263 0,198 0,136 0,363 0,0312

Миристолеиновая (%, плаз) 14:lw5 1гр НАД 2гр АГ 35 0,034 0,024 0,000 0,060 13 0,003 0,000 0,000 0,000 0,0065

24:1 (%, плаз) 1 гр НАД 2гр АГ 35 1,023 1,009 0,655 1,299 13 1,830 1,409 0,898 1,766 0,0500

Миристолеиновая (абс., плаз) 14:lw5 1 гр НАД 2гр АГ 35 0,046 0,027 0,000 0,082 13 0,005 0,000 0,000 0,000 0,0077

и связано с наследственно обусловленными нарушениями в метаболических превращениях моноеновых ЖК [Simon J.A. et al., 1995], но степень выраженности этих изменений у детей значительно меньше.

Для детей с АГ было характерно структурное перераспределение отдельных жирных кислот (табл.7). У них было повышено содержание насыщенных (лауриновой) и моноеновых ЖК в эритроцитах (абсолютного и относительного содержания миристолеиновой кислоты и у-линоленовой) и снижено содержание в эритроцитах ПНЖК семейства юЗ (относительной концентрации докозатетраеновой и докозапентаеновой ЖК). Одновременно в плазме крови у детей с АГ содержание моноеновых ЖК снижалось (миристолеиновой ЖК). В группе с АГ оказалось выше число детей с повышенным содержанием в эритроцитах насыщенных и моноеновых ЖК и было больше число детей с низким содержанием ПНЖК.

Результаты, полученные нами, вероятно, свидетельствуют о начальных изменениях биохимического статуса эритроцитов и спектра ЖК плазмы у части детей с АГ и, согласно данным литературы [Новгородцева Т.П., Эндакова Э.А., 1993; Simon J.A. et al., 1995], отражают неблагоприятный фон в отношении риска развития сердечно-сосудистой патологии у них в последующие возрастные периоды.

К числу наиболее информативных показателей, определяемых биолюминесцентным методом в цельной периферической крови, можно отнести следующие ферменты: Г6ФДГ, ГЗФДГ, ЛДГ, НАДМДГ и НАДФМДГ, НАДФГДГ, НАДФИЦДГ и глутатионредуктаза (ГР).

Нами выявлена разнонаправленность изменений и лабильность метаболических параметров периферической крови у детей с АГ и их зависимость от уровня АД. Дети с АГ характеризовались сниженным уровнем пластических (Г6ФДГ) и повышением интенсивности энергопродуцирующих (ЛДГ, МДГ, НАДФМДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ) реакций обмена. АГ у детей была сопряжена со снижением показателей антиоксидантной защиты (ГР), а повышение концентрации биогенных аминов (КА и серотонина) в крови отражало более высокий уровень напряжения адаптационных механизмов у этих детей.

Использование метода корреляционного анализа позволило установить наличие различной структуры корреляционных связей между исследованными показателями в группах детей с АГ и НАД, различную их направленность и силу, выявить наличие напряженного функционирования регуляторных систем организма детей, необходимого для поддержания оптимального уровня АД,

свидетельством чего, по мнению Л.Б. Захаровой (1999), является большая скоррелированность связей.

Особую актуальность в детской кардиологии имеет решение задач прогнозирования и оценки степени риска возникновения АГ у детей и подростков, причем задолго до возникновения у них нозологически очерченной формы заболевания. Чрезвычайно важно определение именно количественной меры риска возникновения АГ у детей, а также определение удельного веса детей с различным уровнем риска. Недостаточная методологическая и методическая разработка данной проблемы сдерживает решение фундаментальных задач ранней донозологической диагностики и первичной профилактики.

Корреляционный и факторный анализ, проведенный нами, убеждает в правомочности создания и применения информационной базы признаков, являющихся относительно независимыми, для диагностики риска АГ у детей. Методом линейного регрессионного анализа при помощи обратной пошаговой регрессии нами установлен порядок значимых прогностических клинико-анамнестических, функциональных и биохимических признаков по силе их влияния на формирование АГ у детей.

Показано, что наиболее высока вероятность развития АГ у детей, имеющих отягощенную наследственность по АГ (ОШ=3,31), наличие АГ у обоих родителей (0111=3,26), у бабушек и/или дедушек (0111=2,63), наличие АГ одновременно у родственников 1-ой и 2-ой степени родства (0111=4,48), АГ у отца, наличие ИМТ, дислипидемии (0111=2,89), ускоренное половое развитие (рис.16). ОЕ ю 8 6

4 2 О

АГу АГ у отца АГу ППП ЦНС ИМТ СМСР Ускорен. Итраверт Высок. Высок, матери баЗ/дед пол. разз. УЛТ УШТ

- мин. ДИ - макс. ДИ □ ош

Рис. 16. Критерии оценки риска развития АГ по медико - биологическим показателям

Высокий риск развития АГ имеют дети с измененными морфометрическими параметрами сердца: высокими значениями КДР, ДАо, ДЛЖ и ТЗСЛЖ (рис.17).

I 1

т I

* * т * £ т 4 Г | I

1 ^ х 1

ОЕ 5 4 3 2 1 О

I 1 Т Т т - I т

11 ♦ $ 1 1

ДАо

ДОС

тмжп тзсдж

КДР

УИ

■кнн.ДИ - 8!СКС. ДИ аош

МОК Г/кинггач. тип гекодяк.

Рис. 17. Критерии оценки риска развития АГ по морфо-функциональныи показателям сердечно-сосудистой системы

г

1 I т Т т

! ' 1 I ! ! 1 ! 1 г I I

1 А X

Симк. г/свмп. Г/симп. Г/дияст. СнмлУкст. МО АМо ах ВН-1 ВПР ИВР АМо/Мо И ВТ В? к» р. КОП мр.КОП ыр. КОП

- мин. ДИ - М2КС. ДИ Е ОШ

Рис. 18. Критерии оценки риска развития АГ по показателям функционального состояния ВНС

О высокой вероятности развития АГ у детей свидетельствует наличие у них симпатикотонического типа ИВТ по кардиоинтервалографии, гиперсимпатикотонического, гипердиастолического и симпатикоастенического вариантов КОП. К показателям высокого риска развития АГ у детей относятся высокие значения АМо, ИН-1, ВПР, индекса вегетативного равновесия (рис.18).

К метаболическим критериям высокого риска развития АГ у детей относится повышение в эритроцитах: относительной концентрации миристолеиновой и линолевой ЖК (ОШ=5,71), снижение в эритроцитах: относительной концентрации докозапентаеновой кислоты (0111=5,25), абсолютного (0111=6,36) и

относительного (0111=12,25) содержания докозатетраеновой ЖК и, наоборот, повышение в плазме крови содержания зйкозановой (арахиновой) НЖК (ОШ=5,25) и арахидоновой ЖК (ОШ=5,70) и изменение в плазме оптимального соотношения ПНЖК соб/соЗ (ОШ=7,00). Нами показано, что сочетание признаков, свидетельствующих о высокой вероятности развития АГ, было различным у детей разных возрастных групп (7-11 и 12-15 лет).

Таким образом, выявленные ассоциации АГ с клинико-анамнестическими, клинико-функциональными и метаболическими показателями имеют прогностическое значение в формировании артериальной гипертонии у детей. По нашему мнению, целесообразно использование наиболее информативных, прогностически значимых показателей, в качестве маркеров ранней стадии АГ, критериев отбора детей в группы риска и показателей эффективности первичной (донозологической) профилактики АГ.

В целом, результаты данного исследования посвящены важной проблеме совершенствования диагностики АГ у детей. Выполненные на статистически значимом объеме обследованных с использованием комплекса современных клинико-лабораторных методов, они позволили установить распространенность АГ у детей коренного и пришлого населения различных климато-географических регионов Сибири, выявить особенности клинического течения болезни с учетом данных факторов, изучить эпидемиологию факторов риска, дать оценку психоэмоционального статуса и характеристику адаптационных реакций детей с АГ, сопоставить эпидемиологические и клинико-функциональные особенности АГ у детей с учетом как климато-географических, так и этнических факторов.

Изучение структурно-функциональных параметров сердца с позиции ремоделирования миокарда и оценка их диагностической значимости позволила пополнить перечень факторов риска ранней стадии развития АГ у детей. Выявленные признаки нарушения углеводного, жирового обменов (в т.ч. и ультраструктурные - определяемые в эритроцитах), обмена мочевой кислоты подтвердили данные литературы об участии метаболического звена з формировании повышенного сосудистого тонуса в детском возрасте. Анализ взаимосвязей клинико-функциональных, биохимических и регуляторных показателей, их ассоциация с АГ, оценка диагностической и прогностической значимости данных показателей позволили разработать систему количественной оценки риска развития АГ у детей.

Представленная работа выдвигает проблему необходимости продолжения проспективных исследований с целью дальнейшего поиска новых предикторов

развития АГ у детей с использованием современных высокоинформативных методик, с учетом особенностей региона проживания и этнической принадлежности, количественной оценки степени их участия в формировании АГ и возможности использования при формировании групп риска и в качестве критериев оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность АГ среди детского населения Сибири зависит от региона проживания: в северных регионах она выше (8,77 - 9,29 %), чем в центральных (2,76-4,42%) и южных (1,31-2,35%); а также от этнических особенностей, от принадлежности к коренному или пришлому населению, от сроков проживания пришлого населения в данном регионе и от уровня урбанизации.

2. У детей с АГ выше концентрация факторов риска в сравнении с группой контроля, чаще выявляется у них наследственная отягощенность (38,9%) и ИМТ (32,75% и 12,90%), реже - ГХС (4,1% и 1,4%), ГТГ (4,0% и 0,9%) и курение (24,74% и 10,24%). У детей коренного населения концентрация ФР ниже, чем у пришлого, у последних она возрастает с увеличением длительности полярного стажа.

3. У детей северных регионов выше показатели АД и ЧСС. При физической нагрузке дети коренного населения имеют более низкие значения ДП„ и ПЭ, у них менее выражена хронотропная реакция и ниже мобилизация инотропного резерва, чаще регистрируются дезадаптивные типы реакции гемодинамики на нагрузку, чем у коренных школьников с АГ, проживающих в южных регионах Сибири. Дети с АГ, проживающие в северных регионах Сибири (и коренные, и пришлые), характеризуются напряженным функционированием ВНС, у них чаще регистрируется симпатикотония.

4. У детей с АГ в северных регионах выше уровень невротизации (37,1%), чем в средних и южных регионах Сибири (соответственно 15,6% и 14,6%), более высок уровень личностной (72,36%) и школьной (68,29%) тревожности, чаще встречается кризовое течение АГ.

5. Структурно-функциональные особенности сердца у детей с АГ проявляются гиперфункцией миокарда и гипертрофией миокарда ЛЖ. У детей с АГ отмечается изменение геометрии левого желудочка, преимущественно в виде концентрического ремоделирования.

6. Особенностями церебрального кровообращения у детей с АГ по данным

ультразвуковой допплерографии является склонность к гиперкинетическому типу кровотока и гиперконстрикторной реакции сосудов, наличие более выраженной асимметрии скорости кровотока в бассейне сонных артерий. Данные изменения церебрального кровоснабжения имеют одинаковую направленность со взрослыми больными с АГ, но степень их выраженности у детей значительно меньше.

7. Для детей с АГ характерны начальные проявления структурного перераспределения отдельных жирных кислот: у них повышено содержание в эритроцитах лауриновой НЖК (0,153 мг/мл) и моноеновых ЖК (миристолеиновой - 0,043 мг/мл и у-линолевой - 0,263) и снижено содержание в эритроцитах ПНЖК семейства со-3 (относительной концентрации докозатетраеновой - 0,262% и докозапентаеновой ЖК - 0,960 %). Одновременно в плазме крови у детей с АГ содержание миристолеиновой ЖК снижается (0,005 мг/мл).

8. У детей с АГ выявляется лабильность метаболических параметров периферической крови. Они характеризуются сниженным уровнем пластических (Г6ФДГ) и повышением интенсивности энергопродуцирующих (ЛДГ, МДГ, НАДФМДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ) реакций обмена. Артериальная гипертония у детей сопровождается снижением показателей антиоксидантной защиты (ГР), а повышение концентрации биогенных аминов (КА и серотонина) в крови отражает более высокий уровень напряжения адаптационных механизмов у этих детей.

9. Взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических и регуляторных показателей у детей наиболее демонстративно проявляются в виде ассоциации с АГ медико-биологических показателей (НО, ИМТ, ускоренного полового развития, ДЛП); параметров, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (КДР, ДАо, ДЛЖ и ТЗСЛЖ), ВНС (наличие симпатикотонии, дезадаптивных вариантов КОП: гиперсимпа-тикотонического, гипердиастолического и симпатикоастенического; высоких значений АМо, ИН-1, ВПР, ИВР), регуляторных (повышение серотонина) и биохимических показателей (повышение в эритроцитах моноеновых - миристолеиновой и линолевой ЖК, снижение в эритроцитах ПНЖК семейства ю-З - докозапентаеновой и докозатетраеновой ЖК, повышение в плазме содержания НЖК - эйкозановой и арахидоновой и изменение в ней оптимального соотношения ПНЖК юб/соЗ).

Сочетание признаков, свидетельствующих о высокой вероятности развития АГ, различно у детей разных возрастных групп (7-11 и 12-15 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью выявления детей с повышенным уровнем артериального давления, угрожаемых по раннему формированию АГ, врачам педиатрам и кардиологам

рекомендуется использование разработанной нами диагностической таблицы для оценки риска развития АГ у детей, предусматривающей количественную оценку «традиционных» и индивидуальных факторов риска.

2. Для выделения группы риска развития АГ рекомендуется оценить наличие у ребенка факторов риска по показателям, включенным в таблицу (клинико-анамнестическим, морфометрическим, метаболическим). Для этого необходимо провести комплексную оценку жалоб, данных анамнеза, особенностей образа жизни, экологических и социально-гигиенических факторов, физического и полового развития, наличия морфофункциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной нервной системы.

3. Формирование «группы риска» по АГ у детей должно производиться с учетом степени повышения АД (как систолического, так и диастолического), наличия «традиционных» факторов риска (наследственной отягсщенности, ИМТ, НДА, курение и др.), а также индивидуальных ФР с учетом их количественной оценки и величины риска, определяемого по предложенной таблице. Рекомендуется ведение «Листа диспансерного наблюдения» за детьми с установленной АГ и детьми, угрожаемыми по развитию АГ, с регистрацией в нем индивидуальных факторов риска, их динамики в процессе роста и развития ребенка, плана проведения профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности.

4. Рекомендуется выделять следующие группы риска развития АГ у детей:

1-ая группа — с незначительным риском, критериями включения в эту группу является сумма баллов ДК (по показателю ОШ) < 54

Дети этой группы не нуждаются в дополнительном обследовании в течение текущего года, выдаваемые рекомендации ограничиваются советами по здоровому образу жизни. Рекомендуется ежегодный контроль АД. Осмотр в динамике -1 раз в год.

2 группа - со значительным риском АГ, критерии включения в эту группу: сумма баллов ДК от 55 до 109.

Дети наблюдаются 1 раз в год. Проводится комплекс немедикаментозных мероприятий по снижению АД и коррекции "управляемых" факторов риска (ИМТ, НДА, курение), обоснована дача рекомендаций по модификации образа жизни.

3 группа - с высоким риском АГ - сумма баллов ДК от 110 до 164.

Дети наблюдаются 2 раза в год. Они нуждаются в комплексном обследовании, консультации врачей узких специальностей (кардиолога, окулиста,

эндокринолога) и адекватной коррекции выявленных изменений клинико-функциональных и метаболических показателей и факторов риска.

4 группа - с очень высоким риском АГ - сумма баллов ДК от 165 до 220.

Дети наблюдаются не реже 3-х раз в год, они нуждаются в первоочередном углубленном обследовании и консультации узких специалистов (кардиолога, окулиста, эндокринолога), им проводятся адекватные корригирующие мероприятия с учетом выявленных факторов риска и изменений клинико-функциональных и метаболических показателей (модификация образа жизни, оптимизация питания и двигательного режима, нормализация массы тела, коррекция нарушений липидного спектра крови, проведение немедикаментозной и медикаментозной терапии).

5. При формирования групп риска у детей пришлого населения северных регионов Сибири следует учитывать длительность проживания детей в условиях данного региона (длительность полярного стажа), степень невротизации с определением уровня личностной тревожности (по шкале Г. Ю. Айзенка "эмоциональная стабильность - нейротизм") и школьной тревожности (по шкале Кондаш). Кроме того, у северян с АГ рекомендуется верификация типа личности (интравертировагшый тип, эхстравертированный тип). Более высока вероятность развития АГ у детей, проживших на Севере свыше 10 лет, имеющих высокий уровень психоэмоционального напряжения и относящихся к интравертированному типу личности. Таких детей следует отнести к группе риска, им показано динамическое наблюдение, контроль АД и динамики факторов риска.

Детям-интравертам, имеющим высокое нормальное или однократно выявленное высокое АД, высокий уровень личностной и/или школьной тревожности, наряду с оптимизацией двигательного режима, осуществлением комплекса немедикаментозных мероприятий, целесообразно проведение психотерапевтических мероприятий по программе группового психофизиологического тренинга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников коренного населения г. Якутска / Г. С. Пономаренко, Т. Ю. Комиссарова, И. Е. Ковалева, Л. Ю. Сосов, Л. С. Эверт // Актуальные вопросы развития здоровья и профилактика заболеваний в детском возрасте в условиях Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока: тез. докл. всесоюз. конф.-Красноярск, 1987,- Ч. 2,- С. 41-44.

2. Характеристика распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди детей коренного и пришлого населения Крайнего Севера / Г. С. Пономаренко, Т. Ю. Комиссарова, И. Е. Ковалева, Л. С. Эверт // Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля: матер, респ. науч.- практ. конф.- Новосибирск, 1987.- Ч. 2 и 3.- С. 29-30.

3. Эверт, Л. С. Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца у детей. Обзор лит. / Л. С. Эверт // Депониров. рукопись.- ВНИИМИ МЗ СССР, № Д-15171, 1988.

4. Эверт, Л. С. Функциональное состояние сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и частота основных факторов риска у школьников Заполярья / Л. С Эверт, 3. В. Новожилова, П. М. Эйдлина // Бюл. СО РАМН,- 1992.- № 3.- С. 108-112.

5. Эверт, Л. С. Клинико-функциональная характеристика вегетососудистой дистонии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников г. Игарки / Л. С. Эверт, М. В. Макарова, М. Ю. Галактионова // Проблемы экологии человека на Севере: матер, науч. конф., посвящ. 20-летию инта мед. пробл. Севера СО РАМН.- Красноярск, 1996,- С. 79-81.

6. Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, проживающих в экологически благоприятных и неблагоприятных районах г. Красноярска / Е. И. Прахин, Ю. В. Котловский, М. В. Макарова, Л. С. Эверт // Проблемы экологии человека на Севере: матер, науч. конф., посвящ. 20-летию инта мед. пробл. Севера СО РАМН.- Красноярск, 1996.- С. 72-73.

7. Метаболическая адаптация у детей с дисфункцией вегетативной нервной системы / О. И. Зайцева, Л. И. Скибицкая, В. Т. Манчук, Л. С. Эверт и др. // Врач. - 1998.- №11.- С.33-34.

8. Ранняя профилактика атеросклероза / Е. И Прахин, Л. С. Эверт, О. И. Зайцева, О. В. Савина // Первая краевая (Красноярск). - 1998,- № 2. - С. 24-27.

9. Подходы к первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у детей в экологических условиях Крайнего Севера и Сибири / Е. И Прахин, Л. С. Эверт, Л. М. Куртасова, О. И. Зайцева // Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях: тез. конф. - М., 2000, - Т.2.- С.66- 67.

10. Этно-экологические проблемы охраны здоровья населения Сибири и Севера /

B. Т. Манчук, В. В. Цуканов, Л. С. Эзерт и др. // Проблемы развития и сохранения тувинского генофонда: теория и практика.- Томск, 2000,- С. 155-164.

11. Эверт, Л. С. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и частоты основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний у детей Крайнего Севера и Сибири / Л. С. Эверт, М. В. Макарова, Э. Э. Кох // Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы: матер, всерос. науч.-практ. конф.- Кемерово, 2000.- С. 41-42.

12. Эверт, Л. С. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей различных этнических групп Сибири и Крайнего Севера / Л. С. Эверт, М. В. Макарова, Л. В. Астахова и др. // Профилактическая кардиология: матер. I всерос. конф,- М., 2000.- С. 394-395.

13. Эверт, Л. С. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и особенности липидного спектра сыворотки крови у детей с вегето-сосудистой дистонией, проживающих в экологических условиях Крайнего Севера / Л. С. Эверт, Е. И. Прахин, М. В. Макарова // Актуальные вопросы кардиологии: тез. докл., посвящ. 20-летию НИИ кардиологии Том. науч. центра СО РАМН,- Томск, 2000,- С. 201.

14. Эверт, Л. С. Этно-экологические особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и факторов риска сердечнососудистых заболеваний у детей Крайнего Севера и Сибири / Л. С. Эверт, Л. М. Куртасова, М. В. Макарова, И. А. Рамонене // СПИД: опыт первого десятилетия: матер, краев, юбил. конф.- Красноярск, 2000,- С. 84-87.

15. Клинико-эпидемиологические особенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний у детей различных этнических групп Сибири и Крайнего Севера / Л. С. Эверт, Г. С. Пономаренко, М. В. Макарова, О. И. Зайцева // Север -человек: проблемы сохранения здоровья: матер, всерос. науч. конф. с междунар. участием.-Красноярск, 2001.-С. 131-132.

16. Специфика эмоционального реагирования школьников с различными уровнями артериального давления / Е. Л. Инденбаум, Л. С. Эверт, Н. И. Виталева, О. И. Зайцева // Образовательная среда и здоровье: матер, рос. науч.- практ. конф. -Красноярск, 2001.- С. 19-20.

17. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников г. Игарки / Л.

C. Эверт, О. И. Зайцева, 3. В. Новожилова и др. // IX Международный Японо-Российский Симпозиум Медицинского Обмена: матер, симп.- Канадзава, 2001,- С. 141.

18. Выявление и диспансерное наблюдение детей с факторами риска сердечнососудистых заболеваний в экологичесхих условиях Крайнего Севера и Сибири: метод, рекомендации / Л. С. Эверт, Е. И. Прахин, О. И. Зайцева,- Красноярск, 2001.- 28 с.

19. Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае: методич. пособие для врачей-педиатров по проведению Краевой целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае»,- Красноярск, 2001.- 34 с.

20. Диагностические алгоритмы при впервые выявленной артериальной гипертонии и повышенном уровне артериального давления: метод, рекомендации /Л. С. Эверт, Е. П. Кириллова.-Красноярск, 2001.- 10 с.

21. Использование злектроимпульсного способа воздействия у детей с симпатикотоническим типом вегетативных нарушений / М. В. Макарова, Л. С. Эверт, О. В. Аверьянова, Ю. В. Котловский // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: тез. докл. I всерос. конгр.- М., 2002.- С.101-102.

22. Клинико-эпидемиологические аспекты факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей различных этнических групп Сибири и Крайнего Севера / Л. С. Эверт, Л. В. Астахова, М. В. Макарова, О. И Зайцева // Омский науч. вестн. -

2002. - Вып. 19 (Прил.). - С.78-80.

23. Особенности вегетативного гомеостаза у детей пришлого населения Эвенкии / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И Прахин, Л. С. Эверт // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: сб. тр. науч.-практ. конф.-Красноярск, 2002,- С. 74-75.

24. Инденбаум, Е. Л. Психологическая характеристика детей с изменениями артериального давления / Е. Л. Инденбаум, Л. С. Эверт // Диагностика и коррекция трудностей развития у детей: матер, регион, конф.- Иркутск, 2002.- С. 52-55.

25. Эверт, Л. С. Оценка эффективности использования БАД «Кардиотоник» в коррекции и лечении синдрома вегетативной дисфункции у детей / Л. С. Эверт, Е. И. Прахин, С. В. Орлова и др. // Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии: матер, междунар. науч.-практ. конф,- М.-

2003.- С. 250-252.

26. Клинико-эпидемиологическая характеристика факторов риска сердечнососудистых заболеваний у детей различных этнических групп Сибири и Крайнего Севера / Л. С. Эверт, М. В. Макарова, Е. И. Нягашкина, О. И. Зайцева // Актуальные проблемы кардиологии: тез. докл. X (юбил.) науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2003. - С. 135.

27. Оксалатно-кальциевый нефролитиаз в детском возрасте / Е. И. Прахин, М. Ю. Реушев, С. В. Бороздун, Л. С. Эверт // Педиатрия.- 2004.- № 2.- С. 67-70.

28. Роль питания в формировании оксалатно-кальциевой кристаллурии и нефролитиаза в детском возрасте / Е. И. Прахин, Л. С. Эверт, С. В. Бороздун, М. Ю. Реушев // Вопр. детской диетологии,- 2003.- № 2, С. 64-66.

29. Взаимосвязь клиноортостатических показателей с клиническим типом вегетативных нарушений у детей / М. В. Макарова, Ю. В. Котловский, Л. С. Эверт и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- № 3 (Прил.).- С. 197.

30. Прахин, Е. И. Клинико-эпидемиологическая характеристика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей различных этнических групп Сибири и Крайнего Севера / Е. И. Прахин, Л. С. Эверт // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: матер, междунар. науч. конф,- Сургут, 2004,- С. 224-225.

31. Особенности микроэлементного состава волос у детей проживающих в различных экологических условиях / Л. С. Эверт, С. В. Бороздун, Е. И. Нягашкина и др. // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: матер, междунар. науч. конф.- Сургут; Югра, 2004.- С. 58-59.

32. Determination of microelements composition in urine by a metod of the emission spectral analysis with application of fulgurator / A. S. Provorov, E. I. Prahin, A. G. Si2ykh, M.Yu. Reushev, S.V. Borozdun, L. S. Evert // J. Appl. spectroscopy 2004.-Vol. 71, N5.- P. 694-696.

33. Микроэлементный состав биосред организма у детей с нефропатиями в условиях крупного промышленного города / Л. С. Эверт, С. В. Бороздун, Е. И. Нягашкина и др. // Материалы итоговой науч.-практ. конф. ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.- Красноярск, 2004.- С. 139-141.

34. Характеристика некоторых показателей физико-химических свойств эритроцитарных мембран у школьников различных регионов Сибири / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Л. С. Эверт, Е. И. Нягашкина // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: матер, междунар. науч. конф. - Сургут, 2004. - С. 212-213.

35. Особенности вегетативной регуляции у подростков с малыми аномалиями сердца / О. И. Зайцева, Л. С. Эверт, В. С. Канский и др. // Морфологические ведомости: тез. V общерос. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. - Москва-Берлин, 2004,- № 1-2 (Прил.). - С. 40.

36. Варианты реактивности клеточных мембран и их роль в формировании метаболической адаптации у здоровых детей / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт, Е. И. Нягашкина // Фундаментальные исследования - 2004,- № 6. - С. 18-21.

37. Изучение эффективности использования биологически активной добавки к пище «Кардиотоник» при коррекции и лечении вегетативной дисфункции / Е. И. Прахин, Г. В. Булыгин, Л. С. Эверт, Е. А. Демко // Формула здоровья. Результаты клинических испытаний биологически активных добавок к пище.- М.: Изд-во РУДН, 2004,-Ч. 3.-С. 47-65.

38. Варианты реактивности клеточных мембран и их роль в формировании метаболической адаптации у здоровых детей / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт, Е. И. Нягашкина // Фундаментальные исследования.- 2004.- № 6.- С. 18-21.

39. Частотно-волновые характеристики показателей кардиоритмографии у школьников при повышенных учебных нагрузках / М. В. Макарова, О. В. Аверьянова, Е. И. Прахин, М. В. Ларькина, Л. С. Эверт, Ю. В. Котловский // Анналы аритмологии.- 2005.- № 2.- С. 164.

40. Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах Сибири / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт и др. //Успехи соврем, естествознания.- 2005.- № 4.- С. 13-16.

41. Распространенность некоторых факторов риска развития заболеваний сердечно — сосудистой системы у детей с дисметаболическими нефропатиями / Л.

С. Эверт, С. В. Бороздук, О. И. Зайцева, Е. И. Нягашкина // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.- практ. конф. с междунар. участием,- Красноярск, 2005.- С. 153-154.

42. The prevalence and peculiarities of clinical picture and medical history of syncopal states in Krasnoyarsk schoolchildren / E.I. Nyagashkina, L.S. Evert, O.I. Zaitzeva et al. // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Proc. of materials.-Krasnoyarsk, 2005.- P. 303-304.

43. The characteristics of microeiementary status of children with dysmetabolic nephropathy in Krasnoyarsk / L.S. Evert, O.I. Zaitzeva, S.V. Borozdun et al. // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Proc. of materials.- Krasnoyarsk, 2005.- P. 354.

44. Изменения зритроцитарных мембран у детей с синдромом вегетативной дисфункции при проведении лечения с использованием биологически активной добавки «Кардиотоник», регистрируемые с помощью флуоресцентного зонда АНС / Т. А. Колодяжная, В. П. Терещенко, JI. С. Эверт, О. И. Зайцева // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2005. - Вып.4. - С. 170-172.

45. Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах Сибири / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, JI. С. Эверт и др. // Сиб. мед. журн. - 2005. - № 1.- С. 53-57.

46. Роль субклеточных факторов в формировании метаболической адаптации у здоровых детей / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, JI. С. Эверт и др. //Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра. -2005. - JV° 7. - С. 33-37.

47. Структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов у детей с синдромом вегетативной дисфункции / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт и др. // Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра,- 2005.- № 7. - С. 37-41.

48. Особенности микрсэлементного гомеостаза у детей с нефропатиями, проживающих в г. Красноярске / С. В. Бороздун, М. Ю. Реушев, Л. С. Эверт и др. // Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы: матер, регион, науч.- практ. конф,- Красноярск, 2005,- С. 116-118.

49. Особенности некоторых регуляторных параметров лейкоцитов периферической крови у детей с различными типами синдрома вегетативной дисфункции / Е. А. Демко, Л. С. Эверт, М. В. Макарова и др. // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: матер. X съезда педиатров России.-М., 2005,- С. 145.

50. Особенности некоторых метаболических показателей периферической крови у детей с различными типами синдрома вегетативной дисфункции / Л. С. Эверт, Е. А. Демко, Е. Г. Корепина и др. // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.- практ. конф. с междунар. участием.- Красноярск, 2005.- С. 342-344.

51. Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста з различных регионах Сибири / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт и др. II Успехи соврем, естествознания.- 2005.- Jfe 4.- С. 13-16.

52. Психофизиологические критерии сценки адаптации у детей школьного возраста: метод, рекомендации / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт, Е. И. Нягашкина. - Красноярск: Эксклюзив - Поли.- 2005.- 26 с.

53. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков Севера и Сибири: выявление, диспансерное наблюдение и психофизиологические критерии адаптации: метод, рекомендации / Л. С. Эверт, О. И. Зайцева, Е. И. Прахин и др.- Красноярск: Эксклюзив — Поли.- 2005.- 34 с.

54. Особенности структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у школьников с различным исходным вегетативным тонусом / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт и др. // Сиб. мед. журн. - 2006. - № 1. - С. 80-82.

55. Активность метаболических ферментов крови детей с различными типами вегетативной дисфункции / Е. А. Демко, Г. В. Булыгин, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт, В. Г. Булыгин // Сиб. мед. журн. (Иркутск).- 2006.- № 1,- С. 77-80.

56. Использование некоторых регуляторкых параметров и метаболических показателей в ранней диагностике синдрома вегетативной дисфункции у детей: метод, рекомендации / Е. И. Прахин, Г. В. Булыгин, В. В. Фефелова, Л. С. Эверт, Е, А. Демко, Е. Г. Корепина.- Красноярск: Эксклюзив - Поли.-2006,- 11 с.

57. Использование метода инфракрасной спектроскопии для диагностики кристаллурии у детей / Е. И. Прахин, М. Ю. Реушев, С. В. Бороздун, Л. С. Эверт // Сиб. мед. экспресс.- 2006,- № 4 (11).- С. 51-54.

58. Зависимость содержания катехоламинов и серотонина в лимфоцитах детей от варианта вегетативной дисфункции / Е. А. Демко, Е. И. Прахин, Г. В. Булыгин, В. В. Фефелова, Л. С. Эверт // Рос. педиатр, журн.- 2007.- № 1.- С. 58-60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АИ - атерогенный индекс

АНС - 1-анилино-нафталин-8-сульфонат

вне - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВР - вегетативная реахтивность

Гипо-а-ХС - гипоальфахолестеринемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГР - глутатионредуктаза

ГТГ - гипертрнглицеридемия

гхс - гиперхолестеринемия

Г6ФДГ - глюхозо-6-фосфатдггидрогеназа

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа

ДАД - диастолическое АД

ДЛП - дислипопротеидемия

ДДи - двойное произведение нагрузки

жк - жирные кислоты

ивт - исходный вегетативный тонус

ИВР - индекс вегетативного равновесия (АМо/АХ)

ик - индекс Кетле

имт - избыточная масса тела

ИЭРС - индекс эффективности работы сердца

КА - катехоламины

КИТ с коп - кардиоинтервалография с клиноортостатической пробой

лдг - лактатдегидрогеназа

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

мдг - малатдегидрогеназа

НАД - нормальное артериальное давление

НАДГДГ - НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ - НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДМДГ - НАД-зависимая малатдегидрогеназа

НАДФГДГ - НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФМДГ - НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа

НДА - низкая двигательная активность

НО - наследственная отягощенность

ол - общие липиды

ОФЛ - общие фосфолипиды

пнжк - полиненасыщенные жирные кислоты

пэ - показатель энергозатрат

САД - систолическое АД

СВД - синдром вегетативной дисфункции

сжк - свободные жирные кислоты

Сер - серотонин

СМ - сфингомиелин

ТГ - триглицериды

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФИ - фосфатидилинозитол

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ХС - холестерин

хс-лпвп - холестерин липопротеидов высокой плотности

хс-лпнп - холестерин липопротеидов низкой плотности

Заказ № ишТир аж 100 экз.

Отпечатано ООО "Новые компьютерные технологии", г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62-120, тел. 26-31-31

Актуальность проблемы: Сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС) занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертония (АГ) встречается у трети взрослого населения и, по мнению Оганова Р. Г. (1991, 1997) и Александрова А. А. (1991) является одним из важнейших факторов риска ИБС и мозгового инсульта.

АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% [8,9,10,17,124,126]. В педиатрии эта проблема остается одной из приоритетных, что связано с распространенностью АГ в детской популяции и высокой вероятностью ее трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни взрослых [23,137,138]. Вариабельность результатов эпидемиологических исследований в РФ может быть обусловлена климато-географическими, экологическими и этническими особенностями, а также различиями возрастно-половых групп обследуемых, которые необходимо учитывать в ходе исследований [47,61,87, 127,247,351,408].

Изучение распространенности АГ и роли основных факторов риска в развитии АГ у детей и подростков являются ведущими направлениями научных исследований по данной проблеме [8,9,10,61,87,127,203,207,247,268, 277,416].

Следует отметить малочисленность и разрозненность данных о функциональном состоянии сердечно-сосудистой и ВИС у детей на Крайнем Севере, об особенностях клинического течения АГ у детей различных регионов Сибири, этнических особенностях АГ и факторов риска ССЗ, недостаточную изученность эпидемиологии факторов риска у детей, проживающих в различных климато-географических зонах, малочисленность сведений о наличии у них ранних доклинических (донозологических) изменений ряда биохимических, биофизических, регуляторных и структурно-метаболических параметров, их взаимозависимостей и этиопатогенетической роли в процессе формирования артериальной гипертонии.

Недостаточная изученность течения АГ в детском возрасте и необходимость оптимизации диагностики определяют важность изучения структурно-функциональных особенностей наиболее рано поражающихся органов-мишеней, и в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Однако работы, посвященные выявлению ранних изменений морфометрических параметров сердца [2,87,93,95,173,174,298], немногочисленны и не представляют подробной информации по данному вопросу.

Пути снижения заболеваемости артериальной гипертонией и смертности , от сосудистых осложнений намечены в Проекте Федеральной Программы по борьбе с данной болезнью на территории РФ и включают исследование эпидемиологии заболевания в разных регионах и возрастных группах, совершенствование диагностики и лечения, организацию профилактических мероприятий.

Изучение распространенности с учетом региональных особенностей, поиск основных факторов риска развития артериальной гипертонии, организация раннего выявления больных детей и подростков и определение клинических особенностей течения болезни у детей, проживающих в различных климато-географических регионах, являются важной частью реализации этой программы.

Подход к оценке АД, критерии диагностики АГ у детей и апробированные схемы лечения представлены в "Методических рекомендациях по диагностике и лечению АГ у детей», разработанных ведущими специалистами страны по данной проблеме: Автандиловым А. Г., Александровым А. А., Леонтьевой И. В., Розановым В. Б. и др. в 2003 году. Между тем, количественная оценка степени участия основных факторов риска в развитии АГ в детском возрасте до сих пор проводилась в единичных исследованиях и разработана крайне недостаточно [32,162,193,226,244,268].

Исходя из научно-практической значимости указанной проблемы, в работе поставлена ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить распространенность, факторы риска артериальной гипертонии у детей различных регионов Сибири, выявить закономерности изменения клинико-функциональных и метаболических показателей, их взаимосвязи и на основе полученных данных разработать систему количественной оценки риска развития АГ.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность артериальной гипертонии и ее факторов риска у детей, проживающих в различных климато-географических регионах Сибири. Оценить роль эндогенных и экзогенных факторов в их развитии (медико-биологических, социально-гигиенических и экологических).

2. Выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса у детей с АГ различных регионов Сибири (коренного и пришлого населения).

3. Изучить морфометрические и гемодинамические параметры сердечнососудистой системы, особенности изменений структурно-функциональных показателей сердца и церебрального кровообращения у детей с артериальной гипертонией.

4. Провести анализ показателей липидного спектра крови, жирнокислотного состава эритроцитов и плазмы, уровня инсулина и мочевой кислоты у детей с артериальной гипертонией.

5. Определить особенности некоторых регуляторных параметров (катехоламинов, серотонина) лимфоцитов и метаболических показателей (дегидрогеназ, глутатионредуктазы) периферической крови у детей с артериальной гипертонией.

6. Выявить взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических и регуляторных параметров, их ассоциацию с АГ, определить прогностическую значимость данных показателей и разработать систему количественной оценки степени риска развития АГ у детей.

Новизна исследования

Впервые на статистически представительном контингенте обследованных детей с использованием унифицированного подхода и критериев, предложенных экспертами Второй Рабочей Группы (NHLBI. 1987, 1996), установлена распространенность АГ у детей коренного и пришлого населения различных климато-географических регионов Сибири.

Впервые у детей, проживающих в экологических условиях Сибири, использована комплексная многоуровневая оценка АГ и выявлены ее особенности на популяционном (распространенность), организменном (психоэмоциональный статус), системном (ССС, ВМС), тканевом (кровь), клеточном (эритроциты) и молекулярном (биорегуляторы ВНС - КА и серотонин) уровне.

Проведен структурный анализ факторов риска ССЗ (АГ и ИБС) у детей, проживающих в различных экологических условиях в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, климато-географических условий региона проживания, социально-гигиенических и экологических факторов.

Изучены особенности клинического течения АГ у детей коренного и пришлого населения различных климато-географических регионов Сибири. Выявлены особенности функционирования ВНС у детей с АГ. Определены особенности психоэмоционального статуса детей с АГ коренного и пришлого населения, проживающего в различных регионах Сибири.

Исследованы структурно-функциональные показатели сердца у детей с АГ с позиции характеристики ремоделирования миокарда. Впервые проведено исследование и выявлены изменения комплекса параметров системы кровообращения, вегетативной регуляции, физической работоспособности и особенности адаптивных реакций детей с АГ коренного и пришлого населения различных регионов Сибири.

Впервые представлена сравнительная оценка показателей липидного спектра сыворотки крови детей в зависимости от уровня АД и региона проживания. Изучены особенности липидного профиля мембран эритроцитов, лимфоцитов и плазмы крови, биофизических свойств клеточных мембран детей с АГ.

Изучен жирнокислотный состав эритроцитов и плазмы крови детей с АГ, выявлены особенности структурного перераспределения отдельных жирных кислот, показано их значение в качестве метаболических маркеров ранней стадии формирования АГ у детей.

Впервые у детей с АГ выявлены взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических, регуляторных и структурно-метаболических параметров организма, оценена их диагностическая и прогностическая значимость в формировании артериальной гипертонии по показателям абсолютного и относительного риска, отношения шансов и их доверительных интервалов. По данным множественного регрессионного анализа выявлены ассоциации большого числа показателей с наличием АГ, показана возможность использования их в качестве клинико-функциональных и метаболических маркеров риска формирования АГ у детей.

Предложена система количественной оценки степени риска развития АГ у детей по показателям относительного риска, отношения шансов (ОШ) (в баллах) и показателю «р» (уровень риска в долях единицы), которая может быть использована при формировании групп риска у детей, мониторинге индивидуальных факторов риска в процессе проведения многофакторной индивидуально ориентированной первичной (донозологической) профилактики АГ и оценке эффективности лечебных мероприятий у детей с уже имеющейся АГ.

Теоретическая н практическая значимость

В соответствии с критериями диагноза АГ у детей и подростков, предложенными Второй Рабочей Группой по контролю АД у детей (ЫНЬВГ. 1987, 1996) и установленными величинами влияния факторов риска, разработана и предложена для практического здравоохранения диагностическая таблица, включающая критерии оценки риска развития АГ у детей по показателям функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, медико-биологическим и метаболическим параметрам.

По результатам скринингового исследования АД в детских популяциях Сибири разработаны таблицы процентильного распределения роста, систолического и диастолического АД с учетом роста, индекса массы тела для детей коренного и пришлого населения северных (ЯМНО, Таймырский АО), центральных (Красноярск, Дивногорск) и южных (Тыва, Хакасия) регионов.

Изучен комплекс ультразвуковых показателей сердца (ДАо, ДЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, УИ, УО, МОК) с позиции ремоделирования миокарда, определена их диагностическая значимость в качестве маркеров ранней стадии развития АГ у детей.

Определение показателей психоэмоционального статуса рекомендовано при проведении скршшнговых исследований коренного и пришлого детского населения Сибири. Предложены новые критерии риска развития АГ у детей, в т.ч. на уровне целостного организма (по параметрам психоэмоционального статуса - наличие интравертированного типа личности, высокого уровня личностной тревожности, высокого уровня школьной тревожности). В качестве региональных факторов риска развития АГ у детей пришлого населения северных регионов Сибири предложена длительность полярного стажа свыше 10 лет.

Использование некоторых показателей спектра жирных кислот эритроцитов и плазмы крови позволяет выделить метаболические маркеры риска формирования АГ у детей на доклинической стадии. Полученные результаты расширяют и углубляют фундаментальные представления о патогенезе АГ. у детей, в значительной степени дополняют сформировавшееся в последнее время в медицине понятие о гипертонической конституции у детей и подростков [87], которая может быть использована при формировании групп риска.

Выявленные критерии имеют диагностическое и прогностическое значение и позволяют формирование «группы риска» детей по показателям высокоинформативных лабораторных тестов (определению содержания катехоламинов и серотонина в лимфоцитах люминесцентно-гистохимическим методом, определению спектра жирных кислот эритроцитов и плазмы крови методом газожидкостной хроматографии и т.д.), кроме того, они могут применяться в качестве критериев эффективности проведения лечебных и профилактических мероприятий у детей на ранних этапах формирования АГ.

Работа над диссертацией осуществлялась в рамках выполнения Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства РФ от 17.07.2001 № 540; Федеральной целевой программы «Дети Севера», утвержденной постановлением Правительства РФ от 25.08.2000 № 625; краевой целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае», утвержденной Управлением здравоохранения администрации Красноярского края (приказ № 155-орг. от 29.03.2001); комплексных тем НИР 003: «Некоторые механизмы формирования артериальной гипертонии, особенностей клинического течения вегетососудистой дистонии и нарушений сердечного ритма у детей Севера и Сибири» (2000-2002гг.), «Прогнозирование развития и клинического течения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у больных с метаболическим синдромом и при наличии отдельных факторов риска (ожирение, НТУ, дислипидемия, гиперинсулинемия) в условиях Севера и Сибири в онтогенезе» (2003-2005гг.). Задачи, решаемые в диссертации, соответствуют основным положениям национального приоритетного проекта «Здравоохранение», стартовавшего в России с 1 января 2006 года.

Основные положения, выносн.мыс на защиту

1. Дети, проживающие в различных климато-географических регионах Сибири, имеют особенности артериальной гипертонии на популяционном (распространенность), организменном (психоэмоциональный статус), системном (ССС, ВНС), тканевом (кровь), клеточном (эритроциты) и молекулярном (биорегуляторы ВНС - КА и серотонин) уровне.

2. Формирование артериальной гипертонии у детей в условиях Сибири детерминируется различными по значимости факторами (медико-биологическими, этническими, экологическими, социально-гигиеническими), высокой концентрацией «традиционных» факторов риска, а у пришлого детского населения, кроме того, и длительностью полярного стажа.

3. Воздействие экстремальных факторов внешней среды обуславливает напряженное функционирование сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с АГ, что сопровождается изменением реактивности организма и ведет к формированию конституциональных особенностей на этапах онтогенетического развития.

4. Дети с артериальной гипертонией имеют особенности морфо-функциональных показателей сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы, церебрального кровообращения и метаболизма.

5. Прогностически значимыми критериями донозологической стадии АГ у детей служат медико-биологические показатели, структурно-функциональные параметры сердца, показатели ВНС и психоэмоционального статуса; метаболическими маркерами является наличие ГТГ, гиперинсулинемии, гиперурикемии, высокого' уровня серотонина и структурное перераспределение части жирных кислот эритроцитов и плазмы крови.

Внедрение в практику

Подготовлен раздел региональной краевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае», написано методическое пособие для врачей педиатров для реализации данной программы и Диагностические алгоритмы при впервые выявленной АГ и повышенном уровне АД у детей. Организованы и проведены скрининговые исследования детей г.Красноярска с целыо раннего выявления АГ.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу 2-го детского отделения клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, детского соматического отделения Клинической Дорожной больницы ст.Красноярск, в МУЗ ГДБ № 4 Октябрьского района г.Красноярска, в Центральной окружной больнице Эвенкийского национального округа (п.Ванавара). Результаты работы представлены в виде 5-ти методических рекомендаций и методического пособия для врачей педиатров, утвержденных на заседании Ученого совета ГУ НИИ МПС СО РАМН и Управлением здравоохранения администрации Красноярского края. Оформлено 15 актов внедрений. Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре детских болезней лечебного факультета, кафедре поликлинической педиатрии и кафедре клинической иммунологии ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и рекомендуются для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с артериальной гипертонией. Результаты исследований могут быть рекомендованы для включения в методические разработки циклов усовершенствования врачей педиатров, кардиологов медицинских вузов.

Для внедрения в практику работы детских ЛПУ разрабатывается компьютерная программа, которая объединяет результаты, представленные в диссертации, и включает количественную оценку риска развития АГ у детей (рискометрию) по показателям ОШ (в баллах) и величине уровня риска «р» в различных возрастных группах (7-11 лет и 12-15 лет).

Апробация работы и публикации

Материалы научных исследований доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г.Красноярск, 2001, 2002, 2004, 2005); на VII Конгрессе педиатров России (Москва, 12-14 февраля 2002 г.); на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 16-19 октября 2002 г.); на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.); на Русско-Японском международном медицинском симпозиуме (г.Благовещенск, 21-22 сентября 2000г.); на Конгрессе «Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования» (Октябрь 2001г., Киев, Украина); на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005г.); на XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 20-21 сентября 2005г.); V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004г.); VI Российско-Японском медицинском симпозиуме (Хабаровск, 1998); на научно-практической конференции «Образовательная среда и здоровье» (Красноярск, 12-14 ноября 2001г.); на Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень 12-16 сентября 2005г.); Международном симпозиуме «Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи» (Красноярск, 27-29 июня

2001 г.); на Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, Югра, Россия, 11-13 ноября 2004г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (Кемерово, 20-21 июня 2001г.);

По теме диссертации опубликовано 58 работ, из них 9 - в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 370 страниц машинописного текста, 95 таблиц и 30 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список использованной литературы включает 431 источника, в том числе 271 отечественных и 160 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность АГ среди детского населения Сибири зависит от региона проживания: в северных регионах она выше (8,77 - 9,29 %), чем в центральных (2,76 - 4,42 %) и южных (1,31 - 2,35%); а также от этнических особенностей, от принадлежности к коренному или пришлому населению, от сроков проживания пришлого населения в данном регионе и от уровня урбанизации.

2. У детей с АГ выше концентрация факторов риска в сравнении с группой контроля, чаще выявляется у них наследственная отягощенность (38,9%) и ИМТ (32,75% и 12,90%), реже - ГХС (4,1% и 1,4%), ГТГ (4,0% и 0,9%) и курение (24,74% и 10,24%). У детей коренного населения концентрация ФР ниже, чем у пришлого, у последних она возрастает с увеличением длительности полярного стажа.

3. У детей северных регионов выше показатели АД и ЧСС. При физической нагрузке дети коренного населения имеют более низкие значения ДП„ и ПЭ, у них менее выражена хронотропная реакция и ниже мобилизация инотропного резерва, чаще регистрируются дезадаптивные типы реакции гемодинамики на нагрузку, чем у коренных школьников с АГ, проживающих в южных регионах Сибири. Дети с АГ, проживающие в северных регионах Сибири (и коренные, и пришлые), характеризуются напряженным функционированием ВИС, у них чаще регистрируется симпатикотония.

4. У детей с АГ в северных регионах выше уровень невротизации (37,1%), чем в средних и южных регионах Сибири (соответственно 15,6% и 14,6%), более высок уровень личностной (72,36%) и школьной (68,29%) тревожности, чаще встречается кризовое течение АГ.

5. Структурно-функциональные особенности сердца у детей с АГ проявляются гиперфункцией миокарда и гипертрофией миокарда ЛЖ. У детей с АГ отмечается изменение геометрии левого желудочка, преимущественно в виде концентрического ремоделирования.

6. Особенностями церебрального кровообращения у детей с АГ по данным ультразвуковой допплерографии является склонность к гиперкинетическому типу кровотока и гиперконстрикторной реакции сосудов, наличие более выраженной асимметрии скорости кровотока в бассейне сонных артерий. Данные изменения церебрального кровоснабжения имеют одинаковую направленность со взрослыми больными с АГ, но степень их выраженности у детей значительно меньше.

7. Для детей с АГ характерны начальные проявления структурного перераспределения отдельных жирных кислот: у них повышено содержание в эритроцитах лауриновой НЖК (0,153 мг/мл) и моноеновых ЖК (миристолеиновой - 0,043 мг/мл и у-линолевой - 0,263) и снижено содержание в эритроцитах ПНЖК семейства со-3 (относительной концентрации докозатетраеновой - 0,262% и докозапентаеновой ЖК - 0,960 %). Одновременно в плазме крови у детей с АГ содержание миристолеиновой ЖК снижается (0,005 мг/мл).

8. У детей с АГ выявляется лабильность метаболических параметров периферической крови. Они характеризуются сниженным уровнем пластических (Г6ФДГ) и повышением интенсивности энергопродуцирующих (ЛДГ, МДГ, НАДФМДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ) реакций обмена. Артериальная гипертония у детей сопровождается снижением показателей антиоксидантной защиты (ГР), а повышение концентрации биогенных аминов (КА и серотонина) в крови отражает более высокий уровень напряжения адаптационных механизмов у этих детей.

9. Взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических и регуляторных показателей у детей наиболее демонстративно проявляются в виде ассоциации с АГ медико-биологических показателей (НО, ИМТ, ускоренного полового развития, ДЛП); параметров, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (КДР, ДАо, ДЛЖ и ТЗСЛЖ), ВНС (наличие симпатикотошш, дезадаптивных вариантов КОП: гиперсимпатикотонического, гипердиастолического и симпатикоастенического; высоких значений АМо, ИН-1, ВПР, ИВР), регуляторных (повышение серотонина) и биохимических показателей (повышение в эритроцитах моноеновых -миристолеиновой и липолевой ЖК, снижение в эритроцитах ПНЖК семейства со-3 - докозапентаеновой и докозатетраеиовой ЖК, повышение в плазме содержания НЖК - эйкозановой и арахидоновой и изменение в ней оптимального соотношения ПНЖК соб/ооЗ).

Сочетание признаков, свидетельствующих о высокой вероятности развития АГ, различно у детей разных возрастных групп (7-11 и 12-15 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления детей с повышенным уровнем артериального давления, угрожаемых по раннему формированию АГ, врачам-педиатрам и кардиологам рекомендуется использование разработанной нами диагностической таблицы для оценки риска развития АГ у детей, предусматривающей количественную оценку «традиционных» и индивидуальных факторов риска.

2. Для выделения группы риска развития АГ рекомендуется оценить наличие у ребенка факторов риска по показателям, включенным в таблицу (клинико-анамнестическим, морфометрическим, метаболическим). Для этого необходимо провести комплексную оценку жалоб, данных анамнеза, особенностей образа жизни, экологических и социалыю-гигненических факторов, физического и полового развития, наличия морфофункциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной нервной системы.

3. Формирование «группы риска» по АГ у детей должно производиться с учетом степени повышения АД (как систолического, так и диастолического), наличия «традиционных» факторов риска (наследственной отягощенности, ИМТ, НДА, курение и др.), а также индивидуальных ФР с учетом их количественной оценки и величины риска, определяемого по предложенной таблице. Рекомендуется ведение «Листа диспансерного наблюдения» за детьми с установленной АГ и детьми, угрожаемыми по развитию АГ, с регистрацией в нем индивидуальных факторов риска, их динамики в процессе роста и развития ребенка, плана проведения профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности.

4. Рекомендуется выделять следующие группы риска развития АГ у детей:

1-ая группа - с незначительным риском, критериями включения в эту группу является сумма баллов ДК (по показателю ОШ) < 54

Дети этой группы не нуждаются в дополнительном обследовании в течение текущего года, выдаваемые рекомендации ограничиваются советами по здоровому образу жизни. Рекомендуется ежегодный контроль АД. Осмотр в динамике - 1 раз в год.

2 группа - со значительным риском АГ, критерии включения в эту группу: сумма баллов ДК от 55 до 109.

Дети наблюдаются 1 раз в год. Проводится комплекс немедикаментозных мероприятий по снижению АД и коррекции "управляемых" факторов риска (ИМТ, НДА, курение), обоснована дача рекомендаций по модификации образа жизни.

3 группа - с высоким риском АГ - сумма баллов ДК от 110 до 164.

Дети наблюдаются 2 раза в год. Они нуждаются в комплексном обследовании, консультации врачей узких специальностей (кардиолога, окулиста, эндокринолога) и адекватной коррекции выявленных изменений клинико-функциональных и метаболических показателей и факторов риска.

4 группа - с очень высоким риском АГ - сумма баллов ДК от 165 до 220.

Дети наблюдаются не реже 3-х раз в год, они нуждаются в первоочередном углубленном обследовании и консультации узких специалистов (кардиолога, окулиста, эндокринолога), им проводятся адекватные корригирующие мероприятия с учетом выявленных факторов риска и изменений клинико-функциональных и метаболических показателей модификация образа жизни, оптимизация питания и двигательного режима, нормализация массы тела, коррекция нарушений липидного спектра крови, проведение немедикаментозной и медикаментозной терапии). 5. При формирования групп риска у детей пришлого населения северных регионов Сибири следует учитывать длительность проживания детей в условиях данного региона (длительность полярного стажа), степень невротизации с определением уровня личностной тревожности (по шкале Г. Ю. Айзенка "эмоциональная стабильность - нейротизм") и школьной тревожности (по шкале Кондаш). Кроме того, у северян с АГ рекомендуется верификация типа личности (интравертированный тип, экстравертированный тип). Более высока вероятность развития АГ у детей, проживших на Севере свыше 10 лет, имеющих высокий уровень психоэмоционального напряжения и относящихся к интравертированному типу личности. Таких детей следует отнести к группе риска, им показано динамическое наблюдение, контроль АД и динамики факторов риска.

Детям-интравертам, имеющим высокое нормальное или однократно выявленное высокое АД, высокий уровень личностной и/или школьной тревожности, наряду с оптимизацией двигательного режима, осуществлением комплекса немедикаментозных мероприятий, целесообразно проведение психотерапевтических мероприятий по программе группового психофизиологического тренинга.