Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Анемический синдром при поздних сосудистых осложнениях сахарного диабета 2 типа: критерии лабораторной диагностики

На правах рукописи

РГВ од

01 ДПР 2002

БОНДАРЬ Татьяна Петровна

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ПОЗДНИХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА: КРИТЕРИИ ЛАБОРА ТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии и Гематологическом научном центре РАМН

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.И. КОЗИНЕЦ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Титов доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Зубрихина доктор медицинских наук, профессор JI.A. Жеребцов

Ведущее учреждение:

Главный Военный госпиталь имени академика H.H. Бурденко

Защита состоится «f9 » Л(орПта 2002 г. в {О часов на заседании диссертационного Совета Д 208.071.04 в Российской медицинской академии ■ последипломного образования (123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан «_££_» cpe&pCLfi у 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор ■ В.Т. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Известно, что клетки эритропоэза чувствительны к изменениям внешней и внутренней среды организма человека (стихийные бедствия, хронический стресс, отравления организма ядами, и пр.). Эритроцит - один из важнейших носителей информации о процессах, протекающих на уровне тканевых структур организма (Козинец Г.И., 1990, 1993; Ко-зинец Г.И., Макаров В.А., 1998). Однако, исследование эритроцитов в практической медицине проводится недостаточно полно, что связано с ограниченными возможностями существующих тестов, сложностью и дороговизной современной аппаратуры.

В последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости СД, особенно в промышленно-развитых странах, где его распространенность составляет 5—6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению (Балаболкин М.И.", 2000; Шестакова М.В., 1999; American Diabetes Association, 1998; DECODE 1999; Detoumay В., 1998, King H., 1998; Velle Timo, 1999", UKPDS 1998). Ha 1.1.99 г. в Российской Федерации, по данным обращаемости, распространенность диабета составила более 3% (Дедов И.И., 2000). Согласно данным министерства здравоохранения Ставропольского края за период с 1999 по 2001 год отмечено увеличение количества больных СД на 19,8% (37,5 тысяч человек в 1999 году, 46,1 тысяч - в 2001 г.), из них количество больных СД 1 типа выросло на 24%, СД 2 типа - на 17,5%. Благодаря адекватной сахаропонижающей терапии увеличилась продолжительность жизни больных С Д. В то же время возросла летальность от поздних сосудистых осложнений СД (диабетических микро- и макроангиопатий) с 21,1 % до 77 % (Stamler J., 1993).

Среди причин развития диабетических ангиопатий особая роль отводится состоянию эритропоэза (Ефимов А.С., 1983), снижению способности эритроцитов транспортировать кислород тканям, а также изменению реологических свойств крови и нарушению микроциркуляции в тканях (Захарова Н.Б., 1984). Возникающие в этих условиях изменения в системе эритрона, выражаются в комплексе нарушений, связанных с повышенным гликированием белков, в том

числе гемоглобина (Вербовая Н.И., 1997; Wales J.K.H., 1993), с патохимически-ми особенностями мембран клеток красной крови: состоянием катион-транспортных систем, структурно-функциональными перестройками мембран, интенсивностью мембранодестабилизирующих процессов (Кондратьев Я.Ю., 1998). В результате биохимических нарушений мембраны эритроцита, структуры гемоглобина изменяется поверхностная архитектоника клеток красной крови, появляются патологические формы эритроцитов (Козинец Г.И., 1995), что влияет на их способность'передвигаться в капиллярах (Whimore В., 1980), усугубляя течение ангиопатий (Касымов Б.З., 1988) и, следовательно, увеличивая гипоксию тканей. Необходимо учитывать, что изменение конфигурации эритроцитов плохо выявляется обычными методами, так как сильная ретракция, деформация или повреждение эритроцита при высушивании, фиксации в спиртах и окраске мазков затрудняют, либо делают невозможной оценку их первоначальной формы (Погорелов В.М., 1997). Поэтому в работе применен метод компьютерного сканирования эритроцитов, позволяющий проводить морфо-метрический анализ эритроцитов, оценивать форму поверхности и строение периферических клеток эритрона.

Исследование качественных и количественных характеристик эритроцита (в частности форма, размер), их соотношение с гликемией и содержанием пикированного гемоглобина у больных ДА, имеет практический и теоретический интерес. В доступной нам литературе нет описания частоты, причин и механизма развития анемического синдрома при поздних сосудистых осложнениях СД 2 типа. Вьнце указанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Изучение влияния гипергликемии на морфо-функционапьное состояние циркулирующих эритроцитов, частоту и механизм развития анемического синдрома у больных с поздними сосудистыми осложнениями СД 2 типа.

Задачи исследования; 1. Выявление частоты и характера анемического синдрома у больных с диабетическими ангиопатиями.

2. Установление закономерностей влияния хронической гипергликемии на состояние периферических клеток эритрона через механизмы гликирования белков, окислительного стресса, эндотоксикоза.

3. Оценка влияния сахаропонижающей, антноксидантной, мембраностабили-зирующей терапии на состояние периферических клеток эритрона у больных с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетическими ангиопатиями.

4. Определение влияния курения табака на морфо-функциональное состояние эритроцитов крови у больных с диабетическими ангиопатиями.

5. Исследование механизмов развития анемического синдрома при СД, осложненном диабетическими ангиопатиями.

6. Разработка критериев риска развития и лабораторной диагностики анемического синдрома у больных с диабетическими ангиопатиями.

Научная новизна.

Выявлены особенности изменения морфо-функционального состояния эритроцитов, возникающие через механизмы взаимовлияния гипергликемии, неферментативного гликирования протеинов, свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран и развития эндотоксикоза.

Впервые предложен вероятный механизм возникновения анемического синдрома при ДА и выявлена зависимость его частоты от наличия, вида сосудистых осложнений СД 2 типа и тяжести метаболических нарушений, вызываемых хронической гипергликемией.

Впервые разработаны алгоритмы лабораторного обследования больных ДА, включающие метаболические критерии риска развития анемического синдрома, определение основных морфо-функциональных характеристик, поверхностной архитектоники эритроцитов и показатели дифференциальной диагностики с другими видами анемий.

Установлены критерии риска развития анемического синдрома при различных видах поздних сосудистых осложнений СД 2 типа.

Выявлена нормализация функций, формы и количества эритроцитов периферической крови в результате применения комплексной терапии, вклю-

чающей сахаропонижающие, антиоксидантные и мембраностабилизирующие препараты.

Практическая значимость.

Внедрение в практику органов здравоохранения предложенной автором схемы лабораторного исследования морфо-функционального состояния эритроцитов позволяет своевременно выявлять развитие анемического синдрома у больных СД 2 типа, осложненным диабетическими ангиопатиями.

Применение предложенных алгоритмов диагностики анемического синдрома диабетических ангиопатий приводит к ранней диагностике указанного синдрома и позволит увеличить продолжительность и качество жизни больных СД 2 типа.

Использование рекомендуемых автором принципов консервативной комплексной терапии, включающей антиоксидантные и мембраностабилизирующие препараты, при обязательном лабораторном контроле морфо-функциональных свойств эритроцитов у больных с анемическим синдромом при диабетических ангиопатиях позволит повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

Разработанные автором клинико-анамнестические и лабораторные критерии служат цели формирования групп «риска» развития анемического синдрома при поздних сосудистых осложнениях СД 2 типа.

Реализация результатов исследования.

Разработанные автором принципы и методы лабораторной диагностики анемии ДА применяются при проведении клинико-лабораторных исследований больных в Ставропольской муниципальной клинической больнице №3, Ставропольской краевой клинической больнице, Ставропольском краевом эндокринологическом диспансере, Ставропольском краевом диагностическом центре.

Результаты работы используются при обучении врачей-лаборантов на кафедре клинической лабораторной диагностики Ставропольской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент Ю.В. Первушин).

Основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались на научно-практических конференциях, съездах и конгрессах врачей лаборантов, заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике, опубликованы в печатных работах.

По результатам исследования изданы методические пособия «Методы лабораторной диагностики анемического синдрома у больных с поздними сосудистыми осложнениями сахарного диабета» для специалистов по клинической лабораторной диагностике, утвержденные МЗ Ставропольского края.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эритроциты' периферической крови можно использовать в качестве тест-системы для оценки патологического влияния хронической гипергликемии на организм больных СД 2 типа.

2. Хроническая гипергликемия оказывает повреждающее действие на состояние мембраны эритроцита через механизмы неферментативного пикирования протеинов, свободно-радикального.окисления липидов и развитие эндотоксикоза, что приводит к нарушению морфо-функционалыгого состояния клеток периферического отдела эритрона.

3. При развитии диабетических микро- и макроангиопатий, в условиях декомпенсации гликемии вероятность развития анемического синдрома выше, чем при СД, протекающего без сосудистых осложнений.

4. При декомпенсации гликемии и длительности заболевания более 10 лет у больных ДА отмечается уменьшение содержания эритроцитов, гемоглобина, величины гематокрита, снижение среднего объема эритроцитов, доли нормальных двояковогнутых дискоцитов за счет появления большого числа аномальных форм (эхиноцйтов и необратимо измененных эритроцитов).

5. Применение препаратов, приводящих к компенсации гликемии, снижению активности окислительного стресса и обладающих мембранопротек-

тивным действием, оказывает положительное воздействие на систему эри-трона, нормализует морфо-функциональные показатели эритроцитов.

Апробация диссертации.

Материалы работы докладывались на V Российском съезде по лабораторной диагностике (Москва, 1995); Научно-практической конференции «Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы» (Санкт-Петербург, 1996); Краевом семинаре «Проблемы клинической лабораторной диагностики» (Ставрополь, 1999); 2-м конгрессе врачей лаборантов (Москва, 2000); Совещании главных специалистов лабораторной службы России «Лабораторная диагностика социально-значимых заболеваний" (Москва, 2001); Научно-практическом симпозиуме «Гематологические исследования в условиях различных форм медицинской помощи», (Москва, 2001); заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ставрополь, 1998, 1999, 2001); заседании Научно-координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2001).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, зарегистрирована 1 заявка о выдаче патента Российской Федерации, 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложений. Изложена на 239 страницах, содержит 57 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками. Список литературы включает 430 наименований (247 отечественных и 183 иностранных источника).

Диссертация выполнена, в соответствии с Федеральной целевой программой «Сахарный диабет», на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной • медицинской академии (ректор профессор Б.Д. Минаев) совместно с лабораторией гемоцитологии (заведующий лабораторией заслуженный деятель науки

РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Козинец) ГНЦ РАМН. Научное сотрудничество осуществлялось с учреждениями практического здравоохранения Ставропольского края.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для решения поставленных в работе задач проведено двухэтапное исследование. На первом этапе изучено 1106 историй болезни, отобранных методом селективного скрининга, с установленным клиническим диагнозом СД, осложненным ДА. Пациенты находились на стационарном лечении в эндокринологических отделениях и специализированных отделениях «Диабетическая стопа» Ставропольской муниципальной клинической больницы №3 (гл. врач А.Н. Матяшов), Ставропольской краевой клинической больницы (гл. врач C.JI. Вардосанидзе) в период с 1998 по 2001 год. Из выборки исключены больные с сопутствующими другими эндокринологическими заболеваниями, хроническими воспалительными и онкологическими заболеваниями, геморрагическим синдромом и кровотечениями различного генеза.

В 479 историях болезни установлен и подтвержден, в соответствии с требованиями ВОЗ (American Diabetes association: Clinical Practice Recommendations, 1998), диагноз сахарного диабета 1 типа, осложненного ан-гиопатиями (ретинопатии, нефропатии и/или ангиопатии нижних конечностей). Диагноз СД 2 типа выявлен в 627 историях болезни. Среди всех больных СД оказалось 545 мужчин, 561 женщина, средний возраст составил 55,1 лет, длительность заболевания СД - от 1 до 45 лет. Сосудистые осложнения СД зарегистрированы с различной частотой, так ДРП встречались в 23,9% случаев, ДНП

- 3,1%, СДС - 39,7%, сочетание указанных синдромов - в 33,3%.

Контрольной группой на первом этапе исследования были 364 историй болезни, в которых диагностирован СД без клинических признаков сосудистых осложнений. Из них диагноз СД 1 типа установлен у 35,4% больных, СД 2 типа

- у 64,6%. Средний возраст пациентов 46,2 лет, средняя длительность заболевания 13,8 лет.

На втором этапе исследования, с целью установления коррелятивных связей между метаболическими нарушениями и изменением морфо-функционального состояния эритроцитов при развитии диабетических ангиопа-тий, обследован 201 человек, среди которых 144 больных с поздними сосудистыми осложнениями СД 2 типа и 57 здоровых доноров, впервые сдававших кровь. В результате проведенного статистического анализа оказалось, что в группе обследованных больных ДА, распределение по возрасту, полу и длительности заболевания, а также по структуре сосудистых осложнений, соответствует данным, полученным на 1 этапе исследования. Это позволило оценить группу больных, выбранную для обследования, как репрезентативную. Дальнейшую статистическую оценку результатов и выявление возможных коррелятивных связей проводили, используя данные обследования 144 больных СД 2 типа с ДА. Контрольную группу составили 57 доноров крови.

Клиническую часть обследования проводили с помощью анкеты-опросника, включавшей разделы, касающиеся анамнеза жизни и болезни, наличия сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось возможным причинам развития анемии. Тип СД подтверждали, определяя С-пептид, наличие ДА - с помощью Ьледующих диагностических мероприятий: осмотр окулиста и хирурга, исследование глазного дна, проведение допплерографии сосудов нижних конечностей. ДНП и функциональное состояние почек определяли по концентрации в сыворотке крови мочевины, креатинина, исследованию клиренса креатинина и выявлению соответствующих изменений в анализе мочи.

Лабораторное обследование проводили по следующим направлениям:

• С целью установления компенсации гликемии определяли концентрацию глюкозы крови натощак, уровень НвА1с.

• Для определения активности окислительного стресса - концентрацию МДА в мембранах эритроцитов.

• Для оценки степени тяжести СЭИ - уровень СМ, ЦИК в плазме крови, величину ЛИИ, рассчитанную с использованием лейкоцитарных показателей АГА.

• Исследование функционального состояния эритроцитов и выраженности эрнтродиёреза исследовали по изменению ССЭ, ИДЭ, ВЭГ, % гемолиза.

• Количественные эритроцитарные показатели определяли, используя данные Л ГА Cobas Micros 18-ОТ (АВХ, США), по количеству эритроцитов, концентрации гемоглобина, величине гематокрита, среднему объему эритроцита, среднему содержанию гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците и ширине распределения эритроцитов по объему.

• Морфологические эритроцитарные показатели оценивали, используя данные КЦЭ: анализ геометрических параметров эритроцитов (средний диаметр, фактор формы, площадь поверхности и сечения и т.д.) и их статистических характеристик, получение «формулы эритроцитов» (процентного содержания клеток разных типов).

• Для выявления характера анемического синдрома исследовали количество ретикулоцитов, концентрацию СЖ, ферритииа, ОЖСС, % насыщения трансферрииа железом в периферической крови.

В настоящей работе статистическую обработку данных проводили с привлечением методов параметрического и непараметрического анализа, используя пакет Microsoft Exel. Определяли основные статистические характеристики: среднее (X), ошибку среднего (м) и стандартное отклонение (5). Достоверность различия средних определяли по критерию Стыодепта для коэффициентов вариации, уровень значимости р выбран менее 0,05. Для оценки степени взаимосвязи признаков проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона. Статистическую обработку данных опроса, осмотра и лабораторного обследования больных проводили с использованием последовательного анализа Вальда, что позволило выделить ряд информативных признаков для предварительного суждения о риске развития анемического синдрома у больных с ДА и получить диагностический коэффициент для каждого признака (Гублер Е.В., 1973). Для суждения о вероятности развития

анемического синдрома, полученные диагностические коэффициенты (ДК) суммировали.

Результаты исследования и их обсуждение.

В соответствии с общепринятыми данными (Беркоу Р., 1997; Долгов В.В., 200Г, Козинец Г.И., 2000* Шиффман Ф., 2000), лабораторными критериями анемии нами приняты следующие значения: у мужчин - число эритроцитов менее 4,0 10б/мм3, концентрация гемоглобина - менее 130 г/л при гематокрите -менее 40%. У женщин эти критерии соответственно: 3,8 10б/мм3, 120 г/л при гематокрите 36%.

Сравнительная частота анемического синдрома у больных СД с сосудистыми осложнениями и без них. Из 1106 больных СД, осложненным микро- или макроангиопагиями, снижение гемоглобина выявлено в 35,8 %, а при СД без клинических признаков ангиопатий - в 7,9 % случаев (см. рисунок 1).

Рисунок 1.

Анемический синдром убольных СДсДА и без них

1200 1000- ,

800 600 400 200

0

СО

без СО

В всего □ анемия

При этом частота анемического синдрома отличалась при различных видах сосудистых осложнений. Так, при развитии ДРП частота снижения гемоглобина зарегистрировано в 25,3 %, ДНП - в 41,2 %, СДС - в 45,1 % случаев

(см. таблицу 1,). Выявлено, что частота анемического синдрома при ДА повышается в возрасте больных до 40 и после 70 лет и длительности заболевания СД более 10 лет. В результате исследования установлено, что тип диабета и пол больных не оказывают существенного влияния на частоту АСДА.

Таблица 1.

Частота анемического синдрома при различных видах ДА

СД Вид ДА

без ДА ДРП ДНП СДС Сочетание

Всего (чел.) 364 264 34 439 369

Из них с анемией (чел.) 29 67 14 198 118

% 7,9 25,3 41,2 45,1 32,0

Мужчины (чел.) 191 128 13 213 191

Из них с анемией (чел.) 12 34 5 92 60

% 6,3 26,6 38,5 43,2 31,4

Женщины (чел.) 173 136 21 226 178

Из них с анемией (чел.) 17 33 9 106 58

% 9,8 24,3 42,9 46,9 32,5

По рекомендации ВОЗ (1999) компенсация СД 2 типа считается удовлетворительной при содержании глюкозы в крови натощак не более 6,1 ммоль/л, от 6,1 ммоль/л до 7,8 ммоль/л состояние больного расценивается, как субкомпенсация, при повышении этого показателя в крови более чем 7,8 ммоль/л -декомпенсация (Балаболкин М.И., 2000, Дедов И.И. 1999, DECODE, 1998). Проведенная в соответствии с вышеуказанным, статистическая оценка полученных данных показала, что частота анемического синдрома у больных с ДА зависит от концентрации глюкозы в крови. Так при удовлетворительной компенсации гликемии, АСДА встречается в 28,85% случаев, при субкомпенсации - в 32,82%, при декомпенсации - в 45,62% случаев (см. рисунок 2.).

Рисунок 2.

Частота анемического синдрома у больных ДА в зависимости от компенсации гликемии

Влияние хронической гипергликемии на состояние периферических клеток эритрона (¿пикирование белков, окислительный стресс, эндотокси-коз). Данные обследования здоровых доноров крови и больных СД 2 типа, осложненным ангйопатиями при развитии анемии и без таковой приведены в таблице 2. Проведенный статистический анализ полученных результатов позволил установить, что в крови больных ДА при анемии в отличие от здоровых людей отмечается повышение уровня НвА1с на 48,5 %, МДА на ¡38 %, СМ на 81,5 %, ЛИИ в 2 раза. При этом изменения морфо-функциональных свойств эритроцитов больных ДА проявляются в увеличении ИДЭ нп 163 % и ВЭГ в 2 раза. В крови больных ДА с анемией содержание глюкозы крови, лабораторные показатели активности окислительного стресса и эндотокеикоза достоверно выше, чем у больных ДА, протекающих без анемического синдрома.

Данные КЦЭ показали увеличение содержания микроцитов в крови больных ДА и достоверные изменения в формуле эритроцитов: уменьшение доли нормальных двояковогнутых дискоцитов за счет повышения доли эхиноцитов и необратимо измененных эритроцитов.

Таблица 2.

Данные лабораторного обследования больных ДА и здоровых донорои (Х±.м; р< 0,01)

Показатели Больные ДА с анемией Больные ДА без анемии Здоровые доноры

Единицы измерения (77 чел) (67 чел) (57 чел)

Метаболические ношпате-чи

НвЛ 1с, % 7,81 ±0,31* 7,1б±0,23 5,26±0.42

Глюкоза, мм оль/л 9,99±0.33* 7,79±0,29*'1' 4,51 ±0.32

ССЭ, % 70,88±1,95* 56,21±1,71** 31.80-1.09

МДА, мкмоль/л 10.16±0,24* 9,85±0,25 4.14±0.14

ИДЭ, % 67.6 Ш ,79* 66,52±3,25 28,20^1,00

ВЭГ, г/дл 0.66±0.04* 0,54±0.07 0.30±0,06

% гемолиза. % 0,60л 0,05* 0,48±0,53" 0.21 ±0,09

СМ 254, е. о. п, 0.461 ±0.019* 0,381*0.018** 0.221 ±0,007

СМ 280, е. о. п. 0,536 ±0.022* 0,436-0.026...... 0,280±0,011

ЛИИ, усл. сд. 2.09±0,15* 1,! 5±0,12** 1.00±0.20

ЦИК, усл. ед. 112.3i6.06* 84.8±11,5** 60.0±4,9

Чоканипсли обмена железа

СЖ, лам оль/л М - 23,7±4,6 М -23.27±),66 М - 22,4±3.1

Ж - ! 7,9±2,3 Ж - 18,53±3.05 Ж- 19,1±3,5

ОЖСС, мкмоль/л ' 57,1 ±5,1 55.2±4,8 58.5±5,3

% насыщения чрансферрина •железом 40,3±7,7 45,1±6,4 35,4±4,2

Ферритин, иг/мл М - 291,6±77,7* М-206,4±68,3** М-117,3±31,4

✓ Ж - 279,3±93,4* Ж-Ю8,8±61,6** Ж- 91,2±26,3

Продолжение таблицы

Эритроцитарные показатели

ЯВС, Ю'Умм1 М-3,96±0,19* М-4,95*0,09** М - 4,85*0,07 '

Ж - 3,77*0,28* Ж-4,63*0,15** Ж -4,70*0,11

МСУ, фл 77,32*0,13* 84,26*1,22** 86,1*0,6

МСН. пг 27,16±0,35 29,51*0,44 29,1*0,2

МСНС, г/дл 34,86*0,22 34,80*0,36 33,6*0,1

ко\\\ % 13,87±0,18 13,17*0,25 13,4±0,1

НвВ, г/л . М-108,5*3,1* М - 145,0+1,68** М - 144,1*1,9

Ж - 100,8+4,5* Ж - 130,8л 1,97** Ж - 132,7*2,9

нет, % М - 33,66x0,51 * М-41,0+0,7** М - 42,8*0,6

Ж-30,81*0,25* Ж-39,9+0,5** Ж - 39.7*0.9

Ретикулоциты, %0 11,04*0.69* 6,7*0.6** . 6,8*0,7

Покизате.ш компьютерной цитофотометрич эритроцитов

Средний диаметр эритроцита, мкм3 7,10*0,53* 7.45*0,18 7,59*0,04

Показатель анизоцитоза, " о 10,26*1,50* 8,48*0,36 6,33*0,28

Доля макроцитов, % 4,05*0,57 3,94*0.61 3,00*0,58

Доля микроцитов и шизоцитов. % 18,97*3,46* 8,83*1,24** 1,89*0.85

Формула эритроцитов, %: дискоциты 55,91*4,72* 64,63*3,92** 93,30x2,71

эхиноциты 27,34*2,21* 26,61*4,12 5,30*0,97

стоматоциты 4,62*0,83* 3,72*1,11 0,43*0,09

нераспознанные формы 12,23*1,71* 5,12*0,93** 1,00*0,23

*- достоверность различия в группах больных ДА с анемией и здоровых доноров: ** - достоверность различия в группах больных ДА с анемией и без анемии

При исследовании влияния метаболического стресса, индуцируемого хронической гипергликемией, проявляющегося механизмами усиленного неферментного гликирования протеинов, повышением активности окислительного стресса и развитием СЭИ различной степени тяжести, на морфо-функциональное состояние эритроцитов, было установлено ряд закономерностей.

Известно, что повышение гликированного гемоглобина в крови более 7,5% является интегрированным показателем компенсации гликемии на протяжении последних 60-90 дней (И.И. Дедов, 1999, DECODE, 1998).

Таблица 3.

Эритроцитарные показатели у больных ДА с различным уровнем HeAlc (X± м; р <0,01)

Показатели Единицы измерения Здоровые (57 чел) НвА1с<7,5% , (55 чел) НвА1с>7,5% (89 чел)

НВа г/л 139,5+1,9 132,1+3,1** 110,6+3,1***

ЯВС, Ю'Умм1 4,8±0,1 4,6+0,1 4,1±0,1***

МСУ, фл 86,1+0,6* 82,8+0,8** 77,8+0,9***

МСН, пг 29,1±0,2 28,8+0,3 27,1+0,3***

ИДЭ, % 28,2+1,0* 70,5+3,7 69,3+2,2***

ВЭГ, г/дл 0,3±0,1* 0,6+0,1 0,7+0,1***

Средний диаметр эритроцита, мкм3 7,6±0,1* 7,1 ±0,1 7,0+0,2

Показатель анизоцитоза, % 6,3+0,3* 9,5+0,6** 11,0+1,1***

Доля макроцитов, % 3,0+0,6 3,1+0,6 4 9±1 2***

Доля микроцитов, % 1,9+0,8* 17,8+4,1** 20,7±6,9***

*- достоверность различия показателей в группах здоровых и больных с НвА1с <7,5%;

** - достоверность различия показателей больных ДА с НвА1с < 7,5% и > 7,5%;

*** - достоверность различия показателей в группах здоровых и больных с НвА1с >7,5%.

В результате сравнения показателей в группе больных ДА с уровнем . НвА1с в крови более 7,5% с показателями группы больных с НвА1с менее 7,5%, отмечаются статистически достоверные изменения в периферическом отделе системы Эритрона (см. таблицу 3.). Так, при усилении гликирования гемоглобина выявлено снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, циркулирующих в крови, уменьшение показателей МСУ и МСН. Средний диаметр эритроцита не изменяется, но корреляционный анализ показал достоверную значимую обратную зависимость между НвА1с и средним диаметром эритроцита (г= - 0,506, р<0,001).

Проведенная КЦЭ позволила установить, что при декомпенсации гликемии изменения в формуле эритроцитов состоят в снижении доли нормальных двояковогнутых эритроцитов за счет увеличения доли эхиноцитов и необратимо измененных'аномальных форм.

В результате статистического анализа полученных данных установлено, что маркером повышения активности окислительного стресса у больных СД 2 типа, осложненным ангиопатиями, является увеличение концентрации МДА в эритроцитарных мембранах более 8,36 мкмоль/л. Сравнивая показатели морфо-функционального состояния эритроцитов в группах больных, сформированных с учетом концентрации МДА, оказалось, что при увеличении МДА более 8,36 мкмоль/л отмечается снижение концентрации гемоглобина крови, уменьшение МСУ, наблюдается анизоцитоз за счет микроцитоза (см. таблицу 4.). При этом выявлена достоверная корреляция между изменением ИДЭ и концентрацией МДА (г= 0,538, р<0,001).

При проведении компьютерной цитофотометрии зафиксированы изменения в формуле эритроцитов: увеличение доли необратимо измененных предге-молизированных аномальных форм в группе больных ДА с повышением активности перекисного окисления липидов.

Таблица 4.

Эритроцитарные показатели у больных ДА с различной концентрацией МДА (Х±м,р)

Показатели Единицы измерения Здоровые доноры (57 чел) МДА < 8,36 мкмоль/л (20 чел) МДА > 8,36 мкмоль/л (124 чел)

НВО, г/л 139,5±1,9 133,6+5,6* 117,4+2,6**

МСУ, фл 86,1 ±0,6 81,3+1,5 79,8+0,8**

ИДЭ, % 28,2±1,0 59,4±2,9* 71,3+2,6**

Средний диаметр эри!роцита, мкм3 7,6+0,1 7,4+0,1 7,3±0,3

Показатель анизоцитоза, 6,3±0,3* 10,1±1,2 9,9+0,6***

Доля макроцитов % 3,0+0,6* 5,6+1,2 3,6+0,8*

Доля микроцитов % 1,9+0,8 8,4±1,7** 21,7+4,8***

Формула эритроцитов, %:

Дискоциты 93,3+2,7* 58,9+3,7 61,1±3,4***

Эхиноциты 5,3±0,9* 31,3+3,9 26,0+2,3***

Стоматоциты 0,4+0,1* 4,1±1,3 4,9±0,7***

Необратимо измененные формы 1,0+0,2* 5,6±1,9** 8,7±1,6***

* - достоверность различий показателей в группами больных ДА с нормальным и повышенным МДА;

**- достоверность различий показателей в группами здоровых и больных ДА с повышенным МДА.

Исследуя влияние эндотоксикоза на морфо-функциональные свойства эритроцитов, обследованные больные с ДА были разделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности СЭИ: легкая, средне-тяжелая и тяжелая степень. Лабораторными критериями тяжести выбраны: уровень СМ и ССЭ, концентрация глюкозы в крови натощак, величина ЛИИ. В результате статистической обработки полученных данных оказалось, что выраженность изменения эритроцитарных показателей усиливается с увеличением тяжести эндотоксикоза (см. рисунок 3).

Рисунок 3.

Изменение эритроцитариых показателей при СЭИ различной степени тяжести у больных ДА

ИСВ ВВС МСУ идэ

1ПОРМЛ 0ЛЫ КАЯ ОСРКДНЕ-ТЯЖЕЛЛЯ И ГЯЖГ.ЯЛЯ

При легкой степени тяжести СЭИ выявлено нормальное содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. При этом зафиксировано изменение деформируемости эритроцитов, увеличение количества ретикулоцн-тов, склонность к усилению эритродиереза, микроцитоз и уменьшение нормальных двояковогнутых дискоцитов за счет аедпффер?нцируемых необратимо измененных форм эритроцитов.

При средне-тяжелой степени выраженности проявлений эндотоксикоза отмечается более интенсивное изменение всех показателей, характеризующих нарушения в системе эритрона при легкой степени СЭИ. Помимо этого, в крови определяется гипоглобинемия, уменьшение МСУ. По данным КЦЭ средний диаметр эритроцита остается в допустимых пределах колебания значения, но приближается к их нижней границе. Также выявлены изменения в формуле эритроцитов: снижение доли нормальных двояковогнутых дискоцитов, за счет увеличения доли эхиноцитов.

При тяжелой степени СЭИ качественные изменения клеток красной крови приводят к количественным нарушениям: уменьшается содержание эритроцитов, циркулирующих в периферической крови. Изменение всех эритроцитар-ных показателей (ИДЭ, ВЭГ, % гемолиза, концентрация НОВ и величина МСУ) усиливается по сравнению с аналогичными при средне-тяжелой форме СЭИ,

при этом количество ретикулоцитов снижается. Отмечается достоверное уменьшение среднего диаметра эритроцита, выраженный анизо- и пойкилоци-тоз: нарастает доля эхиноцитов и необратимо измененных форм эритроцитов.

Учитывая выраженность влияния метаболического стресса на морфо-функциональное состояние эритроцитов периферической крови у больных СД 2 типа, осложненного СДС, нами обследовано 47 больных, находившихся на стационарном лечении в специализированном отделении «Диабетическая стопа» Ставропольской краевой клинической больницы. Консервативную терапию проводили по 2 схемам. В 1-ой группе (22 больных СД 2 типа с синдром диабетической стопы) назначали общепринятое лечение, включающее сахаропонижающие препараты, витамины С, РР и дезинтоксикационные мероприятия. 2-ю группу составили 25 пациентов, в терапию которых включены препараты, обладающие антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием (а-токоферол в дозе 600 мг/сутки и димефосфон 50 мг/килограмм массы в сутки). Всем больным проведено необходимое оперативное лечение.

Оказалось, что применение предложенной нами схемы лечения в течение 2-3 месяцев, эффективно снижает показатели активности ПОЛ, СЭИ. В тоже время, у больных ДА с выявленным анемическим синдромом, нормализуются качественные и количественные эритроцитарные показатели, а у больных с ДА без анемии происходит улучшение морфо-функциональных свойств эритроцитов.

Так, в группе больных СД 2 типа с гнойно-некротическим поражением тканей нижних конечностей и анемией (25 человек), при проведении комплексной консервативной терапии, включающей а-токоферол и димефосфон в течение 1 недели до оперативного лечения и 1,5-2 месяцев после, отмечено увеличение количества эритроцитов на 22%, гемоглобина на 24,8%. Увеличение аналогичных показателей в группе больных СДС и анемическим синдромом, получавших общепринятую терапию (22 человека), составило 11% и 6,7% соответственно. Кроме того, при проведении компьютерной цитофотометрии эритроцитов, выявлены положительные сдвиги показателей, а именно, средний диа-

метр эритроцита увеличился на 11%, количество микроцитов уменьшилось на 66%. В формуле эритроцитов также установлены положительные тенденции (см. рисунки 4 и 5) - доля дискоцитов возросла на 34%, за счет снижения доли эхиноцитов (на 47%) и необратимо измененных форм (на 66,7%).

Рисунок 4.

Рисунок 5.

Формула эрипроцштв у больных СДС после лечения

Шдискоциты □эхиноцты Истомагоциты □ «дифференцируемые

Для выявления влияния гипергликемии на изменение морфо-функционального состояния эритроцитов при СД 2 типа, осложненного ДРП, без анемического синдрома мы провели комплексное лечение, включающее диабетон МВ, нормализующий уровень глюкозы, в сочетании с антиоксидант-ными, мембраностабилизирующими препаратами (а-токоферол в дозе 600 мг/сутки и димефосфон 50 мг/килограмм массы в сутки) 16 пациентов, находившихся под наблюдением в Школе диабета Ставропольского краевого эндокринологического диспансера.

При проведении комплекса лабораторных исследований у больных СД 2 типа с ДРП, получавших указанную терапию в течение 3 месяцев, установлено, что через 1 месяц происходит нормализация показателей тяжести СЭИ и эрит-родиереза, снижение активности ПОЛ (МДА уменьшается на 18,7%), компенсация гликемии (снижение уровня НвА1с на 14,4%). Через 3 месяца от начала лечения все показатели метаболического стресса приходят к норме. Проведение КЦЭ в начале лечения и через 3 месяца показало, что отмечается нормализация показателя анизоцитоза, увеличение доли дискоцитов на 20,1% и снижение количества эхиноцитов на 56,4%, а доля необратимо измененных предгемолити-ческих форм эритроцитов практически не регистрируется в периферической крови. Т.е., при достижении эугликемии, отмечается нормализация показателей метаболического стресса, что приводит к стабилизации формы и размера эритроцитов.

Известно, что курение табака является фактором риска развития сосудистых осложнений СД, в том числе и через механизмы активизации ПОЛ (Владимиров Ю.А., 1972). Также ранее установлено, что курение влияет на состояние системы эритрона у здоровых людей (Герман А.К., 1991). При сравнении метаболических показателей в группах больных ДА, выделенных в зависимости от наличия привычки курить табак, оказалось, что при курении в течение 10 и более лет, свыше 1 пачки сигарет в сутки активность окислительного стресса и выраженность СЭИ выше, чем без курения. Также установлено, что курение табака при СД влияет на морфо-функциональное состояние периферических

клеток эритрона: снижается деформируемость эритроцитов, средний диаметр эритроцита (при курении - 6,89±0,10 мкм3, без - 7,20±0,15 мкм3). Отмечаются сдвиги в формуле эритроцитов: доля нормальных дискоцитов ниже на 39 %, за счет повышения содержания в крови эхиноцитов и необратимо измененных предгемолитических форм. Анемический синдром у больных ДА при курении встречается чаще, чем без курения на 54,8% (в 63,3% случаев- у курящих пациентов, и в 40,9% - у некурящих больных), развивается раньше (в среднем через 10,8 лет при курении и 18,4 года - без курения). Следовательно, этот анамнестический критерий можно отнести к факторам риска развития анемии у больных СД 2 типа, осложненного диабетическими ангиопатиями.

Помимо этого, проведенные исследования показали, что аналогичные изменения в периферическом отделе эритрона возникают у больных ДА, протекающими с анемическим синдромом, и при отсутствии курения табака. Таким образом, анализ полученных данных подтверждает ведущую роль в развитии анемического синдрома у больных СД 2 типа с ДА декомпенсации гликемии, а не патологического воздействия окружающей среды, в частности, табакокурения. ,

Учитывая-вышесказанное, мы убедились, что качественные и количественные нарушения в системе эритрона при ДА возникают под влиянием метаболических изменений, индуцированных длительным воздействием гипергликемии. Это позволило предпринять попытку описания механизма развития анемического синдрома при ДА, в основе которого лежит гипотетическая роль декомпенсации гликемии у больных СД 2 типа (см. рисунок 6). Полученные данные свидетельствуют о важной роли в развитии анемического синдрома ДА, нескольких путей:

• Метаболические нарушения в мембранах эритроцитов, вызванные неферментативным гликированием мембранных белков, усилением процессов ПОЛ, разрушают структуру мембран эритроцитов. В результате снижается эластичность мембран эритроцитов, способность клеток красной крови к деформации, нарушаются реологические свойства крови.

Рисунок 6. Схема возможного механизма развития анемического синдрома при ДА

• При длительной декомпенсации гликемии происходят качественные нарушения в периферическом отделе эритрона (изменение размеров и формы эритроцитов), приводящие к разрушению эритроцитов в измененном микрокапиллярном русле.

• Изменение сосудистой стенки микроциркуляторного русла, в результате усиления гликирования протеинов эндотелия, активизации свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран и иммунного воспаления интимы, с выбросом в кровь большого количества противовоспалительных цитокинов и острофазных белков (ферритин). В результате происходит сужение просвета капилляров микроциркуляторного русла.

• Развитие эндотоксикоза при декомпенсации гликемии приводит к увеличению в периферической крови содержания СМ, адсорбируемых на мембранах эритроцитов, что дестабилизирует клеточные мембраны и изменяет их форму.

• Нельзя исключить роль иммунопатогенеза ДА, приводящего к усиленному синтезу цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-а), подавляющих экспрессию гена эритро-поэтина в клетках почек и снижающих активность эритропоэза. Кроме того^ повышенное образование противоинсулиновых антител тормозит интенсивность эритропоэза.

Таким образом, в результате влияния хронической гипергликемии на периферические клетки эритрона изменяются морфо-функциональные свойства эритроцитов, что приводит к гемолизу в нарушенном микроциркуляторном русле и, в конечном итоге, снижению количества эритроцитов, циркулирующих в крови.

Так как анемический синдром ДА отличается по механизму развития от других видов анемии, мы разработали алгоритмы лабораторной диагностики, включающие не только показатели качественного и количественного изменения свойств эритроцитов, но и оценку степени выраженности метаболических нарушений, с последующим расчетом риска развития анемии. Критерии риска развития анемического синдрома при ДА приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Критерии риска развития анемического синдрома у больных ДА

1/п Признаки и показатели Прогностический коэффициент Кубальта

СДС, гангрена +13

!. ХПН +9,5

1. МДА более 12,4 мкмоль/л +7

Сочетание СДС и ДРП +6,7

). СДС л +6,4

5. СЭИ, тяжелая степень +6,2

?. Длительность болезни более 20 лет +5,6

5. ЛИИ более 2,2 усл. ед. +4,8

). Возраст больных до 40 лет и более 70 лет +4,8

10. Курение +4,1

11. НвА1с более 7,5% +3,8

12. Глюкоза более 7,8 ммоль/л +2,5

13. СДС, нейроишемическая форма -2,4

14. ЛИИ до 1,2 усл. ед. -3,5 .

15. МДА менее 8,4 мкмоль/л -4,1

16. НвА1с менее 7,5% -4,3

17. ДРП -4,3

18. СЭИ, легкой степени тяжести -6,7

19. Глюкоза до 6,1 ммоль/л -7,8

Как видно из таблицы, при СД 2 типа, осложненного ДА, риск развития анемического синдрома выше, если у больного наблюдается сочетание различных видов сосудистых осложнений, декомпенсация гликемии, выражена активность ПОЛ и тяжесть СЭИ, а также при курении. Также критериями, риска развития анемического синдрома являются длительность заболевания более 10 лет и возраст пациентов до 40 и более 70 лег.

Предположение о развитии анемического синдрома у больных с ДА становится статистически вероятным (более 96,0%) при сумме баллов от «+30» до «+17» и сомнительным (вероятность менее 96,0%), при сумме баллов от «+17» до «-17». При сумме баллов от «-17» до «-30» баллов развитие анемии невозможно (вероятность более 96,0%).

Лабораторными критериями анемического синдрома ДА являются: гипо-гемоглобинемия, чаще нормохромия, микроцитоз, усиление эритродиереза, ре-тикулоцитоз (при тяжелой степени эндотоксикоза - ретикулоцитопения), выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз (даже при нормальном количестве эритроцитов периферической крови).

Отличительными лабораторными признаками АСДА от железодефицит-ной анемии и анемии хронических заболеваний является сочетание процессов внутрисосудистого гемолиза (повышение ВЭГ) с процессами перераспределения железа, в результате повышенного синтеза ферритина (таблица 6). Кроме того для АСДА характерно уменьшение среднего диаметра эритроцита и появление в периферической крови большого количества эхиноцитов и необратимо измененных предгемолизированных форм эритроцитов.

Несмотря на единый механизм возникновения нарушений в системе эри-трона при ДА, выявлены некоторые отличия в частоте, анамнестических и лабораторных критериях риска развития и диагностики анемического синдрома, осложняющего течение различных видов диабетических ангиопатий (ДРП, ДНП и СДС). Это, вероятно, связано с величиной участка ишемии и специфичностью функций пораженной ткани. В зависимости от вида ангиопатий, выделено 3 группы. 1-ю группу составили 47 больных ДРП, 2-ю-- 24 человека с ДНП, 3-ю - 73 с СДС. Анализ клинико-анамнестических данных и лабораторных исследований позволил выявить факторы риска развития и отличительные диагностические критерии анемического синдрома при различных видах ДА.

Таблица 6.

Дифференциальная диагностика анемического синдрома при ДА, анемии хронических заболевании и ЖДА

Ретику феррп ммкрицит ПОЛКПЛОЦ

11ВС нсв МСУ мен мсис 1Ю\У лоциты СЖ ожее иш и птоз

1 I I N или N N Чаще N к N 1 т

Анемический 1 I или или

синдром ДА 1 ф I

Анемия 1 1 N N N N 1 I 1 N N

хронических

заболеваний (

ЖДА N 1 1 \ I 1 1 N 1 Т 1 т N

регенераторная

стадия

ЖДА Г 1 1 .....Г"" " " 1 ' 1 ' "I 1" N пли | (

гипорегенерато

рная стадия \

Так, при ДРП анемический синдром развивается на фоне суб- или декомпенсации гликемии, повышения активности ПОЛ и эндотоксикоза легкой и средне-тяжелой степени выраженности. Среди критериев оценки морфо-функционального состояния эритроцитов отмечается усиление эритродиереза, изменение деформируемости эритроцитов, уменьшение среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в эритроците, ретикулоцитоз. Пойкилоцитоз характеризуется уменьшением доли нормальных двояковогнутых дискоцитов за счет увеличения эхиноцитов.

При ДНП среди факторов, приводящих к развитию анемического синдрома, имеет значение тяжесть эндотоксикоза, декомпенсация гликемии. При этом виде ДА не выявлен эритродиерез, отмечается ретикулоцитопения. Изменения эритроцитарных показателей периферической крови при ДНП сходны с аналогичными при ДРП. При проведении КЦЭ определяется уменьшение среднего диаметра эритроцита, выраженный микроцитоз, формула эритроцитов изменена: появляется, наряду с обратимо измененными клетками, большое количество необратимо измененных аномальных форм.

При СДС анемический синдром встречается наиболее часто и его проявления тем более выражены, чем тяжелее протекает СЭИ. Метаболические.изменения в крови больных СД 2 типа, осложненным СДС, характеризуются длительной декомпенсированиой гликемией и активизацией процессов ПОЛ, что приводит к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов и ретикулоцитозу. В тоже время, при гнойно-некротических воспалительных процессах в тканях нижних конечностей отмечается повышение в сыворотке крови концентрации острофазного белка воспаления - ферритина. Периферические клетки системы эритрона изменены: снижен средний объем эритроцита, значительно уменьшен средний диаметр эритроцита, преобладает микроцитоз. В формуле эритроцитов выявлено снижение доли нормальных дискоцитов, увеличение аномальных форм (эхиноцитов и необратимо измененных предгемолизированных клеток).

Таким образом, проведенное исследование привело к выявлению причин, частоты, механизма развития и лабораторных критериев АСДА. Также создан

способ диагностики, позволяющий прогнозировать вероятность развития, устанавливать степень изменений эритроцитов и решать вопрос о дальнейшей тактике ведения больного.

Выводы.

1. Анемический синдром при диабетических ангиопатиях встречается с различной частотой, в зависимости от типа ангиопатии. Так, при развитии диабетический ретинопатии частота анемического синдрома составляет 25,3%, диабетической нефропатии - 41,2%, синдрома диабетической стопы -45,1%. На частоту анемического синдрома при ДА влияет возраст больных и длительность заболевания, а тип СД и пол больных - влияния не оказывает. Анемический синдром при СД," протекающем без ангиопатии развивается в 7,9% случаев.

2. В результате декомпенсации гликемии у больных ДА развивается комплекс метаболических нарушений, патологически воздействующий на морфо-функционалыюе состояние эритроцитов. Неферментное гликирова-ние гемоглобина и белков мембраны эритроцита приводит к появлению аномальных форм клеток периферического отдела эритрона. Повышение концентрации свободных радикалов и продуктов ненаправленного протео-лиза в организме больного ДА дестабилизируют клеточные мембраны эритроцитов. В конечном итоге, выраженность метаболического стресса при ДА приводит к уменьшению числа эритроцитов, циркулирующих в крови.

3. Введение в терапию больных СД 2 типа сахаропонижающего препарата нового поколения диабетона МВ в комплексе с антиоксидантами и мембранопротекторами приводит к нормализации гликемии и показателей метаболического стресса, оказывает терапевтическое воздействие на качественные и количественные показатели клеток периферического отдела эритрона.

4. Табакокурение оказывает дестабилизирующее действие на клеточные мембраны эритроцитов, приводит к увеличению доли аномальных форм

клеток красной крови и является одним из факторов риска развития анемического синдрома у больных с поздними сосудистыми осложнениями СД 2 типа.

5. Поражение системы эритрона при ДА характеризуется как вторичная нормохромная микроцитарная анемия, обусловленная нарушением структуры мембран эритроцитов и недостаточностью эритропоэза, протекающая с выраженным анизоцитозом и пойкилоцитозом (эхиноцитозом).

6. Основными причинами развития анемического синдрома при ДА являются: с одной стороны, метаболические изменения мембран эритроцитов, связанные с повышенным гликированием протеинов, активностью окислительного стресса и тяжестью эндотоксикоза, вызванных хронической гипергликемией; с другой стороны механическое повреждение эритроцитов в измененном микрокапиллярном русле.

7. Клинико-лабораторная диагностика анемии ДА заключается в установлении риск развития АСДА, определяемого степенью гипергликемии и тяжестью метаболических нарушений; определении лабораторных показателей поражения эритроцитов и проведении дифференциальной диагностики АСДА с другими типами анемий.

8. Наиболее значимыми критериями риска развития анемии у больных с поздними сосудистыми осложнениями СД 2 типа являются: гнойно-некротические формы СДС, ХПН при ДНП, высокая активность процессов ПОЛ, тяжелая степень СЭИ, длительность болезни более 20 лет, возраст больных до 40 лет или более 70 лет, курение, декомпенсация гликемии.

9. Лабораторные критерии АСДА: гипогемоглобинемия, эрйтроцито-пения, уменьшение среднего объема и среднего диаметра эритроцита, увеличение доли микроцитов, снижение процентного содержания нормальных двояковогнутых дискоцитов за счет повышения аномальных форм (эхиноци-тов и необратимо измененных предгемолизированных эритроцитов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лабораторные методы диагностики синдрома эндогенной интоксикации. (Первушин Ю.В.) Методические рекомендации для практических занятий. Ставрополь, 1994. - 51 стр.

2. Комплексная оценка синдрома эндогенной интоксикации (Первушин Ю.В., Иванова В.Н.) // Тезисы докладов V Российского съезда по лабораторной диагностике, ч.2. Москва, 1995. - С. 48.

3. Пути прогнозирования течения синдрома эндогенной интоксикации на основе лабораторных показателей (Первушин Ю.В., Марочкин B.C., Иванова В.Н.) // Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы. Тезисы докладов. Санкт-Петербург. 1996. - С. 181.

4. Использование компьютерных программ в прогнозировании течения эндотоксикоза (Первушин Ю.В., Марочкин B.C. и др.) // Клиническая лабораторная диагностика, 1997. - № 6. - с. 74.

5. Сопоставление реальных лабораторных показателей с их прогнозируемыми величинами в оценке состояния пациента и эффективности проводимой терапии (тезисы симпозиума) (Первушин Ю.В., Иванова В.Н. др.) // Клиническая лабораторная диагностика, 1998. - №8. - С. 36.

6. Достижения и перспективы в изучении лабораторной диагностики синдрома эндогенной интоксикации (Первушин Ю.В., Марченко Л.А. и др.) // Здоровье - системное качество человека. Сборник научных работ. Ставрополь. - 1999. - С. 93-94.

7. Перспективы исследования эритроцитов в аспекте диагностики синдрома эндогенной интоксикации (Первущин Ю.В., Иванова В.Н.) // Здоровье - системное качество человека. Сборник научных работ. Ставрополь. 1999. - С. 237-238.

8. Лабораторная оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикации у хирургических больных. (Иванова В.Н., Обедин А.Н., Первушин Ю.В. и др.) // Клиническая лабораторная диагностика, 1999. -№ 11. - С. 33.

9. Методы исследования функционального состояния эритрона // Здоровье и болезнь как состояния человека. Сборник научных работ. Ставрополь, 2000.-С. 176.

10. Гематологические исследования в клинической лабораторной диагностике (Первушин Ю.В, Луговская С.А., Марченко Л.А.) Методические рекомендации для специалистов по клинической лабораторной диагностике. Ставрополь. 2000. - 78 стр.

11. Изменение состояния эритроцитов при синдроме эндогенной интоксикации у больных с хронической ишемией нижних конечностей различного генеза. (Стендовое сообщение. 2 конгресс врачей лаборантов) (Первушин Ю.В., Дышковец A.A.) // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 9. - С.43.

12. Метаболические и функциональные нарушения эритроцитов у больных, страдающих сахарным диабетом, осложненным ангиопатией нижних конечностей (Тезисы статей 2-го конгресса врачей лаборантов) (Бонда-

рева В.П., Ворушилин В.А., Козинец Г.И.) // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 10. - С. 30.

13. Определение комплекса эритроцитарных показателей в небольшом объеме крови у больных сахарным диабетом, осложненным ангиопатиями (Дышковец A.A.) // Авиценна. 2000. - № 6-9. - С. 17-18.

14. Лабораторная диагностика эндотоксикоза: комплексный подход и компьютерное прогнозирование (Первушин Ю.В., Иванова В.Н., Марочкин

B.C. и др.) // Сб.: Роль лабораторной диагностики в современных медицинских технологиях. Екатеринбург. - 2000. - С.4-8.

1-5. Нарушение в системе эритрона у больных диабетическими ангиопатиями (Бондарева В.П.) // Авиценна. 2000. - № 10. - С. 24-25.

16. Влияние метаболического стресса на состояние эритроцитов у больных с синдромом диабетическая стопа (Первушин Ю.В., Бондарева В.П. и др.) // Авиценна. 2000. - № 10. - С. 11-14.

17. Некоторые лабораторные аспекты диагностики сахарного диабета (Первушин Ю.В.) // Авиценна. 2000. - № 12. - С. 23-26.

18. Влияние метаболического стресса на морфологию эритроцитов в динамике лечения диабетических микроангиопатий (Тесля H.A., Красильни-кова Е.Е.) // Авиценна. 2001. - № 3-4. - С. 21-24.

19. Способ диагностики анемии при диабетических ангиопатиях (Бондарева В.П.) // Заявление о выдаче патента Российской Федерации № государственной регистрации 2001120470/14(021769) от 23.07.2001 г. Российское агентство по патентам и товарным знакам.

20. Морфологические особенности эритроцитов периферической крови у больных с диабетическими ангиопатиями (Бондарева В.П.) // В сб.: Материалы ежегодной конференции. 2001. Диагностическая медицинская ассоциация. Тула . 2001. - 136 стр.

21. Влияние комплексной консервативной терапии на состояние эритроцитов у больных с синдромом диабетической стопы. Материалы научно-практического симпозиума «Принципы и способы лабораторного обеспечения внеболышчной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Бондарева В.П., Дышковец A.A., Марченко Л.А.) // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 9. - С. 15.

22. Лабораторные критерии тяжести эндотоксикоза у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями. Материалы научно-практического симпозиума «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Первушин Ю.В., Иванова В.Н.) // Клиническая лабораторная диагностика. 2001 .-№ 10. - С. 4.

23. Активность эритродиереза у больных с диабетическими ангиопатиями (Бондарева В.П., Первушин Ю.В.) // Здоровье (проблемы теории и практики). Сборник научных работ. Ставрополь. — 2001. - Изд-во: СГМА. -

C. 97-99.

24. Новые лейкоцитарные индексы интоксикации при автоматизированном подсчете форменных элементов крови у больных с диабетическими

макроангиопатиями (Бондарева В.П., Первушин 10.В.) // Здоровье (проблемы теории и практики) Сборник научных работ. Ставрополь. - 2001. - Изд-во: СГМА. - С. 244-247.

25. Поверхностная архитектоника эритроцитов периферической крови у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета // Здоровье (проблемы теории и практики). Сборник научных работ. Ставрополь. - 2001. - Изд-во: СГМА. - С. 301-302.

26. Влияние табакокурения на морфо-функциональное состояние эритроцитов крови при диабетических ангиопатиях // Пульс медицины. 2001. -№2. - С. 15-18.

27. Опыт применения проточного гематологического счетчика Cobas Micros-18 ОТ для исследования периферической крови у здоровых доноров г. Ставрополя (Бондарева В.П.) // Южно-Российский Медицинский журнал. 2001. -№5-6. -С. 65-67.

28. Методы лабораторной диагностики анемического синдрома у больных с поздними сосудистыми осложнениями сахарного диабета (Первушин Ю.В.) Методические рекомендации для специалистов по клинической лабораторной диагностике. Ставрополь. 2001. - 31 стр.

29. Эритроциты и гликированные белки. Обзор литературы. // ЮжноРоссийский Медицинский журнал. 2002 (принято к печати - октябрь 2000).

30. Анемический синдром у пожилых людей с диабетическими ангио-патиями: анализ встречаемости, лабораторная диагностика (Бондарева В.П., Первушин Ю.В., С.А. Луговская) // Клиническая лабораторная диагностика, 2002 (принято к печати - март 2001).

Диссертант искренне благодарит за помощь, оказанную при выполнении работы, научного консультанта заведующего лабораторией гемоцитологии Гематологического научного центра РАМН доктора медицинских наук, профессора Геннадия Ивановича Козинца, доктора медицинских наук, профессора Светлану Алексеевну Луговскую, заведующего кафедрой клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии, доцента Юрия Владиславовича Первушина.

Список основных сокращений

АГА - автоматический гематологический анализатор

АСДА - анемический синдром диабетических ангиопатий

АХЗ - анемия хронических заболеваний

ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин

ДА - диабетические ангиопатии

ДНП - диабетические нефропатии

ДРП - диабетические ретинопатии

ЖДА - железодефицитная анемия

ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов

кцэ - компьютерная цитофотометрия эритроцитов

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

ожсс - общая железосвязывающая способность сыворотки

ПОЛ - перекисное окисление липидов

сд - сахарный диабет

сдс - синдром диабетической стопы

сж - сывороточное железо

см - средние молекулы

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

нет - гематокрит

нвв - гемоглобин

НвА1с - гликированный гемоглобин

мен - среднее содержание гемоглобина в эритроците

мснс - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

МО/ - средний объем эритроцита

гше - эритроциты

кош - показатель анизоцитоза эритроцитов