Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Значение серологических реакций и радионуклидных исследований в комплексной диагностике диссеминированных форм туберкулеза и саркоидоза органов дыхания

РГ6 од

1 О !Ш 1093

министерство здрав00хранешя российской федерации с а нкт-штербу ргсний нау чно-исследовательский институт

фтизиопульшнолоши

На правах рукописи

КСЛЬШКОВА Ольга йчадииировна

ЗНАЧЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИИ И РАДИОШШЦНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ В КОкШЛЕКСЮИ ДИАГНОСТИКЕ ДИССЕМИННРОВАШЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА И САРКСИДОЗЛ ОРШШ ДЬШШШ

14.00.26 - фтизял^рия

АВТОРЕФЕРАТ т'О^ертации на соискание ученой степенн к?наидатя мреицинских нчук

Сэчкт-Пчт?рбург 19ЗД-

Работа выполнена на кафедре легочного туберкулеза Сани-Пеуербургского медицинского инстиоута имени акад.И.П.Павлова.

Научные руководители: до к гор медицинских наук,

профессор З.И.КОСТИНА доктор медицинских наук, профессор 8.А.СТЕПАНОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М.С.ГРЕйМЕР доктор медицинских наук, профессор В.В.РШЖ0

Ьздуцео учуежцение - Центральный научно-исследовательский

институт туберкулеза Российской АМН.

Защита состоится "_"___1993 г. в__часов на

заседании .специализированного Совета К 084.36.01 при С-П-ом на-учно-исследовагельском инстичуте фтизиоцульмонологии Министерства здравоохранения Российской федерации (Санкт-Петербург, 193130, Литовский проспект, дом 4).

С диссертацией мовно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"______1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, дэитер медицинских наук,профессор

БЕШШЩИР Э.Н.

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме диссеминированных процессов в легких, .. том числе и диссеминированного туберкулеза, она остается в целом далеко нерешенной. В условиях современного патомор|оза появились значительные трудности в диагностике и, особенно, в дифйеренциаль ной диагностике диссеминированного туберкулеза легких, который в структуре впервые выявленных больных и наблюдаемых контингентов составляет 10-155? по данным разных авторов / Костина З.И. и соавт.,1984; Греймер М.С. и соавт., 1984; Иванова Е.С. и соавт., 1986; Анастасьев В.С.,Равдель Г.Д.,1987; Шефер А.Б. и соавт., 1988; Нечаева О.Б.19ЭО; Саин Д.О. и соавт.,1992 /.

Среди'неспецифических заболеваний, которые имеют наибольшее клинико-рентгенологическое сходство с ДТЛ, особый интерес представляют диссемшшрованные формы саркоидоза органов дыхания, заболеваемость которыми увеличивается с каждым годом в нашей стране, особенно в Северо-Восточных регионах /Гемперис Ю.Л., Гайдамонене Д.Т.,1988;Костина З.И. и соавт.,1984; Хоменко А.Г.,Дмитриева Л.В.,

Хиккель,1989; xJ&mtb в 6 Д988 /, а также очаговые пневмонии, нередко носящие затяжной характер. Известно, что частота диагностических оиибок в отношении этих заболеваний на доклиническом этапе составляет 10-40$ / Костина З.И., Афанасьев И.В., Царева 0.IU; Озерова Л.В. и соавт., 1987; Петрунина М.Н., 1987; Хоменко А.Г. и соавт. ,1991 /.

В последнее время особенно важным является проведение иммунологических исследований как при туберкулезе, так и при саркоидозе органов дыхания, т.к. в" патогенезе этих заболеваний ведущую роль имеют иммунологические механизмы / Хоменко А.Г. и соавт., 1982; Авербах М.М.,.Литвинов В.И., 1989; Кноринг Б.Е. и соавт., 1991 /.

Однако дри туберкулезе летних в большей степени освещено состояние клеточного иммунитета, чем гуморального, некоторые аспекты которого изучены еще недостаточно. Оцним из важнейших методов иммунодиагностики туберкулеза являются серологические реакции,т.к. они наиболее чувствительны и специфичны именно при туберкулезе легких и отрицательны при неспец^ических заболеваниях ( Степанова Э.А., 1980, 1987; Литвинов В.И. и соавг., 1989; Beyasncn. A.G. ®а.пйг£ Г.М- , 1982; JVacjcvL Н. <d аМ. , 1937; facvtcotxc., 1988 ).

С целью усовершенствования диагностической ценности серологических реакций, особенно РИГА, в последние годы большое внимание уделяется значению очищенных антигенов МВТ. Достаточно хорошо изучены серологические реакции с туберкулином, а в последние годы с фосфатидным антигеном и очень редко с полисахаридным ( Каплин H.H., Кривохиж. В.Н., Одинцов А.И., 1981; Степанова Э.А., 1984, 1937; Герасимова Е.В., 1986; Костина З.И. и соавт., 1987; Галкин В.Б., 1988; Кочоро.ва М.Н., 1988 ).

В последнее десятилетие большое значение придается иммунофер-ментному анализу, который, по данным рада авторов ( Приймак A.A. и соавт., 1986; Литвинов В.И. и соавт., 1991; Евдокимов В.Н.,1991;

et аЖ t Х980; Мокап. С-у КшгмсЖ^ралыоЛ £,

1937; fleuntUwoK, tf аМ. % 1988 ), обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако вопрос о значении одновременной постановки РИГА с фосфатедным, туберкулиновым, полисахаридным антигеном и ИМ при ДТЛ остается не изученным.

Определение микроциркуляции в легких с помощью радиоцуклид-ньх исследований позволяет выявить функциональные нарушения кровообращения при легочной патологии, в том числе при ДТЛ и сарко-идозе органов дыхания на ранних этапах развития заболевания, по-

этому сцинтиграфическим исследованиям в комплексной диагностике этих заболеваний придается большое значение ( Костина З.И.,Пала-марчук В.П., Власова М.М., 1985; Власова М.М., 1986; ^

, 1988;Ж<^5 К.Л е/аЖ. , 1933; 0Co.t1dfot.cL а££у ' 1986 ). В то же время значение применения сцинтиграфии легких для диагностики и дифференциальной диагностики диссеминировандах форм туберкулеза и саркоидоза органов дыхания с одновременной постановкой серологических реакций еще Никем не изучалось.

Исследование выполнялось в соответствии с планом НИР Санкт-Петербургского медицинского института .имени академика И,П.Павлова и кафедры легочного нуберкулеза.

Цель исследования» Повышение эффективности диагностики и дифференциальной' диагностики диссеминировэнных форм туберкулеза и саркоидоза органов дыхания цутем использования РИГА с тремя различными антигенами МВТ, ИМ и радионуклидных исследований на фоне комплексного обследования больных.

Задачи исследования:

1. Оценить значение РИГА с гремя различными антигенами МВТ

( фосфагидным, туберкулиновым, полисахаридам ) и 1ЙА в определении активности Д7Л на фона комплексного обследования больных.

2. Установить роль сцингиграфичесних исследований с определении активности ДТЛ и диссеминировандах и диффузных форм саркоидоза органов дыхания с учетом данных комплексного обследования больных.

3. Разработать комплексный метод дифференциальной диагностики ДТЛ, саркоидоза П стадии и неспецифических пневмоний на основании изучения содержания антифосфатедных, антипротеиновых, антило-лисахаридных антител в сыворотке крови при постановке РНГА, показателей Шк и нарушений микроцкркуляции в легких с поуо^ьс един-

-графических исследований.

4. Выявить значение иммунологических показателей и сцинтигра-этеских исследований, изученных в динамике, для оценки эффективности терапии и ее коррекции в необходимых случаях.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное клини-:'о-имадунологическое и сцинтиграфическое исследование, включающее гювое сочетание серологических реакций РИГА с тремя антигенами МВТ фосфагццным - в производственных сериях, туберкулиновым и поли-оахаридним - в экспериментальных ), показателей ИФА и сцинтиграфи-чееких данных для определения активности, дифференциальной диагностики ДТЛ и саркоидоза П и Ш стадии и очаговых пневмоний.

Представлены новые данные о высокой информативной ценности РИГА с тремя антигенами МЕГ, ИФА и радиоцуклидных исследований в качестве дополнительных критериев определения активности и дифференциальной диагностики туберкулеза, саркоидоза и пневмоний.Определена возможность использования данных иммунологических показателей и сцинтиграфических исследований для оценки эффективности проводимой этиопатогенегической терапии и ее коррекции при ДТЛ.

Расширены представления о некоторых новых аспектах гуморального иммунитета, свидетельствующих об интенсивном синтезе противотуберкулезных антител на самых ранних этапах развития диссеминиро-"анного туберкулезного процесса, когда он имеет еще ограниченные ормы поражения, а также рентгенофунациональных исследованиях, которые выявляют нарушение микроциркуляции в легких при ДТЛ и диссеминированных фермах саркоидоза органов дыхания, имеющие разнонаправленный характер и превышающие площадь поражения по сравнению с рентгенологическими данными.

¡фактическая ценность работы. Разработан и внедрен в практику новы»! комплексной метод обследования больных, включающий пос-

тановку РИГА с тремя антигенами МВТ, определение противотубер!" ■ лезных антител методом №2А и сцинтиграфическое исследование с

для определения активности и дифференциальной диагностики ограниченных и распространенных форм ДТЛ впервые выявленного ил: рецидива, а также саркоидоза легких (Пий стадий ) и очагови*. пневмоний в затруднительных случаях диагностики»

¡¡редлокенние методы высокоэффективны, помогают в более нор . кие сроки установить активность процесса на фоне комплексного ? следования больных, провести дифференциальную диагностик" я сгю временную коррекцию терапии.

Внедрение в практику. Разработанный комплексный метод клип, ко-иммунологического и функционального обследования больных шю;;-рен в практику стационара территориально-медицинского объединение "Фтизиатрия - 3" и республиканского санатория "1&борг - 7". Полученные данные внедрения офсрмлеш соокзетствукцими актами и используются в учебном процессе на кафедра легочного туберкулеза С.-Петербургского медицинского института им.акад.И.П.Павлова с 1933 года.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на заседаниях научного общества фтизиатров г.Санят-Петербур-га ( 1939, 1992 ), конференции врачей - фтизиатров Северо-Западного региона России ( Выборг, Ленинградской области, 1939, 1991), научно-практических конференциях кафедры легочного туберкулеза Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.

I

Павлова и ПГМО "Фтизиатрия - 3" ( 1989 ), На П Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания ( Челябинск, 1991 ), II сгездо фтизиатров ( С.-Петербург, 1992 ), 3 национальном конгресса по болезням органов дыхания ( С.-Петербург, 1992 ).

По теме диссертации опубликовано II работ э сборниках и

налах.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Установлено, что активный ДТЛ содровогздается интенсивным синтезом ангифосфатидных, антипротеиновых и антиполисахаридных антител, которые определяются на ранних этапах обследования, а наиболее эффективными методами их определения являются использование РИГА с тремя антигенами МЕГ, а также метод ИФА.

2. Редиоцуклидные исследования, проводимые с помощью ^Тс, у больных ДТЛ и саркоидозом П и Iii стадии позволяют установить нарушение микроциркуляции легких, причем сцинтиграфический метод исследования выявляет болыцую площадь поражения, чем рентгенологический, что сввдетельствует о высокой чувствительности отого метода.

3„ Установлен разнонаправленный характер нарушений микроцир-цуляции в легких при ДТЛ и саркоидозе легких ( П и III стадии ),что в совокупности с результатами серологических исследований и клиническими данными позволяет применять эти методы с целью дифференциальной диагностики.

4. Исследование изучаемых показателей и сцинтиграфических исследований в динамике позволяет своевременно оценить эффективность проводимой терапии при ДТЛ и при необходимости провести коррекцию терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 188 страницах машинописи { собственно текста 145 страниц ) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 319 источников ( 216 отечественных и 103 иностранных авторов ). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 26 рисунками и 7 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач было обследовано 26'8 человек. Все лица были распределены на У групп: I группа - 55 больних дис-семинированшм туберкулезом легких, Г1 группа - 75 больных сарко-идозом ВГЛУ и легких и саркоццозом легких ( П и Ш стадии ), III -25 больных с очаговыми пневмонидаи, 1У - 37 лиц с посгтуберкулез-ными изменениями ( I контрольная группа ), У - 76 здоровых лиц -доноры ( 2 контрольная группа )'( таблица I ).

Таблица I

Распределение обследованных больных и доноров по клинически.! группам, полу и возрасту

Г^упш "п пУл ~Во зТа о т"

обследованных абс. ц ж I7_2Q 2I_g0 3I_40 4I_50 5I_g0 б0

I. ДТЛ

55 45 10 I 8 16 14 8 8

100 81,6 1 18,2 1,9 14,5 29 24,5 14,5 14,5

75 42 33 12 24 19 14 6

100 56 44 16 32 25,3 18,7 8

25 14 II 3 6 9 '5 2

100 56 44 12 24 36 20 8

37 20 17 I 2 9 3 9 13

100 54,1 45,9 2,7 5,4 24,3 8,1 24,3 35,2

76 47 29 21 30 25

100 61,8 38,2 27,6 39,5 32,9

2. Сарноидоз П и Ш ст.

3. Пневмонии

4. Неактивные изменения легких

5. Доноры

Всего gpg обследовано

Вест бо льдам б"ло пропедено комплексное обследование, состоящее из тщательного изучения анамнеза заболевания, а такте flamoir рентгенологических, бипхгслгавскях, микробиологических, бронгосго-

нических, иммунологических, сцинтиграфических и гистологических исследований.

Специальное серологическое обследование включало постановку РИГА по методу Степановой Э.А. ( 1981 ) с применением сухих эрит-роцитарных диагностикумов, изготовленных в Ленинградском нцучно-исследовагельском институте вакцин и сывороток: фосфатадным - в производственных сериях, который широко внедрен в практику с 1981 года, и туберкулиновым и полисахаридным - в экспериментальных сериях.

Кроме РИГА определение антител к возбудителю едберкулеза проводилось методом иммуноферментного анализа. Набор для постановки ИФА был разработан Ленинградским НИИ Фтизиоцульмонологии и Ленинградским НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Пастера. Постановку реакции производили по инструкции, приложенной к набору.

Для определения нарушений микроциркуляции в легких, больные были обследованы методом ггульмоносцингиграфии на гамма-камере,сопряженной с ЭВМ, с использованием радиофармацевтического препарата микросферы и ТСК-5 и ТСК-8. Обработку данных проводили на компьютере "VIP -450", по программе, составленной М.М.Власовой и соавт. ( 1984 ).

Статистическую обработку проводили методами вариационной не-, параметрической статистики с использованием критерия Стысдента и корреляционного анализа ( Дублер E.B., 1978 ). Для изучения диагностической информативности различных признаков применяли информационную меру Кульбаха.

Серологические и радионуклидные исследования проводились в динамике в процессе лечения больных ( до лечения через 1,5-2 месяца и 4 месяца лечения ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ результатов проведенных исследований позволил получить следующее.

Среди 55 больных активным диссеминированным туберкулезом легких были лица от 19 до 74 лег, однако более половины.(54,£Ю составили больные среднего возраста - от 31 до 50 лет.

При изучении анамнеза было установлено, что туберкулезный контакт имел место у 10 ( 18,2% ) больных. Острое начало заболевания наблюдали у 23,6% больных, подострое - у 20/5, бессимптомное - у 56,455, однако у 9 ( 1Ь% ) больных на клиническом этапе обследования появились жалобы. При поступлении в стационар у 40$ больных течение процесса, даже при распространенном его характере, было бессимптомным, причем в основном это были лица молодого и среднего возраста ( 72,7/5 ).

Патологические изменения в гемограмме наиболее часто характеризовались лейкоцитозом и увеличением СОЭ, но встречались лишь у 1/3 больных. Микобактерии туберкулеза в мокроте были найдены у II ( 20% ) больных. При бронхоскопическом' исследовании инфильтратив-ный туберкулез бронха обнаружен у 4% больных, рубцовие изменения - у косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов - у Ш, неспецифический эцдобронхит -у 16!?. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ оказалась положительной у большинства больных ( 90,9^ ), причем преобладали нормергические реакции ( 88,СЙ ),а гиперергические реакции были отмечены лишь у 4% больных, гипоер-гические - у 8%.

Рентгенологически у 59,2% больных был диагностирован ограниченный ЛТЛ, занимающий от 5 до 7 сегментов; распространенный процесс, зяндаяю'дий оба легких, наблюдался несколько реже - у 41,83 больннх. У 13 ( 23,63 ) из 55 больных на томограммах определялась

небольшая деструкция в легочной ткани: у больных с распространенным процессом в 3 раза чаще, чем с ограниченным. Активный диссе-минировандай туберкулез легких в фазе инфильтрации был диагностирован у 36 ( 65,0$ ), в фазе распада - у 13 ( 23,6% ) и у 6 (10,93) больных с ДТЛ при отсутствии клинико-лаборагорных проявлений заболевания и неясной рентгенологической картине было высказано предположение о возможной активности процесса, но они цугкдались в дообследовании.

При изучении результатов РИГА с тремя антигенами были получены следующие данные: антифосфатидше антитела были обнаружены в РНГА-Ф в 78,2$, антипротеиновые антитела в РНГА-Т - в 84,3%, анти-полисахаридные антитела в РНГА-П - в 76% среди всех 55 больных ДТЛ. Средний тигр антител был соответственно равен 1,491 - 0,051,' 1,64 ± 0,051; 1,35 ± 0,05. Частота и средний уровень титров антител был достоверно выше по сравнению с контрольными группами во всех трех реакциях ( таблица 2 ).

У больных с ограниченным процессом нами был выявлен несколько более высокий процент положительных результатов и средний логарифм титров в РНГА-Ф-Т-П ( 81,3%, Оо/1%, 78,2$; = 1,56 -^ 0,08, 1,8 - 0,05, 1,41 - 0,06 ), чем среди больных с распространенным процессом ( 73,81,($, 72,25?; Х^ = 1,40 - 0,03, 1,55 -- 0,08, 1,24 - 0,06). Это связано, по-видимому, с тем обстоятельством, что среди группы больных с ограниченным процессом превалировали больные с впервые выявленным ДТЛ, с преобладанием экссуда-тивюго и казеознонекрогического компонента специфического воспаления, с наличием у ряда из них, кроме диссеминации в легких, увеличения бронхоцульмональных лимфатических узлов, что свидетельствовало в пользу первичного периода инфекции и обусловливало более выраженный интоксикационный синдром.

Таблица 2

Частота положительных реакций и средний уровень антител ( Х1й ) в РКГА и ИФА ( у.е.)

обследованных больных

"Группы"" РНГА~-~Ф РНГА~-~Т РНГА=-"П "1®А

^шГ п ^ Ц " ^ Ц^ п^Ц титра п аб^н-СР^Ч.

X. Диссемиш-

55 —^г 1,49-0,05 51 —1,64*0,06 50 1,35*0,05 30 —0,49*0,06

лейх^ 78,2 84'8 76,0 53,5

2. Саркоидоз ?5 __13_ 0,80*0,03 ^ __20_ 0 85+0 04 44 —0,73*0,04 32 -0,18*0,01

II и 3 ст. 24,0 29,4 25,0 .6,25

3. Пневмонии 25 -0,63*0,02 22 -0,67*0,02 18 -2- 0,59*0,02 10 0,15*0,01

12,0 27,3 16,6 10,0

4. Неактивные

2?«»- 37 -0,69*0,02 33 -0,69*0,05 28 -0,66*0,02 13 -0,12*0,01

Изменения _ ______^,2____ 13,3 ^ ____________7^ ^

5. Доноры 76 -~ 0,62*0,04 74 0,62*0,04 21 -0,83*0,06 1 0 -— 0,111=0,01

11,8 17,5 9,5 10,0

Р1-2

Р1-3 < 0,001 <■ 0,001 < 0,001 < 0,001

Р1-4

Р1-5

Среди больных с впервые выявленным процессом частота положительных результатов в РИГА с тремя основными антигенами микобакте-рий туберкулеза { фосфатидным, туберкулиновым и полисахаридным ) и средний логарифм титра составили: 02,9%, 90,СЙ, 78,82; X= 1,59 - 0,09, 1,67 ± 0,01, 1,39 ± 0,01. Показатели были несколько более высокими по сравнению с таковыми у группы лиц с рецидивом за-болевашш { 70,0%, 73,7Й, 70,СЙ; Х^ = 1,39 ± 0,02, 1,47 ± 0,03, 1,28 ± 0,03 }. Как известно, хронические формы ДТЛ морфологически характеризуются преобладанием продуктивной тканевой реакции (Стру-ков А.И., Соловьева И.П., 1936 ), чем иошо объяснить менее выра-кенное антигенное раздражение.

Антитедообразование было несколько более значительным у больных с клиническими проявлениями заболевания, однако достоверные различия показателей меяду группами были получены только в РИГА с фосфатидкь'м диагностикумом. У большинства больных активным ДТЛ интенсивность антигелообразования была выраженной: высокие и умеренные титры в РНГА-э и РНГА-Т наблюдали у 2/3, в РНГА-П - у 1/2 больных, независимо от клинических проявлений заболевания.

Достоверности различий ыегду частотой выявления положительных ответов в трех реакциях у больных ДТЛ получено не было, хотя ангипрогеиноЕые антитела определялись в сыворотке крови несколько, чаще, чем антифосфатидные и антишлпсахаридные. Можно, по-видимому, считать, что это связано с дшфогематогеннш распространением процесса, бактериемией и высокой сенсибилизацией организма.

При изучении в динамике уровня антител в сыворотке крови у больных ДТЛ было установлено, что в процессе эффективной химиотерапии происходит постепенное сниг.ение титров в серологических реакциях. Наблюдение за изменением рентгенологической картины в легких и иммунологических тестов через 2-5 месяца лечения у 24

больных показало, что у 15 ( 62,5% ) из них обмечалась выраженная положительная нлинико-рентгенологическая динамика ( I группа ), у 6 ( 25% ) - умеренная ( П группа ), у 3 ( 12,5% ) - незначительная динамика в сторону улучшения ( Ш группа ). Анализ результатов в I группе выявил, что у 75% больных отмечался переход в отрицательную реакцию / , у 25% - выявлено снижение титров серологических реакций. Во второй подгруппа такие отмечали снижение титров во всех 3-х реакциях. В 'Л подгруппе - только у I больного отмечено незначительное снижение титров, у 2 других показатели уровня титров сохранялись на прением уровне. Через 3 месяца лечения при этом наблюдалась и замедленная регрессия патологического процесса в'легких, что и послукило основанием для коррекции терапии: замены одних химиопрепаратов другими или добавление новых препаратов и для усиления патогенетической терапии.

Проведенный корреляционный анализ данных обследования показал, что имеется прямая корреляционная связь числа положительных результатов и уровня специфических антител е выраженностью клинических проявлений, фазой специфического воспаления и реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ. Обратная корреляционная связь установлена о возрастом больных.

Комплексный учет всех трех серологических реакций, поставленных 40 больным, позволил увеличить выявляетость противотуберкулезных антител до 93,5%. Среди 46 больных все три серологические реакции были зарегистрированы у 28 ( 60,9% ), причем у всех этих, больных процесс носил активный характер.

Положительные результаты ®А зарегистрированы у 53,3% больных. Среднее значение величины оптической плотности составило 0,49 - 0,06 у.е. и достоверно превышало показатель в контрольных группах. Наиболее высокие результаты по частоте и среднему значе-

iraso зарегистрированы у больных распространенным процессом ( 72 0,81 i 0,08 у.е.), чем ограниченным ( 42,1%; 0,30 - 0,01 у.е.) и у больных впервые выявленным процессом ( 37,1$; 0,53 i 0,03 у.е.); чем у больных с рецидивами заболевания ( 44,4%\ 0,38 ¿0,04 у.е.). При проведении корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная связь числа положительных результатов ISA и среднего значения теста с выраженностью клинических проявлений, рентгенологической характеристикой процесса, наличием'полости распада, реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ и уровнем С0Э.

Сопоставление данных комплексного обследования больных ДТЛ выявило, что наиболее результативными являлись рентгенологическое исследование - 89,152 положительных заключений, и реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ( 90,93 ).

Большое клиническое значение имело изучение серологических реакций у 6 больных сомнительной активностью процесса по клинико-рентгенологическим данным. Положительная РНГА-Ф была отмечена у 5 больных, PHFA-T - у 6, РНГА-П - у 4 больных. Все три реакции были положительными у 4 больных, причем необходимо отметить, что у 2 больных с высокими титрами, у 2 - с умеренными и диагностическими. У I больного были положительными 2 из 3 реакций и у I больного только одна реакция, однако и это оказалось достаточным для подтверждения активности ДТЛ. У всех больных активность специфического процесса была подтверждена эффективной пробой химиотерапией.

Противотуберкулезные антитела в сыворотке крови не были обнаружены у 3 больных активным диссемишрованным туберкулезом легких, несмотря на повторную постановку реакций, причал двое из них были лица пояилого возраста ( старше 61 года ), и у одного больного быв диагностирован ограниченный ДТЛ, по-видимому, продуктов-

ного характера. Полученные данные позволяют высказать предположение о том, что отрицательные реакции в РНГЛ с тремя основными антигенами МЕТ были обусловлены иммунологической ареактнвностью или связыванием этих антител в очагах инфекции или увеличением количество Т-супрессоров, подавляющих рост и деятельность В-лимфоцитов и, таким образом, уменьшающих антигелообразование ( Приймак A.A. и соавт., I93G; ЦоЛЖ* 5 d аМ. % 1933

Комплексный учет всех четырех серологических реакций РНГА-Ф, РНГА-Т, РНГА-П, ИФА позволил обнаружить противотуберкулезные антитела, хотя бы в одной из реакций, у всех больных .

В группе больных саркоидозом Л и Ш стадии обследовано 75 больных. Преобладали лица среднего возраста - больных. Внелегоч-ные локализации были диагностированы у 8 { 10,7% ) больных: у 2 -саркоидоз кота, у I - саркоидоз -глаз, у I - с ар ко идо з центральной и периферической нервной системы, у 'I - коки и периферической нервной системы, у I - саркоидоз периферических лимфатических узлов и подкожной клетчатки и у I - саркоидоз кожи и селезенки. Таким образом, у 4 больных диагностирована генерализованная форма сарко-идоза. У 9,33 больных отмечали переход из I стадии во вторую.Бессимптомное течение заболевания наблюдали у 16 ( 21,3% ). У этих больных изменения в легких были выявлены при профилактическом, флюорографическом обследовании. Острое течение заболевания отмечено у 21,3% больных, причем у 2,7^ и.з них заболевание началось с сивдро-ма Лефгрена. Подострое течение сарцо.идоза II и Ш стадии отмечено в 57,4% случаев. Изменения в гем.ограмгде, встречались у 56!?, причал наиболее часто выявлялось увеличение СОЭ. Рентгенологически у большинства больных ( у 72,1« ) саркоидозом П стадии наряду с изменениями в легочной ткани в виде очаговой диссеминации в средних и нижних отделах отмечали и гиперплазию внутркгрудных лимфатических

узлов. Двусторонняя тотальная диссемшация встречалась более чем у 1/3 больных. Бронхоскопия выявила характерные для сарковдоза изменения в виде гиперваскуляризации бронхов - у 43,6%, рубцовые изменения - у 2,5%, неспецифический эвдобронхит - у 10,3% больных. Реакция на пробу Мату была отрицательной у 64% и положительной гипоергической и реже нормергической - у 36% больных. Диагноз сар-коидоза П л II стадии устанавливался на основании данных анамнеза и комплексного обследования больных, а у 25 ( 33,3% ) из них был подтвержден и гистологически.

Отрицательные реакция среди больных саркоидозом П и Ш стадии в РНГА-Ф наблщцали в 96%, в РНГА-Т - в 70,6%, в РНГА-П в 75%, в ИФА - в 93,8% случаев. Положительные реакции в РНГА-Ф были выявлены в 24%, в РНГА-Т - в 29,4%, б РНГА-П - в 25%, в ИФА - в 6,25% случаев и достоверно не отличались от таковых в контрольных группах. Средний показатель титров антител в РНГА-Ф-Т-Г1 составил Х^? = = 0,80 ± 0,03; 0,85 ± 0,04; 0,73 ± 0,04, в ИФА - 0,18 ± 0,01 у.е., и достоверно не отличался от показателей в контрольных группах, но в то же время частота и средний уровень антител в сыворотке крови были достоверно ниже по сравнению с группой больных активным дис-семинированным туберкулезом легких.

При изучении результатов всех трех реакций ( РПГА-5-Т-П ),поставленных 37 больным, обнаружено, что у 67,6% все, три реакции были отрицательными, у 12 ( 32,4% ) больных оказались положительными I, 2 или 3 реакции. У 7 из 12 больных были обнаружены посттуберкулезные изменения ( кальцинаты в лимфатических узлах, очаги Гона в легких 5, 2 больных-отмечали перенесенный в прошлом очаговый туберкулез,легких. У 3 больных с 2 положительными РИГА с фос-фатидным и туберкулиновым антигеном с умеренными титрами, которые оказались положительными и при повторном исследовании, выявить при-

чину этого факта не удалось, однако в работах А.Г.Хоменко и со-авт. ( 1989 ), В.И.Голышевской ( 1989 ) било показано, что при дис-семинированной форме саркоидоза легких возбудителем заболевания могут быть ультрамелкие формы МВТ, что говорит об этиологической связи этих двух патологических процессов.

С целью определения информативной значимости данных комплексного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования больных било проведено сопоставление частоты различных изучаемых признаков при ДТП, саркоидете II стадии и двусторонней очаговой пневмонии. Болыше были разделены на 2 группы: первую составили 55 большх ДТЛ и 08 больных саркоцдозом П стадии, вторую - 25 больных впервые выявленным ДТЛ и II больных неспецифической двусторонней пневмонией.

Для количественной оценки наиболее информативных признаков из числа проведенных при обследовании была определена информационная мера Нульбаха. Большой информативностью для дифференциальной диагностики ДТЛ и саркоидоза 11 стадии обладали данные рентгенологического исследования, определение специфических антител в сыворотке крови в РИГА с тремя различными антигенами ЧВГ и ИМ, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ( 3 более 3 ). Средний уровень информативности (с/ от I до 2,9 ) отмечали у следующих признаков: бронхоскопическое исследование, острота качала заболевания, жалобы больных и данные объективного исследования. В числе низкоинЬормативных ( 3 от 0,5 до 0,9 ) признаков оказались - наличие контакта с больными туберкулезом и пол больных.

Изучение микроциркуляции легких при ДТЛ выявило, что изменение перфузии было более характерно в верхних отделах обоих легких - в задних сегментах, причем у большинства больных нарушение кровоснабжения бь'ло дих.узного характера и выражалось к ер а б номерным на-

•гоплением и распределением РФП. В 36,755 случаев у больных распространенным процессом в легких не наблюдалось накопление РЭП в верхних отделах, так кан микроциркуляция полностью отсутствовала. Количественно ото соответствовало уменьшению накопления РФП в верхних и средних полях легких от 5 до 16%. Исследования, проведенные в динамике, установили, что восстановление микроциркуляции в легких происходило в поздние сроки к 4-6 месяцу от начала лечения.Однако улучшение м и кр о циркуляции дри эффективной терапии наблюдалось уже через 1,5-8 месяца.

При сцинтиграфдаеском исследовании больных саркоидозом П стадии было отмечено, что чаще поражаются средние и несколько река верхние зоны, примем у большинства по передней и реже - по-задней проекции обоих легких» Нарушение кровоснабжения было диффузного характера, При количественной оценке сцингиграмм выявлено уменьше-'нйе -накопления РФП в среднем от 3 до 1% по сравнению с нормой.При исследовании сцинтиграфичеекой картины в динамике через 1,5 месяца 'от начала лечения отмечена положительная динамика у 31% боль-Wx, причем полная нормализация перфузии отмечена у 5 больных.

При параллельном изучении данных сцинтиграфических и сероло-тических исследований в динамике было установлено, что у 4 больных ДГЛ отсутствовала клинико-рентгенологическая динамика и отсутствовала динамика со стороны сцинтиграфичеекой картины легких.При этом у .2 больных высокие титры противотуберкулезных антител оставались на прежнем уровне, а у 2 других отмечалось снижение титров только в одной реакции. Это объясняется тем, что при значительном поражении легочной ткани, которое отражает нарушение микроццркуля-ции в легких, всасываемость лекарственных препаратов ухудшается, чем и обусловлено отсутствие эффективности лечения ( Володина Г.И., Семенов В.М. 1931 ).• Это послужило причиной для пересмотра этио-

патогенетической терапии и ее коррекции. Спустя 1,5 месяца после коррекции терапии у этих больных отмечалась положительная динамика сцинтиграфических изменений в легких и параллельно этому произошло снижение титров противотуберкулезных антител в сыворотке крови на фоне клинико-рентгенологического улучшения.

Таким образом, сцинтиграфический метод исследования с обладает высокой чувствительностью в обнаружении минимальных изменений микроциркуляции и позволяет характеризовать состояние кровеносного русла на ранних этапах заболевания.

Сравнительный анализ данных комплексного обследования 25 больных впервые выявленным ДТЛ и II двусторонней пневмонией показал-, что при пневмонии достоверно чаще встречалось острое начало заболевания - в 63,6%. Бессимптомное течение было установлено у 56%' больных ДТЛ. Из фиэикальных данных обращало на себя- внимание налил чие жесткого дыхания и сухих и влажных хрипов-при-пневмонии, которые выслушивались чаще, чем при-ДТЛ..

Положительные реакции на проф: Ман-ту с 2 ТЕ, встречались у 80% больных ДТЛ, гиперергически©---ТОДМО-у 4% бо-льных-ДТЛ, а ги-поергические пробы отсутствовали». то -время-как- у больных пневмонией она была отрицательной в-63,3^ случаев.

Ценным дополнительным методом исследования оказалась серодиагностика, при ДТЛ положительные реакции выявлены: в РНГА-Ф -в 84%, в РНГА-Т - в 87,5%, в РНГА-П - в 82,С4, что было достоверно выше по сравнению с группой больных пневмонией ( в РНГА-Ф -18,Р.'*, в РНГА-Т - 18,25?, в РНГА-П - 10,0% ). Достоверно выше при ДТЛ был и уровень титров антител.

Такич образом, проведенные.серологические исследования показали большую чувствительность и специфичность РИГА и ИМ, что позволяет преллокить их в качестве дополнительного метода в диф^ерен-

циальной диагностике активного ДТЛ и пневмоний.

На основании полученных данных можно по-ново»<у осветить некоторые аспекты иммунологических и функциональных нарушений при активном ДТЛ. Установлено, что у больных активным ограниченным ДТЛ число положительных реакций в РИГА ко всем трем изучаемым антигенам МВТ и уровень титров противотуберкулезных антител были несколько ( хотя и недостоверно ) выше, чем при распространенном ДТЛ. Это свидетельствует о том, что уже на ранних этапах развития диссемшш-рованного туберкулеза легких, первичного и вторичного периода инфекции, отмечается интенсивный синтез специфических антител, наиболее выраженный при наличии экссудативного и казеозно-некротичес-кого компонента специфического воспаления. Выявление в сыворотке крови противотуберкулезных антител является чрезвычайно чувствительным специфическим тестом. Антителообразование может происходить при наличии активного ДТЛ даже без выраженных клинических проявлений, то-есть при бессимптомном и малосимптомном течении, что особенно ценно для определения активности и дифференциальной диагностики дисееминированного туберкулеза и диссеминированных форм саркоидоза легких и неспецифических очаговых пневмоний.

Положительная РИГА с фосфатидннм .антигеном наблюдалась достоверно чаще у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, с наличием сливагацихся очагов и деструкции в легких, что подтверждает особую ценность этой реакции, которая отражает наличие казеозт-некротических изменений в легочной ткани.

Среди обследованных больных ДТЛ РИГА с туберкулиновым диаг-ностикумом дала наиболее высокий процент положительных реакций, как при ограниченных, так и при распространенных процессах, что можно объяснить особенно высокой сенсибилизацией организма, при этой форме туберкулеза в связи с бактериемией и лимфсгеыатогеншЫ

распространением процесса.

В то же.время анализ результатов И$А позволил установить ин-„ , „ алти^тил.

тересный факт, свидетельствующий о том, что уровень титра^был достоверно выше при клинических проявлениях заболевания, но реакции оказались также положительными при малосимптомном и бессимптомном течении процесса, что, в свою очередь, подтверядаюг данные литера-ауры о том, что эта реакция выявляет широкий спектр противотуберкулезных антител ( Литвинов В.И. и соавт., 1938, 1989; ^ (Ж аМ. , 1937; г/ оЖ. , 1937; Зссп^Оил. М ^ 1985 ).

Все 4 реакции в совокупности позволили выявить противотуберкулезные антитела у ЮСЙ больных активным ДТЛ.

Установлены новые факты, свидетельствующие о значительном нарушении микроциркуляции при активном ДТЛ и саркоидозе П и Я стадии, которые носят разнонаправленный характер, что позволяет использовать их в качестве дополнительных гестов для дифференциальной диагностики этих заболеваний. При ДТЛ в ряде случаев отмечался параллелизм в интенсивности антителообразовашя и нарушения микроциркуляции в легких, что, по-видимому, отражало нарушение всасывания лечебных препаратов, препятствующее эффективности лечения, поэтому эти показатели могут быть использованы для коррекции проводимой терапии. Таким образом, одновременная постановка РИГА с гремя различными антигенами МВТ, И5А и изучение микроциркуляции в легких у больных ДТЛ и саркоидозом органов дыхания имеет большой научный и практический интерес, так как раскрывает некоторые новые аспекты патогенеза этих двух заболеваний и позволяет провести своевременную коррекции лечебное мероприятий.

выводи

I. ¡¡ри постановке РИГА с тремя различными антигенами МВТ и

выявлено наличие положительной РИГА с фосфатиднш антигеном з 78,2/5, с туберкулиновым - в 84,% с полисахаридным - в 76%, в Ч'М - 53,5;? случаев, причем при учете всех серологических реакций РНГА-Ф-Т-П при одновременной их постановке выявляемость противотуберкулезных антител повысилась до 93,8%, а при постановке РНГА-Ф--Т-П и И£А выявляемость антител повышается до Ю(й. Высокие и умеренные титры антител в РНГА-Ф и РНГА-Т наблюдали у 2/3, в РНГА-П - у 1/2 больных.2Ш1.

2, Выявлена корреляционная зависимость изучаемых иммунологических показателей от клинических проявлений, характера специфического воспаления, наличия распада и микобактериовыделения. Наибольшая частота и наиболее высокий уровень специфических антител

в сыворотке крови были отмечена в РИГА при применении туберкулинового. антигена как при распространенном, гак и при ограниченном процессах.

3. У больных диссеминированным ауберкулезом легких с отсутствием клинико-лабораторных проявлений и сомнительной в отношении активности процесса рентгенологической картины, применение РИГА с тремя антигенами и Ш?А позволяет определить активность процесса в более короткие сроки.

4. При эффективном лечении ДТЛ параллельно с улучшением кли-иико-рентгенологической картины происходило снижение уровня анти-фосфагидных, антипротеиновых, антииолисахарндных антител в сыворотке крови, что позволило использовать РИГА с тремя антигенами для оценки проводимой терапии. Сохранение высокого уровня противотуберкулезных антител в сыворотке крови после двухмесячного курса этиопагогенетической терапии служило основанием для ее коррекции.

5. При саркоидозе легких П и И стадии ангифосфатидныв антитела в сыворотке крови удалось обнаружить лишь у 24% больных, анти-

протеиновые - у 29,4%, антиполисахаридные - у 25%, причем в основном с низкими титрами. Достоверной разницы с данными контрольных групп установлено не было.

6. Среди изучаемых показателей комплексного обследования наиболее ценным дополнительны;,1 методом дифференциальной диагностики диссеминкрованных форм туберкулеза и саркоидоза легких и пневмоний оказались серологические реакции - РИГА с применением трех антигенов и ИФА, поставленные одновременно, а также данные бронхоскопического, рентгенологического и сцинтиграфического обследования.

7. Установлено, что сцинтиграфическое исследование легких с ^'Тс, проведенное на фоне комплексного обследования больных, является высокоинрормативным методом в определении активности и дифференциальной диагностике ДТЛ и саркоидоза легких, так как позволяет количественно и качественно определить ¡нарушение микроциркуляции в легких, которое, по наздм даданм, носит разнонаправленный характер при этих заболеваниях.

8. Анализ диагностических .критериев ,(з определении активности ДТЛ указал на определенную тенденцию ,к продолиению снижения значения клинико-лабораторных данных, так как клинические проявления наблюдались у С0%, изменения в гемограмме в виде ускоренного СОЭ

и незначительного лейкоцитоза - у 50,4%, активные специфические изменения в бронхиальном дереве - у 4%, микобактериовыделение -у 20% больных.

9. РИГА с применением сухого эритроци тарного диагностикума не только с фосфатидным антигеном в производственных сериях, но и с туберкулиновым и полисахаридкым в экспериментальных сериях5 является высокоспецифичным тестом в диагностике ДТЛ, а сравнительная простота постановки реакций позволяет рекомендовать их для широкого применения в практику.>

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

I, С целью определения активности ДТЛ в первые дни обследования больных в стационаре рекомендуется использовать достаточно простые и удобные в постановке серологические реакции РИГА в одновременной постановке с тремя основными антигенами МЕГ ( фосфатидным, туберкулиновым и полисахаридшм ), а также метод ИФА, обладающие высокой специфичностью и информативностью.

Z. Для диагностики активности диссеминированных с[орм туберкулеза и саркоидоза органов дыхания в качестве дополнительного тоста рекомендуется определять микроциркуляцию в легких методом сцин-тиграфии с ^1Тс.

3, В затруднительных случаях дифференциальной диагностики ДТЛ, саркоидоза легких и кеспецифических очаговых пневмоний на фоне комплексного обследования больных при поступлении можно успешно использовать одновременную постановку всех трех серологических реакций РНГА-Ф, РНГА-Т, РНГА-П и метод ИФА.

Одновременное изучение результатов РИГА с тремя основными антигенами МБГ и сцинтиграфического исследования легких с ^Тс в динамлно мокет быть использовано для проведения контроля за эффективностью лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диффузные формы саркоидоза органов дыхания^ и причины их летальных исходов // Деп. во ВШИЧИ № Д-15946 от Ю/УШ-1983 г. (соавт. Костина З.И., Волошко И.В.).

2. Некоторые клинико-иммунологические аспекты саркоидоза органов дыхания у лиц пожилого возраста // Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. Сб.науч.тр. / ВНИИ пульмонологии. - Л., 1990. - С.93-93 (соавт. Костина З.И., Степанова с.А., Походзей Э.А., Герасимова Е.В., Киквидзе Ч.И.).

3. Клинико-иммунологические аспекты дифференциальной диагностики диссеминщюванных процессов в легких // И пленуму правления Всесоюзного научного общества фтизиатров. Сб.науч.тр. / Свердловск,

1990. - С.8-9 (соавт. Костина 3.11., Степанова Э.А., Цебеяова Л.А.().

4. Клинико-иммунологические аспекты дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза органов дыхания // Диагностика,дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. Сб.науч.тр. / МШИ туберкулеза; Л КИИ фтизиопульмонологии.-С.-116., 1991. - С.73-76 (соавт. Костина 3.И., ПоходзеЯ И.В., Степанова Э.А., Герасимова Е.З., Киквидзе М.И.).

5. Значение серологических реакций с различны;^ антиг,енами микобактерий туберкулеза в диагностике впервые выявленного туберкулеза органов дыхания // II съезд фтизиатров и пульмонологов ССР Молдова. - Кишинев, 1991. - C.I06-IC7 .(соавт. Крсдша З.И., Киквидзе МЛ!.).

6. Значение сцинтиграфических исследований в комплекр^оЛ.,Диагностике диссе1,минированного туберкулеза легких // Пробл.туберкулеза. - 1991, .'i 5 (соавт. Власова '!.'!.).

7. Клинико-иммунологические аспекты дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких // Дробл. туберкулеза, - IS9I. Ii 4. - С.28-32 (соавт. Костина З.И., Иоходзей И.В., Степанова З.А., Цебекова Л.А., Дулатова Ч.В., Головачева С.Н..).

3. Диагностика и лечение генерализованных форм саркоидоза// 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Челябинск,

1991. - С.285, тезис 1099 (соавт. Костина З.И.).

9. Значение пер}узионной сцинтиграфии в комплексной диагностика туберкулеза и саркоидоза легких // XI съезд физиатров России. Сб.резюме / С.-Лб., 1992. - С.340 (соавт. Тарин E.Ii., поспи-::. 3.;:., &и.-сорз '!.''., Кикввдзо '.(.п.).

10. Диагностика и лечение поражений плевры при саркоидозе органов дыхания // Пробл.туберкулеза. - 1991. - № 7-8. - С.21-23 (соавг. Костина 3.И., Ивановский В.Б., Волошко И.В., Хоровская Л.А.)..

11. Особенности диагностики диффузных и генерализованных форм саркоидоза // 3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - С.-116. - 1992, тез.443 (соавт. Костина З.И., Хоровская Л.А.).

С-П 1ШП з.78 т.100 15,04.93 г. Бесплатно.