Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Организационно-экономические аспекты фармакотерапии артериальной гипертензии в системе льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (на примере Тюменской обл.)

Актуальность темы Артерии ьная гннсртсниия (АГ) - одно из наиболее распространенных социально обусловленных хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ>, in-sa осложнений часто приводящих к потере трудоспособности н инвалидности. В структуре болезненности у взрослых болезни системы кровообращения по кчу Тюменской области находятся ни нервом месте (270,8), н их уровень выше, чем по области в целом (185,5) и в среднем по РФ (218,4 на (ООО населения), что определяет в числе прочих параметров региональные особенное™ здоровья населения. Мопу.тяиионная частот АГ среди взрослого населения по России составляет ]5-20%. а ее распространённость у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50%. Среди последних значительная часть относится к отдельным категориям населения (инвалиды, ветераны), имеющим право на государственную социальную помощь (ГСП) н меры социальной поддержки (МСП). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ удельный все инвалидов-пенсионеров возрос с 51-54% в 2001-2004 годах до 67,J % но состоянию на I июня 2006 года.

Лекарственная помощь гражданам, имеющим право на ГСП, получила а настоящее время новый импульс развития в плане нормативно-правового регулирования. В условиях стремительного формирования в Тюменской области системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДНО) в рамках федеральной программы дополнительной медицинской помощи, требуемся поиск путей по решению комплекса организационно-экономических проблем, пакопнншихся в процессе предоставления льготны* лекарств больным та счет расходных обязательств субъекта Федерации. Исследования по лекарственному обеспечению населения лекарственными средствами (ЛС) различных фар.млкотераневтическнх групп (ФТГ) проводили Дремова М Б , Солоннннна А.В., Мошкова Л.В., Кобзарь JI.B,. Сбое на С.Г., Скулкова Р.С., Ивакнна СН- Арутюнян С.Р., Иноземцева М.М„ Фи рее н ко Н.П. и др Научных эпидемиологических исследований распространенности применения ЛС. отпускаемых по льготным рецептам для больных, имеющих в анамнезе АГ, в Тюменской области не проводилось

В системе льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) потребление ЛС для лечения ССЗ занимает одно из ведущих мест по с)ямс затрат Рациональное использование ограниченных бюджетных ресурсов субъекта Федерации для лекарственного обеспечения (ЛО) льготных категорий граждан <ЛКГ> должно базироваться на принципах формулярной системы (ОС). Однако, в большинстве поликлиник пока не находит применение научно обоснованные лекарственные стандарты и протоколы веления больных дяя лечения распространенных заболеваний Л КГ, в том числе АГ. В ттой связи актуально исследование специфики потребления антигннертещнвкых ЛС для лечения АГ в рамках системы мер государственной социальной поддержки гражданам при амбулаторном лечении, что способствовало бы оптимизации затрат лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на ЛЛО» осуществляемых ттем возмещения соответствующих расходов in срсдств областного бюджета.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилась разработка организашюнно-зкономнческнх подходов к оптимизации лекарственной помощи больным артериальной гнпертензкей в системе льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки (на примере Тюменской области).

Для достижения поставленной цели определены задачи

• проанализировать и обобщить актуальные правовые, мслико-соннальные н фармацевтические организационно-экономические аспекты лекарственной помощи отдельным категориям граждан, нуждающихся в социальной защите, в РФ и Тюменской области.

• разработать методические подходы к изучению состояния и организации системы льготою лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, в Тюменской области;

• изучить особенности фармаколпндемнологии, этнологии и лекарственной терапии А Г как социально значимого заболевания.

• определить соци ал ыю-д ечо граф и чес кую характеристику больных артериальной гнпертензней из числа отдельных категорий граждан Тюменской области; разработать методический подход к изучения» рациональности структуры потребления J 1С. применяемых для фармакотерапии АГ в системе льготною лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Тюменской области;

• разработан, методику оценки стоимостных аспектов фармакотерапии АГ в рамках территориальной системы льготного лекарственного обеспечения.

• разработать методический подход к формированию списка антигнпертензнвных препаратов, рекомендуемых для включения в территориальный перечень ЛС лля льготного отпуска;

• разработать модель оптимизации лекарственного обеспечения больных льготных категорий с диагнозом АГ при амбулаторном лечении.

Методологическая основа, объекты и методы исследовании. Методологическую основу исследования составили современные методологические фармакозпидемиологнчсскнс н фармакожономичеекне принципы исследования применения ЛС, основы маркетинговых исследован и Гг. общая теория статистки, законодательные п нормативно-правовые акты государственной власти РФ, федеральных органов исполнительной пласт и органов власти Тюменской облает и других субъектов РФ- нормативные и методические документы системы обязательного медицинского страхования (ОМС), ведомственные документы Мннздраисоира линия РФ. ведомственные материалы территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (ТФОМС ТО), департамента здравоохранения Тюменской области (ДЗО ТО), управления по здравоохранению и ОМС администрации г Тюмени.

Исследование проводилось за период 2003-2006 гг. с применением методов статистического анализа и яыборочшто наблюдения на примере совокупности больных, имеющих льготы в части лекарственного обеспечения, прикрепленных к 10 ЛПУ г Тюмени. Исетского, Тюменского и Нижнставдикского районов Тюменской области. В качестве информационной базы исследования использованм данные автоматизированного персонифицированного учета льготного отпуска медикаментов, предъявленные ятя оплати счетов в ЛПУ н в ТФОМС ТО,

В работе использованы методы системною подхода, енгуатюнно-логнчеекого анализа, дескриптивные, математико-стапнл ическне, экспертный, графический, ф^итидеинапоппкш, АБС- и VEN-аиадизя, Обработка данных проводилась в среде MS Excel-2002.

Научная новизна исследовании, 11а основе системною анализа научно обоснованы организационно-экономические н методические подходы к изучению системы ЛЛО на примере больных АГ. разработана модель оптимизации лекарственной помощи больным АГ из числа отдельных категорий граждан, имеющих право на МСП в Тюменской облаепт

На основе системно-логического подхода с учетом региональных социальных н меднко-деМ1ирафнчсских факторов определена характеристика совокупности пациентов с АГ. получивших льготные лекарста за счет бюджета субъекта Федерации

С позиции изучения распространенности АГ в Тюменской области определена структура и проанализирована рациоиалыюеи» назначения ангигннертензивних Л С при оказании амбулаторно-полнклнннческай помощи гражданам, имеющим право на МСГ1. в условиях новой региональной финансовой системы возмещения расходов на ДНО.

Разработана методика оценки затрат И pact ч таны ориентировочные показатели стоимости годовых затрат (Hi льготный отпуск анпегнпертензивних препаратов для лечения одного больного в амбулаторных условиях.

С использованием значений коэффициентов интенсивности потребления ЛС сформирован ассортиментный список ангигнпертензивных препаратов для включения в территориальный формулярный перечень для ЛЛО отдельных категорий граждан, имеющих право на МСП.

Методом желершых оценок е привлечение ч практикующих врачей ЛИ У с применением фармакогжоиомическнх методов ABC и VEN-анализа выявлены наиболее востребованные для лечения больных с АГ торговые названия препаратов, рекомендуемые для включения во внутр «учрежденческий формулярный синеок, с учетом стоимости и предложения их на фармацевтическом рынке области,

Практическая значимость и внедрение результатов исследований.

Результаты проведенных исследований применяются в практике работы ТФОМС ТО. Департамента здравоохранения Тюменской области, лечебно-профилактических учреждений, фармацевтических организаций для проведения анализа потреблен ни /1С, при проведении медико-экономического контроля оказания ЛЬГОТНОЙ лекарственной помаши, информационно-аналитический деятельности. По результатам проведенных исследований разработаны н внедрены в медицинскую н фармацевтическую практику:

Методические рекомендации по применению препаратов, включенных в Перечень лекарственных средств, предназначенных дли льготною лекарственного обеспечения отдельных категорий i рождай, нмеюших право на меры социальной поддержки» (акты внедрения ТФОМС ТО от 04.(10.2006 г. Департамент здравоохранения Тюменской области от 18.11.2006 г., Управления по здравоохранению н ОМС администраций i Тюмени от 28.07.2006 г. Медсанчасть ТДСК ог 07,07-2006 г„ ГЛПУ ТО .Областная этническая больница J& 2» от 28.07.2006 г. Медсанчасть ТюмГУ от 24.07.2006 г., ЗАО НПК «Катрен» от [8,07-2006 г., ЗАО МСЧ «Нефтяник» от 30.08.2006 г. ГЛПУ ТО «ООД» от 20.092006 г., ФГУН ТНИИКИП Роспотребнадзора от 15.082006 г.);

Информационное письмо .тля врачеП «Лекарственные препараты в системе льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в Тюменской области» (акты внедрения ТФОМС ТО от 20.09.2006 г. Департамент здравоохранения Тюменской области от 28.07,2006 г., ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница № 2» от 18.092006 г., ЗАО НПК «Катрен» от 24.07 2006 г., ЗАО МСЧ «Нефтяник» от 30.08.2006 г Медсанчасть ТДСК ог 07.07.2006 г. Управления по здравоохранению и ОМС администрация г, Тюмени от 28.07.2006, ГЛПУ ТО «ООД» от 20.09.2006 г. Медсанчасть ТюмГУ от 24.07.2006 г.»;

Методические рекомендации о порядке проведения ведомственного контроля качества лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в Тюменской области» (яхты внедрения ТФОМС ТО от 20,09,2006 г. департамента здравоохранения Тюменской области от 05.092006 г., ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница № 2» от 18.09.2006 г., Управления по здравоохранению и ОМС администрации г Тюмени от 28.07.2006 г.}.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, зкепернментзльной и клинической медицины» ( Тюмень, 2005). региональной научно-практической конференции «Мсдфармконненция-2006»

Ханты-Мансийск. 2006). научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицинской науки н здравоохранения* (Екатеринбург. 2006), медико-форманевтнческой научно-практической конференции «Актуальные вопросы лекарственного обеспечения населения УралФО п системе дополнительного лекарственного обеспечения» (Тюмень. 2006). Отдельные фрагменты диссертации (нормативно-правовое регулирование, исследование ассортимента ЛС) иснользоианы в учебно-исслслоаатсльской работе студентов фармацевтического факультета ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Роетдрава».

Пуб.тнк'апин. Но теме диссертации опубликовано 12 печатных работ Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтически* наук. Диссертационная работа соответствует плану научных исследовании ГОУ НПО «Тюменская государственная медицинская академия Росэдрава» < номер государственной регистрации 01990008269), тематике Проблемной комиссий но фармации РАМН.

Положения, выдвигаемые на защиту. ] 1а защиту выносятся: результаты сравнительного нормативно-правовою анализа системы лекарственного обеспечения отдельных клич орий граждан, нменшшх нр.иш на социальную защиту в РФ и на террнюрнн Тюменской области; методические подходы к изучению состояния организации системы льготного лекарственного обеспечения граждан, имеющих право ни меры социальной поддержки в Тюменской области; социально-демографическая характеристика бальных АГ из числа отдельных категорий граждан Тюменской области, методический подход к изучению рациональности структуры потребления ЛС. применяемых для фармакотерапии АГ, в системе льготного лекарственною обеспечения отдельных категорий фаждан Тюменской области; результаты исследований ассортимента лекарственных средств» применяемых врачами ЛПУ Тюменской области для пациентов льготных категорий при лечении АГ в амбулаторных условиях; методика оценки стоимостных аспектов фармакотерапии А Г в рамках территориальной системы ЛЛО; методический подход к формированию списка анпннпертензнвных препарата» рекомендуемых для включения в территориальный перечень /1С для льготного отпус ка;

• модель и основные направления оптимизации лекарственного обеспечения больных льготных категорий при лечении заболеваний, сопровождающиеся повышенным кровяным давлением, а Тюменском регионе

Объем и структура работы. Днсссрташюнная работа состоит из введения, трех глав, выводов, списка литературы, приложении Изложена на 168 страницах машинописною текста, содержи] 26 таблиц, 26 рисунков, 6 приложении Библиография включает 102 источника, в том числе 18 иностранных.

Краткая характеристика работы.

Во введении обоснована актуальность темы, определены осконные цели и задачи, сформулирована научнан новизна и практическая значимость работы.

В первой .>тяде изложены результаты исследования актуальных медико-социальных. фармацевтических и организаций![ по- з ко н о м н ч ее к н х аспектов реформы системы государственной социальной помощи гражданам в части лекарственного обеспечения в современных условиях, в том числе в Тюменской области.

Во второй гмвве представлены результаты разработки методических подходов к изучению системы ЛЛО больных с Л Г, обзор по вопросам фармакотерапии АГ, распространенности применения внтигипертензивных препаратов, соцначь нолем о графическая характеристика больных АГ из числа отдельных категорий граждан, имеющих право на МСП в части лекарственного обеспечения, в Тюменской области.

В третьей главе иредегльдекы результаты разработки методических подколов к оптимизации лекарственного обеспечения ЛКГ с АГ в территориальной системе ЛЛО, включения ЛС в территориальный формулярный перечень, результаты изучения ассортимента ангнпшергенлшиых ЛС. назначаемых гтрн амбулаторном лечении ЛКГ. методические подходы к изучению стоимостных аспектов фармакотерапии АГ в системе ЛЛО,

ВЫВОДЫ Проведен ситуационный анализ актуальных правовых. медико-социальных н фармацевтических организационно-экономические аспектов лекарственной помощи отдельным категориям граждан, нуждающихся в социальной защите, в РФ н Тюменской области, который выявил основные направлении к задачи по ДЛО и JTJ10, требующие решения на территориальном уровне: необходимость актуализации ограничительного перечня Л С, разработки подходов к определению потребности в ЛС для повышения эффективности использования финансовых ресурсов, вопросы ценообразования, контроля за рациональным назначением ЛС а рамках территориальной программы ЛЛО,

2, Разработаны методические подходы к изучению состояния и организации системы ЛЛО граждан, имеющих право на МСП в Тюменской области. С использованием данного подхода установлено, что инфраструктура системы ЛЛО в области оформлена законодательно, охватывает 53 ЛПУ (65% работающих в ОМС медицинских организаций) и 76 аттгек, 66 аптечных пунктов (30% отечных учреждений), связанные договорным отношениями. Новым звеном в системе ЛЛО стал ТФОМС ТО, который теперь аккумулирует бюджетные средства для возмещения -затрат ЛПУ на ЛЛО, осуществляет ыеднко-зкономнчсскнй контроль и информационный обмен между участниками ЛЛО, разрабатывает подушевые нормативы. Объем средств на МСП в части льготных лекарств законодательно закреплен в Территориальной программе государственных гарантий и составил на 2005 г. 120,0 млн, руб., на 2006 г. запланирован роет до - 140,049 млн. руб. на 2007 г. - предусмотрено 151.813 млн. руб.

3, Изучены особенности фармакозппдемнодогни, этиологии и лекарственной терапии АГ как социально значимою -заболевания. В Тюменской области в последние 5 лет имеет место рост заболеваемости болезней системы кровообращения, болезненность на 1000 взрослого населения составила 270,8, среди причин смертности на долю данной группы заболеваний приходится 51.2%.

4, В структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы значительная часть приходится на ЛГ и острый инфаркт миокарда. Современные представления о фармакотерапии ЛГ связывают особенности медикаментозного лечения больных а большей мере с факторами риска (поражение органов-мишеней, возраст старше 55-65 лет, сопутствующие заболевания), чем с уровнем АД.

5. Определена социально-демографическая характеристика больных артериальной гапертензней из числа отдельных категорий граждан Тюменской области Доля территориальных льготников в общей численности населения составляет 6,8 %. Анализ персонифицированных реестров подтвердил данные о высоком уровне распространенности АГ среди территориальных льготников, несмотря на отсутствие ЛГ в перечне заболеваний, дающих право на льготу. 28% нз числа лиц в выборке, получивших льготные лекарства, имели в анамнете АГ. В исследуемой группе 75% - женщины; 60% пациентов - в возрасте от 61 до 75 лет, В разрезе категорий льготное™ установлено, что основную часть составили пациенты нз социальных групп «труженики шла» (51%) и «репрессированные» (12%); лица с основной учетной группой «диабет», получавшие ЛС для лечения АГ. составили 32%.

6, Разработан методический подход к изучению рациональности структуры потребления ЛС, применяемых для фармакотерапии АГ в системе ЛЛО отдельных категорий граждан Тюменской области. Апробация подхода позволила установить, что для лечения АГ врачами назначались ЛС в широком диапазоне J 4? МНН, причем ЛС нз 4 ФТГ (препараты, влияющие на РАС, диуретики, БКК, БАБ) получили абсолютное большинство пациентов, преимущественно и широко применяются ингибиторы АПФ (81,1% пациентов, 49% рецептов, доля в оплате отпущенных средств -57%). В зтой труппе нз 16 МНН и 37 ТН чаше всего назначали энапалрня и комбинированный препарат эиолапрнл'гидрохлоротиазнд. В последовательности уменьшения числа пациентов, получивших препараты этих МНН. - следуют лизннопрнл, калпоприл. лоэартан, периндопрнл, фознноприл, хнналрнл, сиирапрнл

7. Разработана методика опенки стоимостных аспектов фармакотерапии АГ в рамках территориальной системы льготного лекарственного обеспечения, применение которой позволило установить, что средняя стоимость одного рецепта пациента с диагнозом АГ составляет 248 руб., средняя стоимость одной упаковки - 180 руб. Определены стоимостные характеристики 50 ТН препаратов. Оптимальные средние показатели затрат антигнпертензивных средств на одного льготника в год не менее 10 до 15 рецептов в год ив сумму от 2 288 руб. до 3 100 руб. в зависимости от основного заболевания.

8. Разработан методический подход к формированию списка антигнпертензивных препаратов, рекомендуемых для включения в территориальный перечень ЛС для льготного отпуска, который содержит опенку соответствия нозологическим группам заболеваний, оценку соответствия перечтит ЛС гтрн действующим СМП. уточнение курсовых доз и форм, оценку распространенности и обьема использования, частоту назначения ЛС, количества упаковок, тенденции использования, оценку возможности применении ЛС при амбулаторном лечении, ориентировочное определение потребности » финансовых средствах для возмещения расходов нз бюджетных средств, проведение фармакозкономическнх исследований (АБС-, VEN-анализа) для отбора препаратов, возможность синонимической замены, предложения для Формулярной комиссии И утверждение списка антигнпертензивных препаратов.

9, На основе логико-функционального моделирования и собственных исследований разработана модель и основные направления оптимизации лекарственного обеспечения больных льготных категорий с диагнозом АГ при амбулаторном лечении, позволяющие более рационально, качественно и доступно оказывать фармакотерапию больных АГ,