Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Значение висцеральной афферентации в реабилитации больных ишемической болезнью сердца (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

___ <-. --1

ТИМОФЕЕВ 0 -Александр Викторович

ЗНАЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ АФФЕРЕНТАЦИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

(клинико-эксперименталыгое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2002

Работа выполнена в Российском Университете Дружбы Народов Министерства образования РФ и Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ (г.Новосибирск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е.Э.БЛЮМ

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Е.А.ИВАНИЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.НАЧАРОВ доктор медицинских наук, профессор А.В.ФИДИРКИН

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

(г.Томск)

Защита состоится «_»_2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д

208.062.04 при Новосибирской государственной меди-цинкой академии МЗ РФ адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.04

доктор медицинских наук, профессор А.Р. АНТОНОВ

РЧ/О \ЧО 3 - о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Латентно текущая коронарная недостаточность продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых и грозных осложнений, ухудшающих течение и прогноз практически всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы (Braunwald Е., 1997), поскольку в большинстве случаев она приводит к стойкой инвалидизации больных, существенному ограничению их физической и социальной активности.

Высокие показатели заболеваемости, летальности и инвалидизации делают весьма актуальной проблемой лечения таких больных, восстановления их физической активности и работоспособности (Мухарлямов Н.М., 1990; Чазов Е.И., 1992; Беленков Ю.А., 1993;МареевВ.Ю., 1997; Cohn J., 1995).

В настоящее время ведущим направлением в лечении больных ишемической болезнью сердца, с «немой» формой нарушения коронарного кровотока, является подавление нейрогуморальной активации (Мареев В.Ю., 1997), при этом целью данного подхода является не только уменьшение симптомов заболевания и снижения смертности, но и предупреждение перехода на ранних стадиях заболевания бессимптомной дисфункции левого желудочка в клинически выраженную сердечную недостаточность (The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the Eur. Society of Cardiology, 1997). На первое место в лечении, безусловно, выходят ингибиторы АПФ (SOLYDI, 1991; SAVE, 1992; AIRE, 1993; Garg R. et al., 1995). В данные многих клинических исследований свидетельствуют о том, что применение ингибиторов ангиотензин-превраща-ющего фермента у больных ишемической болезнью сердца позволяет улучшить систолическую функцию левого

желудочка, снизить летальность, уменьшить симптоматику и улучшить качество жизни (Cohn J. et al., 1995; Garg R. et al., 1995; Narang R. et al., 1998).

Вместе с тем, до настоящего времени сохраняет свою актуальность изучение некоторых вопросов, например, влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на физическую работоспособность больных ише-мической болезнью сердца (Mortara A. Et al., 1998).

Кроме того, актуальность данных исследований определена и тем, что более половины случаев нарушений коронарного кровотока протекает в «немом» варианте, без каких либо субъективных ощущений у больного (Guff R. et al., 1988; Grio R. etal., 1998).

Именно поэтому исследование роли интраорганных систем регуляции висцеральных функций, являющихся, по-видимому, защитно-приспособительными реакциями, требуют глубокого и детального изучения (Зарайская С.М., 1968; Кулаев Б.С., 1972; МусящиковаМ.Е., Черниговский В.Н., 1973; Ясиновская Ф.П., 1981; KaufmanS. etal., 1981; Oberg В. et al., 1991; Paintal A., 1993; Walsh E. et al., 1996) с позиции используемых методов лечения и реабилитации (Fres D., 1993; Bhatia К. et al., 1995).

Все вышеизложенное и легло в основу настоящей работы, определив ее цель и задачи.

Цель работы: изучить механизмы висцеральной аф-ферентации и определить их значение в процессах реабилитации больных с ишемической болезнью сердца

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. В эксперименте определить особенности афферен-тации при некоторых патологических состояниях миокарда (ишемии правого и левого желудочков, желудочковой тахисистолии).

2. Изучить интраорганные механизмы регуляции висцеральной афферентации при экспериментальной патологии миокарда.

3. Дать оценку толерантности к физической нагрузке малой интенсивности, проводимой на фоне ингибитора конвертирующего энзима (эналаприла) и без эналаприла, в сравнении с группой больных получавших только ингибитор конвертирующего энзима.

Научная новизна. Экспериментально доказано, что частичное или полное блокирование спинальной афферентации на начальных стадиях развития некоторых патологических состояний миокарда, не является случайным фактом, а имеет характер своеобразной типовой реакции альтерированного сердца. Реакция усиления «автономности» или реакция диафферентации сердца на ранних сроках развития экспериментальной патологии сердца, реализующаяся в пределах интраорганных систем регуляции, по-видимому, имеет универсальный защитный характер, направленный на предупреждение развития избыточной афферентации и исключения возможности вовлечения поврежденного органа в реакции, способные усугубить развитие патологии.

Учитывая, что в развитии эффектов усиления деаффе-рентации сердца на ранних периодах экспериментального повреждения миокарда ключевая роль принадлежит опиоидной системе сердца, показано, что использование физических нагрузок низкой интенсивности у больных с ишемической болезнью благотворно сказывается на клиническом течении заболевания.

С использованием комплексного клинического и эхо-кардиографического обследования изучено влияние физической нагрузки низкой интенсивности у больных ишемической болезнью сердца с 1-П функциональным клас-

сом на клиническое течение заболевания, переносимость физической нагрузки и процесс ремоделирования левого желудочка и доказано положительное влияние физической нагрузки низкой интенсивности на клиническое течение заболевания независимо от исходной толерантности к физической нагрузке.

Впервые в сравнительном аспекте дана оценка эффективности накопительных физических тренировок, проводимых на фоне приема ингибитора ангиотензин-превра-щающего фермента (эналаприла) и без него. Установлено, что проведение физических тренировок с одновременным приемом эналаприла сопровождается более быстрой динамикой улучшения функционального класса сердечной недостаточности, повышения толерантности к физической нагрузке и более выраженным повышением фракции выброса левого желудочка.

Выявлена положительная корреляционная зависимость между исходным уровнем артериального давления и последующей динамикой показателей переносимости физической нагрузки у больных с хронической сердечной недостаточностью, не имеющих артериальной гипертонии.

Практическая значимость работы. Полученные в эксперименте позволяют наметить, в определенной степени, пределы возможностей применения исследованных методов реабилитации, и, что особенно важно, еще более утвердиться в особой роли интраорганной опиоидной системы сердца, как одного из важнейших звеньев экстренной защиты органа от повреждения.

На основании комплексного изучения физических тренировок на клиническое течение заболевания, переносимость физических нагрузок и сократительную функцию левого желудочка обоснована необходимость применения физических тренировок низкой интенсивности у больных

с ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией левого желудочка и ранними проявлениями сердечной недостаточности.

Показано возможное ускорение процесса реабилитации больных с систолической дисфункцией левого желудочка и достоверное улучшение объективных показателей переносимости физических нагрузок уже за один месяц тренировок при одновременном применении физических тренировок низкой интенсивности и ингибитора ангио-тензин-превращающего фермента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Феномен функциональной деафферентации сердца, является универсальной защитной реакцией направленной на предупреждение вовлечения поврежденного органа в реакции, усугубляющие течение экспериментальной патологии сердца.

2. Опиатные структуры сердца являются одними из основных элементов, определяющих развитие реакции деафферентации при повреждении сердца, тогда как ГАМК, ангиотензинблокируюшие препараты оказывают лишь влияние на процессы формирования сердечной аф-ферентации.

3. Курс физических тренировок низкой интенсивности у больных с ишемической болезнью сердца, с «немым» вариантом нарушения коронарного кровотока, на фоне приема эналаприла ускоряет процесс физической реабилитации и повышается его эффективность.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследо-

ваний и их обсуждения, выводов, практических рекомендации и списка цитируемой литературы, включающей 108 отечественных и 164 зарубежных источника, содержит 17 таблиц и 3 рисунка.

Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе работы, при участии доктора медицинских наук, профессора СоковаЕ.Л. на экспериментальной базе Российского Университета Дружбы Народов (г.Москва) были проведены экспериментальные исследования на 32-х половозрелых кошках..

Отбора животных по половому признаку не производилось. В качестве основного наркотического вещества использовался раствор d - глюкохлоралозы, а растворителя - физиологический раствор. Средний уровень наркоза достигался при внутрибрюшинном введении наркотического вещества из расчета 50-70 мг/кГ.

При проведении экспериментов животные обездвиживались введением миорелаксина (3-5 мг/кГ внутримышечно) и переводились на управляемое дыхание.

Регистрирующие монополярные электроды располагались на определенных участках коры больших полушарий или стереотаксически вводились в соответствующие подкорковые структуры ЦНС.

Электростимуляция одиночными, спаренными импульсами, «пачкой» импульсов осуществлялась при помощи многофункционального электростимулятора ЭСУ-2.

Вызванные потенциалы регистрировали на универсальной установке «Multibasis» («Biomedica», Италия).

Комплексный анализ вызванных потенциалов осуществлялся с помощью разработанного программно-алгоритмического обеспечения, позволяющего получить следующие показатели проявлений вызванной активности ЦНС: длительность латентного периода вызванных потенциалов, значения амплитуд (средних амплитуд) основных и следовых фаз вызванных потенциалов, значения интегралов и мощности, а также первых производных основных фаз вызванных потенциалов.

В связи с большим объемом несовместимого с жизнью хирургического вмешательства на головном и спинном мозге, после окончания экспериментов животных умерщвляли введением летальной дозы гексенала.

С целью изучения влияния физических тренировок низкой интенсивности и одного из ингибиторов АПФ на течение сердечной недостаточности было проведено клиническое наблюдение в течение двух месяцев за 44 пациентами прошедшими курс лечения в отделении неотложной кардиологии 1-й Градской больницы (главный врач Пелеганчук В.А.) и наблюдавшихся на базе Алтайского диагностического центра (директор Ковешников А.К.).

Все пациенты с сердечной недостаточностью 1-П функционального класса, обусловленного ишемической болезнью сердца, были случайным методом распределены на три сопоставимые по основным исходным характеристикам группы:

Первую группу составили 15 больных, которым проведен курс физических тренировок на фоне лечения ингибитором АПФ;

Вторую группу составили 14 больных, которым проведен аналогичный курс тренировок, но без назначения ИАПФ;

Третья группа - 15 больных с назначением ИАПФ без физических тренировок (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп до начала исследования

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3

(п=15) (п=14) (п=15)

Возраст (лет) 47±1.9 48±2.4 52±1.8

Масса тела (кг) 84±7.4 76±8.2 76±1.5

ФВ ЛЖ (%) 38±1.4 36±2.8 39±1.2

АДс (мм.рт.ст) И4±3.2 123±4.9 119±3.8

АДц (мм.рт.ст.) 81±2.3 82±2.5 79±1.6

ЧСС в покое (уд/мин) 81±2.2 79±3.2 75±3.4

Время, прошедшие после ИМ 5±1.2 6±1.7 7±1.4

(мес.)

Наличие патологического зубца 100 100 93

<2(%)

Аневризма ЛЖ (%) 47 50 53

ФК по КУНА

I 67 71 67

II 33 29 33

Лекарственная терапия (%)

Аспирин 93 92 100

Нитраты 20 29 26

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе Multiskripter ЕК, Hellige (Германия).

Дозированную физическую нагрузку осуществляли на велоэргометре «Meditronic М700» фирмы «Hellige» (Германия) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Бровко-вич Э.Д. и др., 1987; Громов B.JI. и др., 1988; Долабчян З.Л. и др., 1988; Преварский Б.П., Буткевич Г.А., 1995).

Физические тренировки проводились 5 раз в неделю в течение 2-х месяцев индивидуальным или малогрупповым методом (не более 3-х человек в группе) при постоянном наблюдении врача. Продолжительность занятия составляла 40-65 минут.

Клинико-биохимические показатели липидного обмена оценивали на биохимическом автоматическом анали-

заторе «Н1ТАСН1-911Е» фирмы «Bioengineer Mannheim» (Австрия).

Концентрацию общего холестерина и триглицеридов, концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности определяли энзиматическим методом (Warnick J.R., 1986; Rifai N., Warnick J.R., 1991) с использованием набора реактивов фирмы «Human» (Германия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности определяли расчетным методом.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на IBM совместимом компьютере, оснащенном операционной системой MS WINDOWS 98 посредством стандартного ICS, с помощью пакета статистического анализа входящего в Excel 2000. Первым шагом при анализе результатов исследования было статистическое описание переменных. Для этой цели использован специализированный пакет для работы с базами данных - Excel 2000. При этом был определен набор числовых характеристик для всех переменных.

Для получения коэффициентов корреляции факторов, имеющих различные виды распределения, использовали непараметрический метод коэффициентов Спирмена. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, были рассчитаны 95%-ные доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работе были проведены экспериментальные исследования, в которых, моделируя некоторые патологические состояния миокарда, как ишемию правого и левого желудочков, интракардиальное введение бра-дикинина, желудочковую тахисистолию - установлено, что характер вызванных потенциалов, возникающих в ответ на повреждение миокарда, имеет выраженную и досто-

верную связь со спинальной афферентной системой сердца (табл. 2).

Таблица 2. Изменение суммарной амплитуды (мкВ) первых двух фаз вызванных потенциалов, возникающих в ростральных отделах коры правого полушария в ответ на электростимуляцию зоны синусного узла сердца в норме и на ранних этапах развития патологических состояний миокарда

Патологическое состояние

Этап Интракардиальное Ишемия правого Желудочковая

эксперимента введение БР желудочка тахисистолия

Исходная

величина ВП 221.0 ± 16.2 183.4 ±21.5 180.0 ±34.0

Величина ВП

через 5 мин. 108.0 ±4.90 46.2 ±21.20 72.0 ±9.90

Величина ВП

через 10 мин. — 45.0 ±13.70 82.0 ± 12.50

Величина ВП

через 15 мин. 125.2 ±4.40 93.7 ±30.20 88.8 ± 18.50

Величина ВП

через 20 мин. — 150.0 ±30.6 164.0 ±34.3

Величина ВП

через 25 мин. — 138.7 ±28.3 182.0 ±30.8

Величина ВП

через 30 мин. 213.0 ±10.1 156.2 ±9.40 160.4 ±22.8

Величина ВП

через 35 мин. — 152.5 ±2.50 —

Величина ВП

через 40 мин. — 146.2 ±9.40 —

Величина ВП

через 45 мин. — 162.5 ±8.20 —

Величина ВП

через 60 мин. — — —

Примечание. 1. Жирным шрифтом выделены средние, достоверно отли-

чающиеся от исходной величины вызванных потенциалов (ВП) при том или ином патологическом процессе (по вертикали);

2. Курсивом выделена суммарная амплитуда первых двух фаз после прекращения повреждающего воздействия.

Выявленная однонаправленность реакций афферентной системы и характерные изменения проводимости в ходе развития патологических процессов при экспериментальном исследовании, скорее всего, не могут быть случайными, так как каждый из моделированных патологических процессов уже через 5 минут приводил к резкому снижению проводимости спинального афферентного канала.

Следовательно, можно предположить, что частичное или полное блокирование спинальной афферентации на начальных стадиях развития экспериментальных патологических состояний миокарда, является не случайным фактом, а имеет характер своеобразной типовой реакции альтерированного сердца.

Однако при изучении изменения проводимости спинального афферентного канала сердца на различных стадиях патологических состояний миокарда, не может не заинтересовать вопрос о том, на каком уровне и благодаря каким физиологическим механизмам осуществляется блокирование афферентного канала, обеспечивающего поступление информации от сердца через спинальную афферентную систему к структурам центральной нервной системы.

Так, проведенные ранее исследования (Фролов В. А., Би-либин Д.П., 1986) позволили сформулировать гипотезу о том, что полная или частичная блокада афферентного спинального потока сердца, возникающая в процессе развития некоторых патологических состояний миокарда, обеспечивается за счет пресинаптического торможения, возможно действующего на внутрисердечном уровне.

В этой связи были проведены экспериментальные исследования с аппликацией на ЗСУ растворов ГАМК и эна-лаприла, которые проводились в двух модификациях: на интактном сердце и в условиях десятиминутной ишемии правого желудочка.

Установлено, что в экспериментах на интактном мио-

карде уже на первой минуте после аппликации раствора эналаприла суммарная амплитуда первой и второй фаз ВП достоверно уменьшалось более чем в три раза по сравнению с исходной величиной ВП, а к третьей минуте составляла всего около 9% от исходного уровня. Восстановление ВП до исходных величин осуществлялось к 30 минуте после аппликации.

Аналогичные результаты были получены в серии экспериментов с аппликацией ГАМК. Так, к концу первой минуты после аппликации, суммарная амплитуда первых двух фаз ВП уменьшалась до 54.2% от исходного уровня, а к третьей минуте составляла менее 10% от исходной величины ВП. Восстановление ВП наблюдалось также приблизительно к 30 минуте после аппликации.

Аппликации ГАМК и эналаприла на фоне десятиминутной ишемии правого желудочка в целом вызывали изменения ВП, по своей динамике сходные с результатами экспериментов на интактном сердце. Однако в этой серии экспериментов эффект от аппликации ГАМК (уменьшение суммарной амплитуды первой и второй фаз ВП) носил значительно более выраженный «кризисный» характер.

Так, на первой минуте после аппликации этого синап-тоактивного вещества суммарная амплитуда фаз ВП падала почти в 10 раз (11.3 ± 2.5 мкВ по сравнению с 108.0 ± 8.0 мкВ - исходная величина; третья минута ишемии).

На третьей минуте после апликации ГАМК ВП практически не регистрировались. Восстановление ВП до нормального («доишемического») уровня наблюдалось к 3040 минутам эксперимента. Быстрота наступления эффекта, а также тот факт, что действующие вещества апплици-ровались в весьма небольших количествах, убеждает нас в том, что точкой приложения ГАМК и гексенала является нервный аппарат самого сердца.

Таким образом, можно предположить, что защитное действие ГАМК, по-видимому, осуществляется на двух уровнях: за счет развития тормозных, охранительных процессов в структурах ЦНС, и на периферии - на уровне органа, испытывающего непосредственное повреждающее воздействие, тогда как эналаприла лишь на уровне органа.

Кроме того, полученные экспериментальные данные позволяют предполагать о том, что структурной основой частичной или полной функциональной деафферентации сердца на ранних стадиях развития патологических процессов в миокарде является интракардиальная нервная система, а одним из исполнительных механизмов этого явления может служит пресинаптическое торможение.

Высказанные предположения гипотетичны, особенно если учесть, что защитная роль ГАМК-ергической системы в экспериментах Ф.З.Меерсона (1987) оценивалась применительно к поздним стадиям развития эмоционально-болевого стресса, но, тем не менее, представляется полезным рассмотреть этот новый аспект участия ГАМК-ергической системы в защитно-приспособительных реакциях поврежденного миокарда.

Более того, учитывая, что феномен «немого» варианта нарушения коро-нарного кровотока и бессимптомной сердечной недостаточности стенокардии связан с нарушениями в экстракардиальном звене регуляции, а именно, с повышением активности центральных эндогенных антино-цицептивных систем, в частности, олиоидэргических, были дополнительно проведены экспериментальные исследования.

В экспериментах, в которых вводилась внутриперикар-диально смесь (содержащая эналаприл и налоксон), воспроизведение нарушений коронарного кровотока не приводило к заметным изменениям амплитуды регистрируе-

мых кардиальных ВП. То есть, предварительное введение указанных препаратов полностью разрушало реакцию «де-афферентации», которая стабильно воспроизводится при условии повреждения миокарда без применения опиои-дактивных средств.

Более того, введение комбинации препаратов, содержащих эналаприл и налоксон проявлялось тенденцией к росту амплитуды ВП, зарегистрированных в медиальном центре таламуса, но малозначимо сказывалось на амплитуде ВП, зарегистрированных в КБП.

Эффекты, вызываемые введением налоксона при воспроизведении на фоне его действия при окклюзии коронарных артерий носили выраженный характер, что проявлялось в существенном росте амплитуды тестируемых ВП. Реакция деафферентации не воспроизводилась, и во всех экспериментах наблюдали резкое (на 55%-72%) возрастание суммарной амплитуды ВП, возникающих как в КБП, так и в МЦТ при раздражении ЗСУ альтерированного сердца (табл. 3).

Таблица 3. Динамика изменения амплитуды карди-альных ВП (мкВ) в экспериментальной ишемии

Область Препарат Исходные 20 мин. после 5-6 мин. после

регистрации данные введения препарата (ов) ишемии

ФМАКБП 168 ±16.9 156 ± 16.1 148 ± 8.4

СМ таламуса эналаприл 137 ±16.8 137 ± 13.9 182 ± 12.1

ФМА КБП 125 ±12.2 130 ± 10.3 134 ±4.4

СМ таламуса эналаприл +налоксои 82 ±12.0 134 ±4.4 * 96 ±9.8**

ФМАКБП налаксон 85 ± 8.4 86 ±7.2 141 ±5.2* **

СМ таламуса 82 ±8.1 97 ±5.9 147 ±2.9* **

Примечание. * - Отмечены достоверные отличия от исходных данных

(р < 0.05); ** - достоверные различия в сравниваемых группах (р < 0.05)

Таким образом, полученные экспериментальные данные имеют принципиальное значение, поскольку позволяют выделить опиатные структуры сердца в качестве основных, определяющих развитие реакции деафферента-ции в остром периоде повреждения органа.

Влияние ГАМК- и ангиотензинблокирующие препараты оказывают влияние на процессы формирования сердечной афферентации, но мало влияют на афферентные реакции поврежденного сердца, что еще более подчеркивает значение опиатных интракардиальных систем в модуляции сердечной афферентации при патологии.

Экспериментально выявленный феномен сердечной диафферентации был изучен и в клинике. Было проведено клиническое наблюдение в течение двух месяцев за 44 пациентами с сердечной недостаточностью 1-П функционального класса, обусловленного ишемической болезнью сердца.

Установлено, что терапия ингибитором АПФ, в целом переносилась достаточно хорошо. Так из 30 пациентов только у двух развились побочные эффекты, потребовавшие отмены препарата. За два месяца наблюдения в группе с лекарственным лечением, при достоверном улучшении показателей сократительной функции сердца, существенного увеличения показателей, характеризующих переносимость ФН и изменения ФК, в среднем по группе не наблюдалось, что совпадает с результатами других исследователей (Кага§ Я., 1996).

Однако отметим, что в 28.5% случаев, толерантность к физической нагрузке улучшалась. Проведенный анализ взаимосвязи между клиническими, эхокардиографически-ми показателями и динамикой показателей ВЭМП позволил установить тесную корреляционную связь между динамикой показателей ВЭМП и исходным уровнем арте-

риалыюго давления.

Более того, при анализе клинической эффективности применения физических тренировок, было обнаружено быстрое улучшение самочувствия, значительное уменьшение приступов стенокардии, благоприятная динамика изменения (снижения) некоторых факторов риска ИБС (курение, ожирение), имевшихся у больных перед включением в исследование.

Следовательно, полученные результаты динамики нагрузочных проб позволяют утверждать, что для достоверного улучшения в течение двух месяцев физической работоспособности достаточно проведения заведомо безопасных физических тренировок низкой интенсивности. Эффективность физических тренировок при этом не зависит от исходной переносимости физических нагрузок, исходного АД и времени, прошедшего после ИМ.

Следовательно, результаты нашего исследования позволяют утверждать, что при одновременном влиянии физических тренировок низкой интенсивности и ИАПФ на сократительную функцию левого желудочка, ускоряется процесс реабилитации и повышается его эффективность у пациентов с систолической дисфункцией и ранними клиническими проявлениями сердечной недостаточности, развившейся в следствие ИБС.

Таким образом, можно сделать следующие заключения по работе:

Во-первых, результаты проведенных экспериментальных исследований убеждают в том, что в развитии реакции деафферентации в остром периоде повреждения сердечной мышцы ключевую роль играют опиоидные пептиды.

Во-вторых, частичное или полное блокирование спи-нальной афферентации на начальных стадиях развития

экспериментальных патологический состояний миокарда является не случайным фактом, а имеет характер типовой защитной реакции альтерированного сердца. Возникновение данной реакции обеспечивает не только защиту миокарда от интенсивного симпатического влияния, усугубляющего тяжесть патологического состояния, но и характер реабилитационного процесса.

В-третьих, по-видимому, в основе эффективности проведения низкоинтенсивных физических тренировок на фоне ингибитора конвертирующего энзима больным ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и признаками недостаточности 1-П функциональных классов лежит активация опиодной системы регуляции висцеральной афферен-тации, что благоприятно сказывается на повышении толерантности к физическим нагрузкам и фракции выброса левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. Частичное или полное блокирование спинальной афферентации на начальных стадиях развития экспериментальных патологических состояний миокарда (ишемия правого и левого желудочков, очаговый некроз, интракар-диальное введение брадикинина, желудочковая тахисисто-лия) является типовой защитной реакции альтерированного сердца.

2. Аппликации ГАМК и эналаприла на фоне десятиминутной ишемии правого желудочка обуславливают изменения вызванных потенциалов, по своей динамике сходные с результатами экспериментов на интактном сердце. Однако эффект от аппликации ГАМК (уменьшение суммарной амплитуды первой и второй фаз вызванных потенциалов) имеет более выраженный «кризисный» характер. По-видимому, защитное действие ГАМК-ергической

системы, осуществляется на двух уровнях: за счет развития тормозных, охранительных процессов в структурах ЦНС, и на периферии - на уровне органа, испытывающего непосредственное повреждающее воздействие, при этом одним из исполнительных механизмов этого явления служит пресинаптическое торможение.

3. Опиатные структуры сердца являются одними из основных элементов определяющих развитие реакции деафферентации, тогда как ГАМК, ангиотензинблокиру-юшие препараты оказывают лишь влияние на процессы формирования сердечной афферентации и мало влияют на афферентные реакции поврежденного сердца.

4. Проведение низкоинтенсивных физических тренировок на фоне ингибитора конвертирующего энзима сопровождается более быстрой динамикой (уже к окончанию 1-го месяца тренировок) повышения толерантности к физическим нагрузкам, более выраженным повышением фракции выброса левого желудочка.

5. Эффектность низкоинтенсивных физических тренировок больных ишемической болезнью сердца, при «немом» течении нарушения коронарного кровотока, независимо от исходной толерантности к физической нагрузке, опосредованно связана с феноменом деаффрентации, исполнительным механизмом которого является опиод-эргическая система сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанное применение физических тренировок низкой интенсивности и ингибитора ангиотензин-превра-щающего фермента у больных с ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией левого желудочка и ранними проявлениями сердечной недостаточности должно применяться на ранних этапах реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мониторно-компьютерная система контроля гемодинамики больных острым инфарктом миокарда // В кн.: Тезисы докладов к VI-у съезду терапевтов Алтайского края. - Барнаул, 1989. - С. 33 - 34.

2. Центральная гемодинамика и методы реабилитации больных с инфарктом миокарда П Сборник трудов «Ишемическая болезнь сердца и мозга». - Иркутск, 1990. -С. 11-12.

3. Ранние нагрузочные пробы - один из этапов физической реабилитации больных ИБС // В ich.: Тезисы докладов к VIII-у съезду терапевтов Алтайского края. — Барнаул, 1992. - С. 15 -16. (Соавт. Ефремушкин Г.Г.).

4. Первый опыт клинического применения сочетан-ного использования физических тренировок низкой интенсивности и медикаментозной терапии // В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней. - Барнаул, 1993. - С. 31-32.

5. Эффективность медикаментозной терапии у больных с СН в зависимости от исходной недостаточности кровообращения // Актуальные проблемы кардиологии. -Томск, 1994. - С. 183 - 184. (Соавт. Ефремушкин Г.Г.).

6. Догоспитальная тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда и этапы реабилитации // Кардиология. -1995. - № 1. - С. 4 - 8. (Соавт. Варшавский С.Ю.).

7. Клиническая эффективность ангиотензин-превра-щающих ферментов у больных с ИБС // В сб. трудов IV Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство». - Москва, 1997. - С. 298 - 299. (Соавт. Фрумкис Ю.В.).

8. Эффективность каптоприла в первые сутки острого инфаркта миокарда у пожилых больных без тромбо-

литической терапии // В сб. трудов У Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство». - Москва, 1998. - С. 298 - 299. (Соавт. Сидоренкова Н.Б.).

9. Боль и висцеральная афферентация. - Репринт. -Новосибирск: НГМА МЗ РФ, 2001. - 45 с. (Соавт. Блюм Е.Э).

Соискатель А.В.Тимофеев

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДц - диастолическое артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ВП - вызванные потенциалы

МЦТ - медиальный центр таламуса

ЗСУ - зоны синусного узла сердца

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего

фермента

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС -ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

КБП - кора больших полушарий

СН - сердечная недостаточность

УО - ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка