Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение амбулаторных гинекологических операций

На правах рукописи

ГОРБАЧЕНКО Ада Викторовна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

\

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1998

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Ю.С. Полушин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор О.Ю. Кузнецова доктор медицинских наук профессор А.И. Евтюхин

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится "_" •_ 1998 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.11

Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "_" _1998 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Б.Н. Богомоло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Реформирование системы оказания медицинской помощи населению предполагает дальнейшее повышение роли амбула-торно-полгаслинических учреждений, поскольку значительную часть хирургических операций и манипуляций совсем не обязательно выполнять в условиях крупных стационаров (Савельев Ю.С. с соавт., 1989; Китиа-швили И.З., 1997; Гордеев В.И. с соавт., 1998). Речь вдет в том числе и о вмешательствах, которые сегодня стараются делать под общей анестезией. К их числу относят не только различного рода так называемые "малые" пшекологические операции, но и бронхоскопию, грыжесечения, флебэктомии (Эпштейн С.Л., Николаев И.В., 1996). Быстрое развитие и распространение эндоскопической хирургии в стране закладывает также основы для выхода и ее за пределы обычных стационаров, как это имеет место за рубежом (Лихванцев В.В. с соавт., 1995; Жданов Г.Г. с соавт., 1996). По мнению ряда исследователей (Корттила К., 1995; Henderson I.A., 1991; Whitwam J.G., 1994; Ghosh S., 1995; Dick W„ 1997; White P.F., 1997), в недалеком будущем в амбулаторном порядке будет выполняться 60% всех хирургических вмешательств.

Аналогичные задачи стоят и перед военной медициной, где поликлиники также должны стать тем звеном, где начинает и заканчивает лечение основная часть больных (Кузнецов Н.М. с соавт., 1994; Вин-ник Л.Ф., Новиков К.В., 1997; Чиж И.М., 1997). Материалы Всеармейской научно-практической конференции "Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах" (1997) свидетельствуют, что уже сейчас произошло значительное расширение амбулаторной хирургической помощи военнослужащим и членам их семей (Брюсов П.Г., 1997; Корбут В.Б., 1997). Итогом конференции явилось

создание программы развития этого вида медицинской помощи в Вооруженных Силах.

Реализация данной программы в определенной мере зависит и от совершенствования деятельности анестезиологов, поскольку организация анестезиологической помощи в поликлинике, выбор метода анестезии влияют не только на безопасность пациента в ходе вмешательства, но и на продолжительность его пребывания в учреждении и качество жизни в ближайшие дни после операции (Ostman P.L., White P.F., 1994; Whit warn J.G., 1994). С этих позиций большое значение имеют как медицинские, так и психологические, а также социальные аспекты. Однако, если за рубежом многие вопросы амбулаторной анестезиологии разработаны весьма основательно, то в нашей стране им уделяется явно недостаточно внимания. Причем вследствие того, что организация амбула-торно-поликлшшческой помощи, менталитет и условия жизни людей в нашей стране имеют свои особенности, накопленный за рубежом в этой области опыт нельзя механически переносить в отечественную практику. Данное обстоятельство в значительной степени и повлияло на выбор цели настоящей работы.

Цель: на примере оказания анестезиологической помощи амбулаторным больным гинекологического профиля изучить проблемы медицинского и социально-психологического характера, которые могут иметь значение для совершенствования деятельности анестезиолога в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена.

Задачи исследования:

1. Оценить значимость некоторых медицинских и социально-психологических факторов для решения проблемы безопасности пациента во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Изучить целесообразность применения методик общей анестезии, основанных на использовании кетамина и дипривана, при неболь-

тих гинекологических вмешательствах в амбулаторных условиях, оптимизировать их и наметить пути предупреждения возможных осложнений и неблагоприятных последствий.

3. Определить перспективы применения в амбулаторных условиях новых недеполяризующих миорелаксантов - мивакрона и норкурона.

4. Разработать предложения по совершенствованию системы оказания анестезиологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Научная новизна. Произведена комплексная оценка медицинских, психологических и социальных факторов, влияющих на безопасность пациентов, оперируемых под общей анестезией в амбулаторных условиях. Установлено, что среди них большое значение имеют не только правильная организация работы анестезиологического отделения, профессионализм анестезиолога и выбранная им методика анестезии, но и психологическая готовность пациентов оперироваться под общей анестезией, а также знание ими особенностей течения ближайшего периода после анестезии. Показано, что неинформированность больных об избранном методе, используемых препаратах и возможных неблагоприятных реакциях приводит к переоценке ими своих возможностей, в том числе бытовых условий, что снижает безопасность течения послеоперационного периода.

Произведена сравнительная оценка эффективности анестезии ке-тамином, диприваном в сочетании с фентанилом (или кетамином) при "малых" гинекологических операциях с позиции обеспечения "комфортности" ощущений больных в послеоперационном периоде. Показано, что диприван-фентаниловая анестезия обеспечивает более гладкое течение постнаркозного периода и характеризуется более быстрым восстановлением психических функций. Используя данные инструментальных I*

исследований, определены этапы данной анестезии, когда наиболее высока вероятность развития осложнений со стороны системы дыхания, и на этой основе разработана тактика респираторной поддержки.

Подтверждено, что при сочетании дипривана с кетамином взаимно нивелируются их отрицательные эффекты на сердечно-сосудистую систему. Вместе с тем установлено, что по течению восстановительного периода данная анестезия не имеет значительных преимуществ перед кета-миновой и уступает диприван-фентаниловой.

Изучено влияние новых недеполяризующих миорелаксантов - ми-вакрона и норкурона - на нейромышечную проводимость. Показано, что для них характерно управляемое действие, отсутствие кумуляции эффекта и неблагоприятного влияния на гемодинамику. На основании этого сделан вывод о перспективности их использования в амбулаторно-поликлинических условиях.

Подтверждено, что одним из главных критериев безопасной выписки больных после общей анестезии домой является восстановление психического статуса до исходного уровня, доказана эффективность применения с этой целью "корректурной пробы" Бурдона и методики "красно-черной таблицы".

Практическая значимость. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего совершенствования системы оказания анестезиологической помощи в -амбулаторно-поликлиническом звене, поскольку они охватывают различные аспекты (медицинские, психологические, социальные), от которых зависит безопасность пациентов не только во время общей анестезии, но и в ближайший период после нее.

Материалы работы еще раз акцентируют внимание на необходимости ведения анестезиологом разъяснительной беседы с пациентом об особенностях анестезии, важности оценки социально-бытовых условий,

обеспечения состояния "комфортности" в послеоперационном периоде. Все это закладывает основы как для снижения осложнений, связанных с анестезией, так и для повышения авторитета анестезиолога в общественном сознании, поскольку оказалось, что многие больные психологически не готовы к тому, чтобы оперироваться в амбулаторных условиях под общей анестезией, не представляют подстерегающих их опасностей, возможных осложнений, нередко вообще не знают, чем занимается анестезиолог.

Проведенная всесторонняя оценка трех методик общей анестезии (кетаминовой, диприван-фенташшовой и диприван-кетаминовой) показала их достоинства и недостатки с учетом требований амбулаторной анестезиологии, позволила рекомендовать к использованию при "малых" гинекологических операциях диприван-фентаниловую анестезию, как обеспечивающую лучшую "комфортность" состояния больных после операции, быстрое восстановление их психического статуса и сокращение пребывания в стационаре. Определен объем обязательных лабора-торно-функциональных исследований в предоперационном периоде, предложен дифференцированный подход к медикаментозной премедика-ции, разработаны критерии, дающие основание отпускать больных домой после анестезии.

Результаты исследования нацеливают на то, чтобы к работе в ам-булаторно-поликлинических учреждениях привлекались анестезиологи, прошедшие специальную подготовку по вопросам амбулаторной анестезиологии, владеющие простейшими специальными методами оценки психического состояния пациента. Они также указывают на необходимость организации в поликлиниках, занимающихся хирургической деятельностью с участием анестезиолога, "палат пробуждения", обязательность использования во время анестезии мониторного наблюдения (пульсоксиметрия и др.). и.пгъ

Положения, выносимые на защиту.

1. Безопасность больных, оперируемых в амбулаторно-поликли-нических условиях, во время анестезии и в послеоперационном периоде определяется комплексом факторов, среди которых большое значение имеют не только правильная организация работы анестезиологического отделения, профессионализм анестезиолога и выбранная им методика анестезии, но и психологическая готовность пациентов оперироваться под общей анестезией и знание ими особенностей течения ближайшего послеоперационного периода, а также соответствующие социально-бытовые условия.

2. Одним из критериев адекватности общей анестезии в амбулаторной анестезиологии является ощущение больными "комфортности" во время анестезии и в послеоперационном периоде. Из методик анестезии, использованных при выполнении работы (кетаминовая, диприван-фентаниловая и диприван-кетаминовая), данному критерию в большей степени отвечает анестезия диприваном с фентанилом. Она обеспечивает более гладкое течение ближайшего периода после анестезии, быстрое восстановление психических функций и возможность ранней отправки больных домой.

3. Недеполяризующие миорелаксанты - мивакрон и норкурон -весьма перспективны для использования в амбулаторно-поликлини-ческой практике.

Апробация полученных результатов. Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции "Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах" (Санкт-Петербург, 1997), семинаре "Амбулаторная анестезия и хирургия: будущее для России" (Санкт-Петербург, 1997), итоговых научных конферен-

двух и более сопутствующих заболеваний. С учетом основной и сопутствующей патологии, все пациентки отнесены к 1-2 классу по классификации степеней риска, используемой в Вооруженным Силах РФ.

При оценке состояния больных до операции проводили сбор анамнеза, оценивали результаты объективных методов исследований. У всех больных контролировали содержание гемоглобина, гематокрит, свертываемость крови и длительность кровотечения, группу крови и резус фактор. При возрасте более 40 лет дополнительно учитывали содержание глюкозы в крови и белка в моче, данные ЭКГ. Другие лабораторные исследования и рентгенологический контроль назначали по показаниям.

Наряду с оценкой состояния больных, большое значение придавали изучению социально-психологических факторов. При этом учитывали желание н готовность вернуться домой в тот же день после оперативного вмешательства, возможность сопровождения домой взрослым и наблюдения им в домашних условиях. Оценивая социально-бытовые условия, интересовались работой системы отопления в квартире, наличием горячей воды, исправностью лифта в подъезде, наличием домашнего телефона.

Противопоказанием к анестезии в амбулаторных условиях считали нестабильность соматического состояния (Ш-ГУ степень тяжести состояния), высокую степень ожирения, предшествующее применение ингибиторов моноаминоксидазы, наличие наркомании, повышенную чувствительность к используемым препаратам, прием пищи менее, чем за 6 ч до оперативного вмешательства. У пациенток 2 и 3 групп особое внимание обращали на анамнестическую идиосинкразию к яйцам.

Во всех 3-х группах, с целью наиболее быстрого выхода пациенток из анестезии, медикаментозную премедикацию до операции не проводили, а ограничивались психопрофилактической подготовкой. При беседе с пациентками старались избавить их от страха вниманием, разъяснени-

ем сути предстоящей анестезии, подробно информировали о всех возможных предстоящих ощущениях от момента постановки системы для внутривенных инфузий до пробуждения, убеждали больных в безболезненном проведении операции и безопасности анестезии. Всех пациенток подробно знакомили со всеми препаратами, которые планировалось использовать во время анестезии.

Больным проводили различные варианты внутривенной анестезии с использованием кетамина и дипривана. Данные препараты были выбраны неслучайно. Кетамин до сих пор остается наиболее популярным и широко используемым препаратом при анестезиологическом обеспечении кратковременных операций с сохраненным спонтанным дыханием, особенно в гинекологии. Диприван, занимающий в последние годы лидирующие позиции в амбулаторной практике за рубежом, в значительной степени удовлетворяет требованиям амбулаторной анестезиологии. Больных разделили на 3 группы.

В 1 группе (п=78) использовали традиционное сочетание кетамина (1 мг/кг) с реланиумом (0,07мг/кг), поддержание анестезии при необходимости осуществляли однократным введением 25 мг кетамина.

Во 2-ой группе (п=41) проводили диприван-кетаминовую анестезию. Индукцию осуществляли диприваном в дозе 1 мг/кг и кетамином в дозе I мг/кг, поддержание анестезии - однократным введением 25 мг кетамина.

В 3-ей группе (п=130) использовали сочетание дипривана и фента-нила. Для индукции анестезии диприван использовали в дозе 2 мг/кг внутривенно болюсно, для поддержания - по 40-20 мг каждые 4-5 мин. Индукционную дозу дипривана вводили в течение 40-50 сек. Фентанил для обеспечения анальгетического компонента вводили в период индукции, но до дипривана внутривенно в дозе 0,7-0,8 мкг/кг. Пациенткам с массой тела больше 80 кг во время анестезии перед наиболее травматич-

ЗЗ. <2.2.3

ными моментами вмешательства (расширение шейки матки) дополнительно вводили 0,05 мг фентанила. В связи с тенденцией к брадикардии (при частоте сердечных сокращений 60-62 в мин) 4 пациенткам перед индукцией анестезии вводили 0,5-0,7 мл 0,1% раствора атропина. Во время анестезии такая потребность возникла у 32 (24,6 %) больных.

На всех этапах анестезии проводили мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина крови кислородом аппаратом "Битеш^ 6000", мониторинг частоты дыхания и содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемом воздухе газоанализатором "Элиза".

Течение восстановительного периода оценивали по времени появления первой сознательной реакции в ответ на обращение анестезиолога, когда больные реагировали на голос, открывали глаза, показывали язык, поворачивали голову по команде. Фиксировали момент восстановления ясного сознания, когда пациентки были в состоянии назвать свое имя, фамилию, дату рождения, знали о проделанной операции, то есть были полностью ориентированы в личности, месте и времени. Для оценки восстановления двигательной активности и координации контролировали устойчивость при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами, а также в простой и усложненной позе Ромберга, правильное выполнение пальце-носовой пробы. Чрезвычайно важным считали фиксирование времени восстановления исходного уровня внимания, мышления и быстроты ориентировки в окружающей обстановке. С этой целью проводили психологическое тестирование. Для оценки объема и концентрации внимания использовали буквенный вариант "корректурной пробы" Бурдона, переключения внимания - методику "красно-черной таблицы". Для оценки логического мышления использовали методику "сложные аналогии". Кроме того, всем больным в до- и послеоперационном периоде предлагалось ответить на вопросы специально разработанных анкет.

и

С учетом возможности расширения в перспективе хирургической активности в амбулаторном звене, изучена эффективность и безопасность применения новых мышечных релаксантов - мивакрона и норку-рона. С этой целью дополнительно обследовано 45 больных.

Мивакрон применяли у 20 больных во время 12 гинекологических лапароскопических операций и при 8 лапароскопических холецистэкто-миях. Препарат вводили в начальной дозе 0,15 мг/кг и поддерживающей - 0,10 мг/кг. Кратность введения повторных доз колебалась от 2 до 8 раз.

Норкурон использовали у 25 больных гинекологического профиля в начальной дозе 0,08 мг/кг и поддерживающей - 0,027 мг/кг. Кратность введения повторных доз препарата составила от 1 до 8 раз.

Интраоперационный контроль блокады нейро-мышечной проводимости осуществляли монитором TOF-GUARD фирмы "Organon Teknika", С помощью считывающего устройства Card Reader вся полученная информация, сохраненная на дискете памяти, выводилась на персональный компьютор для последующей обработай.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе выполнения диссертации были получены данные, которые подтвердили большую значимость психологической подготовки больных к проведению операций в условиях общей анестезии в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Вместе с тем оказалось, что многие анестезиологи, работавшие в этом звене, данному обстоятельству не придавали серьезного значения. Так, 81% опрошенных пациенток в прошлом перенесли общую внутривенную анестезию при подобных вмешательствах и манипуляциях, причем 43% из них - амбулаторно. Однако только 23% больных были информированы анестезиологом об избранном методе анестезии и препаратах, которые использовались. Предоперационная беседа с другими ограничивалась выяснением сопутствующей патологии и аллергологи-3"-

ческого анамнеза. Зачастую больные, неоднократно переносившие ранее общую анестезию, вообще не представляли, какое участие анестезиолог принимал в оперативном вмешательстве.

Вместе с тем результаты исследования свидетельствуют, что большинство опрошенных (77%) желали бы ознакомиться со всеми нюансами предстоящей анестезии, возможными ее альтернативами, осложнениями и побочными эффектами. Поскольку в амбулаторно-поликлинических условиях опасность неблагоприятных последствий (в том числе летального исхода) от действий анестезиолога по сравнению с другими специалистами значительно выше, несоблюдение данного положения ставит его и, соответственно, учреждение, в котором он работает, в довольно уязвимое с юридических позиций положение. Кроме того, отказываясь от подробной беседы с больным, анестезиологи сами принижают свою роль в их лечении, хотя риск анестезии при кратковременном вмешательстве превышает риск операции.

Субъективная оценка качества ранее перенесенных анестезий по 5-ти балльной шкале была низкой. Только 46,5% опрошенных оценили их на "4" или "5". Причем это мнение пациенток было обусловлено не столько самой анестезией, сколько течением послеоперационного периода. Так, недостаточный уровень анестезии и, как следствие, боль и пробуждение во время операции отметили только 15% пациенток, в то время как тошноту или рвоту в послеоперационном периоде испытали 20,5% женщин, неприятные сны или галлюцинации - 28,5%. Длительная сонливость беспокоила 18,5% больных. Из других отрицательных воспоминаний были названы: головокружение (8,0%), слабость (9,2%), сухость во рту (8,8%).

Из неприятных ощущений, которые не хотели бы испытать пациентки после операции, только треть из них поставили на первое место нестерпимую боль в области послеоперационной раны. Большинство же

(65,1%) проявили страх перед тошнотой, рвотой, неприятными сновидениями и другими последствиями анестезии. В значительной мере на их мнение повлияло то состояние, которое они испытали после предыдущих операций. Эти данные лишний раз подчеркивают необходимость высокого уровня анестезиологического обеспечения в рассматриваемых условиях.

Анализ результатов этой части исследования позволяет также понять причины противоречивого отношения различных авторов к медикаментозной премедикации в амбулаторных условиях. В целом сложилось убеждение, что при установлении хорошего психологического контакта с пациентами, отсутствии у них страха перед предстоящей анестезией и при хороших воспоминаниях о ранее перенесенных анестезиях, вполне можно обойтись без медикаментозной седации. Данное обстоятельство имеет большое значение, поскольку, согласно данным многих исследователей (Farrest I.B. et al., 1990; Watcha M.F., White P.F., 1992; Tryba M., 1994), исключение ее значительно уменьшает вероятность рвоты, сонливости и астенизации после операции^

Большинство больных (71,1%) хотели бы вернуться домой в тот же день после операции, хотя не все представляли подстерегающих опасностей и возможных осложнений. Примечательно, что почти пятая часть пациенток объясняли желание выписаться в день операции домашними заботами. Вряд ли можно безоговорочно рассчитывать на успешное течение послеоперационного периода и быстрое выздоровление у этих больных. 49% опрошенных женщин считали, что после перенесенного оперативного вмешательства и общей анестезии самостоятельно доберутся домой, не представляя при этом, какому риску подвергается их жизнь. После операции под общей анестезией мнение о своих возможностях у значительной части обследуемых трансформировалось. Они отметили необходимость в сопровождении. Другая половина больных, знав-

ших о возможных последствиях анестезии по своему опыту, предпочитали задержаться в клинике. Почти у пятой части опрошенных (18,6%) отсутствовали необходимые социально-бытовые условия, что также не позволяло обеспечить безопасность их состояния, отпустив домой в ближайшие часы послеоперационного периода.

Следует также отметить, что в случае осложнения на возможность быстрого оказания медицинской помощи дома рассчитывало лишь 43,8% пациентов. Эти данные свидетельствуют о том, что для значительной части больных, которых оперируют амбулаторно, ранняя выписка домой может явиться довольно серьезным стрессом и послужить основой для развития осложнений, особенно при наличие серьезной сопутствующей патологии.

Анализ проведенных анестезий также позволил сделать любопытные заключения. В связи с тем, что больным премедикацгпо не проводили, при поступлении в операционную у них наблюдались умеренная гипердинамическая реакция кровообращения, учащение дыхания, другие вегетативные проявления активация адренергической системы. На этом основании можно считать, что вряд ли следует прибегать к рутинному назначению атропина. Даже несмотря на повышение тонуса холинерги-ческого отдела нервной системы при анестезии диприваном, необходимость использования атропина возникла только у 24,6% больных. Исключение атропина у пациентов 1-ой группы, несомненно, уменьшило тахикардию после введения кетамйна. Больные, которым был применен атропин, в послеоперационном периоде сухость во рту отнесли к неприятным ощущениям, испытываемым ими, хотя в целом это не повлияло на оценку качества анестезии.

Результаты проведенных исследований подтвердили хорошо известный факт симпатомиметического действия кетамйна. Однако, если неблагоприятные вегетативные и моторные проявления кетаминовой

анестезии во время операции являлись источником волнения главным образом для анестезиологической бригады, то пережитые больными галлюцинации и сновидения надолго отложились в их сознании. Впоследствии именно они оставили резко отрицательное впечатление о перенесенной анестезии. Среди других неблагоприятных эффектов, связанных с анестезией, в 79,7% случаях отмечалось головокружение, в 19,9% -тошнота, в 12,8% - рвота. Сонливость беспокоила 57,7% опрошенных, слабость - 20,5%, головная боль - 6,4% больных. Оценка перенесенной анестезии по пятибалльней шкале в целом была низкой - "3,4" балла.

Результаты исследований подтвердили высокую степень управляемости и предсказуемости действия дипривана. Использованный метод анестезии отличался гладким течением, быстрым восстановлением ясного сознания, надежным восстановлением психофизиологического состояния больных (табл. 1).

Таблица 1

Изменение показателей, характеризующих восстановительный период после различных видов анестезии

Показатели Средние величины (М±ш), мин

1 группа 2 группа 3 группа

• Первая сознательная 2,5 ±0,3 2,0 ±0,3 1,3 ±0,2*

реакция

• Восстановление ясного 8,1 ±1,4 7,9 ± 1,2 3,2 ±0,3*

сознания

• Восстановление двига- 50,2 ± 2,27 25,5 ± 0,57* 14,8 ±0,34*

тельной активности

• Восстановление исход- 55,4 ± 1,7 47,4 ±0,79 * 35,1 ±0,45*

ного уровня сознания и

внимания

Примечание: * - р< 0,05 (по сравнению с 1 группой)

Абсолютно все опрошенные пациентки дали высокую ("5") субъективную оценку анестезии дипрИваном и предпочли ее ранее перенесенным анестезиям с использованием других препаратов. Подобная оценка была обусловлена прежде всего быстрым возвратом к обычному состоянию, отсутствием асгенизации, устрашающих снов и галлюцинаций, а также каких-либо других неприятных ощущений. Тошнота, слабость, головокружение наблюдались, соответственно в 2,3%, 1,5%, 2,3% случаев. Однако, как отметили сами больные, они были связаны с сопутствующей патологией и беспокоили их до операции и анестезии.

В ходе исследований выявилось, что наряду с преимуществами для дипривановой анестезии характерны и нежелательные эффекты. Значительно чаще, чем в 1-ой и 2-ой группах, отмечалось угнетение самостоятельного дыхания вплоть до апноэ, несмотря на строгое соблюдение методики использования препарата (табл. 2).

Таблица 2

Частота использования методов респираторной поддержки при нарушениях газообмена

Частота использования, %

Метод респираторной поддержки 1 группа 2 группа 3 группа

• Тройной прием по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей 28,2 41,5 67,7

• Ингаляция кислорода через носовой катетер или маску 15,4 19,5 54,6

• Искусственная вентиляция легких 3,8 12,2 21,3

Данное обстоятельство является весьма важным при проведении кратковременных и малотравматичных вмешательств, поскольку анестезия в таких случаях проводится с сохранением спонтанного дыхания.

Нельзя исключить, что депрессии дыхания способствовало одновременное использование с диприваном фентанила. Наиболее часто апноэ развивалось у больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы и избыточной массой тела, поэтому к данной категории больных следует относиться с особым вниманием. В наших наблюдениях нарушения газообмена и, в частности, снижение Яа02 (до 88%), повышение РеЮОг быстро регистрировались на экранах мониторов еще до наступления клинических признаков гипоксемии. Это позволяло быстро провести мероприятия по нормализации оксигенации в легких, используя простые методы респираторной поддержки. Тем самым удавалось своевременно предотвратить возможные анестезиологические осложнения. В этой связи амбулаторно-пошпслинические учреждения в обязательном порядке должны быть оснащены пульсоксиметра-ми, а в идеале и капнографами, которые значительно облегчают контроль за газообменом. При проведении кратковременных оперативных вмешательств данное обстоятельство приобретает особое значение, поскольку любое ухудшение вентиляции во время анестезии чрезвычайно опасно и таит в себе непосредственную угрозу для жизни больного.

В ходе исследований отмечены и другие особенности дипривано-вой анестезии - брадикардия и снижение артериального давления. Полученные результаты свидетельствуют, что гипотония не достигала критических величин и не требовала применения сосудосуживающих и кар-диотропных препаратов. Ваготонический эффект дипривана даже намеренно использовали при исходной тахикардии (в частности, у больной с патологией щитовидной железы). Накопленный опыт дал основания считать, что при частоте пульса свыше 90 в мин вводить атропин перед

диприваном необязательно. Его можно применить в ходе анестезии в случае значимого снижения частоты сердечных сокращений (до 60 в мин).

Комбинация дипривана и кетамина обеспечивала снижение дозы дипривана, способствовала более спокойному засыпанию и пробуждению, чем при кетаминовой анестезии. Однако оценка восстановительного периода и, в частности, быстроты восстановления исходного уровня сознания и внимания показала, что данная анестезия не имеет значительных преимуществ перед кетаминовой. После пробуждения пациентки также были сонливы, вялы, в 21,9% случаев снова засыпали, 7 больных (17,1%) испытывали слабость, в 12,2% случаев отмечена тошнота, в 7,3% - рвота.

В течение первых трех часов после операции только 20% больных 1-ой и 2-ой групп были отпущены домой. Из числа больных 3 группы к этому времени уехали домой 87%, в том числе 61% - в течение пдэвого часа. Это обстоятельство объясняет, почему во многих западных странах широко используют дорогостоящий динрнван в амбулаторно-поликли-нических условиях - затраты на него окупаются уменьшением расходов в послеоперационном периоде благодаря сокращению длительности нахождения больного под квалифицированным медицинским наблюдением, отсутствием тошноты и рвоты, хорошему впечатлению от перенесенной анестезии у пациентов, быстрой выписке их из стационара. Недаром, например, в Великобритании "75% больных готовы дополнительно платить за свое комфортное состояние после операции (Гордеев В.И. с соавт., 1998).

При работе в амбулаторно-поликлиничесхих условиях важное значение имеет определение критериев безопасной выписки больных после операций под общей анестезией. Среди них, безусловно, особую роль играет восстановление исходного психического состояния пациента. При

сохранении даже минимальных остаточных психомоторных нарушений высока вероятность возникновения несчастных случаев во время его возвращения домой. Для исключения подобных ситуаций врач должен иметь твердые гарантии того, что пациент действительно готов покинуть учреждение. К сожалению, у нас в стране не разработаны строгие документальные протоколы для использования в клинической практике. Вместе с тем наш опыт показывает, что применение простых, не требующих дополнительной диагностической аппаратуры психофизиологических тестов позволяет судить о полноценном восстановлении активности психической деятельности. С нашей точки зрения, критериями безопасной выписки больных следует считать: 1) стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 ч; 2) полное восстановление исходного уровня сознания, мышления, двигательной активности больного; 3) отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения; 4) обязательное сопровождение "наделенным полномочиями" взрослым человеком и наблюдение им за больным в домашних условиях; 5) хорошие социально-бытовые условия (телефон, отопление, исправный лифт в подъезде).

В связи с тем, что многие проблемы, связанные с анестезиологическим обеспечением амбулаторных операций, не регламентированы законодательством, необходимо также тщательно документировать проведенную оценку состояния больных в амбулаторной карте. Не менее важно еще в предоперационном периоде оценивать социально-психологические факторы, от которых также зависит безопасность выписки пациентов.

Быстрое развитие эндоскопической хирургии в нашей стране предопределяет в перспективе возможность проведения многих полостных операций в стационарах "одного дня". Полученные нами данные показали, что антидеполяризующие мышечные релаксанты - мивакрон и нор-курон - вполне пригодны для использования в амбулаторно-поликлини-

ческой практике. Их можно использовать как для интубации трахеи, так и для поддержания миоплегии в ходе оперативного вмешательства. Так, продолжительность нейр о мышечного блока после введения норкурона составляла 25,4+1,9 мин, а мивакрона - 14,7±0,75 мин. Многократное введение поддерживающих доз не приводило к развитию продолжительного нейромышечного блока вследствие кумуляции эффекта. Быстрое спонтанное восстановление дыхания, минимальное влияние на сердечнососудистую систему, отсутствие кумулятивных и других неблагоприятных эффектов выгодно отличает мивакрон и норкурон от других препаратов этой группы. В ходе исследований наблюдался случай неожиданно длительной миоплегии после введения мивакрона у пациентки, длительное время принимающей препараты из группы блокаторов кальциевых каналов. Так, после первого введения мивакрона мышечный тонус, по данным мониторинга, начал восстанавливаться через 37 мин, а после второго введения - через 82 мин. Это указывает на необходимость быть готовым к такому повороту событий и иметь в поликлинике соответствующие условия. Учитывая, что и по другим причинам больных не всегда можно отправить домой в ближайшие часы после общей анестезии, в амбулаториях и поликлиниках, где выполняются операции с участием анестезиолога, в обязательном порядке необходимо предусмотреть создание так называемых "палат пробуждения" ("постнаркозных").

Таким образом, проведенная комплексная оценка медицинских, психологических и социальных факторов, влияющих на безопасность пациентов, оперируемых под общей анестезией в амбулаторных условиях, позволила заключить, что многие вопросы анестезиологического обеспечения амбулаторных операций у нас в стране еще не решены. Следует отдавать отчет в том, что "амбулаторная" анестезиология имеет свою специфику. Если ее не учитывать, можно не только не обеспечить безопасность больного при выполнении оперативного вмешательства, но

и подвергнуть его дополнительному риску. К сожалению, многие больные просто не подготовлены к тому, чтобы оперироваться в амбулаторных условиях под общей анестезией. Они не представляют подстерегающих их опасностей, возможных осложнений, не все имеют бытовые условия, позволяющие быстро отпустить их домой после операции. Для улучшения положения в этой области недостаточно усилий одних анестезиологов. Необходима разработка государственной программы, охватывающей различные аспекты работы амбулаторно-поликлинических учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Большинство пациенток (77% опрошенных, оперированных в амбулаторных условиях) желают знать все о предстоящей общей анестезии, ее возможных альтернативах, осложнениях и побочных эффектах. Вместе с тем лишь небольшая часть из ранее перенесших анестезию (23% в наших наблюдениях) информируются об избранном методе, используемых препаратах и возможных неблагоприятных реакциях.

2. Комфортность состояния больных после их пробуждения следует считать одним из критериев эффективности проведенной общей анестезии. С этих позиций при "малых" гинекологических операциях методика, предполагающая использование дипривана с фентанилом, имеет преимущество перед кетаминовой и диприван-кетаминовой анестезиями. Она обеспечивает более гладкое течение постнаркозного периода, быстрое восстановление психических функций и сокращение сроков пребывания больных в стационаре.

3. Кратковременное нарушение вентиляции, которое нередко сопровождает исследованные нами внутривенные анестезии со спонтанным дыханием, при своевременной диагностике (посредством клиниче-

ских признаков, пульсоксиметрии, капномегрии) может быть легко устранено, простейшими мерами (применение тройного приема Сафара, ингаляция кислорода, вспомогательная и искусственная вентиляция легких маской аппарата ингаляционного наркоза).

4. Недеполяргаующие миорелаксанты - мивакрон и норкурон - характеризуются управляемым действием, отсутствием кумуляции эффекта и неблагоприятного влияния на гемодинамику, что позволяет считать их весьма перспективными для использования в а мбулаторных условиях.

5. Важнейшими критериями безопасной выписки больных после общей анестезии в амбулаторных условиях являются: 1) стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 ч; 2) полное восстановление исходного уровня сознания, мышления, двигательной активности больного; 3) отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения вероятности анестезиологических осложнений к работе в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо: привлекать опытных анестезиологов, прошедших специальную подготовку по вопросам амбулаторной анестезиологии, владеющих простейшими методами оценки психического состояния пациента. Обязательно развертывать в поликлиниках, занимающихся хирургической деятельностью, "палату пробуждения", осуществлять во время анестезии мониторинг за дыханием (пульсоксиметрия, капнография) и гемодинамикой (АД, пульс).

2. При проведении предоперационной подготовки следует обязательно изучить психомоторный статус пациента, провести психопрофилактическую беседу с подробным информированием об избранном методе анестезии, препаратах для ее проведения, возможных ощущениях,

особенностях режима в послеоперационном периоде.

3. Кратковременные операции у амбулаторных больных гинекологического профиля можно успешно провести в условиях диприван-фентаниловой анестезии, предполагающей внутривенное введение сначала фентанила (0,7-0,8 мкг/кг), а затем дипривана (2 мг/кг). Перед наиболее травматичным моментом вмешательства при необходимости усиления аналгезии введение фентанила можно повторить.

4. Сразу после введения индукционной дозы препаратов, особенно у больных с избыточной массой тела и сопутствующей сердечнососудистой патологией, следует быть готовым к устранению возможной депрессии дыхания с помощью тройного приема Сафара, ингаляции кислорода, вспомогательной и искусственной вентиляции легких маской аппарата ингаляционного наркоза.

5. Для, оценки восстановления психомоторных функций следует провести пальце-носовую пробу, простую и усложненную пробу Ром-берга, контроль устойчивости при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами, пробу Бурдона, тестирование по методикам "красно-черной таблицы". Результаты оценки необходимо документировать в амбулаторной карте.

6. Отпускать больных домой после общей анестезии в день операции, следует при соблюдении следующих условий: 1) стабильности витальных функций при наблюдении в течение 1 ч; 2) полном восстановлении исходного уровня сознания, мышления, двигательной активности больного; 3) отсутствии тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения; 4) наличии соответствующих социально-бытовых условий (сопровождение и наблюдение дома родственниками или близкими, наличие домашнего телефона).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вентиляция легких при внутривенной анестезии в условиях спонтанного дыхания // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1997. - N 3. -С. 117. (Соавт. Климов А.Г.).

2. Анестезия днлриваном при хирургических вмешательствах в ам-булаторно-поликлинических условиях // Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах: Материалы Всеармейской научно-практической конференции. - СПб.: ВМедА, 1997. -С. 35-36. (Соавт. Левшанков А.И.).

3. Нарушения газообмена, их профилактика и лечение при анестезии диприваном // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей и клинических ординаторов 1 факультета. - СПб.: ВМедА, 1997. - С. 34.

4. Внутривенная анестезия при хирургических вмешательствах в амбулаторных условиях // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. - СПб.: ВМедА, 1998. - С. 29-30.

5. Социально-психологические аспекты амбулаторной анестезиологии // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. - СПб.: ВМедА, 1998. - С. 30.

6. Первый опыт использования мивахрона во время анестезии II Вести, интенсивн. терапии. - 1997. - N 3. - 59-60. (Соавт. Левшанков А.И.)

7. Внутривенная анестезия при хирургических вмешательствах в амбулаторной практике И Анестезиология и реаниматология. - 1998. -N 2. - С. 60-62. (Соавт. Левшанков А.И.).

Подписано к печати 3. (О.ен. Формат 60 х84 '/„_

Типография ВМедА

Наказ <¿1 * Объем