Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение комплексного рентгено-эндоскопического и нанометрического исследования дуоденальной проходимости при отборе больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки для оперативного вмешательства (клинико-рентгенологические исследования)

ШШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЯЬСШЙ РЕНТПНО-РАДИОЛОПИВООЙ ШСТИТУТ

На празшс рукописи

ЧАЛЫЙ Андрей Юрьевич

УДД 616.33+616.342 - 073.75-039

ЗНАЧАЩЕ КШШШКСНОГО РШГШО-ЗНДОСКОПИЧКЖОГО Н НАНОШРИЧВСКОЛО ИССЛЕДОВАНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОТБОРЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВОЙ ШГУДО. И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ ЮШКИ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ШЖАТЕЛЬСТВА (Кянгако-рентгенодотачоскнв эсслэдопгикя)

14.00 Л9 - медицинская радиология ¡5 реитгекологяя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

/Ус'У

Г ^ у г

Работе выполнена в Кемеровском государственном нодиршском шстатут® УЗ РСФСР в Центральном научно-ксследов&тельеком рент-генс-радаодогяческон снституге УЗ СССР.

• Научшй руководитель - доктор медицинских наук

В.С.Пручанскнй

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор З.Д.Н. РСФСР Т.И.Шраер

Офици&яышв оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.Е.Кевеш, доктор медицинских наук .

А.Г.Веснжн

Ведущее учрехденко - Боекно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная ахаде^ж имена С.Ы.Кирова.

Защита состоится _1990 г. в часов

на заседай** Специализированного Совета Д.074.23.01 при Центральном научно-исследовательском рентгено-радиояогическом институте Минздрава СССР (168646, Ленинград, п/о Песочный-2, ул. Ленинградская, 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

Л. И.Кортов*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время полностью сохраняет своя актуальность как в теоретическом,так и в практическом отношении. Несмотря на больяое число отечественных и зарубежных публикаций по данной теме, многие принципиальные вопросы патогенеза, клиники и лечения этого заболевания остаются спорными и не вполне ясными.

Многочисленные данные мировой статистики свидетельствуют о широкой распространенности язвенной болезни в различных регионах земного иара. В США язвенной болезнью страдают 20 млн. человек, из которых около 100 тысяч больных ежегодно подвергается оперативному лечению. ( Roth Н.Р, 1980). Еще более распространена язвенная болезнь в Швеции, при патологоанатомическом исследовании она обнаруживается у 16,2% всех уыерзих. ( Linjs Wöm GG, 1980).

Абсолютное число больных язвенной болезнью остается еи,о довольно значительным и в нашей стране. Так в 1976 г. в СССР на стационарном лечении находилось более 620. тыс. больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Алексеев В.Ф., Соболева Н.П., 1981). .

В СССР ежегодно оперируют по поводу язв желудка и двенадцатиперстной кишки около 90 тыс. человек (Назаров Э.М., 1979). В настоящее время широкое распространение получили такие хирургические методы лечения, как органосохраняюцие и органоядедяцие операции, которые позволили в 5-10 раз снизить летальность по сравнению с такими операциями как Бильрот П (Кузин М.И. с соавт., 1977; Козлов В.И. с ссавт., 1978; Земляной А.Г. с соавт., 1982; Иалимов A.A. с соавт., 1984; Горбашко А.И. с соаг •., 1985). Однако в послеоперационном периоде еще имеет место относительно высо-

кнй процент рецидивов язв от I до &% (Шалимов A.A. и др., 1980; Шшенов B.C. и др., 1981; Сибуяь УЛ. и др., 1983; Griff/ G , 1975).

На отделенные результаты хирургического лечения, в значительной степени оказывает влияние иеустраненная причина в форие хронических нарушений дуоденальной проходимости (Панцирев Ю.П., Ки-хкаина И.В., 1985). Отсюда становится очевидным необходимость выявления этих изменений до оперативного вмешательства.

Клиническая оценка хронических нарушений дуональной проходимости затруднена, так как патогноыонкчшх признаков этого заболевания не существует. Важную роль в оценке органических изменений и нарушений ыоторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кизкк играет рентгенологическое исследование, которое продолжает оставаться наиболее доступным, распространенным и объективный методом выявления данной патологии (Волкова Н.В,, Сысодятин A.A., 1983).

Нарушение дуоденальной проходимости в 50-84Ä наблюдений обусловлено различными патологическими изменениями в зоне дуоденоео-нального перехода, чаще всего за счет спаечного процесса (Витебский Я.Д., 1980).. Как известно, одним из функциональных признаков нарушения дуоденальной проходимости выявляемых при стандартном рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта, является замедление пассажа контрастной взвеси по двенадцатиперстной кишке от I до 3 минут в фазэ компенсации, до 20-30 чинут в фазе декомпенсации сопровоадаг ойся дуоденостазом с наличием антиперистальтики и дуоденогастрального рефлюкса (Шехтер И.А., Р&бухина H.A., 1963; Сяабожанкин А.Д., 1968).

Морфологические же изменения двенадцатиперстной кишки, являющиеся причиной нарушения дуоденальной проходимости, лучше выявляются при проведении зондовой релаксационной дуоденографии в различ-

гад ее модификациях (Влбакова Н.И., Салькан U.M., 1962; Витебский Я.Д., i960). В последнее время для оценяи состояния яелудка и двенадцатиперстной кишки довольно широко используется фибро-гастродуоденоскопия н поэтажная манометрия. Использование эндоскопии к дуоденоманометрии нарлду с подтверждением рентгенологических данных о наличии язвы, уточняет наличие или отсутствие нередко имеющегося и скрыто протекающего дуоденогастрального рефпокса. Таким образом, сочетание различных катодов рентгенологического исследования с фиброгастродуоденоскспней и поэтажной каноиетрией позволяет наиболее объективно судить о функциональном и морфологическом состоянии двенадцатиперстной кишки.

Однако,в доступной нам литературе мы не встретили работ по использованию указанных методов в едином комплексе дяя оценки степени дуоденальной проходимости существенно влияющей на результата оперативного вмешательства.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось совераенствование диагностики нарупений дуоденальной проходимости в до и после операционных периодах при оп. „нациях, сохраняющих дуоденальный пассаж у больных медиагастральной и

дуоденальной язвой, влияющей на результаты оперативного лечения.

■

Основные задачи работы.

1. Усовершенствовать рентгенологическое исследование для распсрнагания нарушений дуоденальной проходимости у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Определить диагностическую значимость использован;шх методов исследования ( рентгенологического, фиброгастродуодено-скопичесчого и дуодэноманометрического).

3. ГЪзработать алгоритм использования методов исследования больных язвенной болеэньс.

4. Уточнить рентгеносемиотику органических изменений двенадцатиперстной хшки и определить рентгенологические критерии нарушения дуоденальной проходимости, дающих основание для внполне-ния иди исключения органосохраняюцих и органоцадящих операций, таких как селективная проксимальная ваготомия и сегментарная пи-лфосохранящая резекция по Маки-Шалимову.

Научная нэвизна работы. Впервые на большом количестве больных (ISO чел.) с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки проведено рентгенологическое, эндоскопическое и дуоденоманометрическое исследование дуоденальной проходимости. Показана зависимость дуоденального давления от органических изменений двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки. Выработан алгоритм использования рентгенологического, эндоскопического и манометрического методов исследования у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Дополнена и расширена рентгеносемиотика органических изменений зоны дуоденоешального перехода.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных разработаны рентгенологически обоснованные рекомендации для проведения резекции желудка по Цаки-Шалимову и селективной проксимальной ваготомик с коррелирую адеми вмешательствами у язвенных больных имеопдех органическую причину скрыто протекавшего нарушения дуоденальной проходимости в зависимости от величины внутри-дуоденального давления.

В процессе работы усовершенствована методика зондовой релак-у сационной дуоденографии с первичным двойным контрастированием при помощи специального управляемого - >нца и рентгеноконтрастно-го средства с улучшенными свойствами.

Основные положения, представляемые к защите.

I. У больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кивки

икез? «есто нарушения дусденальнсЯ проходимости механической природы, для диагностики которых целесообразно проведение комплексного клинико-рентгенологического исследования, нацеленного не только на выявление непосредственно язвы, но и прямых и косвешзлс признаков нарушения дуоденальной проходимости:.

2. Ведущее место в гаятлексном рентгено-ондоскопическои

и манометрическом исследованиях дуоденальной проходимости прк-наддекнт зондовой релаксационной ¿дуоденогрзфии.

3. Калдому кз выявляемых видов органических причин нарушения дуоденальной проходимости соответствует определенное внутридуо-денальное давление, возрастающее по пера уменьшения диаметрэв двенадцатиперстной кия к и и начального отдела тощей кишки.

4. Выявляемая при проведении всего комплекса исследования органическая причина нарушения дуоденальной проходимости с после-дусцим ее оперативным устранением в определенной мере позволяет улучшить результаты лечения язвенной болезни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсупдены на заседаниях городского и областного научных обществ хирургов, рентгенологов и радиологов в 1986, 1987 гг. Первичная апробация проведена -на совместно« собрании кафедр рентгенологии и радиологии и хирургических болезней !? I "Кемеровского государственного медицинского института 30 июня 1989 г. н на заседании иедотдельческой научной конференции отделов лучевой диагностики и клинической радиологии Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института НЗ СССР 5 марта 1990 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Реализация результатов работы. Практические р комэндации

- б -

авторе наши применение в рентгенологическом отделении и отделении абдоминальной хирургии областной клинической больницы № I г. Кемерово.

Методические рекомендации внедрены и широко применяется на базах отделений рентгенологии Кемеровской областной клинической больницы № I, центральной городской клинической больницы V 3 г. Кемерово, Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени ГНДУВа.

Предложенная методика может быть рекомендована для применения в любом рентгеновском кабинете.

Объем и структура работы. Диссертация состоит иа введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя м приложения.

Обзор литературы посвящен рассмотрению рентгегоакатомии, физиологии, функции двенадцатиперстной юшки, методам исследования хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных язвенной болезнью.

Остальные главы представляют собой описание материала и методов* собственного исследования, подтвержденных результатами ревизии при операциях, изложение результатов работы и их обсуждение. Таблиц 14,рисунков 32.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования. №бота основана на результатах исследования 150 больных (мужчин 130, же нарт 20). В возрасте от 16 до 65 лет. 75 больных с медиагастральной язвой и 75 с дуоденальной.

Все больные проходи* и комплексное клинико-рентгенологическое, вндоскопическое и дуоденоманометрическое исследования.

Оно включало выявление жалоб больного, сбор анамнеза, физи-

кальный осмотр, анализы кроЕИ и желудочного сока, ЭКГ исследования, дуоденоманометрию, фиброгастродуоденоскопию.

Рентгенологическое исследование включало в себя стандартное исследование верхних отделов пищеварительной системы и зондс;;ую релаксационную дуоденографию. При анализе состояния желудка к двенадцатиперстной кишки с целью выявления основной патология (язвы) обращалось внимание на его перистальтическую деятельность, учитывалось зремя опорожнения желудка с момента начала исследования. В некоторых случаях при наличии жалоб на отрыжку больной обследовался в положении Гренделенбурга для исключения признаков недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Затем по мере заполнения контрастгаы веществом исследовалась двенадцатиперстная хкяка. Отмечалось ее положение, форма, нирина просвета, соотношение ее частей, рельеф слизистой оболочки, характер перистальтики, скорость эпакуац.чи, наличие дуоденогастрально-го рефлвкса. При подозрении на артериомезентериальную компрессию двенадцатиперстной киаки больной обследовался в колено-локтевом положении.

За нормальное время прохождения бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке было принято время от 5 до 30 секунд (Н.Ф.Вираи-ковская, 1963, А.Д.Сгобожанкин, 1968, Г.Г.Волокин,' 1973, Ы.М.Саль-ман, 1975).

Соответственно время меньше 5 секунд рассматривалось,как гипермоторная дискинезия, от 30 секунд до 2-3 минут,как компенсированные нарушения дуоденальной проходимости, свыае 3 минут до 10 минут - как субкомпексироЕанные, свыае 10-20 минут,как декомпенси-рованные нарупения дуоденальной проходимости (дуоденостаг).

Кроме увеличения времени прохождения бариевой взвеси по двенадцатиперстной ккдке признаками нарушения дуоденальной проходимости считались: нарузение нормальных маятникообразных, сегмен-

- 8 - .

тарных и пропульсивных движений, расширение просвета двенадцатиперстной кишки, наличие дуоденогастралъного рефлюкса (Д.П.Мир-заев, 1976, И.В.Климинский, 1980).

Вторьш этапом рентгенологического исследования являлось проведение эондовой релаксационной дуоденографии. Данное исследование позволяло оценить конфигурация двенадцатиперстной кивки, соотношение ее отделов, рельеф слизистой оболочки, наличие дополнительных изгибов и спаечного процесса, состояние дуоденоеюналь-ного перехода и начального отдела тощей кишки, а так не наличие различного рода аномалий. С целью уточнения возможностей различны* видов зондовой дуоденографии в работе мы последовательно пользовались тремя ее модификациями.

По методике, предложенной Я.Д.Витебским (1980) - больной проглатывал обычный дуоденальный зонд с оливой до отметки 75-80 см. После рентгенологического контроля постановки оливы а средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки больному внутривенно медленно вводили от I до 2 мл 0,1% раствора атропина в зависимости от веса больного (до 55 кг - I м%, свыше 55 кг - 2 мл! Гипотония двенадцатиперстной кишки, достаточная для проведения исследования,-наступала через 15 минут. Затем через зонд в двенадцатиперстную кишку шприцем Жане вводили 150 см3 обычной 40% водной взвеси сульфата бария. Исследование начинали проводить вертикально, затем полипозиционно, в горизонтальном положении больного, лежа на спине и животе, при тугом заполнении двенадцатиперстной кишки контрастным веществом.

При этом последовательно выполняли рентгенограммы. Обращал! внимание на высоту расположения дуоденоеюнального перехода (нормальное расположение на уровне второго поясничного позвонка), вел! чину его угла. Высокое расположение дуоденоеюнального перехода

_ g _

и острей угол характерны для рубцового изменения связки Трейтца. Устанавливалось наличие сращений между отделеми двенадцатиперстной кипки, восходящей части двенадцатиперстной кипки и начального отдела тощей кишки. Об истинной природе сращений судили тогда, когда петли или конгломерат петель не разделялись при пальпации под контролен экрана и переиене положения больного. Остановка контрастного вещества в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки соответствует ходу верхнебриясечных сосудов. Соотношение диаметров отделов двенадцатиперстной килки до места задержки 3:1 свидетельствует о наличии артериомеэентериальной компрессии, которяя может сочетаться с высоким мезектериальчым лимфаденитом при наличии фестончатого, в отличие от прямого при ар-териомезентериальнсй компрессии, контура участка сдавленкя.

Второй модификацией зондовой релаксационной дуоденсграфии, использованной нами была методика с двойным контрастированием, предложенная 11.И.Рыбаковой и М.М.Сальманом в 1962 г.

Больному натощак вводили дуоденальный зонд в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. После контроля постаног i зонда под экраном больному внутривенно вводили 1-2 мл О,IX раствора атропина и 10 ил ЮХ раствора глюконата кальция или хлористого кальция. Через 10 минут наступала'гипотония двенадцатиперстной кишки, которая продолжалась 20-25 минут. Затем шприцем Кане вводили 250-300 см3 обычной 40Х бариевой взвеси. После изучения двенадцатиперстной кишки при тугом заполнении без отсасывания

контрастного вещества вводили 200-400 см3 воздуха.

Указанная методика позволяла изучать все основные параметры

двенадцатиперстной кишки, в том числе пневморельеф. При применении длиной методики улучшилась дифференциальная диагностика такой патологии, как артериомезснтериальная компрессия. >толь часто

встречающаяся при применении предыдущей. Однако, вта методика не позволяла детально изучать рельеф слигистой оболочки двенадцатиперстной кишки, так как в просвете последней определялось большое количество бариевой взвеси. Стремясь избежать всех вышеперечисленных недостатков, ранее применявшихся методик, мы разработали собственную модификацию зондовой релаксационной дуоде-нографни с первичным двойным контрастированием.

Методика состояла из трех последовательных этапов.

Первый этап - проведение специального управляемого зонда в двенадцатиперстную киаку. Зонд, состоящий из двух сегментов: "жесткого" и "мягкого" снабжался металлическим гибким мандреном, сужающимся в дистальном направлении. Исследование проводили натощак. Зонд заглатывался больным без мандрена до прохождения его "мягкого" сегмента в желудок. Затем в просвет зонда вводили мандрен.

Под контролем экрана, в вертикальном положении больного, зон; с мандреном вводили до антрального отдела желудка, а затем в положении на правом боку, до привратника. После этого мандрен вытягивали из зонда на 10-15 см, освобождая "мягкий" сегмент с оливой, который в силу тяжести и подталкивания вперед проходил в луковицу двенадцатиперстной кишки. В последующей зонд по мере постепенного извлечения мандрена продвигался по ходу двенадцатиперстной кишки до средней трети ее нисходящей части. Основным преимуществом пред ложенного зонда является возможность его активного введения в две надцатиперстную кишку в течение недолгого (2-4 минуты) времени. Положительный результат достигался при таких состояниях желудка, как опущение и деформация его нисходящего отдела, при которых обы ный дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку не проходит.

' Второй этап - расслабление гладкой мускулатуры двенадцатипер

стной кишки (релаксация). С целы) релаксации больному внутривенно вводили 1-2 см О,раствора атропина, а в просвет двенадцатиперстной кишки через зонд 10 см 3% раствора тримекаина.

Третий этап - контрастирование двенадцатиперстной кишки. С этой целью к зонду присоединяли тройник от аппарата для наложения искусственного пневмоторакса с присоединенными шарами Ричардсона и обычным шприцем "Рекорд" (20 см3) для введения контрастного вещества. В качестве рентгеноконтрастного вещества применяли мелкодисперсную взвесь сульфата бария повьгченной плотности с улучшенными свойствами БКЦ-752. Кроме сульфата бария (В) взвесь содеряит ксилит (К) и цитрат натрия (Ц). Соотношение в растворе между цитратом натрия, ксилитом и водой 3:10:100. Весовое соотношение сульфата бария к раствору 3:1 (75/0.

Смесь готовили комбинированным способом в миксере "Воронеж", сочетая размешивание с пропусканием через мелкоячеистый металлический фильтр. Изготовленная таким способом мелкодисперсная взвесь обладает высокой контрастностью, низкой вязкостью и хорошей адгезией. Заполнение двенадцатиперстной кишки рентг"ноконт-растныи веществом начинали в положении больного лежа у а спине. После появления первых 10 см3 контрастного вещества в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки больного поворачивали на правый бок и вводили остальные 10 си3. Затем шарами Втардсона в кишку нагнетался воздух до получения двойного контрастирования. Методика опробирована на 86 больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнений и выраженных побочных явлений не отмечалось. Методика не сложна и доступна для применения в любом рентгенологическом кабинете. Методика снижает время исследования, количество применяемого контрастного вещества, менее обременительна для больных, повышает эффективность исследования.

- 12 -

Результаты рентгенологического исследования до оперативных вмешательств сопоставлялись с результатами ревизии при лапорото-иии во время операций.

Групповая оценка результатов производилась на основе вариационной статистической обработки с использованием критерия достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНИЯ И ИХ ОБСЗВДНИЕ Результаты работы основаны на данных комплексного клинико-рентгенологического, вндоскопического и манометрического исследования дуоденальной проходимости сопоставленных с результатами оперативных вмешательств с выполнением органосохраняющкх и орга-нощадящих видов операций - селективной проксимальной ваготомией и сегментарной пидоросохраняющей резекцией желудка по Маки-Шалимову.

Клинически характерные жалобы отмечались у всех больных с язвой желудка. Жалоб, характерных для дуоденальной язвы не имели всего 3 больных. Всем больным было проведено традиционное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, направленное не только на выявление язвы, но и функциональных проявлений нарушения дуоденальной проходимости. Нормальное время прохождения бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке (от 5 до 30 секунд) определялось у 141 больного. "

Компенсированных нарушений дуоденальной проходимости в виде задержки времени продвижения контрастного вещества от 30 секунд до 2 минут, было выявлено 8 (I при язве желудка и 7 при язве двенадцатиперстной кишки). Гиперкинеэия определялась у I больного. Количество выявленных дуоденогастралышх рефлюксов 12 (10 из них у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки). Результаты рентгенологического исследования подтверждают мнение Шитова В.Н. (1981) о том, что нарушений эвакуаторной функции двенадцатиперстной

кишки при язве желудка, как правило не С'лвает, а замедление эва-куаи-и определяется при осложненных дуоденальных язеэх. Этим самым мы разделяем выводы Пыльцова И.Н. (1971) о том, чго больше всего функциональные нарушения двенадцатиперстной кишки выражены при локализации язвы в луковице и меньпе всего при яозе тела г.с-лудка. Мы так же согласны с мнением Маянской С.А. (1956), что наиболее часто функциональные нарушения двенадцатиперстной кгаки имеют место в периоде обострения клинического течения язвенной болезни.

В виду того, что при традиционном рентгенологическом исследовании функциональные нарушения дуоденальной проходимости выявляются редко (у 12 из 150 больных), на втором этапе исследования для установления наличия органических изменений двенадцатиперстной кишки мы применяли зондовую релаксационную дуоденографив. Последняя использовалась после,;:илательно п трех ее модификациях: в модификации Витебского Я.Д. (1960), с тугим заполнением двенадцатиперстной кишки (40 исследований), в модификации Н;бахсвой Н.И., Сальмана М.М. (1961) (42 исследования), в собственной модификации с использованием первичного двойного контрастирования (51 исследование). Всего'было проведено 133 зондобых дусдсногрзфиЯ. У 19 больных (14,1%) органических изменений выявлено не было, руб-цовые изменения связки Трейтца определялись у 52 больных (39,1л), спаечный процесс между петлями двенадцатиперстной кгсзки а тоей [' 32 больных (14,4£), артериомезентериальная компрессия у I больного (0,75»), артериомезентериалььая компрессия в сочетании с мезадени-том у 2 больных (1,52), дивертикул двенадцатиперстной кгаки у _ больного (0,75?), спаечный процесс между петлями тощей кизки у 26 больных (19,452).

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что выявление

органические изменения локализуются в дистальном отделе двенадцатиперстной ккаки к начальном отделе тощей и одинаковы как при !.: е д ка ^ а ст рал ь к о Я, так и дуоденальной язвах. Наши данные полностью согласуется с мнением Витебского Я.Д. (1980) о том, что 80.S органических причин нарушения дуоденальной проходимости определяется в зоне дуоденоешального перехода.

Уы разделкой так же мнение ¿ц Л.Г. (1952), что окончательный диагноз причин нарушения дуоденальной проходимости ставится только рентгенологически. В то же время мы не можем полностью согласится с i/лением Ступина В.А., Винокурова И.Д., Федорова A.B. (19335 о том, что зондовая релаксационная дуоденография явл* ется единственным методом выявления механического препятствия только при субкомпенсированных и декомпенсированных нарушениях • дуоденальной проход'шости. По наг.ему мнению зондовая дуоденография долкна применяться та:с же в яоютененрованной и скрыто протекающих стадиях нарупэния дуоденальной проходимости. Фиброгастро-дуо.вдиоскспня била выполнена 146 больным. Диагноз медиагастраль-ной ¡: дуоденальной язвы был подтвержден эндоскопически. Дуодено-гастральный рефлякс определялся у 55 больных. Однако наличие дуо дсногострального рефсвкса позволило судить лишь о имеющих место органические изменениях двенадцатиперстной кишки или тощей, кото рих эндоскопически установить не представлялось возможным.

Позтажак дуоденоцакометркя была проведена 130 больным. Повышение дуоденального давлек;;': определялось у 81 больного (52,3,i), нормальное дуоденальное ;-.<к-<,-е определялось у 38 боЛ1 них (25,25), дуоденальное довл&нкс вс--.. ,.о было у II больных (3,5,»). Поведение дуоденального давления у больных с язвой желу,! кг. было г:'яг.!сяз у 41 больного (642). Повыление внутридуоденаль-кого больных дуоденальной кзвой определялась у 40 6oj

ных (60,6/5). Количество выявленных дуоденогастра-иных рефлвксов при поэтажной маноиетрии было 74 (56,9/3).

Тому или иному виду органической патологии двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей у больных медиагастральной и дуоденальной язвпй соответствовало определенное дуоденальное давление, возрастающее по степени уменьшения просвета дг^-иадцати-перстной и тощей кишки. Незначительное повьгхенке дуоденального давления определялось у больных имеющих рубцовое укорочение сгяз-ки Трейтца, до 13) мм водного столба. Значительное повыаениэ дуоденального давления до 190 мм водного столба было выявлено у больных имеющих спаечный процесс мелду двенадцатиперстной и тощей кишкой. Самое Еысокое давление слло у больных имеющих спаечный процесс между петлями начального отдела тощей ккзки, до 265 мм водного столба. Наибольшее количество дуоденогастральных рефлюксов определяется при проведении поэтажной дуоденоманометрии, от 50% при язве двенадцатиперстной кишки до 64% при медиагастральной язве. Несколько реже дуоденогастральные рефлюксы выявляла фиброгастродуо-деноскопия (у 30,5$ больных при дуоденальной язве и у 41,6л больных при медиагастральной язве). Наименьшее количество рефляксов определялось при традиционном рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 13,3£ при язве двенадцатиперстной кишки и в 2,7% при медиагастральной язве. Соответственно мы разделяем мнение Постолова М.П., Гука' Р., (1982), Циммермана Я.С. (1983), что дуоденогастральный рефяюкс является результатом дуоденальной гипертензии.

Однако мнение ряда авторов Слобожанкина А.Д. (1968), Нес -*рен-ко Ю.А. (196х), Ступина В.Н. (1983) о том, что дуоденогастральны'Л рефлюкс является проявлением хронической дуоденальной непроходимости в стадии декомпенсации мы разделить не можем. Подтверждением .

отого iv- . *тся нормальная пассан бариевой взвеси по двенадцатиперстной' киа.-:е у больны;: с язвой желудка и двенадцатиперстной ksc;kk соответствию у 90,7« и 97,А% больниц (не более'30 секунд). • -сьни подтвердить мнение Фияигагсина H.A. (1976) о тол, что Li в просвет двенадцатиперстной кишки инородных тел в

виде ыапд-jciios, зондов могут вызвать появление дуодекогастрально-го рефлккса и у здорового человека. В выявлении дуоденогастраль-ного рефлэхеа на нал взгляд наиболее физиологическим из применяемых катодов исследования является рентгенологический.

Начальный отапоы рентгенологического исследование следует считать проведение исследования г.елудка и двенодцатшерстной кишки в физиологических условиях без применения фаркакопрепаратов для изучения истинного времени прохождения контрастного вещества по двенадцатиперстной к гаке, увеличение которого может прямым образом свидетельствовать о наличии механического препятствия, так же как и наличие дуоденогастральиого рефлыкса.

Вторым отелом рентгенологического исследования следует рекомендовать проведение зоидовой релаксационной дуоденографии, которой принадлежит ведущая роль в определении характера и локализации органических изменений двенадцатиперстной киаки и начально го отдела тощей шелки, а так же в зоне дуоденое;;нального перехода Нормальное время проховдения бариевой взвеси по двенадцатиперстно киаке, отсутствие дуоденогастральных рефлюкеов, а также нормально дуоденальное давление при проведении поэтажной дуоденоианометрии не должны являться показателями того, что эондовую релаксационную дуоденографизо проводить но обязательно.

Как видно из налшх наблюдений, некоторые виды органической патологии, такие как рубцовые изменения связки Трейтца,могут не сопровождаться увеличением дуоденального дааюния, а так же за-

медленней продвижения бариевой взвеси по двенадцатиперстной хкшко и на...»чием дуоденогастральных рефлвксов.

Вгнтгенологическоо исследование должно обязательно дополняться эндоскопическим и дуоденоманометрнческим. В целях сокращения сроков исследования при применяемом комплексе мы считаем, чсо проводить последний целесообразно в следующем порядке: традиционное рентгенологическое исследование верхних отделов яелудочно-кизеч-ного тракта, дуоденоманометрию (для проведения которой не имеет значение наличие контрастного вещества в петлях кишечника), зон-довую релаксационную дуоденографию (для выполнения которой наличие контрастного вещества в кишечник* нежелательно), фиброгастродуо-деноскопия может проводиться либо в начале,либо в конце исследования.

Оперированы все больные. Операции сегментарной пилоросохра-няющей резекции желудка и селективной проксимальной ваготомии дополнились коррегирующими вмешательствами, такими как разделение спаечных сращений и низведение дуоденоеюнального перехода по Стронгу.

Во врейя лапоротомии проводилась ревизия органов броской полости и сопоставлялись результат зондовой релаксационной дуо-денографии с операционными чнными.

Эти сопоставления показали, что зондовая релаксационная дуоденография расширяет и уточняет ректгеносемиотику изменений в зоне дуоденоеюнального перехода. Наряду с известной картиной укорочения связки Трейтца были выявлены различные степени сужения просвета дус.леноеюнального перехода, а так же изменения хода петель начального отдела тощей кишки образующих фиксированные не расправляющиеся конгломераты.

Из 133 больных которым была проведена зондовая релаксацион-