Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическая защита на этапах хирургического лечения больных с тяжелыми деформациями позвоночника

На правах рукописи

004600819

ЛЕБЕДЕВА Майя Николаевна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 ДПР 2010

Новосибирск - 2010

004600819

Работа выполнена в отделе анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (630091, Новосибирск, Фрунзе 17)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Струнин Олег Всеволодович

(Отдел анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич (филиал Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» (654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 28)

доктор медицинских наук Ульрих Глеб Эдуардович

(кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2) Ведущая организация:

Ведущая организация:

Учреждение РАМН «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН» (119991, Москва, Абрикосовский пер., 2)

Защита состоится 02 июня 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@vandex.ru: http://www.meshalkin.ru/dis council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 2 апреля 2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Ленько Е.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Идиопатические и врожденные кифосколиозы и кифозы, паралитические сколиозы и деформации позвоночника вследствие остеохондродистрофических процессов и нейрофиброматоза, системные заболевания скелета (синдромы Марфана и Элерса - Данло) в травматологии-ортопедии и вертебрологии рассматриваются в контексте концепции сколиотической болезни (Казьмин А.И., 1981; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002; Фищенко В.Я., 2005; Зайдман A.M. с соавт., 2007; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2007). Достоверность указанной концепции очевидна, так как регистрируемые в клинике симптомокомплексы свидетельствуют не только о поражении опорно-двигательного аппарата, но и о клинически значимых патофизиологических изменениях в жизненно важных органах и системах организма. В частности, отмечается тяжелое поражение кардиореспираторной системы, что дало основание для внедрения в клиническую практику понятий «кифосколиотическое сердце», «синдром легочной гипертензии» и «синдром хронической дыхательной недостаточности рестриктивного типа» (Летина В.И., 1975; Малова М.Н., 1985; Неманова Д.И., 2000; Неманова Д.И., Автандилов А.Г., Ветрилэ С.Т., 2003; Автандилов А.Г. с соавт., 2004; Еналдиева Р.В., 2006; Daruwalla J.S., 1989; Gagnon S.J., 1989; Kemp J.S., 1997). Подобные патофизиологические отклонения особенно часто проявляются при тяжелых формах сколиотической болезни (с величиной деформации позвоночного столба более 90°, с учетом угла Кобба) и сопровождаются высоким уровнем инвалидизации, ограничением трудоспособности больных, а также причинением им социально-значимых тяжелых физических и моральных страданий (Максименко Л. Л., 1992; Садовой М.А., Фомичев Н.Г., Трофимович Е.М., 1993; Сухорукова И.А., Кузнецов H.H., 1993; Садовая Т.Н., 1997; Автандилов А.Г., 2003). В этой связи все возрастающую роль приобретает хирургическая коррекция тяжелых деформаций позвоночника, позволяющая восстановить либо повысить физическую активность и социально-моральный статус больных (Цивьян Я.Л., 1972; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Воловик В.Е., 2001; Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002; Фищенко В.Я., 2005; Еналдиева Р.В., 2006; Powell Е.Т. et al., 1994; Ferguson R.L. et al., 1996; Cundrle I. et al., 1996; Sucato D.J., 2004). При этом такие факторы, как вынужденная массивная операционная травма, продолжительность хирургической операции, неизбежная массивная кровопотеря и исходные кардиопульмональные дисфункции, определяют высокий операционно-анестезиологический риск вертеброхирургических операций. Сохраняется значительная частота опасных послеоперационных осложнений и достаточно высокий уровень послеоперационной летальности, достигающий 1,06 % (Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993;

Норкин И.А., Герасимов В.А., 1996; Фищенко В.Я., 2005; Ульрих Г.Э., 2005; Cohen М.М. et al., 1988; Koch HJ., 1996).

Анестезиологическое обеспечение корригирующих операций относится к числу наиболее сложных и недостаточно решенных проблем современной вертеброхирургии. В частности, сохраняют актуальность поиски путей и способов реализации высокоэффективной анестезиологической защиты, разработки более информативного интраоперационного мониторинга состояния функции спинного мозга, поиск возможностей снижения интраоперационной кровопотери, рационального выбора режимов ИВЛ, интраоперационного контроля кардиогемодинамики и состояния гемодинамики в легких (Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1988; Ильченко Е.В., 2002; Кралин А.Б., 2003; Ульрих Г.Э., 2005; Назаров И.П., 2007; Ежевская A.A., 2008; Hehne HJ., 1988; Mukhsen S., 1997; Reyes-Sanches A., 2005). Как правило, для оценки показателей гемодинамики используется метод интегральной реографии. Исследованиями показано, что основное заболевание, операция, кровопотеря вызывают неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики (Ильченко Е.В., 2002; Ульрих Г.Э., 2005). В отечественных публикациях отсутствуют сведения об использовании метода электроимпедансных индикаторов с целью изучения объема внесосудистой жидкости в легких у больных сколиозом, применение которого позволило бы в режиме реального времени получить наиболее полную информацию о патофизиологии интраоперационного периода (Кассиль В.Л., 1997; Киров М.Ю., 2007).

Проведенный информационный поиск показал, что в исследованиях большинства авторов, посвященных анестезиологическому обеспечению хирургического лечения сколиотических деформаций позвоночника, как правило, отсутствует системный подход к изучаемой проблеме. Кроме того, отсутствуют сведения, касающиеся дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в аспекте врача анестезиолога-реаниматолога на этапах хирургического лечения в зависимости от тяжести деформации позвоночника. Не в полной мере отражена информационная ценность состояний жизнеобеспечивающих паренхиматозных органов, связанных со степенью деформации позвоночника. Так как объем и сложность современных корригирующих и стабилизирующих операций на позвоночнике постоянно возрастают, преодоление вынужденного агрессивного влияния операционной травмы, кровопотери и других воздействий на организм приобретает решающее значение в исходе хирургической операции. В связи с этим проблема анестезиологической защиты организма больных при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника требует современного, системного и комплексного подхода к решению, сочетающего патогенетически обоснованную связь между этапами периоперационного периода, а именно максимальную полноту предоперационного обследования, обеспечение подготовительного этапа больных к предстоящей операции, рациональное ведение интраоперационного и послеоперационного периодов.

Цель исследования - разработать систему анестезиологического обеспечения периоперационного периода, позволяющую повысить безопасность выполнения корригирующих операций у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

Задачи исследования

1. Определить на основании клинико-рентгенологических и функциональных данных частоту и степень респираторных, сердечнососудистых и других жизненно важных сопутствующих нарушений у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

2. Разработать способ предоперационной заготовки аутокрови как принципиально важного компонента безопасности хирургического лечения, адаптированный к функционально-метаболическому статусу больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

3. Модифицировать варианты анестезиологического обеспечения, позволяющие повысить безопасность и качество анестезиологической защиты при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника.

4. Исследовать особенности гемодинамического профиля и гидратационного состояния легких на этапах хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника в условиях применяемых вариантов анестезиологической защиты.

5. Разработать алгоритм оптимальной анестезиологической тактики в связи с необходимостью обеспечения интраоперационного мониторирования состояния функции спинного мозга.

6. Усовершенствовать элементы интенсивной терапии и тактики ведения больных на этапах непосредственного и ближайшего послеоперационных периодов.

7. Разработать комплексную, патогенетически обоснованную программу анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника.

Научная новизна исследования

Установлено, что при тяжелых деформациях позвоночника (90° и более по Коббу) закономерно прогрессируют клинически значимые изменения в сердечно-сосудистой, респираторной, гепаторенальной и других жизнеобеспечивающих системах организма. Клинически значимые нарушения вентиляционной способности легких зарегистрированы у 58,0 % больных, при этом опасное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ (на 60,0 % и более), ОФВыд (на 54,0 % и более) в сравнении с возрастной нормой выявлено в 12,1 % случаев; клинически значимые отклонения в функции клапанного аппарата сердца с наличием легочной гипертензии установлены в 67,9 %, опасные нарушения ритма сердечной деятельности - в 32,4 %, патологические изменения со стороны других жизнеобеспечивающих паренхиматозных органов - в 61,5 %, нарушения трофологического статуса с дефицитом массы тела (20,0 % от должных возрастных параметров) - в 33,6 % случаев, что свидетельствует об опасном снижении адаптационных резервов у пациентов с тяжелыми деформациями позвоночника.

В связи с медико-социальными потребностями хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника патогенетически обосновано, модифицировано и внедрено в вертеброхирургическую практику четыре варианта анестезиологической защиты, базирующихся на использовании в программе общей анестезии с ИВЛ дополнительных фармакологических компонентов: пропофола с инфузией по целевой концентрации (ИЦК), севорана, клофелина и блокаторов ММБА-рецепторов. Их применение обеспечило более высокое качество анестезиологической защиты при многоэтапных, выполняемых в объеме одной операции, вертеброхирургических вмешательствах. Патогенетически обоснована, разработана и внедрена технология предоперационной заготовки компонентов аутокрови и нормоволемической гемодилюции, адаптированная к особенностям исходного статуса больных высокого хирургического риска, что позволило демпфировать последствия массивной кровопотери. Разработан и успешно применен комплексный вариант интраоперационного мониторинга функции спинного мозга.

Доказана и клинически подтверждена реальная возможность снижения вероятности интраоперационных и послеоперационных осложнений на основе разработанной комплексной программы анестезиологического обеспечения периоперационного периода у больных высокого хирургического риска.

Научную новизну подтверждают три патента Российской Федерации на изобретения и положительное решение о выдаче патента Российской Федерации от 06.11.2009 (приоритет от 01.09.2008).

Практическая значимость работы

Разработанная комплексная программа анестезиологического обеспечения периоперационного периода позволяет следующее:

- установить дополнительные факторы риска, связанные с характером и степенью нарушений функций основных жизненно важных органов у больных с тяжелыми деформациями позвоночника;

- применить технологии кровесбережения, адаптированные к исходному функционально-метаболическому статусу больных с тяжелыми деформациями позвоночника; снизить объем операционной кровопотери и устранить необходимость трансфузии компонентов донорской крови;

- определить приоритетность варианта анестезиологической защиты с учетом характера и степени тяжести исходных полиорганных дисфункций, а также факторов травматичности и продолжительности предстоящей операции;

- свести к минимуму вероятность возникновения послеоперационных осложнений и обеспечить управляемость их купирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение основных положений разработанной комплексной программы анестезиологического обеспечения позволяет обеспечивать относительно безопасное выполнение сложных корригирующих операций с последовательным вмешательством на вентральных и дорсальных

структурах позвоночника в объеме однократно выполняемой операции у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

2. Разработанный способ анестезиологической защиты, базирующийся на инфузии пропофола по целевой концентрации, использовании стресс-протектора клофелина и блокады NMDA-рецепторов субанестетическими дозами кетамина позволяет увеличивать эффективность анестезиологической защиты и может быть методом выбора при однократно выполняемых многоэтапных высокотравматичных и продолжительных корригирующих операциях у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

3. Применение кровесберегающих технологий в объеме предоперационной заготовки компонентов аутокрови и предоперационной нормоволемической гемодшпоции, адаптированных к особенностям объективного статуса больных с тяжелыми деформациями позвоночника, обеспечивает клинически значимое более высокое качество течения операционного и послеоперационного периодов.

4. Планируемая защита от возможных неврологических осложнений должна быть комплексной, включающей адекватное предоперационное обследование, рациональное планирование объема операции, многокомпонентный интраоперационный мониторинг функции спинного мозга и современную программу фармакологической защиты.

Внедрение результатов исследования

Предложенные варианты анестезиологической защиты при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника внедрены в клиническую практику отделения детской и подростковой вертебрологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий». Научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск,

2002); международном симпозиуме «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения» (Москва,

2003); заседаниях Новосибирского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2005, 2007, 2009); II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005); IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007); научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника - полный спектр» (Москва, 2007);

заседаниях ученого совета ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» (Новосибирск, 2007,2008,2009).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 47 печатных работ, из них 13 - в научных изданиях и журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. По теме диссертации получено 3 патента Российской Федерации на изобретения и положительное решение о выдаче патента Российской Федерации от 06.11.2009 (приоритет от 01.09.2008).

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автором выполнено 80 % анестезий, модифицированы и внедрены используемые варианты анестезиологической защиты. Совместно с заведующей отделением переливания крови ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» Н.В. Саура разработан и внедрен способ заготовки компонентов аутокрови и гемодилюции, адаптированный к особенностям больных с тяжелыми деформациями позвоночника. Автору принадлежит идея разработки комплексной программы анестезиологического обеспечения периоперационного периода и алгоритма профилактики неврологических осложнений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 365 источников, в том числе 152 зарубежных. Текст иллюстрирован 40 рисунками и 69 таблицами.

Материал и методы исследования

Настоящее исследование является клинико-лабораторным, базирующимся на анализе результатов клинических наблюдений 321 больного с тяжестью деформации позвоночника (90° и более по Коббу), оперированного в клинике детской и подростковой вертебрологии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в период с января 2005 года по июнь 2009 года. В дизайне исследования не допускались критерии исключения полученной научно-практической информации в указанном диапазоне клинических наблюдений.

Выделены четыре группы клинических наблюдений, отличающиеся по концепции анестезиологического обеспечения и выбору компонентов фармакологического сочетания:

1-80 больных, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, фентанила и стресс-протектора клофелина;

II — 95 больных, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола с инфузией по целевой концентрации (ИЦК), фентанила и стресс-протектора клофелина;

III - 97 больных, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола с ИЦК, фентанила, стресс-протектора клофелина и блокады NMDA-рецепторов субанестетическими дозами кетамина;

IV - 49 больных, оперированных в условиях общей анестезии со сниженным газотоком (1 л/мин) на основе комбинации севорана, фентанила, стресс-протектора клофелина и блокады NMDA-рецепторов субанестетическими дозами кетамина.

Большинство (77,2 %) больных - дети, подростки и пациенты юношеского возраста. Средний возраст в группах: 15,9±6,3 лет (I), 13,4±4,8 лет (II), 14,1±5,8 лет (III), 16,8±5,5 лет (IV). Больных женского пола - 243 (75,7 %), мужского - 78 (24,3 %). Наиболее частыми (83,1 %) показаниями к хирургическому лечению являлись тяжелые идиопатические и врожденные кифосколиотические деформации позвоночника. Более редкие причины развития сколиоза установлены у 10,4 % оперированных: нейрофиброматоз (5,0%), нейромышечная патология (1,3%), мезенхимальная патология (2,8 %), остеохондродистрофия (1,3 %). Кифотические деформации позвоночника явились показанием к хирургической коррекции в 6,5 % случаев: врожденные гиперкифозы - 2,8 % и болезнь Шейерманна - 3,7 %.

В общей группе наблюдений была выделена категория больных (26,5 %) с величиной деформации позвоночника 120° и более, требующих выполнения корригирующих операций по жизненно необходимым показаниям, поскольку только радикальная хирургическая коррекция позволяла создать условия для нормализации положения и функции внутренних органов и, следовательно, улучшить качество жизни больных.

V 77,6 % больных были применены современные технологии многоэтапной хирургической коррекции с последовательным вмешательством на вентральных и дорсальных отделах позвоночника в объеме одной операции: в I группе у 60 (75,0 %) больных, во II - у 75 (79,0%), в III - у 76 (78,0 %), в IV - у 38 (77,6%). При этом у 91,0 % оперируемых хирургическая коррекция выполнялась в условиях тракционного воздействия на позвоночник. Многоуровневые клиновидно-корригирующие вертебротомии были выполнены 43 (13,4 %) больным. В 96,9 % случаев для коррекции деформаций позвоночника применяли сегментарный инструментарий III поколения - CDI и его аналоги («Horizon», «Legacy», адаптированный инструментарий Новосибирского НИИТО), педиатрические варианты эндокорректоров (CD-Pediatrique, VEPTR) были применены в 3,1 % случаев.

При определении предоперационного объективного статуса больных использовали классификацию Американского общества анестезиологов (ASA), при этом у 19,0 % больных с деформациями позвоночника свыше 120° объективный статус соответствовал IV классу. При определении степени операционного риска руководствовались классификацией Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР-89), предусматривающей оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям: общее состояние больного, объем и характер

хирургической операции и используемый метод анестезии. У 77,6 % больных определена IV степень риска.

Известно, что факторы стресса, мощного ноцицептивного воздействия, гиповолемии и другие предопределяют шокогенность и высокую травматичность вертеброхирургических операций. Для обеспечения анестезиологической защиты использовали четыре варианта общей анестезии (ОА). Премедикация и индукция анестезии в группах отличий не имели. Премедикацию проводили за 15-30 мин до транспортировки больного в операционную с использованием дормикума (0,1 мг/кг) и димедрола (0,4 мг/кг). Непосредственная подготовка к индукции наркоза заканчивалась внутривенной инфузией атропина (0,02 мг/кг). Индукция анестезии включала введение фентанила (0,002 мг/кг) и пропофола (2,50 ± 0,01 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли после введения дитилина (2,0-2,5 мг/кг).

ТВ А на основе пропофола, фентанила и стресс-протектора клофелина. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ болюсно вводили клофелин (0,5 мкг/кг) и нимбекс (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли введением пропофола через дозатор (5,4 ± 1,4 мг/кг/ч), болюсными введениями фентанила (0,005 ± 0,001 мг/кг/ч) и непрерывной инфузией клофелина (0,50 ± 0,01 мкг/кг/ч). Поддержание миоплегии достигалось непрерывной инфузией нимбекса (0,1 мг/кг). ИВЛ осуществляли аппаратом «EVITA-2-DURA» с МОД, обеспечивающим уровень ЕТС02 в пределах 32-37 мм рт. ст.

ТВА на основе пропофола с ИЦК, фентанила и стресс-протектора клофелина. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ одновременно вводили клофелин (0,5 мкг/кг) и нимбекс (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли ИЦК пропофола с использованием системы ФМ-Контроллер (B/Braun), непрерывной инфузией клофелина (0,5 ±0,01 мкг/кг/ч) и болюсным введением фентанила (0,004±0,001 мг/кг/ч). ИЦК пропофола выбирали с учетом травматичности этапов хирургической операции и определяли значениями от 2,6 ± 0,3 до 1,9 ± 0,4 мкг/мл, что соответствовало средней скорости инфузии пропофола в пределах от 5,6 ± 0,8 до 3,1 ± 0,4 мг/кг/ч. Состояние миоплегии поддерживали нимбексом (0,1 мг/кг/ч). ИВЛ осуществляли аппаратом «EVITA-2-DURA» с МОД, обеспечивающим уровень ЕТС02 в пределах 32-37 мм рт. ст.

ТВА на основе ИЦК пропофола, фентанила, стресс-протектора клофелина и блокады NMD-рецепторов субанестетическими дозами кетамина. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ одновременно вводили клофелин (0,5 мкг/кг), нимбекс (0,1 мг/кг) и кетамин (0,25 мг/кг). Управление ИЦК пропофола с использованием системы ФМ-Контроллер (B/Braun) начинали после перевода больного на ИВЛ и проводили в условиях регистрации индекса биспектрального анализа электроэнцефалограммы (BIS) на фоне инфузии клофелина (0,5 ± 0,01 мкг/кг/ч), кетамина (0,25 мг/кг/ч) и болюсного введения фентанила (0,004 ± 0,001 мг/кг/ч). ИЦК пропофола в группе выбирали в соответствии с

учетом травматичности этапов хирургической операции и определяли значениями от 2,9 ± 0,2 до 1,8 ±0,2 мкг/мл, что соответствовало средней скорости инфузии пропофола в пределах от 6,5 ±1,3 до 3,1 ± 0,6 мг/кг/ч. Состояние миоплегии поддерживали нимбексом (0,08 мг/кг/ч). ИВЛ осуществляли аппаратом «Fabius Plus» с МОД, обеспечивающим уровень ЕТС02 в пределах 32-37 мм рт. ст.

OA со сниженным газотоком (1 л/мин) на основе комбинации севорана, фентанила, стресс-протектора клофелина и блокады NMDA-рецепторов субанестетическими дозами кетамина. Подачу севорана в концентрации 4 об. % начинали сразу после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ с газотоком кислородно-воздушной смеси (4-5 л/мин) и проводили в течение 8 ± 1 мин до достижения концентрации севорана на выдохе не менее 2,6 об. % - 1,04 минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Поддержание анестезии достигалось ингаляцией 3,0-1,5 об. % севорана (МАК 1,2-0,6) в кислородно-воздушной смеси (Fi02 40 %), болюсными введениями фентанила (0,004 ± 0,001 мг/кг/ч), непрерывной инфузией клофелина (0,50 ± 0,01 мкг/кг/ч) и кетамина (0,25 мг/кг/ч). Миорелаксирующий эффект севорана определил возможность уменьшения поддерживающей дозы нимбекса до 0,05±0,01 мг/кг/ч. ИВЛ осуществляли аппаратом «Fabius Plus» с МОД, обеспечивающим уровень ЕТС02 в пределах 32-37 мм рт. ст.

Обязательный мониторинг безопасности включал регистрацию АД, ЧСС, ЭКГ, Sa02, Fi02, ЕТС02, FiSev, ETSev и FiC02. Контроль глубины анестезии и состояния миоплегии проводили с использованием монитора «Aspect BIS ХР» (США). Расширенный неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики на основе метода импедансной кардиографии (ИКГ) с использованием системы «NICCOMO» (Германия) был применен у 21,5 % больных. Регистрировались и оценивались основные параметры центральной гемодинамики и их нормализованные значения, в частности ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), индекс доставки кислорода к тканям (D02), индекс свободной внесосудистой жидкости (ИСВЖ) в легких, индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС). Также исследовались параметры сократимости миокарда: индекс скорости (ИС), индекс ускорения (ИУ), индекс Heather. Указанные параметры регистрировали на этапах: 1-й - после премедикации; 2-й - индукция анестезии, начало ИВЛ; 3-й - поворот больного на бок; 4-й -пневмоторакс; 5-й - поворот больного на живот; 6-й - монтаж эндокорректора; 7-й - коррекция деформации позвоночника; 8-й - конец хирургической операции.

Прогнозируемая интраоперационная кровопотеря свыше 20 % ОЦК являлась показанием к предоперационной заготовке компонентов аутокрови. Разработаны и внедрены два способа кровесбережения: способ предоперационной заготовки компонентов аутокрови и способ

предоперационной заготовки компонентов аутокрови в сочетании с проведением нормоволемической гемодилюции.

Способ предоперационной заготовки компонентов аутокрови. Эксфузию крови проводили в объеме 10-13 % ОЦК с интервалом между аутодонациями не менее 72 часов. Возмещение объема эксфузированной крови осуществляли плазмозамещающими растворами: кристаллоидами в объеме 6-8 мл/кг и 10 % раствором глюкозы 6-8 мл/кг. Эксфузированную цельную кровь разделяли на фракции - эритроцитарную массу и плазму, которую затем замораживали. Заготовленные компоненты крови хранили в соответствии с приказом № 363 МЗ РФ от 2000 г. Указанный способ предоперационной заготовки компонентов аутокрови был применен у 60 (18,6 %) больных в общей группе наблюдений.

Способ предоперационной заготовки компонентов аутокрови в сочетании с проведением нормоволемической гемодилюции (НВГД). Основные технологические элементы указанной предоперационной заготовки компонентов аутокрови больного сочетали с акцией реализации НВГД: эксфузию аутокрови осуществляли в объеме 8-10 мл/кг, возмещение эксфузированного объема крови проводили кристаллоидами в объеме 3 мл на каждый миллилитр изъятой аутокрови. Указанный способ кровесбережения был применен у 170 (53,0 %) больных. Этапы аутодонации проводили в условиях комплексной медикаментозной поддержки стимуляторами эритропоэза и синтеза белков, препаратами железа, витаминотерапией, парентеральным введением аминокислот и применением нутриетиков (патент РФ № 2328315 «Способ предоперационной заготовки аутокрови»).

В работе использовали некоторые специальные методы лабораторного контроля, функциональной, лучевой и нейрофизиологической диагностики. В частности, для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) применяли систему «Спироэкспресс», разработанную в Институте физиологии СО РАМН; эхокардиографическое исследование и исследование внутренних органов проводили с использованием ультразвукового аппарата «Aplio XG» («Toshiba», Япония). Показатели кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови (ГСК) определяли с помощью аппарата «Radiometer Copenghagen ABL5» (Дания). Показаниями к применению методов соматосенсорных вызванных потенциалов и электромиографии у 41 (12,8 %) больного являлись исходные неврологические нарушения; исследования осуществляли на аппарате «Neuropack-2» (Япония).

Методы статистической обработки

Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием стандартного пакета программ «STATISTICA for Windows ХР» и программы «Statistica» фирмы «Микромед». Стандартная обработка данных включала вычисление средних величин (М), стандартных отклонений (т) и доверительных интервалов (о). Сравнение вариационных рядов осуществляли с помощью парного t-теста Стьюдента, различия считались достоверными при р < 0,05. Для определения корреляционной зависимости высчитывали коэффициент корреляции Пирсона (г).

Результаты исследования и их обсуждение

Выраженность анатомических изменений позвоночника и грудной клетки при тяжелых деформациях позвоночника неизбежно сопровождалась соответствующими нарушениями функций жизнеобеспечивающих органов. Клинически значимый рестриктивный вариант вентиляционных нарушений был установлен у 58,0 % пациентов, при этом у 44 (23,7 %) больных показатели ФВД и газового состава крови (ГСК) свидетельствовали об отсутствии резервов компенсации нарушенного дыхания. У 104 (32,4 %) больных имело место сочетанное воздействие нескольких клинически значимых факторов нарушений сердечной деятельности. У 166 (58,7 %) больных выявлены различные отклонения в структуре и функции клапанного аппарата сердца - малые аномалии сердца. Серьезные нарушения в строении и функции сердца, связанные с врожденными пороками развития сердца и наличием легочной гипертензии, были зарегистрированы у 48 (17,0 %) больных. Различная сопутствующая патология в анализируемых группах была выявлена у 220 (68,5 %) больных: заболевания сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и нервной систем, а также бронхолегочная патология. Отставание в физическом развитии установлено у 108 (33,6 %) больных с дефицитом массы тела, составляющим в среднем 20,0%, при этом у 16,2 % пациентов дефицит массы тела превышал 30,0 % от должных возрастных параметров.

Таким образом, диапазон и тяжесть зарегистрированных нарушений функций жизнеобеспечивающих органов являлись для нас главными факторами в определении толерантности больного к предстоящему хирургическому лечению и степени оправданной хирургической дозволенности в конкретной клинической ситуации.

При планировании хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника с прогнозируемой кровопотерей более 20 % ОЦК в предоперационную подготовку включали заготовку компонентов аутокрови. Различные методы кровесбережения были применены у 268 (83,5%) больных. У 116 (36,1 %) больных проведена двукратная эксфузия крови и было заготовлено четыре дозы компонентов аутокрови. У 18 (5,6 %) больных предоперационная заготовка компонентов аутокрови проведена в объеме трех доз эритроцитарной массы и трех доз СЗП. У 114 (35,5 %) больных на этапе предоперационного периода эксфузия крови была выполнена однократно и заготовлены две дозы компонентов аутокрови. У 20 (6,2 %) больных в связи с короткими сроками предоперационного периода заготовка компонентов аутокрови не проводилась и была осуществлена только предоперационная нормоволемическая гемодилюция. У 170 (53,0 %) больных предоперационная заготовка компонентов аутокрови сочеталась с проведением предоперационной нормоволемической гемодилюции. Временной интервал между этапами аутодонации в среднем составил 3,5 ± 0,3 дней. Об эффективности превентивной медикаментозной подготовки больных к предстоящей операции свидетельствовали высокая степень восстановления эритропоэза и отсутствие нарушений феррокинетики

и белкового обмена (табл. 1-3). Минимально допустимые уровни показателей на этапах аутодонации: НЬ - 120 г/л, Ht - 36 л/л, альбумина -36 г/л. После проведения предоперационной НВГД Ht крови достигал оптимальных значений, так как известно, что при Ht 30 л/л максимально возрастает уровень доставляемого к тканям кислорода.

Таблица 1

Динамика показателей эритроцитов, гемоглобина и гематокрита на этапах исследований (М±т)

Этапы исследований Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л Гематокрит, л/л

Исходный 4,7 ± 0,5 142,9 ± 14,3 42,0 ±4,3

Перед 2-й аутодонацией 4,4 ±0,4* 136,7 ±12,2* 40,5 ± 3 ,9*

Перед гемодилюцией 4,3 ± 0,4* 136,1 ±11,8* 39,0 ±3,6*

После гемодилюции 3,5 ± 0,5* 107,6 ±15,1* 30,3 ±4,5*

*р< 0,001.

Таблица 2

Динамика содержания общего белка и альбумина в сыворотке крови на этапах исследований (М ± т)

Этапы исследований Общий белок, г/л Альбумин, г/л

Исходный 73,1 ±6,5 47,0 ± 6,5

Перед 2-й аутодонацией 68,4 ±4,9** 43,1 ±5,8*

Перед гемодилюцией 68,0 ±6,6** 42,8 ± 6,0*

После гемодилюции 61,8 ±6,3** 40,5 ± 7,0**

*р < 0,01; **р< 0,001.

Таблица 3

Показатели феррокинетики в предоперационном периоде (М ± т)

Этапы исследований же, мкмоль/л ожее, мкмоль/л нжее, мкмоль/л К,%

Исходный 15,5 ±2,6 56,1 ±3,4 49,0 ± 4,2 31,3 ±3,9

Перед 2-й аутодонацией 8,4 ± 2,7** • 54,1 ±2,7 56,0 ±5,8* 22,5 ± 4,6

Перед гемодилюцией 8,9 ± 2,9** 63,2 ± 3,7* 54,8 ± 5,2* 24,4 ±5,1

*р< 0,05; **р< 0,001.

Показана экономическая эффективность применения различных вариантов аутодонации, в частности общая экономия с учетом стоимости расходных материалов и компонентов медикаментозного обеспечения на этапах аутодонации в ценах 2009 г. и с учетом дополнительных затрат в 2008 г. составила 44 362,69 рублей.

Продолжительность выполнения вентрального и дорсального спондилодезов, а также общая продолжительность хирургической операции были наибольшими в I и II группах наблюдений (р < 0,05). При этом

достоверные различия исследуемых показателей между III и IV группами отсутствовали (табл. 4).

Таблица 4

Применяемые хирургические технологии и их продолжительность в группах наблюдений (М ± ш)

Хирургические технологии Продолжительность этапов операции, мин

I II III IV

Вентральный спондилодез 73,7 ±7,1 Рш < 0,05 Рыл <0,01 Pmv< 0,01 64,7 ± 3,8 Pim < 0,05 59,6 ±5,1 Pm-i< 0,01 59,4 ± 7,2 Piv-i< 0,01

Дорсальный спондилодез 152,3 ±9,1 Рып< 0,001 Phv< 0,001 152,3 ±7,6 Рп.ш< 0,001 Pihv< 0,001 135,7 ± 7,4 Рим <0,001 Рш-п< 0,001 128,3 ±10,3 Piv-i< 0,001 Piv-и < 0,001

Многоэтапная хирургическая коррекция 221,7 ±14,4 Рыл <0,01 Pi-rv< 0,01 223,4 ± 12,7 Рп-ш< 0,01 Рп-1у< 0,01 203,3 ± 12,2 Рщ-1< 0,01 Piii-ii< 0,01 200,8 ±21,9 Pjv-i<0,01 Prv-n< 0,01

Р - достоверность различий между группами.

Учитывая хронологию в формировании групп наблюдений, отсутствие существенных различий между группами больных по тяжести деформаций позвоночника и примененным технологиям хирургического лечения, главными факторами выявленных статистически значимых различий, на наш взгляд, являются повышение технического мастерства хирургов и увеличение эффективности анестезиологического обеспечения.

Установлено, что общая интраоперационная кровопотеря при применении технологии многоэтапного хирургического лечения в среднем составила 34,7 ± 2,2 % ОЦК, при выполнении только дорсального спондилодеза - 30,4 ± 1,0 % ОЦК. Объем послеоперационной кровопотери соответствовал 23,0 ± 1,0 % ОЦК. Объем суммарной кровопотери в процессе многоэтапного хирургического лечения тяжелых деформаций позвоночника составил в среднем 57,7 ± 3,2 % ОЦК, что соответствует категории массивной кровопотери.

При проведении только заднего спондилодеза объем суммарной кровопотери в среднем составил 46,4 ± 2,2 % ОЦК и соответствовал той же классификационной категории (табл. 5). Метод многоэтапного хирургического лечения в объеме одной операции клинически значимого влияния на объем периоперационной кровопотери не оказывал. Главным фактором, определяющим объем кровопотери на этапах хирургического лечения, являлось продолжающееся диффузное венозное кровотечение в результате значительного вынужденного нарушения целостности задних костных структур позвоночника.

Установлена умеренная корреляционная зависимость между объемом интраоперационной кровопотери и продолжительностью хирургического

вмешательства, а также массой тела больного. Коэффициент корреляции Пирсона соответственно составил г = 0,61 и г = 0,58.

Таблица 5

Объемы интраоперационной и послеоперационной кровопотери в группах наблюдений (М ± ш)

Группа Ивтраоперационная кровопотери Послеоперациовная кровопотери

мл % оцк мл %оцк

I 939,1 ± 139,6 32,5 ±4,2 655,5 ±30,7 23,0 ± 1,0

II 1095,4 + 92,2 Рп-IV <0,01 36,6 ±2,7 Р n.iv <0,01 640,1 ±40,7 22,0 ± 1,2

III 966,8 ± 82,2 35,2 ±4,7 Рш-iv < 0,05 580,5 ±29,0 21,8 ±1,2

IV 851,31 179,8 Р tv-н < 0,01 26,9 ± 5,2 РIV-п <0,01 Р iv-ni < 0,05 600,5 ±30,4 22,5 ±2,0

Р - различия между группами.

Динамика показателей ЧСС и уровней АДсист, АДдиаст, АДср в группах характеризовалась однонаправленностью на этапах исследований. В частности, этапы выполнения торакотомии и мобилизующей дискэктомии проходили на фоне умеренной тахикардии с отсутствием достоверных различий между группами, что, безусловно, предопределялось неблагоприятным влиянием состояния открытого пневмоторакса.

Последующие этапы OA и операции характеризовались урежением ЧСС у больных в I, II и III группах наблюдений, тогда как у больных IV группы умеренная тахикардия регистрировалась до конца хирургической операции, что было обусловлено закономерным фармакологическим воздействием севорана. Повышение АДсист, АДдиаст, АДср в сравнении с исходными данными зарегистрировано на этапах после премедикации и индукции анестезии (р < 0,05). С этапа поворота больного в положение на бок и на всех последующих этапах исследований было зарегистрировано снижение АДсист, АДдиаст, АДср, более значимое у больных в IV группе наблюдений (р < 0,05), что, безусловно, являлось следствием выраженности вазодилатирующего и кардиодепрессивного эффектов севорана в сравнении с проявлениями этих же свойств у гипнотика пропофола.

В случаях, сопряженных с высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, у 41 (12,8 %) больного проводился интраоперационный мониторинг функции спинного мозга с помощью Wake-up test в условиях OA на основе ИЦК пропофола, фентанила и стресс-протектора клофелина. При показаниях BIS не менее 75-78 % и степени остаточного нейромышечного блока не более 20 % у больных отмечались признаки восстановления сознания и нейромышечной проводимости.

Установлено, что при интраоперационном пробуждении больного, которое обычно проводили спустя 2-2,5 ч после начала операции, сроки восстановления сознания составили в среднем 17,1 ± 1,4 мин. На этапе управляемого пробуждения больного было зарегистрировано достоверное повышение АДсист, АДдиаст, АДср (р < 0,01), при этом указанные параметры не выходили за пределы исходных значений. Не зарегистрировано клинически значимого влияния акции управляемого пробуждения на метаболический статус больного.

Установлена однозначная направленность основных параметров центральной гемодинамики в III и IV группах наблюдений, в частности снижение УИ, СИ, D02, ИРЛЖ, ИС, ИУ, индекса Heather и увеличение показателей ИССС (табл. 6).

Зарегистрировано снижение значений СИ начиная с этапа поворота больного в положение на бок в обеих группах. При этом показатели СИ не выходили за рамки нижней границы допустимых значений. И только в конце операции у больных в IV группе отмечено снижение СИ на 1,6 % ниже границы допустимых функциональных отклонений. Достоверные различия средних значений СИ на этапах исследований между группами отсутствовали.

Показатели УИ на этапах индукции анестезии, повороте больного в положение на бок снижались в обеих группах наблюдений (р > 0,05). Максимальное (на 36,5 % у больных в III группе и на 33,0 % - в IV; р < 0,05) снижение УИ было зарегистрировано на этапе мобилизующей дискэктомии и являлось следствием затруднения венозного возврата крови, обусловленного положением больного (на боку) и отрицательными эффектами открытого пневмоторакса. После герметизации грудной клетки и последующего поворота больного в положение на живот отмечено увеличение показателей УИ в обеих группах наблюдений. Однако на всех дальнейших этапах исследований зарегистрировано продолжающееся снижение показателей УИ более значимое в IV группе наблюдений (р < 0,05).

D02 снижался в обеих группах наблюдений. Максимальное снижение D02 в сравнении с исходными значениями наблюдалось в конце операции на 22,2 % у больных в III группе против 29,0 % в IV группе наблюдений, что являлось следствием кровопотери и определялось динамикой СИ и уровнем Hb. Достоверной разницы в оценке показателя на этапах исследований между группами не выявлено.

Установлена однонаправленность динамики показателей ИССС в группах наблюдений. Этап индукции анестезии сопровождался снижением показателей, более значительным у больных в IV группе (р < 0,001). Выполнение торакотомии сопровождалось повышением исследуемых показателей в обеих группах наблюдений, обусловленным эффектами открытого пневмоторакса, после устранения хирургического пневмоторакса отмечалось снижение ИССС. На последующих этапах исследований вновь отмечался постепенный рост ИССС, более выраженный у больных

в III группе наблюдений (р < 0,05). Однако регистрируемые отклонения были в пределах допустимой физиологической дозволенности.

Таблица 6

Параметры центральной гемодинамики на этапах исследований в III и IV группах наблюдений (М ± ш)

Этапы исследований Группы ' наблюдений Показатели

УИ, мл/м2 СИ, л/мин/м2 ИССС, дин/сек/см-V do2, мл/мин/м2

После премедакации III 43,1 ±3,1 3,5 ± 0,2 2008,3 ± 159,6 547,6 ±41,7

IV 41,2 ±3,4 3,6 ± 0,3 2084,3 ± 234,8 583,6 ± 54,7

Индукция анестезии III 41,3 ±2,8 3,5 ± 0,2 1920,2 ± 153,9 550,3 ±40,2

IV 37,2 ±3,2*** 3,7 ±0,3 1704,4 ± 194,0*** 598,6 ±53,0

Поворот больного на бок III 39,0 ± 3,2 3,4 ± 0,4 1590,1 ±242,7* 515,4 ±58,2

IV 33,0 ±3,1 Pih-IV < 0,05 3,4 ±0,4 1600,8 ±232,4 542,5 ± 72,2*

Пневмоторакс III 28,7 ± 4,3 2,7 ± 0,7 1900,7 ± 277,4 463,3 ± 78,0

IV 27,7 ± 2,5 2,6 ±0,3 2206,7 ±392,1* 460,9 ± 50,6

Поворот больного на живот III 36,2 ± 2,8 3,1 ± 0,2 1908,3 ± 126,7 495,8 ± 35,9

IV 31,8 ±3,2 Pin-iv<0,05 3,0 ± 0,3* 1696,7 ± 196,4 489,0 ± 54,3*

Монтаж эндокорректора III 35,0 ±2,8 2,7 ± 0,2*** 2085,2 ± 190,8* 437,9 ± 29,7***

IV 30,5 ±3,1 Рш-iv < 0,05 2,7 ±0,3* 1790,9 ± 195,6 Рш-iv < 0,05 450,9 ± 52,9*

Коррекция деформации позвоночника III 34,3 ± 3,1 2,6 ± 0,2 2244,0 ± 167,9 426,0 ±31,5

IV 30,2 ± 2,8 Рш-iv < 0,05 2,6 ± 0,3 1956,2 ± 187,7** Рш-iv <0,05 431,2 ±51,7

Окончание операции III 37,1 ±3,5* 2,7 ± 0,2 2306,4+ 182,6 444,5 ± 35,2

IV 29,6 ± 3,0 Piimv < 0,001 2,5 ± 0,3 2142,5 ±223,7* 414,3 ±47,7

*р <0,05; **р < 0,01; ***р <0,001. Р - достоверность различий на этапах между группами.

Регистрировалась однонаправленность изменений на этапах

исследований для показателей ИРЛЖ. Отмечено более выраженное и

прогрессивное снижение ИР JDK у больных в IV группе. В конце операции средний уровень значений ИРЛЖ в IV группе наблюдений уменьшился в сравнении с исходными значениями на 50,4 % против 32,8 % в III группе наблюдений (р < 0,05).

Динамика параметров сократимости миокарда (ИС, ИУ, индекса Heather) в группах наблюдений характеризовалась постепенным снижением исследуемых показателей. В частности, ИС уменьшался на 44,8 % у больных в III группе наблюдений и на 49,4 % - в IV группе наблюдений. В конце операции у больных в III группе наблюдений на фоне уменьшения глубины анестезии отмечался некоторый рост показателей сократимости миокарда, тогда как в IV группе отмечалось максимальное снижение исследуемых параметров. Достоверных различий исследуемых показателей между группами не зарегистрировано, и даже при максимальном снижении значений параметров сократимости они не выходили за рамки существующих допустимых пределов.

Таким образом, анализ гемодинамического статуса показал эффективность примененных вариантов анестезиологической защиты. Прежде всего, это было обусловлено клиническим эффектом клофелина, который позволял уменьшить стресс-индуцированный ответ на хирургическую агрессию. Установлено, что основными факторами, определяющими гемодинамический статус у больных на этапах хирургической операции, являлись интраоперационное положение больного, продолжительность воздействия и выраженность кардиодепрессивного и вазодилатирующего эффектов используемых для анестезиологической защиты анестетиков.

Однако следует выделить ряд преимуществ вариантов анестезиологической защиты, примененных у больных в III и IV группах наблюдений: использование ИЦК пропофола с контролем BIS позволяет поддерживать адекватный уровень анестезии, соответствующий травматичности выполняемых этапов хирургической операции. Использование субанестетических доз кетамина с целью блокады NMDA-рецепторов следует рассматривать как элемент дополнительной антиноцицептивной защиты.

Динамика объема внесосудистой жидкости в легких характеризовалась однонаправленностью изменений в обеих группах наблюдений. К концу операции было зарегистрировано максимальное содержание внесосудистой жидкости в легких с достоверной и существенной разницей показателей между группами. В частности, прирост ИСВЖ в сравнении с исходными значениями у больных в IV группе наблюдений составил 27,2 ± 2,3 % против 15,2 ± 1,0 % (р < 0,05) у больных в III группе (рис. 1).

Установлены сильные корреляционные связи показателей ИСВЖ у больных в IV группе наблюдений с динамикой СИ и индексом Heather, коэффициент Пирсона составил соответственно г = -0,88 и г = -0,82. Сильные корреляционные связи ИСВЖ у больных в III группе установлены с

динамикой показателей ЧСС, ИССС и индексом Heather. Коэффициент Пирсона составил соответственно г = -0,89, г = 0,82 и г = -0,82.

Рис. 1. Динамика ИСВЖ в легких на этапах исследований в группах наблюдений: ряд 1 - IV группа, ряд 2 — III группа; 1 - после премедикации; 2 - индукция анестезии; 3 - поворот больного в положение на бок; 4 - пневмоторакс; 5 - поворот больного в положение на живот; 6 - монтаж эндокорректора; 7 - коррекция деформации позвоночника; 8 - окончание операции.

* достоверность различий между группами р <0,05

Очевидно, что к развитию зарегистрированного состояния интерстициального пространства легких привел статистически значимый, определяемый продолжительностью воздействия кардиодепрессивный и вазодилатирующий эффекты ингаляционного гипнотика севорана, что оправдано учитывать в вертеброхирургической практике. Увеличение объема внесосудистой жидкости в легких явилось и одной из основных причин зарегистрированного снижения (на 29,0 %) комплайнса легких, максимально выраженного в конце операции (р < 0,05).

На всех этапах операционного периода удавалось поддерживать параметры КОС и ГСК в физиологических пределах. Однако при выполнении этапа заднего спондилодеза было зарегистрировано состояние частично компенсированного респираторного ацидоза, требующего коррекции параметров ИВЛ, направленной на снижение уровня рС02.

Во время хирургического вмешательства поддерживался режим умеренной гемодилюции с № 28,8 ± 4,4 л/л, что соответствовало снижению его уровня на 33,3 % от исходного. При кровопотере до 15 % ОЦК

ИСВЖ (1/кОм/м2) зо

2 3 4 5 6 этапы исследования

О Ряд1

восполнение объема циркулирующей крови проводили растворами кристаллоидов. При кровопотере 15-30 % ОЦК эффективный уровень волемии поддерживался использованием кристаллоидов и коллоидных плазмозаменителей, обладающих минимальным негативным влиянием на коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (гелофузин, волювен). Темп инфузии кристаллоидов в среднем составил 10,4 ± 1,0 мл/кг/ч, коллоидов - 5,4 ± 0,7 мл/кг/ч. С целью возмещения интраоперационной кровопотери у 268 (83,5 %) больных применялись заготовленные в предоперационном периоде компоненты аутокрови. Введение СЗП с целью гемостаза в ране начинали при кровопотере, достигающей 15-20 % ОЦК. Показанием к трансфузии аутоэритроцитарной массы являлся объем интраоперационной кровопотери, превышающий 20 % ОЦК. Значения гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 25 л/л являлись критериями для обязательной трансфузии эритроцитарной массы.

Анализ направленности и количественных изменений маркеров гомеостаза, в частности показателей эритроцитов, НЬ, Щ тромбоцитов, уровней альбумина и электролитного состава плазмы крови, позволил установить, что основные гомеостатические константы организма находились в контролируемых физиологически допустимых пределах. Для оценки процессов тканевого метаболизма на этапах операции выполнено исследование содержания в крови молочной кислоты. Наблюдалась тенденция к росту показателей молочной кислоты в крови в сравнении с исходными значениями во всех группах наблюдений (р < 0,05), что свидетельствовало о некотором угнетении окислительных процессов и проявлении эффекта Пастера как следствия фактора продолжительности, травматичности хирургического вмешательства и объема интраоперационной кровопотери. Отсутствие достоверных различий динамики уровней глюкозы и лактата в крови между группами на основных этапах операции свидетельствовало о сравнимой адекватности использованных вариантов анестезиологического обеспечения. Вместе с тем получены доказательства более высокой эффективности и адекватности антиноцицептивной защиты при использовании с целью блокады ЫМБА рецепторов субанестетических доз кетамина, о чем свидетельствовала динамика уровней кортизола в крови у больных в III и IV группах наблюдений (табл. 7).

Наиболее ответственными являлись 1-е-З-и сут послеоперационного периода, так как отмечалось максимально выраженное снижение основных гомеостатических показателей (эритроцитов на 38,3 %, НЬ на 38,0 %, Ш на 38,8 %, тромбоцитов на 17,8 %, общего белка на 26,0 %, альбумина на 29,9%) в сравнении с предоперационными значениями (р < 0,001). Обеспечение инфузионно-трансфузионной поддержки в первые двое суток послеоперационного периода являлось обязательной акцией, направленной на качественную коррекцию неизбежных сдвигов ОЦК, гипопротеинемии, анемии и электролитных нарушений. Обязательными в комплексе лечебных мероприятий являлись максимально ранняя двигательная активизация больных с адаптацией к вертикальному положению на 5-7-е сут

послеоперационного периода, проведение дыхательной гимнастики и поддержание трофологического статуса путем обеспечения раннего питания больных естественным путем с использованием нутритивной поддержки.

Таблица 7

Динамика уровней кортизола в крови (нмоль/л) на этапах исследований в группах наблюдений (М ± т)

Этапы исследований I II III IV

Исходно (после премедикации) 605,8 ± 49,4 615,8 ±57,6 535,4 ±68,3 548,7 ±81,8

1 -й этап (мобилизующая дискэктомия) 622,4 ± 62,5 Рни<0,05 640,3 ± 85,4 Рц-ш<0,01 452,4 ± 72,8 Р„м <0,05 Рш-п < 0,01 547,2 ± 111,9

2-й этап (мобилизация задних отделов позвоночника) 774,2 ±72,5** Рыл <0,01 РНУ< 0,001 766,8 ± 98,9** Рп-ш < 0,05 Рц-1У < 0,01 583,0 ±99,1 Рш-1<0,01 Рш-п <0,05 484,4 ± 77,7 Ргу-1 < 0,001 РГУ-П < 0,01

1 -е сут после операции 750,0 ± 66,9 Рыл <0,05 751,0 ± 138,3 Рп-ш <0,05 522,2 ± 122,9 Рим < 0,05 Рш-п < 0,05 674,9 ± 92,7*

*р <0,05; **р <0,01.

Р - достоверность различий на этапах между группами.

В результате выполненной хирургической коррекции величина основной дуги деформации позвоночника уменьшилась на 41,4 ± 17,0 %. Установленная степень коррекции определяла прибавку роста у больного, которая составила в среднем 6,4 ± 2,3 см. Снижение массы тела на 2,1 ± 0,4 % у 68,2 % больных было следствием постагрессивной метаболической дезорганизации, происходящей в организме вследствие катаболической фазы послеоперационного периода. Установлено, что характер выполненных вертеброхирургических операций сопровождается изменением ФВД: у 11,8 % больных ЖЕЛ увеличилась, у 4,5 % - не изменилась, у 83,6 % -показатели ЖЕЛ уменьшились на 30,5 ± 4,5 %. Безусловно, усугубление нарушений функции дыхания у оперированных предопределялось состоянием гиподинамии, снижением функциональных возможностей дыхательных мышц в результате фиксации позвоночника, новыми условиями статики и динамики туловища. Однако ни в одном случае мы не наблюдали срыва компенсации респираторных нарушений, что явилось подтверждением правильности выбора тактики в определении объема выполненного хирургического вмешательства.

Достигнутая степень коррекции тяжелой деформации позвоночника значительно изменяла внешний вид больных и обеспечивала у подавляющего большинства позитивные перемены в их психологическом статусе. Сроки госпитального периода в среднем составили 23,5 ± 8,0 сут, при этом у 62,3 % больных - не более 20 сут. Продолжительность госпитального периода определялась многими факторами, главным из которых было возникновение

либо отсутствие осложнений на этапах хирургического лечения у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

Зарегистрированные нами частота и тяжесть операционных и послеоперационных осложнений положительно отличаются от приводимых в научно-практических публикациях, что свидетельствует о достаточной эффективности анестезиологической защиты больных на этапах периопериционного периода (табл. 8). Общая частота осложнений составила 26 клинических наблюдений (8,1 %). Интраоперационные осложнения зарегистрированы у пяти (1,6%) больных, послеоперационные - у 21 (6,5 %). Преобладали общехирургические и неврологические осложнения. Тяжелые неврологические осложнения развились у пяти больных (1,6 %).

Таблица 8

Осложнения на этапах хирургического лечения тяжелых деформаций позвоночника в группах наблюдений

Осложнения I II III IV Всего, п

Интраоперационного периода

- трудная интубация . - 1 - - 1

- ранение легкого 1 - - - 1

- внутриплевральное кровотечение 1 - 1 - 2

- эпидуральное кровотечение - - 1 - 1

Послеоперационного периода

- острая тракционно-ишемическая миелопатия - 1 2 - 3

- локальная компрессия спинного мозга - 1 - 1 2

- позиционная нейропатия плечевого сплетения 1 1 1 1 4

- спонтанный пневмоторакс 1 1 2 1 5

- гемоторакс 1 - - - 1

- острая дыхательная недостаточность - - 1 - 1

- внутриплевральное кровотечение - 1 - - 1

- отрыв внутриплевральной части дренажа - 1 - - 1

- реактивный плеврит 1 - - - 1

- динамическая кишечная непроходимость - 1 - - 1

- острая язва желудка - - - 1 1

Всего, п (%) 6(7,5) 8 (8,4) 8 (8,2) 4(8,2) 26 (8,1)

Регистрация факта неврологических нарушений (по данным мониторинга) ставит перед хирургом и анестезиологом принципиально новые задачи, которые необходимо решить совместно в кратчайшие сроки. Хирургическая тактика заключается в немедленном проведении люмбальной пункции, миелографии и ревизии раны. В зависимости от полученной

информации, с целью уменьшения натяжения спинного мозга и его оболочек, эндокорректор удаляется полностью либо частично.

Не менее значимой является проводимая в это же время фармакологическая защита спинного мозга. Имеющийся в Новосибирском НИИТО многолетний положительный опыт использования современного глюкокортикоида целестона у больных с осложненной травмой позвоночника позволил нам считать целестон препаратом выбора для защиты спинного мозга и в случаях развития неврологических осложнений при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника.

Кроме того, применяемая в программе анестезиологической защиты блокада ЫТУГОА-рецепторов, расположенных в спинном мозге и его оболочках, в случаях развития острых неврологических осложнений является патогенетически обоснованной, так как способствует уменьшению выраженности каскада патофизиологических биохимических и электрофизиологических процессов, происходящих в спинном мозге в острый период травмы.

Цель и задачи настоящего исследования предопределили необходимость, а анализ результатов исследования и характера зарегистрированных осложнений определили возможность разработки патогенетически обоснованной комплексной программы

анестезиологического обеспечения периоперационного периода у больных с тяжелыми деформациями позвоночника включающей:

1. Подготовку больного к вертеброхирургической операции:

• обязательные клинико-диагностические обследования;

• дополнительные обследования и консультации;

• предоперационная заготовка компонентов аутокрови;

• медикаментозная подготовка;

• определение тактики хирургического лечения;

• определение степени операционно-анестезиологического риска.

2. Основные положения анестезиологической защиты на этапах операции:

• выбор методов анестезиологической защиты с учетом применяемых хирургических технологий;

• мониторинг безопасности больного;

• основные принципы инфузионно-трансфузионного обеспечения.

3. Основные положения обеспечения послеоперационного периода:

• непосредственного послеоперационного периода;

• ближайшего послеоперационного периода (табл. 9-12).

Разработан алгоритм профилактики развития возможных

неврологических осложнений у больных с тяжелыми деформациями позвоночника, состоящий из трех рабочих схем, отражающих этапы хирургического лечения (рис. 2-4). Алгоритм используется в клинике детской и подростковой вертебрологии ФГУ «Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий» с 2009 г.

Комплексная программа анестезиологического обеспечения периоперационного периода при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника

Таблица 9

I этап. Подготовка больного к хирургическому лечению _(предоперационное обследование)_

1.1. Предоперационное обследование

Л» п/п Обследование больного Патология Дополнительное обследование, консультации, назначения Заключение

1. Анамнез да Педиатр(терапевт) Предварительный диагноз

2. Общий статус да Педиатр (терапевт) Предварительный диагноз

3. Общеклинические анализы да Лечащий врач, педиатр (терапевт) Предварительный диагноз

4. Антропометрия да Педиатр (терапевт) Трофологический статус

5. Ортопедический статус да Лечащий врач Предварительны й диагноз

6. Неврологический статус да ЭМГ, ССВП, тракционная проба, ЭЭГ; нейрохирург Заключение

7. Рентгенологическое обследование позвоночника да мскт Заключение

8. МРТ-обследование да MCKT, миелография Заключение

9. Функция дыхания: - рентгенография легкил -ФВД да КОС, ГСК МСКТ (при подозрении на врожденную аномалию легких) Заключение Степень ДН

10. Функция сердечнососудистой системы: -ЭКГ - УЗИ сердца да Кардиолог, аритмолог Заключение Степень НК

11. Сопутствующие заболевания легких да Пульмонолог Заключение Степень ДН

12. Заболевания почек: - УЗИ почек да Моча по Зимницкому, проба Реберга, бактериальный посев мочи; нефролог Заключение Степень ХПН

13. Заболевания печени: - УЗИ внутренних органов да Определение фракций билирубина, АЛТ, ACT; гепатолог, инфекционист Заключение (характер нарушений функции)

14. Заболевания эндокринной системы: - УЗИ щитовидной железы да Эндокринолог Заключение (характер нарушений функции)

15. Заболевания органов ЖКТ: -ФГДС да Гастроэнтеролог; за 3-5 дней до операции назначение ингибиторов протонной помпы Заключение (характер нарушений функции)

16. Геморрагический синдром в анамнезе да Гематолог; коррекция показателей гемостаза Заключение (характер нарушений)

17. Психологическое состояние да Психолог Психологическая помощь

Клинический разбор —► клинический диагноз —♦ определение тактики хирургического лечения«-» оценка объективного предоперационного статуса больных по классификации ASA —► определение степени оперяционно-анестезиологического риска —»выбор метода анестезиологической защиты

I этап. Подготовка больного к хирургическому лечению (предоперационная заготовка компонентов аутокрови)

1.2. Предоперационная заготовка компонентов аутокрови Показание - прогнозируемая кровопотеря более 20 % ОЦК

№ п/п Продолжительность предоперационного периода Способ заготовки аутокрови Превентивная поддерживающая терапия Противопоказания к заготовке аутокрови и обязательный мониторинг

1. Более 10 дней 4 дозы компонентов аутокрови + НВГД 1. Первая эксфузия крови в объеме 10-13 % ОЦК. Возмещение эксфузнрованного объема крови: кристаллоиды 10 мл/кг, коллоиды 5 мл/кг. 2. На 3-й день после первой донации - вторая эксфузия крови в объеме 10-13 % ОЦК. Возмещение эксфузнрованного объема крови: кристаллоиды 10 мл/кг, коллоиды 5 мл/кг. 3. В день операции - НВГД в объеме 8-10 мл/кг. Возмещение эксфузнрованного объема крови - кристаллоиды 3:1. Препараты железа Стимуляторы эритропоэза (при 1 НЬ <130 г/л) Витаминотерапия Аминокислоты (парентерально) Стимуляторы синтеза белков Нутриетики (белково-обогащенные) 1. Перечень противопоказаний по приказу № 363 МЗ РФ от 2000 г. 2. Противопоказания, выявленные в процессе обследования больного. 3. Общий анализ крови, общий белок, альбумин. 3. Критические массы контрольных показателей на этапах заготовки: НЬ -120 г/л, Ш - 36 л/л, Альбумин - 36 г/л.

2. Менее 10 дней 2 дозы компонентов аутокрови + НВГД 1. Эксфузия крови в объеме 10-13% ОЦК. Возмещение эксфузнрованного объема крови: кристаллоиды 10 мл/кг, коллоиды 5 мл/кг. 2. В день операции - НВГД в объеме 8-10 мл/кг. Возмещение эксфузнрованного объема крови - кристаллоиды 3 1. —* Препараты железа —* Стимуляторы эритропоэза (при | НЬ<130 г/л) —»Витаминотерапия —> Стимуляторы синтеза белков —> Нутриетики (белково-обогащенные) 1.2. п. 1

3. Менее 5 дней 2 дозы компонентов аутокрови 1. Эксфузия крови в объеме 10-13 % ОЦК. Возмещение эксфузнрованного объема крови: кристаллоиды 10 мл/кг, коллоиды 5 мл/кг. —» Препараты железа —♦Нутриетики (белково-обогащенные) 1.2. п. 1

4. Менее 5 дней В день операции - НВГД в объеме 8-10 мл/кг. Возмещение эксфузнрованного объема крови - кристаллоиды 3:1. 1.2. п.1

II этап. Анестезиологическая защита на этапах хирургической операции

2.1. Выбор метода анестезиологической защиты

№ п/п Хирургическая технология Продолжительность хирургической операции Метод анестезиологической защиты Обязательный мониторинг безопасности

1. Многоэтапное лечение >180 мин ТВА - ИЦК пропофола (2,9-1,8 мкг/мл), клофелин (0,4-0,5 мкг/кг/ч), фентанил (0,004 мг/кг/ч), субанестетические дозы кетамина (0,25 мг/кг/ч). Миорелаксация - нимбекс (0,1-0,08 мг/кг/ч). ИВЛ в режиме 1РРУ с ЕТС02 в пределах 32-37 мм рт. ст. АД, ЧСС, ЭКГ, Sa02, Fi02 etco2,bis, почасовой диурез

2. Задний спондилодез >180 мин 2.1. п.1 2.1. п.1

3. Задний спондилодез < 180 мин Общая анестезия со сниженным газотоком (1 л/мин) на основе комбинации севорана (3-1,5 об. %), клофелина (0,4-0.5 мкг/кг/ч), фентанила (0,004 мг/кг/ч), субанестетических доз кетамина (0,25 мг/кг/ч). Миорелаксация - нимбекс (0,1-0,05 мг/кг/ч). ИВЛ в режиме 1РРУ с ЕТСОг в пределах 32-37 мм рт. ст. АД ЧСС, ЭКГ, Sa02, Fi02, ETCOj, FiSev, FiC02. ETSev, BIS, почасовой диурез

4. Обеспечение УУаке-ир^еб^а) > 180 мин 2.1.п.1 (за 30 мин до теста - дозу пропофола и нимбекса уменьшить в 2 раза, а за 15 мин их подачу прекратить) 2.1. п.1

5. Обеспечение \Vake-up-test) <180 мин 2.1. п. 3 (за 30 мин до теста - дозу севорана и нимбекса уменьшить в 2 раза, а за 15 мин их подачу прекратить) 2.1. п. 3

2.2 Основные принципы инфузионно-трансфузионного обеспеченна

№ п/п Объем кровопотери в %ОЦК Объем инфузии (компоненты) Объем инфузии (компоненты аутокрови, донорской крови) Лекарственные препараты

1. <15 Кристаллоиды - 20,0 мл/кг Раствор 10 % глюкозы - 5,0 мл/кг Коллоиды 5,0 мл/кг Трансфузия компонентов крови не показана Дицинон Омепразол

2. 15-20 Кристаллоиды - 30,0 мл/кг Раствор 10 % глюкозы - 5,0 мл/кг Коллоиды 5,0-10,0 мл/кг СЗП — (+) Эригроцитарная масса —»(±) Дицинон Ингибиторы протеаз Омепразол

3. >20 Кристаллоиды -30,0-40,0 мл/кг Раствор 10 % глюкозы - 5,0 мл/кг Коллоиды 10,0-20,0 мл/кг СЗП - (+) Эритроцитарная масса —»(+) Дицинон Ингибиторы протеаз Омепразол

III этап. Обеспечение безопасности послеоперационного периода

3.1 Обеспечение непосредственного послеоперационного периода

№ п/п Основные положения Основные принципы и методы обеспечения Мониторинг

Респираторная поддержка Вспомогательная вентиляция легких в режиме по давлению. Критерии экспубации трахеи: восстановление сознания и мышечного тонуса, восстановление эффективного самостоятельного дыхания, стабильное гемодинамическое состояние, отсутствие анемии тяжелой степени и электролитных сдвигов, БаОг > 95-97 %. АД, ЧСС, ЭКГ, ЭаОг, РЮ2.ЕТСО2, почасовой диурез, учет послеоперационной кровопотери, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови

2. Инфузнонно- трансфузионная поддержка Кристаллоиды - 20,0 мл/кг. Раствор 10 % глюкозы - 5,0 мл/кг. Коллоиды 5,0 мл/кг. Трансфузия компонентов крови —» НЬ< 80 г/л, №<25 л/л. При | уровня альбумина крови < 25-27 г/л—> трансфузия донорского альбумина крови. 3.1 п.1

3. Адекватное обезболивание Опиоидные анальгетики в комбинации с веществами смешанного механизма действия (трамадол), парацетамолом, НПВС (с учетом возраста больного). 3.1 п.1

3.2 Обеспечение ближайшего послеоперационного периода

1. Инфузионно- трансфузионная поддержка: 1-есут 2-е сут 3-й сут и далее —» по показаниям Кристаллоиды - 20,0 мл/кг Раствор 10 % глюкозы - 5,0 мл/кг Трансфузия компонентов крови —» НЪ< 80 г/л, №<25 л/л При | уровня альбумина крови < 25-27 г/л —»трансфузия донорского альбумина крови - Омепразол АД, ЧСС, диурез, учет послеоперационной кровопотери, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови

2. Адекватное обезболивание Опиоидные анальгетики в комбинации с веществами смешанного механизма действия (трамадол), парацетамолом, НПВС (с учетом возраста больного) Жалобы АД, ЧСС, ЧД

3. Дыхательная гимнастика С первых суток послеоперационного периода Инструктор ЛФК

4. Ранняя адаптация в вертикальному положению, ЛФК Самостоятельные повороты в кровати, принятие коленно-локтевого положения, стояние на коленях, стояние на полу около кровати, ходьба с посторонней помощью и без нее Инструктор ЛФК, лечащий врач

5. Раннее энтеральное питание Лечебное питание + белково-обогащенные энтеральные смеси + омепразол + препараты железа Лечащий врач

6. Психологическая консультация Психологическая поддержка Психолог

Рис. 2. Алгоритм профилактики неврологических осложнений (этап предоперационного обследования больного)

(Оценка икграоперационного \ мониторинга Функции \ спинного мозга

Рис. 3. Алгоритм профилактики неврологических осложнений (интраоперационный мониторинг функции спинного мозга в процессе хирургической коррекции деформаций позвоночника)

Рис. 4. Алгоритм профилактики неврологических осложнений (оценка результатов мониторинга функции спинного мозга)

Таким образом, адекватная оценка исходного функционального, метаболического и неврологического статусов, подготовка больных к предстоящей операции, определение рациональной хирургической тактики и концепции анестезиологической защиты с учетом доказанных закономерных патогенетических явлений на этапах сложных, высокотравматичных и продолжительных корригирующих операций являются путями повышения эффективности анестезиологической защиты и уровня безопасности оперируемых больных с тяжелыми деформациями позвоночника. Анализ полученной научной информации позволил обосновать выдвигаемые научно-практические положения, выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелые кифосколиотические деформации позвоночника сопровождаются опасным снижением адаптационных резервов организма. Установлено клинически значимое снижение ЖЕЛ до 50 % от возрастной нормы у 58,0 % больных, функциональные нарушения сердечной деятельности и наличие легочной гипертензии выявлены у 67,9 % больных, отставание в физическом развитии с дефицитом массы тела 20,0 % зарегистрировано у 33,6 % больных. Особого внимания заслуживают выявленные у 12,7 % больных исходные неврологические нарушения.

2. Предоперационная заготовка аутокрови у такой категории больных должна проводиться в условиях комплексной медикаментозной поддержки, способствующей эффективному восстановлению эритропоэза и белкового обмена, что позволяет в течение 8-10 дней выполнить заготовку четырех доз компонентов аутокрови и осуществить предоперационную гемодшпоцию.

Использование методов кровесбережения позволило у 82,1 % больных не применять компоненты донорской крови.

3. Методика анестезиологической защиты на основе целевой концентрации пропофола, стресс-протектора клофелина и блокады NMDA-рецепторов увеличивает безопасность и эффективность анестезиологической защиты, что подтверждают направленность и количественные изменения параметров центральной гемодинамики, гидратационного состояния легких и маркера хирургического стресса кортизола.

4. При продолжительности операции более трех часов методика ингаляционной анестезии со сниженным газотоком на основе севорана сопровождается развитием менее благоприятного гидратационного состояния легких, в частности снижение в условиях ингаляционной анестезии СИ на 30,0 % сопровождается накоплением внесосудистой жидкости в легких до 27,0 % в сравнении с исходными значениями, что увеличивает риск развития дыхательной и легочно-сердечной недостаточности и должно учитываться в практике.

5. Особыми факторами риска, способными вызвать опасные гемодинамические реакции при коррекции тяжелых деформаций позвоночника являются необходимость повторного изменения положения больного в процессе операции, применение экстремального корригирующего усилия в условиях тракции по оси позвоночника, а также продолжительность воздействия и выраженность кардиодепрессивного и вазодилатирующего эффектов применяемых фармакологических препаратов. Данные обстоятельства требуют специальной подготовки и практических навыков врача-анестезиолога в области хирургической вертебрологии.

6. Профилактика неврологических осложнений в форме парезов и параличей является основным условием успешных корригирующих вертеброхирургических операций. Обязательным дополнительным элементом в программе анестезиологического обеспечения является поликомпонентный интраоперационный мониторинг функции спинного мозга, включающий возможность регистрации в режиме реального времени динамики показателей системного сосудистого сопротивления, импедансной плетизмографии, термоконтроля, соматосенсорных вызванных потенциалов, проведение Wake-up test с определением значимости компонентов мониторинга в каждой конкретной клинической ситуации.

7. Ближайший послеоперационный период у больных с ограниченными резервами дыхания сопровождается высоким риском развития легочных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий, включающий рациональную инфузионно-трансфузионную поддержку в 1-е-3-и сут послеоперационного периода, максимально раннюю двигательную активизацию больных с применением дыхательной гимнастики, ЛФК и адаптацию к вертикальному положению на 5-7-е сут послеоперационного периода позволил у 97,8 % больных избежать осложнений со стороны органов дыхания.

8. Использование разработанной комплексной программы по обеспечению анестезиологической защиты и профилактики неврологических осложнений на этапах периоперационного периода позволило избежать интраоперационных осложнений у 98,4 % больных, послеоперационных осложнений - у 93,5 % оперированных и обеспечить благоприятный исход хирургической коррекции у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке больных к вертеброхирургическим операциям высокого риска необходимо установить степень полиорганных дисфункций, для того чтобы выбрать наиболее рациональный вариант анестезиологического обеспечения в конкретной клинической ситуации.

2. Прогнозируемая операционная кровопотеря более 20 % ОЦК при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника является показанием к проведению предоперационной заготовки компонентов аутокрови:

- предоперационную заготовку компонентов аутокрови оправдано осуществлять в условиях комплексной медикаментозной поддержки, включающей эпокрино- и витаминотерапию, препараты железа, нутритивную поддержку, и назначать стимуляцию синтеза белков;

- эпокринотерапию следует проводить в случаях, когда исходные показатели НЬ менее 130 г/л или зарегистрировано снижение НЬ менее 130 г/л на этапах заготовки аутокрови;

- минимально допустимыми уровнями на этапах заготовки компонентов аутокрови следует считать для НЬ - 120 г/л, для № - 36 л/л и для альбумина - 36 г/л.

3. Достаточно высокая травматичность и продолжительность многоэтапных вертеброхирургических операций с последовательным выполнением вентрального и дорсального спондилодезов позвоночника при однократном хирургическом вмешательстве является обоснованием для применения методики ТВА на основе пропофола с ИЦК, фентанила, стресс-протектора клофелина и блокады ЫМБА-рецепторов субанестетическими дозами кетамина с ИВЛ.

4. При использовании указанного варианта ТВА оправдано учитывать следующие положения:

- в премедикацию следует включать дормикум (0,1 мг/кг) и димедрол (0,4 мг/кг), которые вводятся внутримышечно за 15-30 мин до транспортировки больного в операционную;

- непосредственная подготовка к индукции наркоза - введение атропина внутривенно (0,02 мг/кг);

- индукция анестезии - фентанил (0,002 мг/кг), пропофол (2,5 мг/кг) и дитилин (2-2,5 мг/кг);

- тотчас после интубации трахеи внутривенно следует вводить клофелин (0,5 мкг/кг), нимбекс (0,1 мг/кг) и кетамин (0,25 мг/кг);

- управление ИЦК пропофола следует начинать после интубации трахеи, перевода больного на ИВЛ и проводить с учетом травматичности этапов хирургической операции;

- рекомендуемые значения ИЦК пропофола должны быть в пределах от 2,9 ± 0,2 до 1,8 ± 0,2 мкг/мл;

- поддержание анестезии следует осуществлять непрерывной инфузией клофелина в темпе 0,5 мкг/кг/ч и кетамина в темпе 0,25 мг/кг/ч, болюсными введениями фентанила (0,004 + 0,001 мг/кг/ч) и нимбекса в темпе (0,08 ± 0,01 мг/кг/ч).

5. Применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим вентиляции с параметрами ЕТС02 выдыхаемого воздуха в пределах 32-37 мм рт. ст.

6. При использовании методики ТВА в ситуациях, когда планируется проведение интраоперационного мониторинга функции спинного мозга, оправдано учитывать следующие рекомендации:

- схемы премедикации, индукции и поддержания анестезии аналогичны указанным выше;

- за 30 мин до необходимого момента пробуждения больного дозы пропофола и нимбекса следует уменьшать в два раза, а за 15 мин их подачу прекращать;

- введение фентанила оправдано прекратить за 30 мин до акции пробуждения больного;

- после получения результатов теста до конца операции поддержание анестезии проводить по прежней программе.

7. Обязательный рациональный мониторинг безопасности оперируемых должен включать регистрацию АД, ЧСС, ЭКГ, Sa02, Fi02> ЕТС02.

8. Клиническими критериями для прекращения ИВЛ в послеоперационном периоде являются восстановление адекватного самостоятельного дыхания и сознания (1), мышечного тонуса (2), кашлевого рефлекса (3), стабильность показателей гемодинамики (4) и отсутствие опасных волемических расстройств (5).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ, СОДЕРЖАЩИХ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Список публикаций в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных действующим перечнем ВАК

1. Михайловский М.В., Пронских И.В., Лебедева М.Н. и др. Хирургическая коррекция врожденных кифозов II типа (по Winter) // Травматол. и ортопед. России. 2000. № 2-3. С. 60-62.

2. Кирилина С.И., Шевченко В.П., Лебедева М.Н. и др. Раннее энтеральное питание при синдроме кишечной недостаточности в хирургической вертебрологии // Вестн. интенсив, терап. 2003. № 3. С. 71-75.

3. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Быкова Е.В. Современные технологии анестезиологического обеспечения хирургического лечения сколиоза у детей и подростков // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 97-102.

4. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Агеенко A.M. и др. Клиническая эффективность нимбекса при хирургическом лечении сколиоза у детей и подростков // Хирургия позвоночника. 2004. № 2. С. 49-52.

5. Кирилина С.И., Шевченко В.П., Лебедева М.Н. и др. Ранняя нутритивная поддержка при синдроме кишечной недостаточности в хирургии позвоночника // Анест. и реаним. 2004. № 4. С. 63-66.

6. Лебедева М.Н., Агеенко A.M., Быкова Е.В. и др. Особенности анестезиологического обеспечения в вертеброхирургии // Анест. и реаним. -2005. №3. С. 8-11.

7. Лебедева М.Н., Саура Н.В., Кирилина С.И. и др. Технологии кровосбережения в хирургии сколиоза // Хирургия позвоночника. 2007. №3. С. 59-64.

8. Михайловский М.В., Зайдман A.M., Лебедева М.Н. Хирургическая коррекция деформаций позвоночника при нейрофиброматозе: опыт применения CDI // Хирургия позвоночника. 2008. № 3. С. 8-15.

9. Лебедева М.Н. Клинико-функциональные характеристики тяжелых форм сколиотических деформаций позвоночника // Хирургия позвоночника. 2008. № 4. С. 65-70.

10. Михайловский М.В., Лебедева М.Н., Садовая Т.Н. и др. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов со сверхтяжелыми формами идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. 2009. № 2. С. 38-47.

11. Лебедева М.Н. Массивная кровопотеря как фактор риска в хирургии сколиоза: пути решения проблемы // Хирургия позвоночника. 2009. № 4. С.70-79.

12. Лебедева М.Н., Агеенко A.M., Шевченко В.П. и др. Гемодинамический статус на этапах хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза в условиях различных вариантов анестезиологической защиты // Хирургия позвоночника. 2009. № 4. С. 62-69.

13. Михайловский М.В., Удалова И.Г., Лебедева М.Н. и др. Кифоз Шейерманна с неврологической симптоматикой // Хирургия позвоночника. 2009. № 4. С. 50-52.

Прочие публикации

14. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Михайловский М.В. и др. Методика интраоперационного пробуждения больных при хирургическом лечении сколиоза // Материалы Регионарной научно-практической конференции «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии». Новосибирск, 1999. С. 42-43.

15. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Маерова Н.Д. и др. Анестезиологическое обеспечение вертебрологических операций высокой

степени риска // Материалы II съезда Ассоциации ортопедов-травматологов и протезистов Республики Башкортостан. Уфа, 1999. С. 36-37.

16. Лебедева М.Н., Михайловский М.В., Семенычева Т.В. и др. Динамика уровня молочной кислоты при одномоментном двухэтапном лечении сколиотической болезни // Материалы V Международной конференции ортопедов-травматологов: «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Бишкек, 1999. С. 170-172.

17. Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра A.C., Болбас Д.В., Лебедева М.Н. и др. Хирургическая коррекция деформаций позвоночника с помощью инструментария Cotrel-Dubousset // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». Ярославль, 1999. С. 595-597.

18. Лебедева М.Н., Михайловский М.В., Шевченко В.П. и др. Варианты анестезиологического обеспечения одномоментных двухэтапных операций при сколиотической болезни у детей и подростков // Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - СПб., 2000. С. 157-159.

19. Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра A.C., Удалова И.Г., Лебедева М.Н. и др. Инструментарий Cotrel - Dubousset (CDI) в хирургическом лечении различных форм идиопатического сколиоза // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск: БГЭУ, 2000. С. 212- 219.

20. Лебедева М.Н., Михайловский М.В., Шевченко В.П. и др, Обеспечение анестезиологической защиты при хирургическом лечении сколиоза с одномоментным вмешательством на передних и задних структурах позвоночника // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск: БГЭУ, 2000. С. 183-188.

21. Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра A.C., Ханаев А.Л., Лебедева М.Н. и др. Инструментарий Cotrel - Dubousset в хирургии врожденных деформаций позвоночника // Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». СПб., 2000. С. 157-159.

22. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Быкова Е.В. и др. Методика интраоперационного пробуждения больных при анестезиологическом обеспечении хирургического лечения сколиоза у детей и подростков // Материалы Уральского регионального медико-технического семинара «Респираторная поддержка современными аппаратами искусственной вентиляции легких». Екатеринбург, 2001. С. 81.

23. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций на позвоночнике / Верещагин И.П., Быкова Е.В., Лебедева М.Н. и др.; под редакцией Фомичева Н.Г., Шевченко В.П. Новосибирск: СО РАМН. 2002. 212 с.

24. Лебедева М.Н., Быкова Е.В., Шевченко В.П. и др. Методика анестезиологического обеспечения хирургического лечения сколиоза с проведением интраоперационного мониторинга функции спинного мозга // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 249-250.

25. Лебедева М.Н., Верещагин И.П., Шевченко В.П. и др. Efficacy of the anesthetic protection in one-stage anterior and posterior spinal fusion in surgery of scoliosis // Folia medica. 2002. № 1-2. С. 26-30.

26. Михайловский M.B., Новиков В.В., Васюра A.C., Удалова И.Г., Русинова В.Т., Лебедева М.Н. Многоэтапное хирургическое лечение ювенильного прогрессирующего сколиоза // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 157-158.

27. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Быкова Е.В. и др. Анестезиологическое обеспечение современных технологий хирургического лечения ортопедических заболеваний и травматических повреждений позвоночника на основе применения стресс-протектора клофелина // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 250-251.

28. Шевченко В.П., Лебедева М.Н., Быкова Е.В. и др. Аппаратная реинфузия крови при хирургическом лечении сколиоза // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 1. С. 180-181.

29. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Быкова Е.В. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения сколиоза и других деформаций позвоночника // Хирургия деформаций позвоночника / Под ред. М.В. Михайловского, Н.Г. Фомичева. Новосибирск: Сиб. унив. изд-во, 2002. С. 75-93.

30. Лебедева М.Н., Агеенко A.M., Шевченко В.П. и др. Современная технология анестезиологического обеспечения хирургического лечения ортопедических заболеваний и травматических повреждений позвоночника // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Материалы X Всероссийской конференции. СПб., 2003. С. 57-58.

31. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Михайловский М.В. и др. Современная технология анестезиологического обеспечения хирургического лечения сколиоза // Материалы международного симпозиума «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения». М., 2003. С. 150-152.

32. Лебедева М.Н., Агеенко A.M., Кирилина С.И. и др. Клофелин -необходимый компонент анестезиологической защиты в хирургии позвоночника // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного конгресса. М.: - Изд-во РУДН, 2003. С.106-107.

33. Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра A.C., Удалова И.Г., Лебедева М.Н. Хирургическое лечение наиболее тяжелых форм идиопатического сколиоза инструментарием Cotrel - Dubousset (CDI) // Материалы международного симпозиума «Адаптация различных систем

организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения». М., 2003. С. 164-167.

34. Лебедева М.Н., Лукьянов Д.С., Шевченко В.П. и др. Анестезиологическое обеспечение современных технологий хирургического лечения ортопедических заболеваний и травматических повреждений позвоночника // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе». Астана, 2003. С. 310-313.

35. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Быкова Е.В. и др. Современная технология анестезиологического обеспечения хирургического лечения ортопедических заболеваний позвоночника у детей и подростков // Новые технологии в травматологии и ортопедии. Материалы VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. С. 144-146.

36. Лебедева М.Н., Агеенко A.M., Кирилина С.И. и др. Эффективность применения нимбекса в хирургии позвоночника // Тез. докл. IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004. С. 154-155.

37. Агеенко A.M., Лебедева М.Н., Автушко И.Н. и др. Нимбекс в хирургии позвоночника // Материалы II научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». -Новосибирск, 2005. С. 23-24.

38. Лебедева М.Н., Автушко И.Н., Жидкова О.В. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения сколиоза // Материалы II научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». Новосибирск, 2005. С. 21-22.

39. Лебедева М.Н., Автушко И.Н., Волков С.Г. Особенности газообмена и кислотно-основного состояния у больных при оперативном лечении сколиоза// Сибирский консилиум. 2006. № 1 (48). С. 44-45.

40. Лебедева М.Н., Агеенко A.M., Кирилина С.И. и др. Использование пропофола по целевой концентрации при хирургическом лечении сколиоза // Материалы десятого съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. С. 237-238.

41. Лебедева М.Н., Саура Н.В., Агеенко A.M. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургического лечения тяжелых сколиотических деформаций позвоночника // Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника - полный спектр». М., 2007. С. 205-208.

42. Лебедева М.Н., Саура Н.В., Кирилина С.И. и др. Кровесбережение в хирургии сколиоза // Вестн. интенсив, терап. 2007. № 5. С. 166-167.

43. Лебедева М.Н., Саура Н.В., Кирилина С.И. и др. Предоперационная заготовка компонентов аутокрови у больных сколиозом // Сибирский консилиум. 2007. № 2 (57). С. 48.

44. Хирургия идиопатического сколиоза: ближайшие и отдаленные результаты / Васюра A.C., Верхотурова В.Т., Губина Е.В., Лаврова Г.П., Лебедева М.Н. и др.; под ред. М.В. Михайловского. Новосибирск: AHO «Клиника НИИТО». 2007.456 с.

45. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Агеенко A.M. и др. Оптимизация анестезиологической защиты при выполнении обширных реконструктивных операций по поводу тяжелых сколиотических деформаций позвоночника // Сибирский консилиум. 2008. № 2 (65). С. 46-48.

46. Лебедева М.Н., Агеенко A.M., Иванова Е.Ю. и др. Оценка эффективности метода низкопоточной анестезии на основе севорана при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза // Сборник материалов конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». Новосибирск, 2009. С. 77-79.

47. Лебедева М.Н., Саура Н.В., Иванова Е.Ю. и др. Применение транексамовой кислоты в программе кровесбережения при хирургическом лечении сколиоза // Сборник материалов конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». Новосибирск, 2009. С. 79-81.

Патенты

1. Пат. 2195278 Российская Федерация. Способ анестезиологического обеспечения вертебрологических операций у детей и подростков / Лебедева М.Н., Шевченко В.П.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИ НТО. № 2000114573, заявл. 07.06.2000, опубл. 27.12.2002, Бюл. № 36.

2. Пат. 2228205 Способ анестезиологического обеспечения для проведения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга / Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Быкова Е.В., Агеенко A.M.; патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2002113586, заявл. 24.05.2002, опубл. 10.05.2004, Бюл. № 13.

3. Пат. 2328315 Российская Федерация. Способ предоперационной заготовки аутокрови / Лебедева М.Н., Овчаренко А.И., Шайдурова Н.В., Семенычева Т.В.; патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2006134926, заявл. 02.10.06, опубл. 10.07.2008, Бюл. № 19.

4. Решение о выдаче патента на изобретение от 06.11.2009 «Способ инфузионно-медикаментозного обеспечения операций на позвоночнике у детей». № 2008135521, заявл. 01.09.2008. Авторы: Саура Н.В., Лебедева М.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BIS - биспектральный индекс электроэнцефалограммы

CDI - инструментарий Котреля - Дюбуссе

D02 - индекс доставки кислорода к тканям

ЕТС02 - концентрация углекислого газа в конце выдоха

ETSev - концентрация севорана в конце выдоха

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

FiC02 - концентрация углекислого газа на вдохе

FiSev - концентрация севорана на вдохе

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

NMDA - Ы-метил-О-аспартатные рецепторы

Sa02 - уровень насыщения кислородом артериальной крови

АДциаст - артериальное давление диастолическое

АДсист - артериальное давление систолическое

АДср - артериальное давление среднее

ГСК - газовый состав крови

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖС - железо сыворотки

ИКГ - импедансная кардиография

ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка

ИС - индекс скорости

ИСВЖ - индекс свободной внесосудистой жидкости

ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления

ИУ - индекс ускорения

ИЦК - инфузия по целевой концентрации

К - коэффициент насыщения трансферрина

КОС - кислотно-основное состояние

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

МОД - минутный объем дыхания

НВГД - нормоволемическая гемодилюция

НЖСС - ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки

OA - общая анестезия

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОФВьщ - объем форсированного выдоха

ОЦК - объем циркулирующей крови

СЗП - свежезамороженная плазма

СИ - сердечный индекс

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМГ - электромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография / /

/

Соискатель У/ Лебедевг

Подписано в печать 11.03.2010 г. Формат 60x90. Объем 2,5 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 2948. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru

Актуальность проблемы

В настоящее время идиопатические и врожденные кифосколиозы и кифозы, паралитические сколиозы и деформации позвоночника вследствие остеохондродистрофических процессов и нейрофиброматоза, системные заболевания скелета (синдромы Марфана и Элерса-Данло) в травматологии — ортопедии и вертебрологии рассматриваются в контексте концепции сколиотической болезни (Казьмин А.И. 1981; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002; Фищенко В.Я., 2005; Зайдман A.M. с соавт., 2007; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2007).

Достоверность указанной концепции очевидна, так как регистрируемые в клинике симптомокомплексы свидетельствуют не только о поражении опорно-двигательного аппарата, но и клинически значимых патофизиологических изменениях в жизненно важных органах и системах организма. При этом частота патологии внутренних органов достигает 4050%. В частности, отмечается тяжелое поражение кардиореспираторной системы, что дало основание для внедрения в клиническую практику понятий - «кифосколиотическое сердце», «синдром легочной гипертензии» и «синдром хронической дыхательной недостаточности рестриктивного типа» (Летина В.И., 1975; Малова М.Н., 1985; Неманова Д.И., 2000; Неманова Д.И., Автандилов А.Г., Ветрилэ С.Т., 2003; Автандилов А.Г. с соавт., 2004; Еналдиева Р.В., 2006; Daruwalla J.S., 1989; Gagnon S.J., 1989; Kemp J.S., 1997).

Подобные патофизиологические отклонения особенно часто проявляются при тяжелых формах сколиотической болезни (с величиной деформации позвоночного столба более 90°, с учетом угла Кобба). Частота' тяжелых форм сколиотической болезни в России регистрируется у 15-20% больных, что сопровождается высоким уровнем инвалидизации и ограничением трудоспособности больных, а также причинением им социально - значимых тяжелых физических и моральных страданий

Максименко JT.JI., 1992; Садовой М.А., Фомичев Н.Г., Трофимович Е.М., 1993; Сухорукова И.А., Кузнецов H.H., 1993; Садовая Т.Н., 1997; Автандилов А.Г., 2003).

В этой связи в системе медицинской помощи больным сколиотической болезнью все возрастающую роль приобретает хирургическая коррекция тяжелых деформаций позвоночника, позволяющая восстановить, либо увеличить физическую активность и социально-моральный статус пациентов (Цивьян Я.Л., 1972; Михайловский M.B., Садовой M.A., 1993; Воловик В.Е., 2001; Михайловский M.B., Фомичев Н.Г., 2002; Фищенко В.Я., 2005; Еналдиева Р.В., 2006; Powell Е.Т. et al., 1994; Ferguson R.L. et al., 1996; Cundrle I. et al., 1996; Sucato DJ., 2004).

Большинство больных, которым выполняют хирургическую коррекцию деформаций позвоночника, составляет возрастной контингент детей и подростков. При этом такие факторы, как вынужденная массивная операционная травма, продолжительность хирургической операции, неизбежная массивная кровопотеря и исходные кардиопульмональные дисфункции, определяют высокий операционно - анестезиологический риск вертеброхирургических операций. Сохраняется значительная частота опасных послеоперационных осложнений и достаточно высокий уровень послеоперационной летальности, достигающий 1,06% (Михайловский M.B., Садовой М.А., 1993; Норкин И.А., Герасимов В.А., 1996; Фищенко В.Я., 2005; Ульрих Г.Э., 2005; Cohen М. М. et al., 1988; Koch H.J., 1996).

С учетом указанных факторов риска хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза, хирурги-вертебрологи были вынуждены применять тактику повторных, отсроченных хирургических вмешательств на вентральных и дорсальных отделах позвоночника. «Идеальная» тактика хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника — последовательное хирургическое вмешательство на вентральных и дорсальных отделах в объеме одной операции, была недоступна и обусловлена фактором физиологической недозволенности из-за неадекватности возможностей анестезиологической защиты для достаточно высокой степени травматичности многоэтапных вертеброхирургических операций.

Известно, что анестезиологическое обеспечение подобных операций относится к числу наиболее сложных и недостаточно решенных проблем современной вертеброхирургии. В частности, сохраняют актуальность поиски путей и способов реализации высокоэффективной анестезиологической защиты, разработки более информативного интраоперационного мониторинга состояния функции спинного мозга, поиск путей снижения объема интраоперационной кровопотери, рационального выбора режимов ИВЛ, интраоперационного контроля кардиогемодинамики и состояния гемодинамики в легких (Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1988; Ильченко Е.В., 2002; Кралин А.Б., Аржакова Н.И., 2003; Ульрих Г.Э., 2005; Назаров И.П., 2007; Ежевская A.A. с соавт., 2008; Hehne H.J., 1988; Mukhsen S. et al., 1997; Reyes-Sanches A. et al., 2005).

Проведенный в хронологическом порядке информационный поиск показал, что в исследованиях большинства авторов, посвященных анестезиологическому обеспечению хирургического лечения тяжелых деформаций позвоночника, как правило, отсутствует системный подход к изучаемой проблеме. Кроме того, отсутствуют сведения, касающиеся дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в аспекте врача анестезиолога-реаниматолога на этапах хирургического лечения в зависимости от тяжести деформации позвоночника. Не в полной мере отражена информационная ценность состояния жизнеобеспечивающих паренхиматозных органов, связанных со степенью деформации позвоночника и ее этиологией.

Весьма актуальной является проблема профилактики и лечения расстройств гемодинамики у больных при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника. Как правило, для оценки показателей гемодинамики, в частности, при хирургической коррекции сколиоза используется метод интегральной реографии (Ильченко Е.В., 2002; Ульрих Г.Э., 2005). Исследованиями показано, что основное заболевание, операция, кровопотеря вызывают неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. Однако в научных публикациях нет достаточного количества данных о влиянии корригирующих операций, их продолжительности, используемых методов общей анестезии, объема кровопотери и характера проводимого инфузионно-трансфузионного обеспечения на состояние легочного кровотока. В отечественных публикациях отсутствуют сведения об использовании метода электроимпедансных индикаторов с целью изучения объема внесосудистой жидкости в легких у больных сколиозом, применение которого позволило бы в режиме реального времени получить наиболее полную информацию о патофизиологии интраоперационного периода и полностью отвечало современным требованиям, предъявляемым к мониторингу гемодинамики -точность измерения, возможность динамического наблюдения за больным в реальном времени, наличие минимального количества осложнений (Кассиль В.Л. с соавт., 1997; Киров М.Ю., 2007).

Так как объем и сложность современных корригирующих и стабилизирующих операций на позвоночнике постоянно возрастают, преодоление вынужденного агрессивного влияния операционной травмы, кровопотери и других воздействий на организм приобретает решающее значение в исходе хирургической операции. В связи с этим проблема анестезиологической защиты организма больных при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника требует современного, нового, системного и комплексного подхода к решению, сочетающего патогенетически обоснованную связь между этапами периоперационного периода, а именно максимальную полноту предоперационного обследования, обеспечение подготовительного этапа больных к предстоящей операции, рациональное ведение интраоперационного и послеоперационного периодов.

Таким образом, разрозненность имеющихся сведений, отсутствие системного подхода к проблеме анестезиологического обеспечения хирургического лечения тяжелых деформаций позвоночника, недостаточный уровень использования современных диагностических возможностей указывают на актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: разработать систему анестезиологического обеспечения периоперационного периода, позволяющую повысить безопасность выполнения корригирующих операций у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

Задачи исследования:

1. Определить на основании клинико-рентгенологических и функциональных данных частоту и степень респираторных, сердечнососудистых и других жизненно важных сопутствующих нарушений у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

2. Разработать способ предоперационной заготовки аутокрови как принципиально важного компонента безопасности хирургического лечения, адаптированный к функционально-метаболическому статусу больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

3. Модифицировать варианты анестезиологического обеспечения, позволяющие повысить безопасность и качество анестезиологической защиты при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника.

4. Исследовать особенности гемодинамического профиля и гидратационного состояния легких на этапах хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника в условиях применяемых вариантов анестезиологической защиты.

5. Разработать алгоритм оптимальной анестезиологической тактики в связи с необходимостью обеспечения интраоперационного мониторирования состояния функции спинного мозга.

6. Усовершенствовать элементы интенсивной терапии и тактики ведения больных на этапах непосредственного и ближайшего послеоперационных периодов.

7. Разработать комплексную, патогенетически обоснованную программу анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника.

Научная новизна исследования

Установлено, что при тяжелых деформациях позвоночника (90° и более по Коббу) закономерно прогрессируют клинически значимые изменения в сердечно-сосудистой, респираторной, гепаторенальной и других жизнеобеспечивающих системах организма. Клинически значимые нарушения вентиляционной способности легких зарегистрированы у 58,0% больных, при этом опасное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ (на 60,0% и более), ОФВыд (на 54,0% и более) в сравнении с возрастной нормой выявлено в 12,1% случаев; клинически значимые отклонения в функции клапанного аппарата сердца с наличием легочной гипертензии установлены в 67,9%, опасные нарушения ритма сердечной деятельности - в 32,4%, патологические изменения со стороны других жизнеобеспечивающих паренхиматозных органов - в 61,5 %, нарушения трофологического статуса с дефицитом массы тела (20,0% от должных возрастных параметров) - в 33,6% случаев, что свидетельствует об опасном снижении адаптационных резервов у пациентов с тяжелыми деформациями позвоночника.

В связи с медико-социальными потребностями хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника патогенетически обосновано, модифицировано и внедрено в вертеброхирургическую практику четыре варианта анестезиологической защиты, базирующихся на использовании в программе общей анестезии с ИВЛ дополнительных фармакологических компонентов: пропофола с инфузией по целевой концентрации (ИЦК), севорана, клофелина и блокаторов КМОА-рецепторов. Их применение обеспечило более высокое качество анестезиологической защиты при многоэтапных, выполняемых в объеме одной операции, вертеброхирургических вмешательствах. Патогенетически обоснована, разработана и внедрена технология предоперационной заготовки компонентов аутокрови и нормоволемической гемодилюции, адаптированная к особенностям исходного статуса больных высокого хирургического риска, что позволило демпфировать последствия массивной кровопотери. Разработан и успешно применен комплексный вариант интраоперационного мониторинга функции спинного мозга.

Доказана и клинически подтверждена реальная возможность снижения вероятности интраоперационных и послеоперационных осложнений на основе разработанной комплексной программы анестезиологического обеспечения периоперационного периода у больных высокого хирургического риска.

Научную новизну подтверждают три патента Российской Федерации на изобретения и положительное решение о выдаче патента Российской Федерации от 06.11.2009 (приоритет от 01.09.2008).

Практическая значимость работы

Разработанная комплексная программа анестезиологичского обеспечения периоперационного периода позволяет следующее:

- установить дополнительные факторы риска, связанные с характером и степенью нарушений функций основных жизненно важных органов у больных с тяжелыми деформациями позвоночника;

- применить технологии кровесбережения, адаптированные к исходному функционально-метаболическому статусу больных с тяжелыми деформациями позвоночника; снизить объем операционной кровопотери и устранить необходимость трансфузии компонентов донорской крови;

- определить приоритетность варианта анестезиологической защиты с учетом характера и степени тяжести исходных полиорганных дисфункций, а также факторов травматичности и продолжительности предстоящей операции; свести к минимуму вероятность возникновения послеоперационных осложнений и обеспечить управляемость их купирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение основных положений разработанной комплексной программы анестезиологического обеспечения позволяет обеспечивать относительно безопасное выполнение сложных корригирующих операций с последовательным вмешательством на вентральных и дорсальных структурах позвоночника в объеме однократно выполняемой операции у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

2. Разработанный способ анестезиологической защиты, базирующийся на инфузии пропофола по целевой концентрации, использовании стресс-протектора клофелина и блокады МуГОА-рецепторов субанестетическими дозами кетамина позволяет увеличивать эффективность анестезиологической защиты и может быть методом выбора при однократно выполняемых многоэтапных высокотравматичных и продолжительных корригирующих операциях у больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

3. Применение кровесберегающих технологий в объеме предоперационной заготовки компонентов аутокрови и предоперационной нормоволемической гемодилюции, адаптированных к особенностям объективного статуса больных с тяжелыми деформациями позвоночника, обеспечивает клинически значимое более высокое качество течения операционного и послеоперационного периодов.

4. Планируемая защита от возможных неврологических осложнений должна быть комплексной, включающей адекватное предоперационное обследование, рациональное планирование объема операции, многокомпонентный интраоперационный мониторинг функции спинного мозга и современную программу фармакологической защиты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск,

2002); международном симпозиуме «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения» (Москва,

2003); заседаниях Новосибирского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2005, 2007, 2009); II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005); IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007); научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника - полный спектр» (Москва, 2007); заседаниях ученого совета ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009).

Внедрение результатов исследования

Предложенные варианты анестезиологической защиты при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника внедрены в клиническую практику работы отделения детской и подростковой вертебрологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий». Научно-практические положения диссертации используются в лекциях на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 47 печатных работ, из них 13 - в научных изданиях и журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

По теме диссертации получено три патента Российской Федерации на изобретения и положительное решение о выдаче патента Российской Федерации:

1. Патент РФ № 2 195 278 (опубликован 27.12.2002. Бюллетень № 36) «Способ анестезиологического обеспечения вертебрологических операций у детей и подростков». Заявка № 2000114573, приоритет от 07.06.2000.

2. Патент РФ № 2 228 205 (опубликован 10.05.2004. Бюллетень №13) «Способ анестезиологического обеспечения для проведения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга». Заявка №2002113586, приоритет от 24.05.2002.

3. Патент РФ № 2 328 315 (опубликован 10.07.2008. Бюллетень № 19) «Способ предоперационной заготовки аутокрови». Заявка № 2006134926, приоритет от 02.10.06.

4. Решение о выдаче патента на изобретение (от 06.11.2009) «Способ инфузионно-медикаментозного обеспечения операций на позвоночнике у детей». Заявка № 2008135521, приоритет от 01.09.2008.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. За период с января 2005 по июнь 2009 г.г. лично автором проведено 80% общих анестезий при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника. Лично автором выполнено исследование основных параметров центральной гемодинамики с использованием возможностей метода импедансной кардиографии (ИКГ). Автором модифицированы и внедрены используемые варианты анестезиологической защиты, определены эффективность и приоритеты их использования. Совместно с заведующим ОПК ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Н.В. Саура разработан и внедрен способ предоперационной заготовки компонентов аутокрови в сочетании с проведением предоперационной гемодилюции, разработана и внедрена программа комплексной медикаментозной поддержки больных с тяжелыми деформациями позвоночника, применяемая на этапах аутодонорства. Автору принадлежит идея разработки комплексной программы анестезиологического обеспечения периоперационного периода у больных с тяжелыми деформациями позвоночника и алгоритма профилактики неврологических осложнений.

выводы

1. Тяжелые кифосколиотические деформации позвоночника сопровождаются опасным снижением адаптационных резервов организма. Установлено клинически значимое снижение ЖЕЛ до 50% от возрастной нормы у 58,0% больных, функциональные нарушения сердечной деятельности и наличие легочной гипертензии выявлены у 67,9% больных, отставание в физическом развитии с дефицитом массы тела 20,0% зарегистрировано у 33,6% больных. Особого внимания заслуживают выявленные у 12,7% больных исходные неврологические нарушения.

2. Предоперационная заготовка аутокрови у такой категории больных должна проводиться в условиях комплексной медикаментозной поддержки, способствующей эффективному восстановлению эритропоэза и белкового обмена, что позволяет в течение 8-10 дней выполнить заготовку четырех доз компонентов аутокрови и осуществить предоперационную гемодилюцию. Использование методов кровесбережения позволило у 82,1% больных не применять компоненты донорской крови.

3. Методика анестезиологической защиты на основе целевой концентрации пропофола, стресс-протектора клофелина и блокады ММЕ)А-рецепторов увеличивает безопасность и эффективность анестезиологической защиты, что подтверждают направленность и количественные изменения параметров центральной гемодинамики, гидратационного состояния легких и маркера хирургического стресса кортизола.

4. При продолжительности операции более трех часов методика ингаляционной анестезии со сниженным газотоком на основе севорана сопровождается развитием менее благоприятного гидратационного состояния легких, в частности снижение в условиях ингаляционной анестезии СИ на 30,0% сопровождается накоплением внесосудистой жидкости в легких до 27,0% в сравнении с исходными значениями, что увеличивает риск развития дыхательной и легочно-сердечной недостаточности и должно учитываться в практике.

5. Особыми факторами риска, способными вызвать опасные гемодинамические реакции при коррекции тяжелых деформаций позвоночника являются необходимость повторного изменения положения больного в процессе операции, применение экстремального корригирующего усилия в условиях тракции по оси позвоночника, а также продолжительность воздействия и выраженность кардиодепрессивного и вазодилатирующего эффектов применяемых фармакологических препаратов. Данные обстоятельства требуют специальной подготовки и практических навыков врача анестезиолога в области хирургической вертебрологии.

6. Профилактика неврологических осложнений в форме парезов и параличей является основным условием успешных корригирующих вертеброхирургических операций. Обязательным дополнительным элементом в программе анестезиологического обеспечения является поликомпонентный, интраоперационный мониторинг функции спинного мозга, включающий возможность регистрации в режиме реального времени динамики показателей системного сосудистого сопротивления, импедансной плетизмографии, термоконтроля, соматосенсорных вызванных потенциалов, проведение Wake-up test с определением значимости компонентов мониторинга в каждой конкретной клинической ситуации.

7. Ближайший послеоперационный период у больных с ограниченными резервами дыхания сопровождается высоким риском развития легочных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий, включающий рацииональную инфузионно-трансфузионную поддержку в 1-еПЗ-и сут послеоперационного периода, максимально раннюю двигательную активизацию больных с применением дыхательной гимнастики, ЛФК и адаптацию к вертикальному положению на 5П7-е сут послеоперационного периода позволил у 97,8% больных избежать осложнений со стороны органов дыхания.

8. Использование разработанной комплексной программы по обеспечению анестезиологической защиты и профилактики неврологических осложнений на этапах периоперационного периода позволило избежать интраоперационных осложнений у 98,4% больных, послеоперационных осложнений - у 93,5% оперированных и обеспечить благоприятный исход хирургической коррекции у больных с тяжелыми деформаций позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке больных к вертеброхирургическим операциям высокого риска необходимо установить степень полиорганных дисфункций для того, чтобы выбрать наиболее рациональный вариант анестезиологического обеспечения в конкретной клинической ситуации.

2. Прогнозируемая операционная кровопотеря более 20% ОЦК при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника является показанием к проведению предоперационной заготовки компонентов аутокрови:

- предоперационную заготовку компонентов аутокрови оправдано осуществлять в условиях комплексной медикаментозной поддержки, включающей эпокрино- и витаминотерапию, препараты железа, нутритивную поддержку, и назначать стимуляцию синтеза белков;

- эпокринотерапию следует проводить в случаях, когда исходные показатели НЬ менее 130 г/л или зарегистрировано снижение НЬ менее 130 г/л на этапах заготовки аутокрови;

- минимально допустимыми уровнями на этапах заготовки компонентов аутокрови следует считать для НЬ - 120 г/л, для Ш — 36 л/л и для альбумина 36 г/л.

3. Достаточно высокая травматичность и продолжительность многоэтапных вертеброхирургических операций с последовательным выполнением вентрального и дорсального спондилодезов позвоночника при однократном хирургическом вмешательстве является обоснованием для применения методики ТВА на основе пропофола с ИЦК, фентанила, стресс-протектора клофелина и блокады №УГОА-рецепторов субанестетическими дозами кетамина с ИВЛ.

4. При использовании указанного варианта ТВА оправдано учитывать следующие положения:

- в премедикацию следует включать дормикум (0,1 мг/кг) и димедрол (0,4 мг/кг), которые вводятся внутримышечно за 15-30 мин до транспортировки больного в операционную;

- непосредственная подготовка к индукции наркоза - введение атропина внутривенно (0,02 мг/кг);

- индукция анестезии - фентанил (0,002 мг/кг), пропофол (2,5 мг/кг) и дитилин (2 - 2,5 мг/кг);

- тотчас после интубации трахеи внутривенно следует вводить клофелин (0,5 мкг/кг), нимбекс (0,1 мг/кг) и кетамин (0,25 мг/кг);

- управление ИЦК пропофола следует начинать после интубации трахеи, перевода больного на ИВЛ и проводить с учетом травматичности этапов хирургической операции;

- рекомендуемые значения ИЦК пропофола должны быть в пределах от 2,9±0,2 до 1,8±0,2 мкг/мл;

- поддержание анестезии следует осуществлять непрерывной инфузией клофелина в темпе 0,5 мкг/кг/ч и кетамина в темпе 0,25 мг/кг/ч, болюсными введениями фентанила (0,004±0,001 мг/кг/ч) и, нимбекса в темпе (0,08+0,01 мг/кг/ч).

5. Применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим вентиляции с параметрами ЕТСОг выдыхаемого воздуха в пределах 32-37 мм.рт.ст.

6. При использовании методики ТВА в ситуациях, когда планируется проведение интраоперационного мониторинга функции спинного мозга оправдано учитывать следующие рекомендации:

- схемы премедикации, индукции и поддержания анестезии аналогичны указанным выше;

- за 30 мин до необходимого момента пробуждения больного дозы пропофола и нимбекса следует уменьшать в два раза, а за 15 мин их подачу прекращать;

- введение фентанила оправдано прекратить за 30 мин до акции пробуждения больного;

- после получения результатов теста до конца операции поддержание анестезии проводить по прежней программе.

7. Обязательный рациональный мониторинг безопасности оперируемых должен включать регистрацию АД, ЧСС, ЭКГ, 8а02, РЮ2, ЕТС02.

8. Клиническими критериями для прекращения ИВ Л в послеоперационном периоде являются восстановление адекватного самостоятельного дыхания и сознания (1), мышечного тонуса (2), кашлевого рефлекса (3), стабильность показателей гемодинамики (4) и отсутствие опасных волемических расстройств (5).