Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений после реконструктивных вмешательства на артериях аорто-бедренного сегмента

На правах рукописи

ШАТРАВКА

Алексей Владимирович

АНАЛИЗ РАННИХ И ПОЗДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ177564

Санкт-Петербург 2007

003177564

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И.П Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, на отделении сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Седов Валерий Михайлович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Баринов Владимир Семенович

доктор медицинских наук, Сорока Владимир Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова" ФАЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47)

Защита состоится "_"_2008 года в "_" часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.090 05 в ГОУ ВПО "СПбГМУ" ФАЗ и СР (197089, Санкт-Петербург, ул JI Толстого, д 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерациии и на сайте www spmu runnet ru

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, доцент

Марина Олеговна Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Современные способы реконструкции артерий при их атеросклеротиче-ских поражениях предполагают применение различных пластических материалов для восстановления кровотока.

В настоящее время основными видами реконструктивных операций на сосудах являются шунтирующие или замещающие участок пораженного сосуда синтетическими протезами и различные виды эндартерэктомии -открытые, полуоткрытые, закрытые, эверсионные

Детальное экспериментальное изучение и клинического применение синтетических сосудистых протезов началось в 50-х годах прошлого века с появлением первых имплантатов из текстурованного материала и связано с именами В С Крылова (1956), H Б Добровой (1957), JI.B Лебедева (1961), A Voorhes (1952), M DeBakey (1958), A Humphries (1961)

Наиболее популярными протезами, используемыми при реконструкциях аорто-бедренного сегмента, остаются заменители текстильного производства. В нашей стране давно и успешно используются трансплантаты, изготавливаемые АООТ - "ПГТО Север" (Санкт-Петербург) Их конструкция разработана более 40 лет назад и не претерпела существенных изменений (Лебедев Л В , 1961, Леменев В Л, 1990, Покровский А В , 2004).

В большинстве случаев в реконструктивной сосудистой хирургии применяются шунтирующие вмешательства Операции дезоблитерации используются не столь широко Впервые эндартерэктомии начали широко применять в 50-60-х годах (Reboul H , 1950; Barker N , 1952, Szilagyi D E , 1964; Vollmar J , 1964, Harrison H, 1967) Однако позже из-за несовершенства методики, отсутствия надежного инструментария и медикаментозного прикрытия они были оставлены Интерес к закрытым и полузакрытым модифицированным дезоблитерациям сосудов вновь возник с конца 80-х годов (Фокин А А, 1996, Красавин В А, 2001, Леменев В А, 2001, Vitale G.F, 1990, Sitrangulo J С , 1991; Van Den Akker P J , 1992, Queral L A, 1995; Oerti D, 1995, Debraigne J О , 1999, Radoux J M , 2001) Отмечается малая инва-зивность, быстротечность и безопасность, хорошие ближайшие и отдаленные результаты этой операции не только на уровне аорто-бедренного сегмента, но и гемодинамически "трудного" бедренно-подколенного, отсутствие нагноений и формирования ложных аневризм эндартерэктомированной зоны (Данилин H Е, 2001, Гусинский А В , 2003, Van Den Dungn J J, 1991, Sehroder A, 1998, Moll F L , 1999, Ho G H , 2000, Smeets L , 2001)

В настоящее время на кафедре факультетской хирургии и ее базе - отделении сосудистой хирургии ГМПБ № 2 накоплен опыт более 1200 шунтирующих вмешательств и полузакрытых петлевых эндартерэктомий артерий

аорто-бедреннош сегмента, выполненных при помощи петли Vollmar. Все более необходимой является потребность объективно оценить не только положительные стороны этих вмешательств, но и возможные осложнения, а также способы их профилактики в соответствии с международными стандартами.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей за счет разработанных мер профилактики осложнений, разработанного алгоритма обследования больных, уточнения показаний и противопоказаний к различным видам сосудистых реконструкций, создания оптимальных условий для сосудистых реконструкций

Задачи исследования

1. Выявить частоту и причины хирургических интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при полузакрытых петлевых эн-дартерэктомиях аорто-бедренного сегмента.

2. Определить причины и частоту поздних послеоперационных осложнений (тромбозы, нагноения, ложные аневризмы) в группах больных, перенесших аорто-бедренные реконструкции с использованием различных видов сосудистых трансплантатов и эндартерэктомий.

3 Определить показания или противопоказания для использования полузакрытой петлевой эндартерэктомии или шунтирующего вмешательства при выполнении реконструктивной операции на артериях аорто-бедренного сегмента

4. Оценить первичную, вторичную проходимости, сохранность нижних конечностей и выживаемость после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента в течение трех лет.

5. Разработать алгоритм применения того или иного вмешательства на аорто-бедренном сегменте для различных возрастных групп

Научная новизна

1. Доказано, что выполнение полузакрытой петлевой эндартерэктомии из бедренного доступа может быть безопасным только при наличии четкой ультразвуковой или ангиографической картины.

2. Повторные тромбозы во время выполнения этой операции требуют от хирурга применения доступа к забрюшинно расположенным сосудам.

3. Установлено, что полузакрытая петлевая эндартерэктомия, в отличие от шунтирующих вмешательств, является операцией, не сопровождающейся инфекционными осложнениями синтетического трансплантата.

4. Проходимость эндартерэктомированных артерий выше у лиц пожилого и старческого возраста и незначительно уступает таковой у молодых пациентов при наблюдении в течение трех лет.

5 В условиях худших путей оттока трехлетняя проходимость эндарте-рэктомированных артерий аорто-бедренного сегмента выше, чем после шунтирующих вмешательств

Научно-практическая ценность работы

1. Разработаны показания и противопоказания к выполнению полузакрытой петлевой эндартерэктомии как из бедренного доступа, так и с выходом в забрюшинное пространство в зависимости от возрастных групп и путей оттока

2 Проанализированы причины неудач в раннем послеоперационном периоде после шунтирующих вмешательств и полузакрытых петлевых эндартерэктомии и предложены способы их устранения у первично и повторно оперированных пациентов

3. Доказано, что опасность реокклюзии и ретромбоза резко возрастает к концу третьего года независимо от вида вмешательства Тем самым подтверждена необходимость осмотра пациентов в специализированном амбулаторном ангиологическом учреждении и выполнение дуплексного сканирования независимо от вида перенесенного вмешательства

4 Реконструктивная операция на артериях аорто-бедренного сегмента обеспечивает высокий процент сохраненных конечностей (более 85%) и, таким образом, хорошее качество жизни пациента

Основные положения, выносимые на защиту

1 Как шунтирующая операция, так и эндартерэктомия аорто-бедренного сегмента, выполненная при помощи петли УоПтаг, являются действенными способами сохранения нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде

2 Для безопасного выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии только из бедренного доступа необходима четкая дооперационная ультразвуковая и ангиографическая картина При отсутствии этих исследований и в случае возникновения ранних послеоперационных тромбозов после выполненного подобным образом вмешательства выход в забрюшинное пространство обязателен

3 У людей старше 55 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, худшими путями оттока, высокими стадиями ишемии, значительным риском развития инфекционных осложнений предпочтение следует отдавать эндартерэктомии, а не шунтирующему вмешательству

4 Причиной реокклюзии эндартерэктомированной артерии является гиперплазия неоинтимы по всему длиннику реконструированного сегмента, причем в большинстве случаев возможна реэндартерэктомия этой зоны Причиной тромбоза шунта прежде всего является гиперплазия неоинтимы в области дистального анастомоза

5. Несмотря на относительно благополучное течение позднего послеоперационного периода, риск ретромбоза или реокклюзии резко возрастает к трем годам наблюдения.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором составлена программа и дизайн исследования, изучен состав больных. Провел статистическую обработку всех данных. Выполнено обследование пациентов в позднем послеоперационном периоде: их осмотр и выполнение ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей.

Реализация результатов исследования

Сформулированные в работе принципы и алгоритм периоперационной тактики проведения шунтирующих вмешательств и полузакрытой эндарте-рэктомии артерий аорто-бедренного сегмента используются на отделениях сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы № 2 г. Санкт-Петербурга (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5), Областной клинической больницы г. Санкт-Петербург (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д 45), Костромской Областной больницы (156027, Кострома, пр. Мира, д 114), отделениях сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), больницы № 26 г. Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Кос-тюшко, д. 2).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И П. Павлова (2004, 2007 гг); Международной конференции по ультразвуковой ангиохирургии (Ярославль, 2004 г.); 55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery (St. Petersburg, Russian Federation, May 11-14, 2006); Заседании хирургического общества Пирогова (декабрь 2006 г.).

Публикация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 184 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 37 таблицами и 51 рисунками. Библиографический указатель содержит 208 источников, из них 127 отечественных и 81 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Проведен анализ двух клинических групп пациентов Общее число наблюдаемых больных, оперированных в ГМПБ № 2 в отделении сосудистой хирургии за период с 1997 по 2004 г, составило 562. В первую группу вошли 475 пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Больным в этой группе ранее не выполнялись реконструктивные операции на артериях этого сегмента 167 (35,2%) были выполнены стандартные шунтирующие вмешательства, 276 (58,1%) - с использованием метода полузакрытой эндартерэктомии при помощи петель УоИтаг Оставшимся 12 (2,5%) больным были произведены шунтирующие вмешательства с одной стороны и полузакрытые петлевые эндартерэктомии - с другой

Вторая группа состояла из 87 пациентов, повторно оперированных в связи с развившимися в отдаленном послеоперационном периоде осложнениями, и включила больных с тромбозами реконструированных артерий аорто-бедренного сегмента или синтетического шунта, нагноения в области синтетического шунта, развившиеся ложные аневризмами дистального или проксимального анастомозов

В исследуемые группы изначально не включались пациенты, страдающие сахарным диабетом и неспецифическим аортоартериитом Также в первую клиническую группу не вошли пациенты, перенесшие операции, выполненные одновременно на артериях аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов

Больные обследованы в соответствии с рекомендациями, представленными в Российский согласительных документах (Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», Казань, 2001 г)

Для детального изучения обеих групп в рамках данного исследования было изучено распределение больных по возрасту и распространенности атеросклеротического процесса, выполнен анализ первичной и вторичной проходимости в зависимости от возраста, стадии заболевания, состояния путей оттока, проведены общие клинические и инструментальные обследования пациентов, изучение кровотока и функционального состояния артериального русла ультразвуковыми и ангиографическими методиками Во время операции производилась непосредственная оценка состояния артерий и воспринимающего русла

Исследование проводилось ретроспективно и сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 10 лет

Подавляющее большинство больных в обеих группах были мужчинами-446 (93,9%) в первой и 80 (92,0%) во второй клинических группах

Средний возраст больных облитерирующим атеросклерозом составил от 58,8±0,9 (от 31 до 82) лет в первой и 58,1±1,б (от 41 до 76) лет во второй клинических группах Распределение больных по возрасту было одинаковым в обеих группах (х2=2,63, р>0,10)

Показаниями к операции в первой клинической группе была Пб стадия и выше по классификации А В Покровского (1978,1989), причем критическая ишемия отмечена у 43,8% пациентов Во второй клинической группе решение о необходимости оперативного лечения принималось не только на основании стадии ишемии, но и наличии нагноения синтетического шунта или анастомотической ложной аневризмы

Оценка проходимости артериального русла до операции производилась с помощью ультразвуковых методов или ангиографии В качестве самого недорогого, доступного, но в то же время информативного метода применялись ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерография

Выполнен анализ интраоперационных и ранних послеоперационных хирургических осложнений тромбозов, возникших из-за неправильной оценки путей оттока или не до конца удаленных атеросклеротических масс, кровотечений, произошедших из-за дефекта сосудистой стенки или зоны анастомоза, нагноений шунта в раннем и позднем послеоперационном периодах в зависимости от разных факторов

Распределение пациентов первой клинической группы по видам выполненных реконструктивных операций представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по видам реконструктивных операций

Шунтирующие вмешательства Эндартерэктомии, выполненные с доступом к аорте, подвздошным артериям, бедренным артериям Эндартерэктомии, выполненные только из бедренного доступа Всего

167 (36,1%) 80(17,3%) 216(46,6%) 463 (100%)

Методики шунтирующих вмешательств и полузакрытой петлевой эн-дартерэктомии, применяемые нами, являются стандартными

Наиболее тяжёлый контингент больных был в группе с использованием полузакрытой петлевой эндартерэктомии

Малая травматичность вмешательства, при условии его выполнения только из бедренного доступа, явилась основанием для применения полузакрытой петлевой эндартерэктомии прежде всего у тяжелых пациентов с альтернативой ампутации нижних конечностей

Пути оттока оценивались по классификации Rutherford Удовлетворительными считались пути оттока, получившие менее 8 баллов, хорошими -меньше 5 баллов В случае признания их неудовлетворительными выполняя

лись операции по улучшению таковых, например, У-образная феморопро-фундопластика

В случае возникновения таких ранних послеоперационных осложнений, как тромбозы реконсгруированных артерий или кровотечения, выполнялось экстренное оперативное вмешательство по их устранению. При нагноении шунта тактика обследования и хирургического лечения не отличалась от применяемой при поздних нагноениях Оперативное вмешательство в случае появления пульсирующего протеза в ране выполнялось по срочным показаниям

Распределение пациентов во второй клинической группе представлено в таблице 2

Таблица 2

Виды поздних осложнений после операций на артериях ___аорто-бедренного сегмента__

Поздние тромбозы Нагноения Ложные аневризмы Диссекция аорты Всего

62 (71,3%) 8 (9,2%) 16(18,4%) 1 (1,1%) 87(100%)

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v 6 0) и включала использование методов параметрической и непараметрической статистики Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стыодента, а при сравнении частотных величин - х2-критерий Пирсона Анализ зависимости между признаками проводили с помощью у_2-критерия Пирсона Для оценки таблиц дожития (Life Table) использовали методы Катлера-Эдерера и Каплана-Майера Сравнение времени наступления событий (смерти, ампутации конечности и т д) выполняли с помощью лог-ранк анализа (Log-Rank Test), методов Геха-на-Вилкоксона, Пето-Вилкоксона, Кокса, F-критерия для оценки кривых выживаемости Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Произведен сравнительный анализ интраоперационных осложнений после полузакрытой петлевой эндартерэктомии артерий аорто-бедренного сегмента, выполненной при визуальном контроле аорты и подвздошных артерий и без гакового, и шунтирующих вмешательств Частота интраоперационных осложнений составила 6,7% от числа всех выполненных операций В исследовании интраоперационные тромбозы при выполнении шунтирующих вмешательств во всех случаях были связаны с изначально не

правильной оценкой путей оттока, и после выполнения тромбэктомии из шунта и У-образной феморопрофундопластики запуск кровотока был успешно осуществлен. Длительность операции в этих случаях составила 300,3±177,6 мин. и была достоверно выше, чем при неосложненных шунтирующих вмешательствах 179,5±5,4 мин. (р<0,01).

Причинами интраоперационных тромбозов после выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии только из бедренного доступа в исследовании явились- недооценка воспринимающего русла и не полностью выполненная дезоблитерация артерий аорто-бедренного сегмента с оставлением фрагмента атеросклеротической бляшки в реконструируемой артерии. После повторно выполненной эндартерэктомии и операции оттока (У-образной феморопрофундопластики) запуск кровотока был успешен в подавляющем большинстве случаев Лишь одному пациенту был необходим выход в забрюшинное пространство и ревизия аорты и подвздошных артерий. Время операции в этих случаях была 136,1±24,9 мин, что незначительно превысило аналогичный показатель в группе больных после неосложненных эндартерэктомий, выполненных из бедренного доступа 113,4±4,4мин (р<0,1) Кровопотеря составила 375,2±88,2 мл и была незначительно выше, чем при неосложненных эндартерэктомиях - 286,3±15,9 мл (р<0,05). Тромбозы артерий реконструированной зоны в раннем послеоперационном периоде произошли у 2 (50%) пациентов, в то время как тромбо-тические осложнения в этом периоде у неосложненных пациентов были лишь в 17 случаях (7,8%) Ни в одном случае у пациентов с этим осложнением не было выполнено ампутации бедра.

Тромбоэмболия контралатеральной артерии при выполнении односторонней полузакрытой петлевой эндартерэктомии только из бедренного доступа была у 12 (8,4%) случаях из 143 пациентов, которым планировалась реконструкция артерий только с одной стороны В одном случае при этом осложнении потребовался выход в забрюшинное пространство с ревизией аорты и подвздошных артерий, у оставшихся пациентов операция была выполнена только из бедренных доступов. Кровопотеря и время операции в случае возникновения этого осложнения выросли незначительно. Однако частота послеоперационных тромботических осложнений в раннем и ближайшем послеоперационных периодах оказался намного выше у пациентов с данным осложнением - 33,3% (4 человека) (общее количество тромбоэмболии в контралатеральную зону п=12), причем тромбозы развились в контралатеральной артерии (х2=6,08, р<0,05). Для сравнения: тромботические осложнения в раннем и ближайшем послеоперационном периоде у неосложненных пациентов были лишь в 17 (7,8%) из 216 случаев Не было выполнено ни одной ампутации у пациентов этой группы.

Нарушение целостности реконструируемой артерии при помощи петли Vollmar при выполнении операции только из бедренных доступов наблюдалось у 6 (18,8%) пациентов. Кровопотеря при развитии этого осложнения составила 1260,1±221,8 мл (от 800 до 2000 мл) и была существенно выше, нежели у неосложненных пациентов после выполненной эндартерэктомии 286,3±15,9 мл (р<0,01) Однако ни в одном случае этого осложнение не привело к гибели пациента

Удалось избежать повреждения мочеточника во всех анализируемых случаях Одной из причин отсутствия этого осложнения мы считаем повсеместное использование забрюшинного доступа по Робу, который позволяет хорошо визуализировать не только аорту и подвздошные артерии, но и мочеточник

Необходимо отметить, что большая часть интраоперационных тромбозов и повреждений стенки реконструируемой артерии при выполнении полузакрытой петлевой эндартерэктомии только из бедренного доступа развилась на этапе начала применения и ознакомления с этой методикой В дальнейшем были выработаны показания и противопоказания к выполнению этого вмешательства, что позволило снизить уровень этих осложнений специфических для данного вида реконструктивной операции Применение таких методик, как интраоперационная ангиография и IVUS (Intra Vascular Ultra Sound), позволило бы полностью предотвратить развитие интраоперационных тромбозов и разрывов реконструируемых артерий

Интраоперационные повторяющиеся тромбозы во время выполнения петлевой эндартерэктомии требуют у оперирующего хирурга изменения тактики операции, причем желателен выход в забрюшинное пространство и визуальный контроль полноты выполнения тромбэктомии и удаления тром-богенного субстрата, в связи с высоким риском ретромбозов в раннем послеоперационном периоде

Число тромбозов, развившихся в раннем и ближайшем послеоперационных периодах в группе шунтирующих вмешательств и эндартерэктомий, выполненных только из бедренного доступа, было примерно одинаковым и составило 16 (7,4%) и 17 (6,5%) соответственно Немаловажным фактом является то, что в группе эндартерэктомий 6 (37,5%) из 16 пациентов, оперировавшихся повторно в этих периодах, перенесли интраоперационный тромбоз эндартерэктомированной зоны У 7 (43,8%) пациентов на доопера-ционном этапе и интраоперационно неправильно были оценены пути оттока, в связи с чем и развился тромбоз Как правило, у таких пациентов после выполнения тромбэктомии из реконструированной зоны и открытой или полузакрытой эндартерэктомии из воспринимающего русла удавалось восстановить адекватный кровоток, что подтверждается полученными результатами - только двум пациентам из этой группы была выполнена ампута-

ция Схожие результаты были получены в группе шунтирующих вмешательств

Для повторяющихся тромбозов характерна микроэмболия в дистальное русло, что делает невозможным выполнение восстановительной операции Они развились у 9 (1,9%) пациентов в обеих группах (шунтирующие операции и эндартерэктомии).

Ни одного тромбоза в раннем и ближайшем послеоперационном периодах не развилось после эндартерэктомии, выполненной с применением за-брюшинного доступа, что еще раз подтверждает важность визуального контроля при выполнении этой процедуры Однако, учитывая возможность выполнения интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования и его широкое применение, можно обеспечить достаточный контроль за полнотой выполнения процедуры Кроме того, разработанный и применяемый в Германии внутрисосудистый дуплексный сканер (1VUS) позволил бы полностью решить проблему интраоперационных и ранних послеоперационных тромбозов, связанных с не полностью выполненной эндартерэктоми-ей

Причиной ранних тромбозов после шунтирующих вмешательств является более длительное время пережатия аорты, по сравнению с эндартерэк-томиями, при выполнении которых в большинстве случаев вообще не понадобилось ее пережатия, тромбогенностью протеза и отклонением кровотока от ламинарного к турбулентному (Щербак АН и соавт, 2002, Brancherau А , 2002)

У пяти пациентов (15,2%) из групп шунтирующих вмешательств и эн-дартерэктомий развились тромбозы, причину которых по данным истории болезни достоверно установить не удалось Пути оттока у всех этих пациентов были хорошие, в реанимационном отделении выполнялась адекватная терапия. Остается предположить возможность развития так называемых, коагулопатических тромбозов Диагностика их не проста, к тому же в Российской Федерации такие широко использующиеся за рубежом тесты, как ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), позволяющие диагностировать наиболее распространенные из всех групп коагулопатических тромбозов, так называемые гепарин-индуцированные тромбозы, недоступны Остается лишь контролировать уровень тромбоцитов крови Снижение числа тромбоцитов менее 100хЮ9г/л или более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем должно рассматриваться как критичное Также необходим регулярный контроль показателей свертывающей системы крови, и хотя при гепарин-индуцированных тромбозах они не будут отличаться от нормальных, при большинстве остальных коагулопатий их диагностическая ценность не вызывает сомнения

Кровотечения в раннем послеоперационном периоде развиваются, как правило, из-за технических дефектов. Лишь у одного пациента развилось кровотечение, связанное с нагноением синтетического эксплантата

Нагноение синтетического эксплантата является грозным и трагичным осложнением Причинами развития этого осложнения являются некротические изменения в дистальных отделах нижних конечностей, несоблюдение правил асептики и антисептики при выполнении вмешательства, нагноение послеоперационной раны, многократные повторные операции Консервативные и хирургические методы лечения в подавляющем большинстве случаев эффекта не дают Лишь двое из 12 пациентов с нагноившимися им-плантатами были выписаны в удовлетворительном состоянии с сохраненными нижними конечностями

Ни одного случая нагноения реконструированной зоны после эндарте-рэктомии и реэндартерэктомии отмечено не было

При анализе тромбозов реконструированных аорто-бедренных сегментов, развившихся в позднем послеоперационном периоде и оперированных в отделении, нельзя не отметить относительно небольшое число пациентов, поступивших с тромбозом эндартерэктомированной зоны по сравнению с аналогичным осложнением после шунтирующего вмешательства - 18 и 44, что составило 6,1% и 26,3% от общего числа выполненных операций соответственно Причем только одному пациенту с первично выполненной эн-дартерэктомией повторно выполнить аналогичное вмешательство не удалось

При анализе путей оттока выявлено, что причиной тромбозов в группе шунтирующих вмешательств являлось резкое ухудшение путей оттока (окк-люзионно-стенотические процессы в поверхностной и глубокой бедренных артериях за счет гиперплазии неоинтимы), а после эндартерэктомий - рес-тенозы и реокклюзии артерий реконструированной зоны

После шунтирующих вмешательств в позднем послеоперационном периоде развилось 13 ложных аневризм дистального анастомоза и 3 - проксимального, что составило 7,8% и 1,8% от общего числа выполненных шунтирующих вмешательств соответственно

Оперативная техника, применяемая в случае возникновения ложной аневризмы дистального анастомоза, стандартна выполняется ее резекция и протезо-бедренное шунтирование с проведением бранши через эту область При сравнении путей оттока не было достоверных отличий от таковых, выявленных при операциях по поводу тромбоза синтетического имплантата

Отсутствие нагноений II и III типа после резекций аневризм дистального и проксимального анастомозов в раннем послеоперационном периоде, небольшой койко-день (12,5±0,5 дней), хорошие пятилетние данные (100% проходимость реконструированной зоны) позволяют говорить о том, что

наиболее оптимален и безопасен самый простой путь - резекция аневризмы дистального анастомоза с проведением синтетического имплантата через зону резецированной аневризмы.

Оценены первичная, вторичная кумулятивная проходимости, процент сохраненных конечностей и выживаемость пациентов после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента в течение трех лет.

Без учета таких факторов, как пути оттока и возраст пациентов, кумулятивная первичная проходимость после шунтирующих вмешательств была несколько ниже, чем после эндартерэктомий, выполненных только из бедренного доступа - 82,4% и 84,4% соответственно.

Риск тромбоза реконструированной зоны резко увеличивается к трем годам наблюдения во всех группах

У больных с хорошими путями оттока первичная кумулятивная проходимость различалась незначительно, однако при анализе пациентов с удовлетворительными путями оттока, большая проходимость была отмечена в группе эндартерэктомий

Таким образом, при анализе первичной кумулятивной проходимости в большинстве случаев не выявлено преимуществ шунтирующих вмешательств перед эндартерэктомией, причем ряд тестов показывают большую кумулятивную первичную проходимость эндартерэктомированных артерий по сравнению с шунтирующими операциями Особенно заметна эта разница у пациентов с худшими путями оттока

При анализе первичной проходимости в зависимости от возраста пациента выявлено

1 Кумулятивная проходимость в течение трех лет у пациентов, перенесших шунтирующие вмешательства в возрасте 40-55 лет, выше, чем у пациентов, перенесших полузакрытые петлевые эндартерэктомии - 84,8% и 81,6% соответственно

2 У пациентов в возрастной группе 56-70 лет трехлетняя кумулятивная проходимость оказалась выше в группе эндартерэктомий по сравнению с шунтирующими вмешательствами (85,2% и 81,0% соответственно)

3 Проходимость после эндартерэктомий, выполненных только из бедренного доступа, в возрастной группе старше 70 лет оказалась еще выше -87,9%

Таким образом, особенно заметны преимущества полузакрытой петлевой эндартерэктомии в группе пациентов старше 55 лет Учитывая факт, что больные в этой группе имеют, как правило, атеросклеротические поражения коронарных и церебральных артерий, также как и ряд других сопутствующих заболеваний, можно утверждать, что эндартерэктомия, выполненная без доступа в забрюшинное пространство, является при отсутствии противопоказаний наиболее предпочтительной у этих пациентов

При анализе вторичной проходимости достоверных различий в группе шунтирующих вмешательств и эндартерэктомий выявлено не было - 92,5% и 91,2% соответственно (р>0,05). При хороших путях оттока она также достоверно не отличалась. Сравнительный анализ кривых вторичной кумулятивной проходимости выявил достоверную разницу в проходимости у пациентов в группе шунтирующих вмешательств и эндартерэктомий с удовлетворительными путями оттока: 87,0% и 88,5% соответственно

Подводя итоги сравнительного анализа результатов лечения пациентов с хорошими и плохими путями оттока, можно заключить, что вторичная кумулятивная проходимость у пациентов с хорошими путями оттока после выполненных эндартерэктомий только из бедренного доступа достоверно не отличается по сравнению с группой шунтирующих вмешательств и несколько выше - при сравнении только удовлетворительных путей оттока.

При анализе кривых функции риска выявлено, что в группе эндартерэктомий вероятность тромбоза в интервале 24-30 месяцев выше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции с хорошими путями оттока. Также риск тромбоза реконструированный зоны резко увеличивается к трем годам наблюдения во всех группах.

При анализе возрастных групп обращает на себя внимание стопроцентная вторичная кумулятивная проходимость у пациентов в возрасте 56-70 лет, перенесших эндартерэктомию с доступом к аорте.

Самой высокой оказалась вторичная проходимость у молодых пациентов. Это объясняется большими возможностями выполнения повторной реконструктивной операции как из бедренного, так и, в случае необходимости, - с применением забрюшинного доступов в случае наступления тромбоза эндартерэктомированной зоны К тому же в этой возрастной группе, как правило, работающих людей, крайне важно обеспечить функционирование и сохранность нижней конечности Как правило, эти пациенты способны выполнять все необходимые рекомендации ангиолога, тогда как у пациентов пожилого возраста иногда просто нет для этого материальных средств. Этим и объясняется больший процент проходимости реконструированной зоны у пациентов в возрасте 40-55 лет.

На основании приведенных данных о вторичной кумулятивной проходимости после различных реконструктивных операций при оценке общих кривых и анализе путей оттока особого предпочтения к выполнению того или иного вида вмешательства выявить не удалось. Однако сравнение кривых проходимости после этих операций в зависимости от возраста больных показало высокую реоперабельность и хорошие результаты в группе полузакрытых петлевых эндартерэктомий, выполненных из разных доступов, сопоставимые, а порой и превосходящие таковые в группе шунтирующих вмешательств

Наибольший риск ретромбоза реконструированной зоны или смерти в течение трех лет имеют пациенты 56-70 лет, у которых явления генерализованного атеросклероза выходят на первый план и могут явиться причиной смерти

Процент сохраненных конечностей после шунтирующих вмешательств оказался схожим с таковым в группе полузакрытых петлевых эндартерэкто-мий, выполненных только из бедренного доступа - 93,6%, эндартерэктомий, выполненных с применением забрюшинного доступа по Робу - 92,2%

Достоверной разницы в частоте сохраненных нижних конечностей после различных вмешательств на этом сегменте в сроки до трех лет не было (по данным всех выполненных тестов - р>0,05)

Риск потери нижней конечности к третьему году наблюдения более высок у пациентов с удовлетворительными путями оттока, что связано с более высоким риском тромбоза реконструированной зоны.

Не было зарегистрировано ни одного случая ампутации бедра или смерти в течение трех лет у пациентов в возрасте 56-70 лет после эндартерэкто-мии, выполненной с доступом к аорте.

Кумулятивная выживаемость после шунтирующих вмешательств составила 94,2%, после эндартерэктомий, выполненных с применением забрюшинного доступа и без интраоперационной ревизии аорты и подвздошных артерий - 95,1% и 95,2% соответственно и достоверно не отличалась (р>0,05)

Общее число умерших составило 12 пациентов — 4,8% от общего числа наблюдаемых больных в течение трех лет Причиной смерти подавляющего большинства пациентов явились проявления генерализованного атеросклероза острая сердечно-сосудистая недостаточность - 5 (58,3%), острое нарушение мозгового кровообращения - 3 пациента (33,3%), острый мезенте-риальный тромбоз на фоне атеросклеротической болезни висцеральных артерий, доказанной аутопсией - 1 (8,3%) пациент Один пациент скончался от онкологического заболевания, что составило 8,3% от общего числа умерших пациентов Один пациент умер дома от кровотечения, связанного с нагноением синтетического трансплантата

Наибольшая частота летального исхода, как показали кривые функции риска, наблюдалась к трем и более годам Это связано, по-видимому, с временем наступления тромбоза бранши шунта и последующей ампутацией бедра, что резко ухудшает качество жизни пациента и, в подавляющем большинстве случаев, ведет к быстрому летальному исходу

Таким образом, на основании приведенных данных можно заключить, что независимо от вида реконструктивной операции, путей оттока и возраста больному удается обеспечить высокий процент сохраненных конечностей и качество жизни в течение трех лет Все группы пациентов, перенес-

ших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента, должны наблюдаться в специализированных ангиологических учреждениях с контрольным осмотром не реже раза в год, что подтверждается анализом кривых функций риска. Необходимо существенное изменение подхода к наблюдению и лечению больных в амбулаторных условиях для улучшения результатов оперативного лечения у пациентов, перенесших реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента.

ВЫВОДЫ

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия из подвздошных артерий при помощи петель УоНтаг является простым и легко выполнимым вмешательством в случае отсутствия противопоказаний. Во избежание разрыва сосуда, неполного удаления бляшки или заброса ее в контралатеральную артерию выполнение этой процедуры только из бедренных доступов возможно при наличии четкой ультразвуковой и ангиографической картины. В других случаях целесообразно ее выполнение под полным визуальным контролем.

2. Ревизия аорты и общих подвздошных артерий при выполнении эн-дартерэктомии с применением забрюшинного доступа достоверно уменьшает частоту ранних послеоперационных осложнений не только в группе этих вмешательств, но и в сравнении с шунтирующими операциями.

3. Причиной нагноений синтетических протезов в раннем и позднем послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев является нагноение II и 1П типа раны и повторные операции в раннем послеоперационном периоде. После выполненной полузакрытой петлевой эндартерэкто-мии из артерий аорто-бедренного сегмента не диагностировано ни одного случая глубокого инфекционного процесса в области послеоперационной раны или зоны реконструированных артерий

4. Ни в одном из наблюдений не было отмечено разрыва или аневриз-матического расширения эндартерэтомированной артерии. После шунтирующих вмешательств анастомотическая ложная аневризма развилась в 9,5% случаев.

5. Причиной тромбоза в позднем послеоперационном периоде после выполненных шунтирующих вмешательств является гиперплазия неоинтимы в области дистального анастомоза, в то время как для эндартертерэкто-мий в большей степени характерна реокклюзия реконструированной артерии.

6. Сравнительный анализ первичной и вторичной кумулятивной проходимости не выявил преимуществ шунтирующих вмешательств перед полузакрытой петлевой эндартерэктомией при хороших путях оттока. При удовлетворительных путях оттока дольше функционируют эндартерэктомиро-ванные артерии.

7. Независимо от вида реконструкции, путей оттока, возраста пациента, больному после реконструктивной операции на артериях аорто-бедренного сегмента удается обеспечить сохранность нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия из артерий аорто-бедренного сегмента, выполняемая только из бедренного доступа, возможна только при наличии четкой ангиографической или ультразвуковой картин

2 Повторяющиеся тромбозы в интра- и раннем послеоперационном периодах после выполненной полузакрытой петлевой эндартерэктомии требуют выхода в забрюшинное пространство и ревизии аорты и подвздошных артерий

3 При наличии очагов инфекции и интоксикационного синдрома, других признаков синдрома системной воспалительной реакции в доопераци-онном периоде во избежание нагноения синтетического имплантата в будущем, рекомендуется выполнение полузакрытой петлевой эндартерэктомии

4 При реоюслюзии эндартерэктомированной артерии рекомендовано начинать операцию с ревизии бедренных артерий и под ультразвуковым или мануальным контролем выполнить полузакрытую петлевую эндартерэкто-мию только из бедренного доступа, которая в большинстве случаев оказывается удачной

5 Все группы пациентов, перенесшие реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента, должны находиться под динамическим наблюдением в специализированных антологических центрах Наиболее пристальным должно быть внимание к ним после трехлетнего срока, прошедшего после выполненной реконструктивной операции Именно в этот период вероятны тромбозы реконструированного русла или прогрессировать сопутствующих заболеваний, приводящих к гибели пациента

6 Вне зависимости от вида вмешательства наибольшего внимания требуют пациенты с удовлетворительными путями оттока, нежели таковые - с хорошим состоянием воспринимающего русла, так как риск тромбоза к трем годам у первых достоверно выше

7. Больным старше 55 лет в качестве реконструктивной операции на артериях аорто-бедренного сегмента рекомендуется выполнять полузакрытую петлевую эндартерэктомию, так как этот вид операции дает лучшие результаты в позднем послеоперационном периоде в течение трех лет Решение о способе реконструкции артерий аорто-бедренного сегмента и тактике ведения пациентов моложе 55 лет остается за лечащим хирургом с учетом данных ультразвукового и ангиографического исследования

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гусинский А В , Шломин В В , Лебедев J1В , Важенин С О , Шатравка А В , Николаев Д Н Хирургическое лечение атеросклеротических поражений терминального отдела аорты и подвздошных артерий // Вестник хирургии им И И Грекова — 2007 -Т 166 - №6 -С 21-25

2 Гусинский А В , Шломин В В , Седов В М, Лебедев Л В , Юртаев Е А, Касьянов И В , Диденко Ю П, Шарипов Э М , Важенин С О, Коровин И В , Апресян А Ю , Николаев Д Н , Воронцов М А, Шатравка А В Эффективность полузакрытой продленной эндартерэктомии на уровне аорто-бедренного сегмента // Ультразвуковая ангиохирургия, Сб науч работ - Ярославль, 2004 - С 256-267

3 Седов В М, Богомолов М С, Бабков А А, Шатравка А В Роль ультразвуковой диагностики в улучшении результатов лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты // Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры решт енологии и радиологии СПбГМУ им акад И П Павлова "Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля" -СПб Изд-во СПбГМУ, 2005 - С 167-168

4 Шломин В В , Гусинский А В , Седов В М, Лебедев Л В , Юртаев Е А, Касьянов И В , Диденко Ю П, Шарипов Э М, Дрожжин И Г, Коровин И В , Важенин С О, Шатравка А В Опыт лечения аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет // 4-ая Северо-западная Международная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти Тезисы докладов СПб, 2003 -С 103-105

5 Шломин В В , Гусинский А В , Седов В М , Лебедев Л В , Апресян А Ю , Юртаев Е А , Касьянов И В , Диденко Ю П , Шарипов Э М, Коровин И В , Николаев Д Н , Шатравка А В , Воронцов М А Результаты применения полузакрытой продленной эндартерэктомии на уровне бедренно-подколенно-тибиального сегмента // Ультразвуковая ангиохирургия, Сб науч работ - Ярославль, 2004 - С 268-279

6 Gusinskiy А, Shlomin V , Yurtaev Е, Kasyanov I, Didenko J , Sharipov E, Sha-travka A Remote endarterectomy of iliac arteries with the ring strip cutter //55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery Book of abstr Russia -2006 -P-S28

7 Gusinskiy A, Shlomin V, Vajenin S , Sedov V, Lebedev L, Korovin I, Mikhai-lov I, Shatravka A Surgical treatment of atherosclerotic lesions of aorta and iliac arteries in patients age 70 years or older //55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery Book of abstr Russia - 2006 - P -S92

8 Sedov V , Bogomolov S , Babkov A, Shatravka A Diagnoses of abdominal aortic aneurysm and autopsy findings a retrospective analysis of 518 cases in Saint-Petesburg //55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery Book of abstr Russia -2006 -P -S12

9 Shlomin V , Gusinskiy A, Apresyan A, Yurtaev E , Kasyanov I, Didenko J , Sharipov E , Shatravka A Remote endarterectomy in the treatment of superficial artery occlusive disease //55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery Book of abstr Russia.-2006 -P-S86

10 Shlomin V, Gusinskiy A, Vajenin S , Sedov V , Lebedev L, Yurtaev E , Korovin I, Shatravka A Surgical treatment of mfrarenal abdominal aortic aneurysm m patients age 70 years or older //55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery Book of abstr Russia -2006 - P-S86-87

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 15 11 07 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 783/07 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы

Современные способы реконструкции артерий при их атеросклеротических поражениях предполагают применение различных пластических материалов для восстановления кровотока.

В настоящее время основными видами реконструктивных операций на сосудах являются шунтирующие или замещающие участок пораженного сосуда синтетическими протезами и различные виды эндартерэктомии -открытые, полуоткрытые, закрытые, эверсионпые.

Детальное экспериментальное изучение и клинического применение синтетических сосудистых протезов началось в 50-х годах прошлого века с появлением первых имгглантатов из тексгуроваппого материала и связано с именами В.С.Крылова (1956), Н.Б. Добровой (1957), Л.В.Лебедева (1961), A. Voorhes (1952), М. DeBakey (1958), A. Humphries (1961).

Наиболее популярными протезами, используемыми при реконструкциях аорто-бедренного сегмента, остаются заменители текстильного производства. В нашей стране давно и успешно используются трансплантаты, изготавливаемые АООТ - "ПГТО Север" (Санкт-Петербург). Их конструкция разработана более 40 лет назад и не претерпела существенных изменений (Лебедев Л.В., 1961; Леменев В.Л., 1990; Покровский А.В., 2004).

В большинстве случаев в реконструктивной сосудистой хирургии применяются шунтирующие вмешательства. Операции дезоблитерации используются не столь широко. Впервые эндартерэктомии начали широко применять в 50-60-х годах (Reboul Н., 1950; Barker N., 1952; Szilagyi D.E., 1964; Vollmar J., 1964; Harrison H., 1967). Однако позже из-за несовершенства методики, отсутствия надежного инструментария и медикаментозного прикрытия они были оставлены. Интерес к закрытым и полузакрытым модифицированным дезоблитерациям сосудов вновь возник с конца 80-х годов (Фокин А.А., 1996; Красавин В.А., 2001; Леменев В.А., 2001; Vitale G.F., 1990; Sitrangulo J.C., 1991; Van Den Akker P.J., 1992; Queral L.A., 1995; Oerti D., 1995; Debraigne J.O., 1999; Radoux J.M., 2001). Отмечается малая инвазивность, быстротечность и безопасность, хорошие ближайшие и отдаленные результаты этой операции не только на уровне аорто-бедренного сегмента, но и гемодинамически "трудного" бедренпо-подколенного, отсутствие нагноений и формирования ложных аневризм эндартерэктомировапной зоны (Данилин Н.Е., 2001; Гусинский А.В., 2003; Van Den Dungn J.J., 1991; Sehroder A., 1998; Moll F.L., 1999; Ho G.H.,

2000; Smeets L., 2001).

В настоящее время на кафедре факультетской хирургии и ее базе — отделении сосудистой хирургии ГМПБ № 2 накоплен опыт более 1200 шунтирующих вмешательств и полузакрытых петлевых эидартерэктомий артерий аорто-бедренного сегмента, выполненных при помощи петли Vollmar. Все более необходимой является потребность объективно оценить не только положительные стороны этих вмешательств, но и возможные осложнения, а также способы их профилактики в соответствии с международными стандартами.

Цель работы.

Улучшить результаты "хирургического лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей за счет разработанных мер профилактики осложнений, разработанного алгоритма обследования больных, уточнения показаний и противопоказаний к различным видам сосудистых реконструкций, создания оптимальных условий для сосудистых реконструкций.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту и причины хирургических интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при полузакрытых петлевых эндартерэктомиях аорто-бедренного сегмента.

2. Определить причины и частоту поздних послеоперационных осложнений (тромбозы, нагноения, ложные аневризмы) в группах больных, перенесших аорто-бедренные реконструкции с использованием различных видов сосудистых трансплантатов и эндартерэктомий.

3. Определить показания или противопоказания для использования полузакрытой петлевой эндартерэктомии или шунтирующего вмешательства при выполнении реконструктивной операции на артериях аорто-бедренного сегмента.

4. Оценить первичную, вторичную проходимости, сохранность нижних конечностей и выживаемость после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента в течение трех лет.

5. Разработать алгоритм применения того или иного вмешательства на аорто-бедренном сегменте для различных возрастных групп.

Научная новизна.

1. Доказано, что выполнение полузакрытой петлевой эндартерэктомии из бедренного доступа может быть безопасным только при наличии четкой ультразвуковой или ангиографической картины.

2. Повторные тромбозы во время выполнения этой операции требуют от хирурга применения доступа к забрюшинно расположенным сосудам.

3. Установлено, что полузакрытая петлевая эндартерэктомия, в отличие от шунтирующих вмешательств, является операцией, не сопровождающейся инфекционными осложнениями синтетического трансплантата.

4. Проходимость эндартерэктомированпых артерий выше у лиц пожилого и старческого возраста и незначительно уступает таковой у молодых пациентов при наблюдении в течение трех лет.

5. В условиях худших путей оттока трехлетняя проходимость эндартерэктомированных артерий аорто-бедренного сегмента выше, чем после шунтирующих вмешательств.

Научно-практическая ценность работы

1. Разработаны показания и противопоказапия к выполнению полузакрытой петлевой эндартерэктомии как из бедренного доступа, так и с выходом в забрюшинное пространство в зависимости от возрастных групп и путей оттока.

2. Проанализированы причины неудач в раннем послеоперационном периоде после шунтирующих вмешательств и полузакрытых петлевых эндартерэктомий и предложены способы их устранения у первично и повторно оперированных пациентов.

3. Доказано, что опасность реокклюзии и ретромбоза резко возрастает к концу третьего года независимо от вида вмешательства. Тем самым подтверждена необходимость осмотра пациентов в специализированном амбулаторном ангиологическом учреждении и выполнение дуплексного сканирования независимо от вида перенесенного вмешательства.

4. Реконструктивная операция на артериях аорто-бедренного сегмента обеспечивает высокий процент сохраненных конечностей (более 85%) и, таким образом, хорошее качество жизни пациента.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Как шунтирующая операция, так и эндартерэктомия аорто-бедренного сегмента, выполненная при помощи петли Vollmar, являются действенными способами сохранения нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Для безопасного выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии только из бедренного доступа необходима четкая дооперационная ультразвуковая и ангиографическая картина. При отсутствии этих исследований и в случае возникновения ранних послеоперационных тромбозов после выполненного подобным образом вмешательства выход в забрюшинное пространство обязателен.

3. У людей старше 55 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, худшими путями оттока, высокими стадиями ишемии, значительным риском развития инфекционных осложнений предпочтение следует отдавать эндартерэктомии, а не шунтирующему вмешательству.

4. Причиной реокклюзии эндартерэктомированной артерии является гиперплазия неоинтимы по всему длиннику реконструированного сегмента, причем в большинстве случаев возможна реэндартерэктомия этой зоны. Причиной тромбоза шунта прежде всего является гиперплазия неоинтимы в области дистального анастомоза.

5. Несмотря на относительно благополучное течение позднего послеоперационного периода, риск ретромбоза или реокклюзии резко возрастает к трем годам наблюдения.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором составлена программа и дизайн исследования, изучен состав больных. Провел статистическую обработку всех данных. Выполнено обследование пациентов в позднем послеоперационном периоде: их осмотр и выполнение ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей.

Реализация результатов исследования

Сформулированные в работе принципы и алгоритм периоперационной тактики проведения шунтирующих вмешательств и полузакрытой эндартерэктомии артерий аорто-бедренного сегмента используются на отделениях сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт Петербурга (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5), Областной клинической больницы г. Санкт-Петербург (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д. 45), Костромской Областной больницы

156027, Кострома, пр. Мира, д. 114), отделениях сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), больницы №26 г. Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2004, 2007 гг.); Международной конференции по ультразвуковой ангиохирургии (Ярославль, 2004 г.); 55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery (St. Petersburg, Russian Federation, May 11-14, 2006); Заседании хирургического общества Пирогова (декабрь 2006 г.).

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 186 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 37 таблицами и 51 рисунками. Библиографический указатель содержит 208 источников, из них 127 отечественных и 81 зарубежный.

ВЫВОДЫ

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия из подвздошных артерий при помощи петель Vollmar является простым и легко выполнимым вмешательством в случае отсутствия противопоказаний. Во избежание разрыва сосуда, неполного удаления бляшки или заброса ее в контралатеральную артерию выполнение этой процедуры только из бедренных доступов возможно при наличии четкой ультразвуковой и ангиографической картины. В других случаях целесообразно ее выполнение под полным визуальным контролем.

- -2. Ревизия аорты и общих подвздошных артерий при выполнении эндартерэктомии с применением забрюшинного доступа достоверно уменьшает частоту ранних послеоперационных осложнений не только в группе этих вмешательств, но и в сравнении с шунтирующими операциями.

3. Причиной нагноений синтетических протезов в раннем и позднем послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев является нагноение II и III типа раны и повторные операции в раннем послеоперационном периоде. После выполненной полузакрытой петлевой эндартерэктомии из артерий аорто-бедренного сегмента не диагностировано ни одного случая глубокого инфекционного процесса в области послеоперационной раны или зоны реконструированных артерий.

4. Ни в одном из наблюдений не было отмечено разрыва или аневризматического расширения эндартерэтомированной артерии. После шунтирующих вмешательств анастомотическая ложная аневризма развилась в 9,5% случаев.

5. Причиной тромбоза в позднем послеоперационном периоде после выполненных шунтирующих вмешательств является гиперплазия неоинтимы в области дистального анастомоза, в то время как для эндартертерэктомий в большей степени характерна реокклюзия реконструированной артерии.

6. Сравнительный анализ первичной и вторичной кумулятивной -проходимости не выявил преимуществ шунтирующих вмешательств перед полузакрытой петлевой эндартерэктомией при хороших путях оттока. При удовлетворительных путях оттока дольше функционируют эндартерэктомированные артерии.

7. Независимо от вида реконструкции, путей оттока, возраста пациента, больному после реконструктивной операции на артериях аорто-бедренного сегмента удается обеспечить сохранность нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия из артерий аорто-бедренного сегмента, выполняемая только из бедренного доступа, возможна только при наличии четкой ангиографической или ультразвуковой картин.

2. Повторяющиеся тромбозы в интра- и раннем послеоперационном периодах после выполненной полузакрытой петлевой эндартерэктомии требуют выхода в забрюшинное пространство и ревизии аорты и подвздошных артерий.

3. При наличии очагов инфекции и интоксикационного синдрома, других признаков синдрома системной воспалительной реакции в дооперационном периоде во избежание нагноения синтетического имплантата в будущем, рекомендуется выполнение полузакрытой петлевой эндартерэктомии.

4. При реокклюзии эндартерэктомированной артерии рекомендовано начинать операцию с ревизии бедренных артерий и под ультразвуковым или мануальным контролем выполнить полузакрытую петлевую эндартерэктомию только из бедренного доступа, которая в большинстве случаев оказывается удачной.

5. Все группы пациентов, перенесшие реконструктивные операции на артериях аорто-бедренного сегмента, должны находиться под динамическим наблюдением в специализированных ангиологических центрах. Наиболее пристальным должно быть внимание к ним после трехлетнего срока, прошедшего после выполненной реконструктивной операции. Именно в этот период вероятны тромбозы реконструированного русла или прогрессирование сопутствующих заболеваний, приводящих к гибели пациента.

6. Вне зависимости от вида вмешательства наибольшего внимания требуют пациенты с удовлетворительными путями оттока, нежели таковые с хорошим состоянием воспринимающего русла, так как риск тромбоза к трем годам у первых достоверно выше.

7. Больным старше 55 лет в качестве реконструктивной операции на артериях аорто-бедренного сегмента рекомендуется выполнять полузакрытую петлевую эндартерэктомию, так как этот вид операции дает лучшие результаты в позднем послеоперационном периоде в течение трех лет. Решение о способе реконструкции артерий аорто-бедренного сегмента и тактике ведения пациентов моложе 55 лет остается за лечащим хирургом с учетом данных ультразвукового и ангиографического исследования.