Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение определения инфекционного и цитокинового статуса у женщин в прогнозе развития осложнений беременности и перинатальной патологии

На правах рукописи

ЛУКИНА Надежда Сергеевна

Значение определения инфекционного и цитокинового статуса у женщин в прогнозе развития осложнений беременности и перинатальной патологпи

14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.36.- аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново-2008

003454586

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи."

Научный руководители- - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Посисеева Любовь Валентиновна. - доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Кузьмин Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор Козлов Иван Генрихович

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию"

Защита диссертации состоится « 18 » декабря 2008г. в и часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" по адресу: 153043Г г. Иваново, ул.Победы, д 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Ив НИИ М и Д им. ВЛГородкова Росмедтехнологий."

Автореферат разослан «/Г» НОЯБРЯ 2008г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук

диссертационного совета

Актуальность работы.

В настоящее время в структуре инфекционных причип различных

осложнений беременности и неблагоприятного ее исхода для плода резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хламидии, миконлазма, уреаплазма), вирусной инфекции (ВПГ2, ЦМВ), анаэробной инфекции и грибов (Айламазян Э К. с соавт., 2000, Анкирская АС., 2001; Савичева A.M., Серов В.Н., 2004; Бахарева И.В. с соавт., 2007; Daskalakis G.J. е.а., 2000; Randelovic G е.а, 2006).

В основе противоинфекционной защиты организма лежат реакции иммунной системы. Во время беременности ее значимость по поддержанию внутреннего гомеостаза значительно усиливается, главной функцией становится регуляция взаимоотношений между организмом матери и семиаллогенным плодом (Сотникова Н.Ю. и соавт., 2005; Saito S , 2007; Le Bouteiller Ph., e a, 2008) Чрезмерная активация реакций врожденного иммунитета и нарушение механизмов иммунорегуляции во время беременности могут лежать в основе развития акушерской и перинатальной патологии (Сотникова Н.Ю, 2005, Панова И.А , 2007; Saito S. е.а, 2007; Haufe Th. е.а., 2008).

Исследованиями различных авторов было показано, что основную роль в регуляции иммунного ответа матери в ранние сроки нормальной беременности играет сдвиг дифференцировки Т-хелперов в сторону потенциально менее ТЬ2-зависимого для плода типа иммунного ответа и продукция соответствующих цитокинов (Сотникова Н.Ю. с соавт., 2005; Wegman T.G., 1993, Sacks G.P. е а., 2003). Шифт дифференцировки Т-хелперов в сторону Thl и усиление продукции ФНОа, ИФНу, ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18 является одним из важнейших факторов развития угрозы невынашивания, гестоза и плацентарной недостаточности (Скрипкина И.Ю., 2004; Пелевина М.И., 2004; Marzi MC е.а, 1994; Hill J.А, Choi B.C., 2000; Chaouat G. e.a., 2004; Kwak-Kim J.Y.H., 2004; Jonsson Y„ e.a, 2006).

\

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению цитокинового статуса во время беременности, большинство из них ставят своей целью определение уровня цитокинов для прогнозирования какой-либо патологии беременности, начиная со II триместра беременности, а между тем патологические состояния при беременности формируются во время периода плацентации, закладки органов и тканей эмбриона. Таким образом, исследование взаимосвязи между изменением характера продукции цитокинов, обусловленного развитием противоинфекционного иммунного ответа у матери с ранних сроков гестации, и развитием осложнений беременности представляет неоспоримый теоретический и практический интерес. Цель работы:

Разработать новые прогностические критерии развития осложнений беременности и перинатальной патологии на основании определения у женщин в I триместре гестации маркеров внутриутробных инфекций и показателей цитокинов. Задачи исследования:

1.Определить частоту встречаемости маркеров активной урогеньтальной инфекции у беременных женщин, вставших на учет в территориальную женскую консультацию в ходе их скринингового обследования 2.Установить взаимосвязь между показателями урогенитальных инфекций (хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической) и уровнем цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИФНа, ИФНу, ФНОа, ИЛ-1РА, Г-КСФ, СЗ компонент комплемента) в периферической крови беременных женщин в I триместре

3 Дать оценку характера течения беременности и состояния здоровья новорожденных у женщин с учетом показателей у них инфекционного и цитокинового статуса в ранние сроки гестации.

4.Разработать новые прогностические критерии акушерской и перинатальной патологии у женщин в ранние сроки беременности.

Научная новизна:

Выявлена взаимосвязь между наличием у беременных маркеров активной урогениталыюй инфекции и высоким уровнем провоспалителышх цитокипов (ИЛ-2, ИФНу, ИЛ-1РА, Г-КСФ, ФНОа), независимо от вида возбудителя.

Определена связь между повышением уровня ИЛ-6 и наличием у беременных маркеров хламидийпой, герпетической и цитомегаловирусной инфекции, а также повышением уровня СЗ компонента комплемента у беременных с маркерами герпетической инфекции

Установлена зависимость между повышением уровней отдельных цитокинов и развившимися впоследствии осложнениями беременности и состоянием здоровья новорожденного:

-доказано, что уровни ИФНу и ФНОа в сыворотке периферической венозной крови беременных I триместра повышаются при развитии в дальнейшем гестоза, угрозы прерывания беременности, а также у женщин, родивших детей с перинатальной патологией,

- содержание СЗ компонента комплемента в сыворотке крови женщин I триместра беременности повышается при развившемся впоследствии геетозе, и уровень его зависит от степени тяжести данной патологии, -содержание ИЛ-1РА повышается в I триместре беременности в сыворотке периферической крови пациенток с развившимся впоследствии гестозом и в группе женщин с угрозой прерывания беременности. Практическая значимость;

На основании полученных результатов были разработаны, апробированы и внедрены в практику новые способы, позволяющие прогнозировать развитие угрозы прерывания, сохраняющуюся на протяжении всего срока гсстации, по уровню рецепторного антагониста ИЛ-1 в сыворотке периферической крови, а также развитие гестоза у женщин с угрозой невынашивания беременности по содержанию СЗ компонента

комплемента в периферической венозной крови, начиная с I триместра гестации.

Разработана таблица факторов риска, выявляемых у женщин в ходе скринингового обследования в ранние сроки беременности, позволяющая прогнозировать рождение ребенка с внутриутробным инфицированием.

Реализация результатов работы

По результатам исследования получен патент по способу

прогнозирования развития угрозы прерывания, сохраняющейся на протяжении всего срока гестации (№ 2317554 от 20.02 2008 года), а также патент по способу прогнозирования развития гестоза у женщин с угрозой невынашивания беременности (№2296998 от 10.04.2007 года). Данные способы внедрены в практику работы акушерской клиники ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.НГородкова Росмедтехнологий» и женской консультации №9 города Иваново.

Личное участие автора1 автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005), Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии: Иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006), II Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007), Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2007» (Иваново,2007).

Положения, выносимые на защиту

Имеется тесная взаимосвязь между наличием маркеров урогенитальных инфекций и цитокиновым фоном у женщин в ранние сроки беременности. Выявленные закономерности изменения уровней цитокинов позволяют прогнозировать развитие гестоза, степень его тяжести, угрозы прерывания беременности, рождение ребенка с перинатальной патологией.

Разработан прогностический алгоритм состояния здоровья новорожденного, начиная с ранних сроков беременности у матери. Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, главы «Материалы и методы исследования», главы «Клиническая характеристика обследованных женщин», 4 глав собственного исследования, главы «Обсуждение результатов исследования», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 333 источника. Работа иллюстрирована таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В Н.Городкова Росмедтехнологий» (директор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Посисеева Л.В) и женской консультации №9 города Иваново. Исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии института - зав. лабораторией заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Сотникова Н.Ю.

Всего были обследованы 132 беременные женщины, вставшие на диспансерный учет в женскую консультацию №9 г. Иваново в первом триместре гестации. Беременным проводили общепринятые клинические и параклинические исследования На каждую женщину заполнялась специально разработанная «Карта обследования беременной женщины», в которую вносились результаты всех проведенных исследований из

индивидуальной карты беременной женщины, истории родов и истории развития новорожденного. В зависимости от возникших осложнений настоящей беременности и состояния новорожденного из основной группы обследованных ретроспективно были выделены следующие клинические группы: 20 женщин, беременность у которых протекала без осложнений, закончилась своевременными родами и рождением здорового ребенка (контрольная группа), 41 беременная с развившимся впоследствии гестозом, 77 беременных с угрозой прерывания, 52 женщины, родившие детей с перинатальной патологией

Материалом для исследования служили периферическая венозная кровь и мазки-соскобы из цервикального канала Венозную кровь брали в утренние часы (7-8 часов), натощак.

Для исследования сывороточного содержания цитокинов и СЗ компонента комплемента, а также уровня AT против урогенитальных инфекций кровь в количестве 3 мл забирали в сухую центрифужную пробирку, оставляли на 10-15 мин до полного свертывания, сгусток крови осторожно обводили по стенке пробирки длинной иглой и центрифугировали при 1500 об/мин 10 мин Отделившуюся от сгустка сыворотку аликвотами по 200 мкл разливали в пробирки типа Эппепдорф и хранили до проведения исследования в холодильнике при -20°С. При необходимости хранения сыворотки более 1 месяца пробирки помещали в холодильник при -80°С.

Содержание цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ИФНа, ИФНу, ФНОа, Г-КСФ, рецепторного антагониста ИЛ-1, СЗ компонента комплемента в сыворотке периферической крови оценивали методом ИФА на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия).

В мазках-соскобах из цервикального канала методом ГЩР в реальном времени определяли наличие ДНК ВПГ2, ЦМВ, хламидии трахоматис, уреаплазмы уреалитикум, микоплазмы гениталиум с использованием коммерческих систем НПФ «ДНК-Технология» (Россия) на приборе ¡Cycler (BIO-RAD, США).

В периферической кроии методом ELISA на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия) с использованием коммерческих систем ЗЛО «Вектор-Бест» определяли уровень IgM и IgG антител к ВПГ 2, ЦМВ, хламидии трахоматис, IgG ашитсл к уреаплазме урсалитикум и микоплазме генитапиум.

Статистическая обработка данных проводилась на ПК Intel Pentium III — 500 с набором стандартных программ в системе Windows 2000 Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики при помощи программы Microsoft Exel из комплекта Microsoft Office 2000. Результаты работы н их обсуждение

Большинство обследованных жешцин были в возрасте от 17 до 44 лет, различий среднего возраста, профессионального состава, уровня образования в группах не выявлено.

В группе беременных с развившимися осложнениями беременность досювсрно чаще была вне брака, чем в группе контроля. Отмечена достоверно более высокая частота дисменореи у женщин этих групп но сравнению с женщинами группы контроля.

Характеризуя репродуктивную функцию обследованных, следует отметить, что по сравнению с контрольной группой пациентки с угрозой прерывания беременности и женщины, родившие детей с перинатальной патологией, достоверно чаще прерывали первую беременность путем медицинского аборта (5,0% и 26,0% р<0,01; 5,0% и 21,1%, р<0,05) .

Гинекологические заболевания в анамнезе достоверно чаще встречались у женщин с угрозой прерывания беременности и у пациенток, родивших впоследствии детей с перинатальной патологией, по сравнению с контрольной группой (58,4% и 30,0% ; 59,6% и 30,0% ; р<0,05 в обоих случаях) На момент обследования в I триместре беременности по сравнению с контрольной группой гинекологические заболевания выявлялись достоверно чаще у женщин, родивших детей с перинатальной патологией (20,0% и 46,15%; р<0,05).

Женщины, родившие впоследствии детей с перинатальной патологией, по сравнению с контрольной группой достоверно чаще отмечали в анамнезе экстрагенитальную патологию (61,54% и 30,0%; р<0,02), в том числе хронический гастрит (13,5%), диффузное увеличение щитовидной железы (9,6%), хронический пиелонефрит (17,3%). У беременных с развившимся впоследствии гестозом достоверно чаще имело место ожирение (9,8%), диффузное увеличение щитовидной железы (24,39%), хронический пиелонефрит (22,0%), хронический гастрит (12,0%). У женщин с угрозой прерывания беременности достоверно чаще встречался хронический гастрит (11,7%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (7,8%), диффузное увеличение щитовидной железы (9,09%) и хронический пиелонефрит (22,0%).

Характер течения беременности у женщин с угрозой прерывания отличался от контрольной группы развитием раннего гестоза (6,5%), гестоза в III триместре (26,0%), преимущественно в виде гестоза легкой (18,0%) и средней степени тяжести (9,0%), гестационного пиелонефрита (15,6%). В этой группе беременных имели место признаки внутриутробного инфицирования в виде многоводия (6,5%), плацентита (43,0%).

При рождении детей с перинатальной патологией у женщин данной группы развивалась угроза прерывания в I (34,6%), 11(34,6%), 111(17,31%) триместрах, гестоз в III триместре (55,8%), в виде гестоза легкой (34,6%) и средней (23,08%) степени тяжести, гестационный пиелонефрит (17,31%). В этой группе также выявлялись признаки внутриутробного инфицирования в виде многоводия (11,54%) и плацентита (44,2%)

Изучение характера течения беременности показало, что в группе беременных с . развившимся гестозом отмечалась угроза прерывания беременности в I (31,7%), во II (41,5%) и в III (17,1%) триместрах беременности, гестационный пиелонефрит (14,6%). В данной группе у женщин встречались признаки внутриутробного инфицирования в виде многоводия (19,5%), плацентита (29,3%).

При проведении ретроспективной оценки данных акушерского анамнеза обращал на себя внимание факт, что гсстоз развивался чаще у ловгорнобеременных первородящих женщин (р<0,05). Та же тенденция прослежепа и в группе женщин, родивших детей с перинатальной патологией (р<0,01).

Течение родов в группах с осложнениями беременности отличалось от контрольной труппы достоверно более высокой частотой операции кесарева сечения

Исходы беременностей у женщин с угрозой прерывания отличались достоверным снижением частоты своевременных родов по сравнению с контрольной группой (78,0%), наличием преждевременных родов (6,5%) и самопроизвольных выкидышей в раннем сроке (7,8%). В группе женщин, родивших детей с перинатальной патологией, также имели место преждевременные роды (9,6%).

У беременных с угрозой прерывания по сравнению с контрольной группой родилось значительно меньше здоровых детей (40,3% и 100,0%; р<0,001). В структуре перинатальной патологии чаще диагностировали перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза (18,2%). Церебральная ишемия I степени была у 13,0% новорожденных. Наличие угрозы прерывания беременности привело к увеличению частоты рождения недоношенных детей (6,5%).

В группе женщин, родивших детей с перинатальной патологией, перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза диагностировали в 51,9% случаев Церебральная ишемия 1 степени была выявлена у 38,5%, II степени - у 11,5% новорожденных. Признаки внутриутробного инфицирования при рождении имели 27,0% детей, СЗРП -28,8%, недоношенности - 9,6% новорожденных.

Нами было установлено, что в группе беременных с гестозом по сравнению с группой контроля родилось достоверно меньше здоровых детей

(58,5%). У новорожденных этой группы достоверно чаще диагностировали перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза (17,1%)

Состояние репродуктивного и соматического здоровья беременных женщин изучалось нами с целью разработки критериев риска рождения детей с внутриутробной инфекцией.

Все обозначенные в литературе многочисленные нарушения репродуктивного и соматического здоровья женщин, родивших детей с перинатальной патологией, безусловно, являются факторами риска, что подтвердилось и в нашем исследовании. Каждый признак, достоверно отличающий группу женщин, родивших детей с внутриутробной инфекцией, ог группы женщин, имеющих здорового ребенка, был оценен нами в баллах по методике Вапьда и Кульбака. В каждой группе определялась частота встречаемости исследуемого фактора социального и биологического анамнеза, которая выражалась десятичной дробью. После этого проводилось доказательство статистической надежности различий в частоте исследуемого фактора в двух группах. Женщины, родившие детей с внутриутробным инфицированием, достоверно чаще принадлежали к профессиональному статусу рабочей (43,0% и 13,0%, р<0,05), а женщины, родившие детей без внутриутробного инфицирования, достоверно чаще являлись домохозяйками (26,0% и 7,0%, р<0,05) Среди женщин, родивших детей с внутриутробным инфицированием, первородящих было достоверно больше (93,0% и 73,0%, р<0,05), достоверно чаще женщины этой группы начинали свою половую жизнь вне брака (100,0% и 76,0%, р<0,001), имели хронические воспалительные гинекологические заболевания в анамнезе (50,0% и 35,0%, р<0,05), фетоплацентарную недостаточность (100,0% и 58,0%, р<0,001) и хроническую внутриутробную гипоксию плода при данной беременности (100,0% и 61,0%, р<0,001) У 9 (64,0%) беременных данной группы были выявлены маркеры смешанной бактериально-вирусной инфекции, у одной (7,0%) — только маркеры бактериальной инфекции в

сыворотке крови и/или содержимом цервикапьнот канала, у 4 (28,0%) -

только маркеры вирусной инфекции.

В дальнейшем для каждой градации значимого признака

рассчитывался прогностический коэффициент Информативность признака определялась по сумме информативности его градаций. При балльной оценке от -13 до+13 прогноз рождения здорового ребенка сомнителен На основании этого была составлена прогностическая таблица для комплексной оценки риска рождения ребенка с внутриутробной инфекцией. При этом признаки, имеющие оценку 5 баллов и выше, отнесены к высоко значимым. Данную таблицу можно использовать как алгоритм прогнозирования рождения ребенка с инфекцией, для этого требуется просуммировать прогностические коэффициенты всех значимых признаков.

Мы установили, что при рождении ребенка с внутриутробной инфекцией среди факторов риска данной патологии имеют значение профессиональный статус матери, а именно, принадлежность ее к группе рабочих (+15,7), начало половой жизни вне брака (+33,6), первые роды (+12,6), наличие хронических гинекологических заболеваний в анамнезе (+12,83), фетоплацентарной недостаточности (+21,46) и хронической внутриутробной гипоксии плода (+15,3) в течение настоящей беременности. Мы не выявили зависимости между частотой рождения ребенка с внутриутробной инфекцией и видом инфекционного агента, определяемого в крови или вагинальном секрете матери.

Инфекции во время беременности в основном не имеют характерных для того или иного типа клинических проявлений (Кулаков В.И", с соавт., 2004) и приводят к одинаковым осложнениям: невынашиванию, ФПН, аномалиям развития плода, рождению больного ребенка (Симакова М.Г. и соавт, 1995). Формирование перинатальной патологии зависит от активности инфекционного процесса у матери и состояния собственной специфической и неспецифической резистентности плода (Дурова А.А и соавт., 1995). Роль инфекционного фактора в патогенезе различных

осложнений беременности может определяться как инфицированием

плаценты, околоплодных структур, ВУИ плода, так и влиянием

инфекционных агентов на развитие плацентарных структур.

Нами было установлено, что в I триместре беременности при

обследовании женщин на наличие урогенитальной инфекции методом ПЦР

и ИФА только 4 (3,0%) пациентки основной группы не имели в сыворотке

периферической венозной крови и/или содержимом цервикального канала

маркеров герпетической, цитомегаповирусной, уреаплазменпой,

хламидийной и микоплазменной инфекции. У 64 (48,5%) беременных

выявлены маркеры смешанной бактериально-вирусной инфекции, у 42

(31,8%) - только маркеры бактериальной инфекции в сыворотке крови и/или

содержимом цервикапьного канала, у 32 (16,7%) беременных были выявлены

маркеры вирусной инфекции (рис.1.).

Во всех группах женщин, имевших осложнения беременности и

родивших ребенка с перинатальной патологией, в крови и содержимом

цервикалыюго канала в 100% случаев имели место маркеры урогенитальной

инфекции (р<0,05).

Рис.1.Характерисгика частоты выявления маркеров УГИ в основной группе.

□ без инф. ¡Эбакт.

вирус.

□ бак.-вир.

Всем женщинам с инфекцией проводилось лечение после 16 недель беременности в соответствии с установленными стандартами. Лечение хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекции: ровамицин спирамицин) по 3 млн МБ 3 раза в сутки - 7-10 дней или джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки - 10-14 дней в сочетании с

пимафуцином по 1 свече на ночь во влагалище - 6 дней, злем эубиотики -бифидум-бактерии или ацилакт по 1 свече на ночь во влагалище- 10 дней. При герпетической или цитомегаповирусной инфекции применяли иммуноглобулин человеческий по 25 мл или октагам 2,5 мг на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно через день №3. Курсы профилактики ФПН проводились в критические сроки (12-14, 22-24, 32-34 недели) и включали в себя : трентал 1т. х 3 р/д или пентоксифиллип но 0,10,2г х 3 р/д 3 недели или курантил по 0,025г х 4 р/д или по 0,05г х 3 р/д , эуфилпин по 0,15г 3 р/д , оссенциале форте Н или эссливер-форте по 2 капе. 23 р/д , хофитол по 1 т х 3 р/д, витамин Е 400 мг/сутки, рибоксин по 0,2г х 3 р/д, кислородные коктейли- 3 недели.

В отличие от группы женщин с физиологически протекавшей беременностью в группе беременных с развившимся впоследствии гестозом и группе женщин, родивших детей с перинатальной патологией, достоверно чаще встречались маркеры активной вирусной инфекции (р<0,02 и р<0,05), причем при развитии угрозы невынашивания, гестоза и перинатальной патологии в периферической крови матери достоверно чаще выявлялись высокие уровни AT к ВПГ (р<0,02, р<0,01, р<0,01). Наши данные в значительной степени совпадают с результатами исследователей, показавших повышенную частоту развития угрозы невынашивания беременности, гестоза и рождения детей с перинатальной патологией при наличии маркеров активной ВПГ инфекции (Долгушина Н.В, и Макацария А.Д., 2004, Кулаков В И. с соавг., 2005; Dupuis О. е.а., 1999) В основе патогенетического воздействия ВПГ на развитие акушерской патологии лежат дистрофическое и некротическое поражение ворсин трофобласта, дистрофия и некроз эпителиальных клеток амниона, отмечаемое при морфологических исследованиях (Сухих Г.'Г. с соавт, 1997). Все это приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, характерной для невынашивания беременности и гестоза.

По нашим данным в содержимом цервикалыюго канала в группах беременных с развившимися впоследствии угрозой невынашивания, гестозом и перинатальной патологией достоверно чаще отмечался высокий уровень ДНК уреаплазмы уреалитикум (р<0,05, р<0,01, р<0,02). Кроме того, в этих группах частота выявления высокого уровня ДНК уреаплазмы уреалитикум многократно превышала частоту выявления диагностически значимых титров антител к ней. Роль уреаплазмы уреалитикум в развитии преждевременных родов отмечалась в работах других исследователей (Yооп В.Н. е а, 1998). Однако взаимосвязь между высоким уровнем инфицирования уреаплазмой в I триместре гестации и развитием впоследствии гестоза нами была отмечена впервые. Известно, что при инфицировании уреаплазмой возрастает частота развития хориоамнионитов (Lidstrom С. е.а., 2005, Mitsunari M., 2005; Abele-Horn M. е.а., 2000), что сопровождается высоким уровнем неонатальной заболеваемости и смертности (Hitti J. е.а., 2001) По данным Кудряшовой A.B. (2006) повышенная частота выявления ДНК уреаплазмы уреалитикум отмечалась в I триместре в группе женщин, родивших детей с синдромом задержки развития плода. Учитывая тот факт, что рождение детей с перинатальной патологией чаще всего отмечается в группах женщин с плацентарной недостаточностью, можно предположить, что повреждающее действие инфекционных агентов определяется нарушением барьерной функции плаценты. Это согласуется с данными о том, что такие бактерии как уреаплазма уреалитикум и микоплазма хоминис чаще выявляются не в децидуальной пластинке, а в плодовой части плаценты (Yamamoto-Tabata Т. е.а, 2004). Кроме того, все представители класса Mollicutes, изменяя структуру плазматической мембраны клетки-хозяина, способны стимулировать выработку аутоантител против собственных тканей и клеток, в том числе тканей плаценты и околоплодных оболочек (Прозоровский C.B. с соавт, 1995).

Беременность ассоциируется с активацией иммунной системы матери, начиная с самых ранних сроков гестации (Сотникова Н.Ю. с соавт., 2005).

Известно, что все урогенитальные инфекции способны модулировать функциональную активность клеток иммунной системы, изменяя баланс цитокиновой сети (Краснопольский В.Г. с соавт., 1995). Определение в периферической крови высоких уровней цитокипов всегда свидетельствует о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой сети, что наблюдается при интенсивных, длительно текущих воспалительных, аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся генерализованной активацией клеток иммунной системы (Симбирцсв A.C., 2000).

Во всех группах женщин с маркерами активной урогениталыгой инфекции, независимо от наличия или отсутствия ассоциаций, нами отмечалось достоверно высокое содержание ИЛ-2, ИЛ-1РА и ФНОа в периферической крови по сравнению с показателями группы пациенток без инфекции. При более детальном анализе мы установили, что уровень ИЛ-6 был достоверно выше в группах с маркерами хламидийной, герпетической и цитомегаловирусной инфекции, чем в группе контроля (р<0,05). Уровень ИЛ-6 повышался в группах только с вирусной или только с баюериальной инфекцией по сравнению с показателями группы пациенток без инфекции (р<0,02 и р<0,05). Уровень ИФНу повышался при инфицировании всеми видами возбудителей (р<0,01). Достоверное повышение Г-КСФ мы наблюдали только при ассоциации вирусной и бактериальной инфекции по сравнению с показателями группы пациенток без инфекции (р<0,01). Только у женщин с активной герпетической инфекцией, в отличие от женщин без инфекции, был достоверно повышен уровень СЗ компонента комплемента (р<0,05)

Отмеченное нами повышение сывороточного уровня ФНОа в I триместре беременности, независимо от вида возбудителя, могло быть обусловлено его повышенным синтезом различными клеточными популяциями - макрофагами, нейтрофнлами и ЕК в результате стимуляции как вирусными, так и бактериальными агентами. Однако в доступной нам

литературе отсутствовали данные о значимости хламидийного и герпетического инфицирования при беременности в усилении продукции ФНОа. В нашем исследовании было показано, что наличие маркеров активной ВПГ и хламидийной инфекции сопровождается усилением выработки ФНОа.

Известно, что ИЛ-2 является коротко диета! иным медиатором и в норме практически не выявляется в периферической крови (Ковальчук Л.В. с соавт., 2001). Следовательно, установленное нами повышение сывороточного уровня ИЛ-2 при всех видах инфицирования, не зависимое от характера возбудителя, могло быть обусловлено развитием ТЫ иммунного ответа в ответ на стимуляцию и вирусными, и бактериальными АГ.

Все авторы отмечали повышение уровня ИФНу в сыворотке беременных с угрозой невынашивания на фоне урогенитальной инфекции (Госадзе Т.Г ,1990, Ершов Ф И., 1996, Пелевина М.И., 2004). Синтез его стимулируется ИЛ-2. Вероятно, установленное нами повышение сывороточного содержания ИФНу в ранние сроки беременности у женщин с маркерами активной урогенитальной инфекции могло определяться выявленным в этих группах повышением сывороточного уровня ИЛ-2.

Изменения в содержании ИЛ-1 при различных осложнениях беременности изучены достаточно подробно (Мание С.С., 2006, Хамадьянов У.Р. с соавт., 2004). Повышение сывороточного содержания ИЛ-1 РА при беременности отмечались у женщин с гестозом (р<0,02) . Причем в этой группе женщин была выявлена активация уреаплазменной и хламидийной инфекции. Вероятно, повышение уровня ИЛ-1 РА в сыворотке крови женщин с активной урогенитальной инфекцией следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на ограничение развития системной воспалительной реакции и на дальнейшее пролонгирование беременности.

По нашим данным повышение сывороточного уровня ИЛ-6 отмечалось только в группах женщин с маркерами активной хламидийной, ВПГ и ЦМВ

инфекции (р<0,05). Результаты нашего исследования согласуются с данными Lampe MF и соавт., 1998, показавшими усиление синтеза ИЛ-6 при поражении эндотелианыгых клеток хламидиями. Г1о данным одних ученых активная ЦМВ инфекция во время беременности сопровождается усилением продукции ИЛ-6 (Li B.J. с.а., 2007), в то время как другие исследователи не находили таких изменений (Hassan J е.а,2007)

Изменения в сывороточном содержании СЗ компонента комплемента в I триместре беременности нами было отмечено только в группе женщин с маркерами активной герпетической инфекции (р<0,05) Следует отметить, что даже в исследовании, проводившемся одной группой авторов, показатели сывороточного содержания СЗ компонента комплемента были достаточно разнообразными. Мальцева Л.И. и соавт. (1999) показали, что у подавляющего большинства беременных женщин, независимо от варианта инфицирования во втором и третьем триместре гестации, имеется значительное снижение уровня СЗ компонента комплемента, а наиболее низкие значения отмечались у беременных с микоплазменно-хламидийно-герпетической ассоциацией. В то же время у 21% обследуемых женщин, также имевших инфицирование микоплашой, сывороточное содержание СЗ компонента комплемента было значительно выше нормативных значений. Причем именно в этой подгруппе отмечалось повышение сывороточного уровня С-реактивного белка, что свидетельствовало об активации инфекции и развитии воспаления (Мальцева Л.И. и соавт., 1999). Другие авторы отмечали угнетение системы комплемента при хламидийной инфекции, уменьшение выброса медиаторов воспаления из тучных клеток и ингибирование миграции полиморфноядерпых лейкоцитов в очаг воспаления (Салехов С.А, 2001).

Наличие однотипных изменений в продукции большинства цитокинов при различном типе инфицирования, вероятно, объясняется тем, что пусковые механизмы иммунного ответа в основном одинаковы. В раннюю фазу врожденного иммунного ответа активация иммунной системы

определяется взаимодействием микроорганизмов с паттерн-распознающими рецепторами, в том числе и То11-подобными рецепторами (ТТЛ). Взаимодействие различных ТЪК с патоген-ассоциированными молекулярными паттернами вирусов и бактерий активируег синтез и секрецию цитокинов, регулирующих развертывание реакций врожденного и приобретенного иммунитета (Бахарева И В.,2007). Установленные нами отличия в продукции провоспалительных цитокинов при различном характере инфицирования могли быть обусловлены специфичностью То11-рецепторов, вовлеченных в распознавание молекулярных структур микробных клеток и вирионов.

Неблагоприятные эффекты провоспалительных цитокинов могут проявляться значительно раньше егце до появления клинических признаков патологического процесса Проведенное нами комплексное обследование позволяет предположить, что триггером повышенного синтеза провоспалительных цитокинов может быть активный инфекционный процесс. Последующее длительное воздействие провоспалительных цитокинов может способствовать развитию хронического воспалительного процесса, отмечаемому на локальном уровне при морфологическом исследовании (Милованов А.П. ,1999).

Полученные нами данные показали, что в I триместре у женщин, не имевших на момент обследования осложнений беременности, последующее развитие акушерской и перинатальной патологии ассоциировалось с достоверным повышением сывороточного содержания ИФНу и ФНОа. Причем повышение сывороточного уровня ИФНу было наиболее выраженным в группе женщин с развившейся впоследствии угрозой невынашивания (р<0,001). Нами впервые было отмечено, что уровень сывороточного ИФНу и ФНОа повышается задолго до появления первых признаков осложнений беременности. Ряд авторов описали повышение уровня ИФНу и ФНОа в периферической крови женщин с угрозой невынашивания (СЬаоиа1 О.,1995) и с гестозом (8ако в.,1999), но во всех

этих работах речь идет об изменении уровня продукции цитокина при уже развившейся патологии. Высокие уровни сывороточного ИФНу оказывают эмбриотоксическое действие, вмешиваются в процессы нормальной инвазии и развития трофобласта, что способствует отслойке хориона и прерыванию беременности в 1 триместре (Стрижова Н.В.,2002), а также, приводя к первичной фетоплацентарной недостаточности, способствуют задержке развития плода или развитию впоследствии преэклампсии (Ковальчук Л.В., 2001). Кроме того, поступление ФНОа в кровь плода может приводить к поражению его органов и тканей (Макаров 0.в.,2007). При гестозе усиливается продукция ИФНу, ФНОа, СЗ компонента комплемента. Одновременная активация ТЫ, цитотоксических клеток и магрофагов, о чем свидетельствует повышение уровня ИФНу и ФНОа в крови, может способствовать прогрессивному проникновению данных клеточных популяций в гломерулы, приводя к развитию протеинурии (Lim К.Н., 1995). В ранние сроки беременности у женщин, у которых разовьется впоследствии гестоз, на системном и локальном уровнях создаются предпосылки к развитию генерализованного воспалительного ответа (рис.2.).

Рис.2. Сывороточный уровень ИФНу и ФНОа в зависимости от течения беременности и наличия перинатальной патологии.

Отличительной чертой группы женщин с развившимся гестозом было достоверное повышение уровня СЗ компонента комплемента в сыворотке периферической крови в 1 триместре беременности (р<0,05). Эго определялось максимально повышенной частотой выявления маркеров активного герпеса именно в этой группе женщин Один из наиболее распространенных механизмов потребления комплемента связан с формированием иммунных комплексов (ИК), которые связывают комплемент и вместе с ним захватываются фагоцитирующими клетками. Этот защитный механизм обеспечивает постоянное очищение кровяного русла от избытка циркулирующих ИК. Уже в ранние сроки беременности развитие реакций воспаления могло способствовать поликлональной активации В-лимфоцитов и усилению выработки аутоантител Это в сочетании с отмеченным нами повышением уровня СЗ компонента комплемента в ранние сроки беременности могло приводить к формированию иммунных комплексов на стенках сосудов почек и впоследствии к развитию гестоза. Следует отметить, что наиболее высокий уровень СЗ компонента комплемента нами отмечался в периферической крови женщин с развившимся гестозом и ранее перенесенной угрозой невынашивания. В связи с этим нами был разработан способ прогнозирования развитие гестоза у беременных с невынашиванием с I триместра по содержанию СЗ компонента комплемента в сыворотке периферической крови (Патент на изобретение №2296998 от 10.04.2007)

Только для группы женщин с впоследствии развившимся гестозом было характерным достоверное повышение уровня ИЛ-1РА (р<0,02). Все эти изменения хорошо согласуются с отмеченным нами повышением уровня данных цитокинов при наличии у женщин маркеров хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, ВПГ и ЦМВ инфекции. В качестве фактора, сдерживающего развитие воспаления в первом триместре беременности, выступает ИЛ-1РА, который является противовоспалительным цитокином (Фрейдлин И.С. , 1999, Simon С., 1993).

Повышенный уровень рецепторного антагониста ИЛ-1 способствует тому, что развивающиеся патологические реакции не приводят к развитию угрозы невынашивания беременности в ранние сроки гестации, позволяет ей прогрессировать в течение длительного периода. На основании содержания ИЛ-1 РА в сыворотке крови беременных нами был разработан способ прогнозирования возникновения и сохранения угрозы прерывания беременности на протяжении всег о срока гестации (Патент на изобретение № 2317554 от 20.02.2008 года) (рис.3.).

Рис.3. Сывороточный уровень ИЛ-1 РА в зависимости от течения угрозы прерывания беременности.

Фундаментальной основой системных и локальных иммунных нарушений у женщин с осложнениями беременности на фоне инфекционного поражения является сдвиг иммунного равновесия, приводящий к одновременному усилению реакций врожденного и приобретенного иммунитета. Сходные изменения в характере продукции цитокинов при различных видах инфицирования определяются универсальностью реагирования иммунной системы на инфекционные АГ, а небольшие различия - специфичностью АГ детерминант. При этом нарушение иммунорегуляторных процессов, начиная с ранних сроков беременности, в дальнейшем способствует развитию патологии беременности я плода. Степень выраженности нарушений цитокиновой регуляции и компенсаторных реакций соответствует срокам развития и характеру патологии. При более выраженном усилении продукции провоспалительных цитокинов в I триместре беременности (ФНОа и ИФНу) и отсутствии

о

500

противовоспалительного эффекта ИЛ-1 РА развивается угроза невынашивания беременности. При менее выраженных изменениях содержания провоспалительных цитокинов на системном уровне, по увеличении уровня СЗ компонента комплемента и ИЛ-1 РА отмечается отсроченный эффект, проявляющийся в развитии гестоза Изменения в сывороточном содержании цитокинов у женщин в I триместре беременности при развитии впоследствии перинатальной патологии соответствуют таковым при развитии угрозы невынашивания и гестоза.

На основании полученных результатов были разработаны, апробированы и внедрены в практику ряд новых прогностических критериев развития гестоза и угрозы прерывания беременности. Показана высокая эффективность предлагаемых способов, позволяющих с высокой точностью прогнозировать данные осложнения беременности с ранних сроков гестации, что дает возможность своевременно проводить профилактику развития гестоза и угрозы прерывания беременности, снижая частоту их осложнений. Выводы:

1. Наиболее значимыми факторами риска рождения ребенка с внутриутробной инфекцией являются: принадлежность матери к статусу рабочей, начало половой жизни вне брака, повторные роды, наличие хронических воспалительных гинекологических заболеваний и заболеваний почек в анамнезе, развитие во время беременности фетоплацентарной недостаточности.

2. Установлен высокий уровень инфицированное™ беременных женщин, встающих на учет в территориальную женскую консультацию в I триместре (96,7%). У большинства беременных обнаружена смешанная (48,5%) и бактериальная (31,8%) инфекция. Среди бактериальной инфекции преобладала уреаплазма уреалитикум -56,8%, среди вирусной - вирус простого герпеса -55,3%

3. Маркеры урогенитальной инфекции выявляются в I триместре беременности у всех женщин с развившимися впоследствии

осложнениями беременности и родивших детей с перинатальной патологией, среди «их наибольшее значение имеют вирус простого герпеса и уреаплазма уреапитикум.

4. Повышение содержания ИФНу, ФНОа и ИЛ-1РА в сыворотке периферической венозной крови женщин в ранние сроки беременности ассоциируется с развитием в дальнейшем гестоза и угрозы прерывания беременности, а также с рождением детей с перинатальной патологией. Содержание СЗ компонента комплемента повышено у женщин с развившимся впоследствии гестозом и родивших детей с перинатальной патологией.

5. У женщин с маркерами урогенитальной инфекции, независимо от вида возбудителя, отмечается высокое содержание ИЛ2, ИФНу, ИЛ-1РА, Г-КСФ и ФНОа в периферической крови в I триместре гестации. Высокий уровень ИЛ-6 ассоциируется с наличием у беременных хламидийной, герпетической и цитомегаловирусиой инфекции Высокий уровень СЗ компонента комплемента выявляется у женщин с активной герпетической инфекцией.

6. При содержании рецепторного антагониста ИЛ-1 более 700 пг/мл в сыворотке периферической крови у беременных в I триместре можно прогнозировать угрозу прерывания, сохраняющуюся на протяжении всего срока гестации. У женщин с угрозой невынашивания беременности определение содержания СЗ компонента комплемента в периферической венозной крови равного 30 мг/мл и более, позволяет прогнозировать развитие гестоза, начиная с Г триместра беременности.

Практические рекомендации:

1. Всем женщинам, встающим на диспансерный учет по беременности в территориальную женскую консультацию, в обязательном порядке должно быть проведено исследование инфекционного и цитокинового статуса, определены факторы риска рождения ребенка с

внутриутробной инфекцией, проведены профилактические мероприятия.

2. Рекомендуется определять содержание СЗ компонента комплемента в периферической венозной крови женщин с угрозой невынашивания беременности в первом триместре, и при его уровне 30 мг/мл и более прогнозируется развитие гестоза с точностью 84,78%.

3. Определение содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 (IL-1 Ra) в периферической венозной крови беременных женщин в первом триместре более 700 пг/мл позволяет прогнозировать рецидивирующую угрозу прерывания (в 1-Ш триместрах) с точностью 88%.

Публикации:

1. Лукина НС., Кудряшова А.В, Панова И А., Сотникова ШО. Дифференцированный анализ содержания IFNa и IFNy в сыворотке крови женщин с различным характером течения и исхода беременности //Медицинская иммунология,- 2005. - Том 7 - № 2-3 - С 309-310 (9 Всероссийский научный форум с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2005г )

2. Сотникова H Ю., Кудряшова A.B., Лукина H С. Роль возбудителей класса Mollicutes в преждевременном прерывании беременности в ранние сроки гестации //Russian Journal of Immunology.- 2005.-V 9, Suppl. 2.- P.260-261.(Республиканская конференция «Иммунология репродукции», Иваново, 2005)

3. Посисеева Л.В., Кудряшова A.B., Панова И.А., Лукина Н.С. Особенности инфекционного статуса женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в ранние сроки //«Перинатальные инфекции: лечить или нет?»: Сб. научных трудов./Под ред. Проф. И.О. Буштыревой - Ростов-на-Дону, 2006. - С.29-30.

4. Сотникова НЛО., Кудряшова А В., Лукина H С. Клиническая значимость определения антител к ДНК Mollicutes у женщин с самопроизвольным выкидышем //«Перинатальные инфекции, лечить или нет?»: Сб. научных трудов./Под ред. Проф. И.О. Буштыревой -Ростов-на-Дону, 2006.-С.34-35.

5. Лукина Н.С., Сотникова Н.Ю, Посисеева Л.В., Кудряшова A.B. Особенности продукции цитокинов при инфицировании Mycoplasma hominis в ранние сроки беременности // Russian Journal of Immunology.-2006.-V. 9, Suppl.3.- P. 113. (Российская научно-практическая конференция «Современные технологии в иммунологии-Иммунодиагностика и иммунотерапия», Курск, 2006)

6. Сотникова Н.Ю, Кудряшова А В., Крошкина Н.В., Панова И А., Лукина Н.С., Пелевина М.И. Ранние нарушения продукции цитокинов при патологии беременности // Russian Journal of Immunology.- 2007.-V. 9, Suppl.4.- P.94.(2 российская конференция «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты», Сочи, 2007)

7. Сотникова Н Ю., Кудряшова А В , Панова И.А , Лукина Н.С., Пелевина М.И. Роль урогсниталышй инфекции в развитии акушерской и перинатальной патологии // Russian Journal of Immunology.- 2007.-V. 9, Suppl.4.- P.99-100

8. Посиссева Л.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова A.B., Панова И.А, Лукина Н.С., Пелевина М.И. Особенности иммунного ответа на антигены TORCH инфекции во время беременности// Материалы международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии»,- Москва, 2007,- с.130-131.

9. Лукина Н.С Содержание цитокинов в периферической крови беременных в I триместре в зависимости от дальнейшего течения беременности // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2007». - Иваново. -2007 -С.20

10 Сотникова НЛО., Кудряшова A.B., Крошкина HB, Панова И. А., Лукина Н.С, Лепилова И.Б, Пелевина М.И. Роль ранних нарушений продукции цитокинов в формировании патологии беременности // Russian Journal of Immunology.- 2007.-V 10- P.258-265.