Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью

На правахрукописи

ИГНАТЬЕВ Владимир Валентинович

АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск - 2005

Работа выполнена в Медицинском институте Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Винокуров Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной Премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

Кузин Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Игнатьев Виктор Георгиевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет (РГМУ), Москва

Защита диссертации состоится ..........Т.77............. 2005 года в...../....часов,

на заседании т диссертационного совета К.212.306.02/ в Якутском государственном' университете имени М.К. Аммосова по адресу: 677000, гЛкутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова

Автореферат разослан .............2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимися высокими показателями летальности (10-30%) (Пахомова Г.В.,1991; Теряев В.Г.,1991; Антонюк СМ., 1998; Тимербулатов В.М.,1999; Курыгин А.А. с соавт., 2001; Dargent J. et al., 1987; Bohmig HJ. et al.,1989). В настоящее время отмечается увеличение общего количества больных с острой кишечной непроходимостью. С одной стороны это обусловлено возрастанием числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости и, соответственно, спаечной непроходимости кишечника (Маят B.C. с соавт., 1968; Ерюхин И.А. с соавт., 1980; Алиев С.А.,1994; Bohmig HJ.,1989). Успешное лечение острой тонкокишечной непроходимости зависит от своевременной диагностики и выбора правильной хирургической тактики, а также адекватного, патогенетически обоснованного послеоперационного ведения больных. В первую очередь это связано с необходимостью коррекции нарушений моторно-эвакуаторной и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта, являющихся общими в патогенезе всех видов непроходимости кишечника. С указанной точки зрения представляется актуальным решение проблемы патогенетически обоснованной терапии больных с синдромом острой тонкокишечной непроходимости с учетом прогнозирования возможных нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде. Острая кишечная непроходимость, несмотря на широкий арсенал диагностических средств и динамично развивающиеся комплексные методы лечения, продолжает занимать одно из первых мест по летальности и осложнениям среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма, основанного на внедрении шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью за период 1996-1999 гг. с целью выявления позитивных сторон и недостатков применявшейся лечебной тактики.

2. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных с острой тонкокишечной непроходимостью на основе интегральной шкалы SAPS.

3. Разработать и внедрить усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости, основанный на использовании шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

4. Провести сравнительный анализ различных видов декомпрессии тонкой кишки в зависимости от применявшейся хирургической лечебной тактики и выбрать из них оптимальный метод декомпрессии кишечника.

5. Изучить ближайшие результаты применения внедренного лечебно-диагностического алгоритма при острой тонкокишечной непроходимости, основанного на интегральной оценке тяжести физиологического состояния больных (SAPS) и шкалы диагностических признаков во втором периоде наблюдений (2000 - 2004 гг.).

Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении алгоритма диагностики и хирургической лечебной тактики у больных с острой тонкокишечной непроходимостью, основанных на шкале диагностических признаков и интегральной оценке тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

Практическая значимость работы. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма, основанного на оценке показаний к оперативному вмешательству с помощью шкалы диагностических признаков и учете тяжести физиологического состояния больных по шкале SAPS, уточнены показания к хирургической операции и выбран оптимальный метод декомпрессии тонкой кишки при острой тонкокишечной непроходимости. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при острой тонкокишечной непроходимости явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым заболеванием.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова (2001, 2002, 2003, 2004); II и III республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2001; 2003); X Русско-Японском международном медицинском симпозиуме «Эндоскопическая диагностика и лечение» (Якутск,

2003); научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург,

2004); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Медицинского института ЯГУ и Ученого Совета Якутского научного центра Российской академии медицинских наук и Правительства Республики Саха(Якутия), врачей 1 и 2 хирургических и реанимационного отделений Республиканского центра экстренной медицинской помощи (Республиканской больницы №2), отделений хирургической гастроэнтерологии, хирургической гепато-панкреатологии и эндохирургии Национального центра медицины Республики Саха (Якутия) [Республиканской больницы №1] (Якутск, 19 апреля 2005 г.).

Публикации. Основные положения диссертации нашли отражение в 6

опубликованных печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 35 таблиц и 1 рисунок. Библиография: 228 источников (141 отечественных и 87 иностранных авторов).

Содержание работы

Материал и методы. Клинический материал исследования представлен 303 больными, госпитализированными с подозрением на острую тонкокишечную непроходимость в период с 1996 по 2004 годы в хирургические отделения Якутской городской клинической больницы № 1 и Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи. Возраст больных варьировал от 15 до 85 лет, при этом преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет - 210 (69,3%). Мужчин было 159 (52,5%), женщин -144 (47,5%). Наибольшая частота заболеваемости среди мужчин приходилась на возрастную группу 30-55 лет и составила 64,8%, у женщин - в возрасте 4655 лет и составила 51,4%. Имеется большая вариабельность в сроках обращаемости больных за медицинской помощью: в первые 6 часов с момента заболевания госпитализировано большинство - 158(52,8%) больных, в течение первых суток - 117(39,1%), в сроки более суток - 28(8,1%).

При поступлении всем 303 больным проводилась идентичная диагностическая программа: лабораторные клинико-биохимические исследования - общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, группа крови, электрокардиограмма, рентгенография брюшной и грудной полости, УЗИ брюшной полости и при показаниях - рентгенконтрастные методы исследования, ФЭГДС и колоноскопия. Основным анамнестическим фактором у больных с подозрением на острую тонкокишечную непроходимость в нашем исследовании было наличие ранее перенесенной(ых) операции(й) на органах брюшной полости у 253 (83,5%) больных. Из них перенесли одну

операцию 141 больных (55,7%), две и более - 112(44,3%). Отсутствие видимой причины, вызвавшей синдром непроходимости кишечника, отмечали 50 (16,5%) больных.

В первый период наблюдения - с 1996 по 1999 гг. - находились на лечении 102 больных с острой тонкокишечной непроходимостью. Клинический материал этого периода наблюдений послужил основанием для анализа лечебно-диагностической тактики и поиска путей ее улучшения. В первом периоде наблюдения 84 (82,3%) больных перенесли в прошлом одну или несколько операций на органах брюшной полости (таблица 1).

Таблица 1

Причины острой тонкокишечной непроходимости у оперированных

Причины непроходимости Количество больных

Спайки брюшной полости 42 (58,2%)

Ущемление штрангом 12 (16,6%)

Заворот 4 (5,6%)

Ущемленная грыжа 4 (5,6%)

Обтурация инородным телом 3 (4,2%)

Инвагинация 2 (2,8%)

Обтурация желчным камнем 2 (2,8%)

Дивертикул Меккеля 2 (2,8%)

Обтурация опухолью 1 (1,4%)

Всего 72 (100%)

У 45(44,11%) больных из этой группы общее состояние было расценено как средней тяжести, 53(51,96%) больных находились в тяжелом состоянии и у 4(3,92%) больных состояние расценено крайне тяжелым. У больных тяжелое и крайне тяжелое состояние было обусловлено, главным образом, выраженностью основного заболевания и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, причем у них имелись два и более сопутствующих заболеваний. Наибольшее число сопутствующих заболеваний приходилось на заболевания желудочно-кишечного тракта, затем следовали болезни сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Учитывая тот факт, что большое количество больных имели пожилой или старческий возраст, наличие сопутствующей

патологии негативным образом повлияло на течение заболевания, сроки оперативных вмешательств и тяжесть послеоперационного периода.

В первом периоде наблюдений из 102 больных с подозрением на острую тонкокишечную непроходимость диагноз был подтвержден у 72(70,6%) больных. В первые 6 часов от момента поступления в клинику оперированы 55(76,4%) больных. В отстутствии четкого лечебно-диагностического алгоритма действий большинство поступивших больных были оперированы сразу после поступления без тщательной предоперационной подготовки (таблица 2).

Таблица 2

Виды операций при острой тонкокишечной непроходимости в 1-м _периоде__

Операция Контрольная группа

Адгезиолизис+назоинтестинальная интубация 18(25%)

Адгезиолизис с «выдаиванием» 13(18,1%)

Резекция тонкой кишки с анастомозом 8(11,1%)

Резекция тонкой кишки с энтеростомией 9(12,4%)

Адгезиолизис, энтеростомия по Житнюку 11(15,2%)

Адгезиолизис, подвесная энтеростомия по Юдину 4 (5,6%)

Энтеротомия, удаление инородного тела тонкой кишки 3 (4,2%)

Дезинвагинация 3 (4,2%)

Деторзия тонкой кишки 3 (4,2%)

Всего операций 72(100%)

У 3 больных при обтурации тонкой кишки инородным телом для одномоментной декомпрессии кишечника применялся метод «выдаивания». После применения данного метода послеоперационный период у 2 больных осложнился кишечными свищами с последующим развитием гнойного перитонита, нагноение послеоперационной раны было у 1 пациента.

Для длительной декомпрессии в первом периоде мы применяли следующие методы: подвесная энтеростомия по Юдину - у 4 (5,6%) больных, из них у 3 больных по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости, у 1 -обтурации тонкой кишки инородным телом. Энтеростомия по Житнюку была выполнена у 11 (15,3%) больных, из них по поводу спаечной непроходимости -

у 8, по поводу заворота тонкой кишки - у 2, по поводу ущемленной грыжи - у 1. Концевая энтеростомия произведена у 9 (12,5%) больных, из них по поводу спаечной непроходимости - у 8, при обтурации опухолью (лейомиома) тонкой кишки - у 1. Декомпрессия тонкой кишки только с помощью назоинтестинальной интубации была выполнена у 18 (25%) пациентов по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости, причем осложнений у данных больных в послеоперационном периоде не было.

В первые 2-3 суток послеоперационного периода больные лечились в условиях реанимационного отделения, затем по стабилизации состояния переводились в палату хирургического отделения. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде включала в себя: 1/ антибиотики широкого спектра действия; 2/ адекватную анальгезию, включающую в себя наркотические и ненаркотические обезболивающие средства; 3/ инфузионную терапию в объеме, необходимом для поддержания водно-электролитного баланса организма; 4/ препараты, стимулирующие моторику кишечника (прозерин, убретид, церукал, глюкозо-калиевая смесь), а также очистительные клизмы.

После различных методов декомпрессии тонкой кишки наблюдались следующие послеоперационные осложнения: кишечные свищи наблюдались у 7 больных - после энтеростомы по Житнюку (1 больной), адгезиолизиса с «выдаиванием» (4 больных), резекции тонкой кишки с анастомозом (2 больных). Нагноение послеоперационной раны встречались после концевой энтеростомии у 2 больных; после энтеростомы по Житнюку - у 3; адгезиолизиса с выдаиванием — у 1. Осложнения, не связанные с операцией на тонкой кишке, встречались у 13(18%) больных (таблица 3).

Таблица 3

Частота осложнений в первом периоде

Осложнения Количество осложнений

Кишечные свищи 7(21,9%)

Нагноение послеоперационной раны 6(18,8%)

Гипостатическая пневмония 6(18,8%)

Таблица 3 (продолжение)

Гнойный эндобронхит 5(15,6%)

Несостоятельность стомы 3(9,3%)

Несостоятельность анастомоза 2(6,3%)

Язвенное кровотечение 1(3,1%)

Инфаркт миокарда 1(3,1%)

Флегмона передней брюшной стенки 1(3,1%)

Всего: 32(100%)

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 12(16,7%) больных. Причиной смерти больных в четырех случаях были кишечные свищи с развитием абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. В двух случаях причиной смерти была несостоятельность энтеростомы с развитием перитонита и сепсиса. У четырёх больных причиной смерти была несостоятельность анастомоза с развитием перитонита, у одного больного -гипостатическая пневмония с легочно-сердечной недостаточностью, у одного больного - инфаркт миокарда (таблица 4).

Таблица 4

_Структура летальности в первом периоде_

Причины смерти

Количество больных

Несостоятельность анастомоза

4(5,6%)

Несостоятельность стомы

2(2,8%)

Кишечные свищи

4(5,5%)

Пневмония

1 (1,4%)

Инфаркт миокарда

1(1,4%)

Всего

12(16,7%)

В тот период мы не могли прогнозировать исход заболевания, так как еще не применяли объективную оценку тяжести физиологического состояния больных, вследствие чего они оперировались без четких критериев продолжительности предоперационной подготовки. Мало применялся метод декомпрессии тонкой кишки назоинтестинальным зондом.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что ретроспективный анализ лечебной тактики первого периода наблюдения (1996-1999гг.) позволил выявить ее негативные стороны, когда выбор вида и сроков оперативного вмешательства регламентировался, главным образом, клинико-

морфологическими критериями. Высокая летальность (16,7%) объяснялась отсутствием рациональной тактики хирургического лечения, проведением необоснованных поспешных операций без учета тяжести физиологического состояния больного и запоздалым хирургическим вмешательством на фоне уже развившейся полиорганной недостаточности. Этот факт является, с нашей точки зрения, существенным недостатком применявшейся лечебной тактики, так как при этом не учитывалась в полной мере тяжесть как физиологического состояния больного, так и течения заболевания.

Специальные методы исследования. На современном уровне прогнозирования течения острой тонкокишечной непроходимости наиболее распространенной системой интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного является, на наш взгляд, шкала SAPS (Le Gall et al., 1984).

Согласно данной шкалы, больные делятся на 3 категории тяжести: легкую; среднюю и тяжелую (таблица 5).

Таблица 5

Шкала прогнозирования тяжести течения заболевания (SAPS)

больных с остр Категории тяжести ои тонкокишечнои непроходимо Сумма баллов по шкале SAPS стью Категория

Легкая 0-6 I

Средняя 7-11 II

Тяжелая >12 Ш

Прогностические значения шкалы SAPS оцениваются по сумме набранных баллов и делятся на 3 категории тяжести: I категория - от 0-6 баллов, прогнозируемая летальность (ПЛ) менее 15%; II категория - при баллах от 7 - 11 - ПЛ менее 30%; III категория при баллах более 12 - ПЛ выше 30% (таблица 6).

Таблица 6

Прогнозируемая летальность по шкале SAPSQ984)_

Категории тяжести Сумма баллов по шкале SAPS Прогнозируемая летальность

Легкая (I) 0-6 Менее 15%

Средняя (II) 7-11 Менее 30%

Тяжелая (III) >12 Выше 30%

При ретроспективном анализе все больные первого периода наблюдения по сумме набранных баллов по шкале SAPS были распределены по категориям тяжести физиологического состояния (таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных первого периода наблюдений (1996-1999 гг.) по __категориям тяжести__

Категории Морфологические формы ОТКН

тяжести по Острая Острая Острая Всего

SAPS тонкокишечная тонкокишечная тонкокишечная

непроходимость непроходимость непроходимость

без перитонита +некроз кишки + перитонит

I 10(1) 1 - 11(1)

II 24 2 16(2) 42(2)

Ш - 5(2) 14(7) 19(9)

Итого: 34(1) 8(2) 30(9) 72 (12)

(...)- в скобках указано количество умерших больных

В результате нам удалось установить, что у 11 больных с 1 категорией тяжести физиологического состояния, перенесших операцию, летальность составила 9% и соответствует прогнозируемой летальности в данной группе больных по шкале SAPS (1984), которая должна быть менее 15%. У 42 больных со II категорией тяжести летальность составила 10,5%, прогнозируемая летальность по SAPS менее 30%. В группе 19 больных с III категорией тяжести летальность составила 47,3%, при прогнозируемой летальности по SAPS - выше 30% (таблица 8).

Таблица 8

Ретроспективная оценка результатов оперативного лечения в 1

Категории тяжести по SAPS

I II III

Оперировано 11(15,3%) 42(58,3%) 19(26,4%)

Число осложнений 3(4,2%) 8(11,1%) 18(25%)

Летальность 1(1,4%) 2(2,8%) 9(12,5%)

Ретроспективно можно предположить, что ввиду недооценки тяжести состояния больных имело место поспешность оперативных вмешательств без тщательной предоперационной подготовки, тогда как последняя могла снизить риск операции путем снижения категории тяжести физиологического состояния

больных. Однако, в тот период наблюдения, мы не еще могли прогнозировать исход оперативного вмешательства, так как не применяли объективной оценки тяжести физиологического состояния по интегральной шкале SAPS.

Полученные нами результаты анализа клинического материала первого периода наблюдения, проведенного с использованием интегральной шкалы SAPS, и сделанные выводы послужили основанием для разработки усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при острой тонкокишечной непроходимости с целью улучшения результатов хирургического лечения больных.

Шкала диагностических признаков при острой кишечной непроходимости.

Для уточнения показаний к оперативному вмешательству нами разработана математическая шкала диагностических признаков, основанная на клинических и инструментальных данных, наиболее характерных для острой тонкокишечной непроходимости (таблица 9).

Таблица 9

Шкала диагностических признаков острой тонкокишечной _непроходимости_

Показатели Баллы

Рвота Нет-1 Однократная - 2 Многократная - 3

Вздутие живота Нет-1 Есть-2

Асимметрия живота Нет-1 Есть-2

Симптомы тонкокишечной непроходимости Нет-1 Один симптом - 2 Несколько - 3

Симптомы раздражения брюшины Нет-1 Есть-2

Рентгенологические уровни жидкости Нет-1 Единичные - 2 Множественные - 3

Реттенконграстное исследование Контраст проходит -1 Задержка пассажа - 2 Контраст не проходит - 3

УЗИ-признаки ОКН Нет-1 Сомнительные - 2 Несомненные - 3

Для математического обоснования данной шкалы диагностических признаков были сделаны математические вычисления по методам статистической обработки по В.К.Кузнецову (1978) и 8А01аП^ (1999). С этой целью был рассчитан критерий Пирсона $ для оценки состоятельности и достоверной значимости диагностических признаков при острой тонкокишечной непроходимости тактики на примере больных первого периода наблюдения. Размер таблицы выражается числом степеней свободы V = (г-1)*(с-1) (формула 1), где г - число строк, - число столбцов. В нашем случае г=2, с=2, следовательно У=1. Рассчитаем критерий Пирсона для наиболее характерных признаков ОТКН, входящих в нашу шкалу, например, для рвоты (таблица 10).

Таблица 10

Признак «рвота» в первом периоде_

Рвота Есть Нет Всего

Оперировано 69 3 72

Не оперировано 19 11 30

Всего 88 14 102

Примем нулевую гипотезу, что разработанный алгоритм не работает на клинической практике (таблица 11). Построим таблицу ожидаемых результатов, исходя из данных таблицы 10.

Таблица 11

Рвота Есть Нет Всего

Оперировано 62,2* 9,8* 72

Не оперировано 25,8* 4,2* 30

Всего 88 14 102

Примечание: * - ожидаемые числа

Критерий Пирсона для рвоты равен у2 = £{|0 - Е|-1/2}2/Е (формула 2), где О - наблюдаемое число в клетке таблиц сопряженности, Е - ожидаемое число в той же клетке, 'Л - поправка Йейтса, вследствие того, что выборка дискретная. Х2 = {|69-62,2|-1/2}2/62,2 + {|3-9,8|-1/2}2/9,8 + {|19-25,8|-1/2}2/25,8 +

Аналогичным образом рассчитываем критерий Пирсона (^2) для остальных признаков из нашей шкалы. Асимметрия живота -вздутие живота - = 11,25; чаши Клойбера - = 9,45 (единичные), 6,56 (множественные); рентгенконтрастное исследование - -ф. = 12,16; УЗИ -признаки ОКН - %2 = 17,45. Полученные значения оказались немного меньше критического значения для 5% уровня значимости, но больше критического значения для 10% уровня значимости. Следовательно, можно утверждать, что наша нулевая гипотеза неверна и, значит, факторы (диагностические признаки), внесенные в шкалу диагностических признаков, достоверно значимы. Данная шкала является второй составляющей нашего лечебно-диагностического алгоритма. В зависимости от суммы баллов диагностических признаков выделены 3 категории показаний к оперативному вмешательству при острой тонкокишечной непроходимости: абсолютные, сомнительные и отсутствуют (таблица 12).

Таблица 12

Показания к оперативному лечению больных с острой тонкокишечной непроходимостью

Показания к оперативному лечению Сумма баллов по шкале

Отсутствуют 8-9

Сомнительные 10-15

Абсолютные 16-21

На основании шкалы SAPS и шкалы диагностических признаков нами разработан усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм, направленный на улучшение результатов лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью и являющийся ключевым моментом в нашем исследовании (рисунок 1).

Рисунок 1

Алгоритм хирургической тактики_

Подозрение на тонкокишечную непроходимость_

_I_

_Диагностическая программа_

1

| Оценка по шкале диагностических признаков и шкале SAPS

1 I

Сомнительные показания Абсолютные показания

I категория II категория III категория I категория II категория III категория

(SAPS) (SAPS) (SAPS) (SAPS) (SAPS) (SAPS)

Дополнитель Дополнитель Дополнитель Операция без Операция Операция

ная ная ная предопераци после после

диагностика диагностика диагностика онной предопераци предопераци

в течение 6 в течение 6 в течение 6 подготовки оннои онной

часов часов с часов с подготовки в подготовки в

параллельной параллельной течение 2 ОРиИТ в

интенсивной интенсивной часов течение 6

терапией в терапией в часов

отделении ОРиИТ

Повторная оценка по шкале диагностических признаков и шкале SAPS после дополнительной диагностической программы (через 6 часов) я установки окончательного _диагноза_

_I_I_

Показания отсутствуют Абсолютные показания

I категория (SAPS) II категория III категория (SAPS) (SAPS) I категория II категория III категория (SAPS) (SAPS) (SAPS)

На амбулаторное лечение Проведение дальнейшей диагностики заболевания, обусловившего тяжесть состояния больного Операция

* ОРиИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

Результаты хирургического лечения больных второго периода наблюдений (2000-2004 гг.)

Во втором периоде наблюдения наблюдались 201 больных, из которых после диагностической программы были оперированы 119 (59,2%) пациентов. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с острой тонкокишечной непроходимостью, усовершенствованный в нашей клинике, состоит из двух

основных составляющих: интегральной шкалы оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) и шкалы диагностических признаков.

Оценку тяжести физиологического состояния больных с острой тонкокишечной непроходимостью (ОТКН) проводили по интегральной шкале SAPS. Большинство больных - 104(51,7%), были отнесены к I категории тяжести; 73(36,4%) - ко П; 24(11,9%) - к III (таблица 13).

Таблица 13

Распределение больных по категориям тяжести (SAPS) во 2-м

пер Категория тяжести по SAPS тде Количество больных

I 104(51,7%)

II 73(36,4%)

Ш 24(11,9%)

Итого 201(100%)

С помощью интегральной шкалы оценки тяжести физиологического состояния больного (SAPS) устанавливалась возможность экстренной хирургической операции. Таким образом, без предварительной предоперационной подготовки могли быть оперированы 104(51,7%) больных с I категорией тяжести. Необходимость непродолжительной - двухчасовой предоперационной интенсивной терапии диктовалась у 73(36,3%)больных со II категорией. Более тщательная и продолжительная предоперационная коррекция нарушений гомеостаза - до 6 часов интенсивной терапии в отделении реанимации интенсивной терапии с целью коррекции функциональных нарушений организма требовалась у 24(11,9%) больных с III категорией.

В зависимости от ряда диагностических показателей, больные после первичного обследования были разделены на 2 группы по показаниям к операции - сомнительные (105) и абсолютные (96). Больные с абсолютными показаниями, в свою очередь, подразделены на 3 категории по шкале SAPS: I категория - 12 больных (оперированы сразу), II категория - 45 (оперированы после 2-часовой подготовки), III категория - 39 больных (предоперационная

подготовка до 6 часов в отделении реанимации) (таблица 14).

Таблица 14

Сроки оперативного вмешательства у больных с острой тонкокишечной

Кате гори При поступления Через 2 часа Через 6 часов

Показания и тяже сти Не опериро вано опериро вано Не опериро вано опериро вано Не опериро вано Опериро вано Всего

I - 12(1) - - - -

Абсолютные II - - - 45(4) - - 96

III - - - - 39(4) (»)

Итого - 12(1) - 45(4) - 39(4)

Примечание: (...) - в скобках указано количество умерших больных

Предоперационная подготовка в условиях реанимационного отделения включала в себя мониторинг основных витальных функций организма -контроль за дыхательной и сердечной деятельностью (измерение артериального давления, ЭКГ в динамике), анализы крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, аспартатаминотрансферраза (АсАТ), аланинаминотрансферраза (АлАТ), белки, билирубин, сахар и др.), контроль диуреза, днамическое измерение центрального венозного давления, насыщения крови кислородом (сатурация), а также интенсивную консервативную терапию, направленную на стабилизацию состояния больных.

Больные с «сомнительными показаниями» были разделены на 3 категории по SAPS. Всем больным с сомнительными показаниями проводилась дополнительная 6-часовая диагностическая программа, включавшая в себя дачу бария для пассажа по желудочно-кишечному тракту, колоноскопию, ирригоскопию, ФЭГДС и др. Одновременно с диагностической программой у 29 больных со II категорией проводилась интенсивная терапия в палате хирургического отделения в течение 2 часов. У 21 больных с III категорией тяжести диагностика и интенсивная терапия проводились в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 6 часов. Согласно прогнозу больным с I категорией тяжести интенсивная терапия не была показана и не

проводилась. У группы пациентов с «сомнительными показаниями» проводились активное динамическое наблюдение и одновременно интенсивная многокомпонентная консервативная терапия, направленная на возможное разрешение кишечной непроходимости без оперативного вмешательства. Инфузионная терапия проводилась в объеме до 2 литров (растворы электролитов, глюкозо-калиевая смесь, раствор бикарбоната натрия, реополиглюкин). Спазмолитики вводили внутримышечно и внутривенно (но-шпа, папаверин, баралгин). Очистительные клизмы проводились всем пациентам. После проведенной терапии и параллельного динамического наблюдения с дополнительной шестичасовой диагностической программой больным с сомнительными данными (105 больных) производилось повторное тестирование по шкале диагностических признаков и шкале SAPS. После повторного диагностического тестирования у 6 больных с I категорией, у 8 больных со II категорией, у 9 больных с III категорией были поставлены абсолютные показания к операции с диагнозом «острая тонкокишечная непроходимость» и они были прооперированы (таблица 15).

Таблица 15

Хирургическая тактика у больных с сомнительными показаниями к операции по шкале диагностических признаков во II периоде

Кате! ори При поступлении Через 6 часов Всего

Показания и тяжести (SAPS) Не оперировано Оперировано Не оперировано Оперировано

I 55 73 6

Сомнительные И 29 - 6 8 105

Ш 21 - 3 9(1)

Итого 105 - 82 23(1)

Примечание: (...)- в скобках указано количество умерших больных

У 82 больных в результате повторного тестирования по шкале диагностических признаков показания к операции были отвергнуты. Из них у 9 больных со II и III категорией тяжести проводилась дальнейшая диагностика и уточнение диагноза в условиях стационара. На амбулаторное обследование были выписаны 73 больных с I категорией тяжести. Таким образом, в

результате внедрения и применения на практике шкалы диагностических признаков у 82(40,8%) пациентов после дополнительной диагностической программы и динамического наблюдения мы отказались от оперативного вмешательства.

Во втором периоде наблюдений для декомпрессии тонкой кишки у 108(90,8%) больных, то есть у абсолютного большинства, проводилась декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью назоинтестинальной интубации зондом Каншина (таблица 16).

Таблица 16

Виды операций при острой тонкокишечной непроходимости

во 2-м Операция периоде! 2иии-2ии4г.г.) Категории по 8ЛР8

I II III

Адгезиолизис, назоинтесганальная интубация 13 33 37

Резекция тонкой кишки с анастомозом с назоинтестинальной интубацией 2 7 5

Резекция тонкой кишки с энтеростомией - 7 4

Энтеротомия, удаление инородного

тела тонкой кишки с - 2 1

назоинтестинальной интубацией

Дезинвагинация с назоинтестинальной интубацией 1 1 -

Деторзия тонкой кишки с назоинтестинальной интубацией 2 1 -

Адгезиолизис без декомпрессии - 2 1

Всего операций 18 53 48

Обсуждение результатов

Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм во втором периоде наблюдения положительно повлиял на количество и характер послеоперационных осложнений. Во втором периоде наблюдений уменьшилось количество послеоперационных осложнений (14,3%)по сравнению с первым периодом (44,4%) (таблица 17).

Таблица 17

Ранние послеоперационные осложнения у больных с острой тонкокишечной непроходимостью

Осложнения Количество осложнений (п)

I период (N = 72) II период N = 119)

Кишечные свищи 7(9,7%) 4(3,3%)

Нагноение послеоперационной раны 6(8,3%) -

Гипостатическая пневмония 6(8,3%) 6(5,9%)

Гнойный эндобронхит 5(6,9%) 1(0,8%)

Несостоятельность стомы 3(4,1%) 2(1,7%)

Несостоятельность анастомоза 2(2,8%) 1(0,8%)

Язвенное кровотечение 1(1,4%) -

Инфаркт миокарда 1(1,4%) 2(2,5%)

Флегмона передней брюшной стенки 1(1,4%) -

Тромбоэмболия легочной артерии - 1(0,8%)

Итого 32(44,4%) 17(14.3%)

В первом периоде применялись разные методы декомпрессии тонкой кишки, преимущественно со вскрытием просвета кишки, что непосредственно повлияло на развитие осложнений со стороны кишечника и брюшной полости. В первом периоде наблюдений после методов декомпрессии со вскрытием просвета кишки послеоперационный период осложнился кишечными свищами, несостоятельностью межкишечного анастомоза и энтеростомы у 12 пациентов, во втором периоде - у 7.

По нашему мнению, серьезные осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в первом периоде наблюдений, возникли ввиду поспешных хирургических операций у больных с подозрением на острую тонкокишечную непроходимость при отсутствии шкалы диагностических признаков и объективной оценки тяжести физиологического состояния больных по SAPS. В I периоде наблюдений при отсутствии четкого алгоритма хирургической тактики большинство больных прооперировано непосредственно после поступления. Не было разграничения больных на действительно нуждающихся в немедленной операции и тех, кому оперативное вмешательство можно отсрочить.

Во втором периоде наших исследований процент послеоперационных осложнений (7,6%) после оазличных видов декомпрессии тонкой кишки меньше, чем в первом, почти в четыре раза (32,7%).

Таблица 18

Методы декомпрессии Количество операций и осложнений

I период (1996-1999 it.) II период (2000-2004 it.)

Операций Осложнений Операций Осложнений

«Выдаивание» 13 5 - -

Энтеростома по Житнюку 11 10 -

Энтеростома по Юдину 4 - - -

Концевая энтеростома 9 3 11 4

Назоинтестинальная интубация 18 - 108 5

Всего 55 18(32,7%) 119 9(7,6%)

Как видно из таблицы, в первом периоде наблюдений длительная декомпрессия тонкой кишки путем наложения разгрузочных кишечных энтеростомий была выполнена у 24 больных, после которых отмечались осложнения у 18 больных. Во втором периоде наблюдений назоинтестинальная интубация была произведена 108 больным, из которых у 5 пациентов были отмечены послеоперационные осложнения в виде кишечных свищей.

Среди причин летальных исходов при острой тонкокишечной непроходимости преобладали осложнения со стороны кишечника -несостоятельность энтеростомы и межкишечного анастомоза, кишечные свищи (таблица 19).

Таблица 19

структура летальности в Причины смерти гервом и втором периодах наолюдений Умерло (п)

I период (п = 72) II период (п = 119)

Несостоятельность анастомоза 2(2,8%) 1(0,8%)

Несостоятельность энтеростомы 2(2,8%) 2(1,7%)

Кишечные свищи 4(5,6%) 3(2,5%)

Пневмония 1(1,4%) 1(0,8%)

Инфаркт миокарда 1(1,4%) 1(0,8%)

Перитонит, сепсис 2(2,8%) 2(1,7%)

Всего умерло 12(16,7%) 10(8,4%)

Если в первом периоде наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде умерли 12(11,8%) больных, послеоперационная летальность составила 16,7%, то во втором периоде наблюдений умерли 10 больных, послеоперационная летальность - 8,4%. При сравнении показателей летальности двух периодов наблюдений видно, что во втором периоде вместе с внедрением в практику лечебно-диагностического алгоритма процент послеоперационной летальности снизился в два раза. Это дает основание полагать, что применение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма при острой тонкокишечной непроходимости оправдано и имеет право на существование. Эти данные говорят о том, что разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма является действительно необходимой и своевременной мерой для улучшения результатов хирургического лечения, предупреждения послеоперационных осложнений и снижения летальности у больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

Резюмируя вышеизложенное, еще раз подчеркнем, что благодаря внедрению в клиническую практику алгоритма диагностики и хирургической тактики с учетом прогноза тяжести течения заболевания, нами была усовершенствована тактика лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью. Она заключалась в дифференцированном подходе к определению показаний к операции с учетом тяжести состояния больных, коррекции объема интенсивной терапии и длительности необходимой предоперационной подготовки. Благодаря этому подходу нам удалось избежать неоправданных операций и, тем самым, увеличить процент выполнения радикальных по объему операций, адекватных характеру заболевания и при этом значительно снизить послеоперационную летальность при острой тонкокишечной непроходимости почти в два раза (8,4%).

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью в первом периоде наблюдений (1996-1999

годы) выявил недостатки применявшейся лечебной тактики, что определялось большим количеством осложнений (44,4%) и высокой послеоперационной летальностью (16,7%).

2. Применение интегральной шкалы оценки тяжести состояния больных (SAPS) позволяет определить оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств, объем и продолжительность предоперационной подготовки больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости позволяет рекомендовать более избирательный подход к оперативному вмешательству и значительно сузить показания к оперативному лечению с 77,4% в I периоде наблюдений (1996-1999 г.г.) до 59,2% - во втором (2000-2004 гг.).

4. Из существующих способов декомпрессии тонкого кишечника при острой тонкокишечной непроходимости наиболее предпочтительным методом является назоинтестинальная интубация с управляемым контролем моторно-эвакуаторной функции кишечника.

5. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости, основанный на применении шкалы диагностических признаков и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данным заболеванием и снизить послеоперационную летальность почти в два раза (8,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики больным с острой тонкокишечной непроходимостью целесообразнее использовать разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на шкале диагностических признаков и и оценке тяжести физиологического состояния (SAPS).

2. Больных в зависимости от набранного количества баллов по шкале показаний к операции рекомендуется распределять на 3 категории. У каждой

категории пациентов должна быть определенная лечебно-диагностическая программа. Больным первой категории без показаний к операции проводится консервативная терапия. Второй категории больных с «сомнительными показаниями» применяется активное динамическое наблюдение с дополнительной шестичасовой диагностической программой и повторным тестированием по шкале диагностических признаков. Третья категория больных с абсолютными показаниями к оперативному вмешательству подлежит экстренной операции.

3. Назоинтестинальная интубация как наиболее удобный и безопасный метод декомпрессии должна применяться во время операции у всех больных с острой тонкокишечной непроходимостью. Играя роль «каркаса», назоинтестинальная интубация является методом профилактики спаечного процесса в брюшной полости.

4. Стимуляцию моторно-эвакуаторной деятельности кишечника необходимо проводить всем без исключения больным после операции по поводу острой тонкокишечной непроходимости начиная с 3-х суток после операции. Кроме прямой своей функции (ускорение пассажа кишечного содержимого), стимуляция кишечника играет важную роль в предупреждении возникновения спаек в брюшной полости.

5. В комплекс консервативных мероприятий для стимуляции кишечника необходимо включить введение убретида, токи Бернара, очистительную клизму.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости // Сборник «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». - Якутск. - 2001. -с.34-35 (соавт. Винокуров М.М., Павлов И.А.).

1. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости // Сборник «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению»

Якутск. - 2003. - с.16-17 (соавт. Винокуров М.М., Павлов И.А).

3. Опыт лечения острой кишечной непроходимости // Материалы X Российско-Японского медицинского симпозиума. - Якутск. - 2003. - с.588 - 589 (соавт. Винокуров М.М., Гоголев Н.М., Аммосов В.Г., Павлов А.А.).

4. Тактика хирурга при острой кишечной непроходимости // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2004. - №1. - с.147 (соавт. Винокуров М.М., Гоголев Н.М., Аммосов В.Г., Павлов А.А.).

5. Тактика хирурга при острой кишечной непроходимости // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь».- 2004. - №3. - с. 74-75 (соавт. Винокуров М.М., Гоголев Н.М., Павлов А.А.).

6. Обтурационная кишечная непроходимость опухолевого генеза // Сборник научных трудов аспирантов Якутского государственного университета им.М.КЛммосова. -Якутск,-2004.-с.53-58 (соавт. Винокуров М.М.).

Подписано в печать 28.05.2005. Формат 60х 84/16. Бумага тип. №2. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1,75. Уч.-изд. л. 2,18. Тираж 100 экз. Заказ № . Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии издательства ЯГУ

у

* V

'♦с Ч.

12НЮЛЩ- \

h 5

¿r.

Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью (ОТКН) является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимися высокими показателями летальности (10-30%) (Пахомова Г.В.,1991; Тюряев В.Г.,1991; Антонюк С.М.,1998; Тимербулатов В.М.Д999; Курыгин А.А. с соавт., 2001; Dargent J. et al., 1987; Bohmig H.J. et al.,1989). В настоящее время отмечается увеличение общего количества больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН). С одной стороны это обусловлено возрастанием числа оперативных вмешательств на «органах брюшной полости и, соответственно, спаечной непроходимости кишечника (Маят B.C. с соавт., 1968; Ерюхин И.А. с соавт., 1980; Алиев С.А.,1994; Bohmig H.J.,1989). Успешное лечение острой тонкокишечной непроходимости зависит от своевременной диагностики и выбора правильной хирургической тактики, а также адекватного, патогенетически обоснованного послеоперационного ведения больных. В первую очередь это связано с необходимостью коррекции нарушений моторно-эвакуаторной и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта, являющихся общими в патогенезе всех видов непроходимости кишечника. С указанной точки зрения представляется актуальным решение проблемы патогенетически обоснованной терапии больных с синдромом острой тонкокишечной непроходимости с учетом прогнозирования возможных нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде. Острая кишечная непроходимость, несмотря на широкий арсенал диагностических средств и динамично развивающиеся комплексные методы лечения, продолжает занимать одно из первых мест по летальности и осложнениям среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Благодаря многочисленным исследованиям достаточно полно изучены причины и механизмы развития заболевания, совершенствуются методы диагностики и лечения острой тонкокишечной непроходимости. Тем не менее, проблему нельзя считать решенной (Ерюхин И.А. с соавт., 1987,1988,1999; Луцевич О.Э. с соавт., 1988; Ашрафов А.А. с соавт., 1992; Попова И.С., 2000; Бондарь Г.В. с соавт., 1991; Bohmig H.J. et al, 1989; Bazira L. et al., 1989).

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма, основанного на внедрении шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью за период 1996-1999 гг. с целью выявления позитивных сторон и недостатков применявшейся лечебной тактики.

2. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных с острой тонкокишечной непроходимостью на основе интегральной шкалы SAPS.

3. Разработать и внедрить усрвершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости, основанный на использовании шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

4. Провести сравнительный анализ различных видов декомпрессии тонкой кишки в зависимости от применявшейся хирургической лечебной тактики и выбрать из них оптимальный метод декомпрессии кишечника.

5. Изучить ближайшие результаты применения внедренного лечебно-диагностического алгоритма при острой тонкокишечной непроходимости, основанного на использовании шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) во втором периоде наблюдений (2000 - 2004 гг.).

Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении алгоритма диагностики и хирургической лечебной тактики у больных с острой тонкокишечной непроходимостью, основанного на внедрении шкалы диагностических признаков и интегральной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

Практическая значимость работы. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма, основанного на оценке показаний к оперативному вмешательству с помощью шкалы диагностических признаков и учете тяжести физиологического состояния больных по шкале SAPS, уточнены показания к хирургической операции и выбран оптимальный метод декомпрессии тонкой кишки при острой тонкокишечной непроходимости. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при острой тонкокишечной непроходимости явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым заболеванием.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции медицинского института Якутского государственного университета имени М.К.Аммосова (2001, 2002, 2003, 2004); II и III республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 24-25 декабря 2001 г.; 26-27 марта 2003 г.); X Русско-японском международном медицинском симпозиуме «Эндоскопическая диагностика и лечение» (Якутск, август 2003 г.); научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3-4 июня 2004 г.); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Медицинского института ЯГУ и Ученого Совета Якутского научного центра Российской академии медицинских наук и Правительства Республики Саха (Якутия), врачей 1 и 2 хирургических и реанимационного отделений Республиканского центра экстренной медицинской помощи - Республиканской больницы №2, отделений хирургической гастроэнтерологии, хирургической гепатопанкреатологии и эндохирургии Национального центра медицины - Республиканской больницы №1 (Якутск, 19 апреля 2005 г.).

Публикации. Основные положения диссертации нашли отражение в 6 опубликованных печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 44 таблицы и 1 рисунок. Библиография: 231 источник (144 отечественных и 87 иностранных авторов).

выводы

1. Анализ результатов хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью в первом периоде наблюдений (1996-1999 годы) выявил недостатки применявшейся лечебной тактики, что определялось большим количеством осложнений (44,4%) и высокой послеоперационной летальностью (16,7%).

2. Применение интегральной шкалы оценки тяжести состояния больных (SAPS) позволяет определить оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств, объем и продолжительность предоперационной подготовки больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

3. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости на основе шкалы диагностических признаков позволяет рекомендовать более избирательный подход к оперативному вмешательству за счет дополнительной диагностической программы для больных с «сомнительными» показаниями к операции.

4. Из существующих способов декомпрессии тонкой кишки при острой тонкокишечной непроходимости наиболее предпочтительным методом является назоинтестинальная интубация с. управляемым контролем моторно-эвакуаторной функции кишечника.

5. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при острой тонкокишечной непроходимости, основанный на применении шкалы диагностических признаков и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данным заболеванием и снизить послеоперационную летальность почти в два раза (8,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики больным с острой тонкокишечной непроходимостью целесообразнее использовать усовершенствованный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на шкале диагностических признаков и оценке тяжести физиологического состояния (SAPS).

2. Больных в зависимости от набранного количества баллов по шкале диагностических признаков рекомендуется распределять на 3 группы. Больным первой группы без показаний к операции проводится консервативная терапия. Второй группе больных с «сомнительными» показаниями применяется дополнительная шестичасовая диагностическая программа с повторным тестированием по шкале диагностических признаков. Больные с абсолютными показаниями подлежат экстренному оперативному вмешательству.

3. Назоинтестинальная интубация, как наиболее удобный и безопасный метод декомпрессии, должна применяться во время операции всем больным с острой тонкокишечной непроходимостью. Играя роль «каркаса», назоинтестинальная интубация является методом профилактики спаечного процесса в брюшной полости. Оптимальным сроком продолжительности назоинтестинальной интубации является срок до 5 суток.

4. Стимуляцию моторно-эвакуаторной деятельности кишечника необходимо проводить всем без исключения больным после операции по поводу острой тонкокишечной непроходимости начиная с 3-х суток после операции. Кроме прямой своей функции (ускорение пассажа кишечного содержимого), стимуляция кишечника играет важную роль в предупреждении возникновения спаек в брюшной полости. В комплекс консервативных мероприятий для стимуляции кишечника необходимо включить введение убретида, токи Бернара, очистительную клизму.