Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Значение концентрации индуктора апоптоза белка Р53 в достижении поздних цитогенетических и молекулярных ответов у больных хроническим миелолейкозом на терапии гливеком

005015201

ЛУНЕВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ИНДУКТОРА АПОПТОЗА

БЕЛКА Р53 В ДОСТИЖЕНИИ ПОЗДНИХ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНЫХ ОТВЕТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ НА ТЕРАПИИ ГЛИВЕКОМ 14.01.04- внутренние болезни

1 2 МАР т

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Астрахань -2012

005015201

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научный руководитель кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ефремова Ольга Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Панов Анатолий Анатольевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «^"5"» ЛХ 2012 г. в ¿0_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации (414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 12!)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Автореферат разослан « О^ » 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.005.01 кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Настоящей революцией в терапии хронического миелолейкоза (ХМЛ) в конце прошлого столетия благодаря глубокому изучению патогенеза болезни, стало открытие препарата с антитирозинкиназной активностью - гливека, способствующего апоптозу опухолевых клеток. Применение гливека, который специфически блокирует тирозин-кш из ну ю активность онкобелков, кодируемых BCR/ABL, привело к значительному прогрессу в лечении ХМЛ, позволило получить полные гематологические, цитогенетические, молекулярные ответы у большого количества пациентов [Savage D.G., Antman K.M., 2002; Tamascar I., Ramanarayanan J., 2009].

Однако, несмотря на полученные положительные результаты, у некоторых больных XMJI возникает резистентность к гливеку. Это может быть связано с мутацией BCR-ABL гена, обладающего антиа-поптотическим действием на опухолевые клетки, появлением дополнительных клональных изменений, обладающих высокой пролифера-тивной активностью, угнетением апоптоза, концентрацией гливека в крови, усиленной экспрессией гена множественной лекарственной устойчивости [Зарицкий А.Ю. и др., 2007; Daub Н., 2004].

В последние годы доказано, что нарушение баланса между пролиферацией клеток и программированной клеточной смертью способствует развитию лейкоза и опухолевого роста [Барышников А.Ю., 2001; Бондарева В.А., 2007; Козлов A.B. и др., 2010].

Многочисленные исследования посвящены определению роля р53 в дифференцировке и трансформации гемопоэтических клеток при различных злокачественных болезнях крови. Роль р53 заключается в обеспечении стабильности генома и генетической однородности клеток в целостном организме. Активность р53 проявляется только в ответ на отклонения от нормы. Получая сигналы о клеточном повреждении, белок р53 либо останавливает клеточный цикл для репарации генома, либо индуцирует апоптотическую гибель клетки. Известно, что подавление онкосупрессорной функции ключевого гена р53, который принимает участие в развитии митохондриального пути апоптотиче-ской программы, способствует возникновению опухолевых заболеваний, а также развитию резистентности к химиотерапии [Владимирская Е.Б., 2002; Капланов К.Д. и др., 2004, Райхлин Н.Т., 2002]. Изучение концетрации белка р53 у больных ХМЛ на поздних этапах терапии, когда у некоторых пациентов возникает резистентность к лечению гливеком, позволит определить роль белка р53 в оценке прогноза за-

\

болевания и своевременном пересмотре тактики лечения. Учитывая вышесказанное, тема работы является актуальной.

Связь темы с основным планом научной работы учреждения

Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга лечения и прогноза у больных хроническим миелолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа», номер госрегистрации -01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г.

Комплексная тема выполняется в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», Код ГРНТИ 31.27.03.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическую и прогностическую значимость концентрации индуктора апоптоза белка р53 в сыворотке крови в достижении поздних цитогенетических и молекулярных ответов у больных хроническим миелолейкозом на терапии гливеком.

Задачи исследования

1. Оцепить к 18 месяцам результаты терапии гливеком у больных ХМЛ и влияние рисков прогрессии заболевания по .1. Боса! на результаты лечения

2. Выявить возможности пролонгированной терапии и увеличения дозы гливека к 36 месяцам по сравнению с 18 месяцами по достижению полного цитогенетического, большого и полного молекулярного ответов

3. Изучить концентрацию белка р53 в группе неудачи терапии гливеком к 18 месяцам и выявить клинико-диагностическую и прогностическую значимость показателей

4. Выявить клинико-диагностическое и прогностическое значение концентрации белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ с оптимальным ответом к 18 месяцам терапии гливеком

5. Проанализировать и дать клинико-прогностическую характеристику концентрации белка р53 в сыворотке крови больных с субоптимальным ответом к 18 месяцам терапии гливеком

6. Доказать взаимосвязь концентрации белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ и достижения полного цитогенетического, большого и полного молекулярного ответов

Научная новизна исследования

Впервые определены средние значения концентрации белка р53 в сыворотке крови в популяции больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей через 18-36 месяцев терапии гливеком.

Впервые проведен анализ и дана интерпретация концентрации индуктора апоптоза белка р53 в сыворотке крови через 18 месяцев лечения гливеком у больных ХМЛ с неудачей терапии, оптимальным и субоптимальным ответами. Впервые проанализирована концентрация белка р53 в сыворотке крови больных ХМЛ с достижением полного цитогенетического ответа (ПЦО), большого/полного молекулярного ответов (БМО/ПМО) через 18-36 месяцев терапии гливеком.

Доказано, что повышение концентрации белка р53 в сыворотке крови характерно для больных с неудачей терапии гливеком к 18 месяцам и свидетельствует о наличии РЬ+ клона клеток.

Доказано, что при оптимальных ответах к сроку 18 месяцев терапии гливеком концентрация белка р53 в сыворотке крови не отличается от нормы, что характерно для элиминации Р1)+ клона. Эти данные имеют патогенетическое обоснование: активация белка р53 появляется только в ответ на отклонение от нормы.

Выявлено, что потеря у больных с оптимальным ответом ПЦО и БМО/ПМО сопровождается увеличением концентрации белка р53 в связи с развитием вторичной резистентности и возвратом Р1|+ клона клеток.

У больных с субоптимальным ответом к 18 месяцам снижение концентрации белка р53 дает основание клиницисту с особым вниманием относиться к данной группе больных (наличие РЬ клона без должной ответной реакцией белка р53).

Практическая ценность исследования

Полученные результаты проведенного исследования позволяют использовать определение концентрации индуктора апоптоза белка р53 у больных ХМЛ в качестве дополнительного прогностического фактора при терапии гливеком.

Повышение концентрации белка р53 у больных ХМЛ с неудачей терапии гливеком через 18-36 месяцев указывает на наличие опухолевого клона при сохранении работы апоптотической программы через белок р53.

Нормальные значения концентрации белка р53 у больных с оптимальным ответом к 18 месяцам терапии гливеком следует рассматривать как факт элиминации Рй-позитивного клона. Повышение данных показателей к 30 и 36 месяцам лечения гливеком при потере ПЦО,

БМО/ПМО отражает рецидив РЬ+ клеток (вторичная резистентность) и включение апоптотической программы для их удаления.

Снижение концентрации белка р53 до нормальных значений через 18 и 36 месяцев терапии гливеком у больных с субоптимальным ответом является прогностически неблагоприятным признаком, ввиду неэффективной работы апоптотической программы через белок р53. Увеличение концентрации белка р53 к 24 и 30 месяцам терапии гливеком указывает на активацию апоптоза через белок р53 для удаления патологического клона клеток и следует рассматривать как положительный прогностический феномен.

Использование определения концентрации индуктора апоптоза белка р53 на поздних этапах терапии гливеком з клинической практике будет способствовать дополнительной оценке эффективности проводимой терапии, что послужит основанием для своевременного пересмотра тактики лечения (назначение ингибиторов тирозинкиназ II поколения). Это, в свою очередь, приведет к увеличению длительности заболевания, улучшению качества жизни. Данный тест доступный, не дорогостоящий и легко выполнимый.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Не у всех больных ХМЛ к 18 месяцам терапии гливеком регистрируется достижение оптимального ответа. Низкий прогностический риск течения ХМЛ по Л. 8оса1 ассоциирован с лучшими результатами терапии (достижение оптимального и субоптимального ответов).

?.. Пролонгация терапии гливеком с 18 до 36 месяцев увеличивает количество больных с достижением ПЦО, БМО/ПМО

3. Повышение концентрации белка р53 у больных ХМЛ при неудаче терапии гливеком свидетельствует о наличии РЬ+ клона и адекватной защитной реакции (включение апоптоза через белок р53).

4. Нормальные значения концентрации белка р53, выявленные в группе с оптимальным ответом, при достижении ПЦО, БМО/ПМО, подтверждают элиминацию РЬ1 клона.

5. Наличие РЬ+ клона при цитогенетическом и молекулярном подтверждении, не сопровождающееся повышением белка р53, свидетельствует о плохом прогнозе (отсутствие запуска программы апоптоза через белок р53).

6. Увеличение концентрации белка р53 у больных ХМЛ с отсутствием ПЦО, БМО/ПМО отражает наличие РИ-позитивного клона и указывает на работу апоптоза через белок р53. Нормальные значе-

ния белка р53 у больных XMJI с ПЦО, БМО/ПМО свидетельствуют об элиминации Ph' клона клеток.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы гематологической службы Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани, в лекционный материал кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт Петербург, 2010); на 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010); на IX межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2010); на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии (Санкт-Петербург, 2011). По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч., б - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 93 отечественных и 112 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами, 14 рисунками и 5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 74 больных ХМЛ, находившиеся на лечении в поликлинике и гематологическом отделении ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани и в поли-

клинике и отделении гематологии Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер № 1» в период с 2007 по 2010 гг.

В исследование включено 60 больных ХМЛ в хронической фазе и 25 человек здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту.

Больные ХМЛ разделены на 3 группы. Группа 1 (п = 24) - пациенты, которые к 18 месяцам лечения гливеком не ответили на терапию (неудача терапии) согласно критериям European LeukemiaNet-2009 (ELN-2009). Группа 2 (n = 18) - больные к 18 месяцам от начала терапии достигли оптимального ответа. Группа 3 (n = 18) - больные ХМЛ с субоптимальным ответом через 18 месяцев терапии гливеком.

За время проводимого исследования у 3 больных наступила смерть от основного заболевания: 1 пациент умер после 24 месяцев терапии гливеком, 2 пациента после 30. Эти больные вошли в группу 1 (неудача к 18 месяцам терапии гливеком).

Средний возраст исследуемых больных ХМЛ в группах 1, 2, 3, составил 53,67 ± 2,50; 53,00 ± 3,29; 51,00 ± 2,94 (недостоверно между собой и с группой контроля).

Критерии включения: все больные ХМЛ на момент диагностики заболевания имели хроническую фазу заболевания, после подтверждения диагноза все пациенты получали терапию ингибитором тирозин-киназы первого поколения - иматинибом мезилатом (гливек). Критерии исключения: больные с возможными изменениями концентрации белка р53 (больные с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, хроническими заболеваниями органов дыхательной системы, пациенты после перенесенного инсульта, трансплантации костного мозга, злокачественными новообразованиями).

Всем больным ХМЛ при диагностике заболевания и мониторинге терапии исследованы: общий анализ периферической крови, миело-грамма, стандартное цитогенетическое исследование, при необходимости - флуоресцентная in situ гибридизация хромосом - FISH, моле-кулярно-генетическое исследование продукта гена BCR-ABL - белка р210 методом ПЦР в режиме реального времени. Концентрацию белка р53 определяли с помощью иммуноферментного набора для количественного определения протеина р53 в человеческой сыворотке ( реактивы фирмы Bender MedSystems, Австрия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью статистической программы SPSS Statistics (Version 17.0) и Microsoft Office Excel 2010. Анализ данных включал в себя среднее значение, ошибку средней арифметической. Для определения досто-

верности показателей использовали двусторонний критерий Student (t). Проверка выборки на нормальность распределения проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова с поправкой по Лилли-Фору.

Результаты исследования и обсуждение

Из 60 исследуемых болытых ХМЛ у 30 человек (50 %) наблюдался низкий риск прогрессии по J. Sokal, определяемый на момент диагностики заболевания, средний риск выявлен у 19 пациентов (31,7 %), высокий у 11 (18,3 %).

Распределение пациентов ХМЛ в зависимости от степени риска по J. Sokal в исследуемых группах представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение больных ХМЛ исследуемых групп по риску 1. 8ока1

Примечание: результаты на 18 мес. терапии гливеком: НТ - неудача, ОпО - оптимальный ответ; СубО - субоптимальный ответ

Исходя из полученных данных, прогноз прогрессирования заболевания .1. Бока!, определяемый на момент обнаружения ХМЛ, со 100 % вероятностью дать невозможно.

Длительность заболевания всех больных на конец исследования (2010 г.) варьировала от 3,0 до 13,83 лет.

Длительность предшествующей гливеку терапии составляла от 1 месяца до нескольких лет. Такой большой разброс объясняется тем, что у некоторых больных длительность заболевания составляла 6, 8 и даже 9 лет, когда гливек еще не использовался.

Начальная доза гливека, согласно протоколу лечения больных ХМЛ в хронической фазе, составляла 400 мг/сутки, однако у большинства пациентов суточная дозировка данного препарата в последу-

ющем была увеличена до 600 мг в связи с развитием первичной и вторичной резистентности к препарату (рис. 2)

Рисунок 2. Доза гливека в зависимости от времени терапии

Анализ эффективности проводимой терапии оценивался нами согласно рекомендациям ГЛ.,N-2009. Ответы на лечение на 18 мес. представлены на рис.3.

ответ ЕЗсубоптнмальньш ответ

Рисунок 3. Ответы на терапию к 18 месяцам лечения гливеком

В дальнейшем критерии ЕЫ\'-2009 не учитывают разделения больных по этим фуппам, поэтому мы проанализировали достижение гематологических, цитогенетаческих и молекулярных ответов в представленных группах с 18 до 36 месяцев (таблица 1, 2, 3).

Таблица 1

Эффективность терапии гливеком больных ХМЛ группы 1 _(неудача к 18 месяцам терапии гливеком)_

Ответ на терапию Время от начала терапии гливеком (мес)

18 (п = 24) 24 (п = 24) 30 (п = 23) 36 (п = 21)

гематологический ПГО 20 (83,3 %) 20 (83,3 %) 20 (87 %) 19(90,5%)

Мет ГО 4(16,7%) 4(16,7%) 3(13%) 2 (9,5 %)

цитогене-тичсский ПЦО - 1 (4,2 %) 5(21,8%) 4(19%)

НетЦО 16(66,7%) 17 (70,8 %) 8 (34,8 %) 6 (28,6 %)

ЧЦО 2 (8,3 %) 2 (8,3 %) 3(13%) 5 (23,8 %)

Мал НО 2 (8,3 %) 1 (4,2 %) 4(17,4%) 1 (4,8 %)

МинЦО 4(16,7%) 3(12,5%) 3(13%) 5 (23,8 %)

молекулярный ПМО - 1 (4,2 %) 4(17,4%) 2 (9,5 %)

БМО - 2 (8,3 %) 2 (8,7 %) 3(14.3%)

Нет МО 24(100%) 21 (87,5 %) 17 (73,9%) 16(76,2%)

Таблица 2

Эффективность терапии гливеком больных ХМЛ группы 2 (оптимальный ответ к 18 месяцам терапии гливеком, п = 18)

Ответ па терапию Время от начала терапии гливеком (мес)

18 24 30 36

гематологический ПГО 18(100%) 18(100%) 18(100%) 18(100%)

Нет ГО - - - -

цитогене-тический ПЦО 18(100%) 15(83,3%) 16(88,9%) 17(94,4%)

ЧЦО - 3 (16,7%) 2(11,1 %) 1 (5,6 %)

молекулярный ПМО 13(72,2%) 12(66,7%) 14(77,8%) 11 (61,1 %)

БМО 5 (27,8 %) 5 (27,7 %) 2(11,1 %) 6 (33,3 %)

Нет МО - 1 (5,6 %) 2(11,1 %) 1 (5,6 %)

Таблица 3

Эффективность терапии гливеком больных ХМЛ группы 3 (субоптимальный ответ к 18 месяцам терапии гливеком, п = 18)

Ответ на терапию Время от начала терапии гливеком (мес)

18 24 30 36

гематологический ПГО 18(100%) 18(100%) 18(100%) 18(100%)

Нет ГО - - - -

цитогенети-ческий ПЦО 18(100%) 13(72,2%) 15(83,3%) 16(88,9%)

ЧЦО - 5 (27,8 %) 2(11,1 %) 2(11,1 %)

МалЦО - - 1 (5,6 %) -

молекулярный ПМО - 1 (5,6 %) 7 (38,9 %) 7 (38,9 %)

БМО - 4 (22,2 %) 1 (5,6 %) 1 (5,6 %)

Нет МО 18(100%) 13 (72,2%) 10(55,5%) 10(55,5%)

Подводя итог проведенному анализу, следует отметить, что пролонгация терапии гливеком способствует улучшению результатов - повышается количество больных с достижением ПЦО, БМО и ПМО.

Исследование концентрации белка Р53 в сыворотке крови

Концентрация белка р53 в группе здоровых лиц составила 1,16 ±0,18 Е/мл, что сопоставимо с данными сопроводительной аннотации к набору реагентов, что позволило нам использовать данные показатели для контроля в проводимом исследовании.

Нами определялась концентрация белка р53 для каждой из наблюдаемых групп исследования в нескольких контрольных точках (18, 24, 30, 36 месяцев от начала терапии гливеком). Распределение значений представлено в таблицах 4, 5,6.

Таблица 4

Средние значения концентрации белка р53 у больных ХМЛ группы 1 _(неудача к 18 месяцам терапии гливеком) (М±т)_

Показа- Кон- 18 месяцев 24 месяца 30 месяцев 36 меся-

тель трольная от начала от начала от начала цев от

группа терапии терапии терапии начала

гливеком гливеком гливеком терапии

гливеком

п = 25 п = 24 п = 24 п = 23 п = 21

Концен- 1,16±0,18 1,81±0,14 1,93±0,21 |,78±0,21 1,74±0,13

трация р53 (р<0,005) (р<0,01) (р<0,05) Око,01)

в сыво- (р I >0,05) (р1>0,05) (р1>0,05)

ротке (р2>0,05) (р2>0,05)

крови (рЗ>0,05)

(Е/мл)

Примечание:

Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой Р1 - достоверность различия показателей по сравнению с 18 месяцами терапии гливеком Р2 - достоверность различия показателей по сравнению с 24 месяцами терапии гливеком РЗ - достоверность различия показателей по сравнению с 30 месяцами терапии гливеком

Из представленной выше таблицы видно, что у больных ХМЛ в группе 1 (неудача к 18 месяцам терапии гливеком) наблюдается достоверное увеличение концентрации белка р53 по сравнению с контрольной группой на всех сроках наблюдения.

Повышение концентрации белка р53 в сыворотке крови отражает наличие РЬ+ клона клеток, но в то же время является благоприятным фактором для данных больных. Активация программы клеточной гибели по митохондриальному пути через белок р53 направлена на уда-

ление опухолевого клона, способствует достижению ПЦО, БМО и ПМО (что и произошло у ряда больных к 30-36 месяцам терапии гливеком).

В таблице 5 приведены данные концентрации индуктора апоптоза белка р53 у больных группы 2 с оптимальным ответом.

Таблица 5

Средние значения концентрации белка р53 у больных ХМЛ группы 2 (оптимальный ответ к 18 месяцам терапии гливеком) (М±т)

Показатель Контрольная группа п = 25 18 месяцев от начала терапии гливеком п= 18 24 месяца от начала терапии гливеком п= 18 30 месяцев от начала терапии гливеком п= 18 36 месяцев тУГначала терапии гливеком п= 18

Концентрация р53 в сыворотке крови (Е/мл) 1,16 ± 0,18 1,29 ±0,10 (р>0,05) 1,08 ±0,09 (Р>0,05) (р1>0,05) 3,72 ± 0,28 (р<0,001) (р1<0.001) (р2<0,001) 3,39 ±0,15 (р<0,001) (р1 <0,001) (р2<0,001) (рЗ>0,05)

Примечание:

Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой РI - достоверность различия показателей по сравнению с 18 месяцами терапии гливеком Р2 - достоверность различия показателей по сравнению с 24 месяцами терапии гливеком РЗ - достоверность различия показателей по сравнению с 30 месяцами терапии гливеком

Показатели концентрации белка р53 у пациентов группы 2 (оптимальный ответ к 18 месяцам терапии гливеком) через 18 и 24 месяца терапии гливеком близки к показателям белка р53 контрольной группы. Для данных больных это является благоприятным фактором и свидетельствует об элиминации РЬ-позитивного клона, отражая патогенез заболевания. Однако, в более поздние сроки от начала терапии гливеком наблюдается достоверное повышение концентрации белка р53 до 3,72 Е/мл в 30 месяцев и до 3,39 Е/мл в 36 месяцев.

Увеличение концентрации белка р53 в более поздние сроки является сигналом тревоги, обусловлено появлением резистентности к терапии гливеком (ПЦО через 18, 30, 36 месяцев терапии гливеком у 100 %, 88,9 % и 94,4 % больных соответственно; ПМО через 18, 30, 36 месяцев терапии гливеком у 72,2 %, 77,8 % и 61,1 % больных соответственно) и, таким образом, указывает на активацию РЬ-позитивного клона.

Мы проанализировали значения концентрации белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ группы 3 (субоптпмальный ответ). Полученные значения продемонстрированы в таблице 6.

Таблица 6

Средние значения концентрации белка р53 у больных ХМЛ группы 3 (субоптимальный ответ к 18 месяцам терапии гливеком) (М±т)

Показатель Контрольная группа п = 25 18 месяцев от начала терапии гливеком п = 18 24 месяца откачала терапии гливеком п= 18 30 месяцев 01 начала терапии гливеком п= 18 36 месяцев от начала терапии гливеком п= 18

Концентрация р53 в сыворотке крови (Е/мл) 1,16 ± 0,18 0,99 ±0,05 (р>0,05) 1,54 ±0,12 (Р<0,05) (р1<0,001) 1,68 ±0,15 (р<0,05) (р1<0,001) (р2>0,05) 0,69 ±0,10 (1X0,01) (р1<0,001) (р2<0,001) (рЗ<0,001)

Примечание:

Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой Р1 - достоверность различия показателей по сравнению с 18 месяцами терапии гливеком Р2- достоверность различия показателей по сравнению с 24 месяцами терапии гливеком РЗ - достоверность различия показателей по сравнению с 30 месяцами терапии гливеком

Результат средней концентрации белка р53 (0,99 Е/мл) через 18 месяцев терапии гливеком отражает неэффективную работу апоптоти-ческой программы удаления опухолевых клеток через белок р53 по неизвестным причинам (возможно, это связано с наличием тирозинки-назных белков в организме больного ХМЛ ввиду резистентности на терапию, с недостаточной дозой гливека у некоторых пациентов, с активацией гена множественной лекарственной устойчивости и т. д.). Для данных пациентов это неблагоприятный фактор. Никому из них не удалось достигнуть на этот срок терапии гливеком молекулярного ответа. Увеличение концентрации белка р53 к 24 и 30 месяцам связано с повышением дозы гливека, активацией резервных возможностей для элиминации сохраняющихся РЬ+ клеток (в любом случае - положительная для организма реакция индукции апоптоза через белок р53). При этом наблюдается увеличение пациентов с ПЦО, ПМО к 36 месяцам терапии (ПЦО к 24 и 36 месяцам терапии гливеком у 72,2 % и 88,9 % больных соответственно; ПМО к 24 и 36 месяцам терапии гливеком у 5,6 % и 38,9 % больных соответственно).

Снижение белка р53, наблюдаемое через 36 месяцев терапии тливеком, отрицательно сказывается на прогнозе заболевания: не все пациенты достигают цитогенетических и молекулярных ответов. Не исключено, что выявленный факт свидетельствует об истощении апоптотических механизмов.

В таблице 7 приведены данные концентрации белка р53 у больных ХМЛ с наличием и отсутствием полного цитогенетического ответа.

Таблица 7

Средние значения концентрации белка р53 у больных ХМЛ __с наличием и отсутствием ПЦО (М+т)_

Средние значения концентрации белка р53 (Е/мл)

Сроки терапии гливеком (мес) Контрольная Группа Пациенты с ПЦО Пациенты с отсутствием ПЦО

18 1,16 ± 0,18 п = 25 1,19 ±0,06 п = 36 (60 %) (р>0,05) 1,81 ±0,14 п = 24 (40 %) (р<0,005) (pl <0,001) -

24 1,16 ±0,18 л-25 1,44 ±0,08 п = 29 (48,3 %) (р>0,05) 1,72 ±0,17 п = 31 (51,7%) (р<0,05) (pl>0,05)

30 1,16 ± 0,18 п = 25 2,42 ± 0,20 п = 36 (6\ %) (р<0,001) 1,54 ±0,13 п = 23 (39 %) (р>0,05) (pl<0,001)

36 1,16±0,18 п = 25 2,54 ±0,18 п = 37 (65 %) (р<0,001) 1,70 ±0,13 п = 20 (35 %) (р<0,05) (р! <0,001)

Примечание:

Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой Р1 - достоверность между группами по изучаемому показателю

У больных ХМЛ с наличием БМО/ПМО и отсутствием МО наблюдается аналогичное распределение средних значений концентрации белка р53 (таблица В), как у пациентов с наличием и отсутствием ПЦО.

Таблица 8

Средние значения концентрации белка р53 у больных ХМЛ

с наличием БМО/ПМО и отсутствием МО (М-Ьт)_

Средние значения концентрации белка р53 (Е/мл)

Сроки терапии гливеком (мес) Контрольная Группа Пациенты с наличием БМО/ПМО Пациенты с отсут ствием БМО/ПМО

18 1,16 ± 0,18 п = 25 1,32 ±0,09 п = 21 (35%) (р>0,05) 1,51 ±0,09 п = 39 (65 %) (р>0,05) (р1>0,05)

24 1,16 ± 0,18 п = 25 1,29 ±0,08 п = 25 (41,7%) (р>0,05) 1,78 ±0,15 п = 35 (58,3 %) (р<0,05) (р!<0,005)

30 1,16 ± 0,18 п = 25 2,61 ± 0,24 п = 30 (50,8 %) (р<0,001) 1,58 ±0,11 п = 29 (49,2 %) (Р>0,05) (р1<0,001)

36 1,16 ± 0,18 п = 25 2,81 ±0,21 п = 30 (52,6 %) (р<0,001) 1,55 ±0,10 п = 27 (47,4 %) (р>0,05) (р1 <0,001)

Примечание:

Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой Р1 - достоверность между группами по изучаемому показателю

Из представленных выше данных следует, что отсутствие ПЦО и МО у больных ХМЛ, несомненно, свидетельствует о наличии РЬ-позитивного клона в организме. Мы считаем, что повышение концентрации белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ с отсутствием ПЦО и МО на всех сроках терапии гливеком направлено на поддержку программы апоптоза для удаления патологического клона.

Среднестатистические показатели концентрации белка р53 у пациентов, достигших ПЦО, БМО/ПМО на 18 и 24 месяца терапии гливеком близки к цифрам контрольной группы и указывают на элиминацию патологических клеток. Однако, через 30 и 36 месяцев терапии данные значения повышены. Увеличение концентрации белка р53 связано с тем, что количество пациентов на 30 и 36 месяцев терапии гливеком с ПЦО 36 и 37 соответственно, но при этом больных с БМО/ПМО к данному сроку 30, т.е. 6 и 7 больных через 30 и соответ-

ствепно 36 месяцев терапии гливеком не имеют БМО/ПМО. Таким образом, белок р53 участвует в патогенезе заболевания. Повышение белка р53 «затребовано» в связи с молекулярным рецидивом (вторичная резистентность).

С другой стороны, данный факт может расцениваться как присутствие в организме больного ХМЛ минимального количества опухолевых клеток, не определяемых при цитогенетических и молекулярных исследованиях.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХМЛ на 18 месяцев терапии гливеком отмечается неудача терапии у 40 %, оптимальный ответ - у 30 %, субоптимальный ответ - у 30 %. Низкий риск прогрессии ХМЛ по .1. 8оса1 ассоциируется с большим количеством больных, достигающих оптимального и субоптимального ответов на терапию гливеком. У больных с промежуточным и высоким риском четкой зависимости с достижением ответов не установлено

2. Пролонгированная терапия гливеком и своевременное увеличение дозы препарата способствуют увеличению с 18 до 36 месяцев достижения ПЦО (60 % и 65 % соответственно) и БМО/ПМО (35 % и 52,6 % соответственно)

3. Концентрация белка р53 в сыворотке крови в группе 1 (неудача терапии) на 18, 24, 30, 36 месяцев терапии гливеком достоверно выше контрольного значения (1,16 ± 0,18 Е/мл) и составляет 1,81 ± 0,14 Е/мл, 1,93 ± 0,21 Е/мл, 1,78 ± 0,21 Е/мл, 1,74 ± 0,13 Е/мл соответственно. Повышение концентрации белка р53 свидетельствует, с одной стороны, о наличие РЬ+ клона в организме, с другой стороны, является положительным признаком активации апоптотической программы через белок р53

4. Нормализация значений концентрации белка р53 в сыворотке крови к 18 и 24 месяцам терапии гливеком у больных ХМЛ в группе 2 (оптимальный ответ) указывает на элиминацию опухолевого клона. Повышение индуктора апоптоза белка р53 через 30 и 36 месяцев терапии гливеком у данных больных свидетельствует о возврате Р1Г клона, т.е. развитии вторичной резистентности к терапии гливеком

5. У больных ХМЛ в группе 3 (субоптимальный ответ) снижение концентрации белка р53 в сыворотке крови через 18 месяцев терапии гливеком свидетельствует о неэффективной работе апоптотической программы через белок р53, что является неблагоприятным

признаком. Повышение концентрации белка р53 к 24 и 30 месяцам означает активацию апоптоза для элиминации РЬ+ клона. Уменьшение концентрации белка р53 через 36 месяцев терапии гливеком отражает торможение апоптоза и, соответственно, неблагоприятный прогноз заболевания

6. Повышение концентрации белка р53 у больных ХМ Л с отсутствием ПЦО, БМО/ПМО отражает наличие РЬ-позитивного клона и активацию апоптоза через белок р53. У пациентов с ПЦО, БМО/ПМО нормальные значения белка р53 через 18 и 24 месяца терапии гливеком указывают на элиминацию РЬ-позитивного клона. Повышение концентрации белка р53 у данных пациентов к 30 и 36 месяцам терапии дает основание считать данный факт настораживающим, что требует более тщательного мониторинга по подозрению на рецидив заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Концентрация белка р53 в сыворотке крови у здоровых лиц составляет- 1,16 ±0,18 Е/мл

2. В группе больных с неудачей терапии гливеком через 18-36 месяцев необходимо считать повышение концентрации белка р53 признаком работы апоптотической программы вследствие наличия опухолевого клона

3. У пациентов с оптимальным ответом нормальные значения концентрации белка р53 через 18 и 24 месяцев терапии гливеком следует рассматривать как элиминацию РЬ-позитивного клона. Повышение данных показателей у этой группы больных к 30 и 36 месяцам лечения свидетельствует о возврате РЬ+ позитивного клона вследствие вторичной резистентности к гливеку

4. Снижение концентрации индуктора апоптоза белка р53 через 18 и 36 месяцев терапии гливеком у больных с субоптимальным ответом необходимо рассматривать как неблагоприятный признак, ввиду неэффективной работы апоптотической программы через белок р53. Повышение значений к 24 и 30 месяцам указывает на активацию апоптоза через белок р53 для удаления патологического клона клеток

5. Индуктор апоптоза - белок р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ является дополнительным критерием оценки эффективности терапии гливеком.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения ингибитора тирозинкиназы первого поколения у больных хроническим миелолейкозом / Е.Г. Овсянникова, Л.В. Заклякова, А.К.Сарсенгалиева, Д.А. Лунев, И.С. Ковалинская, Э.Б. Накстхоева, З.М. Исрапилова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2009. - № 2/1. - С. 278

2. Роль аиоптоза в поддержании гомсостаза живых систем / Д.А. Лунев, Л.В. Заклякова, Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 11-20. .

3. Хронический миелолейкоз - современный взгляд на патогенетические механизмы, диагностику, лечение и мониторинг терапии / А.К. Сарсенгалиева, Л.В. Заклякова, Е.Г. Овсянникова, Д.А. Лунев // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5. - № 3. -С. 14-19.

4. Анализ цитогенетического ответа у больных хроническим миелолейкозом в Астраханской области // Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, З.М. Исрапилова, Д.А. Лунев, Э.Б. Накстхоева, Л.В. Заклякова, А.К. Сарсенгалиева / Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5. - № 3. - С. 97-99.

5. Достижение цитогенетического и молекулярного ответов у больных ХМЛ: прогнозирование с помощью определения концентрации белка р53 / Д.А. Лунев, Е.Г. Овсянникова, Л.В. Заклякова, Б.Н. Левитан // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL: http://www.science-edncation.ru/i00-5199 (дата обращения 12.01.2012).

6. Показатель концентрации индуктора аиоптоза белка р53 у больных хроническим миелолейкозом на терапии гливеком // Д.А. Лунев, Е.Г. Овсянникова, К.Д. Капланов / Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6. - № 4. - С. 36-39.

7. Некоторые статистические показатели по хроническому миело-лейкозу в Волгоградской области / К.Д. Капланов, Т. 10. Клито-ченко, Е.Г. Овсянникова, А.К. Джумагалиева, И.С. Ковалинская, Д.А. Лунев // Труды Астраханской государа венной медицинской академии. - 2009. - Том 40 (LXIV). - С. 238.

8. Эффективность применения гливека у больных хроническим миелолейкозом в Волгоградской области / Л.В. Заклякова, Е.Г. Овсянникова, К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, А.К. Сарсенгалиева, Д.А. Лунев, Э.Б. Накстхоева, З.М. Исрапилова, И.С. Ковалинская

// «Лекарство и здоровье человека». Тезисы докладов VIII межрегиональной научно-практической конференции. - Астрахань, 2009.-С. 64-65.

9. Концентрация маркёров апоптоза р53 и FAS-L у больных хроническим миелолейкозом / А.К. Сарсенгалиева, Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, Д.А. Лунев, З.М. Исрапилова, Э.Б. Накстхоева, Л.В. Заклякова // Вестник гематологии. - 2010. - Т. VI. - №2. -С.79-80.

10. Значение маркёра апоптоза р53 в диагностике и прогнозировании хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева, Д.А. Лунев, И.Н. Ковалинская, Т.Ю. Клиточенко, К.Д. Кап-ланов, З.М. Исрапилова, Э.Б. Накстхоева // Бюллетень Федерального центра Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А. Алмазова.

- Тезизы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - С.-Пб. -2010. -№2. - С. 156-157.

11. Роль маркеров апоптоза в диагностике и прогнозировании течения хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, А,К. Сарсенгалиева, З.М. Исрапилова, Д.А. Лунев, Э.Б. Накстхоева, Л.В. Заклякова, Т.Ю. Клиточеко, К.Д. Капланов, П.А. Иванов, И.Ю. Петелина // Астраханский медицинский журнал /Приложение/ Материалы 7 международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины». - 2010. - Том 5. - № 1. - С. 58-60.

12. Результаты лечения гливеком больных хроническим миелолейкозом и прогностическое значение концентрации маркёра апоптоза

- белка р53 / Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева, Л.В. Заклякова, Е.А. Попов, Д.А. Лунев, И.С. Ковалинская, Т.Ю. Клиточеко, К.Д. Капланов, З.М. Исрапилова, Э.Б. Накстхоева // Материалы IX Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - 2010. - С. 51 -52.

13. Результата лечения больных хроническим миелолейкозом: оценка через 24 месяца терапии Гливеком / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, Д.А. Лунев, А.К. Сарсенгалиева, З.М. Исрапилова, Э.Б. Накстхоева // Бюллетень Федерального центра Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А. Алмазова. - Тезизы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - С.-Пб. - 2010. -№2.-С. 157.

14. Новые возможности диагностики и прогнозирования исходов высокотехнологичного лечения хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, З.М. Исрапилова, Э.Б. Накстхоева, 'Г.Ю. Клиточеко, Д.А. Лунев, И.С. Ковалинская, К.Д. Каллаиов, Л.В. Заклякова, Е.А. Попов, Б.Н. Левитан // Тезисы международной научно-практической конференции: МНОГОПРОФИЛЬНАЯ КЛИНИКА XXI ВЕКА. ПЕРЕДОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ. -С.-Пб. -2011. - С. 145-146.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - бластный криз

БМО - большой молекулярный ответ

МалЦО - малый цитогенетический ответ

МинЦО — минимальный цитогенетический ответ

МО - молекулярный ответ

ПГО - полный гематологический ответ

ПМО - полный молекулярный ответ

ПЦО - полный цитогенетический ответ

ФА - фаза акселерации

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХФ - хроническая фаза

ЦО - цитогенетический ответ

ЧЦО - частичный цитогенетический ответ

Лунев Дмитрий Александрович

ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ИНДУКТОРА АПОПТОЗА

БЕЛКА Р53 В ДОСТИЖЕНИИ ПОЗДНИХ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНЫХ ОТВЕТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ НА ТЕРАПИИ ГЛИВЕКОМ 14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.02.2012. Тираж 100 экз. Заказ № 3172 Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121