Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек. Вопросы патогенеза. Терапия

На правах рукописи

БОРОВКОВА Наталья Юрьевна

Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек. Вопросы патогенеза. Терапия.

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 2010

Нижний Новгород 2010

004601882

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Александр Николаевич, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Мартынов Анатолий Иванович, Московский государственный медико-

стоматологический университет, г. Москва

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Симоненко Владимир Борисович,

Государственный институт усовершенствования врачей министерства обороны РФ, г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич, Институт ФСБ России (Нижний Новгород)

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, г. Москва

Защита состоится « /у2» И^И^-/^_2010 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан « » _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) при ренопаренхиматозных заболеваниях регистрируется с частотой 30 - 85%, достигая по мере снижения их функции 92% в стадии терминальной почечной недостаточности (И.М. Кутырина, 2000, 2001; Е. Ritz, 1997). При этом почки одновременно являются и причиной АГ и ее органом-мишенью.

Особую проблему представляет АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН), определяя в значительной мере прогноз заболевания и являясь, как неоднократно указывал академик Е.М. Тареев (1948, 1983), важнейшим «почечным ядом».

За последнее время в различных странах отмечен рост больных ХГН, и именно эта патология признана ведущей причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) (H.A. Мухин,2002). Среди пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии в РФ, больные ХГН составляют до 57,% (Б.Т. Бикбов, H.A. Томилина, 2002).

АГ при ХГН заслуживает пристального изучения и как важнейший фактор прогрессирования заболевания. Однако больные на нее обращают мало внимания, так как она характеризуется хорошей переносимостью даже при высоких уровнях АД (Е.М. Тареев, 1948, 1983).

К настоящему времени, тем не менее, остаются не достаточно изученными клинические аспекты данной АГ и, в первую очередь, суточная динамика АД. В литературе можно встретить лишь единичные работы, посвященные изучению суточной динамики АД с помощью СМАД у больных при ХГН. Однако и они касаются, как правило, лиц с ХПН. Приводимые мнения об особенностях суточных ритмов АД у этих больных, также противоречивы (Г.А. Игнатенко, 2003; JI.C. Казанцева, 2003; В. Csiky, 1998).

Важным вопросом является изучение зависимости наличия АГ от морфологических изменений при ХГН в период сохранной функции почек. Сведения об этом, встречающиеся в настоящее время, противоречивы (H.H. Крюков, 2002; E.Ritz, 1989). Высказывается также дискуссионное мнение, что развитие АГ у больных ХГН прослеживается лишь с развитием нефросклероза (Б.И. Шулутко, 2002).

Патогенез АГ при диффузных заболеваниях почек, в том числе ХГН, неоднозначен и окончательно не ясен. В качестве его ведущих звеньев указывают на роль нарушения водно-электролитного баланса, активацию прессорных нейрогормоналышх систем, угнетение депрессорных механизмов (И.М. Кутырина, 2000, J. Rodicio, 1999).

В последние годы усилился интерес к роли изменений вегетативной нервной регуляции сосудистого тонуса при АГ у больных с заболеваниями почек. Этому способствовало появление новых подходов к оценке состояния вегетативной регуляции с помощью неинвазивных методов, в частности

математического компьютерного анализа вариабельности синусового ритма сердца (ВРС).

Есть сведения об участии активации симпато-адреналовой системы в механизмах формирования АГ при хронических ренопаренхиматозных заболеваниях (V.M. Campese, 2000). Но эти данные касаются лишь контингента больных в стадии ХПН. Роль же парасимпатической нервной системы в формировании АГ у больных ХГН, тем более при сохранной функции почек, остается практически не изученной.

Если мнение о роли системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) в генезе эссенциальной АГ (ЭГ) следует признать устоявшимся, то в отношении АГ при ренопаренхиматозных заболеваниях в последние годы накопилось достаточно противоречий. Это касается разноречивых данных о роли в генезе этой АГ активности РААС как в целом, так и ее составляющих. Неясно участие этой системы в дальнейшем прогрессировании и стабилизации АГ, взаимодействии с другими факторами патогенеза.

Остается не изученным участие ряда депрессорных механизмов в патогенезе ренопаренхиматозной АГ, в частности у больных ХГН с сохранной функцией почек. В литературе можно встретить немногочисленные указания на наличие эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных с хроническими заболеваниями почек, но лишь при наличии ХПН (М.А. Меныпутина, 2004; В.А. Игонин, 2006; И.Ю. Панина 2006). К тому же в них не обсуждается конкретная нозология нефропатий, как и роль ЭД в генезе нефрогенной АГ.

Важнейшей частью патогенеза АГ при ХГН с сохранной функцией почек следует считать взаимосвязь состояния основных прессорных (нервных и гуморально-гормональных) и депрессорных систем, в частности вазодилатирующей функции эндотелия сосудов. Однако этот раздел практически не нашел отражения в литературе.

Структурно-функциональное состояние сердца у больных ХГН изучалось также лишь при ХПН. При этом констатировано формирование ГЛЖ (Г.В. Волгина, 2002). Единичные сообщения о наличии ГЛЖ у лиц с различной ренопаренхиматозной патологией без признаков ХПН носят лишь общий характер (A.B. Грачев, 2001).

Все вышесказанное подчеркивает необходимость дальнейшего изучения проблемы АГ при ХГН с сохранной функцией почек, прежде всего, с целью оптимизации ее терапии, в том числе, с позиций торможения прогрессирования заболевания и развития ХПН.

Важнейшей, по нашему мнению, является также мало исследованная проблема приверженности к лечению АГ больных ХГН. Осознание ими необходимости систематического лечения АГ должно послужить существенным шагом к длительному сохранению почечных функций.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования:

Уточнить роль нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса в патогенезе артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек. С учетом их особенностей наметить пути выбора оптимальной антигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и суточной динамики АД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

2. Изучить взаимосвязь наличия АГ с морфологическими вариантами ХГН у больных при сохранной функции почек.

3. Уточнить характер вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у указанных больных.

4. Оценить состояние системы ренин-альдостерон при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от степени АГ.

5. Уточнить взаимосвязь состояния параметров системы ренин-альдостерон и вегетативной регуляции сосудистого тонуса у данных больных в зависимости от тяжести АГ.

6. Оценить вазодилатирующую функцию эндотелия у данной категории больных и уточнить ее взаимосвязь с показателями вегетативной регуляции сосудистого тонуса и системы ренин-альдостерон.

7. Уточнить структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

8. Наметить пути оптимизации антигипертензивной терапии у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек основное значение имеет нарушение нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции АД и их взаимоотношений, определяющих степень его повышения. С ростом АГ наряду с уменьшением воздействий ВНС на сосудистый тонус, играет роль активация системы ренин-альдостерон и снижение вазодилатирующей функции эндотелия.

2. Независимо от степени АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек имеет место симпатикотония. При 1 ст. АГ она является абсолютной, при 2 и тем более 3 ст. - относительной на фоне прогрессирующего снижения парасимпатических влияний. У больных со 2 и 3 ст. АГ усиливается активация системы ренин-

альдостерон, одновременно снижается вазодилатирующая функция эндотелия.

3. Для АГ при ХГН с сохранной функцией почек характерно нарушение суточного ритма АД с недостаточным снижением его в ночные часы и ночной гипертензией. Эти нарушения усугубляются с утяжелением АГ.

4. Морфологический вариант хронического гломерулонефрита при сохранной функции почек не определяет частоту развития АГ за исключением гломерулонефрита с минимальными изменениями, для которого она не характерна.

5. Симптоматическая АГ при ХГН с сохранной функцией почек характеризуется удовлетворительной субъективной переносимостью и, как следствие, низкой приверженностью больных к ее лечению. Занятия в «Школе пациента» значительно повышают приверженность больных ХГН к антигипертензивной терапии.

6. Терапия АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек должна предусматривать комбинацию 2-4 антигипертензивных препаратов с учетом индивидуального состояния вегетативной, гуморально-гормональной регуляции сосудистого тонуса и уровня АД.

Научная новизна:

Впервые дана комплексная оценка роли нарушений нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса в патогенезе АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Впервые на основе СМАД уточнены особенности суточной динамики АД у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Установлено, что для этой категории больных характерно нарушение вазодилатирующей функции эндотелия коррелирующее с тяжестью АГ.

Доказана позитивная роль «Школы пациента» для больных ХГН в повышении их приверженности к лечению АГ.

Показано, что учет особенностей патогенетических механизмов АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет индивидуализировать антигипертензивную терапию, повышая ее эффективность.

Практическая значимость работы

Показана необходимость комплексной оценки состояния вегетативной и гуморально-гормональной систем регуляции сосудистого тонуса для индивидуальной и адекватной коррекции АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Проведенное исследование показало необходимость более широкого применения СМАД у больных ХГН с АГ для оценки динамики суточного профиля АД и эффективности антигипертензивной терапии.

Установлено, что адекватная долговременная антигипертензивная терапия у данного контингента больных приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка сердца.

Организация «Школ пациентов» для больных ХГН позволяет значительно повысить приверженность их к лечению АГ.

Эффективная антигипертензивная терапия при условии приверженности к ней больных ХГН позволяет замедлить темпы прогрессирования основного заболевания и развития ХПН.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического отделения и областной консультативной поликлиники Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (НОКБ) а также используется в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО НижГМА при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами, врачами-интенами и клиническими ординаторами.

На базе нефрологического отделения НОКБ организована и функционирует «Школа пациента» для больных хроническим гломерулонефритом.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Стратегия терапии» (Нижний Новгород, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечнососудистых катастроф» (Вологда, 2007), 9-ом Международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Нижний Новгород, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008), Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы (Ярославль, 2009), расширенных заседаниях Нижегородских региональных отделений Российского научного медицинского общества терапевтов и Всероссийского общества кардиологов (Нижний Новгород, 2008,2009 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, из них 9 в российских журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендуемых ВАК для публикации диссертационных работ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 153 источника отечественных и 186 иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 60 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Базы проведения исследования

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии, нефрологического, кардиологического отделений, функциональной диагностики и консультативной поликлиники Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко (НОКБ). Проведение исследования одобрено этическим Комитетом при ГУЗ НОКБ им. H.A. Семашко (протокол №7 от 11.10.2005 г.).

Исследование уровня активного ренина плазмы крови (АРП) и концентрации альдостерона плазмы крови (КАП) проводилось на базе раидиоиммунологической лаборатории Нижегородского областного диагностического центра.

Морфологические исследования нефробиоптатов осуществлялись в патологоанатомическом отделении НОКБ при участии сотрудников кафедры патологической анатомии Нижегородской медицинской академии.

Проба с сосудистой реактивной гиперемией проводилась в условиях отделения ультразвуковой диагностики НОКБ. На базе этого же отделения у больных ХГН с АГ выполнялось ультразвуковое исследование сердца для уточнения состояния ЛЖ.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах наблюдения 220 больных и 20 здоровых лиц. Из них 185 человек имели АГ (136 страдали первичным ХГН с АГ и 49 ЭГ)- У 35 пациентов был первичный ХГН без синдрома АГ. Обследование и наблюдение больных проводилось в условиях нефрологического, кардиологического отделений и областной

консультативной поликлиники Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко.

Диагноз первичного ХГН устанавливался на основании анамнеза заболевания и его клиники (почечной и внепочечной симптоматики), лабораторных данных (мочевого синдрома, показателей фильтрационной и азотовыделительной функции почек), результатов инструментальных исследований (ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (KT), магнитно-ядерно-резонансного исследования (МРТ) почек, дуплексного сканирования их сосудов). У 42% (71 человек) больных ХГН диагноз верифицирован морфологически при проведении пункционной нефробиопсии.

В работе использованы общепринятые классификации ХГН -клиническая (И.Е. Тареева, 1988) и морфологическая (В.В. Серов и В.А. Варшавский, 1987).

При оценке функции почек использована классификация С.И. Рябова с соавт. (2000).

В исследование не включались больные с ХПН, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда до начала исследования, с нарушениями ритма сердца - фибрилляцией предсердий и частой экстрасистолией, с хронической сердечной недостаточностью выше 1 КФК по NYHA, поражениями центральной нервной системы, тремором верхних конечностей, алкоголизмом и психическими заболеваниями.

Общее количество больных ХГН включало 171 человека. Основную группу составили больные ХГН с синдромом АГ (136 человек: 79 мужчин и 57 женщин). Групп сравнения было две: больные ХГН без АГ (35 человек: 18 мужчин и 17 женщин) и пациенты с ЭГ (49 человек: 20 мужчин и 29 женщин). Обследуемые группы больных ХГН были сопоставимы по возрасту и полу. Средний возраст у лиц с синдромом АГ составил (М±т) 39,2±14,6 лег и 37,2±13,9 лет при ХГН с нормальным АД. Среди больных ХГН преобладали лица моложе 50 лет. При этом подавляющее большинство составили люди молодого и зрелого возраста от 26 до 50 лет.

Продолжительность ХГН в основной группе лиц с АГ составляла в среднем 6,9±2,7 лет, а у нормотензивных больных 3,2±1,6 лет. Длительность АГ в основной группе больных ХГН составила 7,5±5,2 лет.

Степень тяжести АГ оценивалась по классификации ВНОК (2008). Из 136 больных ХГН доминировали лица со 2 степенью (ст.) АГ (81 человек). Остальное количество больных ХГН распределилось между 1 и 3 ст. (24 и 31 человек) с небольшим превалированием последней.

Все больные ХГН с синдромом АГ клинически имели гипертоническую форму гломерулонефрита. На момент исследования у них клинически преобладал синдром АГ над мочевым. В качестве последнего имели место эритроцитурия, протеинурия (<3г/сут), цилиндрурия.

У всех пациентов ХГН, независимо от наличия АГ, содержание Na сыворотки крови находилось в пределах нормальных значений, составляя в среднем (М±т) 137,72±2,81 ммоль/л.

Группа больных ХГН без АГ состояла из лиц с латентной и гематурической клинической формой заболевания.

У всех пациентов ХГН отсутствовали отеки. Больные нефротической и смешанной формой ХГН исключались из исследования.

В начале исследования все лица с ХГН, согласно классификации С.И. Рябова и соавт. (2000), не имели признаков ХПН. Стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации K/DOQI, 2002 (США) у них не превышала 2. Уровень креатинина сыворотки крови оставался в пределах нормальных значений (до 0,13 ммоль/л), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляла > 60 мл/час. Учитывая вышеуказанное, в дальнейшем при изложении работы все больные ХГН трактовались как больные ХГН с сохранной функцией почек (И.М. Кутырина, Е. Ritz, 1997).

По результатам нефробиопсий больных ХГН без учета наличия АГ морфологические варианты заболевания распределились следующим образом: гломерулонефрит (ГН) с минимальными изменениями (ГНМИ) имели 8 человек, мембранозный ГН (МГН) - 2, мезангиопролиферативный ГН (МезПГН) - 39, мезангиокапиллярный ГН (МКГН) - 15, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - 4, фибропластический ГН (ФГН) -

3 человека.

Сопутствующая патология у больных ХГН была представлена скудно. Так 10 человек имели хроническую обструктивную болезнь легких легкой степени тяжести, 1 - бронхиальную астму, легкую, персистируюшую,

4 - ИБС, стабильную стенокардию напряжения 1-2 клинико-функционального класса, 10 - алиментарное ожирение 1-2 степени.

Группа больных с ЭГ взятая в качестве сравнения состояла из 49 человек, средний возраст которых был равен 45,4±6,3 лет и была сопоставима по возрасту, полу и степени тяжести АГ с гипертензивными больными ХГН. Никто из них не имел признаков поражения почек, нарушений ритма сердца и признаков застойной ХСН, превышающей IФК.

Все обследуемые с ХГН и ЭГ по данным ЭКГ имели регулярный синусовый ритм.

Всем больным проводилось стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в начале настоящей работы и в динамике. Клиническое исследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр. Всем обследуемым выполнены общий анализ крови, мочи, R-скопия грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях. Больным основной группы также осуществлялось исследование биохимических параметров крови (общего холестерина, глюкозы крови, общего белка и белковых фракций, содержания мочевины, креатинина, калия и натрия),

количественных анализов мочи (определение суточной протеинурии, пробы Зимницкого, анализа мочи по Нечипоренко).

Всем больным ХГН в начале исследования и в динамике оценивалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу креатинина с применением формулы БЖ Соскгой и М.Н. ваиН (ВНОК, Научное общество нефрологов России, 2008).

В соответствии с целями и задами работы пациенты были обследованы, кроме рутинных, с применением следующих методик.

Клиническое АД измерялось методом Н.С. Короткова в утренние часы в области переднелоктевой ямки в положении сидя после 5 минутного отдыха трижды на одной и той же руке с интервалом 5 минут. За истинное принимали среднее значение 3 измерений.

СМАД и частоты пульса проводилось на мониторе АД «ВРЬаЬ» (Россия) по стандартной схеме с измерением АД в дневное время с интервалом 15 минут и в ночное - 30 минут. Рассчитывались средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового (ЛАД) [за сутки, дневные и ночные часы]; индекс времени (ИВ) САД и ДАД; вариабельность САД (ВСАД) и ДАД (ВДАД), степень ночного снижения или суточный индекс (СИ) САД = (САДдн. - САДночн./САДдн.)* 100% и ДАД (СИ ДАД) = ДАДдн. - ДАДночн./ДАДдн.) • 100%.

Больные ХГН с АГ в период амбулаторного лечения вели дневники самоконтроля АД (ДСАД). В них ежедневно регистрировали показатели САД, ДАД, частоты пульса (ЧП) в утренние (7-8) и вечерние (20-21) часы.

Суточное ЭКГ - мониторирование (СМЭКГ) с исследованием вариабельности синусового ритма сердца (ВРС) осуществлялось с использованием системы холтеровского мониторирования «Астрокард» (Россия). Регистрировалась трехканальная ЭКГ носимым монитором в течение 24 часов с дальнейшей компьютерной обработкой данных. Оценивались показатели ВРС во временной (БОМЫ -стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; -

стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN. полученных за все 5-ти минутные участки, на которые поделен период регистрации; 8БК№ - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 - количество пар последовательных интервалов NN. различающееся более, чем на 50 миллисекунд, полученное за весь период записи) и частотной области (ТЫР -полный спектр частот, иЬБ - ультрангокие частоты <0,003 Гц; УЬБ - очень низкие частоты от 0,003 до 0,04 Гц; и - низкие частоты от 0,04 до 0,150 Гц; ОТ - высокие частоты от 0,150 до 0,400 Гц; Ь/Н - коэффициент вагосимпатического баланса). Протокол результатов СМЭКГ предусматривал графическую регистрацию трендов ЧСС, сегмента БТ, ритмограмм, гистограмм, спектрограмм и скатерограмм, а также трендов динамики спектральных характеристик (ЬБ, НР, Ь/Н) за сутки.

АРП определялась методом радиоиммунологического анализа с использованием наборов ГММИЫОТЕСН (Чехия). Радиоиммунологический метод оценки активности плазматического ренина (АРП) основан на измерении количества образовавшегося продукта ферментативной реакции -ангиотензина I (АТI). Соответственно методике в используемой лаборатории были установлены собственные референсные уровни АРП, соответствующие нормальным. Так в положении лежа (в покое) нормальные показатели АРП соответствовали 0,5 - 1,9 нг/мл/час. Определение альдостерона плазмы или концентрация АП (КАП) крови проводили так же с помощью радиоиммунологического конкурентного анализа. Также соответственно методике были установлены собственные уровни КАП, соответствующие нормальным. Так в положении лежа (в покое) нормальными считались показатели КАП 8-172 пг/мл. По полученным результатам учитывалось соотношение уровней КАП и АРП (КАП/АРП) для оценки уровня альдостерона к активному ренину плазмы. Это соотношение более постоянно, чем каждый из показателей в отдельности, оно менее зависимо от количества натрия в пище, приема лекарственных препаратов, циркадных ритмов, положения тела человека. В нормальных пределах считается, что этот показатель должен быть менее 35. Соответственно его повышение более 35 говорит о росте альдостерона плазмы, а более 50 расценивается как гиперальдостеронизм (А.К. Павленко, 2001).

Для определения морфологических вариантов ХГН использовалась световая микроскопия.

Оценка вазомоторной функции эндотелия у больных ХГН и группы сравнения из 20 здоровых лиц проводилась с помощью механического теста -временной окклюзии сосуда с последующим измерением поток-зависимой его реакции на ишемию (как измерение действия эндотелий-зависимого стимула на диаметр сосуда и кровоток по нему). Эта проба с реактивной гиперемией в настоящее время широко используется для оценки эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии. Она была проведена у всех больных ХГН и группы контроля с использованием дуплексного сканирования плечевой артерии по методике Б. Се1егша]ег с соавт., 1992 на ультразвуковом сканере «А1ока 4000» (Япония) с помощью ультразвукового линейного датчика частотой 7,5 МГц. Диаметром плечевой артерии считали среднюю величину, вычисленную по трем сердечным циклам. В ходе исследования диаметр плечевой артерии измеряли: в покое (Б0), через 4,5 мин после наложения манжеты во время пробы, через 30 секунд, 60 секунд и 90 секунд после декомпрессии в миллиметрах (мм). Поток-зависимую дилатацию (ДБ) как характеристику эндотелий-зависимого ответа рассчитывали как отношение изменения диаметра плечевой артерии в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое, выраженному в % к исходному диаметру. В качестве показателей нормы ЭЗВД принимали прирост дилатации артерии в группе сравнения у здоровых лиц.

Исследование структурно-функциональных показателей ЛЖ сердца проводили у 67 больных ХГН с АГ и 22 ХГН без АГ методом эходопплеркардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковом сканере «Aloka 4000», (Япония) датчиком с частотой 3,5 МГц из парастернальной и апикальной позиции в положении лежа на левом боку (согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, 1989). Определялись толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в сантиметрах (см), величины конечных диастолического и систолического размеров левого желудочка (КДР и КСР ЛЖ соответственно в см). Расчет объемов ЛЖ конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) в миллилитрах (мл) проводился по формуле L. Teicholtz. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R.Devereux и N. Reichek в граммах (г). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (в мл/м2). Рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ к его КДР (R.B. Devereux et al., 1984). Критериями гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) считали 2 из 3 признаков - МЖП и/или ЗСЛЖ > 1,1 см, ММЛЖ > 225 г, ИММЛЖ > 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин (R. Devereux, 1977). Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации А. Ganau et al. (1992) в модификации R.B. Devereux et al. (1993). Показатели систолической функции ЛЖ оценивались по показателям фракции выброса (ФВ), фракционной сократимости (ФС). Сократимость ЛЖ также оценивалась по величине скорости циркулярного сокращения миокарда ЛЖ (Vcf, окр/с) ЛЖ (Ю.Н. Беленков, 1981) и по проценту прироста утолщения стенки миокарда ЛЖ в систолу (%ДТ), рассчитанная отдельно для МЖП (ТМЖП) и ЗСЛЖ (ТЗСЛЖ). Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась по допплеровским характеристикам трансмитрального кровотока. Определялись максимальные скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) и предсердной систолы (А) в см/с, их соотношение E/A, время изоволюметрического расслабления (IVRT) в мс, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения - DT в мс. Мы ориентировались на данные, приводимые Н. Feigenbaum, 1999 и A.C. Klein et al., 1992 у здоровых людей с учетом возраста, а также показателями в группе сравнения здоровых лиц.

Пристальное внимание в настоящей работе было уделено изучению состояния вегетативного и гуморально-гормонального звеньев регуляции сосудистого тонуса.

Все больные ХГН получали патогенетическую иммуносупрессивную терапию, так как имели высокую активность заболевания. Кроме этого, в комплексном лечении больных применялся дипиридамол и при необходимости гиполипидемическая терапия.

Отдаленный период наблюдения за больными ХГН с АГ составил 5 лет. К его концу из исследования самостоятельно выбыли 27 пациентов.

В основной группе больных ХГН с АГ проводилось их исходное обследование до назначения планируемой антигипертензивной терапии с предшествующим периодом «wash out» 4-5 дней. Последний назначался с учетом, что 80% больных, хотя и не регулярно, но лечились до госпитализации различными антигипертензивными препаратами. До начала исследования ни один пациент с АГ не имел целевых показателей АД. Динамические контрольные исследования проводились с интервалом 3, 6, 12 месяцев, 2,3 года и 5 лет.

На базе нефрологического отделения НОКБ была организована тематическая «Школа пациента» для больных ХГН, где с ними проводилась образовательная работа об их заболевании, важности лечения АГ. Для этого пациенты разделялись на группы по 15-25 человек, с которыми проводилось по 4 тематических занятий.

Схема лечения АГ у больных ХГН базировалась на общепринятых подходах ее немедикаментозного (ограничение пищевой соли в диете, вне стационара щадящий режим труда и отдыха) и медикаментозного лечения (ВНОК, Научное общество нефрологов России, 2008).

Индивидуальная антигипертензивная терапия осуществлялась с позиций коррекции выявленных нарушений вегетативных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Учитывалась так же степень АГ и эффективность терапии по данным исследований в динамике.

В работе использовались ингибиторы ангиотензинпрвращающего фермента (иАПФ) - моноприл (фозиноприл, производства Bristol-Myers Squibb, США) и хартил (рамиприл, производства фармацевтического завода EGIS А.О., Венгрия). Кроме иАПФ, в различных комбинациях назначались антагонисты кальция (АК): недигидропиридиновый ретардированный дилтиазем-ретард (производство компании Lamacher Heilmittel Ges.m.b.H., Австрия) и дигидропиридин третьего поколения - кардилопин (амлодипин, EGIS А.О., Венгрия), а также кардиоселективный бета-адреноблокатор (ББ) метопролол - эгилок-ретард (EGIS А.О., Венгрия) селективный агонист имидазолиновых рецепторов (аИР) альбарел (рилменидин, производства EGIS А.О., Венгрия) и диуретик гипотиазид (гидрохлортиазид, производства Sanofi-Aventis, Франция). Все антигипертензивные препараты имели 24-х часовое действие при однократном приеме.

Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft, Inc., США). Определялись средние величины (М), ошибки средней (m). Результаты представлены в виде М±т. Характер распределения оценивался при помощи критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилкса. При нормальном распределении для определения различий между двумя группами использовался t-критерий Стьюдента. Из непараметрических методов применен критерий Вилкоксона. Различие меду долями оценивали при помощи критерия и точного критерия Фишера. Для

выявления связи между различными показателями использовали методы корреляционного анализа (линейный коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена). В качестве критерия достоверности различий принималась величина р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Особенности клинических проявлений и суточной динамики артериального давления при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек. Клинико-морфологические параллели.

Сравнительный анализ жалоб в группах больных ХГН с АГ и ЭГ показал значимые различия (х2=54,07, р<0,0001) субъективных ощущений, связанных с повышенным АД по таким критериям как головные боли, «тяжесть» в голове, снижение работоспособности, плохой сон.

Так среди 136 гипертензивных больных ХГН, лишь 25 указали на эти критерии при наличии повышенния АД у них. Судя по анамнезу, ни у одного из этих больных не отмечалось гипертензивных кризов.

Наоборот, в случае ЭГ значительная часть больных (38 из 49 человек) констатировала наличие выше указанных жалоб. У трети из них (17 человек) имели место гипертензивные кризы.

В процентном соотношении это выглядело следующим образом. Подавляющее большинство больных ХГН с АГ - 81,7% и лишь 22,5% лиц с ЭГ повышенное АД практически не ощущали. Кроме того, 34,6% лиц с ЭГ имели в анамнезе гипертензивные кризы.

Результат анализа жалоб на плохое самочувствие в зависимости от степени тяжести АГ у больных ХГН и ЭГ также имел достоверные отличия (х2=20,82, р<0,00001; х2=32,66; р<0,00001 и -/2=13,92, р<0,001). Так при 1 ст. АГ в группе ХГН жалоб на плохое самочувствие при повышении АД практически не было. При 2 и 3 ст. АГ самочувствие ухудшалось (22,2% и 22,5% больных соответственно). Напротив, при ЭГ более половины пациентов (69,%) уже при 1 ст., и подавляющее большинство при 2 (75,8%) и тем более при 3 ст. АГ (100%) отмечали плохое самочувствие при АГ.

Таким образом, можно придти к выводу, что больные ХГН по сравнению с лицами, имеющими ЭГ, значительно лучше переносят наличие АГ. Практически это может создавать определенные трудности не только для своевременной диагностики основного заболевания, его неадекватного патогенетического лечения, но и служить причиной низкого комплаенса этого контингента больных к антигипертензивной терапии.

Анализ показателей средних значений САД и ДАД у больных ХГН с АГ в целом по сравнению с ЭГ не выявил достоверных отличий. Очевидно, это можно объяснить тем, что сравниваемые группы симптоматической АГ (САГ) и ЭГ были исходно сопоставимы по тяжести гипертензии.

Показатель нагрузки давлением (ИВ при СМАД) у гипертензивных больных ХГН и лиц с ЭГ не отличался. Но как при САГ, так и при ЭГ он превышал 50% за время суток, дня и ночи. Например среднесуточный ИВ САД среди больных ХГН составил 65,32±9,01 % и 62,87±10,12% у лиц с ЭГ, а ИВ ДАД соответственно 63,21±6,13 и 59,12±5,64%. Таким образом, можно полагать, что для АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек характерен высокий уровень «нагрузки давлением» за все время суток дня и ночи.

Анализ суточного ритма АД выявил, что у больных ЭГ преимущественно страдало САД (СИ составил 8,91±5,02%), тогда как СИ ДАД имел нормальные значения (13,38±3,73%). В отличие от них у гипертензивных больных ХГН нарушение суточного ритма АД в виде недостаточного его ночного снижения касалось как САД (СИ = 5,16±3,3%), так и ДАД (СИ = 6,79±3,01%). Особо значимая разница показателей СИ касалась ДАД: у больных ХГН с АГ в отличие от лиц с ЭГ он был хуже (6,79±3,01 против 13,38±3,73%, р < 0,01).

Анализ суточного ритма АД также показал и другие особенности АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек в сравнении с ЭГ.

over-dippers ЕЬ»

night-peakers -'-Ы 23

non-dippers • '..... '

I39

dippers ' :;) 20

1« %

10 20 30 40 50 60 □ ЭГ ПЗХГН с АГ

Рисунок 1. Типы суточных ритмов у больных ХГН с АГ и ЭГ в %

Так среди больных ХГН оказалось вдвое меньше лиц с нормальным суточным ритмом АД («dippers»), по сравнению с таковыми при ЭГ (20% против 44%, х2 = 39,27, р < 0,0001). У больных ХГН чаще наблюдалось недостаточное снижение АД ночью («поп-dippers» - 53% при ХГН против 39% у лиц с ЭГ; f = 35,12, р < 0, 0001) и ночная АГ («night-peakers» - в 23% при ХГН по сравнению с 9% у лиц с ЭГ; f = 54,32, р < 0,0001). В свою очередь низкого ночного АД («over-dippers») в группе ХГН по сравнению с пациентами с ЭГ было меньше (4% против 8%, х2 = 53,44, р < 0,0001). При этом подавляющая доля гипертензивных больных ХГН имела недостаточное снижение АД в ночные часы и довольно значительная - ночную гипертензию. Нормальный суточный ритм АД оставался менее чем у У* больных ХГН, а в случае ЭГ - у половины (рисунок 1).

Отменена зависимость нарушений суточного ритма АД у гипертензивных больных ХГН от тяжести АГ (рисунок 2).

аг

3 степень 2 степень

г?

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

□ dippers □ non-dippers ■ night-peakers 0 over-dippers

Рисунок 2. Суточные типы АД у больных ХГН в зависимости от степени тяжести АГ в %.

Так достоверно уменьшались «dippers» при АГ 2 ст. тяжести по сравнению с 1 ст. (%2 = 22,14, р < 0,0001) и при 3 ст. относительно 2 ст. (х2 = 31,23, р < 0,0001), а также при сопоставлении 3 с 1 ст. тяжести АГ (х2 = 21,46, р < 0,001). Уже при 1 ст. АГ среди больных ХГН в подавляющем большинстве был нарушен суточный ритм АД с недостаточным снижением его показателей ночью (62%). При 2 ст. АГ выявлялось значительное количество лиц с высоким ночным АД (30%) и сохранялась большая часть «non-dippers» (45%). При Зет. АГ у больных ХГН ситуация усугублялась увеличением как «non-dippers» (56%, х2 = 18,89, р < 0,0001 ), так и «night-peakers» (34%, х2 = 24,32, р < 0,0001).

Небольшое количество больных ХГН с АГ составили «over-dippers» при 1 (7%) и 2 ст. (5%) АГ. Среди больных с 3 ст. АГ этот тип суточного ритма АД отсутствовал, что можно связать с их исходно высоким ночным АД.

Проведенный анализ связи частоты синдрома АГ с морфологическими вариантами ХГН у 71 пациента (47 гипертензивных больных и 24 больных ХГН без АГ) показал следующее (таблица 1).

АГ при ХГН с сохранной функцией почек встречалась достоверно реже у лиц с минимальными морфологическими изменениями. При других морфологических вариантах ХГН различий по частоте встречаемости АГ не обнаружено.

Учитывая вышеизложенное, можно полагать, что не существует отчетливой зависимости частоты развития АГ при ХГН с сохранной функцией почек от морфологического варианта ХГН за исключением с минимальными изменениями, для которого она не характерна.

Сравнительная характеристика частоты встречаемости синдрома АГ от морфологического варианта хронического гломерулонефрита у больных с сохранной функцией почек___

Морфологический вариант ХГН Больные ХГН с АГ (п=47) Больные ХГН без АГ (п=24) Критерии достоверности

ГНМИ 1 (2%) 7 (29%) р< 0,005

МезПГН 29 (62%) 10(42%) н/д

МГН 1 (2%) 1 (4%) н/д

МКГН 11 (24%) 4 (17%) н/д

ФСГС 3 (6%) 1 (4%) н/д

ФГН 2 (4%) 1 (4%) н/д

Примечание: ГНМИ - гломерулонефрит (ГН) с минимальными изменениями; МезПГН - мезангио-пролифераггивный ГН; МГН - мембранозный ГН; МКГН - мембранозно-пролиферативный ГН; ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз; ФГН -фибропластаческий ГН; н/д - недостоверно.

2. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Анализ временных показателей ВРС за все время суток у гипертензивных больных ХГН в сравнении с нормотензивными больными с сохранной функцией почек и здоровыми лицами выявил следующее (таблица 2).

Таблица 2

Временные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН с сохранной функцией почек в сравнении со здоровыми (М±т)

Показатель Здоровые Больные ХГН без Больные ХГН с АГ

АГ (вся группа)

SDNN, мс 164,32±24,90 152,69±23,75 116,85±36,31**##

SDANN.mc 139,32±25,11 131,5±24,25 102,56±33,41**##

SDNNi, мс 73,89±16,17 66,56±14,16 53,66±17,41**#

NN50 10075,56±3132,23 9041,81±5712,53 5232,78±5715,37*

* - р < 0,01; ** - р < 0,001 отличие здоровых и больных ХГН с АГ U - р < 0,05; т- р < 0,01 отличие больных ХГН без АГ и ХГН с АГ.

Все временные показатели (БОШ, NN50) у

больных ХГН с АГ неуклонно снижались. Они достоверно отличались от таковых у нормотензивных больных (р<0,05; 0,01), и еще более от

показателей здоровых (р<0,01; 0,001). Напротив, у больных ХГН без АГ достоверной разницы со здоровыми не найдено.

Таким образом, в итоге можно говорить о снижении влияний со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечно-сосудистую при АГ у больных ХГН сохранной функцией почек.

Снижение показателей БОНЫ, БРАМЫ, NN50 у больных

ХГН было выявлено не только в зависимости от наличия АГ, но и от степени АГ (таблица 3). Так показатели больных ХГН с АГ 1 ст. имели лишь тенденцию к снижению, достоверно не отличаясь от таковых у нормотензивных пациентов. Однако разница со здоровыми все же прослеживалась по величине показателей 80№>1, 50А№4, БОКМ (р < 0,05). При 2 и тем более 3 ст. АГ все временные значения ВРС существенно снижались в сравнении не только со здоровыми лицами (р<0,001; 0,00001), но и с нормотензивными больными ХГН (р<0,01; 0,001). Это свидетельствовало о снижении влияний со стороны ВНС на сердечно-сосудистую систему у больных ХГН с сохранной функцией почек по мере утяжеления АГ. Достоверное уменьшение показателя NN50, в этом случае, отражало значимое снижение парасимпатических (вагальных) воздействий.

Таблица 3

Временные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН с сохранной функцией почек (М±т)

Показатель Здоровые Больные ХГН без АГ Больные ХГН с АГ

степень АГ

1 2 3

ЭОШ, мс 164,32±24,90 152,69±23,75 130,58±40,19* 121,21±33,5"2 87,75±28,11"3

80АШ,мс 139,32±25,11 131,5±24,25 115,42±31,0б* 108,21±31,88м1 72,08±25,45"3

БО>Щ мс 73,89±16,17 б6,56±14,16 62,50^20,10* 52,45±16,03"* 46,42±16,45"3

NN50 10075,56± 3132,23 9041,81± 5712,53 7234,± 8867,33 4898,88± 4638,36"1 2764,08± 2814,75"»

* - р < 0,05 - отличие здоровых и больных ХГН с АГ 1 ст. ° - р < 0,05;1 - р < 0,01 - отличие больных ХГН без АГ и ХГН с АГ 2 ст. ' - р < 0,01; " - р < 0,001 - отличие больных ХГН без АГ и ХГН с АГ 2 и 3 ст. 2- р < 0,001;3 - р < 0,00001 - отличие здоровых и больных ХГН с АГ 2 и 3 ст.

Полученные временные показатели ВРС свидетельствовали об изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек. При 2 и 3 ст. тяжести АГ у больных ХГН отмечено уменьшение парасимпатических влияний на фоне общего снижения вегетативных воздействий.

Картину состояния ВНС у гипертензивных больных ХГН в сравнении с нормотензивными и здоровыми дополнили результаты спектральных показателей ВРС (таблица 4).

Таблица 4

Спектральные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН при сохранной функции почек в зависимости от наличия АГ(М±т)

• Показатель Здоровые ХГН без АГ ХГН с АГ (все)

•МР, мс1 27431,71±6231,11 23233,30±5305,21 16331,49±1589,59*

Уи, мс2 3153,45±987,23 2502,13±1005,14 1925,27±1039,66

1Л% мс2 1774,27±411,04 1378,63±370,16 844,59±148,50*#

мс2 1364,24*590,22 577,81±102,57* 260,17±77,37*#

и/ни 1,3±0,22 2,63±0,97* 2,84±1,32*

* - р < 0,005 - отличие от здоровых

# - р < 0,005 - отличие нормотензивных и гипертензивных больных ХГН

У гипертензивных больных в сравнении с нормотензивными пациентами отмечалась тенденция к снижению показателей ТмР, УЬБ, и и ОТ. Это также свидетельствовало о нарушениях системы вегетативного гомеостаза при АГ у больных ХГН. При этом у лиц с АГ по сравнению со здоровыми достоверно уменьшалась общая мощность (То1Р) спектра ВРС (р<0,005), свидетельствовавшая о снижении влияния на синусовый узел сердца как симпатических, так и парасимпатических воздействий в целом. С этим согласовывались значимо меньшие показатели низкочастотного спектра, отражающие симпатические воздействия (и), так и еще более высокочастотного спектра волн, отражающие воздействия вагуса (НР) у больных ХГН с АГ (р<0,005). А показатель вагосимпатического баланса и/ДО у гипертензивных лиц оказался повышенным в сравнении со здоровыми (2,84±1,32 против 1,3±0,22; р<0,005), отражая относительную гиперсимпатикотонию.

Таким образом, при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек отмечается общее снижение вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему с относительной гиперсимпатикотонией.

В группе больных ХГН без АГ значение и/ДО так же было увеличено относительно здоровых (2,63±0,97 против 1,3±0,22; р<0,005). Рост этого отношения мог явиться признаком напряжения вегетативного гомеостаза в сторону повышения симпатического тонуса при ХГН даже без повышения АД.

Высокий показатель и/НР может свидетельствовать о нарушении вегетативного гомеостаза с преобладанием симпатических влияний у всех больных ХГН с сохранной функцией почек не зависимо от наличия АГ.

Анализ зависимости изменения спектральных показателей ВРС от степени АГ у больных ХГН показал наклонность к снижению TotP, LF и HF. Оно усугублялось с утяжелением АГ (таблица 5).

Таблица 5

Спектральные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от степени АГ (М±т)

Больные ХГН с АГ

Показатель ХГНбезАГ Степень тяжести АГ

1 2 3

TotP, мс2 23233,30*5305,21 19009,75*10866,03 16085,09±1024,10* 10977,17*1094,24 **#

VLF, мс2 2502,13*1005,14 2208,75±1130,47 1938,24±861,84 1641,33*265,71

LF, ме2 1378,63±370,16 1126,58±745,56 877,61*164,10* 501,00*185,58"#

HF, мс2 577,81±102,57 512,50±494,85 336,55±130,42* 189,83*47,65**##

LF/HF 2,63±0,97 2,95±1,38 2,99±1,40 2,74*0,75

' * - р < 0,05; **- р < 0,005 - отличие показателей больных ХГН без АГ и ХГН с АГ

# - р < 0,05; М- р < 0,005 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1 и 3 ст.

Достоверная разница в спектральных показателях ВРС у больных ХГН с АГ по сравнению с нормотензивными больными ХГН выявлялась только при 2 и 3 ст. АГ (р<0,05; р<0,005). Об этом свидетельствует снижение показателей То1Р, и и Ш7. В свою очередь уменьшение общей мощности спектра (То1Р) от 1 к 3 ст. АГ (р<0,05; р<0,005) также косвенно свидетельствовало о снижении вегетативных влияний на регуляцию сосудистого тонуса с ростом АД у больных ХГН. Это предположение подтверждается достоверным снижением ЬР и Ш\

У гипертензивных больных ХГН при 2 и при 3 ст. АГ сохранялся высокий показатель ЬЕ/ОТ в сравнении со здоровыми (2,99±1,40 и 2,74±0,75 с 1,3±0,22; р<0,005). Это означало, что на фоне снижающихся вегетативных влияний у них наблюдается относительная гиперсимпатикотония. В свою очередь высокий ЬБ/НР (2,95±1,38) у больных ХГН с 1 ст. АГ, при не значимых снижениях То1Р, ЬБ, НР, свидетельствовал у них об абсолютной симпатикотонии.

Заслуживал внимания анализ показателя вагосимпатического баланса ПУШ7 отдельно в дневные и ночные часы в зависимости от наличия и степени АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек (таблица 6).

Во всех случаях у больных ХГН не зависимо от наличия АГ регистрировалось повышенное значение ОТНИ как в дневные, так и в ночные часы по сравнению со здоровыми. Кроме наличия симпатикотонии в дневные часы, это могло свидетельствовать об отсутствии ваготонии у всех больных ХГН в ночной период в отличие от здоровых.

Сравнительная характеристика показателя LF/HF у больных ХГН с сохранной функцией почек со здоровыми лицами (М±ш)_

Показатель Здоровые лица Больные ХГН без АГ Больные ХГН с АГ

1 степень 2 степень 3 степень

день ночь день ночь день ночь день ночь день ночь

LF/H F 1,54± 0,29 1,12± 0,Ш 3,42± 1,46* 2,3 5± 1,04* 3,3 6± 1,77* 2,87± 1,89* 3,57± 1,91* 2,73± 1,49* 2,94± 1,09* 2,3 6± 0,82*

* - р < 0,01 - различие показателей больных ХГН от здоровых по дневным и ночным показателям

# - р < 0,05 - различие дневных и ночных показателей у здоровых

Также обращала внимание одинаково высокая активность симпатической нервной системы у больных ХГН с 3 ст. АГ не только в дневные, но и ночные часы. LF/HF у них был одинаково высок и днем, и ночью (2,94±1,09 и 2,36±0,82). Скорее всего, такая симпатикотония дополнительно реализовывалась за счет прогрессирующего снижения вагальных влияний со стороны ВНС в ночные часы, что согласовывалось с данными о нарушенном суточном ритме АД у больных ХГН с 3 ст. АГ.

Корреляционный анализ показателей СМАД и ВРС показал статистически значимую зависимость ряда определяющих параметров.

Так отмечена корреляционная зависимость временных показателей ВРС и данных СМАД. Найдено достоверное снижение SDNN при увеличении среднесуточных САД24, ДАД24, ВПАД24 (соответственно г = -0,396, -0,421, -0,385; р < 0,05). Это в свою очередь подтверждало факт угнетения вегетативных влияний в целом на сердечно-сосудистую систему с ростом АД. Показатель, отражающий парасимпатические влияния ВНС NN50 имел обратную зависимость от индекса времени нагрузки давлением за сутки (HB САД24 и ИВ ДАД24) (г = -0,348; -0,335; р < 005). Это свидетельствовало об отчетливом снижении влияния вагуса по мере увеличения нагрузкой АД в течение всех суток. Данная зависимость представлена на рисунке 3.

шх*аш.ты-т* -ИВ САД« wm^.Ю6М;7.Л -ИВВАД2.

Рисунок 3. Корреляционная зависимость снижения показателя NN50 (парасимпатические влияния) при увеличении нагрузки АД за сутки (ИВ САД24 и ИВ ДАД24) у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек

Еще большая зависимость снижения показателя NN50 при одновременном росте ИВ как САД, так и ДАД прослеживалась в ночные часы, (соответственно г= -0,517; -0,449; р < 0,05). Кроме того, NN50 положительно коррелировал со степенью снижения ночного АД как САД (СИ САД), так и ДАД (СИ ДАД), г = 0,290; 0,290; р < 0,05 (рисунк 4). Это свидетельствует о прогрессирующем снижении вагальных влияний при усугублении нарушений суточного ритма АД у гипертензивных больных ХГН.

8ea<Mrplct СПС САД NNSOhcym (Сам*М МО d*Mon) 5<Имт*ССНСД*Д w. WStftcyn» (С— *«»» MO frWtoi)

NMSOicyiw 3559,3* 228.30 'СНССАД ШЯЛсупя ■ 33XJ * 1М ,03 ' CHCflMJ

CwtaMon: г • ¿9003 CowaWlon: i • .29030

Рисунок 4. Зависимость снижения показателя NN50 (вагусные влияния ВНС) от степени ночного снижения (СНС) - суточного индекса (СИ) САД и ДАД у больных с АГ при ХГН с сохранной функцией почек.

Выявленные закономерности связей между временными показателями ВРС и АД подтверждались отрицательной корреляцией между снижением спектрального показателя ВРС HF (отражающего влияние вагуса) и СИ САД и ДАД (г = 0,384; 0,366; р < 0, 05). Это также документирует роль снижения парасимпатических влияний в генезе повышения ночного АД. Одновременно обнаруживается зависимость роста показателя LF (симпатического влияния) от уменьшения значений СИ САД и СИ ДАД (г = -0,471; -0,435; р < 0,05). Это достоверно мере подтверждает вклад симпатической активности ВНС в механизм повышения АД в ночные часы у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Таким образом, очевидной становиться связь снижения парасимпатических и преобладания симпатических влияний на изменение суточного ритма АД типа «поп-dippers» и «night-peakers» у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек.

3. Состояние системы ренин-альдостерон при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Анализ абсолютных уровней АРП, КАП, а также А/Р, полученных у гипертензивных больных ХГН в сравнении с нормотензивными и показателями нормы выявил следующие закономерности (таблица 7).

Показатели уровней активности ренина, концентрации альдостерона плазмы крови и показателя их соотношения у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от наличия синдрома АГ (М±ш)

Показатель Больные ХГН без АГ Больные ХГН с АГ (все) Норма (IMMUNOTECH)

АРП, нг/мл/час 1,59±1,29 3,00±2,01 0,5-1,9

КАП, пг/мл 170,74±90,64 128,15±77,65 8-172

А/Р 15,02±8,80 20,37± 16,47 <35

Примечание: АРП - активный ренин плазмы крови ; КАП - концентрация альдостерона плазмы крови; А/Р - показатель соотношения альдостерона к активному ренину плазмы крови.

Если АРП у больных ХГН без АГ находилась в диапазоне колебания показателей нормы, то у лиц при ХГН с АГ прослеживалась явная тенденция к его росту (разница не достоверна). Таким образом, можно констатировать лишь тенденцию к увеличению уровня активного ренина в плазме крови у больных ХГН с синдромом АГ в сравнении с нормотензивными пациентами.

Колебания уровней КАП и показателя А/Р имели значительный разброс в анализируемых группах (табл.7). Достоверной разницы между нормотензивными и гипертензивными больными ХГН с сохранной функцией почек также не оказалось. Учитывая это, особый интерес вызвал анализ состояния РАС у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости не только от факта наличия АГ, но и от ее степени тяжести. При этом получены определенные закономерности изменения показателей уровня АРП, КАП и соотношения А/Р (таблица 8).

Таблица 8

Показатели уровней активности ренина, концентрации альдостерона плазмы крови и показателя их соотношения у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от наличия и степени синдрома АГ (М±т)

Показатель Больные ХГН без АГ Больные ХГН с АГ Норма (IMMUNOTECH)

АГ 1 ст. АГ 2 ст. АГ 3 ст.

АРП, нг/мл /час 1,59±1,2 9 1,37±1,07 3,48±2,88* 5,52±3,31**# 0,5-1,9

КАП, пг/мл 170,74±90,64 140,26±26,20 89,77±89,91 226,45± 157,8 2#' 8-172

А/Р 15,02±8,80 14,57±22,28 4,40±5,00* 5,99±3,4 <35

* р<0,05; ** р<0,0001 - отличие показателей больных ХГН без АГ и ХГН с АГ

# р<0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1 и 3 ст. ' р<0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ 2 и 3 ст.

Так было отмечено, что при утяжелении АГ у больных ХГН достоверно повышался показатель уровня АРП. Этот показатель был выше у больных ХГН в сравнении с калибровочными величинами нормы при 2 и еще больше при 3 ст. АГ.

Таким образом, можно говорить о роли повышения уровня активного ренина в плазме крови больных ХГН с сохранной функцией почек в утяжелении АГ.

В вопросе о роли компонентов системы ренин-альдостерон (РАС) в генезе и тяжести АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек важными оказались результаты динамики изменений концентрации альдостерона по показателю КАП в зависимости от наличия и утяжеления АГ, а также соотношения уровней альдостерона к активному ренину плазмы крови (А/Р).

Оказалось, что при 1 и 2 ст. АГ у больных ХГН происходит некоторое уменьшение содержания альдостерона в сравнении с нормотензивными пациентами. Однако разница была не достоверна (170,74±90,64 с 140,26±26,20 и 89,77±89,91; р=0,08 и р=0,09). При этом снижение отношения А/Р указывало об относительном уменьшении содержания альдостерона по отношению к активному ренину плазмы крови у больных ХГН с АГ. Это свидетельствует не столько о снижении КАП, сколько об увеличении уровня АРП у гипертензивных больных ХГН.

При 3 ст. в сравнении с 1 ст. АГ у больных ХГН выявлялся значительный рост КАП (р<0,01), но достоверных лабораторных признаков альдостеронизма не было, так как соотношение А/Р оставалось невысоким (5,99±3,4). Таким образом небольшие показатели отношения А/Р у больных ХГН с АГ по нашим данным указывали на достаточно высокий уровень АРП.

Анализ взаимосвязи отдельных параметров клинического АД и его суточной динамики с показателями системы ренин-альдостерон для уточнения роли последней в формировании АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек показал следующее.

Рост уровня АРП крови у больных ХГН с сохранной функцией почек коррелировал с увеличением клинических САД и ДАД. При этом большая зависимость отмечалась по показателю САД (1=0,908; р<0,05) и несколько меньше по ДАД (г=0,464; р<0,05). Это подтверждало предположение о возрастающей роли активного ренина плазмы крови по мере повышения АД.

Аналогичная прямая зависимость прослеживалась при рассмотрении связи параметров КАП с показателями клинических САД и ДАД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек (соответственно г=0,540; р<0,05 и г=0,339; р<0,05). При этом связь показателей увеличения клинического САД с повышением КАП так же была выше, чем значений клинического ДАД.

Нами была выявлена значимая зависимость нагрузки систолическим давлением в дневные часы и соотношением А/Р. При этом рост показателя А/Р положительно коррелировал с ИВ среднедневного САД (ИВ САДд,

г=0,826; р<0,05). Это могло быть свидетельством роли активности альдостерона в увеличении дневной нагрузки систолическим АД.

Не менее интересная закономерность прослеживалась в связи показателей системы ренин-альдостерон с ночной динамикой АД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек. Так была найдена связь роста АРП, КАП и отношения А/Р с увеличением средненочных значений САД (САДн). При этом коэффициент корреляции (г) САДн с уровнем АРП, КАП и соотношением А/Р составил соответственно 0,510; 0,710; 0,439; р<0,05.

Судя по данной взаимосвязи можно предположить несомненно растущее влияние рассматриваемых гуморальных факторов системы РАС на ночную систолическую гипертензию при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Это находит свое подтверждение и в положительной корреляции АРП, КАП и А/Р с индексом времени нагрузки ночным АД (ИВСАДн) -соответственно г=0,447; 0,711; 0,547; р<0,05.

Хотя достоверных зависимостей рассматриваемых гуморальных показателей с диастолическим ночным АД (ДАДн) не выявлено, найдена их положительная корреляция с индексом времени нагрузки диастолическим АД (ИВДАДн). Так АРП, КАП и А/Р имели положительную зависимость с увеличением ИВДАДн соответственно г=0,447; 0,606; 0,456; р<0,05. Вышеуказанная корреляция свидетельствовала о возрастающей роли системы ренин-альдостерон в увеличение нагрузки диастолическим АД в ночные часы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Показатель суточного ритма АД (суточный индекс - СИ) так же отрицательно зависел от уровня АРП и КАП. Так показатели АРП и КАП повышались с уменьшением СИ для САД (г= -0,66 и -0,77; р<0,05) и несколько меньше для ДАД (г= -0,43 и -0,43; р<0,05).

Таким образом, можно констатировать, тесную корреляцию повышения уровня активного ренина и концентрации альдостерона плазмы крови у больных ХГН с сохранной функцией почек с нарушением суточного ритма АД по мере увеличения степени АГ.

4. Состояние вазодилатирующей функции эндотелия при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Результаты изучения вазорегулирующей функции эндотелия у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от наличия синдрома АГ выявили следующее (таблица 9).

Показатель АЛ у нормотензивных больных ХГН, характеризующий ЭЗВД проявлял тенденцию к снижению по сравнению со здоровыми. При наличии АГ этот показатель достоверно уменьшался (р<0,01).

Таблица 9

Показатели эндотелий-зависимой вазодилятации плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемией у больных ХГН с сохранной функцией почек в

Показатель Здоровые Больные ХГН без АГ Больные ХГН с АГ (вся группа в целом)

Do (мм) 3,38±0,35 3,79±0,60 4,29±0,67

Щекомпрессия (мм) 4,08±0,38 4,48±0,48 4,72±0,67

AD (%) 21,08±5,21 19,06±4,03 10,74±3,11*#

Примечание: Do - исходный диаметр плечевой артерии (в покое); Щекомпрессия - средняя величина диаметра по трем сердечным циклам плечевой артерии после декомпрессии (в течение реактивной гиперемии); AD - прирост диаметра плечевой артерии или показатель поток-зависимой вазодилатации (эндотелий-зависимая вазодилатация). * - р<0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ от здоровых #- р<0,01 - отличие показателей нормотензивных и гипертензивных больных ХГН

Наглядно изменение показателя AD у гипертензивных больных ХГН в сравнении со здоровыми лицами можно видеть на рисунке 5.

Box & Whisker Plot D% здоров vs. D(%) ХГН с АГ все

OK здоров

D(%)XOIc АГвсе

d Mean □ ±se т ±1,96*se

Рисунок 5. Эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии (ДО) в % у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек и у здоровых лиц.

Примечание: Б(%) здоров - прирост диаметра плечевой артерии (в %) у здоровых лиц; Щ%) ХГН с АГ все - прирост диаметра плечевой артерии (в%) у больных ХГН с синдромом АГ (вся группа в целом).

О нарушении вазодилатирующей функции эндотелия у пациентов с АГ по сравнению с нормотегоивными больными ХГН свидетельствует уменьшение показателя ДЕ> (р<0,01).

Таким образом, следует полагать, что достоверное снижение показателя ЭЗВД у больных ХГН с синдромом АГ доказывает факт нарушения у них вазорегулирующей функции эндотелия.

Исследование состояния вазорегулирующей функции эндотелия в зависимости от степени АГ при АГ у больных ХГН показало следующее (таблица 10).

Таблица 10

Показатели эндотелий-зависимой вазодилятации плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемией у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от степени синдрома АГ (М±т)

Показатель Здоровые Больные ХГН безАГ Больные ХГН с АГ

АГ

1 ст. 2 ст. 3 СТ.

Do (мм) 3,38*0,35 3,79*0,60 3,77*0,28 4,34*0,69 4,47±0,71

Одекомпрессия (мм) 4,08*0,38 4,48±0,48 4,37*0,34 4,7*0,66 4,82±0,80

ДО (%) 21,08*5,21 19,06*4,03 14,7*4,19 11,59*3,64* 7,57±2,79**#"

Примечание: Оо - исходный диаметр плечевой артерии (в покое); Щекомпрессия - средняя величина диаметра по трем сердечным циклам плечевой артерии после декомпрессии (в течение реактивной гиперемии); ДО - прирост диаметра плечевой артерии или показатель поток-зависимой вазодалатации (эндотелий-зависимая вазодилатация). * - р<0,05; * - р<0,01 - отличие показателей сравнение больных ХГН с АГ и здоровых #- р<0,01 - отличие показателей гипертекзивных и нормотензивных больных ХГН "- р<0,05- отличие показателей больных ХГН с АГ 1 и 3 ст.

Из таблицы видно, что с утяжелением АГ прогрессивно снижался показатель поток-зависимой вазодилятации (АО). При этом его достоверное уменьшение прослеживалось как у больных ХГН со 2-й, так и с 3 ст. АГ. В последнем случае показатель оказался наименьшим.

Таким образом, можно констатировать, что при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек происходит явное снижение вазодилатирующей функции эндотелия, нарастающее с утяжелением АГ.

Проведенный корреляционный анализ свидетельствует, что у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек указанное снижение вазодилатирующей функции эндотелия вносит свой вклад в увеличение клинических значений САД и ДАД. Это подтверждается прямой отрицательной корреляцией ДО от уровня клинического САД (г= -0,376). Аналогичная ситуация складывалась и в отношении клинического ДАД (г= -0,367).

5. Взаимодействие вегетативных и некоторых гуморальных механизмов воздействия на сосудистый тонус при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Проведенный корреляционный анализ связи временных показателей ВРС с уровнем АРП и КАП, а также отношением АУР выявил их высокую отрицательную зависимость во всех случаях по мере повышения АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек (таблица 11).

Таблица 11

Корреляционная зависимость временных показателей ВРС с уровнем активного ренина, количеством альдостероиа и их соотношения в плазме крови при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

Показатель АРП КАП А/Р

БОШ -0,381* -0,747* -0,518*

ББАШ -0,464* -0,726* -0,411*

501М№ -0,291* -0,687* -0,466*

NN50 -0,436* -0,673* -0,359*

* - коэффициент корреляции (г) Пирсона между показателями

Так если с увеличением АД у больных ХГН снижались показатели временного анализа ВРС за весь период суток (ЭОЪМ, БЭЛШ^, 80К№, NN50), то значения АРП, КАП при этом нарастали. С учетом того, что показатели БОЭД^, БОЛЫИ, ЯОИМ отражают влияние на синусовый узел сердца вегетативного звена суммарно (как симпатического, так и парасимпатического), а значение NN50 модулирующее влияние вагуса, можно предположить возрастание роли прессорных гуморальных влияний по сравнению с вегетативными воздействиями в прогрессировали АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек. При этом больший отрицательный коэффициент корреляции между всеми временными показателями ВРС и ростом КАП крови выявлены нами у гипертензивных больных ХГН (таблица 11).

Спектральные показатели ВРС за весь период суток при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек так же оказались отрицательно связанными с показателями системы ренин-альдостерон (РАС) (таблица 12).

Таблица 12

Корреляционная зависимость спектральных показателей ВРС с уровнем активного ренина, количеством альдостерона и их соотношением в плазме крови при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

Показатель АРП КАП А/Р

То1Р -0,432* -0,552* -0,396*

-0,379* -0,559* -0,300*

да -0,467* -0,689* -0,332*

ЬР/НР 0,205* 0,174* -0,103*

* - коэффициент корреляции (г) Пирсона между показателями

Так с ростом АГ общая мощность спектра TotP, отражающая все вегетативные влияния на сердечно-сосудистую систему, снижалась с увеличением уровня АРП, ЮШ и А/Р. При этом наиболее тесная отрицательная связь прослеживалась между спектральными показателями ВРС (TotP, LF, HF) и КАП. Это согласуется с результатами корреляции временного анализа ВРС и КАП.

Указанные однонаправленные закономерности так же указывают на возрастающую роль системы ренина-альдостерона и, в частности ее конечного звена - альдостерона, у данных больных при АГ.

Отрицательную зависимость спектральных показателей ВРС подтверждали снижающиеся показатели LF и HF, отражающие воздействия симпатического и парасимпатического звеньев ВНС, от роста параметров РАС (АРП, КАП и А/Р) (таблица 12). При этом в случае снижения вагусных влияний, судя по показателю HF, связь была более тесной. Это согласовывается с ранее высказанными положениями о преобладании как абсолютной при 1 ст., так и относительной при 2 и 3 ст. АГ симпатикотонии при общем снижении вегетативных влияний с большим угнетением вагальных влияний и возрастании роли системы ренин-альдостерон у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек.

Показатель вагосимпатического баланса (LF/HF) слабо положительно коррелировал с уровнем АРП и КАП (таблица 12). Этот показатель, как указывалось ранее, оставался высоким при всех степенях АГ у больных ХГН, подтверждая преобладание симпатических влияний ВНС. Слабая положительная взаимосвязь значений LF/HF с АРП и КАП скорее всего указывает на синергизм прессорных воздействий гуморальных влияний и относительной симпатикотонии со стороны ВНС на сосудистый тонус у всех больных ХГН с сохранной функцией почек при АГ, не зависимо от ее степени.

Резюмируя результаты проведенного корреляционного анализа можно высказать положение, что у больных ХГН с сохранной функцией почек с утяжелением АГ происходит снижение вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему с ростом активности системы РАС. Со стороны вегетативного звена при этом наблюдается отчетливое угнетение вагальных влияний. Относительная гиперсимпатикотония может способствовать синергизму прессорных вегетативных и гуморальных воздействий на сосудистый тонус.

Общая картина взаимодействия рассматриваемых компонентов прессорных и депрессорных систем при АГ у больных ХГН сохранной функцией почек представлена в таблице 13. Из нее следует, что у здоровых лиц системы регуляции АД находятся в равновесии, уровень АД его и суточный ритм АД соответствуют принятой норме (dipper).

У нормотензивных больных ХГН выявляется повышение симпатической активности ВНС. При этом намечается некоторое снижение

вазодилатирующей функции эндотелия. Суточный ритм АД сохранен (dipper).

Таблица 13

Взаимоотношение прессорных (ВНС и РАС) и депрессорных (вазодилатирующая функция эндотелия) систем в зависимости от наличия и тяжести синдрома АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

вне РАС Вазодилатирующая функция эндотелия Характер ный тип суточного ритма АД

Влияние в целом 1 СНС ПСНС влияни e в целом ренин альдо-стерон

Здоровые N N N N N N N dipper

Больные ХГН без АГ N f N N N N * dipper

Больные ХГНс АГ1 ст. * t i N N N dipper и non-dipper

Больные ХГНс АГ 2 ст. t U t т N non-dipper nigh-peaker

Больные ХГНс АГ Зет. U t tt п t non-dipper nigh-peaker

Примечание: ВНС - вегетативная нервная система, СНС - симпатическая нервная система; ПСНС - парасимпатическая нервная система; РАС - система ренин-альдостерон;

- повышение действия; 4- понижение действия; * - намечается снижение действия.

У больных ХГН с 1 ст. АГ при сохраняющейся гиперсимпатикотонии намечается снижение общих вегетативных воздействий. Продолжают снижаться функциональные резервы вазодилатирующей функции эндотелия. Наряду с нормальным суточным ритмом появляется нарушенный с недостаточным снижением ночного АД (non-dipper).

При дальнейшем снижении вегетативных влияний как симпатических, так еще более парасимпатических (при относительной гиперсимпатикотонии), одновременной активации компонентов РАС с увеличением уровня активного ренина плазмы крови и угнетении вазодилатирующей функции эндотелия, происходит рост АГ у больных ХГН до 2 ст.. При этом нарушается суточный ритм АД не только с его недостаточным снижением в ночные часы, но и появлением ночной гипертензии (non-dipper и nigh-peaker).

С увеличением АГ до 3 ст. у больных ХГН с сохранной функцией почек значительно угнетается вегетативная регуляция (с сохраняющейся относительной гиперсимпатикотонией) при дальнейшем возрастании активности ренина и концентрации альдостерона плазмы крови. Одновременно ухудшается вазодилатилатирующая функция эндотелия. Суточный ритм АД нарушается по типам non-dipper и nigh-peaker.

6. Структурно-функциональные особенности левого желудочка сердца при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Анализ показателей ЭхоКГ в зависимости от степени АГ выявил ряд особенностей состояния ЛЖ сердца у больных ХГН с сохранной функцией почек (таблицы 14).

Отмечено увеличение толщины МЖП у больных ХГН по мере утяжеления АГ. Если при 1 ст. АГ она не отличалась от здоровых, то при 2 и 3 ст. достоверно увеличивалась (в сравнении со здоровыми и больными с 1 ст. АГ соответственно р < 0,01; р < 0,05). Аналогичная тенденция касалась толщины 3CJDK.

Увеличение размеров ОТС ЛЖ у больных ХГН отмечалось лишь при 2 ст. в сравнении со здоровыми, а также больными с 1 и 3 ст. АГ (соответственно р < 0,01; р < 0,05; р < 0,05).

ММЛЖ возрастала у больных ХГН 2 ст. (р < 0,05) и 3 ст. АГ (р < 0,001). То же прослеживалось с ИММЛЖ при большей достоверности.

КДР и КСР у больных увеличивались при 3 ст. АГ (р < 0,001).

Таким образом, можно констатировать, что у больных ХГН с сохранной функцией почек при 1 ст. АГ ремоделирования ЛЖ не выявлялось; при 2 ст. оно соответствовало концентрической гипертрофии; при 3 ст. АГ - эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Показатели систолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ также выявили ряд особенностей (таблица 14).

КДО и КСО при 3 ст. по сравнению с показателями больных с 1,2 ст. АГ и здоровых значимо увеличивались (р < 0,01; р < 0,001; р < 0,0001).

ФВ для оценки общей систолической функции ЛЖ является наиболее часто используемым показателем. В группе гипертензивных больных ХГН снижение ФВ обнаружено в случае 2 ст. АГ (в сравнении со здоровыми, р < 0,01 и больными с 1 ст. АГ, р < 0,05) и 3 ст. АГ (в сравнении со здоровыми, р < 0,001, а также с больными ХГН со 2, р < 0,05 и с 1 ст. АГ, р < 0, 0001). Таким образом, при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек ФВ снижалась от 1 ко 2 ст. и далее к 3 ст. АГ.

ФС у больных ХГН при 3 ст. гипертензивного синдрома снижалась в сравнении как со здоровыми, так и с больными при 1 и 2 ст. АГ (р < 0,05).

Структурно-функциональные параметры левого желудочка сердца у гнпертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек по данным ЭХОКГ в зависимости от степени ЛГ и в сравнении с показателями здоровых лиц (\1±ш)

Показатель Здоровые Больные ХГН с АГ

1 ст. АГ 2 ст. АГ 3 ст. АГ

МЖП, см 0,90±0,18 1,05±0,05*' 1,20*0,02™ 1,3*0,08 1

ЗСЛЖ, см 0,88*0,16 1,02*0,05**' 1,56*0,39^ 1,29*0,04'

ОТС 0,41*0,01 0,42*0,01* 0,49*0,01^ 0,41±0,02#

КДР.см 4,38*0,54 4,90*0,18"' 4,94*0,05 5,65±0,03ММ2

КСР, см 3,01*0,62 3,28*0,06"' 3,36*0,10 4,30*0,11## 1

КДО, мл 117,26±14,00 113,10*9,99" 115,23*4,40 156,8±1,85Ш»

КСО, мл 48,12*8,93 43,42*1,83"" 48,59*3,86 83,05±4,75## 1

ММЛЖ, г 181,38*38,11 218,49*24,05*" 267,06*12,23л 383,17*17,66### 1

ИММЛЖ, г/м5 95,24±15,64 121,08*11,62*"" 144,33*7,05л 238,05*28,63Ш# 3

ФВ, % 62,24*4,62 60,20*2,58 *"" 55,33*1,58^ 48,50*3,71# 2

ФС,% 35,01*3,98 31,80*1,98' 30,65*1,15 24,75*1,80# '

Е, ем/с 68,20*15,42 45,20*8,18 52,55*2,56 50,50*4,73

А, см/с 46,15*11,51 55,40*2,73 59,45*2,89 66,00*8,60

Е/А 1,26±0,24 0,71*0,18} 0,78±0,05П 0,69*0,09111

1УЯТ, мс 89,31± 15,42 93,00*7,09' 91,10*5,27 120,00*11,56# *

РТ, мс 173,44*28,15 143,20*4,48* " 184,80*8,74 221,75*20,53# •

Ус^ окр/с 1,23*0,22 1,39*0,10' 1,17*0,05 0,76*0,04# °

%ДТМЖП,% 53,17*20,44 29,50*4,57' 30,86*2,74 20,65*3,35# 0

%ДТЗСЛЖ, % 54,12±20,04 30,70*3,58' 33,26*3,09 21,17*3,85## 0

* - р < 0,05; ** - р < 0,01 - отличие показателей больных ХГН с 1 ст. от 2 ст. АГ

Л- р < 0,05; л/,-р<0,01 - отличие показателей больных ХГН с АГ 2 ст. от здоровых

# - р < 0,05; М - р < 0,01; Ш - р < 0,001; Ш# - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с 2 ст. от 3 ст. АГ

0 - р < 0,05;1 - р < 0,01;2 - р < 0,001;3 - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с АГ 3 ст. от здоровых

1 - р < 0,05;"- р <0,01;'" - р < 0,001;"" - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1 ст. от 3 ст. АГ

I- р <0,01; - р < 0,001; ^ - Р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН с АГ 1,2, 3 ст. от здоровых

Кроме того, резко снижалась у больных при высокой АГ в сравнении, как со здоровыми, так и больными с 1 и 2 ст. АГ (р < 0,05). Также %ДТ МЖП и %ДТ ЗСЛЖ уменьшались при 3 ст. в сравнении со здоровыми и больными ХГН с 1 и 2 ст. АГ (соответственно р < 0,05 и р < 0,01).

Таким образом, можно констатировать, что при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек как КСО, так и КДО ЛЖ увеличиваются лишь при высокой АГ. ФВ снижается начиная со 2 ст. АГ. Показатели контрактильности (ФС, Ус£ %Д Т МЖП и %Д Т ЗСЛЖ) уменьшаются лишь у больных с высокой АГ. АГ 1 ст. у этих больных существенно не сказывается ни на величине объемов ЛЖ, ни на показателях его контрактильности.

Анализ диастолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ показал, что максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) оставалась на нижних границах нормы, а скорость потока в систолу предсердий (А) в отличие от величины пика Е, была на верхней границе нормы (таблица 14). Тем не менее, на кривых трансмитрального потока ЛЖ при всех степенях АГ пик А превышал пик Е, а отношение Е/А оставалось низким в сравнении с показателями здоровых, особенно при высокой АГ (соответственно р < 0,01; р < 0,001; р < 0,0001), что свидетельствовало о нарушении диастолической функции ЛЖ у данного контингента больных.

7. Стратегические и патогенетические подходы к лечению АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

При обследовании больных ХГН с АГ обращала внимание их исходно низкая приверженность (комплаенс) к антигипертензивной терапии. Так из 136 больных ХГН с АГ в начале исследования 59 (43%) человек не считали лечение АГ необходимым. Остальные 77 (57%) хотя и соглашались с необходимостью ее лечения, но реально не лечились или лечились не достаточно, не достигая «целевых» 130/80 мм рт.мт. (ВНОК, Научное общество нефрологов России, 2008) показателей АД.

Изучение предшествующего анализа больных показало, что в соответствии с принятыми стандартами лечения в стационаре или поликлинике при выявлении синдрома АГ всем больным ХГН назначалась антигипертензивная терапия. Но они, как правило, или не начинали лечение совсем, или начав, прекращали его самостоятельно, в дальнейшем применяя антигипертензивные средства лишь в случае гипертензивных кризов.

Так 84 человека (62%) из обследованных получали медикаментозную антигипертензивную терапию все время предыдущих госпитализаций в стационар, прекращая ее амбулаторно. Остальные 52 (38%) продолжали лечиться в амбулаторных условиях, однако не регулярно или недостаточно. В результате этого ни один из пациентов не получал долговременной адекватной терапии АГ.

Важно подчеркнуть, что и немедикаментозному лечению АГ большинство больных ХГН (110 человек - 81%) так же не придавало должного значения.

Нами было выяснено, что ни один из пациентов систематически не контролировал АД, а измерял его только для объективизации плохого самочувствия или эпизодически на приеме у врача.

По результатам первичного обследования нами было констатировано, что ни один из лечившихся больных ХГН с синдромом АГ в начале настоящего исследования не имел «целевых» уровней АД.

Таким образом, в начале настоящего исследования мы констатировали, что гипертензивные больные ХГН не считали лечение АГ обязательным. Если и лечили, то недостаточно или не лечили совсем. Не считали нужным регулярно контролировать АД и не контролировали его. В результате этого не имели «целевых» значений АД.

Для разъяснительной работы с больными ХГН для повышения комплаенса к лечению АГ на базе нефрологического отделения НОКБ была организована «Школа пациента».

Для этого пациенты были разделены на группы по 15-25 человек, в которых регулярно проводилось по 4 тематических занятия.

На этих занятиях, согласно программе «школы», разъяснялись вопросы важности лечения АГ в комлексной терапии ХГН. Акцентировалось внимание больных ХГН на значении как немедикаментозного, так медикаментозного ее лечения. Проводилось обучение способам самоконтроля АД с методикой ведения «Дневника самоконтроля артериального давления» (ДСАД).

При подведении итогов занятий в «Школе пациента» установлено, что все пациенты, закончившие обучение, (80 человек - 100%) единогласно согласились с необходимостью лечения синдрома АГ.

В отдаленный период оказалось, что из всех участников «Школы пациента» 71 больной (89%) стал придерживаться рекомендаций по немедикаментозному лечению АГ. Все больные ХГН с АГ (100%) продолжили амбулаторно прием антигипертензивных препаратов после выписки из стационара. Самостоятельный контроль АД осуществляли 63 человека (79%), среди них 31 пациент (39%) регулярно стали вести ДСАД.

Таким образом, в результате проведенной работы возросла убежденность больных ХГН в необходимости антигипертензивного лечения (77 человек до обучения против 80 после участия в занятиях; х2 = 14,00; р < 0,001). Практически не стало среди них лиц, отрицающих важность лечения АГ (59 человек до против 0 после обучения; р < 0,005 по критерию Фишера). Возросло число пациентов, осознающих роль немедикаментозного лечения АГ (с 26 до 71 в результате участия в «Школе пациента»; %2 = 19,79; р < 0,0001) и уменьшилось отрицающих ее значимость (110 против 9; х2 = 109,49; р < 0,0001). Увеличилось количество больных, продолжающих

антигипертензивную терапию амбулаторно (с 52 до 80 человек; х2 = 14,00; р < 0,001). При этом больные стали самостоятельно контролировать АД (до начала обучения никто из них не измерял АД - 0 человек) против 63 проводивших контроль после обучения в «Школе пациента», р < 0,0001 по критерию Фишера) с ведением ДСАД (0 против 31 человека, р < 0,0001 по критерию Фишера).

Самым важным результатом проведенной работы занятий в «Школе пациента» мы считали появление группы лиц, достигших «целевого» уровня АД (при отсутствии таковых до обучения - 0 против 20 имеющих этот уровень, р < 0,0001 по критерию Фишера).

Основываясь на результатах особенностей нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы, вазомоторной функции эндотелия при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек, полученных в ходе настоящей работы, нами сделана попытка использовать накопившиеся данные для обоснования адекватной медикаментозной антигипертензивной терапии.

Основной целью ее мы по-прежнему считали достижение и поддержание «целевых» уровней клинического АД (130/80 мм рт.ст.), нормализацию параметров СМАД. При выборе медикаментозной терапии, естественно, учитывались сложившиеся принципы лечения ренопаренхиматозной АГ, изложенные в рекомендациях (ВНОК, Научное общество нефрологов России, 2008).

По результатам лечения АГ нами у исследуемых больных ХГН оценивался достигнутый уровень клинического АД, динамика параметров СМАД, показателей ВРС, уровня АРП и КАП, эндотелиальной пробы с реактивной гиперемией. В комплексе обследования изучалась также динамика параметров ЭХОКГ для оценки состояния ЛЖ сердца.

В качестве базисной терапии ХГН все больные получали патогенетическую иммуносупрессивную терапию, дипиридамол, а при наличии гиперлипидемии и гиполипидемическое лечение статинами.

В процессе наблюдения проводился рутинный лабораторный контроль показателей крови и мочи. Оценивался уровень креатинина крови, СКФ, суточная потеря белка с мочой (суточная протеинурия).

Подбор адекватной антигипертензивной терапии начинали с иАПФ. Далее в зависимости от снижения АД и клинической эффективности терапии поочередно добавляли антигипертензивные препараты из других групп. Приоритетным в тактике подбора антигипертензивного лечения мы считали использование нескольких антигипертензивных препаратов из разных групп в малых и средних терапевтических дозировках. Это позволило избегнуть побочных эффектов от используемых лекарств, а также одновременно воздействовать на несколько патогенетических звеньев исследуемой АГ (таблица 15).

Таблица 15

Количество и сочетание различных групп антигипертензивных препаратов используемых для лечения АГу больных ХГН с сохранной функцией почек

Степень АГ у больных ХГН Количество препаратов Группы препаратов

АГ1 ст. 2 иАПФ + АК(д) иАПФ + АК(к) иАПФ + ББ

АГ 2 ст. 3 иАПФ + АК(д) + аИР иАПФ + АК(к) + аИР иАПФ + АК(к) + ББ

АГ 3 ст. 4 иАПФ + АК(д) + аИР + Д иАПФ + АК(к) + ББ + аИР иАПФ + АК(к) + ББ +д

Примечание: иАПФ - ингибитор ангиотензинпреврашающего фермента (моноприл или хартил); АК(д) - антагонист кальция дилтиазем-ретард; АК(к) - антагонист кальция кардилопин; аИР - агонист имидазолиновых рецепторов (альбарел); Д - диуретик (гипотиазид).

Указанный подход к назначению антигипертензивной терапии больных ХГН через 12 месяцев позволил достигнуть «целевого» уровня АД у 37% пациентов. Судя по публикациям (Ж.Д. Кобалава, 2007, И.Е. Чазова, 2008), достижение «целевого» уровня АД при лечении АГ в популяции больных ЭГ в развитых странах не превышает 30%, а в России не более 22,5%.

Учитывая, что за короткий срок лечения АГ у больных ХГН нельзя было достоверно говорить о стабильности перестройки под влиянием терапии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, параметров РАС, функции эндотелия, особый интерес представляла динамика АД и показателей указанных звеньев регуляции сосудистого тонуса за период 12 месяцев. Результаты представлены в таблицах (16, 17, 18, 19).

Об эффективности лечения свидетельствовало снижение клинических значений САД и ДАД (таблица 16) при всех степенях тяжести АГ (соответственно р<0,001 при 1 ст., при 2 ст. и 3 ст. АГ, р<0,0001).

У всех лечившихся больных прослеживалась тенденция к уменьшению сренесуточных, среднедневных и средненочных САД и ДАД, достоверно снижаясь при 3 ст. АГ (р<0,01). Во всех случаях получено уменьшение ПАД (р<0,01) (таблица 16).

Важным результатом лечения АГ у больных ХГН мы считали снижение показателей нагрузки АД (таблица 16). Их положительная динамика прослеживалась у всех лечившихся. Однако достоверное снижение ИВ нагрузки давлением как для САД, так и для ДАД за сутки прослежено в группе больных 1 ст. АГ, лечившихся иАПФ в сочетании с дилтиаземом-ретард (р<0,01); при 2 ст. АГ у лиц при использовании сочетания иАПФ, кардилопина и альбарела, а также иАПФ, кардилопина с эгилоком-ретард (р<0,01). При АГ 3 ст. достоверное снижение ИВ и САД, и ДАД за все сутки

Динамика показателей клинического АД и параметров СМАД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек в результате 12 месячной антигипертензниной терапии (М±п>)_______

показатель Больные ХГН с АГ 1 ст. Больные ХГН с АГ 2 ст. Больные ХГН с ЛГ Зет

Долсчсши* иАПФ ±АК(д) иАПФ +ББ До лечения иАЛФ ±АК(д) +аИР иАПФ +АКМ +аИР иАПФ +АВД +ББ До леченая иАПФ +АК» +аИР +д иАПФ +АК(К) +ББ ■НИР иАПФ +АК(8) +ББ +Д

КлинСАД мм рт.ст 149,88 *4.94 124,38 ±420" 123,50 ±4,94" 163,22 ±6,91 128,25 ±5,68" 126,44 ±4,12** 125,00 ±3,78«« 207,52 ±13,01 138,33 ±13,46*«' 133,33 ±10,51"* 136,24 ±12,46"*

КлнвДАД км рт.сг. 94,32 ±2,54 74,38 ±3,20" 74,00 ±3,16" 100,25 ±7,81 78,90 ±5,02" 79,45 ±4,97** 77,81 ±4,26" 113,04 ±10,31 85,56 ±8,82«" 84,58 ±7,82*" 84,97 ±6,39«««

САДИ мм рт.сг 129,50 ±3,76 128,50 ±6,36 128.75 ±4,43 139,36 ±9,37 129,08 ±7,74 125,56 ±5.42 121,35 ±8,45 160,38 ±10,87 138,00 ±10,21* 135,33 ±9,89* 136,23 ±12,11*

дда ММ РТ.С1. 83,75 ±5,83 74,00 ±7,07 78,00 ±6,98 88,49 ±7,81 80,46 ±5,11 76,21 ±6,56 75,59 ±7,60 111,08 ±11,71 85,71 ±10,48* 86,67 ±12,64* 86.98 ±11,36*

ПАД24 мм рт.ст. 62,06 »5,83 54,50 ±2.12* 50,75 ±4.57' 83,67 ±21,44 50,62 ±9,72« 47,34 ±19,12» 49,60 ±12,69« 86,77 ±23,08* 50.57 ±11,10« 48.83 ±7,98' 49,14 ±11,34«

И0САД24 ММ РТ.СГ 40,27 ±17,33 16,20 ±6.65' 19.57 ±13,75 61,91 ±21,75 31,55 ±19,55 23,12 ±15,27* 18,32 ±17,01* 87,42 ±17,04 55,71 ±14,36* 47,50 ±19,80* 49,65 ±18,17*

ИВДАД24 мм рт.сг. 41,ад ±17,81 8,50 ±4,81« 17,80 ±18,48 51,18 ±15,46 32,55 ±17,03 26,89 ±14.97* 21,18 ±18,97« 85,23 ±20,53 48,14 15,04* 45,00 »19,0«* 46,43 ±18,97*

САДд мм рт.сг. 132,25 ±5.57 130,00 ±5.66 131,50 ±4,93 141,51 ±8.87 132,15 ±7,40 130,22 ±6,89 124,71 ±9,93 161,85 ±21,83 131,57 ±5,43« 130,50 ±8,11' 131,66 ±7,54»

ДАДл мм рт.ст. 86.13 ±6.26 76.00 ±8,49 I 80,75 ±8,62 90.85 8,20 82.92 ±5.23 80,12 ±6.23 77,35 ±7,58 108,54 ±13,45 84,57 ±10,21* 84,33 ±10.41* 86,12 ±8,02*

ИВ САДд % 32,16 ±12,30 10.00 ±4,24' 14,75 ±5,76* 52,16 ±26,32 15,02 _±10,69* 14,56 ±11,54' 13,68 ±11,87« 92,18 ±22,80 42,00 1 17,43" 47,33 ±20,39* 56,21 ±28,19«

ИВДАДд % 38,27 ±17.47 7,50 ±6,68' 14,25 ±535* 52,53 ±19,28 22,48 ±10,09* 21,48 ±10,55* 18,92 ±12,22* 79,96 ±22,07 34,00 ±21,19* 31,00 ±25,68« 33,98 ±20,23«

САДн мм рт.ст. 120,44 ±6,93 121,00 ±7,07 118,00 ±5,42 132,13 ±13,31 119,0$ 10,04 115,32 ±9,34 111,82 ±8.10 155,46 ±18;50 128,86 ±8.78* 130,83 ±16,72* 129,57 ±6,34*

ДАДн мм рт.ст 76,94 ±5,31 65,50 ±3,54 68,00 ±3,56 82,36 ±9^1 73,15 ±7,26 70,21 ±8,13 69,12 ±7,42 96,00 ±11,99 79,29 ±5Д5« 73,00 ±10,47* 78,19 ±4,01*

ИВ САДн % 40,47 ±22,46 32,00 ±18.28 32,25 ±1933 69,61 ±17,72 32.23 15,48» 28,97 ±13,18" 23,24 ±23,09* 96,60 ±9,83 63,29 ±21,79« 60,83 ±23,40« 65,13 ±16,87'

ИВ ДАДн % 34,02 ±23,28 7,50 ±6,21 14,75 ±10,66 59,92 ±18,50 30,92 ±10,97* 24,32 ±16,71» 2038 ±20,05* 86,90 ±20,96 61,86 ±34,41 71,00 ±31,69 69,34 ±27,33

СИСАД % 8,80±4,71 8,50±3.54 11,00±3,74 5,27±3.72 9,46*6,52 9.79±5,92 11,81±2,48" 2,14±7,80 6,90±4,67 5,40±5,32 6,27±3,65

СИДАД'/. 10,57±5,48 14,00±4,24 15,00±4Д4 7,5Х±9,7У 10,78*6,81 Н,34±5,81 12,77±4,00 4,44±8,49 9,41±4,8| 7,0014,94 8,34±3,98

Примечание: САД - систолическое АД; ДАД - диастол ическое АД; КлинСАД - клиническое САД; КлинДАД ~ клиническое ДАД; САД24 - среднесуточное САД; ДАД24 - среднесуточное ДАД; ПАД24 -среднесуточное пульсовое АД; ИВСАД24 - индекс времени нагрузки САД за все сугки; ИВДАД2* - индеге времени нагрузки ДАД за все сутки; САДд - среднедневное САД; ДАДл - среднедневное ДАД; САДн - средненочнос САД; ДАДн - срсдненочное ДАД; ИВСАДн - индекс времени нагрузки САД ночью; И В ДАДн - индекс времени нагрузки ДАД ночью; СИСАД - степень ночного снижения САД СИДАД -степень ночного снижения ДАД.

• -р<0,01; ** -р0,001; *** - р<0,001 достоверность отличия показателей дои поле лечения.

Динамик» показателей БРС яри АГ у больных ХГН с еохравной функцией почек в результата 1Î месячной «кгиптертекзивной терапии (М±га)

показатель Больные ХГН с AT 1 ст. Больные ХГН с АГ 2 а. Больные ХГН с АГ 3 ст.

До лечения яАПФ +АВД яАПФ +ББ До лечения иАПФ +АК(д) +«ИР нАПФ +АВД +аШ> иАГТФ +АК(к) +ЕБ До лечения иАПФ +АКСЩ +аИР +Д иАПФ +АК(к) *ББ +аИР иАПФ +АК(к) +ББ +Д

SDNN сут мс 130,58 ±40.19 163,00 20,13 152,25 ±37.01 121,21 ±33,57 138,13 ±34J1 135,76 39,98 135,20 ±41,43 87,75 ±28,11 146,00 ±30^4« 136,50 ±17,53* 138Д1 ±22,65*

SDANN суг мс 115,42 ±31,06 134,00 ±15,64 141,50 ±35,01 108,21 ±31,88 117,88 ±47,88 121,43 ±31,13 116,47 40,67 72,08 ±25,45 119,00 ±19,50* 115,00 ±12,46* 117,11 ±14,25*

SDNNicjTMC 62,50 ±20,10 9Щ ±2 U2 94,00 ±20,70 52,45 ±16,03 57,00 ±15,47 64,09 ±23,11 68,13 ±2735 46,42 ±16,45 83,50 ±12,02» 87,50 ±23,88* 82,98 ±10,09'

NN50 суг 7234,50 ±6867ДЗ 9621,00 ±1525,76 9521,77 ±1988» 4898,88 ±463836 4943,86 ±4736,39 6342Л ±5003,91 8991,93 ±6877,06 2764,08 ±2814,75 9967,00 ±3969,09' 7061,50 ±2287,96* 6998,67 ±1321,12*

ТйРсутмс' 19009,75 ±10866,03 2&Ш.00 ±7324,45 26812,25 ±12094,99 16085,Св ±1024.10 21919,81 ±$959Д7 19567,45 ±9789,34 20626,87 ±13470,93 10977,17 ±1094,24 24478,50 ±8950,00" 20071,75 ±6575,38** 22345,33 ±9123,05*'

UFcyiMC1 1126,58 ±745,56 371 m ±194632 1509,00 ±649,12 877,61 ±164,10 93534 ±684,94 ±541,89 936,23 ±734.65 501,00 ±185,58 1467,50 ±397,95'" 1184,25 ±435,55" 1326,24 ±59035"

HF суг uc" 512^0 ±494,85 1084,00 315,68 625,00 ±432,62 336,55 ±130,42 442,63 ±283,36 438,67 ±301,91 516^3 ±398.32 189,83 ±47,65 540,50 ±200,45" 501,75 ±23630** 621,29 ±325,67"

U/H F сут 255 ±1,38 2,09 ±0,95 2,05 ±0.98 2.99 ±1,40 2,16 ±0,71 2,24 ±0,91 2,4« ±оя 2,74 ±0,75 2,49 ±0.54 VI «wo 236 ±0,89

Примечание: SDNN сут, SDANN сут, SDKNi сут - временные покаишж ВРС, отражающие суммарное алняние симпатического и парасимпатического отдаю» ВНС за весь период суток на сердечнососудистую систему (ССС) з» весь период суток; NN50 - »ременной показатель ВРС за сутан, характеризующий преимущественное действие парасимпатических влияой на CCC; То(Р сут - спектральный показатель ВРС, характер кгующкй общее вегетативное влилнне иа CCC; LF сут - спектральные пошагслл за «еа период суки, отражают)« преимущественно симпатические воздейстои на CCC; HF -спектральный показатель ВРС, отражающий парасимпатические алнхния на CCC; LF/HF - показатель вагосйштического баланса за весь период суток; * - р<0,01 ; ** - Р<0,001 ; - р<0,0001 достоверность отличи* показателей до и попе печени*.

UJ

чо

О

Таблица 18

Динамика показателей уровня АРП, КАП и А/Р при АГ у больных ХГН с сохранной функцяей почек в результате 12 месячной актигнпертензнвной терапии (М±т)

Больные ХГН с АГ ст. Больные ХГН с АГ 2 ст. Больные ХГН с АГ 3 ст.

показатель До лечения иАПФ +АК(д) иАПФ +ББ До лечения иАПФ +АК(д) +аИР иАПФ +АК(к) +айР иАПФ +ББ До печени* кАПФ +АК(д) +*ИР +Д пАПФ +АК<*> +ББ +аИР иАПФ +АК(к) +ББ +д

АРП 1,37 0,6« 0,83 3,48 2,62 2,38 2,41 5,52 1,72 1,15 1,13

нг/млМас ±1,07 ±0,62 ±0,49 ±2,88 ±1,27 ±1,18 ±1,59 ±3,31 ±038«* ±1,02** ±1,04«

КАП 140,26 106,23 112,98 89,77 9«, 31 112,56 100,50 226,45 156,70 178,77 165,32

пг/мя А16Д0 ±32,58 ±4«, 12 ±89,9« ±80,32 ±85,12 ±95 Дб ±157,82 ±48,33 ±76,18 ±54Д0

А/Р 14,57 12,57 ИЗО 4,40 12,13 14,87 13,79 5,99 21,65 23^1 20,98

±12,28 ±11,13 ¿12,52 ±5,00 ±8,41 ±9,34 10Д0 ±3,34 ±7,89" ±4,70»* ±8,02«*

Примечание: АРП - уровень активного реннна в шдаме крови; КАП-кониппрацих жльдостсрона а плазме гром; А/Р - отношение концентрации альдостерона к уровню активного ренина олазмы крови. ** - р<0,001 • достоверность отличим показателей до и поле леченнх.

Таблица 19

Дипамнка показателя процента прироста диаметра плечевой артерии при проведения пробы с реактивной гиперемией при АГ у больны* ХГН с сохранной функцией почек в результате 12 месячной антипшертензивной терапии (М±ш)

Больные ХГН с АГ 1 ст. Больные ХГН с АГ 2 ст. Больные ХГН с АГ 3 er.

покжигепь До лечения иАПФ +AKU) иАПФ +ЕБ До лечения кАПФ +АК(д) +ЯИР кАПФ +АК(к) +аИР нАПФ +АВД +БВ До лечения нАПФ +АВД> +аИР +Д »All« +АК(к) +ББ -ШИР иАПФ +АК(я) +ББ +д

ДО У. 14,70 ±4.19 20,71 ±924 19,97 ±8,17 11,59 ±3,64 15.00 ±434 19,37 ±7,01 26.13 ±10,81" 7.57 ±2.79 19,07 ±9,57" 14,43 ±2,18** 18,6! ±3.11"*

Примечание: ДО - показатель процгкга прироста диаметра плечевой артерии в пробе С реактивной гиперемией. •* - р<0,001; ***' р<0,0001 достоверность отличи* показателей до и поле лечения.

получено у всех лечившихся (р<0,01). В дневное время ИВ САД и ДАД понижался у всех больных (р<0,01). Однако ночью это можно было наблюдать для САД и ДАД у больных, начиная со 2 ст. АГ (р<0,01). При 3 ст. АГ ночью ИВ достоверно снижался только для САД (р<0,01).

Значимым результатом лечения АГ явилось увеличение показателя ночного снижения АД (СИ), свидетельствовавшего о улучшении его суточного ритма (Достоверность роста СИ отмечена в группе больных со 2 ст. АГ, лечившихся иАПФ, кардилопином и эгилоком-ретард. У остальных леченных наметилась его отчетливая положительная динамика). Таким образом, неблагоприятный суточный ритм АД у больных изменялся на более благоприятный. При этом важно подчеркнуть, что отрицательные значения СИ становились положительными и далее увеличивались (таблица 16).

Наиболее показательной была динамика показателей вегетативной и гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с АГ 3 ст. Временные показатели ВРС 80А№^, БОИМ, NN50 у них в результате

лечения АГ с достоверностью увеличивались (р<0,01). Именно при 3 ст. АГ нами были выявлены наибольшие исходные отклонения вегетативного гомеостаза. В свою очередь спектральные показатели ВРС также подтверждали указанную динамику временных значений ВРС (таблица 17). Все это свидетельствовало о явных тенденциях к восстановлению вегетативного гомеостаза у исследуемых. Однако сохраняющийся повышенным показатель вагосимпатического баланса 1Л7НР указывал на достаточную стабильность нарушения вегетативной регуляции сердечнососудистой системы при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Со стороны гуморальных показателей у больных ХГН с АГ 3 ст. зарегистрировано достоверное снижение исходно повышенного уровня АРП (р<0,001), а увеличение показателя А/Р (р<0,001) у них же косвенно подтверждало уменьшение АРП (таблица 18). Это наглядно демонстрировало снижение активности системы РАС при высокой АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек в результате годичного антигипертензивного лечения.

Важным итогом 12 месячного лечения АГ явилось увеличение показателя процента прироста диаметра плечевой артерии (ДБ) при пробе с реактивной гиперемией, что отражало улучшение вазодилатирующей функции эндотелия (таблица 19). Достоверная положительная динамика этого показателя отмечена у больных со 2 ст. АГ при терапии АГ с использованием комбинации иАПФ с кардилопином и эгилоком-ретард (р<0,001). При лечении АГ 3 ст. у всех больных ХГН показатель дЬ достоверно возрастал (соответственно р<0,001; р<0,001; р<0,0001).

Анализ динамики показателей ЭХОКГ у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек под влиянием антигипертензивной терапии нами проведен через 1 год и 5 лет по группе в целом (таблица 20).

Таблица 20

Динамика параметров структурно-функционального состояния левого желудочка сердца по данным ЭХОКГ у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек под влиянием антигипертензивной терапии в течение 1 года и 5 лет (М±т)

Больные ХГН с АГ

Показатель до лечения АГ после 1 года лечения после 5-ти лет

АГ лечения АГ

ММЛЖ, г 274,45±50,79 206,01±15,76# 209,19±13,41#

ИММЛЖ,г/м2 152,95±58,91 114,84±16,35## 118,30±17,73##

ФВ, % 57,30±1,41 63,06±5,65 64,11±4,80

E/A 0,80±0,07 1,03±0,24 1,11±0,25#

# - р < 0,01; ## - р < 0,001 - различие показателей до и после лечения АГ.

В итоге было найдено достоверное уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ уже после 1 года антигипертензивного лечения. Через 5 лет терапии ММЛЖ и ИММЛЖ сохраняли достигнутые значения.

По группе больных ХГН с АГ в целом в результате одно и пятигодичной антигипертензивной терапии прослеживалась также положительная тенденция к улучшению ФВ. А достоверный рост после 5-ти лет лечения АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек отношения E/A, свидетельствовал о возможности улучшения диастолической функции ЛЖ.

Интегративным критерием оценки состояния функции почек при их хронических прогрессирующих болезнях и, в том числе при ХГН, считается показатель СКФ. Нами проведен анализ ее изменения под влиянием длительной комплексной, в том числе активной антигипертензивной терапии у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек.

Таблица 21

Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных гипертонической формой ХГН с сохранной функцией почек в течение 5 лет при активной комплексной терапии (М±т)

до лечения (п=136) через 1 год лечения (п=13б) через 2 года лечения (п=115) через 3 года лечения (п=113) через 5 лет лечения (п=109)

СКФ, мл/мин 132,72 ±25,22 122,03 ±12,92 114,11 ±17,14 113,36 ±18,85 95,96 ±12,89#

# - р < 0,05 - отличие показателей до (исходно) и по результатам лечения.

В течение 5-ти лет, несмотря на проведенную комплексную, включая антигипертензивную, терапию, все-таки имела место тенденция к снижению уровня СКФ у наблюдаемых больных. Тем не менее, достоверное уменьшение СКФ в сравнении с исходными показателями зарегистрировано лишь через 5 лет (р < 0,05). Отсюда напрашивается вывод, что хотя комплексная, в том числе активная антигипертензивная терапия, больных гипертонической формой ХГН с сохранной функцией почек не может

полностью нивелировать у них патологический процесс, однако она положительно влияет на течение заболевания, позволяя длительное время сохранять функциональную способность почек.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек имеет место нарушение нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Выраженность этих нарушений определяет степень АГ.

2. При 1 ст. АГ существует абсолютная симпатикотония, не измененное содержание уровня активного ренина и альдостерона плазмы крови; одновременно намечается снижение вазодилатирующей функции эндотелия. При 2 ст. АГ на фоне уменьшающихся регуляторных вегетативных влияний в целом при относительной симпатикотонии отмечается повышение активного ренина плазмы крови, снижение вазодилатирующей функции эндотелия. При 3 ст. АГ происходит значительное угнетение вегетативных воздействий с относительной симпатикотонией при выраженном снижении парасимпатических влияний, отмечается высокое содержание активного ренина, повышение концентрации альдостерона плазмы крови, существенное снижение вазодилатирующей функции эндотелия.

3. В зависимости от степени АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек происходит изменение структурно-функционального состояния левого желудочка сердца. Так при 1 ст. АГ при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка сердца развивается его диастолическая дисфункция. При 2 ст. АГ формируется концентрическая гипертрофия левого желудочка сердца со снижением его систолической функции и прогрессировании диастолической дисфункции. При 3 ст. АГ развивается эксцентрическая дилатационная гипертрофия левого желудочка сердца с еще большим нарушением его как систолической, так и диастолической функций.

4. Симптоматическая АГ при ХГН с сохранной функцией почек характеризуется удовлетворительной субъективной переносимостью. Для нее характерен высокий уровень АД за все время суток и нарушение суточного ритма с недостаточным снижением его в ночные часы и ночной гипертензией. Нарушения суточного ритма усугубляется с увеличением степени АГ.

5. У больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек не прослеживается связь морфологического варианта с частотой развития АГ за исключением гломерулонефрита с минимальными изменениями. Для последнего АГ не характерна.

6. Эффективная терапия АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек должна предусматривать комбинацию 2-4 антигипертензивных препаратов с учетом показателей вегетативной, гуморально-гормональной регуляции сосудистого тонуса и уровня АД.

7. Под влиянием адекватной длительной терапии АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек происходит регресс гипертрофии левого желудочка сердца, улучшение его систолической и в большей мере диастолической функций.

8. Занятия в «Школе пациента» значительно повышают приверженность больных хроническим гломерулонефритом к антигипертензивной терапии.

9. Адекватная антигипертензивная терапия в комплексном лечении больных гипертонической формой ХГН с сохранной функцией почек по данным пятилетнего наблюдения способствует сохранению функциональной способности почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учет показателей состояния вегетативной и гуморально-гормональной систем регуляции сосудистого тонуса при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет индивидуализировать подбор и контроль эффективности антигипертензивной терапии. Это способствует повышению эффективности лечения АГ, торможению прогрессирования заболевания.

2. Проведение СМАД при АГ у данных больных позволяет не только выявить характерные для них нарушения суточной динамики и суточного ритма АД, но также объективно оценить эффективность антигипертензивной терапии.

3. Динамическое исследование структурно-функциональных параметров миокарда левого желудочка сердца методом эходопплеркардиографии у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет не только выявить наличие и тяжесть нарушений, но также судить о кардиопротективных свойствах антигипертензивной терапии.

4. Обучение больных ХГН в «Школах пациентов» значительно повышает их приверженность к антигипертензивной терапии. Тому способствует и длительный контроль динамики АД путем ведения пациентами «Дневников самоконтроля артериального давления». Все это повышает эффективность лечения АГ у гипертензивных больных ХГН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Borovkova, N. Peculiarities of blood pressure durina! rhythm indices with chronic glomerulonephritis and arterial hypertension patients at a safe function of kidneys/ N, Borovkova, N.Borovkov, O.Nenastyeva, S.Reilly //Abstract book International Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days».-Saint-Petersburg, 2005,-P.21-22.

2. Самоконтроль артериального давления с помощью электронных тонометров - как значимый фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии /НЛО. Боровкова [и др] //Сб.статей и тез. «Новые профиактические технологии в кардиологической практике»-М.,2005.-С.81-82.

3. Боровков, Н.Н. Самоконтроль артериального давления современными электронными тонометрами - путь к повышению эффективности лечения артериальной гипертонии /Н.Н. Боровков, Н.Ю. Боровкова, И.А.Логинова //Там же.-С.82-84.

4. Боровков, Н.Н.Самоконтроль артериального давления с помощью электронных тонометров как значимый фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии /Н.Н. Боровков, М.Т., Сальцева, Н.В. Аминева, Н.Ю. Боровкова//Тез. науч. работ Всерос. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения».-Иваново,2005. -С. 12

5. Боровкова, Н.Ю. Комплаенс больных хроническим гломерулонефритом к гипотензивной терапии как фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии / Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Тез. науч. работ Всерос. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения».-Иваново,2005.-С.13.

6. Боровкова, Н.Ю. Коррекция суточного ритма артериального давления антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами у больных хроническим гломерулонефритом как фактор вторичной профилактики артериальной гипертонии / Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Там же.-С. 14.

7. Боровкова, Н.Ю. Сравнительные аспекты суточных ритмов артериального давления у больных эссенциальной гипертонией и больных хроническим гломерулонефритом при сохранной функции почек /Н.Ю.Боровкова, Н.Н.Боровков, Н.П. Жмыхова//Там же.-С. 15.

8. Вариабельность синусового ритма сердца в оценке эффективности антигипертензивной терапии симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом/ Н.Ю. Боровкова [и др.]//Тез. научн. работ Междунар. симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращении».-С-Пб. 2006.-С. 123

9. Боровкова, Н.Ю. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца при симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек/ Н.Ю.Боровкова, Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева //Тез. научн. работ Всерос. научно-практ. конф. с междунар. уч. «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики».-С-Пб.,2006.-С.124.

10. Боровкова, Н.Ю. Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите. Узловые вопросы патогенеза. Стратегия

антигипертензивной терапии /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, А.Н.Кузнецов) //Нижегор. мед. журнал.-2006.-№6.-СЛ43-149.

11. Боровкова, Н.Ю. Роль антагонистов кальция в патогенетической терапии артериальной гипертонии у больных хроническим гломерулонефригом /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, Е.О.Обухова //Матер. Всеросс. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния».-М., 2006.-С.11-12.

12. Боровков, H.H. Самоконтроль артериального давления современными электронными тонометрами повышает эффективность лечения артериальной гипертонии /Н.Н.Боровков, Н.Ю. Боровкова, И.А.Логинова //Ремедиум Приволжье.- 2006. -Спец. выпуск. Кардиология. -С.34-35.

13. Эффективность моноприла в патогенетической терапии артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова[и др.]//Тез. докл. XIV Всерос. нац. Конгр. «Человек и лекарство».-Москва,2007.-С.64.

14. Роль самоконтроля артериального давления в повышении комплаенса к лечению и эффективности антигипертензивной терапии симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Сб. статей X Межрег. кардиол. форума «Неделя здорового сердца».-Н.Новгород, 2007.-С.10-11

15. Лечение гиперлипидемии у больных хроническим гломерулонефритом препаратом группы статинов - тулип / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Нефрология и диализ. -2007,-Т9,№3.-С.323.

16. Дисфункция эндотелия в патогенетической цепи формирования артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.324.

17. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гомерулонефритом с артериальной гипертензией /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С. 324.

18. Боровкова, Н.Ю. Особенности суточного ритма артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертензией при сохранной функции почек//Там же.-С. 325.

19. Взгляд на роль вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в генезе артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.325.

20. Боровкова, Н.Ю. Суточный ритм артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертензией / Н.Н.Боровков. Н.Ю.Боровкова //Сб. матер. II Нац. конгр. терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации».-М.,2007.-С.30.

21. Боровкова, Н.Ю. Коррекция гиперлипидемии статином тулипом у больных хроническим гломерулонефритом//Там же.-С. 31.

22. Эндотелиальная дисфункция у больных хроническим гломерулонефритом / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.31.

23. Антагонист кальция дилтиазем-ретард ланнахер с позиций патогенетической терапии артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Матер. Всеросс. научно-практ. конф. «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». -М.,2007.-С. 2627.

24. Роль «Школы пациента» в повышении комплаенса к гипотензивной терапии симптоматической артериальной гипертонии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.27-28.

25. Боровкова, Н.Ю. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации в регуляции сосудистого тонуса при артериальной гипертонии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, И.Ю.Максимова //Там же.-С.28-29.

26. Боровкова, Н.Ю. Эффективность ретардированной формы антагониста кальция дилтиазема ланнахер в лечении артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом / Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Матер. 10-го Юбил. научно-образов. форума «Кардиология 2008».-М.,2008.-С.14.

27. Боровкова, Н.Ю. Коррекция гиперлипидемии аторвастатином у больных хроническим гломерулонефритом/ Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков //Сб. матер. XV Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». -М., 2008.-С.57-58.

28. Состояние функции эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек / Н.Ю. Боровкова [и др.] //Сб. труд. XV и XVI нефрол. Семин. «Санкт-Петербургский нефрологический семинар 2007-2008».-С-Пб.,2008.-С.8-9.

29. Эндотелиальная дисфункция и пути ее коррекции у больных хроническим гломеулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С.9-10.

30. Эффективность тулипа в лечении гиперлипидемии у больным хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.] //Там же.-С. 10-11.

31. Боровкова, Н.Ю. Эхокардиография в оценке ремоделирования миокарда левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертензией без признаков почечной недостаточности /Н.Ю. Боровкова, Н.Н.Боровков, Л.А.Бирюкова //Медицинская визуализация. Спец. вып. - Матер. 2-го Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии.-М.,2008.-С.40.

32. Боровков H.H. Роль «Школы» для больных хроническим гломерулонефритом в повышении комплаенса к антигипертензивной терапии /Н.Н.Боровков, Н.Ю. Боровкова // Кардиоваск. тер. и профил. (прилож.).-М„2008.-Т.7,№6.-С.54-55.

33. Боровков H.H. Значение самоконтроля артериального давления в достижении его целевых значений при лечении артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Н.Боровков, Н.Ю. Боровкова //Там же.-С. 55.

34. Состояние системы ренин-альдостерон при артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек/НЛО. Боровкова [и др.] //Сб. матер. III Нац. конгр. терап. «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации».-М.,2008.-С.28-29.

35. Боровкова, Н.Ю. Роль «Школы пациента» в повышении мотивации к лечению синдрома артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом//Там же.-С.29.

36. Вариабельность ритма сердца, активность ренина и содержание альдостерона в плазме крови при артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек /Н.Ю. Боровкова [и др.]//Клин. нефрол. -2009.-Т1 ,№ 1 .-С.55-58.

37. Боровкова, Н.Ю.Суточная динамика артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией и сохранной функцией почек//Клиническая медицина.-2009.-Т.87,№6. -С.19-22.

38. Артериальная гипертония как предиктор развития сердечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом /Н.Ю. Боровкова [и др.]// Кардиоваск. тер. и профил. - 2009.-Т.8Д»5.-С.б-10.

39. Боровкова, Н.Ю. Взаимосвязь между показателями вариабельности ритма сердца, активностью ренина и концентрацией альдостерона в плазме крови при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек/Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Б.Н. Сиднев //Тер.архив.-2009.-Т.81,№8. - С.20-23.

40. Боровкова, Н.Ю. Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца при хроническом гломерулонефрите с артериальной гипертензией//Врач.-2009.- №9. -С.70-72.

41. Боровкова, Н.Ю. Эффективность и безопасность комбинированной антигипертензивной терапии у больных ренопаренхиматозной артериальной гипертензией в реальной клинической практике /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Т.И. Маслова//Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. -2009. - Т.5. - №4. - С39-44.

42. Боровкова, Н.Ю. Комбинированная терапия ренопарехиматозной артериальной гипертонии //Клиническая фармакология и терапия. - 2009. -Т.18,№4. - С.30-33.

43. Боровкова, Н.Ю. Состояние системы ренин-альдостерон у больных хроническим гломерулонефритом гипертонической формы с сохранной функцией почек/ Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Б.Н. Сиднев //Клиническая медицина. - 2009.-Т.87,№8. -С.61-63.

44. Ренин и альдостерон плазмы крови у гипертензивных больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек /Н.Ю. Боровкова [и др.] // Кардиоваск. тер. и профил. (прилож.).-М.,2009.-Т.8,№6.-С.51-52.

45. Боровков, H.H. Взгляд на состояние эндотелиальной функции при ренопаренхиматозной артериальной гипертензии /H.H. Боровков, Н.Ю. Боровкова, Т.И. Маслова// Там же. -С.52

46. Боровкова, Н.Ю. Эффективность комбинированной антигипертензивной терапии артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек/ Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков// Сборн. матер. Четвертого нац. конгр. терапевтов. -М.-2009. -С.35.

47. Боровкова, Н.Ю. Особенности суточного профиля артериального давления при ренопаренхиматозной артериальной гипертензии /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Ю.А. Хорькина // Там же. -С.35-36.

48. Боровкова, Н.Ю. Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных ренопаренхиматозной артериальной гипертензией /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Ю.А. Хорькина // Там же. -С.36.

49. Боровкова, Н.Ю. Динамика состояния вазодилатирующей функции эндотелия при длительном лечении ренопаренхиматозной артериальной гипертензии /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков // Там же. -С.36.

50. Боровкова, Н.Ю. Структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца у больных гипертонической формой хронического гломерулонефрите с сохранной функцией почек /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Л.А.Бирюкова //Клиническая медицина.-2009. -Т.87,№11.-С.45-48.

51. Боровкова, Н.Ю. Состояние вазодилатирующей функции эндотелия при артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с

сохранной функцией почек /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Н.О.Теплова//Курский научно-практический вестник «Человек и здоровье».-2009. - №4.-С.56-60.

52. Боровкова, Н.Ю. Оптимальный выбор антигипертензивной терапии для больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией / Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Ю.А. Хорькина//Клиническая медицина.-2010.-№1(приложение).-C.12-I3.

53. Боровкова, Н.Ю. Приверженность к антигипертензивной терапии больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Ю.А. Хорькина //Там же.-С. 14.

54. Боровкова, Н.Ю. «Школа пациента» в повышении приверженности к антигипертензивному лечению у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией /Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков, Ю.А. Хорькина //Там же.-С.14.

55. Теплова, Н.О. Дисфункция эндотелия у больных с симптоматической артериальной гипертензией при хроническом гломерулонефрите в зависимости от наличия хронической почечной недостаточности /Н.О. Теплова, Н.Ю. Боровкова, H.H. Боровков //Там же.-С.84.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

аИР - агонисгы имидазолиновых рецепторов

АК - антагонисты кальция

АРП - активный ренин плазмы крови

ББ - бета-адреноблокаторы

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность синусового ритма сердца

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка сердца

ГНМИ - гломерулонефрит с минимальными изменениями

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДСАД - дневник самоконтроля артериального давления

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка сердца

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИВ - индекс времени нагрузки артериальным давлением

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка сердца

КАП - концентрация альдостерона плазмы крови

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка сердца

КДР- конечный диастолический размер левого желудочка сердца

КСО - конечный систолический объем сердца

КСР - конечный систолический размер левого желудочка сердца

ЛЖ - левый желудочек сердца

МГН - мембранозный гломерулонефрит

МезПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МЖП - межжелудочковая перегородка сердца

МКГН- мезангиокапиллярный гломерулонефрит

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка сердца

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка сердца

ПАД - пульсовое артериальное давление

РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАС - ренин-альдостерон система

САД - систолическое артериальное давление

САГ - симптоматическая артериальная гипертензия

СИ - суточный индекс снижения артериального давления ночью

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка сердца

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка сердца

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем левого желудочка сердца

ФВ - фракция выброса

ФГН - фибропластический гломерулонефрит

ФС - фракция сократимости

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭГ - эссенциальная артериальная гипертензия

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД- эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭТ-1 - эндотелин-1

ЭХОКГ - эхокардиография

БОРОВКОВА Наталья Юрьевна

Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек. Вопросы патогенеза. Терапия.

Автореферат

Формат 60x84'/i6. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Печать офсетная. Усл.-печ. л. 3. Тираж 100. экз.

Артериальная гипертензия (АГ) при ренопаренхиматозных заболеваниях регистрируется с частотой 30 - 85%, достигая по мере снижения их функции 92% в стадии терминальной почечной недостаточности (И.М. Кутырина, 2000, 2001; Е. Ritz, 1997). При этом почки одновременно являются и причиной АГ и ее органом-мишенью.

Особую проблему представляет АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН), определяя в значительной мере прогноз заболевания и являясь, как указывал в свое время академик Е.М. Тареев (1948, 1983), важнейшим «почечным ядом».

За последнее время в различных странах отмечен рост больных ХГН, и именно эта патология признана ведущей причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) [H.A. Мухин,2002; Е.В. Ощепкова, 2003]. Среди пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии в РФ, больные ХГН составляют до 57,% (Б.Т. Бикбов, H.A. Томилина, 2002).

АГ при ХГН заслуживает пристального изучения и как важнейший фактор прогрессирования заболевания. Однако больные на нее обращают мало внимания, так как она характеризуется хорошей переносимостью даже при высоких уровнях АД (Е.М. Тареев, 1948, 1983).

К настоящему времени, тем не менее, остаются не достаточно изученными клинические аспекты данной АГ и, в первую очередь, суточная динамика АД. В в литературе можно встретить лишь единичные работы, посвященные изучению суточной динамики АД с помощью СМАД у больных при ХГН. Однако и они касаются, как правило, лиц с ХПН. Различные мнения об особенностях суточных ритмов АД у этих больных также противоречивы (Г.А. Игнатенко, 2003; Л.С. Казанцева, 2003; В. Csiky, 1998).

Важным вопросом является изучение зависимости наличия АГ от морфологических изменений при ХГН в период сохранной функции почек. Сведения об этом, встречающиеся в настоящее время, противоречивы (H.H.

Крюков, 2002; E.Ritz, 1989). Высказывается также дискуссионное мнение, что развитие АГ у больных ХГН прослеживается лишь с развитием нефросклероза (Б.И. Шулутко, 2002).

Патогенез АГ при диффузных заболеваниях почек, в том числе ХГН, неоднозначен и окончательно не ясен. В качестве его ведущих звеньев указывают на роль нарушения водно-электролитного баланса, активацию прессорных нейрогормональных систем, угнетение депрессорных механизмов (И.М. Кутырина, 2000, J. Rodicio, 1999).

В последние годы усилился интерес к роли изменений вегетативной нервной регуляции сосудистого тонуса при АГ у больных с заболеваниями почек. Этому способствовало появление новых подходов к оценке состояния вегетативной регуляции с помощью неинвазивных методов, в частности математического компьютерного анализа вариабельности синусового ритма сердца (ВРС).

Есть сведения об участии активации симпато-адреналовой системы в механизмах формирования АГ при хронических ренопаренхиматозных заболеваниях (V.M. Campese, 2000). Но эти данные касаются лишь контингента больных в стадии ХПН. Роль же парасимпатической нервной системы в формировании АГ у больных ХГН, тем более при сохранной функции почек, остается практически не изученной.

Если мнение о роли системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) в генезе эссенциальной АГ (ЭГ) следует признать устоявшимся, то в отношении АГ при ренопаренхиматозных заболеваниях в последние годы накопилось достаточно противоречий. Это касается разноречивых данных о роли в генезе этой АГ активности РААС как в целом, так и ее составляющих. Неясно участие этой системы в дальнейшем прогрессировании и стабилизации АГ, взаимодействии с другими факторами патогенеза.

Остается не изученным участие ряда депрессорных механизмов в патогенезе ренопаренхиматозной АГ, в частности у больных ХГН с сохранной функцией почек. В частности, в литературе можно встретить немногочисленные данные о наличии эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных с хроническими заболеваниями почек, но лишь при наличии ХПН (М.А. Меныпутина, 2004; В.А. Игонин, 2006; И.Ю. Панина 2006). К тому же в них не обсуждается конкретная нозология нефропатий, как и роль ЭД в генезе нефрогенной АГ.

Важнейшей частью патогенеза АГ при ХГН с сохранной функцией почек является взаимосвязь состояния основных прессорных (нервных и гуморально-гормональных) и депрессорных систем, в частности вазодилатирующей функции эндотелия сосудов. Однако этот раздел практически не нашел отражения в литературе.

Структурно-функциональное состояние сердца у больных ХГН изучалось также лишь при ХПН. При этом констатировано формирование ГЛЖ (Г.В. Волгина, 2002). Единичные сообщения о наличии ГЛЖ у лиц с различной ренопаренхиматозной патологией без признаков ХПН носят общий характер (А.В. Грачев, 2001).

Все вышесказанное подчеркивает необходимость дальнейшего изучения проблемы АГ при ХГН с сохранной функцией почек с целью оптимизации ее терапии, в том числе, с позиций торможения заболевания и развития ХПН.

Важнейшей, по нашему мнению, является проблема приверженности к лечению АГ больных ХГН. Осознание ими необходимости систематического лечения АГ является существенным шагом к длительному сохранению почечных функций.

Вышеизложенное определило цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования:

Уточнить роль нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса в патогенезе артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек. С учетом их особенностей наметить пути выбора оптимальной антигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и суточной динамики АД при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

2. Изучить взаимосвязь наличия АГ с морфологическими вариантами ХГН у больных при сохранной функции почек.

3. Уточнить характер вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у указанных больных.

4. Оценить состояние системы ренин-альдостерон при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от степени АГ.

5. Уточнить взаимосвязь состояния параметров системы ренин-альдостерон и вегетативной регуляции сосудистого тонуса у данных больных в зависимости от тяжести АГ.

6. Оценить вазодилатирующую функцию эндотелия у данной категории больных и уточнить ее взаимосвязь с показателями вегетативной регуляции сосудистого тонуса и системы ренин-альдостерон.

7. Уточнить структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

8. Наметить пути оптимизации антигипертензивной терапии у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек основное значение имеет нарушение нервных' и гуморально-гормональных механизмов регуляции АД и их взаимоотношений, определяющих степень его повышения. С ростом АГ наряду с уменьшением воздействий ВНС на сосудистый тонус, играет роль активация системы ренин-альдостерон и снижение вазодилатирующей функции эндотелия.

2. Независимо от степени АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек имеет место симпатикотония. При 1 ст. АГ она является абсолютной, при 2 и тем более 3 ст. - относительной на фоне прогрессирующего снижения парасимпатических влияний. У больных со 2 и 3 ст. АГ усиливается активация системы ренин-альдостерон, одновременно снижается вазодилатирующая функция эндотелия.

3. Для АГ при ХГН с сохранной функцией почек характерно нарушение суточного ритма АД с недостаточным снижением его в ночные часы и ночной гипертензией. Эти нарушения усугубляются с утяжелением АГ.

4. Морфологический вариант хронического гломерулонефрита при сохранной функции почек не определяет частоту развития АГ за исключением гломерулонефрита с минимальными изменениями, для которого она не характерна.

5. Симптоматическая АГ при ХГН с сохранной функцией почек характеризуется удовлетворительной субъективной переносимостью и, как следствие, низкой приверженностью больных к ее лечению. Занятия в «Школе пациента» значительно повышают приверженность больных ХГН к антигипертензивной терапии.

6. Терапия АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек должна предусматривать комбинацию 2 — 4 антигипертензивных препаратов с учетом индивидуального состояния вегетативной, гуморально-гормональной регуляции сосудистого тонуса и уровня АД.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка роли нарушений нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса в патогенезе АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Впервые на основе СМАД уточнены особенности суточной динамики АД у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Установлено, что для этой категории больных характерно нарушение вазодилатирующей функции эндотелия коррелирующее с тяжестью АГ.

Доказана позитивная роль «Школы пациента» для больных ХГН в повышении их приверженности к лечению АГ.

Показано, что учет особенностей патогенетических механизмов АХ" у больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет индивидуализировать антигипертензивную терапию, повышая ее эффективность.

Практическая значимость работы

Показана необходимость комплексной оценки состояния вегетативной: и гуморально-гормональной систем регуляции сосудистого тонуса для индивидуальной и адекватной коррекции АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Проведенное исследование показало необходимость более широкого применения СМАД у больных ХГН с АГ для оценки динамики суточного профиля АД и эффективности антигипертензивной терапии.

Установлено, что адекватная долговременная антигипертензивная терапия у данного контингента больных приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка сердца.

Организация «Школ пациентов» для больных ХГН позволяет значительно повысить приверженность их к лечению АГ.

Эффективная антигипертензивная терапия при условии приверженности: к ней больных ХГН позволяет замедлить темпы прогрессирования основного заболевания и развития ХПН.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы нефроло гического отделения и областной консультативной поликлиники Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко (НОКБ) а тающее используется в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГО"У ВПО Ниж ГМА при чтении лекций, проведении практических занятий о о студентами, врачами-интенами и клиническими ординаторами.

Г <5

На базе нефрологического отделения НОКБ организована и функционирует «Школа пациента» для больных ХГН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Стратегия терапии» (Нижний Новгород, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечнососудистых катастроф» (Вологда, 2007), 9-ом Международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Нижний Новгород, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008), Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы (Ярославль, 2009), расширенных заседаниях Нижегородских региональных отделений Российского научного медицинского общества терапевтов и Всероссийского общества кардиологов (Нижний Новгород, 2008, 2009 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, из них 9 в российских журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендуемых ВАК для публикации диссертационных работ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 153 источника отечественных и 186 иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 60 рисунками, 2 схемами и 2 графиками.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек имеет место нарушение нервных и гуморально-гормональных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Выраженность этих нарушений определяет степень АГ.

2. При 1 ст. АГ существует абсолютная симпатикотония, не измененное содержание уровня активного ренина и альдостерона плазмы крови; одновременно намечается снижение вазодилатирующей функции эндотелия. При 2 ст. АГ на фоне уменьшающихся регуляторных вегетативных влияний в целом при относительной симпатикотонии отмечается повышение активного ренина плазмы крови, снижение вазодилатирующей функции эндотелия. При 3 ст. АГ происходит значительное угнетение вегетативных воздействий с относительной симпатикотонией при выраженном снижении парасимпатических влияний, отмечается высокое содержание активного ренина, повышение концентрации альдостерона плазмы крови, существенное снижение вазодилатирующей функции эндотелия.

3. В зависимости от степени АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек происходит изменение структурно-функционального состояния левого желудочка сердца. Так при 1 ст. АГ при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка сердца развивается его диастолическая дисфункция. При 2 ст. АГ формируется концентрическая гипертрофия левого желудочка сердца со снижением его систолической функции и прогрессировании диастолической дисфункции. При 3 ст. АГ развивается эксцентрическая дилатационная гипертрофия левого желудочка сердца, с еще большим нарушением его как систолической, так и диастолической функций.

4. Симптоматическая АГ при ХГН с сохранной функцией почек характеризуется удовлетворительной субъективной переносимостью.

Для нее характерен высокий уровень АД за все время суток и нарушение суточного ритма с недостаточным снижением его в ночные часы и ночной гипертензией. Нарушения суточного ритма усугубляется с увеличением степени АГ.

5. У больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек не прослеживается связь морфологического варианта с частотой развития АГ за исключением гломерулонефрита с минимальными изменениями. Для последнего АГ не характерна.

6. Эффективная терапия АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек должна предусматривать комбинацию 2 -4 антигипертензивных препаратов с учетом показателей вегетативной, гуморально-гормональной регуляции сосудистого тонуса и уровня АД.

7. Под влиянием адекватной длительной терапии АГ у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек происходит регресс гипертрофии левого желудочка сердца, улучшение его систолической и в большей мере диастолической функций.

8. Занятия в «Школе пациента» значительно повышают приверженность больных хроническим гломерулонефритом к антигипертензивной терапии.

9. Адекватная антигипертензивная терапия в комплексном лечении больных гипертонической формой ХГН с сохранной функцией почек по данным пятилетнего наблюдения способствует сохранению функциональной способности почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учет показателей состояния вегетативной и гуморально-гормональной систем регуляции сосудистого тонуса при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет индивидуализировать подбор и контроль эффективности антигипертензивной терапии. Это способствует повышению эффективности лечения АГ, торможению прогрессирования заболевания.

2. Проведение СМАД при АГ у данных больных позволяет не только выявить характерные для них нарушения суточной динамики и суточного ритма АД, но также объективно оценить эффективность антигипертензивной терапии.

3. Динамическое исследование структурно-функциональных параметров миокарда левого желудочка сердца методом эходопплеркардиографии у гипертензивных больных ХГН с сохранной функцией почек позволяет не только выявить наличие и тяжесть нарушений, но также судить о кардиопротективных свойствах антигипертензивной терапии.

4. Обучение больных ХГН в «Школах пациентов» значительно повышает их приверженность к антигипертензивной терапии. Тому способствует и длительный контроль динамики АД путем ведения пациентами «Дневников самоконтроля артериального давления». Все это повышает эффективность лечения АГ у гипертензивных больных ХГН.

256