Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Применение принципов фармакоэкономики для разработки стратегии лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным

На правах рукописи

СМИРНОВ АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ИНКУРАБЕЛЬНЫМ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва -2004

Работа выполнена на кафедре управления и экономики фармации Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Е.Е. Лоскутова Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, старший научный сотрудник А. К. Соболенко кандидат фармацевтических наук, доцент Н.П. Ярошенко

Ведущая организация:

Пятигорская государственная фармацевтическая академия

Защита диссертации состоится 28 мая 2004 в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, кор.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

Д.6).

Автореферат разослан 27 апреля 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.203.19, кандидат фармацевтических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в Российской Федерации является обеспечение социальной справедливости и доступности медицинской помощи населению. В процессе реализации декларированных гарантий большое значение имеет государственная поддержка диагностики и лечения социально-значимых болезней, к числу которых относятся и онкологические. Затраты на медицинскую и фармацевтическую помощь онкологическим больным составляют значительную часть расходов системы здравоохранения,. поскольку данный вид патологии относится к одному из самых распространенных в России, а необходимость постоянного медицинского наблюдения увеличивает финансовое бремя, которое несут государство, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и пациенты. Особое место в лечении онкологических заболеваний занимает помощь инкурабельным больным, включающая как консервативное, так и паллиативное лечение. Основная задача паллиативной терапии связана с облегчением боли и других симптомов, главным образом с помощью лекарственных средств (ЛС), кроме того, в рамках паллиативной терапии осуществляется психологическая и социальная поддержка онкологических больных. В настоящее время медицинская и лекарственная помощь данной категории пациентов оказывается как в ЛПУ соответствующего профиля, так и в специально созданных для этих целей хосписах.

Общественное внимание к созданию хосписов в нашей стране, бюджетное финансирование данных медико-социальных учреждений и решающая роль лекарственной терапии в системе паллиативной помощи обусловили необходимость проведения работы по изучению затрат на паллиативную терапию, а также выбору организационных форм лекарственного обеспечения, которая была начата в 1997 году (Е.В.Пархоменко и др.). В результате на основе использования фармакоэкономических методов для выездной службы были определены стандарты лекарственной терапии, что позволило более эффективно оказывать медико-социальную помощь и рационально использовать ограниченные бюджетные средства.

Однако до сих пор не проводились исследования по оценке экономической значимости лекарственной терапии в общей сумме затрат на паллиативное лечение в хосписе. Поэтому актуальной является разработка единой стратегии использования бюджетных средств в процессе оказания помощи инкурабельным онкологическим больным, в том числе на лекарственную терапию, на основе современных теорий менеджмента и фармакоэкономики.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является обоснование и разработка методического подхода к выбору стратегии лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным в условиях хосписа на основе фармакоэкономических

г ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ , БИБЛИОТЕКА |

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

• теоретически обосновать использование фармакоэкономических методов при разработке стратегии лекарственной помощи инкурабельным больным;

• разработать методологию формирования стратегии лекарственной помощи в хосписе;

• определить миссию, цели и задачи хосписа в области лекарственной помощи и обосновать варианты стратегических решений;

• провести анализ внутренней среды хосписа и выявить факторы, влияющие на затраты (включая прямые и косвенные) на паллиативную терапию;

• разработать методический подход и провести анализ ассортиментного портфеля хосписа;

• обосновать стратегию управления ассортиментным портфелем в хосписе;

• разработать стратегическую модель оптимального использования бюджета хосписа и оценить его эффективность.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований медицинского факультета Российского университета дружбы народов и является фрагментом исследований кафедры управления и экономики фармации.

Объекты и методы исследования. Исследование проводилось на базе Первого Московского Хосписа в 2000- 2003 гг. Исходной информацией служили:

• данные государственной статистики об онкологической заболеваемости за 2000-2002 гг.;

• данные о состоянии фармацевтического рынка (регистрация ЛС, прайс-листы компаний);

• данные о пациентах хосписа и затратах на их лечение (выкопировка из 435 истории болезни за 2001-2002 гг);

• хозяйственно-финансовые документы (бюджет, сметы расходов, документы учета медикаментов и изделий медицинского назначения) хосписа, характеризующие деятельность учреждения в целом.

В процессе исследования- использовались: системный подход, методы стратегического управления, логический, графический, экономико-математические и фармакоэкономические методы исследования. Обработка данных проводилась с использованием стандартных электронных продуктов — таблиц Excel и пакетов программ для статистической обработки данных -«Statistica 6.0», «SPSS 11.5».

Научная новизна. Впервые научно обосновано использование фармакоэкономических принципов при разработке стратегии управления лекарственной, помощью в условиях хосписа. На основе концепции стратегического управления определены миссия, цели и задачи в области

лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным в исследуемом медико-социальном учреждении, обоснованы два основных стратегических направления - формирование рационального ассортиментного портфеля и управление бюджетом. Проведен сравнительный анализ ассортимента стационарной и выездной службы хосписа, разработана методология формирования ассортиментного портфеля с учетом факторов, оказывающих наиболее значимое влияние на затраты, и даны рекомендации по оптимизации ассортиментного портфеля. Разработана методика и проведено многофакторное динамическое моделирование бюджета хосписа, представлены прогнозные варианты величины затрат при одновременном изменении факторов, входящих в модель. На основе сопоставления полезного результата с затратами дана оценка эффективности деятельности хосписа. Практическая значимость.

По результатам исследования разработаны и внедрены:

• Материалы фармакоэкономического исследования в Первом московском хосписе (акт внедрения от 15 апреля 2004 года, утвержденный в Первом Московском хосписе);

• Методика рационального отбора лекарственных средств для бюджетной организации (акт внедрения от 02 февраля 2004 г., утвержденный ООО «Биотэк» г. Москва);

• Методика рационального отбора лекарственных средств для бюджетной организации (акт внедрения от 05 февраля 2004 г., утвержденный в Благотворительной аптеке «Окно Помощи» г. Москва).

Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры управления и экономики фармации Российского университета дружбы народов.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов и Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, ноябрь 2003 г.); на Международной научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (Москва, октябрь 2002 г.); на 3-й, 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2002 г., 2003г.).

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Положения, выдвигаемые на защиту:

• обоснование методического подхода к стратегическому управлению лекарственной помощью в хосписе с использованием принципов фармакоэкономики;

• результаты фармакоэкономического анализа затрат на лекарственную терапию в хосписе;

• методология управления ассортиментным портфелем в хосписе и рекомендации по формированию оптимального ассортимента для стационарной службы;

• методика и результаты стратегического моделирования бюджета хосписа;

• методика и результаты оценки эффективности деятельности хосписа.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из

введения, четырех глав и выводов, изложенных на 110 страницах машинописного текста, списка литературы и приложений на 35 страницах, содержит 23 таблицы и 22 рисунка.

Библиографический список включает 204 литературных источника, из которых 125 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, определены цель, задачи и методы исследования, изложены научная новизна и практическая значимость выполненной работы.

ГЛАВА 1. Возможности использования теории и методологии стратегического управления в деятельности хосписа

Радикальное изменение жизни человека за последние полвека, в частности, стремительный научно-технический прогресс, урбанизация, нарушение экологического равновесия вызывают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) смертность, связанная с онкологическими заболеваниями, составляет 15,0% от всех причин смерти в мире. В России смертность от данной патологии (17,0%) стоит на втором месте после смертности от болезней системы кровообращения (56,0%) и несчастных случаев, травм и отравлений. Анализ статистических данных ВОЗ, посвященных проблеме рака, свидетельствует, что ежегодно прирост онкологической заболеваемости составляет в среднем 3,0 - 3,5%.

Перестройка системы экономических отношений в нашей стране закономерно пробудила интерес к стратегическим вопросам планирования во всех отраслях, в том числе и в здравоохранении. Утвержденная Правительством РФ Концепция развития здравоохранения и медицинской науки носит, главным образом, тактический характер. В ситуации несбалансированности государственных обязательств и имеющихся финансовых ресурсов использование методов стратегического управления является актуальным.

Анализ литературных данных показал, что работы по фармакоэкономике в нашей стране начались в 70-е годы прошлого столетия. Сравнительный анализ фармакоэкономических подходов в XX и XXI вв. позволил выявить основные различия в целях исследований, используемых методах, интерпретации и практическом использовании результатов. Так, например, в XXI веке цели исследований затрагивают экономические интересы не только системы здравоохранения на различных уровнях управления и отдельных ЛПУ, но экономические интересы страховых компаний и потребителей. Если результатом исследований в конце прошлого века являлись нормативы и модели затрат, то в настоящее время - это использование специфических фармакоэкономических методов, интегрального показателя (качество жизни), выявление и использование только тех технологий, которые имеют наилучший

показатель «затраты-эффективность», распределение ресурсов в системе здравоохранения максимально соответствующее интересам конечных потребителей.

В настоящее время предлагаются несколько стратегий реформирования системы здравоохранения: умеренная реструктуризация, глубокая реструктуризация; исключение из системы гарантий определенных видов медицинской помощи и перевод их на платную основу; ограничение числа получателей медицинской помощи по программе государственных гарантий; объединение ОМС и системы социального страхования; стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной; введение соплатежей (доплат) граждан в момент потребления ими медицинской помощи, введение соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан. По нашему мнению, в приведенном перечне отсутствует стратегия развития здравоохранения, предполагающая повышение эффективности использования имеющихся ресурсов на основе фармакоэкономических подходов.

Стратегическое планирование в бюджетных организациях, к которым относится медико-социальное учреждение - хоспис, еще более важно, так как в условиях ограниченности средств государственного бюджета необходимо обеспечить гарантии качественной медицинской и лекарственной помощи в условиях ограниченных ресурсов. Поэтому использование фармакоэкономических подходов позволит разработать оптимальную стратегию управления лекарственным обеспечением инкурабельных онкологических больных. При обосновании и разработке стратегии лекарственной помощи в хосписе нами применялись такие принципы фармакоэкономики, как рациональность, справедливость, доказательность.

ГЛАВА 2. Обоснование основных направлений стратегического управления лекарственной помощью в хосписе

Медицинская помощь инкурабельным онкологическим больным может оказываться как в специализированных отделениях больниц, так и в специальных учреждениях - хосписах. В современном понимании «хоспис» можно определить как медико-социальное учреждение, оказывающее комплекс мероприятий, которые позволяют пациентам в терминальных состояниях достойно и под наблюдением провести последние месяцы и дни жизни, при этом быть максимально свободным от боли и других сопутствующих симптомов.

На основе использования концепции стратегического управления нами разработан методический подход к стратегическому управлению лекарственной помощью в хосписе, который состоит из пяти этапов: определение «миссии» организации, определение целей, разработка, реализация и оценка эффективности стратегии. (Рис.1).

Рис 1. Этапы разработки стратегии управления лекарственной помощью в хосписе

В соответствии с задачами исследования миссия хосписа сформулирована следующим образом: социальная, духовная, медицинская и лекарственная помощь инкурабельным онкологическим больным. В качестве наиболее значимых для реализации миссии направлений определены стратегия формирования и оптимизации ассортиментного портфеля и стратегия управления бюджетом хосписа на основе построения моделей затрат. Данные модели позволят контролировать и прогнозировать затраты в хосписе; анализировать и оптимизировать распределение бюджета по отдельным статьям расходов; прогнозировать общее изменение бюджета при изменении (увеличении или уменьшении) какой-либо статьи расходов.

Факторный анализ внутренней среды, в качестве которой рассматривались пациенты хосписа, по социально-демографическим, медицинским и экономическим характеристикам показал, что 64,0% контингента составляют женщины, средний возрастной диапазон больных -59,5 ± 2,5 лет. В основном пациенты имеют хорошие (59,0%) и удовлетворительные (24,0%) социально-бытовые условия, а

неудовлетворительные лишь 17,0%. В большинстве случаев больные проводят в стационаре хосписа свыше 20 дней, средняя продолжительность пребывания в стационаре хосписа 22 ± 1 день. Необходимо отметить, что половина пациентов, поступающих в хоспис, находится в состоянии средней тяжести (49,5%), в тяжелом состоянии поступает 28,2%, в состоянии средней тяжести -10,3% больных. При поступлении только 10,0 % больных сохраняют способность к самостоятельному передвижению, 10,0% передвигаются в кресле, а большая часть пациентов утратила способность к самостоятельному передвижению и поступает в стационар хосписа на каталке. Боли имеют 90,0% всех больных, находящихся в стационаре хосписа, причем у 47,5% отмечается сильный болевой синдром. При анализе динамики в процессе лечения установлено, что улучшение отмечается у 16,7% больных, без изменений состояние остается у 12,7%, смерть наступает у 70,6% пациентов. При анализе

контингента по локализации заболеваний установлено, что наибольший удельный вес имеют заболевания молочной железы (17,2%). Наличие сопутствующего заболевания наблюдается у 87,8% больных, метастазы в другие органы и регионарные лимфатические узлы отмечены у всех пациентов.

На основе фармакоэкономического анализа затрат установлено, что расходы на лекарственную терапию составляют в среднем 11,0% всего бюджета хосписа. Выявлены наиболее значимые (по коэффициентам корреляции) факторы, влияющие на стоимость лекарственной терапии в стационаре: наличие и сила болевого синдрома ^=0,88), продолжительность пребывания ^=0,74), локализация заболевания ^=0,57), наличие сопутствующего заболевания ^=0,44).

ГЛАВА 3. Методические подходы к управлению ассортиментным портфелем в хосписе

Актуальной задачей хосписа является проблема обеспечения государственных гарантий инкурабельным онкологическим больным в условиях ограниченных ресурсов, поэтому, в соответствии с принципами фармакоэкономики нами разработана методология стратегического управления ассортиментным портфелем в хосписе, которая представлена на рис.2. Методология состоит из факторного анализа затрат на лекарственную терапию (для каждого вида службы) с целью выявления наиболее значимых факторов и комплексного фармакоэкономического анализа, включающего структурный, маркетинговый и экономический анализ ассортиментного портфеля, а также рекомендации по оптимизации ассортимента и стратегии управления портфолио.

Рис.2. Методология управлением ассортиментным портфелем « хосписе

Таблица 2

Затраты на терапию в зависимости от силы бочевого синдрома

Сила болевого синдрома Затраты е день на 1 больного, у е

Сильный 14,50

Средний 10,80

Слабый 6,11

Отсутствует ЗД6

Распределение лекарственных препаратов по фармакотерапевтическим группам в стационаре хосписа представлено следующим образом: сердечнососудистые средства - 18,6%; средства, применяемые при заболеваниях органов пищеварения - 15,4%; средства, применяемые в психиатрии и неврологии - 12,5%; средства, применяемые в анестезиологии и реаниматологии - 10,5%; средства, применяемые в дерматологии -8,5%; противоревматические, анальгезирующие и жаропонижающие средства -7,6%; антисептические и дезинфицирующие средства - 6,3%; диуретические средства - 6,1%; иммуномодуляторы и антиаллергические средства - 6,0%; отхаркивающие средства - 3,1%. Сравнение с выездной службой показывает отсутствие в ее ассортименте сердечных гликозидов, наркотических анальгетиков и некоторых других групп. Это объясняется тем, что выездная служба работает, главным образом, со стабильными пациентами, чаще всего не нуждающимися в экстренной медицинской помощи, а наркотические препараты выписываются по рекомендациям врачей хосписа участковым терапевтом.

Используя метод ABC было определено соотношение удельного веса затрат и ассортиментных групп. Установлено, что наибольший удельный вес затрат (57%) приходится на 17% ассортимента, относящегося, в основном, к анальгетикам. Высокие затраты в группе А определяются, прежде всего, высокой ценой на лекарственные препараты и большой потребностью в них (табл.3).

Таблица 3

Соотношение структуры затрат и ассортимента

Группа препаратов Вес затрат, % Вес ассортиментной группы, %

А (анальгетики) 57 17

В (ко-анальгетики) 28 35

С (симптоматики) 15 48

Выявлено, что наибольший удельный вес в стоимостном выражении имеют следующие фармакотерапевтические группы:

- при сильном болевом синдроме: наркотические анальгетики (31,6%), анальгетики центрального действия (18,3%), кортикостероиды (1,1%), гемостатики (10,6%), транквилизаторы и снотворные средства (8,0%);

Сравнительный маркетинговый анализ ассортимента выездной службы и стационара показал, что в хосписе используется ограниченный набор ассортиментных групп лекарственных препаратов, при этом полнота ассортимента выше в условиях стационара (табл.1).

Таблица I

Сравнительный анализ полноты ассортимента в хосписе

Фармакотерапевтическая группа Полнота ассортимента (%)

Стационар Выездная служба

Анальгетики 100,0 63,0

Слабительные средства 89,8 76,9

Спазмолитические средства 30,0 10,0

Муколитические средства 50,0 30,0

Аитидиарейные средства 50,0 0,7

Диуретические средства 45,5 27,2

Транквилизаторы и седагивиые средства 26,3 10,5

Противогрибковые средства 12,7 8,3

Калийсберегающие препараты 124 12,5

Кортикостероиды 11.2 11Д

Местные анестетики 11,0 0,1

Нестсрошные противовоспалительные средства (11ПВС) 9,2 1.1

Антибиотики 7,9 1,5

Нейролептики 7.1 3.5

Антиаллергичсские средства 6,7 2,1

Средства против эпилепсии 6,1 6.1

Противоязвенные средства 5.5 1.8

Актидепрсссакты 5,0 5,0

Противорвотные средства 5,0 12,6

Антигипертензивные средства 4,6 4,6

Гемосгатические средства 4,0 4,0

Поскольку в результате корреляционного анализа установлено, что наиболее значимым фактором, влияющим на затраты, является болевой синдром, на основе фармакоэкономического метода «стоимость болезни» были рассчитаны средние затраты на лекарственную терапию на 1 больного в день в зависимости от этого показателя, диапазон их составляет от 3,26 у.е. в случае отсутствия до 14,50 у.е. при сильном болевом синдроме (табл.2). В зависимости от силы болевого синдрома были определены наборы лекарственных препаратов (стандарты стационарной службы), из которых формируется ассортиментный портфель. Предложенные стандарты внедрены в практику работы хосписа.

- при среднем болевом синдроме: анальгетики центрального действия (30,3%), кортикостероиды (14,8%), гемостатики (11,4%), транквилизаторы и снотворные средства (10,6%), НПВС (7,2%);

- при слабом болевом синдроме: кортикостероиды (19,0%), НПВС (17,5%), транквилизаторы и снотворные средства (14,2%), периферические вазодилататоры (10,3%), противоязвенные средства (9,5%);

- при отсутствии болевого синдрома: периферические вазодилататоры (23,3%), диуретики (18,1%), транквилизаторы и снотворные средства (13,2%), кортикостероиды (17,6%), гемостатические средства (7,0%).

Качественным фармакоэкономическим показателем являются общие (прямые и косвенные) затраты на 1 больного за определенный период, позволяющие проанализировать динамику расходов, косвенно провести сравнительную оценку лекарственных технологий в учреждениях паллиативной помощи, а кроме того, эти затраты могут служить основой для планирования и оценки деятельности хосписа. Затраты на одного больного в день составили в стационаре хосписа, в среднем 1416,57 руб., в выездной службе - 665,29 руб. (включая затраты на заработную плату персонала, приобретение медикаментов, транспортные, коммунальные расходы и др.).

В целях рационального управления ассортиментным портфелем и снижения затрат на паллиативную терапию в Первом Московском хосписе нами разработан перечень препаратов «второго ряда» для лечения инкурабельных онкологических больных, использование которых позволит сократить расходы на лекарственную терапию в хосписе для больных с сильным болевым синдромом с 437,0 у.е. до 395,1 у.е. (на 10,0%), со средним

- с 326,9 у.е. до 279,6 у.е. (на 15,0%), со слабым - с 183,5 у.е. до 143,9 у.е. (на 21,0%), без болевого синдрома-с 97,9 у.е. до 67,4 у.е. (на 32,0%). В качестве фармакоэкономической стратегии управления затратами предложена новая ценовая политика (по обоснованным средним ценам), которая может применяться при работе с поставщиками лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

ГЛАВА 4. Разработка и реализация методики стратегического управления бюджетом хосписа

Моделирование бюджетных затрат проведено на основе данных смет расходов, документации по финансово-хозяйственной деятельности, первичной документации по получению и учету лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Основными финансовыми потоками, поступающими из внешней среды в хоспис, являются бюджетные и внебюджетные средства (включающие пожертвования, гуманитарную помощь и пр.). В таблице 4 представлена динамика и структура затрат в хосписе.

Таблица 4

Структурарасходов за счет бюджетных и внебюджетных средств (%)

Наименование показателя 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Бюджета ыеср-ва Внебюджет ныеср-ва. Бюджета ыеср-ва Внебюлжег ныеср-ва Бюджет ыеср-ы Внебюджет ыеср-ва

Оплата труда государственных служащих 35,20 15,53 39,38 22,54 43,90 37,43

Начисления на зарплату 13,50 6,20 14,50 4,37 15,64 10,59

Приобретение медикаментов и ИМИ 8,60 10,40 6,20 10,73 4,81 9,21

Мяпснй инвентарь 0,10 0,06 0,04 0,00 0,04 1,85

Питание 6,80 5,52 6,09 14,49 4,82 2,38

Прочие расходы 3,40 0.92 2,45 0,20 1,89 0,85

Командировки и служебные разъезды 0,01 0,00 0,04 0,00 0,05 0,00

Оплата транспортных услуг 6,70 0,30 6,83 0,00 6,90 0,00

Оплата услуг связи 0,60 0,03 0,52 1,07 0,36 0,39

Тепло 0,84 0,00 3,90 0,00 3,24 0,00

Свет 0,79 0,00 1,80 0,00 3,43 0,00

Вода 0,69 0,00 0,78 0,00 2,41 0,00

Содержание помещений 1,60 0,30 1,30 10,4 3,24 0,00

Оплата прочих услуг 15,47 4.45 11,96 6,54 8,36 11,35

Ремонт зданий и оборудования 4,80 54,40 4,30 24,10 3,40 17,10

Расходы за счет бюджетных и внебюджетных средств составляют соответственно 69,0% и 31,0%, за период исследования увеличились затраты на оплату труда, лекарственные препараты и другие группы за счет всех источников финансирования.

Фармакоэкономический подход к изучению затрат на лечение предполагает изучение как прямых, так и косвенных затрат. К прямым затратам относились: заработная плата государственных служащих, начисления на зарплату, приобретение предметов снабжения (мягкий инвентарь, лекарственные средства, продукты питания и др.). К косвенным затратам относились: оплата транспортных услуг, оплата услуг по связи, оплата коммунальных услуг, оплата командировок и служебных разъездов, прочие услуги (ремонт зданий, оборудования). Соотношение прямых и косвенных затрат составляет 68:32.

На первом этапе моделирования затрат установлена степень влияния каждого фактора на общую сумму затрат. Коэффициенты корреляции всех отобранных факторов имеют значение больше 0,60, поэтому все они были включены в динамическую многофакторную модель, построенную с использованием регрессионного анализа (на основе кусочно-разрывной функции) (табл.5).

Таблица 5

Коэффициенты корреляции факторов

Название фактора Фактор Коэффициент корреляции

Оплата труда государственных служащих XI 0.96

Начисления на зарплату Х2 0,94

Приобретение медикаментов и ИМИ ХЗ 0.77

Мягкий инвентарь Х4 0,69

Питание Х5 0,89

Прочие расходы Х6 0.87

Командировки к служебные разъезды Х7 0.74

Оплата транспортных услуг Х8 0,89

Оплата услуг сюои Х9 0,86

Содержание помещений. Х10 0,91

Тепло XI1 0,92

Саст Х12 0.92

Вода Х13 0,88

Ремонт оборудования Х14 0,78

Ремонт здания Х15 0.73 1

Оплота прочих услуг Х16 0,83 1

Приобретение оборудования XI7 |

На следующем этапе нами построена многофакторная модель затрат в хосписе и рассчитаны параметры модели (табл.6).

У, = Х1м*Ь,+ Х2,.,*Ь2—ХГ*М*Ь0, где

Ь1....Ьп - коэффициенты; У - затраты в год; Хп - значения факторов.

Таблица 6

Параметры многофакторной модели

Переменны Коэффициент Значение коэффшшенп Переменная Коэффициент В Значение коэффициента

XI Ь. 1,519 Х10 ь» 2Д20

Х2 ь* 1,460 XII Ь|| 1.505

XI ь, 1,202 Х12 Ь|> 1.168

Х4 IX 0,406 Х13 ь» 1.447

* ь> 1,256 Х14 Ьи 1,268

Хо ь> 1,113 ХИ Ьи 0,796

Х7 ь 2Д80 Х16 ь» 1,176

Х8 ь, 1.319 XI7 Ь|7 0^56

Х9 ь, 1,645

Данная модель является динамической и позволяет прогнозировать изменение общих затрат в зависимости от того или иного фактора. Так, проведенные нами расчеты показали, что, например, при увеличении зарплаты и начислений на нее на 10,0% с одновременным увеличением трат на медикаменты на 15,0% бюджет увеличился всего на 6,7%. С помощью данной модели можно производить и «обратный расчет», а также стратегически перераспределять бюджет хосписа для более рационального использования имеющихся средств.

Для оценки эффективности деятельности хосписа нами разработана методика, основанная на сопоставлении полезного результата с затратами, ценой которых он достигнут. Исходя из выбранных показателей, экономический эффект деятельности хосписа (Е) может быть представлен формулой:

Е - ВС * (С"„-Сфм) + СТ*( С"ст - Сфст)

Где:

ВС - число посещений выездной службой; СТ - число больных, пролеченных в стационаре;

СНвс - нормативные расходы на одно посещение выездной службой (руб.);

С*вс - фактические расходы на одно посещепие выездной службы (руб.);

Снст - нормативные расходы на одного пролеченного больного в стационаре (руб.);

СФст - фактические расходы на одного пролеченного больного в стационаре (руб.).

На основе отчетных данных был произведен расчет эффективности работы исследуемого медико-социального учреждения. Результаты расчетов свидетельствуют о достаточно высокой эффективности деятельности как в целом хосписа, так и отдельных его служб (Е=0,89). Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы. Первого московского хосписа.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения литературы установлено, что среди предлагаемых стратегий реформирования здравоохранения в России отсутствует направление, предполагающее повышение эффективности использования имеющихся ресурсов на основе современных подходов (в частности фармакоэкономики). Обосновано использование фармакоэкономических принципов (рациональности, справедливости, доказательности) в формировании стратегии управления лекарственной помощью инкурабельным онкологическим больным в условиях хосписа.

2. Разработан методический подход к стратегическому управлению лекарственной помощью в хосписе, включающий следующие этапы: определение миссии и целей медико-социального учреждения, разработку, реализацию и оценку эффективности деятельности. Предложены два направления стратегических решений в управлении лекарственной помощью в хосписе - стратегия формирования и оптимизации ассортиментного портфеля и стратегия управления бюджетом на основе построения моделей затрат.

3. Факторный анализ внутренней среды по социально-демографическим, медицинским и экономическим характеристикам показал, что 64,0% больных - женщины, средняя продолжительность пребывания в стационаре хосписа составляет 22+1 день, половина поступающих пациентов находится в состоянии средней тяжести, 90,0% имеют болевой синдром. Установлено, что наибольший удельный вес приходится на заболевания молочной железы (17,2%), сопутствующие заболевания наблюдаются у

87,8%, метастазы в другие органы и регионарные лимфатические узлы отмечены у всех пациентов.

4. На основе фармакоэкономического анализа затрат установлено, что на лекарственную терапию приходится в среднем 11,0% бюджета хосписа, соотношение прямых и косвенных затрат составляет 68:32 и наблюдается тенденция к их выравниванию, по результатам ABC анализа выявлена ассортиментная группа, занимающая наибольший удельный вес в затратах. Установлены наиболее значимые (по коэффициентам корреляции) факторы, влияющие на стоимость лекарственной терапии в стационаре: наличие и сила болевого синдрома (R=0,88), продолжительность пребывания в стационаре (R=0,74), локализация заболевания (R=0,57).

5. Разработана методология стратегического управления ассортиментным портфелем в хосписе, включающая факторный анализ затрат на лекарственную терапию (для каждого вида службы) с целью выявления наиболее значимых факторов и комплексный фармакоэкономический анализ, состоящий из структурного, маркетингового и экономического анализа ассортиментного портфеля, а также рекомендации по оптимизации ассортимента и стратегии управления портфолио.

6. Сравнительный маркетинговый анализ ассортимента выездной службы и стационара показал, что в хосписе используется ограниченный набор ассортиментных групп лекарственных препаратов, полнота ассортимента практически по всему ассортименту выше в условиях стационара. Фармакоэкономическим методом «стоимость болезни» рассчитаны средние затраты на лекарственную терапию на 1 больного в день в зависимости от силы болевого синдрома (поскольку данный фактор наиболее тесно коррелирует с затратами), диапазон их составляет от 3,26 у.е. в случае отсутствия до 14,50 у.е. при сильной боли. В зависимости от силы болевого синдрома были определены наборы лекарственных препаратов (стандарты стационарной службы), из которых формируется ассортиментный портфель. В качестве стратегий управления предложены препараты «второго ряда» и оптимизация ценовой политики.

7. Разработана методика и проведено многофакторное динамическое моделирование бюджета хосписа. Данная модель предназначена для разработки и оценки выбора стратегии в финансовой деятельности, в частности управлению расходами на лекарственные препараты.

8. Предложена методика и проведена оценка эффективности деятельности хосписа на основе сопоставлении полезного результата с затратами, ценой которых он достигнут. Установлено, что показатель эффективности составляет 0,89.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Смирнов А.И., Лоскутова Е.Е. Фармакоэкономическая оценка затрат на гемостимулирующую терапию при проведении химиотерапии / В сб.: Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М.,2001.-С.533.

2. Смирнов А.И. Пархоменко Е.В. Экономическая оценка медикаментозных стандартов на паллиативную терапию / В сб.: Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2001. -С.534.

3. Смирнов А.И., Лоскутова Е.Е. Фармакоэкономический анализ лекарственной терапии больных в хосписе / В сб.: Тезисы докладов II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М, 2001.-С. 168.

4. Смирнов А.И. Разработка методологии изучения общих затрат на паллиативную терапию / В сб.: Международная научно-практической конференция «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее». -М., 2002. - С. 249-250.

5. Смирнов А.И., Петров В.А. Анализ бюджета хосписа как основа для фармакоэкономического моделирования / В сб.: Тезисы докладов II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2001. - С. 421.

6. Смирнов А.И., Курашов М.М. Фармакоэкономический анализ затрат на паллиативную терапию / В сб.: Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2003. -С.772.

Смирнов Алексей Иванович (Россия)

Применение принципов фармакоэкономики для разработки стратегии лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным.

В работе впервые научно обосновано использование фармакоэкономических принципов при стратегическом управлении работой хосписа в процессе оказания лекарственной помощи. Произведен сравнительный анализ ассортиментного портфеля стационарной и выездной службы хосписа; разработана методика формирования ассортиментного портфеля с учетом факторов, оказывающих наиболее значимое влияние на ассортимент и затраты на лечение, даны рекомендации по оптимизации ассортиментного портфеля. Выявлены и изучены факторы, влияющие на затраты (включая прямые и косвенные) на оказание лекарственной помощи в хосписе. Разработана стратегическая многофакторная регрессионная модель оптимального использования бюджета и оценена эффективность деятельности хосписа.

Smirnov Aleksey I. (Russia)

Application of principles pharraacoeconoray for development of strategy of medicinal help by the oncological patients.

In work use principles pharmacoeconomy for the first time is scientifically proved at strategic management of work of a hospice during rendering the medicinal help.

The comparative analysis assortments portfolio of stationary and exit service of a hospice is made; the technique of formation assortments portfolio is developed in view of the factors rendering the most significant influence on assortment and expenses for treatment, recommendations on optimization assortments a portfolio are given.

The factors influencing expenses (including direct and indirect) in a hospice on rendering of the medicinal help are revealed and investigated. The strategic model of optimum use of the budget of a hospice is developed and efficiency of use of budgetary funds is appreciated.

Принято к исполнению 26/04/200Заказ № 163

Исполнено 27/04/2004^ / Тираж: 100 экз.

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autDrefeiat.ru

*-88 6í

Актуальность темы. Одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в Российской Федерации является обеспечение социальной справедливости и доступности медицинской помощи населению. В процессе реализации декларированных гарантий большое значение имеет государственная поддержка диагностики и лечения социально-значимых болезней, к числу которых относятся и онкологические. Затраты на медицинскую и фармацевтическую помощь онкологическим больным составляют значительную часть расходов системы здравоохранения, поскольку данный вид патологии относится к одному из самых распространенных в России, а необходимость постоянного медицинского наблюдения увеличивает финансовое бремя, которое несут государство, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и пациенты. Особое место в лечении онкологических заболеваний занимает помощь инкурабельным больным, включающая как консервативное, так и паллиативное лечение. Основная задача паллиативной терапии связана с облегчением боли и других симптомов, главным образом с помощью лекарственных средств (J1C), кроме того, в рамках паллиативной терапии осуществляется психологическая и социальная поддержка онкологических больных. В настоящее время медицинская и лекарственная помощь данной категории пациентов оказывается как в ЛПУ соответствующего профиля, так и в специально созданных для этих целей хосписах.

Общественное внимание к созданию хосписов в нашей стране, бюджетное финансирование данных медико-социальных учреждений и решающая роль лекарственной терапии в системе паллиативной помощи обусловили необходимость проведения работы по изучению затрат на паллиативную терапию, а также выбору организационных форм лекарственного обеспечения, которая была начата в 1997 году (Е.В.Пархоменко и др.). В результате на основе использования фармакоэкономических методов для выездной службы были определены стандарты лекарственной терапии, что позволило более эффективно оказывать медико-социальную помощь и рационально использовать ограниченные бюджетные средства.

Однако до сих пор не проводились исследования по оценке экономической значимости лекарственной терапии в общей сумме затрат на паллиативное лечение в хосписе. Поэтому актуальной является разработка единой стратегии использования бюджетных средств в процессе оказания помощи инкурабельным онкологическим больным, в том числе на лекарственную терапию, на основе современных теорий менеджмента и фармакоэкономики.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является обоснование и разработка методического подхода к выбору стратегии лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным в условиях хосписа на основе фармакоэкономических принципов.

Для достижения поставленной цели необходимо было реш следующие задачи:

• теоретически обосновать использование фармакоэкономичес методов при разработке стратегии лекарственной помо инкурабельным больным;

• разработать методологию формирования стратегии лекарствен помощи в хосписе;

• определить миссию, цели и задачи хосписа в обла лекарственной помощи и обосновать варианты стратегичес решений;

• провести анализ внутренней среды хосписа и выявить факторы, влияющие на затраты (включая прямые и косвенные) на паллиативную терапию;

• разработать методический подход и провести анализ ассортиментного портфеля хосписа;

• обосновать стратегию управления ассортиментным портфелем в хосписе;

• разработать стратегическую модель оптимального использования бюджета хосписа и оценить его эффективность.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований медицинского факультета Российского университета дружбы народов и является фрагментом исследований кафедры управления и экономики фармации, а также в соответствии с договором о научно-практическом сотрудничестве между РУДН и Первым московским хосписом.

Объекты и методы исследования: Исследование проводилось на базе Первого Московского Хосписа в 2000- 2003 гг. Исходной информацией служили:

• данные государственной статистики об онкологической заболеваемости за 2000-2002 гг.;

• данные о состоянии фармацевтического рынка (регистрация JIC, прайс-листы компаний);

• данные о пациентах хосписа и затратах на их лечение (выкопировка из 435 истории болезни за 2001-2002 г.г.);

• хозяйственно-финансовые документы (бюджет, сметы расходов, документы учета медикаментов и изделий медицинского назначения) хосписа, характеризующие деятельность учреждения в целом.

В процессе исследования использовались: системный подход, методы стратегического управления, логический, графический, экономико-математические и фармакоэкономические методы исследования. Обработка данных проводилась с использованием стандартных электронных продуктов - таблиц Excel и пакетов программ для статистической обработки данных - «Statistica 6.0», «SPSS 11.5».

Научная новизна. Впервые научно обосновано использование фармакоэкономических принципов при разработке стратегии управления лекарственной помощью в условиях хосписа. На основе концепции стратегического управления определены миссия, цели и задачи в области лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным в исследуемом медико-социальном учреждении, обоснованы два основных стратегических направления — формирование рационального ассортиментного портфеля и управление бюджетом. Проведен сравнительный анализ ассортимента стационарной и выездной службы хосписа, разработана методология формирования ассортиментного портфеля с учетом факторов, оказывающих наиболее значимое влияние на затраты, и даны рекомендации по оптимизации ассортиментного портфеля. Разработана методика и проведено многофакторное динамическое моделирование бюджета хосписа, представлены прогнозные варианты величины затрат при одновременном изменении факторов, входящих в модель. На основе сопоставления полезного результата с затратами дана оценка эффективности деятельности хосписа.

Практическая значимость:

По результатам исследования разработаны и внедрены:

• Материалы фармакоэкономического исследования в Первом московском хосписе (акт внедрения от 15 апреля 2004 года, утвержденный в Первом Московском хосписе);

• Методика рационального отбора лекарственных средств для бюджетной организации (акт внедрения от 02 февраля 2004 г., утвержденный ООО «Биотэк» г. Москва);

• Методика рационального отбора лекарственных средств для бюджетной организации (акт внедрения от 05 февраля 2004 г., утвержденный в Благотворительной аптеке «Окно Помощи» г. Москва).

Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры управления и экономики фармации Российского университета дружбы народов.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов и Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, ноябрь 2003 г.); на Международной научно-практической конференции

Фармацевтическое дело — прошлое, настоящее, будущее» (Москва, октябрь 2002 г.); на 3-й, 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2002, 2003).

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Положения, выдвигаемые на защиту:

• обоснование методического подхода к стратегическому управлению лекарственной помощью в хосписе с использованием принципов фармакоэкономики;

• результаты фармакоэкономического анализа затрат на лекарственную терапию в хосписе;

• методология управления ассортиментным портфелем в хосписе и рекомендации по формированию оптимального ассортимента для стационарной службы;

• методика и результаты стратегического моделирования бюджета хосписа;

• методика и результаты оценки эффективности деятельности хосписа.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на 110 страницах машинописного текста, списка литературы и приложения на 35 страницах, содержит 23 таблицы и 22 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения литературы установлено, что среди предлагаемых стратегий реформирования здравоохранения в России отсутствует направление, предполагающее повышение эффективности использования имеющихся ресурсов на основе современных подходов (в частности фармакоэкономики). Обосновано использование фармакоэкономических принципов (рациональности, справедливости, доказательности) в формировании стратегии управления лекарственной помощью инкурабельным онкологическим больным в условиях хосписа.

2. Разработан методический подход к стратегическому управлению лекарственной помощью в хосписе, включающий следующие этапы: определение миссии и целей медико-социального учреждения, разработку, реализацию и оценку эффективности деятельности. Предложены два направления стратегических решений в управлении лекарственной помощью в хосписе - стратегия формирования и оптимизации ассортиментного портфеля и стратегия управления бюджетом на основе построения моделей затрат.

3. Факторный анализ внутренней среды по социально-демографическим, медицинским и экономическим характеристикам показал, что 64,0% больных - женщины, средняя продолжительность пребывания в стационаре хосписа составляет 22 ± 1 день, половина поступающих пациентов находится в состоянии средней тяжести, 90,0% имеют болевой синдром. Установлено, что наибольший удельный вес приходится на заболевания молочной железы (17,2%), сопутствующие заболевания наблюдаются у 87,8%, метастазы в другие органы и регионарные лимфатические узлы отмечены у всех пациентов.

4. На основе фармакоэкономического анализа затрат установлено, что на лекарственную терапию приходится в среднем 11,0% бюджета хосписа, соотношение прямых и косвенных затрат составляет 68:32 и наблюдается тенденция к их выравниванию, по результатам ABC анализа выявлена ассортиментная группа, занимающая наибольший удельный вес в затратах. Установлены наиболее значимые (по коэффициентам корреляции) факторы, влияющие на стоимость лекарственной терапии в стационаре: наличие и сила болевого синдрома (0,88), продолжительность пребывания в стационаре (0,74), локализация заболевания (0,57).

5. Разработана методология стратегического управления ассортиментным портфелем в хосписе, включающая факторный анализ затрат на лекарственную терапию (для каждого вида службы) с целью выявления наиболее значимых факторов и комплексный фармакоэкономический анализ, состоящий из структурного, маркетингового и экономического анализа ассортиментного портфеля, а также рекомендации по оптимизации ассортимента и стратегии управления портфолио.

6. Сравнительный маркетинговый анализ ассортимента выездной службы и стационара показал, что в хосписе используется ограниченный набор ассортиментных групп лекарственных препаратов, полнота ассортимента практически по всему ассортименту выше в условиях стационара. Фармакоэкономическим методом «стоимость болезни» рассчитаны средние затраты на лекарственную терапию на 1 больного в день в зависимости от силы болевого синдрома (поскольку данный фактор наиболее тесно коррелирует с затратами), диапазон их составляет от 3,26 у.е. в случае отсутствия до 14,50 у.е. при сильной боли. В зависимости от силы болевого синдрома были определены наборы лекарственных препаратов (стандарты стационарной службы), из которых формируется ассортиментный портфель. В качестве стратегий управления предложены препараты «второго ряда» и оптимизация ценовой политики.

7. Разработана методика и проведено многофакторное динамическое моделирование бюджета хосписа. Данная модель предназначена для разработки и оценки выбора стратегии в финансовой деятельности, в частности управлению расходами на лекарственные препараты.

8. Предложена методика и проведена оценка эффективности деятельности хосписа на основе сопоставлении полезного результата с затратами, ценой которых он достигнут. Установлено, что показатель эффективности составляет 0,89.