Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение клинических и психосоциальных факторов у больных инфарктом миокарда на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

2 4 Ш>Р $07, ... '

ИВАНОВ Лев Николаевич

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА СТАЦИОНАРНОМ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14. 00. 06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1997

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте кардиологии при СГМУ МЗ Российской Федерации

Научные руководители

Действительный член МАНВШ, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Киричук Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник П. Я. Довгалевский

Официальные оппоненты Кандидат медицинских наук Т. В. Головачева Доктор медицинских наук Е. М. Евсиков

Ведущее учреждение: Волгоградская медицинская академия

Защита состоится г. в часов

на заседании Диссертационного совета К 084.37.04 Саратовского государственного медицинского университета (Театральная площадь, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ^ » —1997г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, профессор

Н. Е. Бабиченко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на достигнутые успехи в лечении инфаркта миокарда, ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему остается одним из наиболее распространенных заболеваний. Если в пятидесятых годах смертность от инфаркта миокарда (ИМ) составляла 11%, то в конце восьмидесятых она достигла 52,5% (Чазов Е.И., 1983; Чазов Е.И.- с соавт. 1983), рост заболеваемости в 1984-1993 году возрос у мужчин с 2,92 до 3,92 (Р < 0,01) на 1000, у женщин с 1,56 до 2,13 (Р < 0,01).

Восстановление физической активности после ннгЬяплт.ч миокарда не является гарантом успешной психосоциальной реабилитации (Аронов Д.М. с соавт., 1983), 15% больн.чк. перенесших инфаркт миокарда, не возвращаются :<; труд-; (Greenland Р., 1988). Этим, в частности, объясняется актуальность данной проблемы и возросший интерес исследователей к изучению влияния центральной нервной системы на деятельность сердца, развитие и течение ншемиче-ской болезни сердца (Лаун Б, 1980; Чазов Е.И., 1995).

Трудности в достижении оптимальной психосоциальной реабилитации объясняются тем, что 25% больных на госпи тальном этапе имеют пограничные психические расстройства (Сыркин А.Л. с соавт., 1991), а у 30,9% больных в начале амбулаторного этапа отмечается психическая дезадаптация (Николаева Л.Ф. с соавт., 1995). Среди прочих причин следует выделить особенности психологических установок больных ИБС (Зайцев В.П. с соавт., 1995), которые также сказываются на реабилитационном процессе.

Успешное проведение реабилитации возможно только при соблюдении индивидуального и дифференцированного подхода к больному инфарктом миокарда. В связи с > ем. особую актуальность приобретает внедрение в практи методов с высоким уровнем информативности на основе осуществления максимального контроля за состояние.м больных, особенно в постгоспитальном периоде, что позволяет реализовать комплексный подход, способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий

з

и улучшению отдаленных прогнозов (Баевский P.M. с со-лвт., 1996; Гасилин B.C. с соавт., 1996).

Одним из таких методов является индивидуальная телеметрическая передача ЭКГ по телефонным каналам связи (аутотрансляция ЭКГ), которая наиболее экономична и доступна в существующих условиях реформирования здравоохранения.

Значение клинических и психосоциальных факторов у больных инфарктом миокарда при выборе тактики реабилитационных мероприятий изучено недостаточно, а исследование влияния индивидуальной телеметрической передачи ЭКГ на психосоциальный статус - не проводилось.

Таким образом, исследование взаимосвязи клинических и психосоциальных факторов у больных инфарктом миокарда на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации и последующая ее реализация с использованием аутотрансляции ЭКГ представляет определенный интерес.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение взаимосвязи клинических и психосоциальных факторов в реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном, а также амбулаторно-поликлиническом этапах, на основе сопоставления результатов самооценки с показателями клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможность выделения групп больных инфарктом миокарда с различной самооценкой при использовании методов психометрии.

2. Исследовать взаимосвязь психометрии самосознания у больных инфарктом миокарда с различным отношением к реабилитации с показателями липидного обмена, элек-трофоретической активности клеток и активированного клеточного гемрстаза. ...

3. Проанализировать связь результатов самооценки у больных перенесших инфаркт миокарда, с выраженностью ангинозного статуса, толерантностью к физической нагрузке, степенью поражения коронарного русла и индексом дискинезии миокарда.

4. Изучить возможность дифференцированного' подхода ' при выборе тактики реабилитационных мероприятий и но значении индивидуальной телеметрической передачи ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ) на основе результатов тестов самооценки повседневной физической активности, самооценка реализованности и качества жизни.

5. Оценить влияние аутотрансляции ЭКГ на пс.чхосотп: альную реабилитацию больных, в зависимости, от тнп.з тяжести перенесенного инфаркта миокарда и исходного психосоциального статуса. Изучить ее клиническую эффективность у больных инфарктом миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показана целесообразность выделения четырех групп больных инфарктом миокарда, отличающихся различным уровнем самосознания, в зависимости от отношения к реабилитационным мероприятиям.

Показано, что тип самооценки обусловлен не только тяжестью инфаркта миокарда, но и особенностями социальной, личностной регуляции и индивидуальной реакцией' на развитие заболевания.

Впервые установлена взаимосвязь между характером самооценки, выраженностью дислипопротеидемии, тканевой гипоксии, склонностью к гиперкоагуляции, толерантностью к физической нагрузке и индексом дискинезии миокарда.

Впервые в условиях повседневных физических нагрузок " использованием индивидуальной телеметрической передач ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ) показано, что для больных инфарктом миокарда с неадекватной заниженной самооценкой характерна наибольшая продолжительность ангинозных болей. У больных инфарктом миокарда'с завышенной самооценкой отмечается обратная зависимость.

Впервые отмечено, что использование результатов психометрии самосознания в комплексной клинической оценке больных инфарктом миокарда способствует легализации субъективного фактора за счет выявления индивидуальных параметров самооценки, что позволяет осуществлять дифференцированный подход при выборе тактики реабилитационных мероприятий и ее осуществлении, а также при назначении аутотрансляции ЭКГ.

Впервые установлено, что индивидуальная телеметрическая передача ЭКГ позволяет улучшить психосоциальную адаптацию больных с 1-м, Н-м, Ш-м, 1У-м типом тяжести инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование результатов психометрии самосознания у больных инфарктом миокарда позволяет осуществлять дифференцированный комплексный подход при выборе тактики реабилитационных мероприятий и назначении аутотрансляции ЭКГ.

В клинической оценке состояния больных инфарктом миокарда необходимо учитывать результаты психометрии, которые дополняют традиционное обследование, основанное на анализе показателей клинико-функциональных и лабораторных методов исследования за счет повышения их информативности.

Применение аутотрансляции ЭКГ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации позволяет оказывать позитивное влияние на психосоциальную адаптацию больных в раннем постинфарктном периоде и повышать эффективность реабилитационных мероприятий в целом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровни самосознания не во всех случаях соответствуют тяжести инфаркта миокарда и его осложнений. Они являются самостоятельным критерием, который необходимо учитывать в комплексной клинической оценке острого инфаркта миокарда, выборе тактики и проведении реабилитационных мероприятий, а также назначении аутотрансляции ЭКГ.

2. Повышение численных значений результатов психометрии самосознания у больных инфарктом миокарда с неадекватной завышенной самооценкой, также, как их снижение при неадекватной заниженной самооценке, является отражением процессов дезадаптации.

3. Характер самооценки больных инфарктом миокарда находится в прямой зависимости от выраженности дисли-попротеидемии и тканевой гипоксии, склонности к гиперкоагуляции, толерантности к физической нагрузке, степени поражения коронарного русла и индекса дискинезии миокарда.

4. Сопоставление результатов самооценки с клинико-функциональными и лабораторными методами показывает их прогностическую значимость и отражает течение ИБС. Низкий показатель качества жизни является следствием неблагоприятной психосоциальной адаптации.

5. Использование аутотрансляции ЭКГ в реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, способствует психосоциальной адаптации в период амбулаторно-поликлинического наблюдения и тем самым позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования представлялись на Всероссийский симпозиум и рабочее совещание посвященное современному состоянию и перспективам реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России (Москва 1995) и Всероссийскую научно-практическую конференцию по кардиологии и кардиохирургии "Волга-96" (Самара-1996), а также обсуждались на совместном заседании ученого совета НИИ кардиологии при Саратовском государственном медицинском университете и Саратовского отделения Всероссийского общества кардиологов (Саратов 1997).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 178 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и ме-

тодов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа содержит 36 таблиц и 5 рисунков.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее количество больных, включенных в обследование, составило 171 человек, из них 116 мужчин (средний возраст 61,6 + 4,72 лет) и 55 женщин (59,8 ± 3,11 лет). В большинстве случаев (63,1%) у включенных в обследование больньщ имел место-трансмуральный ИМ с наличием зубца 0. Нетрансмуральный ИМ составил 36,8%.

Из 171 больного г у 27,3% перенесенный ИМ был повторным. Больные .с нарушением кровообращения больше !"1 огздии в исследование не включались.

Деление больных ИМ производилось по отношению к предстоящим реабилитационным мероприятиям (таблица 1). Выделены четыре группы больных ИМ: 1-я группа -скорее с положительным отношением, чем отрицательным; Н-я положительным; Ш-я - скорее отрицательным, чем положительным и 1У-я - отрицательным.

Таблица!

Распределение больных ИМ по отношению к реабилитационным мероприятиям.

Группы сопоставления

I II III IV

62 (36,2%) 37 (21,6%) 39 (22,8%) 28 (16,3%)

Изучение- влияния аутотрансляции ЭКГ на психосоциальный статус больных ИМ проходило с учетом типов тяжести ИМ (Сыркин А.Л., Аллилуев И.Г, Дробижев М.Ю. с соавт., 1986). с соавт., 1986). Тип тяжести ИМ определялся на 3-й сутки с момента госпитализации .больного, на основе имеющих место осложнений, после чего .по таблице

А.Л. Сыркина с соавт. (1986) оценивалась их максимальная тяжесть. Тип тяжести ИМ определен у 108 больных, i-й тип - V 16 (14.8%). 11-й тип - V 26 (24,1%). 111-н тип -у 29 (26,8%) IV-Й - у 22 (20,4%) и V-й и - у 15 (13.9%).

У 50 больных ИМ (основная группа) в комплексе реабилитационных мероприятии на амбулаторно-поликлиническом этапе, использовалась аутотрансляцйя ЭКГ (Чирейкин Л.В..' Довгалевскй П.Я., 1995). У 44 больных ИМ (контрольная группа), реабилитация проводилась по общепринятой методике, без применения индивидуальной телеметрической передачи ЭКГ.

Для объективизации состояния больных использоеу.'ч-п весь комплекс клинико-инструментальных и лабог;; методов обследования, в том числе и метол теле,\-ч-тр>.ч ской передачи ЭКГ (Чирейкин Л.В.. Довгалевскй П.И : 1995). С этой целью использовался портативный автоматический электрокардиопередатчик индивидуального пользования "МИКТО ЭКП-И" с отведениями по Нэбу (A, D, J) и комплекс приема ЭКГ с. программным обеспечением на базе ПЭВМ типа IBM/PC/AT (Мякто-КДП 01).

Оценка толерантности к физической нагрузке, осуществлялась по результатам велоэргометрической пробы, которая трактовалась, как положительная при возникновении приступа стенокардии, смещении сегмента ST, не менее чем на 1мм под изолинию при его продолжительности до 0,08 сек. или косовосходящее смещение под изолинию на 1.5 мм. и более, а так же подъем сегмента ST на 1мм. и больше.

Физическая работоспособность оценивалась по величине пороговой мощности и объему выполненной работы, в соответствии с рекомендациями КНЦ АМН функциональной классификации больных ИБС (Аронов Д.М. с соавт.. 1992), пороговая мощность нагрузки до 25 Вт., считалась очень низкой, 25-50 Вт. - низкой. 75-100 Вт. - средне. 125 Вт. и более - высокой.

Продолжительность каждой ступени составляла 3 мин -ты, мощность первой составляла - 25 ватт, с последую щим увеличением без пауз на 25 ватт.

Нагрузочной пробы осуществлялась с использование"1' велоэргометра "SIMENS-ELEMA" (Швеция) с электрокар-

диографическим контролем на поликардиографе "MINGOGRAF-34".

Оценка состояния и степень поражения коронарного русла производилась по данным селективной многопроекционной коронарографии посредством трансфеморального доступа по методике S. Seidinger (1953) в модификации М. Judkins (1967) с использованием аппаратуры фирмы "PHILIPS" (Голландия).

Осуществлялся анализ поражения левой коронарной артерии, ее передней, диагональной, огибающей ветвей, ветви тупого и правой коронарной артерии. Учитывался преимущественный тип кровоснабжения сердца, локализации, степень и распространенности поражения коронарных артерий.

В соответствии с критериями R. Gorlin et а!. (1967) и М. V. Herman (1969), оценивалось нарушение сократительной способности левого желудочка по пяти сегментам: переднебазальному, переднемедиальному, апикальному, диафрагмальному, заднебазальному. Расчет индекса диски-незии миокарда осуществлялся по методике А. П. Савченко с соавт. (1987).

Лабораторно-биохимические исследования ферментов сыворотки крови: КФК, ЛДГ и общего холестерина (ХЛСТ), проводилось иммуноингибиторным методом с использованием унифицированных методик на биохимическом анализаторе FP-901 фирмы "LABSYSTEMS" (Финляндия), с использованием реактивов "ДИОКОМ" (Россия), "CORMAY" (Венгрия). Уровень а-ХЛСТ оценивался по методу Е.И. Иконниковой с соавт. (1987), расчет коэффициента атерогенности по формуле А.Н. Климова с соавт. (1983).

Состояние гемостаза оценивалось на основе тромбоэла-стографии и уровня плазминогена по методу Е.И. Иконниковой (1991) на гемокоагулографе ГКГМ-03, калиновое время (Hattersley P. G., 1966) и силиконовое время (Beller F.K., Graeff Н., 1971) бестромбоцитарной плазмы изучали на коа-гулометре ЭМКО-02. Уровень фибриногена оценивали по P.A. Рутберг (1975). Содержание антитромбина III опреде-

ляли по методу Д.П. Кацадзе, М.А. Котовщиковой (1982). Исследование фибринолитической активности крови проводили по Е. Kowalski, М. Kopec, S. J. Niewiarowski (1959).

Для изучения общефизиологической реакции организма на условия гипоксии у больных перенесших острый инфаркт миокарда применялась методика бесконтактного микроэлектрофореза В. Г. Шахбазова с соавт. (1986), основанная на подсчете числа электроотрицательных (ЭО) клеток.

Психосоциальный статус больных ИМ оценивался на основе самооценки повседневной физической активности Duke Activity Status Index (DASI) [Орлов B.A. с соавт., 1992], методики самооценки реализованности и расчетом соответствующего индекса (Кроник A.A. с соавт., 1983), модифицированной частной анкеты качества жизни (Гладков А.Г. с соавт., 1982) и уровню ситуативной тревожности с использованием шкалы самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина (1976), а также стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ) [ Собчик Л.Н., 1990].

Автоматизированная статистическая обработка результатов производилась на персональном компьютере "DIGITAL" DEC ps 333 SX LP с использованием методов вариационной статистики. При расчете достоверности показателей в соответствии с критерием Стьюдента и проведении корреляционного анализа применялся пакет статистических программ STATGRAPHICS (Statistical Graphics System) фирмы STSC, INC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На заключительном этапе стационарного лечения, больные ИМ с различным отношением к реабилитации были изучены с использованием теста самооценки повседневной физической активности, самооценки реализованности, и качества жизни (рисунок 1). Полученные результаты сопоставлены с данными клинико-инструментального обследования. Анализ показал, что самооценка больных ИМ может не совпадать с объективными показателями, отражающими тяжесть состояния (Померанцев В.П., 1989;

Хадзегова A.B., 1997). Например, самооценка больных ИМ (1-й группы была явно заниженной, в то время как больные 111-й группы, были склонны к неадекватной завышенной самооценке. Аналогичные результаты нами получены при оценке- показателя качества жизни.

, А - самооценка, физической активности В - индекс самооценки реализованное™ С - показатель качества жизни

Рисунок 1. Результату тестов самооценки у больных ИМ с различным отношением к реабилитации

' Снижение качества жизни при инфаркте миокарда общеизвестно (Веггек1ои\л' Б, 1995: Зайцев В.П. с соавт.. 1996; Ма Т В66В2 С.А. с соавт.. 1996) и др/Однако у больных ИМ с различной самооценкой, уровень качества жизни может значительно отличаться,'' й- нё';вс'егда: зависеть от тяжести перенесенного инфаркта миокарда и характера осложнений. Наиболее низкий уровень качес:за жизни, (-6,9 + 0,29 балла) отмечен у больных' ИМ 1-й группы. Это объясняется

преобладанием трансмурального и крупноочагового ИМ и является свидетельством адекватной самооценки. Однако, низкий показатель качества жизни больных Н-й группы (— 6.7 + 0.36) и наиболее высокий - Ш-й группы (-5.3 + 0.41). не совпадали с тяжестью состояния по данным клинического обследования.

Нами не исключалось присутствие у части больных ИМ личностных особенностей, что подтвердилось результатами СМИЛ. Психопрофиль всех больных ИМ, включенных в исследование. был типичен для больных с данной патологией (Зайцев В.П., 1975). Однако у больных ИМ 1-й группы по 1-и шкале (сверхконтроль) и 2-й (пессимистичность) отмечены статистически достоверно более низкие результаты, при сравнении с профилем всех больных ИМ включенных в исследование. Больные инфарктом миокарда Н-й группы, отличались от остальных доминированием 1-й, 2-й и 7-й (тревожность) шкал, а больные ИМ Ш-й группы - 4-й (импульсивность), 7-й и 9-й (оптимистичность). У больных инфарктом миокарда IV-й группы, отмечено преобладание 6-й (ригидность) и 8-й (индивидуалистичность) шкал СМИЛ.

Обобщение результатов психометрии, позволило трактовать больных ИМ с различным отношением к реабилитации, как индивидуумы с различным самосознанием (типами самооценки): 1-й тип - с адекватной самооценкой, П-й тип — с неадекватной заниженной самооценкой, Ш-й тип - с неадекватной завышенной и ^-й тип - с адекватной самооценкой и присутствием изменений личности.

Изучение липидного обмена (таблица 2) у больных ИМ с различными типами самооценки свидетельствует о том, что в отдельных группах имеются более выраженные нарушения, по сравнению с другими. Так, у больных ИМ с неадекватной завышенной самооценкой (Ш-й тип), показатели липидного обмена не превышают нормальные величины. У больных с неадекватной заниженной самооценкой (И-й тип), отмечается (менее отчетливая) обратная зависимость. Подобная картина получена при сопоставлении больных ИМ с 1-м и 1\'-м типами самооценки.

Данное положение согласуется с исследованиями отражающими взаимосвязь психопатологических проявлений с нарушениями липидного спектра крови (Моргун З.К., 1989; Виноградов В.Ф. с соавт., 1990).

Нарушение диффузии кислорода из капиллярного русла, является одной из причин гиперхолестеринемии (Липовецкий 5.М. ( соавт., 1977). В связи с чем, была изучена электро-форетическая активность клеток, которая отражает реакцию организма на состояние острой гипоксии. Наименьшее число электроотрицательных (ЭО) клеток было выявлено у больных ИМ с ГУ-м типом самооценки 9,2 + 0,68.

Таблица 2

Показатели липидного обмена больных ИМ с различными типами самооценки.

Показатели Группы сопоставления (М ± м)

I (1) II (2) III (3) IV (4)

Общий холесте-. рин (ХЛСТ) 205,0+5,94 Р0-1>0,05 Р1-2 >0,05 Р1-3<0,05 211,3+9,95 Р0-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,1 187,0+6,24 Р0-3>0,05 Р3-4<0,05 212,0+1,51 Р0-4<0,05 Р1-4>0,05

а-ХЛСТ 45,6+1,45 Р0-1>0,05 Р1-2<0,05 Р1-3<0,05 39,8+2,07 Р0-2<0,01 Р2-3>0,05 Р2-4>0,1 50,6+1,92 Р0-3 0,01 РЗ-4>0,05 41,2+0,58 Р0-4>0,05 Р1-4>0,05

Холестериновый коэффициент атьрогенности 3,3+0,07 Р0-1>0,05 Р1-2 <0,05 Р1-3 0,1 4,4+0,02 Р0-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05 2,8+0,05 Р0-3>0,05 РЗ-4<0,05 4,2+0,03 Р0-4>0,05 Р1-4<0,05

Сопоставление результатов ЭО активности клеток с показателями психометрии самосознания в однородных по типу тяжести ИМ группах, позволило выявить взаимосвязь этого показателя с самооценкой физической активности у больных со П-м и 1У-м типом самооценки.

Учитывая различную выраженность дислипопротеиде-мии и тканевой гипоксии, нам представлялось целесообразным, оценить состояние системы гемостаза (таблица 3).

Таблица 3 Состояние системы гемостаза у больных ИМ с различными типами самооценки

Показатели Группы сопоставления (М + м)

КО Н(2). III (3) IV; ь

ТЭГ И (мин) 6,5+0,70 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 6,8+0.86 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 6,74+0,88 РЗ-4>0,05 Р1-40.03

К1 (мин) 2,3+0,34 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 2,5+0,49 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 2,2+0,34 РЗ-4>0,05 Р1-4>0,05

та (мм) 62,2+2,58 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 68,5+1,80 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05 57,4+3,45 РЗ-4>0,05 (ч ТМ-4>0.05

Т (мин) 14,12+0,63 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 14,6+1,28 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 12,5+1,35 РЗ-4>0,05 12,1+0,89 Р1-4>0,05

Каолиновое время (сек) 86,1+5,73 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 79,0+8,20 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 94,8+7,09 РЗ-4>0,05 79,5+6,42 Р1-4 >0.05

Силиконовое время (сек) 323,8+28,3 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 235,8+33,80 Р2-3>0,05 Р2-4<0,05 302,3+29,36 РЗ-4>0,05 384,1+43,2 Р1-4>0,05

Фибриноген (г/л) 4,0+0,31 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 4,5+0,52 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 3,9+0,14 РЗ-4<0,05 4,8+0,37 Р1-4>0,05

АТ-Ш (%) 80,8+10,2 Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 83,5+18,59 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 81,6+4,91 РЗ-4<0,05 56,6+8,74 Р1-4>0,05

Плазминоген(%) 95,6± 19,29 Р1-2<0,05 Р1-3>0,05 182,2+34,49 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05 138,6+32,33 РЗ-4<0,05 43,б±7,4< Р1-4 0,05

Фибринолиз (мин) 190,0+24,0 Р1-2>0,05 Р1-3 0,05 158,3+21,97 Р2-3>0,05 Р2-4<0,05 128,1 + 16,4 РЗ-4<0,05 209,3+8,4'с Р1-4>0,05

В результате проведенного исследования отмечено, что максимальная наклонность к гиперкоагуляции свойственна больным с IV-м типом самооценки, с никои ЭО активностью клеток и выраженной дислипопротеидемиеи. По результатам психометрии эта группа больных ИМ характеризовалась адекватной самооценкой и доминированием 6-й шкалы (ригидности) СМИЛ и 8-й (индивидуалистичности). Так нами выявлена тенденция к увеличению амплитуды та ТЭГ по сравнению с Ш-й группой (соответственно 64,7 + 2,49 и 57,4 + 3,45 мм), достоверное угнетение ФА у больных IV-й группы по сравнению с III-и (соответственно 209,3 + 8.48 и 128,1 + 16.36 мин), кроме того, было выявлено статистически значимое снижение уровня плазмино-гена по сравнению с Ш-й группой (43.6 + 7.44 и 138.6 + 16,36%), статистически достоверное увеличение уровня фибриногена в IV-й группе составило 4,8 + 37,11 г/л при 3,9 ± 14,35 г/л в Ш-й (Р < 0,05), а также снижение AT III (56,6 + 8,74%) по сравнению с Ш-й группой (81,6 + 4,91%) (Р < 0,05).

Анализ взаимосвязи показателей коагулограммы отражал преимущественно умеренную, а в ряде случаев значительную связь между индексом самооценки реализованно-сти и качеством жизни. Однако коэффициент корреляции с показателем самооценки повседневной физической активности (по всем типа самооценки) был представлен в основном слабой корреляционной зависимостью.

На амбулаторно-поликлиническом этапе, с помощью ау-тотрансляции ЭКГ, были изучены особенности ангинозного статуса у больных ИМ в зависимости от типов самооценки. Отмечено, что приступы ангинозных болей с изменением желудочковой части комплекса с депрессией сегмента ST, отрицательным и двухфазным зубцом 'Г, сочетанием отрицательного зубца Т и депрессии сегмента ST, чаще встречались у больных. ИМ с 1-м и Ш-м типами самооценки.

Анализ продолжительности ангинозных приступов в однородных по типу тяжести ИМ группах свидетельствовал о том, что наиболее выраженная постинфарктная стенокардия отмечалась у больных с неадекватной заниженной

самооценкой (II-й тип). Это объясняется наличием в данной группе сочетания депрессивных изменений с высоким уровнем тревожности (Зайцев В.П. с соавт., 1996; Olivier Е, 1995).

Сопоставление толерантности к физической нагрузке у больных ИМ, на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения (таблица 4), с данными психометрии указывает на их четкую взаимосвязь.

Сравнительный анализ толерантности к физической нагрузке, коэффициента атерогенности и качества жизни, позволил выявить корреляционную связь этих показателей, которая более выражена у больных ИМ с неадекватной заниженной самооценкой.

Таблица 4

Толерантность к физической нагрузке (М + м) у больных перенесших ИМ и ее корреляция с результатами тестов самооценки (г)

Показатели Группы сопоставления

1(1) 11(2) III (3) IV (4)

Толерантность к физической нагрузке (ВТ) 86,5+5,00 Р1-2<0,05 Р1-3>0,05 66,6+6,57 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05 88,4+3,49 РЗ-4>0,05 71,4+3,10 Р4-1 >0,05

Самооценка физической активности -0,74 -0,07 0,60 -0,50

Индекс самооценки реализованности -0,75 -0,31 -0,59 -0,56

Качество жизни 0,73 -0,30 -0,50 -0,35

С целью уточнения состояния коронарного русла, у 52 больных с различными типами самооценки, из группы диспансерного наблюдения, в раннем постинфарктном периоде была проведена селективная коронарография. При анализе количества пораженных атеросклеротическим про-

.цессом коронарных артерий, была получена статистически достоверная разница у больных Н-м типом самооценки (1,6 + 0,18) при сопоставлении с показателем больных с Ш-м типом 2,4 + 0,23 (Р 0,01) . Наибольшая суммарная степень поражения коронарного русла была в 1-й группе (40,3 + 0,39%), но статистически достоверная разница получена только у больных с Ш-м типом самооценки (39,8 + 0,34%) при сопоставлении с общим показателем 35,1 + 1,06 (Р 0,03%). Наименьший индекс дискинезии миокарда - у больных со Н-м типом самооценки (7,1 + 0,41 балла), который был меньше аналогичного показателя всех больных (3,5 + 0,37 балла) и больных ИМ с Ш-м типом самооценки (9,2 + 1,07 балла). Анализ корреляционных связей позволяют утверждать, что сочетание низких показателей каче-стьа жизни, индекса дискинезии миокарда и электроотрицательной активности клеток, может отражать неблагоприятный прогноз течения ИБС и является фактором затрудняющим .психосоциальную адаптацию больных ИМ н^ этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения.

Влияние аутотрансляции ЭКГ на психосоциальный статус больных проводилось с учетом типов тяжести перенесенного ИМ (Сыркин А.Л. с соавт., 1986). Базовые значения психометрии (полученные перед выпиской из стационара). сопоставлялись ■ с результатами повторного исследования (через 2 месяца) в период амбулаторно-поликлинического наблюдения. Было отмечено снижение уровня ситуативной тревожности у больных ИМ основной группы с ЫУ-м типами тяжести ИМ. В контрольной группе позитивные изменения затронули только больных с 1-П типами тяжести ИМ, а уровень ситуативной тревожности больных Ш-1У-м типом тяжести - ухудшился.

Изменения качества жизни выражалось в уменьшении значения с 'Отрицательным знаком, но если в контрольной группе они- отмечались только у больных с 1-П типом тяжести ИМ,- то у пользователей аутотрансляторов ЭКГ затрагивали группу с ИМУ типом тяжести.

Позитивные- изменения по результатам оценки уровня ситуативной тревожности и качества жизни в группе

пользователей аутотрансляторов ЭКГ подтверждались динамикой показателей СМИЛ со всеми типами тяжести ИМ, за исключением больных с У-м типом.

Наиболее выраженный эффект применения аутотранс ляции ЭКГ по результатам психометрии отмечен у больных ИНУ-м типами тяжести ИМ, что выражалось в снижении показателей при сопоставлении с данными повторного обследования: по 1-й шкале с 15,4 ± 0,6 баллов до 13,8 ± 0,48 балла (Р < 0,05), 2-й шкалы - с 26,0 + 1.2« балла до 22,0 ± 1,79 балла (Р < 0,05) и 3-й шкал с 26.. :• 1,24 балла до 22,0 ± 1,79 балла (Р < 0,05). При этом -контрольной группе ни по одной из шкал статистически достоверный результат получен не был.

Анализ осложнений течения ИБС в раннем пЬспшоарк-тном периоде отражает более эффективную реабилитации: больных ИМ использующих аутотранслятор ЭКГ. Это подтверждается значительно меньшим числом осложнений в виде: появления (учащения) приступов стенокардии на 11%, по сравнению с контрольной группой, повторных инфарктов миокарда на 2,5%, острой левожелудочковой недостаточности на 0,3%. Кроме того следует отметить отсутствие случаев внезапной коронарной смерти среди пользователей аутотранслятором ЭКГ, при наличие таковой в контрольной группе (2,3%).

Резюмируя изложенные факты, следует отметить, что больные ИМ с различными типами самооценки, отличаются не только по психосоциальным параметрам, но и данным клинико-функциональных методов, обследования ч степени нарушений липидного обмена,' выраженности гипоксии, склонности к гиперкоагуляции. Этб свидетельствует о необходимости учета субъективного фактора, не только при оценке клинического состояния, но и выбс е тактики реабилитационных мероприятий. Понятие аде х-ватность (неадекватность) самооценки, является одним из основных критериев при характеристике , выделенных групп больных ИМ.

выводы

1. Больные инфарктом миокарда с различным отношением к реабилитации отличаются по уровню самосознания. При этом целесообразно выделять четыре группы больных в зависимости от характера самооценки: с адекватной самооценкой без выраженных изменений личности, с адекватной самооценкой и личностными изменениями, с неадекватной заниженной и неадекватной завышенной самооценкой. Тенденция к снижению показателя самооценки повседневной физической активности и индекса самооценки реализованности, а также увеличение численного значения с отрицательным знаком, при изучении уровня качества жизни у больных инфарктом миокарда с заниженной самооценкой, также, как и обратная зависимость у больных инфарктом миокарда с завышенной самооценкой, отражает психосоциальную дезадаптацию.

2. Тип самооценки обусловлен не только тяжестью острого инфаркта миокарда, но и такими факторами, как особенности социальной, личностной регуляции и индивидуальной реакцией на развитие заболевания. Преобладание того или иного фактора при динамическом наблюдении за больными инфарктом миокарда может меняться, что необходимо учитывать при выборе тактики реабилитационных мероприятий.

3. Характер самооценки в однородных по типу тяжести инфаркта миокарда группах находится в прямой зависимости от дислипопротеидемии, выраженности тканевой гипоксии, склонности к гиперкоагуляции, толерантности к физической нагрузке и индекса дискинезии миокарда (по данным коронаро-вентрикулографии).

4. Больные инфарктом мйокарда с неадекватной заниженной самооценкой отличаются наибольшей продолжительностью ангинйзных болей. При динамическом наблюдении с использованием индивидуальной телеметрической передачи ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ) у данной категории больных инфарктом миокарда, является более предпочтительным режим передачи ЭКГ с заданной временной последовательностью.

5. Результаты психометрии больных инфарктом миокарда способствуют легализации субъективного фактора за счет выявления индивидуальных параметров самооценки, что позволяет осуществлять дифференцированный, комплексный подход при выборе тактики реабилитационных мероприятий и последующем их проведении, а также при назначении аутотрансляции ЭКГ.

6. Использование в процессе реабилитации аутотрансляции ЭКГ позволяет улучшить психосоциальную адапта1 цикгбольных с 1-м, Н-м, Ш-м, 1У-м типом тяжести инфаркта миокарда и повысить эффективность реабилитационных мероприятий. Это подтверждается значительно меньшим, по сравнению с контрольной группой числом осложнений ишемической болезни сердца в виде появления (учащения) приступов стенокардии на 11%, повторных инфарктов миокарда на 2,5%, а также отсутствием среди пользователей аутотранслятором ЭКГ случаев внезапной коронарной смерти.

7. Сопоставление показателей тестов самооценки с результатами клинико-функциональных и лабораторных методов исследования больных инфарктом миокарда показало их прогностическую значимость, как на стационарном, так и амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации, что позволяет предупреждать развитие возможных осложнений в течении заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинической оценке состояния больных ишемической болезнью сердца, выборе тактики реабилитационных мероприятий и последующем их осуществлении, целесообразно учитывать показатели психометрии самосознания и результаты их сопоставления с данными клинико-функциональных и лабораторных методов исследования.

2. Выявление индивидуальных параметров самооценки необходимо для осуществления дифференцированного, комплексного подхода при выборе тактики реабилитации и назначении . индивидуальной : телеметрической^ передачи ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ). "' "/,. "' ;

3. Снижение показателя самооценки повседневной физической активности и индекса самооценки реализованно-сти, а также увеличение численного значения с отрицательным знаком при оценке уровня качества жизни больных инфарктом миокарда с неадекватной заниженной самооценкой, как и обратная зависимость у больных инфарктом миокарда с неадекватной завышенной самооценкой - отражают психосоциальную дезадаптацию и требует коррекции реабилитационных мероприятий.

4. У больных инфарктом миокарда с неадекватной самооценкой наиболее'эффективен режим аутотрансляции ЭКГ с заданной временной последовательностью. Применение режима интенсивного наблюдения, у больных с неадекватной завышенной самооценкой не целесообразно.

. 5. Для оценки выраженности тканевой гипоксии, у больных ишемической болезнью сердца, рекомендуется изучение электрофоретической активности на основе подсчета количества электроотрицательных клеток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль аутотрансляции ЭКГ в психической и физической реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. / Соавт. Довгалевсий П.Я; // Тез. докл. Всерос. симпоз. и рабочее совещание "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России", Москва, 1995, с.39.

2. Концепция качества жизни как основа изучения психосоциальных проблем личности / Соавт. Капункин С.А. // Психопедагогика в правоохранительных органах. 1995. № 2. С. 64-66.

3. Параллельное изучение в динамике ферментов крови и биоэлектрических свойств ядер буккального эпителия в острой и подострой стадии инфаркта миокарда / Соавт. Ансимова О.М. // Тез. докл. Всерос. научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии "Волга-96", Самара, 1996, с.54.

4. Изобретение: "Микроэлектрофоретическая камера" (56) SU, авторское свидетельства 441502, кл. G01N 27/28, 30.08.74 / Соавт. Довгалевский П.Я., Ансимова О.М.