Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению

Эккерт, Наталья Владимировна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Эккерт, Наталья Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению

004604997

На правах рукописи

ЭККЕРТ Наталья Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О И ЮН 2910

Москва-2010

004604997

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Хетагурова Алла Константиновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Сырцова Людмила Ефимовна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Ведущая организация: Национальный научно-исследовательский

институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится « » 2010 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова по адресу: 119021, г.Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « » иг&Л.. 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние десятилетия в различных странах мира отмечается увеличение числа инкурабельных больных, нуждающихся в оказании паллиативной и медико-социальной помощи.

Паллиативная помощь представляет собой систему организации медицинской помощи и общего ухода за умирающими больными, включающую поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическую помощь их семьям в течение болезни и в период утраты (Гнездилов А.В.,1986; Миллионщикова В.В., 2003; Хетагурова А.К., 2004 и др.).

Согласно заключению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. Данные отечественных исследователей свидетельствуют о том, что ежегодно в мире от рака умирает около 5 млн. человек.

В последние годы в Российской Федерации ежегодно впервые выявляется около 450.000 больных с различными онкологическими заболеваниями, умирает - более 300.000 онкологических больных, из них 75 % нуждались в паллиативной помощи и только 59 % могли ее получить (Чиссов В.И., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др., 2004,2006).

В России в структуре причин смертности населения онкологические заболевания занимают второе место после класса болезней системы кровообращения. Подобная тенденция имеет место в большинстве экономически развитых стран мира. Согласно прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. число вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями достигнет 16 млн. человек.

Кроме увеличения абсолютного числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в последние годы отмечается увеличение числа больных с другими хроническими

прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития: последствия острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии развития, хроническая печеночная недостаточность в терминальной стадии развития, перелом шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, травмы позвоночника с нарушением функций спинного мозга и др. (Модников О.П., Шарафутдинов М.Г., Емельянцева Н.Ф. и соавт., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., Новиков Г.А., 2005; Биктимиров Т.З., Горбунов В.И. и соавт., 2009 и др.).

Кроме того, в последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости открытия специализированных отделений паллиативной помощи и хосписов, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным больным в терминальной стадии заболевания (Шахгильдян В.И., Беляева В.В., 2006,2009; Лебедева Т.М., 2009; Наумова Л.М., 2009).

Не только инкурабельные больные, но и их родственники сталкиваются с множеством медицинских, психологических, физических, социальных и экономических проблем, вызванных тяжелым заболеванием (необходимость купирования болевого синдрома, уменьшения тягостных соматических проявлений заболевания и осуществления адекватного общего ухода, потребность в психологической поддержке, усложнение финансовых проблем семьи и т.д.), что резко ухудшает качество их жизни. В связи с этим, актуальными являются не только медицинские, но и социальные, материальные, духовные и психологические аспекты оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, как и членам их семей.

К сожалению, следует отметить, что исследований по проблемам инкурабельных больных в России до последнего времени не уделялось должного внимания. Редкие исследования проблем инкурабельных больных были фрагментарными. Известные работы предыдущих лет Гнездилова A.B. (2002), Хетагуровой А.К. (2005, 2007), Новикова Г.А. (2005), Чиссова В.И. (2006), Великолуга А.Н. (2002), Модникова О.П. (2004), Старинского В.В. (2006), Бялика М.А. (2009) и др. носили преимущественно монографический,

исторический или клинический характер. Отдельные работы посвящались решению конкретных медико-организационных вопросов паллиативной помощи в онкологии.

Несмотря на наметившуюся в последние годы в Российской Федерации тенденцию к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, формированию фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» (2005 г. - по н/вр.), проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным как в хосписах, многопрофильных стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических условиях остаются недостаточно решенными. На современном этапе чрезвычайно актуальным является несоответствие высокого уровня развития медицинской науки, кадрового и материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений в РФ низкому качеству медико-социальной помощи и общего ухода за инкурабельными больными с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, обусловленного в том числе формированием синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников, их высокой текучестью в ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь.

Однако, исследований по научному обоснованию организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации темы: 01.2.006 06352).

Цель исследования - на основании анализа организации паллиативной помощи инкурабельным больным научно обосновать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи в Российской Федерации.

Для достижения обозначенной цели были решены следующие задачи:

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.

2. Провести анализ организации паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями в Российской Федерации.

5. Изучить этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.

7. Обосновать необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и последипломном этапах подготовки врачей.

8. Разработать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• проведено комплексное социально-гигиеническое исследование проблем организации паллиативной помощи населению РФ;

• изучена деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным пациентам;

• обоснована необходимость оптимизации системы паллиативной помощи инкурабельным больным, имеющим различные хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии их развития;

• проведено комплексное исследование формирования и распространенности синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи с целью разработки рекомендаций по его профилактике у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;

• проведено социологическое исследование мнений организаторов здравоохранения, врачей, медицинских сестер, студентов старших курсов медицинского ВУЗа, населения о проблемах оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в РФ;

• обоснована целесообразность введения в учебной программе по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и на циклах последипломного повышения квалификации врачей всех специальностей раздела по организации паллиативной помощи инкурабельным больным;

• разработана и внедрена организационно-функциональная модель и предложены пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

Научно-практическая значимость проведенного исследования

заключается в том, что:

• выявлены проблемы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в системе отечественного здравоохранения;

• сформулированы основные направления совершенствования паллиативной помощи, повышения доступности для нуждающихся в ней пациентов через

развитие во всех субъектах РФ хосписов и отделений паллиативной помощи в многопрофильных больницах, что предполагает более интенсивное использование дорогостоящих коек и ресурсов специализированных стационаров;

• на основании проведенного комплексного исследования формирования синдрома «эмоционального выгорания» (СЭВ) у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи разработаны и внедрены рекомендации, направленные на его профилактику у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;

• по результатам проведенного исследования разработана организационно-функциональная модель паллиативной помощи инкурабельным больным в системе отечественного здравоохранения.

Обозначенные пути совершенствования паллиативной помощи направлены на повышение качества паллиативной помощи и ее доступности инкурабельным больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, а также на оптимизацию качества жизни как пациентов, так и их родственников.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам и результатам проведенного исследования подготовлены и изданы следующие научно-методические и учебные материалы:

- «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ 22 сентября 2008 г. №7180-РХ);

- 2 главы в учебном пособии «Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению» (2008 г.), утвержденном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов:

• Глава 11 - «Медико-социальная помощь» (с.333-356);

• Глава 12 - «Паллиативная помощь» (с.357-380).

- 2 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов, утвержденных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебных пособий для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве):

• «Организация паллиативной медицины на региональном уровне» (2009 г.) -72 с.

• «Аспекты паллиативной медицины» («Aspects of Palliative Medicine») (2009 г.) -150 с.

- 2 лекции, опубликованные в учебном пособии «Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению» (2010 г.):

• Лекция 19 - «Организация медико-социальной помощи» (с. 306-321);

• Лекция 20 - «Паллиативная помощь: организационные и медико-психологические проблемы» (с.322-336).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на додипломном этапе для студентов V-VI курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, а также на последипломном этапе в процессе обучения интернов факультета высшего сестринского образования (менеджеров сестринского дела), на циклах последипломной подготовки специалистов по общественному здоровью и здравоохранению.

Материалы диссертационного исследования используются в практической работе хосписов, отделений паллиативной помощи ЛПУ г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Ульяновска, Волгограда, Краснодара, Нижнего Новгорода, Кемерово, а также - при подготовке докладов на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях:

- Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» (г. Москва, 27-28 мая 2004 г.);

Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (г. Москва, 25-26 мая 2005 г.);

- Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г. Иваново, 9-10 октября 2007 г.);

- Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 27 - 28 ноября 2007 г.);

- Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию создания Всемирной организации здравоохранения, Всемирному дню здоровья 2008 г. (г. Киев, 7-8 апреля 2008 г.);

Научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная помощь в России сегодня», посвященной Международному дню хосписов (г.Санкт-Петербург, 8-11 октября 2008 г.);

Научно-практической конференции «Медицинская профилактика. Организационные технологии» (г. Москва, 21-22 апреля 2009 г.);

- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы развития паллиативной помощи»

(г. Пермь, 29-30 октября 2009 г.).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, социологии медицины и экономики

здравоохранения Факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 25 января 2010 г.

По теме диссертации опубликовано 54 печатных работы, в том числе: 14 публикаций в реферируемых журналах ВАК, 3 печатных работы в зарубежных журналах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующая в РФ сеть учреждений для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным весьма ограничена и не в состоянии полностью обеспечить имеющиеся потребности в паллиативной помощи и социальной поддержке инкурабельных больных и членов их семей. Увеличение в последние десятилетия числа инкурабельных больных, страдающих не только онкологическими, но и различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии их развития, определяет необходимость оптимизации системы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

2. Различные формы организации паллиативной помощи инкурабельным больным должны быть адаптированы к местным региональным особенностям с учетом социальных, экономических, религиозных, культурных, этнических условий конкретных территориальных образований РФ.

3. С целью снижения частоты возникновения синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, рекомендуется использовать разработанный комплекс профилактических мероприятий для медицинского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи.

4. Рост числа инкурабельных больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний и существующие проблемы оказания им паллиативной и медико-социальной помощи обуславливают необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи на до- и последипломном этапах подготовки врачей.

5. Внедрение научно-обоснованной организационно-функциональной модели паллиативной помощи, основанной на комплексе медицинских, социальных, этических, образовательных мер позволит совершенствовать организацию паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 396 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, методики исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 276 источников (в том числе 203 отечественных и 73 зарубежных), 7 приложений. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, представлены его цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи инкурабельным больным» представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. В середине XX века стали формироваться философские основы, теоретические и этические принципы современной паллиативной медицины, идеи хосписного движения получили распространение в различных странах мира. Немногочисленные зарубежные и отечественные исследования проблем инкурабельных больных имели преимущественно клинический характер либо были направлены на решение конкретных медико-организационных вопросов.

Исследований по организации паллиативной помощи, организационно-функциональному моделированию, проблемам ее оптимизации до последнего времени практически не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» представляет характеристики базы, объектов, программы и методики исследования.

Для углубленного анализа основных проблем в организации паллиативной помощи населению РФ на современном этапе автором разработана методика социально-гигиенического исследования, определяющая базы и объекты, материалы и методы исследования.

Базами исследования являлись хосписы и отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Кемерово, Ульяновска, Зеленограда, Дубны; онкологические диспансеры г.г.Нижнего Новгорода, Волгограда и Краснодарский краевой онкодиспансер, а также Пансионат для ветеранов труда №17 г. Москвы.

Объектами исследования были инкурабельные больные, нуждающиеся в оказании паллиативной помощи; медицинский персонал (врачи, сестринский персонал) хосписов и отделений паллиативной помощи; организаторы здравоохранения, заведующие отделениями, врачи, сестринский персонал различных ЛПУ; научные сотрудники НИИ; студенты старших курсов медицинского ВУЗа; пациенты амбулаторно-поликлинических учреждений.

Материалы исследования включали: официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ, статистические сборники Госкомстата, учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; собственные первичные документы (специально разработанные анкеты для опроса населения, руководителей учреждений здравоохранения, медицинских работников (врачей, медицинских сестер), студентов медицинского Вуза; тесты для изучения формирования и выявления степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

Исследование охватывало период с 2004 по 2009 г.г. В соответствии с поставленными задачами данное исследование выполнялось по разработанной нами программе (таблица 1), предусматривающей ряд последовательных этапов.

Таблица 1

Программа исследования

Задачи исследования Единицы наблюдения и объем исследований Методы исследования Источники информации

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. 2. Провести анализ организации паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями в РФ. Отечественные (203) и зарубежные (73) литературные источники по проблемам эвтаназии и организации паллиативной помощи Аналитический Контент-анализ Диссертации, авторефераты, монографии, учебные пособия, методические пособия, нормативно-правовые акты РФ, научные публикации (статьи, тезисы); данные Госкомстата РФ; статистические материалы Минздравсоцразвития РФ

3. Изучить контингент госпитализированных больных, структуру, организацию работы и основные показатели деятельности хосписов г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска, Кемерово, Зеленограда и Дубны. Государственные учетно-отчетные формы ЛПУ (отчеты о деятельности стационаров (ф.№14), отчеты ЛПУ (ф.№30) (149 отчетов) (за 2002 - 2009 г.г.) Метод непосредственного наблюдения Статистический Аналитический Учетно-отчетная документация ЛПУ

4. Оценить информированность организаторов здравоохранения, медицинских работников, студентов медицинского ВУЗа и населения об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным. - Организатор здравоохранения (343 респондента); - Заведующий отделением (134 респондента); - Врач ЛПУ (283 респондента); - Медицинская сестра ЛПУ (1.196 респондентов); - Научный сотрудник (66 респонд.); - Студент старших курсов медицинского Вуза (488 респондентов); - Пациент, посещающий амбулаторно-поликлиническое учреждение (520 респондентов) Социологический Статистический Аналитический Анкеты для медицинских работников и студентов медицинского Вуза (п=2.510); Анкеты для населения (п=520)

5. Изучить этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины. Отечественные (203) и зарубежные (73) литературные источники по проблемам эвтаназии и организации паллиативной помощи Аналитический Контент-анализ Диссертации, авторефераты, монографии, учебные пособия, методические пособия, научные публикации (статьи, тезисы)

6. Выявить распространенность синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи и разработать предложения по его профилактике. - Врач хосписа (отделения паллиативной помощи) (101 респондент); - Медицинская сестра хосписа (отделения паллиативной помощи) (316 респондентов) Психологическое тестирование Статистический Аналитический Ранжирование Тесты для изучения степени сформированности синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников

7.Обосновать необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на дои последипломном этапах подготовки врачей. - Организатор здравоохранения (343 респондента); - Заведующий отделением (134 респондента); - Врач ЛПУ (283 респондента); - Научный сотрудник (66 респонд.); - Студент старших курсов медицинского ВУЗа (488 респондентов) Социологический Аналитический Результаты анкетирования респондентов (организаторов здравоохранения, медицинских работников, студентов) Учебный план и программа подготовки студентов медицинского вуза

8.Разработать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации. Организационно-функциональное моделирование Аналитический Материалы и результаты проведенного диссертационного исследования

Для выявления основных закономерностей изучаемой проблемы применен современный аналитический подход с использованием комплекса методов исследования: контент-анализ, аналитический, метод непосредственного наблюдения, статистический, социологический, психологического тестирования, ранжирования, организационно-функционального моделирования.

Исследование проводилось в семь этапов (таблица 2). На первом этапе (2004 г.) проводилось изучение и анализ литературных данных (источников научной литературы, диссертаций, монографий, учебных пособий, публикаций в периодических изданиях отечественных и зарубежных авторов) по проблеме организации медико-социальной и паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации и за рубежом.

На втором этапе (2004-2005 г.г.) определены проблема исследования, цель, задачи, разработаны план, программа и методика исследования.

На третьем этапе исследования (2005-2008 г.г.) осуществлялся сбор материала и анализ статистических данных Минздравсоцразвития РФ и Госкомстата. В частности, была проанализирована сеть учреждений здравоохранения, коечный фонд, кадровые ресурсы и основные показатели деятельности ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь в РФ. Проводилось изучение данных учетно-отчетной документации хосписов и отделений паллиативной помощи г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Кемерово, Ульяновска, Зеленограда, Дубны; онкологических диспансеров г.г.Нижнего Новгорода, Волгограда и Краснодарского краевого онкодиспансера, а также Пансионата для ветеранов труда №17 Департамента социальной защиты населения г.Москвы.

Для изучения степени информированности населения и медицинских работников по вопросам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации, а также для изучения личного отношения респондентов к проблеме эвтаназии, были разработаны два варианта анкет:

Этапы исследования

Таблица 2

Этап Содержание этапа Сроки проведения

I этап Изучение и анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов по проблеме организации паллиативной и медико-социалыюй помощи 2004 г.

II этап Определение проблемы организации паллиативной помощи ипкурабельным больным в РФ, определение цели, задач исследования, разработка плана, программы и методики исследования 2004-2005 г.г.

III этап -Сбор материала и статистических данных Минздрав-соцразвития РФ и Госкомстата РФ; анкетирования, психологического тестирования медицинских работников. - Изучение учетно-отчетной документации ЛПУ. - Проведение социологического опроса населения, организаторов здравоохранения, заведующих отделениями, врачей, медицинских сестер, студентов медицинского ВУЗа с целью изучения степени информированности респондентов в вопросах организации паллиативной помощи ипкурабельным больным в РФ, а также исследования личного отношения респондентов к проблеме эвтаназии. -Проведение психологического тестирования (изучение степени сформированное™ синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников (врачей и сестринского персонала) хосписов и отделений паллиативной помощи). -Обоснование мер по профилактике синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников, оказывающих паллиативиую помощь ипкурабельным больным. 2005-2008 г.г.

IV этап Статистическая обработка и анализ собранного материала 2008 г.г.

V этап Анализ полученных данных и разработка предложений по оптимизации организации паллиативной помощи инкурабельным пациентам в РФ. Разработка и научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению, формулировка выводов и предложений. 2008-2009 г.г.

VI этап Разработка и представление в Минздравсоцразвития РФ «Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи» 2008 -2009 г.г.

VII этап Апробация и внедрение в практику результатов проведенного исследования. 2009 г.

для населения и для медицинских работников, включавших вопросы организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ в настоящее время, а также об обоснованности оказания паллиативной помощи умирающим больным в лечебно-профилактических учреждениях и личном отношении респондентов к проблеме эвтаназии.

Для изучения формирования и степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, проведено психологическое тестирование респондентов по адаптированной методике В.В.Бойко.

Кроме того, на третьем этапе проводилась разработка основных направлений профилактики синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

На четвертом этапе (2008 г.) выполнялась статистическая обработка и анализ полученных данных с расчетом общепринятых статистических показателей на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Word 2007 и Microsoft Office Excel 2007.

На пятом этапе (2008-2009 г.г.) на основании анализа полученных на предыдущих этапах исследования данных разрабатывались основные пути оптимизации системы оказания паллиативной помощи населению в РФ, сформирована организационно-функциональная модель организации паллиативной помощи населению РФ. В процессе разработки модели организации паллиативной помощи населению использовался метод организационно-функционального моделирования. На данном этапе сформулированы выводы и по материалам проведенного исследования разработаны предложения по оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным.

На шестом этапе (2008-2009 г.г.) по материалам исследования разработаны «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи», утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ (22 сентября 2008 г. №7180-РХ).

На седьмом этапе (2009 г.) проводились апробация и внедрение в практику результатов проведенного исследования, а также оформление диссертационной работы.

В третьей главе «Этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины» исследована взаимосвязь проблем оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с философией современной паллиативной медицины, проблемами эвтаназии и танатологии (учения о смерти).

С целью изучения мнения населения о проблеме эвтаназии проведено социологическое исследование, позволившее установить, что население недостаточно ориентировано в данной проблеме и точное значение термина «эвтаназия» известно только каждому второму респонденту (52,31+2,19 на 100 опрошенных). При этом только каждый четвертый респондент (24,62+1,89 на 100 респондентов) смог сформулировать данное определение. В последующих вопросах анкеты для населения было приведено определение «эвтаназии», позволившее респондентам иметь более точное представление о данном термине.

При анализе ответов на вопрос о личном отношении к проблеме эвтаназии установлено, что только 1/3 респондентов (32,31+2,05 на 100 опрошенных) считает недопустимым проведение эвтаназии инкурабельным больным. Каждый четвертый респондент не имел точного мнения по поводу этого вопроса (25,77+1,92 на 100 опрошенных). Однако каждый пятый респондент (19,42+1,73 на 100 респондентов) считает возможным проведение эвтаназии в присутствии представителей церкви, юристов и др. Примерно 1/5 часть граждан (22,50+1,83 на 100 респондентов) высказалась за необходимость введения эвтаназии юридически.

Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов о возможности введения эвтаназии умирающим больным продемонстрировал, что 36,66+0,96 на 100 респондентов высказались отрицательно в отношении проведения эвтаназии, 29,52+0,91 на 100 респондентов не имели точного мнения по данному вопросу. К сожалению,

выявлено, что 31,95+0,93 на 100 опрошенных считают необходимым введение в РФ эвтаназии юридически. Среди респондентов, отрицательно относящихся к проведению эвтаназии, с большей частотой встречались ответы организаторов здравоохранения и медицинских работников, имеющих стаж профессиональной деятельности от 16 до 25 лет (39,73+2,19 на 100 респондентов) и более 26 лет (40,36+2,14 на 100 опрошенных).

Среди респондентов, считающих, что эвтаназию необходимо ввести юридически, преобладали лица в возрасте до 30 лет (33,69+1,36 на 100 респондентов) и 41-50 лет (35,35+2,15 на 100 опрошенных) и Реже всего положительные ответы на данный вопрос давали организаторы здравоохранения и медицинские работники в возрасте старше 51 года (26,91+2,23 на 100 опрошенных).

В связи с тем, что весьма значимая доля респондентов считает возможным осуществление эвтаназии, представляется актуальным проведение дальнейшей пропаганды гуманистических принципов отечественного здравоохранения в средствах массовой информации, а также информирование организаторов здравоохранения, врачей, сестринского персонала, студентов медицинских ВУЗов о перспективах расширения сети хосписов и отделений паллиативной помощи для оказания медико-социальной и психологической помощи инкурабельным больным, что будет способствовать оптимизации качества жизни больных и их родственников.

В четвертой главе «Организация паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации» приведена общая характеристика состояния и развития паллиативной помощи в Российской Федерации, а также различные формы и методы её организации.

В РФ существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным, и в первую очередь - онкологическим больным: хосписы (хоспис-стационар, хоспис на дому, выездные бригады), отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, кабинеты противоболевой терапии на базе онкологических диспансеров

(центров паллиативной помощи) и др. В последние десятилетия помощь данному контингенту больных стала оказываться также в больницах (отделениях) сестринского ухода, учреждениях (отделениях) медико-социальной помощи и реабилитации. Кроме того, медико-социальная помощь инкурабельным больным в отдельных случаях оказывается в гериатрических центрах (отделениях), отделениях «Милосердия» учреждений социальной защиты населения и др. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит от региональных особенностей, специфики структуры сети лечебно-профилактических учреждений, уровня финансирования, кадровых ресурсов и материально-технической базы учреждений здравоохранения.

В связи с тем, что первоначально оказание паллиативной помощи было ориентировано исключительно на инкурабельных больных с распространенными формами злокачественных новообразований, в исследовании была проанализирована деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих в настоящее время в Российской Федерации медицинскую помощь онкологическим больным.

По материалам Минздравсоцразвития РФ в 2008 г. в стране функционировало 109 онкологических диспансеров, в том числе: в Центральном федеральном округе - 21, в Северо-Западном - 13, в Южном - 22, в Приволжском - 21, в Уральском - 10, в Сибирском - 14, в Дальневосточном -8 онкологических диспансеров, оказывающих необходимую лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и наблюдение за онкологическими больными, включая в отдельных случаях паллиативную помощь.

При проведении исследования подробно проанализированы показатели деятельности нескольких онкологических диспансеров: г.Волгограда, г.Нижнего Новгорода и Краснодарского края. При этом установлено, что из всех больных со злокачественными новообразованиями, наблюдавшихся в исследуемых онкологических диспансерах в 2007 г., от 2/3 до 3/4 больных со злокачественными новообразованиями не были госпитализированы, но нуждались в оказании паллиативной помощи. Такие больные наблюдались

участковыми врачами (врачами общей практики) в домашних условиях, не получая необходимой паллиативной помощи и создавая сложные проблемы для работающих членов семьи.

Проведенный по материалам Минздравсоцразвития РФ сравнительный анализ количества функционирующих хосписных коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным (в хосписах, отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц) в различных Федеральных округах Российской Федерации за период 2006-2008 г.г. продемонстрировал лишь незначительную положительную динамику (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ числа хосписных коек в различных Федеральных округах РФ за период 2006-2008 г.г. (в абс. числах)

Федеральные округа Число хосписов Число коек в хосписах Число коек в больницах Всего хосписных коек

2006 2008 2006 2008 2006 2008 2006 2008

1. Центральный 9 10 265 295 54 35 319 330

2.Северо-Западный 5 5 164 164 20 20 184 184

3. Южный 1 1 100 100 - - 100 100

4. Приволжский 3 3 80 84 49 45 129 129

5. Уральский 2 2 55 55 - - 55 55

6. Сибирский 1 1 30 30 21 19 51 49

7.Дальне-Восточный - - - - - - - -

Итого: 21 22 694 728 144 119 838 847

Выявлено, что за период с 2006 по 2008 г.г. в Российской Федерации отмечалось некоторое увеличение числа коек в хосписах с 694 до 728.

Однако, за указанный период отмечалось уменьшение количества хосписных коек в районных и участковых больницах (со 144 до 119 коек), что в итоге практически не привело к увеличению общего числа хосписных коек в РФ (с 838 до 847 коек, т.е. всего - на 9 коек). Полученные результаты свидетельствуют о практически отсутствующем развитии в различных регионах

РФ паллиативной помощи за счет хосписных коек, необходимых для проведения паллиативного лечения инкурабельным больным.

Таблица 4

Распределение хосписных коек (ХК) по округам и субъектам РФ (по данным 2008 г.) (в абс. числах)

Число Всего Число

Число Число хоспис- хоспис субъектов РФ,

Федеральные хоспи- коек ных коек (ХК) в больницах -пых в которых

округа сов в хосписах коек (ХК) отсутствуют хосиисные койки (ХК)

1. Центральный в том. числе: 10 295 35 330 Из 18 - ХК

- Москва области: - Тульская - Ярославская - Курская 8 1 1 240 30 25 35 отсутствуют в 14 субъектах

2. Северо-Западный 5 164 20 184 Из 11 - ХК

в том числе: - С.-Петербург - Псковская обл. 4 1 129 35 - отсутствуют в 8 субъектах

- Республика Коми - - 20

3. Южный 1 100 - 100 Из 13 - ХК

в том числе: - Волгоградская обл. 1 100 отсутствуют в 12 субъектах

4. Приволжский в т.ч. области: 3 84 45 129 Из 14 - ХК

- Кировская - Нижегородская - Ульяновская 1 1 1 34 25 25 - отсутствуют в 9 субъектах

- Республика Башкортостан - Самарская - - 15 30

5. Уральский в т.ч. субъекты: -Тюменская обл. 2 1 55 30 55 Из 6 - ХК отсутствуют в 4 субъектах

-Ханты-Мансийский АО 1 25 -

6. Сибирский в т.ч. области: - Кемеровская - Иркутская - Томская 1 1 30 30 19 5 10 4 49 Из 16 - ХК отсутствуют в 13 субъектах

7. Дальне-Восточиый Из 10 - ХК отсутствуют во всех округах

Всего: 22 728 119 847 Из 88 - ХК отсутствуют в 70

Анализ отчетных данных Минздравсоцразвития РФ по организации паллиативной помощи в Российской Федерации выявил, что в 2008 г. из 88 субъектов только в 18-ти субъектах РФ существовали хосписы (или отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах) для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, в 70 субъектах хосписные койки вообще отсутствовали. Всего в стране функционировало 22 хосписа. Общий фонд хосписных коек в стране был равен 728 (таблица 4). Кроме того, функционировало 119 коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц. Таким образом, всего в России по данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г. функционировало 847 хосписных коек, при этом наибольший удельный вес (86%) от числа всех коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным приходился на хосписы.

При проведении исследования была определена потребность в хосписных койках для Российской Федерации в соответствии с нормативами, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения (таблица 5).

Таблица 5

Определение оптимального числа коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации по рекомендуемым ВОЗ двум вариантам нормативов

Рекомендация ВОЗ: мю норматив - 25 коек на 300 тыс. населения (вариант 1) или на 400 тыс. населения (вариант 2) Рекомендация ВОЗ: mas норматив - 30 коек на 300 тыс. населения (вариант 1) или на 400 тыс. населения (вариант 2)

Население России 142.000.000 человек

Вариант 1 (расчет на 300.000 человек) 25 коек - 300.000 человек X коек -142.000.000 человек X = 25 х 142.000.000 = 11.830 коек 300.000 30 коек - 300.000 человек X коек -142.000.000 человек X = 30 х 142.000.000 = 14.200 коек 300.000

Вариант 2 (расчет на 400.000 человек) 25 коек - 400.000 человек X коек -142.000.000 человек X = 25 х 142.000.000 = 8.875 коек 400.000 30 коек - 400.000 человек X коек-142.000.000 человек X = 30 х 142.000.000 = 10.650 коек 400.000

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения рекомендуемый норматив числа хосписных коек установлен из расчета 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. В соответствии с приведенными выше рекомендациями ВОЗ по определению количества коек для оказания паллиативной помощи, в Российской Федерации на 142 млн. населения их количество должно быть в диапазоне от 8.875 до 14.200 коек. При наличии в 2008 г. в РФ 847 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, следует отметить, что наша страна имела в 10,6 раз (т.е., примерно в 11 раз) меньше хосписных коек по минимальному и в 17 раз меньше по максимальному критерию, рекомендуемому ВОЗ, что свидетельствует о низкой удовлетворенности потребности инкурабельных больных с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в паллиативной помощи в России.

Подобная ситуация в отечественном здравоохранении не только не позволяет оказывать инкурабельным больным качественную паллиативную помощь, но и осложняет работу медицинского персонала хосписов, отделений паллиативной помощи, онкологических диспансеров, амбулаторно-поликлинических учреждений, станций скорой медицинской помощи, а также негативно влияет на психологический статус пациентов, нуждающихся в длительной паллиативной и медико-социальной помощи, и их родственников.

Кроме того, при проведении исследования были проанализированы отчетные данные по организации медико-социальной помощи в Российской Федерации за период 2002-2006 г.г. по материалам Минздравсоцразвития РФ. Проведенный анализ выявил, что на протяжении обозначенного периода времени отмечалось уменьшение числа домов сестринского ухода со 110 до 21, и соответственно - уменьшение числа коек в домах сестринского ухода с 2.558 до 1.482 коек.

Анализ результатов изучения контингента госпитализированных больных, организации работы, структуры и основных показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи ряда крупных городов РФ выявил следующее. В г.Санкт-Петербурге, где в 1990 г. был организован первый в

России хоспис (Лахтинский), в настоящее время функционируют четыре хосписа как самостоятельные учреждения здравоохранения (хосписы №1 ,№2,№3 и №4), а также отделения паллиативной помощи (хосписные отделения) в многопрофильных больницах города (ГКБ №№ 14, 18, 20 и 36) и бригады выездной службы. Общее количество хосписных коек в г.Санкт-Петербурге в 2008 г. составило 214 коек (из них - 129 коек в четырех хосписах и 85 коек - в отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц). Изучение показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи г.Санкт-Петербурга позволило установить, что на протяжении 20022008 г.г. отмечалось увеличение числа инкурабельных больных, госпитализированных в стационары для оказания паллиативной помощи с 1.837 до 3.368 больных. При этом отмечалось увеличение числа коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным (со 133 до 214 коек). Показатели среднегодовой занятости койки в стационарах хосписов и хосписных отделений составляли от 276,78 до 333,4 дней; оборота койки - от 10,82 до 15,1; средняя длительность пребывания больных на койке варьировала в пределах от 16 до 26 дней.

Анализ организации паллиативной помощи в г.Москве установил, что в настоящее время в столице функционирует 8 хосписов (в Центральном АО, Северном АО, Юго-Западном АО, Северо-Восточном АО, Южном АО, г.Зеленограде, Северо-Западном АО и Юго-Восточном АО) и отделение паллиативной помощи на базе ГКБ №11. Сравнительный анализ показателей деятельности хосписов г.Москвы (за 2008 г.) продемонстрировал, что среди госпитализированных в хосписы инкурабельных больных лица в возрасте старше 60 лет составляли от 68% до 85% среди поступивших больных. Показатели среднегодовой занятости койки в данных хосписах варьировали от 313,0 до 364,3 дней, показатели оборота койки - от 11,8 до 23,8; средняя длительность пребывания больного на койке - от 14,1 до 26,5 дней. Показатели летальности в анализируемых хосписах варьировали от 34,8 до 84,9 на 100 выбывших пациентов, что было обусловлено разным составом

госпитализированных больных по возрасту, диагнозам прогрессирующих заболеваний и степени тяжести состояния инкурабельных больных.

При проведении исследования по организации паллиативной помощи в различных регионах Российской Федерации проанализирована также деятельность Волгоградского областного хосписа за период 2006-2009 г.г. Волгоградский областной хоспис является единственным многопрофильным хосписом в России. В нем функционируют четыре отделения: онкологическое, неврологическое, терапевтическое и педиатрическое, коечный фонд составляет 100 коек. Распределение умерших в 2009 г. больных в зависимости от класса заболеваний выявило, что наибольший удельный вес приходился на больных с новообразованиями (58,16%) и с заболеваниями системы кровообращения (36,82%), что в сумме составило 94,98% от всех госпитализированных в Волгоградский областной хоспис. Опыт работы данного хосписа свидетельствует о том, что кроме больных с новообразованиями, в условиях хосписа возможно оказывать паллиативную помощь также нуждающимся инкурабельным больным, имеющим тяжелые хронические прогрессирующие заболевания: системы кровообращения (хроническую ишемическую болезнь сердца, сопровождающуюся тяжелой недостаточностью кровообращения; заболевания, сопровождающиеся тромбозом и стенозом церебральных артерий (последствия инсультов и др.); тяжелые заболевания эндокринной системы (сахарный диабет в стадии декомпенсации и др.); прогрессирующие болезни нервной системы (детский церебральный паралич и др.).

В последние годы программы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями неонкологического генеза реализуются в Ульяновском областном хосписе в форме догоспитальной (амбулаторной) и стационарной помощи больным с неврологическими заболеваниями, больным с декомпенсированной стадией сердечной недостаточности, больным с циррозом печени в терминальной стадии и др.

Аналогичный опыт организации паллиативной помощи имеет место в «Городской клинической больнице №4» г.Кемерово, на базе которой функционирует 114 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Из 114 коек - 45 бюджетных для онкологических больных, 27 - на бюджетной основе для больных соматическими заболеваниями и 42 койки - на хозрасчетных началах для оказания квалифицированного ухода за больными, утратившими способность к самообслуживанию.

В качестве примера одной из форм организации внебольничной паллиативной помощи инкурабельным больным следует привести «Хоспис на дому» г.Дубны, которая оказывается медико-социальной службой, включающей в состав бригады как медицинских работников, так и специалистов социальной помощи.

Проведенный в исследовании сравнительный анализ организации паллиативной помощи в различных регионах РФ продемонстрировал, что в настоящее время развитие хосписной помощи в Российской Федерации крайне недостаточно для удовлетворения потребностей инкурабельных больных, и кроме г.г.Москвы и Санкт-Петербурга имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Кемеровская, Нижегородская, Тульская, Кировская, Псковская, Ярославская области). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями представляется весьма актуальным для российской системы здравоохранения развивать внебольничную паллиативную помощь в виде выездных бригад хосписов (отделений паллиативной помощи) и хосписов на дому.

В проекте «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г.», предполагается создание «Патронажной службы» при амбулаторно-поликлинических учреждениях, функции которой должны включать наблюдение и оказание паллиативной помощи на дому, что нашло отражение в

разработанной нами организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным больным.

В главе пятой «Результаты социологического исследования проблем паллиативной помощи» представлены данные изучения мнения населения, организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

В социологическом исследовании среди населения приняли участие 520 респондентов, проживающих в г.г.Москве, Нижнем Новгороде и Тюмени. Среди респондентов было 210 мужчин (40,4%) и 310 женщин (59,6%), наибольший удельный вес приходился на респондентов в возрасте от 41 до 60 лет (47,8 %).

Проведенное социологическое исследование выявило, что население РФ недостаточно информировано в вопросах оказания паллиативной помощи инкурабельными больным, т.к. около 4/5 опрошенных граждан (82,50+1,66 на 100 респондентов) не знают вообще, что такое «паллиативная помощь». Далее в анкете респондентам было приведено определение термина «паллиативная помощь», данное ВОЗ, что позволило респондентам правильно понимать последующие вопросы анкеты, касающиеся оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Около 2/3 респондентов (68,06+2,04 на 100 опрошенных) ответили, что им в своей жизни приходилось сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощи родственникам, друзьям, коллегам по работе, соседям. Однако, несмотря на это, большая часть респондентов (84,42+1,59 на 100 опрошенных граждан) не смогла дать определение слова «хоспис», а 70,96+1,99 на 100 опрошенных честно ответили, что они не знают, что такое «хоспис». Это свидетельствует о низкой информированности населения РФ о данном виде медико-социальной помощи инкурабельным больным.

По мнению большинства респондентов в настоящее время в России медицинская помощь инкурабельным больным оказывается на дому (49,03+2,19 на 100 опрошенных), в общих отделениях многопрофильных больниц

(39,61+2,14 на 100 респондентов) и в онкологических диспансерах (27,50+1,95 на 100 опрошенных). Лишь ограниченное число респондентов указали в своих ответах, что данный вид медицинской помощи оказывается в хосписах (14,62+1,55 на 100 респондентов) и в отделениях паллиативной помощи больниц (10,57+1,35 на 100 респондентов).

Основываясь на своем личном опыте, большинство респондентов (58,65+ 2,16 на 100 опрошенных) ответили, что уход за родственником, страдающим тяжелым прогрессирующим заболеванием, осуществляли в домашних условиях члены семьи. Лишь 4,81+0,93 на 100 респондентов ответили, что умирающие больные из числа их родственников или знакомых (друзья, коллеги, соседи и др.) находились на финальной стадии своей жизни в хосписе. Ни один из опрошенных не ответил, что за его больным родственником помогали ухаживать медицинские работники выездных бригад хосписов, что свидетельствует о крайне низком уровне развития внебольничной паллиативной помощи на дому. Большинство респондентов (91,34+1,23 на 100 опрошенных граждан) считают, что целесообразно тратить государственные финансовые средства на оказание паллиативной помощи инкурабельным больным, страдающим тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.

Ни один из респондентов не оценил уровень оказания паллиативной помощи в России в настоящее время на оценку «отлично» и «хорошо». Среди ответов граждан преобладали оценки «неудовлетворительно» (по мнению 34,04+2,07 на 100 респондентов) и «удовлетворительно» (по мнению 21,54+1,80 на 100 опрошенных). Большая часть респондентов (44,42+2,18 на 100 опрошенных) ответили, что они не могут оценить уровень оказываемой в РФ паллиативной помощи.

По мнению большинства респондентов (85,0+1,56 на 100 опрошенных) для повышения качества оказания паллиативной помощи в Российской Федерации в первую очередь необходимо улучшить финансирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным. При этом около 5/6 всех респондентов (85,58+1,54 на

100 опрошенных) считают, что финансированием паллиативной помощи инкурабельным больным в России должно заниматься государство.

В социологическом исследовании также приняли участие 2.510 респондентов из числа организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа, проживающих в г.г. Москве, Ульяновске, Волгограде, Иваново, Перми, Нижнем Новгороде, Тамбове, Уфе, Якутске, Тюмени, Северодвинске. Среди респондентов мужчины составили 18,28%, женщины - 81,72%. При анализе ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопрос о том, знают ли они, что такое «паллиативная помощь» высокие показатели частоты положительных ответов на данный вопрос анкеты, имели место у организаторов здравоохранения (97,95+0,76 на 100 респондентов), заведующих отделениями (93,28±2,1б на 100 респондентов) (р<0,05), у врачей (90,81+1,71 на 100 опрощенных) (р<0,001), студентов старших курсов медицинского ВУЗа (86,68+1,53 на 100 респондентов) (р<0,001). Существенно ниже показатели были у медицинских сестер (51,75+1,44 на 100 опрошенных) (р<0,001) и научных сотрудников (37,87±5,97 на 100 респондентов) (р<0,001).

В анкете респондентам было представлено определение термина «паллиативная помощь», данное ВОЗ, что позволило медицинским работникам и студентам в последующем адекватно понимать вопросы, касающиеся оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.

Большинство респондентов отметили в анкетах, что им приходилось сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощи. Наиболее часто приходилось сталкиваться с данными проблемами организаторам здравоохранения (91,83±1,48 на 100 респондентов), лечащим врачам (91,52+1,65 на опрошенных) (р>0,05), медицинским сестрам (90,63+0,84 на 100 респондентов) (р>0,05) и заведующим отделениями (89,55+2,64 на 100 опрошенных) (р>0,05), а реже всего - студентам медицинского Вуза (23,97+1,93 на 100 опрошенных) (р<0,001).

Анализ результатов ранжирования ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа показал, что независимо от вида профессиональной деятельности первое ранговое место в ответах всех респондентов о контингенте больных, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, занимал ответ: «инкурабельные онкологические больные», второе - «больные, имеющие хронические соматические заболевания в терминальной стадии». Третье ранговое место в ответах респондентов занимало несколько вариантов ответов: «больные СПИДом в терминальной стадии», «больные с повреждениями позвоночника и опорно-двигательного аппарата», а также «геронтологические больные». При изучении мнения организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о целесообразности финансовых затрат на оказание паллиативной помощи инкурабельным больным было установлено, что практически все медицинские работники и студенты медицинского ВУЗа (99,01+0,19 на 100 респондентов) ответили утвердительно и считают, что на осуществление ухода и оказание данного вида помощи больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями безусловно необходимо тратить государственные финансовые средства.

Оценивая современное состояние оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации, никто из организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа не поставил оценку «отлично». На оценку «хорошо» оценили уровень оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ лишь 1,03+0,20 на 100 респондентов. Среди ответов медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопрос об уровне оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ преобладали оценки: «неудовлетворительно» -по мнению 52,65+0,99 из 100 респондентов и «удовлетворительно» - по мнению 45,49+0,99 из 100 опрошенных. Лишь 0,83+0,18 из 100 опрошенных написали в анкете, что «не могут оценить» оказываемую в РФ паллиативную помощь инкурабельным больным.

Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о путях повышения качества оказания паллиативной помощи инкурабельным больным показал, что независимо от вида и стажа их профессиональной деятельности все считают приоритетной задачей «улучшение финансирования ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь». При этом основным источником финансирования паллиативной помощи в Российской Федерации по мнению респондентов должно быть государственное финансирование.

В шестой главе «Синдром «эмоционального выгорания» у медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, и основные направления его профилактики» рассмотрены основные факторы, влияющие на развитие различных симптомов синдрома «эмоционального выгорания» (СЭВ) у медицинских работников, результаты изучения степени сформированное™ СЭВ у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи, а также основные направления профилактики данного синдрома.

Синдром «эмоционального выгорания» представляет собой долговременную стрессовую реакцию, возникающую вследствие продолжительных профессиональных стрессов различной степени интенсивности у лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим (или работающих с населением).

В исследования по адаптированной методике В.В. Бойко проведено изучение формирования синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Ульяновска, Волгограда, Нижнего Новгорода, Иркутска, Архангельска, Северодвинска и Зеленограда. Всего в данном исследовании приняли участие 417 медицинских работников, из них 101 врач (24,22 %) и 316 медицинских сестер (75,78 %). Среди респондентов большинство составили женщины (87,29%). Среди опрошенных врачей хосписов и отделений

паллиативной помощи 34,65% составили респонденты в возрасте от 31 до 40 лет, а среди медицинских сестер 30,38% - в возрасте от 21 до 30 лет.

Сравнительный анализ частоты сформированности различных фаз синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи выявил, что частота развития ГО-ей фазы «истощения» синдрома «эмоционального выгорания» была выше у медицинских сестер (22,46+2,34 на 100 медсестер), чем у врачей (17,82+3,80 на 100 респондентов) (р>0,05), а частота развития 1-ой фазы «напряжения» СЭВ была выше у врачей - 26,73+4,41 на 100 докторов по сравнению с медицинскими сестрами - 18,67+2,19 на 100 медсестер (р>0,05).

По результатам исследования оценка достоверности различий между показателями частоты сформированности отдельных фаз синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов не была статистически значимой (р>0,05), что может быть обусловлено одинаковым контингентом инкурабельных больных, с которыми контактируют как врачи, так и сестринский персонал при выполнении своих профессиональных обязанностей, а также схожими условиями работы в хосписе, общением с родственниками пациентов, которым требуется психоэмоциональная поддержка, и т.д.

Установлено, что у всех медицинских работников хосписов (отделений паллиативной помощи) доминировали: симптом «эмоционального дефицита» (66,19+2,31 на 100 респондентов), симптом «неудовлетворенности собой» (51,79+2,45 на 100 опрошенных) и симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств» (47,96+2,44 на 100 респондентов). В меньшей степени у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи был выражен симптом «деперсонализации» («личностной отстраненности») (13,43+1,66 на 100 респондентов).

При сравнении частоты сформированности различных симптомов трех фаз синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и сестринского персонала хосписов (отделений паллиативной помощи) отмечались статистически

достоверные различия между частотой проявлений сложившегося симптома у врачей и медицинских сестер лишь по двум из приведенных: симптом «эмоционального дефицита» наблюдался чаще у сестринского персонала (69,94+2,57 на 100 медицинских сестер), чем у врачей хосписов (54,45±4,95 на 100 врачей) (р<0,01), а также симптом «эмоциональной отстраненности» выявлялся чаще у медицинских сестер хосписов (19,93+2,24 на 100 медсестер), чем у докторов (10,89+3,09 на 100 врачей) (р<0,05), что может быть обусловлено спецификой работы сестринского персонала при осуществлении длительного ухода за инкурабельными больными (рис.1).

Рис.1. Частота основных симптомов СЭВ у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь (на 100 респондентов)

При изучении распределения всех медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы СЭВ в зависимости от стажа работы были получены следующие данные (таблица 6).

Изучение распределения врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы синдрома «эмоционального выгорания», в зависимости от стажа работы выявило, что 1-ая фаза «напряжения», Д-ая фаза «резистенции» и Ш-ья фаза «истощения» были в большей степени сформированы у медицинских работников, имеющих стаж работы от 11 до 20 лет (соответственно, по вышеназванным фазам - у 31,7 на

100 респондентов, у 33,1 на 100 медицинских работников и у 34,8 на 100 респондентов).

Таблица 6

Распределение медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы СЭВ, в зависимости от стажа работы (в абс. числах и на 100 респондентов)

Сформированные фазы СЭВ

1ф аза П4 аза 1П фаза

Стаж работы (лет) «напряжения» «сопротивления» («резистеиции») «истощения»

абс. числ. на 100 респонд. абс. числ. на 100 респонд. абс. числ. на 100 респонд.

до 5 18 15,0 20 15,4 13 14,6

6-10 34 28,3 36 27,7 24 27,0

11-20 38 31,7 43 33,1 31 34,8

21-30 23 19,2 23 17,7 18 20,2

31 год и более 7 5,8 8 6,1 3 3,4

Итого: 120 100,0 130 100,0 89 100,0

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о необходимости проведения мероприятий по профилактике СЭВ, а также эффективной психоэмоциональной реабилитации медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь тяжелым инкурабельным больным. При этом профилактика СЭВ у медицинского персонала должна быть комплексной, учитывающей индивидуальные особенности каждого сотрудника, и позволяющей своевременно выявлять сотрудников, нуждающихся в оказании профессиональной помощи психолога и др.

В главе седьмой «Пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным» на основании результатов проведенного исследования разработана и предложена организационно-фунтрюналъная модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации (схема 1).

На 1-ом этапе происходит выявление инкурабельных больных с прогрессирующими заболеваниями в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в ФАПах, в онкологических диспансерах, в многопрофильных

Схема 1. Организационно-функциональная модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным

больницах и др. Проводится диагностика и верификация диагноза основного заболевания, симптоматическая терапия, консультации врачей-специалистов, решается вопрос о целесообразности применения оперативного вмешательства, специальных методов лечения (химиотерапии, лучевой терапии и др.).

Для уточнения диагноза, подбора наиболее адекватной симптоматической терапии, коррекции хронического болевого синдрома и др., больные консультируются, а при необходимости переводятся на П этап в профильные учреждения (Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова, Российский онкологический научный центр им Н.Н.Блохина и др.). На этом же этапе для симптоматического лечения и длительного ухода инкурабельные больные направляются на госпитализацию в хосписы или в отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц; в дома (больницы) сестринского ухода; в учреждения социальной защиты населения.

На Ш-м этапе инкурабельные пациенты поступают под наблюдение Городского (районного) центра паллиативной помощи. На базе данного центра паллиативной помощи функционируют: патронажная служба, организационно-методический отдел, отдел переподготовки (подготовки) медицинских кадров и др. подразделения. Патронажная служба представлена: выездными бригадами для оказания помощи на дому, дневным стационаром, кабинетом противоболевой терапии, кабинетом медико-социальной помощи, кабинетом психологической помощи.

Представленная организационно-функциональная модель организации паллиативной помощи направлена на повышение доступности и качества медико-социальной помощи как инкурабельным больным с онкологическими заболеваниями, так и больным с тяжелыми хроническими прогрессирующими заболеваниями, которые ранее находились только под наблюдением участковых терапевтов и необходимый уход за ними проводился на дому силами родственников, не имеющих специальных знаний и навыков.

Для эффективной реализации принципа преемственности и взаимосвязи при оказании медико-социальной помощи инкурабельным больным в РФ, необходимо создавать на территориях Регистр пациентов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями неонкологического генеза, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, по аналогии с существующими Канцер-регистрами для больных со злокачественными новообразованиями, как например, Популяционный раковый регистр в г.Санкт-Петербурге и др.

Весьма актуальным на современном этапе остается подготовка будущих и практикующих врачей по основам организации паллиативной помощи. Все вышеперечисленное обосновывает необходимость развития преподавания проблем организации паллиативной и медико-социальной помощи инкурабельным больным на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения студентам старших курсов медицинских ВУЗов, а также организаторам здравоохранения и врачам клинических специальностей в системе последипломного профессионального образования.

В заключении представлено обобщение полученных результатов и раскрыты основные положения, выносимые на защиту.

ВЫВОДЫ

1. Изучение отечественного и зарубежного опыта оказания паллиативной помощи инкурабельным больным выявило, что только в середине XX века стали формироваться философские, теоретические и этические принципы современной паллиативной медицины и идеи хосписного движения получили распространение в различных странах мира.

оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, в 70 субъектах хосписные койки вообще отсутствовали, всего функционировало 847 хосписных коек (в т.ч. - 728 коек в хосписах и 119 коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц). Данное количество хосписных коек, соответственно было в 10,6 раз меньше количества коек по минимальному и в 17 раз меньше по максимальному критерию количества коек, рекомендованному ВОЗ для оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам.

3. Из 88 субъектов Российской Федерации в 2008 г. дома сестринского ухода отсутствовали в 74 субъектах, а общий фонд коек в домах сестринского ухода составлял 1.092 койки. При этом наибольший удельный вес (77,95%) приходился на койки сестринского ухода, развернутые в центральных районных больницах. Всего в домах сестринского ухода функционировало лишь 7,39% от общего коечного фонда коек сестринского ухода в РФ, что не позволяет обеспечивать необходимый объем паллиативной и медико-социальной помощи пациентам с хроническими и тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.

4. Развитие хосписной помощи инкурабельным больным в различных регионах Российской Федерации происходит крайне неравномерно, и кроме г.г.Москвы и Санкт-Петербурга имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Нижегородская, Кировская, Псковская, Ярославская, Тульская, Кемеровская области и др.). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями для российской системы здравоохранения представляется весьма актуальным развивать внебольничную паллиативную помощь.

прогрессирующими заболеваниями (в т.ч. - онкологическими), нуждающихся в оказании паллиативной помощи как в условиях круглосуточных стационаров хосписов, так и в амбулаторных условиях (на дому) силами медицинского персонала выездных бригад.

6. Исследование этических проблем эвтаназии и паллиативной медицины продемонстрировало, что на протяжении многих веков отношение врачей различных стран к проблемам инкурабельных больных было неоднозначным. В настоящее время возможность решения организационных, медико-социальных и этических проблем инкурабельных больных позволяет рассматривать паллиативную помощь в качестве альтернативы эвтаназии.

7. Население недостаточно ориентировано в проблеме эвтаназии и точное значение термина «эвтаназия» известно только каждому второму респонденту (52,31+2,19 на 100 опрошенных). Считают недопустимым проведение эвтаназии инкурабельным больным 32,31+2,05 на 100 респондентов. Однако каждый пятый респондент (19,42+1,73 на 100 опрошенных) считает возможным проведение эвтаназии в присутствии представителей церкви, юристов; 22,50+1,83 на 100 респондентов высказались за необходимость введения эвтаназии юридически. Точного мнения по данному вопросу не имели 25,77+1,92 на 100 респондентов.

8. Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопросы анкеты о различных аспектах эвтаназии показал, что большинство респондентов хорошо информированы в проблеме эвтаназии. Однако, несмотря на то, что 36,66+0,96 на 100 респондентов считают недопустимым проведение эвтаназии, следует отметить, что около 30% опрошенных организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов считают возможным введение эвтаназии в РФ юридически.

9. Население в Российской Федерации недостаточно информировано о паллиативной помощи инкурабельным больным. Так, около 4/5 опрошенных

граждан (82,50+1,66 на 100 респондентов) не знают вообще, что такое «паллиативная помощь», большая часть респондентов (70,96+1,99 на 100 опрошенных) не знают, что такое «хоспис». По мнению почти половины респондентов (49,03+2,19 на 100 граждан в настоящее время в РФ медицинская помощь больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями оказывается преимущественно на дому. Основываясь на своем личном опыте, большинство респондентов (58,65+2,16 на 100 опрошенных граждан) ответили, что уход за родственником, страдающим тяжелым прогрессирующим заболеванием, осуществляли они сами и их близкие.

10.Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопрос о том, знают ли они, что такое «паллиативная помощь», продемонстрировал, что наибольшее число положительных ответов на данный вопрос отмечалось у организаторов здравоохранения (97,96+0,76 на 100 респондентов). 3/4 респондентов (77,41+0,83 на 100 опрошенных) ответили, что им приходилось в своей практической деятельности работать с больными, имеющими тяжелые прогрессирующие заболевания. При этом с проблемами оказания паллиативной помощи инкурабельным больным сталкивались 91,83+1,48% организаторов здравоохранения, 91,52+1,65% лечащих врачей, 90,63+0,84% медицинских сестер и 89,55+2,64% заведующих отделениями, и только 23,97+1,93% студентов медицинского Вуза. Все вышеперечисленное обосновывает необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и последипломном этапах подготовки врачей.

ности собой» (51,79+2,45 на 100 опрошенных) и симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств» (47,96+2,44 на 100 респондентов).

12.Изучение распределения врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированный синдром «эмоционального выгорания», в зависимости от стажа работы продемонстрировало, что все три фазы СЭВ («напряжения», «резистенции» и «истощения») были в большей степени сформированы у медицинских работников, имеющих стаж работы от 11 до 20 лет. Отмечались статистически достоверные различия между частотой проявлений симптома «эмоционального дефицита», который наблюдался чаще у сестринского персонала (69,94+2,57 на 100 медсестер), чем у врачей хосписов (54,45+4,95 на 100 врачей) (р<0,01), а также симптома «эмоциональной отстраненности» (19,93+2,24 на 100 медицинских сестер по сравнению с 10,89+3,09 на 100 врачей) (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая недостаточную информированность населения о проблемах оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, необходимо шире пропагандировать в средствах массовой информации реальные возможности оказания паллиативной помощи пациентам с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, создавать для посетителей амбулаторно-поликлинических учреждений специальные брошюры, посвященные обозначенной проблеме, использовать возможности средств массовой информации (печать, радио, телевидение).

2. С целью большей подготовленности врачей различных специальностей по вопросам организации паллиативной помощи больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, представляется целесообразным включить в соответствующие учебные программы по «Общественному здоровью и здравоохранению» для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и

слушателей циклов последипломного повышения квалификации врачей раздел по организации паллиативной помощи инкурабельным больным.

3. В соответствии со спецификой профессиональной деятельности врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи, связанной с повышенными психоэмоциональными и физическими нагрузками при оказании паллиативной помощи больным, находящимся в терминальной стадии заболеваний, в целях снижения риска формирования у медицинского персонала, работающего с терминальными больными, синдрома «эмоционального выгорания», рекомендуется создавать на базе Городских (районных) центров паллиативной помощи кабинеты психологической помощи для проведения эффективной психоэмоциональной реабилитации медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным.

4. Для повышения доступности паллиативной помощи и более полного удовлетворения потребностей инкурабельных больных в необходимой медико-социальной помощи и повышения качества их жизни, региональным и муниципальным органам управления здравоохранением рекомендуется формировать в регионах современную организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи, включающую соответствующие ЛПУ, оказывающие паллиативную помощь инкурабельным больным.

5. С целью определения потребности в формировании сети учреждений, оказывающих паллиативную и медико-социальную помощь инкурабельным больным, предлагается ввести единую систему статистического учета для регистрации инкурабельных больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний, нуждающихся в оказании паллиативной помощи.

6. Для достижения большей доступности паллиативной помощи инкурабельным больным рекомендуется организовывать патронажную службу в структуре Городских (районных) центров паллиативной помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эккерт Н.В. Проблемы паллиативной медицины в России. // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения» (выпуск 9) (под ред. Н.И. Вишнякова). - СПб., 2004. - С.63-66.

2. Эккерт Н.В. Общественное здоровье и паллиативная помощь: аспекты преподавания. // Материалы научно-методической конференции преподавателей ММА им. И.М. Сеченова «Научная организация образовательного процесса. Самостоятельная работа студентов: организация, контроль, пути совершенствования» (Москва, июнь 2004 г.) - М., 2004 - С.224-225.

3. Эккерт Н.В. Актуальные проблемы современной паллиативной медицины. // Научные труды V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (21-23 октября 2004 г.). - М., 2004. -С.433-434.

4. Кучеренко В.З., Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Медико-социальные и организационные принципы паллиативной помощи // Материалы Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» (Москва, 27-28 мая 2004 г.). - М., 2004. -С.158 -161.

5. Эккерт Н.В. К вопросу оказания паллиативной помощи онкологическим больным в мегаполисе // Материалы Первой Международной научной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (9-10 июня 2005 г.). - СПб., 2005. - С. 132- 133.

6. Эккерт Н.В. Организационные аспекты медико-социальной помощи // Материалы XVIII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (21-22 апреля 2005 г.). - Липецк, 2005. - С. 70-74.

7. Эккерт Н.В. К вопросу оказания паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2005. -№ П.. с. 148-149.

8. Эккерт Н.В. Этические проблемы паллиативной помощи // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Влияние социально-экономических преобразований на здоровье и здравоохранение». - Ижевск, 2005. - С.346-348.

9. Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Проблемы качества жизни онкологических больных // «Проблемы городского здравоохранения». Выпуск 10: Сборник научных трудов / Под ред. Засл. деят. науки РФ, проф. Н.И.Вишнякова -М., 2005. - С. 204 - 206.

10. Эккерт Н.В. К вопросу оказания паллиативной помощи пожилым людям // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС» (выпуск 5). - Иркутск, 2005. - С. 151 - 153.

11. Эккерт H.B. Социально-психологические аспекты паллиативной помощи // Материалы научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края - 175 лет» (г. Ногинск, 8 декабря 2005 г.). - 2005. -С. 119-121.

12. Алексеева В.М., Шавловская O.A., Эккерт Н.В., Гришина К.И., Добровольская J1.E. Медико-социальная адаптация больных, перенесших инсульт, и качество жизни родственников, совместно проживающих с больным - как один из показателей общественного здоровья // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 1(26). - С.76 -80.

13. Ганиева Р.Н., Эккерт Н.В. Оценка экономического ущерба от высокого уровня смертности и инвалидности при онкологических заболеваниях // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 2 (101). - С. 45 - 48.

14. Эккерт Н.В. Преподавание вопросов организации медико-социальной и паллиативной помощи в системе высшего медицинского образования // Материалы Научно-методической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения «Преподавание общественного здоровья и здравоохранения для иностранных студентов» (Москва, 1—3 марта 2006 г.). - Москва, «Издательство РУДН», 2006. - С. 132 - 133.

15. Апарин И.С., Эккерт Н.В. О проблемах медико-социальной помощи пожилым // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 1 (26). -С. 81-83.

16. Эккерт Н.В. К вопросу преподавания организационных аспектов медико-социальной и паллиативной помощи // Материалы научно-методической конференции сотрудников ММА им. И.М. Сеченова (июнь 2006 г.). - М.: Изд. дом «Русский врач», 2006. - С.145 -147.

17. Эккерт Н.В. Основные направления деятельности отделений «Милосердия» // Проблемы городского здравоохранения. - Сборник научных трудов. - Выпуск 11.- СПб., 2006. - С. 58 - 60.

18. Шикина И.Б., Вардосанидзе C.JI., Сорокина Н.В., Эккерт Н.В. Проблемы лечения пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 6 (31). -С. 61 - 63.

19. Эккерт Н.В. К вопросу оказания медико-социальной и паллиативной помощи // Экология человека. — Приложение 3. - Материалы Международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (18-19 октября 2006 г.). -Архангельск, 2006.-С. 183-185.

20. Эккерт Н.В. К вопросу о медико-социальной помощи пожилым // «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века»: Материалы Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2006. - С. 349 - 351.

21. Эккерт Н.В., Свистунов Е.А. Отделение «Милосердия» - оптимальная структура медико-социальной и паллиативной помощи // Проблемы управления здравоохранением. - М. — 2006. - № 4 (29). - С. 35-38.

22. Эккерт Н.В., Шарапова Л.К. Роль сестринского персонала в оказании помощи онкологическим больным // Сестринское дело (научный выпуск). -2007. - № 3. - С.36 -39.

23. Хрусталев Ю.М., Эккерт Н.В. Философско-медицинские аспекты паллиативной помощи и проблемы эвтаназии // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2007 - № 6. - С.28 - 36.

24. Эккерт Н.В. Медико-организационные аспекты паллиативной помощи // Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Т. 36 (LX). - Астрахань: АГМА, 2007. - С. 287 - 291.

25. Эккерт Н.В. Современные проблемы паллиативной помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 5. -С. 25-28.

26. Эккерт Н.В., Кучеренко В.З. О качестве жизни больных с хроническими формами прогрессирующих заболеваний // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения. -Москва - Иваново (9-10 октября 2007 г.). - С. 71 -72.

27. Туребеков Д.К., Эккерт Н.В. Медико-социальные проблемы населения гериатрического возраста и пути их решения // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 5 (36). - С. 18 - 23.

28. Эккерт Н.В. К вопросу об оказании паллиативной помощи больным с хроническими формами прогрессирующих заболеваний // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (27-28 ноября 2007 г.). - Москва. - 2007. - С.266 -268.

29. Ekkert N.V. Palliative care: organization and patients' life quality // Journal of Central Asian Health Service Research. - 2007. - Vol.6, number 1. -pp.16 - 18.

30. Кучеренко B.3., Эккерт Н.В. Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи в России // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2008. - № 10.- С. 68-72.

31. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь //Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. - Учебное пособие / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. -С. 357-380.

32. Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Медико-социальная помощь // Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. - Учебное пособие / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2008. - С. 333 - 356.

33. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь и эвтаназия: проблемы медицины XXI века // East European Journal of Public Health (Схщноевропейський журнал громадского здоров'я). - 2008. - № 1 (1). - С. 40 - 43.

34. Эккерт Н.В. О консультативно-патронажной форме организации паллиативной помощи // Материалы II Научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению»,- СПб., 22-23 мая 2008 г. - С. 564 - 567.

35. Эккерт Н.В. Проблемы профессионального выгорания в паллиативной медицине // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008)/ Иркутск: НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2008. - С. 564 - 568.

36. Эккерт Н.В. Организация внебольничной паллиативной помощи // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 5. - С. 21-23.

37. Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Проблемы организации паллиативной помощи населению // Сестринское дело (научный выпуск). - 2008. - № 3. -С. 30-32.

38. Эккерт Н.В. К вопросу о качестве жизни больных, нуждающихся в паллиативной помощи // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы охраны здоровья населения» (23 мая 2008 г.). -СПб., 2008.-С. 362-365.

39. Эккерт Н.В. Проблемы «эмоционального выгорания» в практике паллиативной помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. -№5(42).-С. 14-19.

40. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шарафутдинов М.Г. // Методические рекомендации по организации паллиативной помощи // М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2008. - 58 с.

41. Эккерт Н.В., Софиева З.А., Перова М.И. Отделение-хоспис (отделение паллиативной помощи) в структуре многопрофильной больницы // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 6(43). - С. 77- 82.

42. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь - реальная поддержка семьям инкурабельных больных // East European Journal of Public Health (Схщноевропейський журнал громадского здоров'я). — 2008. - №4 (4). -С. 88-91.

43. Кучеренко В.З., Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Философия паллиативной медицины // Материалы конференции «Философия укрепления здоровья нации», посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова. - М.: Российское философское общество, 2008. - С. 164 -176.

44. Эккерт Н.В. К вопросу о «синдроме эмоционального выгорания» у медицинского персонала хосписов // Модниковские чтения: материалы VI Российской научно-практической онкологической конференции. 22-23 октября 2009 г., г.Ульяновск. - Ульяновск: УлГУ, 2009. - С.114-117.

45. Биктимиров Т.З., Горбунов В.И., Набегаев А.И., Эккерт Н.В. и соавт. Организация паллиативной медицины на региональном уровне: учебное пособие для вузов. - Москва - Ульяновск: УлГУ, 2009. - 72 с.

46. Эккерт H.B. и соавт. Философия смертельного заболевания (глава III). Психоэмоциональные и социально-стрессовые факторы в формировании профессиональных деформаций у персонала онкологических учреждений и хосписов (глава V) // Аспекты паллиативной медицины (Aspects of Palliative Medicine): учебное пособие для иностранных студентов медицинских вузов / Под ред. д.м.н., проф. Г.А. Новикова. - Ульяновск: УлГУ, 2009.- 150 с.

47. Эккерт Н.В., Игнатенко Е.А., Рудакова С.А., Баскакова H.A. Хоспис на дому - оптимальная форма организации внебольничной паллиативной помощи // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 7(139). - С.15-20.

48. Эккерт Н.В. Инновационные направления совершенствования организации паллиативной помощи в России // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы развития паллиативной помощи» / ГОУ ДПО ПКЦПК РЗ. -Пермь, 2009.-С.318-322.

49. Эккерт Н.В. Проблемы формирования синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь // Медсестра. - 2009. - №10. - С.27-30.

50. Эккерт Н.В. Социально-медицинские и психологические проблемы родственников инкурабельных больных // Альманах «Наука и право» по материалам научно-практической конференции «Организационно-правовые основы медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом». - Орёл, 2009. - С.69-74.

51. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь в Российской Федерации: состояние и перспективы развития / Под ред. проф. А.К. Хетагуровой. - М.: ООО «Издательский дом «Граница», 2010. - 367 с.

52. Никонович С.Д., Эккерт Н.В., Забелина В.Т. и соавт. Городской паллиативный центр - инновационная форма организации медико-социальной помощи инкурабельным больным // Проблемы управления здравоохранением. -2010. - №2(51). - С.28-31.

53. Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Организация медико-социальной помощи (Лекция 19) // В кн.: Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению: Учебное пособие для медицинских ВУЗов / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. - М.: ОАО «Издательство «Медицина»», 2010. - С.306-321.

54. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь: организационные и медико-психологические проблемы (Лекция 20) // В кн.: Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению: Учебное пособие для медицинских ВУЗов / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. -М.: ОАО «Издательство «Медицина»», 2010. - С.322-336.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 3. Тираж 150 экз.

Отпечатано в ООО «Издательская группа «Граница» 123007 Москва, Хорошевское шоссе, 38 Тел.: 941-26-66, факс: 941-36-46

Оглавление диссертации Эккерт, Наталья Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава 1. Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи инкурабельным больным (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.

3.1. Медико-философский анализ проблем эвтаназии и паллиативной медицины.

3.2. Результаты социологического исследования отношения населения к эвтаназии.

3.3. Результаты социологического исследования отношения организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа к эвтаназии.

Глава 4. Организация паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

4.1. Организация помощи инкурабельным больным: начальный этап развития паллиативной помощи населению в Российской Федерации.

4.2. Общая характеристика состояния и развития паллиативной помощи в Российской Федерации.

4.3.Формы и методы организации паллиативной помощи в России.

4.3.1. Территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи.

4.3.2. Организация работы хосписов.

4.3.3. Отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных больниц.

4.3.4. Внебольничная паллиативная помощь.

4.3.4.1. Выездные бригады.

4.3.4.2. Хосписы на дому.

4.3.4.3. Кабинеты противоболевой терапии.

4.4. Паллиативная помощь в системе медико-социальной помощи.

4.4.1. Больницы (дома, отделения) сестринского ухода.

4.4.2. Отделения «Милосердия».

Глава 5. Результаты социологического исследования проблем паллиативной помощи.

5.1. Результаты социологического исследования мнения населения о паллиативной помощи.

5.2. Результаты социологического исследования мнения организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о проблемах паллиативной помощи.

Глава 6. Синдром «эмоционального выгорания» у медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, и основные направления его профилактики.

6.1. Факторы, влияющие на развитие синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников.

6.2. Результаты изучения синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи.

6.3. Основные направления профилактики синдрома «эмоционального выгорании» у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

Глава 7. Пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным.

7.1. Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи.

7.2. Актуальность развития этико-образовательного компонента паллиативной помощи инкурабельным больным в медицинских образовательных учреждениях.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Эккерт, Наталья Владимировна, автореферат

Паллиативная помощь представляет собой систему организации медицинской помощи и общего ухода за умирающими больными, включающую поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей больных, а также психологическую помощь их семьям в течение болезни и в период утраты (Гнездилов A.B., 1986; МиллионщиковаВ.В., 2003; Хетагурова А.К., 2004 и др.).

Статистика свидетельствует о том, что в 1975 г. на земном шаре диагноз «рак» был установлен б миллионам человек (Биктимиров Т.З., Тихонова Л.М. и соавт., 2009). В 2000 г. по данным Международного агентства по изучению рака в мире было зарегистрировано более 10 миллионов случаев заболеваний злокачественными новообразованиями (Косенок В.К., Педдер В.В., Мироненко В.Н. и соавт., 2008).

По данным 2004 г. в Российской Федерации в структуре онкологической патологии злокачественные новообразования I-II стадии составляли 42,2%, III стадии - 25,4%, IV стадии - 23,6%, в 8,8% - стадия не была установлена, т.е. злокачественные новообразования Ш-IV стадии составляли около 49% в структуре онкологической патологии, что свидетельствует о возможности проведения только паллиативных лечебных мероприятий практически у половины контингента больных с онкологическими заболеваниями (Косенок В.К., Педдер В.В., Мироненко В.Н. и соавт., 2008).

Согласно данным отчета рабочей группы экспертов Европейской ассоциации паллиативной помощи о состоянии паллиативной помощи в странах Европы (2005 г.) в Российской Федерации служба паллиативной помощи была наиболее развита в г.г. Санкт-Петербурге и Москве. При этом в целом по стране паллиативной помощью было охвачено всего 7-9% нуждающихся в ней больных (Новиков Г.А., Рудой C.B., Вайсман M.À. и соавт., 2008).

Данная неблагоприятная тенденция продолжает наблюдаться также в большинстве экономически развитых стран мира. При этом эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечают, что в паллиативной помощи в настоящее время нуждаются не менее 75 % онкологических больных и согласно прогнозам к 2020 г. число вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями достигнет 16 млн. человек.

Необходимо учитывать тот факт, что в России в настоящее время в структуре причин смертности населения онкологические заболевания занимают второе место после болезней системы кровообращения. На каждые 82 жителя в Российской Федерации приходится i онкологический больной (Биктимиров Т.З., Тихонова JI.M. и соавт., 2009).

Кроме абсолютного увеличения числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в последние годы отмечается также увеличение числа больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (последствия острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии развития, хроническая печеночная недостаточность в терминальной стадии развития, перелом шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, травмы позвоночника и др.) (Модников и.П., Шарафутдинов М.Г., Емельянцева Н.Ф. и соавт., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Новиков Г.А., 2005; Биктимиров Т.З., Горбунов В.И., Набегаев А.И. и соавт., 2009 и др.).

На фоне демографического постарения населения в Российской Федерации с каждым годом отмечается увеличение количества больных, нуждающихся в оказании паллиативной помощи (Чиссов В.И., Старинский В.В, Новиков Г.А., 1998; Косенок В.К., Педдер В.В., Мироненко В.Н. и соавт., 2008 и др.). При этом вопросы оказания паллиативной помощи приобретают особую актуальность у больных пожилого и старческого возраста в связи с тем, что более 70 % случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте от 60 лет и старше.

Прогнозы экспертов Организации Объединенных Наций (ООН) свидетельствуют о том, что в ближайшем будущем число лиц пожилого и старческого возраста достигнет 1,2 млрд. человек при общей численности населения Земного шара - 8,5 млрд. человек и в связи с этим к 2025 году значительно возрастет доля немощных лиц пожилого и старческого возраста, которые на финальной стадии своей жизни будут нуждаться в оказании паллиативной помощи.

Кроме того, в последние годы также активно обсуждается вопрос о необходимости открытия специализированных отделений паллиативной помощи и хосписов, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным больным в терминальной стадии заболевания (Шахгильдян В.И., Беляева В.В., 2006; Шахгильдян В.Й., 2009; Лебедева Т.М, Говязина Т.Н., Окунева Г.Ю. и соавт., 2009; Наумова Л.М., 2009).

Не только инкурабельные пациенты, но и их родственники сталкиваются с множеством медицинских, психологических, физических, социальных и экономических проблем, вызванных тяжелым заболеванием (необходимость купирования болевого синдрома, уменьшения тягостных соматических проявлений заболевания и осуществления адекватного общего ухода, потребность в психологической поддержке, усложнение финансовых проблем семьи и т.д.), что резко ухудшает качество их жизни (Зельницкий Л.А., 1994; Сидоренко Ю.С., 1998; Новиков Г.А., Биктимиров Т.З., Модников 0.П., Шарафутдинов М.Г., 1999; Биктимиров Т.З., 2004; Творогова Н.Д., 2004; Усенко О.И., 2009; Буда Франческо, 2009). В связи с этим, актуальными являются не только медицинские, но и социальные, материальные, духовные и психологические аспекты оказания паллиативной помощи инкурабельным больным и членам их семей (Гнездилов A.B., 1986;

Миллионщикова В.В., 2003; Новиков Г.А., Великолуг А.Н., 2004; Хетагурова

A.К., 2004).

По данным зарубежных исследований экономические потери семьи из-за прямых затрат ежемесячных финансовых доходов варьируют от 500 евро (в 57% случаев) до 2.000 евро в месяц (в 5-8% случаев). При этом только 26% семей получали помощь в размере 500 евро и 2% семей - в размере 1.5002.000 евро в месяц (Буда Франческо, 2009).

Согласно этическим принципам паллиативной медицины, деятельность медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи должна быть направлена на уменьшение физических и психологических страданий умирающих больных посредством тщательного ухода за ними, купирования болевого синдрома и применения различных методов паллиативной терапии для улучшения качества жизни больных (Шарафутдинов М.Г., Новиков Г.А., Модников О.П., 1999; Миллионщикова

B.В., 2003; Биктимиров Т.З., Бойцов Е.Л., 2003; Хетагурова А.К., 2004 и др.). Адекватный уход за инкурабельным больным, находящимся в терминальном состоянии, и психологическая поддержка со стороны медицинского персонала обеспечивают ему комфортное состояние, помогая сохранить самоуважение, что в конечном итоге повышает качество его жизни (Хетагурова А.К., 2004).

В последние годы в Российской Федерации в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» (2005 г.) наметилась тенденция к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, расширению спектра профилактических мероприятий с целью охраны здоровья граждан, формированию фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов.

Основные направления государственной политики РФ в области развития отечественной системы здравоохранения, представленные в Национальном проекте, призвана реализовать разрабатываемая отечественная Концепция развития здравоохранения до 2020 г.

Вместе с тем, в Российской Федерации по-прежнему остаются недостаточно решенными проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным как в многопрофильных стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических условиях, отсутствует адекватная организационно-функциональная система оказания паллиативной помощи терминальным больным. Кроме того, в практическом здравоохранении не уделяется должного внимания вопросам подготовки кадров медицинского персонала по оказанию паллиативной помощи тяжелым инкурабельным больным, не обеспечиваются организационные и финансовые меры по предупреждению текучести кадров в паллиативной медицине.

В связи с этим, имеется необходимость не только изучения и совершенствования организационно-методических принципов организации паллиативной помощи в Российской Федерации, но и проведения научных исследований наиболее актуальных этико-деонтологических проблем, возникающих при взаимодействии медицинских работников с инкурабельными больными и их родственниками, изучения проблем формирования синдрома «эмоционального выгорания» и его профилактики у медицинского персонала, оказывающего паллиативную помощь больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии их развития.

Так как в паллиативной помощи нуждаются не только больные с онкологическими заболеваниями, но и больные с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, представляется весьма актуальным разработка образовательного компонента подготовки медицинских кадров с целью повышения информированности студентов старших курсов медицинских ВУЗов, а также в системе последипломного повышения профессиональной квалификации руководителей учреждений здравоохранения, практикующих врачей, медицинских сестер о проблемах оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в терминальной стадии развития заболеваний, и в том числе - геронтологическим пациентам.

До настоящего времени студентам медицинских ВУЗов преподавались преимущественно клинические вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным на кафедрах онкологии, которые имеются не во всех медицинских институтах. К сожалению, образовательные программы по «Общественному здоровью и здравоохранению» до последнего времени не включали вопросы организации паллиативной помощи инкурабельным больным.

Итак, в Российской Федерации имеется острая потребность в научном обосновании модели паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития, обеспечивающей адекватное их состоянию качество жизни.

Следует отметить, что только межотраслевой подход к решению проблем инкурабельных больных, нуждающихся в паллиативной помощи, на основе интеграции профессиональных, финансовых, кадровых, духовных и нравственных ресурсов общества будет способствовать оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации, основанной на тесном сотрудничестве органов здравоохранения и социальной защиты населения в оказании паллиативной и медико-социальной помощи.

К сожалению, на современном этапе проблема оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в России остается наименее разработанной в отличие от других научно-практических направлений отечественного здравоохранения. При этом чрезвычайно актуальным является несоответствие высокого уровня развития медицинской науки, кадрового и материально-технического оснащения ЛПУ низкому качеству медико-социальной помощи и общего ухода за инкурабельными больными с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, обусловленного в том числе формированием синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников, их высокой текучестью в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих паллиативную помощь.

В немногочисленных научных исследованиях, проведенных за последние годы (Шарафутдинов М.Г. 1999; Соловьев В.И., 2001; Хетагурова А.К., 2004; Лопастейский Д.С., 2006 и др.), рассматривались вопросы оценки качества жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований, изучалась специфика оказания паллиативной помощи сестринским персоналом, а также исследовались социологические проблемы эвтаназии.

Однако, исследований по научному обоснованию организационно-функциональной модели паллиативной помощи инкурабельным больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии до последнего времени в РФ не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего исследования. V

Для достижения обозначенной цели были решены следующие задачи:

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.

5. Изучить этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• обоснована необходимость оптимизации системы паллиативной помощи инкурабельным пациентам, имеющим различные хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии их развития;

Научно-практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что:

• сформулированы основные направления совершенствования паллиативной помощи, повышения доступности для нуждающихся в ней пациентов через развитие во всех субъектах РФ хосписов и отделений паллиативной помощи в многопрофильных больницах, что предполагает более интенсивное использование дорогостоящих коек и ресурсов специализированных стационаров;

Внедрение результатов исследования в практику

- «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ 22 сентября 2008 г. Ж7180-РХ);

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению"

выводы

2. Анализ организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации показал, что в настоящее время число ЛПУ, оказывающих данный вид помощи, недостаточно для удовлетворения потребностей инкурабельных больных. В 2008 г. из 88 субъектов РФ только в 18-ти субъектах существовали хосписы и хосписные отделения для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, в 70 субъектах хосписные койки вообще отсутствовали, всего функционировало 847 хосписных коек (в т.ч. - 728 коек в хосписах и 119 коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц). Данное количество хосписных коек, соответственно было в 10,6 раз меньше количества коек по минимальному ив 17 раз меньше по максимальному критерию количества коек, рекомендованному ВОЗ для оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам.

5. Изучение основных показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска и Кемерово выявило увеличение за последние годы числа инкурабельных больных, страдающих тяжелыми прогрессирующими заболеваниями (в т.ч. - онкологическими), нуждающихся в оказании паллиативной помощи как в условиях круглосуточных стационаров хосписов, так и в амбулаторных условиях (на дому) силами медицинского персонала выездных бригад.

6. Исследование этических проблем эвтаназии и паллиативной медицины продемонстрировало, что на протяжении многих веков отношение врачей различных стран к проблемам инкурабельных больных было неоднозначным. В настоящее время возможность решения организационных, медико-социальных и этических проблем -инкурабельных больных позволяет рассматривать паллиативную помощь в качестве альтернативы эвтаназии.

9. Население в Российской Федерации недостаточно информировано о паллиативной помощи инкурабельным больным. Так, около 4/5 опрошенных граждан (82,50+1,66 на 100 респондентов) не знают вообще, что такое «паллиативная помощь», большая часть респондентов (70,96+1,99 на 100 опрошенных) не знают, что такое «хоспис». По мнению почти половины респондентов (49,03+2,19 на 100 граждан в настоящее время в РФ медицинская помощь больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями оказывается преимущественно на дому. Основываясь на своем личном опыте, большинство респондентов (58,65+2,16 на 100 опрошенных граждан) ответили, что уход за родственником, страдающим тяжелым прогрессирующим заболеванием, осуществляли они сами и их близкие.

10. Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопрос о том, знают ли они, что такое «паллиативная помощь», продемонстрировал, что наибольшее число положительных ответов на данный вопрос отмечалось у организаторов здравоохранения (97,96+0,76 на 100 респондентов). 3/4 респондентов (77,41+0,83 на 100 опрошенных) ответили, что им приходилось в своей практической деятельности работать с больными, имеющими тяжелые прогрессирующие заболевания. При этом с проблемами оказания паллиативной помощи инкурабельным больным сталкивались 91,83+1,48% организаторов здравоохранения, 91,52+1,65% лечащих врачей, 90,63+0,84% медицинских сестер и 89,55+2,64% заведующих отделениями, и только 23,97+1,93% студентов медицинского Вуза. Все вышеперечисленное обосновывает необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и последипломном этапах подготовки врачей.

11. По результатам исследования сформированных симптомов различных фаз синдрома «эмоционального выгорания» выявлено, что у врачей и сестринского персонала хосписов доминировали: симптом «эмоционального дефицита» (66,19+2,31 на 100 респондентов), симптом «неудовлетворенности собой» (51,79+2,45 на 100 опрошенных) и симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств» (47,96+2,44 на 100 респондентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В соответствии со спецификой профессиональной деятельности врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи, связанной с повышенными психоэмоциональными и физическими нагрузками при оказании паллиативной помощи пациентам, находящимся в терминальной стадии заболеваний, в целях снижения риска формирования у медицинского персонала, работающего с терминальными больными, синдрома «эмоционального выгорания», рекомендуется создавать на базе Городских (районных) центров паллиативной помощи кабинеты психологической помощи для проведения эффективной психоэмоциональной реабилитации медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Эккерт, Наталья Владимировна

1. Авхименко М.М. Некоторые факторы риска труда медика // Медицинская помощь. 2003. - №2. - С. 25-29.

2. Антипин П.А. Медицинский персонал хосписа как объект изучения влияния профессиональной деятельности на личность // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 4. - С. 25-28.

3. Апраксина К.В. Волонтеры в хосписах // Медицинская помощь. 1996. -№3. - С. 19-22.

4. Арутюнов A.B. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов и методы его профилактики: Дис.канд. мед наук. -Москва, 2004. 165 с.

5. Базарова О.М. Духовные аспекты паллиативной медицины // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы развития паллиативной помощи» / ГОУ ДПО ПКЦПК РЗ. Пермь, 2009. - С.88-93.

6. Бахтияров Р.Ш., Гнездилов A.B., Дятченко О.Т. и др. Психологические и социальные аспекты реабилитации онкологических больных пожилого возраста // Психология зрелости и старения. 1999. - №1. - С.64-74.

7. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении // СПб. 1999. - 118 с.

8. Брюзгин В.В. Хронический болевой синдром у онкологических больных (организационно-методические аспекты): Дис.докт. мед.наук. Москва, 1993.-450 с.

9. Бялик М.А. Место хосписов в системе паллиативной помощи США // Паллиативная медицина и реабилитация. 2009. - №4. - С.53-57.

10. Важенин A.B., Шарабура Т.М. Организация паллиативной помощи в региональном учреждении онкологического профиля // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. - №1. - С.24-28.

11. Важенин A.B., Шаназаров H.A. Оптимизация обслуживания онкологических больных на поликлиническом этапе // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. - №3-4. - С46-48.

12. Василевская И.В. «Трудная» жизнь или «легкая» смерть: нравственно-религиозные основания выбора // Биомедицинская этика: проблемы и перспективы: Материалы Международной конференции. Минск, 2000. -С. 50-52.

13. Введенская Е.С. Хосписы последняя надежда для больных СПИДом // Венерология. - 2005. -№11.- С.77-80.

14. Введенская Е.С. Социально-гигиенические проблемы здоровья и адаптация лиц старшей возрастной группы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Н. Новгород, 1997. 20 с.

15. Введенская Е.С. Паллиативная помощь и биоэтика // Медицинская сестра. -2008.-№5.-С.18-20.

16. Великолуг А.Н. Психотерапевтические аспекты реабилитации и паллиативной помощи онкологическим больным: Дис. докт. мед. наук. -Архангельск, 2000. 303 с.

17. Веселова И.Н. Проблемы здоровья и медико-социального обслуживания пожилых людей // Психология зрелости и старения. М.: Центр геронтологии. - 2000. - 82 с.

18. Возный Э.К., Добровольская Н.Ю. Возможности участкового врача и районного онколога в оказании симптоматической помощи онкологическим больным // Паллиативная медицина и реабилитация. -1996.-№1.-С.25-27.

19. Воронова Е.А. Роль паллиативной помощи в гериатрической практике // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы развития паллиативной помощи» / ГОУ ДПО ПКЦПК РЗ. Пермь, 2009. - 163-167.

20. Вялков А.Н. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. -2002. -№1(2).-С. 10-12.

21. Галиуллина С.Д., Юлдашев B.JL, Ганцев Ш.Х. и др. Особенности психоэмоционального статуса и самооценки у больных раком молочной железы // Тюменский медицинский журнал. 2000. - №1. - С 23-24.

22. Гамаянова C.B., Кайкова JI.B. Постарение населения как комплексная социально-гигиеническая проблема // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №5(12). - С.14-16.

23. Гехт И.А. Одинокая старость: медицинские и социальные аспекты: Дис. .докт. мед. наук. Самара, 2002. - 384 с.

24. Глозман K.M. Исследование качества жизни родственников, ухаживающих за хроническими больными (на модели болезни Паркинсона) // Вестник МГУ. 1998. - серия 14. - №3. - С.63-71.

25. Гнездилов A.B. Проблемы хосписной службы в России // Обзор психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. - №1. - С.175-179.

26. Гнездилов A.B. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе //СПб.: АОЗТ «КЛИНТ». -1995.-136 с.

27. Гнездилов A.B. Пятилетний опыт работы Лахтинского хосписа №1 // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций (под ред. проф. Г.А. Новикова, акад. РАМН, проф. В.И. Чиссова, проф. H.A. Осиновой). -М.: 2002. Том 1-П. - С. 13.

28. Головнин И.В. Социально-гигиенические аспекты инвалидности, медико-социальная экспертиза и реабилитация при злокачественных новообразованиях (на примере Костромской области): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2000. - 26 с.

29. Гончарова Г.Н., Тихинова Н.В., Крамаровская Н.Ю. Геронтологический центр как современная форма медико-социальной помощи пожилому населению // Экология человека. 2000. - №4. - С.67 - 68.

30. Горбунова В.А., Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных // Материалы 4-й Российской онкологической конференции. М., 2000. -С. 125-127.

31. Грецева О.П. Развитие сети популяционных раковых регистров в России // Состояние онкологической помощи населению России в 2001 г. М., 2002. - С. 170-172.

32. Гуркин В.В. Медико-социальные аспекты инвалидности и пути совершенствования реабилитации инвалидов при злокачественных новообразованиях в условиях крупного промышленного города: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2000. - 24 с.

33. Дейнеко Д.О. Заболеваемость раком молочной железы женщин г. Москвы и пути совершенствования медико-социальной помощи: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 2006. - 24 с.

34. Дементьева Н.Ф., Рязанов Д.П., Поднебесная Е.Б. Потребность в медико-социальной помощи на дому пожилых людей в терминальной стадии заболевания // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. - №3. -С.28-31.

35. Дементьева Н.Ф., Золоев Р.В., Поднебесная Е.Б. и др. Проблемы качества жизни пожилых людей // Вестник Общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2004. -№3.-С.72-75.

36. Доютова М.В. Организационно-методические подходы к формированию муниципальной системы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы: Дис.канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2005. -240 с.

37. Дятченко О.Т., Бахтияров Р.Ш., Мерабишвили В.М. и др. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в старших возрастных группах населения Санкт-Петербурга // Клиническая геронтология. 2001. - №7. - С. 45-51.

38. Емельянова Е.А. Организация медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. -№5. - с.36-39.

39. Жуков О.Г., Магарилл Ю.А. Организация паллиативной помощи в Кемеровской области // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. -№1. - С.5-8.

40. Зеер Э.Ф., Сымашок Э.Э. Психология профессиональных деструкции // Учебное пособие для вузов. М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая книга. - 2005. - 240 с.

41. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность) // Под. ред Чиссова В.И., Старинского B.B. М., 2002. - 264 с.

42. Злокачественные новообразования в России в 2001 г. (заболеваемость и смертность) // Сборник статистических материалов / Под. ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М., 2003. - 149 с.

43. Зорза Р., Зорза В. Путь к смерти. Жизнь до конца : Пер. с англ.- М.: Прогресс. 1990. - 246 с.

44. Иванюшкин А.Я. Новая медицинская этика приходит из хосписа // Человек. 1994. - №5. - С.108-115.

45. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. Философские очерки. М.: Медицина, 1990. - с. 191-200.

46. Иванюшкин А.Я., Хетагурова A.K. Паллиативная медицина (историческое введение)// Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. М.: 2004. - Том I. - С.58-71.

47. Игнатенко Е.А. Организация хосписа на дому // Материалы семинара «Хоспис на дому как инновационная структура социально-медицинской помощи гражданам пожилого возраста». Дубна, 2003. - с. 111-112.

48. Индейкин E.H. Сестринская помощь на дому: опыт США // Главный врач. -2004. -№3.-С22-29.

49. Индейкин E.H. Паллиативная помощь в Великобритании (обзор литературы) // Главный врач. 2004. - №5. - С.43-53.

50. Иока Н.М., Незамаев В.И. Организационно-методические аспекты паллиативной помощи онкологическим больным (по материалам онкологической службы Октябрьской железной дороги) // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - №3. - С.40-41.

51. Ионова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. 1998. - №6. - С. 749 - 752.

52. Ионова Т.Н., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля // Онкология. 2000. - т.2. - С. 25-27.

53. Какорина Е.П., Рогозина А.Г. Особенности возрастной структуры смертности населения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №3. - С. 18-24.

54. Касимовская H.A. Медико-социальные и профессиональные факторы дезадаптации сестринского персонала: Дис.канд. мед. наук,- Москва, 2008. 180 с.

55. Кассирский И.А. О врачевании. М.: Медицина, 1970. - 271 с.

56. Касьянова JI.H. Паллиативная медицина альтернатива эвтаназии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы развития паллиативной помощи» / ГОУ ДПО ПКЦПК РЗ. - Пермь, 2009,-С. 193198.

57. Кириллов A.B., Петрова Н.Г., Пенюгина E.H. Анализ деятельности отделений сестринского ухода в Санкт-Петербурге // Экономика здравоохранения. 1998. - №6(30). - С.32-35.

58. Кириллов A.B. Научные основы организации и деятельности отделений сестринского ухода в условиях реформы здравоохранения Санкт-Петербурга: Дис.канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1998. - 199 с.

59. Коган A.B., Михневская И.Д., Фролова А.И. Основные проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в Санкт-Петербурге // Паллиативная медицина и реабилитация. -2001.-№3-4. -С. 41-49.

60. Козлов Б.И. Паллиативная помощь больным хроническими обструктивными заболеваниями легких: Дис.докт. мед. наук. -Барнаул, 2005. 335 с.

61. Козлова И.Я. Проблемы пожилых и их решение в больнице сестринского ухода // Медицинская сестра. 2003. - №6. - С. 10-13.

62. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников // Монография. Самара. - 1998. - 198 с.

63. Косенок В.К., Педдер В.В., Мироненко В.Н. и др. Новые подходы в паллиативном лечении больных злокачественными новообразованиями // Паллиативная медицина и реабилитация. 2008. - №2. - С.5-11.

64. Кошкина О.П. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональной деятельности медицинской сестры // Главная медицинская сестра. 2008. - №6. - С.68-86.

65. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шевырев B.C. и др. Методологические основы изучения социально-психологического состояния работников здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2007. -№2. - С.22-30.

66. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учебное пособие / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.

67. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании : Пер. с англ. Киев: «София», 2001.-317 с.

68. Лазарев А.Ф., Петрова В.Д., Секержинская Е.Л. Эффективность работы противоболевого кабинета в специализированном учреждении // Онкология: теория и практика. 2004. - №2-3. - С.79-80.

69. Ларенцева Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д. Синдром «эмоционального выгорания» (burnout) у врачей-стоматологов // Новое в стоматологии. 2002. - №2. - С. 97-99.

70. Ларенцева Л.И. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов // Клиническая стоматология. 2003. - №4. - С.23-26.t

71. Лебедев П.В. Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае: Дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 2008. - 152 с.

72. Левина Т.А. Пути дельнейшего совершенствования отделений сестринского ухода // Пожилой больной. Качество жизни: Тез. VI Международной научно-практической конференции. Москва, 2001. - С.91-92.

73. Липтуга М.Е., Поляков И.В., Зеленская Т.М. Паллиативная помощь. -СПб.: Комитет по здравоохранению мэрии Санкт- Петербурга, 2001. -160 с.

74. Липтуга М.Е., Поляков И.В., Зеленская Т.М. Организация работы медицинских сестер стационаров хосписов и отделений паллиативной помощи // Главная медицинская сестра. 2001. - №10. - С.39-52.

75. Лисицын Ю.П. Роль милосердия и благотворительности в стратегии спасения и охраны общественного здоровья // Медицинская помощь. -1994. -№6.-С. 4-7.

76. Лопастейский Д.С. Отношение врачей и пациентов к эвтаназии в современной России (опыт социологического анализа): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2006. - 25 с.

77. Лопатников В.А. Паллиативная помощь. Организация и принципы паллиативной помощи // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2001. - №3. - С.48-51.

78. Лукьянов В.В. Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных: Автореф. дис.докт. мед. наук. Санкт- Петербург, 2007. - 44 с.

79. Мартыненко A.B. Медико-социальная работа в России: основные положения концепции // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -1998. -№2. -С.9-12.

80. Медик В.А., Юрьев В.К. Организация лечебно-профилактической помощи больным со злокачественными новообразованиями // Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Организация медицинской помощи. -М.: Медицина, 2003. - ч.2. - С.151-161.

81. Медико-социальные проблемы пожилого возраста // Руководство по геронтологии / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Н. Шабалина. М.: Цитедель-трейд, 2005. - С.743-795.

82. Мерабишвили В.М. Злокачественные опухоли у пожилых (статистика, организация помощи и ее эффективность) // Клиническая геронтология. -2003. -№8.-т.9.-С. 69-75.

83. Миллионщикова В.В., Лопанов П.Н., Полишкис С.А. Хосписы. М.: ГРАНТЪ, 2003. - 280 с.

84. Михневич H.H. Заболеваемость и удовлетворение потребностей лиц пенсионного возраста в медико-социальной помощи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1995. - 32 с.

85. Михновская Н.Д., Софиева З.А., Фролова А.И. Организация паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в Санкт

86. Петербурге // Сборник материалов «Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе России» (Под ред. проф. В.М. Мерабишвили, акад., проф. К.П. Хансона). Санкт-Петербург, 2005. -С.264-266.

87. Модников О.П., Шарафутдинов М.Г., Емельянцев Н.Е. и др. Введение в паллиативную медицину // Учебно-методическое пособие. Ульяновск.: УлГУ, 2004. - 48 с.

88. Моисеева Т.В. Оптимизация организации сестринского обслуживания инкурабельных онкологических больных: Дис.канд. мед. наук. Курск, 2001.- 153 с.

89. Мороз И.Н. Проблемы организации стационарной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 1997. - 26 с.

90. Нестеренко В.M. Паллиативная помощь онкологическим больным с метастатическим поражением костей скелета: Дис. .канд. мед. наук:. -Москва, 1998. 135 с.

91. Нефедова И.А. Организация медико-социальной помощи на дому лицам старше 60 лет: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1991. - 22 с.

92. Низовцева О.О. Организация и пути усовершенствования медико-социальной помощи пожилым людям в учреждениях социальной защиты: Дис.канд.мед. наук. Самара, 2001. - 125 с.

93. Никитина Л.П., Пашкова Э.С. Паллиативная помощь в работе специалиста семейной медицины // Российский семейный врач. 2003. -№2,- С.10-11.

94. Николаева Н.В. Современные подходы к организации и совершенствованию методов паллиативного лечения больных диссеминированными формами злокачественных новообразований: Дис. . докт. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2006. - 310 с.

95. Новик A.A., Иванов Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Изд. дом «Нева», 2002. - 320 с.

96. Новиков Г.А., Самойленко В.В., Рудой C.B. и др. Паллиативная помощь больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью // Паллиативная медицина и реабилитация. 2008,- №4. - С.5-10.

97. Новиков Г.А. Основы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью: Дис. докт. мед. наук. Москва, 1994. - 224 с.

98. Новиков Г.А., Чиссов В.И., Прохоров Б.М. и др. Состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным // Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. М.: 2004. - Том I. - С.7-20.

99. Новиков Г.А., Рудой C.B., Вайсман М.А. и др. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации // Паллиативная медицина и реабилитация. 2008. - №3. - С.5-11.

100. Новиков Г.А., Осипова H.A., Старинский В.В. и др. Медицинские и социальные проблемы амбулаторной помощи инкурабельным онкологическим больным // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций (Под ред. проф. Г.А.

101. Новикова, акад. РАМН, проф. В.И. Чиссова, проф. H.A. Осиповой). М.: 2002. - Том I-IT. - С. 25-28.

102. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению: Учебное пособие для Вузов / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 560 с.

103. Орёл В.Е., Большакова Т.В. Личностные детерминанты возникновения синдрома психического выгорания у медицинских работников // Экология человека. 2005. - №3. - С.40-43.

104. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др. Проблемы инвалидности в России: состояние и перспективы. М.: Медицина. - 2002. - 365 с.

105. Осипова H.A., Абузарова Г.А. Лечение хронической боли у инкура-бельных больных в домашних условиях // Врач. 2002. - №4. - С.7-9.

106. Османова С.Г. Научное обоснование оценки, отбора и профилактики профессиональной деформации врачей анестезиологов-реаниматологов: Дис. .канд. мед. наук. Москва, 2009. - 169 с.

107. Паллиативная помощь онкологическим больным / Под ред. профессора Г.А.Новикова, акад. РАМН, профессора В.И.Чиссова М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006. - 192 с.

108. Перфильева Г.М. Старение населения: проблемы, потребности, пути решения // Медицинская помощь. М., 1998. - № 4. - с. 4-6.

109. Петраш М.Д., Бойков A.A., Федоров П.Н. Синдром «эмоционального выгорания» как вид эмоционального истощения и редуцированной работоспособности в профессиональной деятельности персонала скорой помощи // Скорая медицинская помощь. 2003. - №3. - С. 17-20.

110. Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В. Хоспис и паллиативная помощь // Экономика здравоохранения. 1997. - №7(19). - С. 17-22.

111. Поляков И.В., Захматова Т.В., Девяткина A.A. Проблемы организации сестринской помощи на дому // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №6. - С.31-35.

112. Приказ МЗ РСФР №19 от 01.02.91 г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц».

113. Приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.97 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации».

114. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 610 от 17 сентября 2007 г. «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией».

115. Приказ Минздравсоцразвития РФ №944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях».

116. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учебное пособие для Вузов / Под ред. член-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-256 с.

117. Пузин С.Н., Гришина Л.П. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации и пути их решения // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -М., 2003. №1. - С. 27-30.

118. Пузин С.Н., Гришина Л.П., Храмов И.С. Инвалидность как геронтологическая проблема. М.: Медицина, 2003. - 208 с.

119. Ратнер Г.Л. Имеет ли врач право на эвтаназию для больного? // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - №3. - С.24-26.

120. Рекомендации Ree (2003) 24 Комитета Министров Совета Европы государствам участникам по организации паллиативной помощи / Совет Европы, 2003. - 92 с.

121. Решетников A.B. Особенности подготовки и проведения медико-социологических исследований // Экономика здравоохранения. 2001. -№1.-С. 38-41.

122. Рубцов A.B. Адаптация лиц пожилого возраста в учреждениях социального обслуживания населения: Дис.докт. мед. наук. Москва,2005.-322 с.

123. Рубцов A.B. Геронтологический подход в изучении качества жизни старших возрастных групп населения. М.: Изд-во МГСУ. - 2002. -48 с.

124. Рубцов A.B. Медико-социальная адаптация пожилых людей в учреждениях социального обслуживания населения. М.: ПК «Шрифт», 2004.-289 с.

125. Свирская Г.П. Состояние гериатрической помощи в Российской Федерации. Перспективы ее развития // Сб. материалов 4-го Международного семинара по вопросам пожилых. «Самарские чтения». Самара, 2000. - С. 19-22.

126. Серова Л.Д. Процесс постарения населения России и социально-экономическое развитие общества // Клиническая геронтология. 2000. -т.6. - № 7-8. - С. 115.

127. Сидоренко Ю.С. Отделение для инкурабельных больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 1998. - №4-5. - С.51-53.

128. Сидоров П.И., Великолуг А.Н. Медико-социальная реабилитация в онкологии // Учебное пособие. Архангельск, Издательский центр СГМУ,2006.-363 с.

129. Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 224 с.

130. Силуянова И.В. Биомедицинская этика как форма профессиональной защиты личности врача // Вестник Российской академии медицинских наук. 1997. - №8. - С. 40-43.

131. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: Литера, 1997.-224 с.

132. Силуянова И.В. Нравственная культура врача как основание медицинского профессионализма // Экономика здравоохранения. 2000. -№1(42).-С. 5-8.

133. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания // Медицинские новости. 2002. - №7. - С.3-9.

134. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания у работников сферы психического здоровья: Автореф. дис.канд. мед наук. Минск, 2003.-17 с.

135. Соловьев В.И. Паллиативная помощь больным с распространенными формами злокачественных новообразований на региональном уровне: Дис. .канд. мед наук. Москва, 2000. - 148 с.

136. Сондерс С. Помощь умирающим // Здоровье мира. 1982. - №11. -С.16-19.

137. Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И. и др. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 году // Российский онкологический журнал. 2001. - №3. - С. 39-44.

138. Старинский В.В., Ковалев Б.Н. Исторические предпосылки организации паллиативной помощи онкологическим больным в России // Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. М.: 2004. --Том! - С.20 - 34.

139. Старинский В.В. Стратегия и тактика онкослужбы России на современном этапе // Материалы VI съезда онкологов Российской Федерации. -М., 2006. С. 68 -82.

140. Стешенко Г.В., Барскова Г.Н. Удовлетворенность профессиональной деятельностью как фактор стабильности кадровых ресурсов // Проблемы территориального здравоохранения: Сборник научных трудов. Выпуск 2.-М., 2002.-С. 60-63.

141. Тараканов С.Н., Акимова Г.В., Тиховская Н.И. От хосписа до отделения паллиативной и симптоматической терапии (ОПСТ) или где должны лечиться инкурабельные больные // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. - №1. - С.46-48.

142. Тарновская И.И. Сестринское дело и качество жизни пожилого человека // Клиническая геронтология. 2000. - №3-4. - С. 62-71.

143. Толченов Б.А. Здоровье пожилых и проблемы организации территориальной геронтологической службы: Автореф. дис.канд. мед. наук. Москва, 1996. - 29 с.

144. Трапезников H.H., Аскель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // М.: РОНЦ им H.H. Блохина РАМН.-2001.-296 с.

145. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Зазвонов М.Н. К вопросу о востребованности эвтаназии в современном обществе // Медицинское право. -2008. -№1(21).-С.7-9.

146. Хворова Е.В. Преимущества организации дневного стационара на базе онкологического диспансера // Здравоохранение Российской Федерации. -2001. -№12.-С. 25-28.

147. Хетагурова А.К. Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.-240 с.

148. Хетагурова А.К. Медико-социальные, деонтологические и психологические аспекты в работе сестринского персонала // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.-2003,- 128 с.

149. Хетагурова А.К. Вопросы качества жизни в современной паллиативной медицине // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 6(13). -С. 49-53.

150. Хетагурова А.К., Касимовская H.A. Изучение психологических типов медицинских сестер для оптимизации процесса управления медицинским коллективом // Сестринское дело. 2005. - №7. - С.4-8.

151. Хетагурова А.К., Касимовская H.A. Социально-демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2007. -№2-3 (112).-С. 25-29.

152. Холостова Е.И., Егоров В.В., Рубцов A.B. Социальная геронтология // М., Издательство «Дашков и К0», 2004. 296 с.

153. Чиссов В.И. Современное состояние онкологии и перспективы ее развития // Российский онкологический журнал. 1999. - №4. - с. 50-54.

154. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность) // М., 2002. 263 с.

155. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. и др. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 2006. - № 1. - С. 5 - 12.

156. Чойнзонов E.JI. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в регионе Сибири и Дальнего Востока. Состояние онкологической службы и пути её улучшения // Бюллетень СО РАМН. 2004. - №2(112). -С.41-47.

157. Чулкова В.А. Синдром профессионального «сгорания» в работе медицинских сестер // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции. -М., 2002. С.71 -72.

158. Шабалин В.Н. Актуальные проблемы медико-социальной помощи населению старших возрастных групп в России // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - №3. - С. 19-23.

159. Шарафутдинов М.Г., Новиков Г.А., Модников О.П. и др. Организации паллиативной помощи онкологическим больным в условиях малых территорий России // Паллиативная медицина и реабилитация. 2000. -№3. - С.21-26.

160. Шарафутдинов М.Г. Оказание паллиативной помощи инкурабельным больным и их семьям. Опыт Ульяновской области // Заместитель главного врача. 2008. - №8(27). - С. 14-19.

161. Шарафутдинов М.Г. Проблемы качества жизни и организации паллиативной помощи онкологическим больным в условиях малых территорий России: Дис. . канд. мед. наук. Уфа. - 1999. - 149 с

162. Шахгильдян В.И. Принципы организации паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ // Медицина и качество жизни. 2009. - №1. -С.58.

163. Юдин С.В., Кику П.Ф., Трегубенко А.Ю. и др. Организационные аспекты развития онкологической службы в Приморском крае // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. - №1. - С.14-16.

164. Яковлев О.Г. Организация медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в условиях клинического госпиталя ветеранов войн: Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 1996 - 26 с.

165. Ясько Б.А. К проблеме профессиональной адаптации врача // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 2002. - №4, ч.2. - С.74-78.

166. Abry D., Chevalier J., Durand F. et al. Ethics and the role of hospital palliative care teams // J.EAPC. 1999. - V.6. - №2. - P.48-53.

167. Aprin K., Fith M., Browne G.B. et al. Prevalence and correlates of family dysfunction and adjustment to chronic illness in specially clinic //J. Clin. Epid.- 1990. Vol. 43, № 2. - P. 373-383.

168. Bath P.G. The effect on mortality and service use among older people // Epidemiol, and Community Health. 1999. - № 10. - P. 658.

169. Baker M., North D., Smith D. Burnout, sense of coherence and sources of salutogenesis in social work // Psychology: A.J. of Human Behavior, 1994. -Vol.34 (1). -P.22-26.

170. Baker R. et al. Family satisfaction with end-of-life care in seriously ill hospitalized adults // Journal of American Geriatric Society. 2000. - Vol.48 (5, suppl.). — P.61-69.

171. Bennet L., Kelaher M., Ross M.W. Quality of life in health care professionals: Burnout and its associated factors in HIV/AIDS related care // Psychology and Health, 1994 Vol.9 (4). - P.273 - 283.

172. Black R.J., Bray F., Ferlay J. et al. Cancer Incidence and Mortality in the European Union for 1990 // Eur. J. of Cancer. 1997. - Vol. 3, № 2. -P. 186-188.

173. Bone R.C. A personal experience with SIRS and MOGS // Crit. Care Med.- 1996. Vol.24, №8. -P.1417-1418.

174. Brown C., O'Brien K.M. Understanding stress and burnout in shelter workers // Professional psychology : Resaerch & Practice. 1998 -Vol. 29 (4). -P.383-385.

175. Brown J., Henteleff P., Rarakat S. et al. Is it normal for terminally ill patients to desire death? // Am. J. Psychiatry. 1986. - Vol.143. - P.208-211.

176. Burton J.R. The evoluation of nursing homes into comprehensive geriatrics centers: a perspective // J. Am. Geriatr. Sos. 1994.-Vol. 42,№ 7. - P. 794 -796.

177. Buunk B.P., Schaufli W.B. Burnout: a perspective from social comparison theory. Professional burnout: recent developments in the theory and research // Ed. W.B.Shaufeli, Cr.Maslach & T.marek, Washington D.C.: Tailor & Francis, 1993. -P.53-69.

178. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide / Edited by J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. Lyon: IARC. - 2001.

179. Carry N. The management of cancer pain // C.A.Cancer Clin. 2000. -Vol.50, №2. -P.70-116.

180. Constantini A., Solano L., Di Napoli R. et al. Relationship between hardness and risk of burnout in a sample of 92 nurses working in oncology and AIDS wards // Psychotherapy & Psychosomatica, 1997.- Vol. 66(92).-P.72-82.

181. Cox T., Rial-Gonzalez E. Work-related stress: the European picture // Magazine of the European Agency for Safety and Health at Work, 2002,- P.4-6.

182. Cleeland C.S. The impact of pain on the patient with cancer // Cancer. -1984. № 54. - P. 2635-2641.

183. Curtis I.R., Rubenfeld I.D. Managing Death in the ICU: The Transition from Cure to Comfort. New York : Oxford Univ. Press, 2000.

184. Curtis I.R., Patric D.L., Shannon S.E. The family conference as a focus to improve communication about end-of-life care in the intensive care unit: opportunities for improvement // Ibid. 2001. - Vol.29, №2. - P.26-33.

185. Daniel J., Shabo I. Psychological burnout in professions with permanent communication // Studia-Psychologia, 1993. Vol.35 (4-5). - P.412-414.

186. David Ch., Karen K. Poor and dependent seniors in Canada // Aging and Soc.-1998.-Vol. 18, №2.-P. 147-166.

187. De-Mercato R., Caantello G., Celentano U. et al. Burnout syndrome in medical and non medical staff // New Trend in Experimental and Clinical psychiatry, 1995. Vol.11(1). -P.43-45.

188. Duquette A., Kerouac S., Sandhu B. et al. Psychological determinants of burnout in gastric nursing // International Journal of Nursing Studies, 1995. -Vol.32(5). P.443-456.

189. Edmonds P. et al. A comparison of the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer // Palliative Medicine. 2001. - Vol. 15. - P.287-295.

190. Eisdorfer C., Kessler D.A., Spector A.N. Caring for the Elderly. -Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1989. P. 4-12.

191. Ellershaw J., Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life // British Medical Journal. 2003. - V.326. - P.30-34.

192. Evans J.M., Chatka D.S., Fleming K.C. et al. Medical care of nursing home residents // M. Clin. Proc. 1995. -Vol. 70, №7. - P.694 -702.

193. Evers M.M., Meier D.E., Morrison R.S. Assessing differences in care needs and service utilization in geriatric palliative care patients // Journal of Pain and Symptom Management. 2002. - Vol.23. - P.424-432.

194. Finlay I. UK strategies for palliative care // Journal of the Royal Society of Medicine. 2001. - Vol.94. -P.437-441.

195. Foley K.M., Aulino F., Stjernsward I. Palliative care in resource-poor settings // In O'Neill J.F., Selwyn P., Schietinger H. et al. A clinical guide to supportive and palliative care for HIV/AIDS. 2003. - P. 387-407.

196. Franks P., Salisburly C., Bosanquet N., et al. The level of need for palliative care: a systematic review of the literature // Palliative Medicine. 2000. -Vol.14.-P.93-104.

197. Fries J.F. Aging, natural death and the compression of morbidity // New England Journ. of Med. 1980. - Vol.21. -P.130-135.

198. Grimley E.J. Disability in the elderly // Lancet. 1997. - Vol. 350, № 9093. -P.1779.

199. Hanratty B. et al. Doctors' perceptions of palliative care for heart failure: focus group study // British Medical Journal. 2002. - Vol. 325.-P.581-585.

200. Harding R., Higginson I. What is the best way to help caregivers in cancer and palliative care? // Palliative Medicine. 2003. - Vol.17. - P.63-74.

201. Higginson I., Sen-Gupta G.J.A. Place of care in advanced cancer: A qualitative systematic literature review of patient preferences // Journal of Palliative Medicine. 2000. - Vol.3. - P.287-300.

202. Higginson I. Who needs palliative care? // Journal of the Royal Society of Medicine. 1998. - Vol.91, №11. - P.563-564.

203. Higginson I. et al. Do hospital-based palliative teams improve care for patients or families at the end of life? // Journal of Pain and Symptom Management. 2002. - Vol.23. - P.96-106.

204. Holden J. Auditing palliative care in general practice // European Journal of Palliative Care. 1996. - Vol.33. -P.109-111.

205. Home Care in Europe. The Solid Facts // Edited by R.Tarricone, Agis D. Tsouros. World Health Organization, 2008. - 36 p.

206. Hughes J., Jolley D., Jordan A. et al. Palliative Care in Dementia: Issues and Evidence // Advances in Psychiatric Treatment. 2007. - Vol.13. - P.251-260.

207. Hughes J., Robinson L., Volicer L. Specialist palliative care in dementia // BMJ. 2005. - Vol. 330. - P.57-58.

208. International Classification of Diseases for Oncology. Third Edition. -WHO. Geneva. - 2000.

209. Kahili S. Interventions for burnout in the helping professions: A review of the empirical evidence // Canadian Journal of Counseling Review. 1988. -Vol.22(3). -P.310-342.

210. Klinkenberg M. et al. The last 3 months of life: care, transitions and the place of death of older people // Health and Social Care in the Community. -2005. V.13. -P.420-430.

211. Leibovitz A., Ziperman B., Habot B. Basic health care for the elderly: Knowledge of community physicians in Israel // Geront. And Geriatr. Educ. -1999. Vol. 20, №1. - P.52-57.

212. Levy M., Back A., Bazargan S., et al. Palliative care. Clinical practice guidelines in oncology // J. Natl. Compr. Cane. Netw. 2006. - Vol.4. - P.776-818.

213. Lunt B. Terminal cancer care services resent changes in regional inequalities in Great Britain // Soc. Sci. Med. 1985. - Vol.20, № 7. - P. 753-759.

214. Margot J. Geriatricians: past, present and future // J. Roy. Soc. Med. 1997. -Vol. 90, №32.-P. 2-4.

215. Matzo LaPorte M., Sharman W.D. Palliative care nursing: quality care to the end of life / Springer Publishing Company, New York. 2001. - 545 p.

216. McGougall Craham. Rehabilitation of memory self-efficacy in cognitively impaired nursing home residents // J. Gerontol. 2001. - V.23, №3-4. - P. 127139.

217. Millard P.H. Assessment for nursing homes in Scotland // Age Ageing. -1993. Vol.8, №3.-P. 231.

218. Mitchell J., Kafetz K., Rossiter B. Benefits of effective hospital services for elderly people // Brit. Med. J. 1987. - Vol. 295, № 6604. - P. 980-983.

219. Morrison R.S., Meier D.E. Palliative Care // New England Journal of Medicine. 2004. - Vol. 350(25). - p. 2582-2590.

220. Moulton P.J. Utilization of Home Health Care Services by Elderly Patients with Heart Failure // Home Health Care Management and Practice. 1998. -Vol. 10, №4.-P. 66.

221. Nelson J.E., Dennis M. End-of-life care in the intensive care unit: where are we now? // Crit.Care Med. 2001. - Vol.29, №2. - P.2-9.

222. Nicholson J., Turner N. Can the development of palliative care services meet the needs of people with HIV?// J. Pall. Care.- 2000. -Vol.l6(2).- P.37-43.

223. Nowell Smith P. Euthanasia and the doctors // J. Med. Ethics. 1989. -Vol.15.-P. 124-128.

224. Payne S. et al. The communication of information about older people between health and social care practitioners // Age and Aging. 2002. -Vol.31.-P.107-117.

225. Palliative Care. The Solid Facts // Edited by E.Davies, I.Higginson. World Health Organization, 2004. - 32 p.

226. Palliative Care in terminal HIV/AIDS // Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. World Health Organization. - 2000. -P.97-98.

227. Pantilat S.Z., Steimle A.E. Palliative care for patients with heart failure. -JAMA. -2004. Vol.291. -P.2476-2482.

228. Pichlmaier H. Palliativmedizin. Editorial // Dtsch. Arztebl. 1998. - Bd A. -S. 1964-1965.

229. Quaglietti S., Pham M., Froelicher V. A Palliative Care Approach to the Advanced Heart Failure Patient / Current Cardiology Reviews. 2005. - №1. -P.45-52.

230. Reddy S.K., Shanti B.F. Cancer pain: Assessment and Management // Palliative Care and Cancer. 2000. - Vol.20, №7. - P. 44-52.

231. Robinson L., Hughes J., Volicer L., et al. End-of-life care for people with dementia // Reviews in Clinical Gerontology. 2005. - Vol.15. - P.135-148.

232. Ruiz B.A., Tabloski P. A., Frazier S.M. The role of gerontological advanced practice nurses in geriatric care // J. Am. Geriatr. Soc. 1995. - Vol. 43, № 9. -P. 1061-1064.

233. Sepulveda C. et al. Palliative care: the World Health Organization's global perspective // Journal of Pain and Symptom Management. 2002. - Vol.24. -P.91-96.

234. Storey P. Spiritual care at the end of life // Texas Medicine. 2001. -Vol.97. - №8,- P.56-59.

235. Weinzen S.M. et al. Factors associated with site of death: a national study of where people die // Medical Care. 2003. - Vol.41. - P.323-335.

236. Wenger G., Clare J. Review of findings on support networks of older Europeans // J. Cross-Cult. Gerontol. 1997. - Vol. 12, № 1. - P. 1-21.

237. Woyka J. Hospice at home // British Medical Journal. 1999. - Vol.23, №12. - P.1687-1688.

238. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики1. АНКЕТА1. Уважаемые пациенты!

239. С целью изучения мнения населения, родственников больных об организации медицинской помощи умирающим больным, просим Вас ответить на вопросы анкеты.

240. Нам очень важно знать Ваше мнение по данной проблеме. Просим Вас откровенно ответить на все вопросы. Анкета анонимная, подписывать ее не обязательно. В анкете можно указать несколько вариантов ответов.

241. Ваши ответы и пожелания будут учтены при организации помощи умирающим больным в учреждениях здравоохранения и социального обеспечения.1. Ваш возрастлет

242. Пол (подчеркнуть): муж (1) / жен (2)

243. Ваше образование {подчеркнуть): высшее (1), среднее (2), начальное (3)

244. Социальный статус (подчеркнуть): работаю (1), учусь (2), не работаю (3), на пенсии (4)

245. Знаете ли Вы, что такое «паллиативная помощь» {подчеркнуть): знаю точно (1); думаю, что знаю (2); знаю, но не уверен(а) точно (3); не знаю вообще (4);

246. Если знаете, ответьте, пожалуйста, что такое «паллиативная помощь»? Дайте свое определение

247. Для информации: согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения

248. Как Вы думаете, нужно ли сообщать диагноз умирающему больному, в частности — онкологическому больному (подчеркнуть): да (1), нет (2)

249. Считаете ли Вы, что каждый неизлечимый больной имеет право на самостоятельное решение ухода из жизни (смерть) (подчеркнуть): да (1); нет (2)

250. Если пациент страдает тяжелым неизлечимым заболеванием, нужно ли прервать его жизнь (отказаться от лечебных мероприятий, ввести смертельную дозу препарата ит.п. ) (подчеркните)-, да (1); нет (2); другое (3) (впишите)

251. Знаете ли Вы, что такое «эвтаназия» (подчеркнуть): да, знаю точно (1); нет, не знаю (2);

252. Если знаете, дайте Ваше определение «эвтаназии»

253. Для информации: «эвтаназия — это удовлетворение просьбы умирающего больногоили его родственников) об ускорении его смерти с использованием специальных средств и методов с целью прекращения страданий больного»

254. Каково Ваше отношение к эвтаназии (подчеркнуть): считаю недопустимым (1); следует ввести юридически (2); возможно в присутствии представителей церкви, юристов и др.(З); точного мнения не имею (4); другое (5) (вписать)

255. Знаете ли Вы, что такое «хоспис» (подчеркнуть)', да (1), нет (2)

256. Если Вы знаете, дайте определение: хоспис это

257. Должна ли оказываться медицинская (паллиативная) помощь умирающим больным, страдающим наркоманией, СПИДом (подчеркните)-, да (1); нет (2) (если можете, объясните почему)

258. Целесообразно ли с Вашей точки зрения тратить государственные финансовые средства на больных с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, умирающих больных? (Да (1) или Нет (2)) (обоснуйте свое .мнение)

259. Ваши пожелания (советы, замечания) медицинским работникам (врачам, медсестрам), оказывающим медицинскую помощь (паллиативную помощь) больным с неизлечимыми заболеваниями, находящимся в тяжелом состоянии, умирающим больным (вписать)

260. Благодарим Вас за ответы и проявленное внимание к этой сложнойпроблеме здравоохранения.

261. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики

262. АНКЕТА Уважаемые коллеги !

263. С целью изучения мнения медицинских работников об организации паллиативной помощи просим Вас ответить на следующие вопросы. Анкета анонимная, подписывать ее не обязательно. В анкете можно указать несколько вариантов ответов.1. Возрастлет

264. Пол {подчеркнули,)-, муж (1)/ жен (2)

265. Место работы {подчеркнуть): поликлиника (1), стационар (2), диспансер (3), скорая медицинская помощь (4), другое (5)4. Должность (вписать):

266. Стаж работы в медицине:лет

267. Знаете ли Вы, что такое «паллиативная помощь» {подчеркнуть): знаю точно (1); думаю, что знаю (2); знаю, но не уверен(а) точно (3); не знаю вообще (4);

268. Что такое, по Вашему мнению, «паллиативная помощь»? Дайте свое определение

269. Знаете ли Вы, что такое «эвтаназия»: (подчеркнуть): знаю точно (1); не знаю (2);

270. Дайте Ваше определение «эвтаназии»

271. Каково Ваше отношение к эвтаназии (подчеркнуть): считаю недопустимым (1); следует ввести юридически (2); точного мнения не имею (3); другое (4)

272. Приходилось ли Вам сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощиподчеркнуть): среди курируемых Вами больных в стационаре (1); среди курируемых

273. Вами больных в амбулаторных условиях (2); среди друзей, коллег по работе (3); средиродственников (4); другое (5) {вписать)

274. На Ваш взгляд, как можно оценить уровень оказания паллиативной помощи в настоящее время {подчеркнуть): отлично (1); хорошо (2); удовлетворительно (3); неудовлетворительно (4);

275. Целесообразно ли с Вашей точки зрения тратить государственные финансовые средства на инкурабельных больных в терминальной стадии заболевания?

276. Да (1) или Нет (2)) {обоснуйте свое мнение)

277. С Вашей точки зрения, какие проблемы являются наиболее важными для членов семьи умирающего больного {подчеркните): финансовые (1); юридические (2); психологические (3); физические (4); другие (5)

278. Благодарим Вас за ответы и внимание к этой сложной проблеме здравоохранения!

279. Министерство здравоохранения и социального развития РФ Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова1. МИНИСТРАния1. РАЗВИТИЯ РФ1. А. ХАЛЬФИН2008 г.1. Ко ШО-^Х

280. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ1. Москва — 2008

281. УДК 616-08-039.71 ББК 51.1(2) Мет 541. Авторский коллектив:

282. Эккерт Н.В. (ответственный исполнитель) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова;

283. Новиков Г.Л. — доктор медицинских наук, профессор, зав. курсом паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова;

284. Хетагурова А.К. — доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова;

285. Шарафутдииов М.Г. — кандидат медицинских наук, главный врач Ульяновского областного хосписа.1. Рецензенты:

286. Вишняков Н.И. — зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова; Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор;

287. Какорина Е.П. — зав. отделом мониторинга здоровья Национального НИИ общественного здоровья РАМН, доктор медицинских наук, профессор.

288. Мет 54 Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2008. — 58 стр.

289. В методических рекомендациях представлены медико-организационные аспекты паллиативной медицины.

290. Рассмотрены основы паллиативной помощи, оказываемой в хосписах, в отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц и онкодиспансерах, оказания паллиативной помощи во внебольничных условиях.

291. Представлены этические и морально-психологические аспекты эвтаназии и паллиативной медицины.

292. Освещены проблемы боли и обезболивания в практике паллиативной медицины.

293. Рассматриваются актуальные аспекты «синдрома эмоционального выгорания» у медицинских работников и его профилактики.

294. Они будут полезны для преподавателей и студентов кафедр клинического и организационного профилей медицинских высших учебных заведений, а также для слушателей циклов повышения квалификации в системе последипломного образования.

295. ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ127006, Москва, Оружейный переулок, дом 43 телефон: (495) 251-83-00, факс: (495) 251-44-27 «>¥л«.гооЗЁОСк1гаУ.гц, е-таШ doc@jnosgorzdrav.ru1. У ¿Я? /0 № ^¿Уна № от

296. Основные положения методических рекомендаций по организации паллиативной помощи инкурабельным больным, предложенные Эккерт Натальей Владимировной с соавторами внедрены в практику работы хосписов г. Москвы.

297. Акт выдан Н.В. Эккерт для предъявления в Диссертационный совет.

298. Первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения1. С.В. Поляков

299. Исп. О.В, Сазанова тел. (495) 251-43-14а.m дь ассоциация Приложение 5шж паллиативной медицины

300. УТВЕРЖДАЮ» Председатель Правления Межрегиональной общественной организации «Ассоциация паллиативной медицины», заслуженный врач РФ

301. Зе?^*^^ •у^З.А. Софиева «О?» ^счаузЗчг, 2010 г.

302. АКТ ВНЕДРЕНИЯ Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи

303. Акт выдан Н.В. Эккерт для предъявления в Диссертационный совет.1. Директор

304. Министерство здравоохранения Ульяновской области1. Утверждаю» Исполняющийобязанности

305. Радищева ул., д.1, г. Ульяновск, 432700 Тел/факс (8422) 44-25-20, E-mail: kzo@mv ru1. АКТ ВНЕДРЕНИЯ

306. Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи

307. Акт выдан Н.В. Эккерт для предъявления в Диссертационный совет.

308. Заместитель главного врача по лечебной работе ГУЗ Ульяновскийобластной «ХОСПИС»1. Специалист отдела кадров

309. ГУЗ Ульяновский областной «ХОСПИС»1. Р.Б. Галяутдинова

310. АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

311. КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

312. Ленина ул., д. 15, Волгоград, 400131. Тел.(8442) 30-82-33. Факс (8442) 30-82-34. Б-та11: obIzdrav@volganet.ru www.oblzdrav.ru ОКПО 00088390, ОГРН 10234003443744, ИНН/КПП 3444050369/3444010011. На №1. Утверждаю»

313. Заместитель Главы Администрации Волгоградской области -Председатель Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области Черняева H.A.

314. АКТ ВНЕДРЕНИЯ «Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи»

315. Акт выдан Н.В.Эккерт для предъявления в Диссертационный совет.

316. Заместитель Главы Администр Волгоградской областй пред Комитета по •здравоохранению'1. Н.А.Черняева

317. Издательство «Офсст», Зак. 853 Тир. IC000408-Управление здравоохранения администрации города Кемерово Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 4»

318. Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи

319. Акт выдан Н.В. Эккерт для предъявления в Диссертационный совет.

320. Зам. главного врача по экономическим вопросам1. Башмакова Е.Н.1. Начальник отдела кадров1. Васькова Л.А.

321. Муниципальное учреждение здравоохранения Городская больница № 21

322. УТВЕРЖДАЮ Главный врвч^-МУЗ

323. АКТ ВНЕДРЕНИЯ результатов научного исследования

324. Акт выдал Н.В.Экхерт для предъявления в Диссертационный совет.

325. Зам. главного врача по меднцннсксй части В.И. Корвут

326. Зав, отдедаваем «Хоспис» С .В.Окулова