Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни
На правах рукописи
ВОЛКОВ АЛЕКСЕЙ СТАНИСЛАВОВИЧ
АМБУЛАТОРНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва-2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, Шиманко Александр Ильич
профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинский наук, Станулис Анатолий Иванович профессор
Доктор медицинских наук, Кунгурцев Вадим Владимирович профессор
Ведущее учреждение: Институт Сердечно-Сосудистой Хирургии РАМН им А.Н.Бакулева
Защита диссертации состоится0^/ » ^ &_2005 года
в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
¿Г
Автореферат разослан « ^Г» ¿ О _2005 года
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор
УРТАЕВ Б.М.
iifm
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Варикозная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний сосудистой системы. В России различными ее формами страдают более 35 миллионов человек, в основном трудоспособного возраста (B.C. Савельев, 1999; Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, 1999). Подобные тенденции отмечаются и в других развитых странах, где данной патологией поражены до 25% населения, преимущественно в возрасте до 45 лет (Mayberry J., et al. 1991). При этом отмечается постоянное омоложение контингента больных.
В большинстве случаев, это заболевание сопровождается стойкими жалобами косметического и функционального характера, в результате чего существенно снижается качество жизни пациентов. При отсутствии квалифицированного, своевременного и комплексного лечения этой категории больных, возможно развитие не только серьёзных осложнений, но и формирование у пациентов различных комплексов, мешающих его нормальной жизнедеятельности (Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., 2001).
В то же время отмечается недостаток специализированных стационарных коек для проведения адекватного лечения пациентов с данной патологией. Амбулаторная же помощь таким больным, в нашей стране, ассоциируется, как правило, с нерадикальными методами, чаще всего, со склеротерапией, эластической компрессией, медикаментозным лечением. В то время как адекватное лечение варикозной болезни представляет собой комплекс различных лечебных мероприятий (B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, В.Ю. Богачев, С.М. Игнатенко 1992), включающий в себя как консервативное, так и хирургическое лечение. К последнему мы относим различные оперативные методики, компрессионное флебосклерозирование, чрезкожную лазерную фотокоагуляцш©»
ЮС. НАЦИОНАЛЬНА* I БИБЛИОТЕКА. I
В настоящее время комплексное лечение варикозной болезни у тщательно подобранной и обследованной категории больных, может и должно проводиться в амбулаторных условиях, т.к. не требует общего обезболивания и хорошо переносится пациентами. При этом значительно снижается нагрузка на стационарный коечный фонд, количество же периоперационных и постнаркозных осложнений существенно снижается, что делает амбулаторное лечение экономически выгодным (Алекперова Т.В., 2002). Однако, в настоящее время, в нашей стране отмечается доминирование оперативного способа лечения в стационарных условиях, что является следствием крайне низкой осведомленности врачей в отношении возможностей амбулаторного неоперативного лечения (В.С.Савельев 1999).
Проведение комплексного неоперативного лечения, с использованием компрессионного флебосклерозирования, чрезкожной лазерной фотокоагуляции, позволяет значительно улучшить косметический эффект, снизить травматизм оперативного вмешательства. Однако, на сегодняшний день, сохраняется нерешенность многих аспектов комплексного хирургического лечения. Нет четких показаний и противопоказаний к проведению того или иного метода ликвидации варикозного синдрома, не решена в полном объеме проблема сочетания оперативных и неоперативных методов, нет единой методики проведения процедур, нет единства мнения о проведении эластической компрессии и, самое главное, о ее сроках. В основном врач вынужден опираться на собственный опыт и свои представления о варикозной болезни. Данные вопросы и необходимость их решения и определили характер настоящей работы.
Цель настоящего исследования
Улучшить результаты комплексного хирургического лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях.
Задачи исследования
1. Определить показания к различным видам амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни
2. Определить место различных методов в комплексном лечении варикозной болезни в зависимости от формы заболевания и степени венозной недостаточности.
3. На основании клинико-ультразвуковой картины выработать показания к проведению различных методов лечения пациентов.
4. Изучить результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью в амбулаторных условиях.
Научная новизна полученных результатов
Впервые обосновано использование различных методов лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях в зависимости от формы и распространённости поражения, степени венозной недостаточности.
Впервые использован КТР-Кс1:УАС лазер фирмы СОНЕЯЕМТ в комплексном хирургическом лечении внутрикожных форм варикозной болезни.
Практическая значимость полученных результатов
На основании экспериментальных данных оценена эффективность различных методов хирургического лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях, выработан подход к лечению при различных формах варикозной болезни.
Изучены результаты комплексного хирургического лечения различных форм варикозной болезни в амбулаторных условиях.
Впервые разработана комплексная методика лечения внутрикожных форм варикозной болезни с применением чрезкожной лазерной Фотокоагуляции н компрессионного флебосклерозирования.
Определено место различных методов в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни в амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
• Комплексное хирургическое лечение не осложненных форм варикозной болезни наиболее целесообразно проводить в амбулаторных условиях.
• Оперативные вмешательства у пациентов с варикозной болезнью в амбулаторных условиях возможно проводить под местной анестезией с внутривенным потенцированием.
• Сочетание компрессионного флебосклерозирования и чрезкожной лазерной фотокоагуляции позволяет наиболее радикально, оптимально и с наибольшим косметическим эффектом устранять различные типы телеангиоэктазий.
Внедрение результатов работы в практику
В настоящее время результаты работы и разработанные методики используются в Объединённой Больнице с Поликлиникой Медицинского Центра Управления Делами Президента России, ООО «Медицинский Центр доктора Минкина С.Е.», ООО «Институт Медицинской Эстетики «ВАЛЛЕКС-М»». Положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместной межкафедральной научной конференции кафедры хирургических
болезней и клинической ангиологии, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии №2 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, сотрудников ФГУ «Федеральное Бюро Медико-Социальной Экспертизы» 18 февраля 2005 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 153 наименований работ, из них 62 отечественных и 91 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и лечения 356 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в период с 2000 по 2004 год. Из 356 больных было 327 женщин (92 %), мужчин - 29 (8 %). Причём, 88% из них в возрасте до 55 лет. Всем пациентам проводилось хирургическое лечение в амбулаторных условиях, вид которого определяли в зависимости от формы варикозной болезни, степени хронической венозной недостаточности, находок при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании нижних конечностей. При этом мы учитывали необходимость
отражения в нашей работе, как декомпенсированных форм венозной недостаточности, так и тех случаев заболевания, когда имеются лишь начальные проявления венозной дисфункции. Для определения формы варикозной болезни и степени хронической венозной недостаточности мы использовали классификацию, которая была предложена на Совещании экспертов 16 июня 2000г, на основании СЕАР (Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Стандарты диагностики и лечения, 2000).
В зависимости от формы варикозной болезни проводили следующие контрольно-диагностические исследования:
• Ультазвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей, проводилось всем пациентам (кроме внутрикожных форм варикозной болезни) у которых предстояло оперативное вмешательство или компрессионное флебосклерозирование притоков магистральных вен.
• Дермаспектрометрия, проводилась в случае предстоящего лазерного лечения. Эта методика позволяет объективизировать количество кожного меланина в зоне процедуры.
• Электронная фотосъёмка зоны лечения, производилась всем пациентам без исключения.
Для ликвидации варикозного синдрома применяли как неоперативные, так и оперативные методики, в зависимости от формы варикозной болезни. При внутрикожной и подкожной форме варикозной болезни проводили чрезкожную лазерную фотокоагуляцию (81 пациент), компрессионное флебосклерозирование (49 пациентов), либо сочетание этих методик (123 пациента). При сегментарном варикозе с горизонтальным или вертикальным рефлюксами - проводили минифлебэктомию (28 пациентов), иногда в сочетании с компрессионным флебосклерозированием (19 пациентов). При распространённом варикозе с горизонтальным и вертикальным рефлюксами или несостоятельностью клапанного аппарата глубоких вен производили «классическую флебэктомию» (12 пациентов), иногда в сочетании с минифпебэктомией. У 63 пациентов потребовалось сочетание как оперативных, так и
неоперативных методов для достижения более полного лечебного и косметического эффекта. Все пациенты проходили лечение в амбулаторных условиях. Госпитализации и стационарного наблюдения не потребовалось.
Чрезкожная лазерная фотокоагуляция
При проведении чрезкожной лазерной фотокоагуляции использовали KTP-Nd:YAG лазер фирмы COHERENT, оснащённый мощной системой охлаждения кожи в зоне процедуры, которая позволяет существенно снизить возможность возникновения ожогов. Показанием к проведению данной процедуры мы считали капиллярные телеангиоэктазии преимущественно линейные и точечные, диаметром до 1 мм. При попытках обработать более крупные сосуды, существенно снижалась эффективность процедуры, а так же развивались ожоги кожи. Противопоказаниями мы считали беременность, период лактации, предстоящую через небольшое время солнечную инсоляцию. Перед лечением производили опрос пациента для определения фототипа кожи по Фитцпатрику, а также - дермаспектрометрию для объективизации количества кожного меланина. Процедуру лазерного воздействия начинали с проведения тестовых импульсов. Через несколько минут, после определения индивидуальной реакции кожи, приступали к проведению лечебной процедуры. Лазер переводили из режима одиночных импульсов, в режим импульсов с частотой 1.5-2 Гц, производили обработку всего сосудистого образования с параметрами воздействия: плотность энергии- 16-20 Дж/см2, продолжительность импульса- 50 миллисекунд, размер лазерного пятна 4-5 мм, температура охлаждения кожи 4°. Обязательным условием являлось перекрытие последующим импульсом каждого предыдущего импульса на 10-15%. В подавляющем большинстве случаев хватало двукратного импульсного воздействия на каждый сегмент обрабатываемого сосуда. Это определялось выраженностью клинического эффекта, а именно побледненнем окраски сосуда в зоне лечения, а так же
интенсивностью периваскулярной реакции и состоянием эпидермиса. После процедуры на кожу наносили крем «Дермазин» для профилактики ожогов. Повторные процедуры при необходимости проводили через 2-4 неиетш.
Как видно из таблицы 1, при лазерной фотокоагуляции тслеангиоэктазий нижних конечностей поверхностные ожоги отмечались преимущественно у пациентов с 3 и 4 фототипом кожи. В большинстве случаев они самопроизвольно и бесследно разрешились в течение 2-3 недель. У 3 пациентов (9.09% случаев) после отторжения струпа образовались зоны гипопигментации, а у 1 пациента (3.03% случаев) отмечено появление локальной гиперпигментации. У всех пациентов восстановление нормальной пигментации кожи произошло в сроки от 2.5 до 12 месяцев без какого-либо воздействия.
Таблица 1
Распределение пациентов по светочувствительности кожи и
осложнениям.
Фототип кожи по Фитцпатрику Кол-во пациентов Ожоги Хороший и отличный результат
1 тип 26 0 25 (96.15%)
2 тип 92 2 (2.17%) 88 (95.65%)
3 тип 90 14 (15.55%) 74 (82.22%)
4 тип 28 17 (60.71%) 16 (57.14%)
Всего 236 33 (13.98%) 203 (86.01%)
В некоторых случаях местно назначали кремы, содержащие кортикостероиды.
Таким образом, при проведении чрезкожной лазерной фотокоагуляции, мы считаем необходимым строгое соблюдение следующих моментов:
1. Процедура должна проволиться в помещении, соответствующем использованию аппаратов 4 класса защиты.
2. Обязательное использование средств защиты глаз пациента и персонала (специальные защитные очки входят в комплект поставки лазерного аппарата).
3. Предварительная оценка фототипа кожи пациента путём опроса и количества кожного меланина, путём дермаспектрометрии.
4. Местное применение небольшого количества ультразвукового геля для улучшения контакта между системой охлаждения и кожей пациента.
5. Предварительное проведение тестовых импульсов в зоне предстоящей процедуры.
6. Движение от периферии к центру сосудистого пятна, от мелких сосудов к более крупным сосудам.
7. Использование средств местной профилактики ожогов сразу после процедуры.
8. Исключение солнечной инсоляции зоны лечения на 3 недели после процедуры.
Лечение селективным высокоэнергетическим
длинноимпульсным лазерным излучением оказалось эффективным в отношении некрупных (до 1 мм) капиллярных и венозных телеангиоэктазий нижних конечностей, преимущественно линейных и точечных. Отличные и хорошие результаты удалось получить более чем в 86% случаев. Для их достижения пациентам было проведено от 1-2 до 6-7 сеансов чрезкожного лазерного воздействия. Причём большее количество процедур проводилось пациентам с 3 и 4 фототипом кожи из-за боязни получения глубоких ожогов с последующим формированием рубцов. У пациентов с 1 и 2 фототипами кожи для выраженного и стойкого эффекта зачастую хватало 1-2 процедур. Побочные эффекты наблюдались сравнительно редко и носили преходящий характер. При проведении лечения нам
удалось избежать наиболее грозного из описанных осложнений лазерной терапии - рубцевания и нарушения структуры кожи, а полученные в некоторых случаях диспигментации регрессировали самостоятельно, обычно не требуя дополнительной терапии.
Компрессионное флебосклерозиоование
217 пациентам проведено компрессионное склерозирование телеангиоэктазий, ретикулярных и немагистральных подкожных вен. В 49 случаях применения других методов ликвидации варикозного синдрома не потребовалось. У 123 пациентов эта методика использовалась в сочетании с чрезкожной лазерной фотокоагуляцией, у 45 больных в сочетании с оперативными методами. При определении группы пациентов, подлежащих склерозированию, необходимо строго придерживаться основных и дополнительных показаний, абсолютных и относительных противопоказаний, которые были согласованы на Совещании экспертов флебологов.
Таблица 2
Показания к проведению флебосклерозирования
Основные показания Дополнительные показания
• Внутрикожный варикоз (телеангиоэктазии, ретикулярные вены) • Сегментарная варикозная трансформация притоков подкожных вен при отсутствии вено венозного сброса • Склерозирование несостоятельных перфорантных вен в области трофической язвы • Остановка и профилактика кровотечения из варикозной вены
При проведении данной процедуры мы строго следовали следующим правилам:
1. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
2. Наличие подготовленного ассистента.
3. Обеспечение немедленной и адекватной компрессии зоны процедуры и дистальной части конечности.
4. Компрессия пролеченной конечности от 3 до 12 суток в зависимости от калибра склерозированных сосудов.
Таблица 3
Противопоказания к проведению флебосклерозирования
• Абсолютные противопоказания • Относительные п ротивопоказания
• Тромбозы и флебиты • Тяжелые системные заболевания • Аллергические состояния • Тромбофилические состояния • Местная или общая инфекция • Беременность и период лактации • Лежачие, малоподвижные пациенты • Эндокринные заболевания в стадии декомпенсации • Гормональная терапия • Ожирение • Жаркое время года • Предстоящая через небольшое время солнечная инсоляция зоны процедуры
Для проведения компрессионной склерооблитерации различных форм варикозной болезни мы использовали препараты из класса детергентов: «Фибро-вейн», производства компании "STD Pharmaceutical" (Великобритания), или натрия тетрадецилсульфат (Натрий 1-изобутил-4-этилоктил сульфат) и «Этоксисклерол», производства компании "Kreussler" (Германия), или полидоканол (Гидрокси-полиэтокси-додекан).
Концентрации препаратов зависели от калибра сосудов, подлежащих лечению, и подбирались нами в следующих пропорциях, которые отражены в таблице 4.
Таблица 4.
Концентрации склеропрепаратов
Диаметр вены Фибровейн Этоксисклерол
Телеангиоэктазии 0,2 % 0,5 %
Ретикулярные вены (до 2 мм) 0,5% 0,5-1%
Немагистральные подкожные вены (3-5 мм) 1% 1%
Немагистральные подкожные вены (более 5 мм.) 1-3 % 3%
Оптимальная техника лечения включает в себя следующие правила:
• Горизонтальное положение пациента.
• Техника пустой вены, или так называемая «ирландская методика». Соблюдение этого правила необязательно в случае склерозирования телеангиоэктазий и некрупных ретикулярных вен.
• Постоянный визуальный контроль положения иглы в просвете сосуда и введения препарата.
• Немедленная и адекватная эластичная компрессия зоны лечения и дистальной части конечности.
• Ранняя активизация пациента. С целью стимуляции работы мышечно-венозной помпы, рекомендовалась ходьба в течении 60 минут сразу после процедуры.
• Склерозирование проводится от дистальных вен к проксимальным, от боттее крупных вен к венам более мелким.
Для проведения инъекции использовали одноразовые шприцы фирм CFS International Inc., Terumo или By Kwang Medical INK., объёмом 1мл или 2.5 мл. Важно отметить, что данные шприцы являются «трехкомпонентными», то есть, имеют систему уплотняющих прокладок на поршне, что позволяет плавно и дозировано вводить препарат с минимальным усилием. Для пункции сосуда использовали иглы Microlance-3 Becton Dickinson калибра 27 G или 30 G со специальной заточкой. В некоторых случаях применялись системы для склеротерапии фирмы STD Pharmaceutical, с иглами 30 G. Локальную компрессию осуществляли марлевыми валиками или латексными подушечками и стерильными марлевыми салфетками. Эластичное бинтование пролеченной конечности проводили бинтами длинной растяжимости фирмы LAUMA, на срок от 2- 3 суток при лечении телеангиоэктазий и ретикулярных вен, до 7-8 суток при склерооблитерации немагистральных подкожных вен. В некоторых случаях, вместо бинтов использовались компрессионные чулки STGVARIS (Швейцария), или MEDI (Германия), 1 или 2 компрессионного класса. Это позволяет осуществлять более дозированную компрессию зоны процедуры и всей конечности.
У 12 пациентов, которым проводилось компрессионное склерозирование внутрикожных форм варикозной болезни, были получены временные пигментации. Во всех случаях эта проблема самопроизвольно разрешалась в сроки до 6 месяцев, без дополнительного лечения.
Таким образом, при соблюдении вышеописанных правил, компрессионное флебосклерозирование является эффективным и безопасным методом комплексного хирургического лечения варикозной болезни. Кроме того, эта процедура атравматична, косметически и экономически выгодна, и может широко применяться в амбулаторных условиях при наличии должной подготовки лечебного персонала и соответствующего оборудования.
Оперативные методы лечения.
Хирургическое пособие, является наиболее радикальным способом лечения тех форм варикозной болезни, когда речь идёт о поражении в системе магистральных венозных стволов. При этом необходимо соблюдать основной принцип современной флебологии - максимальный радикализм при минимальной инвазивности. Мы считаем, что должны соблюдаться и другие ,г принципы оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей, к которым мы относим следующие:
• Анатомо-физиологическая обоснованность оперативного * вмешательства.
• Устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные вены и по перфорантным венам.
• Косметический эффект.
• Минимально возможная травматичность оперативного пособия.
• Максимальная техническая простота операции
В данное исследование нами включены 103 пациента с варикозной болезнью, с поражением магистральных венозных стволов или их крупных притоков. Проведённые манипуляции представлены в таблице 5.
Показаниями к оперативному вмешательству мы считали следующие изменения, выявленные клинически и по данным ультразвукового исследования:
• Сегментарная или тотальная варикозная трансформация « ствола большой или малой подкожных вен при подтверждённом вено-венозном сбросе.
• Наличие резко расширенного притока большой или малой подкожных вен (даже при состоятельности клапанного аппарата), так как введение концентрированного раствора склерозанта может привести к возникновению стойкой пигментации.
У каждого пациента в обязательном порядке определяли:
• Локализацию и обширность поражения поверхностной венозной системы.
• Наличие и степень выраженности трофических нарушений.
Эти моменты выяснялось при осмотре больного, кроме того, всем пациентам в обязательном порядке предлагалось пройти ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей.
Таблица 5.
Перечень манипуляций Кол-во
Классическая флебэктомия 12
(11.6%)
Минифлебэктомия 28
(27.3%)
Классическая флебэктомия + 12
склерозирование (11.6%)
Минифлебэктомия + склерозирование 19
(18.4%)
Классическая флебэктомия, 18
минифлебэктомия + лазерная (17.5%)
фотокоагуляция
Классическая флебэктомия, 14
минифлебэктомия + склерозирование + (13.6%)
лазерная фотокоагуляция
Всего пациентов 103
(100%)
Это обследование позволяет получить максимально точную и объективную информацию о состоянии клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен, наличии патологических вено-векозных сбросов, анатомических особенностях строения вен нижних конечностей у конкретного пациента, чётко локализовать
поражение. Данное исследование на современном этапе, является необходимым для постановки диагноза, выбора метода и вида лечения, прогнозирования объёма вмешательства.
Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства мы считали следующие моменты:
• Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
• Тяжёлые формы сахарного диабета.
• Наличие заболеваний кожи в зоне операции.
• Сопутствующие облитерирующие заболевания артерий.
• Беременность и ранний послеродовой период, период лактации.
• Абсолютная непереносимость любых обезболивающих препаратов.
На наш взгляд, крайне важно соблюдать следующие этапы оперативного вмешательства:
• Приустьевая перевязка магистральных подкожных вен со всеми притоками.
• Перевязка и пересечение несостоятельных перфорантных вен (визуализированных и маркированных при предоперационной диагностике).
• Обработка дистальной части большой подкожной вены с перевязкой вен, из которых она формируется.
• Удаление стволов подкожных вен с учётом их „ протяжённости, клапанной несостоятельности и варикозной трансформации.
• Тщательный гемостаз.
Оперативное вмешательство производили под местной анестезией с внутривенным потенцированием. Для анестезии использовался раствор следующего состава: лидокаин 1% - 75 мл, адреналина гидрохлорид 0.1% - 1 мл, бикарбонат натрия 4% - 25 мл, физиологический раствор - 900 мл. Использование подобного раствора позволяло не только добиться адекватной анестезии, но
и уменьшить болевой синдром в раннем послеоперационном периоде. Инфильтрацию анестетика производили через толстую длинную иглу, присоединённую через гибкий шланг к аппарату "Sonoca-Lipo" фирмы "Soering", Германия. Этот аппарат применяется для проведения ультразвуковой липосакции, мы же используем для нагнетания раствора роликовый насос, вмонтированный в него. Использование аппарата для проведения тумисцентной анестезии позволяло вводить раствор более равномерно и значительно уменьшить время введения анестетика, что вело к сокращению продолжительности операции. Кроссэктомию выполняли из небольшого пахового или под пахового доступа длиной до 3 см. Ствол большой подкожной вены удаляли, используя модифицированный флебэкстрактор Бебкокка, инвагинационно, что позволяло минимизировать травму окружающих тканей. Раны ушивались внутрикожно нитью SURGIPRO 5.0. В некоторых случаях, подобную операцию сочетали с минифлебэктомией, т.е. удалением дополнительных, немагистральных, варикозно трансформированных венозных стволов через микроразрезы кожи. В случае если минифлебэктомия выполнялась как самостоятельное вмешательство, потенцирования местной анестезии либо использования регионарного обезболивания не требовалось, так как эта операция переносится пациентами достаточно легко. После проведения местной анестезии в заранее намеченных точках (в зоне варикозно изменённых притоков и несостоятельных перфорантных вен) производили микроразрезы кожи, длиной от 1 до 2.5 мм. При этом использовали скальпели PARAGON №11, или микроскальпели SHARPOJNT 45°. Отверстие в коже расширяли микрошпателем, верхнюю стенку варикозно изменённого притока освобождали от подкожной жировой клетчатки. Затем флебодиссектором Варади вену мобилизовали по всей окружности и выводили из раны. Затем с помощью микрошпателя сосуд максимально выделяли по длине и пересекали между зажимами типа «москит». После чего проксимальный сегмент удаляли, постепенно накручивая на зажим.
В случаях, когда минифлебэктомию использовали как самостоятельный метод лечения, центральный отрезок удаляемого венозного притока перевязывали тонким нерассасывающимся материалом (суджипро, лавсан или шелк). При выполнении этого вмешательства как этапа комбинированной операции, после перевязки перфорантных вен и удаления стволов подкожных вен, необходимости в лигировании сосудов нет. Место следующего прокола ,с
определяли по втяжению кожи при потягивании за периферический отрезок вены. Процедуру повторяли до тех пор, пока приток не был удалён полностью. Таким образом, из *
нескольких минидоступов удавалось полностью удалить достаточно протяжённые венозные стволы. Кроме того, подобным способом производили выделение некомпетентных перфорантных вен, которые были визуализированы и размечены непосредственно перед операцией. Производили их отсечение от поверхностных вен и надфасциальную перевязку. В подавляющем большинстве случаев зашивания подобных миниразрезов не требовалось, и их края сводили стерильным пластырем БТЕШ-ЗТШР, который снимался на 6-7 сутки после операции. При контрольных осмотрах до снятия пластыря отмечали полную адаптацию краёв ран, проблем с заживлением подобных микроразрезов не было. При необходимости последующих этапов лечения (компрессионного флебосклерозирования, чрезкожной лазерной фотокоагуляции телеангиоэктазий), их проведение начинали не ранее, чем через 3-4 месяца. Эти сроки объясняются возможностью появления капиллярного меттинга в зоне удалённых сосудов и »
резорбирующихся гематом.
Современный инструментарий и методы оперативного лечения варикозной болезни позволяют радикально и с минимальными косметическими потерями устранить варикозный синдром. Уровень анестезиологического обеспечения позволяет проводить вмешательства в амбулаторных условиях, что значительно повышает экономический эффект лечения.
Стремление многих поколений флебологов добиться идеального сочетания радикальности и минимальной
травматичности оперативного вмешательства выразилось в разработке большого количества способов хирургического лечения. Но основная задача оперативного лечения варикозной болезни все эти гоны остаётся неизменной. Это ликвидация патологического рефлюкса крови (как вертикального, так и горизонтального) и варикозно трансформированных подкожных вен при минимально возможной травматизации окружающих тканей.
ВЫВОДЫ
1. Оперативное лечение различных форм варикозной болезни в амбулаторных условиях показано до III степени хронической венозной недостаточности.
2. Компрессионное склерозирование ретикулярных вен, венозных и смешанных телеангиоэктазий различного диаметра, на сегодняшний день является приоритетным методом в лечении данных форм варикозной болезни.
3. Лечение капиллярных телеангиоэктазий (преимущественно линейных и точечных) диаметром до 1мм, рекомендуется производить селективным длинноимпульсным лазерным излучением.
4. Получение оптимального результата в лечении варикозной болезни в амбулаторных условиях возможно только при комплексном, корректном и патогенетически обоснованном использовании всех видов хирургического лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При оперативном лечении рекомендуется сочетать кроссэктомию и последующий стриппинг с минифлебэктомией.
2. Компрессионное склерозирование при варикозной болезни рекомендовано проводить в следующих случаях: внутрикожный варикоз, сегментарное варикозное расширение притоков подкожных вен при отсутствии вено венозного сброса, кктра-или послеоперационная склерооблитерация притоков
магистральных вен, облитерация недостаточных перфорантных вен в области трофических нарушений кожи нижних конечностей.
3. При проведении компрессионной склерооблитерации, оптимальная техника процедуры включает в себя следующие правила:
• Горизонтальное положение пациента.
• Техника пустой вены.
• Постоянный визуальный контроль.
• Немедленная эластическая компрессия после процедуры.
• Склерозирование от крупных вен к более мелким венам.
• Проведение склерозирования снизу вверх. Оптимальный регламент лечения заключается во введении не
более 0.5 мл склеропрепарата за одну инъекцию, и не более 5 мл склеропрепарата за всю процедуру. Повторная манипуляция должна выполняться не ранее, чем через 12-14 суток после предыдущего сеанса. Непрерывная эластическая компрессия должна продолжаться при лечении венозных телеангиоэктазий и ретикулярных вен 3-5 суток, притоков магистральных вен до 7-10 суток.
4. У пациентов с различными типами телеангиоэктазий в комплексном хирургическом лечении первоначально необходимо ликвидировать венозные и смешанные телеангиоэктазии при помощи компрессионного склерозирования, а затем -ликвидировать капиллярные телеангиоэктазии диаметром до 1 мм с помощью селективного сосудистого лазера.
5. Применение селективного высокоэнергетического длинноимпульсного КТР-№1:УАО лазера (532 нм) может быть рекомендовано при лечении капиллярных телеангиоэктазий нижних конечностей, преимущественно линейных или точечных, диаметром до 1мм. Целесообразно использование следующих параметров: плотность энергии от 14 до 20 Дж/см2, продолжительность импульса - 50 мсек., размер светового пятна -5 мм., при температуре кожного охлаждения 4°С. Подбор должен осуществляться в каждом случае индивидуально на основании опроса пациента, проведения дермаспектрометрии и тестовых импульсов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Минкин С.Е., Житный MB., Волков A.C., Минкин П.С. гГачер «VERSAPULSE» в лечении сосудистых поражений кожи. // Материалы международного конгресса «Лазер и здоровье-99».-Москва, 1999.-С.87-88.
2. Сацукевич В.Н., Волков A.C., Житный М.В., Уваров Д.Л. \ Комплексное хирургическое лечение больных с флебологической
патологией в условиях «стационара одного дня». // Сборник научных работ к 30-летию Объединённой больницы с поликлиникой Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ.- Москва, 2001.-С.46-47.
3. Минкин С.Е., Волков A.C., Минкин U.C., Житный М.В. Лазерное лечение сосудистых поражений кожи. // Тезисы второго международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и международной научной конференции по эстетической дерматологии. - Москва, 2001.- С.103.
4. Минкин С.Е., Минкин П.С., Волков A.C., Житный М.В. Лазерное лечение сосудистых поражений кожи // Ангиология и сосудистая хирургия.-2002.-т.8, №4.-С.62-65.
5. Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Васильев А.Ю., Соломатин С.А., Постнова H.A., Цуранов C.B., Швыдко B.C., Полторак М.Л., Мугаев Ш.М., Волков A.C. Склеротерапия в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних
,, конечностей. // Пятая конференция Ассоциации флебологов
России. - Москва, 9-11 декабря 2004.-С.195-196.
6. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю., Волков A.C., « Швыдко B.C., Соломатин С.А., Цуранов C.B., Минкин С.Е.,
Полторак М.Л., Мутаев Ш.М. Применение лазера во флебологической практике // Пятая конференция Ассоциации флебологов России. - Москва, 9-11 декабря 2004.-С.348-349.
»10 5 0 2
РНБ Русский фонд
2006-4 7935
Формат А - Ь
Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ.л 0,7 Тираж 100 экз. Заказ N - £ 7
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1
Оглавление диссертации Волков, Алексей Станиславович :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ-------------------------------------------------------------------стр.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ---------------------------------------- стр.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ---------стр.
2.1 Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование---------------стр.
2.2 Дермаспектрометрия--------------------------------------------------стр.
2.3 Электронная фотосъёмка-------------—.—------------------стр.
2.4 Методика чрезкожной фотокоагуляции телеангиоэктазий селективным KTP-Nd:YAG лазером «VERSAPULSE» фирмы COHERENT---------------------стр.
2.5 Компрессионная флебосклерооблитерация----------------------стр.
2.6 Оперативные методы лечения---------------------------------------стр.
Глава 3. НЕОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ--------------------------------------------- стр.
3.1 Показания и противопоказания к проведению компрессионного флебосклерозирования--------------------------- стр.
3.2 Склерооблитерация телеангиоэктазий, ретикулярных и немагистральных подкожных вен------------------------------------стр.
3.3 Лазерная чрезкожная фотокоагуляция телеангиоэктазий нижних конечностей-------------------------------стр.
Глава 4. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ----------------------------------------------стр.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Волков, Алексей Станиславович, автореферат
Варикозная болезнь на сегодняшний день является одним из самых распространённых заболеваний сосудистой системы. Различными её формами в России страдают более 35 миллионов человек, в основном трудоспособного возраста (Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г., 1972; Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., 1999). Причём в настоящее время для варикозной болезни присуще так же значительное омоложение контингента больных (Mayberry J., et al, 1991; Соломатин C.A., 2001,). Данная патология, кроме жалоб функционального характера, зачастую сопровождается косметическими проблемами, без решения которых не всегда удаётся достичь результата, который бы удовлетворял как врача, так и пациента (Минкин С.Е., Минкин П.С., Житный М.В., и др., 2002). При отсутствии квалифицированного, своевременного и комплексного лечения этой категории больных возможно развитие не только серьёзных осложнений, но и формирование у пациента различных комплексов (Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., и др., 2001). Амбулаторная помощь таким больным в нашей стране ассоциируется, как правило, с нерадикальными методами, чаще всего со склеротерапией, эластической компрессией и медикаментозным лечением. Лечение же варикозной болезни в классическом представлении - это комплекс мероприятий (Савельев B.C., Константинова Г.Д., Богачёв В.Ю., Игнатенко С.М., 1992), включающий в себя как оперативное вмешательство, так и неоперативные методы воздействия (компрессионное флебосклерозирование, чрезкожную лазерную фотокоагуляцию). Амбулаторное комплексное хирургическое лечение варикозной болезни в виде комбинации минимально инвазивных оперативных вмешательств, компрессионного флебосклерозирования и чрезкожной лазерной фотокоагуляции, у тщательно подобранной и обследованной категории больных по клинической эффективности не уступает классической флебэктомии, выполненной в стационаре. А по косметическому и экономическому эффектам, снижению послеоперационных осложнений в значительной степени её превосходит (Алекперова Т.В., 2002). Всестороннее предварительное обследование пациента позволяет правильно подобрать методику ликвидации варикозного синдрома, минимизировать вероятность осложнений и уменьшить вероятность рецидива заболевания. Использование микрохирургического инструментария, высокоэффективных и безопасных флебосклерозирующих препаратов, а так же современных селективных сосудистых лазеров, оснащённых мощной системой охлаждения кожи, даёт возможность проводить комплексное лечение в амбулаторных условиях. Однако, на сегодняшний день, сохраняется нерешенность многих аспектов комплексного хирургического лечения. Нет чётких показаний и противопоказаний к проведению того или иного метода ликвидации варикозного синдрома, не решена в полном объёме проблема сочетания оперативных и неоперативных методов, нет единой методики проведения процедур, нет единства мнения о сроках проведения эластической компрессии. В основном врач вынужден опираться на собственный опыт и свои представления о варикозной болезни.
Данные вопросы и необходимость их решения и определили характер настоящей работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты комплексного хирургического лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить показания к различным видам амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни.
2. Определить место различных методов в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни в зависимости от формы заболевания и степени венозной недостаточности.
3. На основании клинико-ультразвуковой картины выработать показания к проведению различных методов лечения пациентов.
4. Изучить результаты комплексного хирургического лечения больных варикозной болезнью амбулаторных условиях.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
• Комплексное хирургическое лечение не осложненных форм варикозной болезни наиболее целесообразно проводить в амбулаторных условиях.
• Оперативные вмешательства у пациентов с варикозной болезнью в амбулаторных условиях возможно проводить под местной анестезией с внутривенным потенцированием.
• Сочетание компрессионного флебосклерозирования и чрезкожной лазерной фотокоагуляции позволяет наиболее радикально, оптимально и с наибольшим косметическим эффектом устранять различные типы телеангиоэктазий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Впервые обосновано использование различных методов лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях в зависимости от формы и распространённости поражения, степени венозной недостаточности.
Впервые использован KTP-Nd:YAG лазер фирмы COHERENT в комплексном хирургическом лечении внутрикожных форм варикозной болезни.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ
На основании экспериментальных данных оценена эффективность различных методов хирургического лечения варикозной болезни, выработан подход к лечению при различных формах варикозной болезни.
Изучены результаты комплексного хирургического лечения различных форм варикозной болезни в амбулаторных условиях.
Впервые разработана комплексная методика лечения внутрикожных форм варикозной болезни с применением чрезкожной лазерной фотокоагуляции и компрессионного флебосклерозирования.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (заведующий кафедрой -заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Дибиров М.Д.), на базе Объединённой больницы с поликлиникой Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ (главный врач - Золотов В.П.), ООО «Медицинский Центр доктора Минкина» (генеральный директор - профессор Минкин С.Е.), ООО «Институт медицинской эстетики «ВАЛЛЕКС - М»» (главный врач - Губанова Е.И.).
В настоящее время результаты работы и методики, разработанные в диссертации, используются в Объединённой больнице с поликлиникой Медицинского центра Управления Делами Президента РФ, ООО «Медицинский Центр доктора Минкина» и ООО «Институт медицинской эстетики «ВАЛЛЕКС — М»». Положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Государственного
Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ. хххххх
Выражаю искреннюю признательность руководителю кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии профессору Дибирову М.Д., руководству Объединённой больницы с поликлиникой Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ за предоставленную возможность провести научное исследование; Минкину С.Е. - за предоставление уникального оборудования и материалов; и самую глубокую благодарность научному руководителю, профессору Шиманко А.И. за постоянное внимание, помощь и чуткое руководство.
Заключение диссертационного исследования на тему "Амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни"
ВЫВОДЫ
1. Оперативное лечение любых форм варикозной болезни в амбулаторных условиях показано до 2 степени хронической венозной недостаточности включительно.
2. Компрессионное склерозирование ретикулярных вен и венозных телеангиоэктазий, на сегодняшний день, является приоритетным методом в лечении данных проявлений варикозной болезни.
3. Лечение капиллярных телеангиоэктазий (преимущественно линейных и точечных) калибра до 1мм, рекомендуется производить селективным длинноимпульсным лазерным излучением.
4. Ликвидацию внутрикожных форм варикозной болезни целесообразно проводить с помощью комбинации микросклеротерапии и чрезкожной лазерной фотокоагуляции.
5. Получение оптимального результата в лечении варикозной болезни в амбулаторных условиях возможно только при комплексном, корректном и патогенетически обоснованном использовании всех видов хирургического лечения
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Компрессионное склерозирование при варикозной болезни рекомендовано проводить в следующих случаях: внутрикожный варикоз, сегментарное варикозное расширение притоков магистральных подкожных вен при отсутствии вено венозного сброса, интра- или послеоперационная склерооблитерация притоков магистральных вен, облитерация недостаточных перфорантных вен в области трофических нарушений кожи нижних конечностей.
2. Применение высокоэнергетического селективного длинноимпульсного КТР-Ш:УАО лазера (532 нм) может быть рекомендовано при лечении капиллярных телеангиоэктазий нижних конечностей, преимущественно линейных или точечных, диаметром до 1.5 мм. Целесообразно использование следующих параметров: плотность энергии от 14 до 20 Дж/см , продолжительность импульса - 50 мсек., размер светового пятна- 45 мм., при температуре кожного охлаждения 4°С. Подбор должен осуществляться в каждом случае индивидуально на основании определения фототипа кожи пациента, проведения дермаспектрометрии и тестовых импульсов.
3. Оперативное вмешательство для ликвидации варикозного синдрома может быть рекомендовано в следующих случаях:
• сегментарный или тотальный варикоз магистральной подкожной вены при верифицированной некомпетентности клапанного аппарата (или без неё).
• наличие вариксов и расширенных немагистральных вен в системах большой или малой подкожных вен при наличии патологического вено венозного сброса и клапанной недостаточности ствола магистральной вены.
• наличие крупного варикозно трансформированного притока магистральной подкожной вены (вне зависимости от состояния её клапанного аппарата).
4. При проведении компрессионной склерооблитерации, оптимальная техника процедуры включает в себя следующие правила:
• Горизонтальное положение пациента.
• Техника пустой вены.
• Постоянный визуальный контроль.
• Немедленная эластическая компрессия зоны лечения после процедуры.
• Склерозирование от крупных вен к более мелким.
• Проведение склерозирования снизу вверх.
Оптимальный регламент лечения заключается во введении не более 0.5 мл склеропрепарата за одну инъекцию, и не более 5 мл склеропрепарата за всю процедуру. Повторная манипуляция должна выполняться не ранее, чем через 12-14 суток после предыдущего сеанса. Непрерывная эластическая компрессия должна продолжаться при лечении венозных телеангиоэктазий и ретикулярных вен 2-3 суток, притоков магистральных вен до 7-8 суток. Рекомендуемая концентрация препаратов:
• При ликвидации телеангиоэктазий - фибро-вейн 0.2%, этоксисклерол 0.5%.
• При лечении ретикулярных вен диаметром до 2 мм - фибро-вейн 0.5%, этоксисклерол 0.5%-1 %
• При ликвидации немагистральных варикозных вен диаметром 3-5 мм - фибро-вейн 1%, этоксисклерол 1%.
• При лечении немагистральные подкожные вены диаметром более 5мм — фибро-вейн 1%-3%, этоксисклерол 1%.
5. Необходимым и достаточным методом предоперационного обследования для принятия решения о выборе метода и объёма лечения, является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей с цветным картированием.
6. Все пациенты, вне зависимости от формы варикозной болезни, наличия хронической венозной недостаточности и метода ликвидации варикозного синдрома, в обязательном порядке должны ставиться на диспансерный учёт с целью динамического наблюдения и своевременного выявления рецидива заболевания и признаков прогрессирования ХВН.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Волков, Алексей Станиславович
1. Абалмасов К.Г., Спиридонов A.A., Морозов K.M. Ещё раз о классификации хронических заболеваний вен. // Вторая конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 6-7 октября 1999.-С.176.
2. Алекперова Т.В. Амбулаторная хирургия варикозной болезни вен нижних конечностей: Дис.д.м.н. / Российский Государственный Медицинский Университет.-2002.-378с.
3. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология.-1998-Ж7.-С.1-7.
4. Беличенко И.А., Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д. Анализ причин послеоперационных рецидивов варикозного расширения вен и принципы их лечения. // в кн. «XIX Пленум правления Всесоюзного научного общества хирургов». Ярославль- 1983.-С.76-77.
5. Берган Д.Д. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1995г.-№3 .-С.7-13.
6. Беляев М.В. Амбулаторное лечение варикозной болезни: Дис.д.м.н. / Новосибирский научно-исследовательский Институт патологии кровообращения.-2000.-258с.
7. Бирюков Ю.В., Тимошин А.Д., Царенко И.А., Чсрнооков АИ., Семёнов А.Ю. Лечение рецидива варикозной болезни нижних конечностей. // IX Всероссийский съезд хирургов. -Волгоград, 2022 сентября 2001г., с.299-300.
8. Богачёв В.Ю., Игнатенко С.Н., Гордадзе Н.Г. Осложнения флебосклерозирующей терапии, их профилактика и лечение. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1992.-№11-12.-С.55-58.
9. Богачёв В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионная сюгеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата фибро-вейн и техники микросклеротерапии). // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-№4.-С.27-31.
10. Богачёв В.Ю., Кузнецов А.Н. Микросклеротерапия телеангиоэктазий нижних конечностей. // Флеболимфология.-1998.-№8.-С.16-19.
11. Богачсв В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей: Дис.д.м.н. / Российский Государственный Медицинский Университет.-1999.-357с.
12. Бредихин P.A. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике и выборе метода лечения варикозной болезни и её рецидивов: Дис.к.м.н. / Казанская Государственная Медицинская Академия. 2002.-116с.
13. Васютков В.Я., Галичев К.В. Новые способы лечения язв голени, обусловленных хронической венозной недостаточностью. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-№2.-С.18.
14. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Стандарты диагностики и лечения. // Совещание экспертов. -Москва, 16 июня 2000.
15. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. // Ленинград.-1983.-207с.
16. Геллер А.Н., Шаргородская A.M. Осложнения инъекционной терапии варикозного расширения вен нижних конечностей варикоцидом. // Советская медицина.-1970.-№2.-С.64-66.
17. Германович Ч.С. Оптимизация медицинских и социально-экономических результатов -хирургического лечения неосложнённого варикозного расширения вен нижних конечностей: Дис.к.м.н. / Научно-исследовательский Институт скорой помощи.-1998.-180с.
18. Гольдина И.М., Кунгурцев В.В., Чиж В.Р. Ультразвуковые критерии флотирующих тромбов. // IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября. 2000.-С.247.
19. Григорян P.A., Богачёв В.Ю., Золотухин И. А. Варикозная болезнь. // в кн. «Флебология» под редакцией B.C. Савельева. Москва.-2001 .-С.438-487.
20. Дибиров М.Д. Лечение хронической венозной недостаточности. // в кн. «Актуальные проблемы хирургии (сборник научных работ) к 70-летию со дня рождения профессора И.А.Беличенко».- Москва, 2000. С. 155-163.
21. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей. // Флеболимфология.-1998.-№8.-С.2-7.
22. Клемент A.A., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. // Ленинград.-1976.-295с.
23. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый медицинский журнал.-1996.-№1-2.-С.З.
24. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни. // Флеболимфология.-1998.-№9.-С.13-16.
25. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Леонтьев В.Г. Лечебные средства. // в кн. «Флебология» под редакцией Савельева B.C. // Москва.-2001 .-С. 129-163.
26. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская В.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей. // Анналы хирургии.-1996.-№2.-С.52-55.
27. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии варикозной болезни нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-№5(4).-С.71-74.
28. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. //Москва: Наука, 2000.-383с.
29. Крылов А.Ю., Сафонов М.В., Порховатый С.Я. Комбинированное лечение больных варикозным расширением вен нижних конечностей. // Четвёртый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 8-11 декабря 1998.-С. 157.
30. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Наговицын Е.С., Сафонов М.В. Компрессионная терапия в комплексном лечении больных варикозной болезнью. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-№6(1).-С.49-56.
31. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-том 6.-№4.-С.42-46.
32. Кунгурцев В.В., Назаренко Г.И., Чиж В.Р., Гольдина И.М., Кучин Г.А., Мельниченко A.C. Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-том 7.-№4.-С.68-72.
33. Лебедев A.C., Константинова Г.Д., Богданов А.Е. Особенности венозного кровотока в мягких тканях внутренней поверхности голени по данным вариантной анатомии. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№3.-С.23-25.
34. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Рецидивы варикозного расширения вен. // Хирургия.-1988.-№ 10.-С.82-84.
35. Минкин С.Е., Житный М.В., Волков A.C., Минкин П.С. Лазер «VERSAPULSE» в лечении сосудистых поражений кожи. // Международный конгресс «Лазер и здоровье 99».-Москва, 12-14 ноября 1999.-С.87-88.
36. Минкин С.Е., Житный M.В., Волков A.C., Минкин П.С. Лазерное лечение сосудистых поражений кожи. // Международная Научная Конференция по Эстетической Дерматологии. Москва, 13-16 февраля 2001.-С. 103.
37. Минкин С.Е., Минкин П.С., Волков A.C., Житный М.В. Лазерное лечение сосудистых поражений кожи. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2002.-т.8.-№4.-с.62-65.
38. Минкин П.С. Лечение сосудистых невусов кожи селективным лазерным излучением: Дис.к.м.н. / Российский Государственный Медицинский Университет.-2003.-135с.
39. Наговицын Е.С. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей варикоцидом. // Хирургия.-1971.-№2.-С.60.
40. Покровский А.Н., Сапелкин C.B. Нуждается ли практическая флебология в классификации СЕАР? // Ангиология сегодня.-2000.-№6.-С.9-13.
41. Пономарёв И.В. Применение лазеров на парах металлов в медицине. Москва. - 1997.-57с.
42. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. // Москва.-1972.
43. Савельев В.С, Константинова Г.Д., Богачёв В.Ю., Игнатенко С.Н. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1992.-№7-8.-С.4-8.
44. Савельев B.C. Варикозная болезнь — современное состояние старой хирургической проблемы. // Анналы хирургии. -1999.-№2.-С.З-6.
45. Савельев B.C., Гологорский В.А., Григорян P.A., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., и др. Флебология: Руководство для врачей. // Москва-2001.-664с.
46. Серажитдинов А.Ш., Фокин A.A., Кузнецов А.Г., Орехова JI.A., Гужин В.Э. Склерооблитерация варикозно расширенных притоков большой подкожной вены. // Флеболимфология.-2000.-№11 .-С.-22-23.
47. Скобелкин O.K., Стельмах М.Ф., Брехов Е.И., и др. Применение лазеров в хирургии. // Методич. рекомендации. -Москва.-1985.-36с.
48. Соломатин С.А. Склеротерапия в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей: Дис.к.м.н. / Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.-2001.-132с.
49. Станулис А.И., Кузеев P.E., Гольдберг А.П., Митрофанов М.А., Голубев C.B. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. // Хирургия. -2001 .-№3.-С.4-8.
50. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Постнова H.A., Соломатин С.А., Иванов К.А. Склеротерапия у больных с декомпенснрованными формами ХВН, осложнённой трофическими язвами. // Вторая конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 6-7 октября 1999.-С.81.
51. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Иванов К.А., Соломатин С.А. Склеротерапия в комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью. // Флеболимфология.-2000.-№11.-С.15-18.
52. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Постнова H.A., Соломатин С.А., Иванов К.А. Ультразвуковой контроль склерооблитерации варикозных вен нижних конечностей. // Третья конференция Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону, 1719 мая 2001.С.247.
53. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богач ёв В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. // Москва.-1999.-127с.
54. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Магомедов М.М., Алиев М.М. Посттравматический лимфотромбоз нижних конечностей. // IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000.-С.312
55. Achauer B.M., Celicoz B., Vander Kam V.M. Intralesional bare fiber laser treatment of hemangioma of infancy. // Plast. Reconstr. Surg.-1998.-Vol. 101.-№5.-P. 1212-1217.
56. Anderson R.R., Parrish J.A. Microvasculature can be selectively damaged using dye lasers: a basic theory and experimental evidence in human skin. // Lasers Surg. Med.-1981.-Vol.l.-№3.-P.263-276.
57. Apfelberg D.B. Progress report on extended clinical use of the argon laser for cutaneous lesions. // Lasers. Surg. Med.-1980.-Vol.l.-№l.-P.71-83.
58. Apfelberg D.B. Argon-pumped tunable dye laser. // Ann. Plast. Surg.-1994.-Vol.32.-№4.-P.394-400.
59. Apfelberg D.B., Maser M.R., Lash H. Argon laser treatment of cutaneous vascular abnormalities: progress report. // Ann. Plast. Surg.-1978.-Vol. 1 .-№ 1 .-P. 14-18.
60. Arndt K.A., Noe J.M. Lasers in dermatology. // Arch. Dermatol.-1982.-Vol.ll8.-№5.-P.293-295.
61. Baccaglini U. // Sclerotherapy of varicose vein of the lower limbs. Consensus Paper. // Medicographia.-1996.-№3(18).-P.57-60.
62. Baccaglini U., Spreafico G., Sorrentino P., et al. Outpatient surgery of varices of the lower limbs: experience of 2568 cases at four universities. // J. Int. Angiol.-1995.-№14.-P.397-399.
63. Bebcock W.W. A new operations for the extirpation of varicose veins of the legs. // N. Y. Med.J.-1907.-№ 86.-P.153.
64. Bergan J.J., Yao J.S.T. Venous disorders. // Philadelphia: WB Saunders, 1991.-287p.
65. Biegeleisen K. Primary lower extremity telangiectasis: relationship of side to color. //Angiology.-1987.-№38.-P.760-768.
66. Bodian E.L. Techniques of sclerotherapy for sunbust venous blemishes. // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1985.-№ll.-P.696.
67. Bodian E.L., Goldman M.P. Special issue on sclerotherapy. //St. Louis, 1989.-103p.
68. Brauner G.J., Schliftman A. Laser surgery for children. // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1987.-Vol.l3.-№2.-P.178-186.
69. Clark P J. Treating vascular lesions, theories of time and wavelength. // Aesthetic Laser Bull.-1998.-Vol.l-№2.-P.3-7.
70. Cosman B. Experience in the argon laser therapy of port-wine stains. // Plast. Reconstr. Surg.-1980.-Vol.65.-№2.-P.l 19-129.
71. Chowdhury M.M., Harris S., Lanigan S.W. Potassium titanyl phosphate laser treatment of resistant port-wine stains. // Br. J. Dermatol.-2001 .-Vol. 144.-№4.-P.814-817.
72. De Tacats G. Ambulatory ligation of the saphenous vein. // JAMA.-1930.-Vol.94.-P.1194.
73. Dinehart S.M., Warier M., Flock S. The copper vapor laser for treatment of cutaneous vascular and pigmented lesions. // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1993.-Vol.l9.-№4.-P.379-375.
74. Dixon J.A., Heuther S.E., Rotering S.H. Hypertrophic scarring in argon laser treatment of port-wine stains. // Plast. Reconstr. Surg.-1984.-Vol.73 .-№5 .-P.771 -779.
75. Duffy D.M. // Small vessel sclerotherapy: an overview.// Adv. Dermatol.-1988.-№3.-P.221-242.
76. Dummer R., Graf P., Greif C., Burg G. Treatment of vascular lesions using the VersaPulse variable pulse with frequencydoubled neodymium: YAG laser. // Dermatology.-1998.-Vol.l97.-№2.-P.158-161.
77. Einarsson E., Elkoff B., Neglen P. Sclerotherapy or surgery as treatment for varicose veins: a prospective randomized study. // Phlebology.-1993 .-№3 8.-P.22-26.
78. Fegan G. Continious compression technique of ingecting varicose veins. // Lancet.-1963.-№2.-P. 109-112.
79. Feied C.F. Mecanism of action of sclerosing agents and rationale for selection of sclerosing solution. // St. Louis.-Mosby.-1997.-124p.
80. Fine S., Klein E. Effects of pulsed laser irradiation of the forehead in mice. // Life Sciences.-1964.-Vol.3.-P.-199-207.
81. Fine S., Maiman T.H., Klein E., et al. Biological effects of high peak power radiation. // Life Sciences.-1964.-Vol.3.-P.209-222
82. Fitzpatrick T., Jonson R., Wolff K., Polano M., Suurmond D. Clinical Dermatology (Third Edition).- McGraw-Hill International (UK) Ltd.-1999.-P. 156-159.
83. Fraser I.A., Peny E.P., Hatton M., et al. Prolonged bandaging is not required following sclerotherapy of varicose veins. // Br. J. Surg.-1985.-№75.-P.488-490.
84. Garden J.M., Bakus A.D. Clinical efficacy of the pulsed dye laser in the treatment of vascular lesions. // J/ Dermatol. Surg. Oncol.-1993.-Vol.l9.-№4.-P.321-326.
85. Goldberg D.J. Laser surgery of the skin. // Am. Fam. Physician.-1989.-Vol.40.-№5 .-P. 109-116.
86. Goldman L., Blaney D.J., Kindel D.J., et al. Effect of the laser beam on the skin: preliminary report. // J. Invest. Dermatol.-1963.-Vol.40.-P.121-122.
87. Goldman L., Dreffer R., Rockwell R.J., et al. Treatment of portwine marks by an argon laser. // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1976.-Vol.2.-№5.-P.385-388.
88. Goldman L., Schwartz R.A. Current developments in laser surgery for skin cancer. In: Schwartz R.A. Skin cancer, recognition and management. New York: Springer-Ver-lag.-1988.-P.346-352.
89. Goldman L., Taylor A., Putham T. New developments with the heavy metal vapor lasers for the dermatologist. // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1987.-Vol.l3.-№2.-P. 163-165.
90. Goldman L., Wilson R.G. Treatment of basal cell epithelioma by laser radiation // JAMA.-1964.-Vol.l89.-P.773-775.
91. Goldman M.P., Bennet R.G. Treatment of telangiectasia: a review.//J. Am. Acad. Dermatol.-1987.-№17.-P.167-182.
92. Gonzalez E., Gauge R.W., Momatz K.T. Treatment of teleangiectases and other benign vascular lesions with the 577 nm pulsed dye laser. // J. Am. Acad. Dermatol.-1992.-Vol.27.-№2.-Pt.l.-P.220-226.
93. Goren G., Yellin A.E. Surgery for truncal varicose veins: the ambulatory stab avulsion phlebectomy for truncal varicose veins. // Am. J. Surg.-1991.-161.-P.166-174.
94. Goren G., Yellin A.E. Invaginated actual stripping and stab avulsion (hook) phlebectomy: a definitive outpatient procedure for primary varicose veins. // Amb. Surg.-1994.-№2.-P.27-35.
95. Hanrahan L.M., Keshesian G.J., Menzoian J.O., et al. Patterns of venous insufficiency in patients with varicose veins. // Arch. Surg.-1991.-№126.-P.687-691.
96. Homans J. The operative treatment of varicose veins and ulcers based upon a classification of these lesions. // Surg. Gynecol. Obstet.-1916.-№22.-P. 143.
97. Jimenez Cossio J.A. Epidemiology of chronic venous insufficiency.-CD, 1995.-247p.
98. Jones N.A.G., Webb P.J., Rees R.L., Kakkar V.V. A phisiological study of elastic compression stockings in venous disorders of the leg. //Br. J. Surg.-1980.-№67.-P.568-572.
99. Keller W.L. A new method of extirpating the internal saphenouse and similar veins in varicose conditions: a preliminary report. //N. Y. Med. J.-1905.-№82.-P.385.
100. Key M.J., Waner M. Selective destruction of facial telangiectasia using a copper vapor laser. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-1992.-Vol. 118.-№5.-P.509-513.
101. Klein E., Fine S., Laor Y., et al. Laser irradiation of the skin. //J. Invest. Dermatol.-1964.-Vol.43.-P.565-570.
102. Knight R.M., Vin F., Zygmunt J.A. Ultrasonic guidance of injection into the superficial venous sistem.// Phlebol.'89 A. Davy, R.Stemmer, 1989.- John Libbey Eurotext Ltd.- P.339-341.
103. Kohler H. History of venous deseases of the legs and methods for their treatment. // Ortoph. Techn., Germany.-1987.-№1.-P.26-29.
104. Koyano K., Sakaguchi S. Selective stripping operation based on Doppler ultrasonic findings for primary varicose veins of the lower extremities. // Surgery.-1988.-№103.-P.615-619.
105. Large J. Surgical treatment of saphenous varices with preservation of the main great saphenous trunk. // J. Vase. Surg.-1985.-№2.-P.886-891.
106. MacFarlane R., Godwin R.J., Barabos A.P. Are varicose veins and coronary artery bypass surgery compatible? // Lancet.-1985.-№2.-P.859.
107. Mayberry J., et al. Nonoperative treatment of venous stasis ulcer. // Venous Disorders / Ed. by J. Bergan and J.Yao.- W. B. Saunders Company.- 1991.-P.381-395.
108. Mayo Ch. Varicose veins of the lower extremity. // St. Paul Med. J.-1900.-№ 2.-P.595.
109. McMullin G.M., Coleridge-Smith P.D., Scurr J.H. Objective assessment of high ligation without stripping the long saphenous vein.//Br. J. Surg.-1991.-№78.-P.l 139-1142.
110. Muller R. La phlebectomie ambulatoire. // Phlebologie.-1978.-№31.-P.273-279.
111. Munn S.R., Martin J.B., MacBeth W.A. To strip or not to strip the long saphenous vein? // Br. J. Surg.-1981.-№68.-P.426-428.
112. Myers T.T. Results and technique of stripping operation for varicose veins. //JAMA.-1957.-№163.-P.87.
113. Nabatoff R.A., Starck D.C.C. Complete stripping of varicose veins with the patient on an ambulatory basis. // Am. J. Surg.-1972.-№124.-P.634-636.
114. Nakagawa H., Tan O.T., Parrish J.A. Ultrastructural changes in human skin after exposure to a pulsed laser. // J. Invest. Dermatol.-1985.-Vol.84.-№5.-P.396-400.
115. Neumann R.A., Knobler R.M., Leonhartsberger H., et al. Comparative histochemistry of port-wine stains after copper vapor laser (578 nm) and argon laser treatment. // J. Invest. Dermatol.-1992.-Vol.99.-№2.-P. 160-167.
116. Norris M.J., Carlin M.C., Ratz J.L. Treatment of essential telangiectasia: effects of increasing concentrations of polidocanol.// J. Am. Dermatol. Acad.-1989.-№20.-P.643-649.
117. Oesch A. Indikationen und Ergebnisse der ambulanten Varizentherapie. // Therapeutische Umschau.-199 l.-№48.-P.692-696.
118. Ochner A., Mahorner H. // Varicose veins.// St.Louis Moresby.-1939.-312p.
119. O'Donnel T.F., Rosenthal D.A., Callow A.D., Ledig B.L. Effect of elastic compression on venous hemodinamics in postphlebitic limbs. // JAMA.-1979.-№242(25).-P.2766-2768.
120. Pickering J.W., Walker E.B., Butler P.H., et al. Copper vapour laser treatment of port-wine stains and other vascular malformations. // Br. J. Plast. Surg.-1990.-Vol.43.-№3.- P.273-282.
121. Pierik E.G.J.M., van Urk H., Wittens C.H.A. Efficacy of subfascial endoscopy in eradicating perforating veins of the lower leg and its relation with venous ulcer healing. // J. Vase. Surg.-1990.-№11.-P.572-575.
122. Ramelet A.A., Monti M. Phlebologie. 3rd ed. // Paris. France. Masson.- 1994.-538p.
123. Rey J.M., Waner M. Selective destruction of facial telangiectasias using a copper vapour laser. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.-1992.-№118.-P.509-513
124. Reyes B.A., Geronemus R. Treatment of port-wine stains during childhood with the flashlamp-pumped pulsed dye laser. // J. Am. Acad. Dermatol.-1990.-Vol.23.-№6.-Pt. 1 .-P. 1142-1148.
125. Scheibner A., Wheeland R.G. Use of the argon-pumped tunable dye laser for port-wine stains in children. // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1991.-Vol. 17.-№9.-P.735-739.
126. Scherer K., Lorenz S., Wimmershoff M., Landthaler M., Hohenleutner U. Both the flashlamp-pumped dye laser and the long-pulsed tunable dye laser can improve results in port-wine stain therapy. //Br. J. Dermatol.-2001 .-Vol. 145.-№ 1 .-P.79-84.
127. Smith F.L. Varicose veins: complications and results of treatment of 5000 patients. // Military Surg.-1939.-№85.-P.514.
128. Stemmer R. Sclerotherapy of varicose veins. // Strasbour.1990.-128p.
129. Sturesson C., Andersson-Engels S. Mathematical modelling of dynamic cooling and pre-heating, used to increase the depth of selective damage to blood vessels in laser treatment of port-wine stains. //Phys. Med. Biol.-1996.-Vol.41.-№3.-P.413-428.
130. Sutton H., Darke S. Stripping the long saphenous vein: preoperative retrograde saphenography in patients with and without venous ulceration. //Br. J. Surg.-1986.-№73.-P.305-307.
131. Swinehart J.M. Hypertrophic scarring resulting from flashlamp-pumped pulsed dye laser surgery. // J. Am. Acad. Dermatol.1991.-Vol.25.-№5.-Pt.l.-P.845-846.
132. Tan O.T., Morrison P., Kinban A.K. 585 nm for the treatment of port-wine stains. // Plast. Reconstr. Surg.-1990.-Vol.86.-№6.-P.l 112-1117
133. Tan O.T., Stafford T.J., Murray S., et al. Histologic comparison of the pulsed dye laser and copper vapor laser effects on pig skin. //Lasers Surg. Med.-1990.-Vol.l0.-№6.-P.551-558.iL
134. Tournay R. La Sclerose des Varices. 4 ed. // Paris, France, Expansion Scientifique Française.- 1985.- 189p.
135. Van Bemmelen P.S., Bedord G., Beach K., Strandness D.E. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. // J. Vase. Surg.-1989.-№10.-P.425-431.
136. Van Bemmelen P.S., Bedord G., Beach K., Strandness D.E. Status of the valves in the superficial and deep venous system in chronic venous disease. // Surgery-1991.-№109.-P.730-734.
137. Varady Z. Die mikrochirurgische Phlebextraction. // Vasomed Aktuell.-1990.-№3.-P.23-25.
138. Villavicencio J.L., Collins G.J., Youkey J.R., et al. Nonsurgical management of lower extremity venous problems. // in Surgery of the Veins, Orlando, Fia.: Grune & Stratton.-1985.-P.335-356.
139. Villavicencio J.L. Хирургическое лечение первичного варикозного расширения вен нижних конечностей: прошлое и настоящее. // Флеболимфология.-2002.-№15.-стр.З-11.
140. Vin F., Chleir P. Ultrasound-guided sclerotherapy for recurrent postoperative varicose veins.// Scope of phlebology & limphology.-1996.-№3.-P.13-16.
141. Walker E.P., Butler P.H., Pickering J.W., et al. Histology of port-wine stains after copper vapour laser treatment. // Br. J. Dermatol.-1989.-Vol. 121 .-№2.-P.217-223.
142. Waugh J.M. Ligation and injection of great saphenous veins. // Proc. Staff Meet Mayo Clin.-1941.-№16.-P.832.
143. Wheeland R.G. Treatment of port-wine stains for the 1990s. //J. Dermatol. Surg. Oncol.-1993.-Vol. 19.-№4.-P.348-356.
144. Widmer L.K. Venenerkrankungen. // Verlag. Hans Huber, Bern-Stuttgart-Vien. -1978.-217p.
145. Yamauchi P.S., Soriano T.T., Lask G.P. Treatment of port-wine stains using the pulsed-dye laser at 585 nm with the dynamic cooling device. // J. Cutan. Laser Ther.-2000.-Vol.2.-№l.-P.33-36.