Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественная фиброзная гистирцитома кости (клиника, диагностика, лечение, прогноз)

РГБ ОД

3 С СЕН 1???

На правах рукописи

СОКОЛОВСКИЙ Владимир Александрович

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФИБРОЗНАЯ

ГИСТИОЦИТОМА КОСТИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные консультанты:

академик РАН, профессор Н.Н.Трапезников

доктор медицинских наук, профессор М.Б.Д.Алиев

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Д.В.Комов

профессор, доктор медицинских наук А.Н.Махсон

доктор медицинских наук В.И.Борисов

Ведущая организация: Российский Научный Центр Рентгено-радиологии МЗ России

Защита состоится " 1 ■¡С_1999 г. в & часов

На заседании Диссертационного совета (Д.001.17.01) при Российском онкологическом научном центре им.Н.Н.Блохина РАМН (Москва, 115478,Каширское шоссе,24)

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина

РАМН

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости составляет 0,7-5% от всех злокачественных опухолей кости (Dahlin 1977, Ruwar 1990, Yokoyama 1993). Впервые новая нозологическая форма первичной костной опухоли описана Felman и Norman в 1972 тду, когда они сообщили о 20 наблюдениях злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости. Данные различных авторов позволяют предполагать возможное развитие опухоли из низкодифференцированных мезенхимальных клеток (Roholl 1985). Критерии для гистопатологической диагностики злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости хорошо изучены (Kempcon 1972, Soûle 1972, Bahlin 1977, Cappana 1984). Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости может возникать в любом возрасте. Процесс может развиваться как вторичная опухоль на фоне инфаркта кости (Mirra 1974, McCarthy 1979), болезни Педжета, фиброзной дисплазии, экхондромы (Sanerkin 1979) или как осложнение после лучевой терапии (Cappana 1984). В большинстве случаев опухоль локализуется в костях, образующих коленный сустав (в 63% (Huvos A.G. 1991)), поражая дистальный метафиз бедренной кости или проксимальный метафиз болыпебериовой кости.

Традиционными видами лечение при злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости считается хирургическое и лучевое, при которых, однако имеет место высокая частота рецидивирования и метастазирования опухоли - 70% (Spanier 1977, Feldman 1977). Это вынуждает заниматься поиском способов предупреждения рецидивов и отдаленных метастазов в стратегии лечения данного контингента больных. Так ряд

авторов помимо традиционно используемых методов применяют в комплексе лечения адьювантную и неоадыовантную химиотерапию (Earl 1993), что позволило улучшить выживаемость этой группы больных.

Несмотря на накопленный солидный клинический опыт научных центров и клиник разных стран, лечение злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости на данном этапе онкологической науки остается эмпирическим. К настоящему времени окончательно не изучены и требуют своего решения следующие вопросы: роль хирургического и лучевого метода лечения, роль неоадьювантного подхода в лечении злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости, степень эффективности комбинированных методов лечения. Требуют своего изучения прогноз и выживаемость больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости.

В литературе нет единого мнения относительно отдаленного прогноза при этом заболевании. Одни авторы убеждены (Spanier 1977, Bailance W.A. 1988) поскольку злокачественная фиброзная гистиоцитома кости является

высокозлокачественной опухолью, то прогноз очень плохой. Другие (Dahlin 1977, McCarthy 1979) уверены, что фиброзная гистиоцитома имеет не столь плохой прогноз и это зависит от степени дифференцировки опухоли. В сериях исследования они получили, что при низкодифференцированных опухолях прогноз лучше, чем при высокодифференцированных опухолях.

По мнению другой группы авторов (Ryohei et al. 1993) прогноз заболевания зависит и от морфологического варианта опухоли. Так при воспалительном варианте 5-ти летняя выживаемость составляет 75%, в то время как при десмоплатическом только 20%.

Широкое внедрение в клиническую практику метода проточной цитофлуорометрии позволило изучить одну из основных фундаментальных характеристик злокачественной опухоли - степень плоидности ДНК и пролиферативную активность их клеток. Доказано, что анеуплоидное содержание ДНК в клетках солидных новообразований является критерием наихудшего прогноза (Atkin N.B. 1979, Auer G. 1984, Frankfurt O.S. 1984). Дальнейшее изучение степени плоидности ДНК и пролиферативной активности клеток злокачественной фиброзной гнстиоцитомы кости позволит более точно предсказать течение заболевания и выбрать наиболее рациональные методы лечения.

Все выше изложенное свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы и необходимости всестороннего анализа накопленного материала для выработки оптимальных методов диагностики и лечения злокачественной фиброзной гнстиоцитомы кости.

Цель исследования: Разработать рациональные комплексы методов диагностики и комбинированного лечения злокачественной фиброзной гнстиоцитомы кости, направленные на улучшение результатов лечения с учетом прогностических факторов, характеризующих биолошческое поведение опухоли и индивидуальные особенности больного.

Основные задачи исследования:

1 .Оценить эффективность различных методов диагностики у больных злокачественной фиброзной гистиоиитомой кости.

2.0ценить результаты проводимых, методов лечения, применяемые в ОНЦ РАМН при локализованной форме злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости:

-изучить возможности хирургического метода в лечении злокачественной фиброзной гистицитомы кости; -изучить возможности и целесообразность применения адьювантной и неоадьювантной химиотерапии в лечении больных злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости и оценить влияние проведенной терапии на выживаемость больных ЗФГК.

3.Исследовать содержание ДНК в клетках опухоли методом проточной цитофлуорометрии и определить его клинико-прогностическое значение.

4.Провести исследование по внедрению новых материалов при эндопротезировании суставов при злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости.

5.Провести анализ выживаемости больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой с учетом клинических, морфологических факторов прогноза.

Для поставленных задач были изучены и систематерированы данные о лечении i 14 больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости.

Научная новизна работы: Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале с применением современных методик статистического анализа (методика по Kaplan Meier) на базе ЭВМ анализирована эффективность комбинированных методов лечения, применяемых в РОНЦ РАМН для лечения больных злокачественной фиброзной

гистиоцитомой кости и проведена оценка выживаемости в зависимости от прогностических факторов.

-Разработана и Проанализирована методика неоадьювантной химиотерапии, что позволило увеличить 5-ти летнюю выживаемость больных но сравнению с чисто хирургическим и лучевым методами лечения.

-Всесторонне изучен терапевтический п.иоморфоз злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости. Докатно, что этот показатель имеет прогностическое значение, гак при 1-П степени выживаемость хуже, чем при НЫУ степени патоморфоза.

-Впервые в отечественной практике изучена степень дифференировкн опухоли и показано влияние на прогноз у больных злокачественной фиброзной гистиоцтомой кости. Так при умеренной степени дифференцировки выживаемость составила 64,3%, что лучше чем при низкой степени, где выживаемость составила 34,3%.

-Впервые в отечественной и зарубежной практике изучены плоидность и пролиферативная активность ДНК при злокачественной фиброзной гистиоцитоме.

-Впервые в онкологической практике для хирургического лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомы при локализации опухоли на конечностях применены эндопротезы из нового материала (полиацетата).

Практическая значимость. Разработанные на основании проведенного исследования подходы к лечению злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости предопределяют перспективы к улучшению отдаленных

результатов лечения и в понимании биологических особенностей данного новообразования.

1. Внедрены в практику и широко применяются в ряде лечебных учреждений страны разработанные методы профилактической химиотерапии.

2. Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучены роль и место хирургического метода в современной комбинированной терапии злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости.

3. Отработаны методики изучения плоидности и пролиферативной активности опухолевых клеток злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости.

4. Внедрены эндопротезы из нового материал (полиацетат) при замещении суставов и диафиза длинных трубчатых костей.

Полученные в результате настоящего исследования данные открывают новые возможности для дальнейшего развития комбинированных методов лечения, а также в понимании биологических особенностей злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости.

Апробация работы. Диссертация апробирована на объединенной научной конференции РОНЦ РАМН 10 июня 1999 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем работ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы,, 5 глав, краткого заключения, выводов, списка литературы. Общий объем диссертации 154 страницы машинописного текста. Список литературы включает

10 отечественных и 151 работа зарубежных авторов. Диссертация

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре заболеваемости первичными злокачественными новообразованиями костей злокачественная фиброзная гистиоцитома кости составляет 0,75-5%.

Согласно целям и задачам исследования в работе проанализированы результаты лечения 114 больных первичной и вторичной злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости, находившихся в НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН с 1981 по 1997 гг. Из них у 105 больных была первичная опухоль, у 7(6,1%) расценена как вторичная (в 3-х наблюдения опухоль возникла на фоне инфаркта кости, в 2 болезни Педжета и в 2 как осложнение после лучевой терапии) и 2 больных были с рецидивной опухолью.

Наш клинический материал представлен 61 (53,5%) мужчиной и 53(46,5%) женщинами в возрасте от 6 до 70 лет. Медиана 35 лет. Соотношение составляет 1,15:1. Это подтверждает известную закономерность, что злокачественная фиброзная гистиоцитома кости чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Пик возникновения заболевания приходится на третье и пятое десятилетие жизни.

Поражаются практически все отделы скелета, но наиболее часто кости нижних конечностей - 85(74,5%) и 63(55,2%) кости образующие коленный сустав. Кости верхних конечностей -11(9,6%), лопатки - 2(1,8%), таза - 9(7,9%), грудной стенки -4(3,5%) и черепа - 3(2,6%) поражались намного реже. Локализация опухоли в пределах трубчатых костей

распределялась следующим образом: проксимальный отдел -39(34,2%), диафиз -8(7%) и дистальный отдел - 48(42,1%).

Опухоль при " вторичной злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости локализовалась в 5 наблюдениях в дистальном отделе метадиафиза бедренной кости и в 2 наблюдениях в области большеберцовой кости (в одном случае в дистальном отделе и в другом в диафизе кости).

Придерживаясь классификации разработанной в ОНЦ РАМН (Хмелев О.Н. 1985) выделено два варианта рентгенологического проявления злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости: центральный - 71(62,3%) наблюдений и эксцентрический (или краевой) - 43(37,7%) наблюдения. Для центрального варианта характерна: крупноочаговая деструкция кости, неоднородность фона участка поражения в основном за счет остатков трабекул, нечеткие или местами нечеткие контуры очага, разрушение конкового слоя на значительном протяжении кости, периостальные изменения (в основном линейные и ассимилированные и внекостный компонент без включений). Для эксцентрического (краевого) варианта поражения кости характерно: мелкоочаговый характер деструкции, неоднородный фон участка поражения, нечеткие контуры очага поражения, разрушение коркового слоя на ограниченном участке, ассимилированные периостальные изменения а внекостный компонент без включений.

Морфологическое подтверждение диагноза, что было сделано у всех 114 больных, из них цитологически у 20 (17,5%).

В результате проведенного анализа выделены следующие морфологические варианты злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости: типичный - 88(77,2%), гигантоклеточный

и

ангиоматозиый - 1(0,8%), которые в свою очередь разделены на высокодифференцированные 21(18,4%),

умереннодифференцированные - 54(47,4%) и

низкодифференцированные 39(34,2%).

В 32 наблюдениях было проведено исследование лечебного патоморфоза. Так с I - степенью диагностировано 7(21,9%) случаев, II - 10(31,2%), III - 12(37,5%) и с 1У -3(9,4%).

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФИБРОЗНОЙ ГИСТИОЦИТОМЫ КОСТИ.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости в самостоятельное нозологическое новообразование выделено не

Таблица 1

Распределение больных ЗФГК по проводимым методам

лечения

Методы лечения Количество наблюдений %

Хирургическое лечение 40 35

ЛТ + хирургическое лёчение 4 3.5

Неоадьювантная ХТ хирургическое лечение 10 8.7

Хирургическое лечение + адьвантная ХТ 8 7

Неоадьювантная ХТ + хирургическое лечение + адьювантная ХТ 22 19.4

Лучевая терапия 6 5.3

Химиотерапевтическое лечение 5 4.4

ЛТ + ХТ 8 7

Прочие виды комбинированного лечения 5 4.4

Не получали лечение 6 5,3

ВСЕГО 114 100

так давно. Лечение больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости до сих пор является трудноразрешимой проблемой современной онкологии. В работе оценены результаты лечения больных злокачественной фиброзной гистноцитомы кости проводимое тремя основными методами -хирургическим, химиотерапевтическим и лучевым. В таблице 1 представлено распределение больных по проведенным им методам лечения.

Хирургическое лечение больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости.

Проанализированы истории болезни 89 больных получавших хирургическое лечение, что составило 78+3,9% от общего количества наблюдений в исследовании. В эту группу больных включены случаи, когда проводилось только хирургическое лечение, как самостоятельный метод лечения и наблюдения, когда хирургический метод являлся этапом в комбинированном или комплексном лечении.

Характер проведенных операций можно условно разделить на сохранные и калечащие. Так сохранные операции выполнены у 50(43,8+4,6%) больных и у 39(34,2+4,4%) калечащие. Из 89 больных, у 33(37,2+5,1%) выполнена ампутация конечности, у 3(3,3+1,9%) экзартикуляция, у 2(2,2+1,6%) межлопаточно-грудная ампутация,у 1(1,1+1,1%) межподвздошно-брюшное вычленение, у 14 (15,8+3,8%) резекция кости, у 2(2,2+1,6%) межлопаточно-грудная резекция, у 19(21,4+4,3%) выполнено эндопротезирование коленного сустава, у 1(1,1+1,1%) эндопротезирование плечевого сустава, у 3(3,3+1,9%) эндопротезирование тазобедренного сустава, у 1(1,1+1,1%)

эндопротезирование диафиза бедренной кости, у 9(10,2+3,2%) резекция кости с замещением дефекта аллокостью и у 1(1,1+1,1%) краевая резекция кости.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод применялся и 40 наблюдения (15 мужчин п 25 жешшши), что составило 35% от общего числа наблюдений. Возраст больных колебался от 12 до 68 лет и в среднем составил 37,8+2,7. Выполнены следующие операции - ампутация бедра (17(42,5%)), ампутация плеча (2(5%)), экзартикуляция плеча( 1(2,5%)), резекция кости (6(15%)), эндопротезирование коленного сустава (6(15%)), сегментарная резекция кости с замещением дефекта аллокостью (4(10%)), эндопротезирование тазобедренного сустава (1(2,5%)), межлопаточно-грудная резекция (1(2,5%)) и межлопаточно-грудная ампутация (1(2,5%)).

У 10(25%) из 40 больных в этой группе наблюдений после хирургического лечения диагностирован рецидив заболевания. Средние сроки возникновения составили 17.9+4.9 месяцев. Метастазы после хирургического лечения диагностированы у 29(72,5%) больных. Анализ процесса метастазирования показывает, что они появлялись в основном на первом году наблюдения, так как в указанное время наблюдения у наших пациентов в 19(47,5%) случаях метастазы выявлены рентгенологически.

Изучение отдаленных результатов показало, что выживаемость больных, у которых хирургическое лечение было самостоятельным методом лечения при оценке 3-х и 5-ти летних сроков, составила 42+7,8%, 26.2+8%. 10-ти летняя 16,4+7,5%.

Нами проведен однофакторный анализ данной группы больных. Для этого отбирались наиболее значимые в прогностическом плане признаки, такие как пол, возраст, локализация опухоли, продолжительность анамнеза, наличие или отсутствие патологического перелома, морфологический вариант опухоли и степень ее дифференцировки.

У женщин 3-х и 5-ти летняя выживаемость составила 51,2+10% и 37,3+11,2%, что лучше чем у мужчин, где 3-х летняя выживаемость равна 26,7+11,4%, а 5-ти лет не пережил ни один пациент.

Анализ выживаемости в зависимости от возраста больных показал, что на уровне 3-х и 5-ти лет для больных возраста до 30 лет выживаемость составила 32,1+10,4% и 14,3+8,5%. Для больных старше 30 лет 52,6+11,4% и 31,6+13,4% соответственно. Отчетливо видно, что в более старшем возрасте течение заболевания для больных получивших только хирургическое лечение более благоприятно.

При изучении взаимосвязи локализации опухоли с прогнозом заболевания было отмечено, что заболевание протекает более мягко у больных с поражением длинных трубчатых костей. Действительно, на уровне 3-х и 5-ти лет выживаемость при поражении длинных трубчатых костей составила 46,7+8,4% и 29,2+8,7%, при локализации в плоских костях 3-х летний период не пережил ни один из больных.

Определенная зависимость течения заболевания прослеживается от длительности анамнеза. У больных с анамнезом менее 6 месяцев результаты хуже, так на уровне 3-х и 5-ти лет выживаемость составляет 33,3+11,1% и 16,7+10%. В то время как у больных с длительность анамнеза более 6

месяцев представленные показатели равны 49,2+10,8% и 34,5+11,7%.

Нами отмечена определенная зависимость выживаемости больных от наличия или отсутствия патологического перелома пораженного участка кости. Так на уровне 3-х и 5 лет показатели выживаемости для больных с патологическим переломом составили 30+14,5% и 15+12,8%. Для больных без перелома 41,4+9,4% и 29,6+9,7%. Наличие патологического перелома ухудшает прогноз у больных злокачественной фиброзной гистноцитомой.

Анализ зависимости выживаемости больных от морфологического варианта опухоли показал, что наилучшие результаты наблюдались у больных при воспалительном варианте ЗФГК, когда при 3-х и 5-ти наблюдений выживаемость составила 66,6+27,2% и 66,6+27,2%. При типичном варианте соответственно 40,7+9,5% и 29,1+9,7%. При гигантоклеточном варианте 53,5+20% и 5-ти летний рубеж не пережил ни один из больных.

При оценке выживаемости от степени дифференцировки опухоли получено, что на уровне 3-х и 5-ти лет при низкой степени дифференцировки выживаемость составляет 30+14,5% и 15+12,8%, при умеренной 40+10,6% и 20,6+9,8% и при высокой 62,5+17,2% и 41,7^20,5%. Таким образом, можно сделать заключение, что лучшие результаты выживаемости больных злокачественной фиброзной гистиоцигомой у больных с высокой степенью дифференцировки опухоли.

Консервативные методы лечение

Следующим разделом работы является оценка лечения больных ЗФГК консервативными методами лечения (лучевая терапия и химиотерапия)

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения в нашем исследовании использовался в 6 наблюдениях. Как правило, больные получали лечение в дозе 50 Грей. Все больные умерли в сроки от 8 до 26 месяцев от начала лечения. Средняя продолжительность жизни больных составила 15,6+2,8 месяца.

Химиотерапия как самостоятельный метод лечения в нашем исследовании использовался у 5 больных. Смерть больных наступила в сроки от 5 до 17 месяцев от начала лечения. Средняя продолжительность жизни составила 11+2 месяца.

В наших исследования лучевая терапия в комбинации с химиотерапевтическим методом лечения проведена в 8 наблюдениях. Сроки жизни в этой группе больных колебались от 9 месяцев до 48 месяцев от начала лечения. Средняя продолжительность жизни составила 22+4,7 месяц.

Из трех представленных групп наблюдения, несмотря на их малочисленность, следует отметить большую продолжительность жизни у больных, которым проводилось сочетанное лечение - лучевое и химиотерапевтическое. Уровень 3-х лет пережили больные, которые получали комбинированное лечение (химиотерапии -г лучевая терапия), что составило 12,5+11,7%. 5-ти летний рубеж не пережил ни один из больных. Таким образом, можно сделать заключение, что консервативные методы как самостоятельные виды лечения или их комбинация у больных ЗФГК не приводят к желаемому

результату и у этой группы больных непродолжительные сроки жизни.

Сочетание хирургического метода с другими видами лечения больных некачественной фиброзной гистиоцитомой кости.

Следующим разделом работы были проведение исследования выживаемости больных ЗФГК при сочетании хирургического метода с различными комбинациями консервативных методов лечения.

Группа больных, где проводилась лучевая терапия в сочетании с хирургическим методом лечения, очень малочисленна и представлена 4 случаями. Во всех наблюдениях в плане предоперационной подготовки проведен курс лучевой терапии в дозе 40 Грей. Несмотря на то, что группа наблюдений небольшая, имеется тенденция - что сочетание лучевого метода с хирургическим более эффективно, чем проведение лучевой терапии как самостоятельного метода. Так если 3-х летний срок из больные получавшие только лучевую терапию не пережил ни один, то больные получавшие лучевую терапию в сочетании с хирургическим лечением 3 года пережили 65+21,О/о, а 5 лет 37,5+28,6% больных. Однако не. смотря на хорошие результаты убедительными их считать нельзя из-за малочисленности группы наблюдения.

В 10 наблюдениях проведено комбинированное лечение в сочетании предоперационной химиотерапии с хирургическим методом. В 8 случаях проведено комбинированное лечение, где на первом этапе лечения был хирургический метод, а на втором

этапе химиотерапевтический. В 22 наблюдениях хиругическое лечение с пред-;; *ичи™п*папией.

Проведен анализ этих трех групп больных получавших различные схемы лечения. Так, в группе, где в проведена предоперационная химиотерапия с последующим хирургическим лечением получены худшие результаты. На уровне 3-х лет выживаемость составляла 35+18,9%, уровень 5-ти лет не пережил ни один из больных. В группе, где проводилось хирургическое лечение с последующим химиотерапевтическим лечением 3-х и 5-ти летний срок пережили 37,5+17,1% и 37,5+17,1% больных. В группе, где проводилось неоадьювантное химиотерапевтическое лечение + хирургическое лечение + послеоперационное

химиотерапевтическое лечение выживаемость составила 50,4+11,4% и 50,4+11,4%. В этой группе исследования наблюдались лучшие результаты выживаемости.

На наш взгляд, учитывая, что все представленные три группы наблюдений немногочисленны, всех их объединяет использование в плане лечения хирургического и химиотерапевтического метода. Поэтому необходимо для анализа выживаемости объединить их в единую группу и провести анализ выживаемости в зависимости от различных факторов прог ноза.

Анализ выживаемость больных в зависимости от пола показал, чго у мужчин на уровне 3-х и 5-ти лет составила 54,3+9,6% и 48,2+10,2%, у женщин 48+10,2% и 48+10,2%. По результатам видно, что выживаемость у мужчин несколько лучше, чем у женшин на 3 году наблюдения, к 5-му году разницы в выживаемости нет.

Рассмотрим зависимость выживаемости больных от возраста. Для больных 2 и 3 декады жизни на уровне 3-х лет выживаемость составила 30+14,5% и 64+17,5%, 5-ти лет 30+14,5% и 0% соответственно. В то же время для оот.пых 4 декады жизни выживаемость на уровне 3-х и 5-ти лет составина 46,7+16,7% и 35+16% и для больных 5 и 6 декады 67,3+13,6% и 67,3+13,6%. Отчетливо видно, что течение заболевания более благоприятно для больных старшею возраста (старше 30 лет), чем во 2 и 3 декаде жизни.

Отмечена зависимость выживаемости от продолжительности анамнеза. У больных с продолжительностью анамнеза менее 6 месяцев на уровне 3-х и 5-ти лет выживаемость составила 43,5+10,5% и 43,5+10,5%, для больных с анамнезом более 6 месяцев 66,4+11,3% и 55,3+13,8%. Сложившуюся ситуацию, когда у больных с более длительным анамнезом выживаемость лучше, чем у больных с коротким, можно объяснить более медленно растущей опухоль, что и обусловливает позднее обращение за медицинской помощью.

На уровне 3-х и 5-ти лет наблюдения у больных с патологическим переломом выживаемость составила 70,7+12,4% и 70,7+12,4%, без перелома 46,2+9,6% и 41,6+9,7%. По полученным результатам нельзя сказать, что наличие у больных патологического перелома ухудшает их прогноз.

Нами была рассмотрена зависимость выживаемости от морфологического варианта опухоли. Анализировали выживаемость больных только с типичным и гигантоклеточным вариантом опухоли, поскольку при воспалительном и смешанном вариантах были единичные наблюдения, поэтому проведение их статистического анализа невозможно. На уровне 3-х и 5-ти лет выживаемость для типичного варианта составила

51,4+8,8% и 47,2+9,1%, для гигантоклеточного 80+17,8% и 80+17,8%. В результате получились лучшие показатели выживаемости у' больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости при гигантоклеточном варианте.

Был проведен анализ выживаемости у больных с низкой и умеренной степенью дифференцировки опухоли. Поскольку с высокой было только два наблюдения, проведение статистического анализа этой группы больных было невозможно. Так на уровне 3-х и 5-ти лет выживаемость для больных с умеренной степенью дифференцировки опухоли составила 64,3+10,9% и 64,3+10,9%, с низкой 42,9+13,3% и 34,3+13,1% соответственно. Как видно при умеренной степени дифференцировки опухоли результаты выживаемости больных лучше.

Общая выживаемость пациентов этой группы на уровне 3-х лет выживаемость составила 55,1+8,5%, а 5-ти 50,5+8,9%.

В результате проведенного анализа групп наблюдений с различными комбинациями методов лечения можно придти к следующему:

- худшие результаты получены в группе больных, где консервативные методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия) проводились как самостоятельный вид лечения. Уровень наблюдения 3-х лет не пережил ни один из больных;

- лучшие результаты наблюдались в группе, где проводилась пред- и послеоперационная химиотерапия в сочетании с хирургическим лечением. 3-х и 5-ти летняя выживаемость составила 55,1+8,5% и 50,5+8,9%.

В таблице 2 представлена 3-х и 5-ти летняя выживаемость больных ЗФГК получавшие различные комбинации схем лечения.

Таблица 2

3-х н 5-ти летняя выживаемость больных ЗФГК получавшие различные комбинации схем лечения

Группы наблюдений получавшие Выживаемость

различные комбинации методов

лечения 3-х летняя (%) 5-ти летняя (%)

Хирургическое лечение 42+7,8 26+8

Лучевая терапия 0 0

Химиотерапевтическое лечение 0 0

ЛТ + ХТ 12,5+11,7 0

ЛТ + хирургическое лечение 65+21,6* 37,5+28,6*

Хирургическое лечение + 37,5+17,1 37,5+17,1

адьювантная ХТ

Неоадьювантная ХТ + хирургическое лечение 35+18,9 0

Неоадьювантная ХТ * + хирургическое лечение + адьювантная ХТ 50,3+11,4 50,3+11,4

Хирургическое лечение + ХТ (группа, где объединены ■ все случаи сочетания обоих методов) 55,1+8,5 50,5+8,9

* - мы считаем, что несмотря на хорошие данные полученные в группе наблюдений, где проводилась лучевая терапия с последующим хирургическим лечением, результаты могут быть недостоверны из-за малого количества наблюдений.

По результатам в остальных группах наблюдения можно заключить, что хирургический метод улучшает результаты выживаемости у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости

АНАЛИЗ ОБЩЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФИБРОЗНОЙ ГИСТИОЦИТОМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Следующий раздел диссертации посвящен ¿илиь) оощсй выживаемости больных злокачественно!) фиорозной гистиоцитомой в зависимости от прогностических факторов, но без деления больных на группы по проводимым методам лечения.

Отмечено, что на уровне 3-х лет у мужчин выживаемость составила 37+6,5%, у женщин 43,6+6,9%, 5-ти летняя соответственно 23,6+6,4% и 37,5+7,2%. Следовательно общая выживаемость у женщин незначительно выше, чем у мужчин.

При анализе выживаемости больных ЗФГК в зависимости от возраста они условно разделены на 5 возрастных групп. Следовательно, можно выявить следующую закономерность -лучшие результаты выживаемости в зависимости от возраста отмечены у больных ЗФГК в четвертой, шестой и седьмой декаде жизни, худшие первой, второй и пятой декаде.

При анализе выживаемости жизни больных ЗФГК в зависимости от продолжительности анамнеза на уровне 3-х лет в группе больных, где анамнез был < 6 месяцев выживаемость составила 31,4+6,4%, где > 6 месяцев 49,4+6,8%. На уровне 5-ти лет соответственно 23,7+6,1% и 35,5+7,6%. По результата исследования этого прогностического признака можно придти к следующему: чем короче анамнез больного, тем хуже отда 0/'° ые результаты и наоборот.

Нами проведена оценка зависимости выживаемости от локализации опухолевого процесса в скелете. Выявлена

следующая закономерность: н^ уровне 3-х лет наблюдения при локализации в плоских костях выживаемость составила 16,7+8,7%, в то же' время для нижних конечностей 43,9+5,6%, а для верхних 54,5+15%. Нк 5-м году наблюдения при локализации опухоли в плоских костях выживаемость составила так же 16,7+8,7%, для нижних конечностей 30,2+5,8%, для верхних 54,5+15%. Следовательно, можно придти к заключению, что лучшие результаты у больных при локализации опухоли в области верхних конечностей, самый плохой прогноз при локализации опухоли в плоских костях.

Подводя итог анализа зависимости выживаемости больных ЗФГК от морфологического варианта можно придти к следующему заключению: на уровне 3-х лет наблюдения лучший прогноз у больных при гигантоклеточном и воспалительном вариантах, на уровне 5-ти лет при типичном и гигантоклеточном, худшие показатели выживаемости у больных при смешанном варианте опухоли. Таким образом наиболее благоприятным является гигантоклеточный вариант злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости.

Оценивалась зависимость выживаемости больных ЗФГК от степени дифференцировки опухоли. Сравнивая группы больных следует отметить, что лучшие результаты получены при умеренной и худшие при высокой степени дифференцировки ЗФГК. С низкой степенью дифференцировки на уровне 3-х и 5-ти лет наблюдения выживаемость составила 34,1 ±1,7% и 26,8+7,6%, для наблюдений с умеренной степенью 48,8+7,2% и 36,2+7,6%, для наблюдений с высокой степенью дифференцировки опухоли соответственно 30,7+10,4% и 20,5+10,8%.

Нами рассмотрена зависимость выживаемости больных ЗФГК от степени лечебного патоморфоза. В 32(28%) из 114 наблюдений была' произведена оценка этого фактора, из них 7(21,9%) с первой степенью патоморфоза, 10(31,2%) со второй, 12(37,5%) с третьей и только в 3(9,4%) с четвертой. На уровне 3-х и 5-ти лет у больных с I степенью лечебного патоморфоза выживаемость составила 68,5%+18,6% , но 5-ти лет не пережил ни один из больных этой группы, со II степенью 40+15,5% и 40+15,5%, с III степенью 74+12,9% и 74±12,9%. Поскольку IY степень патоморфоза получена только в 3 случаях оценить выживаемость из-за малого количества наблюдений не представляется возможным (один больной умер на первом году наблюдения, двое других живы). Подводя итог влияния полученной степени лечебного патоморфоза на выживаемость больных, можно отметить, что результаты при I и II степени хуже, чем при III и IY.

При анализе выживаемости в зависимости от объема опухоли получены следующие данные: на уровне 3-х лет и 5-ти лет выживаемость у больных с опухолью менее 100 см куб. составила 31,3+8,2% и 27,4+8,2%, с опухолью от 100 до 200 см куб. 52+10% и 26+14%, с опухолью от 200 до 500 см куб 31+8,3% и 27,1+8,3% и с опухолью более 500 см куб. 47,7+11,7% и 31+11,7%.

В результате исследования этого фактора можно сказать, что лучшие показатели 3-х летней выживаемости у больных с объемом опухоли от 100 до 200 см куб., 5-ти летние результаты приблизительно одинаковы во всех группах наблюдения.

Оценивая общую выживаемость на уровне 3-х лет выживаемость составила 40,5%, 5-ти лет 30,2%, 10 лет наблюдения 15,7%.

Подводя итог, необходимо отметить, что наиболее значимыми в прогностическом плане признаками являются -пол, продолжительность анамнеза, локализация опухоли, морфологический вариант ее и лечебный патоморфоз. Показатели 5-ти летней выживаемости больных ЗФГК в зависимости от факторов прогноза.

Таблица 3

Показатели 5-ти летней выживаемости в зависимости от факторов прогноза у больных ЗФГК получавших

Характер признака 5-ти летняя выживаемость

1 группа 2 группа Общая группа

Независимо от Признака 26+8% 50,5+8,9% 30,2+7,4%

Пол

Женщины 37,3+11,2% 48+10,2% 43,6+6,9%

Мужчины 0 48,2+10,2% 37,5+7,2%

Возраст

До 30 лет 14,3+8,5% 45,2+11,9% 10,3+8,3%

Старше 30 лет 31,6+13,4% 51,1+11,5% 34,7+7,3%

Продолжительность анамнеза

< 6 мес 16,7+10% 43,5+10,5%! 23,7+6,1%

> 6 мес 34,5+11,7% 55,3+13,8% 35,5+7,6%

Патологический перелом

Есть 15112,8% 70,7+12,4% 35,5+10,6%

Нет 29,6+9,7% 41,6+9,7% 27,7+5,5%

Локализация опухоли

Трубчатые кости 29,2+8,7% * 32,5+5,5%

Плоские кости 0 * 16,7+8,8%

Морфологический вариант опухоли

Гигантоклеточный 0 80+17,2% 28,3+15,8%

Воспалительный 66,6+27,2% - 25+20,4%

Типичный 29,1 ±9,7% 47,2+9,1% 30,8+5,4%

Смешанный - - 0

Степень дифференцировки опухоли

Низкая 15+12,8% 34,3+13,1% 26,8+7,6%

Умеренная 20,6+9,8% 64,3+10,9% 36,2+7,6%

Высокая 41,7+20,5% - 20,5+10,8%

1 группа - больные получавшие только хирургическое лечение.

2 группа - больные получавшие при лечеии хирургическое и

химиотерапевтическое лечение. Общая группа - все больные включенные в исследование. * - выживаемость в зависимости от локализации не анализировалась в группе 2 поскольку в 93,4% случаев опухоль локализовалась в длинных трубчатых костях.

Анализ общей выживаемости больных ЗФГК при метастатическом поражении.

Метастатическое поражение больных ЗФГК является основной причиной, в нашем исследовании, приводящей к летальному исходу. Так у 75(65,8+4,4%) больных были диагностированы метастазы, из них в 58(77,3+4,8%) наблюдалось только метастатическое поражение, у 17(22,7+4,8%) метастазы сочетались с рецидивом опухоли.

На основании полученных результатов проведен анализ выживаемости этой группы больных. На уровне 3-х лет выживаемость больных с метастатическим поражением составила 15,8+4,8%, на уровне 5-ти лет наблюдения 5,9+3,2%, 10-ти летний срок не пережил ни один из больных.

Анализ общей выживаемости больных ЗФГК при рецидивировании опухолевого процесса.

Рецидив опухоли после хирургического лечения у больных ЗФГК наблюдался в 21(18,4+3,6%) наблюдении из 114., из них в 17(80,1+8,8%) случаях сочетался с метастатическим процессом и только в 4(19,1+8,8%) без него. Рецидив опухоли возникал в сроки от 2 до 108 месяцев, средние сроки составили 16,9+5,1 месяц.

Проведен анализ выживаемости больных, у которых наблюдался рецидив опухоли. Получены следующие результаты: 3-х летняя выживаемость составила 33,3+10,3%, 5-ти летняя 18,5+10,1% и 10-ти летняя 9,3+8,3%.

ПЛОИДНОСТЬ И ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ

АКТИВНОСТЬ КЛЕТОК ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФИБРОЗНОЙ ГИСТИОЦИТОМЫ КОСТИ, их ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Широкое внедрение в клиническую практику метода проточной цитофлюорометрии позволило изучить одну из фундаментальных характеристик злокачественных опухолей -степень плоидносчи ДНК и пролиферативной активности их клеток. Доказано, что анеуплоидное содержание ДНК в клетках солидных новообразований является критерием наихудшего прогноза. Изучение степени плоидности ДНК и пролиферативной активности клеток злокачественной фиброзной гистиоцитомой позволило бы более адекватно предсказать течение заболевания и выбрать оптимальные методы лечения.

В сообщениях последних лет отмечена взаимосвязь между содержанием ДНК (плоидность) в опухолевых клетках и клиническим течением злокачественных новообразований. Имеются данные о том, что опухоли с анеуплоидным содержанием ДНК имеют худший прогноз по сравнению с диплоидными, однако проявляют высокую чувствительность к химиолучевому воздействию (Богатырев В.И., 1991; Николаева Т.Г., 1994 и др.). Имеющиеся в настоящее время сведения о гистегенезе злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости не позволяют считать этот вопрос решенным. В клинике РОНЦ РАМН в период с 1989 по 1995 гг. у 18 больных (7 женщин и 1 1 мужчин) злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости в возрасте от 15 до 67 лет (36,6) исследованы опухолевые образцы, полученные из парафиновых блоков.

Содержание ДНК в ядрах опухолевых клеток исследовали в материале, по которому в дальнейшем проводилось цитологическая верификация диагноза. Для анализа плоидности ДНК выбирались те опухолевые образцы и ДНК гистограммы, где в мазках отпечатках опухолевые клетки составляли больше 30%.

Полученные данные демонстрируют высокую степень злокачественности злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости, о чем свидетельствуют высокая частота анеуплоидных клонов клеток. Так, опухолевые ткани у 14(78%) больных имели анеуплондное содержание ДНК, только у 4(22%) в опухолевых клетках выявлено диплоидное содержание ДНК.

Среди анеуплоидных опухолей индекс ДНК (и-ДНК) варьировал от 1.2 до 2.58. В пределах митотического цикла в зависимости от и-ДНК опухоли распределялись следующим образом: диплоидные (17%), анеуплоидные с и-ДНК=1.1-1.8

(44%), тетрашгаидные - и-ДНК=1.9-2.1(11%). В 11% случаев выявлены гиперзлеугогоидные - и-ДНК > 2.1, в 17% -многоклоновые опухоли (Рис.1) (наличие в новообразовании нескольких клонов анеуплоидных клеток с различными показателями и-ДНК).

Анализ индекса пролиферации (количество опухолевых клеток находящихся в 02+М+Б фазах клеточного цикла)

Распределение опухолей в зависимости от индекса ДНК

Пдппяоидизп □ак&уткждкэп

□татраплоидная ЕЭгапераиэупловдная

Пмиогскломоздя

Рис.1

свидетельствует о том, что для анеуплоидных опухолей характерна статистически достоверно более высокая пролиферативная активность по сравнению с диплоидными новообразованиями (28,7±4,6 и 11,9±2,8 соответственно, Р<0,05).

Анализ клеточного цикла опухолей показывает, что по мере увеличения злокачественности (grade) в опухолевой популяции наблюдается увеличение числа клеток в S-фазе клеточного цикла (до 18% в высокозлокачественных опухолях по сравнению с 10% при низкозлокачественных и

доброкачественных опухолях (НегЬе^ А. 1992). Эта зависимость соответствует полученным в нашем исследовании данным. Так, выявлено статистически достоверное увеличение числа клеток, находящихся в Б-фазе в анеуплоидных по сравнению с диплоидными опухолями ЗФГК (13.3+2.1 и 4.1+1.2 соответственно, Р<0.05)(таблица 4).

Таблица 4

Плоидность ДНК и пролиферативиая активность опухолевых клеток ЗФГК._

Плоидность ДНК опухоли Количество больных Фазы клеточного цикла Индекс про лиферации вг+м+Б

С30+01 5 в2+М

Анеуплоидная опухоль 14 71.6+4.6 13.3+2.1 15.7+3.1 28.3+4.6

Диплоидная опухоль 4 88.0+2.8 4.1+1.2 7.8+3.1 11.9+2.8

Р <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

При анализе отдаленных результатов лечения при диплоидных опухолях 3-х и 5-ти летняя выживаемость оказалась на уровне 50+28.87%, тогда как при анеуплоидных опухолях эти показатели соответствовали 28.57+12.53%. Полученные данные свидетельствуют о тенденции к худшему прогнозу заболевания при наличии анеуплоидных клонов клеток по сравнению с диплоидными, однако данные различия не носят статистической достоверного характера.

При анализе выживаемости всей группы больных в зависимости от степени пролиферативной активности выявлено, что на уровне 1,5-2 года показатели между опухолями с высокой и низкой пролиферативной активностью

соответствуют 33,33± 16,67 и 66,67± 16,67 (Р>0,05). При 3-х и 5-ти летних сроках наблюдения (33,33+16,67 и 33.33+16,67).

Подобная картина наблюдается и при анализе безметастатической выживаемости среди анеуплоиных опухолей в зависимости от данного признака. Так, при анеуплоидных опухолях с высокой пролиферативной активностью 2 летняя выживаемость соответствовали 66,7+16,7, а с низкой пролиферативной активностью аналогичным содержанием ДНК - 33,3+16,7. Однако, на 3-ем году различий безметастатической выживаемости у больных с высокой и низкой пролиферативной активнотью нет.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВЫХ МАТЕРИАЛОВ И ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ ЗФГК.

Использование в лечении больных злокачественными опухолями костей химиотерапевтического метода привело к кардинальному пересмотру постулатов в лечении этих больных. Значительно улучшилась выживаемость и сроки жизни пациентов. Использование неоадьювантной химиотерапии позволило в предоперационном периоде уменьшить размеры опухоли и следовательно создать оптимальные условия для выполнения сохранной операции.

Одной из острых проблем ортопедии и костной онкологии до настоящего времени остается замещение пораженных опухолью суставов.

Развитие технологии и создание инновационных материалов для ортопедии привело к появлению новых имплантатов и для онкологии. Одним из таких материалов

является полиацетап (пластик, имеющий механические свойства, приближенные к таковым у кости). Клиника общей онкологии РОНЦ' РАМН под руководством акад. РАН Н.Н.Трапезникова располагает опытом имплантации протезов плечевого сустава, диафиза бедра, а также специальных онкологических протезов тазобедренного сустава, разработанных нами совместно с данной фирмой Mathys Medical Ltd. (Швейцария), на основе уже применяемых в течении 15 лет протезов RM-изоэластик для ортопедических больных.

В клинике РОНЦ РАМН за 3 года выполнено 17 операций с использованием эндопротезов из полиацетала ( таблица 5). Выполнено 7 операций по эндопротезированию плечевого сустава после резекции проксимального отдела плечевой кости, 8 операций при локализации опухоли в проксимальном отделе бедренной кости, в двух случаях проведены операции при локализации опухолевого процесса в области диафиза бедренной кости.

Таблица 5

Операции проведенные с использованием протезов из полиацетала

Вид операции Количество

Эндопротезирование плечевого Сустава 7

Эндопротезирование тазобедренного сустава 8

Эндопротезирование диафиза бедренной кости 2

ВСЕГО 17

Следует отметить, что при наблюдении в течение 3 лет ножки эндопротеза хорошо фиксировались в костномозговом канале резецируемой кости, ни в одном случае не наблюдалась нестабильности эндопротеза.

Необходимо отметить следующие достоинства эндопротезов из изоэластика:

- поскольку модуль эластичности (модуль Юнга) для полиацетала равен модулю эластичности компактной кости, при нагрузке протез "работает" в резонанс с костью в отличие от металлических протезов, функционирующих в диссонанс, что не приводит к расшатыванию ножки протеза в костно-мозговом канале, позволяя использовать бесцементную фиксацию;

- легкость обработки полиацетала;

- дешевизна.

Проведенная работа с применением эндопротезов (из полиацетала) плечевого сустава, тазобедренного сустава, диафиза бедренной кости, позволила внедрить их в впервые в России в клиническую практику и рекомендовать для использования в клиниках специализирующихся на эндопротезировании суставов.

ВЫВОДЫ

1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости чаще встречается у мужчин, чем у женщин (61 (53,5%) мужчин и 53(46,5%) женщины). Пик возникновения этой опухоли приходится на третье и пятое десятилетие жизни. Наиболее часто поражаются кости нижних конечностей - 85(74,5%) наблюдений и 63(55,2%) кости образующие коленный сустав.

2. Морфологическое исследование является основным методом позволяющее достоверно верифицировать злокачественную фиброзную гистиоцитому кости. Морфологическими критериями злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости являются наличие трех типов клеток -веретенообразных, фибробластоподобных, округлых фагоцитоподобных доброкачественных и злокачественных клеток, коллагеновые и ретикулиновые волокна формирующие "муаровый" рисунок, а так же отсутствие остеоида в продукции клеток.

3. Анализ 5-ти летней выживаемости по прогностически значимым признакам показал, что лучшие результаты получены у женщин - 37,5+7,2%, в возрастной группе после 30 лет -34,7+7,3%, при поражении трубчатых костей верхних конечностей - 54,%+15%, при продолжительности анамнеза более 6 мес - 35,5+7,6%, при гигантоклеточном - 28,3+15,8% и типичном - 30,8+5,4% вариантах опухоли и при умеренной степени дифференцировки - 48,8+7,2%.

4. Применение лучевой терапии, химиотерапии, как самостоятельных видов лечения или их комбинации, без хирургического метода, у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости не целесообразно, поскольку уровень наблюдения 3-х лет не пережил ни один из этих больных.

5. В наблюдениях, где хирургическое лечение сочеталось с неоадьювантной и адьювантной химиотерапией прогноз лучше, чем у пациентов, которым проводилось только хирургическое лечение. 5-ти летняя выживаемость составила 50,5+8,9% и 26+8% соответственно.

6. Исследование степени терапевтического патоморфоза у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости показало невысокую чувствительность опухоли к проводимому неоадьювантному лечению. I степень патоморфоза наблюдалась у 21,9% больных, II - у 31,2% больных, III - у 37,5% больных и IY только у 9,4%. При III-IY степени лечебного патоморфоза относительно благоприятный прогноз по сравнению с I и II степенью. 5-ти летняя выживаемость больных с III степенью лечебного патоморфоза составила - 74+12,9%, со II - 40+15,5% и с I степенью исследуемый срок наблюдения ни один из больных не пережил.

7. Исследование характера метастатического поражения у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости показало, что основной путь метастазирования гематогенный, поскольку во всех наблюдениях отмечалось поражение легких и в 19,7% оно сочеталось с поражением других органов и тканей. Средние сроки появления метастазов составили 13,7+1,8 мес.

Выживаемости больных на уровне 5-ти лет при метастатическим поражением невысокая и составляет 5,9+3,2%.

8. Рецидив опухоли у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой кости после хирургического лечения наблюдался в 23,5% случаев. Средние сроки составили 16,9+5,1 мес. 5-ти летняя выживаемость составила 18,5+10,1%.

9. Исследование содержания ДНК методом проточной цитофлуорометрии подтверждает высокую степень злокачественности фиброзной гистиоцитомы кости, о чем свидетельствует высокая частота выявления анеуплоидных клонов клеток (14(78%) больных). Для анеуплоидных опухолей характерна более высокая пролиферативная активность по сравнению с диплоидными новообразованиями (28,7+4,6% и 11,9+2,8% соответственно). У больных с анеуплоидными опухолями худший отдаленный прогноз, чем у пациентов с диплоидными опухолями. 5-ти летняя выживаемость составила 50+28.87% и 28.57+12.53% соответственно.

10. Использование эндопротезов из полиацетата впервые в онкологической практике, позволило применить на практике новые требования эндопротезированию в онкологии -физиологичность (материал биоиндефферентный, пластичность (модуль эластичности материала (модуль Юнга) приближен к модулю эластичности кости, легкость в обработке во время операции, дешевизна в сравнении с металлическими эндопротезами.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.А.Соколовский, А.БЛукьянченко, Н.В.Кочергина, В.И.Квашнина, Б.Б.Тайлаков "Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости: особенности рентгенологической картины". Материалы научно-практической конференции посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера. Уфа-1995г. стр.91-92.

2. М.Д.Алиев, В.А.Соколовский, Б.Б.Тайлаков 'Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости" Тезисы докладов УШ республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. Казань 1995 г. стр.222.

3. Н.Н.Трапезников, М.Д.Алиев, С.Д.Щербаков,

B.А.Соколовский, В.Е.Каллистов "Достижения в развитии сохранных оперативных вмешательств при первичных костных опухолях конечностей" IX съезд онкологов Украины. Тезисы докладов, Винница, 1995г., стр 347

4. М.Д.Алиев, В.А.Соколовский, Б.Б.Тайлаков,

C.Д.Щербаков "Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости" IX съезд Украины. Тезисы докладов. Винница 1995г. стр 344.

5. В.А.Соколовский, П.А.Синюков, С.Д.Щербаков, Б.Б.Тайлаков "Злокачественная фиброзная гистиоцитома

кости" Юбилейная конференция посвященная 130-летию Подольской центральной больницы. Материалы докладов. Подольск 1996г. стр.57.

6. Н.Н.Трапезников, М.Д.Алиев, В.А.Соколовский, С.Д.Щербаков, П.А.Синюков "Использование новых материалов и технологий при эндопротезировании больных с опухолями костей". Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва., март 19-21 1997г., стр.84.

7. В.А.Соколовский, М.Д.Алиев "Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости". Республиканская конференция по онкологии: "Новое в диагностике и лечении рака". Кишинев. 1997г.

8. Н.Н.Трапезников, М.Д.Алиев, В.А. Соколовский "Применение эндопротезов из армированного полиацетала в костной онкологии "Margo anterior" № 2-3 1999г. стр. 2-3.

9. Н.Н.Трапезников, М.Д.Алиев, П.А.Синюков, Ю.Н.Соловьев, Н.Е.Кушлинский, Г.Н.Мачак, В.А.Соколовский, В.В.Тепляков "Современные подходы в лечении злокачественных опухолей костей" Материалы юбилейной конференции научно-исследовательского института онкологии Томского научного центра СО РАМН "Проблемы современной онкологии" 29-30 июня 1999 г. стр.309-311.

10. В.А.Соколовский, Ю.Н.Соловьев, П.А.Синюков, М.Д.Алиев, Н.Н.Трапезников "К вопросу о злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости" Материалы юбилейной конференции научно-исследовательского института онкологии Томского научного центра СО РАМН "Проблемы современной онкологии" 29-30 июня 1999 г. стр.294-295.

Участок множительной техники ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Тираж 100 экз.

Подп. к печати 6.7. 99

Заказ 75