Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение определения высоких рефлюксов в диагностике гастроэзофагельной рефлюксной болезни с внепищеводными проявлениями
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Значение определения высоких рефлюксов в диагностике гастроэзофагельной рефлюксной болезни с внепищеводными проявлениями
На правах рукописи
□□3474799
Гибадуллина Лилия Владимировна
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫСОКИХ РЕФЛЮКСОВ В
ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
14.00.05 - «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
и «
Москва - 2009
003474799
Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор
Бурков Сергей Геннадьевич Полупина Татьяна Евгеньевна
Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ
Защита состоится «_» _2009 г. в « » часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.Юа.
Автореферат разослан «_»_2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Ющук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием, широко распространенным среди населения, симптомы которого значительно ухудшают качество жизни больных (Ивашкин В.Т., 2003, Трухманов A.C., 2003).
Во всем мире наблюдается рост числа больных с этой патологией и ее осложнениями. Истинная распространенность заболевания до настоящего времени мало изучена, что связано с отсутствием единых объективных критериев диагностики и большим разнообразием клинических проявлений.
Значительной группе больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, помимо основных симптомов, свойственны менее типичные проявления - рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные, со стороны JIOP-органов и другие (Исаков В.А., и соавт., 2004).
Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ:
• Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.
• Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.
• Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирадионной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.
Все это делает актуальным исследования направленные на изучение роли высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии внепищеводных
проявлений у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Цель исследования
Целью работы явилось изучение роли рН-метрии в диагностике высоких рефлюксов у больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи;
• Разработать методику определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса с использованием стандартной аппаратуры для 24-часовой рН-метрии.
• Изучить распространенность и выраженность высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями и у пациентов контрольной группы.
• Дать характеристику высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных с различными внепищеводными проявлениями ГЭРБ.
• На основе полученных данных разработать алгоритм рационального обследования больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями с определением высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
Научная новизна
Впервые разработана методика определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса с помощью аппаратного комплекса для 24-часовой рН-метрии, а также сформулированы диагностические критерии, позволяющие дифференцировать патологический высокий рефлюкс.
Практическая ценность
Разработан алгоритм рационального обследования и лечения больных с
внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Установлено, что высокий гастроэзофагеальный рефлюкс играет значительную роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ. Патологическим в отношении развития отоларингологических и пульмонологических проявлений ГЭРБ высокий гастроэзофагеальный рефлюкс может считаться при снижении среднесуточных значений рН на уровне верхней трети пищевода до слабокислых значений (от 6,2 до 6,5), количество их за сутки не должно превышать двух эпизодов рефлкжса. Алгоритм обследования больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ внедрен в практику гастроэнтерологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Основные положения работы, выносимые на защиту
1. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс играет значительную роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ.
2. Критериями патологического гастроззофагсалыгого рефлюкса у больных с пульмонологическими и ЛОР проявлениями ГЭРБ являются: снижение рН в верхней трети пищевода ниже значения 4 как минимум 1 раз в сутки на период 20 секунд и более.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании отделений гастроэнтерологии МОНИКИ, оториноларингологии МОНИКИ и кафедры терапии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2008) Материалы работы доложены на: 7-м Объединенном Европейском конгрессе European Bridging Meeting-2005 and Postgraduate Course г. Магдебург, Германия, 2005. VI съезде НОГР, г. Москва, 2006. Мультидисциплинарном конгрессе по эзофагологии O.E.S.O., г. Авиньон, Франция, 2006. 8-м Объединенном Европейском конгрессе European Bridging Meeting in Gastroenterology, г. Неаполь, Италия, 2006. 9-м Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и
здоровье» г. Москва, 2007. На научно-практической конференции для врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов, г. Москва, МОНИКИ, 2008. 7-м Всероссийской конференции оториноларингологов г. Москва, РАГС, 2008.
Личный вклад автора
Автор лично участвовала в обследовании 100 пациентов, мониторинге клинических проявлений и лабораторных данных у каждого из исследуемых. В ходе сбора материала для диссертационной работы Гибадуллиной JI.B. освоена методика выполнения суточного мониторирования pH при помощи ацидогастромонитора суточного носимого АГМ 24 МП «Гастроскан-24» с использованием зонда с ассиметричным расположением датчиков.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций материалов диссертационных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 93 страницах машинописного текста. Состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация содержит 12 таблиц и 23 рисунков. Библиография состоит из 14 отечественных и 88 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования
Группу исследования составили 100 пациентов гастроэнтерологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Всем пациентам для эндоскопической верификации диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводили
эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом "Olympus GIF-Q20" утром натощак, с премедикацией аэрозолем лидокаина. Диагностика
6
эндоскопической стадии гастрозофагеальной рефлюксной болезни проводилась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией 1999г. Инструментальный осмотр ЛОР-органов (фарингоскопию, микрофарингоскопию) проводили на базе отделения оториноларингологии. Использование микрофарингоскопии позволяло четко дифференцировать различные формы хронического фарингита. Исследование органов дыхания (бодиплетизмография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, осмотр врачом-специалистом-пульмонологом) проводили на базе клинико-диагностического отделения МОНИКИ. Исследования кислотности верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводились при помощи ацидогастромонитора суточного носимого АГМ 24 МП «Гастроскан-24» (производство «Исток-Система», г. Фрязино) и подвергались предварительному компьютерному анализу при помощи прикладной программы изготовителя оборудования («Исток-Система-Гастроскан 24» версия 8.08).
Для определения высоких ГЭР нами был впервые использован зонд с особым расположением датчиков: проксимальный датчик располагался на уровне 5-6 шейных позвонков, средний датчик - в пищеводе на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, а дистальный в теле желудка. Указанная система расположения датчиков на pH-зонде позволяет диагностировать высокие ГЭР у различных категорий пациентов. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс констатировался при наличии эпизодов снижения pH ниже 4,0 на уровне верхней трети пищевода длительностью не менее 20 секунд.
Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ "STATISTICA for Windows 6.0" (StatSoft, Inc., 2000, USA). С его помощью проводили мультивариантный анализ полученных данных.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
За период 2005-2007 годы обследовано 100 пациентов с ГЭРБ, которые были жителями Московской области. В исследовании принимали участие 53 мужчины и 47 женщин, при этом достоверных различий по численности пациентов в группе мужчин и женщин не наблюдалось (р= 0,65).
Средний возраст участников составил (М±т) 4б± 16,27 лет. В исследовании преобладали пациенты возрастных групп 22-35 и 46-59 лет. Это соответствует популядионным данным по распространённости заболевания в нашей стране, которая имеет тенденцию к росту до возраста 50-60 лет в дальнейшем снижаясь.
Особое внимание в ходе обследования пациентов группы исследования уделено наличию признаков сопутствующей патологии тех органов и систем, которые могли бы являться внепищеводными проявлениями основного заболевания (ГЭРБ). Согласно с данными литературы, наиболее часто встречающимися внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются проявления со стороны ЛОР органов и дыхательной системы. Поэтому целью одного из этапов работы являлась оценка распространённости патологии указанных органов среди больных ГЭРБ. Наличие указанной патологии устанавливалось по данным жалоб, анамнеза, результатов осмотра и заключений специалистов соответствующего профиля (ЛОР врач, пульмонолог) и, в ряде случаев на основании методов дополнительного обследования.
Наличие патологии ЛОР органов и заболеваний легких среди больных основной группы выявлено у 68 человек. Из них признаки заболеваний ЛОР органов имелись у 59 человек: у 33 мужчин и 26 женщин. Таким образом, соотношение по половому составу среди пациентов с заболеваниями ЛОР органов было сопоставимым: 55,94% против 44,06%, р=0,2. Возраст больных ГЭРБ обоих полов, у которых имелись признаки ЛОР патологии был также сопоставим: 37,85±14,04 лет
у мужчин по сравнению с 53,50+14,87 лет для женщин, р=0,54. Возрастные характеристики подгруппы больных ГЭРБ с наличием патологии ЛОР органов не отличались от таковых подгруппы без вышеуказанных заболеваний: 42,07±17,3 лет и 43,51±15,67 лет соответственно, р—0,12. Структура заболеваний ЛОР органов у наших пациентов с ГЭРБ была следующей: признаки хронического фарингита выявлены у 47 обследованных (79,66% от числа имевших патологию ЛОР органов), наличие хронического ларингита - у 15 человек (18,64%), хронического отита — у 2 (3,38%). При этом сочетанная патология - наличие как признаков фарингита, так и ларингита - встречалась у 6 обследованных.
Наличие патологии дыхательной системы выявлено у 13 больных. В этой подгруппе пациентов преобладали женщины, число которых составило 9 человек (69,23% от числа имевших признаки данных заболеваний), однако достоверных различий при сравнении долей пациентов мужского (N=4 или 30,77%) пола выявлено не было: р=0,0616. Возраст пациентов этой подгруппы также не отличался от тех, у кого признаков заболеваний дыхательной системы выявлено не было: 51,23±17,7 лет по сравнению с 41,68±15,79 лет у лиц без признаков указанной патологии, р=0,4443. Среди заболеваний дыхательной системы у больных группы исследования признаки хронического обструктивного бронхита (ХОБЛ) выявлены у 7 человек (53,85% имевших патологию дыхательной системы), а у 6 больных (46,15%) - признаки бронхиальной астмы.
Наличие высокого гастроэзофагеального рефлюкса (ВР) констатировалось в нашем исследовании тогда, когда по данным 24-часовой рН-метрии на уровне верхней трети пищевода имелся хотя бы один эпизод снижения рН до значений 4,0 длительностью не менее 20 секунд. При этом признаки ВР выявлены у 68 из 100 обследованных пациентов. Доля больных ГЭРБ, у которых имелись признаки ВР, была достоверно больше, чем без него: 68% против 32%, р<0,001. Анализ
распространенности случаев ВР у лиц обоих полов не выявил достоверных отличий: частота выявления ВР у мужчин составила 66,04% (в 35 случаях из 53), в то время как у женщин - 70,21% (у 33 из 47 женщин), уровень статистической значимости р для сравнения долей пациентов имеющих ВР среди лиц обоих полов составил 0,66.
Количество зарегистрированных за сутки ВР достоверно не отличалось у мужчин и женщин: при сравнении групп пациентов с ГЭРБ обоих полов по этому показателю оказалось, что количество ВР в группе мужчин оказалось равным (М+ш) 10,64± 17,51 по сравнению с 11,47+23,7 у женщин, р=0,61. Количество ВР, зарегистрированных за сутки в различных возрастных группах, также было сопоставимым (табл. 1).
Таким образом, количество регистрируемых высоких гастроэзофагеальных рефлюксов у больных ГЭРБ не имеет возрастных и половых различий.
Таблица 1. Анализ количества зарегистрированных ВР у больных ГЭРБ различных возрастных групп.____
Параметры Возрастные группы
22-35 36-45 46-59 г 60-
Количество больных 39 10 33 18
Среднее количество ВР в сутки 10,4 8,4 Г 8,6 18,3
Медианы количества ВР за сутки 1 5 3 3
Стандартное отклонение 16,2 10,8 16,91 34,6
25% (нижний) квартиль 0 2 Ô 2
75% (верхний) квартиль 20 12 7 16
ВР - зарегистрированные высокие гастроэзофагеальные рефлюксы по данным исследования рН в пищеводе за сутки.
Несмотря на отмеченную нами тенденцию к последовательному нарастанию среднего числа зарегистрированных ВР в подгруппах с более выраженными изменениями слизистой оболочки пищевода, число зарегистрированных ВР достоверно не отличалось среди больных ГЭРБ с различными стадиями эзофагита. Так, среднее количество зарегистрированных за сутки ВР в группе больных с НЭРБ составило (M±s) 8,03±15,05, в группе больных со стадией эзофагита А - 11,04±22,7, в
объединенной группе больных со стадиями эзофагита В и Б - 21,36±27,1 (при сравнении всех групп между собой критерий статистической значимости был выше 0,05). Очевидно, что отсутствие достоверных различий в подгруппах обусловлено значительной вариабельностью количества зарегистрированных ВР у больных ГЭРБ с различными стадиями эзофагита. Корреляционный анализ также не выявил взаимосвязи между стадией эзофагита и количеством зарегистрированных ВР: коэффициент корреляции К по Спирмену составил 0,06, р-0,54.
Таким образом, количество регистрируемых за сутки высоких гастроэзофагеальных рефлюксов не зависит от пола и возраста пациентов. Нет четкой взаимосвязи между количеством регистрируемых за сутки высоких гастроэзофагеальных рефлюксов и стадией эзофагита.
Среди обследованных больных ГЭРБ средние значения рН в пищеводе составили (М±т) 6,45±0,51. Данных о нормальных значениях рН на уровне верхней трети пищевода в доступной литературе нами не найдено, однако по аналогии со значениями рН в нижней трети пищевода они должны соответствовать нейтральным или слабощелочным значениям.
Уровни рН в пищеводе не имели статистически значимых различий в подгруппах мужчин и женщин: соответственно, медианы средних значений составили в этих группах (М±т) 6,5+0,5 и 6,4±0,53, р=0,67. Достоверных отличий по уровням рН в верхней трети пищевода за сутки в подгруппах больных ГЭРБ по возрасту также выявлено не было.
При сравнении значений рН в пищеводе за сутки у больных ГЭРБ, выявлено, что в группе больных с наличием ВР в пищеводе, значения рН были достоверно ниже, чем в группе без признаков ВР: (М±ш) 6,2±0,51 по сравнению с 6,6±0,39, р=0,001.
При проведении корреляционного анализа нами выявлена достоверная обратная корреляция средней силы между уровнями закисления пищевода и количеством зарегистрированных ВР: коэффициент корреляции И по Спирмену составил -0,53, р<0,0001.
Нами проведен анализ времени возникновения высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных ГЭРБ. При этом было выявлено, что в исследуемой группе наличие высокого гастроэзофагеального рефлюкса только в дневное время было зарегистрировано у 29 из 68 (42,65%) пациентов с наличием ВР. Только в ночной период ВР зарегистрирован у 3 из 68 (4,41%) больных с признаками ВР. Возникновение ВР как днем так и ночью было выявлено у 36 (52,94%) больных имеющих ВР. Таким образом, для высокого гастроэзофагеального рефлюкса возникновение исключительно в ночной период суток является менее характерным.
Количество регистрируемых за сутки высоких гастроэзофагеальиых рефлюксов было закономерно больше у тех больных ГЭРБ, у которых явления ВР регистрировались как в дневное, так и в ночное время по сравнению с группами с изолированным возникновением ВР только днем или только ночью (табл. 2). Однако нами не было выявлено статистически достоверных отличий по данному показателю ни при одном из сравнений подгрупп между собой.
Таблица 2. Количество зарегистрированных высоких гастроэзофагеальиых рефлюксов в зависимости от времени суток.___
Время регистрации ВР Среднее количество ВР/сутк
Возникновение ВР днем, N=29 6,79 11,96
Возникновение ВР ночью, N=3 1,33 0,58
Возникновение ВР и днем и ночью, N=36 24,97 27,34
ВР - высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, ББ - стандартное отклонение.
Таким образом, возникновение высокого гастроэзофагеального рефлюкса только в ночной период времени не является характерным для больных ГЭРБ, имеется преобладание частоты возникновения ВР в дневной период времени или комбинированное возникновение как днем, так и ночью. Нами не выявлено отличий по времени суток, в которое возникает высокий гастроэзофагеальный рефлюкс между больными ГЭРБ
обоих полов. Имеется тенденция к увеличению частоты возникновения высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса в дневное время с возрастом и обратная тенденция по возникновению высокого гастроэзофагеального рефлюкса как днем, так и ночью.
В доступной литературе отсутствуют данные о. частоте выявления ВР в популяции и у больных ГЭРБ в частности. В то же время, результаты опубликованных исследований свидетельствуют о высокой распространённости ВР у пациентов с ЛОР патологией и заболеваниями дыхательной системы, по мнению разных авторов она достигает от 10% до 60%. Таким образом, можно заподозрить высокую распространённость внепищеводных проявлений ГЭРБ, таких как рефлюкс-ассоциированные поражения ЛОР органов, дыхательных путей у этой группы больных. В связи с этим нами предпринята попытка проанализировать распространённость соответствующих заболеваний у этой группы больных.
Сопутствующая патология ЛОР органов и дыхательной системы наблюдалась у 68 пациентов из числа основной группы. Из них, наличие ВР по данным суточной рН-метрии у этих пациентов зарегистрировано у 54 человек (79,41%). С другой стороны, у пациентов, у которых признаков сопутствующей ЛОР и/или пульмонологической патологии (СП) выявлено не было, ВР наблюдался у 14 из 32 человек (43,75%). Таким образом, число больных ГЭРБ, имеющих сопутствующую патологию ЛОР органов и/или дыхательной системы было достоверно больше среди тех, у кого по данным суточного мониторирования рН в пищеводе был зарегистрирован ВР, р=0,0011 (рис. 1).
Приведенные результаты сравнения подтверждаются также и данными анализа взаимосвязи наличия патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы у больных ГЭРБ: корреляционный анализ по Спирмену выявил наличие прямой корреляционной связи средней силы: 11=0,48, р=0,0034.
СП+ СП- |
Рисунок 1. Частота выявления ВР в группах пациентов с наличием сопутствующей отоларингологической и пульмонологической патологии (СП+) и без неё (СП-).
Среди всех пациентов мужского пола, имеющих сопутствующую патологию ЛОР органов и/или дыхательной системы (36 человек), признаки ВР зарегистрированы у 28 (77,77%) человек. Аналогично, у женщин, имеющих признаки указанных заболеваний, ВР регистрировался у 26 из 32 человек (81,25%). Таким образом, относительное число пациентов с наличием ВР, по данным суточного мониторирования рН в пищеводе, достоверно не различалось среди больных ГЭРБ обоих полов имеющих признаки сопутствующей патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы: р=0,7243. Как среди мужчин, так и среди женщин с наличием сопутствующей патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы доли больных имеющих признаки высокого гастроэзофагеального рефлюкса были выше, по сравнению с группами без них (табл. 3).
Таблица 3. Результаты сравнения групп пациентов с наличием сопутствующей патологии дыхательной системы и/или ЛОР органов в зависимости от наличия признаков ВР. __
ВР + ВР- Р
N % N %
мужчины N=53 28 80% 8 44,44% 0,0114
женщины N=47 26 78,79% 6 42,86% 0,0198
Среди больных с наличием СП возраст, в среднем, не отличался в группах с наличием или отсутствием признаков высокого
гастроэзофагеального рефлюкса, по данным суточного исследования рН в пищеводе. Так, возраст больных ГЭРБ в группе с СП и с признаками ВР составил 45,31±16,16 лет по сравнению с 40,0±14,87 в группе без признаков ВР, критерий статистической значимости р составил 0,2175.
Таким образом, распространённость высокого гастроэзофагеального рефлюкса выше у больных ГЭРБ с наличием сопутствующей патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы, имеется достоверная прямая взаимосвязь между наличием ВР и наличием указанной патологии. Вероятность выявления ВР у больных ГЭРБ с наличием заболеваний ЛОР органов и/или дыхательной системы не имеет половых и возрастных различий. Явления ВР, вероятно, могут приводить к осложненному течению ГЭРБ, обусловливая развитие внепищеводных проявлений этого заболевания со стороны дыхательной системы и ЛОР органов.
Нами проведена попытка провести дифференцированный анализ влияния наличия высокого гастроэзофагеального рефлюкса на вероятность наличия сопутствующей ЛОР патологии и заболеваний дыхательной системы. В общей группе больных ГЭРБ (100 человек) частота встречаемости ЛОР патологии составила 59%. При анализе взаимосвязи между наличием ВР и патологии ЛОР органов выявлено, что в 1рунпе пациентов с наличием ВР, ЛОР патология встречалась достоверно чаще (табл. 4).
Таблица 4. Взаимосвязь наличия ЛОР патологии и наличия ВР.
Наличие ЛОР
патологии ЛОР патология
органов отсутствует Р
N % N %
Число пациентов без ВР, N=32 14 43,75 18 56,25 0,322
Число пациентов с наличием ВР (N=68) 45 66,18 23 33,82 0,002
Всего 59 41
Частота встречаемости сопутствующей пульмонологической патологии (ХОБЛ, бронхиальная астма) в исследуемой популяции составила 13%. При этом, у всех из них, по данным суточного мониторирования рН в
пищеводе, имелись признаки ВР. При сравнении относительных частот наличия ВР в группе больных ГЭРБ с сопутствующей пульмонологической патологией (N=13, доля пациентов с наличием ВР 100%) и без неё (N=87, доля пациентов с явлениями ВР по данным суточной рН метрии - 63,21%) выявлены достоверные различия р=0,0093. Таким образом, у больных ГЭРБ с признаками заболеваний органов дыхания, высокий гастроэзофагеальный рефлюкс встречается достоверно чаще, чем в группе больных ГЭРБ без патологии легких.
При сравнении долей пациентов, имеющих признаки ВР в группе больных ГЭРБ с сопутствующей ЛОР патологией, была ниже, чем в группе больных с заболеваниями дыхательной системы: 66,18% (п=59) по сравнению с 100% (п=13 человек), р=0,0161. Эти данные могут свидетельствовать о большем значении ВР в развитии заболеваний легких у больных ГЭРБ, нежели для развития патологии ЛОР органов.
При анализе времени суток, при котором по данным рН-метрии возникал ВР у пациентов с наличием сопутствующих отоларингологических и пульмонологических заболеваний было выявлено, что у этих больных достоверно чаще (по сравнению с группой больных ГЭРБ без признаков указанной патологии) встречались лица, у которых ВР возникал как в ночное, так и в дневное время (рис. 2).
ПСТБР ВРдьсм З^нсчью БРднеминочью
Рисунок 2. Время возникновения высокого гастроэзофагеального рефлюкса (ВР) у больных с наличием (СП+) или отсутствием (СП-) сопутствующей патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы.
Полученные результаты косвенно свидетельствуют о том, что у этой группы больных имеются более выраженные нарушения моторики пищевода, которые в свою очередь могут приводить к более тяжелому течению заболевания в виде формирования внепищеводных проявлений со стороны ЛОР органов и дыхательной системы. Данные отличия, по-видимому, являются более характерными для больных ГЭРБ с наличием сопугствующей пульмонологической патологией.
Хотя количество зарегистрированных в ходе 24-часового мониторирования рН в пищеводе ВР у больных ГЭРБ с сопутствующей патологией ЛОР органов и/или дыхательной системы было в среднем выше, чем у пациентов без признаков указанных заболеваний, достоверных различий в ходе статистического анализа выявлено не было: (М±з) 14,88±23,53 в группе с наличием СП по сравнению с 2,84 ±7,11 без СП, р=0,24. Исходя из полученных данных можно было бы сделать вывод о том, что количество зарегистрированных за сутки ВР у больных ГЭРБ имеет меньшее значение, нежели факт наличия ВР как таковой.
В то же время, несмотря на отсутствие достоверных отличий указанных выше, корреляционный анализ показал наличие достоверной прямой взаимосвязи средней силы между количеством зарегистрированных за сутки ВР по данным исследования рН в пищеводе и наличием сопутствующей патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы: коэффициент корреляции И по Спирмену составил 0,27, р=0,0057 (рис. 3).
Нами был проведен анализ определения диагностической ценности регистрации ВР в диагностике внепищеводных проявлений ГЭРБ. При этом, за истинно положительные результаты принимались те случаи, когда у больного по данным суточного исследования рН в пищеводе регистрировался хотя бы один ВР в сочетании с наличием признаков заболеваний ЛОР органов и/или дыхательной системы в соответствии с заключением соответствующего специалиста.
| Число ВР:наличие СП: г - 0,2746, р = 0.0057
О 10 20 30 40 50 60 70 Число ЕЗР
Рисунок 3. Корреляционный анализ взаимосвязи числа ВР за сутки и наличия сопутствующей патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы (СП). Пунктиром обозначены границы 95% доверительного интервала. О- отсутствие СП. 1 - наличие СП.
За истинно отрицательные результаты принимались те случаи, когда у больного отсутствовали как признаки ВР, так и признаки вышеуказанной патологии. Соответственно, ложноположительными считались те случаи, когда у больного имелись признаки ВР, однако признаки заболеваний ЛОР органов и дыхательной системы отсутствовали, в то время как ложноотрицательными результатами считались те случаи, когда на фоне наличия указанной сопутствующей патологии признаков ВР выявлено не было. Результаты анализа представлены в табл. 5.
Таблица 5. Характеристика диагностической ценности регистрации ВР с целью определения возможности наличия сопутствующей ЛОР патологии и/или дыхательной системы._ _
Число зарегистрированных случаев
Истинно положительные 54
Ложноположительные 15
Ложноотрицательные 14
Истинно отрицательные 17
Анализируемые параметры Результат Границы 95% доверительного интервала
Диагностическая чувствительность 0,79 От 0,6836 до 0,8732
Диагностическая специфичность 0,53 От 0,3645 до 0,6913
Диагностическое отношение шансов 4,37 От 1,76 до 10,857
С учетом противоречивых данных об оптимальном количестве BP при котором его следует относить к патологическому, т.е. при котором возможно развитие внепищеводных проявлений со стороны ЛОР органов и дыхательной системы нами проведен отдельный анализ с построением ROC кривых. По его данным, наиболее оптимальными являлись случаи, когда количество зарегистрированных BP за сутки составляло 2 (при этом диагностическая чувствительность оказалась равной 72,1%, а диагностическая специфичность 68,8%) или 3 (соответственно, ДЧ 63,23%, а специфичность 71,9%) (Табл. 6, рис. 4).
Аналогичный анализ был проведен в отношении средних значений рН в пищеводе за сутки, данные его приведены на рис. 5. Более оптимальные соотношения чувствительности и специфичности пороговых значений, на наш взгляд наблюдаются при использовании в качестве пороговых значений уровней рН б пищеводе от 6,2 до 6,5. Использование этих (более высоких, нежели среднесуточные значения рН равные 4) пороговых значений может позволить на основании проведенного суточного исследования рН в верхней трети пищевода с высокой степенью вероятности заподозрить взаимосвязь наличия ГЭР и внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Поскольку гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является хроническим заболеванием, зачастую требующим пожизненного лечения, предпочтителен точно установленный диагноз. На рисунке 6 представлен алгоритм ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Использование предполагаемого алгоритма позволит оптимизировать диагностику и терапию пациентов ГЭРБ в условиях первичного звена медицинской помощи, повысить эффективность лечения.
Таблица 6. Взаимоотношение ДЧ и ДС в диагностике внепищеводных проявлений ГЭРБ при различном количестве зарегистрированных за сутки ВР.
Количество Чувствительность 1 - Специфичность
зарегистрированных ВР
1 0,794118 0,4375
2 0,720588 0,3125
3 0,632353 0,28125
4 0,529412 0,15625
5 0,514706 0,15625
6 0,455882 0,125
7 0,411765 0,09375
8 0,367647 0,09375
9 0,367647 0,0625
10 0,35294 0,0625
1 -Специфичность
Специфичность
Рисунок 4. Характеристическая кривая, отражающая взаимоотношение чувствительности и специфичности в зависимости от количества зарегистрированных ВР за сутки. Площадь под кривой составила 0,7461, 95% ДИ [0,64660,8456].
Рисунок 5. Характеристическая кривая, отражающая взаимоотношение чувствительности и специфичности в зависимости от средних значений рН на уровне верхней трети пищевода за сутки. Площадь под кривой составила 0,6953, границы 95% доверительного интервала [0,5881-0,8025].
Рисунок 6. Алгоритм ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.
Выводы
1. Суточное мониторнрованне рН зондом с высоко расположенными датчиками (проксимальный датчик располагался на уровне 5-6 шейных позвонков, средний датчик - в пищеводе на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, а дистальный в теле желудка) имеет высокую диагностическую значимость для возможности выявления внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностическая чувствительность составляет 79%, диагностическая специфичность - 53%
2. Частота выявления высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием сопутствующей патологии ЛОР органов и/или дыхательной системы выше, чем в группе без сопутствующих заболеваний (79,41% против 43,75%, р=0,0011).
3. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеющих сопутствующие заболевания дыхательной системы высокий гастроэзофагеальный рефлюкс встречается чаще, чем в группе больных с сопутствующими заболеваниями ЛОР органов (66,18% против 100%, р=0,02).
4. С учетом оптимального соотношения чувствительности и специфичности высокий гастроэзофагеальный рефлюкс может считаться патологическим в том случае, если в течение суток в верхней трети пищевода регистрируется более 2 эпизодов снижения рН менее 4, а средние суточные значения рН снижаются до 6,5.
5. Алгоритм обследования больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с регистрацией высокого гастроэзофагеального рефлюкса позволяет оптимизировать диагностику внепищеводных проявлений заболевания и повысить эффективность лечения.
Практические рекомендации
1. Использование предлагаемого алгоритма клинического обследования больных ГЭРБ с расположением проксимального рН-датчика в ходе суточной рН-метрии на уровне верхней трети пищевода практически целесообразно, поскольку может помочь в дифференциальной диагностике и выявлении внепищеводных проявлений этого заболевания.
2. Критериями патологического гастроэзофагеального рефлюкса на уровне верхней трети пищевода у больных ГЭРБ могут служить количество более 2 за сутки и среднесуточный уровень снижения pH менее 6,5.
Работы, опубликованные но теме диссертации
1. Гибадуллина JI.B., Морозов C.B., Исаков В.А., Ашуров З.М., Епанчинцева A.C., Алышев Ф.А., Ракитик Б.В. Роль высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» 2006, с.29.
2. Морозов C.B., Исаков В.А., Гибадуллина JI.B., Федоров Е.Д. Беспроводная рН-метрия - первый российский опыт. «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» (приложение к журналу), 2006, с.15.
3. Ашуров З.М., Исаков В.А., Зенгер В.Г., Морозов C.B., Терещенко С.Г., Шабаров B.JL, Любимова Н.Г., Епанчинцева A.C., Гибадуллина Л.В., Мустафаев Д.М. Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течении хронических фарингитов «Российская оториноларингология» (приложение к журналу), 2007 с.465-469.
4. Епанчинцева A.C., Ашуров З.М., Шабаров В.Л., Исаков В.А., Морозов C.B., Гибадулина Л.В., Мустафаев Д.М. Роль ингибиторов протонного насоса в лечении больных хроническими фарингитами. Материалы научной программы медико-фармацевтического конгресса, 14-ой
международной фармацевтической выставки «Аптека 2007», Москва, 2007 с.207-208.
5. Епанчинцева A.C., Ашуров З.М., Шабаров B.JI., Гибадуллина JI.B., Исаков В.А., Морозов C.B., Мустафаев Д.М. Роль ларинго-фарингеального рефлюкса в генезе хронических фарингитов. «Журнал ушных, носовых и горловых болезней» № 5 2007, с. 99.
6. Епанчинцева A.C., Ашуров З.М., Осипенко Е.В., H.A. Державина, В.А. Исаков, C.B. Морозов, JI.B. Гибадуллина. Роль антирефлюксной терапии в комплексном лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани.«Российская оториноларингология» (приложение к журналу) № 3, 2008, с.396-399.
7. Епанчинцева A.C., Зенгер В.Г., Исаков В.А., Осипенко Е.В., Гибадуллина JI.B., Мустафаев Д.М. Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в генезе заболеваний гортани. Бюллетень Северного Государственного медицинского университета выпуск XVIII, Архангельск 2007, с.57.
8. Епанчинцева A.C., Исаков В.А., Державина H.A., Гибадуллина JI.B., Осипенко Е.В., Шабаров B.JI. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в практике оториноларинголога. «Вестник оториноларингологии» (приложение к журналу) №5, 2008, с. 238-239.
9. Епанчинцева A.C., Свистушкин В.М., Исаков В.А., Шабаров B.JL, Гибадуллина JI.B.. Возможности суточной рН-метрии в диагностике высокого рефлюкса у больных хроническими фарингитами. Российская оториноларингология JV® 3 (39) 2009, с .71-74.
Гибадуллина Лилия Владимировна
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 29.06.2009 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 908
Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. (499) 264-30-73
www.firmablok.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.
Оглавление диссертации Гибадуллина, Лилия Владимировна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Актуальность проблемы.
1.2. Структура клинических проявлений ГЭРБ.
1.3. Роль различных методов диагностики в установлении диагноза
ГЭРБ и ее внепищеводных проявлений.
1.4. Роль рН-метрии в диагностике ЛОР проявлений ГЭРБ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Краткая характеристика больных.
2.2 Методы исследования.
2.2.1 Эндоскопия.
2.2.2 Суточная рН-метрия.
2.2.3 Методы исследования глотки.
2.2.4 Методы исследования органов дыхания.
2.3 Методы статистического анализа.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1 Клиническая и эндоскопическая характеристика групп.
3.2 Анализ данных суточного мониторирования рН в пищеводе. 56.
3.3 Взаимосвязь между наличием высокого гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной рН-метрии и сопутствующей патологии
ЛОР органов и дыхательной системы.
Алгоритм ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Гибадуллина, Лилия Владимировна, автореферат
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием, широко распространенным среди населения, симптомы которого значительно ухудшают качество жизни больных .
Во всем мире наблюдается рост числа больных с этой патологией и ее осложнениями: Истинная распространенность заболевания до настоящего времени мало изучена, что связано с отсутствием единых объективных критериев диагностики и большим разнообразием клинических проявлений.
Значительной группе больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, помимо основных симптомов, свойственны менее типичные проявления - рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные, со стороны JIOP-органов и другие.
Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ:
• Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.
• Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.
• Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.
Все это делает актуальным исследования направленные на изучение роли высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии внепищеводных проявлений у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Цель исследования
Целью работы явилось изучение роли рН-метрии в диагностике высоких рефлюксов у больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Задачи работы
• Разработать методику определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса с использованием стандартной аппаратуры для 24-часовой рН-метрии.
• Изучить распространенность и выраженность высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных ГЭРБ с I внепищеводными проявлениями и у пациентов контрольной группы.
• Дать характеристику высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных с различными внепищеводными проявлениями ГЭРБ.
• На основе полученных данных разработать алгоритм рационального обследования больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями с определением высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
Научная новизна
Впервые разработана методика определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса с помощью аппаратного комплекса для 24-часовой рН-метрии, а также сформулированы диагностические критерии, позволяющие дифференцировать патологический высокий рефлюкс.
Практическая значимость
Разработан алгоритм рационального обследования больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Установлено, что высокий гастроэзофагеальный рефлкжс играет важную роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ. Патологическим в отношении развития отоларингологических и пульмонологических проявлений ГЭРБ высокий гастроэзофагеальный рефлюкс может считаться при снижении среднесуточных значений рН на уровне верхней трети пищевода до слабокислых значений (от 6,2 до 6,5), количество их за сутки не должно превышать двух эпизодов рефлюкса.
Внедрение в практику
Алгоритм обследования больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ внедрен в практику гастроэнтерологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Основные положения работы, выносимые на защиту
1. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс играет значительную роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ.
2. Критериями патологического гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пульмонологическими и ЛОР проявлениями ГЭРБ являются: снижение рН в верхней трети пищевода ниже значения 4 как минимум 1 раз в сутки на период 20 секунд и более.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании отделений гастроэнтерологии МОНИКИ, оториноларингологии МОНИКИ, кафедры терапии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2008).
Материалы работы доложены на:
7м Объединенном Европейском конгрессе European Bridging Meeting-2005 and Postgraduate Course г. Магдебург, Германия, 2005.
VI съезде НОГР, 1-3 февраля 2006, г. Москва. 6
Мультидисциплинарном конгрессе по эзофагологии O.E.S.O.-2OO6, г. Авиньон, Франция.
8м Объединенном Европейском конгрессе European Bridging Meeting in Gastroenterology, 23-25 ноября 2006 г. Неаполь, Италия. 9м Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» г. Москва, 2007.
На научно-практической конференции для врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов, г. Москва, МОНИКИ, 2008. 7-й Всероссийской конференции оториноларингологов г. Москва, РАГС, 2008.
Личный вклад автора
Автор лично участвовала в обследовании 100 пациентов, мониторинге клинических проявлений и лабораторных данных у каждого из исследуемых. Проводила суточное мониторирование рН при помощи ацидогастромонитора суточного носимого ATM 24 МП «Гастроскан-24» с использованием зонда с ассиметричным расположением датчиков. Провела математическую статистическую обработку и анализ данных обследования.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 9 печатных работах, в том числе 1 работа опубликованная в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация содержит 17 таблиц и 29 рисунков. Библиография состоит из 35 отечественных и 110 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Значение определения высоких рефлюксов в диагностике гастроэзофагельной рефлюксной болезни с внепищеводными проявлениями"
Выводы
1. Суточное мониторирование рН зондом с высоко расположенными датчиками (проксимальный датчик располагался на уровне 5-6 шейных позвонков, средний датчик - в пищеводе на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, а дистальный в теле желудка) имеет высокую диагностическую значимость для возможности выявления внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностическая чувствительность составляет 79%, диагностическая специфичность - 53%
2. Частота выявления высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием сопутствующей патологии JIOP органов и/или дыхательной системы выше, чем в группе без сопутствующих заболеваний (79,41% против 43,75%, р=0,0011).
3. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной' болезнью имеющих сопутствующие заболевания дыхательной системы высокий гастроэзофагеальный рефлюкс встречается чаще, чем в группе больных с сопутствующими заболеваниями JIOP органов (66,18% против 100%, р=0,02).
4. С учетом оптимального соотношения чувствительности и специфичности высокий гастроэзофагеальный рефлюкс может считаться патологическим в том случае, если в течение суток в верхней трети пищевода регистрируется более 2 эпизодов снижения рН менее 4, а средние суточные значения рН снижаются до 6,5.
5. Алгоритм обследования больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с регистрацией высокого гастроэзофагеального рефлюкса позволяет оптимизировать диагностику внепищеводных проявлений заболевания.
Практические рекомендации
1. Использование предлагаемого алгоритма клинического обследования больных ГЭРБ с расположением проксимального рН-датчика в ходе суточной рН-метрии на уровне верхней трети пищевода практически целесообразно, поскольку может помочь в дифференциальной диагностике и выявлении внепищеводных проявлений этого заболевания.
2. Критериями патологического гастроэзофагеального рефлюкса на уровне верхней трети пищевода у больных ГЭРБ могут служить количество более 2 за сутки и среднесуточный уровень снижения рН менее 6,5.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гибадуллина, Лилия Владимировна
1. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Росс журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. 2.- С. 6-11.
2. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. //Новосибирск. 2000. С. 165.
3. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. // М.: ИКЦ «Академкнига», 2001.- С. 304.
4. Приворотский- В.Ф,. Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Пособие для врачей. М,. 2005. С. 15:
5. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. //М., Триада-Х, 2000. С. 179.
6. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. с соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. /Под ред. Маева И.В. // М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000,- С. 52.
7. Исаков В.А., Морозов G.B. Цодикова 0:М. с соавторами. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной* болезни1. // Качество жизни. Медицина. 2004; 2(5).- С. 12-17.
8. Гребенев АЛ., Нечаев В.М. Общая симптоматика болезней пищевода // Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т. / Под ред. Ф.И. Комарова, Л.И. Гребенева.- М.: Медицина, 1995.- Т. 1.- С. 15-29.
9. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений. // Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др.- М., 2003.- С. 30.
10. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика. // Фарметека. 2003; № 7.- С. 45-54.
11. П.Барер Г., Маев И., Бусарова Г. и др. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта. // Cathedra.- 2004.- № 9.- С. 58-61.
12. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. // М.: Триада X. -2000.-С. 179.
13. Погромов А.П., Шишлов А.Ю., Стремоухов А.А. с соавторами. Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией. // Клиническая медицина. 2001. - № 1. - С. 5-7.
14. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. // СПб.: Береста, 2004.
15. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г., Щерба Е.П. Механизмы взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы и тактика ведения больных. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2004, №2.- С. 5-9.
16. Маев И.В,. Юренев Г.Л,. Бурков С.Г,. Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Consilium Medicum. 2006. № 2. - С. 22-27.
17. Палеев Н.Р., Исаков В.А., Черейская Н.К., Иванова О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и патология органов дыхания: доказательства взаимосвязи и нерешенные проблемы. // 2005; 6:3-7.
18. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. 2005; 5: 55-6.
19. Трухманов А.С., Маев И.В. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов. // РМЖ 2004; 23: 1344-8.
20. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. // Эксперимент, и клин. Гастроэнтерол,- 2007. №5.- С.4-10
21. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Общество против изжоги. // Эксперимент, и клин. Гастроэнтерол.- 2007. №4.- С. 5-10
22. Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия нгибиторами протонного насоса. // Эксперимент, и клин. Гастроэнтерол.- 2006. №4.-С.53-58
23. Старостин Б.Д. Спорные вопросы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. — 2005.,- 5: 15.
24. Пасечников В.Д. Функциональная изжога проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? // Consilium Medicus. - 2003: Т.5. - N 6.- С. 312-318
25. Бабак О. Я., Шапошникова Ю. Н. Эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения. // Харьковский гос. мед. универ,, Харьков. 2005
26. Алексеенко С.А. Алгоритмы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Фарматека. 2006. № 1 (116).-С. 48-49.
27. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и, желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. // Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова, М.: ИД МЕДПРАКТИКА -М. - 2005. - С. 208.
28. Иваников И.О., Исаков В.А., Маев И.В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Тер. арх. 2004. 7(2): 1-5.
29. Locke GR III, Talley NJ, Fett SL et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. // Gastroenterology 1997;.112 (5): 1448-56.
30. A Gallup Survey on Heartburn Across America. Princeton, NJ, USA: The Gallup Organization, Inc, 1998.
31. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. // Am J Gastroenterol 2003; 98(Suppl):S2-S7
32. Eisen G. The epidemiology of gastroesophageal reflux disease: what we know and what we need to know. // Am J Gastroenterol 2001; 96 (8 Suppl.): SI 6-8.
33. Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease. // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14(5), p. 743-57.
34. Louis Harris & Associates. GERD in America, 1997: a two year follow-up study. // Louis Harris & Associates, New York, USA. 1997.
35. Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. // Princeton, NJ: Gallop Organization, 1998.
36. Vakil N, van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. // Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
37. Bell NJV, Hunt RH. Role of gastric acid suppression in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. // Gut, 1992; 33, p. 118-124.
38. DeMeester TR, Jonson LF, Josef GJ et al. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease. // Ann Surg 1976; 184 p. 459-469.
39. Ghillebert G, Demeyere AM, Jansson J, et al. How well can quantitative 24hour intraesophageal pH monitoring distinguish various degrees of reflux disease? // Dig Dis Sci 1995; 40, p. 1317-1324.
40. Dent J, Brun J, Fendrick A M et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report. // Gut 1999;44 (suppl 2):S1-S16.
41. Ruhl C.E., Everhart J.E. Respiratory complications of gastroesophageal reflux disease (GERD) in a prospective population-based study. // Gastroenterology, 1999, 116 — A92 (Abstract G0396).
42. E1-Serag H.B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. // Gastroenterology. 1997, 113: 755-760.
43. Harding S.M., Schan C.A., Guzzo M.R. et al. Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction. Is microaspiration a factor? // Chest.— 1995.— V. 108.—P. 1220-1227.
44. Ruigomez A, Rodriguez G, Wallander M, et al. Gastroesophageal reflux disease and asthma. A longitudinal stady in UK general practice. // Chest 2005;128:85-93.
45. Bach J. Reflux esophagitis a chronic infection. Global goals in gastroenterology. // WCOG 2005. Montreal, Canada, 2005: LB.002.
46. Delaney B, McColl K. Helicobacter pylori and gastro-esophageal reflux disease. // Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl. l):32-40.
47. Balson B.M., Kravitz E.K.S., McGeady S.J. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in children and adolescents with severe asthma. // Ann. Allergy Asthma Immunol.— 1998.—V. 81.—P. 159-164.
48. DeMeester T.R., Bonavina L., Iascone C. et al. Chronic respiratory symptoms and occult gastroesophageal reflux. // Ann. Surg.— 1990.— V. 211.—P. 337-345.
49. Field S.K., Underwood M., Brant R., Cowie R.L. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. // Chest.— 1996.— V. 109.— P. 316-322.
50. Siegel S.C., Rachelevsky G.S. Asthma in infants and children (part I). // J. Allergy. Clin. Immunol.—1986.—V. 76.—P. 1-14.
51. Wilson N.M., Charette L., Thomson A.H., Silverman M. Gastroesophageal reflux and childhood asthma: the acid test. // Thorax.— 1985.— V. 40.— P. 592-597.
52. Wasowska-Krolikowska K., Toporowska-Kowalska E., Krogulska A. Asthma and gastroesophageal reflux in children. // Med. Sci. Monit.— 2002.— V. 8.—№3.—P. 64-71.
53. Herve Ph., Denjean A., Jian R., Simonneau G., Duroux P. Intraesophageal perfusion of acid increases the bronchomotor response to metacholine and to isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects. // Am. Rev. Respir. Dis.— 1986.—V. 134.—P. 986-989.
54. Moayyadi P, Duffy J, Delaney B. New approaches to enhance the accuracy of the diagnosis of reflux disease. // Gut 2004;53(suppl. 4):55-57.
55. Moayyadi P, Axon A. Gastro-esophageal reflux disease the extent of the problem. // Aliment Pharmacol Ther 2005;22(suppl. 1):11-19.
56. Mohammed I, Nightingele P, Trudgill NJ. Risk factors for gastro-esophageal reflux disease symptoms: a community study. // Aliment Pharmacol Ther 2005;21:821-27.
57. DelGaudio J.M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing . factor in refractory chronic rhinosinusitis. // Laryngoscope 2005 - Vol. 115, №6,-P. 946-957.
58. Carney I.K., Gibson P.G., Muree-Allen K. et al. A systemic evaluation of mechanisms in chronic cough. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.— 1997.— V. 156.—P. 211-216.67.1ng A.J. Cough and gastroesophageal reflux. // Am. J. Med.— 1997.— V. 103.—P. 91-96.
59. Ludviksdottir D., Bjornson E., Janson C., Boman G. Habitual coughing and its associations with asthma, anxiety, and gastroesophageal reflux. // Chest.— 1996.—V. 109.—P. 1262-1268.
60. McGarvey L.P.A., Heaney L.G., Lawson J.T. et al. Evaluation and outcome of patients with chronic nonproductive cough using a diagnostic protocol. // Thorax.— 1998.—V. 53.—P. 738-743.
61. Mello C.J., Irwin R.S., Curley F.J. Predictive values of the character, timing and complications of chronic cough in diagnosing its cause. // Arch. Intern. Med.— 1996.—V. 156.—P. 997-1003.
62. Richter J.E. Chest pain and gastroesophageal reflux disease. // J. Clin. Gastroenterol.— 2000.— V. 30.— (3 Suppl.).— S. 39-41.
63. Richter J.E. Noncardiac (unexplained) chest pain. // Curr. Treat. Options Gastroenterol.— 2000.— V. 3.— P. 329-334.
64. Wong WM, Lam KF, Cheng C, et al. Population based study of non cardiac chest pain in southern China: Prevalence, psychosocial factors and health care utilization. // World J Gastroenterol 2004;10:707-12.
65. Cremonini F, Wise J, Moayyedi P, et al. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: A meta-analysis. // Am J Gastroenterol 2005;100:1226-32.
66. Pandak W.M., Arezo S., Everett S., et al. Short course of omeprazole: a better first diagnostic approach to non-cardiac chest pain than endoscopy, manometry, or 24-hour esophageal pH monitoring. // J. Clin. Gastroenterol.— 2002.—V. 35.—P. 307-14.
67. Fass R., Fennerty M.B., Ofman J.J. et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with non-cardiac chest pain. // Gastroenterology.— 1998.—V. 115.—P. 42-50.
68. Qadeer M.A., Colabianchi N., Vaesi M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer? // Laryngoscope 2005 - Vol. 115, № 3. - P. 486 - 491.
69. Geterud A., Bove M., Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer? // Laryngoscope 2003- Vol. 113, № 12.-P. 2201 -2205.
70. Tututian R., Castell D.O. Diagnosis and treatment of pharyngolaryngeal reflux. // Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery. 2004. - №12. - P. 174-179.
71. Shaker R., Bardan E., Gu C., et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate. // Laryngoscope.- 2003.- Vol. 113, № 7.- P. 1182 1191.
72. Contencin Ph., Narcy Ph. Gastropharyngeal reflux in infants and children. A pharyngeal pH monitoring study. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.— 1992.—V. 118.—P. 1028-1030.
73. Hogan W.J. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease. // Am. J. Med.— 1997.— V. 103.— P. 77-83.
74. Ylitalo R., Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study. // Ann Otol Rhinol Laryngol — 2002.-Vol. 111, № 5.- P. 441-446.
75. Rothe T.B., Karrer W. Functional upper airway obstruction and chronic irritation of the larynx. // Eur. Respir. J.— 1998.— V. 11.— P. 498-500.
76. Toohill R.J., Kuhn J.C. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. //Am. J. Med.— 1997.—V. 103.—P. S100-S106.
77. Lundell L.R., Dent J., Blum. A.L. et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. // Gut 1999; 45, p. 172-180.
78. Hatlebakk JG, Berstad A. Endoscopic grading of reflux oesophagitis: what observations correlate with gastroesophageal reflux? // Scand J Gastroenterol 1997;32, p. 760-765.
79. Tytgat GN, Nio CY, Schotborgh RH. Reflux oesophagitis. // Scand J Gastroenterol 1990;25(suppl 175), p. 1-12.
80. Dent J. From 1906 to 2006 a century of major evolution of understanding of gastro-oesophageal reflux disease. // Aliment. Pharmacol. & Therapeutics. -2006: Vol.24 (9).-P. 1269-1281.
81. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms and the influence of age and sex. // Scand J Gastroenterol 2004;39:1040-5.
82. Howden C. Tough-to-treat gastro-esophageal reflux disease patients: who are ■ they and how to treat? // Aliment Pharmacol Ther 2005;21(suppl. 1): 11-14.
83. Richter JE. Extraoesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease: an overview. // Am J<Gastroenterol 2000; 95 (Suppl.): Sl-3.
84. Carlsson R, Frison L, Lundell L, et al. Relationship between symptoms, endoscopic findings and treatment outcome in reflux esophagitis abstract. // Gastroenterology 1996;110: A77.
85. Galmiche J-P, Barthelemy P,Hamelin B. Treating the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride. // Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:765-73.
86. Jones R, Galmiche J. What do we mean by GERD? definition and diagnosis. // Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl. 1):2-10.
87. Carlsson R, Dent J, Watts R, et al.Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in primary care an international study of different treatment strategies with omeprazole. // Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10:119-24.
88. Lind T, Havelund T, Carlsson R, et al. Heartburn without oesophagitis: efficacy of omeprazole therapy and features determining therapeutic response. // Scand J Gastroenterol 1997;32:974-9.
89. Vaezi MF. "Refractory GERD": Acid, nonacid or not GERD? // Am J Gastroenterol 2004;99:989-90.
90. Spechler SJ, Castell DO. Classification of esophageal motility abnormalities. // Gut 2001; 49:145-151.
91. Janssens J, Vantrappen G, Ghillebert G. 24-Hour recording of esophageal pressure and pH in patients with noncardiac chest pain. // Gastroenterology 1986; 90:1978-1984.
92. Peters L, Maas L, Petty D, et al. Spontaneous noncardiac chest pain. // Gastroenterology 1988;94:878-886.
93. Soffer EE, Scalabrini P, Wingate DL. Spontaneous noncardiac chest pain: value of ambulatory esophageal pH and motility monitoring. // Dig Dis Sci 1989;34:1651-1655.
94. Kawamura O, Aslam M, Rittmann T, et al. Physican and pH properties of gastroesophago-pharyngeal refluxate: A 24-hour simultaneous ambulatoryimpedance and pH-monitoring stady. // Am J Gastroenterol 2004;99:1000-1010.
95. Lam HGT, Dekker W, Kan G, et al. Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit: evaluation by 24-hour pressure and pH monitoring of the esophagus.//Gastroenterology 1992; 102: 453-460.
96. Spencer J. Prolonged pH recording in the study of gastro-oesophageal reflux.//BrJSurg 1969;56:912-914.
97. Falor W.H., Hansell J.R., Chang B. et al. Outpatient 24-houresophageal monitoring by pH telemetry. // Gastroenterology 1980; 78:1163-1168.
98. Vaezi MF, Singh S, Richter JE. Role of acid and duodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: a review of animal and human' studies. // Gastroenterology 1995; 108:1897-1907.
99. Kahrilas PJ, Quigley EM. Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development. // Gastroenterology 1996; 110:198296.
100. Johnson LF, De Meester TR. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. // J Clin Gastroenterol 1986; 1:74767.
101. Fuchs KH, De Meester TR, Albertucci M. Specificity and sensitivity of objective diagnosis of gastroesophageal reflux disease. // Surgery 1987; 102:575580.
102. Mattioli S, Pilotti V, Spangaro M, et al. Reliability of 24-hour home esophageal pH monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux. // Dig Dis Sci 1989;34:71-78.
103. Pujol A, Grande L, Ros F, et al. Utility of inpatient 24-hour intraesophageal pH monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux. // Dig Dis Sci 1988;33:1134-1140.
104. Rokkas T, Sladen GE. Ambulatory esophageal pH recording in gastroesophageal reflux. Relevance to the development of esophagitis. // Am J Gastroenterology 1988;83:629-632.
105. Masclee AAM, DeBest АСАМ, DeGraaf R, Cluysenaer OJJ, Jansen JBMJ. Ambulatory 24-hour pH-metry in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. // Scand J Gastroenterol 1990; 25, p. 225-230.
106. Sifrim D, Castell D, Dent J, et al. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. // Gut 2004; 53:1024-1031.
107. Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus. // Am J Gastroenterol 1974; 62:323-332.
108. Johnson LF, De Meester TR. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. // J Clin Gastroenterol 1986; 1:747— 67. ,
109. Mahieu H. F. Review article: the laryngological manifestations of reflux disease; why the scepticism? 11 Aliment Pharmacol Ther, 26 (Suppl 2), p. 17-24.
110. Hollis J.B., Castell D.O. Esophageal function'in elderly man. A new,look at "presbyesophagus". // Ann Intern Med 1974; 80:371-374.
111. Vaezi M.F., Hicks D.M., Abelson T.I. et al. Laryngeal signs and symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. // Clinical Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 333-344.
112. Wong I.W.Y., Omari T.I., Myers J.C., et al. Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe. // Laryngoscope.-2004.-Vol. 114,№9.-P. 1582- 1586.
113. Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal pH-metry in patients with "reflux laryngitis". // Gastroenterology 1991;100: 305-310.
114. Katz PO. Ambulatory esophageal and hypopharyngeal pH monitoring in patients with hoarseness. // Am J Gastroenterol 1990;85: 38-40.
115. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis. // Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:672-677.
116. Shaker R, Milbrath M, Ren J, et al. Esophagagopharyngeal distribution of refluxed gastric acid in patients with reflux laryngitis. // Gastroenterology 1995;109:1575-1582.
117. Eubanks TR, Omelanczuk PE, Maronian N, et al. Pharyngeal pH monitoring in 222 patients with suspected laryngeal reflux. // J Gastrointest Surg 2001;5:183-191.
118. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24-hour ambulatory pH monitoring. // Am J Gastroenterol 1989;84:1503-1508.
119. Schindlbeck NE, Ippisch H, Klauser AG, et al. Which pH threshold is best in esophageal pH monitoring? // Am J Gastroenterology 1991; 86:1138-41.
120. Havas T, Huang S, Levy M, et al. Posterior pharyngolaryngitis: double blind randomized placebo controlled trial of proton pump inhibitor therapy. // Aust J Otolaryngol 1999;3:243-246.
121. Metz DC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. Pilot study of the oral omeprazole test for reflux laryngitis. // Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:41-46.
122. Little JP, Matthews BL, Glock MS, et al. September 2003 GERD AND LARYNGITIS p. 343
123. Loughlin CJ, McGurit WF. Extraesophageal pediatric reflux: 24-hour double probe pH monitoring of 222 children. // Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;169:1-16.
124. Chen MYM, Ott DJ, Casolo BJ, et al. Correlation of laryngeal and pharyngeal carcinomas and 24-hour pH monitoring of the esophagus and pharynx. // Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119:460-462.
125. Ossakow SJ, Elta G, Colturi T, et al. Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. // Ann Otol Rhinol Laryngol 1988;96:387-392.
126. McNally PR, Maydonovitch CL, Prosek RA, et al. Evaluation of gastroesophageal reflux as a cause of idiopathic hoarseness. // Dig Dis Sci 1989;34:1900-1904.
127. Wilson JA, White A, von Haacke NP, et al. // Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. // Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:405-410.
128. Vaezi MF, Schroeder PL, Richter JE. Reproducibility of proximal probe pH parameters in 24-hour ambulatory esophageal pH monitoring. // Am J Gastroenterol 1997;92:825-829.
129. Koufman JA, Wiener GJ, Wallace CW, et al. Reflux laryngitis and its sequela. // J Voice 1988;2:78-79.
130. Hanson DG, Kamel PL, Kahrilas PJ. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis. // Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104:550555.
131. Weusten BL, Roelofs JM, Akkermans LM, Van Berge-Henegouwen GP, Smout AJ. The symptom association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal pH data. // Gastroenterology 1994;107:1741-1745.
132. Singh S, Richter JE,-Bradley LA. The symptom index: differential usefulness in suspected acid-related complaints of heartburn and chest pain. // Dig Dis Sci 1993;38:1402-1408.
133. Harding SM, Richter JE. Gastroesophageal reflux disease and asthma. // Semin Gastrointest Dis 1992;3:139-150.
134. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux disease: a critical assessment of cause and effect association. // Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 333-44.