Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Анатомо-хирургическое и клиническое обоснование транспозиции наружных ротаторов бедра при устранении наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава

На правах рукописи

СОЛОДИЛОВ ИВАН МИХАЙЛОВИЧ

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСПОЗИЦИИ НАРУЖНЫХ РОТАТОРОВ БЕДРА ПРИ УСТРАНЕНИИ НАРУЖНОЙ РОТАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(экспериментально - клиническое исследование) 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Я ДПР 2013

Москва - 2013

005057527

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Колесник Александр Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе Евгений Шалвович

профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РУДН Минздрава Образования России

доктор медицинских наук, профессор Бут-Гусаим Александр Борисович профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Гурам Давидович Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

У больных коксартрозом (КА) в большинстве случаев имеется наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава (HPK ТБС) разной степени выраженности, сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой [Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 2008; Ахтямов И.Ф., Корыткин A.A. и др., 2010; Загородний Н.В., Нуждин В.И. и др., 2010; Колесник А.И., Бежин А.И. и др., 2010].

Подробной информации о HPK ТБС при различных формах КА и методиках ее оперативного устранения мы не встретили.

На необходимость интраоперационного устранения HPK ТБС в свое время указывали и другие авторы [Колесник А.И, 2002; Charnley J., 1972].

Обобщая краткие данные приведенной информации, мы можем сделать следующие выводы:

• тяжелые формы КА сопровождаются развитием разной степени выраженности комбинированной контрактуры тазобедренного сустава: сгибательно-разгибательной, приводящей, наружной ротационной;

• при HPK ТБС головка бедра находится в состоянии крайнего ротационного положения, что приводит к перераспределению нагрузки в тазобедренном суставе;

• наличие HPK ТБС 1-2 и 3 степени в значительной степени отягощает выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава, а порой делает его невозможным без дополнительной мобилизации проксимального отдела бедра;

• выполняя задний доступ к тазобедренному суставу без сопутствующей HPK ТБС, ортопеды после установки эндопротеза сшивают наружные ротаторы бедра. В тех же случаях, где имеется HPK ТБС, рассеченные укороченные наружные ротаторы бедра, по каким-то причинам, не сшиваются;

• использование передне-наружного (бокового) доступа к тазобедренному суставу не позволяет восстановить пересеченные укороченные наружные ротаторы бедра;

• нежелание ортопедов восстанавливать пересеченные наружные ротаторы бедра объясняется возникающими техническими трудностями, связанны-

ми со сшиванием, или рефиксацией укороченных МГНРБ после устранения HPK ТБС;

• рецидив HPK ТБС в послеоперационном периоде поддерживает нарушенный мышечный баланс, что непосредственно влияет на стабильность бедра и распределение нагрузки в ТБС;

• HPK ТБС подлежит обязательному интраоперационному устранению;

• при ЭП ТБС необходимо восстановление наружных ротаторов и соблюдение концепции «баланса».

Наличие нерешенных вопросов при эндопротезировании больных КА с HPK ТБС определили направление данного исследования.

Цель исследования

Экспериментально анатомо-хирургическим путем обосновать и клинически подтвердить возможность интраоперационной транспозиции и рефиксации мышц группы наружных ротаторов бедра на межвертельный гребень для устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава с целью улучшения результатов эндопротезирования больных коксартрозом.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические результаты исследования больных КА в пред- и послеоперационном периодах с 2008 по 2010 гг.

2. Выполнить экспериментальное анатомо-хирургическое исследование и:

- обосновать возможность выполнения реинсерции, а также транспозиции и рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень в условиях моделирования и устранения HPK ТБС разной степени выраженности;

- разработать рациональный вариант транспозиции и рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень.

3. На основании результатов проведенного анатомо-хирургического исследования разработать способ транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень при эндопротезировании больных К А с устранением HPK разной степени выраженности.

4. Определить показания и технологию выполнения задне-наружного доступа к ТБС при эндопротезировании больных КА.

Научная новизна

1. Впервые экспериментальным анатомо-хирургическим путем:

• исследованы соотношения анатомической длины МГНРБ, расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до вертельной ямки и расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до межвертельного гребня при разных значениях УГИ в ТБС.

• выявлено, что:

- при транспозиции МГНРБ с места анатомического прикрепления в области вертельной ямки на межвертельный гребень в условиях УГИ в ТБС 66° возникает избыток длины МГНРБ, составляющий 1,59±0,04см;

- при моделировании HPK ТБС 1-й, 2-й и 3-й степени расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до вертельной ямки и расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до межвертельного гребня уменьшаются;

- после устранения HPK ТБС 1-й, 2-й и 3-й степени расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до вертельной ямки и расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до межвертельного гребня увеличиваются, при сохраняющейся анатомической длине МГНРБ;

- после устранения HPK ТБС 1-й, 2-й и 3-й степени выполнить реинсерцию МГНРБ невозможно;

• обосновано, что при осуществлении транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень необходимо формирование 2-х сухожильно-мышечных пучков;

• определены уровни межвертельного гребня для рефиксации 2-х сухожильно-мышечных пучков МГНРБ;

• доказана возможность транспозиции и рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень в условиях моделирования и устранения HPK ТБС 1-й и 2-й степени.

2. Впервые экспериментально разработан и апробирован в клинической практике способ транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень при эндо-протезировании больных КА с устранением HPK.

3. Впервые разработаны показания и противопоказания к применению разработанного способа транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень бедра при ЭП больных КА.

В процессе выполнения исследования были разработаны и внедрены в практику:

1. «Способ обоснования эндопротезирования больных коксартрозом со 2-й рентгенологической стадией на основании данных спиральной компьютерной томографии», патент на изобретение № 2417753 от 10.05.2011 по заявке 2009146930 от 16.12.2009 г.

2. «Способ транспозиции группы мышц наружных ротаторов бедра и устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава при эндопротезировании больных коксартрозом», получен патент на изобретение № 2423942 от 20.07.2011г. по заявке 2009146929 от 16.12.2009г.

3. «Способ реинсерции сухожильно-мышечного обшлага вертельной области бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава», патент на изобретение № 2381011 от 10.02.2010.

4. «Способ эндопротезирования больных коксартрозом с сопутствующей наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава 2-3-й степени», патент на изобретение № 2432133 от 27.10.2011 по заявке № 2010117989 от 04.05.2010г.

5. «Способ обоснования выбора тазобедренного сустава при эндопротезировании больных двусторонним коксартрозом (КА) с одинаковой рентгенологической стадией дегенеративного процесса», патент на изобретение № 2417754 от 10.05.2011 по заявке № 2010100715 от 11.01.2010 г.

6. «Способ временной антиротационной стабилизации бедра после эндопротезирования больных коксартрозом», патент № 2440047 от 20.01.2012 по заявке № 2010112041/20 (016920) от 04.03.2010г.

7. «Способ предупреждения возникновения вывихов бедра после эндопротезирования тазобедренного сустава», патент № 2445034 от 20.03.2012 по заявке № 2010112041/20 (016920) от 04.03.2010г.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость.

1. Расстояние между местами анатомического прикрепления МНРБ (анатомическая длина МГНРБ) больше расстояния от места анатомического прикрепления МНРБ в области таза до межвертельного гребня бедра в условиях горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 66° на 1,59±0,04см.

2. Транспозиция и рефиксация МГНРБ на межвертельный гребень бедра возможна после устранения HPK ТБС 1-й и 2-й степени.

Практическая значимость.

Разработанные и внедренные в практику методы диагностики и лечения тяжелой патологии тазобедренного сустава имеют профилактическую направленность, позволяют интраоперационно устранять наружную ротационную контрактуру тазобедренного сустава, предупреждают возникновение ранних послеоперационных вывихов бедра, значительно облегчают выполнение технологии и улучшают результаты эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработанный способ транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень является эффективным оперативным пособием, позволяющим при эндопротезировании больных КА одновременно устранять HPK ТБС 1-й и 2-й степени и выполнять рефиксацию МГНРБ. При ЭП больных КА с HPK ТБС обоснованно использование заднего доступа к тазобедренному суставу, обеспечивающему выполнение имплантации эндопротеза и применение разработанной методики.

Проведенными исследованиями выявлено, что 58,7% больных КА имеют HPK ТБС разной степени выраженности, а в отдаленном послеоперационном периоде HPK ТБС рецидивирует у 55,2% больных.

Разница между анатомической длиной МГНРБ и расстоянием от места анатомического прикрепления МНРБ в области таза до межвертельного гребня бедра в условиях горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 66° (1,59 ± 0,04 см) после выполнения ЭП больных КА позволяет устранить HPK 1-й и 2-й степени и выполнить транспозицию и рефиксацию МГНРБ на межвертельный гребень бедра.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие у 58,7% больных коксартрозом, готовящихся к эндопротезированию, HPK ТБС разной степени выраженности и ее рецидив в послеоперационном периоде у 55,2% больных является показанием для интраоперационного устранения HPK ТБС.

2. Предпосылкой для выполнения транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень является разница между анатомической длиной МГНРБ и расстоянием от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до межвертельного гребня бедра в условиях горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 66°, которая составляет 1,59 ± 0,04 см.

3. После устранения HPK ТБС 1 - 3-й степени выполнение реинсерции МГНРБ невозможно. Транспозиция МГНРБ на межвертельный гребень возможна после устранения HPK ТБС 1-й и 2-й степени и является эффективной оперативной методикой рефиксации МГНРБ с целью восстановления мышечного баланса и функции ТБС.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы диагностики и оперативного лечения больных КА внедрены в клиническую практику ортопедотравматологических отделений БМУ КОКБ, МСЧ 125 ФМБА РФ г. Курчатова Курской области. Использование в практике разработанных способов диагностики и оперативного лечения больных КА подтверждено 8 актами внедрения.

Результаты исследования включены в программу обучения при проведении циклов усовершенствования и профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии, ортопедии с курсом военно-полевой хирургии КГМУ.

Связь с планом НИР учреждения

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, номер государственной регистрации 01201056137.

Апробация работы Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений», посвященная 75-летию кафедры травматологии и ортопедии ВГМА имени H.H.

Бурденко и 35-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов г. Воронежа и Воронежской области (г. Воронеж, 2009);

Заседания областного Курско-Старооскольского общества травматологов-ортопедов (г. Курск, 2010);

- 75-я юбилейная итоговая Всероссийская научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием: «Молодежная наука и современность», посвященная 75-летию КГМУ (г. Курск, 2010);

Межрегиональная юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ «Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (г. Курск, 2010);

- 76-я Всероссийская научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием: «Молодежная наука и современность», посвященная 75-летию КГМУ (г, Курск, 2011);

- 77-я Всероссийская научная конференция студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжная наука и современность» (г. Курск, 2012);

Межкафедральная научно-практическая конференция кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО КГМУ (г. Курск, 2012);

Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений», посвященная 78-летию кафедры травматологии и ортопедии ВГМА имени H.H. Бурденко (г. Воронеж, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, из них 5 статей в изданиях, рецензируемых ВАК, опубликовано в официальных бюллетенях «Изобретения. Полезные модели» 7 патентов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного текста, шрифт 14, интервал 1,5. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 305 источников, из

них 188 отечественных и 117 зарубежных. Диссертация содержит 10 таблиц, 1 схему, иллюстрирована 86 рисунками.

Объекты исследования Больные коксартрозом, невостребованные трупы взрослых людей без признаков врожденной патологии, травм и операций на тазобедренных суставах, рентгенограммы, МРТ и СКТ срезы тазобедренных суставов больных коксартрозом.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Общая характеристика больных

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования нами проведено комплексное обследование 252 больных К А в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 49±3,1 года) со 2-й и 3-й стадиями развития заболевания, поступавших в стационар отделения больниц для ЭП ТБС за период с 2009 по 2011 гг. Из них в травматолого-ортопедическом отделении КОКБ обследовано 211 больных, Медико-санитарной части № 125 - 41 больной.

Большинство больных КА были в возрасте старше 50 лет (72%). Женщин в исследуемой группе было 140, мужчин — 112.

Среди обследованных больных преобладали пациенты с идиопатическим КА (61,5%). Для определения рентгенологической стадии КА пользовались классификацией Н.С. Косинской (1961) и В.Н.Гурьева (1978). Методы исследования больных коксартрозом Функциональное исследование тазобедренных суставов. Функцию тазобедренного сустава оценивали по методике, предложенной d'Aubigne и Postel в модификации J. Charnley.

Рентгенологическое и рентгенометрическое исследование. Рентгенография тазобедренного сустава выполнялась стационарным рентгеновским аппаратом в переднезадней проекции с обязательным захватом костей таза, обоих ТБС и верхней трети обеих бедренных костей, выполнялась аксиальная рентгенография.

КТ и рентгенометрическое исследование.

В своей работе мы использовали КТ ТБС, которую выполняли на двухсрезовом спиральном компьютерном томографе Hi SpeedYNXi фирмы General Electric по стандартным протоколам. Просмотр полученных изображений и измерения осуществляли на рабочей станции с применением программного обеспечения Advantage Workstaition 4.2_04 sdc.

Компьютерную томографию (КТ) ТБС выполняли по возможности каждому больному для диагностики и уточнения стадии КА, выявления участков локальной компрессии сустава (ЛУК), определения степени НРК.

Экспериментальное анатомо-хирургическое моделирование.

В эксперимент включены 24 невостребованных трупа взрослых людей без наличия следов травм и оперативных вмешательств в области ТБС.

Мужских трупов было 19, женских - 5.

Лабораторные и общие методы исследования.

Всем больным КА, поступившим для эндопротезирования, проводился стандартный комплекс лабораторного исследования показателей крови, мочи, состояния гемостаза, исследование на ВИЧ, гепатиты и т.д. Выполнялась электрокардиография, допплерография нижних конечностей, измерялось артериальное давление, пульс, при необходимости проводили измерение функции внешнего дыхания.

Статистический анализ.

Статистический анализ полученных данных осуществляли в программе Microsoft Excel версии 10.0 при помощи средств пакета анализа. Описательная статистика применялась для нахождения среднего значения (М) показателей и ошибки среднего (т) в каждой группе пациентов. Оценка статистической значимости различий при межгрупповых сравнениях производилась по двустороннему t-критерию Стьюдента для независимых групп с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. Наличие, степень и направление зависимости между различными параметрами внутри одной группы оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинического исследования больных коксартрозом

Всем обследованным больным было выполнено эндопротезирование с наружно-передним доступом к ТБС без устранения HPK. Использовались в основном эндопротезы бесцементной фиксации компонентов.

В результате обследования 148 больных КА, имевших перед операцией HPK разной степени выраженности, полностью выполнили протокол исследования 105 больным.

На основании анализа полученных данных раннего исследования 105 больных можно сделать вывод, что в 89,5% случаев у больных в первые дни после операции отмечалась наружная ротационная установка ипсилатеральной конечности, величина которой находится в прямой корреляционной связи с величиной HPK ТБС в предоперационном периоде. Нейтральное положение стопы отмечено у 11 больных (10,5%).

Амплитуду пассивной внутренней ротации ипсилатеральной конечности исследовали на 6 - 12-е сутки, когда практически полностью купировался болевой синдром, больные начинали активные движения в ТБС и ходить при помощи костылей.

В результате проведенного исследования нейтральное положение при пассивных движениях было достигнуто лишь в 49 случаях (48,9%).

Контрольные экспертизы проводились в течение первых дней после операции и в последующие 3, 6 и 12 месяцев со дня операции.

Через 3 мес. после ЭП ТБС было отмечено наличие HPK у 84 (80%) больных с преобладанием 1-й и 2-й степени. Через 6 мес. отмечена тенденция к уменьшению случаев выявления HPK (64,8%), что можно объяснить результатами проводимой реабилитации больных.

Через 12 мес. HPK ТБС выявлена в 58 случаях (55,2%).

Результаты исследования больных КА с наличием перед операцией HPK ТБС разной степени выраженности позволяют сделать вывод, что в 58 случаях (55,2%) через год у больных имелась HPK ТБС 1-й и 2-й степени.

Полученные результаты наглядно подтверждают, что наружно-передний доступ к ТБС у больных КА с HPK ТБС не позволяет интраоперационно

устранить HPK. Полученные неудовлетворительные результаты ЭП обусловлены наличием HPK ТБС 1-й и 2-й степени и указывают на необходимость интраоперационного устранения HPK ТБС.

Результаты экспериментального анатомо-хирургического исследования

В ходе выполнения анатомо-хирургического исследования изучали количественные значения следующих величин, статистический анализ которых мог бы дать объективную оценку проведенного исследования:

L - расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до места прикрепления их в области вертельной ямки бедра в условиях УГИ в ТБС 66°, 56°, 46°, 36°.

D - расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до межвертельного гребня бедра в условиях УГИ в ТБС 66°, 56°, 46°, 36°.

Р - плечо бедра (offset) - расстояние от центра головки бедра до точки пересечения линии продольной оси бедра и перпендикуляра, восстановленного к этой линии из центра головки бедра.

М - избыток длины МГНРБ, возникающий при их транспозиции с места анатомического прикрепления в области таза на межвертельный гребень бедра в условиях УГИ в ТБС 66°, 56°, 46°, 36°.

О - диастаз между концами сухожильно-мышечных пучков и местом анатомического прикрепления МГНРБ в области вертельной ямки бедра.

N- величина, отображающая изменение значения величины М (избыток) после транспозиции МГНРБ и устранения HPK разной степени выраженности.

S - величина, диастаз между концами сухожилий мышечных пучков МГНРБ краем межвертельного гребня.

Экспериментальным путем было доказано, что значение расстояния L больше расстояния D в условиях горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе 66° на 1,59±0,04 см.

При моделировании и устранении HPK ТБС 1-й степени было доказано, что значение L и значение D уменьшались в среднем на 0,9 и 1,0 см. При устранении HPK 1-й степени и восстановлении УГИ в ТБС 66° отмечено возникновение диастаза О, среднее значение которого составило 1,0 см, что не

позволяло выполнить реинсерцию сухожильно-мышечного пучка, однако позволило выполнить транспозицию сухожильно-мышечных пучков на межвертельный гребень и их последующую трансоссальную фиксацию; значение N уменьшилось до 0,62±0,08 см.

При моделировании HPK ТБС 2-й степени значение L и значение D уменьшались в среднем соответственно на 0,8 и 0,9 см. Диастаз О после устранения HPK 2-й степени и восстановления УГИ в ТБС 66° увеличился в среднем до 1,8 см. После устранения HPK 2-й степени и восстановления УГИ в ТБС 66° при выполнении транспозиции сухожильно-мышечных пучков на межвертельный гребень возникал диастаз S между концами сухожильно-мышечных пучков и межвертельным гребнем, среднее значение которого составило 0,2 см. Данный диастаз устранялся легким растяжением мышц и не являлся препятствием для трансоссальной фиксации сухожильно-мышечных пучков к межвертельному гребню.

При моделировании HPK ТБС 3-й степени средние значения исследуемых величин уменьшились в среднем еще на 0,9 см. Среднее значение О составило 2,7 см. После устранения HPK 3-й степени и восстановления УГИ в ТБС 66°, при выполнении транспозиции сухожильно-мышечных пучков на межвертельный гребень диастаз S увеличился, и среднее значение его составило -1,1 см, что реально не позволило выполнить трансоссальную фиксацию сухожильно-мышечных пучков к межвертельному гребню.

Полученные экспериментальные результаты должны быть апробированы в клинической практике эндопротезирования больных КА для интраопераци-онного устранения HPK ТБС 1-й и 2-й степени путем транспозиции их на межвертельный гребень с последующей фиксацией трансоссальными швами. При эндопротезировании больных КА с HPK 3-й степени выполнение транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень после устранения HPK невозможно.

ВЫВОДЫ

1. У 58,7% больных КА, готовящихся к эндопротезированию, выявлена HPK ТБС: 1-я степень HPK ТБС в 62,8%, 2-я степень - в 29,7% и 3-я степень в 7,4% случаев. В отдаленном послеоперационном периоде у больных КА,

имевших в предоперационном периоде HPK ТБС разной степени выраженности, и оперированных с использованием передне-наружного доступа к ТБС HPK сохраняется у 55,2% больных.

2. При транспозиции МГНРБ с места анатомического прикрепления в области вертельной ямки на межвертельный гребень в условиях УГИ в ТБС 66° возникает избыток длины МГНРБ, составляющий 1,6±0,04см.

3. В условиях моделирования и устранения HPK ТБС 1-й, 2-й и 3-й степени расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до вертельной ямки увеличивается в среднем на 0,9 см, что делает выполнение реинсерции МГНРБ невозможным.

4. Транспозиция и рефиксация МГНРБ на межвертельный гребень возможны в условиях моделирования и устранения HPK ТБС 1-й и 2-й степени, при этом, для выполнения транспозиции и рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень рационально формировать два сухожильно-мышечных пучка таким образом, чтобы верхний пучок включал грушевидную, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы и внутреннюю запирательную мышцу, а нижний пучок - наружную запирательную и квадратную мышцы.

5. Разработанный и апробированный в клинической практике способ транспозиции МГНРБ на МВГ является эффективным оперативным пособием, позволяющим при эндопротезировании больных КА одновременно устранить HPK ТБС 1-й и 2-й степени и выполнить рефиксацию МГНРБ на межвертельный гребень, что способствует укреплению задней стенки ТБС и восстановлению мышечного баланса ротаторов бедра.

6. Технология разработанного и апробированного в клинической практике задне-наружного доступа позволяет использовать его для эндопротезирования больных КА с устранением HPK ТБС и выполнением транспозиции и рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам травматологам-ортопедам, выполняющим эндопротезирование больных КА, рекомендуется помнить, что 58,7% больных КА имеют HPK ТБС,

при этом 1-я ст. HPK ТБС встречается в 62,8% , 2-я ст. - в 29,7% и 3-я ст. - в 7,4% случаев.

2. При эндопротезировании больных КА с HPK ТБС использование передне-наружного доступа к ТБС не рационально, т.к. в отдаленном послеоперационном периоде HPK ТБС сохраняется у 55,2% больных.

3. Эндопротезирование больных КА с наличием HPK ТБС предполагает интрао'перационное устранение контрактуры.

4. Основой выполнения транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень является разница между анатомической длиной МГНРБ и расстоянием от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до межвертельного гребня бедра, которая составляет 1,6 ± 0,04 см.

5. После интраоперационного устранения HPK ТБС 1-й, 2-й и 3-й степени расстояние от места анатомического прикрепления МГНРБ в области таза до вертельной ямки увеличивается в среднем на 0,9 см, что делает выполнение реинсерции МГНРБ невозможным.

6. Транспозиция и рефиксация МГНРБ на межвертельный гребень возможны в условиях моделирования и устранения HPK ТБС 1-й и 2-й степени.

7. При выполнении транспозиции и рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень рекомендуется формировать два сухожильно-мышечных пучка таким образом, чтобы верхний пучок включал грушевидную, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы и внутреннюю запирательную мышцу, а нижний пучок - наружную запирательную и квадратную мышцы.

8. Транспонировать сформированные сухожильно-мышечные пучки МГНРБ предпочтительно с учетом пространственного расположения межвертельного гребня. При этом, верхний сухожильно-мышечный пучок рекомендуется фиксировать к межвертельному гребню на уровне основания вершины большого вертела (уровень верхнего края шейки бедра - над вертельной ямкой), а нижний сухожильно-мышечный пучок фиксировать к межвертельному гребню на уровне его нижней части - верхний край малого вертела.

9. Фиксацию сухожильно-мышечных пучков к межвертельному гребню рекомендуется осуществлять трансоссально проведенными лавсановыми

нитями. Нижний сухожильно-мышечный пучок можно фиксировать к сухожилию подвздошно-поясничной мышцы по разработанной нами методике.

10. При эндопротезировании больных К А с одновременным устранением HPK ТБС 1-й и 2-й степени и выполнением рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень рекомендуется использовать разработанный и апробированный в клинической практике способ транспозиции МГНРБ, который является эффективным оперативным пособием, апробированным в клинической практике, и позволяющим укреплению задней стенки ТБС и восстановлению мышечного баланса ротаторов бедра.

11. Больных КА с HPK ТБС 1-й и 2-й степени предпочтительно оперировать с учетом разработанных показаний к задне-наружному доступу, позволяющему выполнение транспозиции и рефиксации МГНРБ на межвертельный гребень.

Список публикаций по теме диссертации

1. Солодилов, И.М. Возможности спиральной компьютерной томографии при исследовании тазобедренного сустава у больных коксартрозом / С.Г. Сизых, H.A. Плахотина, И.М. Солодилов и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 74-й межвуз. итог. науч. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. Году молодежи в России (Курск, 21-22 апр. 2009 г.). - Курск, 2009.-Ч. 1.-С. 169-170.

2. Солодилов, И.М. Способ интраоперационной реинсерции сухожильно-мышечного обшлага вертельной области при эндопротезировании тазобедренного сустава / С.Н. Тихоненков, А.И. Колесник, И.М. Солодилов и др. // Вести, эксперим. и клин, хирургии. - 2009. - Спец. вып. - С. 69-70.

3. Солодилов, И.М. Изменения костных и мышечных структур при коксартрозе по данным компьютерной томографии / H.A. Плахотина, С.Г. Сизых, И.М. Солодилов и др. // Вести, эксперим. и клин, хирургии. - 2009. -Спец. вып. - С. 44.

4. Солодилов, И.М. Методика транспозиции группы мышц наружных ротаторов бедра при эндопротезировании больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава / И.М. Солодилов, С.Г.

Сизых, М.Ф. Латиф и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 75-й юбилейной итог. Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 75-летию КГМУ (Курск, 20-21 апр. 2010 г.). -Курск, 2010.-Ч. 1.-С. 153-154.

5. Солодилов, И.М. СКТ обоснование методики транспозиции мышц группы наружных ротаторов бедра при эндопротезировании больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава / И.М. Солодилов, С.Г. Сизых, М.Ф. Латиф и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 75-й юбилейной итог. Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 75-летию КГМУ (Курск, 20-21 апр. 2010 г.).-Курск, 2010.-Ч. 1.-С. 154-155.

6. Солодилов, И.М. Исследование суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом по данным спиральной компьютерной томографии / С.Г.Сизых, H.A. Плахотина, И.М. Солодилов и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 75-й юбилейной итог. Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 75-летию КГМУ (Курск, 20-21 апр. 2010 г.). - Курск, 2010. - С. 148-149.

7. Солодилов, И.М. Исследование площади суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом по данным спиральной компьютерной томографии / С.Г. Сизых, H.A. Плахотина, И.М. Солодилов и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 75-й юбилейной итог. Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар.участием, посвящ. 75-летию КГМУ (Курск, 20-21 апр. 2010 г.). - Курск, 2010. - С. 147148.

8. Солодилов, И.М. Выявление компрессионного артрогенного синдрома у больных коксартрозом методом спиральной компьютерной томографии / H.A. Никитина, С.Г. Сизых, И.М. Солодилов и др. // Вестн. РГМУ. - 2010. - № 2, спец. вып. - С. 200-201.

9. Солодилов, И.М. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике изменений в тазобедренных суставах при коксартрозе / H.A. Плахотина, И.С. Пискунов, И.М. Солодилов и др. // Медицинская визуализация. - 2010. - Спец. вып. - С. 351.

10. Солодилов, И.М. Спиральная компьютерная томография и биомеханическое обоснование методики транспозиции мышц группы наружных ротаторов бедра при эндопротезировании больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава / А.И. Колесник, А.И. Бежин, И.М. Солодилов и др. // Сб. мат. IX съезда травматологов-ортопедов (Саратов, 15-17 сент. 2010 г.). - Саратов, 2010.-Т. 1. - С. 415-416.

И. Солодилов, И.М. Анализ суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом с помощью спиральной компьютерной томографии / А.И. Колесник, И.С. Пискунов, И.М. Солодилов и др. // Сб. мат. IX съезда травматологов-ортопедов (Саратов, 15-17 сент. 2010 г.). - Саратов, 2010. — Т.1. -С. 416-417.

12. Солодилов, И.М. Методика транспозиции группы мышц наружных ротаторов бедра при эндопротезировании больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава / А.И. Колесник, А.И. Бежин, И.М. Солодилов и др. // Сб. мат. IX съезда травматологов-ортопедов (Саратов, 15-17 сент. 2010 г.).-Саратов, 2010.-Т. 1,-С. 417-418.

13. Солодилов, И.М. Методика временной антиротационной стабилизации бедра после эндопротезирования тазобедренного сустава / И.М. Солодилов, А.И. Колесник, А.И. Бежин и др. // Сб. мат. IX съезда травматологов-ортопедов (Саратов, 15-17 сент. 2010 г.). - Саратов, 2010. - Т. 2. -С. 530-531.

14. Солодилов, И.М. Ранние и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава / В. А. Андрианов, Т.М. Чеботарева, И.М. Солодилов и др. // Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : Материалы межрегион, юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию каф. травматологии, ортопедии и ВПХ. - Курск, 2010. - С. 8-9.

15. Солодилов, И.М. Анализ суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом с помощью спиральной компьютерной томографии / А.И. Колесник, А.И. Бежин, И.М. Солодилов и др. // Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной

системы: Материалы межрегион, юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию каф. травматологии, ортопедии и ВПХ. - Курск, 2010. - С. 59-61.

16. Солодилов, И.М. Методика транспозиции группы мышц наружных ротаторов бедра при эндопротезировании больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава / А.И. Колесник, И.М. Солодилов, С.Г. Сизых и др. // Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : Материалы межрегион, юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию каф. травматологии, ортопедии и ВПХ. — Курск, 2010. — С. 61-63.

17. Солодилов, И.М. СКТ и биомеханическое обоснование методики транспозиции мышц группы наружных ротаторов бедра при эндопротезировании больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава / А.И. Колесник, И.М. Солодилов, С.Г. Сизых и др. // Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион, юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию каф. травматологии, ортопедии и ВПХ. - Курск, 2010. - С. 63-65.

18. Солодилов, И.М. Применение методики временной антиротационной стабилизации бедра после эндопротезирования тазобедренного сустава / И.М. Солодилов, А.И. Колесник, А.И. Бежин и др. // Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион, юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию каф. травматологии, ортопедии и ВПХ. - Курск, 2010. - С. 79-81.

19. Солодилов, И.М. Отдаленные результаты эндопротезирования у больных с коксартрозом / С.Н. Тихоненков, А.И. Колесник, И.М. Солодилов и др. // Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион, юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию каф. травматологии, ортопедии и ВПХ. -Курск, 2010.-С. 83-84.

20. Солодилов, И.М. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике изменений костно-хрящевых структур и мышц пояса нижних конечностей у больных коксартрозом / H.A. Плахотина, И.С. Пискунов, И.М.

Солодилов и др. // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». — 2010. -№3.- С. 108-113.

21. Солодилов, И.М. Экспериментальное анатомо-хирургическое моделирование наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава / Ю.М. Маслова, A.B. Носурак, И.М. Солодилов и др. // Молодежная наука и современность : Материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (Курск, 19-20 апр. 2011 г.).-Курск,2011.-Ч. 1.-С. 150-151.

22. Солодилов, И.М. Определение угла инклинации оси шейки бедра относительно вертлужной впадины в неизменённом тазобедренном суставе по данным СКТ-исследования / A.B. Носурак, Ю.М. Маслова, И.М. Солодилов и др. // Молодежная наука и современность : Материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (Курск, 19-20 апр. 2011 г.). - Курск, 2011. - Ч. 1. -С. 166-167.

23. Солодилов, И.М. Исследование локальных участков сужения суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом по данным спиральной компьютерной томографии / Т.И. Филиппская, Ю.А. Дроздова, И.М. Солодилов и др. // Молодежная наука и современность : Материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (Курск, 19-20 апр. 2011 г.). -Курск, 2011.-Ч. 1.-С. 200.

24. Солодилов, И.М. Диагностика изменений суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом с помощью спиральной компьютерной томографии / А.И. Колесник, И.С. Пискунов, И.М. Солодилов и др. // Клин, практика. - 2011. - № 2. - С. 37-42.

25. Солодилов, И.М. Критерии оценки изменений тазобедренных суставов по данным компьютерной томографии в предоперационном обследовании больных коксартрозом / H.A. Плахотина, И.С. Пискунов, И.М. Солодилов и др. // Врач-аспирант. - 2011. - Т. 44, № 1.1. - С. 161-168.

26. Солодилов, И.М. Анализ результатов анатомо-хирургического моделирования и устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава / И.М. Солодилов, С.Г. Сизых, Е.В. Колобаева и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 77-й Всерос. науч. конф.

студентов и молодых ученых (Курск, 18-19 апр. 2012 г.).-Курск, 2012.-Ч. 1,-С. 241.

27. Солодилов, И.М. Анализ результатов до- и послеоперационного обследования больных коксартрозом / И.М. Солодилов, С.Г. Сизых, Е.В. Колобаева и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (Курск, 18-19 апр. 2012 г.). - Курск, 2012.-Ч. 1. — С. 242.

28. Солодилов, И.М. Анализ плоского равновесия положения тазобедренного сустава по данным СКТ срезов / И.М. Солодилов, С.Г. Сизых, Е.В. Колобаева и др. // Молодежная наука и современность : Материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (Курск, 18-19 апр. 2012 г.). -Курск, 2012,-Ч. 1.-С. 243.

29. Солодилов, И.М. Профилактика ранних вывихов бедра после эндопротезирования тазобедренного сустава / И.М. Солодилов, С.Г. Сизых, Е.В. Колобаева и др. // Молодежная наука и современность: Материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (Курск, 18-19 апр. 2012 г.). -Курск, 2012.-Ч. 1.-С. 244-245.

30. Солодилов, И.М. Анализ результатов рентгенометрического исследования СКТ срезов больных коксартрозом / И.М. Солодилов, С.Г. Сизых, Е.В. Колобаева и др. // Молодежная наука и современность : Материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (Курск, 18-19 апр. 2012 г.). -Курск, 2012. —Ч. 1.-С. 245-246.

31. Солодилов, И.М. Анализ результатов анатомо-хирургического обоснования транспозиции наружных ротаторов бедра при моделировании и устранении наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава / А.И. Колесник, И.М. Солодилов, С.Г. Сизых и др. // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2012. - № 2. - С. 94-99.

32. Солодилов, И.М. Результаты эндопротезирования больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава / И.М. Солодилов, А.И. Колесник, С.Г. Сизых и др. // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». — 2012. — № 2. — С. 117-122.

Список использованных сокращений

ТБС — тазобедренный сустав ЭП - эндопротезирование

ЭП ТБС - эндопротезирование тазобедренного сустава HPK - наружная ротационная контрактура

HPK ТБС - наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава

КК ТБС - комбинированная контрактура тазобедренного сустава

МГНРБ - мышцы группы наружных ротаторов бедра

МВГ - межвертельный гребень бедра

СКТ - спиральная компьютерная томография

CKТ ТБС - спиральная компьютерная томография тазобедренных суставов

УТИ - угол горизонтальной инклинации в ТБС

ЭМГ - электромиография

ОДА - опорно-двигательный аппарат