Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные опухоли полости носа (клиника, диагностика, лечение)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ИСАКОВ ВЛАДИМИР ФЕДОРОВИЧ

Злокачественные опухоли полости носа ( клиника.диагностика.лечение )

( 14.00.14,- ОНКОЛОГИЯ )

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

РаСота выполнена в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей.отделе патологической анатомии опухолей человека Онкологического научного центра РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,профессор Е.Г.Матякин

Доктор медицинских наук Н. А.ПроОатова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук.профессор В.Ф.Антонив

Доктор медицинских наук В.Г.Поляков

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им.Герцена

18 ХучЛз г

Защита состоится " " 1994>. в час.

на заседании специализированного совета К.001.17.01 в Онкологическом научном центре РАМН ( 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН ; Москва, Каширское шоссе, 24 ).

$Г уч.

Автореферат разослан " _ " 0 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор_В. С. Турусов

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Злокачественн: з опухоли полости носа составляют от 0.2 до 55? всех новообразований в области головы и шеи {А. А.Штиль. 1979; ПачесА.И., 1983; Погосов и. С., 1988; Zbaren'P. et. al., 1987; Sécula J. Dobros W.,1989 ).

Редкость изучаемых опухолей, немногочисленность наблю;.з-н..й в руках отдельных авторов, а также многообразие морфологических Форм не позволяют систематизировать их согласно унифицированной международно, классификации.Кроме того указанные причины затрудняют разработку оптимального метода лечения для каждой из нозологических форм.

Вместе с тем накопленный опыт показывает.что раннее выявление злокачественных опухолей полости носа с правил! ,!ым определением распространенности поражения и последующим адекватным лечением дает хорошие отдаленные результаты( Воробьев D. И.. Саранцева И. П.. 1982: Ольшанский В. 0.. 1987; Spiro J.. 1989;Kaneko М.et. al..1990 ).

Следует отметить, что анатомические особенности полости носа,а также отсутствие клинических симптомов,патогнсконичкых для того или иного видё-опухоли создает значительные трудности для раннего выявления опухоли. Частота диагностических ошибок при злокачественных опухолях полости носа по данным А.В.Ваккера ( 1978 ) достигает 73,7%.

Особые трудности для диагностики представляют инфиль-тративные формы опухолей, распрострз"яющиеся в придаточ'»че пазухи и полость черепа,без выраженных симптомов,характерных для опухолей полости носа.Наряду с рутинными методами обследования ( передняя и задняя риноскопии, рентгенография и то-

мография лицевого скелёта) в последнее время получили широкое применение фиОроскопия,компьютерная и магнитно-резонансная томография. Однако свед шя об эффективности каждого из этих методов обрыве ны, а иногда и эклектичны, т. к. они баз: уют-ся.как правило.на небольшом материале.Кроме того основополагающие работы по опухолям полости носа (Борноволокова Г. А.. 1969: Головин Д. И... .вораковская Н. В. .1972 ) опубликованы в те годы,когда данные методы не применялись.Исходя из указанного представляет интерес определения места данных методов в комплексной диагностике опухолей полости носа и выработки оптимального плана лечения.

Цель и задачи исследования: Определить значимость различных методов комплексной диагностики и повысить эффективность лечения больных с первичными и рецидивными злокачественными опухолями полости носа.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического проявления злокачественных опухолей полости носа в зависимости от локализации, распространенности и морфологического строения новообразования.

2. Выявить значимость современных методов обследования больнь:х в комплексной диагностике первичных и рецидивных злокачественных опухолей полости носа,а' также регионарных метастазов.

3. Оценить эффективность совреме. ных методов лече-ния,разработать показания у применению хирургического, лучевого, комбинированного и комплексного методов в зависимости от локализации, распространенности и морфологических форм новообразований.

- 5 -

Научная новизна работы.

Впервые на репрезентативном материале показана возмож ность комплексной диагностики злокачественных опухолей полости носа с использованием современных методов обследования. В работе изложены морфологические характеристики различных новообразований полости носа.Выявлена корреляция между гистологическим строением опухоли и локализацией ее в различных отделах полости носа.В зависимости от гистологического строения и степени распространенности процесса разработаны показания к хирургическому, лучевому, комбинированному и г мп-лексному методам лечения.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили выполнить систематизацию злокачественных опухолей полости носа согласно их морфологического строения.Выявленная корреляция гистологического строения опухоли и ее локализации в том или ином отделе полости носа облегчает диагностику и способствует выбору оптимального метода лечения.Применение современных методов лекарственной,лучевой терапии в сочетании ' с хирургическим способствует улучшению результатов лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения.обзора литературы. 3-х глав собственных данных,заключения,выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками.12 таблицами.Библиография включает 247 авторов,из которых 141 отечественные,а 106 зарубежные.

Апробация работы.

Дпробация работы состоялась 28 декабря 1993 'года на совместной научной конференции с участием отделения опухолей

верхних дыхательно-пищеварительных путей, опухолей головы и шеи,отдела патологической анатомии опухолей человека,рентге-нодиагностического отделения,лаборатории клинической цитологии, кафедры онкологии РМАПО.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы. Материалы диссертации доложены на 1 Всероссийском конгрессе ринологов.

Материалы и результаты исследования.

Анализу подверглись 157 больных злокачественными опухолями полости носа,находившихся на лечении в Онкологическом научном центре РАМН с 1968 по 1990 гг.Среда указанных пациентов мужчин было 82,а женщин - 75. Таким образом соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым.Однако при рассмотрении этого показателя в отдельных нозологических формах указанные соотношения значительно изменяются.Подавляющее большинство (72,8%) составляли больные в возрасте от 31 до 70 лет.

Для определения распространенности рака полости носа мы использовали отечественную классификацию, опубликованную в сборнике официальных указаний по организации онкологической помощи (1985). Необходимость применения указанной классификации обусловлена тем.что в Международной классификации по системе символов TNM отсутствуют данные, касающиеся рака полости носа. Распределение 115 больных раком полости носа по стадиям и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных раком полости носа по стадиям и полу.

Стадия Всего Мужчин Женщин

Всего % Всего %

I 9 6,7 4 5,1 5 8.9

П-а 25 20,2 12 16,9 13 24.4

II-Ь 1 1.0 1 1,7 - -

Ш-а 51 49,0 32 47,5 19 51 ?

Ш-Ь 5 4,8 4 6,8 1 2.2

1У-а 15 9,6 9 10.2 6 8.9

1У-Ь 9 8,7 7 11,9 2 4.4

Приведенные данные показывают,что подавляющее большинство больных - 80 (69,6 %)злокачественными эпителиальными новообразованиями имели до начала лечения распространенные поражения. В 15 случаях рака полости носа диагностированы регионарные метастазы, что составляет 13 %.Наши наблюдения показали, что как среди женщин (28), так и особенно среди мужчин (52) преобладали распространенные процессы. Указанные цифры объясняются неправильной интерпретацией врачами клинической картины и • назначением неадекватного лечения (физиотерапии, противовоспалительного лечения). Указанные действия имели место,по нашим данным, в 37 %.Вторым фактором является несвоевременное обращение больного к врачу, так 'через 1 - 2 месяца после появления первых симптомов к врачу обратились лишь 24,6% пациентов,в то же время как через 6 месяцев и более -47,4%.

Из 157 больных злокачественными опухолями, включенных в исследование, было 117 первичных пациентов, а 40 - до поступления в Онкологический научный центр получали лечение в других клиниках. Клинический диагноз у всех больных подтвержден данными гистологического и/или цитологического исследования. Гистологические препараты у подавляющего большинства больных (130) в процессе обработки материала были "ересмотре-ны доктором медицинских наук Н. А. Пробатовой.Морфологическая характеристика рассматриваемого в исследовании материала представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Морфолологическая характеристика Злокачественных опухолей полости носа.

Гистологическая Число % к общему

структура больных числу больных

Эпителиальные опухоли 115 73,2

Плоскоклеточный рак 63 54,8

Недифференцированный рак 17 14,8

Переходноклеточный рак 16 ■ 13.9

Аденокистозный рак 10 8,7

Аденокарцинома . 9 7,8

Неэпителиальные опухоли 42 26,8

Эстезионейробластома 26 61,9

Рабдомиосаркома 6 14,3

Меланома 5 11,8

Злокачественная шваннома 2 4,8

Плазмоцитома 1 2.4

Лейомиосаркома 1 2.4

Хондросаркома 1 2.4

Всего 157 100

Наиболее часто среди эпителиальных форм злокачественных опухолей полости носа встречался плоскоклет зчный рак (54.В 13,95? наблюдений выявлен переходно-клеточный

рак.Согласно общепринятым морфологическим критериям оценивалась степень дифференцировки плоскоклеточного рака. Высокодн,-ферс-нцированный плос; жлеточный рак выявлен у 36.7% больных, умеренно дифференцированный - у 53% и малод;.:;ференциро-ванный - в 10.3% случаев.

Своеобразной формой рака полости носа является "г ре-ходно--клеточный".Это рак из цилиндрических клеток слизис: зй оболочки верхних дыхательных путей, напоминающий по гистологической структу. е переходно-клеточный рак мочевого пузыря.

В группу недиффе; знцированного рака отнесены те наблюдения, где опухолевые клетки были анаплазированы настолько,что отсутствовали признаки плоскоклеточной или железистой дифференцировки .либо морфологические признаки.сходные с "переход-■ но-клеточным" раком.В 5 из этих наблюдений комплексы и тяжи опухолевых клеток напоминали недифференцированный рак так называемого носоглоточного типа.

При попытке систематизации аденокарцинсм носа.в соответствии с их морфологическими особенностями, выделяют опухоли типа аденокарцином кишечника.одни из которых напоминают аде-нокарциномы толстой кишки.другие - тонкой. Мы располагаем 3 случаями подобного типа.Вероятнее всего,что источником роста указанных опухолей являются "стволовые" клетки слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух.а также терминальные отделы протоков слизистых и серозных желез этой области.

Среди неэклтелиальных злокачественных опухолей 61,9% составила эстезионейробластома.В соответствии с принятыми морфологическими критериями в 10 случаях опухоль имела строение эстезионе ;~:робластомы, в остальных - эстезионейроцито-мы.Остальные морфологические типы злокачественных неэпители-

- 10 -

альных опухолей полости носа встретились значительно реже.

При сравнительной оценке гистологического строения в заьисимости от пола выяьлено,что злокачественные опухоли эпителиальной пр: юди чаще наблюдались у мужчин, чем у женин (69 и 46 соответстврчно).в то же время кеэпителиальные опухоли в наае-м исследовании встретились чаще у женщин ( 29 и 13 соот-ветстсекко).

Анализ клинического,материала выявил редкость и многообразие морфологических форм,.злокачественных опухолей полости носа, поэтому изучение особенностей их тече..ия является важным моментом в диагностике и выборе оптимального плана лечения.

Изучение исходной локализации новообразований полости носа показало,что установить ее при эпителиальных формах опухоли было возможным только у 68,4% больных. У остальных 31.63Е сделать это из-за распространенности поражения не удалось. Исходная локализация неэгштелиальных "злокачественных опухолей была определена в 63% наблюдений.Проведенная нами корреляции гистологического строения опухоли и локализации последней в различных отделах полости носа показала,что шюскоклеточкый рак возникает преимущественно ь области средней носовой раковины и среднего носового хода.Для аденокарци-ном характерна локализация в области средней и верхней носовых раковин.аденокистозный рак чаще локализовался в. нижних отделах полос ч носа и на латеральной стенке г,го.

Среди неэпителиальных злокачественных опухолей также имеется корреляция между патологической формой и локализацией в полости носа.Так эстезионейробластомы обычно располагались в верхних отделах полости носа, меланомы - в области дна и хрящевой час-и носовой перегородГ о. саркомы - в зоне средней

и нижней носовых раковин.

Изучение анамнеза показало, что наиболее частым и ранним проявлением злокачественных опухолей полости носа являлось прогрессирующее одностороннее затруднение носового дыхания, которое имело место более чем у 80% пациентов. Сравнительная оценка первичных клинических признаков в зависимости от локализации процесса представлена в таб.3.

Таблица 3.

Первичные клинические признаки злокачественных опухолей полости носа.

Клинические симптомы Локализация Затруднение носового дыхания Слизисто- гнойные выделения Кровотечение Всего

Средняя носовая раковина и средний носовой ход • 32 28 12 39

Передние отделы дна полости носа, нижней носовой раковины и носовой перегородки 12 10 - 15

Задние отделы нижней носовой раковины и латеральная стенка полости 8 7 6 9

Всего 52 45 18 63

Следует отметить,что возникновению злокачественных опухолей полости носа нередко предшествовал хронический воспалительный процесс длительностью от 1 года до 9 лет, который в наших наблюдениях у 42% •пациентов сопровождался единичными или множественными полипами.В 34,6% эти явления вызывали односторонний гайморит Или дакриоцистит.

- 12 -

Анализ распространения злокачественных эпителиальных опухолей на соседние структуры, выполненный у 63 пациентов, показал, что у 33% было поражение клеток решетчатого лабиринта, а у 19% - верхнечелюстной пазухи. При неэпителиальных новообразованиях распространение на клетки решетчатого лабиринта имело место у 50%, на верхнечелюстную пазуху - у 20,8%.

В последние 15-20 лет наряду с методами "линической диагностики (осмотр, пальпация, передняя и задняя риноскопии и традиционное рентгеновское исследование) внедрены в клиническую практику дополнительные методы (фиброскопия. компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), значительно расширены возможности дооперационной диагностики.

Метод фиброскопии был использован нами у 53.5% пациентов. Многолетние клинические наблюдения показали, что небольшие размеры аппарата, дистанционное управление дистальным концом фиброскопа позволяли осмотреть все отделы полости носа. Особенно ценен этот метод при осмотре задних отделов носовых раковин и хоан, т.к.при задней риноскопии не всегда хорошо удается осмотреть именно эти зоны. Это подтверждают и наши наблюдения. Так если информативность передней и задней риноскопий не превышает 64.3%. то при фиброскопии она составляет 92,8%.

Рентгено и томография лицевого скелета выполнена у всех 157 пациентов. Она является необходимым компонентом в комплексном обследовании больных злокачественными опухолями полости носа. В результате этого метода полное и частичное затемнение полости носа было выявлено, в 91.3%. нарушение прозрачности придаточных пазух- в 87.4%. костная деструкция была диагностирована у 45,2% больных, в том числе медиальной

стенки верхнечелюстной пазухи у 42%, клеток решетчатого лабиринта и медиальной стенки орбиты - у 20,4%, перегородки носа - у 3,8%.

Однако разрешающая способность рентгенографического метода тс .же ограничена, особенно при небольших размерах новообразования. В этих случаях большей разрешающей способностью обладает метод компьютерной томографии, использованный • у 42% наших больных. Для выявления опухолевого процесса и распространения его использовались две проекции: аксиальная и фронтальная. При аксиальной проекции более точно определялись локализация опухоли, ее размеры, форма роста, состояние окружающих тканей и границы дестр^ции. Фронтальная проекция давала возможность получить информацию о распространении опухоли на основание черепа и в головной мозг. По сравнению с данными клинико-рентгенологического исследования дополнительная информация при использовании компьютерной томографии получена у 64,3% больных. Информативность этого метода составила 98,7%.

У 3-х больных злока!чественными опухолями полости носа использована магнитно-резонансная томография, позволяющая получить более четко визуализацию опухолей, имеющих при компьютерной томографии невысокую плотность.

Клинический диагноз у всех 157 больных был подтвержден данными гистологического и/или цитологического методов исследований. Преобладали эпителиальные формы злокачественных но»

вообразований. которые выявлены у 115 больных'(73,2%). Среди эпителиальных форм злокачественных новообразований преобладал плоскоклеточный рак (у 54,8% больных).в 14,8% наблюдений выявлен недифференцированный рак.

- 14 -

Переходно-клеточный рак выявлен у 16 больных (13,9%). Это рак из цилиндрических клеток слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В большинстве наблюдений хорошо просматривалась цилиндрическая форма клеток, образующих папиллярно-солидные и лентовидные структуры. Среди опухолевых клеток встречались бокаловидные, отдельные микрокисты со слизистым содержимым. В 4 случаях в опухоли преобладали небольшие с ги-перхромными ядрами клетки, напоминающие базальные элементы респираторного эпителия.

В своей работе мы наблюдали 5 пациентов с переход-но-клеточными папилломами т.к. указанный тип опухолей клинически трудно дифференцировать с плоскоклеточным или переход-но-клеточным раком. Характерной особенностью переходно-кле-•I очных папиллом являются частые рецидивы, медленный, но неуклонный рост, обширное поражение слизистой оболочки, прорастание в окружающие ткани, разрушение костных структур.'

Эпителий переходно-клеточных папиллом разнообразный: цилиндрический, реснитчатый, промежуточный, плоский и му-цин-секретирующий. Эти виды эпителия встречаются в разных пропорциях как в отдельных опухолях,так и в различных участках одной опухоли. При преобладании в папилломе плоскоэпителиальных клеток ее обозначают как плоскоклеточную или эпидер-моидную, при преобладании цилиндрических клеток - как цилинд-роклеточную папиллому. При равном соотношении этих клеточных типов определяют смешанный вариант. По характеру роста папилломы подразделяются на инвертированные (эндофитный рост) и фунгиформные (экзофитный рост).

Учитывая разноречивость мнений, касающихся лечения злокачественных опухолей полости носа и, обладая материалом.

включаглцим различные виды терапии, мы провели сравнительную оценку хирургического, пучевого. комбинированного и коми лексного методов лечения у наших больных.

Хирургическое лечение в самостоятельном плане использовано у 19 больных (13,4%), лучевое - у 7? (40.1%). комбинированное - у 45 (28.6%) и комплексное - у 21 (17.9%).

Таблица 4.

Методы лечения больных злокачественными . . 01^холями полости.носа

Методы лечения Гистол. формы оп. Хирургич. Комбинированное Лучевое Комплекс.

Хир. ♦ Лучев. Луч. + Хирург.

Эпителиальные 9/ 11/ 29/ 54/ 12/

Плоскоклеточны! рак Недифференцированный рак Аденокарцинома Переходнокле-точный рак Аденокистозный рак 1 4 2 3 5 1 3 2 14 7 5 3 40 4 2 6 2 12

Неэпителиальные 10 2 3 18 9

Эстезионейро-бластома Рабдомиосарко-ма Плазмоцитома Лейомиосаркома Злок. шва*•нома меланома хондрасаркома 2 1 2 5 2 3 12 4 1 1' 9

Учитывая то. что показания для каждого из видов лечения назначались дифференцированно, количество больт,ых с распространенными опухолями и ограниченными процессами в каждой

им групп било различным, так у 9 из 19 больных, получивших хиругл:ческое лечение, были злокачественные эпителиальные опухоли. 6 из которых имели I-II стал..и. Из 10 больных злокачественными неэпителиальными опухолями большинство имели ог- ' ¡.■аниченное поражение, что г шолило 5 из них выполнить удаление опухоли доступом через преддверие полости рта (способы Линкера. Руже). В то же время у 45 больных, получавших комбинированное лечение. 19 пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями имели III-IV стадии. 4 - распространенные оермн цис-т.еноидкой карциномы, а 7 больных - с неэпителиальными опухолями имели также обширные поражения.

В группе больных, получивших лучевое лечение. 81.3% злокачественными эпителиальными опухолями имели распространенные процессы, а из 15 пациентов с кеэпител'иальными новообразованиями таковых было 10.

Из 21 больного, получавшего комплексный метод лечечия. подавляющее большинство имело III и IV стадии процесса или. рецидивы рака. Среди посл'дних преобладали низкодифференциро-вакные формы.

Кз 19 оперированных больных рецидивы возникли у 2 (9.4%) в сроки 2 и 4 года после лечения. Эти больные, рабдоми-осаркомой и аденнокистозным раком, получили комбинированное лечение. При последующем наблюдении 3-х летняя выживаемость в данной группе составила 100%. а 5-и летняя - 90,4%.

Из 72 больных, получавших лучевое лечение у 54 были эпителиальные злокачественные опухоли, а у 18 - неэпителиальные. У 26% больных различными формами рака лучевая терапия планировалась как на I этап комбинированного лечения. Однако уменьшение опухоли после половинной дозы облучения более чем

на 50% позволило больным провести лучевую терапию в самостоятельном плане. В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса применялись различные варианты многопольного облучения. Как правило, разовая доза составляла 2 Гр, cyi-, .арная 50-70 Гр. Последняя зависила от задач лучевой терапии, морфологического строения опухоли и местной реакции тканей на ионизирующее воздействие.

Изучение непосредственных результатов лечения показало. что полная регрессия опухоли получена у 70,4% больных злокачественными эпителиальными опухолями и 76.9% - неэпителиальными.

Рецидивы опухоли возникли у 2-х больных раком II ст.. у 59.2% - III ст., I у 4 больных - неэпителиальными опухолями 3-х и 5-и летняя выживаемость составила 100% и 83.3% для I-II стадии рака и 88,8% и 66,6% соответственно для III стадии. Лечение больных IV стадии было паллиативным. 3-х летняя выживаемость при этом составила 36,8%, 5 лет не прожил ни один больной. Из 18 больных неэпителиальными злокачественными опухолями 5-летняя выживаемость составила 60%.

Комбинированное лечение получали 45 пациентов, 32 из которых получали предоперационную лучевую терапию и операцию. У 34 больных были различные формы рака и у 7 - неэпителиальные злокачественные опухоли.

Во всех случаях мы использовали предоперационное облучение методом простого фракционирования с разовой дозой 2 Гр. суммарная очаговая доза - 40-45 Гр. Хирургическое вмешательство выполнялось -через 2,5 недели после завершения лучевой терапии. У 13 больных, получавших послеоперационное облучение, последннее выполнялось через 3-4 недели после операции ь

- 18 -

том же ритме до суммарно-очаговой дозы 45-50 Гр.

При изучении частоты появления рецидивов, мы установили, что из 15 больных II стадии рака полости носа они реализовались у 2-х больных, у 44,А% больных III стадии рака, а также у 2-х больных с эстезионейррбластомами. 3-х и 5-и летняя выживаемость больных II стадии рака полости носа, включая пациентов, излеченных от рецидива" опухоли составила 100%, при III стадии, соответственно, 94.2% и 57.9%. Среди больных неэпителиальными злокачественными опухолями полости носа живы в эти сроки 3 из 7-и.

3-х летняя выживаемость при использовании комбинированного метода лечения составила 8?, 3%, а 5-и летняя - 83,5%. По нашим данным, несколько лучше выживаемость в группе боль-пых, получавших лучевую терапию на I этапе. "¡Однако, различия выживаемости не достоверны.

Из 21 больного, получавшего комплексное лечение, у 10 пациентов были злокачественные эпителиальные опухоли полости носа, а у 11 - неэпителиальные. В 14-и случаях имели место первичные опухоли, а в 7 - рецидивы новообразования. В связи с наличием в этой группе распространенных опухолей, у большинства пациентов имели место поражения соседних органов. Распространение опухоли на клетки решетчатого лабиринта было у 18 больных, поражение верхне-челюстной пазухи ~ у 14, орбиты - у 3, носоглотки - у 4, лобных пазух - у 2 и основной пазухи - у 3. У 8 пациентов опухоль прорастала основание черепа, в том числе у 3 в области передней черепной ямки и турецкого седла.

Принимая во внимание подобное распространение процесса, выбор лечения был крайне затруднен и вариабелен. В

месте с тем, мы сочли возможным попытаться провести сравнение результатов лечения, исходя из вариантов сочетания лекарственной и лучевой терапии.

По схемам лечения мы выделили 3 группы больных. В первой из ш. (14 пациентов) химиотерапия предшествовала облучению. во второй - лекарственное лечение проводилось одновременно с ионизирующим воздействием (6 больных), в третьей - на I этапе осуществлялось облучение, которое дополнялось химио-терпией (8 человек). Ионизирующее воздействие проводилось с. использованием дистанционной гамматерапии в обычном режима фракционирования суммарно-очаговой дозой от 50 до 70 Гр. Для лекарственного лечения наиболее часто использовали комбинацию препаратов: циклофосфан, адриамицин, блеомицетин и платидиам.

В группе больных, у которых лекарственное лечение предшествовало облучению, преобладали больные с эстезионей-робластомой (8 случаев) и низкодифференцированными формами рака (4 пациента). У 10 больных имелись первичные опухоли, у 4 - рецидивные. Химиотерапию проводили по следующей схеме: в первый день - адриамицин внутривенно из расчета 40 мг/м2. блеомицетин 10 мг/мг с первого по четвертый день внутривенно и в четвертый день платидиам 100 мг/м2 после водной нагрузки. Указанное лечение проводили 2-мя курсами с интервалом в 3 недели. Лучевую терапию подключали через 5-7 дней после окончания 2-го курса.

6 больным 2-й группы, получавшим химиотерапию одновре-

«

менно с облучением, использовали те же препараты, что и в первой группе, но • с иным режимом введения: адриамицин 20 мг/м2 внутривенно 1-3 дни. блеомицетин 10 мг/м2 внутривенно Ь4 дни. платидиам 20 мг/мг внутривенно капельно с 1 по 4 дни.

-208-И пациентам 3-ей группы химиотерапию проводили через 3 недели после завершения лучевой терапии по следующей схеме: циклофосфан 400 мг/мг внутривенно в 1 день, адриамицин 40 мг/мг внутривенно в 1 день, платидиам 40 мг/мг внутривенно капельно в 1 день.

Опыт проведения химиолучевого лечения показал, что использование лекарственной терапии не увеличивало частоту и степень выраженности местных лучевых реакций и, следовательно, не препятствовали проведению необходимых доз ионизирующего воздействия.

Наличие во всех 3-х группах распространненых первичных и рецидивных опухолей не позволяло нам рассчитывать на получение достаточно хороших результатов, однако наш опыт пока-:.э.л, что химиолучевое лечение, проведенное у 16 пациентов злокачественными эпителиальными, новообразованиями полости носа дало возможность получить полную регрессию у 4 (25%) и частичную у 10 (62,5%). Только у 2-х больных эффекта получено не было, у 12 больных с неэпителиальными злокачественными опухолями полная регрессия получена у 5-и (41,7%), частичная у 6-и (50%).

Для регионарного метастазирования ЗОПН среди большинства гистологических форм наиболее характерным было одностороннее поражение лимфатических узлов подчелюстной и верхней трети шеи на стороне поражения. В -нашем исследовании регионарные метастазы реализовались у 41 больного (26,1%),' среди злокачественных эпителиальных опухолей чаще метастазы возникали при плоскоклеточном раке - у 25 больных (39,7%), а среди неэпителиальных - при эстезионейробластомах - у 8 больных (34.6%); причем 86% метастазов реализовались в первые 18

- 21 -

месяцев после проведенного лечения.

Отдаленные метастазы выявлены у 14 пациентов (8,9%). Чаще всего имело место поражение костей скелета (5 больных). Pese наблюдались метастазы в головном мозге (3 больных), легких (3 больных), молочной ::селезе (3 больных).' В десяти случаях - это были злокачественные эпителиальные опухоли. 9 из которых, имели малодифференцированную форму плоскоклеточнсго ра--ка. Еще в 3 случаях были метастазы эстезионейробластомы и в одном •- рабдомиосарко,.ы.

ВЫВОДЫ

1. Среди злокачественных новообразований полости носа наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли (73.2%), pesie - неэпителиальные (26,8%).

2. Эпителиальные злкачественные опухоли наиболее часто были представлены плоскоклеточным раком (54,8%), реже пере-ходноклеточным (10.и аденокарциномами (5.7%).

3. Наиболее часто плоскоклеточные формы рака локализовались в области средней носовой раковины (56.2%). аденока!--циномы - в зоне верхней и средней раковин (9,7%). а адено-кистозные раки - в нижних отделах полости носа и латеральной его стенке (16.3%).

4. Среди неэпителиальных новообразований полости носа чаще встречались эстезионейробластомы (61,9л), рабдом: эсарко-мы (14,3%) и ь.зланомы (11,9%).

5. Эстезионейробластомы преимущественно локализовались в верхних отделах полости носа, саркомы - в-зоне средней и нижней носовых раковин, меланомы - в области дна и передних отделов носовой перегородки.

6. Информативность рентгенологического метода в диаг-

ноотике злокачественных опухолей полости носа составила 82,9л, компьютерной томографии - 98,7%. гистологического -8755 и цитологического - 71.35».

7. Комбинированный метод лечения злокачественных опухолей полости носа являе! .1 ведущим. 5-летняя выживаемость больных при его применении составила 77.5%.

8. Рецидивы реализовались в течение первых двух лет поело лечения и составили при злокачественных эпителиальных опухолях - 51.ЗЖ. при неэпителиальных - 38.1%.

9. Метастазы, как регионарные так и отдаленные, реализовались в течение первых двух лет и составили 26,

Список работ автора по теме диссертации

1.Метастазы эстезионейробластомы полости носа в молочные келезы. Вестник оториноларингологии. 1991,4.44-46.(со-авт. Седотенко С.П.)

2.Диагностика и лечение злокачественных опухоле" полости носа.Сборник научных трудов "Опухоли головы и шеи" М.. 1993.47-50.

3.Современные к=тоды диагностики злокачественных опухолей полости носа.Материалы Первого конгресса Российское общества ринологов. Санкт-Петербург. 1994г. (соавт. Матякин Е.Г., Алферов В.С.. Уваров А.А.).

4.Клинико-морфологические особенности ■'локачественных новообразований полости носа.Материалы первого конгресса Российского общества ринологов.Санкт-Петербург.1994г. (соавт. Матякин Е.Г.. Алферов B.C.. Уваров A.A.).

Материалы диссертации доложены на Первом конгрессе Российского общества ринологов.Санкт-Петербург. 1994г.