Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Апоплексия яичника, обоснование реабилитационной терапии

На правах рукописи

СОДНОМОВА Надежда Валерьевна

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА, ОБОСНОВАНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ 14.00.01- акушерство в гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003173008

Томск-2008

003173008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кох Лилия Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коломиец Лариса Александровна кандидат медицинских наук Чернявская Ольга Владимировна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою»

Защита состоится " £ " РА^/ИДЯ/ЬлЛ. 2008 г. в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (634050 г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (г. Томск, проспект Ленина, 107)

Автореферат разослан " ^ " 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Герасимов АВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Частота встречаемости апоплексии яичника в структуре ургентной гинекологии занимает третье место и колеблется в пределах от 9,4 до 17,1% [Кулаков В И и соавт, 2001, Паниткова О.В, 2001, Штыров С В и соавт, 2005, Элибекова О С и соавт, 2005, Cilloti A. et al, 1992; Liu Y et al, 1994]

В исследованиях Фадеевой Н.И и соавт (2006) отмечено, что с 2001 по 2005 г отмечается рост заболевания с 5,3% до 8,6%

Если раньше под термином апоплексии яичника понимался разрыв доминантного фолликула, сопровождающийся болевым синдромом и кровотечением в брюшную полость, то в настоящее время - это кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и в ряде случаев кровотечением в брюшную полость при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, желтого тела, кисты желтого тела, фолликулярной кисты [АйламазянЭК и соавт, 1997; ПанковаОЮ и соавт, 1998; КоколинаВ.Ф, 1998, КолгушкинаТН, 2000, ТорчиновАМ. и соавт, 2003; Лапченко М JI, 2004, Хашукоева А 3 и соавт, 2005; Кулаков В И. и соавт, 2006]

Однако известно, что и в нормальных условиях процесс овуляции всегда сопровождается кровоизлиянием в ткань яичника и его остатки находят в каждом яичнике, а в 70% случаев центральное ядро желтого тела бывает пропитано кровью [Вербенко А А, 1970; Волкова О В. и соавт., 1985; Пшеничникова Т Я , 1991].

Таким образом, до конца не ясно расценивать ли апоплексию яичника как норму или патологию.

Определенные трудности вызывает и диагностика заболевания, что объясняется отсутствием патогномоничных признаков для яичникового кровоизлияния Так, по данным ряда авторов, на долю апоплексии яичника приходится до 85,7% оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, а в 30-50% случаев заболевание диагностируется как внематочная беременность [Вербенко А А, 1970, Карпов МФ, 1972, Dotsenko АР et al, 1983]

В доступной литературе практически не изучены вопросы диспансерного наблюдения и реабилитационной терапии пациенток, перенесших апоплексию яичника. Вместе с тем известно, что травма яичника ведет к глубоким расстройствам кровоснабжения, иннервации органа и гибели части генеративных элементов [Кулаков В.И и соавт, 2001] Так, Элибекова О.С. и соавт. (2005) приводят данные, что в 41,9% случаев после заболевания наблюдается бесплодие, которое обусловлено не только травмой яичника, но и возникновением спаечного процесса в органах малого таза в 99,8%, а по данным Головой Ю А и соавт (2000) в 87% - формируются ретенционные кисты яичника л

В большинстве случаев авторы едины во мнении, что единственным, методом лечения любых форм апоплексии яичника является прием КОК

Однако подавление функции яичников не обеспечивает полного выздоровления женщины и не предотвращает рецидивирования заболевания после отмены препарата, которое может достигать 40%, так как патогенетическое звено, причины, приведшие к заболеванию, остаются не выясненными [Элибекова

0 С. и соавт, 2005, Тер-Овакимян и соавт, 2006]

Таким образом, важное социальное значение проблемы, а также тенденция к увеличению частоты апоплексии яичника и возрастание его роли в структуре гинекологической заболеваемости определило актуальность проблемы и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин после перенесенной апоплексии яичника и снижение частоты рецидива заболевания Задачи исследования:

1 Оценить удельный вес отдельных нозологий, входящих в понятие «апоплексия яичника».

2 Выявить наиболее значимые факторы риска развития апоплексии яичника

3. Разработать комплекс методов обследования больных после перенесенной апоплексией яичника для выбора объема реабилитационной терапии

4 Разработать патогенетически обоснованный комплекс реабилитационной терапии, направленный на восстановление репродуктивного здоровья женщин после перенесенной апоплексии яичника и снижение частоты рецидива заболевания

5 Изучить репродуктивное здоровье и частоту рецидива заболевания после проведенной реабилитационной терапии у женщин, перенесших апоплексию яичника.

Научная новизна:

1 Впервые проведена оценка удельного веса отдельных нозологий, входящих в понятие «апоплексия яичника».

2 Впервые установлено, что к наиболее значимым факторам риска развития апоплексии яичника относятся- возраст до 25 лет, рождение от преждевременных родов, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, воспалительных процессов в придатках матки специфической и неспецифической этиологии, функциональных образований яичников, а также ранняя половая жизнь, частая смена половых партнеров

3 Впервые разработан комплекс методов обследования пациенток после перенесенной апоплексии яичника для выбора объема реабилитационной терапии, который включает в себя обследование гормонального фона, изучение функции яичников по ТФД, УЗИ органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, оценку церебральной гемодинамики

4 Впервые доказано, что пациентки, перенесшие апоплексию яичника, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационной терапии, направленной на восстановление

репродуктивного здоровья женщин и снижение осложнений после перенесенного заболевания

Практическая значимость работы. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на восстановление репродуктивного женщин и снижение осложнений после перенесенной апоплексии яичника, привел к улучшению здоровья пациенток в 100% случаев и снижению частоты рецидива заболевания до 3,9%

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и разработанные на их основании практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по теме «Неотложные состояния в гинекологии», в практическую работу гинекологического отделения ОКБ г Томска, женской консультации и гинекологического отделения родильного дома №4 г Томска, опубликовано пособие для врачей «Апоплексия яичника клиника, диагностика, лечение».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3-я глава), результатов обследования и реабилитационной терапии пациенток после перенесенной апоплексии яичника (4-я глава), обсуждения полученных результатов (5-я глава), выводов, практических рекомендаций Работа содержит 32 таблицы, 2 рисунка. Библиографический указатель включает в себя 161 отечественный и 70 зарубежных источников

Положения, выносимые на защиту: 1. Наиболее значимыми факторами риска развития апоплексии яичника являются возраст до 25 лет, рождение от преждевременных родов, наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, воспалительных процессов в придатках матки, функциональных образований яичников, инфекций из группы передаваемых половым путем, а также ранняя половая жизнь, частая смена половых партнеров.

2 Апоплексия яичника чаще возникает во II фазу менструального цикла и обусловлена преимущественно кровоизлиянием в кисту желтого тела и ее разрывом, реже - разрывом доминантного фолликула, желтого тела, кровоизлиянием и разрывом фолликулярной кистой

3 Женщины после перенесенной апоплексии яичника нуждаются в диспансерном наблюдении, обследовании гормонального профиля, центральной, периферической гемодинамики и проведении соответствующей реабилитационной терапии

Публикации в научной печати. По теме диссертации опубликовано 11

работ

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2008); VII, VIII Международном конгрессе молодых ученых и

специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007; 2008), объединенном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2007, 2008), заседании общества акушеров-гинекологов г Томска (Томск, 2008)

СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Материал и методы исследования

Работа выполнялась с 2005 по 2008 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, в Областной клинической больнице г. Томска (отделение гинекологии, отделение функциональной диагностики, патологоанатомическая лаборатория), в ЛПУ «Центр Перинатальных инфекций» (г Томск)

Нами изучено 450 случаев апоплексии яичника, из них 303 - по историям болезни женщин, пролеченных в гинекологическом отделении ОКБ с 2000 по 2005 г. и 147 - пациенток обследовано и пролечено за период с 2005 по 2008 г.

В зависимости от клинического течения заболевания были сформированы две группы

1) I -175 женщин с геморрагической формой,

2) II -275 женщин с болевой формой

С целью отбора пациенток для исследования были разработаны критерии включения в группы и критерии исключения

Критерии включения, наличие апоплексия яичника, согласие пациентки в клиническом обследовании (в проспективном исследовании)

Критерии исключения: наличие внематочной беременности, подкрут кисты и кистомы яичника; некроз опухоли яичника, отказ от участия в исследовании

Во всех случаях подробно изучен анамнез жизни пациенток, заболевания, данные объективного и бимануального исследования

Количественный анализ гормонов крови проводился методом электрохемилюминесценции согласно инструкциям по набору в ЛПУ «Центр Перинатальных инфекций».

При поступлении в стационар у 40 пациенток I группы и 40 - II изучены концентрации ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, через 1 месяц после выписки у 40 и 40 (на 7-8-й день менструального цикла - ФСГ, пролактин, эстрадиол, на 14-15-й - ЛГ, эстрадиол и 21-24-й - прогестерон, эстрадиол), соответственно, через 12 месяцев - у 30 и 30 (на 7-8-й день менструального цикла - ФСГ, пролактин, эстрадиол и 21-24-й день -прогестерон, эстрадиол), соответственно

ТФД яичников (оценка базальной температуры, феномена зрачка, степени натяжения шеечной слизи, кольпоцитология) проводилась на 7-8, 14-15, 2124-й дни менструального цикла спустя 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара у 40 женщин I группы и 40 - И, спустя 18 месяцев у 30 и 30, соответственно

УЗИ гениталий на аппарате «А1ока-1700» (Япония) с использованием трансвагинального датчика с частотой 5 МГц при поступлении в стационар выполнено 116 пациенткам I группы и 226 - II В динамике, спустя 1, 3, 6, 12 месяцев после апоплексии яичника, УЗИ органов малого таза с цветным допплеровским картированием яичниковых артерий на аппарате «А1ока-1700» (Япония) с использованием трансвагинального датчика частотой 5 МГц с возможностью визуализации в режимах ЦДК (цветное допплеровское картирование) и спектрального анализа, в режиме реального времени, совместно с В-режимом визуализации (триплексный режим) проведено 40 женщинам I группы и 40 - II (на 8-9 и 21-24-й дни менструального цикла)

РЭГ выполнена на аппарате «Энцефалан-131-03» (Россия) по схеме РЭГ-4-ФМ, ОМ (стандартная по 6 электродам) на 7-8, 21-22-й дни менструального цикла спустя 1 месяц после выписки из стационара 40 женщинам I группы и 40

- И, спустя 12 месяцев 30 и 30, соответственно

Электрическую активность головного мозга (ЭЭГ) исследовали на аппарате «Энцефалан-131-03» (Россия) спустя 1 месяц после выписки из стационара у 35 пациенток I группы и 35 - II (на 7-8-й день менструального цикла)

Группу контроля, с целью выявления отклонений в вышеперечисленных исследованиях составили 20 здоровых женщин, средний возраст (25,7±2,7 лет)

Диагностическая, операционная лапароскопия (44 случаев в I группе и 90

- во II), лапаротомия (131 случаев в I группе) проводилась под общей и проводниковой анестезией по общепринятой методике

Морфологическое исследование удаленных фрагментов яичника и оболочек кисты выполнено общеморфологическими методами у 169 женщин I группы и у 52 - II

Диспансерное наблюдение за женщинами (46 - I группы, 57 - II, всего 103) после выписки из стационара составило от 1 до 18 месяцев Реабилитация пациенток проводилась двумя курсами в течение первого года после выписки из стационара

Первый курс реабилитационной терапии проводился спустя 1 месяц после выписки из стационара и на основании оценки объективных, бимануальных данных, результатов исследования гормонов крови, эхографии органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, ЭЭГ, РЭГ включала

- гормональное лечение длительностью 3 месяца при дисфункции яичников - монофазные низкодозированные оральные контрацептивы, при гиперэстрогении - дюфастон (10 мг/сут) с 15 по 26-й день менструального цикла в сочетании с циклической витаминотерапией (1-14-й день менструального цикла пентовит (по 1 драже 3 раза/сут) или Multi-tabs «В-complex» (по 1 драже 2 раза/сут), 15-26-й день - витамины «Аевит» (по 1 драже 2 раза/сут), аскорбиновая кислота (1г/сут),

- местное лечение курсом 12 дней в 1 фазу менструального цикла тампоны с линиментом бальзамическим Вишневского во влагалище, свечи с

ихтиолом или метилуроцилом в прямую кишку - 1 раз/сут), физиотерапия (ПМП на низ живота, ультратон-терапия),

- препараты, улучшающие гемодинамику и перфузию головного мозга в течение 3 месяцев винпоцетин 5 мг 3 раза/сут, или танакан 40 мг 3 раза/сут, или винпотропил 5 мг 3 раза/сут

Второй курс реабилитационной терапии проводился через 6 месяцев после выписки из стационара и на основании результатов обследования объективных, бимануальных данных, эхографии органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, ТФД яичников включала

- циклическую витаминотерапию длительностью 3 месяца 1-14-й день менструального цикла пентовит (по 1 драже 3 раза/сут) или Multi-tabs «B-complex» (по 1 драже 2 раза/сут), 15-26-й день - витамины «Аевит» (по 1 драже 2 раза/сут), аскорбиновая кислота (1г/сут),

- местное лечение курсом 12 дней в I фазу менструального цикла тампоны с линиментом бальзамическим Вишневского во влагалище, свечи с ихтиолом или метилуроцилом в прямую кишку - 1 раз/сут), физиотерапия (ПМП на низ живота, ультратон-терапия),

- препараты, улучшающие гемодинамику и перфузию головного мозга в течение 3 месяцев винпоцетин 5 мг 3 раза/сут, или танакан 40 мг 3 раза/сут, или винпотропил 5 мг 3 раза/сут.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы «STATISTICA 6 0 for Windows» Количественные показатели представлены в виде М±т, где М- среднее значение, а т- стандартная ошибка среднего Для показателей характеризующих качественные признаки указывались абсолютные числа и относительные величины в процентах Достоверными считали различия при значении р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота встречаемости геморрагической формы апоплексии яичника составила 38,9% случаев, болевой - 61,1%

Независимо от формы заболевания патологический процесс чаще локализовался в правом яичнике (64,0%), что объясняется его анатомической и физиологической особенностью, a ovanca отходит от аорты, обилие венозных сосудов, топографическая близость аппендикса [Кудрина ЕА и соавт, 1991, Савельева ГМ. и соавт, 2005, Прахов AB и соавт, 2005, Taylor A A et al 1999, Golash V et al 2005]

Анализ принадлежности обследованных к возрастным группам позволил нам выявить, что заболеванию преимущественно были подвержены женщины до 25 лет (66,7%), что на наш взгляд обусловлено недостаточной зрелостью структур регулирующих половую функцию

Частота встречаемости сопутствующей соматической патологии среди обследованных составило 61,1% Уровень заболеваемости в группах статистически значимо не отличался, однако наличие инфекции мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, цистит) было достоверно

выше в I группе, а хронического тонзиллита - во II Кроме того, было установлено, что 30,6% женщин были рождены от преждевременных родов, 51,0% - ранее перенесли черепно-мозговые травмы, с явным преобладанием вышеперечисленных фактов во II группе (р/.ц<0,05), 47,3% - различные оперативные вмешательства на органах малого таза, чаще при кистах яичника, трубной беременности и аппендэктомию, 27,9% - заболевания из группы ИППП, из них в 70,8% случаев составила моно- и микстинфекция хламидиоза

Половую жизнь в возрасте 14-17 лет начали 57,8% женщин и у 63,3% -половых партнеров было 5 и более

Различные гинекологические заболевания перенесли 77,1% обследованных, среди которых доминировали воспалительные процессы в придатках матки (44,9%) и функциональные образования яичников (28,4%)

Вышеперечисленные данные расценены нами как наиболее значимые факторы риска развития апоплексии яичника Они способствуют гормональной дезадаптации, патоморфологическим изменениям в яичниках, что, по мнению ряда авторов, является необходимым условие для возникновения кровоизлияния в яичник [Карпов М.Ф и соавт,1972, Селезнева НД, 1982, Коколина В Ф , 1994, Степанковский Р К и соавт, 2000, Цвелев Ю В и соавт, 2004, Савельева Г М и соавт., 2005, Кулаков В И и соавт, 2005]

В большинстве случаев (59,8%) пациентки отметили начало заболевания после различных напряжений организма половой акт (чаще в I группе, р,.и<0,05\ физическая нагрузка, стресс Однако в 48% случаев II группы -установить причинно-следственную связь не удалось (р/.//<0,05)

Конечно, сами по себе вышеуказанные провоцирующие факторы не могли быть непосредственной причиной яичникового кровоизлияния, но они на наш взгляд способствовали гормональной дезадаптации, кровенаполнению тазовых органов и повышению давления в капиллярах органов малого таза и могли привести к апоплексии яичника

В 69,3% случаев заболевание манифестироло во II фазу менструального цикла, в 22,0% - в периовуляторную Преобладание пациенток именно в эти периоды обусловлено физиологическим усиленным притоком крови к яичнику и повышенной проницаемостью сосудов [Персианинов Л С и соавт, 1983, Коколина ВФ, 1994, Панкова ОЮ, 1998, Колгушкина ТН, 2000; Степанковский Р.К , 2000, Фадеева НИ, 2006, Sivanesaratnam V., 1986, Kazadi Buanga J et al, 1992, Liu Y, 1994]

В I фазу цикла заболело 8,7% пациенток, с достоверным преобладанием последних в I группе (ри/<0,05)

Исследование гормонального профиля пациенток в момент их заболевания (табл 1) выявило, что в патогенезе рассматриваемой патологии определенное место имели повышенная выработка гонадотропных гормонов и пролактина, что согласуется с результатами исследований Головой Ю А соавт (1999)

Однако нами были выявлены не только высокие концентрации гормонов центрального генеза, но и эстрадиола, что еще раз указывает о наличии у

пациенток с апоплексией яичника дисфункции в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе

Таблица 1

Гормональный профиль обследованных пациенток обеих групп _заболевания при поступлении в стационар, М±ш_

Показатель I группа, и=40 II группа, л=40 Контроль, и=20 Р1-П Р1-К Ри-к

Пролактин (мМЕ/мл) 859,8±16,1 * 825,1±17,5 * 511,2±24,1 0,63 0,017 0,014

ФСГ (мМЕ/мл) 10,1±2,9 * 4,8±1,4 * 2,8±0,9 0,10 0,041 0,022

ЛГ (мМЕ/мл) 15,2±2,8 * 12,7±2,6 * 5,8±1,9 0,24 0,019 0,015

Эстрадиол (пг/мл) 295,3±36,9 * 200,4±30,1 * 137,5±52,1 0,44 0,045 0,034

Прогестерон (нмоль/ 22,2±3,6 * 15,2±6,0 * 45,5±3,6 0,09 0,011 0,026

Примечание* - статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной группой

Клиническая картина кровоизлияния в яичник складывалась из болевого синдрома (100%), который в I группе достоверно чаще иррадиировал в прямую кишку и сопровождался вегето-сосудистыми расстройствами, обусловленными внутрибрюшным кровотечением (р/.ц<0,05), тогда как во II - повышением температуры тела (р/.ц <0,05)

По данным УЗИ органов малого таза у 80,4% женщин обеих групп были выявлены признаки апоплексии яичника и у 62,6% - они характеризовались наличием в пораженном яичнике жидкостного включения гипо- или анэхогенной структуры (22,5±3,б мм), у остальных — нечеткостью контуров яичника и наличием жидкости вокруг него. Свободная жидкость в заднем своде влагалища была выявлена в 76,9% случаев, с достоверным преобладанием в I группе О/.// <0,05)

Характер пунктата, полученный во время кульдоцентеза, в значительной степени исключил диагноз острого аппендицита, и определил тактику ведения пациенток Так, эвакуация крови у больных с геморрагической формой заболевания явилось показанием для их хирургического лечения в экстренном порядке (100%) Обследованные пациенток с болевой формой - подлежали консервативной терапии в 32,4% случаев пунктат не был получен, в 67,6% -получена серозная, серозно-геморрагическая жидкость в различных объемах

В I группе во время оперативных вмешательств было выявлено внутрибрюшное кровотечение (100%), обусловленное разрывом кисты желтого тела у 72,0% больных, желтого тела - у 20,0% и фолликулярной кисты - у 8,0% (все подтверждено гистологическим исследованием) Во II группе во время обзорной лапароскопии было установлено, что причиной апоплексии яичника в

50,0% случаев явилось кровоизлияние в кисту желтого тела, в 7,8% - в фолликулярную кисту (все подтверждено гистологическим исследованием), в 42,2% - разрыв доминантного фолликула

Следовательно, использование дополнительных методов исследования в значительной степени способствует постановке правильного диагноза и определении правильной тактики ведения пациенток В большинстве случаев причиной апоплексии яичника является кровоизлияние и разрыв кисты желтого тела (64,5%), несколько реже разрыв доминантного фолликула (14,3%), желтого тела (13,3%), кровоизлияние и разрыв фолликулярной кисты (7,9%)

Результаты исследований проведенных в последующем менструальном цикле после апоплексии яичника

Исследование гормонов крови в последующем менструальном цикле после апоплексии яичника выявило, что у пациенток сохраняется гормональный дисбаланс ановуляторный цикл по типу гиперэстрогении в I группе и дисфункция яичников - во II (табл. 2)

Таблица 2

Гормональный профиль пациенток спустя 1 месяц после апоплексии

яичника, М±т

Показатель I группа, «=40 II группа, «=40 Контроль, «=20 Р!-п Р1-К Ри-к

I фаза цикла

Пролактин (мМЕ/мл) 998,6±46,1 * 893,1±56,8 * 511,2*24,1 0,66 0,026 0,022

ФСГ (мМЕ/мл) 14,Ш,4 * 7,6*1,8 * 6,6±1,7 0,35 0,049 0,037

Эстрадиол (пг/мл) 221,5±25,4 * л 9 63,9*4,5 * 91,2*5,3 0,004 0,042 0,006

Середина цикла

ЛГ (мМЕ/мл) 18,1±2,8 * 15,2*3,3 * 29,3*3,1 0,29 0,039 0,042

Эстрадиол (пг/мл) 226,9±2,6 * л > 88,9*2,6 * 112,8*19,2 0,007 0,034 0,009

II фаза цикла

Прогестерон (нмоль/л) 75,2*10,4 * 69,4±3,8 * 45,5*3,6 0,51 0,035 0,028

Эстрадиол (пг/мл) 270,9±20,9 * л > 193,7±16,3 * 137,5*52,1 0,038 0,044 0,019

Примечание

* - статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной группой,

л - статистически значимые различия между группами I и II

По данным УЗИ органов малого таза патологических изменений не было выявлено При проведении цветного допплеровского картирования было установлено, что у обследованных женщин II группы в I фазу менструального цикла в ранее пораженном яичнике имело место повышенный индекс сосудистого сопротивления Во II фазу цикла аналогичные изменения в ранее пораженном яичнике присутствовали у пациенток обеих групп заболевания, а была выявлена сниженная максимальная систолическая скорость артериального кровотока (табл 3).

Таблица 3

Показатели интраовариального стромального кровотока, у обследованных

женщин спустя 1 месяц после заболевания, М±т

Показатель Группа I, и=40 Группа И, и=40 Контроль, п=20 Р1-И Р1-К Рч-к

I фаза менструального цикла

ИР 1 0,53±0,03 0,72±0,05 * Л 0,58±0,02 0,007 0,11 0,021

МАС 1 17,99±1,55 18,82±1,89 15,92±0,41 0,72 0,25 0,18

ИР 2 0,59±0,02 0,67±0,05 0,54±0,02 0,07 0,54 0,05

МАС 2 14,35±0,80 19,71±2,11 13,33±3,44 0,07 0,55 0,11

II фаза менструального цикла

ИР 1 0,53±0,03* 0,56±0,05* 0,43±0,01 0,79 0,042 0,037

МАС 1 16,83±1,90* 17,40±0,9* 28,31±2,44 0,40 0,007 0,011

ИР 2 0,55±0,03 0,58±0,05 0,53±0,02 0,96 0,24 0,21

МАС 2 13,31±0,77 16,68±1,88 12,09±3,32 0,08 0,65 0,07

Примечание

* - статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной группой,

л - статистически значимые различия между группами I и II

1 - в ранее пораженном яичнике;

2 - в здоровом яичнике

Анализ ЭЭГ показал, что пациентки, перенесшие апоплексию яичника, по сравнению с контрольной группой, имели общемозговые проявления легкой степени функционального характера (альфа-активность низкого индекса, с нечеткой модуляцией или ее отсутствием, сглаженность зональных различий).

Церебральная гемодинамика у обследованных пациенток обеих групп заболевания характеризовалась повышенными параметрами РЭГ в I фазу менструального цикла и преимущественно повышенным индексом пульсового кровенаполнения во II фазу цикла, а также затрудненным венозным оттоком во II группе (табл 4,5)

Показатели РЭГ у обследованных пациенток обеих групп заболевания в I фазу менструального цикла __спустя 1 месяц после апоплексии яичника___

Показатели Группа I, п=40 Группа II, л=40 Контроль, и=20 Р 1-11 Р 1-К Р 11-К

ЧСС 85,27±3,68 81,07±4,83 77,52±1,58 0,98 0,88 0,75

Фронто-масгоидальное отведение

РИ, Ом слева 0,16±0,01* 0,21±0,02 #,* 0,13±0,01 0,022 0,035 0,012

справа 0,16±0,02* 0,21±0,02 #; * 0,13±0,02 0,044 0,035 0,012

ППСС, % слева 76,б0±2,04 75,73±2,90 75,02±2,01 0,93 0,72 0,75

справа 77,19±2,09 76,20±2,10 77,15±1,98 0,98 0,99 0,85

ВРПВ, мс слева 159,19±2,30* 184,53±6,76* 149,50±1,04 0,32 0,007 0,004

справа 160,00±6,49* 183,00±19,59* 149,12±2,55 0,37 0,009 0,005

ИВО, % слева 20,40±1,55 33,73±3,04 #,* 17,32±3,54 0,041 0,14 0,008

справа 20,87±1,46 34,60±3,15 #,* 18,55±2,19 0,039 0,17 0,006

Окципито-мастоидальное отведение

РИ, Ом слева 0,14±0,01* 0,15±0,02 * 0,09±0,01 0,33 0,032 0,029

справа 0,14±0,01* 0,15±0,02* 0,10±0,02 0,29 0,045 0,044

ППСС, % слева 76,13±3,87 67,94±2,22 #,* 74,09±1,33 0,042 0,55 0,007

справа 75,80±3,92 70,07±6,05 79,12±2,76 0,76 0,24 0,18

ВПРС, мс слева 153,20±6,85 173,47±5,22 #,* 144,33±3,29 0,030 0,21 0,005

справа 154,47±6,70 173,20±4,12 #,* 143,92±2,14 0,033 0,23 0,006

ИВО, % слева 23,67±1,94* 34,33±3,60 #;* 16,91±1,59 0,026 0,031 0,004

слева 25,33±1,96* 32,07±2,20 И* 18,88±1,64 0,018 0,037 0,006

Примечание

# - статистически значимые различия между группами I и II,

* — статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной группой.

Таблица 5

Показатели РЭГ у обследованных пациенток во П фазу менструального цикла спустя 1 месяц после

апоплексии яичника

Показатели Группа I, «=40 Группа II, л=40 Контроль, и=20 Р 1-И Р 1-К Р п-к

ЧСС 90,11±5,97* 87,92±3,53* 73,62±2,11 0,69 0,041 0,044

Фронто-мастоидальное отведение

РИ, Ом слева 0,16±0,01* 0,18±0,01* 0,12±0,01 0,76 0,039 0,027

справа 0,1б±0,01* 0,17±0,01* 0,12±0,01 0,69 0,039 0,029

ППСС, % слева 71,33±4,20 74,85±6,58 72,72±2,09 0,76 0,75 0,68

справа 71,11±4,22 75,85±6,56 74,75±2,66 0,46 0,63 0,72

ВРПВ, мс слева 154,89±7,90 154,38±4,11 149,88±3,33 0,92 0,45 0,44

справа 156,89±8,00 156,54±3,75 148,56±2,87 0,74 0,48 0,46

ИВО, % слева 20,78±1,80 28,54±1,96#,* 20,62±1,61 0,045 0,64 0,038

справа 20,78±1,79 31,08±1,30#;* 21,43±0,98 0,026 0,56 0,031

Окцнпнто-мастоидальное отведение

РИ, Ом слева 0,15±0,02* 0,17±0,02* 0,09±0,01 0,41 0,029 0,026

справа 0,12±0,02 0,14±0,01* 0,10±0,01 0,59 0,11 0,035

ППСС, % слева 72,33±3,35 72,92±5,59 71,81±2,95 0,97 0,75 0,76

справа 72,00±3,15 69,77±4,52 74,25±1,53 0,82 0,63 0,58

ВПРС, мс слева 148,11±3,45 153,85±3,86* 143,38±2,47 0,19 0,44 0,041

справа 149,78±8,09 153,77±4,55 143,89±3,34 0,82 0,51 0,45

ИВО, % слева 22,44±1,90 27,92±5,24 23,29±1,07 0,74 0,25 0,21

слева 22,56±2,10 29,46±5,25 20,07±1,16 0,44 0,26 0,18

Примечание-

# - статистически значимые различия между группами I и II,

* - статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной группой

Таким образом, спустя 1 месяц после апоплексии яичника клинических проявлений у женщин не было обнаружено Однако данные дополнительных методов исследования выявили ряд изменений, которые присутствовали у пациенток обеих групп заболевания на протяжении всего менструального цикла гормональный дисбаланс по типу гиперэстрогенной ановуляции в I группе и дисфункции яичников во II, высокорезистентный кровоток в ранее пораженном яичнике, общемозговые проявления функционального характера легкой степени, повышенные показатели церебральной гемодинамики

Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения комплекса реабилитационной терапии

Результаты диспансерного наблюдения и реабилитационной терапии

За время наблюдения пациентки активно жалоб не предъявляли При объективном, бимануальном исследовании патологических изменений не было выявлено

По данным УЗИ органов малого таза у обследованных обеих групп заболевания толщина нарастания М-эха и объема яичников соответствовали фазам менструального цикла

При цветном картировании яичниковых артерий изменения в интраовариальном стромальном кровотоке у пациенток, перенесших апоплексию яичника, были выявлены только во II фазу менструального цикла в ранее пораженном яичнике Так, у обследованных II группы на протяжении 3 месяцев после заболевания были зафиксированы повышенные показатели индекса резистентности сопротивления сосудов, тогда как в I группе - он имел тенденцию к нормализации и достоверно не отличался от контрольной группы лишь к 12 месяцу Максимальная систолическая скорость артериального кровотока в обеих группах заболевания оставалась сниженной, аналогично, как и месяц спустя в течение всего времени наблюдения

По результатам ТФД яичников было отмечено, что спустя 3-6 месяцев после апоплексии яичника более 50,0% женщин имели ановуляторный менструальный цикл, спустя 12 месяцев - 18,8%, 18 месяцев - 10,0% При сопоставлении групп заболевания достоверных различий не было выявлено

Гормональный фон пациенток спустя 12 месяцев после заболевания достоверно не отличался от показателей здоровых женщин

Данные церебральной гемодинамики на фоне проведенной терапии характеризовались нормализацией всех параметров, за исключением индекса пульсового кровенаполнения, который сохранялся повышенным во II фазу менструального цикла у обследованных пациенток обеих групп заболевания в фронто-мастоидальном отведении

У 27,2% женщин наступила желанная беременность, остальные -предохранялись

Рецидив заболевания был выявлен спустя 6 месяцев у 2,9% обследованных II группы и спустя 12 месяцев у 1,2% -1 группы (всего 3,9%)

Таким образом, проведение двух курсов реабилитационной терапии в течение 12 месяцев, в зависимости от выявленных нарушений, привело к восстановлению двухфазного менструального цикла у 90,0% женщин, нормализации индекса резистентности в интраовариальном стромальном кровотоке, восстановлению венозного оттока в центральной гемодинамике и снижению частоты рецидива апоплексии яичника до 3,9%

ВЫВОДЫ

1. Апоплексия яичника преимущественно обусловлена кровоизлиянием в кисту желтого тела и ее разрывом (64,5%), реже - разрывом доминантного фолликула (14,3%), желтого тела (13,3%), кровоизлиянием и разрывом фолликулярной кисты (7,9%)

2 Наиболее значимыми факторами риска развития апоплексии яичника являются возраст до 25 лет (66,7%), черепно-мозговые травмы (51,0%), рождение от преждевременных родов (30,6%), оперативные вмешательства на органах брюшной полости (47,3%), воспалительные процессы в придатках матки специфической и неспецифической этиологии (44,9%), функциональные образования яичников (28,4%), ранняя половая жизнь (57,8%), частая смена половых партнеров (63,3%)

3. Комплекс обследования больных после перенесенной апоплексии яичника, помимо общеклинических методов, включает изучение функции яичников (ТФД, определение количественных показателей гормонов крови), УЗИ органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, оценку церебральной гемодинамики

4. Комплекс реабилитационной терапии после перенесенной апоплексии яичника включает в себя препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, функцию и кровоток в яичниках, противовоспалительную терапию.

5. Диспансерное наблюдение пациенток с включением профилактического лечения способствовало улучшению показателей гормонального статуса, церебральной и периферической гемодинамики в 100% случаев, а также к снижению частоты рецидива заболевания до 3,9%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Все женщины, входящие в группу риска по возникновению апоплексии яичника, должны находиться на диспансерном учете и не менее одного раза в год проходить оценку гормонального профиля, церебральной гемодинамики, УЗИ органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий В зависимости от выявленных нарушений получать соответствующую коррекцию

2 Пациентки, перенесшие апоплексию яичника, после выписки из стационара в течение 12 месяцев должны получать 2 курса реабилитационной терапии

Первый курс реабилитационной терапии проводится спустя 1 месяц после выписки из стационара на основании оценки объективных, бимануальных данных, результатов исследования гормонов крови, эхографии органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, ЭЭГ, РЭГ включает

- гормональное лечение длительностью 3 месяца при дисфункции яичников - монофазные низкодозированные оральные контрацептивы, при гиперэстрогении - дюфастон (10 мг/сут) с 15 по 26-й день менструального цикла в сочетании с циклической витаминотерапией (114-й день менструального цикла пентовит (по 1 драже 3 раза/сут) или Multi-tabs «В-complex» (по 1 драже 2 раза/сут), 15-26-й день - витамины «Аевит» (по 1 драже 2 раза/сут), аскорбиновая кислота (1г/сут),

- местное лечение курсом 12 дней в I фазу менструального цикла-тампоны с линиментом бальзамическим Вишневского во влагалище, свечи с ихтиолом или метилуроцилом в прямую кишку - 1 раз/сут), физиотерапия (ПМП на низ живота, ультратон-терапия),

- препараты, улучшающие гемодинамику и перфузию головного мозга в течение 3 месяцев винпоцетин 5 мг 3 раза/сут, или танакан 40 мг 3 раза/сут, или винпотропил 5 мг 3 раза/сут

Второй курс реабилитационной терапии проводится через 6 месяцев после выписки из стационара на основании результатов повторного исследования гормонального фона, центральной и периферической гемодинамики, УЗИ органов малого таза включает

- циклическую витаминотерапию длительностью 3 месяца 1-14-й день менструального цикла пентовит (по 1 драже 3 раза/сут) или Multi-tabs «В-complex» (по 1 драже 2 раза/сут), 15-26-й день - витамины «Аевит» (по 1 драже 2 раза/сут), аскорбиновая кислота (1г/сут),

- местное лечение курсом 12 дней в I фазу менструального цикла тампоны с линиментом бальзамическим Вишневского во влагалище, свечи с ихтиолом или метилуроцилом в прямую кишку - 1 раз/сут), физиотерапия (ПМП на низ живота, ультратон-терапия),

- препараты, улучшающие гемодинамику и перфузию головного мозга в течение 3 месяцев винпоцетин 5 мг 3 раза/сут, или танакан 40 мг 3 раза/сут, или винпотропил 5 мг 3 раза/сут

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кох, J1 И. Клиническая характеристика различных форм апоплексии яичника / ЛИ Кох, НВ Содномова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» - Барнаул, 2006 - С 48-49

2 Кох, Л И. Клинико-диагностические критерии апоплексии яичников / Л И. Кох, Н В Содномова Н Г. Балакшина // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань, 2007. - С 272-273

3 Кох, ЛИ Нозологии, маскирующие диагноз апоплексия яичников / ЛИ Кох, НВ Содномова, А В Кириллов // Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - Вестник Кузбасского научного центра, г Кемерово - 2007 -Вып 4-С 238-241

4 Кох, Л И Методы дифференциальной диагностики «острого живота», при различных формах апоплексии яичника / ЛИ Кох, НВ Содномова // Материалы IX Всерос науч форума «Мать и дитя» - М., 2007. - С 431-432

5 Содномова, Н В К вопросу терминологии апоплексии яичника / Н В Содномова, А В Кириллов // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» — Томск, 2007 - С 156-157

6 Кох, Л.И Особенности гормонального фона у больных с различными формами апоплексии яичника / ЛИ Кох, НВ Содномова // Материалы I междисциплинарной научно-практической конференции «Вопросы качества жизни женщин в пери- и постменопаузальном периоде» - Томск, 2007 -С 78-81

7. Содномова, НВ Дифференциальная диагностика «острого живота», обусловленного болевой формой апоплексии яичника / НВ Содномова, Н Г. Балакшина // Сборник трудов Томской областной больницы - Томск, 2007 -Вып XIV.-С 91-93

8. Факторы риска апоплексии яичника / ЛИ Кох, НВ. Содномова, Н Г Балакшина, А В Тардаскина // Сибирский медицинский журнал - 2007 -№4.-Т22 -С 45-48

9 Кох, Л И Клинико-морфологические особенности различных форм апоплексии яичника / Л И Кох, Н В. Содномова. А В Кириллов // Бюллетень сибирской медицины - 2008 - №1 - Т 7. - С 76-79

10 Кох, ЛИ Особенности эхографической картины с цветной допплерометрией после перенесенной апоплексии яичника /ЛИ Кох, НВ Содномова, А В Кириллов // Материалы XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» - Медицина в Кузбассе, г Кемерово - 2008 -№4-С. 47-49

11 Кох, Л И Морфологические аспекты различных форм апоплексии яичников /ЛИ Кох, НВ Содномова // Сборник научных трудов межрегиональной

научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск, 2008. - С 55-58

Список условных сокращении

ВРПВ - время распространения пульсовой волны

ИБО — индекс венозного оттока

ИППП - инфекции передаваемые половым путем

ИР - индекс резистентности

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

MAC — максимальная систолическая скорость артериального кровотока

ОКБ - областная клиническая больница

ППСС - показатель периферического сопротивления сосудов

РИ - реографический индекс

РЭГ - реоэнцефалография

ТФД - тесты функциональной диагностики

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалография

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № __Тиражiooэкземпляров

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Частота встречаемости апоплексии яичника в структуре ургентной гинекологии занимает третье место и колеблется в пределах от 9,4 до 17,1% [5, 16, 101, 113, 144, 155, 158, 168, 204].

В исследованиях Фадеевой Н.И. и соавт. (2006) указано, что с 2001 по 2005 г. отмечается рост заболеваемости с 5,3% до 8,6%.

Если раньше под термином «апоплексия яичника» понимался разрыв доминантного фолликула, характеризующийся болевым синдромом и кровотечением в брюшную полость, то в настоящее время - это кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, желтого тела, кисты желтого тела, фолликулярной кисты [3, 4, 16, 18, 33, 51, 54, 111, 133, 136, 146, 149].

Однако известно, что и в нормальных условиях процесс овуляции всегда сопровождается кровоизлиянием в ткань яичника, и его остатки находят в каждом яичнике, а в 70% случаев в детородном возрасте центральное ядро желтого тела бывает пропитано кровью [14, 15, 96, 109].

Таким образом, не ясно, расценивать ли апоплексию яичника как норму или как патологию.

Определенные трудности вызывает и диагностика заболевания, что объясняется отсутствием патогномоничных признаков для яичникового кровоизлияния. Так, по данным ряда авторов, на долю апоплексии яичника приходится до 85,7% оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, а в 30-50% случаев заболевание диагностируется как внематочная беременность [14, 46, 84, 88, 182].

В доступной литературе практически не изучены вопросы диспансерного наблюдения и реабилитационной терапии пациенток, перенесших апоплексию яичника. Вместе с тем известно, что травма яичника ведет к глубоким расстройствам кровоснабжения, иннервации органа и гибели части генеративных элементов [Кулаков В.И. и соавт., 2001]. Так, Элибе-кова О.С. и соавт. (2005) приводят данные, что в 41,9% случаев после заболевания наблюдается бесплодие, которое обусловлено не только травмой яичника, но и возникновением спаечного процесса в органах малого таза в 99,8%, а по данным Головой Ю.А. и соавт. (2000) в 87% - формируются ретенционные кисты яичника.

В большинстве случаев авторы едины во мнении, что единственным методом лечения любых форм апоплексии яичника является прием КОК. Однако подавление функции яичников не обеспечивает полного выздоровления женщины и не предотвращает рецидивирования заболевания после отмены препарата, которое может достигать 40%, так как патогенетическое звено, причины, приведшие к заболеванию, остаются невыясненными [Элибекова О.С. и соавт., 2005; Тер-Овакимян А.Э. и соавт., 2006].

Таким образом, важное социальное значение проблемы, а также тенденция к увеличению частоты апоплексии яичника и возрастание его роли в структуре гинекологической заболеваемости определило актуальность проблемы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин после перенесенной апоплексии яичника и снижение частоты рецидива заболевания. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить удельный вес отдельных нозологий, входящих в понятие «апоплексия яичника».

2. Выявить наиболее значимые факторы риска развития апоплексии яичника.

3. Разработать комплекс методов обследования больных после перенесенной апоплексии яичника для выбора объема реабилитационной терапии.

4. Разработать патогенетически обоснованный комплекс реабилитационной терапии, направленный на улучшение репродуктивного здоровья женщин после перенесенной апоплексии яичника и снижение частоты рецидива заболевания.

5. Изучить репродуктивное здоровье и частоту рецидива заболевания после проведенной реабилитационной терапии у женщин, перенесших апоплексию яичника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые проведена оценка удельного веса отдельных нозологий, входящих в понятие «апоплексия яичника».

2. Впервые установлено, что к наиболее значимым факторам риска развития апоплексии яичника относятся: возраст до 25 лет, рождение от преждевременных родов, черепно-мозговые травмы, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, воспалительные процессы в придатках матки, функциональные образования яичников, инфекции из группы И111111, ранняя половая жизнь, частая смена половых партнеров.

3. Впервые разработан комплекс методов обследования пациенток после перенесенной апоплексии яичника для выбора объема реабилитационной терапии, который включает в себя исследование гормонального фона, изучение функции яичников по ТФД, УЗИ органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, оценку церебральной гемодинамики.

4. Впервые доказано, что пациентки, перенесшие апоплексию яичника, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационной терапии, направленной на восстановление репродуктивного здоровья женщин и снижение осложнений после перенесенного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин после перенесенной апоплексии яичника и снижение частоты рецидива заболевания, привел к улучшению здоровья пациенток в 100% случаев и снижению частоты рецидива заболевания до 3,9%.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования и разработанные на их основании практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по теме «Неотложные состояния в гинекологии», в практическую работу гинекологического отделения ОКБ г. Томска, женской консультации и гинекологического отделения родильного дома №4 г. Томска. Опубликовано пособие для врачей «Апоплексия яичника: клиника, диагностика, лечение».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3-я глава), результатов обследования и реабилитационной терапии пациенток после перенесенной апоплексии яичника (4-я глава), обсуждения полученных результатов (5-я глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 32 таблицы, 2 рисунка. Библиографический указатель включает в себя 161 отечественный и 70 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Апоплексия яичника преимущественно обусловлена кровоизлиянием в кисту желтого тела и ее разрывом (64,5%), реже — разрывом доминантного фолликула (14,3%), желтого тела (13,3%), фолликулярной кисты и кровоизлиянием в нее (7,9%).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития апоплексии яичника являются: возраст до 25 лет (66,7%), рождение от преждевременных родов (31,0%), черепно-мозговые травмы (51,0%), оперативные вмешательства на органах брюшной полости (47,3%), воспалительные процессы в придатках матки (44,9%), функциональные образования яичников (28,4%), инфекции из группы ИППП (27,9%), ранняя половая жизнь (57,8%), частая смена половых партнеров (60,5%).

3. Комплекс обследования больных после перенесенной апоплексии яичника, помимо общеклинических методов, включает изучение функции яичников (ТФД, определение количественных показателей гормонов крови), УЗИ органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, оценку церебральной гемодинамики.

4. Комплекс реабилитационной терапии после перенесенной апоплексии яичника включает в себя препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, функцию и кровоток в яичниках, противовоспалительную терапию.

5. Диспансерное наблюдение пациенток с включением профилактического лечения способствовало улучшению показателей гормонального статуса, церебральной и периферической гемодинамики в 100% случаев и снижению частоты рецидива заболевания до 3,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все женщины, входящие в группу риска по возникновению апоплексии яичника, должны находиться на диспансерном учете, не менее одного раза в год проходить оценку гормонального профиля, церебральной гемодинамики, УЗИ органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий; в зависимости от выявленных нарушений получать соответствующую коррекцию.

2. Пациентки, перенесшие апоплексию яичника, после выписки из стационара в течение 12 месяцев должны получать 2 курса реабилитационной терапии.

Первый курс реабилитационной терапии проводится спустя 1 месяц после выписки из стационара и на основании оценки объективных, бимануальных данных, результатов исследования гормонов крови, эхографии органов малого таза с допплерометрией яичниковых артерий, ЭЭГ, РЭГ включает: гормональное лечение длительностью 3 месяца: при дисфункции яичников — монофазные низкодозированные оральные контрацептивы, при гиперэстрогении - дюфастон (10 мг/сут) с 15 по 26-й день менструального цикла в сочетании с циклической витаминотерапией (1-14-й день менструального цикла пентовит (по 1 драже 3 раза/сут) или Multi-tabs B-complex (по 1 драже 2 раза/сут), 15-26-й день - аевит (по 1 драже 2 раза/сут), аскорбиновая кислота (1г/сут); местное лечение курсом 12 дней в I фазу менструального цикла: тампоны с линиментом бальзамическим Вишневского во влагалище, свечи с ихтиолом или метилурацилом в прямую кишку - 1 раз/сут), физиотерапия (ПМП на низ живота, ультратон-терапия); препараты, улучшающие гемодинамику и перфузию головного мозга в течение 3 месяцев: винпоцетин 5 мг 3 раза/сут, или танакан 40 мг 3 раза/сут, или винпотропил 5 мг 3 раза/сут.

Второй курс реабилитационной терапии проводится через 6 месяцев после выписки из стационара и на основании результатов повторного исследования гормонального фона, центральной и периферической гемодинамики, УЗИ органов малого таза включает:

- циклическую витаминотерапию длительностью 3 месяца: 1-14-й день менструального цикла пентовит (по 1 драже 3 раза/сут) или Multi-tabs B-complex (по 1 драже 2 раза/сут), 15-26-й день - аевит (по 1 драже 2 раза/сут), аскорбиновая кислота (1г/сут);

- местное лечение курсом 12 дней в I фазу менструального цикла: тампоны с линиментом бальзамическим Вишневского во влагалище, свечи с ихтиолом или метилурацилом в прямую кишку - 1 раз/сут), физиотерапия (ПМП на низ живота, ультратон-терапия);

- препараты, улучшающие гемодинамику и перфузию головного мозга в течение 3 месяцев: винпоцетин 5 мг 3 раза/сут, или танакан 40 мг 3 раза/сут, или винпотропил 5 мг 3 раза/сут.